Bab 42. Kelainan Bedah Pada Vena

KELAIATAAT BEDAH PADA VEA{AWORTHINGTON G. SCHENKIII, M.D. 42ANATOMI DAN FISIOLOGI pengosongan vena superflisialis ke dalam sistem vena profunda. Ekstremitas bawah cenderung mengalauri kelainanvena, terutama karena pcriingkatan tekanan hidrostatik Fungsi ternroregulasi vena rnencakup konservasisekunder terhadap efek gravitasi terhadap sikap tcgak. dan penghamburan panas. Konservasi panas timbul se-Walaupun timbul oklusi, obstruksi, tronrbosis dan ra- cara pasif nrelalui urekanisme pertukaran nelawandang dalam lapangan vena manapun, fenomena iui arus (countercurrent) yang dimungkinkan karena sa-jauh lebih lazim dalam ekstremitas bawah. ngat dckatnya arlcri dan vena profunda. Darah lebih dingin yang kembali dari perifer lnenyerap panas dari Fungsi prirner vena adalah bertindak sebagai salur- arteri di dekatnya, sehingga pendinginan darah arterian bagi pengembalian darah ke jantung kanan; fungsi distal urenyebabkan berkurangnya kehilangan panassekunder mencakup kapasitansi volume darah dan re- pada ekstreuritas. Penghamburan tenaga tinbul dalarngulasi suhu. Aliran darah vena terjadi aktif rnaupunpasif; aliran pasif ditentukan oleh perbedaan tekanan vena subkutis ekstremitas yang relatif besar. Relaksasi tonus otot polos di dalam arteriola prekapiler (di bawahhidrostatik antara venula postkapiler dan atrium kanan, kendali simpatis) menyebabkan aliran darah relatif tinggi ke dalarn saluran ini, diurana panas rnudah di-sedangkan aliran aktif dipengaruhi oleh mekanismepompa muskulovena. Aliran balik vena pasif dari eks- hamburkan. Fungsi kapasitansi vena (terutama vena pelvis dautremitas bawah rnemuaskan dalam posisi terlentang,tetapi bisa tak adekuat dalam sikap tegak. Tekanan ekslremitas bawah) efektif rnembufer perubahan da-hidrostatik 10 sampai 15 mm Hg di dalam venula post- lam volurne darah yang bersirkulasi. Aliran balik vermkapiler menunjukkan tenaga sisa dari kerja jantung, ke jantung kanan dapat dipertahankan, walaupun adalainnya telah dihamburkan dalam arteri kecil, arteriola perdarahan dengan pengurangan kapasitas saluran inidan kapiler. Sikap tegak mernberikan tekanan hidrolik melalui persarafan simpatisnya. Fenornena ini dapattambahan akibat kolom vertikal darah yang terbentang dirangsang secara terapi untuk mengobati syok hipo- volemik: peninggian ekstremitas bawah mengurangidari pergelangan kaki'ke atrium kanan, yang dapat kapasitas ruangan ini, yang menyebabkan pergeseranmenambah 100 mmHg ke tekanan total di dalam vena sentral volurne darah total seperti kornpresi eksternaekstremitas bawah. Hal ini bisa menyebabkan stasis terhadap pelvis dan ekstremitas bawah dengan pakaiandan distensi vena profunda ekstrernitas bawah yang MAST (M i I itary Anti-S h ock Trousers).berdinding tipis yang sangat komplians, tetapi dilawan Ekstremitas mempunyai tiga kelompok vena yangoleh ponrpa muskulovena. Kontraksi/relaksasi ber- berbeda secara anatouri dan fungsional; profunda, su- pcrfisia I is da n perforantcs.irama dari otot ekstrernitas bawah (seperti selama ber-jalan) menyebabkan kompresi intermiten pada saluran Vena profunda menyertai arteri ekstremitas yangvena profunda eksfremitas bawab, dengan aliran re- bernalna sama dan cenderung sangat dekat dengan-trograd dicegah oleh adanya katup. Sebagai hasilnya, nyu.27 Sntu sampai tiga vena iuenyJrtai tiap arteri de-kontraksi otot menirnbulkan penguatan aliran darahdalam arah antegrad, sedangkan relaksasi mendorong ngan saluran sepcfti sinus yang saling menghubungkan dan mernpunyai luas penampang melintang total bebe- rapa kali dari arteri peryerta pada tiap tingkat. 595

596 BUKUNARBEDAH Vena superfisiclis berdinding tebal dan tnuskular Jat*eal\'*.Blserta terletak di dalam ruangan subkutis. Banyak venasubkutis majemuk dan cabangnya cukup bervariasi da- Ganbar 1. Gambaran mikroskopik vena beruluran sedang.lam timbulnya, ukuran dan lokasi. Tetapi dua sistem Adventisia bersatu dengan jaringan ilat di sekzlilingnya. Dindingprimer dalam ekstremitas bawah, sistem safena magnadan parva., mempunyai saluran primer yang cukup lipis mempunyai selikit serabul otol polos dan tanpa jaringan elaslin. Daun katup tipis dan halus, endotel yang melapisi padatetap. kerlua sisi rlengan tepi bebas mtuncing dalam arah aliran darah. Vena safena magna muncul dari persatuan cabang rapat belakang dengan belakang. Vasa vasorum venaasal dorsum kaki dan dapat ditemukan pada sisi medial (bila ada) tidak berhubungan dengan lumen.pergelangan kaki, yang berjalan di tengah-tengah anta-ra malleolus medialis dan tendo tibialis anterior. Vena TEKNIK DIAGNOSTIK UNTUK EUALUASIini naik pada sisi medial betis dan paha, berjalan 5 cm KEI.A,INAN VENAposterior terhadap sisi mesia I patella da n bera khi r pa dasambungannya dengan vena femoralis pada fosa Teknik diagnostik yang tersedia terlihat pada Tabelovalis. Tanda ini ditemukan tepat medial terhadap nadi 1.. Umumnya dapat dianjurkan untuk mulai dengan tesfemoralis dan distal terhadap ligamenturn inguinalis, yang kurang invasif dan berlanjut ke yang lebih rumityang terletak 3 cm lateral dan L cm inferior terhadaptuberkulum pubikum. TAB E L 1. M odalit a s D ia gnost ik untuk Evaluasi KelainanVena Vena safena porva muncul dari cabang asal padasisi lateral dan plantaris kaki, yang berjalan di tengah- Pemeriksaan fisiktengah antara malleolus lateralis dan tendo Achilles,naik vertikal dalaur ruangan subkutis, serta berjalan Inspeksimelalui fasia superfisialis untuk bersatu dengan vena Tanda Homanpoplitea di antara kaput uredialis dan latcralis nrusku- Tes Trendel enburg Tes Ochsner-Mahornerlus gastroknemius. Tes Noninvasif Ultrasonografi Doppler Vena perforantes menghubungkart siste m ve na su- Penci traa n ul trasono gra fi C-ara-Bperfisialis dengan profunda, dan katup yang berfungsi Pletismografi i mpeda nsnomral dalam perforator ini ditanrbah perubahan fisio- Kcdokteran Nuklirlogi dalam perbedaan tekanan menyebabkan aliran Tes ambilan Fibrinogen I-125darah dari superfisialis ke profunda. Keadaan patologi Angiografi radionuklidadapat menyebabkan terbaliknya aliran itu. Radiologi Venografi kontras konvensional Gambaran anatomi unik dari ketiga kelompok vena Venogra[i desendendalaln ekstren.ritas adalah adanya kaiup bikuspis ber-dinding tipis. Vena renalis, porta dan mesenterikanlaupun vena kava superior dan inferior tidak menrpu-nyai katup. Dua kuspis katup melekat ke cincin pene-balan ringan dalam dinding katup; sinus valva (suatudaerah dilatasi ringan di sekeliling dan tepat proksimalterhadap daun katup) terlihat pada observasi cernrat.Katup cenderung terletak tepat distal terhadap cabangasal besar. Katup mencegah aliran retrograd dan ber-sifat kritis bagi fungsi pompa muskulovena. Orientasikatup dalam vena perforantes ekstremitas mengarah-kan aliran dari superfisialis ke profunda, kecuali padavena di tangan, kaki dan lengan bawah distal, dintanaaliran balik vena lebih suka melalui vena superfisialis. Gambaran histologi penting vena digarnbarkan da-lam Gambar 1. Vena menrpunyai otot polos dalatnjumlah bervariasi di dalan'r medianya, serta penebalandinding meningkat pada vena yang lebib bawah, lebihbesar dalam vena superfisialis dibandingkan profunda.Tak ada jaringan elastik sejati dalam vena, serta intitnaterdiri dari satu lapisan endotel. Kuspis katup terdiridari superstruktur jaringan ikat sangat tipis yang ditu-tup pada tiap sisi dengan endotel yang sebenarttya

