Bab 35. Kepala dan Leher

KEPALA DAN LEHERJOHN J. COLEMAN III, M.D., MJ. JURKIEWICZ, M.D. 35EPIDEMIOLOGI KANKER KEPAI,4, Insiden Seluruh DuniaDAN LEHER Insiden seluruh dunia kanker saluran aerodigestif Karsinoma epidermoid atau sel skuamosa pada atas sangat bervariasi. Tidak pada neoplasma lain ke-mukosa saluran aerodigestif atas timbul di dunia Barat, cuali kanker paru, jelas hubungannya dengan tem-terutama pada pria antara usia 50 dan 70 tahun, denganusia rata:rata 58 tahun. Di Amerika Serikat dalam ta- bakau. Ada daerah endemik kanker orofaring danhun 1983, ada 18.700 kasus karsinoma baru di dalam rongga mulut di India dan Asia Selatan, dimana tem-rongga mulut dan faring pada pria dengan 6400 kerna- bakau yang tak diolah (bidi), diisap atau dirambahkantian, dan 9300 kasus baru karsinoma laring pada priadengan 3100 kematian. Insiden dan mortalitas wanita ke campuran kapur dan pinang serta ditempatkan da-di Amerika Serikat dan dunia Barat dalam tahun 1983agak lebih rendah dengan 8800 kasus baru kanker lam lipatan gingivobukal. Di Bombai, India, dimanarongga mulut dan faring serta 2950 kematian, dan 1800 campuran pinang-tembakau-kapur adalah lazim, 50kasus baru kanker laring dan 650 kematian. persen kanker baru telah timbul di dalam rongga bukal. Karsinoma palatum durum jarang ditemukan dalam Rentang usia dan frekuensi geografi, sama untuk kebanyakan negara, tetapi endemik di daerah India,irsiden dan mortalitas dari tempat yang satu dengan Venezuela dan Panama, dimana terdapat kebiasaanyang lain sepanjang saluran aerodigestif atas, kecuali merokok sigaret dibakar dengan ujung terbakar di da-untuk karsinoma nasofaring, yang terlihat dalam pa- lam mulut. Penggunaan tembakau sedotan di antarasien agak lebih muda dan bersifat endernik di Cina Se-latan. Secara keseluruhan, kaninoma saluran aerodi- wanita Se latan telah menyebabkanpeningkatan kankergestifatas menrpakan sekitar 4 penen kanker baru pa- bukal pada daerah dekat dengan tembakau disedot. Dida pria Amerika tiap tahun, dan 2 persen dalam wa: Afrika Selatan, masyarakat Bantus menginhalasi tem-nitidengan mortalit;s masing-masing 3 dan 1 persen.T bakau sedotan yang dibuat dari tembakau lokal yangDominansi pria terutama menrpakan fungsi pening- terkontaminasi hebat dengan nikel dan kromium, yangkatan penggunaan tembakau dan alkohol. menyebabkan tingginya insiden kaninoma rongga hidungrr. Walaupun hanya 5 penen kaninoma total kepaladan leher timbul pada pasien Amerika di bawah usia 45 Di Amerika Serikat dan dunia Barat, ada hubungantahun, namun tampak risiko yang lebih besar dari pe- jelas antara kanker paru dan inhalasi asap tembakau.nyakit yang dimulai dini dan stadium lanjut pada pre-sentasi di antara pasien kulit hitarn. Kelompok pria Resiko ini dicerminkan dalam karsinoma laring. Da-muda kulit hitam ini mempunyai kelangsungan hidup lam kebanyakan daerah lain saluran aerodigestif atas,keseluruhan lebih buruk dibandingkan pasien kulitputih yang usianya sama. rongga mulut, orofaring dan hipofaring, ada hubungan ganda dengan tembakau dan alkohol. Resiko perkem- bangan keganasan akan berhubungan dengan wakfu dan dosis kedua faktor inti (Gambar 1). Sehingga wa- laupun penggunaan kronis sigaret saja menempatkan masyarakat pada resiko tinggi bagi perkembangan kanker paru, nanlun resiko kanker mulut rendah, ke- cuali bila penggunaan alkohol terjadi benamaan. Juga penggunaan alkohol yang berat akan sedikit mening-308

KEPALADAN LEHER 309 (N= 21 9 Kasus sel, sehingga dikenal sebagai asing atau neoplastik 414 Konkol) oleh hospes. Inisiasi mungkin melibatkan perubahan dalam asam deoksiribonukleat (DNA) pada masing- ,,I %t-e! Bukan peminunr-Kadang -kadang masing segmen struktur atau regulaSi ini. Perubahan Satuan DNA ini bisa terfiksasi di dalarn kromosom oleh ren- I-l Akohol tetan proliferasi sel, yang membuatnya menjadi bagian z* Per Hari permanen yang tak dapat diperbaiki dari sel yang seka- rang abnormal, tetapi tidak neoplastik. Agen karsino-E genik spesifik di dalam tembakau tidak dikenal. Se- perti pada banyak karsinogen, agen ini bisa pertamator lv dimetabolisme secara sistemik atau lokal dari keadaan prokarsinogennya ke keadaan aktif. Transformasi ini o didukung secara epidemiologi oleh observasi bahwa;L dalam daerah seperti Amerika Serikat, dimana inhalasi asam tembakau menjadi bentuk utama penggunaan,tor kanker kepala dan leher paling sering ditemukan pada lantai lidah lateral daerah mulut, tempat saliva ter- 5 kumpul, daripada di atas keseluruhan permukaan mu- kosa rongga rnulut, orofaring, rongga mulut cian naso- 1-15 16-34 35 + faring. yang rnelalui ini asap berjalan pada jalurnya ke dan dari paru. Sehingga mungkin ada sejumlah peru- Satuan Tembakau Yang Diisap Per Hari bahan yang terjadi dalarn prokarsinogen untuk mern- buatnya paling aktifdalam daerah ini.Gambar 1. Raiko relatif kar*er laring unluk perokok pria menurutjumlah sigaret yang diiiap ilan alkohZt yang'dikorcu'msi. 1' Roiko Pada karsinogenesis kimia, senyawa yang memper-relatif 1,0 untuk bukan perolak, yang tak pernah atau hanya mudalt bisa bekerja pada sel di sekelilingnya untukkad a ng - ka d a n g mi num a I ko ho l. ) nrenrungkinkan ekspresi sel pemula.Sine quanon daikatkan resiko kanker mulut, tetapi tidak hampir seba- promosi adalah proliferasi sel. Proliferasi bisa diinduk-.nDiy.lnaakn.k2q3mbinasi tembakau dan alkohol yang berle- si oleh traunra lokal dengan usaha pada perbaikan, rne-Etiologi lalui efek mitogenik langsung dari senyawa yang Pemahaman teori kokaninogenesis da lam ka rsino- rnempennudah, atau oleh pernbentukan lingkungan re- gional, dinrana sel normal kurang berhasil dalam usa-genesis kimia benifat penting dalam menrpertim- hanya pada pertumbuhan dibandingkan sel abnonnal,bangkan etiologi kanker kepala dan leher di dunia Ba- misalnya cedera sel kontinyu, dimana mukosa mulutrat. Dalam kokarsinogenesis, ada pua tahap produksi peradangan kronis bereaksi kurang hebat, yang me-neoplasia di dalam sel atau organ.\" Inbiasi didefinisi- mungkinkan ekspresi pilihan sel pemula. Penggunaankan sebagai sejumlah perubahan di dalam sel atau alkohol yang sering akan menyebabkan traurna lokal yang hebat ke mukosa orofaring dan hipofaring. Efekjaringan yang memungkinkan ekskresi keganasan nan-tinya. Inisiasi merupakan perubahan menetap, tetapi kronis ini bisa memudahkan ekspresi perubahan ter-tidak membuat sel menjadi ganas atau tidak mengubah\Plokarsinogen lrrProliferasiSel Pemaparan Terus menerus Proliferasisel keAgenyangMempermudah Aktivasi Lokal atau Sislemik -1I+3!1s\"ik,fl,u',sn\", I perbaikanser]+ siktusSet I K.Ite!gUg9\" -Perbaikanset I'. NormalReaktan Rili 1*KeruVsa.nknatn,as\"ettt\"t-tI'---->setpemuh -!Kerusyaantg<TiadankLseetatl f---> setNeoptastikEleklrofilik \(Radikal Bebas) OrganettaSel -----+ Kemalian SelKarsinogenGamfur 2. Kokarsinogetresis kimiawi. Dalam karsinomt sel slanamosa kepala dan leher, agen penula dianggap tembakau dan agen yangmempermudah alkohol.Inisiasi biasanya melibatkanperubahandalamDNA.lnisiasi bisa mengenaiDNA, struktur danfuttgsi membrarw, sistemereimsel atauproses lain. (Difutipdari Farber,E: N. Engl.J.Med.,305:1j79, 1981')

'\ $ BUKUNARBEDA]] .-s-:: J:\\ ''-. .i.'a' I *q \ $ $, ..t$ \\ I \;\"**'*n lr- s11 t3 '-i:-:\"i; i ..xsGambar 3,Skema rongga mulut datgan 25 pembagian. I)aerah gehp merupakan lempat kanker mtilul lersering. Ini merupakan daerah daryanpernaparan lama terhadap kumpulan saliva (Dari Baker,It.W.: Diagnosis of oral cancer. Dalam Baker, Il.W., Rickles, N.H., Helsper,J.T.,Jesse,R.H., Stark, R.8., Osterkamp, R.W., and Whitten, J.B. (Eds.): Oral Cqncer. American Cancer Society Professioual Education Publication, 1973,pp.2-10. (Atas ijin dariCottdict Moore, M.D.)lokalisir yang dibuat oleh tcmbakau. Lesi ncoplastik PERTIM I}ANGAN HISTOLOG Iatau proliferatif lokal bisa berlanjut nrenjadi kankerinvasifatau bisa beregresi atau dibentuk kenrbali kare- Saluran aerodigestif atrrs terdiri dari rongga berde-na potensial neoplastik tak adekuat atau mekauisure katan yang berhubungan dan dilapisi epitel respirato-pengamatan organisne (Gambar 2). rius atau epitel skuamosa. Rongga ini, di samping per- mukaan pelapisnya, mengandung glandula salivariaKankerisasiLapangan rurinor, terutama yang mensekresi mukus, yang me- ngalir melalui duktus pendek. Agregasi lokalisata ja- Walaupun lantai mulut dan lidah lateral nte rupakan ringan limfoid di dalam faring dan basis lingua mem-tempat terlazirn neoplasnra (Gambar 3), namun jclas bentuk tonsila. Permukaan mukosa saluran aerodiges-bahwa keseluruhan mukosa saluran aerodigcstif atas tif atas dimodifikasi pada beberapa daerah untuk mem-berisiko rusak oleh tembakau dan alkohol, melalui bantu sensasi dan fungsi khusus. Sehingga papila sir- kumvalala, yang dilapisi dengan mukosa berlapisefek lokal atau sistemiknya. Irbih lanjut, sifat penya- skuamosa seperti rongga urulut lainnya, mengelilingi celah yang meningkatkan luas perrnukaan dan membe-lahgunaan alkohol dan tembakau yang parah bcrsifat rikan tunas pengccapan yang berdckatan, sel neuro-kronis dan berulang, yang memberikan pemaparan cpitcl khusus, berkontak lebih erat dcngan makananjangka lama terhadap faktor penrula dan yang ntcnr- yang diccrna.permudah. Karena alasau ini, konsep kankcrisasi la-paugan penting. Karcna seluruh pcrmukaan utukosa Saluan dasar organisasi dalanr saluran aerodigestifberisiko, maka ada probabilitas tinggi bahwa dekat atas diulangi di scluruh saluran pencernaan. Lapisantumor ini akan merupakan dacrah displasia dan kanker epitel, me mbrana mukosa dcngan lanrina propria atauin situ. Karsinoma sel skuaniosa sereltlak ditcmukan menrbrana basalis yang tepat di dckatnya, rnerupakandalam 20 persen pasien, serta jelas bahwa rcsiko kan- lapisan paling supertisialis. Di bawah ini terletak telaker primer tttetakronus juga tinggi. Kartker prinrcryang sinkron dan yang metakron tclah dilentukan di submukosa dari jaringan ikat yang bervariasi kete-dalam paru, esofagus, rongga ntulu! orofaring danhipofaring, dalam urutan frekuensi.\" Risiko kanker balannya dan mengandung invaginasi khusus dari epi-metakron dari saluran aerodigestif atas dianggap se-kitar 6 persen per tahun. tel (kelenjar). Di dalam lapisan ini sering terjadi perjalanan struktur neurovaskular. [-apisan berikutnya

KEPALADAN LEHER 311adalah salah satu struktur mesoderm, baik otot maupun lapisan paling superfisialis tunika mukosa dengan pe-periosteum dan tulang, yang tergantung pada tempat- nu-ntn ketebalan straturn basale dan granulosum di-nya. Tak ada lapisan serosa di dalam salunn aero-digestif atas; tid;k ada sampai larnbung dan kavitas kenal sebagai parakeratosis atat ortokeratosis. Bentuk-reipon terhadap trauma yang kurang selu-peritonealis dicaPai. lar mencakup penebalan senua lapisan epitel atauEpitelSkuamosa akantosis serta adanya lapisan enukleasi tebal abnor- Penyimpangan pertumbuhan sel timbul dalam se- mal yang serupa dengan stratum korneum kulit, yangmua bagian saluran aerodigestif atas. Sehingga limfo- dikenal Jebagii keratosis ata:u liperkeratosi.s' Respon terhadap cedera ini rnelindungi morfologi sel tersendirima bisi muncul dalam agregat limfoid tonsila, ade- yang norrnal dan tidak rneluas profunda ke menrbrana basalis, sehingga jina k.noma atau kaninoma bisa muncul dari glandula saliva-ria serta berbagai sarkoma bisa tuuncul dari otot, fu- PresentssiKlinislang saraf, pembuluh limfe dan pembuluh darah' Manifestasi klinis perubahan histologi ini kadang- Sejauh ini kelainan terlazim adalah perubahan neo- kadang disebut leukoplakiaatau bercak putih' Walau-plastii di dalam epitel skuamosa. Epitel berlapis skua- pun di masa lampau, leukoplakia dianggap suatu ma- hosa mengalami progresivitas teratur dari daerah per- ialah praganas, nAmun sekarang dirasakan merupakan tumbuhaniya, lapisan basal dekat membnna basalis tanda iritisi yang tidak begitu serius yang paling sering ke permukaan rongga. Sel lapisanbasal kuboid dengan ditemukan pada pria di aias usia 40 tahun. Menurut inti tersusun teratur serta ada progresivitas bertahap Batsakis, leukoplakia sering ditemukau secara histolo- rnelalui beberapa lapisan sel polihedral tak teratur, gi terdiri dari (1) akantosis atau keratosis sederhana stratum spinosum dengan inti kurang menonjol ke la- ianpa peradangan, (2) kombinasi hiperkeratosis' para- pisan sel skuamosa berturutan tanpa inti yang jelas' keritoiis dan akantosis dengau infiltrasi subtnukosa ^Pada kulit, epitel berlapis skuaurosa ini berkeratinisasi, dari sel radang kronis, sel plasma dan limfosit serta (3) yaitu ditutupi oleh lapisan tebal sel mati enukleasi' kombinasi hiperkeratosis dan hiperplasia sel dengau i'ada mukosa mulut, tak ada pennukaan berkeralini- atau tanpa displasia. Leukoplakia sebagai masalah kli- sasi, walaupun terjadi progresivitas dari sel kuboid ke nis lebih penting sebagai penyerta kauker dibanding- sel enukleaii mendatar. Epitel respiratorius atau epitel kan prekunor. Beberapa penelitian telah memperli- bertingkat toraks terdiri dari lapisan sel kuboid tak hatkin bahwa leukoplakia sendiri biasanya terdiri dari perubahan epitel yang tidak mempunyai kotnpouen t\"tutui yang tidak berjalan $elalui progresivifas displastik, sehingga tak mungkin bersifat praganas' pengdatirarrdan hilangnya inti dari bawah ke permu- kaan (Garnbar 4).ResponHistologi Perubahan PraganasKarena karsinogenesis dianggap penting dalam sa- Ada perubahan praganas pasti di dalam epitel sa-luran aerodigestif, maka pemahatnan respon nomral luran aerodigestivus atas. Pada tingkat sel, ada pening-permukaan riukosa terhadap iritasi dan trauma bersifat katan ukuran inti, hiperkroutalisnte, sering terdapat epitel berlapis skua.mosa ter- gambaran mitosis, sitoplasma bJsofilik dan bentuk selp'heandatipng-.ceRdeesrpi,onbhiaisstaonloygai sejumlah bentuf hiperplasia iak teratur atau pleomorfisme. Perubahan sel ini dike- nal sebagai atipin. Pentngkatan jumlah sel terlihat se-sel skuamosa atau pertumbuhan berlebihan' Ada pe- bagai reipon ierhadap cedera, yang dikenal sebagainingkatan jumlah sel skuamosa pada semua. lapisan' hip'crplasia, bila digabung dengan atip-ia sel menjadiDaiam popito^ototis atau hiperplasio popiler, tidak hiperylasia tak klms atau displasia. Hilangnya lebihhanya mutosa berproliferasi ke arah luar,tetapi ridge luas stratifikasi sel yang nortnal dengan penggantianatau papila rnenonjol ke bawah lebih lanjut ke dalaur keratinosit oleh sel tak khas dan tak lnatang, tetapi de- ngan perlindungan metubrana basalis utuh diketahuitela submukosa di bawahnya, penampilanllya serupa rJU.gii karsinoinosel skuaurosa irsitu atau karsinomadengan rete r id ge kulit daripa da penuuka an tetnu tu ui- i ntr iepi t el. Berbeda da ri peruba ha n ya ng.metnbentukka irukosa dan tela submukosa yang lebih tunlpul, leukoplasia, clisplasia dan kaninorua in situ memper-yang terlihat di dalam rnernbrana mukosa' Benruk le- lihatkin sedikit produksi keratin. Eksfoliasi epitel kar-6ih\"subur dan disorganisasi, hiperplnsia pseudo- sinoma in situ menghasilkan sel yang tak dapat dibe-ep ite liomato sa, bisa d ikeli ru ka n d en ga n ka nke r' dakan pada pemerikiaan sitologi dari kanker invasif'Di samping peningkatan jumlah sel sebagai responterhadap cedera, biasanya terdapat kehilanga,n progre- Penarnpilan klinis kelainan ini bervariasi, tetapisivitas nonnal sel skuamosa berinti pada lapisan basalsel enukleasi pada permukaan. Penampilan inti pada sering tampil sebagai eritroplakia atau bercak tnerah,

312 BTIKT] AIAR BEDAH E\"pdtt Ep{el hdah * betlapi* Larniria r*ui skkrrbt fttl$ia Din6tng' qutevlJ.tb.t PaE:lla srzkundet Tsn6i *et\geeape V *nti* 7 un*s lwnaacapanq Ouklil$ I,,r\"7': {{\dw lt Asinise{oea W\"t:- k**npsr ffw t\";N- glardtlk. v**eb**r *;.*\"\"1, a \"* t' , :12*; t? Oultu6 :24.t, ,,ebnq {1.s., 13 ?4tst\*afi lrsnf\&ls& ser*trul alol lapatryaa Crlhflhair* Sila \" - . gtlg*blal \"- gxllx:rerlia l*fitnatia\a1rt Jztt utgu* * ttlt3Gambar 4. Epitel norma l. A, Epilel berlapis slanmosa rongga mulut dan faring. Perhatikan 'rele ridge' relatif ntmpul dan proBr6iitas leratur sel berorientasi horizonlaldari membranu basalis kepermukaan mukosa tattpa keralinisasi. Tela submukosa mengandungotot, pembuluh darah dan kelenjar serta struklursercorik khusus. (Dari Di Fiore, M.S.H.: AnAtlas of II uman Histology. Philadelphia, Lea & Febiger, 1957.) B. Epitel bertiilgkat torala bersilia (rapiratorius). Perhatikan oriettasi sel vertikal, inti pada inten'al tak leratur, mmbrana basalis yang jelastanpa 'rete ridge' dan sel permukaan bersilia. (Dai Bloom,W., tnd Fawcelt, D.W-: A Texlbook of Histology,9th ed. Philadelphia, W.B. SaundersCompany,196)

KEPAI.A, DAN LEHER 313suatu masalah yang sangat penting. Pemeriksaan ketat an sel serta infiltrasi sel abnormal ke dalam sublnukosaMashberg pada populasi veteran telah memperlihatkanbahwa 98 penen pasien keganasan dini asimtomatik atau otot di bawahnya. Seperti dalam kanker lain,mempunyai komponen eritroplakia dan hanya 5 penenmempunyai komponen leukoplakia saja. Ini sesuai de- beberapa unsur fungsi normal bisa menetap, walaupunngan data dari Waldron dan Shafer, yang menemukan ada struktur yang kacau. Sehingga pada karsinoma selbahwa dari semua lesi leukoplakia, 92 persen displasia skuamosa, mutiara keratin bisa ditemukan pada ber-sedang atau jinak, 4,5 persen displasia parah dan hanya bagai kedalaman di dalam lapisan sel, yang menam-3 persen karsinoma invasif. Perubahan yang sesuai pilkan kecenderungan normal sel skuamosa matangdengan eritroplasia, bermakna dalam dirinya sendiri untuk menghasilkan keratin. Derajat kekacauan sel kanker menandai sifat agresif tumor. Dalam tumordan harus mendorong pencarian saluran aerodigestif yang berdiferensiasi baik, ada sel yang tampak relatifatas lainbagi kaninoma invasif. normal, yang bisa menghasilkan keratin. Karsinoma Perubahan histologi dan klinis leukoplakia dan verukosa adalah bentuk khusus karsinoma sel skuamo- sa yang ditemukan terlazim pada mukosa bukal. Kar-eritroplakia bisa reversibel, jika ranpangan pengiritasi sinoma ini eksofitik dengan tonjolan papiler sel ganasdisingkirkan. Ada kontroveni tentang apakah karsino- dan produksi banyak keratin. Biasanya ada infiltrat sel radangBadat. Invasi melalui membrana basalis ber-ma in silz revenibel. Tetapi kecenderungan data vanasl.menggambarkan bahwa kaninoma in situ mukosa mu- Telah diusahakan meramalkan sifat agresif kar-lut, jika tidak diterapi, berlanjut menjadi kanker inva- sinoma sel skuamosa dengan penanda tuntor, sifat sub-sif. Ada hubungan lazim kanker invasif sinkron atau selular dan pola respon jaringan sekeliling terhadag tumor. Produksi prostaglandin Ez yang berlebihan'yang sangat mirip dengan karsinoma in sim' I*bih dan persentase limfosit yang rendqh dalanr suspensi leukosit gradient Ficoll-Hypaque,\" disertai denganlanjut, karsinoma intraepitel dimana pun dalam tubuh, prognosis buruk dan perilaku tumor yang agresif.seperti penyakit Bowen kulit dan eritroplasia Queyrat Holm melaporkan bahwa peningkatan kandunganglans penis, sering berlanjut menjadi karsinoma sel DNA seperti yang diukur dengan sitometri aliran, ber- hubungan dengan prognosis yang buruk. Penelitianskuamosa invasif. histologi permukaan temu tumor-hospes telah mellun- Dalam penyakit yang dianggap disebabkan oleh jukkan bahwa invasi seperti lali oleh sel tumor, benrti prognosis jauh lebih buruk dibandingkan tulnor per-kaninogen yang ditelan, konsep kankerisasi lapangan batas4Jr invasif yang menekan dengan batas lebihharus dipertimbangkan. Ini menyatakan bahwa walau- baik.za Walaupun metode penelitian ini dan lainnyapun beberapa daerah mukosa bisa berisiko lebih tinggi, bisa sangat penting dalam biologi tutnor ini dan lain-namun keseluruhan saluran aerodigestif atas mungkin nya, nAlnun mikroskop cahaya danpenentuan tingkatterkena. Eritroplakia dan (dalam derajat lebih kecil) histologi seperti diusulkan Broders\" merupakan stan-leukoplakia dalam satu daerah bisa merupakan tanda dar untuk menenfukan perilaku tumor, dan prognosis.kanker invasifpada tempat lain di dalam saluran aero- Kaninotna sel skuamosa saluran aerodigestif atasdigestifatas. menyebar sepanjang jalur yang paling tidak resisten. Displasia dan kaninoma in sim merupakan peru- Biasanya melibatkan pertumbuhan ke bawah, ke da- lam otot dan sering sepanjang ruang potensial dekatbahan dini terpenting karsinoma sel skuamosa yang saraf motorik dan sersorik. Fasia dan periosteum ber-terlihat di Amerika Serikat. Tetapi di Asia, masalah tindak sebagai sawar sementara, tetapi akhirnya terli-praganas lain disertai dengan iritasi kronis saluran ae- bat. Invasi lokal pembuluh darah merupakan indikasirodigestif atas. Fibrosis submukosa tampil secara kli- tumor agresif. Emboli tumor berjalan melalui pem- nis sebagai pemucatan difus mukosa mulut dengan pita buluh limfe eferen ke kelenjar limfe.fibrosa yang dapat dipalpasi. Ada atrofi mukosa danpenggantian tela submukosa dengan jaringan ikat ANATOMIpadat. Ini dianggap merupakan respon hipersensi- Kepala dan leher terdiri dari jukstaposisi rumit dari struktur rangka, terfiksasi dan mobil dengan ototnyativitas terhadap iritan yanglazim ditelan seperti pi- yang melekat serta beberapa seri rongga yang dilapisi nang, cabe dan tempakau, yang dipennudah oleh oleh mukosa yang saling berhubungan dengan kelenjar defisiensi diet besi, Btz atau folat. Fibrosis submukosa berdekatan, yang ditujukan bagi fungsi vegetatif pen- cernaan dan pernapasan, serta subfungsi yang lebih diduga analog dengan disfagia sideropeni yang disebut sindrom Plummer-Vinson yang lazirn terlihat pada wanita Skandinavia.Kankerlnvasif Kanker invasif ditandai oleh penyebaran di luar batas epitel atau melalui membrana basalis ke struktur di bawahnya. Dalam karsinoma sel skuamosa invasif fuga dikenal sebagai karsinoma epidermoid), ada pleomorfisme sel, hilangnya stratifikasi danpematang-

