Bagian VIII - Kandung Empedu

BAG IAN VIIIKandung Empedu 523

91Kolesistektom i LaparoskopikTHEODORE N. PAPPAS, M.D. Kolesistektomi laparoskopik memiliki prinsip-prinsip yang sama seperti kole- sistektomi terbuka, kecuali jalur masuk ke abdomen didapatkan transabdominal, dengan teknik laparoskopik video yang digunakan untuk diseksi. 525

526 Atlas Bedah Umum GAMBAR 91-1. Trokar diletakkan dalam abdomen. Dengan pipa nasogastrik dan kateter Foley dipasang di tempat dan penderita diletakkan dalam posisi Trendelenburg, insisi umbilikus kecil dibuat, Jarum Veress diletakkan dalam abdomen untuk insuflasi karbondioksida; pemasangan jarum ini dikerjakan dengan hati-hati untuk menghindaritrauma intra-abdomen. Kombinasi posisiTrendelenburg dan rekaksi ke atas pada fasia abdomen membantu dalam penempatan jarum, Observasi secara cermat tekanan insuflasi membantu dalam pengembangan intrapneumoperitoneum. Tekanan inflasi awal sebaiknya di bawah 10 mm Hg dan biasanya mendekati 5 mm Hg, Aliran insuflasi sebaiknya sekitar 1 liter per menit melaluijarum Veress. Teknik alternatif melibatkan rnsisi pada kavum peritoneum dengan pemasangan jahitan pursestring pada levelfasia dan penggunaan trokar Hasson. Hal ini menghindari pungsi secara membuta ke dalam abdomen dan menghindari terjadinya trauma intra'abdomen meskipun jarang pada saat pemasangan jarum Veress. Trokar 10 mm diletakkan pada insisi umbilikus dan pada garis tengah atas. Dua trokar 5 mm diletakkan pada sisi kanan abdomen. Dengan insuflator aliran tinggi yang mempertahankan pneumoperitoneum, laparoskop video diletakkan dalam port umbilikus, Trokar sisi kanan digunakan untuk retraksi kandung empedu. Trokar paling superior pada sisi kanan digunakan untuk meretraksi kubah kandung empedu di sekitar hati, Hal ini mengalihkan struktur porta dan membantu diseksi. Retraktor abdomen sisi kanan kedua dapat digunakan untuk meretraksi infundibulun kandung empedu ke lateral. Trokar garis tengah atas digunakan oleh ahli bedah untuk diseksi.

Kandung Empedu 527GAMBAR 91-2. Saat retraktor diletakkan pada kandung empedu, kandung empedu diretraksi kesefalad dan lateral. Setiap perlekatan kandung empedu dihilangkan dengan diseksi tumpul. Semuadiseksi dikerjakan dalam arah kandung empedu ke duktus koledokus. Pada tahap ini, keputusantentang kolangiografi dibuat. Kolangiogram didapatkan secara rutin untuk tujuan anatomik atau selamadiindikasikan berdasarkan penilaian pra-bedah dan intra-operasi. Kolesistokolangiogram dapat diambildengan pemasangan perkutan angiokateter 14-gauge ke dalam kandung empedu di bawahpandangan langsung. Empedu selanjutnya diaspirasi, dan Renografin kekentalan penuh diinfuskankembali hingga volume 30 mL ditambah volume empedu yang diaspirasi. Angiokateter selanjutnyadilepas, dan foto rontgen dilakukan. Hal ini juga dapat dikerjakan di bawah kontrol angiografi.

528 Atlas Bedah Umum GAMBAR 91-3. Metode alternatif untuk kolangiografi adalah meletakkan klip pada sambungan duktus sistikus-kandung empedu dan membuat insisi kecil pada duktus sistikus. Kateter kolangiografi _ selanjutnya diulirkan ke dalam duktus sistikus, dan kolangiogram dilakukan. Pada masing-masing situasi, setelah kolangiogram didapatkan, duktus sistikus dan arteri sistika dilakukan diseksi secara total.

