bab 3

3ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUANMochamad AnwarTajwan Instrwksiorual Umum1. Memahami anatomi dan fisiologi hipotalamws dan glanduk hipduis2. Memaltami perkembangan organ reproduksi perempuan.3. Memahami fi.siologi reprodwksi pada perempwan.Tujuan Instruksional Khusus1. Mampw menjekslean anatomi bipoalamws, hormon bipoalamus, dan sirkwksi ponal.2. M amp u menj elask an n e woro - end.okrinolo gi repro d,wk si p eremp wan.3. Mampu menjelaskan kelenjar bipofise, histologi, dan fungsi lcormon keleniar hipofise.4, Mampu menjelaskan determinasi seksual dan perkembangan organ reproduksi peremPuan.5. Mampu menjelaskan perkembangan folikel ovarium.6. Mampu menjelaskan biosintesis steroid.7. Mampu menjelaskan teori dwa sel - dua gonadotropin.8. Mampu menjelaslean respons sekswal perempuan.PENDAHULUANDalam beberapa tahun terakhir ini, disiplin ilmu neurobiologi dan endokrinologi se-makin saling berkaitan di mana komponen utama dalam regulasi sistem endokrin adalahotak, rerutama hipotalamus. Sebagai bagian dari sistem endokrin, hipotalamus bertang-gung jawab terhadap integrasi informasi neural dan humoral dan pelepasan neuro-hormon yang memainkan peran sangat penting dalam menjaga lingkungan internal or-ganisme. Sebagai regulator dari fungsi kelenjar hipofisis anterior, hipotalamus menye-kresi ke dalam sirkulasi portal hipofisis releasing factor ata:u inbibiting factor yangmenstimulasi atau menghambat sekresi dan/atau sintesis hormon hipofisis anterior.

ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPI]AN 51Mekanisme sistem ini terus berlangsung melalui sistem intemal feed.bacb loop yang ber-pengaruh secara negatif atau positif terhadap fungsi sistem saraf pusat dan/atau kelenjarhipofisis, sehingga mengatur sekresi releasing bormone, inbibiting honnone, tropic bor-mone dan target gland bormone. Pada neuroendokrin untuk fungsi reproduksi terdapat sistem yang bertingkat di manacentral nenrous sysrezz (CNS) yrrg lebih tinggi dipengaruhi oleh stimuli internal daneksternal yang berefek positif atau negatif terhadap sekresi gonadotropin-releasing bor-mone (GIF.H) dari hipotalamus menuju ke sirkulasi portal hipofisis. Sekresi hormonini akan menstimulasi kelenjar hipofisis anterior untuk menyekresi follicle-stimwktingbormone (FSH) dan lwteinizing bormone (LH), yang pada akhirnya berpengaruh padatingkat ovarium atau testis untuk memacu perkembangan folikular dan or,,ulasi pada pe-rempuan dan spermatogenesis pada laki-laki. Selain itu, kedua hormon hipofisis anteriorini bereaksi pada ovarium dan testis sebagai kelenjar target dan menstimulasinya untukmengeluarkan berbagai hormon steroid dan non steroid. Ekuilibrium dinamis dipertahankan melalui umpan balik hormon kelenjar target padatingkat CNS danlatau kelenjar hipofisis anterior.ANATOMI HIPOTALAMUS, HORMON HIPOTALAMUS DAN SIRKULASIPORTALAnatomi HipotalamusHipotalamus terletak pada dasar otak dan lokasinya di belakang chiasma nenns opticus.Hipotalamus terletak di bawah talamus dan membentuk sebagian dasar dari ventrikelketiga. Di sebelah lateral, hipotalamus terpisah dari lobus temporalis, danbadan mam-milkry terlihat secara jelas membentuk batasan posteriornya. Dasar hipotalamus yanghalus dan bundar dinamakan tubercinerium. Pada porsi sentral dasar hipotalamus, tu-bercinerium bergabung dan membentuk tangkai hipofisis berbentuk corong, atau ta g-kai infundibular. Pada origo tangkai hipofisis terdapat are yang dinamakan eminensiamediana (median eminence). Eminensia mediana kaya dengan pembuluh kapiler jugakaya dengan ujung akhir serabut saraf. Ini merupakan lokasi penting untuk menyimpandan mentransfer sinyal kimiawi dari hipotalamus menuju ke sirkulasi portal hipofisis. Hipotalamus (Gambar 3-1a) terdiri dari jaringan saraf di mana di dalamnya sejumlahnuklei dan kumpulan dari berbagai sel dapat dibedakan. Beberapa nuklei ini tersusundengan baik sedangkanyang lainnya merupakan sekumpulan badan sel saraf yang tidakjelas. Daerah hipotalamus lateral mengandung bundel otak depan medial, yang salingmenghubungkan lrypoalamic nwclei dengan bagian otak lainnya. Selain inpwt newraltersebut ke dalam hipotalamus, baik darah dan cairan serebrospinal \"cerebrospinal flwid(CSF)\" juga mentranspor informasi kimiawi ke hipotalamus, mengatur beberapa fungsihomeostatis seperti temperatur, tekanan osmosis, hormon dan kadar glukosa.

52 ENDOKRINOLOGI RI,PRODUKSI PADA PERI,IVIPUANHipotalamus lateral(hungelNukleussuprakiasmatik .- -.optikkiasre - f Ventromedial -r '!l:, hipotalamus x*/,\"fHfi fsatibf,,t Prturtafl *=-#\"Sffig Gambar 3-1a. Anatomi hipotalamus.s Korteks serebral *di.{\":l :: l -./..fi:' ::::, :i ,: :l !ll: d\". l!: ,\":' lr it :p . .4.,*,a fl, Kelen.ar pileal | ,.1i, , ,Y ..- :ll:. ',1::, q .' \ ;\ ':tf\":*&\ ,EN rdny.rtl1-'rel$i r'\" }@ II :'Yt!l;ilii1: ill+ rIr-,f .^d tt:: lt1: ll'iiin::: - \",ffi:t i ..F 41:\"1:_;r:; ;Nukleus suprakiasmatik 0ptik kiasme Pituitari Hipotaiamus Gambar 3-1b. Sirkulasi portal aksis.(Adapted from: Schindler R, Neeter R, and Wormser P: Synopsis 1, En do crinolo gi cal / g n e c o lo gical in dication s)

ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUAN 53 Berkaitan dengan reproduksi, area preoptika, area hipotalamus anterior, nukleus ar-kuatus dan eminensia mediana mempakan nukleus hipotalamus yang berpartisipasi da-lam pembentukan sinyal neuro-hormon. Eminensia mediana membentuk jalur umuma.khir untuk integrasi stimuli neural dan humoral yang berasal dari pusat susunan saraf(central neyvous system) yang iebih tinggi.Sirkulasi PortalSirkulasi portal akan dileu.ati darah di mana efek hormonal yang dibentuk pada tingkathipotalamus diteruskan ke kelenjar hipofisis dan menyebabkan terjadinya efek stimulasiatau penghambatan. Pembuluh darah yang muncul dari arteri karotid interna secarabilateral membentuk pleksus kapiler yang menggenangi eminensia mediana dan tangkaiinfundibular, hal ini disebut pleksus kapiler primer. Mereka bergabung untuk memben-tuk garis portal vena yang turun menuju tangkai hipofisis dan memenetrasi jaringankelen;'ar hipofisis anterior. Pada daerah ini pleksus kapiler sekunder terbentuk dalamkelenjar hipofisis anterior yang pada akhirnya bergabung untuk membentuk vena hi-pofisis yang mengalir ke dalam sinus kavernosus. (Gambar 3-2) sirkrla5l!toxhr Eo,pamin.iPlrF) : iift tofun;f {res0p.ior,lDA) Gambar 3-2. Sirkulasi portal aksis hipotalamo-hipofisis.(Adapted from: Schindler R, Neeter R, and Wormser P: Synopsis 1, Endo crino logi cal / g,tne c o lo gical indic atio ns)