314 BUKUNARBEDAHkhusus untuk mengunyah, menelan dan fonasi. Walau- ring, laring supraglotis, hipofaring dan esofagus servi-pun sinergi komplels menandai keseluruhan daerah, kalis--iirancang khusus untuk pencernaan. Lima lain,namun fringsi dominan masing-masing bagian anatomi rongga hidung, sinus paranasalis, nasofaring, laringdicerminkan oleh histologi mukosa. Sehingga rongga dan trakea dihubungkan dengan pernapasan. Daerahhidung (di luar vestibulum), nasofaring, sinus parana- ini agak tumpang tindih, tetapi mempunyai unsur ber-salis, laring glotis dan infraglotis, trakea, yang semua- beda secara anatomi dan fungsional, serta dianggapnya terutama untuk memberikan udara lembab ke paru, berbeda.dilapisi dengan epitel bertingkat toraks bersilia, epitelrespiratorius. Bibir, rongga mulut, orofaring, hipofa- RonggaMulutring dan esofagus servikalis, semuanya betindak men-dorong makanan ke dalam lambung, dilapisi epitel Rongga mulut terbentang dari vermilion bibir keberlapis skuamosa nonkeratinisasi. Glandula mukosa arkus palatoglosus. Orientasi besar daerah ini adalahdan salivaria asesoria ke kedua seri rongga yang dila- untuk menyiapkan makanan dan minuman untuk di-pisi mukosa akan sama, khususnya bagi pernapasan angkut ke sekeliling Iaring dan ke dalam esofagus,(glandula mukosa) atau pencernaan (glandula serosa). Rongga mulut dibagi meniadi (1) bibir, (2) mukosa labia dan bukal (vestibulum oris), (3) gusi (alveoli Neoplasma dominan dalam daerah ini adalah karsi- mandibula dan maksilaris), (4) lantai mulut (sulkusnoma sel skuarnosa dan perilakunya agak lebih agresif, alveololingualis), (5) lidah yang rnobil, (6) trigonurnsehingga lebih morbid dibandingkan pasangannya pa- retromolare, (7) arkus palatoglosus dan (8) palatumda epitel skuamosa berkeratinisasi di kulit. Morbiditas durum. Rongga mulut dapat dilihat mula-mula di da- lam seri tabung otot yang membentuk keseluruhandan akhirnya mortalitas penyakit ini biasanya Ineru- saluran pencernaan.pakan fungsi langsung efek lokalnya pada tempat asalatau efek lokoregional di dalam leher, tempat printer Brarndrainase limfe. Karena sifat indolennya dan morbiditaslokalisata, maka pengetahuan terinci anatomi kepala Bibir dimulai dengan garis putih atau vermiliondan leher diperlukan untuk memahami dan mengobati border,sa inbu nga n a nta ra epitel skua mosa kera ti nisalipenyakit ini. Fungsi spesifik masing-masing daerah dan nonkeratinisasi serta rongga mulut dirnulai dengan mukosa labial. Muskulus orbikularis oris menbentukakan dibahas benama anatorni. Eksplorasi lebih lanjut sfingter mulut utanra. Orbikularis oris dan banyak ototanatomi fungsional akan dibuat, sewaktu kekacauan pengbubungnya, deplesor labii inferioris, depresoryang disebabkan oleh kanker ini dan terapinya dipe- anguli oris, mentalis, risorius, zigouraticus dan kua-riksa. dratus labii superioris dipersanfi oleh ramus margi- Saluran aerodigestif atas terdiri dari sepuluh yang nalis mandibularis dan bukalis nervi fasialis, serta se- bagian besar bertanggung jawab bagi ekspresi wajah.daerah dilapisi mukosa dan struktur tambahannya Sersasi bagi bibir bawah timbul melalui nervus men-(Gambar 5). Lima daerah ini-rongga mulut, orofa- talis, ujung rarnus alveolaris inferior cabang ketiga nervus trigeminus. Mukosa bibir atas menerima persa- rafan sensoriknya sendiri dari ujung nervus infraor- bitalis, cabang dari bagian kedua nervus trigeminus. Seperti dalam semua daerah saluran aerodigestif atas, ada saling menlpengaruhi yang jelas antara aktivitas sensorik dan rnotorik dalam fungsi normal. Manipulasi bedah dalanr daerah ini bisa nrcnyebabkan mikros- tomia, inkontinensia onl atau nlcllrpellgaruhi produksi huruf mati labial selarna bicara.Gambar 5. Skema rongga sahtran aerodigatif atas. NC = Ronqga Vesrrsut urlt ORrshidung; NP = tasofaring; OC = rongga mulut; OP = orofaring; H = Vestibulum oris terdiri dari mukosa Iabial dan bu-hipofaring; L - Iaring. kal serta sulki alveololabialis dan alveolobukalis. Mu- kosa bukal menutupi muskulus businator, yang ber- jalan horizontal dari rafe pterigomandibularis di pos- terior ke muskulus orbikularis oris di anterior, serta bantalan lemak bukal dan muskulus rnaseter lebih

KEPN.A,DAN LEHER 315posterior, yang membentuk lapisan dalam pipi. Dullus menggiling makanan di antara eigi-geligi. Juga seba- gai otot tnastikasi, otot ini diperkuat dan disarafi olehparotideus, duktus Stensen bennuara ke dalam rongga cabang motorik nervus trigeminus. Reseksi korpus la-mulut melalui mukosa bukal tepat di depan gigi molar teral atau ramus mandibula bisa lnempengaruhi fung-kedua atas, yang memberikan sejumlah komponen sa- sinya. Karena otot ini menarik beberapa sumbu ber-liva ke ronga mulut. Vestibulum oris bertindak sebagai beda untuk menyebabkan elevasi, protrusio dan re-daerah kapasitans sebelum penelanan dan membentuk tnksi mandibula, maka panlisis, reseksi atau pele-stabilisasi bolus makanan dari lidah dan gigi-geligi. pasan dari insersio mandibula bisa menyebabkan mal- oklusi gigi-geligi atau tak adanya keselarasan gigitanTumor atau ekstirpasi bedah dalam daerah ini bisa yang normal. Infiltrasi oleh tumor dari rongga mulut atau orofaring profunda terhadap otot ini menyebab-menyebabkan gangguan fungsi glandula parotid, kele- kan trismus, yang ditandai oleh spasme otot, nyeri danmahan nervus fasialis dan asimetri senyum, penurunanfungsi orbikularis oris serta penurunan volume rongga ketidakma mpuan membuka raha ng.mulut. Alveolus mandibula atau gusi, jarang terlibat kar-GrrucryR sinoma. Maksila yang terutanra bertanggung jawab Gingiva (gusi) merupakan penutup mukosa bagi bagi penampilan daerah tengah wajah dan pentanjang-alveoli mandibularis dan maksilaris. Gusi nemisahkalr an vertikal wajah, terfiksasi ke kranium pada beberapavestibulum oris dari palatum durunr di superior dan garis sutura. Os palatuur memberikan peurisahan tu- lang di antara rongga mulut, rongga hidilng dan sinuslantai mulut di inferior. Bagian alveolar mandibula paranasalis. Hilangnya fungsi sawar palatum menye-terutama berfungsi untuk tnenstabilisasi gigi-geligi. babkan regurgitasi hidung terhadap urakanan, gang- guan inspirasi dan hipernasalitas bicara karena udaraMandibula sendiri dengan banyak perlekatan ototnya, bergerna rnelalui rongga hidung maupun rongga mulutmernberikan rangka unfu k metttpertahankan volume selama fonasi.rongga mulut, untuk metnberikan daerah perlekatan Lronnbagi lidah dan untuk rnemperantarai pengunyahan me- Struktur rongga mulut didominarui oleh lidah. Saatlawan rnaksila yang terfiksasi. Di samping inscrsio istirahat, lidah mengisi sebagian besar rongga mulut dan sebagian besar orofaring. Udah terutama dibentukbeberapa otot ekspresi wajah, tiga kelompok otot uta- olch otot rangka volunter, diturupi oleh membrana mu-ma melekat ke mandibula, muskulus genioglosus, de- kosa epi tel skua mosa berseli nga n denga n gla ndula rnu -presor rnandibula (elevator laring) yang rnembentuk kosa dan beberapa glandula serosa. Lidah terbentanglantai mulut dan otot mastikasi. di anterior dari frenulum lingualis dan di medial dari mukosa lantai mulut di posterior ke epiglotis dan din- Mushtlus genioglostts rnuncul dari tuberkulum ge- ding faring lateralis. Permukaan ventral lidah dilapisiniale superior pada simfisis mandibula, serta melekat oleh mukosa rnengkilat dan permukaan dorsum de-ke basis lingua dan os hioidcum. Muskulus ini mem- ngan tunas pengecapan dan berbagai tonjolan papiler,berikan stabilitas ke lidah dan fokus terfiksasi bagitraksi pada os hioideum rnaupun dukungan'bagi otot di papila filifonnis, fungifortnis dan foliata, selnuanya memberikan gesekan untuk manipulasi makanan didalam lidah. Hilangnya segmen ientral mandibula seluruh rongga tnulut. Dua pertiga anterior lidah, lidahmencegah elevasi laring dan protrusio lidah. Depresormandibula (atau elevator laring) b,ekerja pada mandi- yang n'robil, terlihat di dalarn rongga mulut pada in-bula anterior dan os hioideum serta rnetnbentuk lantaimulut. Muskulus milohioideus menyebar ke inferior speksi sederhatra dalr merupakan tempat terlazim kar-dan lateral dari sulkus rnilohioideus mandibula ke oshioideum medial, yang ntembentuk roigga berbenruk sinoma rollgga mulut di Amerika Serikat. Sepertigamangkok, bila dilapisi mukosa, metnbentuk lanlai ruu-lut. Venter anterior digastrikus dan muskulus genio- posterior lidah dimulai pada arkus palatoglosus. Tandahioideus bersama-sa4ra menarik mandibula attlerior superfisialis bagi pemisahan ini adalah papila sirkum-melalui perlekatannya ke os hioideum. Kareua venter valata. Pemrukaan sepertiga posterior lidah atau basisanterior muskulus digastrikus dan milohioideus ber- linguae ditaburi folikel limfoid atau tonsila lingualis.fungsi menekan mandibula, ntaka dapat dianggap se- Daerah ini tidak terlihat pada inspeksi sederhana; cer-bagai otot mastikasi, oleh karena iru dipersarafi oleh cabang motorik nervus trigeminus pada ujungltya, ner- min dan sumber cahaya misalnya laringoskopi takvus milohioideus. langsung, diperluka n untuk pemeriksaa n menyeluruh. Yang terkuat dari otot mandibula adalah otot-otot elevator mandibula, yaitu rnuskulus ntasseter, teurpo- Massa lidah dibentuk dari sintesis otot yang rumit. ralis dan pterigoideus. Otot-otot ini tertarik dari bebe- Empat otot intrinsik menungkinkan lidah mengubah rapa perlekatan yang berbeda pada tengkorak untuk bentuknya dengan mudah, serta muskulus longitu- mengangkat mandibula melawan maksila yang terfik- dinalis superior dan inferior memperpendek lidah serta sasi, untuk menjulurkan dan meretraksinya, sehingga rneninggikan dan merendahkan ujungnya. Muskulus

316 BUKUNARBEDAHvertikalis mendatarkan lidah, serta muskulus transver- zimatik, pelumas dan antibiotika saliva memudah-kansalis menyempitkan dan memanjangkan lidah. Sinergi pengangkutan dan pencernaan makanan.rumit gerakan lidah dengan gerakan rahang, faring danlaring dalam fonasi dan menelan dilakukan oleh otot Faringekstrinsik lidah. Genioglosus merupakan perlekatanutama dua pertiga anterior dan sepertiga posterior Iidah Sebagai unit anatomi fungsional, faring melayani dua tujuan. Pertama, meneruskan dorongan otot bagike mandibula anterior serta terutama bertanggung makanan menuruni saluran pencernaan. Kedua, memi-jawab untuk protrusio dan retraksi lidah. Hioglosus sahkan saluran pernapasan dari pencerndan selamadan geniohyoideus menghubungkan lidah ke os hioi- penelanan. Faring terbentang dari dan melekat ke basisdeum untuk elevasi laring; palatoglosus dan stiloglo- tengkorak pada os sfenoidalis di anteriordan oksiput di posterior ke daerah postkrikoideus setinggi vertebmsus melekatkan lidah ke basis tengkorak dan palatum servikalis keenam.molle, serta bertindak sebagai bagian mekanisme Secara sumbu, nasofaring terletak dari basis sinuskonstriktor tabung sa luran pencernaa n. sfenoidalis ke palatum molle nasal (C2); orofaring terbentang dari palaturn molle oral ke epiglotis (C2, Persarafan motonk ke otot intrinsik dan keba-nyakan otot ekstrinsik lidah adalah dari sarafotak XII, C3, C4); serta hipofaring atau laringofaring terbentang dari epiglotis ke dalanresofagus postkrikoidea (C3, C.4nervus hipoglosus. Hubungan erat dalam fungsi lidah sampai C6). Rongga hidung, rongga mulut dan laringdan laring dapat terlihat oleh fakta bahwa depresor berhubungan di anterior, dan vertebra terletak poste-laring menerima persarafan motoriknya dari ansa hipo- rior terhadap nasofaring. Jaringan lunak leher (teruta-glosi, yang mernbawa cabang saraf otak XII dan plek- ma selubung carotis) terletak lateral terhadap faring.sus servikalis. Karena nasofaring terutama merupakan bagian sistem pernapasan, maka akan diuraikan bersama rongga Lidah mengandung serabut saraf sensorik untuk hidung.sensasi umum (tekanan, nyeri, panas, dingin dan sete- Orofaringrusnya) serta khusus. Sensasi urnum dalam dua pertigaanterior lidah diangkut oleh saraf otak kr:lima, neryus Orofaring terdiri dari empat satuan otot dasar serta fasia dan mukosa yang tertanam: (1) struktur velar ataulingualis. Sensasi khusus (pengecapan) berialan di palatum molle, (2) strukfur tonsila atau fausium, (3)dalam serabut saraf otak VII, yang berjalan di dalarn konstriktor faringis dan (4) basis lingua. Walaupunneryus lingualis sebagai korda timpani. Dalarn seper- semua akhirnya berhubungan secara struktur da n fung-tiga posterior lidah (basis lingua), sensasi umum dan sional, yang bertanggung jawab bagi sinergi dalamsensasi khusus diangkut oleh saraf otak IX, neruus glo- daerah ini, namun pertimbangan rnasing-masing sa-sofaringeus. Sekeliling valekula, daerah di antara basis tuan ini secara terpisah menyedertranakan anatomi danlingua dan permukaan lingua epiglotis, ada tumpang fungsi yang rumit.tindih besar dalam sensasi umum antara nervus gloso-faringeus (IX) dan neryus vagus (X), ramus internus Palatum molle mensintesis dua kelompok otot de-nervi laringei superioris. Anastomosis sensorineural ngan fungsi yang berlawanan. Otot yang meninggikanyang kaya ini sangat penting, sewaktu kita memper- palaturn rnolle untuk menutup hubungan antara ronggatimbangkan jaras nyeri alih, suatu gejala penting dalarn hidung dan rongga mulut melekat ke basis tengkorak dan spina nasalis posterior. Otot-otot tenebut adalahkanker kepala dan leher. tensor veli palatini, levator veli palatini dan uvula. Serabut dari otot ini berkaitan dengan muskulus pala-Glexnun Selrvenre toglosus dan palatofaringeus serta lnenarik palatum molle ke inferior untuk lnenufup rongga mulut dan Sekresi saliva adalah suatu fenomena yang kom- membuka nasofaring. Muskulus palatoglosus mem-pleks dan diregulasi secara rumit, timbul terutama da- benluk arkus palatoglosus dan bersama-sama berhu-lam rongga mulut. Ada tiga pasang glandula salivaria bungan di dalam lidah dengan muskulus stiloglosus,mayor. Glandula parotidea, glandula submaksilaris yang dilekatkan posterosuperior ke prosesus stiloideusdan glandula sublingualis. Sekresi saliva glandula pa- pada basis tengkorak. Muskulus palatofaringeus mem-rotidea dan submaksilaris paling serous, kaya enzim,elektrolit dan antibodi. Glandula sublingualis meng- bentuk arkus palatofaringeus, yang berjalan di pos-hasilkan mukus, seperti juga glandula salivaria minor terior dari palatum molle ke dinding faring lateral,atau asesorius, yang banyak di dalarn bibir, mukosa serta menerima serabut dari rnuskulus stilofaringeus yang mernpunyai basis superolateral. Di antan pilar-bukal dan lidah. Duktus parotideus bermuara ke dalamrongga mulut, membelah mukosa bukal urelalui duktusStensen. Duktus submandibularis memasuki karun-kula sublingualis tepat lateral terhadap frenulum li-ngua, sefta glandula sublingualis mengirimkan serang-kaian lubang ke dalam mukosa lantai mulut. Sifat en-

KEPALA DAN LEHER 317pilar tonsil terletak kumpulan jaringan limfoid, tonsila Laringpalatina. Kontraksi dan relaksasi otot tonsila ke arahaksial ini, menyempitkan dan melebarkan daerah di I-aring merupakan bagian saluran pernapasan, adi-antara rongga mulut dan orofaring serta bekerja ber- tus ke saluran pernapasan bawah. Detilnya yang salingsama kelompok palatina untuk membuka dan menutup bertumpang tindih dengan faring secara struktur danrongga mulut. Ifungsiona mengha ruska n perti mba nga n ana tomi nya . Sisi posterior dan inferolateral orofaring dibenrukoleh pertemuan tiga konstriktor faringis. Serabut tiga bersa ma orofa ri ng. Untuk menyederha na kan a natomi sulit dari laring, maka organ ini terdiri dari eksoskele-otot ini tumpang tindih pada daerah ini, serta mem- ton rawan yang relatif terfiksasi, serta kelompok inter-bentuk lapisan otot transversa faring, pendahulu la- na rawan yang mobil dan ligarnentum. Eksoskeletonmina sirkularis tunika muskularis esofagus, lambung terdiri dari os hioideum, kartilago thiroidea dan kartila-dan usus. go krikoidea yang berhubungan serangkai dengan l. Konstiktor superior mernpunyai perlekatan te- membrana thirohioidea dan krikothiroidea. Struktur interna terdiri dari epiglotis berlapis mukosa, kartilagotap ke tuberkulum faringeum ossis oksipitalis dan rafe aritenoidea dan plika vokalis (ligamentum vokale).faringis medialis, kondensasi fasia yang berjalan infe- Epiglotis terletak pada sisi paling inferiorbasis lingua.rior sepanjang garis tengah korpus vcrtebra. Otot tipisini meluas ke lateral sekeliling prosesus pte rigoidei ke Rawan yang lebar ini dirutupi nrukosa pada keduarafe pterigoua ndibula ris, dimana otot bera khir scbaga igaris di antara harnulus pterigoideus dan angulus ulan- pemrukaan linguaI dan laringcalnya, scrta.dilckalkandibula, yang bertindak sebagai batas posterior sfingter oleh beberapa ligamenlum ke os hioidcum, basis li-mulut, yang membentuk bibir dan muskulus businator. ngua, faring lateral dan kartilago thiroidea. Pcrlekat-Konstriksi dan relaksasi konstriktor superior serta ele- annya ke kartilago thiroidca, yang relatif tetap olchvasi dan depresi palatum molle mengendalikan lubang l igamentum thi roepi glotiku m memberi ka n titik foka l.di antara orofaring dan nasofaring. Di kaudal, konstrik-tor superior saling berjalin dengan konstriktor medius. Elevasi dan depresi bagian lain laring di sekitar titik ini dilakukan oleh otot ekstrinsik laring, elevator, 2. Konstriktor faringis medirrs juga melekat ke rafefaringis medialis ke os hioideurn dan ligamentum stilo- milohioideus, stilofaringeus, digastrikus dan seterus-hioideum di lateral anterior. Melalui banyak perlekat- nya serta depresor, omohioideus, stenrohioideus danan otot os hioideum ke lidah mobil dan basis lingua, sternothiroideus. Geraka n ini memungki nkan epiglotismaka konstriktor medius rnengkoordinasi gerakan nre- membuka dan menutup aditus laringis selanra mene-dioorofaring dan basis lingua. lan, bernapas da n fonasi. 3. Bercampur dengan serabut konstriktor medius Sensasi ke laring berasal dari ramus internus nervipada rafe faringis dan meluas ke kaudal terhadapnya, laryngei superior, ujung nervus vagus. Ramus ekster-terletak konstrilaor faringis inferior. Segmen panjang nus laringei superioris memberikan persarafan motorikini terdiri dari dua bagian dasar, bagian miring, yang ke konstriktor faringis inferior, yang mencakup mus-muncul dari kartilago thiroidea lateralis dan beritser- kulus krikofaringeus dan krikothiroideus. Bagian lainsio pada rafe medialis serta bagian paling inferior, kri- otot laring disarafi oleh nervus laringeus rekuren. Ce-kofaringeus, yang berjalan di dalam lingkaran leng- dera nervus Laringeus rekuren nrelunrpuhkan plikakap tidak rnelekat ke rafe dan berlanjut dengan stralum vokalis ipsilateral dalam posisi paramedian. Cederasirkulare esofagus. Di samping meneruskan dorongan ramus laringeus superior menyebabkan kelelahan dinimakanan ke arah lambung, konstriktor inferior (teruta- bicara sekunder terhadap paralisis krikothiroideus danma krikofaringeus) mencegah udara masuk ke saluran yang lebih penting, hilangnya sensasi ke daerah ini,pencernaan selarna pernapasan, yang bertindak seba- yang meningkatkan kemungkinan aspirasi saliva dangai katup akhir sebelum fase esoflageal pada pene- n'rakanan. Untuk pertimbangan klinis, laring dibagilanan. menjadi laring supraglotis, glotis dan infraglotis. La- ring supraglotis terdiri dari epiglotis dan plika vestibu- Fungsi motorik orofaring yang kornpleks menye- laris, laring glotis terdiri dari plika vokale serta laringbabkan sinergi yang rumit dan jelas, yang melakukanpenelanan. Kebanyakan serabut motorik daerah ini di- infraglotis terdiri dari krikoidea dan trakea.angkut oleh nervus vagus, saraf otak X, walaupun Rongga Hidung, Nasofaring dan Sinus Paranasalismungkin muncul dari saraf otak XI. Sensasi ke daerah Bagian lain saluran pernapasan atas terdiri dariini berjalan melalui nervus glosofaringeus QX) dan rongga hidung, nasofaring dan sinus paranasalis. Epi-nervus vagus (X). Ada tumpang tindih sensorik yang tel bertingkat tordks bersilia, epitel repiratorius danbesar dalam orofaring di antara sarafotak IX dan X. glandula mukus yang menyelingi, melenbabkan, mernbenihkan dan menghangatkan udara pada jalur- nya ke paru. Rongga ini, kecuali untuk nasofaring dan kada ng-ka da ng sinus sfenoida lis, berpasa nga n.