Kandung Empedu 529GAMBAR 91-4 Duktus sistikus telah terpasang klip GAMBAR 91-5Stump duktus sistikus Pemotongan a. Sistika yang yang terpasang klip telah dipasang klip dan duktus sistikus GAMBAR 91-6 yang dipotong GAMBAR 91-4 sampai 91-6. Tindakan ini dikeqakan secara hati-hati untuk menghindari trauma duktus koledokus, terutama karena retraksi maksimal sering kali diperlukan dan menyebabkan tertariknya duktus koledokus. Dua klip diletakkan pada stump duktus sistikus, dan satu klip diletakkan pada sambungan duktus sistikus-kandung empedu. Selanjutnya duktus sistikus dipotong. Arteri sistika dikontrol dengan cara serupa dan dipotong. Di saat duktus sistikus dan arteri sistika dipotong, kandung empedu diangkat dari bantalan hati dengan elektrokauter.

530 Atlas Bedah Umum ,\*: Diseksi kandung empedu dengan kauter kail dan traksi kiri dan kanan GAMBAR 91-8 GAMBAR 91_7 GAMBAR 91-7 dan 91-8. Pengangkatan kandung empedu dilakukan dengan meretraksi maksimal kandung empedu ke kiri atau ke kanan dalam usaha mendapatkan tegangan pada jaringan dan mempermudah dalam penggunaan elekkokauter. Bila diseksi hampir selesai, bantalan kandung empedu dapat diinspeksi sepenuhnya untuk memastikan bahwa tidak terdapat perdarahan. Selanjutnya kandung empedu diangkat dan diekstraksi dari port umbilikus. Pengangkatan kandung empedu melalui insisi umbilikus dipermudah dengan aspirasi empedu di dalam kandung empedu, pengangkatan atau meremukkan batu, atau kadang kala memperluas sedikit insisi umbilikus. Selanjutnya kuadran kanan atas abdomen diirigasi dan diinspeksi, dan penutupan abdomen dilakukan dengan mengaproksimasikan fasia umbilikalis dengan jahitan benang absorbable dan kulit ditutup dengan Steri-Strips.

92Kolesistektomi dan Eksplorasi Duktus KoledokusTHEODORE N. PAPPAS, M.D. Operasi elektif untuk kolelithiasis merupakan operasi abdomen yang paling sering dikerjakan. Anamnesis sifat nyeri penderita secara cermat memegang peranan penting untuk memastikan bahwa gejala klinis dapat dirujuk dari saluran bilier. Pada sebagian besar penderita, batu empedu terlihat dengan ultrasonografi; pemeriksaan fungsi hati, termasuk alkali fosfatase dan bilirubin, perlu dikerjakan selama masa pra-bedah. Foto serial saluran cerna atas pra-bedah kadang kala perlu dikerjakan untuk membedakan kelainan ulkus duodenum dengan kelainan kan- dung empedu. Pada sebagian besar penderita, keputusan melakukan kolangiografi intra-operasi dibuat selama masa pra-bedah berdasarkan atas anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Penderita yang tidak memerlukan kolangiogram intra-operasi mencakup penderita dengan duktus biliverus yang berukuran normal pada pemeriksaan ultrasonografi, tidak mem- punyai riwayat obstruksi duktus biliverus atau ikterus, dan hasil pemeriksaan fungsi hati normal. Di samping itu, penilaian intra-operasi ukuran batu empedu dapat membantu dalam menentukan keputusan apakah kolangiografi intra- operasi dilakukan atau tidak. 531

532 Atlas Bedah Umum GAMBAR 92-1. lnsisi subkostal kanan biasanya digunakan untuk kolesistektomi dan eksplorasi duktus koledokus, atau insisi garis tengah dapat dipakai pada sebagian besar penderita. Abdomen dieksplorasi, dan retraktor automatik dipasang untuk sebagian besar kolesistektomi. Baik peng- angkatan kandung empedu secara antegrad maupun retrograd mungkin dapat dikerjakan, meskipun teknik antegrad merupakan metode yang paling sering dikerjakan. Kubah kandung empedu pertama kali diberi marka dengan elektrokauter, dan klem tonsil digunakan untuk memastikan sebuah bidang pada kandung empedu yang menebal di dekat dinding kandung empedu itu sendiri. Selanjutnya kauter digunakan untuk menginsisi lapisan peritoneum dari seluruh kubah kandung empedu.