54 ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREM?UAN Secara karakteristik, pembuluh darah kapiler dari sirkulasi portal hipofisis terpene-trasi, sehingga memungkinkan untuk masuk ke dalam aliran darah dengan molekulyang lebih besar. Sebelumnya, diperkirakan bahwa informasi humoral hanya dapat di-transfer dari hipotalamus ke kelenjar hipofisis anterior. Sekarang telah diketahui bahwaterdapat aliran darah balik (retrograde) dalam sirkulasi portal hipofisis. Hal ini me-mungkinkan hormon hipofisis anterior mencapai nukleus hipotalamus dan kemudianmengeluarkan regulasi umpan balik dari sekresi mereka sendiri. Fungsi penting dari sirkulasi portal hipofisis dapat dituniukkan pada manusia. Ope-rasi transeksi tangkai hipofisis, yang menghalangi aliran darah melalui sirkulasi portal,menghasilkan atrofi organ reproduksi dan beberapa abnormalitas hormon lainnya.Hormon HipotalamusHipotalamus adalah sumber peptida yang menstimulasi atau menghambat pelepasanhormon oleh kelenjar hipofisis anterior. Yang termasuk hormon stimulator adalah tby-rotropin-releasing hormone (TRH), growtlt-bonnone-releasing lcotmone (GHRH), cottico-tropin-releasing lsorrnone (CRH), dan gonadotropin-releasing hormone (GnRH). Saat inidiketahui bahwa GnRH menstimulasi sekresi FSH maupun LH dari kelenjar hipofisisanterior. Hormon penghambat meliputi growth-hormone-inbibiting ltormone, atau se-ring dinamakan somatostatin. Somatostatin juga menghambat pelepasan TRH yangterstimulasi oleh tirotropin. Selain itu hormon prolaktin yang disekresi oleh hipofisisanterior juga terhambat oleh dopamin sebagai prolactin-inbibiting factor (PIF) hipo-talamik primer, namun selain itu GnRH-associated pEtide (GAP) dari eminensia me-diana juga berpotensi sebagai penghambat sekresi prolaktin. Seperti yang ditunjukkan pada beberapa pengambilan contoh darah perifer, produkhormon hipofisis, hormon hipotalamik, GHRH, CRH, TRH dan GnRH, tampaknyadilepaskan dengan carapwlsatile. Selain itu, CRH menunjukkan variasi diurnal, kemung-kinan dari input neural dari sistem limbik otak.NEUROENDOKRINOLOGI REPRODUKSIArea pokok sintesis GnRH dalam hipotalamus adalah dalam nukleus arkuatus, yangterletak pada basal organ. Akson berkembang dari nukleus arkuatus ke eminensia me-diana dan menjadi saluran tubero infundibuiaris. Saat ini telah diketahui bahwa pelepasanGnRH dipengaruhi oleh amine biogenik (seperti dopamin, nor-epinefrin, epinefrin)yang disintesis di area otak yang lebih tinggi, yang mungkin dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti stres atau emosi. Mayoritas badan sel neural yang mensintesis amine bio-genik terletak di dalam l>atang otak (brainsterz). Akson dikirim melalui jaringan otakmedia depan dan akhirnya menghilang di beberapa area otak, termasuk hipotalamus. Bukti saat ini mendukung dugaan bahwa nor-epinefrin memiliki efek stimulatorispada sekresi GnRH dan bahwa opiat peptida (seperti B-endorfin) memiliki sifat peng-hambat (inhibitor). Sebaliknya, masih terdapat pemahaman yang belum jelas mengenaidinamika interaksi dopamin dan sekresi GnRH. Dalam beberapa percobaan, dopamin

ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUAN 55tampaknya menjadi stimulator dan dalam situasi lainnya menjadi inhibitor terhadap pe-lepasan GnRH. Sekresi hormon gonadotropin dari glandula hipofisis juga bersifat pwlsatile. Pengam-bilan sampel secara mtin (setiap 10 menit) dari darah perifer menunjukkan fluktuasikonsentrasi LH dan FSH yang periodik baik pada laki-laki maupun perempuan. Pene-litian dan studi klinis menunjukkan bahwa sekresi pwlsatile GnRH dari hipotalamus me-rupakan prasyarat bagi sekresi horrnon gonadotropin dari glandulahipofisis. Umur GnRHyang sangat pendek (kurang dari 3 menit) dalam sirkulasi membuat pengukuran lang-sung sekresinya pada manusia hampir tidak mungkin. Studi pada hewan telah menun-jukkan bahwa setiap pulsatil (denyut) LH didahului oleh pelepasan bolus GnRH kedalam sirkulasi portal hipofisis. Melatonin, yang disekresi oleh kelenjar pineal atau epifisis serebri, merupakan suatuneurotransmitter natural yang berperan penting dalam berbagai aspek biologik maupunfisiologik. Hormon melatonin selain berkaitan dengan fungsi sistem saraf pusat jugamempunyai efek yang sangat berpengaruh dalam regulasi fungsi reproduksi termasuksaat terjadinya lonjakan LH. (Chaudary,2009) GnRH adalah sebuah dekapeptida. Rangkaian asam amino tersebut bertindak sebagaistimulator pelepasan LH akut dan FSH dari sel gonadotrop pada lobus anterior hipofi-sis sekaligus sebagai regulator sintesis gonadotrop. GnRH berpengaruh pada sel gona-dotrop lobus anterior hipofisis dengan mengikat diri ke membran sel reseptor tertentu. Terdapat variabilitas individual dalam pola pelepasan pwkatile GnRH, namun polaumumnya dapat dimengerti. Dalam satu fase siklus haid manusia, saat estrogen dariovarium berada pada konsentrasi terendahnya yaitu pada fase folikular awal, frekuensilonjakan adalah kira-kira setiap 90 menit. Kemudian dengan munculnya estrogen, fre-kuensi lonjakan meningkat setiap 60 menit. Setelah ol,ulasi, terdapat penumnan yangsangat drastis dan terus menurun frekuensinya menjadi satu lonjakan setiap 360 menit.Pelambatan frekuensi lonjakan GnRH berkaitan dengan durasi eksposur progesteron,yang dikeluarkan setelah ovulasi. Mekanisme hormon steroid gonadal dalam memodifikasi pola pelepasan neuron GnRHkemungkinan melibatkan pertukaran pada tingkat amine biogenik hipotaiamus danopiat endogen. Seperti telah disebutkan di awal, nor-epinefrin diketahui menstimulasipelepasan GnRH. Endorfin opiat endogen mengurangi frekuensi lonjakan GnRH. Saatreseptor opiat dalam CNS diblokir oleh naloxone antagonis opiate, frekuensi lonjakanpada perempuan setelah ol,ulasi meningkat pesat.KELENJAR HIPOFISISKelenjar hipofisis terletak di bawah hipotalamus dan kiasma nervus optikus (opticcbiasm) danberada di dalam sella tursika pada dasar tulang kranium. Ukurannya 1,,2 x1,0 x 0,6 cm dan beratnya 500 - 900 mg. Kelenjar hipofisis dibagi menjadi lobus anterior,yang juga dikenal dengan nama adenohipofisis, dan lobus posterior, yang juga dikenaldengan nama neurohipofisis (Gambar 3-3). Selain itu, terdapat sebuah area kecil di an-tara dua lobi yang dinamakan pars intermedia. Area ini bertanggung jawab terhadap

56 ENDOKRNOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUANsekresi meknocyte-stimwkting bormone (MSH). Secara embriologis lobus anterior danposterior b..rr.1b..,r, terpisal, dan masing-masing mereka berkembang secara mandiri'Lobu port.rior atau neurohipofisis berkembang melalui proses.perkembangan ke ba-*rh prd, dasar otak, seda.rgkan lobus anterior atau adenohipofisis berasal dari bagianatas faring embrional yang dinamakan Rathke's poucb' Hipotalamus Hypoth al ano'h YPo PhYs ial tract Pituitari posterior (n eu roh i pofisi s) Gambar 3-3. Kelenjar hiPofisis.5Histologi dan Hormon Kelenjar Hipofisis Anteriorpengecatan rutin kelenjar pituitari anrerior yang dilakukan.di bagian histologi dapatmembedakan dua kelompoi r\"L rbro*ophilic' dai cbromophobic. Sel cbromopbiltc drbagiirlr* ,.1 acid.opbils dpaenntbinagsouphnitku,kbedoisdaadsaarrikab.rrhp*a,danarmeaakssie.pl ehnipgoefcisaitsa,nacpiaddoapb-gilrsandualansekretorisnya. Srrrgr,Lr*eiittr ri.*j\"k!rd, hasiipe.rgecatan granula sekretoris dan bukan pada sitoplasma' Sel asidofil dibagi lagi menjadi sel somatrotoP, yang menyekresi groluth hormone(GH), dan lactotropes, yang menyekresi prolaktin (PRL)'Sel kromofilikAsidofil GH Basofil TSt{ PRL LH' FSH1. Somatotrop -+ 1' Tirotrop -+2. Laktotrop -+ 2' Gonadotrop -+ Sel kromofobik1. Kortikotrop + ACTH

