Bab 9. Abdomen

ANATOMI DAN,FISIOLOGILakukan inspeksi dinding abdomen dan pelvis, serta bayangkan atau palpasipatokan-patokan yang <iiilustrasikan di sini Muskulus rektus abdorninis men-jadi lebih menonjol ketika pasien mengangkat kepala dan bahunya dari posisiberbaring telentang. Muskulus rektus Prosesus sifoideus abdominis Margo kosta Umbilikus (tepi isa) Ligamentum inguinale Garis tengah Tuberkulum pubis yang berada di atas linea albaBAB 9 T ABDOMEN Krista iliaka Spina iliaka anterior superior (srAS) Simfisis pubis J/.3

ANATOMI DAN FISIOLOGIUntuk keperluan deskripsi, sering Fkali abdomen dibagi oleh duabuah t_. . I rI *bP5'g5a$*n{ulmlgaris imajiner yang saling menyi- lIlt+Ulmbilikus Ilang pada umbilikus sehingga ter-bentuk kuadran kanan atas (KKaA),kanan bawah (KKaB), kiri atas(KKiA), dan kiri bawah (KKiB).Sistem lain membagi abdomenmenjadi sembilan bagian. Untuktiga bagian yang sering dipakaidigunakan istilah: daerah epi-gastrium, umbilikus, dan hipo-gastrium atau suprapubik.Ketika memeriksa abdomery mung-kin Anda dapat meraba beberapastruktur yang normaT. Kolon sig-moid sering dapat diraba sebagaipipa yang sempit dan keras padakuadran kiri bawah, sedangkansekum dan kolon pars asendenmembentuk pipa yang lebih lebarserta lebih lunak pada kuadran Hepar (hati)kanan bawah. Kolon pars transver-sum dan desenden mungkin dapatdiraba juga. Perabaan struktur ini Polus inferior grnjal Kolontidak br:leh keliru didiagnosis se- (ren) kanan transversumbagai tumor. Walaupun hepar (hati)yang normal sering kali memben- Kolon asenden Kolon desenden dan sigmoidtang hingga di bawah margo kosta Promontonumkanary konsistensinya yang lunak sakrum Arteri iliakaakan menyulitkan kita untuk me-rabanya melalui dinding abdo- Uterusmen. Margo inferior hepar yang yang gravidmerupakan bagian tepi hati seringdapat diraba. Demikian pula padakuadran kanan atas, terletak polusinferior ginjal kanan kendati struk-tur ini biasanya berada pada ting-kat yang lebih dalam. Terkadang polus inferior ginjal kanan dapat diraba,khususnya pada individu yang kurus dengan dinding abdomen yang rileks(lemas). Pulsasi aortq abdominalis sefutg bisa dilihat dan dapat diraba padaabdomen kuadran atas, sedangkan pulsasi arteri iliakq kadang-kadang dapatdiraba pada kuadran bawah.Kavum abdomen (rongga perut) membentang sampai di bawah dinding iga(rib cnge) hingga kubah diafragma. Pada lokasi yang terlindung dan berada diluar jangkauan tangan pemeriksa yang melakukan palpasi, terdapat bagianterbesar hati (hepar) sefia lambung (gaster) dan keseluruhan limpa (lien) yangnormal. Lien terletak di bawah diafragma pada ketinggian iga ke-9, ke-10, danke-11 dan sebagian besar lien berada di sebelah posterior linea midaksilaris kiri.Lokasi lien berada di sebelah lateral serta di belakang lambung dan tepat di atasginjal kiri. Ujung lien yang normal dapat diraba di bawah margo kosta kiri padasebagian kecil orang dewasa.Sebagian besar kandung empedu (oesiks felea) yang normal terletak dalam(profunda) di balik hati dan secara klinis tidak dapat dibedakan dengan organ324 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGIKandunE empedu LambungDuodenum Pankreas PANDANGAN ANTERIOR 325iri. Duodenuft'L danpankress memiliki lokasi yang dalam pada rongga abdomenatas sehingga kedua organ ini normalnya tidak bisa diraba.Kandung kemih yangberada dalam keadaan distensi dapat diraba di atas simfisispubis. Kandung kemih secara kasar mampu menampung 300 ml urin yangdifiitrasi oleh ginjal ke dalam peivis renis dan ureter. Pengembangan kandungkemih akan merangsang kontraksi otot polos pada kandung kemih tersebut,yaitumuskulus detrusor, dengan tekanan yang relatif rendah. Kenaikan tekanandalam kandung kemih akan memicu dorongan yang disadari untuk berkemih.Peningkatan tekanan intrauretral dapat mengatasi kenaikan tekanan dalamkandung kemih dan mencegah inkontinensia. Tekanan intrauretral berhubung-an dengan faktor-faktor seperti tonus otot polos dalam sfingter uretra intema,ketebalan mukosa uretra, dan pada wanita berhubungan dengan sokonganyang cukup dari otot dan ligamentum pelvis terhadap kandung kemih danuretra proksimal untuk mempertahankan hubungan anatomis yang sesuai.Otot striata (lurik) di sekeliling uretra dapat juga berkontraksi secara disadariuntuk menghentikan buang air kecil.Kontrol neuroregulatorik kanclung kemih bekerja pada beberapa level. Padabayi, kandung kemih dikosongkan melalui mekanisme refleks pada medulaspinalis sakralis. Kontrol voluntarik kandung kemih bergantung pada pusat-pusat yang lebih tinggi di dalam otak dan lintasan motorik serta sensorik diantara otak dan lengkung refleks pada medula spinalis sakralis. Ketika buangair kecil tidak memungkinkan, pusat-pusat pengendalian yang lebih tinggi didalam otak dapat menghambat kontraksi muskulus detrusor sampai kapasitaskandung kemih-yaitu sekitar 400-500 ml-terlampaui. Integritas nervussakralis yang mempersarafi kandung kemih dapat diuji dengan menilai sen-sibilitas perirektal dan perineal pada dermatom 52, 53 serta 54 (lihat hlm. 556).Struktur lain yang kadang-kadang dapat diraba pada abdomen bagian bawahmeliputi uterus (rahim) ya^g dapat membesar karena kehamilan atau tumorfibroid dan dapat berada di atas simfisis pubis, serta promontorium sakrum,yaitu bagian anterior vertebra sakralis pertama. Sebelum terbiasa denganstruktur yang normal ini, rnungkin Anda mengelirukan konsistensi strukturyang keras tersebut dengan tumor. Benjolan keras lain yang terkadang me-nyebabkan perkiraan Anda salah-arah dan kadang-kadang pula menimbulkankekhawatiran dalam diri pasien adalah prosesus sifoicleus yang normal.BAB 9 I ABDOMEN

ANATOMI DAN FISIOLOGI Sudut kostovetrebal lga 11 lga 12 Ginjal PANDANGAN POSTERIORGinjnl (ren) merupakan organ yang letaknya di sebelah posterior. Bagiansuperiornya dilindungi oleh tulang-tulang iga. Angulus kostotsertebralls-sudutyang dibentuk oleh tepi bawah iga ke-12 dan prosesus transversum vertebralumbalis atas-merupakan daerah yang harus diperiksa untuk menemukangejala nyeri tekan pada ginjal.I Perubahan Seiring Pertambahan UsiaPada usia pertengahan dan lanjut, lemak cenderung bertumpuk di abdomenbagian bawah dan di dekat panggul, bahkan jika berat badan total tetap stabil.Penumpukan ini, disertai dengan melemahnya otot-otot abdomen, seringmenimbulkan keadaan yang disebut potbelly (perut gendut). Kadang-kadangseseorang memperhatikan perubahan ini dengan rasa cemas dan menafsir-kannya sebagai penimbunan cairan atau bukti adanya penyakit.Usia lanjut dapat menumpulkan manifestasi penyakit abdomen yang akut.Pada pasien yang berusia lanjut, rasa nyeri mungkin tidak begitu hebat, demamsering kurang begitu menonjol, dan tanda inflamasi seperti defens muskulerserta nyeri lepas (hlm. 343) mungkin berkurang atau bahkan tidak terdapat.RIWAYAT MEDISKelaiaoo Gostroinfertinol Kelainon Urlndrias don Renal: Gangguan pencernaan atau anpreksia r Nyeri suprapubikr Nausea. vomitus, atau hematemesis r Disuria, urgensi dan frekuensir Nyeri abdpmen r Hesitoncy (kesulitan untuk memulai berkemih),r Disfagia dan/atau odinofagiar Perubahan defekasi berkurangnya paRcaran urin pada lpriar Konstipasi atau diare r Foliuria atau nokturia: lkterus r.lnkontinensia urin r Hematuria r Nyeri padaginial atau sakit pinggapg r Kalik ureterAnda akan menemukan berbagai macam keluhan gastrointestinal dan urinariusdalam praktik klinik. Anamnesis yang cermat sering akan membawa Anda326 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASpada kelainan yang ada di balik keluhan tersebut. Bagian ini membicarakanpermasalahan gastrointestinaf seperti gangguan pencernaan, anoreksia, nausea,atau aomitus, hematemesis, nyeri abdomen, disfagia alau odinofagia, perubahan de-feknsi, konstipasi dan diare, serta ikterus. Hal yang juga dibicarakan adalah infor-masi riwayat medis mengenai kelainan-kelainan pada traktus urinarius yangmeliputi keluhannyeri suprapubik, disuria, urgensi, frekuensi, hesitancy atauberku-rangnya pancaran urin pada pria, poliuria, nokturia, inkontinensia urin, hematuria,nyeri padn ginjal, dankolik ureter.I Traktus Gastrointestinal\"Bagaimana selera mskan BapaklTbu?\" merupakan pertanyaan pembuka yang Anoreksia, nausea, dan vomitusbaik dan dapat membawa kita pada persoalan penting lainnya sepefti ganggu- ditemukan pada banyak kelain-an pencernaan, naltsea, aomitus serta anoreksia. Pasien sering mengeluhkan an gastrointestinal; juga di-gangguan pencernaan-suatu keluhan yang sering ditemukan dan mengacu temukan pada kehamilan, keto- asidosis diabetik, insufisiensikepada keadaan distres yang berkaitan dengan makan-kendati pasien adrenal, hiperkalsemia, uremia,menggunakan istilah ini untuk banyak gejala yang berbeda-beda. Temukan penyakit hepar, keadaan emosi- onal, reaksi obat yang merugi-apa yang dimaksud oleh pasien Anda. Kemungkinannya meliputi: kan, dan berbagai keadaan lain. Gejala ini dapat diinduksi, tetapi tanpa disercai nausea pada anoreksia atau bulimia.s Heqrtburn atau perasaan terbakar atau panas di balik sternum (retrosternal) Heoftburn menunjukkan refluks yang dapat menjalar dari daerah epigastrium ke leher. Biasanya keluhan ini (aliran-balik) asam lambung ke dalam esofagus; sering kali berasal dari esofagus. ]ika persisten, khususnya di daerah epigastrium, keadaan ini dapat ditimbulkan oleh makan yang terlalu heartburn dapat menimbulkan pertanyaan tentang penyakit jantung. Se- kenyang, berbaring, atau bagian pasien penyakit arteri koronaria menjelaskan rasa nyerinya sebagai membungkukkan tubuh, dan perasaan seperti terbakar yang \"menyerupai keluhan dispepsia.\" \"Berikan juga oleh konsumsi alkohol, air perhatian yang khusus terhadap apa yang menimbulkan rasa tidak nyaman jeruk yang asam, atau tersebut dan tindakan apa yang dapat menguranginya. Apakah keluhan meminum aspirin. Jika terjadi heqrtburn dipicu oleh aktivitas fisik dan berkurang dengan istirahat yang secara kronis, pikirkan pula menunjukkan kemungkinan angina, ataukah keluhan tersebut berkaitan kemungkinan esofagitis refluks. dengan makanan dan menjadi semakin parah pada saat makan atau se- sudah makan, yang menunjukkan refluks gastroesofageal? Lihat Tabel 6- l, Nyeri Dada,t Gas yang berlebihan, khususnya dengan gejala serdawa yang sering, meteo- hlm. 238-239. rismus atau distensi abdomen atau flatus, yaitu pengeluaran gas lewat Serdawa, tetapi tanpa geiala rektum, normalnya sekitar 600 ml per hari. Temukan apakah semua gejala meteorismus atau flatus yang ini berhubungan dengan makan makanan tertentu. Tanyakan apakah gejala- berlebihan, normalnya dijumpai gejala ini berhubungan dengan konsumsi susu atau produk susu. pada keadaan oerofogio atau menelan udara. Peftimbangkant P erasaan p enuh dalam perut y angtidak menyenangkan sesudah makan makan- pula penyebab dari makanan seperti lalapan (tumbuhan an yarig banyaknya normal, atau perasaan mudah kenyang yang merupakan polong) dan makanan yang ketidakmampuan untuk makan makanan dengan takaran yang penuh. menimbulkan gas, defisiensi enzim laktase di dalam usust Nausea darc aomitus dan irritoble bgwel syndrome.t Nyeri abdomen Pikirkan kemungkinan tastro- paresis diabetik, pemakaian obat antikolinergik, obstruksi saluran-keluar lambung, serta kanker: lambung; dan keluhan mudah kenyang pada hepatitis.BAB 9 I ABDOMEN 327

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASAnoreksia merupakan gangguan kehilangan atau penurunan selera makan. ,,Anoreksia, nausea dan vomitusTemukan apakah anoreksia terjadi karena intoleransi terhadap makanan ter- ditemukan pada banyak kelain-tentu ataukah karena keengganan makan yang disebabkan oleh ketidak- an gastrointestinah juga ditemu-nyamanan yang telah diantisipasi sebelumnya. Nausea, yang sering dijelaskan kan pada kehamilan, ketoasi-sebagai \"perasaan mual dan tidak enak pada lambung\" dapat berlanjut dengan dosis diabetil<, insufisiensimuntah (retching atauaomiting). Retching merupakan gerakan spasmodik dada adrenal, hiperkalsemia, uremia,dan diafragma yang mendahului dan berakhir dengan uomitus*ekspulsi isi penyakit hepar, keadaan emosi-lambung (muntahan) yang kuat melalui mulut. onal, reaksi obat yang rnerugi- kan dan berbagai keadaan lain. Gelala ini bisa diinduksi, tetapi tanpa nausea pada anoreksia atau bulinria nervosa.Sebagian pasien mungkin tidak benar-benar muntah, tetapi isi esofagus atau Regurgitasi ditemukan padalambungnya mengalir naik tanpa didahului nausea atau retching; keadaan ini penyempitan esofagus karenadinamakan r egur gitasi. striktur atau kanker; juga bisa ditemukan pada inkompetensi sfingter gastroesofageal.Tanyakan tentang setiap muntahan yang dimuntahkan ataupun tentang Bau feses dijumpai padabahan yang keluar pada regurgitasi dan jika mungkrry lakukan inspeksi untuk obstruksi usus halus atau fistulamelihatnya sendiri. Bagaimana wama muntahannya? Seperti apakah bau gastrokolika.muntahan ifrr? Berapa banyak yang sudah dimuntahkan? Tanyakan secaraspesifik apakah muntahannya mengandung darah dan coba untuk menentu-kan berapa banyak darah yang dimuntahkan. Anda mungkin dapat membantupasien dalam menyebutkan takarannya... satu sendok teh? Dua sendok teh?Secangkir penuh?Getah lambung berwama jernih atau mukoid. Di dalamnya sering terdapat Hematemesis ditemukan padasedikit getah empedu yang berwama kekuningan atau kehijauan dan keadaan ulkus duodeni atau ulkusini tidak memiliki makna yang khusus. Muntahan yang berwama kecokelatan peptikum, varises esofagus atauatau kehitaman dengan gambaran seperLi \"ampas kopi\" menunjukkan darah lambung, dan pada gastritis.yang sudah terkena asam lambung. Muntah dengan muntahan seperti ampaskopi atau dengan darah yang berwama merah dinamakan hematemesis.Apakah gejala yang diperlihatkan oleh pasien menunjukkan komplikasi vo- Gelala kehilangan darah sepertimitus, seperti aspirasi muntahan ke dalam paru, yang terlihat pada pasien yang keluhan pening atau sinkopberusia lanju! pasien yang keadaan umumnya jelek atau pada pasien dengan bergantung pada kecepatan danpenurunan kesadaran? Apakah terdapat gejala dehidrasi atau gangguan ke- banyaknya darah yang hilangseimbangan elektrolit akibat vomitus yang lama atau kehilangan darah yang dan jarang ditemukan sebelumsignifikan? kehilangan darah tersebut sama dengan atau melebihi 500 ml.Nyeri abdomen memiliki beberapa kemungkinan mekanisme serta pola klinis- Lihat Tabel 9- l, Nyerinya dan memerlukan pemeriksaan klinik yang cermat. Kuasai tiga kelompokbesar nyeri abdomen inj: Abdomen (hlm. 356-357).t Nyeri uiserql terjadi ketika organ-organ abdomen yang berongga seperti Nyeri viseral pada kuadran kanan atas terjadi karena dis- intestinum atau percabangan bilier melakukan kontraksi kuat secara ab- tensi hepar yang meregangl<an normal atau jika organ-organ tersebut mengalami distensi atau peregangan. kapsula hepatika pada hepatitis Organ-organ padat seperti hepar dapat pula menimbulkan rasa nyeri jika alkoholik. kapsulanya teregang. Lokasi nyeri viseral mungkin sulit ditentukan..Secara tipikal-kendati tidak selalu-nyeri tersebut dapat diraba di dekat garis Nyeri viseral di daerah tengah dengan ketinggian yang bervariasi menurut struktur yang terkena periumbilikal pada apendisitis seperti diilustrasikan pada halaman berikut. Nyeri viseral memiliki kualitas yang bervariasi dan dapat berupa sakit perui atau rasa mulas, rasa panas seperti terbakar, kram, ataupun rasa pegal. jika328 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITAS keluhan ini bertambah beraf dapat disertai perspirasi, plJcat, mual, muntah, akut stadium awal disebabkan oleh distensi apendiks atau in- dan perasaan gelisah. flamasi apendiks. Nyeri viseral ini berangsur-angsur akanz Nyeri pnrietal berasal dari peritoneum parietalis dan disebabkan oleh berubah menjadi nyeri parietal pada kuadran kanan bawah inflamasi. Nyerinya berupa perasaan pegal yang menetap yang biasanya akibat inflamasi peritoneum lebih hebat daripada nyeri viseral dan memiliki lokasi yang lebih tepat di parietalis yang berada di daerah struktur yang sakit. Rasa nyeri ini akan bertambah parah jika pasien dekatnya. bergerak atau batuk\" Biasanya pasien dengan tipe nyeri seperti ini lebih menyukai berbaring diam.Nyeri pada kuadran Nyeri epigastrium berasalkanan atas atau daerah dari lambung, duodenum,epigastrium berasal atau pankreasdari percabanganbilier dan hepar Nyeri periumbilikalis berasal dari usus halus, apendiks, atau kolon proksimalNyeri suprapubik atau Nyeri hipogastrik berasalsakral berasal dari rektum dari kolon, kandung kemih, atau uterus. Nyeri kolon dapat bersifat lebih difus daripada yang diilustrasikan di sini.t Nyeri slih diasakan pada tempat yang lebih jauh dan mendapatkan inervasi Rasa nyeri yang berasal dari duodenum atau pankreas dapat dari medula spinalis dengan ketinggian atau level yang lebih-kurang sama beralih ke daerah punggung; seperti yang menginervasi struktur yang sakit. Nyeri alih sering timbul rasa nyeri dari percabangan setelah nyeri awalnya bertambah parah dan dengan demikian akan seperti bilier dapat menjalar ke bahu menjalar atau berpindah dari lokasi awalnya. Nyeri alih dapat diraba secara kanan atau dada posterior superfisial atau profunda tetapi biasanya dapat ditentukan lokasinya dengan kanan. jelas. Nyeri akibat pleuritis atau Rasa nyeri dapat pula berpindah ke abdomen'dari tulang belakang atau pelvis infark miokard akut dapat ber- dan dengan demikian membuat penilaian nyeri abdomen lebih suiit di- alih ke abdomen bagian atas. lakukan.Minta pasien untuk tnenjelaskan nyeri abdomen menurut kata-kntanya sendiri, ke- Nyeri kolik seperti kram seringmudian minta untuk menunjuk lokasi nyeri tersebut. Jika pakaiannya meng- kali berhubungan ddngan gerak-ganggu, ulangi pertanyaan tersebut pada saat melakukan pemeriksaan fisik. an peridtalsis.Anda mungkin harus mengejar detail-detaii yang\"penting: \"Di manakah rasanyeri itu mulai timbul?\" Apakah nyeri itu menjalar atdu berpinCah ke tempatlain?\" \"Bagaimana nyeri itu terasa?\" Apabila pasien menghadapi kesuliianuntuk menjelaskan nyeri yang dirasakanny4 coba dengan pertanyaan yangmemberikan pilihan jawaban seperti \"Apakah nyeri itu terasa pegal, panasseperti terbakar, mulaE atau seperti apa?\"BAB 9 I ABDOMEN 329

