Bab 2. Pemeriksaan Oftalmologik

David F. Chang, MDDi antara semua organ tubuh, mata paling mudah dipe- Riwayat keluarga berhubungan dengan sejumlahriksa secara langsung. Fungsi penglihatan dapat diukurdengan percobaan subjektif sederhana. Anatomi mata ba- gangguan.mata, seperti strabismus, ambliopia, glaukoma,gian luar dapat dilihat dengan mata telanjang dan dengan atau katarak, serta kelainan retina, seperti ablatio retinaealat yang cukup sederhana. Dengan alat yang lebih kom- atau degenerasi makula. Penyakit medis seperti diabetespleks, bagian dalam mata dapat dilihat melalui kornea mungkin juga relevan.yang jernih. Mata merupakan satu-satunya bagian tubuhyang dapat memperlihatkan pembuluh darah dan jaring- GEJALA MATA YANG UMUMan sistem saraf pusat (retina dan nervus opticus) secaralangsung. Efek sistemik yang penting akibat penyakit in- Agar dapat melakukan pemeriksaan mata dengan benar diperlukan pemahaman dasar mengenai gejala pada mata.{eksi, autoimun, neoplasma, dan vaskular dapat diketahui Gejala-gejala mata dapat dibagi daiam tiga kategori dasar:melalui pemeriksaan mata. kelainan penglihatan, kelainan tampilan mata, dan kelain- an sensasi mata-nyeri dan rasa tidak nyaman. Tujuan bagian I dan II pada bab ini adalah menyajikanringkasan tentang anamnesis mata dan pemeriksaan mata Gejala dan keluhan harus selalu terinci lengkap. Apa-dasar secara lengkap seperti yang dilakukan oleh seorang kah onsetnya (munculnya gejala) perlahan, cepat, atauahli oftalmologi. Pada bagian III, dijabarkan teknik peme-riksaan yang lebih spesifik. asimptomatik? (Mis., apakah penglihatan kabur di satu mata tidak diketahui sampai mata sebelahnya tanpa se-W I. ANAMNESIS MATA ngaja ditutup?) Apakah durasinya singkat, atau gejala-Keluhan utama digolongkan menurut lama, frekuensi, nya menetap sampai kunjungan ke dokter? Jika gejalanyahilang-timbul, dan cepat timbulnya gejala. Lokasi, berat, hilang-timbul, bagaimana frekuensinya? Apakah lokasi-dan keadaan lingkungan saat timbulnya keluhan harus nya setempat (fokal) atau difus, unilateral atau bilateral?diperhatikan, demikian pula setiap gejala yang berkaitan. Akhirnya, bagaimana derajat gejalanya menurut pasien-Obat-obat mata yang dipakai belakangan ini dan semua ringan, sedang, atau berat?gangguan mata yang p€rnah maupun yang sedang terjadiharus dicatat. Selain itu, semua gejala mata lain yang ber- Perlu juga diketahui tindakan pengobatan yang.telahhubungan perlu dipertimbangkan. dijalani dan seberapa besar efeknya. Apakah pasien me- nyebut keadaan-keadaan yang memicu atau memperbe- Riwayat kesehatan terdahulu berpusat pada kondisi rat gejala itu? Apakah keadaan serupa pernah terjadi se-kesehatan pasien secara umum daru bila ada, penyakit sis- belumnya, dan adakah gejala tambahan lain?temik yang penting. Gangguan vaskular yang biasanyamenyertai manifestasi mata, seperti diabetes dan hiper- Berikut ini disajikan tinjauan singkat keluhan-keluh-tensi, harus ditanyakan secara spesifik. Selain itu, sepertihalnya riwayat medik umum, harus diketahui obat-obat an mata yang umum. Contoh-contoh beberapa penyebabmata yang sedang dipakai dan obat-obat sistemik pasien.Hal ini menunjukkan keadaan kesehatan umum dan da- yang umum ditampilkan di sini dan dibahas lebih rincipat diketahui obat-obat yang mempengaruhi kesehatanmata, seperti kortikosteroid. Setiap alergi obat juga harus pada bagian lain buku ini.dicatat. KETAINAN PENGTIHATAN Penurunan Ketajaman Penglihatan Penurunan ketajaman penglihatan dapat disebabkan oleh kelainan yang timbul di sepanjang jaras optik dan jaras visual neurologik. Jadi, pemeriksa harus mempertimbang- kan adanya kelainan refraksi (fokus), ptosis, pengeruhan atau gangguan media mata (mis., edema kornea, katarak, atau perdarahan dalam vitreus atau ruang aqueous), dan 28

gangguan fungsi retina (makula), nervus opticus, atau PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK I 29jaras visual intrakranial. bersifat vertikai, horizontal, diagonal, atau torsional. Jika Penurunan ketajaman visual sentral harus dibedakan deviasinya terjadi atau meningkat dalam satu jurusandari yang perifer. Yang peri{er dapat bersifat fokal, seper- pandangan saja, disebut \" incomitantt' . Pada kasus ini harusti skotoma; atau lebih luas, seperti pada hemianopia. Ke- dicurigai disfungsi neuromuskular atau hambatan me-lainan jaras visual intrakranial biasanya lebih mengganS- kanis pada rotasi bola mata. Deviasi \" comitnnt\" bersifatgu lapangan pandang daripada ketajaman visual sentral. konstan pada arah pandangan yang berbeda-beda. Ini bia- sanya disebabkan strabismus semasa kanak-kanak atau Hilangnya penglihatan sentral atau perifer sementara strabismus kronis.sering kali disebabkan oleh perubahan sirkulasi pada suatulokasi di sepanjang jaras visual neurologik mulai dari re- KETAINAN TAMPILAN MATAtina hingga korteks oksipital. Contohnya adalah amaurosisfugaks dan skotoma migrain. Keluhan \"mata merah\" harus dibedakan antara merah pada palpebra dan'daerah sekitar mata atau merah pada Derajat gangguan penglihatan dapat bervariasi pada bola mata. Merah pada bola mata dapat disebabkan olehkeadaan berbeda. Misalnya, gangguan refraksi miopia perdarahan subkonjungtiva atau kongesti vaskular pada(nearsighted) yang tidak dikoreksi tampak lebih berat di konjungtiva, skiera, atau episklera faringan ikat antaralingkungan yang ge1ap. Hal ini terjadi karena dilatasi pu- sklera dan konjungtiva). Kongesti ini dapat disebabkanpil memungkinkan lebih banyak berkas cahaya yang takterfokus jatuh pada retina dan makin mengaburkan pan- oleh radang di permukaan luar, seperti konjungtivitis dandangan. Katarak setempat di sentral tampak letih parah keratitis, atau radang intraokular, seperti iritis dan glau-di bawah sinar matahari. Dalam hal ini, konstriksi pupil koma akut. Kelainan warna, selain kemerahan, bisa beru-mengurangi jumlah cahaya yang dapat melintasi lensa pa ikterik dan bintik-bintik hiperpigmentasi pada iris atau permukaan luar mata.yang keruh. Pandangan kabur akibat edema kornea sema-kin membaik saat siang karena adanya dehidrasi kornea Perubahan tampilan bola mata lainnya yang dapat di-akibat penguapan dari permukaan. lihat pasien adalah lesi setempat pada permukaan mata, seperti pterigium, dan ukuran pupil yang tidak simetrisAberasi Visual (anisokoria). Palpebra dan jaringan periokular dapat menjadi tempat terlihatnya tanda, seperti edema, keme-Glare (sllau) atau halo dapat timbul pada gangguan rahan, pertumbuhan atau lesi fokal, dan posisi atau konturrefraksi yang tidak dikoreksi, guratan pada lensa kaca- abnormal, seperti ptosis. Akhirnya, pasien dapat melihatmata, dilatasi pupil yang berlebihan, dan media mata adanya penonjolan atau tergesernya bola mata, sepertiyang keruh-seperti edema kornea atau katarak. Distorsi pada eksoftalmos.visual (selain pandangan kabur) dapat bermaniJestasi se-bagai keremangan dengan pola tak teratur, ,garis-garis NYERI & RASA TTDAK NYAMANbergelombang atau terputus-putus, dan pembesaran atau \"Nyeri mata\" bisa periokular, okular, retrobulbar (di be-pengecilan bayangan. Penyebabnya bisa aura pada mi- lakang bola mata), atau tak 1'elas lokasinya. Contoh nyeri periokular adalah nyeri tekan pada palpebra, saccusgrai4 distorsi optik akibat koreksi lensa yang kuat, atau lacrimalis, sinus-sinus, atau arteria temporalis. Nyeri re-lesi pada makula dan nervus opticus. Kilatan atau kedip- trobulbar dapat disebabkan oleh radang orbita apapun. Lokasi radang\"tertentu, seperti neuritis optik atau miositisan cahaya (flnshing alauflickering lights) rrrungkin menujuk* orbita, dapat menimbulkan nyeri bila bola mata digerak-kan traksi retina (ika sejenak) atau sintilasi migrain, yang kan. Banyak keluhan non-spesifik, seperti \"malalelah\", \"mata tertarik\" , \"rnata tertekan\", \"rasa penuh\", dan \"sakitberlangsung beberapa detik atau menit. Bintik-bintik me' kepala\" tertentu tidak jelas lokasinya. Penyebab keluhanngapung (floating spofs) mewakili benang-benang vitreus tersebut mungkin meliputi lelah akibat akomodasi matanormal akibat \"sineresis\" atau pemisahan vitreus (lihat atau fusi binokular, atau rasa tidak nyaman allh (referredBab 9), atau adanya pigmen, darah, atau sel-sel radang discomfort) akibat ketegangan atau kelelahan otot-ototyang patologis. Oscillopsia adalah guncangan lapangan nonokular.pandang akibat ketidakstabilan okular. Nyeri okular sendiri bisa datang dari permukaan atau Harus dipastikan apakah penglihatan ganda bersifat dari dalam bola mata. Kerusakan epitel kornea selalu me- nimbulkan nyeri yang tajam dan superfisial, atau sensasimonokular atau binokular (yakni, hilang bila satu mata benda asing yang bertambah nyeri dengan berkedip.ditutup). Diplopia monokular sering kali berupa ba- Anestesi topikal akan segera meredakan nyeri ini. Nyeriyangan sekilas atau bayangan hantu. Penyebabnya an- menetap yang lebih dalam terjadi pada glaukoma akut,tara lain gangguan refraksi yang tak dikoreksi, sepertiastigmatisme, atau kelainan media setempat seperti ka-tarak atau iregularitas kornea (mis., jaringan parut, kera-tokonus). Diplopia binokular (lihat Bab 12 dan 14) dapat

30 I BAB2iritis, endoftalmitis, dan skleritis. Pada keadaan-keadaan fungsi, badan kamera yang mesinnya utulu dan pengaturini, bola mata sering nyeri saat dipalpasi. Spasme refleks fokus yang baik. Penilaian ketajaman penglihatan biasa-musculus ciliaris dan sphincter pupillae timbul pada iritis nya lebih bersifat subjektif daripada obiektif karena me-atau keratitis, menimbulkan nyeri pada alis mata dan \"fo-tofobia\" (sensitif terhadap cahaya) yang terasa nyeri. Ke- merlukan respons dari pihak pasien.tidaknyamanan ini dengan jelas mereda pada pemberiantetes sikloplegik pembuat dilatasi (lihat Bab 3). Refraksilritasi Mata Titik fokus jauh dasar (tanpa bantuan alat) bervariasi di antara mata individu normal tergantung bentuk bola mataRasa tidak nyaman yang superfisial biasanya akibat ke- dan korneanya (Gambar 2-1). Mata emetrop secara alamilainan di permukaan mata. Gatal, sebagai gejala primer, memilki fokus yang optimal untuk penglihatan jauh' Matasering kali merupakan tanda adanya alergi' Rasa kering, ametrop (yakni, mata miopia, hiperopia, atau astigmat)perifu berpasir, dan sensasi benda-asing yang ringan memerlukan lensa koreksi agar terfokus dengan baikdapat terjadi pada mata kering atau jenis iritasi kornea untuk r-nelihat jauh. Gangguan optik ini disebut kelainanringan lairmya. Ada dua tipe umum mata berair. Re{leks refraksi. Refraksi adalah prosedur untuk menentukan danberair mata mendadak umurrrnya disebabkan oleh iritasi mengukur setiap kelainan optik (Gambar 2-2) (l1hat Babdi permukaan mata. Sebaliknya, mata berair yang kronikdan\"epTfora\" (air mata mengalir turun dari pipi) mungkin 20).menunjukkan drainase lakrimal yang tidak normal (lihat (Pemeriksaan) refraksi sering diperlukan untuk mem-Bab \. bedakan pandangan kabur akibat kelainan refraksi dari pandangan kabur akibat kelainan medis pada sistem peng- Sekret matd sering tidak spesifik untuk diagnostik. lihatan. ]adi, selain menjadi dasar untuk penulisan resepSekret berlebihary yang menyebabkan kedua palpebra kacamata atau lensa kontak koreksi, prosedur ini juga me-lengket hingga sulit dibuka saat bangun tidur, biasanya miliki fungsi diagnostik.menunjukkan konjungtivitis virus atau bakteri. Pada iri-tasi akibat alergi atau non-in{eksi, dijumpai lebih sedikit Uji Penglihatan Sentralsekret mukoid. Sekret yang mengering dan krusta padabulu mata bisa muncul secara akut pada konjungtivitis Penglihatan dapat dibagi menjadi penglihatan sentral danatau menahun pada blefaritis (radang tepian palpebra). perifer. Ketajaman penglihatan sentral diukur denganW II. PEMERIKSAAN DASI\R memperlihatkan objek dalam berbagai ukuran yang dile- MATA takkan pada jarak standar da.ri mata. Misalnya, \"karlu Snellen\" yang sudah dikenal, yang terdiri atas deretanTujuan pemeriksaan fisik mata adalah untuk menilai huruf acak yang tersusun mengecil untuk menguji peng-fungsi maupun anatomi kedua mata' Fungsi di sini men- lihatanjauh. Setiap baris diberi angka yang sesuai dengan suatu jarak (dalam kaki atau meter), yaitu jarak yang me-cakup fungsi penglihatan dan bukan-penglihatan, sepertigerak mata dan kesejajaran (alignment). Secara anatomis, mungkinkan semua huruf dalam baris itu terbaca olehmasalah mata dapat dibagi menjadi tiga daerah: masalahpada adneksa (patpebra dan jaringan periokular), bola mata normal. Misalnya, huruf-huruf pada baris \" 40\" cukupmata, dan orbita. besar untuk dapat dibaca mata normal dari jarak 40 kaki. PENGLIHATAN Sesuai konvensi, ketajaman penglihatan dapat diukur pada jarak jauh-20 kaki (6 meter), atau dekat-14 inci.Sebagaimana penilaian tanda vital merupakan bagian Untuk keperluan diagnostik, ketajaman penglihatan yang dari setiap pemeriksaan fisik, setiap pemeriksaan mata diukur pada jarak jauh merupakan standar pembanding dan selalu diuji terpisah pada masing-masing mata. Ke- harus r.r\"rrcakup penilaian ketajaman penglihatar; walau- tajaman penglihatan diberi skor dengan dua angka (mis., pun ketajaman penglihatan tidak disebut sebagai bagian dari keluhan utama. Penglihatan yang baik dihasilkan \"20/40\"). Angka pertama adalah jarak uji (dalam kaki) dari kombinasi jaras visual neurologik yang utuh, mata yang sehat secara struktural, serta mata yang bisa mem- antara \"kartu\" dan pasien, dan angka kedua adalah jarak fokus dengan tepat. Sebagai analogi, sebuah kamera video . barisan huruf terkecil yang dapat dibaca oleh mata pasien. memerlukan kabel penguhubung ke monitor'yang ber- Penglihatan 20/20 adalah normal; penglihatan 20/60ber- arti huruf yang cukup besar untuk dibaca dari jarak 60 kaki oleh mata-normal baru bisa dibaca oleh mata pasien dari jarak 20 kaki. Kartu yang berisi angka-angka dapat digunakan pada pasien yang tidak terbiasa dengan abjad Inggris. Kartu \"E- buta huruf\" dipakai untuk menguji anak-anak kecil atau pasien dengan hambatan bahasa. Gambar \"E\" secara acak

IPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK 31 Lensa plus Lensa minusGambar 2-1. Sistem-optik-mata tak sernpurna yang sering dijumpai (kelainan refraksi)'ldealnya, berkas cahaya dari jarak tak hingga dengan sendirinya harus terfokus pada retina'jeik\"aaureniiipn\"arnoypaiate(\"rflaertsaigl 'hptaeddanetsitsik\"),fobkeurskaaslacmahi amyaatdaa. rMi jaartaakyatankghdinegmgiakiatenrfdoiksuesbudti emetrop. belakangretina, menyebabkan-kaburnya bayangan di retina. Lensa bikonveks (+) mengoreksinyaO\"ng;n memperbesar kekuatin reiraksi mata dan menggeser titik fokus ke depan. Padamioiia (,,neaisightedness\"), berkas sinar tersebut akan terfokus di depan retina, seolah-orurr uoiu 1nut\"iy, terlalu panjang. Penempatan lensa bikonkaf G) di depan mata akanmenyebarkan beikas sinar yang datang; cukup efektif mengurangi kekuatan optik mata bergesei ke belakang, mencapai retina. (Dimodifikasi dan diperbanyaksehingga fokusnya Revie'w of Medicat Physiology, 15th ed. McGraw-Hill, '1991.)seizintanong y'if ,dirotasi dengan empat orientasi yang berbeda' Untuk se- barisan huruf yang bisa terbaca saat memakai kacamatatiap sasaran, pasien diminta menunjuk arah yang gesuai koreksi yang sesuai.dengan arah ketiga \"batang\" gambar E (Gambar 2-3)' Ke-banyakan anak dapat diuji dengan cara ini sejak usia 3,5 Menguji Penglihatan Buruktahun. Pasien yang tidak dapat membaca huruf terbesar pada kar- tu (mis., huruf pada \"20/200\"), harus lebih mendekati kar- Ketajaman penglihatan yang belum dikoreksi diukur tu sampai huruf itu dapat dibaca' Jarak ke kartu kemudiantanpa kacamata atau lensa kontak. Ketaiaman terkoreksiberarti menggunakan alat-alat bantu tadi. Mengingat bu-ruknya ketajaman penglihatan yang belum dikoreksidapat disebabkan oleh kelainan refraksi semata, untukmenilai kesehatan mata secara lebih relevan, digunakanketajaman penglihatan yang terkoreksi.llii \" Pinhole\" Gambar 2-2. Pemeriksaan refraksi dengan \"phoropter.\" Alal ini berisi deretan lensa korektif lengkap dengan berbagaijika pasien mgmerlukan kacamata atau jika kacamatanyatidak tersedia, ketajaman penglihatan terkoreksi dapat kekuatan, yang dapat diganti-ganti dengan cepat, memung- kinkan pasien {secara subjektif) membandingkan berbagaidiperkirakan dengan uji penglihatan melalui \"pinhole\"' kombinasi sambil melihat kartu-mata pada suatu jarak. (FotoPenglihatan kabur akibat refraksi (mis., miopia, hiperopia, oleh M Narahara.)astigmatisme) disebabkan oleh banyaknya berkas sinartak terfokus yang masuk ke pupil dan mencapai retina'Ini mengakibatkan terbentuknya bayangan yang tidak ter-fokus tajam. Melihat kartu Snellen melalui sebuah plakat denganbanyak lubang kecil mencegah sebagian besar berkastak terfokus yang memasuki mata. Hanya sejumlah kecilberkas sejajar-sentral yang bisa mencapai retina sehinggadihasilkan bayangan yang iebih tajam. Dengan demikian,pasien dapat rnembaca huruf pada satu atau dua baris dari

32 I BAB2=mE yang ditampilkan pada pertengahan jarak antara pasien dan pemeriksa memungkinkan dilakukannya pemban-EEllllmmEEl dingan langsung lapangan penglihatan tiap mata pasien dengan tiap mata pemeriksa. Karena pasieh dan pemeriksa ma$E$l m saling menatap, setiap kali pasien tidak menatap pemerik-Gambar2-3. Kartu \"E-buta huruf.\" sa akan diketahui. Untuk penilaian kasar, pemeriksa sekilas memperli-dicatat sebagai angka pertama. Ketajaman visual \"5/200\"artinya pasien baru dapat mengenali huruf yang paling hatkan beberapa jarinya (biasanya satu, dua, atau empatbesar pada jarak 5 kaki. Mata yang tidak dapat membaca jari) di perifer salah satu dari empat kuadran' Pasien di-satu huruf pun, diuji dengan cara menghitung jari' Catat- minta untuk menyebut jumlah jari yang ditampilkan tadian pada kartu yang mencantumkan \"CF pada2 kaki\" me- sambil tetap menatap ke depan. Semua kuadran-tempo-nunjukkan bahwa mata tersebut dapat menghitung jari ral atas dan bawah, serta nasal atas dan bawah harus diujipada jarak 2 kaki, tetapi tidak bisa bila lebih jauh. dengan cara ini. Jika tidak bisa menghitung jari, mata tersebut mungkinmasih dapat mendeteksi tangan yang digerakkan secara Sebagai objek uji digunakary bola atau cakram merahvertikal atau horizontal (penglihatan \"HM\" , atau\"hand mo- berukuran 5 mm yang terpasang pada suatu tangkai untuktion.\") Trngkat penglihatan yang lebih rendah lagi adalahkesanggupan \"mempersepsi\" cahaya (\" LP,\" atau \" light p er- mendeteksi dan mengukur defek lapangan pandang yangception\"). Mata yang tidak dapat mempersepsi cahaya di- tidak terlalu kentara, terutama dalam pencarian daerah-anggap buta total ('NLP,\" atau\"no light perception\"). daerah dengan penurunan penglihatan wama yang ab-Menguji Penglihatan Perifer normal (desaturasi). Pada kelainan di hemisfer otak sebelah kanan, teruta-Penglihatan lapangan pandang perifer dapat dinilai seca- ma yang melibatkan lobus parietal, mungkin ditemukanra cepat dengan uji konfrontasi' Pemeriksaan ini harus pengabaian viu;.al (ztisual neglect atau aisual inattention). Pada kondisi tersebut, tidak didapatkan hilang lapangandisertakan pada setiap pemeriksaan oftalmologik karena pandang saat kedua mata diuji secara terpisah; namun,kelainan lapangan pandang yang \"pekat\" sekalipun bisa objek tidak akan tampak di setengah lapangan pandangsaja tidak jelas bagi pasien. sebelah kiri (teft hemifield) masing-masing mata jika ob- Karena lapangan penglihatan kedua mata saling tum- jek juga ditampilkan bersamaan di setengah lapanganpang-tindih, setiap mata harus diuji secara terpisah. Pasien pandang yang kanan (right hemifuld). Fungsi mata pasiendidudukkan menghadap pemeriksa dengan satu mata di- seakan-akan menunjukkan adanya hemianopia homonimtutup sementara mata yang satunya diperiksa. (mis., mata kiri. Pengabaian visual dideteksi dengan uii konfrontasi si- multan. Pemeriksa mengangkat kedua tangannya ke sam-kiri pasien dan mata kanan pemeriksa ditutup sehingga ping, satu pada tiap sisi. Pasien, dengan kedua mata ter-mata kanan pasien menatap mata kiri pemeriksa). Objek buka, harus menentukan pada sisi mana (kiri, kanan, atau keduanya) pemeriksa menggerak-gerakkan jarinya. Pasien masih bisa mendeteksi jari di setengah-bagian kiri ketika jari hanya digerakkan di satu sisi, tetapi tidak demikian ketika jari di sisi kanan ikut digerakkan. Cara-cara pengujian lapangan pandang yang lebih canggifu yang berguna untuk mendeteksi kehilangan la- pangan pandang ringary seperti pada diagnosis glaukoma awal atau penghitungan luas defek lapangan pandang, akan dibahas kemudian dalam bab ini. PUPIL Pemeriksaan Dasar Pupil harus tampak simetris, dan masing-masing harus diamati ukuran, bentuk (bulat atau tidak teratur), dan reaksinya terhadap cahaya dan akomodasi. Kelainan pupil dapat disebabkan oleh (1) penyakit sataI, (2) radang intra- okular yang menimbulkan spasme sfingter pupil ataupun perlekatan iris ke lensa (sinekia posterior), (3) sangat me- ningginya tekanan intraokular yang menimbulkan atonia

sfingter pupil, (4) tindakan bedah sebelumnya, (5) peng- IPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK 33aruh obat mata atau obat sistemik, dan (6) variasi normalyang dngan. MOTILITAS MATA Untuk menghindari akomodasi, pasien diminta untuk Tujuan menguji motilitas mata adalah untuk mengevalira-menatap jauh saat berkas cahaya dari senter diarahkan ke si kesejajaran kedua mata dan gerakannya, baik sendiri- sendiri (\"duksi\") maupun bersamaan (\"versi\"). Pembahas-setiap mata. Kondisi pencahayaan ruang periksa yang re- an lebih lengkap tentang uji motilitas dan kelainan gerakanmang membantu menonjolkan respons pupil dan paling mata terdapat dalam Bab L2 dan 14.jelas memperlihatkan pupil yang sangat kecil. Begitu pu-la, pupil yang sangat besar mungkin lebih jelas di latar Uji Kesejajaranbelakang yang lebih terang. Respons langsung terhadapcahaya dituniukkan dengan konstriksi pupil yang disinari. Pasien normal memiliki peSrglihatan binokular. KarenaReaksi itu dapat digolongkan sebagai cepat atau lambat setiap mata menghasilkan bayangan visual yang terpisah(kurang responsif). Respons konsensual yaitu respons dan independen dari mata yang lairy otak harus mampunormal berupa konstriksi serentak pupil mata satunya menyatukan kedua bayangan untuk menghindari \"peng-yang tidak disinari. Neuroanatomi jaras pupil dibahas da- lihatan ganda\". Hal ini dicapai dengan menempatkan ma- sing-masing mata sedemikian rupa sehingga kedua foveaIam Bab 14. terfiksasi secara serentak pada objek yang dilihat.Uji Senter Berayun untuk Pupil Marcus Gunn Uji kesejajaran binokular sederhana dilakukan dengan meminta pasien melihat ke senter yang berjarak beberapaKetika sebuah benda bercahaya digerakkan maju-mundur kaki. Sebuah refleksi cahaya kecil, atau \"pantulan\", akan tampak pada setiap kornea dan seharusnya terletak di pu-di depan kedua pupil, dapat dibandingkan reaksi kedua sat masing-masing pupil jika kedua mata berpadu lurus.pupil terhadap rangsangan pada masing-masing pupil, jika posisi mata konvergen-sehingga satu mata mengarahyang harusnya identik. Apabila respons neural terhadap ke dalam (\"esotropia\"), pantulan cahaya akan berada dirangsangan di mata kiri mengalami gangguan, respons sebelah temporal pupil mata tersebut. Jika posisi mata di-pupllkedua mata akan menurun saat mata kiri dirangsang vergen-sehingga satu mata mengarah ke luar (\"eksotro- pia\"), pantulan cahaya akan jatuh lebih ke nasal pada matadibandingkan saat mata kanan yang dirangsang. Saat ca- tersebut. Uji ini dapat dilakukan pada bayi.haya digerakkan dari mata kanan ke mata kiri, kedua pupilnormalnya akan berdilatasi dengan beralihnya cahaya dari Uji menutup (cozter test )(lihat Bab 12) adalah caramata kanan dan tidak akan berkonstriksi atau membesar yang lebih akurat untuk memastikan kesejajaran matasecara paradoks ketika mata kiri disinari (karena respons yang riormal. Uji ini mensyaratkan penglihatan kedua ma-langsung mata kiri dan respons konsensual mata kanan ta yang baik. Pasien diminta membuka kedua matanya dan menatap objek yang jauh. Jika kedua mata terfiksasi ber-berkurang dibandingkan dengan respons konsensual ma- sama pada objek, menutup satu mata tidak akan mempe-ta kiri dan respons langsung mata kanan akibat rangsang- ngaruhi posisi atau kelanjutan fiksasi mata yang satunya.an pada mata kanan). Ketika cahaya kembali berpindah kemata kanan, kedua pupil akan mulai berdilatasi dengan Untuk melakukan uji itu, pemeriksa secara mendadak menutup satu mata dan dengan cermat mengamati apakahmenjauhnya cahaya dari mata kiri kemudian secara nor- mata kedua tidak bergerak (menunjukkan bahwa matamal berkonstriksi ketika,cahaya menyinari mata kanan. tersebut telah terfiksasi pada objek yang sama). Jika mataFenomena ini disebut defek pupil'afereh relatif (RAPD). kedua tidak berpadu identik (berputar abnormal ke luarFenomena ini biasanya merupakan tanda penyakit nervus atau ke dalam), mata ini tidak inungkin terfiksasi bersa- maan pada objek. ]adi, mata tersebut akan segera bergerakopticus, tetapi bisajuga terjadi pada penyakit retina. Perlu mencari objek pada saat mata yang terfiksasi itu ditutup. Fiksasi masing-masing mata diuji bergantian.dicatat, kondisi ini tidak terjadi pada kekeruhan mediamata, seperti penyakit komea, katarak, dan perdarahan vi- Hasil uji menutup yang abnormal diperkirakan terjaditreus. Karena kedua pupil berukuran normal dan reaksi- pada pasien diplopia. Namury diplopia tidak selalu ada pada pasien dengan kelainan kesejajaran mata yang telahnya bisa tampak normal saat dirangsang secara terpisah, lama diderita. Bila uji ini abnormal, pdsma lensa denganuji senter berayun (szoinging penlight fesf) mungkin meru- berbagai kekuatan dapat dipakai untuk menetralkan gerakpakan satu-satunya cara untuk memperlihatkan defek pu- memfiksasi-kembali mata yang tidak padu Ltu Qtrism co-pil a{eren relatif. Selain itu, karena kedua pupil bereaksi se- aer test). Jadi, besarnya deviasi mata dapat dihitung ber-cara identik, deteksi defek pupil aferen relatif memerlukan dasarkan besarnya kekuatan prisma yang diperlukan.inspeksi pada satu pupil saja dan tetap dapat dilakukanbila salah satu pupil rusak strukturnya atau sulit diamati,seperti pada kornea yang sangat keruh. Defek pupil aferenrelatif dibahas dan diilustrasikan lebih lanjut padaBab 1.4.

34 I BAB2 Gambar 2-4. Pemeriksaan slitlamp. (Foto oleh lVl Narahara')Menguji Gerak Ekstraokular (seizin American Academy of Ophthalmology.)Kedua mata pasien diminta mengikuti objek saat objektersebut digerakkan ke salah satu dari empat arah pan-dangan utama. Pemeriksa memperhatikan kecepatary ke-lancaran, rentang jarak, dan simetri gerakan serta mencatatadanya ketidakstabilan fiksasi (rnis., nistagmus). Gangguan gerak mata bisa disebabkan oleh gangguanneurologik (mis., kelumpuhan saraf kranial), kelemahanotot ekstraokular primer (mis', miastenia gravis), atau ken-dala mekanik di dalam orbita yang membatasi rotasi bolamata (mis., fraktur lantai orbita dengan musculus rectus in-ferior terjepit). Jika besarnya penyimpangan mata tersebutsama di semua arah pandangan, disebut \" comitant.\" Seba-liknya, disebut \"incomitant\" jika derajat deviasinya ber-variasi pada arah pandangan yang berbeda.PEMERIKSAAN LUAR 10x sampai 16x). Karena slitlamp adalah sebuah mikros- kop binokular, pandangannya adalah \"stereoskopik\", atauSebelum meneliti mata dengan pembesarary dilakukanpemeriksaan luar secara umum pada adneksa mata (pal- tiga-dimensi.pebra dan daerah periokular). Lesi kutit, pertumbuhan, Selama pemeriksaary pasien didudukkan dan kepala-dan tanda-tanda radang seperti pembengkakan, eritema,panas, dan nyeri tekan dievaluasi melalui inspeksi dan nya ditopang dengan penunjang dagu yang dapat diatur dan penahan dahi. Dengan memakai slitlamp, belahanpalpasi sepintas. anterior bola mata-\"segmen anterior\"-dapat diamati. Periksa adanya kelainan posisi palpebra, seperti ptosis Detil-detil tepi palpebra dan bulu mata, Permukaan kon- jungiiva palpebrae dan bulbaris, lapisan air mata dan kor-atau retraksi palpebra. Asimetri dapat ditetapkan dengan nea, iris, dan aqueous dapat diteliti. Melalui pupil yangpengukuran lebar (dalam milimeter) pusat \"fissura pal- dilebarkan, lensa kristalina dan bagian anterior vitreuspebrae\"-ruang di antara tepian palpebra superior dan dapat pula diamati. Karena berkas cahaya-celah menampakkan potonganinferior. Fungsi motorik abnormal pada palpebra, sepertigangguan elevasi palpebra superior atau penutupan pal- sagital optik mata, dapat ditentukan lokasi anteroposte-pebra dengan paksaan, dapat disebabkan oleh kelainan rior yang tepat dari suatu kelainan dalam setiap strukturneurologik atau muskular Primer. Kelainan posisi bola mata, seperti proptosis, dapatdijumpai pada penyakit orbita tertentu. Palpasi tepiantulang orbita dan jaringan lunak periokular harus selaludilakukan bila dicurigai adanya trauma, infeksi, atau neo-plasma orbital. Pemeriksaan umum terhadap muka dapatpula memberi inJormasi tambahan. Pada keadaan tertentu,perlu diperiksa hal-hal yang mungkin relevan untuk diag-nosis, seperti pembesaran kelenjar getah bening preauri-kular, nyeri tekan sinus, penonjolan arteria temporalis,atau kelainan kulit atau membran mukosa.PEMERIKSAAN SLITLAMP Ll cBiomikroskopi SlitlamP Dasar Gambar 2-5. Foto slitlamp mata kanan normal. Cahaya-Slitlamp (Gambar 2-4) adalah sebuah mikroskop binokular celah yang melengkung di kanan adalah pantulan kornea (C),yang terpasang pada meja dengan sumber cahaya khusus sedangkan yang di kiri adalah pantulan iris (l). Saat cahaya-yang dapat diatur. Seberkas cahaya-celah pijar yang lurus celah melewati pupil, lensa anterior (L) samar-samar tampakdijatuhkan pada bola mata dan menyinari potongan sagital dalam potongan sagital. (Foto oleh M Narahara.)optik mata (Gambar 2-5). Sudut penyinaran dapat diubah;demikian juga lebar, panjang, dan intensitas berkas cahaya'Pembesaran juga dapat disesuaikan (biasanya pembesaran

