Bab 03 Ilmu Diagnostik Fisis

PEMERIKSAAN JANTUNG 173 Gambar 10. C a r a p e n g u k u r a n t e k a n a n d a r a h n n e n g - pengukuran tekanan darah d ipaha, manset diletakkan d i gunakan sphygmomanometer^ sekeliling bagian posterior tengah paha dan stetoskop d i l e t a k k a n d iarteri fossa popliteal. Jika tidak t e r d a p a t Tekanan darah sebaiknya diperiksa dikedua tangan, manset paha, maka pengukuran dilakukan d i bagianbaik secara berurutan m a u p u n bersama-sama. Pada kaki dengan batas distal manset diletakkan d i maleoluskeadaan normal, perbedaan pengukuran kurang dari dan stetoskop diletakkan d iarteri tibialis posterior atau10 m m H g . Pada beberapa keadaan, terdapat hasil dorsalis pedis.pengukuran tekanan darah yang abnormal. Berikut adalahbeberapa kelainan pada j a n t u n g y a n g m e m p e n g a r u h i hasil Tamponade Jantungpengukuran tekanan darah. Tamponade jantung dapat dicurigai pada pasien yang memiliki tekanan darah arteri rendah dan pulse yang cepatHipotensi Ortostatik dan l e m a h . Ciri khas t a m p o n a d e j a n t u n g adalah terjadinyaUntuk mengetahui adanya hipotensi ortostatik pada pulsus paradoksus, yaitu turunnya tekanan darah secaraseseorang, harus dilakukan pengukuran tekanan darah berlebihan >10 m m H g saat inspirasi.dengan posisi yang berbeda: berbaring dan duduk/berdiri.Seseorang dikatakan memiliki hipotensi ortostatik jika Untuk mengukur pulsus paradoksus, pasien dimintaterjadi penurunan tekanan darah sistolik sebanyak 2 0 bernapas seperti biasanya. Naikan tekanan hingga tidakm m H g dan/atau diastolik lebih dari 10 m m H g , terhadap ada suara yang terdengar. Kemudian turunkan tekananrespons perubahan posisi dari berbaring ke berdiri dalam 3 hingga terdengar suara yang muncul saat pasien ekspirasi.menit, disertai munculnya gejala pusing atau pingsan.'^^ Pada Catat tekanan tersebut. Kemudian tekanan diturunkansebagian besar pasien hipotensi ortostatik juga disertai lagi secara perlahan hingga terdengar suara yang m u n c u lpeningkatan denyutjantung. saat pasien inspirasi. Catat tekanan tersebut. Seseorang dicurigai mengalami t a m p o n a d e jantung jika perbedaanSupravalvular Aortic Stenosis di antara kedua t e k a n a n tersebut >10 m m H g . 'Untuk mengetahui adanya supravalvular aortic stenosis,pemeriksa harus m e m b a n d i n g k a n t e k a n a n darah kiri dan Denyut Arterikanan tanpa m e m b a n d i n g k a n perubahan posisi. Pada Pada saat pemeriksaan denyut arteri, ada 3hal yang haruspasien dengan stenosis aorta supravalvular, biasanya diperhatikan: 1) kecepatan d a n irama j a n t u n g ; 2) k o n t u rd i d a p a t k a n l e n g a n k a n a n hipertensi d a n l e n g a n kiri denyut; 3) a m p l i t u d o denyut.'hipotensi dengan perbedaan lebih dari 10 m m H g di antarakeduanya.^^ Kecepatan d a nIrama Jantung Denyutjantung per menit dapat ditentukan secara cepatCoarctation of Aorta dengan menghitung denyut arteri perifer dari berbagaiK e c u r i g a a n a d a n y a coarctation of aorta m u n c u l j i k a tempat. Tempat yang paling sering digunakan untukdidapatkan perbedaan tekanan darah d ikaki dan d i menilai d e n y u t arteri adalah arteri radialis.^ ' Pemeriksalengan, d i m a n a t e k a n a n darah sistolik di kaki lebih rendah meraba arteri radialis pasien dengan m e n g g u n a k a ndari tekanan darah sistolik d ilengan dengan perbedaan jari kedua, ketiga, dan keempat. Jika iramanya regularminimal 20 mmHg.' dan kecepatannya normal, hitung denyut dalam 3 0 detik kemudian dikali 2 untuk m e n d a p a t k a n j u m l a h Pengukuran tekanan darah d ipaha/kaki prinsipnya denyut per menit.^ ' Frekuensi denyut jantung normalsama d e n g a n p e n g u k u r a n t e k a n a n darah di lengan. U n t u k 60-100 denyut per menit. N a m u n , jika irama denyut tidak reguler, m a k a irama j a n t u n g harus dihitung selama 60 detik. Tentukan apakah ketidakteraturan denyutnya regular (regularly irregular) atau tidak regular (irregularly irregular). Irama yang regularly irregular merupakan denyut yang tidak regular namun memiliki pola tertentu. Sedangkan irregularly irregular tidak memiliki pola. Pada saat ketidakteraturan denyut terjadi, keberadaan aritmia patut dicurigai. Pada keadaan ini, d e n y u t arteri m u n g k i n tidak menggambarkan denyut jantung secara tepat. Pengukuran denyut jantung dan arteri harus dilakukan secara simultan dengan meletakkan stetoskop ke bagian apeksjantung dan meraba denyut arteri secara bersamaan. Jika ternyata kecepatan d e n y u t j a n t u n g di apex lebih cepat

174 ILMU DIAGNOSTIK FISISdari d e n y u t arteri, h a li t u dinannakan pulsus defisit. Padakeadaan seperti itu, denyut jantung yang didengarkan d iapeks jantunglah yang lebih akurat. G a m b a r 1 1 . Teknik pengukuran denyut arteri Gambar 12. P e n g u k u r a n d e n y u t a r t e r i k a r o t i d radialis^ Sumber: Video pemeriksaan fisik j a n t u n g I P D R S C M - FKUIKontur dan Amplitudo DenyutKontur adalah bentuk dari gelombang. Biasanya t e k a n a n d a r a h d a nd e n y u t j a n t u n g . M a s i n g - m a s i n g arteri karotid harus dinilai secara terpisah dan tidak boleh diukurd i g a m b a r k a n d e n g a n k e c e p a t a n upslope, downslope, secara bersamaan.dan durasi dari gelombang. Pemeriksaan kontur d a n Untuk menilai kontur dan amplitudo, tangan pemeriksaa m p l i t u d o biasanya d i l a k u k a n d iarteri karotid. S e b e l u m menekan karotid arteri dengan cukup kuat sedemikianmelakukan palpasi, sebaiknya pemeriksa m e n d e n g a r k a n rupa sehingga terasa d o r o n g a n maksimal. Pada saat ini,ada atau tidaknya bruit. Jika ternyata terdengar bruit, m a k a g e l o m b a n g biasanya bisa terlihat. Denyut nadi dapatjangan memalpasi arteri. Untuk memalpasi arteri karotid, digambarkan dengan normal, kurang, meningkat, ataul e t a k k a n jari t e l u n j u k d a njari t e n g a h d itiroid k a r t i l a g odan kemudian geser k earah laterah antara trakea d a n double-peaked. G e l o m b a n g k a r o t i d n o r m a l b i a s a n y aotot sternokleidomastoid. Palpasi sebaiknya dilakukan m e m i l i k i g a m b a r a n y a n g h a l u s , d e n g a n upstroke y a n g l e b i hdi leher bawah u n t u k menghindari penekanan terhadapsinus karotid yang dapat mengakibatkan refleks turunnya t a j a m d a n l e b i h c e p a t d i b a n d i n g k a n d e n g a n downstroke. S e d a n g k a n d e n y u t y a n g k u r a n g biasanya kecil dan lemah. Denyut yang meningkat digambarkan dengan denyut y a n g b e s a r , k u a t , d a n h i p e r k i n e t i k . Denyut double-peaked memiliki perkusi yang mencolok d a n gelombang tidal dengan atau tanpa gelombang dikrotik.' M a c a m - m a c a m istilah pulsus abnormal yang menggambarkan kelainan pada jantung dijelaskan dalam t a b e l 4.^. 3,11,16,17Tabel 4. Macam-Macam Istilah PulsusNama Pulsus Definisi KeteranganPulsus paradoksus P e n u r u n a n t e k a n a n d a r a h s i s t o l i k l e b i h d a r i 10 m m H g P u l s u s p a r a d o k s u s d a p a t t e r p a l p a s i s a a t Expiration \" • 1 ^ InspiratKXi ' saat inspirasi. perbedaan tekanan meiebihi 15-20 mmHg.Pulsus alternans Pulsus paradoksus tidak spesifik untukPulsus bigemini Deteksi optimal pulsus ini biasanya m e m b u t u h k a n t a m p o n a d e perikardial d a n bisa ditemukan Prsnuture contractions sphygmomanometer, m e s k i p u n d a p a t p u l a h a n y a p a d a k e a d a a n l a i n n y a s e p e r t i e m b o l i p a r u , s y o k m e n g g u n a k a n palpasi (denyut m e n g u a t saat ekspirasi, hemorrhagik, penyakit paru obstruktif berat, d a n m e l e m a h a t a u h i l a n g s a a t i n s p i r a s i ) . P a l i n g b a i k a t a u tension pneumothoraks dideteksi pada arteri perifer V a r i a b i l i t a s d a r i beat-to-beat a m p l i t u d o p u l s e . D e n y u t P u l s u s a l t e r n a n s b i a s a n y a d i t e m u k a n p a d a teraba kuat dan lemah, bergantian dengan irama yang pasien dengan gagal jantung kongestif d a n regular kardiomiopati. Pulsus ini mirip dengan pulsus alternans, m u n c u l dalam Penyebabnya adalah denyut normal yang diikuti bentuk yang berpasangan, dengan kekuatan yang kontraksi prematur berbeda (denyut normal d a n denyut akibat kontraksi prematur). Karena berhubungan dengan ekstrasistole maka iramanya ireguler

PEMERIKSAAN JANTUNG 175Pulsus bisferiens Peningkatan pulsus arteri d e n g a n dou/j/e sysfo/i'cpeo/r. Bisa d i t e m u k a n pada regurgitasi aorta, Puncak pulsus pada sistolik teraba dua buah dengan kekuatan yang serupa, amplitudo yang tinggi dan kombinasi stenosis dan regurgitasi aorta, pada kecepatan naik/turun yang cepat kond'\s\ high output.Pulsus bifid Pulsus dengan 2 puncak. Pulsus ini dikarakteristikan Pulsus klasikyang ditemukan pada kardiomiopatiPulsus hipokinetik d e n g a n k o n t u r spike d a n dome. Spike t e r b e n t u k h i p e r t r o p i k o b s t r u k t i fPulsus hiperkinetik/ d a r i p e n g o s o n g a n v e n t r i k e l s a a t early systolic y a n gceler berlangsung dengan sangat cepat, kemudian diikuti fase pengosongan sistolik yang lebih lambat, m e m b e n t u k g a m b a r a n dome. P e r b e d a a n n y a d e n g a n p u l s u s bisferiens adalah biasanya pulsus ini tidak terdeteksi saat p e m e r i k s a a n f i s i k d i bedside, k e c u a l i t e r d a p a t o b s t r u k s i outflow yang b e r a t . Pulsus dengan amplitudo yang menghilang, dapat Biasanya d i t e m u k a n pada keadaan yang meliputi pulsus tardus dan pulsus parvus. m e m b u a t p e n u r u n a n stroke volume, s e p e r t i Pulsus parvus: Pulsus d e n g a n a m p l i t u d o y a n g r e n d a h hipovolemia, stenosis aorta, gagal ventrikel kiri, tanpa disertai perlambatan peningkatan puncak. dan stenosis mitral. P u l s u s t a r d u s : P u l s u s d e n g a n p e n i n g k a t a n {upstroke) puncak yang lambat. Pulsus dengan amplitudo besar dan peningkatan yang A m p l i t u d o besar m e n u n j u k k a n s t r o k e cepat. v o l u m e yang besar, peningkatan yang cepat menggambarkan kecepatan kontraksi.Pulsus dikrotik Pulsus dengan dua puncak, puncak pertama sistolik dan Pulsus dikrotik dapat ditemukan pada pasienPulsus anakrotik p u n c a k k e d u a d i a s t o l i k . B i a s a n y a d a p a t d i d e t e k s i d a r i m u d a d e n g a n d i s f u n g s i m i o k a r d i a l b e r a t , strokePulsus Corrigan palpasi arteri karotid. volume y a n g r e n d a h , d a n r e s i s t e n s i s i s t e m i k{waterhammer) yang tinggi. Pulsus yang memiliki g a m b a r a n a m p l i t u d o yang kecil Biasanya d i t e m u k a n pada stenosis aorta. ( p a r v u s ) , upstroke y a n g l a m b a t a t a u slow rising pulse ( t a r d u s ) d e n g a n notch d i t e r m u k a n p a d a ascending limb {anacrotic notch). P u l s u s i n i d i s e b u t j u g a p u l v u s parvus et tardus. Merupakanjenis pulsus yang m e n g e m b a n g saat sistolik Ditemukan pada regurgitasi aorta. Berhubungan dengan cepat dan tiba-tiba. Pulsus yang \"melompat\" dengan tanda De Musset atau Lincoln. {bounding) d a n k o l a p s s e c a r a c e p a t .Pulsus durus Pulsus yang sangat keras sehingga sulit dikompresi. Ditemukan pada aterosklerosis dan dapat berhubungan dengan tanda OsierPENILAIAN TEKANAN VENA JUGULARIS vena kava atau atrium kanan, yang dimana, saat tidak ada stenosis trikuspid nilainya sama dengan tekanan ventrikelPemeriksa, d a l a m hal ini dokter, harus m e m e r i k s a vena d ileher untuk mendeteksi peningkatan tekanan vena sentral/ k a n a n s a a t end-diastolic.^central venous pressure ( C V P ) d a n m e n d e t e k s i k e l a i n a n Pemeriksaan tekanan vena paling baik dilihat dari pulsasi d i vena jugularis interna, karena selainspesifik dari bentuk g e l o m b a n g vena, yang m e r u p a k a n m e n g g a m b a r k a n tekanan d iatrium kanan, vena jugulariskarakteristik dari aritmia dan beberapa kelainan katup, interna juga memberikan informasi mengenai bentukperikardium, dan miokardium.^^CVP merupakan tekanan g e l o m b a n g . Pulsasi vena jugularis interna berada di b a w a h