KEIAINAN BEDAH PADAWNA 597(bila diperlukan) untuk menjawab pertanyaan spesifik yang luas. Sementara pasien berdiri dalam posisi te-atau untuk memilih terapi yang tepat. gak, satu atau lebih vena subkutis lebih mudah terlihat dan dipalpasi pada tiap ekstremitas bawah. Bila pasienPemeriksaan Fisik berba ring pada meja pemeriksaan dengan tungka i yang diragukan diangkat pasif dengan sudut 45 derajat Ekstremitas bawah harus diinspeksi bagi kehadir- untuk beberapa detik, tungkai cepat direndahkan danan, distribusi dan pola vena varikosa yang terlihat. pasien dibawa ke posisi tegak untuk sementara waktuKehadiran vena subkutis yang nyeri tekan pada palpasi agar terlihat vena yangjelas terisi dengan darah. Titiklangsung, mencakup vena trombosis atau tali subkutis akhir pengisian vena paling baik dinilai dengan kom-yang bisa disertai dengan eritema di atasnya, biasanya binasi observasi dan palpasi. Waktu pengisian venadidiagnossa seba ga i trombofl ebitis superfisia I is. Trau - dicatat dalam detik dari saat tungkai direndahkan sam-ma penyerta dekat tempat kateter intravena dan lim- pai saat vena terisi penuh. Tanpa menggunakan torni-fadenopati atau limfangitis penyerta juga harus dicari. ket, waktu pengisian vena 30 detik atau lebih benifat normal, yaitu darah yang berasal dari kapiler dan me- Adanya tanda Homan kadang-kadang didapatkan ngisi vena dari bawah ke atas akan memerlukan mini-dalam tromboflebitis vena profunda. Tanda ini positif mum 30 detik. Insufisiensi arteri yang hebat akanbila sangat nyeri tekan dalam fosa poplitea dan betis rnemperlama waktu pengisian vena. Tetapi bila waktuposterior atas pada donifleksi pasif kaki. Sayangnya pengisian vena 30 detik atau lebih tanpa penggunaan torniket, maka katup vena ekstremitas bawah dianggaptanda ini tak sensitif atau tidak spesifik untuk trom- kompeten dan tidak diindikasikan tes Trendelenburg lebih lanjut. Jika waktu pengisian cepat abnormal,bosis vena profunda. Ekstremitas harus diinspeksi un- maka diindikasikantes lebih lanjutseperti yang digam-tuk mencari adanya edema, serta kehadiran, lokasi dan barkan berikutnya.luas pitting harus diperhatikan. Pengukuran obyektifharus didapatkan, mencakup ukuran lingkaran pada Torniket vena yang baik diperlukan untuk tes se-lokasi yang telah disebutkan secara cennat pada per- lanjutnya. Dengan pasien terlentang lagi dan dengangelangan kaki, betis atas dan paha atas dan bawab, tungkai ditinggikan pada 45 derajat selama 15 detikserta dibandingkan dengan ekstremitas kontralateral. atau lebih, maka torniket dipasang tinggi pada pahaKehadiran warna abnormal maupun perubahan posisi dengan cukup ketat untuk menyumbat vena superfi-warna harus diperhatikan. Obstruksi aliran keluarvena sialis. Jika waktu pengisian abnofmal sebelumnyayang parah seperti terlihat pada trombosis vena pro[un- sekarang rneningkat rnenjadi 30 detik atau lebih se-da yang luas, dapat menyebabkan pletora sianotik, waklu pasien berdiri dengan torniket terpasang, makasedangkan kemerahan dependen yang diredakan de- hanya vena superfisialis yang tak kornpeten, dan tidakngan peninggian, lebih khas bagi insufisiensi arteri perlu melakukan tes lebih lanjut. Tetapi jika waktukronis. pengisian tetap singkat sewaktu tidak menggunakan torniket, maka beberapa vena di samping vena super- Kehadiran, sifat dan lokasi denyut perifer harus di- fisialis adalah tak kompeten, yang mengisi dalam caracatat dengan cermat. Insufisiensi arteri tidak boleh di- retrogra d rnela lui seju mla h ja lur la in selain vena super-kelirukan dengan penyakit vena sebagai penyebab pe- fisialis, dan diperlukan tes lebih lanjut. Dalam kasusrubahan dan ulserasi kulit, tetapi dua keadaan ini ka- itu, torniket dilepaskan dan dipasang lagi tepat di atasdang-kadang terjadi bersamaan. Perubahan kulit pada lutut, juga dengan tungkai pasien ditinggikan untukinsufisiensi arteri khas mencakup kehilangan pertum- mengosongkan vena ekstremitas bawah. Jika ini me-buhan rambut, kepucatan serta sifat atrofi, seperti lilin, nyebabkan pemanjangan waktu pengisian vena men-translusen pada kulit. Sebaliknya penyakit vena yang jadi normal, maka pengamat berkesimpulan bahwa diberlangsung lama menimbulkan sifat menebal, edema sa mping vena superfisia lis, vena komunikan pada pahadan keras pada kulit, disertai penimbunan pigrnen cok- juga tak kotnpeten, yaitu darah dari vena profundalat kemerahan dan ulserasi. Penampilan kulit benifat malnpu berjalan ke vena superfisialis dalam cara retro-khas dan ulserasi penyakit vena ditunjukkan dalam grad melalui vena komunikan di atas (tetapi tidak diGambar 2. Secara klasik ulkus insufisiensi vena terle- bawah) Iutut. Jika waktu pengisian tidak cukup me- rnanjang dengan torniket tepat di atas lutut, maka in-tak pada arau di atas malleolus, sedangkan ulserasi konrpetensi pasti terletak di perforator pada atau di bawah lutut, dalam vena profunda, dalam vena safenasekunder terhadap insufisiensi arteri terletak di bawah parva yang memasuki sistem profunda pada atau dekat lutut atau di dalam sejumlah kombinasi dari ini. Jikamalleolus. Bila terlihat ulserasi, maka infeksi yang waktu pengisian masih singkat abnormal, maka tes initerjadi benamaan, selulitis, drainase dan limfadeno- diulangi dengan torniket pada betis tinggi. Jika penggunaan torniket betis tinggi gagal memanjangkanpati harus dicari selama pemeriksaan. Tes Trendelenburg merupakan perasat yang dapatdiandalkan untuk membedakan vena profunda dari in-kompetensi katup vena komunikan atau superfisialis.Penting menilai keadaan sistem vena profundA, teru-tama untuk pasien dengan vena varikosa superfisialis

598 BUKUNAR BEDNT sanrpai 10 menit. Inkompetensi hanya vena super- fisialis, tidak akan menimbulkan nyeri dan sebenarnya bisa disertai dengan perbaikan gejala. Dengan adanya obstruksi bermakna pada aliran keluar vena profunda, maka berjalan selama 5 menif atau lebih akan menye- babkan nyeri parah.Gambar 2. Penampilan ulkus slasis vena yang khas. Ada edema yang Tes Noninvasifkeras, penebalan kulit dan penimbunan pigmen. Ulkus terletak padadan sedikit di atrc malleolrc lateralis denean tepi hipertrof. Uutnesoruocnenr DoppLrnwaktu pengisian singkat abnornlal, ntaka vena di atas Peralatan detektor aliran darah ultrasonografi Dop-dan di bawah lutut atau keduanya bersilat tak kotn- pler telah terbukti bermanfaat untuk evaluasi nonin-peten. vasif sistem arteri seperti digambarkan di tempat lain. Peralatan ini juga bermanfaat dalam memperlihatkan Pemurnian tes torniket untuk lllengisolasi lokasi obstruksi funpional atau inkompetensi dalam sistemvena perforates lak kompeten adalah tes Malnrner. vena profunda. Satu-satunya kerugiannya bahwa gam-Tes ini dilakukan dalam cara serupa dengan tes Tren- barannya agak lebih subyektif dan tergantung pemakaidelenbrug, tetapi dengan beberapa torniket vena. De- dibandingkan rekaman tekanan objyktif dan rekamanngan pasien terlentang dan tungkai ditinggikan dalam volumc dcnyut yang didapat dalarn evaluasi sistemcara serupa untuk rnengosongkan vena ekstrcnlitas ba- a rteri.wah, maka tiga torniket (paha tinggi, tepat di atas lututdan betis tinggi) dipasang serentak. Dengan pasicn Pemeriksaan biasanya dilakukan dengan pasiendibawa ke posisi berdiri, nlaka vena pada ntasing-ma- berba ri n g d a n tungka i rata. P r obe ultra so nogra fi mu I a-sing dari tiga segmen tungkai bawah kenrudian dia- mula dipasang pada tempat denyut femoris dapat di-mali. Segmen yang nlentperlihalkan waktu pengisian palpasi di lipat paha. Sewaktu isyarat arteri fasik yangmemendek abnonnal ntelnpu ltya i pefora tor vcna ya ng dapat didengar dikcnali, maka isyarat vena yang khastak kompeten. Visualisasi segnten tak konrpe ten dapat dikenali tepat medial terhadap arteri. Isyarat yang da-diperjelas dengan ntenlinta pasien nlelakukan gerak pat tcrdengar ini dapat nrudah didcteksi dengan sejurn-bada n yaitu berjalan denga n lornikct tctap tcrpasa ng. Ia h pra ktek da n seca ra bcrva riasi d i ga mba rka n scba ga i bunyi gclombang laut atau angin yang meniup melalui Obstruksi vena profunda, berlawanatr dengan in- batang. Isyarat ini biasanya tidak dalam bentuk pulsasi,kourpetensi, bisa disingkirkan dcngan scjunrlah kean- mclainkan kontinyu, kecuali bila bertumpang tindihdalan dengan menutup ve na superlisialis. Dcngan tcs dengan isyarat dari arteri di dekatnya.ini, ekstrcmitas yang diragukan ditinggikan sepcrti Kemampuan untuk membandingkan gambaran de- ngan ekstrernitas sisi lain merupakan bantuan bennan-pada tcs Trendelcnburg dan tekanatt kuat diberikan faat dalam ekstremitas simtomatik unilateral. Catatandcngan balutan elastik sentpit yang dipasang dari kaki pertama diberikan bagi ada atau tak adanya isyaratsampai paha tinggi, yang menekan hanya vcna super- vena sponlan. Kedua, pasien dintinta menarik napasfisialis. Kemudian pasicn dibiarkan berjalan selanra 5 beberapa kali secara perlahan-lahan, untuk menahan perasat Valsava dan kemudian melepaskannya. Ini akan menyebabkan variasi pernapasan yang mudah dil i ha t da la m intensitas isya rat vena. Al ira n darah vena bisa diperkuat atau ditekan dengan inspirasi, yang ter- gantung pada apakah pasien terutarna bernapas dengan dada atau abdomcn. Perasat Valsava seharusnya men- dadak dan menyunrbal tolal aliran vcna, yang akan se- cara ccpat kembaIi dcngan aliran yang kuat bila Valsa- va dihcntikan. Jika ganrbaran ini nonnal, maka meng- ganrbarkan bahwa ada patensi nonnal saluran vena di antara vena fenroris dan vena kava inferior. Merupa- kan tes yang sangat dapat diandalkan untuk trombosis iliofe moris akut dengan sensitivitas sekitai 95 persen. Mungkin ada angka negatif palsu 15 persen pada trom- bosis iliofernoris kronik, karena gambaran tes bisa kembali nonnal dengan rekanalisasi atau pembentukan kolateral.