318 BUKU NAR BEDA]T Rongga hidung muncul pada vestibulum nasi, lu- dan (3) mempermudah kerja struktur rongga mulut,bang nares dilapisi kulit serra dibagi menjadi dua ba- faring dan laring. Otot sumbu leher, muskuli paraver-gian. Septum tulang membentuk bagian posterior dan tebralis, rektus kapitis, longus kapitis, longus kolli dandibenfuk dari vomer, perluasan os sfenoidalis, yang skalenus, melayani fleksi leher, elevasi bahu dan sta-melekat ke os palatinum posterior dan lamina perpen- bilisasi tengkorak. Muskulus trapezius dan sternoklei-dikularis ossis ethmoidalis, yang berhubungan ke vo- domastoidcus terutama bertanggung jawab untuk ro-mer di inferior. Pembagian garis tengah anterior bagi ta5i sekeliling sumbu vertikal nraupun sejumlah fleksirongga hidung dilakukan oleh septum rawan, yang ter- dan elevasi. Otot dasar leher, muskulus omohioideus,bentang dari septurn tulang ke os nasale. Dinding late- sternothiroideus da n sternohioideus, bertindak mende-ral rongga hidung dibentuk oleh tonjolan tulang wajah presi laring. Muskulus thirohioideus, milohioideus,yang dilapisi ntukosa, konka atau turbinate. Semua stilohioideus dan digastrikus merupakan elevator la-sinus paranasalis bernruara ke dalarn rongga hidung ring, dan seperti telah dibahas sebelumnya, membantumelalui lubang di dalam dinding hidung latcral. Rong- nrembcnluk la nlai nrulut.ga hidung posterior berhubungan dengan nasolaringmelalui koana. Hubungan anatomi yang penting dc- DmnlsB Lrurengan rollgga hidung adalah orbita, yang tcrlclak su-perolateral dau lantina kribrosa, yang ntenlisahkan Dalam riwayat alanriah serla evaluasi kanker ke-rongga hidung dari rongga kranial scrla nrcttgaudung pala dan lehcrjauh lebih penting peranan lehersebagaiuju ng sa ra f nervus ol [a ktori us ya ng be rta trggu ng ja wa bbagi sensasi khusus penghiduan. l-anlai rongga hidung stasiun kclcnjar limfc untuk saluran acrodigestivusterdiri dari palatum duruttt, yang ntcnlbcnluk os pala-tinum dan tonjolan palatina dari nraksila. atas. Kclonrpok nodi Iinrfatisi parotidea ntendrainase kulit kcpala, orbila latcral dan ntata, vestibulutn nasi Sinus paranasalis tuerupakan pcrluasan rongga dan telinga. Bagian lain saluran acrodigestivus atashidung yang tnelubangi tulang wajah dan tcngkonk di drainascnya mclalui leher. Pengelahuan anatomi limfedekatnya. Sinus terbesar adalah sinus maksilaris, yang leher nrenrungkinkan peratnalan telllpat penyakit pri-lateral terhadap rongga hidung utama. Sinus cthnroi- mcr pada pcrnrukaan nrukosa.dalis terdiri dari kelompok sel udara superior tcrhadaprongga hidung. Sinus frontalis terlctak di dalant os Pola dasar aliran linrfe di dalam kepala dan saluranfrontalis dan sinus sfenoidalis di dalam os sfenoidale. aerodigstivus atas dari apeks tengkorak ke bawah kePenutupan lubang sittus paranasalis menycbabkan in- duktus torasikus serla duktus torasikus asesorius danfeksi dan mungkin pembentukan abses. Dckatnya dc- fosa supraklavikularis. Walaupun ada banyak kelenjarngan rongga kranial penting dalam riwayat alanriahinfeksi dan tumor. limfe di seluruh daerah ini, namun kelompok utama bcrhubungan dcngan vena jugularis dan cabang asal- Nasofaring secara fungsional lebih berhubungan nya serta beberapa saraf lehcr. Daerah anatomi diskritdengan rongga hidung dibandingkan bagian lain fa-ring. Batas superiornya basis tengkorak dan batas in- mcnyokong sebagian besar saluran limfenya ke kelen-feriornya sisi nasal palaturn molle dan konstriktor jar limfe pada stasiun spesifik sepanjang aliran ke arahfaringis superior. duktus torasikus. Di sarnping menerima pernbuluh lim- fe aferen dari kulit, jaringan lunak dan mukosa, kelen- Persarafan sensorik ke rongga hidung, nasofaring jar limfe distal menerilna pcmbuluh darah dari stasiundan sinus paranasalis berasal dari nervus rnaksilaris yang lebih proksimal sepanjang rantai pembuluh lim-dan oftalmikus dari nervus trigenrinus. fe. Anatorni permukaan leher ditandai oleh beberapa segitiga yang dibentuk oleh perpotongan muskulusLeher sternokleidornastoideus, ontohioideus dan trapezius (Gambar 6). Kelenjar limfe lehcr scllruanya tampil da- Memandang kanker kepala dan leher, analonti lc- lam ruangan fasia tegas yang terletak di antara fasia her penting bagi dua alasan uta Iua : (1) ka rena nlcnlpc- servikalis superfisialis (platisnra dan kondensasinya) ngaruhi fungsi saluran pemapasan dan peltccrnaan, serla fasia prcvertcbralis, yattg me tttbungkus otot sunl- yaitu sifat otot dan sarafnya, serta (2) sebagai tcnlpat bu leher. Ini sa ngat penting dalanr diseksi lehcr radikal. penyimpanan bagi drainase limfe saluran aerodigcstif Kulit kcpala posterior didrainase oleh nodi lim- atas. fatisi oksipitalis yang berhubungan dengan nervus ok- Oror sipitalis urayor, serta terletak pada sisi medial musku- Kelompok otot leher rnelnpunyai tiga fungsi uta- lus trapezius di dalanr trigonum servikalis posterius. ma: (1) gerakan tengkorak di sekeliling sutrtbu ver- Limfe ini mengalir ke daerah supraklavikularis sepan- tebra, (2) hubungan fleksibel tengkorak dengan badan jang nervus asesorius spinalis. Belakang telinga dialir- kan oleh kelcnjar limfe postaurikularis, yang lokasinya kurang konstan, serta bisa urengalir ke medial ke nodi linrfatisi jugularis atau ke lateral menuruni rantai ase- sorius spinalis ke fosa supraklavikularis. Dua kelom-

KEPAIA,DANLEHER 319Gambar6.A danB. Segitiga anatomi Ieher. l = TriBonum anterius;2 laring serta glandula parotidea dan submandibularis. Secara alamiah, ini merupakan tempat penting dalam= trigonum Insterius; 3 = trigonum submaksilarel 4 = trigomm metastasis kanker kepala dan leher,-serta tempat terse- ring yang menampilkan metastasis, bila temppt kega-submentale nasan primer tak dapat ditenrukan (Gamba r 7).'pok kelenjar limfe ini penting dalam pertimbangan Aliran limfe utama leher melalui jalur rantai jugu-melanoma maligna kulit kepala atau kadang-kadangkarsinoma sel skuamosa kulit yang bermetastasis me- larb serta stasiun kelenjar limfe doninan berikutnyalalui kelenjar limfe. Kadang-kadang juga terlibat da- adalah kelompok midjugularis. Kelenjar limfe ini ter-lam metastasis tumor dari saluran aerodigestivus atas, letak medial terhadap vena jugularis dan umumnyasewaktu terapi sebelumnya, seperti radiasi atau diseksi tampil medial terhadap tepi anterior muskulus sterno-leher radikal, telah mengganggu aliran limfe. kleidomastoideus. Tempat drainase primer dominan .Kulit dan mukosa bibir medial dan lantai anterior bagi kelompok kelenjar limfe ini adalah laring, wa-mulut mengalir ke nodi limfatisi submentalis, yang ter-letak di dalam trigonum yang dibatasi oleh os hioi- laupunjuga ada pembuluh eferen dari basis lingua dandeum di inferior dan venter anterior muskulus digas- hipofaring maupun yang menerima hubungan dari ran-trikus kiri dan kanan ke insenio pada simfisis man- tai thiroidea lebih medial. Kelompok posterior yangdibula. Kelenjar limfe ini mempunyai banyak hubung- terletak di dalam trigonum posterius leher merupakanan dengan nodi limfatisi submandibulqris, yang terle- tempat drainase utama untuk eferen limfe dari naso-tak di dalam trigonum yang dibatasi oleh muskulus faring, tetapi juga menerima pembuluh dari hipofaringdigastrikus dan batas bawah mandibula. Kelenjar ini dan daerah thiroidea.berhubungan erat dengan glandula salivaria subman- Irher paling medial urengandung nodi limfatisidibularis, ramus mandibularis nervi fasialis dan ramusasenden arteria fasialis. Kelenjar ini menerima, bena- servikalis anterior, yang terdiri dari kelompok kecilma kelompok nodi limfatisi fasialis yang berdekatan, kelenjar lirnfe superfisialis yang menyertai rantai ju-pembuluh limfe dari glandula submandibularis, bibir gularis anterior dan nodi limfatisi jukstaviseral yangatas dan bawah, rongga mulut anterior, fosa nasalis dan lebih penting, yang mencakup kelompok nervus lari-struktur orbita medial. ngeus rekuren, pretrakealis dan prelaringealis. Pem- buluh limfe eferen dari kelornpok kelenjar limfe ini Persatuan penting pembuluh lirnfe timbul tepat di mengalir langsung ke persatuan supraklavikularis daribawah venter posterior rnuskulus digastrikus pada nodi limfatisi jugularis serta ke mediastinum superior.basis tengkorak. Di sini, dekat forarnen jugularis, tem- Kelompok ini bertindak sebagai drainase utama glan-pat vena jugularis serta saraf otak X dan XI kelua r da ri dula thiroidea dan juga menerima pembuluh dari hipo-tengkorak dan neryus hipoglosus berjalan, terlelak ke- faring dan laring infraglotis.Iompok nodi limfatisi jugulodigastral. Kelompok ke-lenjar limfe ini menerima pembuluh eferen dari nodi Ra nta i asesori us spina lis, rantai ju gu la ris dan rantailimfatisi retrofaringeus, nodi limfatisi submandibularisserta nodi limfatisi postaurikularis dan parotidea. Di servikalis anterior kelenjar limfe, semuanya benatusamping itu, nodi limfatisi jugulodigastrisi mendrai- pada fosa supraklavikularis dekat persatuan vena ju-nase kebanyakan permukaan faring, sebagian besar gularis dan vena subclavia. Daerah ini bertindak seba-lidah, palatum durum dan molle, tonsila, meafus akus- gai tempat drainase utama bagi neoplasma yangtikus eksternus dan telinga tengah, hipofaring dan mGlaaarinmsd;bib5aurla=7r.ijsuSgta(ussluioub-ttommkaeoklhsaiitoljaaidrriesl)ii;m(3jfueg=luelhjauergrisu. lIoind=fiegSraiuosbtrr)mi;sai6;nta4=lis=t;rimg2oid=-junsguaubm-- posterior (transversus seruikalis) ; 7 = asesorius spinalis; 8 = paro- tid.ea; 9 = jukstavisera.

320 BUKUNARBEDAHmuncul di dalam payudara dan paru. Sehingga adeno- punyai prognosis lebih buruk dibandingkan lesi bibir,pati supraklavikularis terisolasi, kurang mungkin seba- tetapi tak adanya perbedaan bennakna telah ditemukangai tanda kanker kepala dan leher dibandingkan me- di antara karsinoma rongga mulut dan orofaring.tastasis lebih lazim dari kanker paru, payudara dantra ktus gastrointestina lis (Nodus Virchow). Mukosa, submukosa dan otot saluran aerodigesti- vus atas kaya akan pembuluh limfe. Jaras aferen danRIWAYAT AI-A,MIAH KANKER KEPAI-A^ eferen drainase limfe ke arah duktus torasikus telahDAN LEHER diuraikan sebelumnya. Progresivitas normal karsino- ma sel skuamosa untuk bermetastasis melalui pembu- Karsinoma sel skuamosa adalah \"tumor padatn dan luh limfe ke stasiun pertama kelenjar limfe yang men-karena itu dapat secara sederhana dianggap berkem- drainase tempat primer. Bila tempat primer dilatera-bang lokal, mungkin dalam sejumlah bentuk keganas- lisasi dengan baik, seperti pada mukosa bukal, tonsila,an, untuk tumbuh lokal, yang menginvasi pembuluh lidah lateral tau lantai mulut, maka metastasis kelenjarlimfe dan mengirim ernboli tumor melalui pembuluh limfe ke leher ipsilateral. Progresivitas penyakit padalirnfe ke dalam kelenjar limfe regional dan akhirnya tempatprimeratau dalam kelenjar limfe yang mendrai-menyebar dari asal lokal atau lokoregionalnya ke dae- nase, menyebabkan perluasan lebih lanjut metastasisrah yang jauh. Di antara neoplasna padat, karsinoma kelenjar limfe ke daerah drainase sekunder, biasanyasel skuamosa merupakan tumor yang relatif indolen. dalam urutan teratur. Metastasis kelenjar limfe bilate-Pertama, premaligna dan fase primer dini penyakit ini ral atau kontralateral bisa timbul, bila fumor primer ter-mungkin berlangsung lama; kedua, fase lokoregional letak dalam daerah dengan pembuluh limfe aferen me- nyilang dan perwakilan bilateral, seperti lantai mulutpenyakit ini lebih menonjol dibandingkan tumor lain anterior dan basis lingua sentral. Ini bisa merupakanseperti karsinoma payudara dan kolon serta melanomadan sarkoma. hasil tunlor kecil yang terletak sentral atau pembesaran tumor lateralisasi awal. Bisa juga limbul bila tak adaMetastasis garis tengah yang jelas, seperti pada laring supraglotis dan epiglotis. Sebab lain rnetastasis bilateral atau kon- Kaninoma sel skuamosa berasal dari mukosa sa- lralateral adalah obstruksi aliran limfe kolateral olehluran aerodigestif atas sebagai progresivitas dalam ja- massa tumor di dalam kelenjar lin.rfe atau terapi sebe-Iur neoplasia dari lesi praganas, alau asli dari jaringan Iumnya dengan pembedahan atau radiasi. Obstruksinormal. Kecuali kalau diterapi, keganasan ini mengin-vasi secara lokal, melibatkan otot, rawan dan tulang lengkap aliran limfe bisa menyebabkan penyebaranyang berdekatan serta berlanjut dalam tiga dimensi. emboli turnor ke dalarn kulit dan jaringan lunak sertaMorfologi makroskopi menggambarkan tumorsebagai infiltrasi tumor leher lokal yang luas.eksofitik, yang menonjol ke luar ke dalam lumen alauinfiltratif, yang meluas ke dalam jaringan di bawahnya Volume metastasis ke kelenjar limfe dinilai secaraserta sering rnempunyai ulkus dengan tumor nekrotik klinis menurut tempat. Mikrontetastasis ke kelenjarpada epicenter massa ini. Karena ukuran karsinoma sel lirnfe bisa tak dapat dideteksi dengan pemeriksaan fi-skuamosa meningkat, tidak hanya efek lokalnya yang sik, tetapi penting dalarn prognosis. Ada penurunanlebih merugikan, tetapi kemungkinan metastasis lirnfe terjal dalarn angka kelangsungan hidup penyakit loko-lokalnya dan metastasis jauh juga meningkat. Bukti regional, yaitu tumor primer dengan rnetastasis kelen-mikroskopik invasi pembuluh darah menunjukkan tu- jar limfe, dibandingkan dengan pasien penyakit lokalmor yang sangat agresif, yang nlanlpu nrencnrbus sa-warelastin normal pembuluh darah. saja. Manifestasi sifat agresif karsinonta sel skuamosa di dalam leher mcrupakan penyebaran ekstrakapsular. Di antara karsinoma sel skuanrosa , uhtan nteru- Karena ukuran kelenjar lirnfc metastatik meningkat,pakan sifat klinis terpenting tumor primer dalanr nre-nentukan perilaku akhir dan progresivitas pasicn. maka kemungkinan urenembus kapsula dan pertum-Tempat asal karsinonra sel skuanrosa juga penting da- buhan tumor ke dalam jaringan lunak juga meningkat.lant menentukan prognosis. Pengalaman yang dikunr- Bahkan pada pasie n dengan junrlah dan ukuran mel,as-pulkan telah memperlihatkan kelangsungan hidup me- tasis kelenjar lim[e yang kecil, perluasan tumor mela-nuntt tempat menurun dalam perangkat kasar berikut:bibir, laring glotis, rongga mulut, nasofaring, orofa- lui kapsula kelcnjar linrfc jclas nrerurunkan kelang-ring, laring supraglotis dan hipofaring. Analisis multi-varian dari tempat yang dikelonrpokkan telah mem- \"sungan hidup. Johnson dan lainnya urengganrbarkanperlihatkan kanker rongga mulut dan orofaring nrem- bahwa penyeba ran ekstra kapsular ini merupakan prog- nos(ikator yang lebih penting dibandingkan adanya metastasis kelcnjar lintfe. Dalam penelitiannya, tak ada perbcdaan dalam kelangsungan hidup antara pa- sien yang tak nrcnrpunyai metastasis nodi limfatisi servikalis dan yang menrpunyai metastasis, dimana tumor terbatas pada kelenjar limfe. Tetapi ada penu- runan jelas dalam kelangsungan hidup pada pasien dengan penyebara n tumor di luar batas kelenjar limfe.

KEPAI.A,DAN LEHER 321PenyakitLokoregional di dalam kepala dan leher dalam urutan berikut: naso- faringZZ,L persen, hipofaring 14,6 persen, rongga mu- Berbeda dari tumor padat lain seperti kanker kolon lut 13,8 persen, laring supraglotis dan subglotis 12,3dan paru, dimana 30 penen pasien atau lebih bisa persen, orofaring 11,1 penen dan laring glotis 1,4 persen. Tempat metastasis jauh timbul, kelangsungantampil dengan metastasis jauh, kebanyakan pasien hidup 1 tahun sekitar 20 persen.kanker kepala dan leher tampil dengan penyakit loko-regional. Insiden metastasis jauh pada karsinoma sel Seperti karsinoma sel skuamosa yang tak diobati dan berlanjut lokal dan lokoregional, maka kegagalanskuamosa ber,rariasi dalam penelitian dari 1 sampai 47persen, tergantung pada banyak faktor. Sejumlah pene- terapi biasanya hanya pada tempat primer di leher.litian yang menggunakan pasien dengan kumpulan Metastasis jauh seperti pada tempat tunggal progresi- vitas atau kegagalan terapi relatif tak biasa. Progresi-data dan terapi yang dapat dibandingkan, telah men- vitas dan kegagalan terapi merupakan fungsi luas pe-dapatkanjumlah sekitar 12 persen di dalam perjalanan nyakit pada presentasi. Dalam seri yang dikumpulkanpenyakit. Insiden yang relatif rendah ini mungkin me- selama 5 tahun pada semua tempat di dalarn kepala danrupakan fungsi morbiditas dan mortalitas tinggi yang leher d^qri Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,disebabkan oleh penyakit lokal dan lokoregional. Strong22 melaporkan bahwa pada pisien dengan ke- kambuhan karsinorna sel skuamosa pada saluran aero- Tempat terlazim metastasis jauh kaninoma sel digestiva atas, 54,3 persen nemperlihatkan kekam- buhan dalam 6 bulan, 74,9 peisen dalanr 12 bula n,82,'7skuamosa kepala dan leher adalah pada paru, tulang, persen dalam 18 bulan serla 89,7 penen dalarn 24 bu-hati, kulit dan otak dalam peringkat nenuntn. Di masa lan (Gambar 8). Sehingga kelangsungan hidup bebaslampau, metastasis jauh jarang terjadi, kecuali ada ke- penyakit 2 tahun atau lebih mgmberikan 90 persen ke-kambuhan lokal atau lokoregional. Tetapi pengalaman sempatan unruk sembuh.belakangan ini dengan tElapi multimodalitas telah me-ngubah hal ini. Probert^' menrperlihatkan bahwa 51 Prognosispersen pasien dengan metastasis jauh mempunyai ken-dali lokal terhadap tumor. Dalam pasien yang tak dio- Platz dan lainnya, 18 d.lom penelitian retrospektif multilernbaga di Eropa terhadap pasien karsinorna selbati, risiko metastasis jauh meningkat benaura pe- skuamosa rongga mulut dan orofaring, merneriksa 18 kriteria unruk kelangsungan hidup dengan analisis uni-ningkatan volume tumor primer dan luas rnetastasis ke varian dan multivarian. Faktor relevan secara prognos-leher. Ada variabilitas besar dalam risiko metastasis jauhyang tergantung pada tempat tumor prirner. Probertmemperlihatkan metastasis jauh dalam seri karsinomasel skuamosa yang dikumpulkan dari tempat berbedaWaktu Kekambuhan-Semua Tempat pada Kepala dan Leher(Memorial Hospital, Strong) Gambar E. Kebanyakan kekambuhan dalam kanker kepala dan leher terjadi segera, sehingga klangsungan hidup di bawah 2 tahun merupakan landa prognosis yang baik 12 18bulan bulan