176 ILMU DIAGNOSTIK FISISOtot Sternokleidomastoid. Pemeriksaan juga sebaiknya tekanan vena m e n u r u n secara tiba-tiba.^* Berikut adalahd i l a k u k a n dari sisi k a n a n pasien, k a r e n a v e n a d i sebelak gambaran karakter normal pulsasi denyut vena jugulariskanan memiliki rute langsung ke jantung, berbeda dari (Gambar 14).sebelah kiri y a n g harus m e l e w a t i m e d i a s t i n u m terlebihdahulu sebelum mencapai jantung. Tabel 5. Membedakan Pulsasi Jugularis Interna dan Karotid Jika pulsasi d ivena jugularis interna tidak terlihat,maka pemeriksa dapat mencari vena jugularis eksterna.^ Pulsasi Jugular Internal Pulsasi KarotidPosisi vena jugularis eksterna m e n u r u n dari sudutmandibula hingga ke medial klavikula pada batas posterior Jarang teraba Terabaotot sternokleidomastoid.^' Meskipun vena jugularis Halus, bifasik, undulasi, Daya dorong yang k u teksterna lebih m u d a h u n t u k ditemukan, n a m u n hasil yang biasanya dengan 2 elevasi dengan satu komponendigambarkannya kurang akurat' dan 2 palung per denyut outward Pulsasi menghilang dengan Pulsasi tidak menghilangMenentukan Bentuk Gelombang Jugularis Interna tekanan ringan pada vena dengan penekananUntuk melihat bentuk gelombang jugular, pasien harus tepat di atas ujung sternalberbaring pada meja pemeriksaan yang datar tanpa dari klavikula Tinggi pulsasi tidak berubahbantal, sehingga leher pasien tidak fleksi dan m e n g g a n g g u Tinggi dari pulsasi berubah dengan posisipulsasi.' Kemudian posisi pasien dielevasi sedemikian d e n g a n posisi, lebih turunrupa s e h i n g g a p e m e r i k s a d a p a t m e l i h a t u j u n g vena.^^ saat pasien d i posisi yang Tinggi pulsasi tidakN a m u n , pada beberapa literatur, dinyatakan posisi pasien lebih tegak dipengaruhi inspirasidielevasi 3 0derajat^ atau 4 5 derajat.^ Semakin tinggi Tinggi pulsasi biasanyatekanan vena, semakin besar elevasi yang dibutuhkan; jatuh dengan inspirasidan s e m a k i n rendah tekanan, s e m a k i n kecil elevasi y a n gdibutuhkan. Kepala pasien sebaiknya sedikit m e n e n g o k ke Gambar 13. T e k n i s u n t u k m e l i h a t b e n t u k g e l o m b a n garah kanan dan sedikit diturunkan untuk merelaksasikan jugular'otot sternokleidomastoid.' A V'\ Xr P e m e r i k s a berdiri d is e b e l a h k a n a n pasien, d e n g a ntangan kanan m e m e g a n g senter, diletakkan d i atas /\ I1s t e r n u m p a s i e n d a n s e n t e r m e n y i n a r i sisi k a n a n leherpasien secara tangensial (Gambar 13). Dengan teknik 11 S1 82seperti ini diharapkan bayangan dari pulsasi terbentuk d ibelakang pasien. Jika tidak terbentuk bayangan, pemeriksa SI S2sebaiknya menurunkan sudut kepala tempat tidur Sebagaicatatan, denyut jugular harus dibedakan dari denyut Gambar 14 Gelombang pulsasi vena^arteri karotid (tabel). Perbedaan yang paling m e n c o l o kdi antara keduanya adalah karakter dari pergerakannya. M e n i l a i T e k a n a n V e n a J u g u l a r / Z u ^ u / a r Vein PressurePulsasi vena memiliki pergerakan k earah dalam atau (JVP)menurun. Sebaliknya, pulsasi arteri memiliki pergerakan Atrium kanan normal berfungsi sebagai ruang kapasitansi.ke arah luar atau naik. Teknik tersebut ditampilkan dalam Tekanan atrium kanan rata-rata cukup rendah, yaitugambar berikut ini.' k u r a n g dari 5m m H g . ^ U n t u k m e n i l a i t e k a n a n di sisi k a n a n Karakteristik denyut atau pulsasi vena jugulariscukup sulit bahkan bagi yang sudah berpengalamans e k a l i p u n . T e r d a p a t 3 g e l o m b a n g positif (A, C,d a n V ) d a n3 g e l o m b a n g n e g a t i f ( t u r u n a n x , x', d a n y ) . G e l o m b a n gA menggambarkan kontraksi atrium kanan; turunan xm e n g g a m b a r k a n relaksasi atrium kanan; gelombang Cmenggambarkan kontraksi ventrikel kanan dan penutupank a t u p trikuspidi t u r u n a n x 'terjadi k a r e n a lantai dariatrium kanan bergerak k e bawah, menjauh dari venajugular saat kontraksi ventrikel kanan; gelombang Vmenggambarkan pengisian atrium kanan; dan turunan ymuncul saat p e m b u k a a n katup trikuspid diawal diastol,mengakibatkan atrium m e n g o s o n g k a n k eventrikel dan

PEMERIKSAAN JANTUNG 177jantung, pemeriksa harus terlebih dahulu menentukan Untuk menentukan JVR pertama-tama pemeriksa harus m e n e n t u k a n tinggi distensi vena dengan menandaiexternal reference level, y a i t u l e v e l t i t i k n o l . H i n g g a s a a t puncak gelombang d i pulsasi vena jugularis interna. Pemeriksa harus m e m b u a t garis horizontal imajiner ke arahini t e r d a p a t 2titik referensi y a n g u m u m d i g u n a k a n : s u d u t sudut sternal. Kemudian pemeriksa mengukur jarak antara s u d u t sternal k egaris i m a j i n e r t e r s e b u t . S u d u t elevasis t e r n a l / m a n u b r i o s t e r n a l d a n s u m b u phlebostatic. P a d a kepala t e m p a t tidur juga harus diperkirakan. McGee^^ dalam bukunya menyatakan bahwa pemeriksa dapatmetode sudut sternal, JVP sama dengan jarak vertikal m e n g a t u r posisi pasien hingga vena d ileher terlihat.antara titik vena leher paling atas ditambah 5cm. M e t o d e Pada beberapa keadaan, visualisasi ini dapat dibantu dengan m e m b e n d u n g bagian bawah vena jugularis internai n i b i a s a n y a d i s e b u t \"method of Lewis\" ( G a m b a r 1 5 ) . ^ ^ sehingga vena terisi p e n u h (Gambar 17A), k e m u d i a n dilanjutkan dengan m e m b e n d u n g bagian atas vena jugularisLima sentimeter merupakan jarak dari sudut sternal interna d ibawah mandibula (Gambar 17B), lalu lepaskan b e n d u n g a n di bagian bawah (Gambar 17C). Vena akan kolapske titik tengah atrium pada manusia d e n g a n ukuran setelah dilepaskan b e n d u n g a n di bagian bawah, dan biasanya titik kolaps teratas akan lebih m u d a h tervisualisasi.d a n b e n t u k d a d a n o r m a l d a n d a l a m segala posisi.^'S e d a n g k a n t i t i k s u m b u phlebostatic a d a l a h t i t i k t e n g a hantara permukaan anterior dan posterior dada padalevel ICS k e e m p a t (gambar 16). Sudut sternal m e r u p a k a ntitik referensi yang lebih baik u n t u k pemeriksaan d isamping t e m p a t tidur, karena dokter dapat m e n e n t u k a nlokasi sudut sternal lebih m u d a h dibandingkan s u m b uphlebostatic}^Gambar 16.P e n g u k u r a n C V P m e n g g u n a k a n m e t o d e s u m b u p h l e b o s t a t i cSumber: https://mymethodistcollege.edu/ICSFileServer/cp/pd/onll77/ONL177_print.html

178 ILMU DIAGNOSTIK FISIS Gambar 17. L a n g k a h - l a n g k a h u n t u k m e n g i d e n t i f i k a s i t i t i k k o l a p s ( S u m b e r : V i d e o p e m e r i k s a a n fisik u m u m I P D R S C M - FKUI)Berdasarkan penjelasan d i atas, C V P dikatakan S e b e l u m n y a p e m e r i k s a a n i n id i n a m a k a n r e f l u k s hepatojugular yang dikenalkan oleh Pasteur tahun 1885m e n i n g k a t apabila: 1) JVP meiebihi 8c m H 2 0 m e n g g u n a k a n sebagai tanda pathognomonic dari regurgitasi trikuspid. Namun, pada tahun 1925, dokter menyadari bahwa\" m e t h o d o fLewis\" ( > 3 c m d iatas sudut sternal + 5 cm), penekanan yang dilakukan d ibagian a b d o m e n m a n a p u n , t i d a k h a n y a hepar, a k a n m e m u n c u l k a n r e f l u k s ini.^*atau 2 )lebih dari 1 2 c m H 2 0 d e n g a n menggunakan PEMERIKSAAN JANTUNGm e t o d e s u m b u phlebostatic}^ Dalam melakukan pemeriksaan jantung, pasien sebaiknya Peningkatan J V Pm e n g g a m b a r k a n peningkatan berada dalam posisi telentang (supinasi), dengan bagian a t a s t u b u h d i n a i k a n s e k i t a r 30°. T e r d a p a t 2 p o s i s i l a i n n y at e k a n a n end-diastolic v e n t r i k e l k a n a n d a n p e n u r u n a n yang juga dibutuhkan dalam melakukan pemeriksaanejection fraction v e n t r i k e l k a n a n , d a n h a l i n i m e n i n g k a t k a n j a n t u n g : 1 ) m e n g h a d a p k e a r a h k i r i {left lateral decubitus)risiko kematian dari gagal jantung. dan 2) d u d u k dan m e n j o r o k k edepan. Pemeriksa berdiriEvaluasi Refluks Abdominojugular di sisi k a n a n pasien.^ P e m e r i k s a a n j a n t u n g terdiri atasTes ini dilakukan u n t u k menilai fungsi ventrikel kanan dan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.mendeteksi adanya gagal j a n t u n g ventrikel kanan subklinis,tricuspid regurgitasi, atau gagal j a n t u n g kiri s i m t o m a t i k . InspeksiTes i n id i l a k u k a n d e n g a n cara m e n e k a n a b d o m e n Sebelum menilai kondisi jantung pasien, pemeriksauntuk melihat distensi pada vena jugular. Prosedur sebaiknya m e m e r h a t i k a n beberapa hal yang dapat dilihatpelaksanaannya adalah dengan pasien dibaringkan d i dari dinding dada pasien, seperti pernapasan pasien,tempat tidur dengan mulut terbuka dan diminta bernapas kelainan kulit atau tanda bekas operasi jantung, bentukseperti biasa. Hal ini dilakukan u n t u k m e n c e g a h valsava tulang punggung yang tidak normal (seperti kifoskoliosis)m a n e u v e r yang nantinya m e m b u a t hasil pemeriksaan tidak yang dapat m e n g u b a h posisi jantung, deformitas tulangakurat. Penekanan dilakukan pada perut bagian tengah berat yang dapat mengganggu fungsi paru, dan benjolanselama 10-30 detik ke arah dalam dengan tekanan sebesar alat pacu j a n t u n g yang biasanya terletak d i bawah8 kg.^\"* Penekanan dapat dibantu dengan meletakkan m u s k u l u s pectoris k a n a n atau kiri. Selanjutnya p e m e r i k s am a n s e t sp/7ygmoAr7onoAr7eferyang d i k e m b a n g k a n s e b a g i a nantara tangan pemeriksa dan a b d o m e n pasien hingga h a r u s m e m p e r h a t i k a n l o k a s i a p e k s j a n t u n g a t a u pointm e n c a p a i t e k a n a n 3 5m m H g , setara d e n g a n b e b a n 8 kg.\" of maximal impulse ( P M I ) . ^ P o s i s i a p e k s n o r m a l a d a l a h Penekanan harus dilakukan dengan gentle untuk sekitar 1 c mmedial dari garis m i d klavikula pada sela igamenghindari rasa nyeri dan tidak n y a m a n kerena jika ke 5 sebelah kiri. D a l a m m e l a k u k a n inspeksi, sebaiknyapasien merasakan nyeri, hasil pemeriksaan bisa menjadi pemeriksa m e n g g u n a k a n penerangan. Gunakan palpasi u n t u k m e n g o n f i r m a s i karakteristik impuls apeks.^false positive. R e s p o n n o r m a l p a d a p r o s e s i n i a d a l a h Palpasit e r j a d i n y a p e n i n g k a t a n d i s t e n s i ( s e b a n y a k 4 c m H^O), Palpasi dilakukan u n t u k m e n g o n f i r m a s i impuls apeks yangbaik pada vena jugular interna m a u p u n eksterna, yang sebelumnya sudah dilihat saat inspeksi, dan mengevaluasibersifat s e m e n t a r a (satu atau d u ad e n y u t ) s e b e l u m ventrikel kanan, arteri pulmonal, serta pergerakan ventrikelkembali menjadi normal atau d ibawah normal. Hal ini kiri.^'terjadi karena adanya peningkatan aliran darah dari venasplanchnic menuju jantung akibat peningkatan tekananabdomen.^ Pemeriksaan ini d i a n g g a p positif (misalnyapada gagal ventrikel kanan atau peningkatan tekananpulmonary artery wedge) j\ka d i t e m u k a n p e n i n g k a t a n J V Psepanjang penekanan a b d o m e n dan turun secara cepat(minimal 4 cm) setelah penekanan d ia b d o m e n dilepas.

PEMERIKSAAN JANTUNG 179 Palpasi dilakukan dengan m e n g g u n a k a n ujung-ujung Pemeriksaan palpasi yang dilakukan meliputi:jari atau telapak tangan, tergantung sensitivitasnya. Areayang digunakan untuk meraba pulsasi prekordial adalah Ictus cordis a t a u point ofmaximul impuls ( P M I )area apeks, parasternal bawah, basis kiri (parasternal Ictus cordis m e r u p a k a n p u l s a s i d i a p e k s . D e n y u tICS k e d u a sebelah kiri, \"area p u l m o n a l \" ) , basis k a n a n(parasternal ICS kedua sebelah kanan, \"area aorta\"), dan apeks jantung harus dipalpasi dan ditentukan letakarea sternoklavikular (Gambar 18). posisinya. Posisi d e n y u t a p e k s j a n t u n g dapat bergeser sternoclavicular dari normal jika terjadi pembesaran jantung, penyakit Epigastric Gambar 18. L o k a s i p e r g e r a k a n p r e k o r d i a l ' paru, aneurisma aorta, atau kelainan tulang. Luas d a e r a h ictus cordis b i a s a n y a a d a l a h s e b e s a r k o i n . U n t u k m e m e r i k s a ictus cordis, p e m e r i k s a s e b a i k n y a berdiri d i sisi k a n a n pasien, d e n g a n u k u r a n t e m p a t tidur dibuat senyaman mungkin bagi pemeriksa. P a s i e n d i p o s i s i k a n s u p i n a s i a t a u left lateral decubitus (LLD). Dari literatur dinyatakan bahwa denyut apeks pada 2 0 - 4 0 % orang dewasa teraba d iposisi supinasi, s e d a n g k a n 5 0 % teraba pada posisi LLD, t e r u t a m a pada mereka yang kurus.^ Gunakan ujung jari d i daerah d a d a sela i g ak elima, garis midklavikula, karena daerah tersebut merupakan daerah yang paling sensitif (gambar 20). Jika impuls apeks tidak terasa.Gambar 19. L e t a k p a l p a s i p a d a p e m e r i k s a a n j a n t u n g . A ) p a l p a s i a p e k s ; B) p a l p a s i t r i k u s p i d ; C) p a l p a s i s e p t a l ;D) palpasi p u l m o n a l ; E) palpasi a o r t a . ( S u m b e r : V i d e o p e m e r i k s a a n fisik j a n t u n g I P D R S C M - F K U I )

180 ILMU DIAGNOSTIK HSISGambar 20. Palpasi u n t u k m e m e r i k s a P M I ( S u m b e r : V i d e o k a r e n a a d a n y a m u r m u r y a n g m i n i m a l d e r a j a t 3 . Thrillpemeriksaan fisik j a n t u n g IPD RSCM-FKUI) d i b e d a k a n m e n j a d i thrill s i s t o l i k d a n thrill d i a s t o l i k t e r g a n t u n g d i f a s e m a n a b e r a d a . Thrill s i s t o l i k m a k a t a n g a n p e m e r i k s a p i n d a h k ed a e r a h a p e k s m e r u p a k a n thrill y a n g b e r s a m a a n d e n g a n d e n y u t a n j a n t u n g . P M I biasanya sekitar 10 c m d igaris midsternal a p e k s j a n t u n g , s e d a n g k a n thrill d i a s t o l i k m e r u p a k a n dan diameternya tidak lebih dari 2-3 c m . ' thrill y a n g t i d a k b e r s a m a a n d e n g a n d e n y u t a n a p e k s j a n t u n g . Thrill d a p a t t e r j a d i p a d a p a s i e n d e n g a n. Thrill s t e n o s i s a o r t a , patent ductus arteriosus, ventricular Thrill m e r u p a k a n s e n s a s i g e t a r a n s u p e r f i s i a l y a n g septal defect, d a n s t e n o s i s m i t r a l ( j a r a n g t e r j a d i ) . ^ d i r a s a k a n d i k u l i t s e k i t a r a r e a t u r b u l e n s i . Thrill p a l i n g Heaves baik dirasakan m e n g g u n a k a n kepala dari tulang metakarpal dibandingkan ujung jari. Tangan sebaiknya Heaves m e r u p a k a n d e n y u t a p e k s j a n t u n g y a n g p e n u h diletakkan d e n g a n l e m b u t ke kulit, karena jika terlalu t e n a g a d a n m e n e t a p . U n t u k m e r a s a k a n heaves a t a u lifts, g u n a k a n fingerpads a t a u b a g i a n p r o k s i m a l d a r i k e n c a n g , m a k a thrill t i d a k a k a n t e r a s a . Thrill t e r j a d i tangan untuk memalpasi berbagai area besar dari p e r g e r a k a n k e a r a h l u a r (any large area of sustained outward motion). Heaves t e r j a d i k a r e n a overload v e n t r i k e l k i r i a k i b a t berbagai kondisi yang m e n i n g k a t k a n laju pengisian ventrikel selama diastol yang terjadi setelah impuls u t a m a v e n t r i k e l k i r i . Heaves b i a s a n y a d i t e m u k a n p a d a pasien dengan stenosis aorta, hipertensi, insufisiensi mitral. • Lifts Lifts y a i t u r a s a d o r o n g a n t e r h a d a p t a n g a n p e m e r i k s a ( g a m b a r 22). Hal ini terjadi karena adanya peningkatan tekanan diventrikel, seperti pada stenosis mitral.