mata yang jernih (mis., kornea, lensa, corpus vitreus). Pem- PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK I 35besaran yang paling kuat mampu menampakkan sel-selabnormal dalam aqueous, seperti sel darah merah atau defek geogr#ik besar pada epitel, seperti yang terlihat pada abrasi korena atau ulkus yang infeksius.putih atau graarul-granul pigmen. Kekeruhan aqueous C. Lerusn Kxusus(disebut \"flard'), akibat peningkatan konsentrasi protein,dapat dideteksi pada peradangan intraokular. Aqueous- Lensa pemeriksaan khusus dapat memperluas dan me-normal bening secara optis, tanpa sel atauflare. nambah perbesaran pemeriksaan slitlamp pada bagian dalam mata. Sebuah lensa-gonio (Gambar 2-7) memung-Teknik Slitlamp Tambahan kinkan terlihatnya sudut bilik mata depan yang dibentuk oleh sambungan iris-kornea. Lensa lain yang diletakkanPemeriksaan mata dengan slitlamp dilengkapi dengan pe-makaian berbagai teknik. Tonometri dibicarakan terpisah pada- atau di depan mata memungkinkan slitlamp tntttkpada bagian berikut. mengevaluasi bagian-daiam belahan-posterior bola mata -A. PenaenlrrAN PALPEBRA \"segmen posterior.\" Karena slitlamp adalah mikroskop bi-Eversi (pembalikan) palpebra untuk memeriksa permu- nokular, lensa-lensa ini mqnghasilkan pembesaran tiga-kaan bawah palpebra superior dapat dilakukan bersamaslitlamp atau tanpa bantuan alat ini. Pemeriksaan ini harus dimensi dari vitreus posterior, fundus, dan diskus. Contoh-selalu dilakukan bila diduga ada benda asing. Sebuah nya adalah lensa tiga-cermin model-Goldmann (Gambarlempeng tulang rawan yang agak kaku, disebut tarsus, 2-7) dan berbagai lensa model-Volk.membentuk kontur dan bentuk palpebra. Di palpebra su-perior, tepi superior tarsus terletak di sentral, sekitar 8-9 D. Alnr TlnasnHnru Kxususmm di atas bulu mata. Permukaan bawah palpebra ditu-tupi oleh konjungtiva palpebra tarsalis. Alat tambahan khusus pada slitlamp memungkinkannya dipakai dengan sejumlah teknik yang memerlukan peng- Setelah diberi anestesi lokal, pasien duduk di depan lihatan rnikroskopik. Alat-alat kamera khusus dapat di- pasang untuk keperluan pemotretan dokumentasi danslitlamp dan diminta melihat ke bawah. Pemeriksa dengan untuk aplikasi khusus, seperti studi.sel endotel kornea.hati-hati memegang bulu mata atas dengan jari telunjuk Instrumen khusus untuk pemeriksaan potensi visual me-dan jempol sementara tangan yang lain meletakkan tang- merlukan alat tambahan khsus pada slitlamp. Akhirnya,kai aplikator tepat di atas tepi superior tarsus (Gambar 2- sumber laser dilekatkan pada slitlamp untuk memungkin-6). Palpebra dibalik dengan sedikit menekan aplikator ke kan visualisasi mikroskopik dan pengontrolan pengobat-bawalu serentak dengan pengangkatan tepian bulu mata.Pasien.tetap melihat ke bawah, dan bulu mata ditahan an mata.dengan menekankannya pada kulit di atas tepian orbitasuperior saat aplikator ditarik kembali. Konjungtiva tarsal TONOMETRIkemudian diamati dengan pembesaran. Untuk mengem-balikannya, tepian palpebra dengan lembut diusap ke Bola mata dapat digambarkan sebagai suatu kompartemenbawah sementara pasien melihat ke atas. tertutup dengan sirkulasi aqueous humor yang konstan.B. PeuumsnN FLUoRESETN Cairan ini mempertahankan bentuk dan tekanan yangFluoresein adalah pewarna khusus yang memulas kornea cukup-merata di dalam bola mata. Tonometri adalah caradan menonjolkan setiap ketidakteraturan pada permukaan pengukuran tekanan cairan intraokular dengan memakaiepitelnya. Secarik kertas steril dengan fluoresein dibasahi alat-alat yang terkalibrasi. Tekanan yang normal berkisarsaline steril atau anastetik lokal dan ditempelkan pada dari 10 sampai 21 mmHg.permukaan-dalam palpebra in{erior untuk memindahkanpewarna kekuningan itu ke dalam lapis air mata. Cahaya Pada tonometri aplanasi, tekanan intraokular ditentu-dari slitlamp diubah menjadi biru dengan filter, membuat kan oleh gaya yang diperlukan untuk meratakan korneapewarna itu berfluoresensi. dengan beban-standar yang telah ditetapkan sebelum- nya. Gaya yang diperlukan meningkat seiring dengan pe- Lapisan pewarna yang homogen akan menutupi kor- ningkatan tekanan intraokular. Tonometer Schiotz, yangnea normal. Kalau permukaan-kornea abnormal, banyak sekarang jarang digunakary mengukur besarnya indentasipewarna yang diserap ke dalam atau terkumpul pada komea yang dihasilkan oleh beban yang telah ditentukan.daerah yang sakit. Kelainan dapat bervariasi mulai dari Dengan makin meningkatnya tekanan intraokular, makinbintik pungtata kecil yaitu akibat kekeringan yang berle- sedikit indentasi kornea yang terjadi. Karena kedua carabihan atau kerusakan akibat cahaya ultraviolet, hingga ini mengunakan alat yang menempel pada kornea pasiery diperlukan anestesi lokal dan ujung alat harus didisinfek- si sebelum dipakai. (Teknik desinfeksi tonometer dibahas dalam Bab 21.) Saat melakukan tonometri. dengan teknik apa pun/ pemeriksa harus berhati-hati agar tidak menekan bola mata dan menyebabkan tekanannya meningkat.

36 / BAB2 ,iirliGambar 2-G. Teknik pembalikan palpebra, A: pasien melihat ke bawah, bulu mata dipegang nleh satu tangan sambil meletakkanujung aplikator di tepi atas tarsus iuperior (pada lipatan palpebra atas). B dan C: Sambil mengangkat bulu mata, tangkai aplikator,udit-itdit\"t un ke bawah. D: lbu jari menekan bulu mata padatepian atasorbita, memungkinkan pengamatan permukaan bawahtarsus. (Foto oleh M Narahara.)Tonometri Aplanasi balt dengan penyinaran palir-rg terang. Setelah memasangTonometer aplanasi Goldmann (Gambar 2-8) dipasang tonometer di depan kornea, pemeriksa melihat melaluipad,a slitlamp dan mengukur besarnya gaya yang diper-lukan untuk meratakan apeks kornea dengan beban stan- slitlamp okular saat ujungnya berkontak dengan kornea'dar. Makin tinggi tekanan intraokular, makin besar gaya Sebuah pegas counterbnlance yang dikendalikan secarayang dibutuhkan. Karena tonometer aplanasi Goldmann manual akan mengubah-ubah Saya yang diberikan pada ujung tonorneter.lebih teliti daripada tonometri Schiotz, jenis ini lebih di- Setelah berkontak, ujung tonorneter akan meratakansukai oleh oftalmolog. bagian tengah kornea dan menghasilkan garis fluoresein Setelah anestesi topikal dan pernberian fluoresein, pa- tipis yang melingkar. Sebuah prisma di ujung memecahsien didudukkan di depan slitlamp dan tonometer disiap- lingkaran ini secara visual menjadi dua seterrgah-ling-kan. Agar dapat melihat fluoreseiry dipakai filter biru co- karan yang tampak hijau melalui okular slitlamp. Tenaga

IPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK 37 Q..-, '\\.-/ n JdblBeaoabrlciaihatamebnkeasastkanaaarlan kBaucraaannsgkala Bacaan skala tmekaatanan sama dengan dari tekanan bola bola mata Gambar 2-9. Tampilan kedua setengah-lingkaran flouresein, atau \"mires,\" melalui slitlamp okular, menunjukkan titik-akhir tonometri aplanasiGambar 2-7. figa tipe lensa-gonio. Kiri: Lensa tiga-cermin Besarnya tenaga yang dibutuhkan untuk melakukan hal ini diterjemahkan skala menjadi tekanan dalam milimeterGoldmann. Selain cermin-gonio, juga ada dua cermin retinaperifer dan sebuah cermin sentral keempat untuk pemeriksaan air raksa.retina sentral. Tengah: Lensa Koeppe. Kanan: Lensa Posnerl Keakuratan pengukuran tekanan intraokular dipe-Zeiss. (Foto oleh M Narahara.) ngaruhi oleh ketebalan kornea di bagian pusat. Semakintonometer diatur secara manual sampai kedua setengah- tipis kornea, semakin mudah ia mengalami indentasi, te-lingkaran tersebut tepat bertumpuk, seperti tampak pada tapi tonometer yang terkalibrasi umumnya menganggapGamhar 2\"9. Titik akhir visual ini merrunjukkan bahn'a kornea memiliki ketebalan standar. Jika kornea tersebutkornea telah diratakan oleh beban standar vang terpasang' relatif tipis, tekanan intraokular aktual sebenarnya lebih tinggi daripada tekanan terukur; jika kornea relatif tebal, tekanan intraokular aktual sebenarnya lebih rendah da- ripada tekanan terukur. Oleh karena itu, pengukuran tebal korrrea secara ultrasonik (pachymetry) akan berguna dalam pengukuran tekanan intraokular. Tonometer kontur dina- mik Pascal, suatu alat pengukur yang berkontak, tetapi dengan teknik non-aplanasi, dapat mengukur tekanan in- traokular tanpa d.ipengaruhi oleh ketebalan kornea. Tonometer-tonometer aplanasi lain, yaitu tonometer Perkins - alat mekanis portabel yang mekanisme kerjanva serupa dengan tonometer Goldmann, Tono-Fen-tono- rneter aplanasi listrik portabel yang lebih teliti, tetapi perlu dikalibrasi setiap hari, dan pneumatotonometer yang ter- utama berguna untuk permukaan kornea yang iidak rata. Tonometer Perkins dan Tono-Pen sering digunakan pada kondisi-kondis 1'2ng sulit untuk dilakukan pemeriksaan dengan slitlamp, misalnya, kasus trauma orbita dengat-t perdarahan retrobulbar (di bagian gawat darurat) dan pe- meriksaan dalam pengaruh anestesi (di ruang operasi).Gambar 2-8. Tonometri Aplanasi, menggunakan tonometer Tonometri SchiotzGoldmann yang dipasang pada s/itlarnp. (Foto oleh M Narahara. Keuntungan cara ini adalah kesederhanaannva, hanyaSeizin the American Academy of Ophthalmology.) memerlukan instrumen portabel gerlggam yang relatif tidak mahal. Alat ini dapat dipakai di semua klinik atau bagian gawat darurat, di ruang rawat rumah sakit, atau di kamar operasi, tetapi memerlukan keahlian yang handal dan telah tergantikan oleh tonometer aplanasi. Pasien tidur telentang dan diberi anestesi topikal pada kedua rnata. Ketika pasien menatap lurus ke depan, ke- lopak mata ditahan agar tetap terbuka dengan menarik kulit palpebra secara hati-hati pada tepian tulang orbita. Tonometer diturunkan oleh tangan lainnya sampai ujung cekung laras menyentuh kornea (Gambar 2-10). Dengan

38 / BAB2 anestesi topikal kerja-singkat pada kornea dan konjungti- va. Obat-obat ini dipakai sebelum dilakukan kontak kornea dengan lensa diagnostik dan alat-alat seperti tonometer. Manipulasi diagnostik lain yang memakai anestetik topi- kal akan dibahas kemudian. Tindakan ini meliputi kerokan kornea dan konjungtiva, pemeriks aan (ltrobing) kanalikulus dan punctum lacrimale, serta penekanan sklera.Gambar 2-10. Tonometer Schiotz yang diletakkan pada kor- Tetes Midriatik (Dilatasi)nea. (Foto oleh Diane Beeston.) Pupil dapat didilatasi secara farmakologis dengan me- rangsang musculus dilator iris dengan agen simpatomi-tekanan yang ditetapkan oleh beban yang terpasang, ton- metik (mis., phenylephrine 2,5%) atau dengan mengham-jolan plunger berujung tumpul sedikit melekukkan pusat bat otot-otot sfingter dengan tetes mata antikolinergikkornea. Semakin tinggi tekanan intraokular, semakin besar (rnis., tropicamide 0,5% atau 1 %). Obat-obat antikoliner-tahanan kornea terhadap indentasi, dan plu4ger akan se-makin terdesak ke atas. Semakin plunger terdesak, sema- gik juga menghambat akomodasi, suatu efek yang disebutkin jauh jarum penunjuk bergeser di sepanjang skala yangtelah terkalibrasi, Digunakan sebuah kartu konversi urrtuk \"sikloplegia\". Ini dapat membantu proses re{raksi, tetapimenerjemahkan niiai pada skala ke dalam milimeter air menimbulkan ketidaknyamanan yang iama bagi pasien.raksa. Karenanya, tetes dengan masa kerja yang paling pendek (umumnya beberapa jam) dipakai untuk keperluan diag-Tonometri Non-kontak nostik. Mengombinasikan tetes-tetes dari dua golongan farpakologik di atas menghasilkan mula-kerja yang palingTonometer iron-kontak (\"embusan-udara\") tidak setelititonometer aplanasi. Dihembuskan sedikit udara pada cepat (15-20 menit) dan dilatasi paling lebar.kornea. Udara yang terpantul dari permukaan kornea Karena dilatasi dapat sedikit menaikkan tekanan in-mengenai membran penerima-tekanan pada alat ini. Me-tode ini tidak memerlukan anestesi karena tidak ada ba- traokular, tonometri harus selalu diiakukan sebelum pem-gian alat yang mengenai mata. Jadi, dapat dipakai dengan berian tetes-tetes ini. Ada juga risiko kecil untuk memicumudah oleh teknisi dan berguna dalam program penya- serangan \" acute nngle-closure glaucoma\" pada pasien yangringan. memiliki sudut bilik mata depan (antara iris dan kornea) yang sempit. Mata yang demikian dapat diketahui denganOBAT.OBATAN DIAG NOSTI KAnestetik Topikal memakai teknik seperti pada Gambar 11-4\" ,A.khirnya, pemberign tetes yang berlebihan harus dihindari karenaTetes mata seperti proparacaine, tetracaine, dan benoxinate absorpsi sistemik dapat terjadi melalui membran mukosamempunyai mula-kerja (onset) cepat, dan merupakan obat nasofaring mengikuti drainase lakrimal. Pembahasan yang lebih rinci mengenai obalobat tetes diagnostik terdapat di dalam Bab 3. OFTATMOSKOPI DIREK lnstrumentasi Oftalmoskop direk genggam memperlihatkan gambaran monokular fundus dengan pembesaran 15 kali. Karena mudah dibawa dan menghasilkan gambaran diskus dan struktur vaskular retina yang detil, oftalmoskopi direk merupakan bagian dari standar pemeriksaan medis umum dan pemeriksaan oftalmologik. Intensitas, warna, dan ukuran titik sumber cahaya dapat disesuaikan, demikian pula titik fokus oftalmos- kopnya. Titik fokus diubah dengan memakai roda lensa yang kekuatannya semakin bertambah besar; kekuatan tersebut dapat ditentukan terlebih dahulu oleh pemeriksa. Lensa-lensa ini disusun berurutan dan diberi nomor sesuai kekuatannya dalam satuan \"dioptrl\". Biasanya; lensa kon- vergen (+) ditandai dengan angka hitam dan lensa diver- gen (-) dengan angka merah.