KEIAINAN BEDAH PADA VENA 599 Bagian pemeriksaan berikutnya adalah menilai i.f&,penguatan aliran atau \"gelombang-A\". Sewaktu peme-riksa masih mendengar isyarat vena pada lipat paha, ;.;:,'4i;gelombang-A didapatkan dengan pemerasan bertu- 4&rutan di tengah paha, dengan menekan tengah betis dan Tzmendorsofleksikan kaki. Masing-masing perasat ini Gambar 3, Perumpila n uhrasono grafi cara -B terhadap vena femorisseharusnya menyebabkan gelombang-A penguatan pada ligamentum inguinale. Vem dikenali tqtat medial terhndap\"tembakan pistol\" yang khas dari pemindahan suatu arteria fmoris. Trombus melekat ke dinding dan terlihat lumen sisagelombang aliran diperkuat melalui vena profunda.Kelambatan meningkat progresif antara kompresi dan alau rekanalissi. CFA = arteria femorisl CFV = vena fmoris; T = trombrcy L = Iumen (Dari Sullivan, E.D., Peter, DJ. and Cranley,isyarat yang dapat didengar sewaklu pemeriksa melan- J J.: J. Vasc. Surg. I :465, 1981.jutkan ke distal benifat normal. Tak adanya gelom-bang-A menunjukkan oklusi vena di antara kompresi patensi dan/atau trombosis lumen vena besar dari pel-dan vena femoris. Pemeriksaan bisa memperlihatkan vis dan ekstremitas bawah. Citra ultrasonognfi cara-Btak kompetennya katup vena profunda. Kompresi pada terbadap arteria dan vena fernoris pada lipat pahalokasi tertentu dipertahankan beberapa detik sampai ditunjukkan pada Gambar 3. Diperlihatkan lumen re-lintasan gelombang diperkuat, kemudian mendadak kanalisasi dan adanya trombosis menahun yang me-dilepaskan. Adanya gelombang-A pada pelepasan Iekat. Pencitraan noninvasif untuk perincian anatomikompresi menggambarkan aliran retrograd yang me- sistem vena ini terbukti merupakan tambahan berman-nunjukkan tak kompetennya katup. Jika gelombang A faat, bila digabung dengan tes fisiologi noninvasif.yang normal dari pergelangan kaki sanlpai lipat pahaterdeteksi, maka tak diperlukan pemeriksaan Doppler Plerrsuocnerl Iupennnslebih lanjut. Jika ia tidak terdeteksi, maka tes ini dapatdimurnikan lebih lanjut dengan memasang peralatan Penila ia n noni nvasi f terha da p obstruksi salura n ke-ke daerah poplitea. Dengan pasien dalam posisi teng-kurap, isyarat vena poplitea terdeteksi dalant cara se- luar vena dapat diperoleh dengan pletismognfi im-rupa dengan yang digambarkan untuk isyarat fena ve- pedans, yang menentukan jumlah laju pengosonganmoris. Sayangnya ada variabilitas besar dalarn anatorni vena dalam betis setelah pelepasan torniket vena se-vena poplitea, yang bisa tunggal atau rnajemuk. Jika mentara waktu pada paha. Alat ini merekamperubahanisyarat vena poplitea tak dapat dibedakan denganjelas, volume danh di dalam ekstremitas, seperti yang di- garnbarkan oleh perubahan tahanan listrik dan dihan-maka bisa karena variasi anatorni dan tidak boleh tarkan oleh pengembangan sementara waktu bagi torniket vena pneumatik pada paha, pada waktu me-disimpulkan bahwa vena poplitea mengalarni trombo- ngukur peningkatan kapasitas vena pada betis. Re-sis. Jika isyaratvena poplitea dapat dikenal dan gelorn- kaman volurne danh mencapai plateau setelah manset yang menyuurbat dikempiskan dan laju aliran keluarbang-A dapat ditimbulkan dengan donifleksi kaki,maka ada aliran tak terhalang secara fisiologi di dalarn vena direkarn. Rekaman pletismografi vena yang khas dalam pa-vena profunda dari pergelangan kaki sampai lutut. sien trombosis vena profunda pada tungkai kanan ter- Sensitivitas pemeri ksaa n Doppler ba gi trombosis lihat dalam Gaurbar 4. Teknik ini cepat dan aman, de-vena di dalam vena tibialis, solealis, poplitea dan fe- ngan sensitivitas keseluruhan sekitar 94 persen. Peme- riksaan pletismografi vena yang normal mempunyaimoris superfisialis jauh lebih kecil dibandingkan untuk manfaat besar dalam menyingkirkan trombosis venatrombosis iliofemoris, terutama karena sering terdapat profunda yang bermakna. Trombi kecil yang tak ber-beberapa saluran di dalam vena profunda ini, dan tes makna secara hemodinamik dalam vena betis, bisa takDoppler unfuk obstruksi fisiologi bagi aliran vena terdeteksi dengan teknik ini, karena penguranganhanya akan abnormal pada obstruksi total atau hampir dalarn aliran keluarvena total bisa sepele. Tetapi trorn-total. Walaupun tes ini.bermanfaat bila hasilnya jelasabnormal, namun pemeriksaan Doppler untuk ekstre-mitas bawah yang lebih distal tidak nrenyingkirkankehadiran trombosis vena profunda yang berrnakna.Pexcnnentl Ur,rnesoNocRenr Cana-B Perkemba ngan akhir-a khir i ni da la m perneriksaanvaskular noninvasif adalah dengan pencitraan ultraso-nografi cara-B. Vena terisi cairan, yang dikelilingi olehjaringan dengan densitas akustik yang berbeda, dapatdibuat gambarnya dengan sidik ultrasonografi cara-Bberesolusi tinggi. Teknik ini mampu mernbuat gambar

600 BUKUNARBEDNIrIOO KANAN hari bernrrutan. Peningkatan 20 persen dalam penghi- tungan di dalam suatu daerah, sewakfu dibandingkan80 J- NAIK= 84 dengan daerah berdekatan, ekstremitas kontralateral TURUN = 36 atau hari sebelumnya, biasanya diterima sebagai hasil60l- ABNORMAL positif. Tes ini telah terbukti sangat bermanfaat dalam40 J- menentukan jumlah pembentukan trombus di dalam penelitian klinis yang diarahkan ke evaluasi metode20l- untuk profilaksis trombosis vena profunda. Sayang- nya, penggunaan tes ini tetap menghasilkan perkiraan\"V yang berlebihan bagi trombosis vena profunda. Keab-lOOr KIRI sahan klinis penimbunan fibrinogen yang dapat di-80l- deteksi dengan radionuklida dalam vena profunda di 60 J- NAIK= 85 dalam ekstremitas bawah, bersifat tak pasti dan telah lgpgp = 84 membatasi kegunaan praktis tes ini. Prevalensi hasil positif dalam pasien yang menjalani operasi abdomen NORMAL dengalr_anestesi umum diperkirakan 24 sampai 40 per-40 J- ,.n.8'2130[- A-r.rctocnnnl Reoronuxuroa,IA Angiogra fi ra dionukl ida teknesium ma mpu meng- o hasilkan citra aliran melalui saluran vaskular. Walau- pun terbukti bermanfaat sebagai pemeriksaan penye-Gambar 4. Pletismografi vqa ekstranitas bawah dalam pasien lidikan dan dalam keadaan klinis spesifik tertentu, na- mun sensitivitas dan resolusinya sedenikian rupa se-ilengan mula timbul akut dari nyeri dan pembengkakan ekstremilas hingga merupakan tes penyaring buruk untuk kelainanbawah kanan. Sisi kanan abnormal dibandingkan dengan sisi l<iri vena yang penting secara anatomi atau fisiologi. Tesyang normal. Plaismografi normal jika perurururn dalam 3 detik ini mampu secara noninvasif dan berulang, memper-melebihi 50 persen peningkatan menjadi platuu. Satuan pada lihatkan aliran melalui fistula arteriovenosa, saluranor di rut ti da k d itetapkn n. vena trombosis sebelumnya dan rekonstruksi operasi terhadap vena yang tak kompeten atau teroklusi.bi dalam vena betis yang kecil tampaknya jarang diser-tai dengan emboli pulmonalis yang hrmakna secara Tes Radiologiklinis. Karena resiko embolisme paru pada pasien de-ngan hasil negatif tampak kurang bermakna diban- VervocneRr Korurnasdingkan resiko yang menyertai antikoagulasi, makapemeriksaan ini mempunyai manfaat besar dalam me- Standar untuk pencitraan anatomi untuk sistemmungkinkan seseorang membuat keputusan klinis. vena adalah venografi kontras. Karena kontras ber-Pasien yang sedang dievaluasi untuk trombosis vena campur dengan dan menggeser darah di dalam venaprofunda yang diduga norrnal dengan pemeriksan ple- ekstremitas, maka dapat dideteksi vena yang terobli-tismografi impedars, tidq\ perlu menjalani terapi atau terasi, pola aliran vena abnormal dan trombi intravas-pemeriksaan lebih lanjut.ra Tetapi sejurnlah faktortek- kular yang teroklusi sebagian. Resolusi tes ini ber-nik menunjangterjadinya angka positif palsu, yaitu se- kurang di proksimal sewaktu kontras menjadi lebihkitar 6 sampai 8 penen. Vasokonstriksi, nyeri, ansie- encer progresif, dan pencitraan adekuat terhadap venatas, hipotersi, pilek dan pakaian ketat dapat meniln- iliaka bisa mernerlukan suntikan dengan volume yangbulkan kompresi ekstrinsik fisiologi terhadap sistemvena dan memberikan hasil positif palsu.' Sehingga sa nga t besa r.pasien dengan gambaran pletismografi impedans venapositifsering dievaluasi lebih lanjut dengan venogrofi Resiko yang berhubungan dengan pemeriksaankontras sebelum pemberian antikoagulasi. mencakup nefrotoksisitas dan reaksi alergi terhadap kontras diyodinasi, dan zat kontras sendiri merugikanKedoWeranNuklir bagi endotel vaskular serta bisa rneningkatkan resiko trombosis vena. Tetapi karena resiko ini terjadi padaTes Ai,relLAN FrsnrNocer.l antikoagulasi lengkap dalam pasien yang diduga trom- bosis vena profunda, maka pernbuktian diagnosis de- Tes ambilan fibrinogen I-125 telah digunakan un- ngan venografi kontras sering direkomendasikan,tuk mendeteksi kehadinn trombi di dalam vena eks- kecuali bila diagnosis klinis dan noninvasifsudahje-tremitas bawah dan penggabungan fibrinogen ditandai las. Berbeda dari arteriografi, yang menggunakandi dalam trombi intravaskular yang sedang berkem-bang atau baru. Penghitungan dibuat pada intervalukuran tertentu pada tiap ekstremitas bawah, beberapa