PEMERIKSAAN JANTUNG 181Perkusi diastol, serta m u r m u r sistolik dan diastolik.^Perkusi merupakan m e t o d e pemeriksaan dengan cara Lokasi titik pemeriksaan auskultasi adalah (Gambarm e n g e t u k - n g e t u k p e r m u k a a n , d a l a m h a li n i d i n d i n gdada, untuk menentukan strukturyang ada di bawahnya.' 24): 18Dalam melakukan perkusi dada, pemeriksa meletakkanjari Apeks, bagian paling lateral dari impuls j a n t u n g yangt e n g a h t a n g a n kiri d idinding d a d a pasien paralel d e n g a n teraba atau disebut juga area mitral, untuk mendengarr u a n g a n d i antara tulang iga, s e d a n g k a n telapak d a n bunyi jantung yang berasal dari katup mitralkeempat jari lainnya diangkat' Tujuannya adalah supayatidak m e r e d a m suara k e t u k a n . Jari y a n g d i g u n a k a n u n t u k • Sela i g ak e4 - 5 parasternal kiri d a n k a n a n , disebutm e n g e t u k adalah jari tengah kanan dengan m e n g g u n a k a nujungnya. Pada waktu pengetukan, sebaiknya pemeriksa j u g a a r e a t r i k u s p i d a t a u left lower sternal border, u n t u kmenggerakkan sendi pergelangan tangannya, bukan sendisiku, u n t u k menghasilkan gerakan yang cepat dan t a j a m mendengarkan bunyi jantung yang berasal dari katup trikuspidm e n g a r a h k e terminal phalanx ( G a m b a r 2 3 ) . ' Sela iga ke-3 kiri u n t u k m e n d e n g a r k a n bunyi patologisGambar 23. T e k n i k p e r k u s i j a n t u n g ( S u m b e r : V i d e o yang berasal dari septal bila ada kelainan seperti A S Dpemeriksaan fisik j a n t u n g IPD RSCM-FKUI) atau VSD. Sela i g ake-2 kiri d is a m p i n g s t e r n u m , disebut j u g a Perkusi j a n t u n g d i l a k u k a n d i sela i g ake-3, 4 , d a n5 (hingga sela i g ak e6 pada beberapa keadaan) dari a r e a p u l m o n a l a t a u left base, u n t u k m e n d e n g a r k a ngaris aksila a n t e r i o r kiri m e n g a r a h k emedial. Secara bunyi jantung yang berasal dari katup pulmonal.n o r m a l , a k a n t e r j a d i p e r u b a h a n n a d a d a r i resonance k e Sela iga ke-2 k a n a n d is a m p i n g s t e r n u m , d i s e b u t j u g adullness d i s e k i t a r 6 c m l a t e r a l d a r i s i s i k i r i s t e r n u m . N a d adullness m e n a n d a k a n d a e r a h j a n t u n g . D a l a m m e n e n t u k a n a r e a a o r t a a t a u right base, u n t u k m e n d e n g a r k a n b u n y ik a r d i o m e g a l i , n a d a p e r k u s i dullness l e b i h d a r i 1 0 , 5 jantung yang berasal dari katup.c m pada sela i g ake-5 m e m i l i k i sensitivitas 9 4 , 4 % dan Arteri karotis k a n a n d a n kiri u n t u k m e n d e n g a r k a n bilaspesifisitas 67,2% . ada penjalaran m u r m u r dari katup aorta ataupun kaiau ada stenosis diarteri karotis sendiri. Teknik perkusi sebenarnya sudah digantikan olehteknik palpasi dalam m e n e n t u k a n ukuran jantung.^ Dalam Sela iga ke-2 Sela iga ke-2sebuah literaturjuga dinyatakan bahwa perkusi jantung Area aorta Area pulmonalh a n y a m e m i l i k i h u b u n g a n y a n g moderat d e n g a n b a t a s Gambar 24. L o k a s i titik p e m e r i k s a a n a u s k u l t a s i j a n t u n g ^jantung yang sebenarnya.^* Rata-rata kesalahan dalam P a d a p e m e r i k s a a n auskultasi, m a s i n g - m a s i n g sisim e n e n t u k a n b a t a s j a n t u n g , baik b a t a s j a n t u n g kiri m a u p u n s t e t o s k o p m e m i l i k i f u n g s i y a n g b e r b e d a . B a g i a n bell d a r ikanan, adalah sekitar 1-2 c m (standar deviasi ~ 1cm). stetoskop berfungsi untuk amplikasi gelombang suara dan efektif untuk mendengarkan suara memiliki frekuensiAuskultasi rendah, seperti m u r m u r diastolik jantung atau gallop.Pemeriksaan auskultasi m e r u p a k a n pemeriksaan fisik Sedangkan bagian diafrafma dari stetoskop lebih cocokterpenting pada jantung.^ Dengan auskultasi, pemeriksa untuk mendengarkan suara yang memiliki frekuensi tinggi,dapat mendengarkan bunyi jantung, baik yang normal s e p e r t i m u r m u r s i s t o l i k a t a u b u n y i j a n t u n g IV.^*m a u p u n tidak normal, serta bising j a n t u n g ( m u r m u r ) bilaada kelainan d ijantung. Pemeriksaan jantung dilakukan Selain posisi supinasi atau berbaring, terdapatdengan alat stetoskop. beberapa m a n u v e r posisi lainnya yang dilakukan untuk m e n d a p a t k a n hasil pemeriksaan auskultasi yang lebih U n t u k m e n d a p a t k a n hasil auskultasi yang baik, baik pada beberapa keadaan. Posisi dekubitus lateralpemeriksa harus melakukan pemeriksaan dalam ruanganyangtenang.^^* Auskultasi dilakukan untuk mengidentifikasibunyi j a n t u n g S I dan S2, suara t a m b a h a n pada sistol dan

182 ILMU DIAGNOSTIK HSISGambar 25. Lokasi a u s k u l t a s i p a d a p e m e r i k s a a n fisik j a n t u n g . A) A p e k s ; B) K a t u p t r i k u s p i d kiri; C) K a t u p t r i k u s p i d k a n a n ; D )Septal; E) K a t u p p u l m o n a l ; F) K a t u p a o r t a ( S u m b e r : V i d e o p e m e r i k s a a n fisik j a n t u n g I P D R S C M - F K U I )kiri, yaitu d e n g a n m e m i n t a pasien berbaring m e n g h a d a p m e r a b a a r t e r i r a d i a l i s a t a u a r t e r i k a r o t i s a t a u ictus cordis,kiri, m e m b u a t ventrikel kiri lebih d e k a t ke d i n d i n g d a d a( g a m b a r 26A). Posisi ini akan m e n o n j o l k a n suara S3 dan dimana S I sinkron dengan denyut arteri-arteri tersebutS 4 di sisi kiri d a n suara m u r m u r dari k a t u p mitral, t e r u t a m astenosis mitral. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan dengan a t a u d e n g a n d e n y u t ictus cordis.m e n g g u n a k a n b a g i a n bell d a r i s t e t o s k o p . P o s i s i l a i n n y ayaitu posisi t e g a k c o n d o n g k ed e p a n , d e n g a n m e m i n t a Fase antara S I dan S2 disebut fase sistolik, sedangkanpasien duduk agak c o n d o n g k edepan, ekshalasi fase antara S2 dan S I disebut fase diastolik. Fase sistolikpenuh dan kemudian berhenti saat ekshalasi (gambar lebih pendek daripada fase diastolik.26B). Posisi ini akan m e n o n j o l k a n suara m u r m u r darikatup aorta, terutama m u r m u r akibat regurgitasi katup Bunyi Jantung S Iaorta.^' S I t e d e n g a r b a i k d e n g a n bell a t a u p u n d i a f r a g m a d a r i stetoskop. Frekuensi S Ilebih rendah dibandingkan S2, karena itulah biasanya S Idideskripsikan d e n g a n suara \"lub\" dan S2 dengan suara \"dup'?* S I merupakan bunyi yang timbul bersamaan dengan denyutan arteri karotis. Seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya bahwa S I merupakan suara yang dihasilkan dari penutupan katup mitral dan t r i k u s p i d . K a t u p mitral m e n u t u p lebih cepat daripada katup trikuspid, n a m u n biasanya hanya bisa terdengar satu bunyi j a n t u n g yang m e n a n d a k a n dimulainya fase sistolik ventrikel jantung.Gambar 26. M a n u v e r p o s i s i l a i n p a d a p e m e r i k s a a n a u s k u l t a s i . Bunyi jantung S2(A) Posisi dekubitus lateral kiri. (B) Posisi tegak c o n d o n g k edepan^ P a d a o r a n g m u d a n o r m a l , t e r d a p a t splitting n o r m a lBunyi Jantung Normal bunyi j a n t u n g S2. K o m p o n e n pertama dari S 2 adalahBunyi j a n t u n g normal terdiri atas bunyi jantung S I dan S2. m e n u t u p n y a katup aorta (A2), sedangkan k o m p o n e nDi area apeks dan trikuspid, bunyi j a n t u n g S I lebih keras kedua adalah m e n u t u p n y a katup pulmonal (P2). Saatdaripada S2, sedangkan di area basal ( p u l m o n a l dan aorta), inspirasi, interval A 2dan P 2terpisah sekitar 2 0 - 3 0bunyi jantung S I lebih lemah daripada S2. Bunyi jantung milidetik. Saat ekspirasi, pendengaran manusia hanyaS I merupakan suara yang dihasilkan dari penutupan menangkap satu suara pada kebih dari 9 0 % orang normal.katup mitral dan trikuspidal, sedangkan bunyi jantung S2 Sedangkan pada saat inspirasi, pendengaran manusiamerupakan suara yang dihasilkan dari m e n u t u p n y a katupaorta dan pulmonal. Untuk menentukan S I adalah dengan d a p a t m e n a n g k a p k e d u a k o m p o n e n t e r s e b u t [splitting fisiologis pada 6 5 - 7 5 % orang dewasa normal) atau tetap hanya menangkap satu suara. Semakin tua seseorang, S2 h a n y a t e r d e n g a r s e b a g a i satu suara.^^

PEMERIKSAAN JANTUNG 183Bunyi Jantung Tambahan karena k o m p o n e n S2 terbalik: A 2mengikuti P 2 dan seiring P 2m e l a m b a t saat inspirasi, suaranya munculSplit bersama. Sedangkan pada saat ekspirasi, penutupan katup pulmonal bertambah cepat sehingga semakinSplitting S I menjauh dari aorta.Splitting S I k a d a n g b i s a t e r d e n g a r d i b a t a s k i r i b a w a l i Bunyi Jantung S3 Bunyi jantung S 3yaitu bunyi jantung yang terdengarsternum, ketika penutupan katup trikuspid tertunda s a a t f a s e a w a l d i a s t o l i k {early diastole), s e k i t a r 0 , 1 2 - 0 , 1 8karena RBBB. s e t e l a h S2}^ B u n y i S 3 m e m i l i k i n a d a r e n d a h d a n t u m p u lSplitting S 2Splitting m e r u p a k a n k a r a k t e r i s t i k d a r i S 2 k a r e n a k a t u p {dull) atau h a l u s . ^ ' ^ ^ S 3 d i h a s i l k a n a k i b a t p e n g i s i a n d a r a haorta dan pulmonal m e n u t u p d i saat yang bervariasi di ventrikel kiri dari a t r i u m kiri y a n g berlangsung d e n g a nmengikuti siklus respirasi. Splitting S 2 dapat dibagi cepat dan mendadak berhenti pada fase awal diastolik. S3 dianggap fisiologis jika ditemukan pada anak dan dewasam e n j a d i s p l i t t i n g f i s i o l o g i s , wide physiologic splitting, m u d a hingga usia 3 5 ^ 0 . ^ S3 juga sering ditemukan padawide fixed splitting,dan paradoxical splitting atau reversed kehamilan trimester akhir Bunyi S3 patologis, atau disebutsplitting ( G a m b a r 2 7 ) . j u g a ventricular gallop, m e n y e r u p a i S 3 f i s i o l o g i s . J i k a b u n y i Splitting f i s i o l o g i s P a d a splitting f i s i o l o g i s , A 2 d a n P 2 t e r p i s a h s a a t S3 d i t e m u k a n pada pasien berusia d iatas 40, m a k a hal i n s p i r a s i k a r e n a i n s p i r a s i m e m p e r l a m b a t P 2 . Splitting itu hampir dipastikan patologis.^ Bunyi S3 juga dianggap ini d i s e b a b k a n karena p a d a saat inspirasi, aliran patologis jika disertai g e j a l a . P e n y e b a b terjadinyaS 3 patologis antara lain penurunan kontraktilitas miokardium, venous return ke ventrikel kanan bertambah sehingga g a g a l j a n t u n g k o n g e s t i , d a n overload v o l u m e v e n t r i k e l , penutupan katup pulmonal melambat, sedangkan seperti pada kasus regurgitasi mitral atau trikuspid.^ aliran v e n o u s r e t u r n k ej a n t u n g kiri, s e h i n g g a B u n y i S 3 y a n g b e r a s a l d a r i v e n t r i k e l k i r i {left-sided S 3 ) penutupan katup aorta bertambah cepat. paling jelas terdengar di apeks dengan posisi dekubitus Wide physiologic splitting lateral kiri, s e m e n t a r a itu bunyi S 3 dari ventrikel k a n a n Wide physiologic splitting b e r a r t i splitting y a n g t e r j a d i {right-sided S 3 ) p a l i n g j e l a s t e r d e n g a r d i left lower sternal selama inspirasi dan ekspirasi meskipun interval A 2 border}'^'' A u s k u l t a s i b u n y i S 3 p a l i n g b a i k d i l a k u k a n dan P 2b e r t a m b a h lebar saat inspirasi. d e n g a n m e n g g u n a k a n b a g i a n bell d a r i s t e t o s k o p . ^ ' Wide Fixed Splitting Bunyi Jantung S4 Wide fixed splitting b e r a r t i splitting y a n g t e r j a d i s e l a m a Bunyi j a n t u n g S 4yaitu bunyi j a n t u n g yang terdengar inspirasi dan ekspirasi, n a m n u n interval A 2 dan P 2 s e s a a t s e b e l u m S I , p a d a f a s e a k h i r d i a s t o l i k {late diastolic) tetap konstan. atau presistolik.^ Bunyi S 4memiliki nada rendah dan Paradoxical splitting a t a u reversed splitting t u m p u l {dull) a t a u h a l u s . S 4 d i h a s i l k a n a k i b a t k o n t r a k s i Paradoxical splitting b e r a r t i splitting y a n g t e r j a d i s a a t atrium yang lebih kuat dari biasanya untuk m e m o m p a k a n ekspirasi d a n m e n g h i l a n g saat inspirasi. Hal ini terjadi darah ke ventrikel yang mengalami peningkatan resistensi. Peningkatan resistensi di ventrikel m u n g k i n terjadi karena Single Expiration Inspiration adanya hipertropi atau fibrosis diventrikel. Oleh karena c>, A sA i t u , b u n y i S 4 d a p a t d i s e b u t j u g a atrial gallop. B u n y i S 4 P. P. dapat ditemukan pada orang normal, terutama pada c >, A 1 atlet profesional dan orang tua.^ Beberapa keadaan lainnya yang dapat menyebabkan terbentuknya S 4Physiologic sA P. a n t a r a l a i n h i p e r t e n s i , s t e n o s i s a o r t a , coarctation of aorta,Wide i A P. sA kardiomiopati hipertropi, penyakit arteri koroner, danphysiologic 1 'P. p e m a n j a n g a n i n t e r v a l P-R.^^ A 5, cA M i r i p seperti b u n y i S3, b u n y i S 4 y a n g berasal dari sisiWide fixed 1 \ 'P= k i r i {left-sided S 4 ) p a l i n g j e l a s t e r d e n g a r d i a p e k s d e n g a n I s, A, A.Paradoxic | r posisi d e k u b i t u s lateral kiri.^ S e m e n t a r a itu, b u n y i S 4 dari sisi k a n a n lebih j a r a n g d i t e m u k a n , m e s k i p u n d a p a tG a m b a r 27. Splitting BJIP^ ditemukan pada keadaan hipertensi pulmonal dan stenosis pulmonalis.^ Auskultasi bunyi S 3paling baik dilakukan d e n g a n m e n g g u n a k a n b a g i a n bell d a r i s t e t o s k o p . ^