Pemeriksaan Segmen Anterior IPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK 39Dengan menggunakan lensa plus tinggi, oftalmoskop di- Pemeriksaan Fundusrek dapat difokuskan untuk memperlihatkan gambaran-gambaran konjungtiva, kornea, dan iris yang diperbesar. Kegunaan utama oftalmoskop direk adalah untuk me-Slitlnmp memungkinkan pemeriksaan yang jauh lebih meriksa fundus (Gambar 2-11). Gambaran yang diper-unggul dan pembesaran yang lebih kuat untuk daerah- lihatkan oftalmoskop mungkin kabur akibat media matadaerah ini, tetapi tidak portabel dan tidak selalu tersedia. yang keruh\" seperti katarak, atau akibat pupil yang kecil. Menggelapkan ruang periksa biasanya cukup menye-Pemeriksaan Refleks Merah babkan dilatasi pupil alami untuk mengevaluasi fundus sentral, termasuk diskus, makula, dan struktur pembuluhJika cahaya pemeriksa tepat sejajar dengan sumbu visual, darah retina proksimal. Pelebaran pupil secara farmako-lubang pupil normalnya dipenuhi oleh warna jingga- logis sangat memperluas pandangan dan memungkinkan pemeriksaan yang lebih luas ke retina perifer.kemerahan yang ierang dan homogen (lebih jelas lagi saat Pemeriksaan fundus juga dapat lebih optimal denganpupil melebar). Refleks merah ini, setara dengan efek memegang oftalmoskop sedekat mungkin ke pupil pasien (kira-kira 1.-2 incl), seperti halnya seseorang dapat melihat\"mata merah\" akibat lampu kilat fotografi, dihasilkan dari lebih banyak melalui lubang kunci bila sedekat mungkin.pantulan sumber cahaya oleh fundus yang melalui mediamata yang jernih-vitreus, lensa, aqueous, dan kornea. Untuk itu, mata dan tangan kanan pemeriksa harus meme-Refleks merah paling jelas diamati dengan memegang riksa mata kanan pasien; tangan dan mata kiri memeriksaoftalmoskop pada jarak selengan dari pasien yang melihat mata kiri pasien (Gambar 2-12).ke arah cahaya pemeriksa, kemudian roda lensa diputaruntuk mem{okuskan oftalmoskop pada bidang pupil' Ukuran tiiik dan warna cahaya yarg dipakai dapat disesuaikan. Jika pupil cukup melebar, ukuran titik ca- Setiap kekeruhan di sepanjang jaras optik pusat akanmenghalangi seluruh atau sebagian refleks merah ini dan haya yang besar memberikan daerah penvinaran yangtampak sebagai bintik atau bayangan gelap. Jika terlihat paling luas. Sebaliknya, dengan pupil yang lebih kecil,kekeruhan fokal, minta pasien melihat ke tempat lain sebagian besar cahaya ini akan dipantulkan iris pasiensejenak dan kemudian kembali melihat cahaya. Jika keke-ruhan ini tetap bergerak atau melayang, letaknya di dalam kembali ke mata pemeriksa, mengganggu pandangan, danvitreus (mis., perdarahan kecil). Jika ia menetap, agaknya menyebabkan pengecilan pupil. Inilah sebabnya, ukuranterletak pada lensa (mis., katarak fokal) atau pada kornea titik cahaya yang kecil dipakai untuk pupil yang tidak(mis., parut). melebai. Kelainan refraksi pasien dan pemeriksa akan menen- tukan kekuatan lensa yang diperlukan untuk membawa Discus optikusGambar2-11. Foto fundus normal dan diagram yang sesuai. Perhatikan bahwa pembuluh-pembuluh retina semuanya berhentidi dekat fovea dan tidak melintasinya. (Foto oleh Diane Beeston)

40 / BAB2 cabang utama pembuluh ke tempat berbagai cabang ter-Gamhar 2-12. Oftalmoskopi direk. Pemeriksa menggunakan sebutberasal. Dari sini, berkas sinar oftalmoskop diarahkan s€dikit ke nasal dari garis pandang pasien, atau \"sumbumata kirinya untuk mengevaluasi mata kiri pasien. (Foto oleh MNarahara. Seizin the American Academy of Ophthalmology.) visual\". Kemudian diteliti bentuh ukuran, dan warnafundus dalam fokus optimal. Jika pemeriksa memakai diskus, ketajaman tepinya, dan ukuran bagian sentrainyakacamata, kacamata dapat dipakai atau dilepas. Kacama- ;zang pucat-\"cawan fisiologik\". Rasio ukuran cawan ter-ta pasien biasanya dilepas, tetapi dapat membantu pada hadap ukuran diskus penting untuk diagnosis glaukomakelainan refraksi yang cukup tinggi. (Gambar 2-13 dan2-14). Saat pasien menatap objek yang jauh dengan matasebelahnya, pemeriksa mula-mula membawa detil retina Daerah makula (Gambar 2-11) terletak kira-kira dua kali \"diameter diskus optikus\" di sebelah temporal tepike dalam fokus. Karena seluruh pembuluh retina muncul diskus. Sebuah refleksi putih kecil atau \"refleks\" menjadi petanda fovea sentralis. Daerah fovea ini dikeiilingi olehdari diskus, diskus dicari dengan n-rengikuti saiah satu daerah berpigmen yang lebih gelap dan berbatas kurang tegas, yang disebut makula. Cabang-cabang pembuluh darah retina mendekati diri segala arah tetapi berhenti tepat di dekat fovea. Dengan demikian, lokasi fovea dapat dipastikan dengan tidak adanya pembuluh darah retina atau dengan meminta pasien menatap langsung ke arah cahaya. Pembuluh-pembuluh retina utama kemudian dipe- riksa dan diikuti sejauh mungkin ke arah distal masing- masing kuadran (superior, in{erior, temporal, dan nasal). Vena lebih gelap dan lebih lebar daripada arteri pendam- pingnya. Perhatikan \ /arna, kelokaru dan kaliber pembu- luh darah, selain juga kelainan yang ada, seperti aneu- risma, perdarahan, atau eksudat. Ukuran dan jarak di dalam fundus sering diukur dalam \"diameter diskus (DD)\". (Diameter diskus optikus umunrnya 1.,5-2nrr') la- di, disebutkan \"luas perdarahan 1 DD berlokasi di 2,5 DD inferotemporal dari fovea.\" Filter hijau \"bebas-merah\" membantu pemeriksaan struktur pembuluh darah retinaGambar 2-13. Diagram sebuah diskus optikus dengan kedalaman cawan sedang (moderately cupped drsk), dilihat dari atas dansamping, disertai sketsa untuk disimpan pasien. Lebar cawan optik di sentral dibagi lebar diskus disebut \"rasio cawan-diskus-Cup-to-disk ratio\" Normalnya 0,5.

/PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK 41dan garis-garis halus lapisan serat saraf saat menuju diskus(lihat Bab 14). Untuk memeriksa retina perifer, yang diperjeias denganmelebarkan pupil, pasien diminta melihat ke arah kuadranyang ingin diperiksa. Jadi, retina temporal mata kananterlihat bila pasien melihat ke temporal kanan, sedang-kan retina superior terlihat bila pasien melihat ke atas.Saat bola mata berputar, retina dan kornea akan bergerakdalam arah berlawanan. Saat pasien melihat ke atas, reti-na superior bergerak ke bawah-ke dalam garis pandangpemeriksa.OFTALMOSKOPI INDIREK Gambar 2-15. Pemeriksaan dengan oftalmoskop indirek bi-lnstrumentasi nokular yang dipasang pada kepala. Digunakan sebuah lensaOftalmoskop indirek binokular (Gambar 2-15) menambah kondensasi 20-dioptri di tangan. (Foto oleh M Narahara.)dan melengkapi pemeriksaan oftalmoskopi direk. Karenamemerlukan dilatasi pupil yang lebar dan sulit dipelajari, pada kepala, pemeriksa kemudian \"memfokus\" dan meli-teknik ini terutama dipakai oleh para ahli oftalmologi. Pa- hat bayangan retina di udara itu.sien dapat diperiksa sambil duduk, tetapi posisi telentangIebih disukai. Perbandingan Oftalmoskopi Direk & Indirek Oftalmoskop indirek dipasang di kepala pemeriksa Oftalmoskopi indirek disebut demikian karena yang di- lihat adalah \"bayangan\" retina yang dibentuk oleh \"lensadan memungkinkan pandangan binokular melalui sepa- kondensasi\" di tangan. Sebaliknya, oftalmoskopi direk me-sang lensa dengan kekuatan tetap. Sebuah sumber cahaya mungkinkan pemeriksa memfokuskan.pada retina itu sen-terang yang dapat diatur dipasang pada ikat-kepala dan diri. Dibandingkan oftalmoskop direk (pembesaran 15x),diarahkan ke mata pasien. Seperti halnya pada oftalmos- oftalmoskopi indirek memperlihatkan lapangan pandangkopi direk, pasien diminta untuk rnelihat ke arah kuadran yang jauh lebih luas (Gambar 2-16) dengan pembesaranyang diteliti. Sebuah lensa konveks dipegang beberapa inci yang lebih lemah (kira-kta 3,5x dengan lensa kondensasidari mata pasien dengan arah yang tepat sehingga serentak tangan standar 20-dioptri). Jadi, oftalmoskopi ini menya-memfokuskan cahaya pada retina dan sebuah bayangan likan gambaran fundus panoramik yang lebar sehinggaretina terletak di udara, antara pasien dan pemeriksa' De- memungkinkan daerah-daerah tertentu untuk dipelajaringan lensa oftalmoskop yang sudah diatur sebqlumnya tebih lanjut dengan pembesaran yang lebih kuat-meng- gunakan oftalmoskop direk atau slitlamp yang dilengkapi diskusTePi TePpi cawan diskus lensa tambahan khusus.Gambar 2-'14. Rasio cawan-diskus 0,9 pada seorang pasiendengan glaukoma stadium akhir. Jaringan diskus normal ter- Oftalmoskopi indirek memiliki tiga keunggulan di-desak menjadi pinggiran tipis di perifer yang mengelilingi ca- banding oftalmoskopi direk. Pertama, sumber cahayanyawan pucat yang besar. iebih terang sehingga memberi pandangan yang jauh lebih baik melalui media yang agak kabur. Keuntungan kedua, yaitu dengan rnenggunakan kedua mata, pemerik- sa mendapat pandangan stereoskopik, memungkinkan untuk membedakanmassa yang meninggi atau ablasi retina daianr tiga dimensi. Akhirnya, oftalmoskopi indirek dapat dipakai untuk memeriksa seluruh retina, bahkan sampai

42 / BAB2Gambar 2-16. perbandingan tampilan suatu fundus, dengan oftalmoskop indirek (A) dan oftalmoskop direk (B)'Lapangan pandang pada e kira-kira l0 derajat, dibandingkan 37 derajat pada oftalmoskop indirek. Pada pasiendenga\"n reiinopatiliabetik ini, gambaran umum yang penting pertama-tama dilihat dengan oftalmoskop indirek.Oftaimoskop direk kemudian memperlihatkan detil-detil daerah tertentu yang diperbesar. (Foto oleh M Narahara.)ke paling perifer, yaitu ora serrata. Ada dua alasan meng- pemeriksaan oftalmologik diagnostik. Pemeriksaan medisapa hal ini mungkin. Distorsi optik akibat melihat melaluibagian perifer lensa dan kornea sangat sedikit terjadi pada umum sering mencakup banyak teknik yang sama denganpemeriksaan oftalmoskopi indirek, dibandingkan pada of-talmoskopi direk. Selain itu, dapat dipakai teknik tambah- uji-uji tersebut. Penilaian pupil, gerak ekstraokular, dan uji konfron-an dengan menekan sklera. Penekanan sklera-scleral depression (Gambat 2-17) tasi lapangan pandang adalah bagian dari setiap pe- nilaian neurologik yang lengkap. Oftalmoskopi direkdilakukan pada pemeriksaan retina perifer dengan oftal- harus selalu dilakukan untuk menilai gambaran diskus dan pembuluh-pembuluh retina. Pemeriksaan ketajam-moskop indirek. Sebuah batang logam tipis dan licin an penglihatan masing-masing mata (terutama pada anak-anak) dapat mengungkapkan penyebab refraktifdengan hati-hati ditekankan pada bola mata melalui pal- atau medik suatu penurunan penglihatan. Tiga penye-pebra, tepat di belakang sambungan kornea-sklera (limbus)' bab hilangnya penglihatan permanen di negara majuDengan cara ini, ora s'errata dan retina peri{er terdorong yang paling umum dan dapat dicegah adalah amblio-ke dalam garis pandang pemeriksa. Dengan penekanan pia, retinopati diabetik, dan glaukoma. Semuanya bisamengelilingi limbus, seluruh retina perifer dapat dilihat. tetap asimptomatik, sementara kesempatan untuk me- lakukan tindak pencegahan akan menghilang secara Karena semua keungguian ini, oftalmoskopi indirek bertahap. Pada saat seperti ini, dokter anak atau dokter umum mungkin satu-satunya dokter yang dikunjungidilakukan pra- dan intra-bedah untuk menilai dan mem-perbaiki ablatio retinae secara bedah. Kelemahan oftal- pasien.moskopi indirek, yangitga terjadi pada penggunaan iensa Dengan menguji ketajaman penglihatan anak padamodel-Volk pada pemeriksaan segmen posterior denganslitlahtp, adalah terbentuknya bayangan fundus yang ter- masing-masing mata, memeriksa dan merujuk pasienbalik, yang memerlukan penyesuaian mental pemeriksa.Sumber cahayanya yang lebih terang mungkin pula terasa diabetes untuk pemeriksaan oftalmoskopi fundus secara teratur, dan merujuk pasien dengan diskus yang men-kurang nyaman bagi pasien. curigakan ke dokter mata, dokter yang bukan dokter mata tersebut mungkin merupakan orang yang \"menye-PEMERIKSAAN MATA OLEH SELAIN lamatkan\" penglihatan pasien. Ini merupakan kesempat-DOKTER MATA an dan kewajiban penting bagi setiap dokter di pelayananRangkaian uji-uji yang telah disebutkan merupakan bagian primer.dari pemeriksaan oftalmologik lengkaP yang rutin atau

IPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK 43Gambar 2-17. Gambaran diagramatik oftalmoskopi indirek dengan penekanan sklera untuk memeriksa retina yang sangatperifer. lndentasi sklera melalui palpebra mengarahkan tepi perifer retina ke dalam garis pandang (dengan pupilyang dilebarkan,iensa kondensasi tangan, dan oftalmoskop yang terpasang di kepala).r$il\,\g$i$tll\i$lNl't,\friii|{lllll$.r ittit illir dengan fovea) dan paling kecil di perifer. Perimetri ter-I.$ii.i$I I I PEMERI KSAAN gantung pada respons pasien secara subjektif, dan hasil- nya akan tergantung pada status psikomotor dan status O-FTAIMOLO-GIK KHUSUS penglihatan pasien. Perimetri harus selalu dilakukan dan ditafsirkan dengan mengingat hal-hal ini.Bagian ini akan membahas teknik-teknik pemeriksaan of-talmologik dengan indikasi yang tebih spesifik dan tidak Prinsip Pengujiandilakukan secara rutin. Pemeriksaan ini dikelompokkanberdasarkan fungsi atau daerah anatomi yang telah di- Meskipun perimetri bersifat subjektif, metode-metode ber- ikut telah distandardisasi untuk memudahkan pengulang-ketahui sebelumnya. an (reproducibility) dan memungkinkan perbandingan di kemudian hari. Perimetri memerlukan (1) fiksasi tetap danDIAGNOSIS KELAINAN VISUAL perhatian pasien; (2) jarak yang tetap dari mata ke iayar atau alat penguji; (3) kadar pencahayaan dan kontras latar7. Perimetri belakang yang seragam dan standar; (4) target uji dengan ukuran dan kecerahan yang standar; dan (5) protokol vangPerimetri digunakan untuk memeriksa lapangan pandang universal, untuk pelaksanaan ujl oleh pemeriksa.perifer dan bentral. Teknik ini, yang dilakukan terpisahpada setiap mata, mengukur fungsi retina, nervus opticus, Saat mata pasien ciifiksasl pada objek sentral, objek-dan jaras visual intrakraniai secara bersama. Alat ini se- objek pengujian disajikan secara;rcak pada iokasi yang ber-cara klinis digunakan untuk mendeteksi atau memonitor beda-beda dalam lapangar:r pandang. iika objek-objek tadihilangnya lapangan pandang akibat penyakit di tempai- terlihat, pasien harus berespons secara verbal atau mem-tempat tersebut. Kerusakan suatu bagian tertentu pada beri tanda clengan alat yang dipegang. Dengan mengubahjaras visual neurologik mungkin menimbulkan pola per- ukuran atau kecerahan objek, sensitivitas-visual berbagaiubahan yang khas pada pemeriksaan iapangan pandang daerah berbeda dalam lapangan pandang dapat diukur. Makin kecil atau rnakin gelap sasaran yang dilihat, makinserial. baik sensitivitas di lokasi itu. Lapangan pandangan mata diukur dan dipetakan me- 'i'er<1apai dua metode dasar penyajian obiek - statik dannurut derajat kelengkungan (degrees of arc). Pengukuran kinetik - yang dapat <iipakai sencliri--sendiri atau digabungderajat kelengkungan itu tetap konstan, tidak tergantungjarak bidang dari mata yang diperiksa. Sensitivitas peng- selrrma pemeriksaan. Pada perimetri staiik, lokasl ,iranglihatan paling besar di pusat lapangan pandang (sesuai