KEI.A,] NAN BEDAH PADA VENA 601tusukan arteri utama yang berlumen besar, maka veno- berkelok-keloknya vena subkutis yang khas, dan dis-grafi konvensional dapat aman dilakukan secara rawat tensi transversa nrenyebabkan pembendungan yangjalan. terlihat dan dapat dipalpasi, yang bertanggung jawab untuk gambaran kosmetik dau simtomatik. Istilah lainVnruocnen DesBruorx dalam patofisiologi produksi vena varikosa adalah ke- hilangan kompetensi katup; terapi operasi bila diitt- Pencitraan anatomi untuk katup vena tak kompeten dikasikan bersifat ablasi dan terdiri dari perusaka n ataumemerlukan modifikasi teknik yang disebut sebagai pembuangan vena, daripada koreksi tidak kontpeten-venografi desenden. Dalam tes ini, kateter dilewatkan nya katup.dari atas ke dalam vena kava inferior, khas dengan Faktor yang menunjang perkembangan veua vari-menyusupkan kateter panjang secara fluoroskopi darivena antekubiti melalui vena kava superior dan atriutn kosa mencakup kelemahan kongenilal atau tak adanyakanan. Dengan pasien di alas meja fluoroskopi yang daun katup, tak kompetennya vena perforantes, diser-dimiringkan, kontras diyodinasi disuntikkan ke dalam tai terbaliknya aliran darah vena dari profunda ke su-vena kava superior dan dibuat visualisasi aliran relro- perfisialis, ekspansi volume dan pengaruh honuon ke-grad melalui vena iliaka dan femoris. Hanya dengan hamilan, efek graviwitasi terhadap tekanan hidros-teknik ini maka lokalisasi tepat katup vena tak kom- tatik, paling sering dalam individu yang pekerjaannyapeten dalam sistem iliofemoris dapat dikenali. Tetapi mengharuskannya berdiri atau duduk utttuk Inasa yartg larna tanpa kontraksi otot betis iutcrnriteu, dan kadang-penggunaan tes ini dicadangkan untuk pasien yang kadang traurna langsung ke katup vena perlorantes. Dikatakan bahwa vena varikosa ntenjalar dari prok-akan mengalami rekonstruksi langsung atau perbaikan simal ke distal. Gabungan cfek gravitasi dau cksparlsitidak kompetennya katup. Contoh venogratu desendeu volume mula-mula bisa nrentbuat kalup pada sanr-dan antegrad konversional terlihat dalarn Gambar 5 bungan safenofeuroris tak kompcten, yallg menycbab-dan 6. kan kolom darah besar yang bekerja pada katup bawah berikutnya, yang akan nrenjadi sama terdistcttsittyaVENA VARIKOSA dan seterusnya.Etiologi, Tanda dun Gejaln Seba gia n besa r pasien teruta ura urengeluh segi kos- Vena varikosa ekstrelnitas bawah adalah kelainau metik beberapa veua terdistensi yartgterlihat pada cks-yang sangat lazirn, yang mengenai 15 sampai 20 per- temitas bawah. Keluhan lainnya rtrencakup kelelahansen populasi dewasa. Riwayat keluarga bisa didapat- dan sensasi berat, terutauta sewaktu berdiri uuluk tttasakan dalam sekitar 15 penen pasien. Kelainan ini lebih yang lama, yang secara khas hilang dengan peninggiart sering ditemukan pada wanita (rasio wanita-terhadap- tungkai. Nyeri yang mentperburuk kadangkadang bisapria 5:1.), dengan banyak wanita menentukan bahwa terlihat, dan perdarahan baik spoutan atau akibat trau- saat mulainya varises terlihat dan simtomalik pada rura ringa ll telah dilaporka n, tetapi tak biasa terjadi.waktu kehamilan. Vena varikosa diklasifikasikan se- bagai primer dan sekunder.Vina varikasa primer rne- Anamnesis seharusuya mencakup pencariau cer- rupakan kelainan tersendiri vena superfisialis ekstre- mat bagi traurna sebelumnya atau trollrboflebitis vena mitas bawah, dan bukan merupakan gejala sisa dari profunda sebelumnya. Terapi vena varikosa sebelunr- nya juga harus dilihat da lam membahas sifat berulang-trombos is ve na p rofund a. Var ikos it a s s e kunde r neru - nya. Pemeriksaan fisik seharusnya mencakup penca- pakan manifestasi insufisiensi vena profunda dan di- sertai dengan beberapa stigmata insufisiensi vena kro- rian dermatitis stasis, pigmentasi, edema dan ulserasi, nis, mencakup edema, perubahan kulit, dermatitis sta- karena selnuanya bisa terbukti tuenyebabkan irsu- sis dan ulserasi. Keadaan ini mempunyai patofisiologi fisiensi vena profunda yang lebih benuakna. yang jelas berbeda dari vena varikosa primer, dan harus dibedakan secara cermat karena prognosis dan Bila bentuk terapi apapun dirancang, penting untuk terapinya berbeda. (lihat \"Insufisiensi Vena Kronis dan mengkonfimlasi patensi dan kompetensi sistem vena Sindrom Pascaflebitis\" yang akna dibicarakan keruu- profunda. Jika pasien menrbaik dengan pemasangau dian dalam bab ini.) stocking elastis yang sangat pas, rnaka fungsi uomral sistem vena profunda digambarkan, karelta obliterasi Distensi vena ekstremitas bawah yang berdinding vena superfisialis dengan tak adekuatnya vena profun- relatif tipis secara berlebihan, terus menerus dan lama, da akau diharapkan tnembuat pasien ltrembunrk. Kon- menimbulkan pembesaran dimensi transversa dan Io- ngitudinal. Pembesaran longitudinal mengakibatkan firmasi noninvasif terhadap fungsi vena profunda harus dilakukan dengan tes Trendelenburg dan pletis- mografi vena, yang urengkonfirurasi aliran vena nor- mal. Venografi kontras tidak diperlukan sebeluur pemberian terapi untuk vena varikosa prilner, jika tes noninvasif lainnya yang diga mba rkan sebelumnya ber- sifat normal.

602 BUKU NAR BEDAHGambar 5. Venografi kontra s koilr,ension a l. Kott t ra.s dil,odinas i tel a h Irulikasi untuk Terapidisuntikkan ke dalam vena kaki, dan didapatkatt gambaran Keterlibatan ringan harus diterapi secara konser- vatif, simtomatik dan nonoperasi. Pendekatan terapiopasifikasi vena pada daerah poplitea. Trombus 7'ang menl'umbol pertama menghindari berdiri dalam waktu lama, men-sebagian dalam van poplitu, lampak sebagai cacal pengisian 1'ang dorong penuruna n berat badan dan aktivitas otot seper-htsen (seperti yang ditunjukkan oleh panah). ti berjalan dan menjelaskan pada pasien bahwa ke- kuatiran kosrnetik ringan tida.k merugikan kesehatan. Penggunaan kaos kaki penyokong ringanyang nyaman bisa cukup bermanfaat. Stocking sepanjang lutut de- ngan ujung elastik ketat terutama harus dihindari kare- na efek torniketnya terhadap vena superfisialis. Untuk pasien yang lebih simtomatik dengan rasa tak nyaman yang cukup bermakna dan yang pekerjaannya memer- lukan pasien untuk nenahan efek merugikan dari gravilasi, nraka harus diberikan pakaian elastik yang sesuai dengan kebiasaan, yang nenekan secara ber- tingkat. Pilihan terapi untuk keterlibatan refrakter dan sirn- tonratik yang lcbih parah urcncakup skleroterapi sun- tikon rJan eftsisl. Harapan pasicn dan hasil yang di- antisipasi harus dipcrtinrbangkan secara cennatbila in- dikasi untuk tcrapi hanya uuluk alasan kosmetik. Ba- nyak pasicn vcna varikosa tak bcrkonrplikasi dapat ditcrapi dcngan ligasi dan striplting atau skleroterapi su nli ka n. Sklcrotcra pi lc la h tcrbukti nleru p-a ka n alter- natil'tcrapi opcrasi <.la la nr ujicoba ra ndoru, l3 da n untuk pcnrbcsarau vcua yaug terisolasi, lerutalna yang kam- buh setclah eksisi bedah, skleroterapi merupakan tera- pi tcrpilih. Jclas nrcrupakan alternatif untuk pasien kandidat operasi\"yang buruk. Tetapi pasien dengan Gamhar 6. Venogram de- senden. Venogram daen- den kiri didapatkan de- ngan mmasukkan kateter perkutis melalui van fe- moris kanan, melintasi persatuan pad.a vena kava inferior, dan ujung kateter ditempatkan dalam vena femoris kiri. Meja simr-x dimiringkan ke posisi se- tengah teg,ak sewaktu bo- hts konlras diyodirusi le I a h d is u nl ikka n. Konl ra s dapat terlihat refluks me- nuruni vena femoris ke arah kepala, ke vua ilia- ka komunis. Irnel mem- per I ih a t ka n refl uks da la m vena profunda dan super- fsialis (safena magna) serta dapat dikenali bebe- rapa katup yang tak kom- pelerL

