Bagian V - Operasi Abdomen

4O2 Atlas Bedah Umum GAMBAR GAMBAR 70-8 sampai 70-10. Jahitan pursestring diletakkan di dasar apendiks sekitar 1 cm dari sambungannya untuk memungkinkan dilakukan invaginasi stump apendiks. Dua klem diletakkan pada dasar apendiks untuk menjepit jaringan apendiks. Klem bawah dilepas, dan dilakukan ligasi benang chromiccatgut 1-0.

4OZ Atlas Bedah Umum )*{-1;Vt I t,tI tr \"\" GAMBAR 7O-10 / \,- .-!::...... GAMBAR 70-8 sampai 70-10. Jahitan pursestring diletakkan di dasar apendiks sekitar 1 cm dari sambungannya untuk memungkinkan dilakukan invaginasi stump apendiks. Dua klem diletakkan pada dasar apendiks untuk menjepit jaringan apendiks. Klem bawah dilepas, dan dilakukan ligasi benang chromiccatgut 1-0.

Operasi Abdomen 403 Apendektomi diselesaikan dengan mengikat jahitan pursetring seraya stump apendiks diinvaginasikanGAMBAR 70-11. Apendiks dipotong dan stump diinvaginasikan dengan mengikat rapalrapat jahitanpursestring. Drain jarang diindikasikan. lleum distal diperiksa terhadap adanya divertikulum Meckel.Luka operasi ditutup lapis demi lapis, dengan meninggalkan kulit terbuka jika terdapat abses.

71Apendektomi LaparoskopikTHEODORE N. PAPPAS, M.D. Apendektomi laparoskopik merupakan alternatif dari apendektomi terbuka yang dapat digunakan pada penderita tertentu. Teknik ini dapat diterapkan terutama pada wanita dimana menunjukkan diagnosis yang meragukan. Dengan pipa nasogastrik dan kateter Foley yang dipasang di tempat, penderita diletakkan dalam posisi Trendelenburg. Insisi infraumbilikal kecil dibuat, dan jarum Veress dipasang. Abdomen diinsuflasi dengan tiga liter karbon dioksida atau sampai tekanan insuflasi melebihi 10 mm Hg. Trokar 5 mm Trokar 5 mm dengan video Sekum Spina iliaka Trokar 10 mmanterior superior Apendiks lleum distalGAMBAR 71-1.Trokar 5 mm diletakkan pada insisi umbilikal, dan laparoskop video 5 mm dipasang.Dua trokar 5 mm yang lain diletakkan pada sisikanan abdomen. Teknik alternatif adalah meletakkantrokar Hasson pada umbilikus untuk memungkinkan pengangkakan apendiks yang menebal melaluiinsisi umbilikus. 404

Operasi Abdomen 405GAMBAR 71-2.frokarl0 mm diletakkan pada kuadran kiri bawah secara tegak lurus, sehinggamenghindari keperluan penutupan fasia di akhir prosedur. Abdomen dieksplorasi secara visual, danapendisitis dikonfirmasikan. Endoloop diletakkan melaluitrokar 5 mm, dan ujung apendiks dijerat untukretraksi. Selanjutnya mesoapendiks terlihat dengan mudah.

4O5 Atlas Bedah Umum GAMBAR 71_3 Penempatan GAMBAR 71-7 endoloop Mesoapendiks dan a. Apendikalis diklipGAMBAR 71-4Mesoapendiks dipotong . _ Endoloop meligasidengan elektrokauter dasar apendiks GAMBAR 71-5 GAMBAR 71-6 GAMBAR 71-3 sampai 71-6. Mesoapendiks dilakukan diseksi melalui port 10-mm. Arteri apendikalis dan lemak yang menyertainya dikontrol dengan elektrokauter dan klip. Bilamana dasar apendiks terlihat dengan mudah, tiga endoloop tambahan diletakkan berurutan pada apendiks. Dua endoloop diletakkan pada sisi sekal, dan satunya ditempatkan pada sisi spesimen. Endoloop ini diikat rapat-rapat, dan spesimen dipotong. Stapler linear endoskopik dapat digunakan melalui port 12-mm pada kuadran kiri bawah untuk mengontrol stump apendik dan arteri apendikalis. GAMBAR 71-7. Elektrokauter digunakan untuk kauterisasi mukosa pada stump apendiks.