44 I BAB2 Gambar 2-18. Perimeter Goldmann. (Foto oleh M Narahara.) secara statistik dengan hasil pemeriksaan terdahuhr atauberbeda dalam lapangan pandang diuji satu per satu. Se- dari pasien normal lainnya. Makin tinggi skor numerik,buah objek uji yang sulit, seperti cahaya lemah, disajikanpertama kali di lokasi tertentu. Jika tidak terlihat, ukuran makin baik sensitivitas-visual lokasi tersebut. Keuntunganatau intensitas cahaya secara bertahap dinaikkan sampaicukup besar atau cukup terang agar dapat terdeteksi. Ini lainnya adillah tampilan uji telah terprogram dan teroto-disebut tingkat sensitivitas \" anr.bang\" untuk lokasi itu. Halserupa dilakukan di lokasi-lokasi lain sehingga sensitivi- matisasi, mencegah variasi clari pihak perneriksa. Anaiisistas cahaya berbagai titik dalam lapangan dapat dinilai dandigabungkan; membentuk gambaran lapangan pandang. hasil uji memberikan informasi apakah kehilangan la- Fada perimetri kinetik, mula-mula diuji sensitivitas pangan pandang bersifat difus atau fokal; dan informasiseluruh lapangan pandang terhadap satu objek uji (dengan mengenai mampu atau tidaknya pasien menjalankan tesukuran dan kecerahan yang tetap). Objek itu perlahan- yang bisa diandalkan.lahan digerakkan dari perifer ke pusat sampai ia pertamakali terlihat. Dengan melakukan hal serupa dari berbagai 6ambar 2-tr9. (omputerized aufarnated perirneter.arah, tercipta batas-batas peta yang disebut \"isopter\"yang khas untuk objek tersebut. Isopter membentuk batasdaerah terlihatnya objek; di luar batas itu objek tidakterlihat. Jadi, makin besar isopter, makin baik lapanganpandang mata tersebut. Batas-batas isopter diukur dandipetakan dalam derajat kelengkungan. Dengan mengu-langi uji menggunakan sejumlah objek yang ukuran ataukecerahannya berbeda, tercipta banyak isopter bagi matatersebut. Makin kecil atau makin lemah objek yang diuji-kan, makin sempit isopter yang dihasilkan.Metode PerimetriLayar tangent adalah alat paling sederhana untuk pe-rimetri standar. Pemeriksaan ini memakai jarum denganberbagai ukuran pada tongkat hitam yang ditampilkanpada layar hitam dan dipakai terutama untuk mengujilapangan pandang sentral 30 derajat. Keuntungan metodeini, yaitu kesederhanaan dan kecepatannya, kemungkinanmengubah jarak subjek ke layar, dan kebebasan memilihjenis fiksasi dan objek uji, termasuk warna yang berbeda. Perimeter Goldmann yang lebih canggih (Gambar 2-18)adalah sebuah mangkuk bulat putih yang terletak padajarak tetap di hadapan pasien. Cahaya dengan berbagaiukuran dan intensitas disajikan oleh pemeriksa (duduk dibelakang perimeter), memakai prinsip statik atau kinetik.Metode ini dapat menguji seluruh pandangan perifer danselama bertahun-tahun menjadi metode utama untuk me-netapkan lapangan pandang pasien-pasien glaukoma. Computerized automated peimetel (Gambar 2-19) kinimerupakan alat penguji iapangan pandang yang palingsensiti{ dan paling canggih. Alat ini memakai mangkukyang mirip dengan yang dipakai perimeter Goldmann; me-nampilkan titik-titik cahaya uji dengan berbagai intensitasdan ukuran, tetapi memakai format penguji ambang statikkuantitatif yang lebih tepat dan komprehensif daripadarnetode laii-r. Skor-skor numerik (Gambar 2-20) yang sesuaiclengan ambang-sensitivitas setiap iokasi uji dapat disim-pan dalam memori komputer dan dapat dibandingkan

ft*tls tff* l'se PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK / 45 s.ttrrffi *s *t F*ffryffi l/t4 distorsi bergelombang (metamorfopsia) dapat menunjuk- f*iAlffffifiIfSi$jra # kan edema makula atau cairan submakula. .61 r$ 1. F+rtAt f s tEs Itx ar16!A Kisi-kisi ini dapat digunakan pasien di rumah untukrttq#fi ri .l*r ufi, +$*, menguji penglihatan sentralnya sendiri. Misalnya, pasien dengan degenerasi makula terkait-usia (lihat Bab 10) da-1$ s dl' !o !r'.tN..frs,,if, pat memanfaatkan kisi-kisi ini untuk memantau terjadi-,}t6: l* 14 e .1, *i9 .tl E , .#, Br nya metamorfopsia mendadak. Gejala ini sering kali me- rupakan gejala paling dini adanya penumpukkan cairanrrarilt rs*tfErlr di bawah makula yang terjadi akut akibat rembesan dari&rE.$r* stfiLfltu neovaskularisasi subretina. Karena pembuluh-pembuluh yang abnormal ini dapat diobati dengan laser, deteksi dinifiM&fl xafti$ penting dilakukan. s{S,.l.w, w* #o.IWnB fi* 3. Uji Ketajaman Kecerahan rtffil*|ffi ls Kemampuan penglihatan pasien yang mengalami keke- *r ruhan media dapat bervariasi tergantung kondisi pen- ffit!ffffi cahayaannya. Misalnya, ketika cahaya remang-remang e* a ffi l/tr menyebabkan pelebaran pupil, orang dapat \"melihat me- rffiffiffivl€ natw!il I lalui\" suatu katarak fokal di sentral, sedangkan cahaya ri/.r$r I il Rr rr* Frttra terang yang mengakibatkan konstriksi pupil akan berefek sebaliknya. Cahaya terang dapat pula berakibat silau yang mengganggu pasien dengan edema kornea atau ke- keruhan difus lensa kristalina akibat tebaran cahaya. Karena kamar periksa yang digelapkan dapat menutupi kesulitan fungsional pasien dalam kehidupan sebenarnya, telah dikembangkan peralatan untuk menguji efek berba- gai tingkat kecerahan atau kesilauan terhadap ketajaman penglihatan. Ketajaman penglihatan-jauh dengan kartu Snellen biasanya diuji dengan kadar pencahayaan standar yang semakin meningkaf informasi ini mungkin berguna untuk menentukan terapi atau operasi. Yang lebih pen-Gambar 2-20. A: Hasil cetakan (printout) numerik skor am-bang sensitivitas yang dihasilkan dengan memakai metode sta-tik perimetri-terkomputerisasi. lni adalah lapangan pandang30 derajat mata kanan pasien dengan glaukoma. Makin tinggiangkanya, makin baik sensitivitas visualnya. Komputer meng-uji ulang banyak titik (angka dalam kurung) untuk menilaikonsistensi respons pasien. B: Gambaran diagram \"gray scale\"skor-skor numerik yang sama. Semakin gelap daerah tersebut,semakin buruk sensitivitas visual lokasi tersebut.2, Kisi-kisi Amsler (Amsler Grid) Gambar 2-21. Kisi-kisi Amsler.Kisi-kisi Amsler dipakai untuk menguji lapangan pan-dang sentral 20 derajat. Kisi-kisi (Gambar 2-21) diarnatioleh masing-masing mata secara terpisah pada jarak-bacanormal dan dengan memakai kacamata baca jika pasienmemang memakainya. Alat ini paling sering dipakai untukmenguji fungsi makula. Mata yang satu dibandingkan dengan mata sebelah-nya. Sebuah skotoma atau daerah yang tak terlihat-sen-tral maupun parasentral-dapat menunjukkan penyakitmakula atau nervus opticus. Garis-garis yang mengalami

46 I BAB2 5. Uji Sensitivitas Kontrasting lagi adalah menanyakan pasien katarak beberapa per- Sensitivitas kontras adalah kesanggupan mata untuk me-tanyaan khusus tentang bagaimana penglihatan mereka Iihat perbedaan kontras yang halus. Penyakit retina dan nervus opticus dan kekeruhan media mata (mis., katarak)dipengaruhi oleh berbagai kondisi pencahayaan' dapat mengganggu kemampuan ini. Seperti halnya peng- lihatan warna, dalam banyak keadaan, sensitivitas kontras4. Uji Penglihatan Warna dapat terhambat sebelum ketajaman penglihatan SnellenPenglihatan warna yang normal membutuhkan fungsi terganggu.makula dan rfervus bpticus yang baik' Kelainan palingumum adalah \"bttawarna\" merah-hijau yang terjadi pada Sensitivitas kontras paling baik diuji memakai kartukira-kira B% populasi pria. Kelainan ini terjadi akibat defi- cetakan standar dengan serangkaian objek uji (Gambar 2-siensi kongenital terkait-X pada salah satu jenis fotore-septor-retina yang spesifik. Penurunan penglihatan warna 23). Karena sangat mempengaruhi kontras, pencahayaandapat pula menjadi indikator sensitif untuk berbagai jenispenyakit tertentu pada nervus opticus atau makula yang harus distandardisasi dan diukur dengan pengukur ca-didapat. Misalnya, pada neuritis optik atau kompresi haya. Setiap objek yang terpisah terdiri atas sejumlah,-r\".rrrn opticus (mis., oleh suatu massa), kehihan peng-lihatan warna sering merupakan indikasi penyakit yang garis paralel gelap dalam satu dari tiga arah yang berbeda'lebih dini dibandingkan ketajaman visual, yang mungkin Garis-garis tersebut ditampilkan pada latar-belakang yang kontras, yakni warna kelabu yang lebih muda. Ketika kon-mas1h20/20. tras antara garis dan latar belakangnya diturunkan secara Teknik uii yang paling umum memakai sejumlah lem- progresif dari satu objek ke objek berikutnya, pasien akan semakin kesulitan untuk menentukan arah garis-garis itu'peng polikromatik, seperti lempeng Ishihara atau Hardy- Pasien diberi skor sesuai tingkat kontras paling rendah,Rand-Rittler (Gambar 2-22). Lempeng-lempeng itu berupa yaitu yang pola garisnya masih dapat terlihat.bintik-bintik warna primer yang dicetak di atas latar be-lakang mosaik bintik-bintik serupa dengan aneka warna 6. Menilai Potensi Penglihatansekunder yang membingungkan. Bintik-bintik primer di-susun menurut pola-pola sederhana (angka atau bentuk Bila kekeruhan kornea atau lensa terjadi bersamaan de- geometrik) yang,tidak dapat dikenali oleh pasien yang ngan penyakit makula atau nervus opticus, potensi pengii- hatan mata tersebut sering diragukan. Man{aat trans- kurang persepsi warna. plantasi kornea atau ekstraksi katarak akan tergantung i,' \"'i,'ii Xfu,.1 ]]:,i+Gambar 2-22. Lempeng pseudoisokromatik Hardy-Rand-Rittler (H-R-R) untuk uji penglihatan warna.

IPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK 47SISTEM TES PENGLIHATAN KONTRAS^* ffiffi #W W ffi ffi'# ffiffi W ffi ffi. l..rr l{. i'l\"'t*ffffii ffi.'iIiNr\"N- WWW WWWW WWWW rffiffi ffiffi# *\"*W*WMAH ffi KIRI KANAN ATASGambar 2-23. Kartu uji sensitivitas-kontras. (Seizin Vistech consultants, lnc.)berat tidaknya gangguan pada retina atau nervus opticus' Selain metode-metode kasar ini, telah dikembangkanSejumlah metode penilaian tersedia untuk menilai potensi alat-alat kuantitatif yang canggih untuk menentukan po-penglihatan sentral dalam kondisi-kondisi demikian' tensi penglihatan secara lebih tepat pada mata yang meng- Pada katarak keruh total yang sama sekali menghalangi alami kekeruhan media. Alat-alat ini memancarkan berkaspenglihatan fundus pun, pasien seharusnya tetap mampu cahaya sempit yang mengandung suatu pola bayanganmengenali arah cahaya yang dijatuhkan ke mata dari ber- melalui bagian media yang relatif masih jernih (mis., me-bagai kuadran yang berbeda. Bila sebuah lensa merah di- lalui daerah katarak yang kurang padat) ke retina. Pengli- hatan pasien kemudian diberi nilai sesuai ukuran terkecilletakkan di depan cahaya, pasien harus dapat membeda-kan cahaya merah dari putih' Adanya defek pupil aferen yang masih dapat dilihat.relatif menunjukkan penyakit retina atau nervus opticus Dipakai dua jenis pola berbeda. Interferometri laseryang berarti, yang menyebabkan prognosis visual yang memakai sinar laser untuk menghasilkan bingkai atau kiburuk. Uji kasar fungsi makula meliputi kesanggupan pasien si-kisi interferensi, yang dilihat pasien sebagai sederetan garis paralel. Dengan menyempitkan lebar dan jarak antar-mempersepsi yang disebut fenomena entoptik. Misalnya, garis secara progresif akan dihasilkan titik-titik akhir-jika makulanya sehat, pasien harus mampu melihat ba- tempat pasien tidak dapat lagi melihat arah garis-garisyangan cabang-cabang pembuluh darah para-makular saat itu. Bayangan tersempit yang masih dapat dilihat pasienbola matanya diurut dengan pena cahaya yang bergerakcepat melalui palpebra tertutup. Ini dapat dilukiskan se- kemudian dikorelasikan dengan pengukuran ketajamanbagai melihat \"tulang-tulang daun\". Karena sangat subjek- penglihatan Snellen untuk menentukan potensi pengli-tif dan tergantung pada interpretasi, uji ini hanya berguna hatan mata 1ttt. Potential acuity metet memproyeksikanjika pasien mengenali pola vaskular sekurang-kllrangnya kartu Snellen standar ke retina. Pasien kemudian dinilaipada satu mata. Bila tidak ada pola itu pada mata sebelah- seperti biasa, sesuai baris huruf terkecil yang dibaca.nya, terkesan adanya gangguan pada makula. Meskipun kedua alat ini tampaknya berguna untuk mengukur potensi ketajaman penglihatary tetapi masih