ENDOKRINOI,OGI REPRODUKSI PADA PEREM?UAN 57 Sel-sel basofil dibagi menjadi tirotrop yang menyekresi tlryroid-stimwlating bormone(TSH), dan gonadotrop yang menyekresi LH dan FSH. Terdapathanya satu kategorisel kromofobik, yang disebut kortikotrop yang menyekresi adrenocorticotropin (ACTH). Penting untuk dicatat bahwa hanya pengecatan sel basofilik dengan pengecatanperiodic acid Schiff (PAS), yaitu sebuah pengecatan khusus untuk glikoprotein. Sepertidisebutkan di atas, sel ini memproduksi TSH, LH dan FSH, di mana ketiganya meru-pakan hormon glikoprotein kelenjar hipofisis anterior. Seluruh hormon hipofisis anterior mempakan hormon protein dengan berat molekulanr.ara 2a.OOO dan 4O.O0O dalton. Gonadotropin (LH dan FSH) dan TSH terdiri darisubunit o dan B. Ketiga hormon ini berbagi sub-unit o yang sama; perbedaan meka-nismenya ada pada perbedaan sub-unit B. ACTH merupakan turunan dari molekulyang lebih besar, yang dinamakan pro-opiomelanocoftin (POMC), yang ditemukandi dalam lobus anterior dan intermedia.Fungsi Hormon Kelenjar Hipofise Anterior (Gambar 3-4)Hormon Pertwmbuhan (Groath Hormone)Sekresi growth hormone (GH) oleh sel somatotrop diatur oleh GHRH dan somatos-tatin, keduanya disekresi oleh hipotalamus. Efeknya meliputi regulasi pertumbuhan danperkembangan serta metabolisme intermediate. Efek ini tampaknya dimediasi oleh be-berapa faktor pertumbuhan.ProlaktinProlaktin disintesis oleh sel laktotrop dari kelenjar hipofisis anterior, dan sekresinyaberada di bawah kendali inhibitor dari hipotalamus. Identifikasi prolactine-inbibitingfaaor (PIF) tidak diketahui dengan jelas. Saat ini, dopamin yang dikeluarkan langsungke dalam sirkulasi portal hipofisis tampaknya memerankan peran inibitornya. Namun,isolasi peptida saat ini dengan aktivitas penghambatan prolaktin yang kuat telah dida-patkan. Peptida tersebut merupakan fragmen dari sebuah prohormon yang lebih besaryang)rtga termasuk GnRH. Fragmen ini disebut GnRH-associated peptide (GAP). Meskipun tidak didapatkan faktor sekresi khusus saat ini yang teridentifikasi, namunTRH merupakan stimulator yang kuat untuk sekresi prolaktin. Prolaktin berhubunganerat dalam struktur untuk pertumbuhan hormon dan, secara umum, dapat memainkanperan seperti hormon pertumbuhan. Selain itu, prolaktin memainkan peran penting se-lama kehamilan untuk perkembangan paywdara saat persiapan laktasi. Tampaknya pro-laktin bekerja bersama dengan estrogen dan progesteron untuk menimbulkan prolife-rasi saluran dalam pay-rdara (mammary dwa) dan alveoli. Meskipun prolaktin tidakdiperlukan untuk pemeliharaan korpus luteum pada manusia seperti pada spesies lain-nya (hewan pengerat), tampaknya bila terjadi hiperprolaktinemia akan mempengaruhifungsi reproduksi. Banyak kasus an-ovulasi atau disfungsi korpus luteum sebagai akibatsekresi yang berlebihan dariprolaktin. Pada keadaan tersebut, penumnan kadar prolaktinsampai pada tingkat fisiologis secara langsung akan memperbaiki masalah reproduksi.

58 ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREM?UANT byroid- Stimwlating H ormone (T lryrotopin, T SH)Kelenjar tiroid berada di bawah kendali TSH. Sekresi tirotropin diatur langsung olehhipotalamus melalui TRH tripeptida. TSH merupakan regulator utama dari thyroxinedan triiodothyronine yang disekresi oleh kelenjar tiroid. Hormon tiroid ini memodu-lasi sekresi TSH dengan feedbacb loop (tmpan balik) yang mempengamhi sekresi TRHdari hipotalamus maupun TSH dari kelenjar hipofisis anterior.Gonadotropins (LH dan FSH)Sel gonadotrop mengandung LH dan FSH, meskipun bukti menunjukkan bahwa be-berapa sel lebih cenderung hanya mengeluarkan satu jenis hormon gonadotropin. FSHmerupakan hormon yang sangat berperan dalam terjadinya haid (Ifuight and Nigam,2008). Sepertt yang telah diterangkan dalam bagian sebelumnya, sintesis dan sekresihormon gonadotropin berada di bawah pengaruh sekresi pulsatil GnRH dari hipota-iamus. Selain itu perlu dicatat bahwa rcrjadi regulasi umpan balik sintesis gonadotropinsebagai akibat dari hormon steroid yang diproduksi oleh ovarium dan testis. Hormongonadotropin adalah glikoprotein sehingga mengandung residu glukosa pada bachboneprotein. Tingkat glikolisasi @lycosylation) dari hormon ini mempengaruhi half-life plas-marrya dan kemungkinan ikatannya, sehingga mempengaruhi aktivitas biologisnya.Adrenocorticotropin (ACTH)Sekresi ACTH oleh sel kromofob dari kelenjar hipofisis anterior berada di bawah penga-turaln co?ticotropin releasing hotmone (CRH), yang disekresikan oleh hipotalamus. Fungsiutama dari ACTH adalah untuk mengatur produksi kortikosteroid oleh korteks adrenal.Sekresi androgen oleh kelenjar adrenal juga pada tingkat tertentu diatur oleh ACTH, mes-kipun pengaturan ini tidak dikendalikan secara ketat seper-ti pada konikosteroid. Selain itu,mineralokortikoid disintesis dan disekresi oleh kelenjar adrenal, namun proses ini bersifatindependen dari ACTH dan tergantungpada mekanisme regulator lainnya. Gangguan ke-lenjar adrenal dapat sangat mempengamhi sistem reproduksi.Melanocyte- Stimulating H ormone (M SH)Fungsi MSH masih sedikit yang dipahami pada saat ini. Meskipun hormon ini dike-nal hanya memainkan peran dalam pigmentasi kulit dengan menstimulasi melanosituntuk memproduksi melanin, namun diduga perannya jauh lebih luas. Hal ini diper-kirakan menjadi penting karena MSH terkait dengan POMC dan oleh karena itu terkaitlangsung dengan BJipotrofin dan endorfin. Oleh karena itu, MSH harus dipandangsebagai bagian dari sistem opiat. Telah banyak diketahui bahwa peptida opiat memilikidampak yang sangat kuat pada fungsi hipotalamo-pituitari. Sebagai contoh, B-endorfinatau enkefalin dapat menstimulasi sekresi prolaktin (PRL) dan dapat menghambatsekresi LH. Selain itu, stimulasi sekresi GH dan TSH dapat timbul saat ACTH dankortisol, hormon kelenjar adrenal, mulai terhambat. Penting juga untuk diketahui bahwa