Operasi Abdomen 407 GAMBAR 71_9GAMBAR 71-8 dan 71-9. Spesimen ditarik ke obturator trokar 10 mm dan diekshaksi. Teknikalternatif adalah memasukkan apendiks ke dalam kantong karet yang dapat diletakkan melalui port10 mm atau ditarik langsung ke luar dari mukosa kulit. Selanjutnya kuadran kanan bawah diirigasisecara menyeluruh, dan trokar dikeluarkan. Steri-Strips ditutupkan pada kulit.

72Reduksi lnvaginasiNICHOLAS A. SHORTER, M.D. Maneuver diagnostik dan terapeutik yang utama untuk intususepsi idiopatik adalah enema kontras. Bilamana reduksi sepenuhnya dari intususepsi tidak berhasil, operasi reduksi perlu dikerjakan. {)i*.',, uqt:1:lnsisi transversal padakuadran kanan bawahGAMBAR 72-1. Abdomen dibuka melalui insisi transversal kuadran kanan bawah yang memadai. 408

Operasi Abdomen 409GAMBAR 72-2.lnvaginasi direduksi perlahan-lahan dengan mendorongnya ke belakang tetapi tidakmenariknya, yang dapat merusak usus yang edema dan rapuh. Reseksi diindikasikan hanya untukiskemia yang ireversibel atau pada keadaan yang jarang bilarnana keadaan patologik (polip, tumor,divertikulum Meckel) ditemukan. Reduksi saja telah mencukupi; fiksasi usus ke setiap arah tidak diperlukan,karena fiksasi tidak menurunkan risiko kekambuhan. Apendektomi biasanyadilakukan.

73Koreksi Malrotasi dengan Volvulus Usus TengahARTHUR J. ROSS III, M.D. Malrotasi adalah kelainan bawaan yang berpotensi letal yangdapatterladi dengan manifestasi muntah intermiten atau sebagai abdomen akut yang disebabkan oleh volvulus usus tengah dengan iskemia usus. Keadaan ini kadang kala terdiagnosis karena penyebab yang sama sekali tidak berkaitan. Bilamana diagnosis dipastikan, terapi bedah perlu direncanakan. Kolon Kolon asenden desendenCabang-cabang Yeyunum mesentrik Mesenterium I \":',:f . .rL.'''\",::; Aksis yang luas mencegah volvulusFi ksasi peritoneum seku lleum (panjang dikurangi untuk kejelasan artistik)GAMBAR 73-1. Lihat penielasan pada halaman sebaliknya' 410

Operasi Abdomen 411 GAMBAR 73-2 GAMBAR 73-3GAMBAR 73-1 sampai 73-3. Malrotasi disebabkan oleh rotasi inkomplit usus selama masaperkembangan. Komplikasi yang paling menakutkan kelainan embriogenesis adalah volvulus, yaitusuatu fenomena yang jarang terjadi dengan adanya rotasi usus yang normal karena aksis yang luas disekitar arteri mesenterika superior dibentuk oleh fiksasi area duodenum yeyunum pada ligamentumTreitz dan sekum pada kuadran kanan bawah.

4'12 Atlas Bedah Umum GAMBAR 73-4, Dekompresi nasogastrik dilakukan, bersamaan dengan resusitasi cairan yang cepat dan pemberian antibiotik intravena. Gangguan keseimbangan elektrolit tidak boleh terlambat dikoreksi, yang tidak dapat tercapai sampai volvulus dikoreksi. Abdomen dibuka melalui insisi kansversal kuadran kanan atas. Kelainan rotasi dapat mem- bingungkan. Seluruh distribusi usus halus dan usus besar perlu dikeluarkan dengan lemah lembut melalui insisi untuk menentukan anatomi kelainan bawaan. Bilamana ditemukan volvulus, kolon sering -- kali tidak terlihat pada saat abdomen dibuka karena kolon tergeser ke posterior oleh puntiran di sekeliling dasar mesenterium. Lagi pula, sebelum derotasi, kolon tampak seolah-olah terlukaidi sekitar dasar mesenterium. Reduksi volvulus yang berhasil diketahui bilamana dasar mesenterium ini tidak lagi dilingkungi oleh kolon.