184 ILMU DIAGNOSTIK HSISOpening snap m u r m u r late systolic m e n y a m a r k a n b u n y i S 2 , n a m u nOpening snap m e r u p k a n b u n y i p a t o l o g i s y a n g k e r a s , m e m p e r t a h a n k a n S I . M u r m u r holosystolic m u l a isnapping, p e n d e k , b e r n a d a t i n g g i d a n b i a s a n y a d i t e m u k a np a d a f a s e a w a l d i a s t o l i k . O p e n i n g snap t e r j a d i a k i b a t dengan S Id a nberhenti saat S2, tanpa adanya g a pterbukanya katup mitral yang kaku dengan mendadak,oleh karena i t upaling sering ditemukan pada kasus antara m u r m u r d a nbunyi jantung. Oleh karena i t ustenosis mitral. Pada pasien dengan stenosis trikuspidj u g a d a p a t t e r d e n g a r opening snap, n a m u n s e l u r u h p a s i e n holosystolic m e n y a m a r k a n b a i k S I m a u p u n S 2 . ^ i *tersebut biasanya juga memiliki stenosis m i t r a l . M a k i nd e k a t j a r a k opening snap d e n g a n S 2 , m a k i n b e r a t d e r a j a t I .illllllllll I Murmur midsystolicstenosis mitral. s, s , Biasanya ditemukan pada stenosis Opening snap p a l i n g j e l a s t e r d e n g a r d i lower leftsternal border d a n p a l i n g b a i k j i k a m e n g g u n a k a n b a g i a n I nilI I pulnnonal, atrial septal defect (ASD), kardiomiopati hipertropik,diafragma dari stetoskop. s, s , s , stenosis aorta, dan disfungsi ototAortic clickAortic click a d a l a h b u n y i y a n g d i h a s i l k a n k a r e n a k a t u p papillari.aorta yang m e m b u k a secara cepat d a ndidapat padakelainan stenosis aorta. Murmur pansystolic Biasanya ditemukan pada regurgitasiPericardial RubPericardial rub d i d a p a t p a d a k a s u s p e r i k a r d i t i s k o n s t r i k t i v a , I mitral, ventricular septal defectterjadi gesekan antara perikard lapis viseral d a n lapis (VSD), regurgitasi trikuspid (tekananparietal. Bunyi initidak dipengaruhi oleh pernapasan. tinggi), dan stenosis aorta.Bunyinya kasar dan dapat didengar diarea trikuspidal danapikal dan bisa terdengar pada fase sistolik atau diastolik s,atau keduanya. Murmur latesystolicBising Jantung atau MurmurPada tiap kali m e l a k u k a n auskultasi pada titik-titik area, Biasanya ditemukan pada mitralpemeriksa harus memperhatikan apakah terdapat bisingj a n t u n g ( m u r m u r ) . Bila ada m u r m u r , beberapa karakteristik I I I valve prolapse (MVP) dan disfungsiyang harus diperhatikan antara lain waktu, bentuk, lokasi otot papilari.intensitas maksimal, penjalaran, dan intensitas.^1. W a k t u Gambar 28. Ilustrasi w a k t u m u r m u r sistolik^ Berdasarkan waktu, m u r m u r diklasifikasikan menjadi M u r m u r diastolik diklasifikasikan menjadi s i s t o l i k , d i a s t o l i k , d a n b e r k e l a n j u t a n (continuous)}' early diastolic, mid diastolic, d a n late diastolic (presystolic) ( G a m b a r 2 9 ) . ^ M u r m u r early diastolic 18 M u r m u r s i s t o l i k t e r j a d i k a p a n p u n d a r i S 1 - S 2 ; M u r m u r diastolik terjadi kapanpun dari S 2 hingga mulai segera setelah bunyi S2, tanpa adanya g a p , S I setelahnya; M u r m u r berkelanjutan mulai saat sistol n a m u n m e m a n j a n g hingga melewati diastol. dan kemudian menghilang sebelum S I selanjutnya. Pemeriksa dapat memalpasi denyut karotid untuk menentukan waktu m u r m u r Murmur yang bertepatan M u r m u r mid diastolic m u l a i t i d a k l a m a s e t e l a h b u n y i d e n g a n upstroke d e n y u t k a r o t i d a d a l a h s i s t o l i k . ^ S2. Bunyi m u r m u r bisa menghilang atau m e n y a t u M u r m u r sistolik diklasifikasikan menjadi midsysfo//c, d e n g a n m u r m u r l a t e d i a s t o l i c . M u r m u r late diastolic (presystolic) m u l a i d i a k h i r d i a s t o l i k d a n b i a s a n y a late systolic, d a n holosystolic (pansystolic) ( g a m b a r 2 8 ) . ^ berlangsung hingga Sl.^^* McGee^^ dalam bukunya juga menyertakan m u r m u r Murmur earlydiastolic early systolic. M u r m u r early systolic m e n y a m a r k a n I lllllllllllllllll I Biasanya ditemukan pada bunyi SI, namun mempertahankan S2. Murmur regurgitas aorta, regurgitasi midsystolic m u l a i s e t e l a h b u n y i S I d a n b e r h e n t i pulmonal (tekanan tinggi). sebelum S2, sehingga suara j a n t u n g tidak disamarkan. S, S j s, M u r m u r late systolic b i a s a n y a m u l a i s a a t m i d a t a u late systole d a n b e r l a n g s u n g h i n g g a S 2 , s e h i n g g a Murmur middiastolic Biasanya ditemukan pada I I lllllllll,. I regurgitasi pulmonal (tekanan rendah). S, s , Murmur late diastolic (presystolic) II I Biasanya ditemukan pada stenosis mitral dan stenosis s, s , trikuspid. Gambar 29.Ilustrasi w a k t u m u r m u r diastolik^

PEMERIKSAAN JANTUNG 185 M u r m u r b e r k e l a n j u t a n (continuous) m e r u p a k a n aksilari.m u r m u r yang dimuiai saat sistol dan berlanjut tanpa Bila pada apeks k u r a n g keras, misal karena obesitas,jeda m e l e w a t i S 2h i n g g a m e l e w a t i diastol. M u r m u r pasien d a p a t d i m i r i n g k a n k ekiri, s e h i n g g a m u r m u r dapat terdengar lebih jelas. Untuk trikuspid, supayaj e n i s i n i b i a s a n y a t e r j a d i p a d a p a s i e n d e n g a n patent lebih jelas, pasien disuruh bernapas dalam (inspirasi)ductus arteriosus ( P D A ) , f i s t u l a a r t e r i o v e n a , venous hum, kemudian tahan. Murmur jantung akan terdengarmammary souffle, d a n coarctation of aorta lebih keras pada inspirasi dan pada ekspirasi m u r m u r akan melemah. Untuk mendengar murmur di katup Khusus untuk m u r m u r sistolik perlu diperhatikan aorta dan pulmonal, pasien disuruh duduk denganbahwa tidak semuanya terjadi akibat dari kelainan organik stetoskop tetap d i lokasi.katup jantung. Ada kemungkinan karena volume yangberlebihan, misalnya pada anemia berat dan perempuan 4. Penjalaran atau transmisi dari titik intensitas m a k -hamil. Biasanya m u r m u r sistolik ini halus dan terdengar simalpada semua ostia. Pembesaran ventrikel, biasanya pada Penjalaran tidak hanya menggambarkan tempatventrikel kanan akibat dilatasi sekunder karena stenosis m u r m u r berasal n a m u n juga intensitas dari m u r m u rmitral, terjadi pelebaran annulus trikuspidal sehingga dan arah aliran darah. Periksa daerah d i sekitarakan terdengar arus regurgitasi pada katup trikuspidal. m u r m u r dan tentukan lokasi dimana pemeriksaPada t u m o r miksoma yang menutupi katup mitral akan juga dapat mendengar murmur.^ Misal pada kasusmenyebabkan terbentuknya m u r m u r diastolik. insufisiensi mitral akan terjadi penjalaran ke lateral dan2. B e n t u k k e a k s i l a , s e d a n g k a n p a d a k a s u s mitral valve prolapse Bentuk atau konfigurasi m u r m u r ditentukan oleh intensitasnya. Bentuk m u r m u r diklasifikasi menjadi (MVP) tidak terjadi penjalaran m u r m u r Pada kasus dengan kelainan katup aorta, m u r m u r akan menjalar m u r m u r crescendo ( s e m a k i n k e r a s ) , decrescendo ke arteri karotid, sehingga perlu dilakukan auskultasi ( s e m a k i n l e m b u t / p e l a n ) , crescendo-decrescendo pada karotis. (intensitasnya m e n i n g k a t di awal k e m u d i a n m e n u r u n ) , 5. I n t e n s i t a s Derajat intensitas m u r m u r biasanya digambarkan d a n plateau ( m e m i l i k i i n t e n s i t a s y a n g s a m a d i d e n g a n skala 6poin, yaitu:^' Derajat 1 (intensitas paling rendah) terdengar sepanjang murmur) (Gambar 30). samar-samar. Biasanya susah terdengar oleh pemeriksa yang tidak berpengalaman. TidakII llllllll Murmur crescendo d i s e r t a i thrill. s, s , s, Derajat 2(intensitas rendah) terdengar halus, tapi Murmur decrescendo langsung terdengar setelah stetoskop diletakkan di dada oleh pemeriksa yang tidak berpengalaman.I llllllllllllll I T i d a k d i s e r t a i thrill.s, s , s, Derajat 3(intensitas medium) terdengar agak Murmur crescendo-decrescendo k e r a s . T i d a k d i s e r t a i thrill.l-'llllllllllllllllll I Derajat 4 (intensitas m e d i u m ) terdengar keras.s, s, Namun, stetoskop harus kontak sempurna den-lllllllillllllllllllllllllll I Murmur plateau g a n k u l i t . B i a s a n y a d i s e r t a i thrill.Gambar 30. I l u s t r a s i b e n t u k m u r m u r ^ Derajat 5(intensitas keras) terdengar sangat keras. Dapat terdengar dengan stetoskop sebagian3. Lokasi i n t e n s i t a s m a k s i m a l L o k a s i i n im e r u p a k a n t e m p a t d i m a n a m u r m u r d i l e p a s d a r i d a d a . B i a s a n y a d i s e r t a i thrill. berasal. Cari lokasi d e n g a n mengeksplor area dimana pemeriksa m e n d e n g a r m u r m u r , misal pada sela iga Derajat 6 (intensitas paling keras) terdengar atau posisi yang berhubungan dengan sternum, sangat keras; Dapat terdengar meskipun steto- apeks, atau pada garis midsternal, midclavicular, atau s k o p tidak diletakkan d id i n d i n g dada. Biasanya d i s e r t a i thrill. 6. P e r u b a h a n m u r m u r a k i b a t m a n e u v e r h e m o d i n a m i k Inspirasi Saat inspirasi, suara m u r m u r yang berasal dari jantung kanan (baik stenosis m a u p u n regurgitasi katup trikuspid dan pulmonalis) terdengar semakin keras karena pada saat inspirasi aliran balik vena

186 ILMU DIAGNOSTIK HSIS ke jantung kanan meningkat. Sebaliknya, suara Pemeriksaan Lainnya m u r m u r dari j a n t u n g kiri t e r d e n g a r lebih pelan Abdomen k a r e n a a l i r a n d a r a h k e j a n t u n g k i r i m e n u r u n . \" ^° Pada a b d o m e n , p e m e r i k s a a n fisis y a n g perlu dicari adalah Manuver valsava ada atau tidaknya asites dan pembesaran hati. Kedua hal M a n u v e r ini m e n u r u n k a n u k u r a n ventrikel kiri tersebut dapat terjadi akibat kongesti pada gagal jantung. dan m e n u r u n k a n aliran darah balik vena k e Splenomegali kadang juga bisa ditemukan pada pasien jantung kanan kemudian diikuti penurunan dengan endokarditis infektif ke j a n t u n g kiri. O l e h karena itu, m u r m u r y a n g berasal baik dari j a n t u n g k a n a n d a n kiri (stenosis Ekstremitas aorta, regurgitasi mitral, dan stenosis trikuspid) Edema terdengar lebih pelan. Sementara itu, m u r m u r Saat tekanan vena perifer tinggi, seperti yang terjadi pada akibat kardiomiopati obstruktif hipertropi, prolaps gagal j a n t u n g kongestif, tekanan di vena terdistribusi secara katup mitral, dan m u r m u r diastolik stenosis mitral berkebalikan k ep e m b u l u h d a r a h kecil. Terjadi transudasi a k a n t e r d e n g a r l e b i h keras.^° cairan ke jaringan sehingga v o l u m e cairan meningkat dan Saat manuver valsava dilepaskan, aliran darah k e m e n g a k i b a t k a n e d e m a y a n g pitting. E d e m a pitting d a p a t ventrikel kiri m e n i n g k a t s e h i n g g a suara m u r m u r ditemukan dengan melakukan penekanan dengan jari k e akibat stenosis aorta, regurgitasi aorta (setelah 4 daerah pretibial, kemudian ketika jari diangkat, angkat a t a u 5d e n y u t ) d a n regurgitasi a t a u p u n stenosis terlihat atau teraba lekukan bekas penekanan jari di daerah pulmonal terdengar lebih keras. Sebaliknya, pada tersebut (Gambar 31). Jika pemeriksa m e n e m u k a n e d e m a m u r m u r akibat stenosis trikuspid, suara m u r m u r pitting, s e b a i k n y a p e m e r i k s a j u g a m e m b e d a k a n a n t a r a t e r d e n g a r l e b i h pelan.^° pitting l a m b a t d a n c e p a t , k a r e n a m a s i n g - m a s i n g m e m i l i k i Latihan isometrik penyebab yang berbeda. Salah satu bentuk latihan isometrik adalah sit E d e m a pitting l a m b a t ( > 4 0 d e t i k ) b e r h u b u n g a n u p d a l a m w a k t u 2 0detik.\" L a t i h a n i s o m e t r i k dengan kadar albumin yang normal, sebaliknya edema a k a n m e n i n g k a t k a n afterload d a n r e s i s t e n s i pitting c e p a t ( < 4 0 d e t i k ) b e r h u b u n g a n d e n g a n k a d a r arteri perifer sehingga m e m b u a t m u r m u r akibat regurgitasi mitral, regurgitasi aorta, dan m u r m u r albumin yang rendah.\" Edema dengan kadar albumin d i a s t o l i k s t e n o s i s m i t r a l t e r d e n g a r l e b i h keras.^° yang normal terjadi karena adanya hipertensi sistem Sedangkan, pada stenosis aorta, kardiomiopati vena. Hipertensi sistem vena dapat disebabkan karena obstruktif hipertropi, dan prolaps katup mitral, kelainan sistemik (gagal jantung kongestif penyakit s u a r a m u r m u r a k a n t e r d e n g a r l e b i h p e l a n . ^° perikardial, regurgitasi trikuspid) atau kelainan regional Pada stenosis aorta, suara m u r m u r terdengar (sindrom vena kava inferior, trombosis vena, insufisiensi lebih pelan karena adanya gradien tekanan vena tungkai bawah) yang menurun. Sedangkan pada kardiomiopati obstruktif hipertropi dan prolaps katup mitral G a m b a r 3 1 . T e s u n t u k e d e m a pitting^ m u r m u r terdengar lebih pelan karena volume ventrikel yang meningkat.\" P o s i s i b e r j o n g k o k [squatting] Posisi ini m e m b u a t aliran balik vena ke j a n t u n g kanan m e n u r u n seiring dengan meningkatnya afterload d a n r e s i s t e n s i p e r i f e r . H a l i t u menyebabkan suara m u r m u r akibat regurgitasi mitral, stenosis aorta, prolaps katup mitral, dan regurgitasi mitral, serta m u r m u r diastolik stenosis mitral terdengar lebih keras. Sementara itu, m u r m u r akibat kardiomiopati obstruktif hipertropik, prolaps katup mitral, atau disfungsi otot papilari akan terdengar lebih pelan.