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASAnda harus menanyakan \"Rerapahebat nyeri itu terasa?\" \"Bagaimana denganskala nyeri t hingga 10?\" Tanyakan apakah rasa nyerinya masih bisa ditahanoleh pasien dan apakah mengganggu aktivitas yang biasa dilakukan pasien?Apakah rasa nyeri itu membuat pasien terus berbaring?\"Uraian tentang intensitas nyeri dapat memberitahukan kepada Anda tentangrespons pasien terhadap nyeri dan bagaimana dampaknya pada kehidupanpasiery namun tidak selalu membantu dalam menilai penyebabnya. Sensiti-vitas seseorang terhadap nyeri abdomen sangat bervariasi dan cenderung ber-kurang seiring dengan pertambahan usia sehingga pada pasien berusia lanjut-khususnya usia 70-an atau lebih-dapat menutupi permasalahan abdomen.Di lain pihak, menentukqn saat teriadinya nyeri merupakan tindakan yangsangat membantu. Apakah nyeri itu timbul secara tiba-tiba ataukah secaraberangsur-angsur? Kapan rasa nyeri mulai terjadi? Berapa lama nyeri ituberlangsung? Bagaimana polanya selama periode waktu 24 iarn? selamaberminggu,minggu atau berbulan-bulan? Apakah Anda sedang menderitasakit yang akut atau kronis ataukah kambuhan?Tentukan faktor npakah yang memperberat atau meringankan rasa nyeri, dengan Buah-buahan yang masamperhatian i<husus kepada makanan, penggunaan antasid, alkohol, obat-obatan sePefti ieruk dapat memPer-(yang meliputi aspirin dan obat-obat mirip-aspirin serta obat-obat yang dijual parah rasa nyeri pada esofagitisUe6ai;, fakior embsional, dan posisi tubuh. Demikian pula, apakah rasa nyeri refluks; kemungkinan defisiensiberhubungan dengan defekaJi, urinasi, atau menstruasi? Anda juga harus laktase harus dipertimbangkanmenemukin gejala-apapun yang berkaitan dengan rasa nyeri, seperti demam atau bila perasaan tidak enak padamenggigil, dintanyakan urutannya bila terdapat gejala-gejala tersebut. Perut teriadi setelah minumHal yang lebih jarang dijumpai, pasien mungkin.melaporkan kesulitan me-nelan atau disfagia-yaitu perasaan bahwa makanan atau minuman yangdikonsumsinya terasa melekaf tersendat-sendat, atau \"tidak mau turun samasekali\" di dalam kerongkongan. Disfagia dapat terjadi karena kelainan eso- Untuk tiPe-tipe disfagia, lih4tfagus atau kesulitan mengalirkan makanan dari mulut ke dalam esofagus. Tabel 9-2, Disfagia, hlm. 358.Perasaan adanya benjolan di dalam kerongkongan atau di daerah retrosternalyang tidak berkaitan dengan perbuatan menelan bukan merupakan disfagiayang sebenarnya.Minta pasien untuk menunjuk tempat disfagia itu terasa dan menjelaskan tipe Menunjuk kerongkonganmakanan yang menimbulkan keluhan tersebut. Apakah disfagia terjadi ketika memperlihatkan kemungkinanmemakan makanan yang relatif padat seperti daging atau makanan yang lebih kelainan pada esofagus ataulunak seperti daging cincang dan kentang giling, ataukah ketika meminum perjalanan makanan di dalam esofagus; menunjuk dadacairan yang panas atau dingin? Apakah polanya sudah berubah? memperlihatkan kemungkinan kelainan pada esofagus.Tentukan waktu terjadinya. Kapan disfagia mulai terasa? Apakah disfagia Disfagia yang berkaitan dengantersebut hilang timbul atau menetap? Apakah semakin lama semakin parah? makanan padat ditemukan pada]ika ya, berapa lama waktunya? Gejala dan keadaan medis apa yang me- penyempitan mekanis esofagus; disfagia yang berkaitan dengannyertainya? makanan padat dan makanan cair atau minuman menunjukkan kemungkinan kelainan pada motilitas esofagus.Odinofagia, atau rasa nyeri ketika menelan, dapat terjadi dalam dua bentuk. lnflamasi mukosa terjadi padaNyeri yang menusuk dan panas seperti terbakar menuniukkan inflamasi mu- esofagitis refluks atau pada330 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASkosa, sedangkan nyeri yang terasa diremas dan seperti kram menunjukkan infeksi akibat Candida, herpes-penyebab muskuler. Odinofagia dapat menyertai disfagia, tetapi kedua gejala virus atau sitomegalovirus.ini dapat terjadi secara sendiri-sendiri.Dalam hal traktus gastrointestinal bawah, Anda sering perlu menil ai fungsiusus. Mulailah dengan pertanyaan dengan jawaban terbuka: \"Bagaimana buangair besar Bapakfibu?\" \"Berapa sering Bapak/Ibu buang air besar?\" \"ApakahBapakflbu mengalami kesulitan buang air besar?\" \"Apakah Bapakfbu mem-perhatikan adanya perubahan pada kebiasaan buang air besar?\" Normalnyafrekuensi defekasi berkisar dari tiga kali sehari hingga dui kali seminggu.Namun, perubahan pola frekuensi defekasi dalam batas-batas ini mungkinmerupakan tanda yang signifikan bagi seorang pasien secara individual.Pasien memiliki pandangan yang beragam mengenai konstipasi dan diare. Lihat Tabel 9-3, KonstipasiPastikan untuk mendapatkan kejelasan tentang apa y angdimaksudkan pasien (hlm. 359).dengan istilah-i,qtilah ini. Sebagai contohL apakah konstipasi... suatu penurunanfrekuensi buang air besar? ... Pengeluaran feses yang keras dan mungkin nyeri? Feses yang tipis seperti pensil ditemukan pada lesi \"apple-... Perlu mengejan dengan tenaga yang tidakbiasa dilakukan? ...Perasaanbuang core\" yang menimbulkan ob- struksi dalam kolon sigmoid.air besar yang tidak lampias atau masih terasa tekanan di dalam rektum? Obstipasi terjadi pada obstruk-Tanyakan apakah pasien benar-benar melihat kotorannya. Jika jawabannya si intestinalya, bagaimana kotoran atau tinjanya itu terlihat dalam hal wama dan jumlah-nya? Obat apa yarrg sudah dicoba oleh pasien untuk mengatasi gejala itu?Apakah obat-obatan, stres, pikiran yang tidak realistik tentang kebiasaan buangair besar yang normal, ataukah waktu dan lingkungan yang diberikan untukdefekasi berperan dalam permasalahan ini? Kadang-kadang terdapat konsti-pasi total tanpa adanya feses atau gas yang keluar, dan keadaan ini dinamakanobstipnsi.Tanyakan tentang wama feses dan tanyakan mengenai feses yang mirip petis Lihat Tabel 9-5, Feses yang(black tarry stools) dan menunjukkan gejala melena, atau adanya darah merah di Hitam dan Mengandung Darah,dalam feses yang dikenal dengan istilah hematokezin. Jika kedua keadaan ini hlm. 362ditemukan, tentukan berapa lama dan berapa sering keduanya terjadi. Jikadarahnya berwarna merafu berapa banyak darah yang ada dalam feses? Darah pada permukaan fesesApakah darah murni yang tercampur dengan feses ataukah darah itu hanya atau feses dan pada toilet paperterdapat pada permukaan feses? Apakah terdapat darah pada tisu toilet? ditemukan pada hemoroidDiare ad.alahpengeluaran feses dengan frekuensi yang berlebihan dan biasa- Feses yang selalu cair (diare)nya feses tersebut tidak berbentuk atau encer. Tanyakan tentang ukuran feses, dan banyak sering terjadi padafrekuensi defekasi dan volume feses. Apakah fesesnya besar-besar atau kecil- kelainan usus halus atau kolonkecil? Berapa sering diare terjadi setiap hari? proksimal; feses yang keluarnya sedikit-sedikit, tetapi sering dengan perasaan ingin buang air besar ditemukan pada kelainan pada kolon sebelah kiri atau rektumTanyakan tentang istilah-istilah yang deskriptif. Apakah feses itu berlemak Feses yang besar-besar.dan berwarna kekuningan atauatau berminydk? Berbuih? Berbau busuk? Mengapung pada permukaan air keabuan dan berlemak sertakarena mengandung gas yang berlebihan sehingga sulit disiram sampai bersih berbau, kadang-kadang berbuihdi toilet? Disertai dengan lendir, nanah, atau darah? atau mengapung terdapat pada steotorrheo, atau feses belemakLakukan penilaian perjalanan diare di sepanjang waktu. Apakah akuf kronis, pada malabsorpsi.ataukah kambuhan? Atau apakah pasien Anda sedang mengalami episodeakut yang pertama untuk sakit yang kronis atau kambuhan? Lihat Tabel 9-4, Diare (hlm. 360-36 r ).BAB 9 T ABDOMEN 331

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASCari pula faktor lain. Apakah gejala diare sampai membangunkan pasien di Diare nokturnal menunjukkan penyebab patofisiologik.malam hari? Faktor apakah yang tampaknya memperberat atau meringankan-nya? Apakah pasien merasa lebih enak setelah buang air besar ataukah masih Perasaan lega setelah buang airterdapat desakan buang air yang hebat disertai mengejan sekalipun feses yang besar atau buang angin (flatus)keluar hanya sedikit atau tidak ada; keadaan ini dikenal dengan nam a tenesrnus. menunjukkan kelainan padaBagaimana keadaan sekitamya? Apakah berhubungan dengan perjalanary kolon sebelah kiri atau rektum;stres, ataukah pemakaian obat baru? Apakah ada anggota keluarga atau tenesmus ditemukan pada ke-pendamping yang memiliki gejala serupa? Apakah ada gejala lain yang me- lainan rektum di dekat sfingternyertai? ani.Pada sebagian pasiery Anda akan menemukan gejala ikterus atau jaundice-perubahan wama kulit dan sklera yang menjadi kekuningan karena peningkat- Bilirubin dari mekanismean kadar bilirubin. Bilirubin merupakan pigmen empedu yang terutama ber- pertama yang sebagian besarasal dari pemecahan hemoglobin. Normalnya hepatosit akan mengonjugasi- dalam bentuk tak-terkonjugasi,kan, atau mengikat, bilirubin yang tidak terkonjugasi dengan substansi lain seperti pada anemia hemolitiksehingga bilirubin tersebut dapat larut di dalam air dan kemudian diekskresi- (peningkatan produksi) dankan ke dalam empedu. Empedu mengalir melalui duktus sistikus ke dalam sindrom Gilbertduktus koledokus komunis yang juga mengalirkan empedu dari duktusekstrahepatika yang berasal dari hepar. Di sebelah yang lebih distal, duktuskoledokus komunis dan duktus pankreatikus mengosongkan isinya ke dalamduodenum pada daerah ampula Vateri. Mekanisme terjadinya ikterus me-liputi:r Peningkatan produksi bilirubinr Penurunan pengambilan bilirubin oleh hepatositr Penurunan kemampuan hepar (hati) untuk mengoonjugasikan bilirubinr Penurunan ekskresi bilirubin ke dalam empedu mengakibatkan absorpsi Gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi terjadi pada hepa- kemb ali bilirubin y ang t erkonj u g as i ke dalam darah. titis virus, sirosis hepatis, siro- sis biliaris primer, kolestasis karena obat seperti preparat kontrasepsi oral, metiltestos- teron dan klorpromazinIkterus intrahepatik dapat bersifat hepatoselu[er yang terjadi karena kerusakan Obstruksi duktus koledokus komunis dapat terjadi karenasel-sel hati atau hepatosit, atau bersifat kolestatikyang disebabkan oleh ganggu- batu empedu atau karsinomaan ekskresi karena kerusakan pada hepatosit atau duktus intrahepatika. pankreasIkterus ekstrahepatik terjadi karena obstruksi duktus ekstrahepatika dan ob-struksi ini paling sering ditemukan pada duktus sistikus serta koledokuskomunis.Ketika memeriksa pasien dengan ikterus, berikan perhatian khusus pada gejala Urin yang berwarna gelap karena bilirubin menunjukkanyang menyertai dan lingkungan ketika sakit itu terjadi. Bagaimana zuarna urin gangguan ekskresi bilirubin keketika pasien sakit? Ketika kadar bilirubin terkonjugasi meningkat di dalam dalam traktus gastrointestinal.darah, bilirubin ini dapat diekskresikan ke dalam urin sehingga wama urinberubah menjadi cokelat kekuningan yang gelap atau menjadi seperti wamateh. Bilirubin yang tidak terkonjugasi tidak bersifat larut dalam air sehinggatidak diekskresikan ke dalam urin.332 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASTanyakan pula tentang warna feses. Ketlka ekskresi empedu ke dalam usus Feses akolikterjadi dalamhalus sama sekali tersumbat, wama feses berubah menjadi abu-abu atau warna waktu singkat pada hepatitiscerah, atau akolik-feses tanpa empedu. virus dan sering dijumpai pada ikterus obstruktifApakah kulit terasa gatal tanpa penyebab yang jelas? Apakah disertai rasa Keluhan gatal-gatal ditemukannyeri? Bagaimana polanya? Apakah bersifat kambuhan di masa lalu? pada ikterus kolestatik atau obstruktif; rasa nyeri terjadiseperti:Apakah terdapat faktor risiko untuk penyakit hati [il:ffffil::f*ifl:;t Hepatitis. Melancong atau makan pada tempat yang sanitasinya buruk, pankreas minum air yang terkontaminasi atau makan makanan yang tercemar (hepatitis A); pajanan parenteral atau membran mukosa dengan cairantubuh yang terinfeksi seperti darah, serum, air mani, dan air liur, khususnyamelalui hubungan seks dengan pasangan yang sudah terinfeksi atau me-lalui penggunaan bersama jarum suntik untuk menyuntikkan obat (hepa-titis B); penggunaan obat-obat terlarang yang disuntikkan intravena ataupun transfusi darah (hepatitis C).t Hepatitis alkoholik atau sirosis alkoholik (wawancarai dengan cermat tentang kebiasaan minum minuman keras)t Kerusakan hati karena intoksikasi oleh obat-obatan, pelarut industri, atau racun/toksin dari lingkungan.t Penyakit atau pembedahan pada knndung empedu yang dapat mengakibatkanobstruksi bilier ekstrahepatik.t Kelainan bawaan dalam Riwayat Keluarga.I Traktus UrinariusPertanyaan umum untuk riwayat urinarius meliputi:'Apakah Bapak/Ibu LihatTabelg-6,Frekuensi,Nok-pernah mengalami kesulitan buang air kecil?\" \"Berapa sering kesulitan itu turia dan Poliuria (hlm. 363).terladl?\" 'Apakah Bapak/Ibu terpaksa bangun pada malam hari untuk buangair kecil?\" \"Berapa sering?\" Berapa banyak air seni yang dikeluarkan padasetiap kali buang air kecil?\" 'Apakah terdapat rasa nyeri atau panas sepertiterbakar pada saat buang air kecil?\" 'Apakah Bapak/Ibu pernah menghadapi Buang air kecil di luar kehendakpermasalahan untuk tiba di toilet pada waktunya?\" Apakah urin pernah atau tidak adanya kesadaranmerembas keluar?\" 'Atau apakah pernah buang air kecil tanpa disengaja?\" untuk mengendalikan buang airApakah Bapak/Ibu merasa jika kandung kemih sudah berisi penuh dan kecil menuniukkan gangguankapan buang air kecil itu terjadi?\" kognitif atau neurosensorik.Tanyakan kepada pasien-pasien wanita apakah batuk, bersin atau tertaway'ang tiba-tiba membuat mereka mengeluarkan urin tanpa disengaja. Lebih.kurang separuh dari para wanita muda melaporkan pengalaman ini bahkansebelum melahirkan anak. Kebocoran urin yang terjadi kadang-kadang tidakselalu merupakan persoalan yang signifikan. Tanyakan kepada pasien pria Stress incontinence terjadiyang berusia lanjut, \"Apakah Bapak pemah mengalami kesulitan untuk me- karena penurunan tekananmulai buang air kecil?\" \"Apakah Bapak harus berdiri dekat sekali dengan toilet intrauretral (lihat di bawah)ketika buang air kecil?\" Apakah ada perubahan pada kekuatan pancaran urinataupun ukurannya, atau apakah Bapak harus mengejan ketika buang airkecil?\" Apakah buang air kecil itu terputus-putus ataukah berhenti di tengahsebelum tuntas?\" \"Apakah masih terjadi penetesan urin setelah buang air kecil Keadaan yang sering ditemukanselesai?\" pada pria dengan obstruksi parsial saluran-keluar kandung kemih adalah hiperplasia prostat yang benigna; keadaan ini juga terlihat pada striktur uretra.BAB 9 T ABDOMEN JJJ