322 BUKUNARBEDAITtik adalah ukuran tumor primer, infiltrasi tumor primer Anamnesis dan Pemerilcsaan Fisikke otot di dekatnya atau struktur lain, derajat diferen-siasi histologi, tempat tumor primer, adanya kelenjar Diagnosis penyakit primer dimulai dengan anam-limfe dapat dipalpasi, fiksasi nodi limfatisi servikalis nesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik. Data anam-bagi jaringan di bawahnya, bukti metastasis jauh serta nesis yang penting mencakup intensitas dan lama kon-usia pasien. Faktor yang tidak ditemukan merupakan sumsi alkohol dan tembakau serta keganasan saluranperamal bebas bagi hasil, yang mencakup mobilitas aerodigestivus atas sebelumnya. Nyeri hebat bukan ke-tumor primer, lokasi tumor primer di dalam rongga luhan yang sering diberikan, tetapi pertumbuhan tu-mulut atau orofaring, lateralitas tumor primer, jumlah mor bisa mempengaruhi hubungan rumit penelanannodi limfatisi servikalis metastatik, lateralitas metas- dan pernapasan, serta bisa menimbulkan keluhan nga-tasis kelenjar limfe, tingkat anatomi metastasis kelen- tal dalam tenggorokan,n tercekik atau tersedak denganjar limfe dan jenis kelamin. makanan atau dibangunkan malam hari oleh batuk sekunder terhadap aspirasi saliva. Peningkatan massaPENDEKATAN KE PASIEN tumor bisa menyebabkan disfagia, nyeri sewaktu me- nelan atau obstruksi pasase bagi makanan padat. Ge- Karsinorna sel skuamosa paling lazim lanrpil seba- jala obstruksi saluran pernapasan biasanya terbuktigai masalah segera dalam pasien dengan banyak ke- sendiri, tetapi riwayat bising rnengi harus diperiksalainan medis subakut yang mendasari. Karena terapi dengan cermat untuk menyingkirkan obstruksi saluranpenyakit bisa menyebabkan gangguan dalam fisiologi pernapasan atas oleh tumor dan stridor. Serak atau pe-dan fungsi, tidak hanya saluran aerodigestifatas, tetapi rubahan dalam kekuatan atau kualitas suara bisa di- sebabkan oleh invasi nervus laringeus rekuren ataudi tempat mana pun, maka evaluasi cermat keselu- i nfi ltrasi la ring la ngsung. Ka rena berva riasi nya distri- busi sensorik newus vagus, glosofaringeus dan tri-ruhan pasien sangat penting. geminus di dalam kepala dan leber, maka nyeri alih da- pat merupakan gejala penting karsinoma sel skuamosa Walaupun sifat penyakit ini relatif indolen dan da- primer. Karena dekatnya jaras aferen, maka nyeri teli-pat diambil dari tempat primernya, namun kebanyak- nga bisa merupakan gejala yang ditampilkan padaan pasien karsinoma sel skuamos-a- kep4la dan lehel pasien dengan lesi di dalam sinus piriformis (CN 10),tampil dengan penyakit lanjut. Barkley\" dan lainnya- basis lingua (CNS 9, 10), atau lantai mulut (CN 5). Ka-menemukan bahwa dari 568 pasien yang tampil de- rena otitis media merupakan penyakit yang relatif takngan kanker orofaring, hanya 202 tumor terbatas pada lazim pada orang dewasa, maka pasien dengan nyeritempat primer tanpa invasi kelenjar limfe regional. telinga, terutama yang dalam kelompok berisiko ting-Presentasi lanjut pasien ini tak diragukan adalah multi- gi, harus menjalani evaluasi menyeluruh rongga mulut,faktor. Dalam mukosa mulut dan pernapasan yang ce- orofaring, hipofaring, nasofaring dan laring, maupundera kronis oleh tembakau dan alkohol, kanker primer otoskopi.biasanya tidak nyeri, sampai bila kanker telah mengin-vasi saraf sensorik periosteum atau kulit. Beberapa Pemeriksaan fisik kepala dan leher memerlukantempat asal kaninoma sel skuamosa terletak di luarpe- pendekatan sistematik dan familiar dengan penggu-meriksaan yang mudah. Banyak gejala tak spesifik. naan cennin laring (Gambar 9). Permukaan yang di-Tetapi mungkin yang paling penting adalah fakta epi-demiologi bahwa sebagian besar pasien ini adalah pe- lapisi mukosa paling baik diinspeksi dengan lampu ke-nyalahguna tembakau dan alkohol, umuInnya kepriba- pala atau sumber cahaya bebas lain serta spatula lidahdiannya agak tenang, pandai mengendalikan nafsu,menggunakan' banyak penyangkalan dalam pende- untuk memaparkan jaringan rongga nulut. Traksi li- katannya bagi masalah dan tak mungkin mencari per-hatian medis sampai riwayat alarniah penyakit ini su- dah secara lembut dan penggunaan cermin laring akan memu ngkinka n pemeriksa a n orofa ri ng, nasofa ring, hi-dah lanjut. Irbih lanjut, seringkali pasien merupakan pofaring dan laring pada lebih dari 90 persen pasien tanpa perlu anestesi topikal. Dalam kebanyakan kasus,orang di luar populasi yang tunduk pada program pe- karsinoma sel skuatnosa akan terlihat sebagai lesi eri- yaringan dengan pemeriksaan gigi atau cara lain. Pe- ternatosa papiler eksofitik yang menonjol dari mukosa nyaringan yang terbatas dapat dilakukan dengan me- yang mengkilat nonnal atau lesi infiltratif eritematosa ngenal pasien berisiko linggi untuk penyakit ini dan dengan tepi telangiektatik yang meninggi dan pusat melakukan pemeriksaan fisik terpadu terhadap saluran ulserasi dengan atau tanpa debris nekrotik. Palpasi lesi aerodigestif atas seperti yang telah dianju,r[an Mash- biasanya menunjukkan indurasi yang relatif tak nyeri berg dan rekannya dalam populasi veteran.'\" dengan tepi fak teratur. Palpasi sangat penting dalam lesi basis lingua, dimana penonjolan papiliforrnis nor- mal pada tonsila lingualis bisa mengaburkan kega- nasan.

KEPALADAN LEHER Gambar 9. Pemerik- saan fsik dari kepala dan leher. A, Pemerik- saan sistemik dari rongga mulul dengan sumber cahaya dan cermin laring unluk laringoskopi tak lang- sung. B, Palpasi lehcr paling baik dilaktkan dari belaknng pasia dengan kedua sisi Ie- her dipalprci s<ara simultan. C, Laringo- faringoslapi lang- sung, bronkaskopi, aofagoskopr, dan biopsi harus dilakukan tttttuk madapatkan diagnosis histologi dan menyingkirkan neoplasma sinkron dari saluran aerodi- gestivus atas. Diagnosis banding lesi nodular primer terutama yang kecil, yang sulit ditentukan tempatnya dengan la-terdiri dari tumor jinak yang berasal dari glandula ringoskopi tak langsung. Sekitar 3 sampai 4 persen dari semua keganasan tampil sebagai kelenjar limfe metas-salivaria minor dan berbagai kelainan radang seperti tatik lanpa tempat primer yang jelas, serta kepala dan leher bertanggung jawab bagi dua pefiiga dari tempatsialometaplasia nekrotilians, herpes si mpleks, glosi tisromboid medial, granuloma piogenik dan mukokel. primer yang tak dikenal ini. Tetapi yang terpenting adalah fakta bahwa seperempat dari pasien kankerEksostosis tulang sefta tori mandibula dan palatum rongga mulut dan orofaring, seperempat pasien karsi-bisa menimbulkan massa submukosa. Pemeriksaaan leher merupakan bagian terpadu noma thiroidea dan setengah pasien kanker nasofaring,evaluasi pasien karsinoma sel skuamosa pada saluran tampil dengan keluhan awal massa di dalam leher. Se-aerodigestivus atas. Metastasis kelenjar limfe dari mu- bagian besar lesi ini mudah dilokalisasi dengan peme- riksaan fisik yang tepat. Pada orang dewasa, diagnosiskosa primer tampil sebagai nodulus kenyal, biasanyadalam leher lateral. Karena penyakit kelenjar limfe banding massa leher kenyal terisolasi yang sangat be-meningkat, maka kelenjar limfe bisa terfiksasi ke ja- sar menyokong karsinoma metastatik (90 penen), de-ringan lunak di bawahnya atau arteria karotis atau bisa ngan 90 persen dari karsinoma ini berasal dari dalamberulserasi melalui kulit di atasnya. I-okasi nodulus saluran aerodigestivus atas. Kemungkinan bermaknadomirnn bisa menunjukkan lokasi keganasan prirner

324 BUKUNARBEDAHlain mencakup kista inklusi dan kista celah brankialis, Karena alasan ini dan untuk menyingkirkan metastasislimfadenitis jinak nonspesifik, tumor glandula parotid ke paru, maka penting pemeriksaan cermat paru danletak rendah, bulbus karotidis yang menonjol, tumor foto toraks. Pada pasien yang menjalani tindakan be-glomus karotikus, neurofibroma serta tumorsaraf lain dah besar, maka tes fungsi paru sering diiindikasikan.dan limfoma primer. Pasien di atas 40 tahun yang tam- Toilet paru yang giat prabedah akan menurunkan risi-pil dengan massa kenyal dalam leher harus dievaluasi ko komplikasi selama reseksi dan rekonstruksi yangdengan teliti bagi kaninoma sel skuamosa saluran ae- kadang-kadang lama. Gangguan fungsi semenl^ra pa-rodigestivus atas. da orofaring dan laring setelah pembedahan dan ra- diasi, mencederai paru lebih lanjut serta harus diper- Konsep kankerisasi lapangan harus diperhatikan timbangkan sebelum timbul pneumonitis.dalam evaluasi pasien kaninoma saluran aerodigesti-vus atas. Pemeriksaanpermukaan mukosa bronki serta PeNylxn Gesrnorrurr-srrNet,lsesofagus pan servikalis dan torasika merupakan ba-gian penting dari pemeriksaan dan pengawasan pasca- Masalah potensial lain yang bermakna pada pasienterapi. Bronkoskopi dan esofagoskopi dengan endos- kanker kepala dan leher terletak dalam sistem gastro-kop fiberoptik atau kaku dapat dilakukan di bawah intestinalis. Penyalahgunaan alkohol kronis bisa me-anestesi umum atau lokal. Untuk memberikan infor- nyebabkan sirosis atau hepatitis alkoholik akut. Hiper-masi anatomi terinci tentang luas primer yang diper- tensi porta, hipoalbuminemia, anemia penyakit kronislukan untuk terapi, maka laringoskopi langsung adalah dan asites merupakan gejala sisa yang bisa mempe-penting. Pengetahuan tambahan yang diperoleh dari ngaruhi terapi yang dirancang. Diabetes melitus bisaendoskopi trias telah menyebabkan penernuan tumor terlihat pada pankreatitis kronis serta mempenulit pe-serentak dalam 4 sampai 20 persen pasien kanker ke- nyembuhan luka dan pemeliharaan gigi yang telah su-pala dan leher. lit pada pasien ini. Malgizi parah protein dan kaloriPenyakitPenyerta telah ditemukan pada 40 persen pasien kanker kepala Penyakit penyerta harus dipertirnbangkan dalam dan leher, serta gizi baik hanya ditemukan pada 20 per-pasien kaninoma sel skuamosa saluran aerodigestivus sen pasien. Malgizi ini disertai dengan lebih tingginya insiden komplikasi bedah mayor dan minor dan mor-atas. talitas, serta memberikan masalah pemberian makanan yang menyertai terapi radiasi menjadi lebih panh.Petwerrr Grcr Ketidakcakapan imunologi (penyerta logis malgizi) telah dikenal dalam 50 persen pasien kanker kepala Penyakit gigi serids, yang mencakup periodontitis, dan leher. Banyak seri telah membuktikan bahwa pa-karies, mukositis dan infeksi mulut lain merupakan sien ini mengalami defisiensi imunologi selular, seper-penyerta logis penyalahgunaan senyawa yang khas ti yang didokumentasikan dengan tes kulit, tes fungsibagi kelompok pasien ini. Masalah ini harus diper- limfosit T invitro dan hitung limfosit pada waktu pre-hatikan secara dini, karena bisa mempengaruhi pem- sentasi. Keadaan imunologi ini memberat oleh operasibedahan atau mdioterapi. Restorasi gigi, terapi perio- atau anestesi umum, bahkan lebih buruk lagi oleh tera-dontal atau ekstraksi harus dilakukan sebelurn ndio- pi radiasi. Koreksi malgizi dan kekurangan kekebalanterapi, karena risiko osteoradionekrosis mandibula biasanya mungkin terjadi dengan hiperalimenlasi pra-bermakna dalampasien yang menderita abses gigi atau terapi, biasanya dengan memasang sonde nasogastermemerlukan ekstraksi setelah ra dioterapi. Ma nd ibu la dan penghentian alkohol. Bahaya jelas dari banyakterletak dalam lapangan radiasi kebanyakan tuInor sa- sindrorn putus alkohol harus dipertirnbangkan cermat.luran aerodigestivus atas. Osteoradionekrosis atau os-teomielitis sulit diterapi dalam keadaan demikian dan PenelitianDiagnostikbisa memerlukan reseksi bedah mandibula, walaupunada penyembuhantumor. Pemeriksaan pasien kanker kepala dan leher me- merlukan relatif sedikit pemeriksaan lain di luar anam-PDrwnxrr PuttrroNru.ts nesis dan pemeriksaan fisik cermat..Foto polos kepala bennanfaat dalam kasus tertentu untuk mendeteksi pe- Masalah jelas lainnya dalam kelontpok pasien ini nyakit atau untuk mendokumentasi luas penyebaran.adalah penyakit paru. Penggunaan tetnbakau yang Karena sinus paranasalis tidak mudah dicapai untuklama menyebabkan penyakit pa ru obstruksif menahun. visualisasi, maka foto sinus bisa membantu penyeli-Adanya fumor saluran aerodigestivus atas bisa rnenye- dikan gejaki evaluasi atau primer samar dalam daerahbabkan aspirasi saliva atau makanan akut atau kronis, ini. Foto mandibula bisa menunjukkan invasi kega-yang lebih mengenai saluran pernapasan bawah. nasan pada lantai mulut atau lidah.

KEPAI-A,DAN LEHER 325 Sidik tulang radiorutklida dengan teknesium-99 leher. Pertama, pendekatan ke terapi kanker benifatdapat juga efektif dalam menentukan invasi mandibula multidisiplin. Untuk membuat rencana terapi palingoleh tumor. Tomogram basis tengkorak bisa menun- efektif, penting agar dokter dengan latar belakang ber-jukkan invasi oleh kanker foramen ovale dengan per- beda mempunyai pemahaman yang sama akan anato-luasan asenden nervus trigeminus. Tomograft kompu- mi, lempat dan luas penyakit pada waktu presentasiterisasi memberikan gambar yang memuaskan bagi serta pada hal apa pun nantinya dalam perjalanan pe-struktur tulang dan beberapa daerah jaringan lunak, nyakit. Kedua, prognosis tepat tergantung pada konsepseperti fosa infratemporalis, dan bisa bermanfaat da-lam rnenentukan stadium penyakit. Jaringan lunak jelas dari berapa jauh penyebaran kanker ini; lebihpaling baik dievaluasi dengan pemeriksaan fisik, tetapiperkembangan pembuatan gambar resonansi magnet tinggi stadium, lebih buruk prognosis. Ketiga, evaluasi(MRI) bisa memperbaiki kemampuan untuk menilai kemanjuran paduan terapi yang seluruhnya benandarpenyebaran mukosa dan submukosa bagi kaninoma pada analisis retrospektif dari hasil keadaan penyakit yang berbatas tegas. Terapi yang efektifuntuk penya-sel skuamosa. kit Stadium 1 bisa tak efektif untuk penyakit Stadium Pada pasien tanpa masalah sistemik yang besar 3. Dengan penilaian yang tidak akurat terhadap sta- dium penyakit, maka informasi penting dapat terlewat-atau gejala yang menggambarkan metastasis ke tulang, kan. Penentuan stadium yang tepat bagi kanker selmaka foto toraks dan kadar fosfatase alkali serum akan skuanosa saluran aerodigestivus atas, lebih disukaimerupakan pemeriksaan laboratorium yang adekuat. menggunakan diagrarn AJCC, jelas penting (GambarDengan tak adanya gejala dan dengan kadar fosfatase 10).alkali serum yang normal, maka sidik tulang dan hatitak mungkin mendukung diagnosis secara bermakna. PILIHANTERAPIPe ne ntuan S tadium Kli nis Pada saat ini, terapi kaninoma sel skuamosa salur- an aerodigestif atas terdiri dari ekstirpasi bedah pada Bila pemeriksaan fisik dan pengumpulan data yang tumor dan metastasis regionalnya, radiasi tumor dan'tepat sudah lengkap, maka penting untuk menyusun leher atau keduanya. Dalam mengobati pasien kanino-informasi klinis dan membuat penilaian keseluruhan ma sel skuamosa saluran aerodigestif atas, seperti da-luas penyakit. Saluran aerodigestivus atas merupakan lam pendekatan terapi apa pun ke pasien apa pun, adabidang padat dengan anatomi rumit dan kadang-ka- hierarki prioritas. Proses pembuatan keputusan ini sa-dang dengan tata nama yang rnembingungkan. Sehing- ngat penting, jika ada lebih dari satu terapi yang dapatga sangat penting agar uraian tumor primer yang tepat dipilih dengan hasil yang relatif sama.dapat diulang, penyebaran regional dan ada atau takadanya metastasis jauh dinyatakan. Penentuan stadium Makna primer kelangsungan hidup, berarti pe-klinis penyakit mencakup hal ini. ngendalian penyakit. Pertimbangan kedua pemulihan . Dengan perjanjian American Joint Committee on atau penghila nga n ganggua n fungs i. Pertimbangan ke- dua sangat meyakinkan dalam kaninoma sel skuamosaCancer (AJCC), tumor primer ditentukan stadiumnya saluran aerodigestivus atas karena hubungan mekanikmenurut ukuran dan keterlibatan struktur di dekatnya. rumit dalam daerah ini yang mengendalikan fungsi ve-Untuk tujuan penentuan stadium, saluran aerodiges- getatif, pernapasan dan pencernaan sefia fungsi khu-tivus atas dibagi menjadi empat bagian: rongga mulut, sus, bicara dan menelan adalah penting. Kernajuanfaring, laring dan sinus paranasalis. I:rnbang untukluas penyakit primer adalah T (tuntor). Dalam rongga dalam teknik bedah telah mernungkinkan perhatianmulut dan faring, tumorT1 berdiameter kurang dari 2,0 yang jauh lebih erat bagi pemulihan fungsi dengan tek-cm, tumor T22,0 sampai 4,0 cm, turnor T3 lebih dari nik rekonstruksi canggih. Pertimbangan ketiga dan4,0 cm serta tumor T+ telah melibatkan jaringan lunakselain tempat asal. Dalarn sinus paranasalis, nasofaring salah satu yang sangat berhubungan erat dengan pasiendan laring, keterlibatan lebih dari satu daerah anatomi kanker kepala dan leher adalah perlindungan atau pe-yang tegas meningkatkan stadium T. mulihan penanpilan fisik. Bila mungkin, diusahakan Penyakit regional dinilai dengan stadium N (no- untuk menghindari operasi yang memperburuk atau pemulihan struktur wajah normal harus dipertimbang-dus). Peningkatan ukuran masing-masing kelenjar lim- kan. Keempat, perhatian harus diberikan pada efisiensife, yang meningkatkan jumlah kelenjar limfe dan bila- teropi. Karena kebanyakan pasien karsinoma selteralitas atau kontralateralitas merupakan parameter skuamosa tampil dengan penyakit lanjut, maka adayang meningkatkan stadium N. Ada atau tak adanya angka kegagalan terapi yang tinggi. Karsinoma ber-metastasis jauh adalah satu-satunya penentu stadiurn ula ng kada ng-ka da ng dapa t d iperbaiki, tetapi biasa nyaM (metastasis) dalam kanker kepala dan leher. Seperti tidak terjadi kesembuhan. Karena 90 persen kekam-pada semua tumor padat, penting untuk menentukanstadium TNM yang tepat dalam kanker kepala dan

326 BUKUNARBEDAHbuhan timbul dalam 3 tahurq diagnosis dan kelang- bahwa manipulasi imunitas selular mungkin dapat memberikan keuntungan dalam terapi pasien ini. Se-sungan hidup setelah kekambuhan sering singkat, ma- perti dalam tumor padat lain, perubahan dalam im-ka paduanterapi harus dibentuk unfuk memulihkan pa-sien agar berfirngsi dalam masa waktu yang relatif unites lu.rnt t/ tidak tampak drarnatis. Karsinoma selsingkat. Perjalananterapi atau rekonstnrksi yang lamaharus dihindari, untuk mendutung terapi safu atau dua slqumosa sulit tumbuh dalam biakan jaringan dan bilatahap dengan keberhasilan yang setara. tumbuh, tidak sangat antigenik. Sehingga imunitas spesifik dengan vaksin alau limfosit yang disensitisasi Walaupun terapi radiasi dan pembedahan merupa-kan aliran utama terapi bagi kaninoma sel skuamosa tak mungkin saat ini. Pemurnian lebih lanjut dalamsaluran aerodigesttivus atas, namun ujicoba kemotera- teknik biakan jaringan bisa mengubah hal ini.Imunos-pi dan imunoterapi memberikan hasil yang bervariasidan harus diperiksa. timulasi nonspesifik telah digunakan dalam kelompok pasien ini. Kebanyakan imunopotensiator seperti inter-Imunoterapi feron, basilus Glmette Gudrin (BCG), levamisol dan Pemeriksaan imunokompten dalam pasien karsi- timosin bekerja tak langsung pada limfosit melaluinoma sel skuamosa saluran aerodigestivus atas me-nunjukkan banyak kelainan. Dengan insiden tinggi makrofag. Beberapa penelitian telah memperlihatkanmalgizi protein, penyalahgunaan alkohol dan penyakit pemulihan atau perbaikan tes in vitro imunitas selular dengan timosin dan levamisol. Dalam penelitian kliniskronis lainnya, tidak mengherankan bahwa pada pendahuluan, ada gambaran bahwa penggunaan tam- bahan levamisol bisa memperpanjang interval bebasumumnya imunitas tertekan. Banyak penelitian telah penyakit dalam pasien karsinoma rongga mulut yangmengenali defisiensi imunitas selular,sepErti yang di- berhasil direseksi.perlihatkan oleh fungsi limfosit T in vitro tes kulit ter-hadap dinitroklorobenzena (DNCB) dan antigen lain, MaNIpunsr Srsreu Kpxeaemrlsera hifung limfosit T absolut dalam darah tepi. Pendekatan lain bagi imunoterapi terletak pada Pada kebanyakan kasus, insiden imunitas selular teori yang agak kontrovenial bahwa keganasan mun-yang tertekan merupakan suatu frrngsi stadium penya-kit. Pasien kanker Stadium 1 dan Stadium 2 mnunjuk- cul dan berlanjut karena kekurangan sistem pengawas-kan penekanan fungsi dalam 15 sampai 40 penen ka- an kekebalan. Penekanan sistem pengawasan kekebal- an bisa berasal dari sintesis proitagiandin berlebihansus yang dites. Kanker Stadium 3 memperlihatkan oleh sel tumor atau oleh limfosit supresor yang asli. Divariasi dari 7L sampai 85 persen, dengan penekanan samping itu, tampak bahwa sejumlah prostaglandinfungsi. Imunokompetensi tampak dipulihkan dengan langsung merangsa ng pertumbuha n tumor. Beberapapengendalian penyakit dan tampak membunrk dengan penyelidik telah memperlihatkan regresi tumor olehprogresivitas penyakit ini. Walaupun secara intelek- penggunaan penghambat prostaglandin sintetase in-tual menarik untuk mempertimbangkan imunodefi- dometasin. Perbaikan tes in vitro dari fungsi limfositsiensi sebagai penyebab atau paling kurang suatu fak- telah diserai dengan regresi tumor ini. Manipulasi sis-tor yang mempermudah kemunculan karsinoma sel tem kekebalan dalam terapi kanker kepala dan leherskuamosa, namun bukti epidemiologi menyokong se-baliknya, yaitu karsinoma sel skuamosa sendiri, wa- meru pa ka n kesempa ta n pendekata n ya ng memberikanlaupun lokal atau lokoregioanl, merupakan irnunode- harapan, walaupun saat ini masih dalam percobaanpresan sistemik. Irbih lanjut bennakna adalah fakta terbaik dan harus menjadi sasaran ujicoba klinis ter- kontrol, bila didapatkan data laboratorium yang me-bahwa salah satu modalitas terapi utama untuk karsi-noma sel skuarposa, terapi radiasi, merupakan depres- tnuaskan.an sangat kuat bagi fungsi kekebalan. KemolerapiIuuNostltrlulest Pengendalia n penya kit lokal dan lokoregional telah Telah diperoleh data bahwa kaninorna sel skua- menjadi pertimbangan primer dalam kanker kepalamosa disertai dcngan relatif tingginya insiden inkom- dan leher, karena kehanyakan morbiditas dan mor-petensi kekebalan, terutama bila dibandingkan dengan talitas penyakit benifat lokoregional. Tetapi ada ba-adenokarsinoma, melanoma dan karsinoma dengan nyak masalah yang membuat kemoterapi adjuvan yangstadium serupa, bahkan imunokornpeten menurun de- memuaskan bagi pembedahan dan terapi radiasi. Se-ngan peningkatan stadium penyakit, bahkan pengen- jumlah pasien yang bermakna menderita metastasisdalian progresivitas penyakit langsung dicerminkan jauh bahkan dengan pengendalian tumor primer. Adaoleh perubahan dalam sistem kekebalan, maka tampak angka kegagalan yang tinggi dari terapi definitif, yaitu pembedahan, radiasi atau keduanya. Penurunan ukur- an tumor primer sebelurn pembedahan atau radiasi bisa

KEPAIA,DAN LEHER 327 FORIIULIR DATA UNTUK PENENTUAX STADIUil KAIIKERldqtblikasiPesien ldeniilikasiLerbagaNam Rumhskltatau KlinlkAhmt AlamtNomor RumhSakitatau KlinikUsia Flas Kelamin CATATAN ONKOLOGI Jenis Sel HistologiTemp-aJtAsmritsomilG-nker TingkatWaRuKlasifikasi CTNM 3TNM pTNM TTNM aTNMTanggal klasilikasi -- -- - INFORTASI TEIIPAT SPESIFIK- FARING Lus amtori Kr.d.rn Scbclum Tanpl Dlnana pun* luiror Prlmcr T112__ Lol:JlTumd Tempatasal Tempatyang T3_ (ditandaD iugatedibat T4 __ TT12-_ Nasotaring TT43__ TT12__ Dirding posterior T3_ T4_ Oirdinghteral Orotaring Arku lasial FsatoDilarb, tomila B.sis lir€u Oirdinglaring Hipotaring F€a piritomis Dac'ahpostkrikoiJsa Dlrding posterior Efd Tumr(dlhndrl) Suporlbialb Ek3otitlk I nliltrasi sedang lntitbasidahm K.bnl*Umlo R.glon lOrny.yrngdh.ndrl;dl.grm) N0- N3a- Nl_ N3b _ _N2a N3c N2b Jlka ad. kaLClr lirde bilateral, tentukanstadium tiap sisiterpisah IdnfKrhr-m.b-h Kiri - tX- M0- Ml l(hT.tlmtlptrdl PEru Tul-ang Hati LalDhin T- N- M -.Srird€n- - -- $Ldlum TumSb: tmor - R Hcpor- Kcrdnn PommplLn (H) H Skabyang d'qumkan:AJo Zubrod Karnolsky - - --'CTNM, diagmCik-klinb; sTNM, evalusib6dah; pTNM, terad pagcabrdat!patologi; ]TNM, terad ulang: aTNM, otopsi..Ganfur 10. Lcmbar pqatta sladitm.dai Aru*ictn foint Conmiuee on Cancer bogi ktnkr faring. Tclct dan diagram mantud.dtkanpatyimparundatayangtept (DaritheAmeicanfointConmittufoaancer SlagingaadEnd Re,sults Rqtorting: Marualfor Staging of Cancer,1e77.)