ENDOKR]NOLOGI REPRODUKSI PADA PERI,MPUAN 59sekresi B-endorfin ditingkatkan oleh pengobatan estrogen dan bahwa endorfin diketa-hui memiliki efek inhibitor pada sekresi GnRH.FfiL LHJ rcsr.t rffia,+ il *etu Gambar 3-4. Fungsi kelenjar hipofiosis. (Adapted from: Scbindler R, Neeter R, and.\Yormser P: Synopsis 1, En do crino lo gical / gt ne c o lo gical in di c dtion s)Histologi Kelenjar Hipofisis Posterior dan Hormon-HormonnyaSeperti dibahas sebelumnya, kelenjar hipofisis posterior atau neurohipofisis adalah per-luasan dari dasar otak, dan terdiri dari akson terminal dari sel yang berlokasi dalam hi-potalamus. Sel saraf ini termasuk sistem neurosekretori magnoselular. Badan sel terletak padanuklei hipotalamik paraventrikular dan supraoptlc. Sistem ini disebut magnoselular ka-rena badan sel terlalu besar yang terlihat pada kedua nuklei hipotalamus. Dua hormonutama yang disintesis dalam nuklei dan ditransportasikan oleh aliran aksonal ke termi-nal saraf adalah oxytocin dan vasopressin. Masing-masing berikatan dengan protein pem-bawa, disebut neurophysin. Tidak seperti kelenjar hipofisis anterior, histologi lobus pos-terior lebih seragam, yang terdiri dari jaringan neural, terutama aksonik neuron terminal. Terdapat empat jalur sektoral utama dari neuron nukleus paraventrikular dan sw-praoptic. Yang pertama melalui kelenjar hipofisis posterior langsung menuju ke sirkulasiperifer; yang kedua secara langsung menuju sirkulasi portal hipofisis melaiui proyeksi

60 ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUANneuron pada tingkat eminensia mediana; ketiga adalah menuju cairan serebrospinal me-lalui ventrikel ketiga; dan keempat melibatkan proyeksi neuron ini ke batang otak(brainstem) dan sumsum tulang belakang (spinal cord). Peran Fisiologis utama dari vasopressin (atau dikenal dengan nama anti-diuretikhormon atau ADH) adalah menjaga homeostatis air pada organisme melalui kendalipermeabilitas cairan dan saluran duktus di nefron. Oksitosin terlibat dalam sekresi dankeiuarnya air susu selama periode postpartum. Hormon ini juga memainkan peran se-lama kelahiran dengan berkontribusi terhadap kontraksi ueros (myometrial contrdc-tility) dan keluarnya ianin.DETERMINASI SE,KSHasil konsepsi laki-laki atau perempuan ditentukan pada saat fertilisasi, pada waktuoosit dibuahi oleh spermatozoa yang mengandung kromosom X atau Y. (Gambar 3-5)Kromosom dapat dievaluasi dengan menggunakan teknik biologi molekuler. Tekniktersebut sangat berguna untuk melihat gen khusus yang menrpakan regulator fungsitertentu. Pada saat ini telah diketahui bahwa kromosom Y mengandung gen yangberkontribusi pada diferensiasi gonad primitif yaitu dari perkembangan embrio ke testis.Lebih detailnya, intewal 1 A dari lengan pendek kromosom Y mengandung testisd.e'termining factor (TDF). Mekanisme di mana gen ini memediasi efeknya masih belumdiketahui dengan jelas. Gen TDF dibedakan dari pengkodean gen untuk antigen Fry Zigot lakiJaki Zigot perempuan Gambar 3-5. Determinasi seks.7

ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUAN 61,telah banyak diketahui. Meskipun antigen ini muncul sejak awal dalam perkembanganembrional dan terdapat pada membran sel jaringanyang diturunkan dari sistem genito-urinarius laki-laki, ekspresinya tidak seragam dan peran sesungguhnya dalam perkem-bangan seksual yang normal tidak jelas. Gen yang mengendalikan diferensiasi ovarian terletak pada kedua lengan kromosomX. Diferensiasi gonad primitif menjadi ovarium normal hanya terjadi jika terdapat duakromosom X inuct. Hal yang menarik bahwa delesi materi kromosomal dari midseg-ment lengan panjang kromosom X telah terdeteksi dalam kasus keluarga yang menga-lami kegagalan ovarium prematur (prematwre ooarian failure). Organisasi testikular (testicwkr organization) pada embrio laki-laki dimulai kira-kirapada 45 hari dalam kehamilan. Sebaliknya, ovarium belum terjadi tahap diferensiasi se-belum usia kehamilan sekitar 3 bulan. Kira-kira 4 - 5 minggu masa embrional, terbentuk genial ridges, yang menutupimesonefros, atau ginjal embrional. Genital ridges tersebut terdiri dari penebalan celo-mic Eitheliwm dan bersifat identik pada kedua jenis kelamin pada tahap ini. Gonadprimitif terbentuk antara minggu 5 dan 7 masa embrional, di mana pada waktu itu selgerminatimm (germ cell) yang belum terdiferensiasi bermigrasi dari indung telur menu-ju area genial ridges dengan gerakan amuboid. Daerah korteks dan medula gonad primi-tif mulai dapat dibedakan. Jika yang berkembang testis, maka akan timbul dari medulasementara korteks mulai regresi; jika yang berkembang adalah ovarium, maka elemenkorteks akan mengalami diferensiasi sedangkan porsi medula mengalami regresi.TestisSaat determinan laki-laki terjadi, beberapa sel proliferasi dari genital d/ges membentukgaris-garis radier keluar dari hilus calon testis. Sel ini kemudian akan menjadi sel sertolitubula testikular. Sel proliferasi geniul ridges yang berada di antara garis-garis tersebutakan menjadi sel stromal gonadal atau sel interstisial Leydig. Sel-sel ini ditemukanpertama kali kira-kira pada 60 hari perkembangan. Diferensiasi testis mulai mengha-iilkan ho.*on laki-laki, tesrosteron, dehidroepiandrosteron, dan Mtillerian-inhibitingswbstance (MIS). Sel interstitial ini menyekresi testosteron setelah sekitar 9 minggu'Tesrosteron dan rurunannya, dihidrotestosteron, menstimulasi diferensiasi struktur ase-sori seks, duktus Volfii, sinus urogenital, dan genitalia eksternal. Produksi testosteron daiam perkembangan awal distimulasi oleh honnone chorionicgonadotropin (hCG), yang diproduksi dalam jumlah besar di plasenta. Dengan ber-kemba.,grrya aksis hipotalamo-hipofise, produksi testosteron oleh sei interstitial fetaiberada di bawah pengaruh LH dan FSH fetal. Kadar testosteron tertinggi dicapai padaminggu 16 - 2A, bersamaan dengan sekresi maksimal LH dan FSH fetal. Konsentrasiplasma testosteron, LH dan FSH turun selama masa paro kedta (second halfl kelta-milan dan menjadi rendah pada waktu kelahiran. Testis yang telah berkembang penuh sebagian besar terbentuk dari sekian banyaktubulus seminiferus yang berkelok-kelok. Hal ini menunjukkan bahwa struktur tubular

62 ENDOKRINOLOGI RI,PRODUKSI PADA PEREMPUANterus berfungsi sebagai manufaktur spermatozoa. Tubulus seminiferus bergabung padadasar testis, di mana mereka berkelompok 4 - 10 yang mengarah menuju r.t. 1.rtir.Rete testis terdiri dari saluran tipis yang mengalir ke duktus efferen (ductuli efferentes).Pembuluh ini mengarah ke kepala epididimis, yang mempakan organ reproduksi tam-bahan yang penting pada laki-laki. Dukms epididimis ini memainkan peran dalam pe-nyimpanan dan pematangan spermatozoa.OvariumDengan tidak adanya determinan laki-laki, porsi kortikal gonad primitif berkembangmenjadi ovarium. Sel granulosa, yang diperkirakan turunan dari sel celomic epitheliumyang mengalami proliferasi, bermigrasi dan menggantikan sel germinatir,'um (germ cell),sehingga membentuk folikel primordial. Selama usia embrional 13 - 14 minggu, folikelprimordial dapat dikenali. Masing-masing sel ini terdiri dari oosit dengan satu lapis selgranulosa. Selain itu selama periode perkembangan ini sel teka mulai terbentuk. Sel initampaknya juga merupakan produk proliferasi dari sel celomic epitheliwru dan merupakansel utama yang memproduksi hormon yang dikeluarkan oleh stroma ovarian. Sel inidipisahkan dari lapisan sel granulosa di sekitar folikel oleh lamina basalis. Jumlah maksimal folikelprimordial dapat tercapai pada 20 minggu kehamilan, di manapada saat itu mencapai enam sampai tujuh juta. Selanjutnya jumlahnya berangsur-angsurberkurang dengan proses yang disebut atresia sehingga pada saat melahirkan, hanya satusampai dua juta folikel primordial yang dapat bertahan. Proses ini, yang muncul secaraindependen terjadi saat perubahan hormon, terus berlanjut selama masa kanak-kanakdan pada saat pubertas 3OO.0OO - 40O.OO0 folikel primordialterdapat di dalam ovarium.Dari sebanyak ini, hanya kira-kira 300 - 400 yang akan terbuahi selama masa repro-duksi perempuan dari masa menarke sampai menopause, sedangkan sisanya mengalamiatresia. Penting untuk dicatat bahwa oosit dari folikel primordial tertahan saat perkembanganpada profase pembelahan meiotic pertamanya dan sisanya tetap pada tahap tersebutsampai mengalami regresi dalam proses atresia atau memasuki proses meiotic kembalisegera sebelum or,rrlasi. Oleh karena itu oosit tertentu mungkin tertahan dalam tahapperkembangan ini untuk setidak-tidaknya 1.2 - 14 tahun arau selama 45 - 50 tahun. Pada saat dilahirkan, diameter ovarium kira-kira 1 cm. Korteks terdiri dari epitel ger-minativum (germinal epitheliwm), stroma dan jaringan folikuler yang kompleks. Stromamengandung sel teka, sel kontraktil, jaringan ikat, dan iaringan folikuler kompleks yangterdiri dari oosit yang dikelilingi oleh sel granulosa. Daerah korteks ovarium sangatpent;ng dalam proses oogenesis dan produksi hormon steroid ovarran, sedangkanporsi ovarium penting dalam influks dan effluks nutrien dan metabolisme. Endoteliumvaskuler dari folikel ovarium yang matur memelihara kapasitas pertumbuhan yang cepatsebagai respons proses angiogenik yang terjadi dalam proses preol'ulatoir. Pertum-buhan pembuluh darah baru sangat penring dalam pembentukan dan fungsi korpusluteum. (David, 2003, Jaffe, 2000)