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASBagaimana warna urin? Pernahkah air seni itu berwarna kemerahan atau Hemoturia atau adanya darahcokelat? dalam urin.Kelainan pada traktus urinarius dapat menimbulkan rasa nyeri pada abdo- Nyeri yang ditimbulkan olehmen atau bagian punggung. Kelainan pada kandung kemih dapat menyebab- overdistensi tiba-tiba ditemu- kan pada retensi urin akut.kan nyeri suprnpubik. Pada infeksi kandung kemih, nyeri di daerah abdomenbawah secara khas terasa tumpul dan seperti tertekan (anyang-anyangan).Padakeadaan overdistensi kandung kemih yang mendadak, rasa nyeri bisa hebatsekali; sebaliknya, pada distensi kandung kemih yang kronis biasanya tidakdisertai rasa nyeri.Infeksi atau iritasi pada kandung kemih atau uretra sering kali menimbulkan Urinasi yang nyeri terjadi pada sistitis atau uretritisbeberapa gejala. Sering kali terdapat rasa nyeri pada waktu urinasi yang biasanya Pertimbangkan pula kemungkin-terasa sebagai perasaan panas seperti terbakar. Sebagian klinisi menyebut an batu kandung kemih, bendakeadaan ini sebagai disuria, sedangkan sebagian lainnya menggunakan istilah asing, tumor; juga prostatitis akut. Pada wanita, perasaandisuria untuk kesulitan buang air kecil. Para wanita mungkin melaporkan rasa panas seperti terbakar ditidak nyaman pada uretra pars interna yang kadang-kadang dijelaskarrnya b.agian dalam ditemukan pada uretritis; perasaan panas yangsebagai rasa tertekan atau panas di bagian luar karena aliran urin yang me- terasa di sebelah luar padalewati labia yang mengalami iritasi atau inflamasi. Kaum pria secara khas vulvovaginitis.merasa panas di sebelah proksimal glans penis. Sebaliknya, nyeri prostat terasadi daerah perineum dan kadang-kadang pada rektum.Biasanya terdapat gejala lain yang menyertai keadaan di atas. Istilah urinary Urgensi dijumpai pada infeksiurgency biasanya merupakan keadaan ingin buang air kecil yang mendesak atau iritasi kandung kemih. Pada pria, urinasi yang nyeridan segera dan kadang-kadang menyebabkan buang air kecil tanpa disengaja tanpa gejala frekuensi atau urgensi menunjukkan uretritis.(di luar kemauan) atau urge incontinence.Keadaanurinary ftequency atauurinasisering yang abnormal dapat terjadi. Tanyakan tentang gejala demam ataumenggigil yang menyertai, adanya darah dalam uriq atau rasa nyeri padaabdomen, pinggang, atau bagian punggung (lihat halaman berikutnya). Priadengan obstruksi parsial aliran-keluar urin sering kali melaporkan hesitancy&uang air kecil yang terputus-putus) pada saat memulai pancaran urinny4harus mengejan ketikabuang air kecil, merutnjukkan berkurangap ukuran (kaliber)pancaran urin dan kekuatannya, atau urin yang masih menetes pada saat buang airkecil sudah selesai dilakukan.Ketiga istiiah tambahan di atas menjelaskan perubahan penting pada pola Produksi urin yang abnormalurinasi. Poliuria mengacu pada peningkatan yang signifikan pada volume urin tinggi oleh ginjal terjadi pada24-jam yang secara kasar diartikan sebagai ekskresi urin yang melebihi 3 liter. poliuria. Gejala frekuensi tanpaKeadaan ini harus dibedakan dengan urinary frequency yang dapat meliputi poliuria di sepanjang siang atauurinasi dengan jumlah banyak yang terlihat pada keadaanpoliuria atau dengan malam hari ditemukan padajumlah sedikit seperti pada keadaan infeksi. Nokturia mengacu pada urinary kelainan kandung kemih atauftequency pada malam hari yang kadang-kadang didefinisikan sebagai keadaan gangguan aliran urin pada ataubuang air kecil yang membangunkan pasien lebih dari satu kali pada malam di bawah kolum vesika urinaria.hari; volume urin bisa banyak atau sedikit. ]elaskan setiap perubahan pada polanoktumal urinasi dan frekuensi kunjungan ke kamar mandi pada malamharinya.Hingga 30% pasien yang berusia lanjut merasa khawatir tentang inkontinensia Lihat Tabel 9-7, lnkontinensiaurin-suatu keadaan dengan buang air kecil di luar kehendak (mengompol) Urin (hlm. 363-364).yang secara sosial merupakan kejadian yang memalukan atau menimbulkan Stress incontinence yang disertaipermasalahan higiene. jika pasien mengeluhkan inkontinensia, tanyakan kapan peningkatan tekanan intra-terjadinya dan berapa sering. Temukan apakah pasien hanya mengeluarkanJaaJ+A PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASsedikit urin tanpa sengaja ketika terjadi peningkatan tekanan intraabdomen abdominal teriadi karena penu-yang disebabkan oleh batuk, bersiry tertawa, atau mengangkat barang. Atau- runan kontraktilitas sfingterkah pasien mengalami kesulitan untuk menahan kencingnya pada saat dia uretra atau karena penyanggamerasa ingin buang air kecil dan kemudian terjadi ekskresi dengan jumlah kolum vesika urinaria yangyang banyak? Apakah pasien dapat merasakan ketika kandung kemihnya terisi buruk; urge incantinence terjadipenulr, terjadi perembasan urin atau buang air kecil dengan jumlah sedikit jika pasien tidak dapat menahantetapi sulit mengosongkan kandung kemihnya? buang air kecil dan keadaan ini disebabkan oleh overaktivitasSebagaimana dijelaskan sebelumnya, pengendalian kandung kemih melibat- muskulus detrusor; overflowkan mekanisme neuroregulatorik dan motorik yang kompleks (lihat hlm. 325). incontinence terjadi jika kandungSejumlah lesi pada serabut saraf pusat dan tepi dapat memengaruhi urinasi kemih tidak dapat dikosongkanyang normal. Dapatkah pasien merasakan ketika kandung kemihnya terisi sampai tekanan kandung kemih itu melampaui tekanan uretrapenuh? Dan kapan buang air kecil itu terjadi? Walaupun terdapat empat akibat obstruksi anatomik olehkelompok besar keadaan inkontinensi4 seorang pasien dapat memiliki hipertrofi prostat atau striktur; keadaan ini juga disebabkankombinasi dari keempat penyebab tersebut. oleh abnormalitas neurogenik.Di samping itu, status fisiologik pasien memberikan dampak yang signifikan I nkontinensia fungsional terjadipada perilaku buang air kecil kendati traktus urinariusnya normal. Apakah karena gangguan kognitilpasien dapat berjalan atau bergerak (memiliki mobilitas)? Apakah dalam permasalahan muskuloskeletalkeadaan sadar? Apakah dapat bereaksi terhadap tanda-tanda akan buang air dan immobilitas.kecil dan mampu pergi ke kamar mandi? Apakah kesadaran atau kemampuanbuang air kecilnya itu dipengaruhi oleh obat-obatan?Adanya darah dalam urin-atau hematuria-merupakan keadaan pentingyang harus diperhatikan. ]ika darah itu terlihat dengan mata telanjang, ke-adaan ini dinamak anhematuria makroskopik (gross hematuriq).Urinbisa terlihatmengandung darah yang nyata. Keberadaan darah yang hanya dapat di-deteksi melalui urinalisis dengan menggunakan mikroskop disebut sebagaihematuria mikroskopik. Darah dengan jumlah sedikit dapat memberikan nodaatau bercak pada urin yang disertai pembentukan silinder berwama kemerah-an atau kecokelatan. Pada wanita, jangan lupa untuk membedakan darahhaid dengan hematuria. Jika urin berwarna kemerahary tanyakan kepadapasien apakah ia makan sayuran seperti bit atau obat-obat yang dapat meng-ubah warna urin. Lakukan tes urin dengan dipstick dan pemeriksaan mikros-kopik sebelum Anda menggunakan istilah hematuria. Nyeri ginjal Nyeri UreteriBAB 9 T ABDOMFN 335

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITASKelainan pada traktus urinarius dapat pula menyebabkan nyeri ginjal yang Nyeri ginlal terjadi pada pielo-sering dikeluhkan oleh pasien dengan istilah sakit pinggang (rasa nyeri di nefritis akut.daerah pinggang), atau menimbulkan lyeri di bawah margo kostalis poste- Kolik renal atau ureter disebab- kan oleh obstruksi mendadakrior di dekat sudut kostovertebralis. Rasa nyeri ini dapat menjalar ke anterior ureter seperti yang terjadike arah umbilikus. Nyeri ginjal merupaian nyeri viseral yang biasanya karena batu urinarius atauditimbulkan oleh distensi kapsula ginjal dan secara tipikal bersifat tumpul, bekuan darah.pegal, dan menetap. Nyeri ureter memTliki perbedaan yang besar. Biasanyanyeri ureter terasa sebagai nyeri yang hebat dan bersifat kolik-sehinggasering dinamakan pulakolik ureter-yangberasal dari daerah angulus kosto-vertebralis dan menjalar di sekeliling batang tubuh ke abdomen kuadranbawah atau mungkin pula ke paha sebelah atas dan testis atau labium. Nyeriureter terjadi karena distensi ureter yang tiba-tiba dan dengan disertai dis-tensi pelvis renalis (piala ginjal). Tanyakan kepada pasien tentang gel'alademam, menggigil, atau hematuria yang menyertai nyeri ureter.PENYULUHAN DAN KONSELINGKESEHATAN A; *aar-C,':,, '',, ',,' :\",.t,Penyuluhan dan konseling kesehatan yang relevan dengan abdomen me-liputi skrining untuk alkoholisme, risiko hepatitis infeksiosa, dan risikokanker kolon. Petunjuk yang diperoleh dari pergaulan sosial serta permasalah-an perilaku di dalam riwayat medis dan hasil pemeriksaan fisik yang berupapembesaran hati serta nyeri tekan pada hati sering membuat klinisi waspadaterhadap kemungkinan hepatitis alkoholik atau risiko hepatitis infeksiosa.Riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga merupakan informasi yangpenting pada saat mengkaji risiko kanker kolon.Dampak yang ditimbulkan oleh penyalahgunaan zat berbahaya dan alkoholpada kesehatan masyarakat dapat lebih besar daripada yang ditimbulkan olehpenyalahgunaan obat-obat terlarang. Pengkajian pasien untuk menemukanpenggunaan alkohol dan zat berbahaya lainnya merupakan tanggung jawabutama yang harus dipikul oleh semua dokter. Klinisi harus memfokuskan per-hatiannya pada pendeteksian, konseling, dan rekomendasi terapi yang spesifikuntuk menghasilkan perbaikan yang signifikan. Semua intervensi ini tidakperlu menyita waktu terlalu lama. Gunakan keempat pertanyaan CAGE yangdisahihkan oleh banyak penelitian untuk menskrining penyalahgunaan atauketergantungan alkohol pada semua remaja dan orang dewasa, termasuk ibuhamil (lihat hlm. 421). Intervensi konseling yang singkat temyata telahmenurunkan angka konsumsi alkohol sampai sebesar 25%.*Fokuskan perhatian pada (1) kekhawatiran mengenai kemungkinan terjadinyapengaruh alkohol yang merugikan serta peny\"uiuhan tentang berbagai akibatyang berbahaya, dan (2) penetapan sasaran untuk perubahan perilaku sertatindak lanjut. Sesuaikan rekomendasi terapi dengan beratnya permasalahan*U.S. Preventive Services Task Force: Guide to Clinical Preventive Services (2\"d ed.): Baltimore.Williams & Wiikins, l::dm. 572, 1996.336 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN JJ/yang berkisar dari kelompok pendukung dan detoksifikasi pasien rawat inaphingga program rehabilitasi yang lebih luas.Upaya protektif terhadap hepatitis infeksiosa meliputi konseling tentang carapenyebaran virus dan perlunya imunisasi. Penularan hepatitis A terjadi secarafekal-oral: feses yang diekskresikan oleh pengelola makanan menimbuikankontaminasi pada air dan makanan. Pasien menjadi sakit dalam waktu 30 harisetelah pajanan. Pemberian vaksin hepatitis A dianjurkan bagi para pelancongatau wisatawan yang berkunjung ke daerah endemis, para pengelola makan-an/ personel militer, pengasuh anak dan pekerja dalam bidang kesehatantertentu, sanitasi, serta laboratorium. Di Amerika Serikat, vaksinasi hepatitisA juga diberikan kepada penduduk asli Amerika dan Alaska. Vaksinasi jugadirekomendasikan bagi para kontak homoseksual dan pengguna obat suntik.Untuk memberikan terapi profilaksis dan perlindungan yang segera kepadaindividu yang mengalami kontak dalam rumah tangga serta para wisatawarypertimbangkan pemberian preparat imun serum globulin.Hepatitis B merupakan ancaman yang lebih serius bagi kesehatan pasierytermasuk risiko terjadinya hepatitis fulminan di samping infeksi kronis dansirosis hati serta karsinoma hepatoseluler yang diakibatkarmya. Penularanterjadi pada saat kontak dengan cairan tubuh yang terin{eksi, seperti dara}r, airmani, air ludah, dan sekret vagina. Orang dewasa yang berusia di antara 20 dan39 tahun merupakan populasi yang paling banyak terkena, khususnya parapemakai obat suntik dan pekerja seks. Hingga sepersepuluh pasien dewasayang terkena hepatitis B akan menjadi karier yang asimtomaiik dan terinfeksisecara kronis. Konseling perilaku dan pemeriksaan skrining serologis disaran-kan bagi pasien yang berisiko. Karena terdapat hingga 30% dari pasien-pasienini yang tidak mempunyai faktor risiko yang dapat dikenali, vaksinasi hepatitisB dianjurkan bagi semua dewasa muda yang belum pernah diimunisasi\" bagipara pemakai obat suntik beserta pasangan seksual mereka. Di samping itu,vaksinasi juga disarankan bagi individu yang berisiko untuk terkena penyakitmenular seksual, para pelancong ke daerah endemik, para pasien yang men-dapat transfusi darah atau produk darah seperti pada pasien hemodialisis, danbagi petugas kesehatan yang sering berhubungan dengan produk darah.Banyak di antara kelompok ini harus menjalani pula pemeriksaan skrininguntuk infeksi HIV.Hal lain yang juga penting adalah pemeriksaan skrining pasien untuk me-nemukan kemungkinan kanker kolorektal - yang merupakan malignansi de,ngan prevalensi dan mortalitas yang menempati urutan tertinggi kedua.Faktor risikonya meliputi riwayat polip kolon dalam keluarga, riwayat ade-noma, atau kanker kolorektal di antara kerabat derajat pertama, dan riwayatkolitis ulserativa, polip adenomatosa, atau riwayat diagnosis kanker endo-metrium, ovarium, atau payudara sebelumnya. The U.S. Preventive ServicesTask Force merekomendasikan pemeriksaan tahunan terhadap semua orangberusia 50 tahun dengan menggunakan tes darah samar dalam feses (FOBT;fecal occult blood test), sigmoidoskopi atau keduanya, tetapi menimbulkanbeberapa keberatan.*n FOBT memiliki sensitivitas yang sangat bervariasi (26-92%) tetapi dengan spesifisitas yang baik (90-99%). Tes ini dapat memberikanhasil false-positiue yang ada kaitannya dengan makanan, obat-obat tertentudan keadaan gastrointestinal seperti ulkus peptikum, divertikulosis dan he-moroid. Manfaat sigmoidoskopi berkaitan dengan panjangnya alat sigmoi-doskop dan dalamnya insersi yang secara kasar berkisar sebagai berikut.**U.S. Preventive Services Task Force: Guide to Clinical Preventive Services (2\"d ed.): Baltimore.Wiliiams & Wilkins, hlm. 89-103, 1996.BAB 9 I ABDOMEN