328 BUKUNARBEDAHmembuat terapi definitif tidak begitu merusak fungsi, ngan dua rangkaian prabedah sis- platinum dan bleo-sehingga lebih efektif. misin, yang diikuti oleh terapi standar serta dengan kelompok ketiga yang diberikan kemoterapi prabedah Di samping pernberian sistemik kemoterapi de- dan rangkaian kemoterapi pascaradiasi. Tak ada per- baikan dalam kelangsungan hidup bebas penyakit da-ngan jalur intravena, pasien kanker kepala dan leher lam kelornpok manapun yang diterapi dengan kemo-dapat diterapi dengan infus regional dari agen yang terapi.yang diberikan melalui arteria karotis eksterna, yangmemberikan dosis lebih tinggi dengan toksisitas sis- Kemoterapi akhirnya bisa memainkan peranan da-temik lebih rendah. Karena alasan ini, maupun antu- lam terapi kaninoma sel skuamosa saluran aerodiges-siasme umum untuk kemoter.api tumor padat, maka ba-nyak paduan telah diperiksa.ru tivus atas, terutama pada pasien penyakit stadium Angka respon (jumlah relatif pasien yang memper- lanjut dan pada pasien dengan penyakit berulang sete-lihatkan pengerutan dapat diukur dari tumornya ke 50 lah terapi definitif. Tetapi saat ini peranannya sebagaipersen volume asli) kaninoma sel skuamosa saluran adjuvan bagi pembedahan dan radiasi dipertanyakan,aerodigestivus atas cukup baik. Metotrelsal rnerupa- serta peranannya sebagai satu-satunya terapi dari kan-kan agentunggal paling aktif, yang memberikan angka ker ini benifat khayalan.respon lebih dari 50 persen dalam banyak penelitian.Sebagai agen tunggal yang diberikan dalam dosis ren- TERAPIRADIASIdah, telah terbukti metotreksat lebih efektif diban- Pemberian radiasi ionisasi ke daerah karsinoma seldingkan beberapa paduan kombinasi dan paduan skuamosa adalah salah satu dari dua bentuk utama te-metotreksat lebih toksik dalam dosis tinggi. Agen rapi bagi penyakit ini. Tergantung pada beberapa fak-tunggal lain yang sangat aktif meliputi sis-platinum tor yang melibatkan penentuan stadium tumor dan pa-dan bleomisin, keduanya dengan angka respon yang sien, maka terapi radiasi bisa berdiri sendiri atau di-agak lebih rendah dibandingkan metotreksat. Kom- gunakan dalam kombinasi dengan pembedahan. Se-binasi bleomisin dan sis-platinum telah memberikan perti pembedahan, radiasi adalah terapi lokal. Pembas- mian sel ganas terbatas pada daerah tempat terapi ra-angka respon setinggi 90 persen dalam beberapa pe-nelitian. Paduan belakangan ini dari sis-platinum dan diasi diberikan. Radiasi ionisasi benifat toksik atauinfus 4 hari S-fluorourasil telah memberikan respon mematikan sel jinak dan ganas serta, sewaktu diberi-lengkap (hilangnya semua tumor yang dapat diukur)dalam 20 penen pasien dan angka respon total 90 per- kan ke daerah kontak, semua sel dan organela sel di da-sen. Walaupun mekanisme pemberian yang lebih baik lam lapangannya. Pada tingkat dosis yang digunakantelah diteliti, namun kemoterapi infus intraarteri tidak dalam terapi kanker klinis, mekanisme pembunuhantampak memperlihatkan keuntungan besar terhadap sel yang dianggap sangat penting adalah konversiterapi intravena sistemik. molekul HzO intrasel ke rantai bebas positif elektron. Transformasi ini memerlukan oksigen bebas tenedia Walaupun ada angka respon yang membesarkan di dalam sitoplasma sel. Gugusan bebas elektron-po-hati yang terlihat dengan kemoterapi dalam karsinoma sitif dari peroksida dan superoksida bereaksi dengansel skuamosa saluran aerodigestius atas, namun du- DNA, yang menyebabkan putusnya rantai ini. Walau-kungan bagi kelangsungan hidup dalam kanker ini (se- pun kebanyakan sel mengandung mekanisme unfukperti dalam kebanyakan tumor padat) adalah dalam perbaikan rantai DNA yang putus, namun sel tumortingkat sedang, jika benar-benar ada. Respon terhadap tampak kurang efisien dibandingkan sel normal padakemoterapi, pada umumnya, berlangsung singkat da- fungsi perbaikan ini. Efek akhir radiasi ionisasi timbul,lam penyakit yang ditandai oleh pertumbuhan yang bila replikasi DNA dimulai serta bersifat tak bergunarelatif lambat. Tumor kecil paling mungkin berespon atau abnormal. Walaupun radiasi ionisasi berhubung-dan tumor lebih besar dengan metastasis kelenjar limfe an dengan organela sel selain kromosom, namun dis-kurang mungkin berespon pada tempat primer atau di fungsi biokimia yang te{adi pada organela ini padadalam leher. Toksisitas agen paling aktif, yang men- dosis klinis yang aman adalah minimal.'cakup mual dan muntah, stornatitis, esofagitis dandiare, menambah gangguan yang telah ada di dalam Radiosensitivitassaluran pencernaan yang disebabkan oleh tumor ataumalgizi yang mendasari. Kepatuhan pasien menjadi Efek mematikan radiasi tergantung pada adanyasuatu masalah dalam subkelompok pasien, dimana pe- oksigen intrasel (Gambar 11). Karena volume tumornyalahgunaan senyawa menonjol. Penelitian terkon- meningkat, maka lebih besar jumlah neoplasma relatiftrol secara diacak belakangan ini oleh Irmbaga Kan-ker Nasional, membandingkan pasien yang menjalaniterapi standar untuk kanker Stadium 3 rongga mulut,hipofaring dan laring (pembedahan diikuti oleh radiasiadjuvan) dengan kelompok kedua yang diterapi de-

KEPNA,DANIEHER 329 Basis Lingua Basis Lingua Gambar 17. Kurva rapon dosis Tr+Ta Tr+Tr radiasi knrsinoma sel sktamosa dari 76'/\" (17t64 59% (tt1/69) dua tanpat memperlihatkan bahwa (1) pcrsentase kontrol lokal me- 75 75 ningkat tlangan paningkatan dais% Kontrol 50 total, (2) dosis yang mendeknti 700O Lokal 50 R iliperlukan unluk angka l<ontrol25 25 yang layak (3) anglu kon rol mena- 5678 5678 run dengan peningkttan uktran (T) Dosis Setara (Kilorad) Dosis Setara (Kilorad) Iesi dan (4) stadium lebih paning ilaripada tempat dalam lcontrol Dinding Faring nmor. (Dikutip dari Thamu, HD., T' + Tr 76\"/\" (37/49) et al : B r. J. C arcer, 42:35, 1980.) T, + Tr 460lo (45r$) 75 % Kontrol Lokal 50 25 5678 Dosis Setara (Kilorad)avaskular, yang tumbuh melebihi suplai darahnya, dalam radiosensitivitas. Radiokurabilitas, seperti ke-sehingga terdapat sel yang hipoksik. Sel ini radioresis- langsungan hidup, lebih merupakan frrngsi stadium pe-ten. Sehingga ukuran tumor primer merupakan faktor nyakit daripada histologi. Limfoepitelioma merupakanutama dalam pemilihan terapi. Untuk karsinoma sel karsinoma sel skuamosa dengan infiltrat limfositikskuamosa T1 dan T2 (1,0 sampai 4,0 cm), pembasmiankanker biasanya mungkin dengan radiasi saja, yang yang jelas. Limfoepitelioma timbul paling sering di da-membuatnya setara dengan pembedahan dalam keber- lam daerah jaringan limfe normal, seperti tonsila, basishasilan terapi. Dalam tumor berdiameter lebih dari 4,0 lingua dan nasofaring, serta lebih radiosensitifdiban- dingkan karsinoma sel skuamosa. Karsinoma sel skua-cm (I3 atau T4), ada kecenderungan untuk sembuh mosa verukosa ta mpaknya ku ra ng ra diosensitif.yang jauh lebih kecil dan terapi kombinasi dengan Teupnr Asalpembedahan lebih mungkin berhasil. Walaupun lesiyang lebih besar dapat berhasil diterapi dengan dosis Ternpat asal kaninoma sel skuamosa tidak tampakradiasi yang lebih tinggi, namun komplikasi jaringan mempenga ruhi sensitivitasnya terha dap radiasi. Varia-normal sangat meningkat dengan peningkatan dosis bilitas dalam angka kontrol pada tempat berbeda, wa- Iaupun tidak besar, mungkin berhubungan dengan ke-serta manfaat keseluruhan bagi pasien menurun. sulitan memberikan ndiasi daripada sifat yang rnele- kat pada daerah ini. Absorpsi atau penyebaran radiasiHsrolocr oleh tulang atau rawan di dekatnya bisa menurunkan dosis yang diabsorpsi. Jelas tempat asal mempunyai Walaupun kebanyakan karsinoma sel skuamosa pengaruh besar terhadap pemilihan terapi. Ekstirpasiberperilaku serupa, dengan peningkatan bertahap da- bedah tumor kaninoma sel skuamosa T1 laring bia-lam risiko kegagalan terapi dari berdiferensiasi baik ke sanya menyebabkan defisit fungsional yang lebih se-berdiferensiasi buruk, namun subtipe histologi kar- rius dibandingkan radiasi.sinoma sel skuamosa memainkan sejumlah peranan

33{' BUKUNARBEDAH Prinsip yang sama dan predilitor keberhasilkan ing. Karena alasan ini, sewaktu daerah kepala danyang diterapkan penyakit leher regional, juga berlakubagi tempat primer dalam saluran aerodigestiws atas, leher diterapi dengan radiasi, maka berbahaya untukkecuali bahwa leher tampak memerlukan dosis lebih mengobati daerah lain mana pun di dalam daerah inibesar unfuk pengendalian. Terapi radiasi memberikan pada waktu kedua dengan radiasi.angka kesembuhan yang lebih memuaskan pada leheryang negatif secara klinis, yaitu yang dengan dugaan Komplikasi akut terapi radiasi mencakup deskua-mikrometastasis. Kema mpuan membasmi meta sta sis masi kulit dan mukositis. Keilitis, stomatitis dan eso-kelenjar limfe yang berdiameter lebih dari 2,0 cm ter- fagitis, semuanya dapat mempengaruhi pencernaan se-batas, dan ada kontroveni besar pada angka keber- lama terapi. Pemufusan rangkaian atau penurunan do-hasilan dengan kelenjar limfe yang lebih kecil. Keba- sis yang diabsorpsi biasanya menyebabkan perbaikan.nyakan pasien yang tampil dengan kelenjar leher po- Kadang-kadang edema laring atau lidah sekunder ter-sitif secara klinis memerlukan terapi kombinasi atau hadap efek radiasi pengbancur tumor bisa menyebab- kan obstruksi saluran pernapasan atas. Dosis kuratifpembedahan. radiasi bisa mempengaruhi penyembuhan luka pas- cabedah, memberikan resiko komplikasi bedah yangPemberionRadiasi lebih tinggi. Dosis radiasi sangat tinggi jarang menye- babkan nekrosis akut pada kulit, tulang dan rawan. Terapi radiasi diberikan dalam interval yang diran-cang untuk memaksimumkan efek tumorisidal, namun Efek menahun radiasi pada jaringan normal atau saluran aerodigestif yang diterapi bisa juga merupakanmemungkinkan jaringan normal di dekatnya untuk masalah. Hilangnya sekresi saliva dari glandula sali- varia mayor dan minor timbul pada dosis kuratif. Be-pulih ke tingkat tertentu. Dosis total radiasi (R) yang berapa fungsi saliva mencakup pelumasan rongga mu-diberikantergantung pada bebenpa derajat tempat danukuran tumor, tetapi dalam daerah kepala dan leher lut untuk memudahkan gerakan makanan melaluiumumnya berkisarantara 5500 dan 7500 R (libat Gam-bar 11). Dosis ini biasanya diberikan dalam fraksi 200 faring dan hipofaring, pencernaan (dengan dukunganR lima kali seminggu selama 6 sampai 8 minggu. I-a- enzim minornya) serta rcspon imunologi dengan kerjapangan atau pintu masuk dirancang untuk mengobati antibiotikanya, diperantarai melalui imunoglobulin.daerah luas di sekeliling tumor maupun drainase limfe Ketidaknya ma nan akibat xerostomia, dita mba h penu-tempat primer. Irher biasanya d itera pi sa mpa i 5.0fi) R. runan dalam kebersihan mulut menyertai hilangnya saliva. Vaskulitis dan endarteritis efek radiasi kronisMenggunakan teknik pengerutan lapangan, '- dosis bisa menyebabkan iskemia relatif pada tulang, yang meningkatkan resiko osteomielitis dan osteoradionek-yang lebih tinggi bisa diberikan ke daerah sangat kecil rosis dengan penyakit atau ekstraksi gigi. Strillura hipofaring dan esofagus juga terlihat setelah dosisdekat epicenter tlmot untuk meningkatkan efek tu- kuratif radiasi. Mielitis transversa bisa timbul akut ataumorisidal di dalam daerah sentral hipoksik, sehingga lanjut karena trauma radiasi terhadap suplai darah me- dula spinalis pan servikalis.menghindari kerusakan jaringan sekelilingnya. Tena garadiasi dalam bentuk sinar gamma, elektron atau foton Keantungan dan Keru gianbiasanya dipancarkan ke lapangan terapi pada pasienmelalui tabung yang dihubungkan ke sumbsr leaaga. Ada beberapa keuntungan terapi radiasi daripadaTetapi dalam beberapa kasus, implantasi langsung ra- pembedahan dalam terapi karsinoma sel skuamosa.dioalcif menyebar ke dalam jaringan atau tabung yang Walaupun hilangnya fungsi dan struktur saliva jelasrnemperforasi jaringan akan memberikan dosis radiasi menyebabkan ketidakmampuan, nAmun pada utnum-lebih tinggi pada daerah terbfftas. Implantasi intersti- nya kurang menrpengaruhi fungsi setelah ndiasi sajasial dari sumber radiasi bermanfaat pada limfadenopati daripada setelah pembedahan besar. Ini terutan.ra benarmasif sekunder terhadap metastasis dan dalam bebe- dalam hipofaring dan laring; kualitas suara hampirrapa kankerintraoral. selalu lebih baik setelah radiasi dibandingkan setelah pembedahan konservatif laring, dan bicara hampirEfekSamping selalu lebih baik setelah radiasi dibandingkan bican esofageal setelah laringektomi total. Bila lesi melibat- Efek toksik radiasi terbadap sel tumor juga aktif kan jaringan yang terlihat, maka penampilan fisikbia-pada sel norrnal. Kasus selular ditampilkan pada skala sanya lebih baik setelah radiasi. Penghindaran operasikasar oleh perubahan dalam jaringan saluran aerodi- besar kadang-kadang bermanfaat dalam pasien penya-gestivus'atas. Perubahan ini tergantung dosis, bersifat kit sistemik serius yang menyertai. Kekambuhan se-akut dan reversibel seria kronik dan progresif. Efek telah terapi radiasi lebih mungkin berbasil diterapi deyang tergantung dosis bersifat kumulatif, tidak hanya ngan pembeda ha n diba ndi ngka n keka mbuha n setelahbagi daerah terapi, tetapi juga terhadap daerah sekelil- pembeda ha n untuk disela matka n denga n ra diasi.

KEPAIA,DAN LEHER 331 Ada beberapa kerugian terapi radiasi, yaitu seba- Gamfur 12. Kanker primer dieksisi d.engan batas 2 ci dari jaringanliknya merupakan keuntungan pembedahan. Daerahjaringan yang luas selain dari tempat terapi dipaparkan normal. Beberapa bahan contoh (iliamond) ilikirim untuk sayatanke radiasi. Terapi definitiftak dapat diulangi, berbeda beht untuk menyingkirkan kettlibatan submukosa. Sayalan ini bisadari pembedahan, yang dapat dilakukan beberapa kali dibuat dari tumor yang dieksisi atau tepi reseksi.sesuai keperluan dalam penyakit ini yang diandai olehkekambuhan. Kerugian mutlak dari sifat satu kali te-rapi radiasi adalah bahwa memerlukan kerja sama le-bih lama dari pihak pasien. Paduan terapi biasanya ber-langsungdari 5 sampai 8 minggu, dengan dosis harian.Pemutusan jadwal ini oleh ketidakpatuhan pasien sa-ngat membahayakan hasil yang berhasil. Perluasansubmukosa dari penyakit pada kepala dan leher meru-pakan masalah yang lazim. Walaupun sifat ini ditu-jukan pada derajat tertentu oleh perencanaan portal asliterapi, namun tak ada evaluasi patologi yang tepat bagiluas tumor di tempat primer atau keterlibatan kelenjarlimfe di dalam leher untuk membantu dalam perenca-naan terapi adjuvan. Ada bukti bahwa radiasi dosistinggi atau rendah benifat karsinogenik dalam masawaktu yang lama.TERAPIBEDAH bar l2). Pada waktu pembuangan bedah, ahli bedah mengirimkan bahan contoh atau potongan jaringan Prinsip yang mendasari terapi bedah yang berhasilbagi kaninoma sel skuamosa saluran aerodigestivus dari batas cacat tiga dimensi untuk dianalisis segeraatas, identik dengan yang menentukan terapi semua secara patologi, yaitu sayatan beku (lihat Gambar 12).tumor padat: keseluruhan massa sel ganas harus di- Jika bahan contoh ini tidak memperlihatkan bukti tu-buang. Unfuk mencapai ini, rencana terapi harus mem-pertimbangkan stadium penyakit (untuk penyakit lo- mor, maka kemungkinan sembuh lebih tinggi. Perluas-kal, apakah tumor primer atau berulang). Tumor yangterlihat, dapat dipalpasi, bersama dengan tepi jaringan an tumor ke tepi bahan contoh yang direseksi, menu-normal yang tepat (biasanya 2,0 cm untuk menunjuk-kan masalah perluasan submukosa mikroskopi), diek- runkan kemungkinan Sembuh. Jika perluasan dideteksisisi. Jika ada penyakit regional dalam leher atau jika pada waktu operasi, maka harus dieksisi jaringan lebihlumor primer begitu besar, sehingga ada resiko tinggi lanjut. Jika dideteksi dalam potongan permanen bahanmetastasis subklinis ke leher, maka diseksi leher ra- contoh, maka operasi ulang h4rus dipertimbangkan atarl radioterapi adjuvan dipikirkan. Walaupun peme-dikal dilakukan serentak. Bila rnungkin, dilakukan riksaan patologi pada tepi ini piru saja keliru, namunreseksi secara keselurulun alau gabungan, yang me-ninggalkan tempat tumor primet yan9 melekat ke \"penting. Looser dan asistennya memperlihatkan bah-struktur leher wa pasien dengan tepi positif pada waktu rcseksi mem-Teknik punyai angka kekambuhan lokal 71 penen, berlawan- Kaninoma sel skuamosa cenderung menyebar da- an dengan 32 penen pada yang dengan batas negatif.lam bentuk radial, tetapi pertumbuhan tumor bisa di-hambat atau diarahkan kembali oleh bidang fasia, pe- lnoser menggambarkan bahwa radioterapi adjuvanrikondrium atau periosteum. Tetapi ada invasi akhir tidak sangat bermanfaat dalam menurunkan resikostruktur di dekatnya. Pada kanker mulut, mandibula kegagalan yang tinggi ini, yang secara tak langsungsering diinvasi. Untuk membuang tumor primer secara berarti bahwa reoperasi bisa lebih tepat.adelnrat, struktur di dekatnya seperti segmen man- Walaupun dalam banyak kasus sudah cukup biladibula atau laring ektrinsik, bisa dikorbankan. Batas membuang tepi2,0 crn dari jaringan normal sekeliling neoplasma, namun kadang-kadang perlu membuangyang jelas, penting bagi pembasmian penyakit (Gu.- seluru h struktur i ni. I: ringektomi total da n glosektomi total bisa diperlukan dalam terapi bedah terhadap kanker laring atau neoplasma luas basis lingua. Bila' massa kenyal dalarn leher terdapat serentak dengan karsinoma sel skuamosa. saluran aerodigestiws atas, maka pendekatan ke leher harus dicakup dalam ren- caria terapi. Seperti stasiun limfe regional dalam aksila

332 BUKUNARBEDAH C,GambarT3.Pasienini menpunyai karsircmaT2NlM|paila lanlai mulutytngmurculmelekatpadamatdibula. A. Reselrsi tumor primer-ilai manilibulelaomi segmental dengan diseksi leher radikal tak-kontinyu ilan rekonstruksi dirancang. Trakcostomiprabeilah ililabtkaiilantanda insisilulitMcFee untuktlisel<si leher radikal dibuat. B. FIap ileltopeboralis mencrimaperilarahtrutya ilari pembuluh ilarahperforantes dari arteia mammaria internayang berjalanmelalui sdaiga lcciua, l)tiga itan kcempat.-Flap muskulokatis pektoralis mayor (bagian yang bergaris-garis) dilayani oleh arteria'dan venairalroakromialis. Salah satu atau l<cilua flap ini bisa iligunakan untuk rekonstrul<si aldtir cacat ini. C. Db&si leler railital ilimulai melalui insisi inferior. Musculus sternoHeiilomastoiileus dan omohioiileus serla vena jugularis inl*nailip'Do.toDngi4i3lain iliretralci kc atas. melalui insisi atas Isi leher yang mencakap nodi limfatisi servikalis tlibia*anberhubungan dengan htmor tetgr railiknl iliteruslanrlalam tlaerah submanilibulark. Insisi atas iliperluas melalui garis tengah ilagu ilan bibir untul< memungkinkan perkanbangan llap pipi danpanap aran rong ga mulut.