KEI.A,INAN BEDAH PADA VENA 603regurgitasi safenofentoris ta Inpa knya ntenrpunyai artg- unlunr atau spinalis tepat digunakan, dan tindakanka kekambuhan yang bermakna setelah skleroterapi-' yang nrenrakan waktu harus diantisipasi.dan mungkin seharusnya diterapi dengan ligasi danstripping. Refluks safenofemoris biasanya dapat diper- Tujuan opcrasi adalah ligasi dan penrbuangan venalihatkan pada pemeriksaan fisik. Bila tungkai ditinggi- subkutis yang terlibat dengan ligasi perforator komu- nikan profunda. Keseluruhan ekstremitas bawah ter-kan, bulbus safenus dioklusi dengan tekanan jari ter- masuk abdomen bawah sampai pinggang, dipersi-lokalisasi dan pasien kemudian diizinkan berdiri se- apkan melingkar. Tindakan ini sering dilakukan bila-mentara tekanan ini dipertahankan. Jika sistem venasafena magna terlihat segera terisi pada pelepasan te- teral. Varises tersendiri dieksisi sebelum stippingve-kanan jari tangan, maka tak kompetennya safenofe-moris terlihat dan skleroterapi suntikan saja kurang na safena magna dan parva untuk alasan yang digam-memuaskan karena kolateral vena dalam daerah ini. barkan nanti. Vena tersendiri ini dieksisi dengan cer- mat melalui insisi transvena kecil yang terpisah lang-StrippingVena sung di atas kulit yang ditandai. Insisi ditutup dalam beberapa lapisan dan sering digunakan teknik subku- Ligasi ditambah eksisi aiau \" stipping vena\" menl- tikula r.bentuk metode operasi pembuangan vena subkutis va- Kescluruhan sistenr safena lnagna dapat disingkir-rikosa. Prabedah, vena subkutis terbendung yang dapat kan dengan menggunakan stripper vena interna. Ini dilakukan terakhir, sehingga balutan rnenekan dapatdipalpasi dan terlihat harus diperjelas dengan tinta segera dipasang, dan mengurangi resiko perdarahanyang tak terhapus, dengan pasien bcrdiri dalam posisi subkutis dan peurbentukan hcmatoma. Insisi terpisahtegak. Tinta yang tidak terhapus dengan mandi, al- setelah lipatan kulit dibuat selcbar dua jari tangan dikohol atau gosokan bedah harus digunakan. Ancslcsi bawah liganrentunr inguinale dan tcpat medial ter- hadap dcnyut fenroris scrla tcpat anteriorterhadap ntal- leolus nrcdialis. Vena safena terisolasi pada perge- *'-< *. Gumbur 7. 'Stripping' ve- ?.2 a:z- na safena magna. Vena safena magna terisolasi di % proksimal pada fosa ovalis ,.ft2 dan di rlistal pada malleo- Ius medialis. Inset A mem- \"u@,; perlihatkan ligasi dan pe- '%.''' motoilEan semua cabang Wtu asal ke bulbus safenrc. Rulbus safenus telah dipo- tong dan benang ligrci rala dengan vetn femoris. Inset ll menggambarkan linlaso n'sl ripper' intra lu- men yang fleksibel dari distal ke proksimal serta ligasi vena ke atas batang 's'tripper' tepat di bawah ujung 'olive'. Setelah 'stripper' muncul pada Ii- pat paha, ujung yang dapat sa Iing dipertuka rka n dapat diganti dengat, EaEflng. Tinda kan'stripping' dimu- lai salu alau dua sentime- ter dan ireisi distal pada pergelangan kaH dapat ditutup. K emudia n ba I utan penekan dipasang dari dis- tal ke proksimal sewaldu 'stripper' ditari k da ri insisi lipot paha, yang menang- kop vem pad.a batangrrya. Unluk perincian lihat teks.

604 BUKUNARBEDAH langan kaki dan cabang yang tersedia diligasi dan di- dengan ckstremitas ditinggikan, bila sedang tidak ber- potong, sehingga stipper intralumen dapat berjalan ke jalan. Berdiri (tanpa berjalan) dan duduk harus dihin- atas dari bawah. Melalui insisi lipat paha, pintu masuk dari, serta stocking yang sesuai dengan kebiasaan vena safena magna ke dalam vena fenroris pada fosa harus dipakai selanta beberapa bulan. ovalis dikenali, dan semua vena cabang asal bagi sam- bungan safenofemoris dikenali dengan cerrnat, diligasi Skleroterapi ganda dan dipotong. Obliterasi nonbedah pada vena subkutis yang ber- Akhirnya bulbus safenus diligasi dengan benang dan vena safena magna dipotong, sehingga stripper in- dilatasi, popularitasnya hilang timbul sejak zaman terna dapat bcrjalan menaiki keseluruhan pa njang vena Hippocrates. Metode terapi sklerosis/kompresi telah dan keluar melalui lubang pada insisi lipat paha. Ga- gang stripper kemudian dilekatkan pada ujung ini, digambarkan Fegan dan lainnya, ta4rpak berhasil da- sehingga vena dapat dilucuti dislal sampai proksimal. lam kasus yang clipilih dengan tepat.o Metode ini telah Ujung olive kemudian dipasang pada ujung bawah digunakan oleh Sigg dan Z,elikovski dalam lebih dari stripper dan proses striplting dimulai beberapa senti- meter kranial terhadap insisi pergelangan kaki, se- 58.000 kasus di Swiss.\" Uraian\"terperinci persiapan hingga insisi ini dapat dirutup. Insisi lipar paha daparjuga ditutup pdda waktu ini, kecuali lubang 1-cur untuk dan teknik diberikan oleh SIadcn.\"\" menrungkinkan pengeluaran peralatan dan vcna yang Dengan pasien dalarn posisi tegak, vena ditandai, dieksisi. Kernudian peralatan ini secara lanrbat (tctapi paksa) ditarik dari insisi atas, senrentara sccara screu- dan kemudian secara tersendiri disuntikkan natrium tak balutan penekan dipasang dari pcrgclangan kaki ke dosesilsulfat 3 pcrsen dalam benzil alkohol (Sotrade- atas. Lubang insisi lipat paha yang tcrsisa ditutup sc- col) melalui jarunr berlubang halus. Perhatian khususwaktu alat ini ditarik dengan kcscluruhan vctra safcna diberikan tcrhadap identi[ikasi lokasi \"pecah\", yaitu lnagna tertangkap pada batangnya. Pcrincian lindakan titik pcrlorator vena profunda tak konrpeten, sehingga ini diganrbarkan pada Ganrbar 7. suntikan dapat dibuat pada alau dekat tenrpat ini. Sun- likan tidak lcbih dari 0,5 rnl sklcrosan dibuat pada tiap Perlunya pcntasangan segcra balutan pcnckan dari lcnrpal dcngan lungkai ditinggikan, walaupun pcrna-bawab harus ditckankan, karcna banyak cabang vcna sanganjarurn scbcnarnya bisa dibantu scnrcnlara wak-safena nragna diavulsi olch proscs stripping. Bcbcrapa lu dcngan nrcntbiarkan ckstrenritas tcrgantung diahli nrcnganjurkan strippirg hanya dari lutur kc lipatpaha, jika vcna dalanr tungkai bawah tidak rcrlibar, sanrping rncja pcnrcriksa. Vena paling distal yang pcr-telapi lebih baik bila sistcnr safcna nragna disingkirkan taura disunlik dan balulan pcnckan dipasang dari ba-dalaur kasus variscs jclas yang tcrisolasi pada sistcm wah kc atas. Scbanyak 10 sanrpai 20 tcnrpat dapat di- suntik pada salu kunjungan dan tentpat sisanya dapatsa fena parva. disuntik pada kunjungan peugawasan 7 hari kcmudian. Pcnling agar balulan pcnckan yang terdiri dari balutan Konrplikasi nrencakup traunta pada ncrvus safcnus clastik yang dipcrkuat kcntbali dengan pita elastik,dan suralis dengan discrlai hipcrcslcsi kulit, pcrnbcn- lclap di lcnlpalnya sclanra 7 hari. Konrpresi scgera initukarr hcnratonra subkulis dan kadang-kadang strip- ntcndorong pcrapatan dinding vcna supcrfisialis untukping artcri tak scngaja. Pcntbuangan vcna supcrlisialis nrcngobl itcrasi nya dcnga n fibrosis la ngsung da ripa dapada waklu bcrdilatasi sckundcrte rhadap oklusisistcnr tronrbosis, dan rckanalisasi tidak akan tirnbul. Jugavcna profunda akan ntcnjadi bencana, sehingga pcr- pcnting bagi pa sicn u ntuk bcrja la n sela nla 1 ja m scgeralunya cvaluasi prabcdah yang tcpat ditekankan. Kclak- sclclah tcrapi dan sckurang-kurangnya 1 jarn tiap hari sclanra nlasa terapi. Kaos kaki pcnckan dipakai urini-puasan pasicn harus dipcrkirakan, jika pasicn yang ntuut 2 bulan sclclah tcrapi, kccuali uutuk suntikannrcuca ri pcrba i k1 n kosrtrcti k tida k bcna r-bctrA r ntcnla -hanri bahwa tindakan ini nrcugganti vena buruk dc- \"pcrbaikan\" pada vcna yang tcrisolasi. Pcrbaikan sim-ngan bcbcrapa insisi. Bcbcrapa dcrajal kckanrbuhan tonralik dan kcpuasan pasicn dcngan hasil kosmctikdari vcna sisa dan kolalcral tak jarang lcrjadi, dan pa- diharapkan tcrjadi dalarn 90 pcrscn kasus.sicn juga harus di.lclaskan ntcngcuai hal ini. Rcaksi alcrgi scrius dan pcwarnaan atau nekrosis Pascabcda h, ckstrcnrilas ha rus ditinggika n scla nra kulit yang buruk, jauh lcbih scdikit dcngan Solradecol.l sanrpai 6 janr scrla balulan pcnckan yang dipasang dibandingkan dcngan zat sklerolikan yang digunakandalanr kanrar operasi scharusnya tclap dipakai sclaura scbclunrnya, nalriunr ntoruat. Rcaksi alcrgi ringan ter-.l sanrpai 6 hari. Dua puluh enrpal sanrpai 48 jarn pas- lihat dalarn 0,05 pcrscn; 10 sanrpai 20 perscn pasient'abcdah, progranl anrbulasi progrcsif scharusnya di- akan nrcndcrita kckarnbuhan nrelalui vcna kolaleralruulai. Pasicu diizinkan bcrjalan bcbcrapa nrcnit pcr alau ulcnctap. Tctapi teknik ini cocok sckali denganjaut, nrcningkat bcrtahap tiap hari dan tctap tcrlcnlang kckartrbuhan tcrisolasi, baik sctelah terapi ntedis mau- pun bcdah. Usaha pada ujicoba random prospektif yang nrcnrbandingkan pcnrbcdahan dan sklcrote r-api, nrcnrpcrlihalka n hasiI serupa clcngan kedua teknik.rr