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITAS254A% pada 20 cm; 50-55% pada 35 cm;40-65\"/o pada 40-50 cm. Kolonoskopitotal atau barium enema dengan kontras udara mendeteksi 80-95% kankerkolorektal, tetapi prosedur ini lebih tidak nyaman dan kolonoskopi lebihmahai. Pada saatmemberikan konseling kepada pasienmengenaipencegahankanker kolorektai dapat disebutkan adanya bukti pendahuluan-sekalipunbelum konsisten-bahwa diet tinggi serat dapat mengurangi risiko terkenapenyakit malignansi kolorektal.Perhatikan bahwa pada awalnya mungkin Anda menggunakan kalimat untuk menguraikan Menunjukkan peritonitis yanghasil pemeriksaan yang Anda lakukan; kemudian Anda akan memakai ungkapan' Gaya kemungkinan disebabkan olehpenulisan di bawah ini mengandung ungkapan yang tePat unruk kebanyakan catamn medi:. apendisitis (lihat hlm. 354-355lstilah'istilah asing akan dijelaskan dalam bagian Teknik Pemeriksaan berikutnya. dan hlm. 369-370). \"Abdomen mernbuncit (protuberan) dengan bunyi usus yang aktif. Perabaannya lunak dan tidak nyeri tekan; tidak terdapat massa ataupun hepatosplenomegali. Rentang hepar 7 cm pada linea midklavikularis kanan; tepinya rata dan dapat diraba I cm di bawah tepi iga kanan. Lien dan ginjal tidak teraba. Tidak terdapat nyeri tekan pada sudut kostovertebralis. ATAU \"Abdomen rata. Bunyi usus tidak terdengar'. Ferabaannya keras dan'menyerupai papan dengan peningkatan nyeri tekan, defens rnuskuler, dan nyeri lepas pada kuadran tengah kanan. Perkusi hepar hingga 7 cm pada linea midklavikularis kanan; bagian tepi tidak teraba. Lien dan ginial tidak teraba. Tidak terdapat ny*ri tekan pada tudut kostovertebralis.338 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASTEKt\tlK PEMERIKSAANUntuk melaksanakan pemeriksaan abdomen yang baik, Anda memerlukan(1) penerangan yang baik, (2) pasien yang rileks, dan (3) pajanan abdomenyang penuh dari daerah di atas prosesus sifoideus hingga simfisis pubis.Daerah inguinal harus dapat dilihat. Genitalia harus tetap ditutupi. Otot-ototabdomen harus lemas untuk memudahkan pelaksanaan semua aspekpemeriksaan - khususnva palpasi.r Pasien harus sudah mengosongkan kandung kemihnya. Bagian punggung yang meleng-r Buat pasien merasa nyaman dalam posisi berbaring telentang dengan sebuah bantal di l<ung akan mendorong abdo- bawah kepalanya dan rnungkin sebuah lagi di bawah lututnya. Sisipkan tangan Anda ke men ke depan sehingga otot- otot abdomen menjadi tegang. bawah punggungnya untuk memeriksa apakah pasien berada dalam keadaan rileks dan berbaring rata pada meia periksa.r Minta pasien untuk meletal<kan kedua lengannya pada sisi tubuh atau menyilangkannya di depan dada. Sering kali pasien menaikkan kedua lengannya ke atas kepala tetapi posisi ini akan meregangkan dan mengencangkan otot-otot abdomen sehingga palpasi sulit dilakukan.r Sebelum memulai pa{pasi, minta pasien untuk menuniuk setiap daerah nyeri dan memeriksa daerah tersebur paling akhir.r Hangatkan tangan dan stetoskop Anda, dan hindari kuku iari tangan yang panjang. lvlungkin Anda perlu menggosok-gosokkan kedua belah tangan atau menghangatkannya dengan air panasi Anda dapat pula memulai palpasi lewat gaun periksa untuk menyerap kehangatan dari tubuh pasien sebelum membuka seluruh perutnya. Rasa cemas dapat membuat tangan Anda meniadi dingin tetapi persoalan ini akan dapar reratasi dengan berlalunya waktu.r Lakukan pendekatan secara perlahan dan hindari gerakan cepat yang tidak terduga. Amati wajah pasien dengan saksama untuk menemukan setiap tanda yang menunjukkan rasa nyeri atau ketidaknyamanan.r Jika perlu, alihkan perhatian pasien dengan percakapan atau perranyaan. jika pasien merasa takut atau geli, mulai palpasi dengan rangan pasien berada di bawah kedua tangan Anda. Sesudah beberapa saat, sisipkan tangan Anda di bawah tangannya dan lakukan palpasi secara langsung.Bayangkan setiap organ pada daerah yang sedang Anda periksa. Berdirilahpada sisi kanan pasien dan lanjutkan perrreriksaan mengikuti urutannya de-ngan melakukan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Lakukan peniiaianterhadap hepar, liery ginjal, dan aorta.I AbdomenINSPEKSIDimulai dari posisi berdiri yang lazimnya cli sebelah kanan tempat tidurpasien, Iakukan inspeksi abdomen. Ketika merneriksa kontur abdclmen danmengamati gerakan peristalsis, ada baiknya jika Ancia membungkuk ataududuk agar dapat melihat abdomen secara tangensial.BAB 9 I ABDOMEN 339

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPerhatikan: Striae berwarna merah muda- ungu terlihat pada sindromt Kulit yang meiiputi: Cushing laringan parut (sikatriks). Uraikan atau buat diagram yang menunjukkan lokasinya. Striae. Striae atau stretch marksberwarna perak seperti diilustrasikan di atas merupakan keadaan normal. Vena yang berdilatasi. Beberapa vena kecil mungkin normalnya akan ter- Vena yang berdilatasi ditemu- lihat. kan pada sirosis hepatis atau obstruksi vena kava inferior Rulm dan lesitLlmbilikus. Amati kontur serta lokasinya, dan setiap tanda-tanda inflamasi Lihat Tabel 9-8, Benjolan Se- tempat pada Dinding Abdomen atau hernia (hlm. 366)t Kontur abdomen Lihat Tabel 9-9, Abdomen yang Buncit (hlm. 367) Apakah rata, bulat, buncit (protuberan) atau skafoid-yaitu sangat cekung atau konkaf.Apakah bagian pinggang terlihat membenjol ataukah terdapat benjolan Pinggang yang membenjol di- temukan pada asites; benjolan setempat? Dalam pemeriksaan inj\" ikut sertakan Pemeriksaan daerah suprapubik dijumpai pada kandung kemih yang mengalami inguinal dan femoral. distensi atau uterus yang hamil; pemeriksaan daerah inguinalis dan femoralis untuk menemu- kan hernia.Apakah abdomennya simetris? Ketidaksimetrisan abdomen disebabkan oleh organ yang membesar atau massaApakah terdapat organ atau massa yang dapat diraba? Cari pembesaran Massa di daerah abdomen hati atau lien yang teraba di bawah tepi iga. bawah menunlukkan tumor ovarium atau uterus340 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASt Peristalsis. Amati gerakan peristaisis selama beberapa menit jika Anda Peningkatan gelombang peris- taltik pada obstruksi intestinal mencurigai kemungkinan obstruksi intestinal. Peristalsis dapat terlihat secara normal pada orang yang sangat kurus. Peningkatan pulsasi pada aneu- risma aorta atau peningkatant Pulsasi. Pulsasi aorta yang normal sering terlihat di daerah epigastrium. tekanan nadiAUSKULTASIAuskultasi memberikan informasi yang penting tentang motilitas usus. De-ngnrkan abdomen sebelum melcLkukan perkusi atau palpasi ksrenn kedua msnuuer inidapat mengttbah frekuensi bunyi usus. Anda harus mempraktikkan auskultasisampai benar-benar terbiasa mendengar berbagai macain bunyi usus yangnormal dan mampu mendeteksi perubahan yang mengacu ke arah inflamasiatau obstruksi. Auskultasi dapat pula mengungkapkan bruits-bunyi vasku-lar yang menyerupai bising jantung di daerah aorta atau pembuluh arterilainnya pada abdomen; terdengarnya bunyi ini menunjukkan kemungkinanpenyumbatan dalam pembuluh darah (penyakit vaskular oklusif).Tempatkan ujung membran dari stetoskop Anda secara lembut pada abdomen Bunyi usus dapat berubah padapasien. Dengarkan bunyi ususnya dan perhatikan frekuensi serta sifatnya. diare, obstruksi intestinal, ileusBunyi normal terdiri atas bunyi dentingan (click) dan gemericik (gurgles) yang paralitik, dan peritonitis. Lihatterdengar dengan frekuensi yang diperkirakan sekitar 5-34 kali per menit. Tabel 9- I 0, Bunyi pada Abdomen (hlm. 368).Kadang-kadang Anda dapat mend engar borborigmi -bunyi gemericik (gurgles)yang panjang dan lama karena hiperperistalsis (bunyi ini sering kita namakansebagai \"bunyi perut yang kosong\"). Karena brinl,i usus menjalar secarameluas ke seluruh abdomen, biasanya auskultasi dengan mendengarkan bu-nyi tersebut pada satu titik saja seperti pada kuadran kanan bar.l'ah, sudahcukup.Jika pasien menderita penyakit hipertensi, dengarkan daerah epigastriumnya Bruits yang terdengar padadan setiap kuadran atas untuk menemukan bruits. Ke:mudian pada akhir pe- salah satu daerah ini denganmeriksaary ketika pasien duduk, dengarkan pula daerah angulus kostoverte- komponen sistolik ataupunbralis. Epigastric bruits yang terbatas pada sistol dapat didengar pada orang- diastolik sangat sugestif ke arah stenosis arteri renalis sebagaiorang yang normal. penyebab hipertensi Aorta Arteri renalis Arteri iliaka Arteri femoralisBAB 9 T ABDOMEN 341

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS|ika Anda mencurigai kemungkinan insufisiensi arteri pada tungkai, dengar- Bruits dengan komponen sistolik ataupun diastolik menunjul<kankan bruits di daerah aorta, arteri iliaka dan arteri femoralis. Namury brulfs turbulensi aliran darah padayang terbatas pada sistol relatif sering dijumpai dan tidak selalu menanda- oklusi arteri parsial. Lihat Tabel 9-10, Bunyi pada Abdomenkan penyakit penyumbatan pembuluh darah. (hlm. 368).Lokasi untuk mendengarkan bruits pada pembuluh darah ini diilustrasikanpada halaman34l.]ika Anda mencurigai kemungkinan tumor hepar, infeksi gonokokus di se- Lihat Tabel 9- I 0, Bunyi padakitar hepar atau infark pada lien, dengarkan daerah hepar dan lien untuk Abdomen (hlm. 368).menemukan bunyi gesekan ataufriction rubs.PERKUSIPerkusi membantu Anda untuk menilai jumlah serta distribusi gas di dalamabdomen dan mengenali kemungkinan adanya massa yang padat ataupunberisi cairan. Penggunaannya dalam memperkirakan besar hepar dan lienakan dijelaskan dalam bagian-bagian berikutnya.Lakukan perkusi secara ringan pada keempat kuadran abdomen untuk me- Abdomen yang buncit (protu-nilai distribusi bunyi timpani atawredup. Biasanya bunyi timpani lebih domi- beran) dan mengeluarkan bunyinan karena keberadaan gas di dalam traktus gastrointestinal, namun daerah- timpanik pada perkusi kese-daerah bunyi redup yang terpencar-pencar karena keberadaan cairan dan luruhan kuadrannya menunjuk-feses juga merupakan gambaran yang khas. kan obstruksi intestinal. Lihat Tabel 9-9, Abdomen yangr Perhatikan setiap daerah bunyi redup yang luas yang mungkin menunjuk- Buncit (hlm. 367). kan adanya massa atau pembesaran organ di balik daerah tersebut. Hasil Uterus yang hamil, tumor ova- observasi ini akan mengarahkan palpasi yang Anda lakukan. rium, distensi kandung kemih, hepar atau lien yang membesarr Pada setiap sisi abdomen yang membuncit, perhatikan tempat terjadinya Bunyi redup pada perkusi kedua pinggang menunjukkan perubahan bunyi dari timpani menjadi redup yang menandakan keberadaan perlunya pemeriksaan lebih struktur padat di belakangnya. lanjut terhadap kemungkinan asites (lihat hlm. 352-353).Secara singkat, lakukan perkusi pada dada anterior-bawah, yaitu daerah di Pada situs inversus (keadaanantara paru di sebelah atas dan margo kostalis di sebelah bawah. Pada sisi yang langka), semua organsebelah kanan, biasanya Anda akan menemukan pekak hati (liaer dullness); letaknya terbalik gelembungpada sisi sebelah kiri, bunyi timpani pada daerah di atas gelembung udara udara berada di sebelah kanan, bunyi redup pada perkusi hatiyang ada di dalam lambung dan fleksura lienalis kolon. (atau pekak hati) di sebelah kiri.PALPASIPalposi Ringon. Pemeriksaan meraba abdomen secara lembut, terutamamembantu kita untuk mengidentifikasi nyeri tekan pada abdomery resistensiotot, dan beberapa organ serta massa yang letaknya superfisial. Palpasi jugaberguna untuk menenteramkan perasaan pasien dan membuat lebih rileks.Posisikan tangan dan lengan bawah Anda pada bidang horizontal, dengan jari-jari tangan dirapatkan serta rata pada permukaan abdomen pasiery lakukanpalpasi abdomen dengan gerakan ringary lembuf dan sedikit menekan. Ketikamenggerakkan tangan dari satu tempat ke tempat yang lair; angkat sedikittangan Anda tanpa terlepas dari permukaan kulit. Gerakkan tangan denganhati-hati dan lembut, lakukan perabaan pada keseluruhan kuadran abdomen.342 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASTemukan setiap organ atau massa yang letaknya superfisial dan setiap Rigiditas involunter (spasmedaerah dengan nyeri tekan atau dengan peningkatan resistensi terhadap muskuler yang sering disebuttangan Anda. Jika terdapat resistensi, coba untuk membedakan defens pula dengan istilah defens(rigiditas otot) yang terjadi di bawah kendali kemauan (volunter) dengan muskuler) secara tipikal akan menetap sekalipun dilakukanspasme otot di luar kemauan (involunter). Untuk melakukan hal ini: manuver ini. Keadaan ini me- nunjukkan inflamasi peritoneum\"r Coba semua metode relaksasi yang Anda ketahui (lihat hlm. 339).r Rasakan relaksasi abdomen yang biasanya terjadi pada saat pasien menge- luarkan napasnyaI Minta pasien agar bernapas lewat mulut dengan muiut terbukaBiasanya rigiditas otot yang volunter akan berkurang dengan manuver ini.Palpasi Dolom. Biasanya palpasi dalam diperlukan untuk menentukan Massa dalam abdomen dapatbatas-batas massa abdominai. Sekali lagi, gunakan permukaan ventral jari- dikelompokkan dengan bebe-jari tangan Anda dan lakukan perabaan pada keempat kuadran abdomen. rapa cara: fisiologik (uterus yang hamil), inflamatorik (diverti-'s i *ifi kulitis pada kolon), vaskular (aneurisma aorta abdominalis)\"* ,P;i neoplastik (karsinoma kolon), atau obstruktif (kandung kemih :trr::l yang mengalami distensi atau l,',.;r gelungan usus yang berdilatasi) PALPASI DALAM DENGAN DUA TANGANBAB 9 T ABDOMEN 343

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASKenali setiap massa dan perhatikan iokasi massa tersebut, ukurary besar, kon'sistensi, nyeri tekary pulsasi\" dan setiap mobilitas yang berhubungan denganrespirasi atau dengan tangan pemeriksa. Temukan korelasi antara hasil pe-meriksaan palpasi yang Anda lakukan dengan bunyi pada perkusi.Pemeriksaon untttk Inflamosi Peritoneum. Nyeri abdomen dan nyeri Nyeri abdomen yang terasa pada saat batuk atau dengantekan abdomen, khususnya jika disertai dengan spasme otot, menunjukkan perkusi ringan menunlukkaninflamasi pada peritoneum parietalis. Tentukan lokasi rasa nyeri tersebut de- inflamasi peritoneum. Lihat Tabel 9-l l, Nyeri Tekan padangan seakurat mungkin. Sebelum melakukan palpasi, pertama-tama minta Abdomen (hlm. 369-370).pasien untuk batuk dan tentukan apakah batuk itu menimbulkan rasa nyeri.Kemudian, lakuksn palpasi secara hsti-hati dengan satu jari tangan untuk me-nentukan daerah yang terasa nyeri ketika disentuh. Nyeri yang ditimbulkanoleh perkusi ringan akan memberi nilai yang sama dalam menentukan lokasitempatnya. Manuver yang dilakukan secara hati-hati danlembut ini mungkindiperlukan untuk menentukan daerah inflamasi peritoneum.|ika tidak, cari daerah dengan gejala nyerilepas (rebound tenderness). Tekankan jari- Nyeri lepas (rebound tenderness) menunjukkan inflamasi perito-jaf tangan Anda dengan kuat secara perlahan-lahan, dan kemudian lepaskan neum. Jika nyeri tekan ditemu-tekanan itu secara tiba-tiba. Lakukan pengamatan dan auskultasi untuk me- kan di bagian lain yang bukan pada tempat Anda mencobanemukan tanda-tanda nyeri. Minta pasien untuk (1) membandingkan tempat untuk menemukan gejala nyeriyang terasa lebih nyeri pada saat ditekan atau dilepas, dan (2) menunjukkan lepas, daerah tersebut mungkinkepada Anda tempat terasanya nyeri yang tepat. Nyeri yang timbul atau ber-tambah pada saat tekanan jari tangan dilepaskan dengan cepat menunjukkan merupakan sumber permasalah-adanya gejala nyeri lepas. Gejala ini timbul karena gerakan yang cepat dari an yant sebenarnya.peritoneum yang mengalami inflamasi.I HatiKarena sebagian besar hati (hepar) dilindungi oleh dinding iga pemeriksa-annya sulit dilakukan. Namury besar serta bentuk hati dapat diperkirakanmelalui perkusi dan mungkin pula palpasi, dan dengan tangan yang me-lakukan palpasi ini, Anda dapat mengevaluasi permukaan hati, konsistensi-nya, serta nyeri tekan pada hati.PERKUSIUkur rentang vertikal pekak hati pada linea midklavikularis kanan. Dimulaipada ketinggian di bawah umbilikus (pada daerah timpani, bukan padadaerah redup), lakukan perkusi ringan ke arah atas menuju daerah hati.Pastikan lokasi bunyi redup yang menunjukkan tepi bawah hati (margoinferior hepar) pada linea midklavikularis tersebut.Selanjutnya kenali tepi atas daerah pekak hati pada linea midklavikularis. Rentang pekak hati (liver dull-Lakukan perkusi ringan mulai dari daerah sonor Paru ke bawah menuju ness) okon bertamboh l<alaudaerah pekak hati. Jika perlu, sisihkan pay'udara pada pasien wanita secara hepar membesar.hati-hati agar Anda merasa yakin bahwa perkusi benar-benar dimulai didaerah sonor. Lintasan gerakan perkusi diperlihatkan di bawah ini.344 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS PERKUSI RENTANG HATI Rentang pekak hati (liver dull- ness) okon berkurongjika hatiKini, ukur dalam satuan sentimeter jarak antara dua titik yang Anda temu- mengecil atau jika terdapatkan-jarak ini merupakan rentang vertikal pekak-hati (Iiaer dullness). Rentang udara bebas di bawah diafragmahati yang normaf seperti terlihat di bawah, umumnya berukuran lebih besar seperti yang terjadi pada per-pada pria dibandingkan pada wanita dan pada orang yang bertubuh tinggi forasi organ berongga. Obser- vasi secara serial dapat mem-dibandingkan pada orang yang pendek. Jika hati tampak membesar, tentukan perlihatkan pengurangan rentanttepi bawah hati dengan melakukan perkusi pada daerah lainnya. bunyi redup pada perkusi di daerah hati (/iver dullness; pekak hati) setelah terjadi resolusi hepatitis atau gagal jantung kongestif, atau disertai progre- sivitas hepatitis yang berubah menjadi hepatitis fulminan (ke- adaan ini lebih jarang ditemui). Pekak hati (liver dullness) dapat bergeser ke bawah karena letak diafragma yang rendah pada penyakit paru obstruktif kronik. Namun, rentangnya tetap normal. 4-8 cm pada Bunyi redup akibat efusi pleura linea kanan atau Paru yang mengalami midsternalis konsolidasi dapat menghasilkan kesalahan dalam memperkira- 6-12 cm pada kan ukuran hati jika letak bunyi linea redup tersebut berdekatan midklavikularis dengan lokasi pekak hati (liver kanan dullness)RENTANG HATI YANG NORMAL Udara dalam kolon dapat meng- hasilkan suara timpani di daerah kuadran kanan atas, dan menu- tupi pekak hati, serta akan mengurangi perkiraan ukuran hati.Meskipun perkusi mungkin merupakan metode klinis yang paling akuratuntuk memperkirakan ukuran vertikal hati, perkusi sering menunjukkan hasilyang tidak sesuai dengan keadaan hati yang sebenarnya (r.tnderestimation).PALPASI 345Letakkan tangan kiri Anda di belakang tubuh pasien dalam posisi sejajardengan dan menyangga iga ke-11 dan ke-12 kanan serta jaringan lunak dibawahnya. Jika perlu, ingatkan kepada pasien untuk melemaskan tubuhnyaBAB 9 T ABDOMEN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASpada tangan Anda. Dengan menggunakan tangan kiri untuk mengangkatbagian tubuh tersebut ke atas, hati pasien dapat diraba dengan lebih mudaholeh tangan yang lain.Tempatkan tangan kanan Anda pada sisi kanan abdomen pasien di sebelahlateral'muskulus rektus sementara ujung jari-jari tangan Anda berada di se-belah inferior tepi bawah pekak hati. Sebagian pemeriksa lebih suka meng-arahkan jari-jari tangan mereka ke atas ke arah kepala pasien, dan sebagianlainnya lebih suka posisi yang sedikit lebih miring seperti terlihat padahalaman berikutnya. Pada keduanya, lakukan penekanan secara hati-hati kebawah dan ke atas.Minta pasien untuk menarik napas dalam. Coba untuk meraba bagian tepi hati Hati yang l<eras, bagian tepi hatiketika struktur ini bergerak menyentuh ujung jari-jari tangan Anda. Jika Anda yang tumpul atau bulat, danmerasakannya, kendurkan sedikit tekanan yang dilakukan oleh tangan Anda konturnya yang tidak teraturagar hati dapat menyusup di bawah permukaan ventral jari tangan Anda dan menunjukkan kelainan pada hati.dengan demikian Anda dapat meraba permukaan anteriornya. Perhatikan se-tiap nyeri tekan yang terjadi. jika hati pasien dapat diraba sepenuhnya, bagiantepi hati yang normal akan terasa lunak, tajam, serta teratur dengan per-mukaan hati yang licin. Hati yang normal mungkin memberi rasa sedikitnyeri ketika ditekan.Pada saat inspirasi, hati (pada halaman berikutnya) dapat diraba sekitar 3 cm di Kandung empedu yang meng-bawah margo kostalis kanan pada linea midklavikularis. alami obstruksi dan distensi dapat membentuk sebuah massa yang berbentuk oval di bawah bagian tepi hati dan me- nyatu dengan bagian tersebut. Pada perkusi, daerah ini mem- beri bunyi yang redup.Sebagian orang bernapas dengan lebih menggunakan dadanya daripada dia-fragma. Barangkali kita harus melatih mereka untuk \"bernapas dengan perut-nya\" yang akan membawa hati-di samping lien dan ginjal-ke dalam posisiyang bisa diraba pada saat inspirasi.Coba untuk menelusuri tepi hati ke arah lateral dan medial. Namury palpasi Lihat Tabel 9- 12, Hepatomegali:melalui muskulus rektus tidak mudah dilakukan. Jelaskan atau buat sketsa Penampakan dan Kenyataantentang bagian tepi hati dan ukur jaraknya dari margo kostalis kanan pada (hlm.37l).linea midklavikularis.Untuk meraba hati, Anda dapat mengubah-ubah tekanan menurut ketebalan Bagian tepi hati yang membesardan resistensi dinding abdomen pasien. Jika tidak dapat merabanya, gerakkan dapat terlewatkan jika palpasitangan yang melakukan palpasi itu lebih dekat dengan margo kostalis dan coba dimulai terlampau tinggi pada abdomen seperti diperlihatkansekali lagi untuk merabanya. pada halaman berikut.346 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS\"Teknik mengait (hooking technique)\" mungkin membantu, terutama padapasien yang obesitas. Berdiriiah di sebelah kanan dada pasien. Letakkan keduatangan bersebelahan pada abdomen kanan di bawah batas pekak hati. Tekandengan jari-jari tangan Anda dan angkat menuju margo kostalis. Minta pasienuntuk menarik nafas dalam. Bagian tepi hati yang terlihat di bawah ini dapatteraba oleh bantalan jari-jari kedua tangan Anda.Menilai Nyeri Tekan pada Hati yang Tidak Teraba. Tempatkan tangan Nyeri tekan pada hati menun-kiri Anda dalam posisi yang rata pada dinding iga kanan bawah dan kemudian lukkan inflamasi seperti padadengan permukaan ulnaris kepalan tangan kanan Anda, pukul tangan kiri itu hepatitis, atau kongesti, sepertidengan perlahan. Minta pasien untuk membandingkan perasaan yang timbul pada gagal jantung.dengan vang disebabkan oleh pukulan yang sama pada sisi sebelah kiri.I LimpaKalau limpa (lien) membesar, pembesaran ini membuatnya terentang kesebelah anterior, bawa[ serta medial, dan perentangan tersebut sering kalimembuatbunyi timpani pada perkusi lambung serta kolon digantikan denganbunyi redup yang ditimbulkan oleh perkusi pada organ-organ padat. Dengandemikian, limpa yang membesar dapat diraba di bawah margo kostalis (tepiiga). Perkusi tidak dapat memastikan pembesaran limpa tetapi dapat me-nimbulkan kecurigaan Anda terhadap kemungkinan tersebut. Palpasi dapatBAB 9 T ABDOMEN 347