Operasi Abdomen 413GAMBAR 73-5. Karena volvulus Rotasi dalam arahselalu berputar searah jarum jam, berlawanan jarumseluruh massa usus halus dan jam oleh ahli bedahusus besar perlu diderotasi denganarah yang berlawanan jarum jam.Hanya usus yang benar-benartampak rusak yang perlu direseksisampai anatomi ditetapkan danvolvulus direduksi, karena maneu-ver ini saja biasanya menghasilkanperbaikan yang bermakna kecualiproses telah berlanjut menjadigangren yang jelas.

414 Atlas Bedah Umum Duodenum Transeksi pita LaddGAMBAR 73-6. Setelah derotasi, bagian ileosekaldari usus umumnya tertarik ke arah kuadran bawahkiri, sedemikian sehingga pita Ladd dapat berada dalam tegangan yang sesuai untuk mengevaluasiobstruksi duodenum yang ditimbulkannya. Seraya pita peritoneum yang menutupiduodenum dipotong,ahli bedah mulai mudah membebaskan sekum dan koloh kanan dari duodenum, yang memungkinkanismus duodenokolik melebar. Pembuluh darah mesenterika dan trias hepatika dapat mengalamicedera selama dilakukannya diseksi ini; dengan demikian, ahli bedah disarankan tetap mewaspadaiserosa duodenum untuk meminimalkan terjadinya komplikasi ini, Dasar mesenterium juga dapatmelebar bila ismus duodenokolika ditangani, dan hal ini didapatkan dengan memotong pita yangmelekatkan sekum dan kolon kanan dengan dasar mesenterium serta dengan lengkung usus didekatnya. Hal ini dilakukan dengan hati-hati agar tidak mencederai mesenterium. Tujuan akhir adalahmencapai luas mesenterium yang memadai sedemikian sehingga kolon kanan dan sekum dapat mobildan berada dalam posisi yang memuaskan di dalam ruang abdomen kiri, sedangkan duodenum danyeyunum proksimal berada di dalam ruang abdomen kanan.

Ujung apendiks dijepit Operasi Abdomen 4'15 dan dibebaskan dari Benang diikatkan di mesoapendiks sekitar stump apendiks yangGAMBAR 73_8 diinversikan GAMBAR 73_9 GAMBAR 73_10GAMBAR 73-7 sampai 73-10. Apendektomi perlu dikerjakan, dan teknik inversi lebih disukai.

4'16 Atlas Bedah UmumGAMBAR 73-11. Pipa nasogastrikdimasukkan melalui pilorus dan kedalam duodenum untuk menge-sampingkan adanya selaput duode-num. Sebelum ditutup, perlu dipasti-kan bahwa usus berubah tempat didalam abdomen sehingga duode-num dan yeyunum beqalan lurus kearah bawah pada sisi kanan abdo-men dan bahwa kolon tetap beradadi sisi kiri. Fiksasi usus dalam posisiini tidak diperlukan dan tidakdianjurkan. Jarang sekali ditemu-kan volvulus berulang karena ususmenjadi terfiksasi seperti dalamposisi pada saat operasi. Pada penderita yang mengalami gangren atau perforasi usus, bagian usus tersebut harus direseksi. Pada keadaan tertentu, pertimbangan tentang reseksi dengan reanastomosis primer versus eksteriorisasi harus dibuat oleh ahli bedah selama dinilai tepat. Jika usus yang mengalami kerusakan panjang, sebaiknya hanya usus yang benar-benar mengalami gangren dan/atat perforasi yang direseksi, dengan prosedur \"second-1ook\" dijadwalkan sekitar 12 sampai 24 jam berikutnya, di saat penilaian viabilitas usus yang jauh lebih bersih dapat dibuat. strategi ini memegang peran n yang sangar penting untuk menghindari timbulnya sindrom usus pendek.