KEI.A]NAN BEDAH PADA WNA 605PROFILAKSIS TROMBOSIS VENA libatan vena profunda bisa digunakan, sewaktu eks-PROFUNDA PASCABEDAH trernitas bawah terlibat. Beberapa sifat populasi pasien bedah cenderung Trombofle bilis Ve na Profundamenyebabka n perkemba nga n trombosis vena profu nda Keterlibatan sistem vena profunda sangat kurangakut pada ekstremitas bawah. Faktor yang meningkat- begitu nyeri dan nyeri tekan, serta tanda obyektif dan gejala bisa samar-samar. Diagnosis dan terapi trombo-kan resiko ini mencakup usia lanjut, keganasan, im- flebitis vena profunda ekstremitas bawah digambarkanobilisasi, tindakan ortopedi, istirahat baring paksa pada bagian berikut, \"Trombosis Iliofemoris Akut.nyang lama, penghambatan pompa muskulovena de- Trombosis vena profunda yang luas pada ekstremitas atas dapat menyebabkan edema menahun, nyeri, keti-ngan anestesi yang lama dan mungkin induksi keadaan dak-mampuan dan jarang ernbolisasi pulmonalis. Da-hiperkoagulasi oleh trauma bedah. Gejala sisa paling pat timbul sekunder terhadap trauma, kanulasi venaserius dari trombosis vena profunda akut dalam pasien subklavia untuk jalan vena sentral atau kadang-kadang \"trombosis yang dilakukan\", yang dapat dihubungkanyang dirawal di rumah sakit adalah embolisme parufatal dan kedua subyek ini dibahas dalam Bab 43. dengan aktivitas fisik yang sangat giat sepeli gulat atau augkat besi.. Diagnosis biasanya dikonfinnasiTROMBOFLEBITIS AKUTA dengan venografi, terapi terdiri dari pernberian heparin Tro rnbo fl ebi ti s a ku ta bisa s up e r fts i a I i s ata u p r ofi t n - intravena, sering diberikan melalui vena perifer padada. Tromboflebitis superfisialis unrumnya nrerupakan ckstremitas yang kena, dalam cara serupa dengan yang digunakan untuk trombosis vena profunda ekstremitaskeadaan jinak, tetapi tromboflcbitis profunda dapat bawah.merupakan keadaan nrorbid. Bcnluk terparahnyaadalah trombosis iliofcmoris akut, dan lerdapat scjunr- TROM ROSI S ILIOFEMORALIS AKU Tlah gejala sisa menahun yang llrerupakan korrsekuensi Diagnosisyang besar. Biasanya jelas dikenal trombosis vena iliofemorisTrornb ofie bitis S up e rJisialis akut yang berkernbang penuh. Edema rnelibatkan ke- seluruhan ekstremitas sampai lipat paha, nyeri bisa he- Tromboflebitis superfisialis adalah keadaan sangat bat dalam phsien yang mobil, mungkin ada nyeri tekannyeri yang rnelibatkan trombosis intravaskular dan re- pada pa lpasi ka rena edema dalam rua ngan otot profun-aksi radang hcbat dalam vena superfisialis. Sering me- da dan warnanya mungkin lebih gelap dari nomral.nyertai tenrpat kanulasi intravena. Diagnosis dikonfir- Vena kolateral subkutis bisa tarnpak jelas terdistensirnasi oleh adanya eritema linear yang tcrlihat pada ku- dan radang ringan serta demam ringan tak jarang dite-lit di atasnya, nyeri tckan hcbat pada palpasi dan ka- mukan. Tanda dan gejala akan bilateral, jika keduadang-kadang tali yang dapat dipalpasi. Keadaan ini sistem iliofentoris atau vena kava inferior terlibat. Diagnosis mudah diduga secara klinis dalam kasusscring tcrlihat pada ckstreuritas pasien yang dirawat dirunrah sakit scbagai konrplikasi tcrapi cairan intra- yang berkembang penuh ini, walaupun dalam setengahvcna. Pcrawatan ccnnat bagi tcnrpat kanula iulravena kasus trombosis iliofcuroris asimtontatik dan tak didu-dan rolasi tcurpat kanula tiap 72 jaur sccara rulin nrc- ga, hanya discrtai olch edema yang sering dinulai ber- tingkat dalanr pasicn yang terbaring di ranjang dan di-rupakan tiudakan profilaksis pcnting. Kcadaan ini li duga hanya atas dasar cnrbolisasi paru atau edema eks- trcnritas bawah. Diagnosis yang aman harus ditegak-d a k discrlai denga n gcja la sisa kclida knra nrpua n ja ng- kan scbclunr nrclakukan terapi mcdis atau bedah. Pe-ka lama, atau tidak nrcnrpunyai rcsiko bcrnrakna untuk nlciiksaan noninvasif yang nrcncakup analisis aliranembolisme paru. Terapi bcrsifat siurlonralik, kalctcr Dopplcr dan plctisnrografi vena bernranfaiit. Jika pe-yang ditinggalkan terpasang dilcpaskan dan pasicn ha- nreriksaan Doppler jelas abnormal, maka sudah men-rus diterapi dengan analgesia adckuat, pcninggian cks- cukupi unluk urenrulai terapi. Jika pemeriksaan ple-trcmitas yang terkena, pcnrbcrian panas lcnrbab dan tisnrografijelas nonrral, tidak diperlukan evaluasi le-salisilat. Antikoagulasi heparin tak dipcrlukau, tetapi bih lanjut.'\" Dalanr kasus lain, venografi kontras tetapterapi salisilat dosis rendah jangka lanra bisa diguna- standar untuk diagnosis.kan dalam kasus yang ureuctap atau bcrulang. Karenakeadaan ini melibatkan resiko serius jika meluas kesistem vena profunda, rnaka penyaringan dengan pe-meriksaan noninvasif untuk menyingkirkan keter-

606 BUKUNAR BEDAH Dalam bentuk terparahnya, trombosis vena iliofe- merekornendasikan aspirin dalam dosis setengah sam-moris dapat menyebabkan ancaman atau gangren dan pai satu tablet sekali atau dua kali sehari.kehila ngan jaringa n sebena rnya. Trombosis vena bisadisertai oleh spasme arteri yang menyebabkan petn- Penggunaa n terapi trombolitik dengan streptoki-bengkakan, nyeri dan kepucatan tungkai, yang disebut nase mempunyai keuntungan teoritis daripada anti-sebagai flegmasia alba dolens. Keadaan ini kadang-kadang disebut \"tungkai susun yang dihubungkan de- koagulasi heparin saja, karena menimbulkap resolusingan penimbunan susu dalam ekstremitas wanita pas- trombosis intravaskular yang lebih cepat.'\" Ada se-cabersalin dalam tahun 1700-an.3 Trombosis iliofemo- jumlah bukti bahwa perlindungan jangka panjang ter-ris dengan spasme qrteri penyefia sekarang dikenal hadap frrngsi katup vena bisa membaik depgan terapimerupakan etiologi.a Pengenalan dan terapi segerakeadaan ini, penting untuk menghindari progresivitas streptokinase dibandingkan heparin saja.'' ^' Strep-ke f'legmasia serulea dolens yang merupakan bentu,\lebih virulen dengan mortalitas setinggi 50 persen.\" tokinase biasanya diberikan sebagai infus perifer kon-Dalam bentuk yang jarang ditemukan, tetapi panh ini, tinyu, yang terdiri dari infus 250.000 satuan dalam jamtungkai tidak hanya membengkak sampai ligamentum pertama dan 100.000 satuan per jam untuk sekitar 72inguinale, tetapi juga dingin dan sianosis jelas serta jam, diikuti oleh perubahan ke antikoagulasi heparinberlanjut ke pembentukan bula dan nekrosis jaringan. dan kemudian ke warfarin dalam cara yang telah di-Trombosis vena mungkin lebih luas, yang mengoklusisemua kolateral vena dan disertai dengan spasme uraikan sebelumnya. I:ma terapi fibrinolitik bisa di-arteri. tentukan oleh penggunaan petneriksaan vena non-Terapi i nva si f untu k mengkonfirrnasi pembentuka n kembali patensi vena profunda. Perjalanan terapi fibrinolitik Terapi trombosis iliofemoris terdiri dari antikoa- jarang kurang dari 48 jam, biasanya diteruskan selamagulasi, dan akhir-akhir ini terapi trombolitik. Antu- 72 sampai 96 janr, tetapi jarang bennanfaat jika dite-siasme untuk intervensi bedah bervariasi di ntasa lam- ruskan setclah 6 hari. Ada sejurnlah antusiasme untukpau. Trombektomi umurnnya dicadangkan untuk pa- iufus streptokinase dosis rendah langsung ke dalamsien dengan ancaman kehilangan jaringan atau sebe- penrbuluh darah yang trornbosis, seperti arteria koro-narnya, yang disebabkan oleh insufisiensi arteri pe- naria, arteria uresenterika yang trornbosis dan graft vaskular yang trourbosis. Infus langsung 5000 sampainyerta seperti pada flegrnasia serulea dolens. 10.000 satuan per jam langsung ke dalarn pembuluh darah yang trombosis menimbulkan konsentrasi lokal Terapi trombosis il iofemoris a kut bia sa nya denga n zat ini yang lebih tinggi, tctapi cara terapi ini jarangterapi antikoagulasi penuh dengan heparin, istirahatbaring dan peninggian ekstremitas yang terkena. An- digunakan untuk trombosis vena yang luas.tikoagulasi dengan heparin segera dimulai, biasanya Antikoagulasi farmakologi yang penuh dengan he-sebagai infus intravena kontinyu, yang nrerupakan parin atau warfarin disertai dengan resiko komplikasicara pemberian teraman.r' Diberikan dosis awal 75 yang bemrakna, yang meningkatkan lama terapi. Kom-sampai 100 satuan per kg, diikuti oleh infus kontinyu plikasi seperti pcrda ra han gasrointestinalis, hematuria, perdarahan ekstcrna akibat trauma ringan dan stoke800 sampai 1200 satuan perjam, tergantung pada berat serebrova skula r menega ska n kebutuha n a ka n pema n- tauan cermat. PT diperiksa sekurang-kurangnya tiapbadan pasien dan dipantau dengan pemeriksaan hari, sementara dosis warfarin disesuaikan, tiap ming-koagulasi darah. Pemeliharan waktu trornboplastin gu bila telah ditetapkan dosis stabilnya dan minimumparsial aktivasi GPTD dua kali nonnal urerupakan tiap dua minggu selarna terapi. Luas daftarpengobatan yang lneurpengaruhi kerja warfarin dan pendidikantujuan terapi. Penurunan nyeri dan edema harus diper- pasien yang cermat diperlukan agar antikoagulasi kro-hatikan dalam 24 jarn dan heparinisasi terapi penuh nik diperlahankan dengan aman.biasanya diteruskan selatna 5 sampai 7 hari sebclunr Terapi bedah tronrbosis vena ilioflemoris akut tetapperubahan ke antikoagulan warfarin oral. Anlikoa- kontrovcrsial. Hasil akut sering drarr-r4tls- tetapi fungsi jangka lanra sering tak nrcnruisk.n.l2' 19 Karena alas-gulasi heparin boleh diberikan bersaura antikoagulasi an iui tronrbektonri langsungjarang dilakukan,jika adanatriurir warfarin (Coumadin) dan diturunkan bertahap dipcrtinrbangkan, kecuali bila ada ancauran kehilang-dalam 48 jarn. Diberikan antikoagulasi warflarin sam- an jaringan.' Taurbahan lain bagi terapi medis dalampai waktu protrombin (PT) satu dan satu setengah flcgnrasia serulea dolens adalah simpateldomi, baik se- cara farmakologi atau bedah, untuk mengurangi kom-sampai dua kali kontrol. Antikoagulasi Coumadin ponen spasnre vaskular dari kelainan ini. Ini mpngkin terbaik dicapai dengan penempatan kateter epiduraditeruskan bersarna dengan penggullaan stocking yang (lebih aman dicapai sebelum dimulainya antikoagu-tekanannya meningkat secara benahap selattra 4 sanr- lasi) untuk infus kontinyu atau intenniten zat anestesipai 6 bulan. Setelah ini, tak ada persetujuan tcntang untuk menimbulkan hambatan simpatis.terapi jangka lama, walaupun beberapa ahli bedah