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASmemastikan pembesaran, tetapi sering kali melewatkan pembesaran limpayang tidak turun sampai di bawah margo kostalis.PERKUSI Bunyi redup seperti terlihat gambar di bawah, me-Ada dua teknik perkusi yang dapat membantu Anda untuk menemukan nimbu lkan pertanyaan tentangsplenome gali atau pembesaran limpa: splenomegali.t Lskukan perkusi dinding dada bagian anteriar bawah yang berada di antara bunyi sonor paru di sebelah atas dan margo kostalis (daerah yang dinama- kan ruang Traube). Ketika melakukan perkusi di sepanjang lintasan yang ditunjukkan oleh anak panah pada gambar di ba-wah, perhatikan bentangan bunyi timpani ke lateral. Linea aksilaris anterior Linea midaksilaris Limpa yang normal Bentangan ini bervariasi, tetapi jika bunyi timpaninya menonjol, khususnya Adanya cairan atau massa padat di dalam lambung atau kolon di sebelah lateral, kemungkinan splenomegali sangat kecil. Bunyi redup yang dapat pula menimbulkan bunyi timbul pada perkusi limpa yang normal biasanya tersembunyi di balik bunyi yang redup pada ruang Traube. redup jaringan posterior lainnya. Perubahan bunyi perkusi dari timpani menjadi redup saat in-t Lakuknn pemeriksaan untuk tanda perkusi limpa. Lakukan perkusi pada ruang spirasi menunjukkan pembesar- sela iga paling bawah pada linea aksilaris anterior kiri seperti terlihat di an lien (splenomegali). Keadaan ini disebut tando perkusi limpa bawah ini. Biasanya daerah ini akan rnenghasilkan bunyi timpani. Kemu- yong pasitif. dian, minta pasien untuk menarik napas yang dalam, dan sekali lagi laku- kan perkusi. Jika ukuran lirnpanya normal, liasanya bunyi perkusi tetap timpanik. Lakukan perkusi di sini Linea aksilaris anterior Linea midaksilaris Gerakan inspirasi TES PERKUSI LIMPA NEGATIF|ika salah satu atau kedua tes ini memberikan hasil yang positif, berikan TANDA PERKUSI LIMPA POSITIFperhatian tambahan pada pemeriksaan palpasi limpa. Tanda perkusi limpa dapat pula positif walaupun ukuran limpa masih normal.348 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERiKSAAN CONTOH ABNORMALITASPALPASI Limpa yang membesar dapat terlewatkan jika pemeriksa me-Dengan tangan kiri Anda, jangkau dan lingkari tubuh pasien untuk me- mulai palpasi terlampau tingginyangga serta mengangkat dinding iga kiri bawah dan jaringan lunak di pada abdomen untuk merabadekatnya ke atas. Dengan tangan kanan diletakkan di bawah margo kosta, tepi bawahnya.lakukan penekanan ke dalam ke arah iimpa. Mulailah palpasi pada daerah Ujung limpa yang dapat diraba-yang cukup rendah sehingga tangan Anda berada di sebelah bawah limpa kendati tidak selalu berartiyang mllngkin membesar. (Lagipula, jika tangan Anda berada di dekat keadaan abnormal-dapat me- nunjukkan pembesaran lien.margo kostalis, gerakannya mungkin tidak cukup jauh untuk menjangkau Uiung lien di bawah ini barudaerah di bawah dinding iga). Minta pasien untuk menarik napas dalam. dapat diraba setelah dilakukanCoba untuk meraba bagian tepi limpa ketika struktur ini bergerak menyen- palpasi yang dalam pada daerahtuh ujung jari-jari tangan Anda. Perhatikan setiap nyeri tekan yang terjadi, margo kostalis kiri.lakukan penilaian terhadap kontur limpa dan ukur jarak antara titik terendahlimpa dan margo kostalis kiri. Pada sebagian kecil orang dewasa yang normal,ujung limpa dapat diraba. Penyebabnya meliputi diafragrna yang letaknyarendah clan rnendatar seperti pada penyakit paru obstruktif kronik, dan pe-nurunan diafragma yang terjadi karena inspirasi yang dalam.Ulangi pemeriksaan di atas dengan pasien berbaring pada sisi kanannya dan Limpa yang membesar sepeftikedua tungkai yang sedikit difleksikan pada sendi paha dan lutut. Dalam diperlihatkan di bawah, dapatposisi ini, gaya tarik bumi membawa limpa ke depan dan ke kanan ke dalam diraba sekitar 2 cm di bawah margo kostalis kiri saat pasienposisi yang dapat diraba. melakukan inspirasi yang dalam. Umbilikus 349 PALPASI LIMPA-PASIEN BERBARING PADA SISI KANAN TUBUHNYABAB 9 I ABDOMEN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASI GinjalPALPASIMeskipun biasanya kedua ginjal tidak dapat diraba, Anda harus belajar dan Adanya massa pada pinggangmempraktikkan teknik palpasinya. Pendeteksian ginjal yang membesarterbukti merupakan pemeriksaan yang amat penting. sebelah kiri (lihat garis utuh pada foto di atas) dapat me-Palposi Ginjol Kri. Berpindahlah ke sisi kiri pasien. Tempatkan tangan nunjukkan splenomegali yangkanan Anda di belakang tubuh pasien tepat di bawah iga ke-12 dan sejajar nyata atau pembesaran ginjaldengan tulang iga ini sampai ujung jari-jari tangan kanan Anda menjangkau kiri. Kita harus mencurigaiangulus kostovertebralis. Angkat tubuh pasien untuk mencoba mendorong kemungkinan splenomegali jikaginjalnya ke arah anterior. Tempatkan tangan kiri Anda dengan hati-hati pada lekukan dapat diraba di bawahkuadran kiri atas, di sebelah lateral muskulus rektus dan sejajar dengan otot tepi medial, ujung lien memben-ini. Minta pasien untuk menarik napas dalam. Pada puncak inspirasi, tekan- tang hingga melewati gariskan tangan kiri Anda dengan kuat dan dalam pada kuadran kiri atas tepat di tengah, perkusi menghasilkanbawah margo kostalis, dan coba untuk \"menangkap\" ginjal di antara kedua bunyi yang redup dan jari-jaritangan Anda. Minta pasien mengembuskan napasnya dan kemudian ber- tangan Anda dapat merabahenti bemapas sejenak. Dengan perlahary lepaskan tekanan yang dihasilkan sampai dalam pada tepi medialoleh tangan kiri Anda, dan pada saat yang sama, rasakan gerakan ginjal yang serta lateral tetapi tidak dapat.menggelincir kembali ke posisi pada saat ekspirasi. ]ika ginjalnya dapat di- disisipkan di antara massa danraba, uraikan ukurannya, kontur, dan setiap gejala nyeri tekan yang terdapat. margo kostalis. Pastikan hasil palpasi ini dengan evaluasiSebagai altematif lairy coba raba ginjal kiri dengan cara yang sama seperti selanjutnya.palpasi limpa. Dengan tangan kiri Anda jangkau serta lingkari tubuh pasien Ciri yang lebih mendukung keuntuk mengangkat daerah lipat paha kirinya dan dengan tangan kanan, lakukan arah pembesaran ginjal daripada pembesaran lien meliputi bunyipalpasi sampai dalam pada kuadran kiri atas. Minta pasien untuk menarik timpani yang tetap normal padanapas dalam, dan coba raba suatu massa. Ginjal kiri yang normal jarang dapat kuadran kiri atas dan kemampu- an jari-jari tangan kita untukdiraba. disisipkan di antara massa dan margo kostalis tetapi tidakPalpasi Ginjal Konan. Untuk menangkap ginjal kanan, kembalilah ke sisi dapat meraba sampai dalamsebelah kanan tubuh pasien. Gunakan tangan kiri Anda untuk mengangkat pada tepi medial bawahnya.tubuhnya dari belakan& dan kemudian dengan tangan kanan, lakukan palpasisampai dalam pada kuadran kiri atas. Lanjutkan pemeriksaan seperti yangdilakukan sebelumnya.350 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASGinjal kanan yang normal dapat diraba khususnya pada wanita yang kurus Penyebab pembesaran ginjaldan berada dalam keadaan benar-benar rileks. Mungkin perabaan ginjal me- meliputi hidronefrosis, kistanimbulkan sedikit nyeri tekan atau tanpa disertai nyeri tekan. Biasanya pasien dan tumor pada ginjal. Pem-merasakan ketika ginjalnya ditangkap dan dilepas. Kadang-kadang ginjal besaran ginjal yang bilateralkanan terletak lebih anterior daripada keadaan biasa dan karena itu harus menunjukkan penyakit poli-dibedakan dengan hati. Bagian tepi hati-jika dapat diraba-cenderung lebih kistik.tajam dan membentang lebih jauh ke medial dan lateral. Bagian ini tidakdapat ditangkap. Polus inferior ginjal berbentuk bulat.Memeriksa Nyeri Tekon pada Nyeri pada penekanan atau perkusi dengan kepalan tanganGinjal. Mungkin Anda menemu- men u nj u kkan pie,onefritiq tetapikan gejala nyeri tekan pada saat dapat pula disebabkan olehmemeriksa abdomery tetapi laku- kelainan muskuloskeletal.kan pula pemeriksaan untuk me-nemukan gejala ini pada tiap sudutkostovertebralis. Tekanan yang di-timbulkan oleh ujung jari tanganmungkin cukup untuk menghasil-kan gejala nyeri tekary tetapi jikatidak, gunakan perkusi dengankepalan tangan. Tempatkan per-mukaan ventral salah satu tanganAnda pada sudut kostovertebralisdan pukul tangan ini dengan per-mukaan ulnar tangan lain yang di-kepalkan. Gunakan tenaga dengancukup kuat untuk menghasilkanpukulan yang bisa dirasakary te-tapi tidak menimbulkan rasa nyeripada orang yang normal.Agar pasien tidak banyak me- MEMERIKSA NYERI TEKAN PADAlakukan aktivitas fisik yang tidak SUDUT KOSTOVERTEBRALISdiperlukary integrasikan pemerik-saan ini dengan pemeriksaan ter-hadap bagian punggung pasien(lihat hlm. 11).! Kandung KemihNormalnya kandung kemih tidak dapat diperiksa kecuali jika terjadi distensi Distensi kandung kemih akibatkandung kemih hingga di atas simfisis pubis. Pada palpasi, kubah kandung obstruksi saluran keluar terjadikemih yang mengalami distensi akan teraba licin dan bulat. Periksa adanya karena striktur uretra, hiper-nyeri tekan. Lakukan perkusi untuk mengecek keredupan dan menentukan plasia prostat; keadaan ini jugaberapa tinggi kandung kemih berada di atas simfisis pubis. dapat terjadi karena pemakaian obat dan kelainan neurologi se- perti stroke, mulflpel sklerosis. Nyeri tekan suprapubik ditemu- kan pada infeksi kandung kemihI AortaLakukan penekanan dengan cukup kuat pada abdomen bagian atas, yaitu Pada manula, massa di periumbi- likalis atau abdomen atas de-sedikit di sebelah kiri garis tengatr, dan kenali pulsasi aorta. Pada orang ngan pulsasi yang mengembangyang berusia lebih dari 50 tahury coba nilai lebar aorta dengan menekan menunjukkan aneurismo oorto.abdomen bagian atas secara dalam menggunakan satu tangan di setiap sisi 3s1BAB 9 T ABDOMEN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASaorta, sebagaimana diilustrasikan pada gam- Aneurisma aorta merupakanbar. Pada kelompok usia ini, aorta yang pelebaran patologik aorta yang biasanya disebabkan olehnormal memiliki lebar tidak lebih dari 3,0 cm arteriosklerosis. Namun, aorta(rata-rata2,5 cm). Pengukuran ini tidak meng- abdominalis yang hanya ber-ikutsertakan ketebalan dinding abdomen. Ke- kelok mungkin sulit dibedakanmudahan dalam meraba pulsasi aorta sangat dengan aneurisma aorta ber-bervariasi menurut ketebalan dinding abdo- dasarkan pemeriksaan l<linis.men dan diameter anteroposterior abdomen. Meskipun biasanya aneurisma tidak disertai rasa nyeri, namunI Teknik Khusus keluhan nyeri dapar menyercai komplikasi yang paling menakut- kan dan sering terjadi-yaitu ruPtLrr aorta. Pembesaran aorta yang ielas memerlukan pemeriksaan dengan USG. r Hernia ventralis ,' r,lYl3ssa,Fada'dinding abdonren ,t,:, : i: ::,, ,,:: :MEMERIKSA KEMUNGKINAN ASITESAbdomen yang buncit dengan bagian pinggang yang membenjol menunjuk-kan kemungkinan adanya cairan asites. Karena cairan asites secara khas akanmengendap akibat gaya tarik bumi sementara gelungan usus yang berisi gasakan mengapung di atas, perkusi akan menghasilkan bunyi tumpul padadaerah abdomen yang di sebelah bawah (bergantung). Cari pola tersebut de-ngan melakukan perkusi ke arah luar mengikuti beberapa arah yang ciimulaidari daerah sentral bunyi timpani. Buat peta yang memperlihatkan batasantara bunyi timpani dan redup.Ada dua teknik lainnya yang membantu memastikan keberadaan asites kendati Pada asites, bunyi redup perkusikedua tanda yang ditemukan dapat menyesatkan. akan beralih ke bagian yang bergantung sementara bunyitTes untuk Pekak Pindah (shifting dullness). Setelah membuat peta yang mem- timpani berpindah ke bagian perlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup, minta pasien untuk me- atas. mutar tubuhnya ke salah satu sisi. Lakukan perkusi dan tandai batas ter- sebut sekali lagi. Pada pasien yang tidak mengalami asites, biasanya batas antara bunyi timpani dan redup relatif tidak berubah.352 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASsTes untuk gelombang csiran. Minta pasien atau asisten untuk menekan de- lmpuls yang dapat diraba dengan mudah menunjukkan ngan kuat ke arah barvah pada garis tengah abdomen menggunakan per- asites. mukaan ulnar kedua tangan rnereka. Tekanan ini membantu menghentikan transmisi gelombang melalui jaringan lemak. Sementara itu, Anda meng- gunakan ujung jai-1ari tangan untuk mengetuk dengan cepat pada saiah satu pinggang pasien, raba sisi pinggang yang lain untuk merasakan impuls yang ditransmisikan melalui cairan asites. Sayangnya, tanda ini sering negatif sebelum terdapat cairan asites dengan nyata, dan sering kali positif pada orang-orang yang tidak rnemiliki asites.Mengenoli Organ atdu Massa poda Abdomen yongAsites. Coba periksaballottement organ atau massa yang di sini dicontohkan oleh hati yang mem-besar. Ekstensikan dan tegangkan jari-jari salah satu tangan Anda yang disatnkan, letakkan ujung jari-jari tangan tersebut pada permukaan abdomen dankemudian lakukan gerakan menekan yang tiba-tiba secara langsung padastruktur yang dianfisipasi. Gerakan yang cepat ini sering kali mendorong cair-an agar berpindah sehingga ujungjari tangan Anda dapat menyentuh secarasingkat permukaan struktur tersebut melalui dinding abdomen.BAg 9 I ABDOMEN 353