KEPALADAN LEHER 3gtdan lipat paha, kelenjar limfe leher terletak di antara ini dilengkapi oleh diseksi leher tenpeutika (lihatdua bidang fasia yang berbeda, sehingga dapat dising-kirkan sebagai suatu kesatuan, yang mencakup vena Gambar 12).jugularis dan muskulus sternokleidomastoideus. Di- Karena turnor primer meningkat ukurannya, makaseksi leher radikal membuang aliran limfe tumor pri- kemungkinan metastasis kelenjar limfe menjadi lebihrner, sehingga termasuk metastasis tumor apa pun yang besar. Keputusan bedah tergantung pada pemeriksaanbisa ada. Bila mungkin, isi leher dibiarkan melekat ke fisik; ketepatan pemeriksaan fisik dalam leher lebihtumor primer untuk mencakup pembuluh Iimfe yang besar dibandingkan dalam aksila atau Iipat paha. Ang-mengalirkan apa pun antara stasiun kelenjar limfe pri- ka negatif palsu bervariasi dari L0 sampai 50 persen,mer dan pertama. Prinsip bedah reseksi keselurulun sedangkan angka positifpalsu bervariassi dari 10 sam-memerlukan pembuangan tumor primer dan metastasis pai 15 persen. Mikrometastasis ke leher yang tidak je-Iehernya tanpa memotong melewati turnor. Keputusan las secara klinis, bisa berma4i.festasi nantinya, jika tak diterapi. Jesse dan lainnya\" telah memperlihatkanGambar 13. (lanjulan) E. Cacat ini mencaktp mukua dan otot bogian lidqh lateral serta sullats alt eolingualis mauputt segmen mandibula dan jaringan lutuk leha.Ada banyak jalan unluk merekotitruksi cacat itti, masing-masing dengan keunlungan d.an masalahnya sendiri. Tiga metode yang paling tqatakan diperlihatkan. F. FIap lidah dapat dibentuk dengan membelah lidah. Perdarahan masuk melalui basis lingua. Ini merupakan metod.e cepat dan dapatdiandalkan untukmemberikan lapisan serupa denganyang dibuang, Biasanya ada pengikatan lidah bermaknayang bisa mempengaruhi bicaradan menelan J unlah j aringan ya ng tersedia terbalas. G. Flap musktlolattis peldoralis manbeikan yang otot bnashtlarisrci baik dan banyak htlit untuk melapisi rongga mulut. Relatif mudahuntukmeninggika4 meninggalkancacatfungsioralyang minimum, dapat diandalkandanmemberiknnpautuppembuluh darah larotis bersamapedikel ototnya, ilimana terowongan dibuat di bawah flap kulil leher. Bantalan htlit dapat disesuaikan dengan ulatran cacat mukosa.Kerugiannya terutama karena massanya, terutama jika mandibula dibiarkan utuh. Tarikan gravitasi bisa mempangaruhi mobilitas lidah danlaring. H. Flap lulil lengan bawah railial dapat ditinggikan pada arteria radialis dan vena komitantesnya serta vata sefalika. Pada kmpat donordiprcang graft krlit. I. Maggurckan teknik mikrovasktlar, arteria radialis dianastomosiskan kz arteia thiroidea superior dan vena sefalika l<e vena jugulaisekstenta, yang ililindungi selama disel<si kher radikal. Kulil dijahit kz lidah lateral dan mukosa pipi serta ilibalut di atas mandibula, yangmemberil<an penutup relatif tipis yang membentuk kembali sulci. Ada massa dan efek gravitasi minimum, sehingga terdapat seilikit gangguanmobilitas liilah.Kerugian adalahlamanyaoperrci serta perlunya peralatan milaovaskttlar dankeahlian,

334 BUKUNARBEDNIbahwa timbulnya penyakit subklinis dalam leher ber- ganggu operasi. Setelah penyembuhan luka dan pem-variasi sesuai tempat primer; lidah oral 34 persen, lan- bentukan kembali saluran pernapasan yang memuas-tai mulut 29,5 persen, alveolus mandibula 18,5 persen kan, maka pipa trakeostomi dapat dilepaskan dan sto-dan mukosa bukal 9 penen. Pada umumnya, dalam pa- ma biasanya akan menufup spontan.sien yang tampil dengan karsinoma T2 atalu lebih be-sar dari lantai mulut atau alveolus mandibula, hipofar- Banyak insisi tersedia untuk diseksi leher. Irsisiing atau laring subglotis, maka diseksi leher harus di- McFee terdiri dari insisi sejajar, yang superior dalamlakukan bahkan tanpa metastasis kelenjar limfe yang lipatan kulit submandibularis meluas dari batas tra-dapat dipalpasi. Diseksi leher terencana atau profilak- pezius ke garis tengah leher, dan yang inferior tepatsis atau radiasi terencana leher N0 merupakan konsep sefalad terhadap klavikula (Gambar 13A). Flap ini me-penting dalam terapi kanker saluran aerodigestivus ninggi di antara insisi ini dalarn lapisan subkutis atau subplatisma. Kedua kaput muskuli sternokleidomas-atas. toideus dipotong pada origo dan insenionya. Di in- Diseksi leher radikal klasik untuk pembuangan me- feromedia, vena jugularis dikenali dan dipotong, me- maparkan nervus vagus dan selubung karotis (Gambartastasis pembuluh limfe ke leher, tetap relatif tak ber- 13B). Di bawah lapisan profunda fasia servikalis ter-ubah sejak uraian Crile tahun 1906. Kelenjar limfe le- letak nervus frenikus tepat superfisialis terhadap mus-her terletak pada ruangan yang dibungkus oleh lapisan kulus skalenus anterior. Nervus ini terlindung sewaktufasia yang jelas, yang memungkinkan pembuangan ru- diseksi dilanjutkan dari medial ke lateral, yang nemo-angansebagai satu kesatuan, sehingga melengkapi pe- tong muskulus omohioideus, pembuluh darah trans-nentuan pembedahan kanker yang melarang pemo- versa servisis serta jaringan ikat dan lemak trigonumtongan melintasi tumor. Muskulus platisma dan per-luasarnya membentuk fasia superfisialis leher. Fasia posterius ke tepi muskulus trapezius.profunda leher menpunyai dua daun; daun superfi-sialis merupakan fasia yang tertanarn dan terletak pa- Bergerak ke origo sternokleidomastoideus padada puncak muskulus sternokleidomastoideus dan tra- prosesus mastoideus, bagian distal arteria oksipitalispezius serta meluas ke selubung karotis. L:pisan pro- dipotong serta vena jugularis interna dikenali padafunda fasia profunda leher terletak pada otot sumbu tempat masuknya dari basis tengkorak dengan mere-leher, muskulus skalenus, levatorskapula dan splenius traksi venter posterior muskulus digastrikus di sefalad.kapitis. Dalam membuang isi selubung fasia ini, mus- Pada foramen jugularis, dekat dengan vena jugularis interna, terletak nervus asesorius spinalis, nervus va-kulus sternokleidomastoideus dan omohioideus, raruuskutanei pleksus servikalis serta nervus asesorius dan gus dan hipoglosus. Nervus asesorius spinalis biasanyavena jugularis interna dengan cabang asal utamanya, dikorbankan sewakru vena jugularis diligasi dan di-semuanya dibuang. transeksi. Nervus vagus dan hipoglosus biasanya dapat Untuk membuang kanker dalam saluran aerodiges- dilindungi.tivus atas, diperlukan pemaparan yang tepat. Pende-katan ke faring atau laring dan rongga mulut dapat di- Sekarang perhatian dialihkan ke trigonum subman-buat melalui leher, bila disertai oleh diseksi leher ra- dibularis. Ekor glandula parotid ditranseksi dan venadikal. I-antai mulut atau konstriktor faringis diinsisi, fasialis posterior dipotong. Ramus marginalis man-tumor divisualisasi serta batas adekuat jaringan normal dibula nervi fasialis dicari dan diretraksi sefalad, serta ramus asenden arteria dan vena fasialis dipotong. Pe-direseksi. Pendekatan ini memberikan kemungkinan motongan fasia superfisialis sepanjang mandibula membuka trigonum subntandibularis; diseksi sepan-baik untuk reseksi lceseluruhan. Jika lesi kecil dan ter- jang batas lateral venter anterior digastrikus dan mylo-letak dalam bagian anterior atau anterolateral rongga hioideus membuka interval ini.mulut atau orofaring, maka pemaparan adekuat bisa di-dapat melalui mulut. Kebanyakan kanker dari daerah Drsnxsrini besar dan memerlukan pendekatan lebih ekspansif Pada titik ini, diseksi dimulai dari lateral ke medialyang melibatkdn pemotongan bibir dan mandibula,meskipun daerah ini akan direseksi atau tidak. Teknik yang dimulai pada batas muskulus trapezius.ini memungkinkan visualisasi adekuat bagi reseksi Progresivitas sepanjang fasia servikalis profunda ber- lanjut sampai rarnus kutaneus pleksus servikalis C2-3yang amandan tepat terhadap tumor ini. dan C3-4 dipotong. Dengan gerakan lebih.lanjut ke medial, selubung karotis di inferior dan arteria fasialis Setelah reseksi dan rekonstruksi, mandibula danbibir dirapatkan kembali dengan sedikit kehilangan di superior ditemukan. Pemotongan arteria fasialisfungsi. Jika operasi luas dan ada probabilitas yangtinggi edema pascabedah dengan bahaya qbstruksi memungkinkan pema para n permuka an profunda glan-saluran pernapasan atas, maka trakeostomi dilakukanpada permukaan operasi. Ini memastikan jalan perna- dula submandibularis. Fasia tertanam superfisialis,pasan adekuat tak tergantung pada manipulasi bedahdan memudahkan pemberian anestesi tanpa meng- menghubungka n muskulus sternokleidomastoideus ke otot dasar leher rnedial dan muskulus digastrikus

KEPAI.A, DAN LEHER 335dipotong pada tepi medial, serta venter anterior mus- ventisia karotis sekunder terhadap pembedahan dankulus omohioideus dipotongpada os hioideum. radiasi, maka arteria karotis diradiasi yang terpapar beresiko tinggi terhadap infeksi dan pecah dengan per- Jika diseksi tak kontinyu dilakukan, maka reseksi darahan yang berbahaya. Pemilihan insisi kulit sejajarintraoral dapat dimulai dengan isi leher dilekatkan. Pa- McFee memi nimumka n kecepata n pema pa ran ka rotisda diseksi tak kontinyu, gnglion submandibularis dan dalam kasus pecahnya luka. Arteria karotis yang dira-duktus submandibularis dipotong superfisial terhadap diasi yang dipaparkan harus ditutup dengan jaringan yang bervaskularisasi baik, seperti muskulus pek-nervus hipoglosus dan lingualis, serta isi leher di- toralis mayor, unfuk mencegah rupfura.buang. Penutupan insisi McFee melengkapi diseksi Ie- Pecahnya garis jahitan intraoral dapat menyebab-her dan arteria karotis pada resiko pemaparan mini- kan pemaparan mandibula. Jika pecahnya luas, makamum dalam kejadian pecahnya garis jahitan. akan terjadi fistula orokutis. Juga jika radiasi belum di- berikan sebelumnya, maka debridemen jaringan nek- Dalam pasien tertentu, diseksi leher bisa diubah rotik dan perawatan luka konvensional biasanya akandalam usaha menurunkan morbiditas tindakan. Diseksi memungkinkan kontraksi dan epitelialisasi untuk me-leher yang dimodifikasi atau fungsional ini bisa melin- mecahkan masalah. Operasi lebih lanjut kadang-ka-dungi nervus asesorius spinalis, vena jugularis interna dang, tetapi biasanya tidak, diperlukan. Tetapi jikaatau muskulus sternokleidomastoideus serta terutama jaringan telah diradiasi, maka resiko osteomielitis ataudigunakan dalam diseksi leher terencana. osteoradionekros is adalah besar. Ka dang-kadang tin- dakan lokal adekuat untuk menutup tulang yang dira- Dalam kasus karsinoma sel skuamosa sangat lan- diasi yang terpapar atau untuk menutup fistula dalam lapangan yang tak diradiasi, tetapi pengawasan lebihjut, pasien bisa dipertimbangkan menderita penyakit sering terhadap jaringan bervaskularisasi baik dari luaryang tak dapat direseksi secarabedah. Biasanya timbul kepala dan leher akan diperlukan. Flap muskulokutis toraks ideal untuk masalah ini.bila tumor ini telah meluas ke atas ke dalam basis teng-korak sepanjang vena jugularis atau salah satu saraf Banyak komplikasi fungsional pada pernbedahan ekstirpasi kepala dan leher. Gangguan dalam bicaraotak. Jika tumor ini terfiksasi ke fasia prevertebralis dan menelan, inkontinersia oral, aspirasi dan ketidak- mampuan lain terlihat setelah putusnya jaras saraf sen-atau telah menembus fasia servikalis profunda ke mus- sorik dan motorik, serta pembuangan tulang, rawankulus skalenus, maka reseksi bedah takbisa dilakukan. dan otot terutama yang mobil. Pemotongan nervus ase-Metastasis limfe yang terfiksasi dalam daerah suprak- sorius spinalis dalam diseksi leher radikal menyebab-lavikularis merupakan manifestasi lain penyakit yang kan kelemahan elevasi bahu. Banyak perbaikan bisaluas. Jarang, penyakit yang tak dapat direseksi, dapat dibuat dengan terapi fisik, dan wakfu saja bisa menye-dioperasi dengan kemoterapi atau radioterapi, tetapi babkan adaptasi. Penghalusan rekonstruksi dalam ke-prognosis tetap suram. pala dan leher diarahkan ke peminimuman gangguan fungsional setelah pembedahan kuratif. Dalam tindak-Komplikasi an, dimana resiko gangguan fungsional tinggi, trakeos- tomi dan gastrostomi sonde bisa digunakan sebagai Komplikasi pembedahan terutama terdiri dari ma- metode sementara atau permanen yang memudahkansalah dengan pecahnya luka, walaupun gangguan pernapasan dan pencernaan.fungsional merupakan kelompok gejala sisa tak rne-muaskan lainnya. Lingkungan saluran aerodigestif atas REKONSTRUKSItidak sesuai bagi penyembuhan luka, terutama karenaflora bakterinya virulen dan bervariasi. Ko$entrasi Rekonstruksi dari cacat akibat pembedahan ekstir-bakteri aerob dan anaerob dalam rentang 108 per ml. pasi untuk kanker kepala dan leher merupakan bagianSaliva bisa meretardasi penyembuhan luka. Untunglahkepala dan leher dilayani dengan baik oleh darah mela- penting pemulihan pasien ke keadaan sehat. Di masalui jalinan kolateral yang luas antara arteria karotis lampau, rekonstruksi tertunda tidak disetujui, denganinterna dan eksterna bilateral. Teapi suplai darah inibisa diperlemah oleh vaskulitis yang menyertai terapi alasan bahwa deteksi yang lebih baik dari kekambuhanradiasi. Beberapa penelitian telah memperlihatkan Ie-bih tingginya resiko komplikasi luka dan moftalitas tumor, akan memungkinkan, jika tempat primer yang direseksi dapat diamati secara ketat. Gangguan hasil-bila pembedahan mayor dilakukan setelah radiasi. nya bagi pasien yang ditinggalkan dengan faringostomFaktor lain yang meningkatkan resiko komplikasi luka besar atau hubungan enterokutis lain bisa telahmencakup malg;zi, imunodefi siensi seperti d iperl ihat-kan dengan anergi terhadap tes kulit anemia dan dia-betes melifus. Pecahnya garis jahitan kulit biasanya bukan meru-pakan masalah serius, kecuali pada pasien yang telahdiradiasi dan luka memaparkan arteria karotis. Karena.obliterasi vasa vasorum kecil yang berjalan dalarn ad-

336 BUKUNARBEDAIIdibenarkan oleh tak adanya metode rekonstruksi yang plai darah. Saluran aerodigestivus atas di atas laringaman dan efektif yang tenedia pada waktu itu. Keeng- mempunyai korsentrasi tinggi flora aerobik dan anae-ganan ini secara bertahap diubah ke filsafat kerja bah- robik campuran. Lokulasi bakteri ini dalam ruanganwa operasi ekstirpatif dan rekonstruktif harus dilaku- tertutup seperti insisi bedah, memberikan lingkungankan oleh dua ahli bedah yang berbeda, sehingga tepi ideal untuk proliferasi anaerobik, abses dan pecahnyareseksi tumor tidak akan dilalaikan dalam menghor- luka. Pelayanan vaskular yang kaya pada kepala danmati pertimbangan kemudahan rekonstruksi. Juga ka- leher melawan hal ini pada derajat tertentu, terutamarena ada perbaikan dalam kemamprian melakukan tin- jika ditambah dengan tenpi antibiotika. Tetapi dalamdakan lebih radikal dan dalam pemeliharaan pasien lapangan radiasi, suplai darah sendiri kurang banyakmelalui operasi dan masa pemulihan yang sulit, serta dan metode rekonstruksi yang memberikan suplai da-kemajuan dalam rekorstruksi sendiri, maka filsafat ini rahnya sendiri lebih dapat diandalkan. Karena kar-telah diserahkan pada orang yang telah mengenal ahli sinoma sel skuamosa tumbuh dalam bentuk radial danbedah sebagai perencana dan pelaksana tindakan yang pasien tampil pada stadium lanjut, maka cacat ini bisapaling tepat untuk pengobatan dan rekonstruksi multi- melibatkan permukaan mukosa dan kulit luar. Se-tahap atau tunggal, yang tenedia sebagai usaha tim hingga rekonstruksi harus ditujukan pada pemulihantunggal atau multitim lapisan dalam mukosa serta penutup Iuar, kulit.Metode Rekonstruksi PerurupnN Pnruen Banyak terdapat metode rekonstruksi. Tujua nnya Bentuk rekonstruksi paling sederhana dalam salur-adalah memulihkan pasien ke fungsi dan penampilan an aerodigestivus atas adalah penutupan primer, pe- rapatan langsung permukaan mukosa, otot dan kulitterbaik dalam wallu sesingkat mungkin. Karsinomasel skuamosa saluran aerodigestif atas tampil sebagai dengan jahitan. Ini tepat dilakukan pada bibir, faringpenyakit stadium lanjut dalam banyak kasus. Kekam- dan mukosa bukal, dimana terdapat banyak jaringan,buhan dan angka kegagalan akhirnya, tinggi serta 90 dan penutupan dapat dilakukan tanpa tegangan. Bilapersen kekambuhan bermanifestasi dalam 2 tahun te-rapi awal. Karena alasan ini, efisiensirekonstruksi be- penutupan primer memerlukan perapatan strukturdah adalah penting. Perjalanan rekonstruksi yang me- mobil sepeni lidah ke struktur tak mobil seperti muko-merlukan lima atau enam operasi mayor dalam masa 6, sa alveolus mandibula, maka ini mempengaruhi fungsibulan kura ng memuaska n d iba ndingka n rekonstruksi dan tak tepat.tahap tunggal, atau satu tindakan mayorserta satu ataudua perbaikan minor. Untunglah dalam 10 tahun yang Fr.ep Me.rulampau, perbaikan dalam teknologi yang memungkin-kan pemindahan jaringan mikrovaskular dan pene- Mobilisasi jaringan lokal dalarn bentuk flap majurangan anatomi banyak unit muskulokutis tubuh, telah atau rotasi sering adekuat untuk menutup cacat kecilmemberikan ahli bedah banyak kesempalan untuk nre- dalam rongga mulut dan orofaring. Pemotongan lidahnyelesaikan masalah sulit ini. atau sebagian kecil darinya memungkinkan rotasi da- lam beberapa arah untuk lnenutup cacat pilar tonsilar, Rekonstru ksi setela h pembeda ha n u ntuk ka nker sa -luran aerodigestif atas metnpunyai sejumlah tujuan palatum, faring lateral atau lantai mulut (Gambar l3\.spesifik bagi daerah kepala dan leher. Pertanta Pemu-lihan kesinambungan saluran pencernaan dan perna' Juga flap rotasi mukosa bukal dapat digunakan untukpasan denganfungsi wajar wajah yang mencegah tum-pahnya sekresi oronasal ke luar. Kedua pemisalmnflo- memberikan pelapis dalam rekonstruksi bibir ataurq balderi yang banyak mengkolonisasi permukaan daerah bukal. Ukuran flap ini terbatas, tetapi keuntung-mukosa dari struktur penting yang terpapar selama an utama bahwa rnemberikan jaringan khusus yang normal untuk rnengganti cacat ini.pembedahan, seperti rongga tengkorak dengan lapisanmening, arteria karotis serta tulang wajah. Pemulilnn Tnaruspnvresr JnRrNcaN Bpsnsfungsi Husus bicara dan menelan merupakan pertim-bangan penting ketiga. Akhirnya perlindungan atau Transplantasi jaringan autogen ke cacat ini meru-pemulilmn penampilan yang senormal mungkin bersi- pakan metode rekonstruksi yang penting dalam daerahfat penting dalam bidang ini, yang menentukan sifat ini. Karena transplan jaringan yang bebas harus men- dapatkan suplai darahnya dari daerah rekonstruksi,manusia lebih dari daerah anatomi lain apa pun. Dalarn memilih salah satu metode rekonstruksi un- maka keberhasilan graft ini tergantung pada adanyatuk kepala dan leher, ada dua pertimbangan besar yang lapangan penerima yang bervaskuler. Sehingga peng-berhubungan erat: resiko infel<si dan tersedianya stt' gunaannya terbatas pada pasien yang diradiasi. Graft sebagian ketebalan kulit memberikan pemilihan me- muaskan bagi pelapis mukosa bukal, mukosa faring