ENDOKRiNOLOGI RIPRODUKSI PADA PERI,MPUAN 63Diferensiasi Duktus GenitalisPada minggu ketujuh masa embrional, fetus memiliki duktus genitalis lakilaki danperempuan primordial. Pada laki-laki, mesonefron atau duktus Volfii (\X/offian dwct)akan berdiferensiasi menjadi epididimis, vas deferens, visikula seminalis dan duktusejakulatorius (ejacwktoty ducts). Pada perempuan, paramesonefridikus atat (Altillerianduct) berkembang menjadi uterus, tuba Fallopii dan bagian atas vagina. Perkembanganselanjutnya selesai pada bulan ketiga. Jika gonad tidak tumbuh oleh karena perkembangannya tidak normal atau jika hanyaada satu gonad ovarium, perkembangan duktus genitalis mengarah pada perempuan.Namun ;'ika mesonefros tidak terbentuk atau hanya ada satu sisi terjadi aplasia renalisumumnya berkaitan dengan hipoplastik atau tidak adanya urerus dan tuba Fallopii. Pengaruh testis jelas, sel sertoli dalam testis fetal mempro duksi Mullerian-inbibitingswbstance (MIS). Hal ini, yang sesuai dengan flarfl^nya., menghambat perkembangansistem Miillerian lebih lanjut bahkan sebelum diferensiasi testis selesai. LakiJaki dapatdikenali dengan terjadinya atrofi duktus Miilleri, yang timbul pada hari 43 - 50 masaembrional. Proses penghambatan ini tidak dapat ditirnbulkan kembali dengan pembe-rian androgen meskipun dengan dosis tinggi. Stimulasi duktus Wolfii dan diferensia-sinya menjadi terbentuknya epididimis, vas deferens dan vesikula seminalis, memerlu-kao adanya testosteron yang dikeluarkan oleh testis fetus dan reseptor androgen padaorgan tersebut. Pada laki-laki, testis nampak memiliki peran aktif dalam perkembangan morfologikduktus genitalis dari laki-laki, sebaliknya perkembangan pada perempuan bersifat pasif.Dengan tidak adanya androgen dan MIS, duktus paramesonefredikus (duktus Miileri)berkembang secara normal menjadi tuba Fallopii, uterus, serviks dan bagian atas vaginasedangkan duktus mesonefridikus (duktus Volfii) kembali ke keadaan semula.Genitalia EksternaSampai minggu kedelapan, genitalia eksterna masih identik pada kedua jenis kelamin.Pada saat itu, genitalia eksterna masih memiliki kemampuan untuk melakukan dife-rensiasi baik ke arah laki-laki maupun perempuan. Genitalia yang belum terdiferensiasimengandung lipatan labioskrotal yang terletak sebelah lateral terhadap lipatan parauretraldi sisi lain garis urogenital. Pada perempuan, lipatan parauretral masih terpisah danmenjadi labia minora. Pada lakiJaki, mereka menyatu membentuk corpus spongiosum,yang menutupi falik uretra. Pada perempuan, lipatan labioskrotal masih terpisah danmembentuk labio mayora. Pada laki-laki, mereka menyaru pada garis tengah skrotum.Pada minggu 12 - 1.4,lipatan uretral juga menyatu membentuk cavernous urethra dancorpus spongiosum. Pada saat itu, fetus laki-laki dan perempuan dapat dibedakan satusama lain dengan melihat genitalia eksternanya. Sama seperti diferensiasi duktus genital, diferensiasi genital eksterna perempuan rer-jadi saat tidak ada hormon androgenik. Sebaliknya, diferensiasi menuju genitalia eks-terna laki-laki terjadi hanya bila testis mengeluarkan testosteron. Testosteron sendiri

64 FNDOKzuNOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUANbertanggung jawab terhadap perkembangan duktus genitalis, sedangkan genitalia eks-terna pada laki-laki tergantung pada dihidrotestosteron. Sinus urogenital dan tuber-kulum genitalis dipengaruhi oleh enzim 5 u-reduktase bahkan sebelum testis mengem-bangkan kapasitasnya untuk mensintesa testosteron. Enzim tersebut mengonversi tes-tosteron menjadi dihidrotestosteron. Dari pembahasan singkat mengenai perkembangan embriologis tersebut, dapat di-simpulkan dua fungsi dari gonad laki-laki dan perempuan, yakni: memproduksi hor-mon yang menentukan dan kemudian menjaga karakteristik seksual individu, dan me-nyediakan sel germinatitum (germ cell) yang men),usun dasar biologis untuk Prosesreproduksi pada generasi selanjutnya. Proses reproduksi sendiri menyangkut proses metabolisme, dan aktivitas hormonsteroid yang merupakan dasar proses tersebut. Seperti yang akan kita ketahui, banyakkomponen gonad dewasa memproduksi hormon steroid. Di antaranya adalah sel Leydigtestis, sel teka dan sel granulosa ovarium dan sel luteal dari korpus luteum. Tiga jenishormon penting yang dihasilkan adalah estroplen, progesteron dan androgen.PERKEMBANGAN FOLIKEL OVARIUMSetelah terjadi menarke dan ovarium mulai berfungsi secara teratur terbentuklah aksishypothalamic-?ituitary)-oaarian yang terintegrasi dan berfungsi baik. Sel teka dan selgranulosa ovarium mulai memproduksi estrogen, progesteron dan androgen. Di setiap siklus haid, beberapa folikel direkr-ut dan berkembang lebih jauh sesuaidengan kapasitasnya untuk merespons gonadotropin. Proses tersebut disebut denganfolikulogenesis yang dimulai dengan pengambilan (recruitment) dari folikel primordialmenuju kelompok (pool) yang akan tumbuh menjadi folikel masak atau mengalamiatresia (William and Erickson, 2OO8). Sel granulosa menggandakan diri dan cairan ter-akumulasi di dalam folikel. Rongga yang terisi cairan dinamakan antrum. Biasanya se-buah folikel dipilih untuk berlanjut ke stadium maturasi dan or,ulasi. Dengan semakinterakumulasinya cairan folikular, penggandaan sel folikular terdorong sampai ke tepi(margin). Oosit dikelilingi oleh cairan dan beberapa sel granula dan tertahan padatepifolikel oleh leher sel granulosa yang kecil. Struktur ini kemudian disebut folikel Graafian, dari nama DeGraaf, seorang dokter dari Belanda yang menemukannya Pertama kali padatahun 1672. Dengan meningkatnya ukuran folikel Graafian, maka folikel ini menujukepermukaan orrriirr- dan siap untuk berovulasi, kemudian kapsul folikular menjaditipis, folikel pecah, dan oosit keluar terjadilah or,r.rlasi. Sekali fotkel primordial direkrut untuk memasuki proses maturasi, selapis sel gra-nulosa yang mengelilingi oosit mulai berubah dari sel squamosa menjadi cuboid. Oositsemakin membesar dan suatu matriks glikoprotein aselular, yang dinamakan zona pe'lusida, disekresi oleh sel granulosa dan membentuk lingkaran di sekitar oosit. Inilahyang disebut folikel primer. Proliferasi mitotis se1 granulosa selanjutnya dengan sangatcepat merubah folikel primer menjadi folikel sekunder. Pada saat ini, sel stromal yangmirip dengan pasak (spindle-like stromal cel/s) semakin mendekati lamina basalis sel gra-

EJ{DOKRINOLOGI RTPRODUKSI i'ADA PEREMPUAN 65 Folik€ rririrEr Flrikt\" i:itarrlr;rl \"#'','l:i'f\"f'ifif#i\ffio*s4s5*BSoFolikei -a#\"&uffil&rg t t, ::r--*1 4ti*'tiffitf*ffi:rin.rrdia' .g 5 'qg5rysqsr \ Eaily ani{al i gfnnrlosa !0t'tt e tai:y ilte.a Caifax ioli ssl 1 Sel ieka granIlcsa0os il \"ciei gfanui0se Zrffa p eiLis id a I -{^1Cairai 9el granulnsaf.urluiur Tekaoofilug Zona r€iLisjda Oosli Foirl..+ r'a',.r Gambar 3-6. Perkembangan folikel ovarium. (Adapted from: Slteruood L. Human Physiolog, from cells to systems)nuiosa, ini merupakan sel teka, dan sel yang paling mendekati membran basalis adalahsel teka interna. (Gambar 3-6) Perkembangan morfologis awal sel granulosa dari folikel prirner dipengaruhi olehfollicle-stimuliting honnone (FSH). Dengan perkembangan folikel Primer menjadi fo-likei sekunder a;u rersier awal, sel granulosa dan sel teka mensintesis reseptor untukberbagai hormon lainnya. Selain aktivitas induksi mitosis pada sel granulosa, FSH iugamenginduksi sistem enzim aromatase yang mendorong konversi androgen menjadi es-t.og..r. Akhirnya, hormoir ini menginduksi terbentuknya reseptor lwteinizing bormone(LH). Hormon LH penting dalam diferensiasi sel granulosa menjadi korpus luteumsetelah terjadinya ovulasi. Sistem aromatase penting untuk mempertahankan kadar estrogen intrafolikuler yangtinggi, untuk meneflrskan memelihara (maintenance) perkembangan folikel dan oosit.PaJa gilirannya, fungsi luteal penting untuk meneruskan dukungan progesteron terhadapendometrium saat persiapan dan memelihara kehamilan. Seperti dijelaskan di atas, pada tingkat tertentu pada sel granulosa terjadi penambahan....p1o. LH yang banyak dan siap untuk merespons lonjakan LH preomlatoris. SekresiLH akan nrenginduksi diferensiasi sel granulosa menjadi sel luteal. Korpus iuteumterbentuk setelah ol,ulasi, saat jaringan kapiler dan jaringan ikat menembus membrana

66 ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUANbasalis dan menyatu dengan sel granulosa yang terluteinisasi. Korpus luteum maturterdiri dari kumpulan sel luteal yang besar, datar dan pucat, yang terpisah oleh septumjaringan ikat yang tervaskularisasi. Pada tepi korpus luteum, sebuah lingkaran sel tekayang terluteinisasi dapat dibedakan.BIOSINTESIS STEROIDBahan dasar yang digunakan untuk biosintesis steroid oleh ovarium adalah kolesterol.Bukti-bukti menunjukkan bahwa kolesterol yang digunakan dalam steroidgenesis ditu-runkan dari sirkulasi low-density lipoprotein (LDL). Awalnya, LDL berikatan denganreseptor membran khusus yang terletak pada sel steroidogenik. Lipoprotein yang terikatpada reseptor diinternalisasikan dalam bentuk vesikel indositosik. Vesikel ini nantinyamenyatu dengan lisosom di mana protease dan esterasenya mendegradasi lipoprotein.Pada ovarium, kolesterol dan asam amino yang tidak teresterhsi (wnesterified) dllepas-kan untuk digunakan. Kolesterol ditransportasikan ke mitokondria dan diubah menjadipregnenolon, yand kemudian dipakai dalam jalur biosintetik untuk sintesis androgen,estrogen dan progesteron. Dalam sel Leydig testis, tempat utama terjadinya biosintesis testosteron pada laki-laki, kolesterol disintesis secara de novo dari asam asetat atau diambil dari sirkulasip o ol kolesterol, ter-utama LDl-kolesterol. Seperti telah diketahui, konversi ke progesteron yang mengandung senyawa C21 me-libatkan pregnenolon sebagai hasil sementara. Senyawa C2i kemudian dapat dikonversimenjadi androgen Cry, dehidroepiandrosteron (DHEA), androstenedion dan testoste-ron. Aromatisasi lingkaran A dan kehilangan kelompok metil Crs dari androstenediondan testosteron akan berdampak pada formasi steroid fenolik C1s estrogen, estron danestradiol. Flormon steroid, estrogen atau testosteron, 98 - 99\"/\" beredar dalam bentuk terikatoleh pembawa protein. Protein pembawa utama adalah B-globulin yang disebut sex-honnone-binding globulin (SHBG). Selain itu, sebagian hormon ini secara signifikanterikat dengan tidak ketat terhadap serum albumin. Hormon bebas atau yang ddakterikat 1 - 2% mampu memasuki sel target dan mengikat reseptor tertentu dan meng-hasilkan efek biologisnya. Hormon steroid menghasilkan efek biologisnya dengan mengikat reseptor tertentuyang terdapat dalam sel target. Hai ini berkebalikan dengan protein dan hormon peptida(LH atau GnRH), yang terikat pada membran sel reseptor. Teori terkini mengemukakanbahwa reseptor steroid terletak pada nukleus sel target. Hormon steroid mengikat diripada reseptor ini dan mengeluarkan pengaruhnya dengan mempengamhi transkripsiDNA. Akhirnya, hormon ini mengatur sintesis protein. Produk protein dari pengaruhhormon ini bisa berupa enzim, protein struktural atau bahkan reseptor steroid lainnya.Sebagai conroh, salah satu produk dari efek estrogen pada sel endometrial adalah sintesisreseptor pfogesteron.

ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUAN 67TEORI DUA-SEL; DUA.GONADOTROPIN PADA STEROIDOGENESISPada saat ini produksi steroid dalam perkembangan folikel didasarkan pada teori dua-sel;dua-gonadotropin (Gambar 3-7). Telah diketahui bahwa sel granulosa di dalam kulturmampu mensintesis estrogen dari kolesterol, dan apabiia se1 granulosa dan sel tekatersebut dikultur secara bersamaan, terdapat peningkatan yang sangat berarti pada lajubiosintesis. Saat ini sudah dapat disepakati bahwa di bav,ah pengaruh LH se1 teka internamensintesis dan menyekresi steroid androgenik C1e (androstenedion dan testosteron)dan ken:rudian berdifusi dengan membrana basalis dan masuk dalam sel granulosa dimana dengan pengaruh FSH dan induksi enzim aromatase akan mengaromatisasi ringA steroid. Proses tersebut akan mengkonversi androstenedion menjadi senyawa estro-genik (estron dan estradion). Dua jenis sel tersebut berpasangan erat sehingga tingkatproduksi dan pemanfaatan kedua jenis steroid ini hampir sama. Oleh karena itu, kitamelihat bahwa hormon laki-laki memainkan peran langsung dalam gonad perempuandewasa. Selain itu, diduga bahwa tingkat produksi androgen lokal yang menginduksiterjadinya atresia folikular. Produksi androgen dapat merubah output estrogenik dari selgranulosa atau dapat menurunkan sensitivitas sel granuiosa terhadap FSH dan/atau es-trogen dengan menurunkan reseptor respektifnva. Kolesterol Sel teka $ $ & Androstehedion (Sirkulasi)Basement membraneAndrostened\"\" Sel granulosa ffi;_$ (Cairan folikular)Gambar 3-7, Teori dua se1 - dua Gonadotropin pada steroidogenesis.T