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASMEMERIKSA KEMUNGKINAN APENDISITISr Minta pasien untuk menunjuk tempat rasa nyeri dimulai dan nyeri tersebut Nyeri pada apendisitis secara klasik dimulai di dekat umbili- sekarang terasa. Minta pasien untuk batuk. Tentukan apakah timbul rasa kus, kemudian beralih ke kua- nyeri, dan jika demikiary di mana nyeri itu terasa. dran kanan bawah dan batuk akan meningkatl<an intensitasr Cari dengan cermat daerah dengan nyeri tekan setempat nyeri tersebut. Pasien berusia lanjut kurang begitu sering me-r Lakukan palpasi untuk meraba rigiditas otot laporkan pola perjalanan nyeri ini jika dibandingkan dengant Lakuknn pemeriksaan rektal, dan pada wanita, pemeriksaan dalam. Manuver ini pasien yang lebih muda. mungkin tidak membantu Anda untuk membedakan dengan jelas antara Nyeri tekan yang terlokalisasi apendiks yang normal dan yang mengalami inflamasi, tetapi dapat menolong pada salah satu tempat di daerah kuadran kanan bawah- mengenali inflamasi apendiks yang secara abnormalberada di dalam rongga bahkan pada pinggang sebelah kanan-dapat menunju kkan pelvis. Kedua pemeriksaan tersebut dapat pula menunjukkan penyebab apendisitis. nyeri abdomen yang lain. Defens volunter awal dapat digantikan dengan rigiditas otot yang involunter. Nyeriiekan rektal pada sisi sebelah kanan dapat terladi, misalnya karena adneksa atau vesikula seminalis yang meng- alami inflamasi, selain itu bisa juga karena apendiks yang mengalami inflamasiAda beberapa teknik tambahan yang kadang-kadang membantu: Nyeri lepas (rebound tender- ness) menunjukkan inflamasir Lakukan pemeriksaan pada daerah nyeri tekan untuk menemukan gejala peritoneum seperti yang terjadi karena apendisitis. nyeri lepas. (Jika tanda yang lain secara khas tampak positif, Anda dapat menghindari rasa nyeri yang tidak perlu pada pasien dengan mengabaikan Rasa nyeri pada abdomen tes ini). kuadran konon bawah pada saat melakukan tekanan di sisir Lakukan pemeriksaan untuk tanda Roasing dan nyeri lepas yang beralih. sebelah kiri menunjukkan apendisitis (tanda Rovsing yang Lakukan penekanan yang merata dan dalam pada abdomenkuadran kiri positif). Demikian pula dengan bawah. Kemudian\" iepaskan tekanan oleh jari-jari tangan Anda itu dengan rasa nyeri pada kuadran kanan bawah yang timbul ketika cepat. tekanan pada sisi kiri dilepaskan secara ti ba-ti ba (ny eri-lep os olih;r Cari tanda psoas. Tempatkan tangan Anda tepat di sebelah atas lutut kanan referred rebound tenderness). pasien dan minta pasien untuk mengangkat pahanya dengan melawan Peningkatan nyeri abdomen tangan Anda. Cara lairy minta pasien untuk berbaring pada sisi kiri tubuh- pada kedua manuver di atas nya. Kemudian, ekstensikan tungkai kanan pasien pada sendi pahanya. turut menghasilkan tanda psoas Fleksi tr-rngkai pada sendi paha membuat otot psoas mengendur; ekstensi yang positif, yang menunjukkan iritasi muskulus psoas karena akan meregangkan otot tersebut. apendiks yang mengalami inflamasi.354 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASr Cari tqnda obturafor. Fleksikan paha kanan pasien pada sendi paha dengan Nyeri hipogastrik kanan lutut ditekuk, dan kemudian lakukan rotasi tungkai tersebut ke sebelah menunjukkan tanda obturator dalam pada sendi paha. Manuver ini akan meregangkan muskulus obtu- yang positif karena iritasi otot obturator akibat apendiks yang rator interna. (Rotasi interna sendi paha dijelaskan pada halaman 520). mengalami inflamasi.r Tes untuk hiperestesia kutaneus. Pada serangkaian titik di dinding abdomery Nyeri lokal yang timbul dengan manuver ini pada seluruh atau angkat lipatan kulitnya dengan hati-hati menggunakan ibu jari dan telunjuk sebagian kuadran kanan bawah Anda tanpa mencubitnya. Dalam keadaan normal, manuver ini tidakboleh dapat menyertai apendisitis. menimbulkan rasa nyeri.MEMERIKSA KEMUNGKINAN KOLESISTITIS AKUTJika rasa nyeri dan nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas menun- Peningkatan nyeri tekan yangjukkan kemungkinan kolesistitis akuf cari tanda Murphy. Kaitkan ibu jari kiri tajam disertai upaya inspirasiatau jari-jari tangan kanan Anda di bawah margo kostalis pada titik tempat yang mendadak berhenti me- rupakan tanda Murphy yangtepi lateral muskulus rektus bersilangan dengan margo kostalis. Sebagai al- positif untuk kolesistitis akut.ternatif lairy jika hati membesar, kaitkan ibu jari atau jari-jari tangan Anda di Nyeri tekan pada hati dapatbawah tepi hati pada titik yang sebanding di sebelah bawahnya. Minta pasien pula meningkat dengan manuveruntuk menarik napas yang dalam. Amati pernapasan pasien dan perhatikan ini tetapi gejala tersebut biasa- nya tidak terlokalisasi denganderajat nyeri tekannya. baik.MEMERIKSA HERNIA VENTRALISHemia ventralis adalah hernia pada dinding abdomen yang bukan merupa- Benjolan hernia biasanya akankan hemia inguinalis. jika Anda mencurigainya tetapi tidak melihat adanya muncul dengan gerakan inihernia umbilikalis atau hernia insisional, suruhlah pasien unfuk mengangkat (lihat hlm. 366)kepala maupun bahunya dari atas meja periksa.Hernia inguinalis dan femoralis dibicarakan dalam bab berikutnya. Keduanya Penyebab obstruks j intestinaldapat menimbulkan permasalahan yang penting pada abdomen dan tidak atau peritonitis dapat terlewatiboleh terlupakan dalam pemeriksaan fisik. karena melupakan hernia femoralis strangulata.MASSA PADA DINDING ABDOMENMembedakan Mosso di Dolom Abdomen dengan Mosso pada Dinding Massa di dalam dinding abdo- men tetap dapat diraba; massaAbdomen. Massa kadang-kadang terdapat di dinding abdomen dan bukan di dalam rongga abdomen dapatdi dalam rongga abdomen. Minta pasien untuk mengangkat kepala danbahu- disamarkan oleh kontraksi otot.nya atau mengejan agar otot-otot abdomenn)/a mengencang. Raba massa ter-sebut sekali lagi.BAB 9 T ABDOMEN 355

rTABEL 9- I Nyeri Abdomen Permasalahan Proses Lokasi Kualitas Daerah epigastrium, dapat menjalar ke Ulkus Peptikum dan Ulkus peptikum merupakan ulkus yang Bervariasi; rasa mulas, Dispepsia (Keduo dapat dibuktikan dan biasanya terjadi Pun88un8 rasa Panas sePerti pada duodenum atau lambung. terbal<ar, rasa penuh, keloinon ini tidok dapot Dispepsia menyebabkan keluhan serta pegal, rasa seperti dibedokon berdosa*on gejala yang serupa tetapi tanpa adanya tertekan atau perih tanda dan gejotanya) ulserasi. Sering ditemukan infeksi oleh sePerti Perasaan laPar Helicobaaer pylori. , Kanker pada Neoplasma yang malignan Daerah epigastrium Bervariasi '' Lambung l: Pankreatitis Akut lnflamasi akut pada pankreas Daerah epigastrium, dapat menjalar ke Biasanya menetap Pankreatitis Kronis Fibrosis pankreas yang terjadi sekunder punggung atau bagian abdomen yang karena inflamasi rekuren lain; mungkin rasa nyerinya tidak terlokalisasi dengan jelas Daerah epigastrium, menjalar ke Menetap, dalam PungSung:: i' Kanker pada Neoplasma yang malignan Daerah epigastrium dan abdomen Menetap, dalam Pankreas , Obstruks! mendadak duktus sistil<us kuadran atas; sering menjalar ke atau duktus koledokus oleh batu empedu Pungsung ' Kolik Bilier Daerah epigastrium atau abdomen Menetap, seperti rasa kuadran kanan atas; dapat menjalar ke pegal; tidck bersifat skapula dan bahu yang kanan seperti kolik Kolesistitis Akut lnflamasi kandung empedu. biasanya Daerah abdomen atas atau kuadran Menetap, sepemi rasa Divertikulitis Al<ut karena obstruksi duktus sistikus oleh kanan atas; dapat menjalar ke daerah pegal batu empedu skapula kananr ' Apendisitis Akut Kuadran kiri bawah Awalnya dapat ber-sifat lnflamasi akut divertikulum kolon, seperti kram, tetapi lalu mukosa seperti kantong yang menonjol t Nyeri periumbilikalis yang lokasinya menetap keluar melalui otot kolon tidak jelas dan biasanya diikuti r Ringon tetdpi terus lnflamasi akut apendiks disertai distensi dengan atau obstruksi meningkot, mungkin dengon keluhan s Nyeri kuodron konan bowah sepeni krom I Menetop dan lebih berot Obstruksi Mekanis Obstruksi lumen usus yang sebagian r Usus holus; periumbilikus atau r Nyeri seperti kram lntestinal Akut (lleus Obstruksi) besar terjadi karena ( I ) pelekatan atau abdomen atas r Nyeri seperti kram hernia (usus halus), atau (2) kanker atau divertikulitis (koion) t Kolon: abdomen bawah atau Awalnya terasa nyeri seperti kram, kemudian menyeluruh menetaP lskemia Pasokan darah ke usus dan mesen- Awalnya dapat terjadi di daerah Mesenterikum terium terhalang karena trombosis atau periumbilikal, kemudian difus embolus (oklusi arteri akut), atau berkurang karena hipoperfusi356 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 9- I Nyeri AbdomenSaat Terjadinya Faktor yang Gejala dan Keadaan yang Menyertailntermiten. Ulkus duodeni memiliki Memperberat Faktor yang Meredakankemungkinan lebih besar daripada Nausea, vomitus, regurgitasi (serdawa),ulkus lambung atau dispepsia untuk Bervariasi Makanan serta antasid dapat meteorismus, heortburn (yang lebih mengurangi rasa nyeri meski sering ditemukan pada ulkus duodeni);menimbulkan rasa nyeri yang (l) tidak selalu demikian pada penurunan berat badan (yang lebih kelainan ini, dan lebih larang sering ditemukan pada ulkus lambung).membangunkan pasien dari tidurnya terjadi pada ulkus lambung. Dispepsia lebih sering dijumpai padadi nralam hari, dan (2) terjadi secara dewasa muda (20-29 tahun), ulkusintermiten selama beberapa minggu Sering kali Iidok berkurang oleh makanan lambung pada orang yang berusia lebihdan kemudian menghilang selama makanan atau antasid dari 50 tahun, dan ulkus duodeni padaberbulan-bulan serta selanjutnya mereka yang berusia 30-60 tahun.kambuh kembali. Berbaring Memiringkan tubuh ke depan Anoreksia, nausea, perasaan cepatRiwayat nyerinya secara khas lebih telentang dengan fleksi batang tubuh kenyang, penurunan berat badan, dansingkat dibandingkan pada ulkus kadang-kadang perdarahan. Kebanyakanpeptikum. Rasa nyerinya persisten Alkohol, makanan Mungkin memiringkan tubuh terjadi pada usia 50-70 tahun.dan progresif secara perlahan-lahan yang porsinya ke depan dengan fleksi batang Nausea, vomitus, distensi abdomen,Awitannya akut, rasa nyerinya besar atau yang tubuh; nyerinya sering mem- demam. Sering kali terdapat riwayatpersisten berlemak bandel serangan sebelumnya dan pemakaian alkohol atau adanya batu empedu.Perjalanannya kronik atau kambuhan Mungkin memiringkan tubuh Dapat terjadi gejala penurunan fungsi ke depan dengan fleksi batang pankreas: diare dengan feses yangNyeri persisten; sakitnya berjalan tubuh; nyerinya sering berlemak (steatore) dan diabetes melitusprogresif tanpa henti membandel Anoreksia, nausea, vomitus, penurunanAwitan cepat selama beberapa Gerakan me- berat badan dan ikterus. Gejalamenit, kemudian berlangsung satu nyentak, napas emosional, termasuk depresihingga beberapa jam, dan mereda yang dalamsecara berangsur-angsur. Sering Anoreksia, nausea, vomitus, kegelisahankambuhanAwitannya berangsu r-angsu r, Anoreksia, nausea, vomitus dan demamperjalanannya lebih lamadibandingkan pada kolik bilier Demam, konstipasi. Pada permulaannyaSering awitannya berangsur-angsur teriadi diare yang singkatr Berlangsung secara kasar Gerakan atau r Jika mereda hanya Anoreksia, nausea, mungkin pula vomitus batuk yang secara khas mengikuti awitan rasa 4-6 jam sementara, curigai nyeri; demamnya rendah kemungkinan perforasir Bergantung pada intervensinya r Muntah getah empedu dan mukus apendiksr Paroksismal; dapat menurun (obstruksi tinggi) atau bahan feses (obstruksi rendah). Terjadi obstipasi. ketika mobilitas usus terganggu r Obstipasi dini. Vomitus terjadir Paroksismal, kendati secara khas kemudian, jika ada. Gejala sebelumnya lebih ringan menurut penyebab yang melandasinya. Vomitus, diare (kadang-kadangBiasanya awitannya mendadak, berdarah), konstipasi, syokkemudian persistenBAB 9 T ABDOMEN 357

rTABEL 9-2 Disfagia Proses dan Saat Terjadinya Faktor yang Faktor yang Gejala dan Keadaan Permasalahan Memperberat Meredakan yang Menyertai Aspirasi ke dalam paru atau Transfer Dysphagia Awitan yang akut Upaya memulai Regurgitasi bolus regurgitasi ke dalam hidung atau berangsur- proses menelan makanan ketika berupaya menelan. disebabkan oleh kelainan angsur dan Regurgitasi bolus Tanda neurologi yang motorik pada otot faring perjalanan Makanan padat makanan mernbuktikan adanya penyakitnya Makanan padat Regurgitasi bolus stroke, paralisis bulbaris, bervariasi menurut Makanan padat makanan kelainan yang dengan atau keadaan mendasari progresivitas pada neuromuskuler lain makanan cair Disfagia Esofagus lntermiten Biasanya tidak ada Penyempiton Mekanis Riwayat heortburn dan r Cincin mukosa dan regurgitasi yang sudah lama Nyeri pada dada serta jaringannya punggung dan penurunan berat badan, khususnya r Striktur esofagus lntermiten, dapat pada stadium akhir r Kanker esofagus progresif lambat perjalanan penyakitnya Awalnya mungkin Nyeri dada yang intermiten; progresif menyerupai angina pektoris selama berbulan- atau infark miokard dan bulan berlangsung selama beberapa menit hingga Keloinan Motorik lntermiten Makanan padat Manuver yang beberapa jam; kemungkinan atau cair dijelaskan di bawah; nyerinya berupa heortburn r Spasme esofagus yang terkadang nitrogliserin Heortburn. Manifestasi difus skleroderma yang lain. r Skleroderma lntermiten, dapat Makanan padat Menelan yang ber- Regurgitasi, sering pada r Akalasia progresif lambat atau cair ulang, gerakan malam hari ketika seperti meluruskan berbaring, dengan disertai lntermiten, dapat Makanan padat batuk nokturnal dan progresif lambat atau cair PUnggung, meng- kemungkinan nyeri dada angkat lengan, atau yang dipicu oleh makan manuver Valsalva (mengejan dengan glotis yang ter- tutup)358 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 9-3 KonstipasiPermasalahan Proses Terjadinya Gejala dan Keadaan yang MenyertaiAktivitas danKebiasaan Hidup Pengabaian perasaan rektum yang penuh Jadwal kegiatan yang sibuk, lingkungan yang tidak menghambat refleks defekasi familiar, tirah-baringSoat atau Keadaan yangtidak adekuot untuk Ekspektasi \"regularitas\" atau defekasi yang Kepercayaan, pengobatan, dan iklan-iklan yangrefleks defekcsi lebih frekuen daripada kondisi normal mempromosikan penggunaan pencaharEkspektcsi yong Soloh seseorangTerhadap Kebiosoan Berkurangnya massa feses Faktor lain, seperti l<eadaan umum yang burukDefekosi dan pemakaian obat-obat yang menimbulkanDiet Kurong Serat Gangguan umum pada motilitas usus konstipasi, dapat turut meniadi penyebabnyaIrritable Bowel Feses yang kecil-kecil, keras, dan sering kaliSyndrome disertai mukus. Disercai periode diare. Nyeri abdomen bersifat l<ram. Keadaan stres dapatObstruksi Mekanis memperberat keadaan.Konker poda Rektum Penyempitan progresif lumen usus Perubahan kebiasaan defekasi, sering kali diare,otou Kolon Sigmoid nyeri abdomen dan perdarahan. Pada kanker Massa feses yang besar, keras, dan tidak rektum terjadi tenesmus dan bentuk fesesFecal Impoction (skibo/o) bisa digerakkan; fecol impaction paling menyerupai pensil sering terjadi di dalam rektumLesi Loinnyo yang Perasan penuh dalam rektum, nyeri abdomen danMenyebobkan Penyempitan atau obstruksi total usus diare di sekitar impoction (skibo/o). Sering dijumpaiObstruksi (seperti pada pasien dengan keadaan umum yang buruk,dive rtikulitis, volvul us, Rasa nyeri dapat menyebabkan spasme tirah-baring, dan sering kali pada pasien berusiaintususepsi atau hernio) sfingter ani eksterna dan inhibisi volunter lanjut. refleks defekasiLesi yang Nyeri Berbagai macam mekanisme Nyeri abdomen yang bersifat kolik, distensipada Anus Gangguan emosional. Lihat Tabel l6- I, abdomen, dan pada intususepsi sering terdapat Gangguan Emosional feses yang mirip selai buah anggur (\"curront jelly\")Obat-Obatan Gangguan pada inervasi autonom usus karena adanya darah yang merah serta mukus/ Gangguan pada motilitas usus lendir.Depresi Fisura ani, hemoroid yang nyeri, abses perirektalKelainan Neurologi Opiat, antikolinergik, antasid yang mengandungKelainan Metabolik kalsium atau almunium, dan banyak lagi lainnya Perasan letih, perasaan putus asa serta sedih (depresi), dan gejala somatik lainnya Cedera medula spinalis, sklerosis multipel, penyakit Hirschsprung, dan berbagai keadaan lain Kehamilan, hipotiroidisme, hiperkalsemiaBAB 9 T ABDOMEN 359