Penyakit Gejala Penampilan Umum Tanda VitalStenosis mitral Gejala u t a m a ; Dispneu, palpitasi. Mitral Facies Denyut radial: fatigue, h e m o p t i s i s volume sedikit. Gejala lain: nyeri dada, suara serak, Tekanan dara sedikit rendah stroke, dan kejangRegurgitasi mitral Gejala utama: kelemahan kronik dan Sindrom Marfan Denyut; takikar m u d a h l e l a h {fatigue) pube y a n g l e bStenosistrikuspid G e j a l a u t a m a ; l e m a h , r e m a t i k , g e t a r a n W a j a h y a n g puffy yang tidak nyaman di leherRegurgitasitrikuspid Pasien dengan regurgitasi tricuspid De Musset's face/sign bisa asimtomatik atau hanya muncul gejala yang samar-samar, seperti l e m a h d a n fatigue. Gejala lain yang mungkin timbul; terlihat denyut aktif di vena leher, kurangnya output urin, pembengkakan a b d o m e n , d a n b e n g k a k d i b e t i s , ankle, dan atau kaki.

JVP Prekord Pemeriksaan fisis lainnya: takikardia dan JVP; Vena leher I & Pa: D e n y u t d i a p e k s tapping,. terdistensi jikah: normal atau terdapat gagal terdapat/leove di parasternal kiri ventrikel kanan pada pembesaran ventrikel kanan, d a n d i a s t o l i k thrill p a d a a p e k s . A; Bunyi j a n t u n g S I m e n g e r a s , opening snap s e t e l a h s u a r a ke 2, dan terdapat m u r m u r middiastolik (bernada rendah, bergemuruh, terdengar di apeks) dan presistolik. rdia dan tekanan Pa; A p e k s bergeser k e b a w a hbar d a n k e a r a h l u a r , t e r d a p a t thrill sistolik. A; Bunyi S I m e n g h i l a n g , b u n y i S2 bervariasi, terdapat gallop S 3 (pada kondisi yang berat), terdapat b u n y i S4,opening snap, pulmonary ejection sound, t e r d a p a t m u r m u r pansistolik (suara yang halus, blowing, musical, honking, terdengar di apeks, batas sternal kiri, aksila kiri, punggung, dengan grade 3 / 6 d a n j a r a n g t e r d a p a t thrill) d a n m i d d i a s r o l i k . M e n i n g k a t d a n A: t e r d e n g a r opening snap k i r a - k i r a T e r d a p a t t a n d a - t a n d a p a d a p a s i e n 0,06 detik setelah penutupan katup k o n g e s t i : s i r o s i s , dengan irama sinus, pulmonalis. M u r m u r : presistolik h i p e r t e n s i p o r t a l , terlihat gelombang dengan atau tanpa k o m p o n e n splenomegali, asites, A y a n g j e l a s d a n m i d d i a s t o l i k . K a r a k t e r i s t i k m u r m u r edema, jaundice, d a n gelombang Y yang presistolik; terdengar jelas pada malnutrisi berat lambat area trikuspid d iiga ke-4 batas sternal kiri, suaranya kasar dan Edema tungkai bergemuruh, meningkat saat inspirasi napas cepat dalam, posisi supinasi, atau pengakatan kaki secara pasif. Meningkat T e r d a p a t splitting paradoxical, S 3 E d e m a pitting l a m b a t dengan murmur mid diastolik, dan a k i b a t h i p e r t e n s i pansistolik murmur sistem vena karena kelainan sistemik 00

Stenosis aorta P a s i e n d e n g a n s t e n o s i s a o r t a b i s a Williams syndrome: P u l s e : anacrotic pulse ( asimtomatik hingga muncul gejala Retardasi fisik dan mental y a n g kecil, u p s t r o s a a t o r i f i s i u m k a t u p a o r t a m e n y e m p i t d e n g a n k a r a k t e r f a c i e s l a m b a t a t a u slow risi h i n g g a 1 / 3 d a r i u k u r a n n o r m a l n y a . y a n g k h a s : depressed d a n p r o m i n e n d i b r a G e j a l a u t a m a : n y e r i d a d a , exertional nasal bridge d a n coarse k a r o t i d ) syncope, exertional dyspnea, d a n pouting lips. B i a s a n y a p a d a sudden death. sindrom ini juga terdapat G e j a l a l a i n : fatigue, p a l p i t a s i , s t e n o s i s a r t e r i p u l m o n a l i s gejala CNS pada orang tua, dan perifer yang multipel. gangguanpenglihatan.Regurgitasi aorta G e j a l a u t a m a : p a l p i t a s i , breathlessness, Sindrom Marfan: Beberapa karakterist exertional chest pain, d a n g e j a l a gagal ventrikel kiri (ketidaknyamanan Asthenic body, p a d a r e g u r g i t a s i a o r t a abdomen dan edema tungkai). e k s t r e m i t a s y a n g p a n j a n g , Pulsus Corrigan: p u l s a a r a c h n o d a c t a l y , s u b l u k s a s i y a n g m e n o n j o l (rapid Gejala jika AR berat: lensa. dan kolaps dengan Nyeri leher, nyeri abdomen, postural T e r d a p a t b l u e s c l e r a p a d a terlihat p a d a p a s i e n dizziness, berkeringat yang berlebihan d i trunk osteogenesis imperfecta, AR berat. Pulsus C o r v i s a r t ' s f a c i e s : M u k a d i n a m a k a n j u g a wate y a n g b e n g k a k d a n de Musset's sign: hea sianosis, dengan kelopak mengikuti denyutjan m a t a y a n g p u ^ d a n m a t a Traube's sign: s u a r a mengkilap. pistol-shot y a n g t e r arteri femoral baik s maupun diastol. Mutter's sign: p u l s a s di uvula. Duroziez's sign: t murmur sistolik di arte saat ditekan (kompre proksimal dan murmu saat ditekan secara d murmur sistolik dan dengan peningkatan di arteri femoralis. Quincke's sign: p u l s a y a n g t e r l i h a t d i nail b Hilt's sign: t e k a n a manset popliteal tekanan sistolik brachialis (>60 mmHg Becker's sign: p u l s a yang terlihat di arteri

(amplitudo J V P b i s a n o r m a l I & P a : sustained, thrusting apex 00oke yang a t a u g e l o m b a n g beat m e r u p a k a n k a r a k t e r i s t i k 00 ing pulse, kialis dan A t e r l i h a t j e l a s . h i p e r t r o p i v e n t r i k e l k i r i . Sistolic tik denyut Terdapat bruit. thrill t e r p a l p a s i d i s e l a k e 2a: asi karotid kanan.d upstroken cepat), A: b u n y i j a n t u n g S 2 y a n gn dengan m e n g e r a s , b u n y i S 4 k i r i , splitting Corrigan paradoxical p a d a y a n g r i n g a ner hamer. d a n splitting wide persistent p a d aad bobbing y a n g b e r a t , t e r d e n g a r early systolic ejection s o u n d . M u r m u r : ejection tung. systolic y a n g t e r d e n g a r p a d a a r e aa jantung dengar di aorta (sela iga ke 2), batas sternalsaat sistol si sistolik kiri, apeks, dan sepanjang arteri karotid dengan nada rendah, kasar, dan bergemuruh, bentuk crescendo-decrescendo, grade 3 / 6 pada obstruksi yang signifikan. S u a r a m u r m u r d i I & Pa: d e n y u t apeks bergeser ke Edema tungkai leher yang mirirp arah inferior dan lateral, venous hum A: Bunyi j a n t u n g S2 k o m p o n e n Bunyi jantung S2 aorta melemah/menghilang, komponen aorta yang melemah galop S3, systolic ejection click galop S3 murmur early yang keras disepanjang batas diastolik (berat) s t e r n a l k i r i . M u r m u r : early diastolic yang terdengar di sela iga ke 2/ batas sternal kiri/apeks/batas sternal kanan dengan karakteristik frekuensi tinggi/lembut/blowing/ m u s i c a l , grade 3 / 6 . B i a s a n y a j u g a t e r d e n g a r m u r m u r systolic ejection d i b a s i s d a n Austin Flint murmur.terdengareri femorales) secaraur diastolik istal, atau diastolik kompresiasi kapilerbed. n sistolik meiebihi mansetg). asi arteri retinalis.

Stenosispulmonalis G e j a l a : dyspnea on exertion, a n g i n a , P a d a stenosis palpitasi, dan tanda-tanda gagal pulmonaliskongenital Jantung kanan. biasanya terdapat tanda- tanda berikut: Moon face Noonan's syndrome Hipertelorisme Malformasiangiomatous di seluruhkulit Biasanya tidak terdapat gejala awal hingga kondisi ini progresif menjadi gagal Jantung yang memunculkan gejala nyeri dada, fatigue, lightheadedness, a t a u p i n g s a n .

Gelombang Ayang P a : thrill s i s t o l i k p a d a a r e amenonjol pada JVP p u l m o n a l i s , sustained parasternal heave a k i b a t h i p e r t r o p i v e n t r i k e l kanan A : H i l a n g n y a s u a r a pulmonic, wide split S 3 , S 4 d i v e n t r i k e l k a n a n , t e r d a p a t ejection systolic click. M u r m u r : m i d s i s t o l i k y a n g terdengar di sela iga ke 2 di batas sternal kiri dan tidak menjalar, dengan bentuk crescendo- decrescendograde 4 / 6 . A: P2 m e n o n j o l pada pasien dengan regurgitasipulmonalisakibat h i p e r t e n s i , t e r d a p a t wide splitting S2, terdengar S3 dan S4 di sela iga ke 4 parasternal kiri. Murmur: early diastolic yang d a p a t d i d e n g a r pada batas sternal kiri dengan n a d a t i n g g i , blowing decrescendo. M u r m u r i n i d i s e b u t j u g a Graham Steel murmur.

190 ILMU DIAGNOSTIK HSISREFERENSI1. Ranganathan N , Sivaciyan V ,Saksena FB. T h e A r t and Sci- ence of Cardiac Physical Examination. N e w Jersey: H u m a n a Press; 2007.2. Bickley LS, Szilagyi P G . Bates' G u i d e t oPhysical E x a m i n a - tion and History Taking. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.3. S w a r t z M H . T e x t b o o k o f Physical D i a g n o s i s . 6 t h ed. P h i l a - delphia: Saunders Elseviers; 2010.4. R a n i t y a R,S a l i m S, A l w i I.A n a m n e s i s d a n P e m e r i k s a a n Fisis Kardiovaskular. In: Setiati S,Nafrialdi, A l w i I, S y a m A F , Simadibrata M , editors. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis Komprehensif. Jakarta: Interna Publishing; 2013.5. R o b e r t s K P , W e i n h a u s AJ. A n a t o m y o f t h e T h o r a c i c W a l l , Pulmonary Cavities, and Mediastinum. In:laizzo PA, editor. Handbook o f Cardiac Anatomy, Physiology, and Devices. N e w York: H u m a n a Press; 2005.6. W e i n h a u s AJ, Roberts K P . A n a t o m y o f t h e H u m a n H e a r t . I n : laizzo PA, editor. Handbook of Cardiac Anatomy, Physiology, and Devices. N e w York: H u m a n a Press; 2005.7. T o r t o r a GJ, D e r r i c k s o n B. P r i n c i p l e s o f A n a t o m y a n d P h y s i o l - ogy. 11th ed. Hoboken: Wiley; 2006.8. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates' G u i d e t oPhysical E x a m i n a - tion and History Taking. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.9. V u U i a m y D G . T u r n e r ' s s y n d r o m e w i t h coarctation o f the aorta. Proc R Soc Med. 1953 Apr;46(4):279-80.10. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policv and intervention strategies. Lancet. 2004 Jan 10;363(9403):157-63.11. F a n g JC, O ' G a r a PT. T h e Histor}' and Physical E x a m i n a t i o n : A n Evidence-Based Approach. In:B r a u n w a l d E,B o n o w RO, M a n n D L , Zipes DP, L i b b y P, editors. B r a u n w a l d ' s H e a r t Disease A Textbook o f Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012.12. W i l l i a m s JC, Barratt-Boyes BG, L o w e JB. S u p r a v a l v u l a r aortic stenosis. Circulation. 1961 Dec;24:1311-8.13. M u r t h y PRK. Heart i nFours Cardiology for Residents and Practitioners. 1st ed. N e w Delhi: Jay pee Brothers Medical Pub; 2013.14. P i c k e r i n g T G , H a l l JE, A p p e l LJ, F a l k n e r BE, G r a v e s J, H i l l M N , et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1:blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005 Feb 8;111(5):697-716.15. S m i t h L. N e w A H ARecommendations for Blood Pressure Measurement2005 [cited 2014 Jan 23]: Available from: http:/ / www.aafp.org/afp/2005/1001/pl391.html.16. Morris DC. The CaroHd Pulse. In: Walker H K , Hall W D , Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. Boston: Butterworths; 1990.17. M a n g i o n e S. Physical Diagnosis Secrets. 2 n d ed. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2008.18. M c G e e S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 3rd ed. Phila- delphia: Elsevier Saunders; 2012.19. Applefeld M M . T h e Jugular V e n o u s Pressure and Pulse Contour. In:Walker HK, Hall W D , Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examina- tions. 3rd ed. Boston: Butterworths; 1990.20. Shea MJ. Cardiovascular Examination2013 [cited 2013 F e b 11]: Available from: h t t p : / / w w w . m e r c k m a n u a l s . c o m / p r o - fessionaI/cardiovascuIar_disorders/approach_to_the_car- diac_patient/cardiovascuIar_examination.html.

22 PEMERIKSAAN ABDOMEN Marcellus Simadibrata KPENDAHULUAN Gambar 1. P e m b a g i a n d a e r a h a b d o m e n ( 4 k u a d r a n )Pemeril<saan fisik a b d o m e n atau perut m e r u p a k a nbagian dari pemeriksaan fisik u m u m secara keseluruhan.Secara u m u m tujuan pemeriksaan a b d o m e n yaitu untukmencari atau mengidentifikasi kelainan pada sistemgastrointestinal, atau sistem organ lain yang terdapatdi a b d o m e n seperti sistem ginjal d a n saluran kemih,atau genitalia/perineum (jarang). Sebelum melakukanpemeriksan fisik a b d o m e n , sangat diperlukan anamnesisyang cermat untuk mendeteksi adanya kelainan sistemsaluran cerna atau sistem lainnya di abdomen.DEFINISI 1 ^ . 1 .3^A b d o m e n didefinisikan sebagai suatu rongga dalam badan \"\"\"6\"\"\" 6di b a w a h diafragma sampai dasar pelvis. S e d a n g k a nyang d i m a k s u d d e n g a n pemeriksaan fisik a b d o m e n yaitu 5pemeriksaan daerah abdomen atau perut dibawah arkus 4kosta kanan-kiri sampai garis lipat paha atau daerahinguinal. k 8 7 9JPembagian regional abdomen permukaan Gambar 2. P e m b a g i a n d a e r a h a b d o m e n ( 9 r e g i o ) Ada beberapa cara u n t u k m e m b a g i dengan menarik dua garis sejajar dengan garis mediandinding perut dalam beberapa regio dan dua garis transversal yaitu yang m e n g h u b u n g k a n dua titik paling bawah dari arkus kosta dan satu garis1. D e n g a n m e n a r i k garis t e g a k lurus t e r h a d a p garis lagi yang m e n g h u b u n g k a n kedua spina iliaka anterior median melalui umbilikus. Dengan cara ini dinding superior(SIAS). Berdasarkan pembagian yang lebih depan abdomen terbagi atas 4 kuadran atau lazim rinci tersebut p e r m u k a a n d e p a n a b d o m e n terbagi atas disebut sebagai berikut: a). Kuadran k a n a n atas, 9 regio: 1. Regio epigastrium 2.Regio hipokondrium b).Kuadran kiri atas, c).Kuadran kiri b a w a h d). Kuadran k a n a n 3.Regio h i p o k o n d r i u m kiri 4 .Regio u m b i l i k u s kanan bawah 5. R e g i o l u m b a l k a n a n 6 .R e g i o l u m b a l kiri 7 . R e g i o Kepentingan pembagian i n iyaitu untuk hipogastrium atau regio suprapubik 8.Regio iliaka menyederhanakan penulisan laporan misal untuk k a n a n 9.Regio iliaka kiri kepentingan konsultasi atau pemeriksaan kelainan y a n g m e n c a k u p d a e r a h y a n g c u k u p luas.^ Kepentingan p e m b a g i a n iniyaitu bila kita m e m i n t a2. P e m b a g i a n y a n g lebih rinci a t a u lebih spesifik y a i t u 191

192 ILMU DIAGNOSTIK FISISpasien u n t u k m e n u n j u k k a n dengan tepat lokasi rasa nyeri m e r u p a k k a n titik VIII. Garis i n id i g u n a k a n u n t u k menyatakan pembesaran limpa.serta m e l a k u k a n deskripsi penjalaran rasa nyeri tersebut. Gambar 4. P e n e n t u a n t i t i k M c B u r n e y ( a ) P e n e n t u a n g a r i sD a l a m kondisi ini sangat penting u n t u k m e m b u a t peta Schuffner(b)lokasi rasa nyeri beserta penjalarannya, sebab sudah PEMERIKSAAN ABDOMENdiketahui karakteristik dan lokasi nyeri akibat kelainan Pemeriksaan ini dilakukan d e n g a n posisi pasien terlentang, kepala rata atau dengan satu bantal, dengan kedua tanganmasing-masing organ intraabdominal berdasarkan disisi kanan-kirinya. Usahakan s e m u a bagian a b d o m e nhubungan persarafan viseral dan somatik. d a p a t d i p e r i k s a termasuk xiphisternum d a n m u l u t h e r n i a . Secara garis besar organ-organ d idalam abdomen Sebaiknya kandung kencing dikosongkan dulu sebelumdapat diproyeksikan pada permukaan abdomen walaupun pemeriksaan dilakukan. Pemeriksaan a b d o m e n ini terdiritidak setepat dada antara lain: 4 tahap yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.a. hati a t a u h e p a r b e r a d a d i d a e r a h e p i g a s t r i u m d a n d i Pemeriksaan inspeksi daerah hipokondrium kanan Pemeriksaan ini dilakukan d e n g a n melihat a b d o m e n baik bagian depan ataupun belakang (pinggang). Inspeksib. l a m b u n g b e r a d a d i d a e r a h e p i g a s t r i u m ini dilakukan d e n g a n p e n e r a n g a n cahaya y a n g c u k u p sehingga dapat dicermati keadaan abdomen sepertic. l i m p a b e r a d a d i d a e r a h h i p o k o n d r i u m k i r i simetris atau tidak, bentuk atau kontur, ukuran, kondisid. k a n d u n g e m p e d u atau vesika felea seringkali berada dinding perut (kulit, vena, umbilikus, striae alba) d a n pergerakan dinding abdomen. pada perbatasan daerah hipokondrium kanan d a n epigastrium Pada p e m e r i k s a a n t a h a p awal ini diperhatikan secara visual kelainan-kelainan yang terlihat pada a b d o m e ne. k a n d u n g k e n c i n g y a n g p e n u h d a n u t e r u s p a d a o r a n g seperti jaringan parut karena pembedahan, asimetri hamil dapat teraba didaerah hipogastrium a b d o m e n yang m e n u n j u k k a n adanya masa tumor, striae,i apendiks berada d idaerah antara daerah iliaka kanan, v e n a y a n g b e r d i l a t a s i , caput nnedusae a t a u o b s t r u k s i v e n a lumbal kanan dan bagian bawah daerah umbilikal. kava inferior, peristalsis usus, distensi dan hernia.Nyeri karena Nyeri karena Pada keadaan normal terlentang, dinding abdomenketerlibatan obstruksiorgan retro- terlihat simetris. Bila ada t u m o r atau abses atau pelebaranperitoneal , setempat lumen usus m e m b u a t a b d o m e n terlihat tidak simetris. Pada keadaan normal dan fisiologis, pergerakan Perjalanan ke regio NYERI KOLON dinding usus akibat peristaltik usus tidak terlihat. Bila Interskapula terlihat gerakan peristaltik usus maka dapat dipastikan Perjalanan adanya hiperperistaltik dan dilatasi sebagai akibat ke bahu obstruksi lumen usus. Obstruksi l u m e n usus ini dapat disebabkan m a c a m - m a c a m kelainan antara lain tumor,Lokasi nyeri awal perlengketan, strangulasi dan skibala.kemudian menjalarsecara difus Bentuk dan ukuran abdomen dalam keadaan normal 1)1 NYERI PANKREAS NYERI ULKUSGambar 3. P r o y e k s i n y e r i o r g a n p a d a d i n d i n g d e p a n a b d o m e n Selain peta regional tersebut terdapat beberapa titikdan garis yang sudah disepakati:1 . T i t i k Mc Burney. y a i t u t i t i k p a d a d i n d i n g p e r u t k u a d r a n k a n a n b a w a h y a n g t e r l e t a k p a d a 1/3 lateral dari garis yang m e n g h u b u n g k a n SIAS dengan umbilicus. Titik M c Burney t e r s e b u t d i a n g g a p l o k a s i a p e n d i k s y a n g akan terasa nyeri tekan bila terdapat apendisitis.2 . G a r i s Schuffner. y a i t u g a r i s y a n g m e n g h u b u n g k a n titik pada arkus kosta kiri d e n g a n u m b i l i k u s (dibagi 4) dan garis ini diteruskan sampai SIAS kanan y a n g

PEMERIKSAAN ABDOMEN 193bervariasi tergantung habitus, jaringan lemak subkutan stetoskop, biasanya setelah makan atau dalam keadaanatau intraabdomen dan kondisi otot dinding abdomen. lapar Dalam keadaan normal bising usus terdengar lebihPada keadaan starvasi bentuk dinding a b d o m e n cekung k u r a n g 3 kali permenit. Jika terdapat obstruksi usus, suaradan tipis, disebut bentuk skopoid. Pada keadaan i n i peristaltik usus ini akan meningkat, lebih lagi pada saatdapat terlihat gerakan peristaltik usus. A b d o m e n yang timbul rasa sakit yang bersifat kolik. Peningkatan suaramembuncit dalam keadaan normal dapat terjadi padapasien gemuk. Pada keadaan patologis, a b d o m e n u s u s i n i d i s e b u t borborigmi. P a d a k e a d a a n k e l u m p u h a nm e m b u n c i t disebabkan oleh ileus paralitik, ileus obstruktif,meteorismus, asites, kistoma ovarii, d a n kehamilan. usus (paraiisis) misal pada pasien pasca-operasi atau padaTonjolan setempat menunjukkan adanya kelainan organ di keadaan peritonitis u m u m , suara ini sangat m e l e m a h danbawahnya, misal tonjolan regio suprapubis terjadi karena jarang bahkan kadang-kadang menghilang. Keadaanpembesaran uterus pada wanita atau terjadi karena retensi ini j u g a bisa terjadi p a d a t a h a p lanjut dari obstruksiurin pada pria tua dengan hipertrofi prostat atau wanita usus dimana usus sangat melebar dan atoni. Pada ileusdengan kehamilan muda. Pada stenosis pilorus, lambung obstruksi kadang terdengar suara peristaltik dengan nadadapat menjadi besar sekali sehingga pada a b d o m e nterlihat pembesaran setempat. y a n g t i n g g i d a n s u a r a l o g a m {metallic sound). Pada kulit a b d o m e n perlu diperhatikan adanya Suara sistolik atau diastolik atau m u r m u r m u n g k i nsikatriks akibat ulserasi pada kulit atau akibat operasi dapat didengar pada auskultasi a b d o m e n . Bruit sistolikatau luka tusuk. dapat didengar pada aneurisma aorta atau pada pem- besaran hati karena hepatoma. Bising vena (venous h u m ) A d a n y a g a r i s - g a r i s p u t i h s e r i n g d i s e b u t s f n o e alba yang kadang-kadang disertai dengan terabanya getaranyang dapat terjadi setelah kehamilan atau pada pasienyang mulanya g e m u k atau bekas asites. Striae k e m e r a h a n {thrilO, d a p a t d i d e n g a r d i a n t a r a u m b i l i k u s d a n e p i g a s t r i u m .d a p a t t e r l i h a t p a d a s i n d r o m Cashing. P u l s a s i a r t e r i p a d a Pada keadaan fistula arteriovenosa intraabdominal kadang-kadang dapat didengar suara murmur.dinding a b d o m e n terlihat pada pasien aneurisma aortaatau kadang-kadang pada pasien yang kurus, dan dapat G a m b a r 5. J a r i n g a n p a r u t a b d o m e nterlihat pulsasi pada epigastrium pada pasien insufisiensikatup trikuspidalis. Pemeriksaan Palpasi Palpasi dinding a b d o m e n sangat penting u n t u k m e n e n t u k a n Kulit a b d o m e n menjadi kuning pada berbagai m a c a m ada tidaknya kelainan dalam rongga abdomen.ikterus. Adakah ditemukan garis-garis bekas garukanyang menandakan pruritus karena ikterus atau diabetes Palpasi dilakukan secara sistematis dengan seksama,melitus. p e r t a m a kali tanyakan apakah ada daerah-daerah yang nyeri tekan. Perhatikan ekspresi wajah pasien selama Pelebaran vena terjadi pada hipertensi portal. pemeriksaan palpasi. Sedapat m u n g k i n seluruh dindingPelebaran disekitar umbilikus disebut kaput medusae perut terpalpasi. K e m u d i a n cari apakah ada p e m b e s a r a nyang terdapat pada sindrom Banti. Pelebaran vena akibat massa tumor, apakah hati, limpa dan kandung e m p e d uobstruksi vena kava inferior terlihat sebagai pelebaran membesar atau teraba. Pada pemeriksaan ginjal,v e n a dari d a e r a h inguinal k eu m b i l i k u s , s e d a n g akibatobstruksi vena kava superior aliran vena ke distal. d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n ballotement ( p e r i k s a a p a k a h g i n j a l , ballottement p o s i t i f a t a u n e g a t i f ) . P a l p a s i d i l a k u k a n d a l a mPemeriksaan Auskultasi 2 t a h a p y a i t u p a l p a s i p e r m u k a a n {superficial) d a n p a l p a s iP e m e r i k s a a n i n isekarang lebih b a n y a k d i l a k u k a n para d a l a m {deep palpation). P a l p a s i d a p a t d i l a k u k a n d e n g a ndokter setelah pemeriksaan inspeksi, sehingga gerakan s a t u t a n g a n d a p a t p u l a d u a t a n g a n {bimanual) t e r u t a m adan bunyi usus tidak dipengaruhi pemeriksaan palpasidan perkusi. pada pasien gemuk. Biasakan palpasi dengan seksama meskipun tidak ada keluhan yang bersangkutan denganPemeriksaan ini dilakukan u n t u k memeriksa: penyakit traktus gastrointestinal. Pasien diusahakan dalam s u a r a / b u n y i u s u s : f r e k u e n s i d a n pitch m e n i n g k a t p a d a obstruksi, menghilang pada ileus paralitik Saccussion splash - u n t u k m e n d e t e k s i o b s t r u k s i lambung.• Bruit a r t e r i a l Venous hum p a d a k a p u t m e d u s a . Dalam keadaan normal, suara peristaltik usus kadang-kadang dapat didengar walaupun tanpa menggunakan