68 ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUAN Dua estrogen klasik, yakni estron (81) dan estradiol 17P (82) adalah dua steroidpenting yang disekresikan selama siklus haid normal. Kedua steroid diproduksi secaralangsung oleh gonad atau melalui konversi prekusor androgenik perifer. Konversi pe-riferal melibatkan aromatisasi sirkulasi C1e-steroid androgenik ovarium, atau adrenalyang berasal dari kelenjar adrenal. Contoh klasik jenis sel yang memiliki mekanismeenzimatik untuk konversi periferal androgen ke estrogen adalah adipocyre (sel lemak).PaCa perempuan, estrogen berperan sangat penting dalam memelihara fungsi fisiologisdari organ reproduksi terutama untuk pertumbuhan folikular dan memainkan peranpenting dalam perkembangan seksual. Efek periferal yang saat ini telah dikenal adalahmemelihara karakteristik seksual sekunder; stimulasi sintesis protein hepatik sepertisubstrat renin dan globulin yang terikat hormon seks; dan yang terbaru, memeliharastruktur tulang traber(ular agar tetap baik. Estrogen memiliki beberapa karakteristik, yakni: sebuah ring A aromatik (tiga ikatanganda), oksigen terletak pada posisi Cr dan C17, dan terdapatnya kelompok metil padaposisi C13. Perlu dicatat bahwa modifikasi pada posisi C3 dan C17 dapat merubah efekbiologis dari hormon-hormon ini. Keadaan ini dapat dipakai sebagai dasar modifikasisintetik yang diperlukan untuk penggunaan kontrasepsi atau seperti terapi sulih hormonpada postmenopause. Sebagai contoh, estradiol 17B berbeda dari estron hanya karenaadanya kelompok hidroksil pada posisi Crz. Namun estron hanya memiliki 1/50 potensibiologis estradiol 17P. Seperti kita ketahui progesteron, terutama diproduksi di ovarium oleh sel luteal dan,oleh sel granuiosa dalam jumlah sedikit pada saat sebelum rcrjadinya lonjakan LH. I{or-mon ini penting untuk menginduksi perubahan sekretoris pada endometrium dan me-melihara kehamilan. Namun, selama fase folikuiar siklus haid, sel granulosa mempro-duksi hanya 5a'/\" dari total progesteron yang beredar; keienjar adrenalis memproduksisisanya. Produksi progesteron di dalam ovarium manusia adalah maksimal pada 7 - 8hari setelah ovulasi dengan laju produksi sekitar 25 - 4A mg per hari. Meskipun fungsi utamanya adalah untuk organ reproduksi, namun progesteron iugaberperan dalam perkembangan pa;rldara, pertumbuhan tulang dan mekanisrre imun.Selain itu, perubahan suhu basal (thermal shift) yang terjadi setelah ovulasi adalah aki-bat pengaruh progesteron pada pengaturan suhu di hipotalamus. Karakteristik str-uktural molekul progesteron adalah terdapatnya dva karbon berantaipada posisi Crz, sebuah ikatan ganda pada ring A, dan kelompok keton pada C3. Sumber androgen terbesar pada gonad manusia adalah sel Leydig pada testis. Na-mun, seperti yang telah kita sebutkan sebelumnya, ovarium juga mengeluarkan senya-wa androgenik C1e: testosteron dan androstenedion. Hormon lakilaki ini dikeluarkanremtama oleh sel teka. Sejauh ini androgen yang paling potensial adalah testosteron.Produksi berlebihan androgen pada perempuan akan mengganggu siklus haid danperkembangan folikular. Dan kadar androgen yang tinggi mendorong terjadinya atresiafolikular. Langkah intermediet pertama dari metabolisme estrogen adalah konversi estradiolmenjadi estron. Ini merupakan reaksi yang sifatnya reoersible. Sekali estron terbentuk,

ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUAN 69maka tak dapat dikonversi kembali menjadi estriol atau 16-epiestrioi atau catechoi es-trogen 2 hydroxyestron. Estrogen dan metabolitnya, seperti senyawa steroid lainnya,dikeluarkan melalui air seni sebagai konjugasi sulfat atau glukoronas (swlfo-orglwcwro-conjwgates). Reaksi konjugasi terjadi di liver, ginjal dan mukosa intensinal. Reaksi inimembentuk kutub molekul steroid dan larut di dalam air sehingga dapat dikeluarkanmelalui air seni. Atau dengan kata lain, konjugasi menonaktifkan hormon steroid. Na-mun, sekarang sudah jelas bahwa hidrolisis ikatan ester ke glukosiduronat atau radikalsulfat dapat terjadi di jaringan target dan dapat memulihkan aktivitas biologis hor-mon. Selain itu, meskipun belum jelas, estrogen yang telah terkonjugasi mungkin me-miliki aktivitas biologis. Progesteron memiliki laju pembersihan metabollk (meabolic clearence) yang tinggidan akan segera menghilang dari darah. Sekitar 20\"h progesteron dikeluarkan sebagaipregnanediol dalam bentuk monoglukosiduronat. Pada masa lalu, pengukuran ekskresipregnandiol dipakai sebagai indikasi untuk menilai fungsi korpus luteum, tapi metodeini telah diganti dengan pengukuran progesteron secara radioim?nunoassay dalam senrm. Metabolisme androgen melibatkan perubahan posisi C17, C13 dan C5, posisi-posisitersebut menentukan potensi senyawa androgenik Testosteron dan androstenediondimetabolisme sebagai ketosteroid L7, yang disebut androsteron dan etiokolanolon.Seperti estrogen, eksersi steroid androgenik melibatkan konjugasi ke bentuk gluku-ronosida atau dalam bentuk sulfat. Seperti yang telah diketahui, konjugasi meningkat-kan polaritas senyawa dan menjadikannya dapat larut dalam air sehingga dapat di-keluarkan. Efek estrogen bersifat multifokal, yang mempengaruhi jaringan-jaringan targetnyayaitu jaringan yang memproduksi estrogen, sistem saraf pusat yang lebih tinggi, dankelenjar pituitari yang mengendalikan produksi hormon tersebut. Dengan kata lain,estrogen dapat dilihat sebagai hormon tropik yang memainkan peran penting dalampertumbuhan dan perkembangan serta kelanjutan pemeliharaan organ reproduksi. Selainitu, telah diterima secara umum bahwa estrogen juga penting dalam regulasi berbagaiproses metabolisme yang benar-benar independen dari fungsi reproduksi. Mekanisme estrogen pada aksis hipotalamo-pituitari semata-mata adalah sebagai re-gulator sa;'a. Sintesis gonadotropin oleh sel-sel gonadotrop kelenjar hipofisis anteriorrergantung pada estrogen yang beredar, danyangpaling pentingadalah bahwa akumulasipool gonadotropin yang dapat dikeluarkan merupakan eksposur estrogen sebelumnya.Efek utama estrogen pada sel gonadotrop yang paling penting pada teriadinya lonjakangonadotropin (LH surge) yang memastikan terjadinya ou:lasi. Meskipun kadar fisiologisestrogen memelihara aksis hipotaiamo-hipofisis di dalam siklus normal, namun kadarsuprafisiologis estrogen sistemik akan menghambat sistem ini, dan potensi reproduksimenjadi hilang oleh karena akan terjadi efek inhibitor langsung dari estrogen padahipotalamus dan kelenjar hipofise anterior. Seperti diterangkan sebelumnya, estrogen bersama dengan hormon hipofisis gona-dotropik, memiliki efek stimulator pada proliferasi sel granulosa dan terutama padapertumbuhan folikular dan kemungkinan perkembangan oosit.