534 Atlas Bedah Umum GAMBAR 92-5 GAMBAR 92-4' Kualitas kolangiogram dapat dioptimalkan dengan menggolengkan penderita sedikit ke kanan, yang menggeser duktus koledokus dari vertebra untuk memperbaiki gambaran rontgen intraoperasi. Dua foto perlu dilakukan dengan radiografin kepekatan separoh, masing-masing 5 dan 15 mL' Seraya kolangiogram diproses, sambungan duktus sistikus-duktus koledokus sebaiknya dilakukan diseksi. Tindakan memaparkan duktus koledokus dan bifurkasio duktus hepatikus seluruhnya dikerja- kan dengan hati-hati untuk memastikan bahwa tidak ada kelainan anatomi pada area ini. Kolangiografi tidak hanya menentukan adanya batu empedu tetapi juga membantu menentukan adanya kelainan anatomi' Jika kolangiografi mengonfirmasikan anatomi yang normal, duktus sistikus dapat diambil dengan meletakkan klem rightangle pada duktus sistikus dan memotongnya dengan pengangkatan spesimen. Kandung empedu biasanya dibuka intra-operasi untuk mengonfirmasikan ulang jenis batu -dalam kandung empedu. Stump duktus sistikus selanjutnya diligasi dengan benang silk 2 0 yang diletakkan melalui stump duktus sistikus dan diikat. GAMBAR 92-5. Lihat penjelasan pada halaman setanjutnya.

Kandung Empedu 535GAMBAR 92-5. Eksplorasi duktus koledokus sebaiknya drcadangkan untuk penderita yangmengalami ikterus, kolangitis, batu teraba di duktus koledokus, atau hasil kolangiogram yang normal.Bilamana keputusan mengeksplorasi duktus koledokus dibuat, maneuver Kocher dilakukan denganinsisi lapisan peritoneum pada bagian kedua duodenum dengan pisau Metzenbaum. Selanjutnyaduodenum dimobilisasi ke atas dengan diseksi tumpul. Hal ini memungkinkan palpasi komplit duktuskoledokus ke posterior seraya duktus memasuki ke pankreas dan duodenum. Bagian 3 cm dariduktuskoledokus selanjutnya dipaparkan secara cermat pada permukaan anteriornya. Jahitan pencanangbenang silk 4-0 dipasang baik pada masing-masing sisi duktus koledokus, dan koledokotomi dibuatdengan mata pisau No. 15. Koledokotomiinidiperluas dengan gunting Potts pada kedua arah. Padaeksplorasiduktus koledokus, kateier karet merah 10 French digunakan untuk mengirigasiduktus keproksimal ke dalam hati dan juga ke distal. Batu yang terambil dikirim untuk pemeriksaan patologik.lrigasi sebaiknya dilanjutkan sampai batu lainnya tidak keluar. Pada tahap ini, kateter karet merahdicoba disisipkan ke duodenum dengan kekuatan minimal. Pandangan koledokoskopik ampula Vater yang tidak mengalami obstruksiKoledokoskop Batu empedu dimasukkan yan9melalui duktus koledokus menyebabkan obstruksi ampula Vater ,t1X*\"1 t\\ \.Ampula Vater *: , /l'''\:' .;:r'i-,\".-\"i-tT.'\"-:i1/../-'///'/rd/ fllll:lt)'i\\,\"'\"GAMBAR 92-6. Koledokoskop fleksibel dimasukkan ke dalam duktus koledokus, dan sisi hepatika dariduktus koledokus dilihat. Koledokoskop biasanya mudah dimasukkan sampai bifurkasio dan kadangkala alat ini dapat dtelusurkan lebih ke proksimal. Selanjutnya koledokoskop dimasukkan ke arah distalke dalam duktus koledokus sampai ampula terlihat. Pada tahap ini, perlu diperlihatkan pandanganterang dari ampula Vater dari sisi dalamnya dan ada tidaknya batu sekali lagi ditentukan. Jika tidakditemukan batu pada visualisasi traktus bilier secara penuh dengan koledokoskop, selanjutnyaeksplorasi diakhiri.

536 Atlas Bedah Umum Pipa-T dengan dinding belakang dilepas Pipa-T Koledokotomi diletakkan ditutup di sekeliling dalam pipa-T dengan koledokotomi empat jahitan satu-satu ketebalan penuh Drain diletakkan dalam foramen Winslow GAMBAR 92-7. Pipa-T diletakkan dalam duktus koledokus, Pipa-T dipotong dengan melepas dinding belakang pipa. Ukuran pipa ditentukan atas dasar ukuran duktus koledokus. Kecuali pada kasus yang tidak lazim, ukuran minimal yang digunakan adalah pipa 16 French. Pipa-T diletakkan dan diikat dengan cara aproksimasi duktus koledokus di sekitar pipa-T dengan benang PDS 4-0. Di saat pipa-T diikat, laruian garam diinfuskan ke dalam pipa-T untuk memastikan bahwa penutupan kedap air telah tercapai. Pipa-T dibawa ke luar melalui luka tusukan yang terpisah pada kulit, dan kolangiogram pipa-T didapatkan untuk mengonfirmasikan lokasinya dalam duktus bileverus dan mengonfirmasikan bahwa tidak ada batu duktus biliverus residual. Drain pengisap sistem tertutup dipasang pada foramen Winslow dan dibawa ke luar melalui luka tusukan yang terpisah pada abdomen. Pipa nasogaskik dilepas dalam ruang pemulihan, dan penderita dapat diberikan diet cair jernih paling cepat sore di hari operasi. Drain dilepas pada hari paska-bedah kedua atau ketiga jika tidak ada kebocoran empedu di sekitar pipa-T. Kolangiogram pipa-T dilakukan pada hari ke lima dan, jika normal, pipa-T dapat diklem sebelum dilepas, Pendekatan alternatif adalah memulangkan penderita pada hari paska-bedah ke tiga atau ke empat dan melakukan kolangiogram rawat jalan pada hari ke tujuh.

93Eksisi Ampula Vater dan Duktus BiliverusWILLIAM C. MEYERS, M.D. Reseksi lokal daerah periampula umumnya dilakukan untuk rumor jinak kecil yangdapat dijangkau reseksi dengan metode tersebut. Reseksi lokal tumor ganas terbatas pada penderita yang tidak cocok menjalani prosedur Whipple karena insiden kekambuhan yang tinggi. GAMBAR 93-1, Prosedur dilakukan melalui insisi longitudinal pada duodenum di sekitar ampula Vater, dan tempat insisi dipilih setelah maneuver Kocher yang menyeluruh dan tindakan pada palpasi eksiernal tumor papila. Pelacakan harus sudah dikerjakan terhadap adanya tandatanda kelainan metastasis karena umumnya tidak ada kepastian bahwa lesi tersebut adalah jinak. 537

538 Atlas Bedah Umum l.', GAMBAR 93-2. Setelah duodenum dibuka dan tumor dilihat, tepi jaringan normal diidentifikasi di sekeliling tumor dan tempat dipilih untuk insisi. Kadang kala, duktus biliverus dan pankreatikus dapat dikbnulasi melalui tumor, meskipun \"precut\" kemungkinan lebih mudah dikerjakan sebagaimana kadang-kadang dilakukan dengan sfingterotomi endoskopik, yaitu insisi sistem bilier atau pankreatikus tanpa kanulasi sebelumnya.

Kandung Empedu 539 i..GAMBAR 90-3. Eksisi lesi dilakukan submukosa. Bagaimanapun, jaringan yang lebih dalam dapatjuga dibuang dalam spesimen, termasuk bagian pankreas. Pembuluh darah dikauter atau diligasiseraya pembuluh darah ditemukan. Aspirator ulhasonik Cavitron (Cavitron ultrasonic aspirator/CUSA)dapat membantu dalam reseksi yang lebih dalam. lnstrumen utama yang digunakan untuk diseksiadalah kauter yang berujung tajam.GAMBAR 93-4. Defek ditutup dengan jahitan satu-satu atau jahitan jelujur benang chromic 4-0setelah pengangkatan tumor.

540 Atlas Bedah Umum Jahitan Lembert memperkuat penutupan transversal duodenum GAMBAR 93-5. Setelah hemostasis dikonfirmasikan, duodenum ditutup dengan arah transversal, seperti pada piloroplasti Heineke-Mikulicz.