KELNNAN BEDNT PADAWNA 607INSUFISIENSI VENA KRONIS DAN dari epidernris yang tak disokong ini dan karena ke-SINDROM PASCAFLEBITIS lainan yang mendasarinya menetap, maka penyem- buhan luka yang buruk, pernecahan dan ulserasi ber-Patofisiologi ulang serta infeksi jaringan lunak berulang kronis dan Insufisiensi vena kronis terjadi akibat gangguan dera ja t keta k-ma mpua n ya ng menga getkan merupa ka nmekanik atau fisiologi pada aliran vena dari ekstre- hasil akhir. Penanrpilan khas suatu ekstremitas pas-mitas bawah. Sindrom ini memerlukan obstruksi atau caflcbitis kronik terlihat dalam Gambar2.tak kompetennya sistem vena profunda; obliterasi sis-tem vena superfisialis saja tidak akan ntenyebabkan Diagnosis danTerapiinsufisiensi vena yang hebat. Tak adanya vella secarakongenital atau insufisiensi pada ekstretnitas bawah Ana nrnesis bisa menu nj ukka n episode trotnbofl e-sangat jarang terjadi. Putusnya saluran vcua utanra bitis akut yang jelas. Tetapi tak adanya riwayat derni-iatrogenik atau traumatik dari vena kava inferior in- kian tidak rnenghalangi diagnosis, karena suatu episo-frarenalis ke vena femoris dapat menyebabkan keti- de tromboflebitis tersembunyi jauh lebih mungkin da-dakmarnpuan, walaupun pembentukalr aliran balik ripada timbulnya gejala primer. Pemeriksaan fisik eks-vena yang adekuat melalui kolateral selalu terjadi. Sin- tremitas bawah bisa menunjukkau edema, ulserasi, hi-drom ini biasanya timbul akibat tronrbosis veua pro- perpignrcntasi dan sifat seperti kayu, berparut, tak flek-funda. Suatu episode trornboflebitis proflunda sirttlo- sibel yaug khas dari jaringan subkutis. Infeksi, drai-matik sering dapat diperoleh (seperti diuraikan sebe- nase atau selulitis penyerta harus diperhatikan. Adanyalumnya pada \"Trombosis Iliofemoris Akut\"). Secaraalternatif, episode tromboflebitis terseurbunyi di ntasa ulserasi infranralleolus, defisit denyut, kulit atrofilalu sering didapatkan; riwayat trauIllA, fraklura alauedema ekstremitas bawah sepintas bisa didapatkan, mengkilat tanpa penimbunan pigmen atau riwayatwalaupun tak ada diagnosis tromboflebitis yang dike- klaudikasio, seharusnya nrenyadarkan dokter bagi ke-tahui. mungkinan ulserasi yang disebabkan oleh insufisiensi arteri daripada vena. Kenrungkinan penyakit arteri dan Walaupun episode trornbosis vena profunda yang vena sccara bersamaan tidak boleh dilewatkan; tes la-diterapi dengan !9pat bisa membaik dengan fungsi ve- boratorium noninvasif paling bermanfaat dalam hal inina yang normal,'o namun episode ini bisa membaik de- dengan analisis Doppler, pengukuran tekanan bertu-ngan obliterasi permanen saluran vena besar atau sa- rutan, pencatalan volume denyut dan tes toleransi ge-luran ini bisa direkanalisasi dengan katup yang rusak rak badan untuk urembantu dalam menyingkirkanatau cacat, yang menjadikan sistem vena profunda irsufisiensi arteri yang terjadi benamaan.sasaran efek gravitasi tekanan hidrostatik, terutamadalam posisi tegak. Tak kompetennya karup harus di- Te rap i S i ndrorn P ascafl eb itisbedakan dari aliran keluar vena yang tak mencukupi,dirnana terapi operasi dipertimbangkan. Keadaan apa- Terapi ekstremitas pascaflebitis bisa dimulai tanpapun dapat menyebabkan serangkaian perubahan yang konfirmasi venografi kontras pada luas anatomi bagiakhirnya mengakibatkan ketidakmanpuan yang ber-hubungan dengan sindrom pascaplebitis,dimana vena patologi ini, yang terakhir dicadangkan untuk rnen-profunda ekstrernitas bawah terdistensi secara ber-lebihan dan timbul aliran balik dalam vena perforantes, jawab pertanyaan sepsifik bila terapi bedah dipertim-serta bisa menyebabkan vena varikosa sekunder. Ede- bangkan. tna dependent terjadi.akibat peningkatan tekanan ka-piler dan postkapiler. Radang, nekrosis lenrak dan ke- Terapi ekstremitas bawah pascaflebitis harus dimu-mudian kalsifikasi linrbul dalam jaringan lunak sub- lai secara konservatif dan nonbedah. Pasien dengandermis, suatu akibat nekrosis tekanan yang muncul stigulata klasik insufisiensi vena kronik pada ekstre-akibat peningkatan tekanan dari dalam. Mikroekstra- mitas bawah, yang me ncakup edema, penimbunan pig-vasasi eritrosit dalam jaringan dernris dan subderntis men dan ulserasi harus dinasehatkan telllang sifat ke-menyebabkan penimbunan pigmen dengan gambaranhiperpigmentasi coklat kemerahan yang khas pada adaan ini yang berulang ruenahun dan biasanya takekstremitas pascaflebitis, terutama pada daerab supra- dapat disenrbuhkan. Perawalan kulit yang cennat,malleolus. Nekrosis keseluruhan tebal derntis menim-bulkan ulserasi kulit, yang pada keadaan ini dapat di- penghindaran traunla lokal dan penggunaan stockingsembuhkan hanya dengan epitelisasi di atas lapangan penckan harus ditekankan. Untuk alrofi kulit pada eks-jaringan granulasi. Karena sifat mekanik yang buruk tremitas pascaflebitis yang berlanjut menjadi ulserasi yang jelas, \"IJnnA boot\" sering digunakan untuk pena- talaksanaan rawat jalan. Balutan penekan/suportif ini terdiri dari balutan absorben yang diberikan langsung di atas ulkus, diikuti oleh pembalutan tungkai dari ka- put metatarsal ke betis dengan kasa yang diimpregnasi senyawa gelatin/kalamin. Balutan penekan semikaku

608 BUKU NAR BEDAHini tetap ditempatnya selaura 5 sampai 7 hari dan dipa- tama kali diusulkan oleh Linton.2O Dulun tindakan inisang ulang sesuai kepcrluan sampai ulkus menycm-buh. Dalam kasus relrakter, perawatan di runrah sakit in-sisi longitudinal dibuat pada sisi medial dan lateraldengan elevasi tungkai secara kontinyu, perawatan lu- tungkai dengan pemisahan lengkap jaringan super- fisialis pada tingkat fasia serta identifikasi dan ligasika agresif, terapi pusaran air (wlirlpool) harian dan scnluA vcna perforantes yang muncul dari tingkat fasiaterapi antibiotika, bila diperlukan, hampir selalu mem-berikan penyembuhan ulkus akut. olot. Tindakan ini sering barus disertai dengan graft kulit di atas dacrah yang berulserasi luas. Tindakan Pasien yang penyembuhannya gagal alau yang yang lebih agresit ini dicadangkan untuk sindrom pas-mengalami beberapa kekambuhan dan ketidaklnam-puan, bisa mcnjadi calon untuk terapi bedah agresif. caflebitis berulang yang nrengakibatkan ketidakmam-Jika tidak kompetennya sistem vena superfisia lis dapatdidokumentasi bersama dcngan sistcnr vena profunda puan, sctelah ada usaha pcrawatan nonbedah yangyang. paten, maka ligasi dan stripping sistcm safe na baik, walaupun hasil jangka panjang cukup baik, bilanagna dan parva bisa bermanfaat. Pencangkokan se-bagian ketebalan kulit yang sederhana untuk ulkus sta- terapi ini digunakan. Segi-segi dasar operasi Lintonsis vena, melllpunyai angka kekanrbuhan relatiftinggi,karena penutupan ulkus granulasi dengan cpidcrn'ris digambarkan dalam Gambar 8.saja nenrpunyai kccenderugllan bcrulang yang sanlaseperti ulkus yang bcrcpitclisasi sportlan: cpidernris ti- Scjak tahun 1975, koreksi langsung patofisiologipis tak ditunjang oleh dernris norntal di bawahnya dankelainan insufisiensi vena dasantya ntenctap. Sching- vena telah dilakukan secara pembedahan. Operasi ko-ga vena yang tidak kontpelen hanrs ditcrapi sccaratepat. Flap rolasi, flap miokutis dan flap bcbas nrik- reksi iinnitcnrrpeolisbiastikaknatpuipntavsenvacnaau, tpoelrobga.ik\"an'\" katup venarovaskular gabungan belunr digunakan sccara luas atau Perbaikankarena peurbcntukan luka besar dalartr sualu ckstrc-mitas, dimana masalah vena prinrcr letap tak tcrkorck- langsung sistcnr vcna abnorntal nrenarik secara inte-si, bisa menyebabkan luka lidak nrcnycntbuh dan bah-kan lebih rnembesar. Sehingga tahap bcrikutrlya dalanl lcktual, lelapi karcna hasilnya cukup bcrvariasi dan angka kckanrbuhan jangka larna tctap tinggi, nrakapena ta la ksa na a n beda h tc rha da p si nd ront pasca fl cbi tisadalah isolasi dernris dari sistent vcna profunda dengan pcnggunaan opcrasi koreksi ini tctap agak kontrovcr-ligasi semua vena pcrforantes, sualu korrscp yang per- sial. Opcrasi ini palirrg baik dilakukan pada pusat Gambar 6. Tindakan Linton unluk ulserasi pascaflebitis. Melalui ittsisi long,indinal, vern perforantes yang tidak kompeten diligasi nrcdis dcngan nrinat spcsifik tentang tindakan vena sewaldu muncul dari'nnnBoil olot. Elevasi fasia olot memudahkon identifikasi veru ini. Jaringan abnormal di antaro kulit dan otot korcksi. Unluk nrcrnpcrlinrbangkart opcrasi tersebut, dilepaskan dan disingkirkatt. Ulkrc dieksisi don sering memerlukon cangkokan kulit. Tindakan lengkap mencokttp diseki serupa di dc[inisi analonri yang tcpat dari palologi vena bcrsifat Iatera l. kritis. Obstruksi aliran kcluar vcna urenahun harus di- bcdakan dari tak konrpctcnnya katup vctta. Ini biasa- nya dilakukan dengan scrangkaian pcnreriksaan nonin- vasif yang ditanrbah dcngan venografi untuk menilai tak konrpetennya katup vena di dalattr sistem vella pro- funda. Jika obstruksi nrenahun a I ira n keluar vena dido- kunrcntasi de ngan vcnogra[i dan pletismografi, maka pas icn bisa nrerupa ka n ca lon untuk penrbedahan pi ntas vena. Tergantung pada anatonti, vena safena kontra- Iatcral bisa digunakan sebagai piutas vena. Vena ini dilepas dari bulbus safenus sanrpai di bawah lutut, di- biarkan mclekat pada sanrbungan safenofenroris dan disalurkan subkutis anterior ke pubis untuk dihubung- kan dengan sistem vena profunda dalam tungkai kon- tralateral distal tcrhadap daerah oklusi. Dalam'kasus yang jarang ditenrukan, bila dapat didokumentasi bah- wa siste m vcna prolunda teroklusi di proksintal, tetapi sistcnr superfisialis ipsilateral (sat'cna magna) paten, anastonrosis safcna kc poplitea bisa dilakukan untuk rnenrintas dacrah vena dari vcna poplitea ke dalam sislcnr supcrfisialis. Patolisiologi tcrlazim ditemukan dalanr ckstrenritas pascaflcbitis nrenahun, berupa tak kornpctcnnya kalup vena profunda tanpa obstruksi a I i ra n kclua r vena, ya ng da pa t d ikonlirntasi dcnga n pc- nrcriksaan noninvasiI yang tepat. Tindakan pemintas- an jclas akan tak efektif dalan keadaan ini, tetapi dua pcndckalan yang telah dicoba untuk koreksi langsung keadaan ini adalab perbaiknn kotup vena dan inter- posisi kanrp outolog. Agar perbaikan katup vena diper- tirnbangkan, urula-nrula venografi desenden diguna- kan untuk nrengcnal tcillpat kalup vena profunda yang

KEIA]NAN BEDAH PADA VENA 609ada, tetapi tak kompeten. Operasi ini terdiri dari re- 6. Fegan, C.: Varicose Veins: Compression Sclerotherapy. Spri ngfield, I II., Charles CThomas, 1967.suspersi cermat daun katup tak kompeten, masing-ma-sing dengan menggunakan teknik mi\;ovaskular. Per- 7. Ferris, E.B., and Kistner, R.L.; Femoral vein reconstruc- tion: The management of chronic venous insufficiency.i nci-a nnyi o i ga mba rka n ol e h Ki stner, y ngmela po r- A fourteen-year experience. Arch. Surg., 11.7:1571,\"kan perbaikan simtomatik 90 penen sam^ pai 7 tahun 1982.dalam pasien tertenfu. Secara alternatif, segmen vena 8. Flanc, D., Kakkar, V.V., and Clarke, M.B.: The detectionnormal yang mengandung katup kompeten (khas seg-men vena brakialis yang diambil dari lengan), dapat of venous thrombosis of the legB using l25JJabelleddiinterposisi ke dalam ven^a-femoris untuk me mulihkan fi bri nogen. Br. J. Surg., 55 :7 42, 1968.kompetersi katup vena.26 Taheri dkk. melaporkan 9. Fogarty, T.J., Dennis, D., and Krippaehne,W.W.: Surgicalfisiologi aliran vena yang dapat dikoreksi dalam 13dari 30 pasien yang menjalani tindakan ini: 14 refleks management of iliofemoral thrombosis. Ann. Surg.,-Iveemnaond.sip'2.e2_5(ahankan dan tiga menderita trombosis vena ll2:211,1966. 10. Glazier, R.L., and Crowell, E.G.: Randomized prospec-KEPUSTAKAAN TERPILIH tive trial ol continuous versus intermittent heparinKistner, R.L.: Surgical repair of the incompetent femoral therapy. J.A.M .A.,236:1365, L97 6. vein valve. Arch. Surg., 110:1336, 1975. 11. Goldhaber, S.2., Buring, J.8., Ipnick, R.J., and Hen- Dr Kistner mempunyai pengalaman luas dengan per- nekens, C.H.: Pooled analysis of randomized trials of streptokinase and heparin in phlebographically docu- baikan mikrovaskular langsung terhadap daun katup mented acute deep venous thrombosis. Am. J. Med., vena yang tak kompeten dalam sistem vena profunda ekstremitas bawah. Laporan ini memerinci teknik olte- '76:393,1984. rasi, meringkaskan lusilnya dan menekankan pen- 12. Hall er, J.A., Jr., and Abra ms, B.L.: Use o[ thrombectomy tingnya terapi medis dan bedah konvensional bersa- in the treatment of acute iliofemoral thrombosis in forty- five patients. Ann. Surg., 158:561, 1963. maan untuk hasil optimum pada pasien ini. 13. Hobbs, J.T.: Surgery a nd sclerotherapy in the treatment ofSigg, K., and Zelikovski, A: \"Quick treatment\"-a method of sclerotherapy ofvaricose veins. Vasa 4:73, 1975. varicose veins: A random trial. Arch. Surg., 109:793, Teknik skleroterapi kompresi muncul sebagai pilihan efehif biaya terhadap terapi bedah vena varikosa setler- r974. hana. Artikel ini meringkas hasil 58.000 kasus yang 14. Hull, R., Ilirsh, J., Sackrtt, D.L., and Stoddart, G.: Cost- diterapi diSwiss. effectivenesof clinical diagnosis, venography and non-Thomson, H.: The surgical anatomy of the superficial and invasive testing in patients with symptomatic deep vein perlorating veins of the lower limb. Ann. R. C-oll. Surg. thrombosis. N. Engl. J. Med.,304:1561, 1981. Engl.,61:198,1979. 15. Hull, R., Raskob, G., and Hirsh, J.: A cost-effectivenes Merupakan balnsan memuaskan dari anatomi bedah analysis of alternative aprroaches for long-term treat- yang absah tentang sistem vena ekstremitas bawah. ment oI proximal venous thrombosis, J.A.M.A.,KEPUSTAKAAN 252:235,1984.1,. Anderson, F.A., Jr., and Cardullo, P.C.: Problems com- 1.6. Kakkar, V.V., Howe, C.T., Flanc, C., et al.: Natural monly encountered in IPG testing and their solution. history of postoperative deep vein thrombosis. I:ncet, 2:230,1969. Bruit,4:21, 1980.2. Arnesen, H., Holseth, A., and Lyle,'8.: Streptokinase or 1 7. Kistner, R.L. : Surgical repai r of the i ncompetent femoral vei n valve. Arch. Surg., IIO:1336, I97 5. heparin in the treatment of deep vein thrombosis: Fol- low-up results o[ a prospective study. Acta Med. Sacd., 18. Klstner, R.L., and Sparkuhl, M.D.: Surgery in acute and 2ll:65,1982. chronic venous disease. Surgery, 85:31, 1979.3. Davis, D.D.: An essay on the proximate cause of the disease called phlegmasia dolens. Trans. R. Med. Surg. 1.9. Lansing, A.M., and Davis, W.M.: Five year follow-up S.D.C. London, 12:419, 1923. study of iliofemoral venous thrombectomy. Ann. Surg.,4. DeBakey, M.E., and Ochsner, A.: Phlegmasia cerulea dolens and gangrene associated with thrombophlebitis: 168:620,1968. C.ase reports and review o[ the I iterature. Surgery, 26:16, 20. Linton, R.R.: The communicating vein o[ the lower leg t949. and the operative technique for their ligation. Ann. Surg.,5. Diserio, F.J., Sasahara, A.A.: United Srates trial of lO7:582,1938. dihydroergotamine and heparin prophylaxis ol deep vein 21. Multicenter Trial C-ommittee: Dihydroergotamine- thrombosis. Am. J. Surg., 150 (Suppl. aA):35, 1985. heparin prophylaxis of postoperative deep vein throm- bosi s. J.A.M.A ., 25 I:2960, 1984. 22. Sasa hara, A.A. : Interna tiona I Mul ti-Center Trial: Preven- tion o[ fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of hepari n. lancet, 2:45, I97 5. 23. Sigg, K., and Z,,elikovski, A.: \"Quick treatment\": A modified method of sclerotherapy o[ varicose veins. Ya1a,4:13,1975. 24. Sladen, J.G.: Compression sclerotherapy: Preparation, technique, complications, and results. Am. J. Surg., 146:228,1983. 25. Taheri, S.A., Heffner, R., Lazar, L., Elias, S.M., and Marchand, P.: Vein valve transplant. Contemp. Surg., 22:i7,1983.

610 BUKUNARBEDAH26. Taheri, S.A., [:zar, L., Elias, S.M., and Marchand, P.: 28. Wheeler, H.8., Anderson, F.A., Jr., Cardullo, P.A., Pat- Vein valve transplantation. Suryery, 9l:28, 1982. wa:dhan, N.A., Jiang-Ming, L., and Cutler, B.S.:27. Thoinson, H.: The surgical anatomy of the superficial and Suspected deep vein thrombosis: Management by im- perforatingveins oflowerlimb. Ann R. Coll.Surg. Engl., pedance plethysmography. Arch. Surg., lL7 :1206, L982. 6L:198,1979.