48 / BAB2 platina atau alat lain untuk pemeriksaan pulasan Gram dan biakan. Prosedur ini dilakukan dengan slitlamp. Kare-dijumpai hasil positif-palsu dan negatif-palsu, yang na dalam banyak kasus hanya ditemukan sedikit sekali bakteri, spatula yang dipakai harus langsung dioleskan dibanyaknya tergantung jenis penyakiinya' Jadi metode- atas lempeng biakan tanpa melalui media transpor. Seke-metode ini berguna, tetapi tidak dapat diandalkan sepe- cil apa pun pertumbuhan pada biakan dianggap cukupnuhnya dalam menentukan prognosis visual mata dengan bermakna, tetapi banyak kasus inJeksi yang mungkin tetaP menunjukkan \"biakan negatif\".media keruh. Biakan cairan intraokular adalah metode untuk men-7, Uji Bagi Kehilangan Penglihatan diagnosis atau meniadakan kemungkinan (rule-out) ada-Fungsional nya infeksi endoftalmitis. Aqueous dapat disadap dengan memasukkan jarum pendek ukuran 2\-gauge pada spuitPenilaian penglihatan bersifat subjektif, yaitu memerlu- tuberkulin melalui limbus, paralel terhadap iris. Hati-hatikan respons dari pihak pasien. Karenanya, validitas uji jangan sampai merusak lensa. Hasil diagnosis akan lebihtergantung pada kesiapan atau kerja sama pasien. Kehi- baik bila vitreus dibiakkan. Spesimen vitreus dapat diam-langan penglihatan \"fungsional\" adalah keluhan subjektif bil dengan tusukan jarum melalui pars plana atau melaluiadanya gangguan penglihatan tanpa dasar organik atau bedah vitreklorni. Polymerase chain reaction bahan vitreusobjektif yang jelas. Contohnya adalah kebutaan histerikal telah menjadi metode baku untuk mendiagnosis retinitis virus. Dalam penilaian radang intraokular non-infeksi,(hysterical blindness) dain malingering. kadang-kadang spesimen sitologik diambil juga dengan Pengenalan kehilangan penglihatan fungsional atau teknik serupa.mqlingeringbergantung pada penggunaan variasi uji untukmengungkapkan respons yang tidak konsisten atau ber- 2. Teknik Pemeriksaan Korneatentangan. Contohnya adalah mengungkapkan lapanganpandang \"terowongan\" dengan layar tangent. Tersedia beberapa teknik tambahan untuk mengevaluasi kornea secara lebih khusus. Keratometer adalah sebuah Seorang pasien dengan keluhan \"penglihatan buruk\" alat terkalibrasi yang mengukur radius kelengkungan kor-dan diuji pada jarak standar 1 meter mungkin memetakan nea dalarn dua meridian yang terpisah 90 derajat. Padapenglihatan utuhnya sebagai zona sentral yang sempit; di kornea yang tidak bulat sempurna, kedua radius itu akan berbeda. Ini disebut astigmatisme dan ditetapkan denganluar itu objek besar sekalipun-seperti tangan-katanya mengukur perbedaan antara kedua radius lengkung kor- nea tadi. Pengukuran feratometer digunakan pada penye-tidak terlihat. Batas-batas (\"isopter\") daerah yang sempit suaian lensa kontak dan penghitungan daya lensa intra-ini ditandai. okular sebelum operasi katarak. Kemudian, pasien dimundurkan sampai jarak 2 meter Banyak penyakit kornea mengakibatkan distorsi per-dari layar tangent. Dari posisi ini, lapangan penglihatan mukaan kornea yang harusnya licin dan mengganggu kua-seharusnya dua kali lebih besar daripada daerah yang di- litas optiknya. Fotokeratoskop adalah alat yang menilaitandai pada 1 meter. Jika pasien memetakan daerah yang keseragaman dan ratanya permukaan kornea dengan me-sama besar untuk dua jarak tersebut, patut dicurigai ada- mantulkan pola lingkaranJingkaran konsentris ke atasnya.nya kehilangan penglihatan yang fungsional. Akan tetapi, Pola yang dapat dilihat dan difoto oleh alat ini, normalnyaharus disingkirkan dulu beberapa kondisi, seperti glau- tampak sangat teratur dan seragam. Ketidakteraturan kor-koma lanjut, retinitis pigmentosa berat, dan buta kortikal' nea setempat akan mengganggu pola sirkular yang dipan- Serangkaian variasi uji yang berbeda dapat dipilih tulkan dari daerah tersebut. Computerized corneal topography adalah teknik pemetaanuntuk menilai validifas berbagai tingkat kehilangan peng-lihatan yang mungkin saja dipertanyakan. permukaan anterior kornea yang paling maju. Jika kera- tometri hanya mengukur satu kelengkungan kornea danDIAGNOSIS KELAINAN MATA fotokeratoskopi hanya memberikan informasi kualitatif, sistem komputer ini menggabungkan dan mengembang-1. Mikrobiologi & Sitologi kan fitur keduanya. Sebuah kamera video menangkap ling- karanJingkaran keratoskopik konsentrik yang terpantulSeperti membran mukosa lainnya, konjungtiva dapat di- dari kornea. Sebuah komputer personal mengonversi databiakkan dengan swab untuk identifikasi infeksi bakterial. dari ribuan lokasi di permukaan kornea ini ke dalam ben-Spesimen untuk pemeriksaan sitologik diambil dengan tuk digital dan menampilkan hasil pengukurannya dalamkerokan ringan konjungtiva palpebra (yakni, yang me- lapisi permukaan-dalam palpebra), menggunakan spatula platina kecil setelah anestesi topikal. Pada pemeriksaan sitologi konjungtivitis, digunakan pulasan Giemsa untuk menetapkan jenis-jenis sel radang yang ada; pulasan Gram dapat mengungkap adanya bakteri serta jenisnya' Apli- kasi-aplikasi ini dibahas lebih rinci dalam Bab 5. Kornea normalnya steril. Setiap ulkus kornea yang di- curigai inJeksius, dasarnya harus dikerok dengan spatula

- /PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK 49 48.OO mm 47.50 0.00 D 0o 47.OO 0.00 mm ffi46.50 -:T.' .tr,$ffi ml il. l*t46.OO 44.11n @ 90' ffi45.50 45.OO 44.50 ffi44.OO 43.50 43.OO 42.50 42.OO ffi41.50 41.OOEyesys BGambar2'24. A:Sistemcomputerizedcorneal topographymengunakanvideokeratoskopdankomputerpersonal.B:peragaantopografik berkode-warna, kelengkungan dan daya refraktif (dalam dioptri) di seluruh permukaan kornea. (Foto seizin EyeSysTechnologies, lnc.)sebuah peta berkode-warna (Gambar 2-24).Iru memung- Endotel adalah selapis sel yang melapisi permukaankinkan penghitungan dan analisis kelainan-kelainan kecilpada bentuk dan daya refraksi di seluruh kornea yang di- posterior kornea yang tak dapat diganti baru. Sel-sel iniinduksi penyakit atau bedah. berfungsi sebagai pompa cairan dan menjaga kornea tetap tipis dan dehidrasi, dengan demikian mempertahankan

50 / BAB2kejernihan optiknya. Jika sel-sel ini cedera atau hilang'timbul edema dan penebalan kornea, yang pada akhirnyamengganggu penglihatan. Sel-sel endotel itu sendiri dapataifoto aengan kamera slitlamp khusus yang memungkin'kan seseorang meneliti morfologi sel dan menghitung sel-nya. Penebalan kornea sentral dapat diukur secara akuratdengan ultr asonic p achymeter' Teknik-teknik tersebut b:tg\"- .na untuk memantau peningkatan ketebalan kornea akibatedema yang disebabkan oleh hilangnya lapisan endotelyang progresif dan, seperti telah dibicarakan sebelumnya'untuk menentukan validitas pengukuran tekanan intra-okular yang diperoleh dari tonometri aplanasi'3. GonioskoPi Gambar 2-25. Gonioskopi dengan slitlamp dan lensa Gold-Bilik mata depan-ruang antara iris dan kornea-diisi mann. (Foto oleh M Narahara.)cairan aqueous humor. Cairan ini, yang dihasilkan di bela- kinkan garis pandang pemeriksa diarahkan ke periferkang iris oleh corpus ciliare, keluar dari mata melalui jalin-an drainase mirip saringan halus yang disebut anyaman pada tiga sudut yang berbeda saat memakal slitlamp slan-trabekula. Anyaman ini tersusun berupa pita jaringan tipis dar. Gambaran sudut lancip dan bagian yang paling an-melingkar tepat di anterior pangkal iris dan di dalam sudut terior dilihat dengan lensa-ggnio (dibahas di depan)'yang dibentuk oleh persambungan iris-kornea (Gambar Melalui pupil yang dilebarkan, dua lensa lainnya (yangff-ej. I-\"t ntun sudut ini bisa bervariasi anatomi, pigmen- saling berhadapan) membelokkan pandangan pemeriksatasi, dan lebar muaranya-yang seluruhnya dapat mem- ke retina midperifer kemudian ke perifer ujung' Sepertipengaruhi drainase aqueous dan relevan untuk diagnosis pada gonioskopi, setiap lensa dapat diputar 360 derajat dan dipakai untuk mengarahkan sinar laser terapi' Sebuahglaukoma. lensa sentral keempat (tanpa cermin) digunakan untuk me- Gonioskopi adalah metode pemeriksaan anatomi sudut meriksa vitreus posterior dan daerah retina paling sentral'bilik mata depan dengan pembesaran binokular dan se- Pembesaran stereoskopik metode ini menghasilkan detil buah lensa-gorlo khusus. Lensa-gonio jenis Goldmann dan gambaran tiga-dimensi yang terbaik dari makula dan dis-Posner/Zeiss (Gambar 2-7) memiliki cermin khusus yang kus.membentuk sudut sedemikian rupa sehingga mengha-silkan garis pandangan yang paralel dengan permukaan Lensa di sisi-pasien mempunyai kecekungan yangiris; cermin tersebut diarahkan ke perifer ke arah lekukan cocok untuk diletakkan di aias kornea yang telah dianes- sudut ini. tesi topikal. Larutan metilselulosa yang kental dan bening Setelah diberi anestesi lokal, pasien didudukkan pada dioleskan pada lekukan lensa ini sebelum diletakkan di atas mata pasien. Ini meniadakan interferensi bidang temu slitlamp dan lensa-gonio dipasang pada mata (Gambar 2- optik, seperti gelembung, dan membantu penempelan 25). Detil sudut bilik mata depan diperbesar dan divisua- lisasikan secara stereoskopik. Dengan memutar cermin' lensa pada mata agar stabii. dapat diperiksa semua bagian sudut hingga mencapai 360 derajat. Lensa yang sama dapat dipakai untuk mengarah- kan laser langsung ke sudut pada pengobatan glaukoma' Jenis lensa-gonio ketiga, yaitu lensa Koeppe, memer- lukan iluminator khusus dan mikroskop binokular tangan (yang terpisah). Alat ini digunakan pada pasien yang tian, t\"t\"ttut g sehingga dapat dipakai di tempat praktek atau dalam kamar operasi (baik untuk diagnosis maupun bedah). 4. Lensa Tiga-cermin Goldmann Lensa Goldmann adalah alat tambahan serbaguna pada pemeriksaan slitlamp (Gambar 2-7)'Tiga cermin yang ter- pisuh, ,\"*rra dengan sudut orientasi berbeda, h\"trr\"tlg-

IPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK 515. Fotografi Fundus Gambar 2-26. Angiogram retina sentral yang normal. Foto iniKamera-retina khusus digunakan untuk merekam detil- diambil setelah pewarna (tampak putih) mulai mengisi sirkulasidetil fundus bagi kepentingan studi dan perbandingan di koroid (tampak sebagai latar belakang dengan bercak-beicakkemudian hari. Dulu, dipakai film standar untuk membuat keputihan yang difus), arteriol, dan vena secara berurutan.slide berwarna berukuran 35 mm. Sekarang ini, fotografi Makula tampak sebagai rona gelap akibat pigmentasi tebaldigital lebih sering digunakan. Seperti halnya bentuk of- yang menghalangi fluoresensi koroid di bawahnya; fluoresensitalmoskopi lain, pupil yang dilebarkan dan media mata tampak di daerah lain. (Foto seizin R Griffith dan T King.)yang jernih akan menampilkan gambaran paling optimal.Semua foto fundus dalam buku ini diambil dengan kamera pada foto karena adanya pewarna itu, seperti terlihat pada Gambar 2-26. Penampilan latar belakang \"ground glass\"yang demikian. yang difus diakibatkan oleh terisinya sirkulasi koroid di Salah satu aplikasi yang paling umum, yaitu fotografi balik retina dengan fluoresein. Sirkulasi koroid dan retina secara anatomik dipisahkan oleh selapis tipis sel pigmendiskus, yang dipakai untuk rnengevaluasi glaukoma. Pro- yang homogen-\"epitel pigmen retina.\" Pigmentasi yanggresivitas kerusakan nervus opticus pada glaukoma ber-jalan lambat dan mungkin hanya berupa perubahan ringan tebih padat di makula menghalangi latar belakang.fluo-tampilan diskus selama selang waktu tertentu (lihat Bab resein di koroid (Gambar 2-26) sehingga zona sentral ter-11). Karenanya, diperlukan dokumentasi morfologi secara lihat lebih gelap pada foto. Sebaliknya, atrofi fokal epitelcermat. Dengan sedikit menggeser sudut kamera di antara pigmen mengakibatkan latar belakang berfluoresein inidua bidikan yang berurutan, dihasilkan sepasang slide \"ste-reo\" yang membentuk bayangan tiga-dimensi saat diamati lebih jelas terlihat (Garnbar 2-27).dengan slide aiewer stereoskopik. Jadi, fotografi cakramstereo adalah alat yang paling sensitif untuk mendeteksi Aplikasipeningkatan pencekungan diskus akibat glaukoma. Pemutar film bermotor dengan kecepatan tinggi memung-6. Angiografi Fluoresein kinkan dibuatnya fotografi cepat secara berurutan selama pewarna mengalir melalui sirkulasi retina dan koroid.Kemampuan fotografi bayangan fundus dapat sangat Karenanya, studi fluoresein atau \" angiogram\" terdiri atasditingkatkan dengan fluoreseiry suatu pewarna yang mo- sederetan foto fundus hitam putih yang diambil pada wak-lekul-molekulnya memancarkan cahaya hijau bila dirang-sang dengan cahaya biru. Bila difoto, pewarna ini menon- tu yang berbeda setelah penyuntikan pewarna (Gambarjolkan detil vaskularisasi dan anatomi fundus. Angiografi 2-28). Foto-foto fase dini merekam perfusi-awal pewarnafluoresein sudah menjadi keharusan untuk diagnosis dan yang cepat ke koroid, arteri retina, dan vena retina. Foto-evaluasi pada banyak keadaan retina. Karena dapat me- foto fase lanjut, antara lain, memperlihatkan kebocoran pewarna dari pembuluh-pembuluh yang abnormal yangmetakan daerah abnormal dengan, begitu teiiti, teknik terjadi belakangan secara berangsur. Cairan edema eks-ini merupakan pemandu penting bagi perencanaan peng- travaskular yang terpulas-pewarna itu akan menetapobatan penyakit vaskular retina dengan laser. sampai lama setelah fluoresein intravaskular keluar dariTeknik mata.Pasien didudukkan di depan kamera retina setelah pu- Gambar 2-28 menggambarkan sejumlah kelainan vas- kular retina yang dengan jelas diperlihatkan oleh angio-pilnya dilebarkan. Sejumlah kecil fluoresein disuntikkanke dalam vena di lengan, yang kemudian beredar di dalam grafi fluoresein. Pewarna itu menampilkan perubahanbadan sebelum akhirnya diekskresi ginjal. Sewaktu me-lalui sirkulasi retina dan koroid, pewarna itu dapat dilihatdan difoto karena sifat fluoresensinya. Dua filter khususdi dalam kamera akan menimbulkan efek ini. Sebuah fil-ter \"eksitatorik\" biru membombardir molekul-molekulfluoresein dengan cahaya biru dari lampu kilat kamera se-hingga memancarkan cahaya hijau. Sebuah filter \"sawar\"hanya meloloskan cahaya hijau yang dipancarkan itu un-tuk mencapai film fotografik; menghambat semua gelom-bang cahaya yang lain. Dihasilkan foto digital hitam putihyang hanya menampilkan gambar berfluoresein. Karena molekul fluoresein tidak berdifusi keluar pem-buluh retina normal, pembuluh akan tampak mencolok

52 I BAB2 lebih rnudah disebar melalui melanin (mis., di epitel pig- men retina), darah, eksudat, dan cairan serosa. Karenanya, teknik ini merupakan tambahan angiografi fluoresein yang penting dalam pencitraan neovaskularisasi koroid yang tersembunyi (occult) dan berbagai kelainan vaskular ko- roid lain. Setelah pewarna disuntikkan, angiografi dikerjakan dengan menggunakan kamera video digital khusus. Lebih lanjut, gambar-gambar digital ini dapat diperjelas dan di- analisis dengan komputer.Gambar 2-27. Angiogram abnormal; cairan dengan pewarna 8. Teknologi Pencitraan dengan Laseryang berasal dari koroid telah mengumpul di bawah makula' (untuk Diskus & Retina)ini idatatr satu jenis kelainan yang berhubungan dengan de- Pada glaukoma stadium awal, perubahan morfologikgenerasi makula terkait-usia (lihat Bab 10). Atrof i sekunder epi- diskus dan lapisan serat saraf biasanya mendahului ke- lainan lapangan pandang. Teknologi yang lebih modern se-iel pigmen retina (di atasnya) pada daerah ini menyebabkanmakin jelasnya gambaran daerah yang fluoresensinya me- perti scanning laser polarimetty dan scanning laser tomography dapat menampilkan dan mengukur detil-detil mikrosko-ningkat ini\" (Foto seizin R Griff ith dan T King.) pik diskus optikus dan lapisan serat saraf di sekitarnya.struktur vaskular, seperti aneurisma atau neovaskular-isasi. Perubahan aliran darah, seperti iskemia dan oklusi Pada confocal scanning laser tomography, pantulan berkasvaskular tampak sebagai pola perfusi normal yang ter- laser yang melakukan scan terekam pada kedalaman ja-putus-putus. Permeabilitas vaskular abnormal tampak se- ringan yang berbeda-beda untuk menghasilkan serentetanbagai kabut cairan edema terpulas-pewarna yang bocor, 64 potongan koronal tomografik yang tegak lurus terhadapyang makin lama makin meluas. Perdarahan tidak terpulas sumbu optik-seperti rentetan hasll computed tomographypewarna, tetapi tampak sebagai ruang gelap berbatas tegas' (CT) scan. Program perangkat lunak menampilkan dataIni disebabkan oleh terhalang dan kaburnya latar belakang ini sebagai gambaran topografi tiga dimensi diskus danberfluoresensi yang ada di bawahnya' Iapisan serat saraf (Gambar 2-29). Dengan cara ini, tebal lapisan serat saraf pada caput nervi optici dan volume7. Indocyanine Green AngiograPhY cawan dapat dihitung dan digunakan sebagai alat untuk mendeteksi kerusakan diskus awal akibat glaukoma'Penggunaan utama angiografi fluoresein dalam degene-rasi makula terkait-usia (Bab 10) adalah untuk menunjuk- 9. Optical Coherence TomograPhYkan lokasi neovaskularisasi koroid subretina yang bisa di-fotokoagulasi laser. Angiogram mungkin memperlihatkan Optical Coherence Tomography (OCT) adalah modalitassuatu membran neovaskular berbatas tegas. Namury dae- pencitraan sayat-lintang lanjut yang digunakan untukrah neovaskularisasi koroid seringnya tidak tampak jelas mengamati dan menilai struktur intraokular. Prinsip ope- (\" occult\") karena tertutup darah, eksudat, dan cairan serosa rasional OCT analog dengan ultrasonografi, tetapi alat inidi sekitarnya. menggunakan cahaya dengan panjang gelombang 820 nm sebagai pengganti suara. Karena kecepatan cahaya hampir Indocyanine Sreen angiography adalal^t suatu teknik ter- satu juta kali lebih cepat daripada kecepatan suara, OCTpisah yang lebih baik untuk pencitraan sirkulasi koroid' dapat memvisualisasikan dan menilai struktur intraokularFluoresein koriokapiler berdifusi keluar, menghasilkan pada skala 10 pm, dibandingkan dengan resolusi gambarlatar belakang difus yang berfluoresensi. Berbeda dengan 100 pm dengan ultrasonografi. OCT dapat dikerjakan me- fluoresein, molekul indosianin hijau lebih besar dan ber- lalui pupil yang belum dilebarkan dan, tidak seperti ul- ikatan penuh dengan protein plasma, menyebabkannya trasonografi, tidak memerlukan kontak dengan jaringan tertahan di pembuluh-pembuluh koroid. Jadi, pembuluh yang diperiksa. Peralatannya serupa dengan kamera fun- koroid yang lebih besar dapat dibentuk gambarnya. Sifat- sifat fotokimiawi yang unik memungkinkan pewarna ini dus dan digunakan dalam ruang kerja. Interferometer OCT mengukur waktu keterlambatan pantulan cahaya yang diproyeksikan oleh suatu dioda su- perluminesens yang kemudian dipantulkan kembali oleh berbagai struktur di dalam mata. OCT segmen posterior memungkinkan analisis diskus optikus, lapisan serat saraf

- IPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK 53Gambar 2-28. Studi angiografi f luoresein pada mata dengan retinopati diabetik proliferatif menampakkan variasi pola pewarnasetelah beberapa menit. A: Foto fundus mata kiri (sebelum fluoresein) menunjukkan neovaskularisasi (pembuluh darah baru yangabnormal) pada diskus dan sebelah inferior makula (panah). Sebelah inferior makula berdarah, menghasilkan perdarahan praretinaarcuata di bagian bawah foto (panah terbuka). B: Angiogram fase awal pada mata yang sama; fluoresein awalnya mengisi arterioldan menonjolkan daerah neovaskularisasi diskus. C: Angiogram fase-tengah pada mata yang sama; pewarna mulai merembeskeluar dari daerah neovaskularisasi yang hiperpermeabel. Selain ukuran vena yang tidak beraturan dan mikroaneurisma (bintik-bintik putih), daerah iskemia yang luas tampak jelas dengan banyaknya pembuluh yang menghilang (demikian juga pewarnanya)di banyak tempat (lihat panah). D: Foto fase-lanjut menampakkan peningkatan jumlah pewarna yang bocor dengan berlalunyawaktu. Walaupun perdarahan praretina tidak terpulas dengan pewarna, kelainan ini terdeteksi sebagai daerah hitam pekat-karena tertutupnya fuoresensi di bawahnya (panah). (Foto dari University of California, San Francisco.)retina, dan makula yang mendetil. Perubahan-perubahan Elektroretinografi (ERG) & Elektro-okulografi (Eoc)mikroskopik di makuia, seperti edema (Gambar 2-30), Elektroretinografi mengukur respons listrik reiina terha-dapat divisua'lisasikan dan dinilai. Untuk segmen anterior,digunakan instrumen OCT lain yang memancarkan berkas dap kilatan cahaya, flash electroretinogram (ERG), atausinar inframerah dengan panjang gelombang yang lebih terhadap stimulus pembalikan \" checkerboard\" , patteruERGpanjang lagi (1300 nm). Alat ini menghasilkan gambar- (PERG). Elektroda perekam ditempatkan pada permukaangambar resolusi tinggi dan memungkinkan pengukuran mata dan elektroda rujukan pada kulit muka. ,{mplitudokornea, iris, serta struktur-struktur intraokular dan lensa. sinyal listrik kurang dari 1 mV sehingga diperlukan am-1 O. Uji Elektrofisiologik plifikasi sinyal dan komputer yang menghitung rerata res- pons terhadap uji yang berulang-ulang agar didapatkanSecara fisiologis, \"penglihatan\" merupakan hasil rangkaiansinyal listrik yang diawali di retina dan berakhir di korteks hasil yang dapat dipercaya.oksipital. Elektroretinografi, elektro-okulografi, dan uji al- Flash ERG mempunyai dua komponen utama: \"gelom-sual eaoked response adalah cara-cara untuk mengevaluasiintegritas sirkuit saraf. bang a\" dan \"gelombang b\". Sebuah potensial reseptor dini yang mendahului \"gelombang a\" dan potensial osi- Iaiorik yang menimpa \"gelombang b\" dapat direkam pada

54 I BAB2 Gambar 2-29. Gambar confocal scanning laser topographic yang dihasilkan oleh Heidelberg Retinal Tomograph ll. Gambar kiri atas mengkode dengan warna dae- rah sesuai tingginya. Area sentral merupakan cekungan cawan. Gambar kanan atas menganalisis proporsi cawan-diskus di enam sektor secara statistik. 'jX\" menanda- kan sektor-sektor yang abnormal. Grafik di bawah memetakan ketebalan lapisan serat saraf retina. (Foto dengan seizin Heidelberg Engineering.)keadaan tertentu. Bagian awal respons Jlash ERG mencer- sejak saat pembalikan pola. P50 agaknya mencerminkanminkan fungsi fotoreseptor, sedangkan resPons berikutnya fungsi retina di makula, sedangkan N95 tampaknya men-terutama mencerminkan fungsi sel-sel Muiler, yaitu sel-sel cerminkan fungsi sel-sel ganglion. Jadi, PERG berguna untuk memtredakan disfungsi retina dari disfungsi nervusglia di dalam retina. Dengan mengubah-ubah intensitas, opticus dan untuk mendiagnosis penyakit makula.panjang gelombang, dan frekuensi stimulus cahaya serta El e ctr o - o cul o gr aphy (EO G) mengukur potensi korneo-melakukan perekaman dalam kondisi adaptasi terang retina yang ada. Elektroda diletakkan di kantus medialisatau gelap akan mengubah bentuk gelombang flash ERG dan lateral untuk merekam perubahan potensial listrikdan memungkinkan pemeriksaan fungsi fotoreseptor sel saat pasien menggerakkan mata secara horizontal. Am- plitudo potensi korneoretina paling rendah dalam'gelapkerucut dan sel batang. Flash ERG adalah suatu respons dan maksimal dalam terang. Rasio potensi maksimum dalam terang terhadap potensi minimum dalam gelap di-difus dari seluruh retina maka hanya sensiti{ terhadap pe- kenal sebagai indeks Arden. Kelainan EOG terutama ter- jadi pada penyakit yang secara difus mempengaruhi epitelnyakit retina yang tersebar luas dan bersifat generalisata. pigmen retina dan fotoreseptor, dan sering setara denganContohnya, degenerasi retina bawaan (retinitis pigmen- kelainan pada flash ERG. Penyakit tertentu, seperti dis-tosa) yang penurunan penglihatannya didahului oleh ke-lainan flash ERG, distrofi retina kongenital yang kelainan trofi viteliformis Best, menunjukkan ERG yang normaloftalmologiknya mungkin didahului oleh flnsh ERG, dan tapi EOG abnormal yang khas. EOG juga dipakai untukretinopati toksik akibat obat atau bahan kimia (mis., bendaasing intraokuiar besi). Pemeriksaan ini tidak sensitif ter- merekam gerakan mata.hadap penyakit retina fokal, biarpun makuia terkena, dan Visual Evoked Responsetidak sensitif terhadap kelainan-kelainan lapisan sel gang- Seperti elektroretinograft, uisual eaoked response (VER)lion retina, seperti pada penyakit nervus opticus. mengukur potensial listrik akibat stimulus visual. Namun, PERG juga mempunyai dua komponen utama: sebuahgelombang positif pada kira-kira 50 mdet (P50) dan se-buah gelombang negatif pada kira-kira 95 mdet (N95)

IPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK 55Gambar2-30. Optical coherence tomography; potongan melintang makula normal (A) dan makula dengan edema makula kistoidmenunjukkan kista-kista cairan intraretina (B). (Gambar-gambar diambil dengan Stratus OCI Carl Zeiss Meditec, lnc.)karena diukur dengan elektroda yang diletakkan di daerah LH l.-.*'-*' _-,n oDkorteks oksipital, seluruh jaras visual dari retina ke kor-teks harus utuh agar dapat menghasilkan rekaman bentuk -a\",gelombang listrik yang normal. Seperti gelombang ERG,pola VER dipetakan pada suatu skala yang menampilkan -1amplitudo dan keadaan laten (Gambar 2-31). RH &'' ,*, , * l,., ,- 10v Terputusn;1a konduksi neuron oleh sebuah lesi akanberakibat penurunan amplitudo pada VER. Penurunan +kecepatan konduksi, seperti pada demielinisasi, secaraabnormal akan memperpanjang masa laten pada VER. Pe- '100 200nyakit prakiasma (retina atau nervus opticus) unilateraldapat didiagnosis dengan merangsang masing-masing tt *l-t--r**-'-'\"----mata secara terpisah dan membandingkan responsnya.Penyakit pascakiasma (mis., hemianopia homonim) dapat RH t,J l 10vdiidentifikasi dengan membandingkan respons elektroda +yang diukur secara terpisah pada masing-masing hemis- 100 200 mdetfer. Secara proporsional, sebagian besar daerah lobus ok- Gambar 2-31. Atas: VER normal yang dihasilkan oleh rang- sangan pada mata kiri (OS) dibandingkan dengan tiadanyasipital ditujukan bagi n1aku1a. Daerah koriikal yang luas respons dari mata kanan (OD), yang mengalami lesi nervusdan mewakili makula ini juga berdekatan dengan elektro-da kulit kepala sehingga VER yang terukur (secara klinis) opticus berat. \"LH\" dan \"RH\" menunjukkan rekaman dari elek-terutama merupakan respons yang ditimbulkan makula troda di atas hemisfer kiri dan kanan lobus oksipitalis' Bawah:dan nervus opticus. Jadi, VER abnormal akan menunjuk- VER pada hemianopia homonim kanan. Tidak terekam responskan ketajaman visual sentral yang buruk, menjadikan VER di atas hemisfer kiri. (Seizin M Feinsod.)sebuah uji objektif yang penting saat uji subjektif tidakdapat dipercaya. Pasien yang demikian antara lain bayi,individu yang tidak responsif, dan pada kecurigaan kasusmalingering.77. Adaptasi GelapPada saat beralih dari kondisi terang-benderang ke ke-adaan gelap, diperlukan periode waktu tertentu bagi reti-na untuk memperoleh kembali sensitivitas maksimalnya

56 / BAB2 resein pekat diteteskan pada saccus conjunctivalis pada sisi yang diduga tersumbat. Setelah 5 menit, kapas Calgiswabterhadap intensitas cahaya yang rendah. Fenomena ini dipakai untuk menemukan kembali pewarna dari bawah concha nasalis inferior. Sebagai alternatif, pasien mem-disebut adaptasi gelap. Adaptasi ini dapat ditetapkan buang isi hidungnya ke dalam kertas tissue, yang diperik- sa apakah mengandung pewarna. Ditemukannya pewarnadengan mengukur waktu pemulihan sensitivjtas retina menunjukkan bahwa sistem drainase itu berfungsi.terhadap iingkat cahaya lemah setelah pajanan cahaya Uji ]ones II dilakukan bila pewarna tidak ditemukanterang selama periodewaktu standar. Adaptasi gelap seringabnormal pada penyakit retina yang ditandai dengan dis- kembali, yang menunjukkan ada sedikit kelainan padafungsi fotoreseptor sel batang dan gangguan penglihatan sistem ini. Setelah diberi anestesi topikal, sebuah sonde logam berujungJicin dipakai untuk melebarkan salah satudi malam hari. punctum (umumnya yang bawah) dengan hati-hati. Di- siapkan sebuah spuit 3 ml dengan air atau air garam sterilDIAGNOSIS KELAINAN EKSTRAOKULAR dan dipasangkan pada kanula irigasi lakrimal khusus. Kanula berujung tumpul ini dimasukkan ke dalam kanali-7. Evaluasi Sistem Lakrimal kulus inferior secara hati-hati, dan cairan disuntikkan saat pasien mencondongkan badannya ke depan. Pada sistemEvaluasi Produksi Air Mata drainase yang baik, cairan akan dengan mudah mengalirAir mata dan komponennya dihasilkan oleh kelenjar 1a- ke dalam nasofaring pasien tanpa adanya tahanan.krimal dan lakrimal aksesorius di palpebra dan konjung-tiva (lihat Bab 4). Uji Schirmer adalah metode sederhana Jika kini dapat ditemukan fluoresein dalam hidung,untuk menilai produksi air mata secara kasar. Carik kertas mungkin ada obstruksi sebagian. Namun, penemuan cair-Schirmer adalah carik kertas saring kering sepanjang 35 an bening tanpa fluoresein mungkin menandakan ketidak-mrn. Salah satu ujungnya dilipat pada takik yang telah ada mampuan palpebra untuk mengawali pemompaan pewar-sehingga dapat menggantung pada tepian palpebra infe- na ke dalam saccus ldcrimalis meskipun aparatus drainaserior tepat di sebelah lateral kornea sebenarnya terbuka. Jika tidak ada cairan yang dapat di- salurkan ke nasofaring dengan spuit, berarti ada sumbatan Air mata dalam saccus conjunctivalis akan segera mem- total. Akhirnya, beberapa masalah drainase dapat disebab-basahi carik kertas tersebut. Jarak antara batas yang basah kan oleh stenosis muara punctum palpebra sehingga pe-dan lipatan awal tadi dapat diukur setelah 5 menit, denganskala milimeter. Rentang nilai normal bervariasi tergan- lebaran dapat menjadi terapi.tung dipakai atau tidaknya anestesi topikal. Tanpa aneste-si, iritasi oleh carik Schirmer itu sendiri akan merangsang 2. illletode Evaluasi Orbitarefleks air mata sehingga menaikkan hasil ukuran. Dengananestesi, bagian-basah kurang dari 5 mm setelah 5 menit Eksoftalmometridianggap abnormal. Diperlukan metode untuk mengukur lokasi anteroposte- Pada derajat tertentu, kekeringan menahun akan rior bola mata terhadap tepian tulang orbita. Tepian orbita Iateral adalah penunjuk yang jelas dan mudah diraba sertamenyebabkan perubahan permukaan di daerah-daerah dipakai sebagai titik rujukan.kornea dan konjungtiva yang terpajan. Fluoresein akan Eksoftalmometer (Gambar 2-32) adalah suatu instru-memulas daerah-daerah kecil di kornea yang kehilangan men manual dengan dua alat pengukur yang identik (satu epitelnya. Pewarna lairl rose bengal, mampu memulas sel- untuk masing-masing mata), yang dihubungkan dengan sel rusak pada konjungtiva dan kornea sebelum mereka balok horizontal. Jarak antar kedua aiat itu dapat diubah dengan menggeser salah satunya agar mendekat atau men- berdegenerasi dan dilepaskan. jauh, dan masing-masing memiliki takik yang pas untuk menahan tepian orbita lateral yang sesuai. Bila diposisikan Evaluasi Drainase Lakrimal dengan tepat, satu set cermin yang terpasang akan meman- tulkan bayangan samping masing-masing mata di sisi se- Anatomi si'stem drainase air mata dibahas dalam Bab 1 buah skala pengukur, yang terkalibrasi dalam milimeter. dan 4. Aktivitas pompa palpebra menarik air mata ke arah Ujung bayangan kornea yang sejajar dengan bacaan skala nasal, ke dalam saluran kanalikuli atas dan bawah melalui menunjukkan jaraknya dari tepian orbita. muara punctum di masing-masing tepi palpebra' Setelah mengumpul di dalam saccus lacrimalis, air mata kemu- Pasien didudukkan menghadap pemeriksa. Jarak antara dian mengalir ke dalam nasofaring melalui ductus nasola- kedua alat pengukur disesuaikan sehingga masing-masing crimalis. Gejala mata berair sering kali disebabkan oleh berjajar dan menempel pada tepian orbita yang sesuai. Agar produksi air mata yang berlebihan sebagai respons refleks pengukuran dapat diulang dengan standar yang sama di terhadap beberapa jenis iritasi mata. Meskipun begitu, keutuhan dan berfungsinya sistem drainase lakrimal harus diperiksa ketika mengevaluasi mata berair yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Uji ]ones I mengevaluasi apakah sistem drainase ber- fungsi dengan baik sebagai satu kesatuan. Pewarna fluo-

IPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK 57Gambar 2-32. Eksoftalmometer Hertel. (Foto oleh M Narahara.)kemudian hari, jarak antara kedua alat ini dicat4t-berupa pak sebagai paku (spike) yang amplitudonya tergantungskala tambahan di balok horizontal. Dengan menggunakan pada kepadatan jaringan yang dipantulkan. Paku-paku ituskala cermin pertama/ posisi mata kanan pasien diukur tersusun berderet ke temporal, dengan masa laten tibanyasaat menatap mata kiri pemeriksa. Mata kiri pasien diukur masing-masing sinyal berkorelasi dengan jarak struktur dari probe (Gambar 2-34). JIka probe yang sama disapukansaat menatap mata kanan pemeriksa. pada mata, diperoleh sederetan scan A yang berbeda-beda. Dari penjumlahan spasial scan linear yang banyak ini dapat Jarak dari kornea ke tepian orbita biasanya berkisar dikonstruksi, suatu bayangan dua-dimensi, atau scan B.dari 12 sampai 20 mm, dan ukuran kedua mata biasanyaberselisih tidak lebih dari 2 mm. Jarak yang lebih besar Scan A maupun scan B dapat dipakai untuk membuatterdapat pada eksoftalmos, bisa uni- atau bilateral Pe- bayangan dan mendiferensiasi penyakit orbita atau ana-nonjolan mata yang abnormal ini dapat disebabkan oleh tomi intraokular yang terhalang media keruh. Selain me-penambahan massa orbita apa pulL mengingat ukuran netapkan ukuran dan lokasi massa intraokular atau intra-rongga orbita tulang tetap. Penyebabnya antara lain per- orbita, scan A dan scan B dapat memberi petunjuk tentang sifat-sifat jaringan suatu lesi (mis., padat, kistik, vaskular,darahan orbita, neoplasma, radang, atau edema' terkalsifikasi.)Ultrasonografi Gambar 2-33\" Ultrasonografi menggunakan probe scan B, Bayangan akan tampak pada layar osiloskop-tampak diUltrasonografi memakai prinsip sonar untuk meneliti belakang. (Foto oleh M Narahara.)struktur yang tidak terlihat secara langsung. Alat ini dapatdipakai untuk menilai bola mata atau orbita. Gelombangsuara berfrekuensi-tinggi dipancarkan dari sebuah trans-miter khusus,ke arah jaringan sasaran. Sewaktu terpantulkembali dari berbagai komponen jaringao gelombangsuara ditangkap oleh penerima yang melipatgandakan danmenayangkannya pada layar osiloskop. Sebuah probe yang berisi transmiter dan penerima di-letakkan pada mata dan digunakan untuk mengarahkanberkas suara (Gambar 2-33)- Berbagai struktur yang meng-halangi jalurnya akan memantulkan gena (echo) tersendiri (yang tiba pada saat berbeda) yang kembalipadaprohe lt:u'Gema yang datang dari struktur paling distal akan tiba paling akhir karena menempuh perjalanan paling jauh' Terdapat dua metode ultrasonografi klinik: scan A dan scan B. Pada ultrasonografi scan A\" berkas suara yang di- arahkan berupa garis lurus. Setiap gema yang kembali tam-

58 I BAB2Gambar2-34. Scan A(kiri) dan scan B (kanan)tumor intraokular (melanoma). C- kornea; l= iris; L= permukaanposterior lensa; o = nervus opticus; R = retina; T = tumor. (seizin RD stone.) Untuk keperluan pengukuran, scan A adalah metode kalsium intraokular pada tumor, seperti retinoblastoma' CTyang paling teliti. Gema suara yang dipantulkan dari dua scan penting untuk penetapan lokasi benda asing karenalokasi berbeda akan mencapai probe pada waktu yang ber- kemampuan membentuk kembalinya (reformatting) yang.beda. Pemisahan temporal ini dapat dipakai untuk meng- multidimensional dan kemampuannya memvisualisasikanhitung jarak antara dua titik, berdasarkan kecepatan suara dinding mata.dalam media jaringan. Pengrrkuran mata yang palingumum adalah pengukuran panjang sumbu (kornea ke re- 4. Magnetic Resonance lmagingtina). Ini penting pada operasi katarak agar dapat dihitungkekuatan lensa intraokular yang akan dipasang' Scan A Teknik \"magnetic resoftance imaging\" (MRI) banyak dipakaidapat pula dipakai untuk menetapkan ukuran tumor dan untuk diagnosis orbita dan intrakranial' Kemajuan-kema- juan, seperti surface receirtet coils danthin section techniques,memantau pertumbuhannya lebih lanjut. telah meningkatkan resolusi anatomik dalam mata dan Aplikasi pulsed ultrasound dan teknik Doppler spektral orbita.pada ultrasonografi mata memberikan informasi tentang Berbeda dari CT scan, teknik MRI tidak memajankanvaskularisasi di orbita. Alat ini memungkinkan penentu- pasien terhadap radiasi pengion. Pandangan multidimen-an arah aliran arteria dan venae ophthalmica serta pem- sional (aksial, koronal, dan sagital) dimungkinkan tanpabalikan aliran pembuiuh-pembuluh ini, yang terjadi pada harus mengubah posisi pasien. MRI tidak boleh dipakaisumbatan arteria carotis dan fistula cavBrnosus-carotis' pada kecurigaan adanya benda asing logam sebab dapatManfaat pengukuran kecepatan aliran dalam berbagai menggeiakkan logam.pembuluh (mis., arteria ciliaris posterior), tanpa diimbangi Karena lebih baik dalam membedakan jaringan dengant\"-u*prrut mengukur diameter pembuluh daratu masih kadar air yang berbeda, MRI lebih unggul dati CT scan untuk menghasilkan bayangan edema, daerah demielini-belum makiimal hingga saat ini. sasi, dan lesi vaskular. Tulang menghasilkan sinyal MRI yang lemah sehingga meningkatkaxn resolusi pada penya-3, Radiologi Oftalmik (Sinar'X, CT Scan) kit intraoseosa dan memperielas pandangan fossa poste-Foto polos sinar-X dan CT scan (Garnbat 13-L dan 13-2) rior intrakranial. Contoh scar MRI ada dalam Bab 13 danberguna untuk mengevaluasi keadaan-keadaan orbita danintrakranial, CT scan secara khusus telah menjadi metode 1.4.yang paling banyak dipakai untuk menetapkan ldkasi danmencirikan penyakit struktural dalam jaras visual ekstra- DI\FTAR PUSTAKA okular. Kelainan mata umum yang dapat diperlihatkan Alward W: Color Atlas of Gonioscopy. American Academy of oleh CT scan antara lain: neoplasma, massa yang mera- dang, fraktur, dan pembengkakan otot ekstraokular pada Ophthalmology, 2000. Anderson DR: A utomated Static Perimetry,2nd ed. Mosby,1999' penyakit Graves. Berkow J !V et al: Fluorescein and Indocyanine Green Angiography: Aplikasi radiologi intraokular yang utama adalah men- Technique and Interpretation, 2nd ed. American Academy of deteksi benda asing pascatrauma dan memperlihatkan Ophthalmology, 1997.

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIK I 59Boothe WA et al: The Tono-Pen: A manometric and clinical study' Johnson CA, Spry P: Automnted Perimetry' Vol 20, No. \0, in: Focal Arch Ophthalm ol 19 88 ;1'0 6 :121' 4' Points 2002: Clinical Modules for Ophthalmologlsf. AmericanBroadway D et al: Ophthatmology ExaminationTechniques: Questions Academy of OphthalmologY' 2002' and Answers. Butterworth Heinemann, 1999' Kline LB: Cimputed Tomography in Ophthalmology' Vol 3, ModulcByrne SF, GreenRl.: Llltrasound of the Eye and Orbit,2nd ed' Mosby' 9, in: Focal Points 1985: Clinical Modules t'or Ophthalmologists' American Academy of Ophthalmology, \985. 200r. Koch DD: The Role o f Glare Testing in Managing the Cataract Patient'Chauhan BC et a1: Optic disc and visual field changes in a prospec- Vol 6, Module 4, in: Focal Points 1988: Clinical Modules for Ophthalmologists. American Academy of Ophthalmo- tive longitudinal study of patients with glaucoma' Comparison of scanning laser tomography with conventional perimetry logy,19BB. and optic Jisc photography. Arch Ophthalmol 2001;119:1492' Laquis Sj et a\: Orbital lmaging Vol 22, Module 12, in: Focal Points [PMID:11594950] 2004: Clinical Modules t'or Ophthnlmologisfs. American AcademyChoplin N' I', F.dwards RI': Visunl FieldTesting with the Humphrey of Ophthalmol o g1t, 2004. iield Annlyzer: A Text and Clinical Attas,2nd ed' Slack, 1999 ' Ledforcl JK: The Complete Guide to Ocular History Taking Slack,Cohen F.J et al: Corneal endothelial photography' A report by 1999. the American Academy of Ophthalmology Ophthalmology Lee DA et al. Optic Nerve Head and Retinal Nerve Fiber Layer 1997;104:1360-1365. Analysis. A report by the American Academy of Ophthalmo-Cohen EI et al: Cortical topography. A report by the American logy. Ophthalm ology 1999 ;106:1414-1424. Academy of Ophthalmology. Ophthalm ology 1999 ;106:1628- Maguire lj: Computetized Corneal Analysis. Vol 14, No 5, in: Focal 1638. Points 1996: Clinical Modules for Ophthalmologlsfs' AmericanDelg\"AadcoadMeImTyetoafl:OApuhttohmalamteodlopgeyr.imOeptrhyt:hAalrmepoolortgbyy2t0h0e2A;1m09e:2ri3c6a2n- Academy of Ophthalmol ogY, 1996.Drake M: A Primer on Automated Perinietry. Vol 11, No' B, 1l1': Focal Mannis MJ: Making sense of contrast sensitivity testing' Arch Points 199:3: Clinical Modules fir Ophthalmologists' American Ophthalmol 1987 ;105 :627 . Academy of OphthalmologY, 1993. Masters BR: Noninonsioe Diagnostic Techniques in Ophthalmolory'Ellis BD, Hogg JP: Neuroimnging for the Geieral Aphthalmologist Yol Springer, 1990. 16, No. B, in: Focal Points 1998: Clinical Modules far Miller BW: A review of practical tests for ocular malingering and Ophthalmolo gisf s. American Academy of Ophthalmol o gy' 1998'Faulkner W: Macular Function Testing Through Opacities Yol 4' hysteria. Sun' Ophthalmol' 1'973;17 :24'J'. Module 2, tn: Focal Points 1986: Clinical Modules for Newman SA: Automsted Perimetry in Neuro-Ophthalmology ' Vol 13, Ophthalmologisfs. American Academy of Ophthalmology, 1986' Fellman RL et aI'. Gonioscopy: Key to Successful Management of GIau- No. 6, in: Focal Points 1995: Clinicnl Modules for Ophthatmologisfs. American Academy of Ophthalmology, 1995' coma, VoI2, Module 7, in: Focal Points 1984: Clinical Modules for Ophthnlmologisfs. American Academy of Ophthalmo- Puliafito CA et al: Optical Coherence Tomography of Ocular logy,1984. Diseases. Slack,1996. f ishm-an GA et al: Electrophysiotogic Testing in Disorders of the Ritina, Rosenthal ML, Fradin S: The technique of binocular indirect oph- OpticNeroe, nnd Visual Pathway,2nd ed. American Academy of thalmoscopy. Highlights Ophthalmol 1966;9:179 - Ophthalmology, 2001,. (Reprinted as Appendix in: Hilton GF et aI: Retinql Detachment,2nd Garcii-Ferrer FJ et al: New Labotatory Diagnostic Techniques for ed. American Academy of Ophthalmology'1995. Salinas Van Orman P et al: Nerae Fiber Layer and Optic Disk lmaging Corneal and External Diseases. Vol 20, Module 9, in: Focal Points 2002: Ctinicat Modules for Ophthalmologlsfs' American in Glaucoma. Vot 24, Mod';t\e 8, in: Focal Points 2006 Clinicsl Modules for Ophthatmologisfs. American Academy of Ophthal- Academy of OPhthalmologY, 2002. mology,2006. Hirst LW: iliniatl Eualuation of the Corneal Endothelium' YoI 4' Savage JA: Gorz ioscopy in the Manngement of Glaucoma. V ol 24,Module Module 8, in: Focal Points 1986: Clinical Modules for Ophthal- 3i, in: Focal Points 2006: Clinical Modules for Ophthalmologists' mologists. American Academy of Ophthalmology' 1986' American Academy of Ophthalmology, 2006. Holder CE: The pattern electroretinogram in anterior visual path- Schwartz B: Optic Disc Eaqluation in Glaucoma. Vol 8, Module 12' way dysfunction and its relationship to the pattern visual in: Focsl Points 1990: Ctinicat Modules for Ophthalmologists' evokei potentiil: A personal clinical review of 743 eyes Eye American Academy of Ophthalmology, 1990. 1997;11:924. Schwartz GS: The Eye l:zmn: A Complete Guide' Slack,2006' Hosten N, Bornfeld N: Imaging of the Gllbe and Orbit''I'hieme' Slavin ML: Functional Visual Loss. Vol 9' Module 2, in: Focal Points 1998. 1997: Ctinical Modules for Ophthatmologists. American Academy Hoyt CS, Paks MM: How to Examine the Eye ofthe Neonate' Yol of Ophthalmology, 1,991'. 7, Module 1, in: Focal Points 1989: Clinicnl Modules for Oph- thalmologists. American Academy of Ophthalmology, 1989' Spry p(A) el a1: Adrtances in Automnted Perimetry. Vol 20, Module L0, in: Focal Points 20A2: Cliniul Modules for Ophthalmologists' Huang D, Kiiser P, Lowder C, Traboulsi E: Retinal Imaging Mosby, American Academy of Ophthalmology, 2002. 2006. Stein HA et aL: Ibe Ophthalmic Assistant.- A Guide t'or Ophthalmic Ip MS, Duker JS: Adaances in Posterior Segment Imaging Techniques' VollT,Modt;'\e7, in: Focal Points 1999: Clinical Medical Personnel, Tth ed. Mosby, 2000. Sunness lS: Clinicctt Retinal Function Testing. Vol 9, Module 1, Modules for Ophthalmologlsls American Academy of Ophthalmo- logy,1999. in: Focal Points 1991: Clinicat Modules .fot Ophthalmologists' American Academy of Ophthalmologa, 1991. James -B, Benjamin L: Ophthalmotogy: htt:estigation andExamination Thompson HS et al: How to measure the relative af{erent pupillary T echniq u e s. Mosby, 2006. defect. Surv Ophthalmol 1981;26:39. Thompson HS, Kardon RI{: Clinical Importance of Plryillary lne- quality. Vol10, No. 10, in: Focal Points 1992: Clinical

60 / BAB2 Weinreb RN: Assessment of optic disc topography for diagnosing and monitoring glaucoma. Arch Ophthalmol 1998;11'6:1229.Modules for Ophthalmologists. American Academy of Ophthalmo- logy,1992. IPMID:9747686) Williams GA et al: Single-field fundus photography for diabeticTomsak RL: Magnetic Resonance Imaging in Neuro-ophthalmology' Vol 4, Moduie !0, in: Focal Points 1986: Clinical Modules for retinopathy screening. A report by the American Academy of Ophthalmoto gisfs. American Academy of Ophthalmology, 1986' Ophthalmology. Ophthalmolo gy' 2004;11L:L055-1062. von Noorden GK, Campos EC: Binoculsr Vision and Ocular Wilson FM: Practical Ophthalmology: A Manunl for Beginning Resi- Motilitv: Theory and Management of Strabismus,6th ed. Mosby, dents, Slir. ed. American Academy of Ophthalmology, 2005. 2002. Wirtschafter jD et a1: Magnetic Resonance Imaging and ComputedWalsh TJ: Visual Fields: Exomination nnd Interpretation, 2nd ed' American Academy of Ophthalmol'ogt1, 1996. Tomography : Clinical Neuro-Orbital Anatomy. American Acade-Wang M: CornealTopography in theWaaefront Era: AGuidefor Clinical my of Ophthalrnolo gy, 1992. Y annuzzi LA et al: Indocvanine Green Angiography. Mosby, 1997 . Application. Slack, 2006.