KEPN.A,DANLEHER 337dan lidah lateral. Epitel keratinisasi berfungsi baik telah radiasi, membentuk parut atau terinfeksi kronis,dalam saluran aerodigestiws atas. Walaupun ada flora sehingga mempunyai suplai darah terbatas.bakteri yang banyak di dalam rongga mulut, namungraft ini mempunyai angka keberhasilan yang tinggi. Fr.ap MusxuloKUTANDUsRekonstnrksi mandibula atau struktur tulang lain padakepala dan leher dapat dicapai dengan graft bebas Dalam 10 tahun yang lalu, segi lain suplai darah ketulang dari iga, krista iliaka atau kalvarium. Osteosit kulittelah timbul. Banyak penutup kulitbadan dilayanidari tulang berdekatan kemudian mendiami kembali tidak hanya oleh pleksus subdermis dan beberapa arterimatriks tulang graft ini setelah pertumbuhan ke dalam kulit aksial yang besar, tetapi yang oleh pembuluh da-pembuluh darah dari jaringan sekeliling. Graft ini ku- rah perforantes melalui otot yang mendasari ke pleksusrang keras dibandingkan graft kulit serta memerlukan subdermis. Dalambanyak daerah, otot ini dilayani olehpemisahan lengkap dari rongga mukosa untuk mence- pembuluh darah aksial yang besar yang berjalan padagah infeksi. Lapangan dimana graft harus ditempatkan permukaan bawahnya. Otot dan kulit di atasnya dapatmempunyai suplai darah adekuat dan harus relatif be- ditentukan sebagai satuan tunggal berdasarkan suplaibas parut. Graft bebas gabungan dari kulit dan rawan darah aksial dominannya.dapat diambil dari telinga untuk menggantikan hilang-nya ala nasi tiga dimensi. Flap muskulokutis mempunyai beberapa sifat yang menguntungkan. AIiran darah ke otot tinggi dan relatifFlep Kuln tetap, sehingga memberikan jaminan terhadap infeksi dan iskemia jaringan lokal. Massa besar jaringan ber- Karena pembuangan bedah dari tumor masif sering vaskuler baik dapat ditransposisi pada operasi tunggal,meninggalkan cacat besar dan rumit, maka rekonstruk- yang menyokong lapisan dan penutupan, sefta menu-si bisa memerlukan lebih banyak jaringan dibanding- runkan jumlah operasi yang diperlukan untuk memin-kan yang tersedia secara lokal. Pemindahan jaringan, dahkan jaringan. Karena massanya dan suplai darahbiasanya kulit, dari tempat jauh seperti lengan dan to- yang giat, maka flap ini bisa dipindahkan dan dirotasi dalam beberapa bidang untuk mengisi cacat tiga di-raks merupakan metode penting belakangan ini bagi mensi. Akhirnya ada banyak daerah yang cocok pada tubuh untuk memberikan flap muskulokutaneus de-rekonstruksi kepala dan leher. ngan morbiditas tempat donor relatif kecil. Konstruksi flap kulit didasarkan pada prinsip bah- Untuk penggantian cacat besar dalam kepala danwa sirkulasi segmen kulit terletak pada pleksus subder- leher, maka flap muskulokutis pektoralis mayor (Gam-mis. Perlekatan kulit itu ke tempat rekonstruksi, akhir- bar 13.B) terlazim digunakan, yang dapat diandalkannya akan memberikan hubungan antara sistem vasku- dan relatif mudah dipindahkan denganmorbiditas min-larjaringan di sekeliling cacat dan flap ini. Setelah flap imum. Ini terutarna sangat bermanfaat dalam ronggamempa rasitisasi lingkunga n ba runya, fl a p d ipisa hka n mulut dan faring. Unit muskulokutis trapezius dapatdari suplai darah aslinya serta rekonstruksi dilengkapi. dipindahkan ke tengah wajah atau daerah kulit kepalaPerkembanganpola acakflap kulit yang hanya tergan- serta bisa digunakan sebagai suatu flap osteomusku- lokutis, jika sepotong spina skapula dicakup. Berda-tung pada pleksus subdermis asli, memerlukan banyak sarkan pada pembuluh darah torakodonalis yang mun-tahap sebelum dipindahkan ke cacat kepala dan leher. cul dalam aksila, maka flap muskulokutis latissimus dorsi dapat memberikan jumlah jaringan yang masif, Defisiersi relatif suplai darah dalam daerah resi- jika diperlukan. Kadang-kadang muskulus sternoklei-pien, membahayakan keberhasilan pemindahan. Mc- domastoideus dan segmen kulit di atasnya bermanfaat.Gregor, Bakamjian dan lainnya menemukan daerah Dalam kasus dimana pelapis tipis harus dipulihkan,kulit, dimana pembuluh darah aksial yang besar dapat rnaka rnuskulus platisrna dan bantalan kulit di alasnyadigabung ke dalam flap unfuk meningkatkan keandal- dapat ditransposisi di atas arteria fasialis untuk mern-an suplai darahnya, dan juga meningkatkan pan- berikan rekonstruksi fungsional. Mudahnva suplai unitjangnya. Flap dahi McGregor dan flap deltopektoralis muskulokutis servikalis dan torasika ini telah rnemper-Bakamjian telah menjadi rnetode utama rekonstruksi baiki efisiensi dalam pembedahan fepala dan leher,rongga mulut dan faring, yang menggantikan, bagi ke- serta telah memungkinkan pendekatan bedah lebihbanyakan bagian, flap pola acak berbentuk pipa yang agresif ke terapi definitif untuk penyembuhan dan un-digunakan sebelumnya. Flap arterial lain yang ber- tuk paliasi bedah terhadap penyakit berulang.manfaat pada kepala dan leher meliputi flap lipatannasolabial, supratroklearis dan pulau temporalis. Fr^ep BesAs Kenrgian bagi semua flap kulit adalah bahwa su- Belakangan ini telah rnernungkinkan untuk me-plai darah ke kulit relatif renggang, terutama bila di-bandingkan dengan otot, serla merupakan sasaran re- mindahkan segrnen jaringan yang dilayani oleh arterigulasi humoral yang lebih benirkulasi. I-ebih lanjutflap kulit hampir selalu akhirnya harus mendapatkansuplai danhnya dari jaringan sekeliling, yang sering

338 BUKUNARBEDAHdan vena berdiameter 1,0 mm atau lebih ke daerah obliterasi dengan protesa gigi. Cacat luar pada tengahtubuh yang jauh dengan anastomosis mikrovaskular ke wajah, terutama daerah hidung dan pelipis, dapat di-arteri dan vena lokal. Ini merupakan akibat utama da- tutup dengan pembentukan kembali oleh plastik yanglam rehabilitasi pasien karsinoma sel skuamosa salur- dilekatkan ke kacamata. Berbagai alat protesa dan me- kanik telah digunakan dalam produksi bicara buatanan aerodigestivus atas. agarbermanfaatbagi pasien yang tak mampu. Flap bebas mempunyai beberapa kemungkinan KARSINOMARONGGAMULATmanfaat dalam re korutruksi kepala dan leher: Bibir 1. Dapat mengangkut jaringan dalam jumlah besaratau kecil seperti diperlukan untuk rekonstruksi yang Kaninoma bibir menjadi keganasan terlazimtepat; relatif tak tergantung dari anatomi lokal yang sa- pada mukosa kepala dan leher di Amerika Utara. Teru-ngat menguntungkan untuk membentuk funpi kem- tama merupakan penyakit pria dengan rasio pria :bali. wanita 20 : 1. Walaupun mengisap tembakau lazim'di 2.Flap gabungan kulit, otot dan tulang dapat dipin- antara pasien kanker bibir, namun hubungan kausaldahkan untuk menggantikan cacat rumit serupa. yang telah diterima sebelumnya dengan merokok pipa 3. Usus yang mempunyai sifat serupa dengan mu- kurang penting dibandingkan pemaparan bibir bawah ke radiasi ultraviolet matahari. Seperti kanker kulit,kosa saluran aerodigestiws atas dapat diintelp<lsisi. kanker bibir sering timbul dalam individu berkulit ku- 4. Suplai darah bebas darijaringan lokal. ning langsat yang terpapar kronis terhadap sinar mata- hari. Kaninoma sel skuamosa bertanggung jawab bagi Penyusunan kembali saluran pencernaan dari basis 95 penen dari semua kanker bibir dan biasanya padalingua ke esofagus pars servikalis terjadi secara baik bibir bawah. Kaninoma sel basal bertanggung jawabdengan interposisi segmen jejunum atau kolon dengan untuk sekitar 4 penen dan timbul paling sering padapembuluh darah mesenterikanya dianastomosiska n ke bibir bawah. Hubungan kanker bibir dengan traumacabang arteria karotis eksterna dan vena jugularis eks- kronis mungkin tak jelas. Kebanyakan kanker bibirterna atau transversa servisis. Penggantian segmen berdiferensiasi baik dan dalam seri terkumpul 70 sam-mandibula pada pasien yang diradiasi dengan graft tu-lang bebas membawa resiko tinggi kegagalan. Daerah pai 80 persen pasien tampil dengan penyakit Stadium Ikrista iliaka dengan muskulus transversus abdominisdan kulit di atasnya dilayani oleh arteria dan vena sir- terlokalisir T1N0M0. Metastasis kelenjar limfe, biasa-kumfleksa iliaka profunda. Tulang ini dapat dibentuk nya ke nodi submaksilaris atau submentalis, mula-mu-menjadi berbagai bentuk sesuai keperluan, dan setelah la tampil dalarn sekitar 10 persen pasien. Angka ke-anastomosis suplai darahnya di dalam leher bertindak langsungan hidup seperti dalam semua kanker mulut,sebagai pengganti yang memuaskan dan dapat dian- tergantung stadium, tetapi lebih baik dalam kankerdalkan sebagai tindakan satu tahap. Dalam rekonstruk- bibir berdasarkan stadium daripada kanker di tempatsi dinding faring lateral atau lantai mulut, dimana ja- lain dala m saluran aerodigestivus atas. Penyakit lokali-ringan yang besar bisa mempengaruhi mobi litas la ring sata mempunyai angka kesembuhan 87 persen dan pe-atau lidah, maka jaringan tipis tepat dapat diperoleh nyakit regional dengan angka kesembuhan 60 sampaimenggunakan sepotong usus atau flap kulit lengan ba- 73 persen. Radiasi dan pembedahan akan efektifdalamwah radial donal serta menghubungkan suplai darah penyakit lokal. Reseksi baji lesi kecil bisa ditutup de- ngan penutupan primer. Cacat yang lebih besar, lebihflap ke leher (Gambar l3II). Banyak tempat donor un- dari sepertiga lebar total bibir, memerlukan rekon-tuk jaringan seluruh tubuh, membuat pemindahan struksi dengan flap bibir silang atau flap pipi. Karenajaringan yang bebas menjadi metode menarik bagi keseluruhan mukosa beresiko, maka leukoplakia atau perubahan aktinik kronis harus disingkirkan denganrekonstruksi cacat kanker kepala dan leher. eksisi kulit bibfu danvermillion border, serta pemajuan mukosa bibir ke depan ke tepi kulit. Pengirisan bibirPemulihanFungsi atau vernilionektomi juga dapat dilakukan sebagai tindakan pencegahan. Perlindungan atau pemulihan Karena ketrampilan ahli bedah meningkat dan kontinensia mulut menjadi pertimbangan primermetode rekonstruksi menjadi lebih banyak, maka per-hatian lebih cerrnat pada fungsi telah ditekankan. Per- dalam rekonstruksi bibir.baikan akan memungkinkan tidak hanya pemulihanfrrnpi vegeatif, tetapi rangsangan keadaan normal. Dalam beberapa pasien, ukuran dan lokasi cacat,kesehatan buruk yang mendasari atau kemauan seder-hana bisa menghalangi efek rekonstruktif bedah. Da-lam pasien ini dan lainnya, rehabilitasi protesa ber-manfaat. Cacat palatum durum dapat diatasi oleh

KEPN.A,DANLEHER 339G usi (Alve olus M andibula), Lanlai M ulut, Trigonum kin dan tidak boleh diikat ke struktur yang relatif tetapRetromolaris dan Lidah O ral (M obil) atau flap yang besar. Kanker dalam daerah ini memiliki faktor epide- PalatumDurummiologi lazim yang sama serta bertanggung jawab Di Amerika Serikat, mukosa palatum durumadalahuntuk penentase besar tumor saluran aerodigestivus safu-satunya daerah dalam saluran aerodigestivus atas,atas di Amerika Serikat. Efek iritatif langsung misal- dimana karsinoma sel slaiamosa bukan jenis histologinya akibat gigi bergerigi dan akibat mengunyah tem- terlazim dari keganasan. Neoplasma (inak dan ganas)bCkau, bisa memainkan peranan dalam perkembangan glandula salivaria minor dominan dalam daerah ini. Tetapi di India dan Sri I-anka, karsinoma sel skuamosaleukoplakia, eritroplakia serta keganasan dalam daerah palatum durum lazim ditemukan, mungkin karena ke-ini, tetapi alasan paling mungkin untuk tingginya in- biasaan mengisap cerutu dengan ujung yang terbakarsiden kanker ini terletak pada pengumpulan saliva de- di dalammulut.ngan tingginya konsentrasi derivat tembakau dan Karsinoma sel skuamosa palatum durum timbulalkohol. terutama pada pria tua. Fiksasi relatif mukosa ke tulang Prognosis dan terapi tergantung pada stadium. Ke- di dekatnya meningkatka n resi ko osteoradionekrosis dan masalah penyembuhan lain setelah terapi radiasi.langsungan hidup lima tahun berkisar dari 50 sampai Reseksi bedah terhadap keganasan dan tulang di ba-65 penenuntukpenyakit lokalisata, serta 25 sampai 35 wahnya (ika diinvasi) merupakan terapi terpilih. Mak-persen untuk penyakit lokoregional. Dalam seri yang silektomi kadang-kadang diindikasikan. Dalam fistuladikumpulkan, tepat lebih dari setengah pasien tampil oronasal atau oroantraurn hasilnya, obturator gigi se-dengan penyakit Stadium II aau III, dengan sekurang- ring bermanfaat untuk rekonstruksi. Pemisahan ronggakurangnya setengah dari seri pasien total mempunyai mulut dan hidung merupakan pertimbangan pentingmetastasis kelenjar limfe atau penyakit Stadium III. dalam bicara dan pencernaan, serta dapat dilakukanDekatnya tempat mukosa ini dengan mandibula me- dengan protesa atau jaringan yang divaskularisasi.nyebabkan tingginya kemungkinan invasi tulang. Inimemberikan masalah terapi spesifik. Insiden osteora- Stadium tumor juga merupalr^an tanda prognostikdionekrosis dan osteomielitis setelah terapi radiasi de- terpenting. Ratzer dan rekannya\"\" melaporkan bahwa lesi berdiameter lebih dari 3,0 cur hanya memperlihat-finitif meningkat sesuai dengan peningkatan ukuran kan kelangsungan hidup 5 tahun 16 penen yang ber- lawanan dengan 54 penen dalam lesi kurang dari 3,0tumor primer. Dalam kumpulan pasien yang ditam- cm. Metastasis servikalis mengurangi kelangsunganpilkanpada tahun 1971, resiko berkisar dari 15 persen hidup 5 tahun ke 8 persen. Kelangsungan hidup rendahpada pasien lesi T1 sampai 50 persen pada pasientumor T3. Teknik radioterapi yang lebih modern akan tak sebanding karena (sebagian) pasien denganmeredakan gejala sisa tak memuaskan ini. Bila perios-teum mandibula belum diinvasi tumor, maka ekstirpasi neoplasrna ini adalah orang dengan usia tua.bedah mungkin hanya memerlukan reseksi jaringanlunak yang adekuat. Tetapi jika ada invasi tulang, ma- MukosaBukal ka segmen mandibula yang terlibat harus disingkirkan dalam kesinambungannya dengan lesi primer dan dis- Di Amerika Serikat, bentuk karsinoma rongga mu-eksi leher, jika ada kelenjar limfe (lihat Gambar 12). Ini bisa memerlukan hanya mandibulektomi segrnental lut ini paling sering menyertai penggunaan penghi- atau sagital atau hemimandibulektomi lengkap, ter- gantung pada luas invasi. Karena tingginya kemung- rupan oleh wanita tua di negara bagian South Eastern' kinan mikrometastasis servikalis dalam leher negatifsecara klinis, maka keganasan dalam daerah ini sta- Di Inciia, karsinoma bukal rnenjadi keganasan yang dium T2N0, T3N0 alau T4N0 harus diterapi dengan terlazim ditampilkan, juga menyertai campuran tem- reseksi dan diseksi leher terencana. bakau. Ada penentase yang lebih tinggi dari biasa bagi kaninoma verukosa yang muncul dalam daerah ini, Adanya rongga mulut kedap air menjadi pertim- sehingga prognosis agak lebih baik. Kanker bukal ber- bangan utama dalam rekonstruksi. Keutuhan mandibu- tanggung jawab untuk 30 sampai 50 penen karsinoma la dan mobilitas lidah jelas penting dalam pemeliha- verukosa rongga mulut total. Metastasis kelenjar limfe raanbicara dan pencernaan yang baik. Dalam hal ini, kurang lazim dengan kanker bukal dibandingkan yang perhatian besar harus diberikan pada rekonstruksi' primer muncul di tempat rcngga mulut lain. Karsino- Pemberian tulang dengan vaskularisasi bebas untuk ma sel skuamosa ulseroinfiltratif pada mukosa bukal rekonstruksi mandibula (seperti dalam pemindahan bisa meluas ke posterior ke dalam daerah maseter un- mikrovaskular osteomuskulokutis) bisa menyelesai- tuk menyebabkan trismus. Invasi profunda ke dalam kan masalah dengan graft tulang dalam daerah berpa- lemak bukal dan kulit pipi memerlukan reseksi seluruh rut atau daerah yang telah diradiasi. Lidah sisa setelah glosektomi sebagian harus dibiarkan se-mobil mung-

3rl{l BUKUNARBEDAITtebal mukosa dan kulit. Irsi multifokal telah dikenal BasisLinguadalam3lpenenpasien. Sepertiga posterior basis lingua adalah salah satu Ada sejumlah spekulasi bahwa radiasi karsinoma daerah tersulit dari saluran aerodigestiws atas untuk diobati. Dalam sejumlah seri, sampai 70 persen pasienverukosa bisa berbahaya atau takefellif. Untuk kanker tampil dengan metastasis servikalis dan sampai 40mukosa bukal lain, radiasi bermanfaat, seperti inter- persen dengan kelenjar limfe bilateral. Ada kontrover-vensi bedah. Kelangsungan hidup lima tahun men- si tentang apakah lesi dalam basis lingua lebih anaplas-dekati 65 persen untuk penyakit lokal serta 32 penenuntuk penyakit lokoregional. tik dibandingkan tumor pada tempat lain di dalam Pertimbangan rekonstruktif adalah seluruh fungsi kepala dan leher. Persentase tinggi kanker berdiferen-ketebalan eksisi yang diperlukan dalam karsinoma mu-kosa bukal. Cacat superfisialis dapat ditutup dengan siasi buruk bisa menjadi sifat daerah ini alau bisagraft sebagian tebal kulit atau flap muskulokutis platis-ma. Eksisi seluruh tebal biasanya memerlukan flap merupakan fungsi stadium lanjut. Karena luas primermuskulokutis dari toraks atau flap kulit aksial ser- tumorsering melintasi garis tengah lidah, maka reseksivikalis atau deltopektoralis untuk memberikan penu- adekuat sering memerlukan pengorbanan kedua arteriatupandan lapisan. lingualis, sehingga terjadi glosellomi total. Hubungan fungsional anatomi yang erat dari basis lingua denganKARSINOMAFARING laring memerlukan pertimbangan struktur ini dalam Kaninoma sel skuamosa orofaring tampil hampirselalu sebagai penyakit stadium lanjut. Ketidakmung- perencanaan terapi. Reseksi bagian utama basis linguakinan untuk dicapai dengan pemeriksaan fisik, suplai mempengaruhi gerakan laring serta bisa menyebabkanlimfe yang banyak dengan seringnya perwakilan bila- aspirasi. Kadang-kadang reseksi laring yang tak ter-teral serta penyatuan struktur anatomi memungkinkan libat diperlukan untuk menghindari pneumonitis aspi-tumor primer berkembang tanpa gejala. Otalgia yang rasi yang tak dapat dielakkan dalam pasien yang telahmenampilkan nyeri alih dan massa kenyal dalam leher mengalami debilitasi. Rekonstruksi basis lingua de-adalah manifestasi pertama yang lazim dalam kelom- ngan flap pendulosa bisa mempengaruhi gerakannyapokkanker ini. Faktor resiko yang biasa dari tembakau dan juga menyebabkan aspirasi maupun gangguan bi-dan alkohol dominan dalam populasi pasien ini. cara.F aring da n P a la t urn M o I le Invasi tumor ini ke dalam ruangan pre-epiglotis, dua pertiga anterior lidah, tonsila dan faring menyulit- Permukaan mukosa palatum molle dan dinding fa-ring lateral posterior dihubungkan oleh muskulus pa- kan penentuan volume terapi yang adekuat untuk tera-latofaringeus atau arkus fausialis. Lesi yang munculdalam palatum molle mempunyai kemungkinan lebih pi radiasi eksterna. Penggunaan radiasi intentisialrendah dari metastasis leher dini. Irsi lanjut yang me- mempunyai sejumlah manfaat dalam kaninoma basis lingua, tetapi sebagai radioterapi eksterna, penyakitnyebar melingkar melibatkan palatum durum, faring sisa menjadi masalah lerlazim. Dosis besar yang diper-lateral dan tonsila. Reseksi bedah palatum molle me- lukan untuk pengendalian tumor dan lokasi sentral ba-nyebabkan inkontinensia oronasal, yang sangat mem- sis lingua meningkatkan resiko gejala sisa radiasi,pengaruhi bicara serta memungkinkan regurgitasi ura- seperti osteoradionekrosis mandibula dan ruptura arte-kanan dan cairan dari rongga mulut ke rongga hidung. ria karotis.Ini dapat dielakkan dengan merekonstruksi cacat de-ngan flap faring dengan dasar superior. Pendekatan ke Kombinasi terapi bedah dan radiasi menghasilkanpalatum molle dan faring posterolateral dapat dibuat angka kelangsungan hidup 5 tahun dalam rentang 45transoral atau dengan labioglosotomi median. Terapi sampai 60 penen bagi penyakit lokalisata, serta L0radiasi efektif untuk lesi kecil, tetapi kombinasi pem- sampai 40 penen bagi penyakit lokoregional.bedahan dan radiasi diperlukan untuk mencapai angkakelangsungan hidup 5 tahun sekitar 50 penen dalam Tonsilalesi lanjut. Ka ninoma tonsila merupa ka n kega nasa n orofa ring terlazim. Suatu penyakit pria tua, juga ditandai oleh presenlasi stadium lanjut. Varian histologi kaninoma sel skuamosa (limfoepitelioma) terdiri dari 10 sampai 20 persen tumor dalam daerah ini. Irsi berdiferensiasi buruk ini ditandai oleh infiltrasi limfosit difus. Ba- nyaknya limfosit merupakan fungsi lokasi di dalam cincin Waldeyer dan unsur mesodermis, limfosit bu- kan bagian proses keganasan. Limfoepitelioma sangat radiosensitif, tetapi seperti semua karsinoma sel skua- tnosa saluran aerodigestivus atas, kelangsungan hidup