ITABEL 9-4 Diare Permasalahan Proses Terjadinya Karakteristik Feses Diare Akut lnfeksi oleh virus, toksin bakteri yang Diare yang cair, tanpa darah, pus, atau lnfeksi Sekretorik terbentuk sebelumnya (seperti Stophylo- mukus coccus oureus, Clostridium perfringens, E.:, . Diare yang Ditimbulkan oleh Obat coli yangtoksigenik, Vibrio choleroe), t. Diare Kronis kriptosporid iu m, Giardio lomblia Diare yang lembel< hingga cair; sering kali disertai darah, pus, atau mukus Sindrom Diare Kolonisasi atau invasi mikroorganisme pada mukosa intestinal (Salmonello t lrritoble bowel syndrome nontifoid, Shigella, Ye rsinia, r Kanker kolon sigmoid Campylobaaer, E. coli yang enteropatik, Ento m oe b a histolyti co) Kerja banyak obat, seperti antasid yang Feses yang lembek hingga cair mengandung magnesium, antibiotik, preparat antineoplastik, dan laksatif Gangguan motilitas usus dengan gelala Fesesnya lembek; dapat terlihat diare dan konstipasi yang silih berganri mukus, tetapi tanpa darah. Feses yang kecil-kecil, keras dan disertai konstipasi Obstruksi parsial oleh neoplasma yang malignan Feses dapat bernoda darah P enyokit Usus I nflamatorik lnflamasi pada mukosa dan submukosa Fesesnya lunak hingga cair; sering rektum dan kolon disertai ulserasi; mengandung darah r Kolitis Ulseratif penyebabnya tidak diketahui ,, r Penyakit Crohn pada usus halus (enteritis lnflamasi kronis pada dinding usus yang Feses kecil-kecil, lunak hingga encer, ,i' regional) atau kolon (kolitis secara tipikal melibatkan ileum atau cair, biasanya tanpa adanya darah, granulomatosa) terminalis danlatau kolon proksimal secara makroskopis (enteritis) dan perdarahannya lebih sedikit daripada kolitis ulserarif (kolitis) Diare Voluminoso Gangguan absorpsi lemak, termasuk Secara khas feses berjumlah sangat vitamin larut lemak, dengan disertai banyak (bulky), lunak, berwarna kuning r Sindrom malabsorpsi steatore (ekskresi lemak yang cerah hingga kelabu, menyerupai berlebihan) sepefti pada insufisiensi lumut, berminyak atau berlemak, dan r Diare osmotik pankreas, defisiensi garam empedu dan terkadang berbusa; khususnya berbau pertumbuhan bakteri yang berlebihan busuk; biasanya fesesnya mengambang lntoleransi laktosa pada permukaan air dalam toilet. Penyalahgunaan obat pencahar (laksatif) osmotik Defisiensi enzim laktase intestinal Diare cair dengan lumlah yang besar Kebiasaan memakai pencahar; sering Diare cair dengan jumlah yang besar r Diare sekretorik akibat infeksi bakteri, kali dengan sembunyi-sembunyi Diare cair dengan jumlah yang besar adenoma vilosa yang sekretorik, Bervariasi malabsorpsi lemak atau garam empedu, keadaan yang dimediasi hormon (gastrin pada sindrom Zollinger-Ellison; peptida vasoaktif intestinal [VlP])360 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 9-4 DiareSaat Terjadinya Keluhan dan Gejala yang Menyertai Keadaan, lndividu BerisikoDurasinya selama beberapa hari dan Nausea, vomitus, nyeri bersifat kram di Sering kali perjalanan, sumbermungkin lebih lama lagi. Defisiensi sekitar umbilikus. Suhu tubuhnya normal makanan yang umum atau wabahlaktase dapat menyebabkan perjalanan atau sedikit meninggi. (epidemi).penyakit yang lebih lama. Nyeri bersifat kram pada abdomen bagian ',Keadaan sakit yang akut dengan durasi bawah dan sering kali disertai perasaanyang bervariasi ingin buang air besar (tetapi tidak bisa), Perjalanan. makanan atau air yang tenesmus serta demam terkontaminasi. Pria dan wanita yang sering melakukan anol intercourse. ::,, .Akut, kambuhan, atau kronis Kemungkinan nausea; bila ada nyeri Obat-obat yang diresepkan atau dibeli .., ,r,' biasanya sedikit bebasSering kali lebih parah pada pagi hari. Nyeri abdomen bawah yang bersifat kram, Dewasa usia muda dan pertengahan,Gelala diare jarang membangunkan dandistensi abdomen, flatulensi, nausea,pasien pada malam hari. khususnya wanitaBervariasi konstipasi yangPerubahan pada kebiasaan defekasi Dewasa usia pertengahan dan lanjut, normal, nyeri bersifat kram pada abdomen khususnya di atas usia 55 tahun bagian bawah, konstipasi(tersem-Awitan berl<isar dari insidius ;':\"':::':l Nyeri bersifat kram pada abdomen bagian Sering kali orangyang berusia muda :;r:11.:bunyi) hingga akut. Secara khas bersifat bawah atau pada seluruh abdomen, ,,Diarekambuhan, tetapi dapat persisten. anoreksia, kelemahan dan demammembangunkan pasien di malam hari. ':l::''l' :::i,r.::Awitan yang tersembunyi, kronis atau Kram di daerah periumbilikal atau kuadran Sering kali orang yang berusia muda,rekuren. Diare dapat membangunkan abdomen kanan bawah (enteritis) atau khususnya akhir usia belasan, kendati .,,ipasien pada malam hari nyeri yang difus (kolitis) disercai anoreksia, dapat dijumpai pada orang yang demam yant tidak terlalu tinggi dan/atau berusia pertengahan. Lebih sering ,r:.r,,r,1 Penurunanberatbadan.AbsesdanfistuladitemukanpadaketurunanYahudi. '1 perianal atau perirektalAwitan penyakit biasanya tersembunyi Anoreksia, penurunan berat badan, Bervariasai menurut penyebabnya , kelelahan, distensi abdomen, sering nyeri kram abdomen bawah. Gejala defisiensi ,:i:r ::,ii,,i, ii;irii: nutrisi seperti perdarahan (vitamin K), , -. nyeri dan fraktur tulang (vitamin D), glositis (vitamin B), dan edema (protein) ,Terjadi setelah minum susu atau produk Nyeri abdomen yang bersifat kram, Penduduk keturunan Afrika, Asia, dan ilsusu;diaremeredasetelahpuasadistensiabdomen,flatulensiAmerikaasliBervariasi Sering tidak ada lndividu dengan anoreksia nervosa .l.Bervariasi atau bulimia nervosa Penurunan berat badan, dehidrasi, nausea, Bervariasi menurut penyebabnya , i vomitus dan nyeri abdomen yang bersifat kram nil::lli:i:r ' ::,:j1;,1i. r: l .fi;BAB 9 T ABDOMEN 361

ITABEL 9-5 Feses yang Hitam dan Mengandung Darah Permasalahan Penyebab Keadaan dan Gejala yang Menyertai Melena Melena rnerupakan keadaan defekasi dengan Ulkus peptikum Sering di.jumpai, terapi tidak selalu, riwayat feses berwarna hitam dan menyerupai petis nyeri epigastrium atau ter (bersifat lengket dan mengkilap). Tes Gastritis atau stress u/cers Riwayat baru saja minum-minuman keras, untuk darah samar menunjukkan hasil yang memakai aspirin atau obat-obat anti-inflamasi positif. Melena menandakan kehilangan darah Varises esofagus atau lain; baru saja mengalami rrauma fisik, luka paling sedikit 60 rnl yang mengalir ke dalam lambung bakar berat, pembedahan, atau peningkatan traktus gastrointestinal (pada bayi dan anak- Esofagitis refluks tekanan intrakranial anak, jumlahnya lebih sedikit) dan perdarahan Ruptura Mallory-Weiss, Sirosis hepatis atau penyebab hipertensi ini biasanya berasal dari esofagus, lambung, ruptura mukosa pada portal yang lain atau duodenum. Hal yang lebih larang terjadi- esofagus karena retching R.iwayat heartburn jika transit intestinalnya lambat-darah dan vomitus Retching (muntah tanpa isi), vomitus, sering tersebut dapat berasal dari jejunum, ileum, kali dengan riwayat baru saja minum minuman atau kolon asendens. Pada bayi, melena dapat Pemakaian preparat besi, keras terjadi karena menelan darah selama proses garam bismut, seperti pada Pepto-Bismol, Sering terjadi perubahan pada kebiasaan kelahirannya. licorice (kayu manis cina), defekasi atau bahkan beberapa Sering tanpa gejala lain Feses yang Hitam, tetapi Tidak Lengket jenis l<ue kering cokelat Sering tanpa gejala lain Feses yang hitam dapat terjadi karena sebab (chocolate cookies) yang ada di pasaran Lihat Tabel 9-5. Diare lain dan biasanya memberikan hasil yang negatif Lihat Tabel 9-5, Diare bila diperiksa dengan tes darah samar. (Akan Kanker kolon Recto! u rgency, tenesmus tetapi, pemakaian preparat besi atau substansi Polip benigna pada kolon lainnya dapat memberi hasil tes yang positif Divertikulosis kolon Nyeri abdomen bawah dan terkadang demam kendati tidal< terdapat darah dalam feses). lnflamatorik pada kolon atau syok pada orang yang berusia di atas 50 Feses seperti ini tidak menriliki makna klinis dan rektum tahun yang patologis. Darah pada kertas toilet, pada permukaan r Kolitis ulseratif feses, atau menetes ke dalam toilet Darah yang Merah dalam Feses r Disentri infeksius Darah pada kertas toilet, pada permukaan Darah yang merah biasanya berasal dari dalam r Proktitis (berbagai feses dan rasa nyeri kolon, rektum, atau anus, dan yang lebih larang Urin berwarna merah muda yang biasanya dijumpai, darah yang merah bisa berasal dari penyebab) pada lelaki mendahului warna merah pada feses. jejunum atau ileum. Kendati demikian, per- dan wanita yang sering darahan dalam traktus gastrointestinal bagian melakukan cnol intercourse atas dapar pula menyebabkan feses yang Kolitis iskemik berwarna merah. Biasanya jumlah darah yang Hemoroid hilang sangat banyak (lebih dari I liter). Dengan demikian, waktu transit lewat traktus Fisura ani intestinalis sangat cepat sehingga tidal< cukup Konsumsi bit waktu untuk mengubah darah menjadi hitam. Feses Berwarna Kemerahan, tetapi Tidak Mengandung Darah362 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 9'6 Frekuensi, Nokturia, dan PoliuriaPermasalahan Mekanisme Penyebab Keluhan dan Gejala PenyertaFrekuensi Penurunan kapasitas kandung lnfeksi, batu, tumor, atau Perasaan panas seperti terbakar pada(urinory benda asing dalam kandung saat urinasi, urinory urgenq, terkadang kemih kemih hematuria makroskopisfrequency) Keluhan dan gelala inflamasi yang me- r Peningkatan sensitivitas kandung lnfiltrasi oleh jaringan parut nyertai (lihat di atas) sering dijumpai atau tumor Urinory urgenq, gejala neurologi kemih terhadap regangan; Kelainan motorik pada sistem seperti kelemahan dan paralisis saraf pusat, misal stroke peningkatan sensitivitas ini Sebelum timbul gelala obstruksi terjadi karena inflamasi Hal yang paling sering, hiper- tampak kesulitan memulai pancaran plasia prostat benigna; juga urin (urinory hesitoncy), tindakan r Penurunan elastisitas dinding striktur uretra dan lesi ob- mengejan untuk dapat buang air kecil, struktif lainnya pada kandung berkurangnya ukuran serta kekuaan kandung kemih kemih atau prostat pancaran urin. dan pada akhir urinasi terlihat urin yang menetes r Penurunan inhibisi kortikal Penyakit neurologi yang menge- Kelemahan atau gangguan sensorik nai nervus sakralis atau radiks terhadap kontraksi kandung saraf, misal neuropati diabetik Kemungkinan terdapat gejala insufisiensi renal yang lain kemih lnsufisiensi renal yang kronis karena sejumlah penyakit Edema dan gejala lain kelainan yang Gangguan pengosongan kandung mendasari. Keluaran urin siang hari kemih dengan urin sisa di dalam Kebiasaan, khususnya yang berkurang karena tertimbun di dalam melibatkan alkohol dan kopi tubuh. Lihat Tabel l4-4, Beberapa kandung kemih Gagal jantung kongestif, sin- Kelainan Perifer Penyebab Edema. drom nefrotik, sirosis hepatik r Obstruksi mekanis yang parsial dengan asites, insufisiensi Bervariasi darah vena yang kronis pada kolum vesikalis atau uretra Rasa haus dan polidipsia, sering berat proksimal lnsomnia dan persisten; nokturia Rasa haus dan polidipsia, sering beratNokturia r Gangguan inervasi saraf perifer Kelainan pada hipofisis poste- dan persisten; nokturia rior dan hipotalamusdengan Volume pada kandung kemih Seiumlah penyakit ginjal yang BervariasiUrin yong Besor meliputi nefropati hiperkalsemik Kebanyakan tipe poliuria (lihat dan hipokalemik; intoksikasi Rasa haus, polidipsia, dan nokturiadengon Volume hlm. 327-328) obat, misalnya akibat pemakai-yang Kecil Berkurangnya kemampuan ginjal an litium Polidipsia cenderung bersifat episodik. untuk memekatkan urin disertai Mungkin tidak terdapat rasa haus.Poliuria gangguan penurunan keluaran urin lnfus larutan salin jumlah besar, Nokturia biasanya tidak ditemukan. yang normal pada malam hari pemberian obat diuretik kuat, Asupan cairan yang berlebihan penyakit ginlal tertentu sebelum waktu tidur Diabetes melitus yang tidak Retensi cairan; keadaan edema. terkendali Edema dependen tertimbun pada Polidipsia primer siang harinya dan akan diekskresi- kan ketika pasien berbaring pada malam harinya. Frekuensi (urinary frequenq) Urinasi saat terbangun pada malam hari tanpa adanya dorongan- dinamakan \" pseudo-frequenq\" Defisiensi hormon antidiuretik (diabetes insipidus) Keadaan ginjal yang tidak responsif terhadap hormon antidiuretik (diabetes insipidus nefrogenik) Diuresis solut r Elektrolit sepeni garam natrium r Nonelektrolit seperti glukosa Asupan air yang berlebihanBAB 9 T ABDOMEN 363