7A ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUAN Efek utama estrogen pada jaringan genital adalah: (1) menginduksi terjadinya pro-liferasi endometrium dalam uterus, (2) mempengaruhi produksi lendir serviks sampaimencapai maksimum pada pertengahan siklus, dan (3) menjaga mukosa vagina tetapsehat dengan terjadinya maturasi epitelium vagina. Efek ekstragenital meliputi: perkembangan karakteristik seksual sekunder (estrogenmerrrpakan stimulus terbesar terjadinya perkembangan pal.udara saat puber); mengin-duksi sintesis protein (Sex hormone binding globwlin dan substrat renin); dan meme-lihara struktur tulang dan mencegah osteoporosis. Progesteron tidak mempunyai efek yang multifokal seperti estrogen. Progesteronlebih fokus memelihara kehamilan dan terutama mempengaruhi endometrium. Sebagianbesar progesteron diproduksi oleh korpus luteum dan menginduksi terjadinya perubahanstromal (pseudo-desidualisasi) dan hiper-sekresi glanduler yang penting untuk keber-hasilan nidasi konseptus. Bila terjadi gangguan produksi progesteron dapat menyebabkanterjadinya abortus berulang. Progesteron juga memainkan peran penring dalarn per-kembangan pasrudara dengan mempengamhi pertumbuhan komponen alveolar dari lo-buius payrrdara. Progesteron juga berperan dalam menginduksi frekuensi pulsa (deny,ut)sekresi GnRH selama fase luteal dalam siklus haid. Selain itu terjadinya sedikit pening-katan sekresi progesteron pada pertengahan siklus haid tampaknya dapat meningkat-kan lonjakan LH preovulatori. Mekanisme androgen pada aksis hipotalamo-hipofisis pada manusia masih sedikitdipahami saat ini. Bila terjadi kenaikan kadar testosteron yang suprafisiologik dalamsirkulasi darah akan menginduksi efek umpan balik negatif (negatioe feed back) danmengganggu sistem hipotalamo-hipofisis, hal ini paling banyak terbukti pada laki-laki.Pada perempuan, androgen menghalangi secara selektif efek estrogen pada penumbuhandan perkembangan folikular. Kelebihan androgen pada lingkungan folikular akan men-dorong atresia folikular. Pada laki-laki, FSH dan testosteron diperlukan untuk inisiasispermatogenesis dalam tubula seminiferous. Testosteron sendiri menjaga produksisperma. Tidak adanya testosteron akan menyebabkan epitelium tubula seminiferousmengalami regresi. Pada laki-laki, besar kecilnya efek ekstragenital diinduksi oleh androgen. Hal ini me-liputi: stimulasi pertumbuhan badan dan perkembangan otot; menginduksi timbulnyakarakteristik seksual sekunder seperti pertumbuhan rambut, maturasi organ seksual, danpenebalan pita suara dengan akibat suara yang semakin berat; perubahan libido danagresivitas via interaksi sistem saraf pusat. Bila terjadi kelebihan kadar androgen pada perempuan dapat meyerupai efek fisiolo-gis pada laki-laki. Sebagai contoh, kelebihan androgen pada perempuan dapat meng-induksi pertumbuhan rambut yang berlebihan (hirsutisme), maturasi organ seksual yangberlebihan berakibat pada hipertrofi klitoris (clitoromegaly); dan penebalan pita suarayang berlebiban yang mengakibatkan suara semakin berat. Virilisasi (maskulinisasiyang berlebihan) adalah suatu keadaan di mana terjadi kelebihan efek androgen padaperempuan. Selain itu, efek androgen pada liver protein dapat memiliki berbagai kon-sekuensi metabolik sistemik yang independen terhadap sistem reproduksi.

ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PERIMPUAN 71RESPONS SEKSUAL PADA PEREMPUANMekanisme dasar respons seksual perempuan telah dievaluasi secara objektif dan dapatdibagi menjadi empat tahap. Labia minora, yang melanjut menjadi preputrium clitoridisyang menutupi klitoris, dankaya dengan pembuluh darah, saraf dan kelenjar limfe. Padakeadaan biasa labia berwarna merah muda dan pada saat bergairah, warnanya semakingelap, menjadi merah menyala atau merah keunguan dengan tingkat keinginan seksualyang tinggi. Sebagai akibat dari oasocongestion, labia minora menjadi semakin besar,menonjol melewati labia mayora dan berfungsi melebarkan vagina. Struktur ini sangatsensitif dan memainkan peran utama dalam timbulnya rangsangan seksual dan orgasme.Klitoris yang lokasinya di depan memberikan posisi untuk mendapatkan stimulasi yangterus menenrs sesuai dengan meningkatnya atau menurufinya dorongan penis. Peranklitoris dalam meningkatkan orgasme sangat penting.Batang klitoris mengandung duajaringan kavernosa erektil kecil yang tertutup dalam membran fibrosa. Membrana mu-kosa kelenjar klitoris menebal terbungkus dengan akhiran saraf. Dengan stimulasi sek-sual, klitoris menjadi padat, mengarah untuk ereksi, dan dengan semakin tingginyagairah, klitoris tersembunyi di bawah preputium clitoridis. Otot perineal transversa danIevator ani, yang terdapat di dinding lateral pada sepertiga bagian bawah vagina bersatudi belakang introitus vaginalis untuk membentuk jaringan perineum yang juga menjadikontraktil selama rangsangan seksual. Kumpulan otot ini menekan klitoris yang me-negang dan struktur vagina, pada saat rangsangan seksual yang memuncak, terjadi re-fleks peregangan yang reflekstoris dan kontraksi yang menekan klitoris, vulva danbagian bawah vagina, yang menyebabkan orgasme. Selama rangsangan seksual, terjadi dilatasi dan kongesti pembuluh darah. Cairan darijaringan pembuluh darah keluar ke ruang jaringan, menyebabkan edema. Segera setelahitu, keluar cairan bening dari dinding vagina secara transudasi, memberikan lubrikasivaginal. Dua per tiga bagian atas vagina memanjang dan menggelembung keluar de-ngan tertariknya uterus dan serviks keluar. Hal ini dinamakan platfonn orgasmik. Se-lama orgasme normal, otot berkontraksi dengan penuh, memuntahkan darah dan cair-anyang terjebak di dalam iaringan dan pleksus venosus. Orgasme bervariasi dari episodeke episode tapi biasanya terdiri dari 15 - 18 kontraksi di mana lima atau enam pertamaadalah yang paling intens. Pada beberapa kasus, darah dan cairan edema mengalir kem-bali ke struktur yang teregang, hal tersebut menandakan kemampuan banyak perem-puan dalam merespons stimulasi tambahan kedua setelah orgasme pertama dan menga-lami orgasme yang berulang-ulang. Setelah orgasme, terjadi resolusi dalam bentuk ber-bagai peristiwa yang berkaitan dengan terhentinya orgasme. Respons terhadap orgasme tidak terbatas pada genitalia saja. Payudara dan daerahnon genital lainnya dapat terlibat. Pal,udara membesar dan puting menjadi ereksi aki-bat kongesti selama terjadi rangsangan seksual. Pada beberapa kasus area ini bersifaterotis, dan beberapa perempuan mampu untuk mencapai orgasme dengan hanya men-stimulasi payudara saja. Spasmus pada abdomen, bokong dan paha iuga dapat terjadiselama terjadinya rangsangan seksual. Beberapa perempuan menunjukkan perubahanrona merah muda pada kulitnya. Hal ini dinamakan 'gejolak seksual' yang paling ter-lihat pada bagian dada dan paha dan menghilang selama masa resolusi.

72 ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI PADA PEREMPUANRUIUKAN 1. Bribiescas RG. Reproductive physiology and human evolution, Int Cong Series, 2006; 1296: 127-37 2. Davis JS, Rueda B\ Borowski KS. Microvascular endothelial cells of the corpus luteum, Rep Biol Endocrinol, 2a03 ; 7 : 89 http:www.rb ej. com/ conrenr/ | / 1 / 89 3. Dullo P, Chaudhary R. Short review of reproductive physiology of melatonin: review article, Pak J Physiol, 2oo9; 5 (2): 46-52 4. Jaffe RB. Importance of angiogenesis in Reproductive physiology, Sem in Perinatol,2A00;24(1.):79-81 5. Ifuight J, Nigam Y. Exploring the anatomy and physiology of ageing Part 8- the reproductive system, Nursing times, 2008; l,aa$Q:24-5 6.L,tcia A, Chicharro JL, Perez M, Serratosa L, Bandres F, Legido JC. Reproductive function in male endurance athletes: sperm analysis and hormonal profile. J Appl Physiol, 1'996;81:2627-36 7. Rosenfield A, Fatahalla MF. Reprod. Physiol, The FIGO Manual of Human Reprod, Eds. Mastroianni LJr and Coutifaris C, 1990; Vol. 1: 10-55 8. Villiams CJ, Erickson GF. Morphology and physiology of the ovary, http://www.endotext.org/female/ femalel/female 1.com 9. \flodek M, Kar-vounidias H. A woman reproducfive life cycle: a developmental journey, Dept Physiol, Melbourne Univ. [email protected]