KEPNA,DANLEHER 341terutama didasarkan pada stadium penyakit. Keba- bebas kulit lengan bawah radial, transposisi flap kulitnyakan kanker tonsila merupakan karsinoma sel skua- deltopektoralis serta rotasi flap muskulokutis pekto-mosa berdiferensiasi sedang atau buruk. ralis mayor, semuanya efektif untuk pemulihan saluran pencernaan. Kombinasi pembedahan dan radiasi Jalan penyebaran kanker primer tonsila inferior ke menghasilkan kelangsungan hidup 5 tahun dalam ren-basis lingua, superior ke palatum molle, posterior ke tang 40 sampai 50 penen untuk penyakit lokal dan 5faring dan anterior ke trigonum retromolare dan man- sampai 20 persen untuk penyakit lokoregional.dibula. Perluasan di luar tonsila jelas dalam 50 penentumor primer. Metastasis ke leher ada dalam 50 persen KARSINOMAIA,RINGpasien pada waktu presentasi. Asal embriologi berbagai bagian laring menentu- Irsi T1 dan T2 lokalisata baik diterapi dengan kan epidemiologi, riwayat alamiah, prognosis dan terapi terpilih kaninoma sel skuamosa yang munculradiasi saja. Kasus lokal lebih lanjut dari pasien denganmetastasis servikalis akan memerlukan reseksi bedah dalam daerah ini. kring supraglotis dari epiglotis kedan radiasi pascabedah. Angka kelangsungan hidup 5tahun untuk penya kit lokalisata berkisar dari 50 sa mpai ventrikulus laringis muncul dari benih faringobukal,90 persen, serta untuk penyakit lokoregional dari 10 serta laring glotis muncul dari benih trakeobronkus.--.sampai 60 persen. Walaupun keganasan dalam kedua daerah hampir melulu karsinoma sel skuamosa, namun perilakunyaKARSINOMA HIPOFARING cukup berbeda. Daerah yang dikenal sebagai hipofaring terletak di Karsinoma laring supraglods mempunyai faktorbelakang dan lateral terhadap laring serta terdiri dari resiko serupa dengan karsinoma rongga mulut dan oro-sinus piriformis, dinding faring posterior serta esofa- faring, yang timbul pada pasien yang merupakan pe-gus pars servikalis postkrikoideus. Seperti orofaring, makai hebat alkohol dan tembakau. Kanker dini mun-hipofaring relatif tak dapat dicapai dengan pemerik- cul pada sambungan epiglotis dan plika vestibularis serta bisa menginvasi ke bawah untuk menjadi lcankersaan fisik biasa, serta gejala neoplasma tidak sellau transglotis (melibatkan dua segmen laring) atau ke luardramatis, terutama terdiri dari nyeri tenggorokan ri- melalui membrana thirohioidea ke ruangan praepi-ngan, nyeri alih ke telinga atau dengan penyakit lebih glotis. Penyakit lokal sering luas pada presentasi sertalanjut, disfagia dan serak. Kaninoma hipofaring pada ada kemungkinan tinggi metastasis nodi limfatisi ser-wanita bisa disertai dengan sindroma Plummer-Vin- vikalis bilateral dan ipsilateral pada ukuran primerson, suatu keadaan praganas yang terdiri dari anemia yang relatif dini. Akibatnya prognosis kanker laringdefisiensi besi, aklorhidria lambung dan atrofi mukosa supraglotis buruk tanpa memandang terapi.lidah. Kanker g/otls terutama muncul dalam bagian an- Jalinan limfe dalam daerah ini menimbukan rnetias- terior plika vokalis. kanker ini berhubungan, sepertitasis kelenjar limfe dini. Banyak pasien tampil denganm€tastasis servikalis. Pada pasien dengan leher negatif kanker paru, dengan merokok tembakau dan agak ku-secara klinis, 69 penen menderita mikrometastasis, rang erat dengan penggunaan alkohol. Presentasi sta-bila dievaluasi dengan diseksi leher terencana. Empat dium primer yang dini, histologi berdiferensiasi baikpuluh penen lesi T1 mempunyai metastasis servikalis. dan insiden rendah metastasis nodi limfatisi servikalisSinus piriformis primer merupakan yang terlazim dari khas bagi lesi laring glotis. Penyakit lokal cendenrngtumorhipofaring, terdiri dari sekitar 61 penen lesi me- menyebar melintasi komisura anteriorlaringis ke plikanurut Batsakis. Kankeq esofagus postkrikoidea mem- la i n. Perluasa n ke ja ringa n sekeliling timbul kemudia n.bentuk 24 persen dan faring posterior 15 persen tumor Fiksasi plika vokalis akibat infiltrasi muskulus thiro-hipofaring. Radiasi saja tak efektif dalam kanker ini. aritenoideus. Invasi mela lui membra na krikothiroideusDalam lesi yang kadang-kadang dini, pendekatan be- biasanya mendahului metastasis kelenjar limfe. Prog-dah ke tumor dapat dibuat melalui leher dengan fari- nosis lebih menguntungkan dalam kanker ini.ngotomi transhioidea atau transthiroidea. Irsi sinus Lesi subglotis yang muncul di bawah plika ber-piriformis besar bisa menginvasi melalui dinding me- tanggung jawab bagi 4 sampai 6 persen neoplasma la-dial sinus ke dalam laring, yang menimbulkan fiksasi ring. Biasanya tidak ditemukan sampai cukup lanjutplika vokalis. dalam perjalanannya dan bermetastasis ke nodi lim- fatisi paratrakealis. Terapi tepat memerlukan laringofaringektomi. Ka-rena besar jumlah mukosa yang direseksi, maka re- Pentingnya bica ra mempenga ruhi terapi karcino-konstruksi dengan jaringan jauh sering diperlukan. ma sel skuamosa laring. Terapi radiasi biasanya me-Anastomosis mikrovaskular segmen jejunum atau flap nyebabkan kualitas suara lebih unggul dibandingkan

342 BUKUNARBEDAHyang mengikuti pembedahan konservasi atau bicara telah sangat berlanjut. Kanker nasofaring menginvasiesofagus setelah laringektomi total. I-rsi TlNO laring tulang basis tengkorak dan sinus kavernosus. Invasisupraglotis serta lesi T1N0 dan T2N0 laring glotis bia- dalam daerah ini menyebabkan keterlibatan saraf otaksanya diterapi dengan terapi radiasi. Karena perbedaan II[, IV dan W, yang menyebabkan berbagai tanda oku-anatomi antara laring supraglotis dan glotis, maka la- lomotorius. Invasi anterior ke dalam rongga hidungring supraglotis saja dapat disingkirkan dalam sejum- bisa menyebabkan penyumbatan hidung. Tetapi pre-lah lesi, yang melindungi bicara. Juga dalam tumor sentasi terlazim adalah kelenjar di dalam leher tanpaglotis yang terbatas dalam satu plika, hemolaringekto- tempat primer yang jelas. Lebih dari 50 persen pasienmi vertikal (meninggalkan satu plika vokalis utuh) da- tumor nasofaring tampil dengan nodi limfatisi trigo-pat menyebabkan kualitas bicara memuaskan dan ang- num posterius atau jugulodigastrisi, yang membuat pe-ka kesembuhan lebih tinggi. Tumor T3 dan T4 serta meriksaan cermat nasofaring menjadi bagian yangyang dengan metastasis kelenjar limfe biasanya diter- penting dari evaluasi kelenjar limfe leher apa pun yangapi dengan laringektomi total dengan radiasi sebagai mencurigakan.adjuvan, tetapi dalam beberapa pusat, radiasi diguna-kan secara primer dengan pembedahan, dicadangkan Karsinoma sel skuamosa nasofaring cenderunguntuk menyelamatkan kekambuhan. Angka kelang-sungan hidup lima tahun dari seri yang dikumpulkan nonkeratinisasi atau berdiferensiasi buruk. Seperti ton-menggunakan berbagai terapi mencerminkan perbeda- sila, nasofaring merupakan bagian cincin Waldeyer ja-an dalam riwayat alamiah lesi laring ini: supraglotis, ringan limfe. Sehingga ada insiden tinggi limfoepi-lokal 75 sampai 82 penen, lokoregional 9 sampai 49 telioma (sampai 20 penen). Metastasis jauh lebih la-persen; glotis, lokal 58 sampai 95 persen, lokoregional9 sampai 59 persen; subglotis 40 penen. zim di antara primer nasofaring dibandingkan padaKARSINOMANASOFARING tempat primer saluran aerodigestivus atas lainnya. Penyakit tempat primer biasanya diterapi dengan Walaupun karsinoma nasofaring jarang di AmerikaSerikat, yang membentuk hanya 0,3 penen keganasan radioterapi. Metastasis servikalis dari nasofaring lebihbaru, merupakan keganasan sangat lazim di Cina Sela- radiosensitif dibandingkan metastasis kepala dan lehertan dan Malaysia, yang bertanggung jawab untuk 14 lain, serta bisa dikendalikan dengan radiasi. Jika pe-persen kanker di Indonesia, 18 persen di Hong Kong nyakit leher tidak sembuh dengan radiasi, maka diseksiserta 21 persen di Taiwan. Predileksi tumor ini untuk leher radikal dapat digunakan. Kadang-kadang pem-Asia Tenggara tetap berlaku di antara kelornpok yang bedahan bermanfaat dalam menghadapi penyakit tem-bermigrasi ke daerah lain. Orang Cina di Kalifornia, pat primer. Kelangsungan hidup juga tergantung sta-bahkan setelah beberapa generasi, mempunyai resiko dium, dengan angka 5 tahun berkisardari 40 sampai 55 persen bagi penyakit lokal, serla 12 sampai 25 penenjauh lebih tinggi bagi timbulnya kanker nasofaring untuk penyakit lokoregional.dibandingkan populasi lain. NE O PLA SMA G 1.4, N D U LA SA LI UA RIA Etiologi penyakit ini tak diketahui. Inhalasi asap Walaupun riwayat alamiah tumor glandula saliva- ria sangat berbeda dari karsinoma sel skuamosa muko-atau mungkin sejumlah senyawa tumbuhan kaninoge- sa saluran aerodigestivus atas, nanlun tumor ini terdirinik dilibatkan. Hubungan biasa dengan tembakau dan dari segmen penting kanker kepala dan leher.alkohol tidak sedramatis seperti dalam tumor saluranaerodigestivus 4tas lain. Virus herpes Epstein-Barr bi- Glandula salivaria mayor meliputi glandula paro-sa rnemainkan peranan dalam pemulaian penyakit ini. tidea, glandula submaksilaris dan glandula sublingua- lis. Banyak glandula salivaria minor muncul di dalamVirus ini ditemukan dalam pasien kanker nasofaring pennukaan rnukosa saluran aerodigestivus atas dengandan titer antibodi terhadap virus meningkat sebanding konsentnsi tinggi dalam palatum durum, sinus mak-dengan beban tumor. Apakah virus benifat penyebab silaris dan basis Iingua.atau hanya suatu penanda tumor masih belum pasti.Ada spekulasi bahwa Orang Timur bisa mempunyai LesiJinakkerentanan genetika bagi kemungkinan onkogenik vi-rus ini. Keba nyaka n neopla sma gla ndula saliva ria bersifat jinak dan sejauh ini menjadi ternpat terlazim bagi neo- Nasofaring terletak pada basis tengkorak di bela- plasia pada glandula parotides. \"Aturan 80\" yang ber-kang rongga hidung serta superior terhadap orofaring. hubungan dengan glandula parotidea menyatakan bah-Daerah ini dapat diperiksa dengan cennin dan suurber wa 80 persen neoplasrna parotidea jinak, dari semua inicahiya, tetapi gejala tidak timbul sampai penyakit

KEPN.A,DANIEHER 3tlll80 penen adenoma pleomorfi (tumor jinak campuran) dengan graft saraf interposisi. Radioterapi adjuvan se- ring bermanfaat dalam tumor ganas glandula salivaria.dan 80 persen terletak di dalam lobus superfisialis Seperti bagian lain kepala dan leher, glandula pa-(lateralis). Rasio lesi jinak terhadap ganas agak lebih rotidea dan submaksilaris mengirimkan drainase lim-rendah dalam glandula submaksilaris dan sublingualis, fatik eferennya ke leher. Tetapi jenis histologi kega-yang mendekati 50:50. Neoplasma jinak lain glandula nasan yang timbul di dalam glandula salivaria kurangsalivaria mencakup tumorWarthin (adenokistoma Iim- mungkin bermetastasis dini. Pasien mana pun yangfomatosum papiler), onkositoma dan adenoma mono- tampil dengan limfadenopati servikalis harus dipertim-morfik. bangkan untuk diseksi leher maupun reseksi tumor primer.LesiGanas Reseksi adekuat lesi glandula salivaria jinak mem- Tumor ga na s gla ndula pa rotid ea terlazim jerus kar - berikan angka pengendalian 97 sampai 98 penen.sinoma mul<oepidermoid, yang secara histologi me- Kanker mukoepidermoid tingkat rendah dari glandulanyerupai kaninoma sel skuamosa glandula parotidea salivaria dan karsinoma sel asinus dapat diterapi de-yang kurang sering terlihat. Tumor ini muncul dalam ngan baik. Karsinoma sel skuamosa, tumor ganas cam- puran serta kanker mukoepidermoid tingkat tinggi ku-bentuk tingkat rendah yang biasanya tetap terlo- rang dapat disembuhkan, dengan kelangsungan hidupkalisata. Kanker mukoepidermoid tingkat tinggi ber- 5 tahun dalam rentang 50 persen. Kanker'kistik ade-metastasis ke nodi limfatisi servikalis dan secara he- noid lebih indolen, tetapi kelangsungan hidup 10 tahunmatogen ke paru. Karsinoma kistik adenoid atau silin- keseluruhan rendah (10 sampai 25 penen).droma, merupakan bentuk tersembunyi kanker glan- KARSINOMA RONGGA HIDUNG DANdula salivaria dengan kecenderungan untuk invasi se- S/NUS PARANASALISpanjang saraf. Ini ditandai oleh tingginya angka ke- Kaninoma rongga hidung dan sinus paranasaliskambuhan lokal dan perluasan sepanjang neryus jarang ditemukan di Amerika Serikat dan berranggung jawab untuk sekitar 0,13 penen dari semua keganasan.fasialis dan trigeminus ke basis tengkorak. Metastasis Sebagian besar tumor ini adalah karsinoma sel skua-hematogen ke paru menonjol dan dapat tampil selama mosa, walaupun adenokarsinoma glandula salivariabeberapa tahun tanpa geja la. Ka nker glandula sa livaria dan mukus minor membentuk sekitar 20 persen darilain mencakup adenokarsinoma, karsinoma sel asinus total. Da ta epidemiol ogi memperl iha tka n peningkatanda n tumor ga nas campura n. resiko adenokaninoma sinus maksilaris di antara pe- kerja perabot, nungkin akibat inhalasi kronis debu Posisi nervus fasialis di antara lobus superfisialisdan profunda glandula parotidea, sehingga membuat kayu. Kanker rongga hidung bersifat endemik di antaranervus ini menjadi pertimbangan penting dalarn pre-sentasi dan terapi glandula parotidea. Kelemahan ner- masyarakat Bantus Afrika Selatan, mungkin karenavus fasialis tak pernah terlihat menyertai tumor jinak kebiasa an seumur hidupnya menghirup tembakau.glandula parotidea, ba hkan j ika tumor tumbuh menjadi Kaninoma sel skuamosa sinus maksilaris sejauhmasif. Kelemahan neryus fasialis yang menyertai ini merupakan yang paling lazirn dari neoplasma sinusmassa dalam parotidea merupakan tanda keganasan paranasalis, yang bertanggungjawab untuk sekitar duadan timbul dalam 8 sampai 33 persen kanker parotidea, pertiga kasus. Primer rongga hidung dan primer sinusyang menurut Batsakis. Pertimbangan penting lain ethmoidalis bersama-sama membentuk sisanya, de-dalam diagnosis keganasan terletak pada ada nya nyeri. ngan keganasan sinus frontalis dan sinus sfenoidalis yang jarang. Walaupun tumor ini bemetastasis ke nodiTerapi limfatisi servikalis pada hanya 15 persen kasus, namun meluas lokal pada waktu penyajian. Gejala dini (iika Terapi tumor glandula salivaria adalah dengan re- ada) tidak jelas, biasanya sumbatan hidung atau sekret hidung bilateral. Perluasan ke bawah bisa menyebab-seksi bedah kelenjar ini. Tumor glandula parotidea kan nyeri, longgarnya gigi-geligi serta akhirnya fistula oroantrum. Invasi superior ke dalam orbita bisa me-jinak bisa diterapi dengan lobektomi superfisialis atau nyebabkanproptosis, diplopia atau anestesi di atas dis-parotidektomi total dengan perlindungan nervus fa- tribusi nervus infraorbitalis. Perluasan ke anterior kesialis, yang tergantung pada apakah tumor berada da- dalam kulit bisa menyebabkan nyeri dan pembenjolanlam lobus superfisialis atau profunda kelenjar ini. dalam daerah tenga'h wajah. Tumor masif bisa mengin-Enukleasi lesi tidak boleh dipertimbangkan. Tumorganas yang tidak melibatkan nervus fasialis mengha-ruskan parotidektomi toal dengan perlindungan ner-vus fasialis. Jika trunkus utama atau cabang tepi apapun terlibat oleh tumor, maka bagian ini harus dicakupdalam reseksi. Rekonstnrksi saraf dapat dilakukan

3U BUKUNARBEDAHvasi fosa kranii media, yang menyebabkan meningitis univariat canggih dari fahor resiko bisa berbeda danatau gejala sistem saraf pusat atau meluas ke dalamfosa infratemporalis, yang mencetuskan lrismus. menentukan kepentingan relatif terludap ukuran tumor, derajat infiltrasi, derajat diferensiasi histologi, tempat Radiasi saja memberikan kelangsungan hidup bu- tumor primer, fiksasi kelcnjar limfe regional, usia danruk serta paliasi; terapi kombinasi agak lebih berhasil. adanya metastasis jauh. Gambaran ini menggambarlanPerbaikan besar dalam kelangsungan hidup 5 tahun dasar data yang diperlukan untuk penelitian prospektif(dari 5 sampai 10 ke 35 sampai 50 penen) akibat pe- ' serta untuk pendekatan umum bagi pasien.ngenalan Ketcham bagi pendekatan kombinasi intrak-ranial-ekstrakranial bagi tumor ini. Dengan teknik ini, Silverman, S., Jr.: Oral C-ancer. New York, American Cancermaka ahli bedah saraf mendekati lamina kribrosa me-lalui fosa kranii anterior sementara ahli onkologi men- Society,1981.dekati melalui pertengahan wajah. Osteotomi yangtepat memungkinkan reseksi tumor secara keseluruhan Publikasi perdidikan profesional American Cancerdan menurunkan resiko rnemasuki dura secara tak se- Society merupaknn makalah 724 halaman tentangngaja. Reseksi total penyakit dini dengan maksilek- kanker rongga mulut. Masalah subyek ini dipertim-tomi telah berhasil. Pada tumor dalam daerah ini, cacat bangkan sekali ke arah terapi nonbedah. Ada banyakbedah sering mencakup fistula antara rongga mulutdan rongga hidung atau sinus rnaksilaris. Obturasi jumlah fotograf klinis dan histologi yang memuaska4prostesa bagi cacat ini dengan gigi palsu bisa memulih-kan fungsi dengan relatif mudah. Cacat lebih luas da- yant secara baik menampilkan riwayat alamiahpat direkonstruksi dengan pemindahan jaringan mikro-vaskular bebas. neoplasia dari praganas sampai stadium lanjut. Pem- bahasan rehabilitasi prostesa bersifat informatif.KEPUSTAKAAN TERPILIH Makalah ini tersedia tanpa biaya dari American CancerBatsakis, J.G.: Tumors of the Head and Neck: Clinical and Pathological C-onsiderations, Znd ed. Baltimore, Wil- Society. liams &Wilkins, 1979. Teks ini mencakup semua segi penyakit kepala dan leher, KEPUSTAKAAN dengan penekanan pada riwayat alamialq epid.emiologi dan histologi. Perlntian cermat dan terinci diberikan 1. Archambeau, J.O., and Shymko, R.M.: The role of radia- oleh pengarang pada neoplasma jinak dan ganas, tidak tion in the treatment of cancer: Radiobiologic and cell hanya permukaan mukosa, tetapi semua struhur dalam kinetic concepts. Curr. Prob. Cancer, VII(13):1, 1984. kepala dan leher. Bab tentan7 neoplasia glandula salivaria dan lesi mukosa praganas memuaskan. Untuk 2. Balch, C.M., Dougherty, M.S., and Tilden, A.B.: Exces- mahasiswa atau dokter dengan minat terinci dalam kanker kepala dan leher, maka buku ini penting. sive prostaglandin Ez production by suppresorNetter, F.H.: The CIBA C-ollection of Medical lllustrations. monocytes in head and neck cancer patients. Ann. Supg., Vol. 3. Digestive System, Part I: Upper Digestive Tract. NewYork, R.R. Donelly and Sons C.ompany, 1.959. 196(6):645,L982. Anatomi fungsional kepala dan leher digambar dengan 3. Barkley, H.T., Fletcher, G.T., Jesse, R.H., and Lindberg, bagus dahm bagian latmpulan Netter ini. Perincian anatomi terlihat dalam pandangan sagital, karonal, R.D.: Management of cervical lymph node metastases in transversal, dan potongan yang menekanknn hubungan squamous cell carcinoma of the tonsillar fossa, base o[ berbagai st/uldur dalam saluran aerodigestivus atas. tongue, supraglottic larynx and hypopharynx. Am. J. Lukisan artistik fisiologi menelan dan penggambaran Surg.,124:462,1972. kelainan saluran aerodigestiws atas sangat bermanfaat 4. Batsakis, J.G.: Tumor of the Head and Neck, Clinical and bagi mahasiswa dahm menjelaskan masalah rumit ini. Pathologi cal C-onsi derations, 2nd eA. Baltimore, Wil- liams & Wilkins, 1979.Platr, H., Fries, R., Hudee, M., Tjou, A.M., and Wagner, 5. Batsakis, J.G.: the pathology of head and neck tumors: The R.R.: The prognostic relevance of various factors at the time of the first admission of the patient. Retrospective occult primary and metastases to the head and neck. Part DOSAK Study on caicinoma of the oral cavity. J. Maxi- 10. Head Neck Surg.,3:409, 1981. llofac. Surg., 11:3, 1983. 6. Broders, A.C.: Carcinoma. Arch. Pathol.,2:376,1926. Walaupun ini merupakan penelitian restrospeksi, yang 7. Cancer Statistics, 1984. Ca -A Cancer J. Cli n., 34(1): 1984, memerilca riwayat alamiah knnker sel skuamosa, Published by American Cancer Society. namun ini adalah pembalwsan terbaik bagi faktor resiko 8. Check, I.J., et al.: Prediction of survival in head and neck sejati dalam kelompok kanlccr ini. Dengan tambahan cancer based on leukocyte sedimentation in Ficoll-Hypa- tabelnya, d.iperlilutkan betapa anal is is mult ivar iat dan que gradi ents. l,aryngosco pe, 90: 1. 28 1, 1980. 9. Farber, E.: Chemical carcinogenesis. N. Engl. J. Med., 305:1379,1981. 10. Hong, W.K., and Bromer, R.: Chemotherapy in head and neck cancer. N. Engl. J. Med.,308:75, 1983. 11. Jesse, R.H., Barkley, H.W., Jr., Lindberg, R.D., and Fletcher, G.H.: C-ancer of theoral cavity. Is ellective neck dissection beneficial? Am. J. Surg., 120:505, 1970. 1.2. Johnson, J.T., Barnes, L., Myers, E.N., Schramm, V.L., Jr., Borochovits, D., and Sigler, B.A.: The extracapsular spread of tumors in cervical node metastasis. Arch. Otolaryngol., IO7 :725, 198L. 13. Keane, W.M., Atkins, J.P., Jr., Wetmore, R., and Vitas, M.: Epidemiology of head and neck c:lncer. [:ryngo- scope,9l:2037, 1981.

KEPN.A,DANLEHER 3/r514. I-ooser, K.G., Shah, J.P., and Strong, E.W.: The sig- 19. Probert, J.C., Thompson, R.W., and Bagshaw, M.A.: Pattems of spread of distant metastase in head and neck nificance of \"positive\" margins in surgically resected cancer. Cancer 33:- 127, 197 4. epidermoid carcinomas. Head Neck Surg., I:I07,1978. 2O.Ratzer, E.R., Schweitzer, R.J., and Frazell, E.L.: Epider-15. Mashberg, A., and Garfinkel, L.: Early diagnosis of oral moid carcinoma of the palate. Am. J. Surg., ll9:294, cancer: The erythroplastic lesion at high risk sites. r970. American Cancer Society, 1978. 21. Silver, C.E.: Surgical management of neoplasms of thel-6. McGuirt, W.F.: Panendoscopy as a screening examina- larynx, hypopharynx and cervical esopbagus. Curr. tion for simultaneous primary tumors in head and neck Probl. Surg., I4:2, 1977 . cancer: A prospective sequential study and review of the 22. Srrong, E.W.: Sites of treatment failure in head and neck literature. I:ryngoscope, 92:569, 1982.L7. Millon, R.R., and Cassini, N.M.: Management of Head cancer. Cancer Treat. Symp.,2:5, 1.983. and Neck Cancer: A Multidiciplinary Approach. 23. Wynder, 8.L., Mushinski, M.H., and.Spivak, J.C.: Tobacco and alcohol consumption in relation to the Philadelphia, J.B. Lippincott C.ompany, 1984.L8.Platz, H., Fries, R., Hudec, M., Ijoa, A.M., and Wagner, development of multiple primary srncers. Cancer, R.R.: The prognostic relevance of various facton at the 4O:7872,1977. time of the first admission of the patient. Retrospective 24. Yamamoto,8., Miyakawa, A., and Kohama, G.l.: Mode DOSAK study on carcinoma of the oral cavity. J. Maxi- llofac. Surg., 1 7:3, L983. of invasion and lymph node metastasis in squamous cell carcinoma of the oral cavity. Head Neck Sur., 6:938, 1984.