ITABEL 9-7 lnkontinensia UrinPermasalahan MekanismeStress lncontinence Pada wanita, keadaan ini paling sering terjadi karena kelemahanSfingter uretra menjadi lemah sehingga peningkatan dasar panggul yang disertai ketidakadekuatan kekuatan muskuler untuk menyangga kandung kemih sema uretra proksimal dansepintas tekanan intraabdomen akan menaikkan tekanan perubahan sudut antara kandung kemih dan uretra. Keadaankandung kemih sampai ketinggian yang melampaui resistensi yang mungkln menyebabkannya meliputi kelahiran anak danuretra. pembedahan. Keadaan lokal yang mengenai sfingter uretra interna sepefti atrofi mukosa pascamenopause dan infeksiUrge lncontinence uretra dapat turut menyebabkan inkontinensia ini.Kontraksi muskulus detrusor lebih kuat daripadanormalnya dan melampaui resistensi uretra yang normal. Pada pria, stress incontinence dapat terjadi sesudah pembedahanKandung kemih khasnya berukuran kecil. Prostat. r Penurunan inhibisi korcikal terhadap kontraksi detrusor seperti yang terjadi ka;^ena stroke, tumor otak, demensia, dan lesi pada medula spinalis di atas tingkat (levei) sakralis r Hipereksitabilitas lintasan sensorik, misalnya yang disebabkan oleh infeksi kandung kemih, tumor, dan skibala (fecal impoction) r Mengurangi refleks berkemih, misalnya disebabkan oleh sering berkemih yang disadari saat volume urin sedikitOverflow lncontinence n Obstruksi saluran keluar l<andung kemih seperti yang terjadiKontraksi musl<ulus detrusor tidak cukup untul< mengatasi karena hiperplasia prostat yang benigna atau karena tumorresistensi uretra.Khasnya, kandung kemih berukuran besarbahkan sesudah pasien berupaya untuk membuang air kecil. r Kelemahan muskulus detrusor yang menyertai penyakit saraf perifer pada tingkatan sakral r Gangguan sensibilitas kandung kemih yang memutuskan refleks, seperci yang terjadi pada neuropati diabetik F unctionol lncontinence Persoalan pada mobilitas yang terjadi karena kelemahan, artritis, (lnkontinensia Fungsional) penglihatan yang jelel<, atau keadaan lainnya. Faktor lingkungan Keadaan ini merupakan ketidakmampuan fungsional untuk seperti keadaan yang tidak biasa bagi pasien, fasilitas kamar tiba di toilet pada waktunya yang terjadi karena gangguan mandi yang jauh, rel samping ranjang yang rerpasang atau sarana fisik lainnya yang menghalangi gerakan pasien kesehatan atau keadaan lingkungan. Preparat sedatii tranquilizer (obat penenang), antikolinergik, lnkontinensia Sekunder karena Obat-Obatan penyekat saraf simpatik dan diuretik yang poten Obat-obatan dapat turut menyebabkan setiap ienis inkontinensia yang disebutkan di atas.,,i, xPasien mungkin menderita lebih dari satu jenis inkontinensia. . PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 9-7 lnkontinensia UrinKeluhan dan Gejala Tanda-Tanda FisikPerembasan cemporer urin dengan jumlah yang kecil terjadi Kandung kemih tidak terdeteksi pada pemeriksaanbersamaan dengan kenaikan tekanan dalam kandung kemih abdomenseperti pada saat batuk, tertawa, dan bersin sementara orangtersebut berada dalam posisi tegak. Dorongan untuk urinasi tidak Stress incontinence mungkin terlihat, khususnya jika pasienmenyertai stress incontinence yang sejati. diperiksa sebelum buang air kecil dan dalam posisi berdiri Vaginitis atrofik dapat terlihat dengan nyata.lnkontinensia yang didahului oleh keinginan untuk buang air kecil. Kandung kemih tidak terdeteksi pada pemeriksaanVolume urin cenderung sedang. abdomen.Urgency Jika inhibisi kortikal menurun. sering kali diremukan gangguan mental atau tanda-tanda motorik penyakitFrel<uensi (urinory frequency) dan nokturia dengan volume urin sistem saraf pusat kendati keadaan ini tidak selaluyang sedikit hingga sedang terdapat.Jika terdapat inflamasi akut, nyeri bisa dirasakan pada saat urinasi Jika lintasan sensoriknya sangat mudah terangsang (hipereksitabel), tanda-tanda yang menunjukkanKem ungki nan \"pseudo-stress pi necnoinntgi knaetnacne\"te-ykaanitaun buang ai r keci I permasalahan lokal pada pelvis atau fecol impoctionI 0*20 detik sesudah terjadi dalam mungkin ditemukan. kandungkemih seperti pada saat perubahan posisi tubuh, menaiki ataumenuruni tangga, dan kemungkinan pula pada saat batuk, tertawa,atau bersinlnkontinensia dengan urin yang menetes secara terus-menerus Pembesaran kandung kemih sering ditemukan pada pemeriksaan abdomen dan kandung kemih ini mungkinPenurunan kekuatan pancaran urin terasa nyeri ketika disentuh. Kemungkinan tanda-tandaDapat. ditemukan riwayat gejala obstruksi parsial urinarius arau lainnya meliputi pembesaran prostat, tanda-tanda motorikgejala penyakit saraf pusat yang-lain penyakit saraf perifer, penurunan sensibilitas yang mencakup sensibilitas perineum, dan refleks-refleks yang berkurang bahkan hilang.lnkontinensia ketika berada dalam perjalanan l<e toilet atau Kandung kemih tidak rerdeteksi pada pemer.iksaan fisik.inkontinensia yang hanya terjadi pada pagi hari. Cari tanda-tanda fisik atau lingkungan yang kemungkinan menjadi penyebab inkontinensia fungsional ini.Bervariasi. Anamnesis riwayat medis yang cermar dan rinjauan Bervariasiulang terhadap rekam medis pasien sangat penting.BAB 9 . ABDOMEN 36s

rTABEL 9-8 Benjolan Setempat pada Dinding Abdomen - -iiE3 4 q x =€ a fr3 t hr - Lao66 FqaHi'l:\"Stell:atE PF€ e EbOGd:l>.cL O C -dol a d! f f sC) F 3i:.bgirl-Pn:ggxEz-S;={Yo;o€H:f!+.9€'oE;o;j*SX5XsHrEXE?'+--ooF:.*Ei9-t\"ssbrhg-'lE-:.P=: sl 6_= 6 ! f - C !Eil{ *P-AE;-d,^c-dc) €+g-+Fl\"E ai FElt-gEY.S=vtthrF-=E=u='S: :€ ,gbMCd;F.= c tE iH TsE€i ; E-i BCE6?g $; il: i :C. = d:d dc Tc Fg c.! EY s F9;€.E+.E+k eb XF= .jEii jgb PEA: Hx_s l\" o d \"'9cQooE,-c:--,c,sv - cP 3 =J l.:€ u !E $+r -- i;€ fiii+gt E 3*>ddcpe i+E\"iE€il8!.'r=Eaud'=ad0SklocFds^;pXoE:-c;=:,-iiE=igFE:g _0 & [:e--= F 6SX=h e 0 eCcdo'o=d:dhLip x --Y S3.Sd I:a c3! oX H Mdc F-.so O= c F .=oGf E3'r tPcr;-o3Eo Yl.c-oY€-sc d cQF!-goE Nc -(]t6r! -i do-;.-'F a trgs .:6.5€ .:=o-v - c -='=P*.ak= 6 d R.s 9. I+EcLi9iom;X'iEs E \"sg{e'E xaEE q F t i I ;*E:F c6 F o-vg E Ti i- 9cc d c ; ,,1 ar ! oV LqOc- E 3-q{!Ee I--E;l i: +t =^ -,s=(JoEE€_qZu d '='i- o !=r:sEt3E€;rlcF;$Y{€E;:e6rti E_Le'daE P !.q{Ya-= d.:t c C o o YYt **!.9oo* I F\"6c_s':Fadrs- i--e L r ; a i Ae fi xE f F$€ p -.e:66E 9e3 8AP€f€gEEEE!EE tfs,€-s.gc .EE.Q:aelE rP= 5 pcdr-^tV 6 -:.o q\" 'edFc*-g*-JE_ 6^u.=c., a'A:\";-0) .Eej s Eu3+{6_0;.(Lb=i-@-e5X-;ocd-J*E *i! 5.*t*6:rHfc-.-dobtq-E.0r tr b > cco-orvL- d - L'^ II d!!_lgE b.9!q H €Fs-c 3p.9 e boa: i€ H{=.-@u F E s:i fo1-o '=- E =E-d6oq:co) ]J-P *.6.H h A({_Lb o 'Oag.dE = d3d * F Y6:!3?- : :egot#d, E€ t:r= o 64 -= .=9 ={_r d!cs€ -e a=2TE5I:o o ij:F .?e EOqE.E*6.-EisE5=.grx o d6 ind'koor r = Y366 *;3'f F s =f5rro-r:t6E=:dFEPxEE.€.6\"=139\"q6FE-iiEifIE€€-*I PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 9-9 Abdomen yang Br.rncit '6 '=^ icO- Ct{)-'R=Ocs?D d * r5',a s .O6t=rl-6t o E E:'+: s-: r 6J $O Er E=== ofo, *^c - LxHTi gatE-^ b -6j)^\"Q- x. {{ rt5€:k€is!i';l:PsF.:5i aM.Jo J4 XiBAB 9 T ABDOMEN pP s3 M!: =d!tE_5-Io9P€€ \"€*EEgEEFrH *b ';d= S*=*\"8 rxo6-CJ g'ii:bUt:r;:- s.tE4,'d:gE Fts i'rEE r-e;.9 : -F oF+o; iF\" =v- h.Y: h 5 -s.q FF E E JL E >! 3!codu ;q-t= r6 c $:od $ :! =d^d*tpr d): o x s-? i:;€E^udd6g-!G-+-VxOusLv=!crcc:o6: l f@co- .!o=_Qdd,=H V cad t;:r= oa !ic=d c q9 od. rt* 3^ =]=EEvfCoEoo i! - do do O= -d*J-LU a tr !t-\"-_l :EE =!! >- d =:6 3- ggH=t€€i=-.Ldu=c a- *--!rcg: Ei-crj=\"Ez!Ft:9E3EF! )H*-;:r€c Et€:3E=Ex:-^9i0_oE!dl-3!-o:.qEi-ii.j-ceFE.V..q6F---3!3o-k:-i-EFdEsu :iaq3 vLoU;:qJI g i^ .''Erv-lLt E€5AiF=w o= - !!Eri; :F44ry:gIs\"P*x;EXt:-9:sri.-iE-ocd uO4JqO q b >b-*d= C!! p-\" C -o6co_3 6*(i.a-r d+6coiOu{f a- X{,i O ao !! qa2t-;E G tcs i.icq;'-X!4fr,.c=.-Y*j6!t.-+oE+6at.: 6 ol oE 6 q6 E UeU! 5 gHE HS':GrL.r=6vI!-;'-C;o<I .-tg6c>&IE EE= E-E.-be!€)bi€= @m dN I :- -gxG.gk:r;tscr sc ?cr;-)'= ;'Xto6.^ €€q€t;\"c tr soiE$;rj€ 6- !- -Lo:''OPUcdCLYod +q cbO-m=o-_ dJ sEEgil€t_w-GU6s Eq: - *i g*F -c;; cL c c lu ^Fo'E -.:u n -.= X 3: td uco,cj-O=6ir!o '-- = 9P tr 3d \"*€:{;1i!.€EIo;!?;P)::i;Hx63*LxL5g*btHFr kE-5S-EEv :Em> -O3E6 si p=6cS AJ+P-dbo:bEJ-tcd L= LM cd qooc:; =coLl - b ry=E 9E e{ e spE i =.- - eE+Eij;i;i h o 5c o-g,g6i dc5 E_9r+9;€Ei*;3+E E-g GE:Eqo\"I] q)6 !lV h Y 367

rTABEL 9- l0 Bunyi pada Abdomen t o t i i!'*=5:<;'EEH;c5osPS\.-E9XER=-Ec, 5.ri\" .{riq*E=€F =ro->grrl'?lh9cbEgc ig I Ffi i Fi iBE ig E. 5 FE g Hgf FE i€ gfi FEg E:iEg.=.EdoJ.=== H; T tE ii m$€;E i Ei! F;t EH+ Fjg f +; Ir\"i; t s i FFgsi s\"g i'; F Ft € sg=$tlr=s=sfrEgu.5glB€d EI €-! €x sp F**nE E ns**F oX oo) :r oi o6;- 6; E(.)O',!C 0) 6- j!kv-FE..a: :!s=e _; E+E gi 6,1^-E X{s.sIL>OCoaXhq-cQ-6>c e$ t I EI E€; EE;Es'E\":; =He* L- : - i- ;^ -0i-J0d:P : F; -:r Y ! !i\"I;*E+E3i*E* ;-v_ =-: iEiti$Ei. rE; TFEEgEit i{C€tEEEfE -tf T I = C A il:g'$: ils rari*Ei=EFE;;€ E;€5'aE p!=gtEE: pG a *Ei 9;- E t i€* H* *Ee ;5' ' 59rt4[E*g $ € 5 5E F A E gE tr ix6 *-bts=.q l o6^;otr-! u o!368 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 9- I I Nyeri Tekan pada Abdomen 6 (oco=:-gc.- Fgxd* -0)al- a€s 3 =L *c-e-o*F 6-b: !E p d>^ F Q o: Eq;co-f :l 5aGO_oUsY P;: -? E abYFd 3 or'!: G!dt;iof-7Y>.-Es. o P ii Ib sq,ffi LdM +:i € -*2fE!=tgcJ s =-= {i A .X uC6 '\" 3G !\dqod o- .9q 9-EE c E'o 5 *- 6E=$ 'Ei €oH} €6cd-S0 EI - o< io2]-vU6c: - d9,L oou Ld cJ.- y > c- :d \"O-' .cl-l0t)roa-,= &E F '6p0) E ?L Tq: *e<!..tstg-:lFsk*;-9mxEEbfPEt!eeEt!€:9=LccEjr.J9-3a:IEV o. 6{l) _2E?)0: iita^Zgn E t ba d g *s! !d d q) uF c !od L xc c -.1 !dd C) .dd! CL z I v OJ; J occs di-.o;itu o Y io_G6 :o d o;o)E >d): F ts 6*o\"/ 6*ov d c) 6 -o ox ox G= o. =o.G i dcd d o :-i d-Y d -o dE0) E ;eM 4 E,q,= A-o *.:sMi q.E-u o xoLYLUac o d ! o ;t,o-hlLdX--o*-'-6€:pEo9-G3!6: ll cdbO L .-dIoo'=oo=:od:?-i)-(,E_ ba '=dO '-cc o t 99oo z h +X;ood> p0Jo!:U c _9d6 d :8idc:J d o €q9 w d oJ L C6L! dU 1: o tor!oU-c 9h'Od F- : EBAB 9 T ABDOMEN a€Enod-6d.-0cj M v Pp t ot9.= dr - 7 d _q! 6 c d= Eddr(O! cb'-o:-o6o E-oo- - €FiL:!Y uo odE9d P ! :pLoi oc=X-H-c>-.odic 3o3;cohb_ 'I-rEo!! ii 9n5S Sedsddd d-; iv! d- !:=! \"CE- 6 O- lrgc o-o <{,'i3r4€hqIi=.-fu4'IP6+€>lEc' o o-M: 9p rfl>[s€ z.-XhtdE-.ydo;;>._vh 369

ITAtsEL 9- I t Nyeri Tekan pada Abdomen ;(nfcr 6L dc tF9dF 'o0d) ;! eG)-',-a -0 E ?q doo- 0) s€ '- dC €6-lzdt]o->c. b{) q) C 'Jj{cdUidrdCa6_- -€o) c scL'a C d -Od ! gtriE -d 3 vc, --9Lv_.d3-! o botr ei v c,t E 'E bo c.9 .s4 .+ bo OC bo; oc x ld6fez>-Cdb\ E {66Lr-=o e6 -Y ,_ -v >; c >()3\tr kobdO q) obco E E 'l]E -oE 'tv oq.6.a Pl:C lv .b=o.oe <J.;=S6 =P o b :q\" <r q) o J=.E '!-d9.o '\" ! xEo5b;d=9!-of.i-; (u eCA6 J:J=f o- E. Q.t0J=EO.bo>>E6 q o€ {d 0, bo -i:f J.{,d bo 3ek€E6 6- c F ;! @O>(oE} dc .o_-:.Y^ o.; USo (g cd€5 'c U-o- o >TG o- Eo -C _.=;6.ev-6vF:c9Eiid:? ghoacTc. c F{1) -o!L_3= 2EpI in Lo d.- E-9 -IJ6Yf z '6iO3O-d q [H *5 !6!c-r:\'E-: cog.S-o- dd d 9p dC 5L{)(hcntr c .r.9 9 r .Sooo(Cdr d -Cx - ll ,-:. - sul 6F -U= r@ J3h--L5 E€ s:d i =i:$m : c= 6 6P !fd:E cL€.,) \ o c= o -sq c-dz'Y-Ps .]-C sd};d>-LdH d ^:d! 6 ccdJFn Ex -o oE - 6d .:a dc>dLddc d 9'5C-E 6o>{ -sc C ai OF d; -: i! )l ,cO.L2: r=!.I I *a:i.orK>-i!u=-.9^8oco6\".6-Cl>3ocAD,.?6E!c_=y906(!.o\o-l:'.- c-d=- o-iilE E=od ec !n c -* --d 6- Yvd: Fgrd ya 5>!ch9.Em96bdl9ottrr dl -Jdv 3 <J= Eif E _J:_€ic.r cii I o -li dJ ,u!; -.L o ! <-ddu:v: x !? c sc= ct 6 ..q3tE!-9I-Yg.i=F F c brc L- d ooe-o:= z59-(,'6r-'c06)- d -:.F^! ^E! a;FJ:';'L- O-d o::\" <Firj3/\l PEMERIKSAAN FISIK DAN RiWAYAT KESEHATAN

TABEL 9-12f Hepatomegali: Penampakan dan Kenyataan 'A. .o6=.owd,rv So i*: *= (E:iiqE€^^^:# !:FanF6-rsgvPc p'iSd=o EyFY:9;-Ehid=:;nds EEa ;;Ps€;p::-ijsFF iF=6 g\"t fsi 5; 3 l^x.oi A ts J 9rIdAs/ s' a +$E\"Ft-+E r:;F\"s E E s os ;:6 ) l: C >c .-6;F_:n *o o o c d- i rE!b-;.=tF\"ds\"5u€>$.re!t5€h.i;H-E* $'ac c(dod - bd oP* o€c-Ed:- P*9: e:i4- C -6od ,.C E3 oLSs Ft iEE E F 5€q\"t .-6aJ-V-E]-c\"E [.o dc ;I $;EI F*€€ sHFE qE E EbO= I : d, * O d dJ o''EF5fs;+*5E!E€g::;fFg,l.!=FE!€Ef:EX3;:i L- v6 .-L= :-v I b^o * P* l: 'Yio.929 s a.; S. ;Jcd O-c >f.EFs8_E€_9 oP ! gti 0, _Y &h ^F4,E-6b 'ci-ct,F=gE6E.L:3F-E\"6gs. s;sfs;cn- oc r#-3-So c r€-: c -cM>co\"€-QY-oF XEbb0:TEEF €.c:E-9EP *6FOcda-qcx: o iS(5i:a!{o\"SI rait -fs =-thotoa[ocsod3:c=1bGg!H_ra6;>: c$- 'a df 59! '=5t6r.'-tesaH (d=6- 9-Ib\(llc':9ud.:--E* :v6 d 3 h: =- i(!o-tE[=}-36_- :s:tt F'e do oEd :69tdr.-g 6 t0 Ecu;b;fr- 'F 3d-mEaq (!oc= ol E * E.+v!qH -Y :E >c tr 9dd '(') c66-P IHl9E:1Esoq\"g 3_=X tocr) .QL--ooEoE: oNE E E H! E Eh.-ocqC (-{ o59qso-0)w6seu€a*.seo;c)&c=zhF:?t >\"o d ,P- AIS u;! J--}(EBAB 9 T ABDOMEN 3n,-/1I

TABEL 9-12f Hepatomegali: Penampakan dan Kenyataan od - -dg I ! l'Jtdr f,p c) 'tr d dc sd i C-p p:0) :d dcE ii .!3 E -C io* !CJ 'tr 3 -do -L.- voc:. !:x gF'E_pdavc,LF.=_ >F\"F oo Jsv0t d, =ox= bor_v 6 V! -d gccd=H 6>''; J€'t-rcE: .9ii- .-!:o9=!cLidi!dcoroudPto!cUc-s,.f6JQ9dUqf- o--To;\"j i .-oL _ (J oo{o!i.F_LI69_->E.=u 9uoO=E ooE ct 6C ! 99ii: q)i! !d\.N-CH=x-h: d idi -bYosO_ tr dd scv .* .9 d F d- co_oc dgG lwoC '= €) Fs* fv LU- oCG-o <!Zd>ozJLP-o3bE-.3vc6a Cd :EC ;P + ts'i; _.:Col 6 :-d= dd lc!qtrec -o c) (!l_v Lc9-; .t oOt;rTX c e-t ._ ,tZl'od>o:-zrOuEX'_.c:o::9d:x;H.ip: LeiLtrl; qbd00iiF tcdtcot;r-'tr G'UC .' dbdo d v 7: i=icaos372 r.-JQ-e0o-=dJa;:\"Exqo!^; -q boE OJ E XGLUt 6dC ord-)Z.- E; .-P-T5 €L I-L.=r PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN