Bab 3 Hemostasis

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Etiologi gangguan pembekuan darah didapatSecara umum gangguan pembekuan clarah cliclapat clisebabkan oleh beberapa keaclaan sepertitampak pacla tabel III.4.2-1Tabel 111.4.2-1. Etiologi gangguan pembekuan darah didapat.Dikutip dari Grosset, 1999Defisiensi vitamin KVitamin K merupakan golongan vitamin yang larut clalam lemak yang secara alamiah banyakterclapat clalam sayur clan buah-buahan clan clapat clisintesis oleh flora bakteri clalam usus. Vitamin K penting untuk sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX clan X serta antikoagulanprotein C clan S. Molekul-molekul faktor II, VII, IX clan X clisintesa pertama kali clalam selhati clan belum memerlukan vitamin K serta clisimpan clalam bentuk prekursor ticlak aktif.Vitamin K clibutuhkan untuk konversi prekursor ticlak aktif menjacli faktor pembekuan yangaktif. Proses konversi ini terjacli pacla tahap postribosomal climana raclikal karboksil clenganvitamin K sebagai katalis akan menempel pacla resiclu asam glutamat clari prekursor moleku luntuk membentuk g-carboxyglutamic acid yang mampu mengikat Caz+ . Faktor pembekuanyang memiliki kemampuan mengikat Caz+ ini memegang peranan clalam mekanisme hemo -stasis fase plasma.Hemostasis 183

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006EtiologiKeadaan yang berhubungan dengan defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vi-tamin K adalah:a. Prematuritas Kadar faktor pembekuan yang tergantung pada vitamin K pada waktu lahir berbanding lurus dengan umur kehamilan clan berat pada waktu lahir. Pada bayi prematur fungsi hati masih belum matang clan respons terhadap vitamin K subnormal.b. Asupan makanan yang tidak adekuatc. Terlambatnya kolonisasi kumand. Komplikasi obstetrik clan perinatale. Kekurangan vitamin K pada ibu Suatu keadaan khusus yang dikenal sebagai Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN),merupakan suatu keadaan akibat dari kekurangan vitamin K pada masa neonatus. Terdapatpenurunan kadar faktor II, VII, IX clan X yang merupakan faktor pembekuan darah yangtergantung kepada vitamin K dalam derajat sedang pada semua neonatus yang berumur 48-72 jam clan kaclar faktor-faktor tersebut secara berangsur-angsur akan kembali normal paclaumur 7-10 hari. Keaclaan transien ini mungkin cliakibatkan karena kurangnya vitamin Kpacla ibu clan tidak aclanya flora normal usus yang bertanggung jawab terhaclap sintesis vita-min K. Pada keadaan obstruksi biliaris baik intrahepatik maupun ekstrahepatik akan terjaclikekurangan vitamin K karena ticlak aclanya garam empedu pacla usus yang diperlukan untukabsorpsi vitamin K, terutama vitamin K1 clan K2• Obstruksi yang komplit akan mengakibatkangangguan proses pembekuan clan perclarahan setelah 2-4 minggu. Sindrom malabsorpsi serta gangguan saluran cerna kronis clapat menyebabkankekurangan vitamin K akibat berkurangnya absorpsi vitamin K. Obat yang bersifat antagonis terhadap vitamin K seperti coumarin, menghambat kerjavitamin K secara kompetitif, yaitu clengan cara menghambat siklus vitamin K antara bentukteroksidasi clan terecluksi sehingga terjacli akumulasi dari vitamin K2 3 epokside clan pelepasang-karboksilasi yang hasil akhirnya akan menghambat pembentukan' faktor pembekuan. Pemberian antibiotik yang lama menyebabkan penurunan produksi vitamin K clengancara menghambat sintesis vitamin K2 oleh bakteri, atau dapat juga secara langsungmempengaruhi reaksi karboksilase. Kekurangan vitamin K dapat juga clisebabkan penggunaan obat kolestiramin yang efekkerjanya mengikat garam empeclu sehingga akan mengurangi absorpsi vitamin K yangmemerlukan garam empeclu pada proses absorpsinya.Manifestasi klinis dan laboratoriumManifestasi perdarahan karena defisiensi vitamin K ticlak spesifik clan bervariasi mulai clarimemar ringan sampai ekimosis generalisata, perclarahan kulit, gastrointestinal, vagina sampai184 Hemostasis

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006perdarahan intrakranial yang dapat mengancam jiwa. Manifestasi perdarahan pada neonatussedikit berbeda dari anak yang lebih besar clan dewasa. Pada neonatus perdarahan dapattimbul dalam bentuk perdarahan di scalp, hematoma sefal yang besar, perdarahan intrakranial,perdarahan dari tali pusat, perdarahan pada bekas sirkumsisi, oozing pada bekas suntikanclan kadang-kadang perdarahan gastrointestinal. Pada HON terdapat 3 macam bentuk klinis yaitu : bentuk dini, klasik clan lambat. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi adanya kekurangan vitamin K,meliputi pemeriksaan: waktu perdarahan, waktu pembekuan, PTT, PT, IT (thrombin time), jumlahtrombosit, kadar hemoglobin, morfologi darah tepi. Pemeriksaan faktor-faktor pembekuan darahyang bergantung kepada vitamin K, fibrinogen, faktor V clan VII dapat pula dilakukan .DiagnosisPendekatan diagnosis gangguan pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K dilakukanmelalui tahap anamnesis, pemeriksaan fisis clan laboratorium. Pada neonatus, anamnesisterutama mengenai keadaan umum bayi, saat mulainya timbul perdarahan, lokasi perdarahan ,riwayat pemberian air susu ibu atau susu formula, riwayat pengobatan ibu yang memin umobat anti konvulsan atau antikoagulan. Pada anak yang lebih besar perlu juga ditanyakanmengenai asupan makanan terutama yang berhubungan dengan asupan vitamin K, riwayatpengobatan, riwayat menderita penyakit yang berhubungan dengan keadaan malabsorpsi.Perlu juga ditanya mengenai adanya riwayat dalam keluarga yang mempunyai penyakit darahclan anamnesis yang menyingkirkan ke arah diagnosis banding. Pada pemeriksaan fisik dapat diketahui keadaan umum penderita, lokasi clan bentukperdarahan yang timbul. Pada bayi/anak yang menderita kekurangan vitamin K biasanyakeadaan umum penderita baik, tidak tampak sakit. Pada pemeriksaan laboratorium dari gangguan pembekuan darah karena kekuranganvitamin K menunjukkan:• Waktu pernbekuan memanjang• Penurunan aktivitas faktor II, VII, IX clan X• PT clan PTT memanjang• TT normal• Jumlah trombosit, waktu perdarahan, fibrinogen, faktor V clan VIII, fragilitas kapiler serta retraksi bekuan normal.Diagnosis bandingGangguan pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K merupakan salah satu daripenyakit gangguan pembekuan darah yang didapat, sehingga harus dibedakan dengan penyakitlain yang dapat mengakibatkan gangguan pembekuan darah. Terdapat banyak penyebabgangguan pembekuan darah yang didapat, tetapi pada bayi clan anak kelainan tersering yangperlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding sebelum kita mendiagnosis suatu kelainanHemostasis 185

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K adalah penyakit hati clan DIC (Dissemi-nated lntravaskcular Coagulation). Ketiga keadaan tersebut dapat dibedakan berdasarkaninformasi yang didapat dari anmnesis, pemeriksaan fisis clan hasil laboratorium. Kadang-kadang pada saat yang sama terjadi 2 keadaan misalnya defisiensi vitamin K disertai penyakithati atau penyakit hati clan DIC. Pada penyakit hati, gangguan koagulasi terjadi terutama pada penyakit hati yang berat,dicari kearah kemungkinan etiologi clan manifestasi kelainan penyakit hatinya seperti ikterik,tanda-tanda gaga! hati, clan sebagainya. Pada DIC hampir selalu ada penyebab primernyaclan penderita sering dalam keadaan sakit berat. Informasi diperkuat dengan melihat hasillaboratorium seperti tampak pada tabel Ill.4 .2-2Tabel 111.4.2-2. Gambaran laboratorium perdarahan akibat kekurangan vitamin K, penyakit hati dan DIC.Dikutip dari Lanzkowsky, 1995PenatalaksanaanBayi cl an anak yang mengalami perdarahan akibat kekurangan vitamin K harus segeramendapatkan vitamin K. Vitamin K tidak boleh diberikan secara intramuskular karena ditempat suntikan akan terbentuk hematoma, sebaiknya diberikan secara subkutan karenaabsorpsinya cepat clan efeknya hanya sedikit lebih lambat dibandingkan dengan pemberiansecara sistemik. Bila diberikan secara subkutan, dosis yang diberikan sebesar 5-10 mg subkutandengan dosis tunggal biasanya memberikan perbaikan PT dalam waktu 12-24 jam. Pemberiansecara intravena dapat juga diberikan, tetapi harus hati-hati karena dapat terjadi reaksianafilaksis, clan bila diberikan secara intravena dosis vitamin K sebesar 1 mg untuk 2-3 kalipemberian dengan interval waktu 6-8 jam. Jenis vitamin K yang diberikan sebaiknya vita-min K1, karena relatiflebih aman clan efek sampingnya lebih kecil dibandingkan vitamin K3• Apabila terjadi perdarahan hebat, di samping pemberian vitamin K juga harus segeradiberikan fres h frozen plasma dengan dosis 10-15 ml/kg berat badan. Respons terhadap pemberian vitamin K terjadi dalam waktu 4-6 jam, ditandai denganterhentinya perdarahan clan membaiknya mekanisme pembekuan darah. Jika pemberian vitamin Ktidak dapat mengatasi perdarahan, maka perlu dipikirkan diagnosis penyakit lain seperti misah1yapenyakit hati.186 Hemostasis

Buku AJar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Untuk mencegah terjadinya perdarahan akibat defisiensi vitamin K pada bayinya setelahlahir, vitamin K profilaksis diberikan kepada yang memiliki risiko seperti ibu hamil yangmeminum obat anti konvulsan (fenobarbital, fenitoin), harus mendapat vitamin K profilaksisdengan dosis 5 mg peroral/hari selama trimester ke 3 kehamilannya, atau diberi vitamin K 10mg secara intramuskular 24 jam sebelum melahirkan, lalu pada bayinya harus segera dilakukanpemeriksaan PT, PTI serta trombosit sambil diberikan vitamin K 1 mg intra muskular clandiulang 24 jam berikutnya. Untuk mencegah timbulnya HON bentuk lambat yang mungkin timbul terutama padabayi yang mendapat pengobatan antibiotik spektrum luas atau bayi dengan malabsorpsi, perlumendapat profilaksis vitamin K 1 mg peroral/minggu selama 3 bulan pertama kehidupan bayi. Health Technology Assessment (HTA) Oepartemen Kesehatan RI (2003) mengajukanrekomendasi dalam rangka mecegah timbulnya HON untuk memberikan vitamin K profilaksis 1bagi semua bayi baru lahir clan kegiatan ini dijadikan program nasional sesuai anjuran WHO.PrognosisBila cepat diterapi dengan pemberian vitaminK penyakit gangguan pembekuan darah akibatkekurangan vitamin K prognosisnya sangat baik. Gejala klinis biasanya menghilang setelahpemberian vitamin K paling lambat 24 jam pasca pemberian terapi.Penyakit hatiHati mensintesis semua protein faktor koagulasi dalam plasma (kecuali faktor VIII yang jugadapat disintesis di endotel pembuluh darah), inhibitor alami (antitrombin III, protein C clanS), serta antiplasma. Hati mencegah koagulasi intravaskular melalui mekanisme penyaringanbahan-bahan koagulasi clan sistem portal. Gangguan pembekuan timbul bila terdapatkerusakan parenkim hati yang mengganggu sintesis faktor-faktor tersebut. Sekitar 85%penderita penyakit hati pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan keabnormalankoagulasi, tetapi hanya 15% yang menunjukkan gejala klinik perdarahan yang nyata. Oerajatgangguan pembekuan ini berbanding lurus dengan tingkat kerusakan hepatoselular.EtiologiGangguan fungsi hati dapat disebabkan oleh imaturitas, infeksi, hipoksia, sindrom Reye,sirosis, clan lain-lain.Manifestasi klinis dan laboratoriumPenyakit hati yang dapat menyebabkan kelainan koagulasi umumnya adalah penyakit hatiyang berat. Manifestasi perdarahan umumnya sama dengan gangguan pembekuan darah yang diakibatkanoleh yang lain. Pada bayi kurang bulan perdarahan dapat terjadi di paru clan intraserebral.Hemostasis 187

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Pacla pemeriksaan laboratorium cliclapatkan:• Penurunan faktor II, V, VII, X clan antitrombin III• PT clan PTT memanjang• Jumlah trombosit normal atau dapat menurun• Tidak terdapat soluble fibrin complex pada plasma• Tes darah ke arah fibrinolisis (Euglobulin clot lysis time) normalDiagnosisDiagnosis ditegakkan melalui tahap-tahap penclekatan diagnosis pasien dengan perdarahanseperti telah cliuraikan di atas, yaitu berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik clanlaboratorium. Pada anamnesis bisa clidapatkan keluhan penyakit hatinya yang diperkuat dengan temuanpacla pemeriksaan fisik clan laboratorium.Diagnosis bandingPerclarahan karena penyakit hati dipertimbangkan pada keadaan perdarahan yang didugakarena clefisiensi vitamin K tetapi tidak berespons terhadap pemberian vitamin K. Keadaanlain yang harus dibedakan adalah DIC.PenatalaksanaanTerapi utama adalah terapi untuk penyakit primemya. Untuk mengatasi perdarahan akibatgangguan pembekuan darah pada penyakit hati ini ialah dengan memberikan terapi penggantiandengan fresh frozen plasma 10-15 mg/kgBB yang clapat mengkoreksi semua kekurangan faktorpembekuan, kecuali fibrinogen, yang harus diatasi dengan pemberian kriopresipitat. Untukhipofibrinogenemia yang berat, kriopresipitat diberikan 1 kantong/ 5 kg berat badan. Karena defisiensi faktor-faktor pembekuan yang tergantung vitamin K umum terjadipada penyakit hati yang akut maupun kronik, maka clapat diberikan vitamin K sebagai trial.Vitamin K dapat cliberikan secara oral, subkutan atau intravena (tidak secara intramuskular)dengan closis pada bayi 1 mg/24 jam, pacla anak 2-3 mg, pada remaja clan dewasa 5-10 mg.Kemampuan mengkoreksi koagulopati menunjukkan bahwa koagulopati tersebut mungkindisebabkan berkurangnya satu atau lebih protein yang tergantung vitamin K karena hatiyang rusak berat clan tidak mampu menghasilkan protein prekursor vitamin K. Seringkali pada penyakit hati berat terdapat pemanjangan waktu perdarahan yang tidakdapat dikoreksi baik oleh vitamin K ataupun terapi penggantian. Pada keadaan ini pemberianDDAVP (0,3 ug/kg,IV) efektif untuk memperpendek waktu perdarahan clan memperkuathemostasis sebelum dilakukan biopsi hati.188 Hemostasis

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006PrognosisPrognosis tergantung pacla etiologi clan pemberian terapi yang aclekuat baik bagi penyakitprimernya maupun untuk mengatasi kelainan koagulasinya.Disseminated intravascular coagulation (DIC)DIC atau clikenal juga clengan nama pembekuan intravaskular menyeluruh merupakan suatugangguan pembekuan clarah yang cliclapat, berupa kelainan thrombohaemorrhagic sistemikyang hampir selalu clisertai clengan aclanya penyakit primer yang menclasarinya. Karakteristikclitanclai oleh aclanya gangguan hernostatis yang multipel clan kompleks berupa aktivasipembekuan yang ticlak terkenclali clan fibrinolisis (koagulopati konsumtif). DIC clapat timbulsecara akut, subakut clan kronisEtiologiProses patologis yang mengancam jiwa seperti hipoksia, asiclosis, nekrosis jaringan, syok clankerusakan enclotel clapat mencetuskan DIC.Beberapa penyakit yang sering clikaitkan clengan DIC aclalah:• Infeksi (terutama bakteri; parasit, jamur)• Trauma masif atau jejas• Keganasan (terutama Leukemia promielositik akut)• HMD (Hyalin membrane disease) berat• Asfiksia berat• Gigitan ular• Luka bakar• Giant hemangioma• VP-shunt• Ceclera kepala• Reaksi transfusi hemolitikPatofisiologiPatofisiologi clasar terjaclinya DIC aclalah terjaclinya aktivasi sistem koagulasi,aktivasi sistem fibrinolisis, konsumsi inhibitor clan kerusakan organ. Aktivasi pembekuan clarah terjacli karena kerusakan jaringan/enclotel clan masuknyaprotease dari jaringan kedalam sirkulasi. Aktivasi ini menyebabkan trombin clan plasminbereclar sistemik.1. Aclanya trombin clalam sirkulasi menyebabkan fibrinogen terpecah menjacli fibrinopepticla A,B clan fibrin monomer yang akan berpolimerisasi menjacli fibrin clalam sirkulasi sehingga terjacli trombosis baik mikro maupun makrosirkulasi yang clapat rnenyebabkan iskemia perifer clan kerusakan organ.Hemostasis 189

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 20062. Plasmin menyebabkan fibrinogen terurai menjadi FOP, yaitu fragmen X,Y,D clan E.3. Fibrin monomer bergabung dengan fragmen X clan Y menjadi soluble fibrin monomer (sFM) yang selanjutnya terbentuk fibrin.4. Fragmen D clan E melekat pada dinding trombosit menyebabkan disfungsi trombosit sehingga bersama dengan trombositopenia menyebabkan perdarahan.5. Plasmin mengaktivasi komplemen cl, c3, CBclan c9yang menyebabkan lisis eritrosit clan trombosit, menambah material prokoagulan.6. Aktivasi pembekuan darah juga mengaktivasi sistem kinin yang menyebabkan bertambahnya permeabilitas vaskular, hipotensi clan syok.Manifestasi klinis dan laboratoriumPenderita DIC hampir selalu tampak sakit berat clan mempunyai penyakit primer yangmendasarinya. Penderita biasanya mengalami perdarahan dari banyak tempat. Bisa padakulit, mukosa, saluran urogenital clan gastrointestinal. Perdarahan sering pertamakali terjadidi tempat pengambilan darah vena atau insisi bedah. Perdarahan kulit berupa petekie clanekimosis. Nekrosis jaringan dapat mengenai berbagai organ clan dapat terlihat sebagai infarkluas di kulit, jaringan subkutan atau ginjal. Anemia terjadi dengan cepat karena proseshemolisis mikroangiopatik clan perdarahan. Perdarahan timbul karena penurunan faktor II, V, VII clan fibrinogen plasma,trombositopenia berat clan peningkatan kadar fibrin degradation product (FOP).Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan:• PT, aPTI clan TI memanjang• Jumlah trombosit menurun, biasanya < 100.000/mm3• Penurunan konsentrasi fibrinogen, aktifitas protrombin, faktor V clan VIII• Adanya fragmentasi dari sel darah merah pada apus darah tepi• Peningkatan kadar FDPs• Peningkatan D-Dimer, diukur dengan antibodi monoklonal yang menunjukkan adanya suatu fibrinolisis ( D-dimer sama sensitifnya denga FOP tapi lebih spesifik)DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan temuan pada manifestasi klinis clan hasil laboratoriumseperti yang diuraikan di atas. Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis DIC adalah didapatkan keadaan klinisyang menyebabkan DIC dengan manifestasi perdarahan, tromboemboli atau keduanya disertaitrombositopenia clan gambaran sel burr pada sel darah merah atau D-dimer positif. Dalam pertemuan Scientific and standarization Committe International Society on Throm-bosis and Haemostasis, 2001 disusun kriteria diagnosis clan sistem skor DIC.190 Hemostasis

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Skor DICDiagnosis bandingDiagnosis banding DIC adalah dengan keadaan-keadaan lain yang manifestasi klinisperdarahannya hampir serupa, terutama dengan perdarahan karena defisiensi vitamin Kclan penyakit hati.PenatalaksanaanPrinsip penatalaksanaan penderita DIC ialah dengan mengobati penyakit primernya,mengganti faktor koagulasi yang kurang (terapi penggantian), pemberian antikoagulan(heparinisasi), pemberian antifibrinolitik clan pengobatan alternatif. Jika masalah dasarnyadapat diatasi, perdarahan akan dengan cepat berhenti clan terjadi perbaikan dalam hasillaboratorium. Pedoman penatalaksanaan DIC harus disesuaikan dengan tujuannya.Hemostasis 191

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006192 Hemostasis

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Terapi penggantian clengan komponen clarah meliputi pemberian trombosit (untuktrombositopenianya), kriopresipitat (untuk hipofibrinogenemia) clan atau FFP (untukmengganti faktor pembekuan lain clan inhibitor alamiah). Untuk DIC yang clisebabkan sepsis pemberian activated protein C (APC) clapat membantusecara bermakna. Pemberian heparin kaclang-kaclang efektif pacla penclerita DIC clengan purpura fu lminanclan leukemia promielositik akut. Pacla leukemia promielositik akut clapat cliberikan heparinkontinyu clengan dosis 5-10 U/kg berat baclan/jam tanpa loading dose. Heparin ticlakdiinclikasikan clan dilaporkan ticlak efektif pacla syok septik, gigitan ular, heat stroke, jejaskepala yang masif clan reaksi keticlakcocokan pacla transfusi clarah, kecuali jika terclapatbukti yang jelas aclanya trombosis vaskular. Pacla keaclaan tersebut pemberian heparin harusmemperhatikan kemungkinan kebutuhan terapi penggantian untuk mempertahankan kaclartrombosit yang normal. Beberapa penderita DIC clapat mengalami iskemia clengan perfusiekstremitas yang buruk. Jika hal ini terjadi, harus diberikan heparin untuk mencegah terjaclinyakonsumsi faktor-faktor koagulasi yang terus berlangsung clan progresi kearah trombosis. Karenapemberian heparin pacla penderita yang mengalami baik clefisiensi faktor koagulasi maupuntrombosit clapat menyebabkan perclarahan maka biasanya pemberiannya climulai clenganpemberian faktor pembekuan clan trombosit secara bersamaan. Lama clan efektifitas terapiheparin clapat clilihat clan clisesuaikan clengan hasil pemeriksaan kaclar trombosit, fibrino-gen clan D-climer secara serial.PrognosisPrognosis tergantung pacla etiologi clan penanganan terhaclap penyakit primemya, jugapenanganan terhaclap keaclaan koagulopatinya.Komplikasi hemostasis pada keadaan khususPenyakit ginjalKomplikasi hemostasis clapat terjacli pacla gaga! ginjal kronis (GGK), sinclrom hemolitikuremik, clan sinclrom nefrotik. Pacla GGK manifestasi perclarahan umumnya berupa perclarahan mukosa sepertiperclarahan gastrointestinal, epistaksis. Meskipun penyebabnya melibatkan banyak fackor,penyebab penting gangguan hemostasis yang terpenting aclalah karena gangguan fungsitrombosit yang mekanismenya belum sepenuhnya climengerti clan terapi heparin untuk clialisis.Bila ticlak melibatkan heparin, penclerita uremia akan memperlihatkan waktu perclarahanyang memanjang clengan kaclar trombosit yang normal atau seclikit menurun clan koagulasinormal. Anemia juga cliketahui ikut memegang peranan, clan kadar hematokrit biasanyaberbancling terbalik clengan waktu perclarahan. Hal ini disebabkan efek eritrosit terhaclapaliran trombosit yang mempengaruhi interaksi antara trombosit clan enclotel. Perbaikan kaclarHemostasis 193

Buku Aiar HEMATOLOGI - ONKOLOG I ANAK 2006hematokrit clengan transfusi atau pemberian eritropoitin akan memperpenclek bahkanmenormalkan waktu perclarahan. Sinclrom hemolitik uremik clitanclai clengan trias: anemia hemolitik mikroangiopatik,gagal ginjal akut clan trombositopenia. Patogenesisnya rumit, namun gambaran yang jelasmelibatkan kerusakan sel enclotel ginjal clan trombosit karena toksin. Pacla kasus seclangsampai berat trombositopenia clitemukan pacla 50% kasus. Meski terjacli aktivasi fibrinolisisyang clisebabkan pelepasan tPA clan PAI clari kerusakan sel enclotel, DIC jarang terjacli. Trombosis pacla sinclrom nefrotik terjacli baik pacla anak maupun clewasa. Risiko trombosisterutama pacla penclerita sinclrom nefrotik yang ticlak terkenclali clan pacla sinclrom nefrotikrefrakter. Kejaclian trombosis berkisar antara <5% hingga > 25%. Yang paling sering berupatrombosis vena renalis clan emboli paru. Beberapa perubahan hemostasis menyebabkanperkembangan kearah trombosis. Umumnya, kaclar protein prokoagulan meningkat seclangkananhibitor koagulasi AT III menurun. Peningkatan reaktivitas trombosit juga ikut berperanclalam terjaclinya trombosis. Penatalaksanaan masalah trombosis ini bervariasi, namun yangsering cligunakan aclalah antikoagulan clan trombolitik. Pacla yang berisiko tinggi clianjurkanpemberian antikoagulan profilaksis.Penyakit kardiovaskularDefek koagulasi pacla penyakit jantung bawaan (PJB) terutama terjacli pacla PJB tipe sianotikyang berhubungan clengan polisitemia. Pacla suatu penelitian, Henrikson, clkk., melaporkanclari 41 penclerita PJB sianotik terclapat clefisiensi faktor V, clan faktor yang bergantung paclavitamin K. Hal ini clicluga berhubungan clengan aclanya gangguan fungsi hati karena hipoksiasebagai akibat clari viskositas clarah yang tinggi clan ticlak clitemukan bukti aclanya aktivasisistem koagulasi. Pacla penelitian cliclapatkan kaclar parameter koagulasi yang normal. PaclaPJB sianotik juga clapat terjacli trombositopenia ringan-seclang clan gangguan fungsi trombosit,namun mekanisme yang pasti masih belum cliketahui. Gangguan koagulasi clan trombosit ini jarang terjacli pacla PJB yang asianotik. Perclarahanjuga merupakan masalah penting baik selama clan sesuclah operasi cardiopulmonary bypass(CPB) pacla anak yang etiologinya melibatkan banyak faktor. Faktor-faktor yang turut berperancliantaranya hemoclilusi protein prokoagulan, trombositopenia clan clisfungsi trombosit, aktivasisistem koagulasi clan fibrinolitik clengan DIC serta efek antikoagulan iatrogenic (efek hep-arin). Pacla anak, penyebab terpenting aclalah hemoclilusi protein prokoagulan clan masalahpemantauan antikoagulan, seclangkan pacla clewasa clisfungsi trombosit merupakan faktorterpenting.Inhibitor koagulasi yang didapatAntikoagulan sirkulasi (inhibitor) cliclapat merupakan antibocli-antibocli yang bereaksiterhaclap protein koagulasi clan menyebabkan nilai PT clan PTT memanjang pacla uji skrining.Sebagian besar antikoagu lan tersebut merupakan otoantibocli yang bereaksi terhaclap fosfolipiclsehingga akan mempengaruhi pembekuan secara in vitro tapi ticlak secara in vivo. Antibocli-194 Hemostasis

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006antibocli tersebut clikenal clengan nama antikoagulan lupus yang clitemukan pacla pencleritaSLE atau limfoma atau sebagai reaksi terhaclap pemakaian penisilin atau beberapa obatlainnya. Sering cliclahului aclanya infeksi virus. Aclanya antikoagulan lupus jarang berhubunganclengan gejala perclarahan tapi berhubungan clengan preclisposisi terjaclinya trombosis.Mekanisme kecenclerungan protrombosis ini clisebabkan multifaktor sehubungan clengankarakter antibocli-antibocli yang heterogen. Gejala perclarahan pacla penclerita clenganantikoagulan lupus clisebabkan trombositopenianya, jarang clisebabkan otoantibocli yangmelawan protrombin. Antibocli ini ticlak mempengaruhi aktivitas protrombin tetapimenyebabkan percepatan klirens protrombin sehingga kaclar protrombin menjacli renclah.Antibocli yang melawan faktor VIII atau faktor von Willebrancl jarang terjacli pacla anak. Oikenal beberapa inhibitor spesifik sebagai komplikasi terapi penggantian pacla clefisiensifaktor pembekuan kongenital, terutama hemofilia A. Manifestasi klinisnya bervariasi, berupaperclarahan yang ringan hingga yang mengancam jiwa. Penatalaksanaan perclarahan karena aclanya antibocli terhaclap faktor VIII clan IX cliclapatsama clengan terapi terhaclap penclerita hemofilia clengan inhibitor, yaitu clengan pemberianfaktor VIII atau IX closis tinggi atau terapi altematif clengan porcine F VIII, prothrombincomplex concentrate (PCCs) atau F VII rekombinan. Terapi yang bertujuan mengeraclikasiantibocli ticlak selalu cliperlukan karena sering menghilang secara spontan clalam beberapaminggu hingga beberapa bulan. Pacla kasus perclarahan berat, pemberian terapi imunosupresifclan imunoglobulin IV mungkin berguna. Antikoagulan lupus sering menghilang setelah terapi aclekuat terhaclap SLEnya.Komplikasi trombosis cliterapi sama clengan terapi trombosis karena keaclaan yang lain, namunpemantauan terapi antikoagulannya sering memerlukan pemeriksaan lain yang spesifik sepertikaclar heparin atau kaclar faktor X, karena sering clipengaruhi oleh antikoagulan lupus. INRclipertahankan 3-4, lebih tinggi clibancling pacla penclerita deep vein thrombosis. Inhibitor terhaclap faktor von Willebrancl cliclapat jarang terjacli pacla anak, namunkejacliannya clilaporkan berhubungan clengan aclanya otoantibocli clan pacla penclerita tumorWilms. Mekanisme timbulnya inhibitor terhaclap faktor ini belum cliketahui pasti, cliclugadisebabkan karena aclanya faktor plasma yang clisekresi oleh tumor yang mengikat faktor inisehingga klirensnya terjacli lebih cepat. Antibocli-antibocli ini biasanya menghilang secaraspontan apabila tumomya cliterapi, namun bila cliperlukan terapi terhaclap perdarahan karenaclefisiensi faktor von Willebrancl, clapat cliberikan clesmopresin (DDAVP) atau terapipenggantian clengan konsentrat yang menganclung high molecular weight vWF multimers.Kelainan metabolismePenyakit Gaucher merupakan kelainan herecliter (resesif otosom) yang clisebabkan clefisiensienzim glukoserebrosicl yang mengakibatkan akumulasi pacla sistem monosit-makrofag. Paclakeaclaan ini clapat terjacli trombositopenia karena splenomegalinya clan clapat pula terjacliabnormalitas koagulasi, seperti clefisiensi F IX clan F XI, peningkatan kaclar petancla baikkoagulasi maupun fibrinolisis serta abnormalitas fungsi trombosit yang mekanismenya belumHemostasis 195

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006diketahui. Perdarahan yang terjadi biasanya ringan clan umumnya sejajar dengan keadaantrombositopenianya.Daftar pustaka Andrew M, Brooker LA. Hemostatic disorders. Dalam: Taeusch HW, Ballard RA, penyunting. Avery's disease of the newborn, edisi ke-7. Philadelpia: WB Saunders Co, 1998. h. 1045-70.2 Andrew M, Montgomery RR. Acquired disorders of hemostasis. Dalam: Nathan DG, Orkin SH, penyunting. Hematology of infancy and childhood, edisi ke-5. Philadelpia: WB Saunders Co, 1998. h. 1677-1706.3 Casella JF. Disorders of coagulation factors. Dalam: McMilan JA, DeAngelis CD, Feign RD, Warshaw JB, penyunting. Oski's pediatrics priciples and practice, edisi ke-3. Phila- delphia : Lippincott Williams & Wilkins, 1999. h. 1481-91.4 Chalmers EA, Gibson BES. Acquired disorders of hemostasis during childhood. Dalam: Lilleyman JS, Hann IM, Blanchette VS,penyunting. Pediatric Hematology, edisi ke-2. London: Churchill Livingstone,2000. h. 629-43.5 Djajadiman Gatot: Penanganan Koagulasi lntravaskular Disseminata. Naskah dibacakan pada Konsensus Nasional DIC Jakarta, 2001.6 Combs GF. Vitamin K. The vitamins fundamentalis aspects in nutrition and health San Diego: Academic Press, 1992; 205-22.7 Goorin AM, Bleeding. Dalam: Cloherty JP, Stark AR, penyunting. Manual of neonatal care, edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998. h. 460-5.8 Grosset AB. Acquired coagulation disorders. Dalam: Lee GR, Foerster J, Paraskevas F, Greer JP, penyunting. Wintrobe's clinical hematology, edisi ke-10. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 1999. h. 1733-7.9 Hillgartner MW Coagulation disorders. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood disease of infacy and childhood, edisi ke- 7. St Louis: Mosby-Year book Inc, 1995. h. 924-69.10 Konsensus Nasional Tatalaksana DIC pada Sepsis, 2001.11 Lane PA, Nuss R, Ambruso DR. Hematologic disorders. Dalam: Hay WW, Hayward AR, Levin MJ Soudheimer JM, penyunting. Current pediatric diagnosis & treatment, edisi ke-14. Stanford bridge: Appleton & Lange, 1999. h. 752-63.12 Lanzkowsky P. Hemostasis. Dalam: Manual of pediatric hematology and oncology, edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995. h. 239-54.13 Mandel HG. Fat soluble vitamins. Dalam: Gilman AG, Goodman LS, penyunting. The pharmacological basis of therapeutics, edisi ke-6. New York: McMillan Publishing Co, 1980. h. 1592-6.14 Montgomery RR, Scott JP. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM Jenson HB, penyunting. Hemorrhagic and thrombotic diseases. Nelson texbook of pediatrics, edisi ke-17. Phila- delphia: WB Saunders co, 2004. h. 1651-69.196 Hemostasis

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Hemorrhagic Disease of the N ewbom Harry Raspati, LelantReniarti, Susi SusanahH emorrhagic Disease of The Newborn (HON) merupakan penyakit perdarahan yang terjadi pada hari-hari pertama kehidupan akibat kekurangan vitamin K yang ditandai dengan menurunnya faktor II, VII, IX, X. Istilah ini pertama kali diperkenalkan oleh Towsend pada tahun 1894 yang diartikansebagai perdarahan dari berbagai tempat pada bayi sehat tanpa trauma, asfiksia, ataupuninfeksi pada hari pertama sampai kelima kehidupan. Kaitan antara defisiensi vitamin K denganadanya perdarahan spontan diperhatikan pertama kali oleh Dam pada tahun 1929 yangterjadi pada ayam, sedangkan hubungan antara defisiensi vitamin K dengan HONdikemukakan pertama kali oleh Brinkhaus dkk. pada tahun 1937. The American Academy of Pediatrics (AAP) pada tahun 1961 memberi batasan HONsebagai suatu penyakit perdarahan yang terjadi pada hari-hari pertama kehidupan yangdisebabkan oleh kekurangan vitamin K clan ditandai oleh kekurangan protrombin,prokonvertin clan mungkin juga faktor-faktor lain. Batasan awal ini telah berubah menjadiVitamin K dependent bleeding (VKDB) / perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK), karenapada batasan awal masih tercakup bayi-bayi yang mengalami perdarahan karena faktor lain.Karena istilah HON masih dipergunakan dalam berbagai kepustakaan clan juga lebih dikenal,maka dalam tulisan ini dipakai istilah tersebut. Angka kejadian HON pada bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis di berbagainegara dilaporkan berbeda-beda. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kejadian HONlebih sering didapatkan pada bayi-bayi yang mendapat air susu ibu (ASI) dibandingkan denganyang mendapat susu formula. Manifestasi klinis HON dapat diklasifikasikan menjadi 3 bentuk, yaitu bentuk dini,klasik clan lambat. Manifestasi perdarahan umumnya nonspesifik clan bervariasi dari memarringan sampai ekimosis generalisata, perdarahan saluran cerna clan perdarahan intrakranialyang mematikan.EpidemiologiAngka kejadian HON berkisar antara 1 tiap 200 sampai 1 tiap 400 kelahiran pada bayi-bayiyang tidak mendapat vitamin K profilaksis. Di Amerika Serikat, frekuensi HON yang dilaporkan bervariasi antara 0,25-1, 7%. Angkakejadian tersebut ditemukan lebih tinggi di daerah-daerah yang tidak memberikan profilaksisvitamin K secara rutin pada bayi baru lahir.Hemostasis 197

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 pembekuan yang Sampai umur 3 bulan Responsif terhadap vitamin K Nonresponsif terhadap vitamin K Susu sapi : 6 ug/L ASI : 1,5 ug/l Muntah,diare hebat, sindrom malabsorps1: penyakit seliak, penyakit fibrosis k1stik, atresia biliaris, obstruksi saluran cema Antibiotik Akut: sindrom Reye, hepatitis akut Kronik: sirosls, penyakit Wilson KumarlnDikutip dari Lanzkowsky, 1995 Survei di Jepang menemukan kasus ini pada 1: 4.500 bayi, 81 % diantaranya ditemukankomp li kasi perdarahan intrakranial. Angka kejadian ini juga menurun setelahdiperkenalkannya pemberian profilaksis vitamin K pada semua bayi baru lahir. Di Thailand angka kesakitan bayi karena perdarahan akibat defisiensi vitamin K berkisar 11: 1.200 sampai 1: 1.400 kelahiran hidup. Angka tersebut dapat turun menjadi 10: 100.000kelahiran hidup dengan pemberian profilaksis vitamin K pada bayi baru lahir. Data PDVKsecara nasional di Indonesia belum tersedia. Menurut Lanzkowsky (1995), Stoll (2000) clan peneliti lain, bayi-bayi yang mendapatair susu ibu (ASI) lebih cenderung untuk mengalami HON dibandingkan dengan bayi yangmendapat susu formula. Hal ini disebabkan karena kadar vitamin K dalam ASI lebih rendahdibanding dalam susu sapi. Faktor risiko yang dapat menyebabkan timbulnya PDVK adalah obat-obatan yangmengganggu metabolisme vitamin K yang diminum ibu selama kehamilan, terutama golonganantikoagulan oral (warfarin), antikonvulsan (fenobarbital, fenitoin, karbamazepin), obatantituberkulostatika (INH, rifampicin), sintesis vitamin K yang kurang oleh bakteri usus(pemakaian antibiotik, khususnya pada bayi kurang bulan), gangguan fungsi hati (kolestasis),kurangnya asupan vitamin K dapat terjadi pada bayi yang mendapat ASI eksklusif. Defisiensivitamin K juga dapat disebabkan oleh sindrom malabsorpsi dan diare kronik. Beberapa keadaan yang berhubungan dengan defisiensi faktor-faktor pembekuan yangbergantung pada vitamin K dapat kita lihat pada tabel Ill. 4.2-3.Hemostasis pada neonatusMekanisme hemostasis pada neonatus tidak sama dengan pada dewasa atau pada anak yanglebih besar. Perbedaan tersebut diantaranya adalah:198 Hemostasis

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006• Beberapa protein yang clibutuhkan untuk pembentukan fibrin clan fibrinolisis jumlahnya seclikit clibanclingkan clengan anak yang lebih besar.• Pacla fase plasma clari pembekuan clan fibrinolisis neonatus kaclar beberapa faktor pembekuan termasuk faktor pembekuan yang bergantung pacla vitamin K (II, VII, IX, X), faktor XII, XI clan fibrinogen; juga high molecular weight kininogen (HMWK), protein C, protein S clan anti trombin III (AT III) renclah. Secara umum, tingkat aktivitas koagulan clan inhibitor ini proporsional terhaclap kaclar protein.• Plasma neonatus resisten terhaclap aktivator plasminogen eksogen (streptokinase).• Dalam 24 jam pertama neonatus mengalami recluksi mekanisme fibrinolisis karena kurangnya kaclar proenzim plasminogen clan meningkatnya jumlah inhibitor. Walaupun telah cliketahui aclanya perbeclaan clalam fase plasma clari mekanisme hemo-stasis neonatus clan anak yang lebih besar, namun perbeclaan ini belum begitu clipahami.Peranan vitamin K dalam fisiologi pembekuanBrinkhous clkk., membuktikan bahwa HON clitanclai oleh hipoprotrombinemia. Pemberianvitamin K clapat mengkoreksi menurunnya aktivitas protrombin pacla neonatus yangmengalami keaclaan ini, hal ini menunjukkan peranan vitamin K clalam sintesis protrombin(faktor II). Molekul-molekul faktor II, VII, IX clan X clisintesis clalam sel hati clan clisimpan clalambentuk prekursor ticlak aktif. Molekul yang clikenal sebagai descarboxy proteins ini clisebutPIVKA (proteins induced by vitamin K absence). Vitamin K clibutuhkan untuk konversiprekursor ticlak aktif menjacli faktor pembekuan yang aktif. Proses konversi ini terjaclipacla tahap postribosomal, climana raclikal karboksil clengan vitamin K sebagai katalis akanmenempel pacla resiclu asam glutamat clari prekursor molekul untuk membentuk (-carboxyglutamic acids yang mampu mengikat Caz+ . Faktor pembekuan (faktor II, VII, IX,X) yang memiliki kemampuan mengikat Caz+ memegang peranan clalam mekanisme he-mostasis fase plasma.Patofisiologi HONSemua neonatus clalam 48- 72 jam setelah kelahiran secara fisiologis mengalami penurunankaclar faktor koagulasi yang bergantung vitamin K (faktor II, VII, IX clan X) sekitar 50%,kaclar faktor-faktor tersebut secara berangsur akan kembali normal clalam usia 7-10 hari.Keaclaan transien ini mungkin cliakibatkan oleh kurangnya vitamin K ibu clan ticlak aclanyaflora normal usus yang bertanggungjawab terhaclap sintesis vitamin K sehingga caclanganvitamin K pacla bayi baru lahir renclah. Diantara neonatus (lebih sering pada bayi prematur clibancling yang cukup bulan) aclayang mengalami clefisiensi ini lebih berat clan lebih lama sehingga mekanisme hemostasisfase plasma terganggu clan timbul perclarahan spontan. Secara seclerhana proses pembekuanclapat cligambarkan clalam skema (Gambar III.4.2-1).Hemostasis 199

Buku Ajar HEM ATOLOG I - ONKOLOG I ANAK 2006 Gambar 111.4.2-1. Mekanisme hemostasis sekunder. (Dikutip dari Hilgartner, 1995)Gambaran klinis dan laboratoriumManifestasi klinis yang sering ditemukan adalah perdarahan, pucat, hepatomegali ringan. Perdarahan dapat terjadi spontan atau akibat trauma, terutama trauma lahir sepertihematoma sefal. Pada kebanyakan kasus perdarahan terjadi di kulit, mata, hidung clan salurancema. Perdarahan kulit sering berupa purpura, ekimosis atau perdarahan melalui bekastusukan jarum suntik. Tempat perdarahan lain yaitu umbilikus, sirkumsisi. Perdarahanintrakranial merupakan komplikasi tersering (63%), 80-100% berupa perdarahan subdural200 Hemostasis

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006clan subaraknoid. Pada perdarahan intrakranial didapatkan gejala peningkatan tekananintrakranial bahkan kadang tidak menunjukkan gejala atau tanda. Pada sebagian besar kasus(60%) didapatkan sakit kepala, muntah, anak menjadi cengeng, ubun-ubun besar menonjol,pucat clan kejang. Kejang yang terjadi dapat bersifat fokal atau umum. Gejala lain yangditemukan adalah fotofobia, edema papil, penurunan kesadaran, perubahan tekanan nadi,pupil anisokor serta kelainan neurologis fokal. Manifestasi klinis HON dapat diklasifikasikan menjadi 3 bentuk (Tabel IIl.4.2-4), yaitubentuk dini, klasik clan lambat.HON diniPerdarahan pada HON bentuk dini terjadi sebelum bayi berusia 24 jam. Kelainan ini jarangsekali clan biasanya terjadi pada bayi dari ibu yang mengkonsumsi obat-obatan yang dapatmengganggu metabolisme vitamin K, misalnya bayi yang lahir dari ibu epilepsi yang mendapatpengobatan fenitoin atau fenobarbital, atau dalam bentuk yang jarang terjadi pada bayi dariibu yang mendapat tuberkulostatika, seperti isoniazid atau rifampisin. Perdarahan pada bentukini bervariasi dari bentuk yang sedang pada kulit clan umbilikus sampai bentuk fatal sepertiperdarahan intratorakal, intraabdominal atau intrakranial.HON klasikPada HON bentuk klasik perdarahan terjadi setelah bayi berusia diatas 24 jam biasanyaantara hari kedua clan ketujuh clan lebih sering terjadi pada bayi yang kondisinya tidak opti-mal pada saat lahir atau yang terlambat mendapatkan suplementasi makanan. Perdarahandapat bersifat setempat, seperti hematoma sefal, perdarahan saluran cerna atau berbentukTabel 111.4.2-4. Bentuk klinis HONDikutip dari Andrew & Brooker, 1998 201Hemostasis

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006ekimosis menyeluruh. Perdarahan yang paling sering berasal dari saluran cema berupa mel-ena atau hematemesis, kemudian dari hidung, kulit kepala, tali pusat atau bekas sirkumsisi.Pada bentuk yang berat (jarang terjadi) perdarahan dapat mengenai susunan saraf pusat.HON lambatBentuk lambat HON terjadi setelah masa neonatus, menurut Stoll (2000) terjadi pada umur1-6 bulan, menurut Goorin & Cloherty (1998) umur 4 - 12 minggu dan menurut Andrew &Brooker (1998) umur 2-8 minggu. Sebagian besar timbul pada umur 1sampai3 bulan. Bentuklambat ini paling sering bermanifestasi sebagai perdarahan susunan saraf pusat (30-50%) clanekimosis yang dalam dan luas, sedangkan perdarahan dari saluran cema lebih jarang. Bentukperdarahan yang lambat ini merupakan akibat sekunder dari berbagai penyakit seperti fibrosiskistik, atresia biliaris, defisiensi \"-1-antitripsin, hepatitis, penyakit seliak dan diare kronik. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi adanya defisiensi vitamin Kmeliputi uji skrining hemostasis meliputi pemeriksaan waktu pembekuan, PT (prothrombinetime), aPTT (activated partial thromboplastine time), PTT substitution test, TT (thrombine time),assay faktor pembekuan. Pemeriksaan langsung vitamin K tidak diperlukan. Pemeriksaan penunjang lain dilakukan atas indikasi seperti pemeriksaan USG, CT-scan,MRI. Bagan di bawah ini (Gambar III.4.2-2) memperlihatkan alur pemeriksaan laboratoriumpada penderita dengan defisiensi faktor pembekuan.DiagnosisSebagaimana diagnosis pada umumnya, pendekatan diagnosis HON juga melalui tahapananamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Anamnesis difokuskan terhadap awitanperdarahan, lokasi perdarahan, pemberian ASI atau susu formula, riwayat ibu minum obat-obatan antikoagulan atau antikonvulsan clan anamnesis untuk menyingkirkan kemungkinanlain dengan pemeriksaan atas keadaan umum clan lokasi fisik perdarahan pada tempat-tempattertentu seperti saluran cema berupa hematemesis atau melena, dari hidung, kulit kepala,tali pusat atau bekas sirkumsisi. Penting untuk diketahui adalah jika ditemukan neonatus dengan keadaan umum baiktetapi ada perdarahan segar dari mulut atau feses berdarah maka harus dibedakan apakahitu darah ibu yang tertelan saat persalinan atau memang perdarahan saluran cema. Caramembedakannya dengan melakukan uji Apt, wama merah muda menunjukkan darah bayisedangkan warna kuning kecoklatan menunjukkan darah ibu. Diagnosis laboratorium dari HON menunjukkan adanya waktu pembekuan yangmemanjang, penurunan aktivitas faktor II, VII, IX dan X tanpa trombositopenia atau kelainanfaktor pembekuan lain. Prothrombin time (PT) clan Partial Thromboplasin Time (PTT)memanjang bervariasi, Thrombin Time (TT) normal. Masa perdarahan dan jumlah leukositnormal. Kebanyakan kasus disertai anemia normokrom normositik.202 Hemostasis

Buku Ajar HEM ATOLOG I - ONKOLOG I ANAK 2006 Gambar 111.4.2-2. Uji pembekuan dan interpretasinya (dikutip dari Lanzkowsky, 1995). Perdarahan intrakranial dapat dilihat jelas dengan pemeriksaan USG kepala, CT-scanatan MRI. Pemeriksaan ini selain untuk diagnostik, juga digunakan untuk menentukan prog-nosis. Respons yang baik terhadap pemberian vitamin K memperkuat diagnosis.Diagnosis bandingHDN merupakan salah satu dari penyakit gangguan hemostasis yang didapat, sehingga harusdibedakan dengan penyakit gangguan Hemostasis lainnya clan juga dengan yang bersifatcongenital. Gangguan fungsi hati dapat menyebabkan timbulnya perdarahan akibatketidakmampuan hati dalam mensintesis faktor-faktor pembekuan, sedangkan DisseminatedIntravascular Coagulation (DIC) merupakan gangguan perdarahan yang didapat akibatkoagulopati konsumtif. Tabel di bawah memperlihatkan gambaran laboratorium dari ketigakelainan tersebut.Hemostasis 203

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Tabel 111.4.2-5. Gambaran laboratorium HON , penyakit hati dan DIC.Dikutip dari Lanzkowsky, 1995.PenatalaksanaanSecara garis besar pengelolaan HDN dibagi atas penatalaksanaan antenatal untuk mencegahterjadinya penyakit ini clan penatalaksanaan setelah bayi lahir untuk mencegah clan mengobatibila terjadi perdarahan.Pemberian vitamin K profilaksisHasil penelitian terakhir menunjukkan, bahwa dalam mencegah terjadinya HDN bentukklasik pemberian vitamin K peroral sama efektif, lebih murah clan lebih aman daripadapemberian secara intramuskular (IM), namun untuk mencegah HDN bentuk lam batpemberian vitamin K oral tidak seefektif IM. Efikasi profilaksis oral meningkat denganpemberian berulang 3 kali dibanding dosis tunggal, clan efikasi lebih tinggi bila diberikandalam dosis 2 mg daripada dosis 1 mg. Pemberian vitamin K oral yang diberikan tiap hariatau tiap minggu sama efektifnya dengan profilaksis vitamin K IM. MP tahun 2003 merekomendasikan bahwa vitamin K harus diberikan kepada semuabayi baru lahir 0,5-1 mg IM, dosis tunggal. MP juga menyatakan perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang efikasi, keamanan,bioavailabilitas clan dosis optimal vitamin K oral sediaan baru untuk mencegah HDN/PDVKlambat. Cara pemberian oral merupakan altematif pada kasus-kasus bila orangtua pasienmenolak cara pemberian IM untuk melindungi bayi mereka karena injeksi. Disamping ituuntuk keamanan, bayi yang ditolong oleh dukun bayi sebaiknya diberikan secara oral.Cara pemberian vitamin K secara IM lebih disukai dengan alasan sebagai berikut:• Absorpsi vitamin K oral tidak sebaik vitamin K IM, terutama pada bayi diare 11• Beberapa dosis vitamin K oral diperlukan selama beberapa minggu , sebagai 1 konsekuensinya tingkat kepatuhan orangtua pasien dapat merupakan masalah• Kemungkinan terdapat asupan vitamin K1 oral yang tidak adekuat karena absorpsinya atau adanya regurgitasi• Efektivitas vitamin K1 oral belum diakui secara penuh.Ada 3 bentuk vitamin K yang diketahui, yaitu:• Vitamin K1 (phytomenadione), terdapat dalam sayuran hijau204 Hemostasis

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006• Vitamin K2 (menaquinone) clisintesis olefh flora usus normal seperti Bacteroides fragilis clan beberapa strain E. coli.• Vitamin K (menadione) merupakan vitamin K sintetik yang sekarang jarang cliberikan 3 kepacla neonati karena clilaporkan clapat menyebabkan anemia hemolitik. Sampai saat ini ticlak acla cukup bukti yang menclukung hubungan profilaksis vitamin Kclengan insiclens kanker pacla anak clikemuclian hari. Health Technology Assessment (HTA) Oepartemen Kesehatan RI (2003) mengajukanrekomenclasi sebagai berikut:1. Semua bayi baru lahir harus menclapat profilaksis vitamin K,2. Jenis vitamin K yang cligunakan aclalah vitamin K1•3. Cara pemberian vitamin K1 aclalah secara IM atau oral.4. Oosis yang cliberikan untuk semua bayi baru lahir aclalah: IM, 1 mg closis tunggal atau Oral, 3 kali @ 2 mg, cliberikan pacla waktu bayi baru lahir, umur 3- 7 hari, clan pacla saat bayi berumur 1-2 tahun.5. Untuk bayi lahir yang clitolong oleh clukun bayi maka cliwajibkan pemberian profilaksis vitamin K1 secara oral.6. Kebijakan ini harus clikoorclinasikan bersama Oirektorat Pelayanan Farmasi clan Peralatan clalam penyeclian vitamin K1 closis injeksi 2 mg/ml/ampul, vitamin K1 closis 2 mg/tablet yang clikemas clalam bentuk strip 3 tablet atau kelipatannya.7. Profilaksis vitamin K1 pacla bayi baru lahir clijaclikan sebagai program nasional. Ibu hamil yang menclapat pengobatan antikonvulsan harus menclapat vitamin Kprofilaksis 5 mg sehari selama trimester ketiga atau 24 jam sebelum melahirkan cliberi vita-min K 10 mg IM. Kemuclian kepacla bayinya cliberikan vitamin K 1 mg IM clan cliulang 24jam kemuclian.Pengobatan defisiensi vitamin KBayi-bayi yang clicurigai mengalami HON berclasarkan konfirmasi laboratorium, harus segeramenclapat pengobatan vitamin K. Vitamin K ticlak boleh cliberikan secara IM karena claritempat suntikan akan terbentuk hematoma yang besar. Sebaiknya cliberikan suntikan secarasubkutan karena absorpsinya cepat, clan efeknya hanya seclikit lebih lambat clibancling carapemberian sistemik. Pemberian secara intravena clapat juga clilakukan, tetapi harus hati-hati. Komplikasi pemberian vitamin K antara lain reaksi anafilaksis (bila diberikan secaraintravena), anemia hemolitik, hiperbilirubinemia (closis tinggi) clan hematoma pacla lokasisuntikan. Selain pemberian vitamin K, bayi yang mengalami HON dengan perclarahan luas jugaharus mendapat plasma. Menurut Goorin (1998) plasma yang cliberikan adalah Fresh FrozenPlasma (FFP) dengan closis 10-15 ml/kg. Repson yang cepat terjadi dalam waktu 4-6 jam,Hemostasis 205

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006ditandai dengan terhentinya perdarahan dan membaiknya mekanisme pembekuan. Padabayi cukup bulan, jika faktor kompleks protrombin tidak membaik dalam 24 jam danperdarahan berlanjut, maka harus dipikirkan diagnosis lain, misalnya penyakit hati.PrognosisHDN ringan prognosisnya baik, biasanya sembuh sendiri atau membaik setelah mendapatvitamin K dalam waktu lebih kurang 24 jam. HDN dengan manifestasi perdarahan 1intrakranial, intratorakal dan intraabdominal dapat mengancam jiwa, 27 % kasus HDNdengan manifestasi perdarahan intrakranial meninggal.Daftar pustaka1 Andrew M, Brooker LA. Hemostatic disorders in newborns. Dalam : Taeusch HW, Ballard RA., penyunting. Avery's disease of the newborn, edisi ke- 7. Philadelphia: Saunders Co., 1998. h. 1045-70.2 Casella JF, Pelidis MA. Disorders of coagulation factors. Dalam: McMilan JA., DeAngelis CD, Pelgin RD, Warshaw JB., penyunting. Oski's pediatrics principles and practice, edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. h. 1481-91.3 Coombs GF. Vitamin K. The vitamins fundamental aspects in nutrition and health. San Diego: Academic, 1992. h. 205-22.4 Departemen Keshatan RI. Konvensi Perdana HTA Indonesia, 2003.5 Goorin AM, Cloherty JP Bleeding. Dalam: Cloherty JP, Stark AR., penyunting. Manual of Ceonatal care, edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998. h. 460-5.6 Hathaway WE. Coagulation problems in the newborn infant. Pediatr. Clin. North Am. 1970; 17(4): 929-41.7 Hilgartner MW, Corrigan]]. Coagulation disorders. Dalam: Miller DR., Baehner RL., Miller LP, penyunting. Blood diseases of infancy and childhood, edisi ke- 7. St. Louis: Mosby-Year Book Inc., 1995; 924-69.8 Isarangkura P Vitamin K prophylaxis in newborn babies. J Paedtr Obstr Gynecol 1991; 17:5-9.9 Lane PA, Nuss R, Ambruso DR. Hematologic disorders. Dalam: Hay WW, Hayward AR, Levin WJ, Soudheimer JM. penyunting. Current pediatric diagnosis & treatment, edisi ke-14. Stanford: Appleton & Lange, 1999. h. 752 - 63.10 Lanzkowsky P. Hemostasis. Manual of pediatric hematology and oncology, edisi ke-2. New York: Churchill living stone, 1995. h. 239-54.11 Motohara K, Endo F, Matsuda I. Effect of vitamin K administration on acarboxy pro- thrombin (PIVKA-II) levels in newborns. The Lancet 1985; 3: 242-4.12 Stoll BJ, Kliegman RM. The fetus and the neonatal infant. Dalam: Behrman RE. Kliegman RM., Benson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics, edisi ke-16. Philadelphia: Saunders Co., 2000. h. 526-7.206 Hemostasis