194 ILMU DIAGNOSTIK FISISposisi terlentang dengan bantal secukupnya, kecuali bila Pemeriksaan Perkusipasien sesak napas. Pemeriksa berdiri d isebelah kanan Perkusi abdomen dilakukan dengan cara tidak langsung,pasien, kecuali pada dokter yang kidal. sama seperti pada perkusi di rongga toraks tetapi dengan penekanan yang lebih ringan dan ketokan yang lebihPalpasi permukaan perlahan.Posisi tangan m e n e m p e l pada dinding perut. U m u m n y apenekanan dilakukan oleh ruas terakhir dan ruas tengah Pemeriksaan ini digunakan untuk:jari-jari, bukan dengan ujung jari. Sistematika palpasi mendeteksi kandung empedu atau vesika urinaria,dilakukan dengan hati-hati pada daerah nyeri yang dimana suaranya redup/pekakdikeluhkan oleh pasien. Palpasi superfisial tersebut menentukan ukuran hati dan limpa secara kasarbisa juga disebut palpasi awal untuk orientasi sekaligus menentukan penyebab distensi abdomen: penuh gasmemperkenalkan prosedur palpasi pada pasien. (timpani), massa t u m o r (redup-pekak) dan asites.Palpasi dalam Perkusi abdomen sangat membantu dalam menentukanPalpasi dalam dipakai untuk identifikasi kelainan/rasa nyeri apakah rongga a b d o m e n berisi lebih banyak cairan atauyang tidak didapatkan pada palpasi permukaan dan untuk udara. Dalam keadaan normal suara perkusi abdomenlebih menegaskan kelainan yang didapat pada palpasi adalah timpani, kecuali didaerah hati suara perkusinyapermukaan dan yang terpenting yaitu untuk palpasi organ adalah pekak. Hilangnya sama sekali daerah pekak hatisecara spesifik misalnya palpasi hati, limpa, dan ginjal. dan bertambahnya bunyi timpani diseluruh abdomenPalpasi dalam juga penting pada pasien yang g e m u k atau harus dipikirkan akan kemungkinan adanya udara bebaspasien dengan otot dinding yang tebal. didalam rongga perut, misal pada perforasi usus. Perinci nyeri tekan a b d o m e n antara lain, berat Dalam keadaan adanya asites/ cairan bebas d iringannya, lokasi nyeri yang maksimal, apakah ada tahanan dalam rongga abdomen, perkusi diatas dinding perut( p e r i t o n i t i s ) , a p a k a h a d a n y e r i \"rebound\" b i l a t a k a d a mungkin timpani dan disampingnya pekak. Dengantahanan. Perinci massa t u m o r yang ditemukan antara lain, m e m i r i n g k a n pasien k e satu sisi, suara pekak ini akanlokasi, dan ukuran (diukur dalam cm), bentuk, permukaan b e r p i n d a h - p i n d a h (shifting dullness). P e m e r i k s a a n shifting(rata atau ireguler), konsistensi (lunak atau keras), pinggir dullness s a n g a t p a t o g n o m o n i s d a n l e b i h d a p a t d i p e r c a y a(halus atau ireguler), nyeri tekan, melekat pada kulit atau dari pada memeriksa adanya gelombang cairan. Suatutidak, melekat pada jaringan dasar atau tidak, dapat k e a d a a n y a n g d i s e b u t f e n o m e n a p a p a n c a t u r (chessboarddi\"indent\"(tinja \"indentable\")?, berpulsasi (misal aneurisma phenomen) d i m a n a p a d a p e r k u s i d i n d i n g p e r u t d i t e m u k a naorta), terdapat lesi-lesi satelit yang berhubungan (misal bunyi timpani dan redup yang berpindah-pindah, seringmetastasis), transiluminasi (misal kista berisi cairan) dan ditemukan pada peritonitis tuberkulosa.adanya bruit. Pada palpasi hati, mulai dari fosa iliakakanan dan bergerak k eatas pada tiap respirasi, jari-jari Beberapa Cara Pemeriksaan Asites:harus mengarah pada dada pasien. Pada palpasi kandung a. Cara pemeriksaan gelombang cairan.empedu, kandung empedu yang teraba biasanya selaluabnormal. Pada keadaan ikterus, kandung empedu yang Cara ini dilakukan pada pasien dengan asites yangteraba berarti bahwa penyebabnya bukan hanya batu cukup banyak dan perut yang agak tegang. Pasienkandung empedu tapi juga harus dipikirkan karsinoma dalam keadaan berbaring terlentang dan tanganpankreas. Pada palpasi limpa, mulai dekat umbilikus, raba p e m e r i k s a diletakkan pada satu sisi s e d a n g k a nlimpa pada tiap inspirasi, bergerak secara bertahap ke atas tangan lainnya mengetuk-ngetuk dinding perut padadan kiri setelah tiap inspirasi dan jika tidak teraba, ulangi sisi lainnya. S e m e n t a r a u n t u k m e n c e g a h g e r a k a npemeriksaan pasien dengan posisi m e n y a m p i n g k e kiri, yang diteruskan melalui dinding abdomen sendiri,dengan pinggul kiri dan lutut kiri ditekuk. Pada palpasi maka tangan pemeriksa lainnya (dapat pula denganginjal, palpasi bimanual dan pastikan dengan pemeriksaan pertolongan tangan pasien sendiri) diletakkan d iballottement. tengah-tengah perut dengan sedikit tekanan. b. P e m e r i k s a a n m e n e n t u k a n a d a n y a r e d u p y a n g Usahakan dapat membedakan limpa dengan ginjal. b e r p i n d a h {shifting dullness)Bila limpa, tak dapat mencapai bagian atasnya, bergerak c. U n t u k c a i r a n y a n g l e b i h s e d i k i t d a n m e r a g u k a nd e n g a n r e s p i r a s i , r e d u p - p e k a k p a d a p e r k u s i , a d a notch dapat dilakukan pemeriksaan dengan posisi pasiena t a u incisura l i m p a , n e g a t i f p a d a ballottement. B i l a g i n j a l , t e n g k u r a p d a n m e n u n g g i n g (knee-chest position).dapat mencapai bagian atasnya, tidak dapat digerakkan Setelah beberapa saat, pada daerah perut yang(atau bergerak lambat), beresonansi pada perkusi, tidak terendah jika pada saat diperkusi terdapat cairan akana d a notch a t a u incisura d a n p o s i t i f p a d a ballottement. terdengar bunyi redup. d . P e m e r i k s a a n Puddle sign

PEMERIKSAAN ABDOMEN 195 S e p e r t i p a d a p o s i s i knee-chest d a n d e n g a n permukaannya teraba berbenjol nnenggunakan stetoskop yang diletakkan pada Apakah terdapat nyeri tekan. Hal ini dapat terjadi bagian perut terbawah didengar perbedaan suara pada kelainan antara lain, abses hati, t u m o r hati. y a n g d i t i m b u l k a n karena k e t u k a n jari-jari pada sisi Selain itu pada abses hati dapat dirasakan adanya perut pada saat stetoskop digeserkan dari satu sisi fluktuasi. ke sisi lainnya. Pada keadan normal, hati tidak akan teraba padae. Pada pasien p a d a posisi t e g a k nnaka suara perkusi palpasi kecuali pada beberapa kasus dengan tubuh redup didengar di bagian bawah. y a n g kurus (sekitar 1 jari). Terabanya hati 1-2 jari di bawah lengkung iga harus dikonfirmasi apakahPEMERIKSAAN JASMANI ORGAN ABDOMEN hal tersebut m e m a n g suatu pembesaran hati atau karena adanya perubahan bentuk diafragma (misalHati emfisema paru). Untuk menilai adanya pembesaran lobus kiri hati dapat dilakukan palpasi pada daerahPada inspeksi harus diperhatikan apakah terdapat garis tengah abdomen ke arah epigastrium. Batas ataspenonjolan pada regio hipokondrium kanan. Pada keadaan hati sesuai dengan pemeriksaan perkusi batas parupembesaran hati yang ekstrim (misal pada t u m o r hati) hati (normal pada sela iga 6). Pada beberapa keadaanakan terlihat permukaan a b d o m e n yang asimetris antara patologis misal emfisema paru, batas ini akan lebihdaerah h i p o k o n d r i u m kanan dan kiri. rendah sehingga besar hati yang normal dapat terabaBerikut ini adalah langkah-langkah pemeriksaan hati: tepinya pada waktu palpasi. Perkusi batas atas dana. Posisi p a s i e n b e r b a r i n g t e r l e n t a n g d e n g a n k e d u a bawah hati (perubahan suara dari redup ke timpani) berguna untuk menilai adanya pengecilan hati (misal tungkai kanan dilipat agar dinding abdomen lebih sirosis hati). Pekak hati menghilang bila terjadi udara lentur. Dinding abdomen dilemaskan dengan cara bebas di bawah diafragma karena perforasi. Suara m e n e k u k k a k i s e h i n g g a m e m b e n t u k s u d u t 45-60°. bruit dapat terdengar pada pembesaran hati akibatb. P a s i e n d i m i n t a u n t u k m e n a r i k n a p a s p a n j a n g t u m o r hati yang besar.c. P a d a s a a t e k s p i r a s i m a k s i m a l j a r i d i t e k a n k e b a w a h , kemudian pada awal inspirasi jari bergerak ke kraniai Limpa dalam arah paraboiik. Teknik palpasi limpa tidak berbeda dengan palpasi hati.d. Diharapkan, bila hati m e m b e s a r akan terjadi sentuhan Pada keadaan normal limpa tidak teraba. Limpa membesar antara jari pemeriksa dengan hati pada saat inspirasi mulai dari bawah lengkung iga kiri, melewati umbilikus maksimal. sampai regio iliaka kanan. Seperti halnya hati, limpa Palpasi dikerjakan d e n g a n m e n g g u n a k a n sisi p a l m a r juga bergerak pada saat inspirasi. Palpasi dimulai dari radial jari tangan kanan (bukan ujung jari) dengan regio iliaka kanan, melewati umbilikus d i garis tengah posisi ibu jari terlipat di bawah palmar manus. Lebih abdomen, m e n u j u ke lengkung iga kiri. Pembesaran limpa t e g a s l a g i b i l a a r a h j a r i m e m b e n t u k s u d u t 45°dengan diukur dengan menggunakan garis Schuffner, yaitu garis garis median. Ujung jari terletak pada bagian lateral yang dimuiai dari titik d i lengkung iga kiri m e n u j u k e muskulus rektus abdominalis dan kemudian pada garis umbilikus dan diteruskan sampai dispina iliaka anterior median u n t u k memeriksa hati lobus kiri. superior(SIAS) kanan. Garis tersebut dibagi menjadi 8 Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan menuju k e bagian yang sama. tepi lengkung iga kanan. Dinding a b d o m e n ditekan ke bawah dengan arah dorsal dan kraniai sehingga Palpasi limpa juga dapat dipermudah dengan akan dapat m e n y e n t u h tepi anterior hati. Gerakan ini memiringkan pasien 45 derajat ke arah kanan (ke arah dilakukan berulang dan posisinya digeser 1-2 jari ke pemeriksa). Setelah tepi bawah limpa teraba, maka arah lengkung iga. Penekanan dilakukan pada saat dilakukan deskripsi sebagai berikut: pasien sedang inspirasi. Bila pada palpasi kita dapat meraba adanya pembesaran hati, maka harus dilakukan Berapa j a u h dari lengkung iga kiri pada garis Schuffner deskripsi sebagai berikut: (S-I sampai dengan S-VIII)? Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal Berapa lebar jari tangan d ibawah lengkung iga (splenomegali karena hipertensi portal) atau keras kanan? seperti pada malaria? Bagaimaan keadaan tepi hati. Misalnya tajam pada Untuk meyakinkan bahwa yang teraba itu adalah hepatitis akut atau tumpul pada t u m o r hati? limpa, harus diusahakan meraba incisuranya. Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal (konsistensi normal) atau keras (pada t u m o r hati)? Ginjal Bagaimana permukaannya? Pada t u m o r hati Ginjal terletak pada daerah retroperitoneal sehingga

196 ILMU DIAGNOSTIK HSISpemeriksaan harus dengan cara bimanual. Tangan kiri Pemeriksaan Anorektaldiletakkan pada pinggang bagian belakang dan tangankanan pada dinding abdomen bagian depan. Pembesaran Pemeriksaan ini terdiri dari inspeksi dan palpasi, sertaginjal(akibat tumor atau hidronefrosis) akan terabadi antara kedua tangan tersebut, dan bila salah satu pasien dalam posisi miring lateral dekubitus kiri.Padatangan digerakkan akan teraba benturannya di tanganl a i n . F e n o m e n a i n i d i n a m a k a n ballotement p o s i t i f . P a d a pemeriksaan inspeksi diperhatikan kelainan anus misalk e a d a a n n o r m a l p e m e r i k s a a n ballottement n e g a t i f . adanya hemoroid eksterna, keganasan dan Iain-Iain.Pemeriksaan Sudut Kostovertebral PinggangPemeriksaan dilakukan dengan meletakkan telapak Pada palpasi dilakukan pemeriksaan colok dubur (digitit a n g a n kiri d i sudut kostovertebral kanan atau kiri, lalu m a n u a l a t a u rectal toucher). O l e s k a n j a r i t e l u n j u k t a n g a ntangan kanan yang telah dikepalkan dipukulkan padap u n g g u n g t a n g a n kiri. Bila pada pemeriksaan tersebut kanan yang telah memakai sarung tangan dengan jelipasien mengeluh nyeri menunjukkan adanya infeksipielonefritis akut. atau vaselin dan juga oleskan pada anus pasien. BeritahuPemeriksaan Inguinal pasien bahwa kita akan memasukkan jari ke dalam anus.Pada daerah inguinal kanan dan kiri dilakukan inspeksi, danpalpasi untuk menentukan adanya pembesaran kelenjar Letakkan bagian palmar ujung jari telunjuk kanan pada tepigetah bening. Ditentukan ukuran pembesaran kelenjargetah bening serta diperiksa apakah terfiksir dengan anus dan secara perlahan tekan agak memutar sehinggadasarnya atau tidak. Diperiksa juga pemeriksaan untukmendeteksi adanya hernia inguinal, dengan meletakkan jari tangan masuk kedalam lumen anus. Masukkan lebihtelunjukjari diinguinal media, kemudian pasien disuruhmenarik napas dan m e n g e d a n . Bila teraba benjolan atau dalam secara perlahan-lahan sambil menilai apakahusus yang keluar di inguinal media, dapat dipastikanbahwa pasien mengalami hernia inguinal. terdapat spasme anus (misalnya pada fisura ani), hemoroidPerineum interna beserta derajatnya, masa tumor, rasa nyeri, mukosaPemeriksaan abdomen akan lengkap dengan pemeriksanperineum dan colok dubur yang teraba ireguler, pembesaran prostat pada laki-laki Untuk pemeriksaan ini penting dijelaskan terlebih atau penekanan dinding anterior oleh vagina/rahim padadahulu pada pasien tentang tujuan dan manfaatnya. wanita.Pada waktu jari telunjuk sudah dikeluarkan dari Pasien berbaring dalam posisi lateral dekubitus kiridengan kedua lutut terlipat kearah dada. Pemeriksa anus, perhatikan pada sarung tangan apakah terdapatmemakai sarung tangan. Dengan penerangan cahayayang adekuat, bokong kanan pasien ditarik ke atas dengan darah (merah atau hitam), lendir ataupun feses yangm e n g g u n a k a n tangan kiri pemeriksa sehingga kita dapatmelakukan inspeksi perineum dengan baik. Adanya menempel. Pada akhir pemeriksaan colok dubur janganhemoroid eksterna atau interna yang prolaps, fisura ani,j a r i n g a n p a r u t , perianal tags, d e r m a t i t i s , k e g a n a s a n , u l k u s , lupa m e m b e r s i h k a n dubur pasien dari sisa jeli/kotoranataupun tumor dapat dinilai dengan baik. dengan menggunakan kertas toilet.Pemeriksaan Urogenital EksternaPemeriksaan ini merupakan hal yang penting, walaupun REFERENSIagak sensitif karena harus mendapat ijin dari pasien apalagibila dokter dan pasien berbeda kelamin. Bila d i t e m u k a n 1. Djojoningrat D, Rani HA A, Daldiyono H. Pemeriksaan fisiskelainan genital dapat dikonsulkan ke dokter kulit kelamin abdomen. Dalam: Markum HMS editor. Anamnesis danatau dokter kandungan pada penderita wanita. Yang perlu pemeriksaan fisis. Jakarta: Pusat penerbitan bagian ilmudiperhatikan tentu semua kelainan bawaan, penyakit penyakit dalam FKUI.Jakarta; 2000.p. 107-26.seksual dan lainnya dari genital eksterna. 2. Leung W-C. Clinical examination passing your medical finals. London Oxford University Press. 1996 3. Sidharta P. Pemeriksaan klinis umum. Cetakan ketiga. Jakarta. PT Dian Rakyat.1983. 4. Delp MH, Manning RT. Major's physical diagnosis. 8th edition Asian edition. WB Saunders Co. Tokyo Japan.1975. 5. Supartondo, Sulaiman A. Abdurrachman N, Hadiarto, Hendarwanto. Perut. Dalam: Sukaton U editor. Petunjuk tentang riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani. Jakarta. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Cetakan ke 2.1986.p.55- 63. 6. Lumley JSP, Bouloux PMG. Clinical examination of the patient. 1st edition. London. Butterworth. 1994.p. 110-30. 7. Bates B, Bickley LS, Hoekelman RA. A guide to physical examination and history taking 6th edihon. Philadelphia. JB Lippincott. 1995.p. 331-60. 8. Examination of the Abdomen. Available from url: http:// medinfo.ufl.edu/yearl/bcs/clist/abdomen.html. Accessed 4 December 2011. 9. Abdominal Exam. Available from url: http://www. prohealthsys.com/ physical/ abdominaLexam.php. Accessed 5 december 2011. 10. PCMl: Abdominal Exam. Available from url: http:// ohsubooks.com/objectives/index.php?title=PCMl:_ AbdominaLExam. Accessed 5 December 2011

23PEMERIKSAAN FISIS INGUINAL, ANOREKTAL DAN GENITALIA Rudi HidayatPENDAHULUAN kurang 12 cm. Bagian pangkalnya bersambung dengan kolon sigmoid, sedangkan bagian distalnya berbatasanAnatomi inguinal dengan anus di anorectal junction yang mempunyai bentuk anatomi seperti gigi gergaji (sawtooth-like). PadaInguinal atau daerah pangkal paha dikenali dari batas laki-laki, dinding posterior kelenjar prostat dapat dipalpasianatonriisnya yaitu di antara spina iliaka superior anterior dengan jari (pemeriksan dalam), dengan permukaan yang(SIAS), dan tuberositas pubis, serta adanya ligamen konveks, dan terdapat cekungan yang memisahkan lobusinguinal di antara keduanya. Kanalis inguinalis adalah kiri dan kanan. ^saluran tempat berjalannya vas deferens dari skrotum kerongga abdomen, dan terletak paralel dengan ligamen Anatomi Genitalia Laki-Lakiinguinal. Kejadian hernia banyak yang berkaitan dengan Organ genitalia laki-laki tersusun dari penis, testis,kanalis inguinalis ini. Selain itu banyak kelenjar limfe epididimis, skrotum, kelenjar prostat dan vesikulayang didapatkan di sekitar ligamen inguinal yang sering seminalis. Penis terdiri dari dua korpus kavernosa di sisikali membesar dan nyeri jika didapatkan inflamasi dari dorsal dan satu korpus spongiosum di ventral yang berisiekstremitas bawah.^ saluran uretra dan membentuk glans penis di distal. Kulit penis tipis dan longgar sehingga memungkinkan untukAnatomi Anorektal ereksi, dengan warna yang lebih gelap dibandingkan warnaRektum dan anus membentuk bagian paling akhir dari kulit di tempat lain. Kulit penis yang menutupi glans penissistim saluran cerna/gastrointestinal. Saluran anus disebut preputium (akan dipotong pada saat sirkumsisi). Dimempunyai panjang kira-kira 2,5-4 cm dan berujung di bagian preputium (jika tidak disirkumsisi) dapat ditemukanbagian posterior perineum. Ujung saluran anus tertutup smegma, berupa bahan lemakyang padat berwarna putiholeh otot konsentrik yang melingkar, berupa sfingter yang merupakan hasil sekresi kelenjar sebaseus daninternal dan eksternal. Sfingter internal adalah otot polos deskuamasi sel epitel glans penis. Skrotum juga ditutupiyang berada di bawah kendali saraf otonom involunter. kulit yang lebih gelap. Organ ini terdiri dari dua ruanganKeinginan untuk defekasi muncul ketika rektum terisi feses yang dipisahkan oleh septum/sekat, dan masing-masingyang menimbulkan rangsangan berupa relaksasi sfingter ruang terdiri dari testis, epididimis, korda spermatikusinternal. Defekasi akhirnya dikendalikan oleh sfingter dan otot kremaster. Testis bentuk-nya oval dengan ukuraneksternal yang merupakan otot lurik di bawah kendali ± 4x3x2 cm, mempunyai fungsi untuk memproduksisaraf volunter.^^ spermatozoa dan hormon testosteron. Epididimis adalah saluran sperma dari testis, konsistensinya lunak dengan Bagian dalam saluran anus terdapat jaringan mukosa bentuk seperti tanda koma, berlokasi di sisi postero-lateralyang kaya anastomosis vena dan dapat ditemukan sedikit superior dari testis. Organ ini berfungsi sebagaimelebar pada kondisi hemoroid interna. Sedangkan tempat penyimpanan, pematangan dan transit sperma.pada bagian bawah anus didapatkan pleksus vena yang Vas deferens (saluran sperma lanjutan epididimis) dimulaidapat melebar pada kelainan hemoroid eksterna.^ Rektumterletak superior dari anus dengan panjang saluran lebih 197

198 ILMU DIAGNOSTIK RSISdari ekor epididimis, naik ke korda spermatikus melalui dan/atau mengedan, menunjukkan hernia reponibilis.kanalis inguinalis dan menyatu dengan vesikula seminalis Adanya benjolan yang menetap dengan perubahanuntuk membentuk duktus ejakulatorius. Kelenjar prostat posisi harus dicurigai hernia irreponibilis, dan jika disertaiterdapat di sekitar pangkal uretra pada leher kandung nyeri maka menunjukkan adanya hernia inkarserata yangkemih, dengan ukuran kira-kira sebesar testis. Kelenjar ini memerlukan tindakan segera. Pemeriksaan kelenjar limfememproduksi sebagian besar cairan yang akan membentuk sepanjang inguinal harus dilakukan, dan jika ada maka haruscairan ejakulat bersama-sama dengan sperma yang akan diidentifikasi jumlah, ukuran, konsistensi, dapat digerakkandiekskresikan lewat duktus ejakulatorius ke uretra. Selain atau ada perlekatan, nyeri tekan dan tanda radang yangitu juga didapatkan pertumbuhan rambut pubis di pangkalpenis sebagai salah satu tanda seks sekunder, dengan lain.iciri rambut yang berombak, kasar dan membentuk polaseperti diamond dari umbilikus ke anus.^^ PEMERIKSAAN ANOREKTALAnatomi Genitalia Perempuan AnamnesisOrgan genitalia perempuan dibedakan menjadi organ Anamnesis yang penting meliputi perubahan kebiasaaneksternal dan internal. Organ eksternal terdiri dari vulva defekasi yang dapat menunjukkan adanya gangguan fungsiyang meliputi mons pubis (area berambut dan berlemak dari saluran cerna, khususnya anorektal. Harus ditanyakandi atas simfisis pubis), labia mayora dan labia minora. Area frekuensi defekasi, konsistensi dan adanya darah/lendiryang dibatasi labia minora disebut vestibule yang bagian pada feses, perdarahan di anus, ada tidaknya gejala lainposteriornya terdapat pintu masuk vagina (introitus vagina) seperti inkontinensia, flatus, nyeri, mual, muntah danyang biasa ditutupi himen (umumnya pada virgin). Perineum kram perut. Selain itu perlu dijelaskan tentang onset danadalah area di antara introitus vagina dan anus. Saluran uretra durasi gejala serta hubungannya dengan makanan atauterdapat di vestibule bagian anterior dengan dua kelenjar kondisi stres psikis, maupun hubungannya dengan obat-parauretral [Skene's gland) di kanan kirinya. Sedangkan obatan yang dikonsumsi. Pada laki-laki ditanyakan jugakelenjar BarthoUni terletak di kanan kiri dan posterior dari gejala-gejala gangguan pada prostat seperti inkontinensiaintroitus vagina. Vagina menyerupai tabung berujung pada urin, urgensi, nokturia, gangguan aliran kencing, sertafornix anterior, posterior, dan lateral yang dipisahkan oleh adanya riwayat pembesaran prostat atau prostatitisserviks yaitu bagian bawah uterus yang menonjol ke vagina. sebelumnya.Gejala-gejala sistemik yang menyertaiUterus adalah struktur fibromuskuleryang berbentuk seperti harus juga dapat diidentifikasi, baik akibat penyakitbuah pearterbalik, terdiri dari korpus dan serviks. Tuba falopii akut seperti demam dan nyeri, maupun penyakit kronikyang terdapat di kanan kiri uterus menjadi saluran sel telur seperti penurunan berat badan dan nafsu makan, maupundari ovarium ke uterus.^ demam berkepanjangan. Riwayat penyakit sebelumnya maupun keluarga difokuskan pada riwayat penyakit infeksi,PEMERIKSAAN INGUINAL autoimun maupun keganasan di saluran cerna maupun di sistim organ lain. Berbagai faktor risiko untuk berbagaiAnamnesis penyakit akut maupun kronik juga ditanyakan sepertiPada anamnesis ditanyakan adakah benjolan yang kebiasaan diet, merokok, alkohol, aktivitas dan olahraga,membesar hilang timbul di daerah inguinal lateral maupun ras/suku, gangguan hormon, dan lain-lain.^'^medial, yang menandakan kemungkinan adanya herniainguinalis reponibilis, atau benjolan yang menetap dan Pemeriksaan Fisikdisertai nyeri, yang menandakan adanya hernia inguinalis Pemeriksaan anorektal secara umum dirasakan pasienirreponibilis atau inkarserata. Benjolan-benjolan kecil yang sebagai pemeriksaan yang tidak menyenangkan, sehinggamenetap dengan atau tanpa nyeri, sering didapatkan pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan, kecuali ada indikasi.sebagai limfadenopati inguinal akut atau kronik, akibat Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada berbagai posisiproses inflamasi/infeksi maupun keganasan.^ pasien seperti knee chest position, berbaring miring ke kiri dengan fleksi pada persendian panggul dan lutut,Pemeriksaan Fisik atau posisi litotomi terutama pada wanita. Diawali denganPemeriksaan kemungkinan adanya hernia inguinalis dengan pemeriksaan daerah sacrococcigeal dan perianal. Diperiksainspeksi dan palpasi daerah inguinal, yang perlu dikonfirmasi adakah kelainan kulit, jaringan parut, dan bengkak, nyeriadanya bising usus pada benjolan tersebut. Benjolan yang tekan. Waspadai adanya kelainan seperti manifestasi jamur,bisa menghilang atau mengecil dengan posisi pasien yang cacing, abses perianal maupun fistula/fisura perianal.terlentang, kemudian membesar dengan posisi berdiri Pemeriksaan dilanjutkan ke daerah anus, dengan cara membuka celah di antara kedua pantat pasien, lalu dicari

PEMERIKSAAN FISIS INGUINAL, ANOREKTAL, D A N GENITALIA 199adanya fistula, fisura, prolaps rekti, hemoroid eksterna kecuali ada indikasi, baik berupa keluhan atau ada kaitanataupun hemoroid interna yang sudah keluar. Pemeriksaan dengan keluhan di tempat lain. Pemeriksaan inspeksidalam dilakukan dengan jari telunjuk (bersarung tangan) dan palpasi dilakukan mulai dari rambut pubis, denganyang sudah diberikan lubrikan/pelicin. Pasien diminta memperhatikan distribusi dan kelainan lainnya. Selanjutnyauntuk rileks, kemudian jari pemeriksa masuk ke anus. pemeriksaan penis mulai dari pangkal, batang dan glansPasien diminta untuk mengkontraksikan sfingter anal penis, untuk mendapatkan tanda-tanda radang, ulkus ataueksterna, sehingga bisa dinilai tonusnya. Selanjutnya dinilai nyeri tekan. Pada pasien yang tidak dilakukan sirkumsisi,mukosa anus, adakah nyeri, benjolan yang teraba atau diusahakan membuka preputium untuk mengevaluasifeses yang tertahan, dan harus didiskripsikan ukuran dan glans penis (inflamasi/balanitis, atau ulkus), serta adalokasinya. Palpasi dinding mukosa anterior dapat sekaligus tidaknya smegma. Selanjutnya diperhatikan meatusmenilai kelenjar prostat (pada laki-laki), baik ukuran, kontur, uretra eksterna dan mukosanya, adakah stenosis, ulkus,mobilisasi dan konsistensinya, juga adakah pembesaran dan adakah discharge (jika perlu lakukan penekanan diatau nyeri tekan di lokasi tertentu. Prostat yang normal glans penis).^'^'^berdiameter lebih kurang 4 cm dengan konsistensi yangkenyal, halus, dan bisa sedikit digerakkan. Terdapat celah Pemeriksaan skrotum dimulai dari inspeksi dan(sulcus) yang memisahkan kedua lobus yang simetris. palpasi kulit dan kelenjar sebaseus, serta rambut pubis.Pembesaran prostat pertama kali bisa dideteksi dengan Dicari adakah pembengkakan, dan tanda radang yanghilangnya celah ini, baik yang bersifat jinak maupun lain termasuk nyeri tekan. Testis bisa diraba denganmaligna. Pada pembesaran yang jinak biasanya konsistensi menggunakan ibu jari dan dua jari lain kiri dan kanan,masih lunak, sedangkan konsitensi yang lebih keras bisa sehingga bisa merasakan bentuk dan ukuran testis,didapatkan pada keganasan, prostatic calculi ataupun serta ada tidaknya pembengkakan dan nyeri tekan.fibrosis kronik.Sedangkan konsistensi yang lunak dengan Pembengkakan di skrotum selain testis dapat dibedakanfluktuasi harus dicurigai adanya abses prostat. Terakhir dengan pemeriksaan transiluminasi, yaitu menyorotkansaat mengeluarkan jari (selesai pemeriksaan), feses yang sinar dari flashlight dari belakang skrotum, pada ruanganmenempel di jari pemeriksa dinilai warna dan konsistensi yang gelap. Sinar kemerahan yang terlihat dari depanfeses, dan apakah disertai darah.^'^ dianggap sebagai transiluminasi positif yang berarti adanya cairan serosa seperti hidrokel. Sedangkan padaPEMERIKSAAN GENITALIA LAKI-LAKI jaringan padat seperti testis yang normal, tumor ataupun hernia, dan juga adanya cairan berupa darah akanAnamnesis memberikan hasil transiluminasi negatif.^^^Anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk sistim genitalialaki-laki sangat berhubungan dengan sistim saluran Kemungkinan adanya hernia diperiksa dengan carakemih. Pertanyaan yang diajukan antara lain tentang ada inspeksi adakah benjolan di daerah kanalis inguinalistidaknya kelainan anatomi seperti luka/ulkus, bengkak/ jika pasien berdiri dan diminta mengedan. Pemeriksaanedema, eritema dan kelainan kulit lainnya, sudahkah selanjutnya dilakukan dengan palpasi jari yang dimasukkandilakukan sirkumsisi, ada tidaknya discharge dari uretra. lewat skrotum ke arah lateral atas menuju kanalisSelanjutnya fungsi ereksi juga dievaluasi, baik lamanya, inguinalis. Pasien diminta mengedan atau batuk, jikaadakah kesulitan mempertahankan, dan kaitannya dengan terdapat hernia indirek maka ujung jari pemeriksa akanhubungan seks, adanya nyeri (di penis atau skrotum), menyentuh jaringan yang viskus. Jika jaringan viskusatau adanya perubahan bentuk penis saat ereksi. Fungsi tersebut dirasakan di sisi medial jari, maka kemungkinanseksual lain seperti ejakulasi dan orgasme, serta fertilitas terdapat hernia inguinalis direk. Jika hernia yang timbuljuga menjadi data yang perlu digali. Selanjutnya fungsi adalah hernia skrotalis maka pembesaran di salah satu/berkemih juga ditanyakan apakah ada hambatan, retensi kedua ruang skrotum akan nyata pada inspeksi.urin, disuria, polakisuria, dan hematuria serta adakahriwayat kencing disertai keluarnya batu. Beberapa PEMERIKSAAN GENITAUA PEREMPUANpertanyaan yang berkaitan dengan faktor risiko infeksiorgan urogenitalia seperti riwayat hubungan seks Anamnesisberganti-ganti pasangan, masturbasi, serta riwayat Anamnesis yang terkait genitalia perempuan meliputikesehatan pasangan seksualnya.^'^ siklus menstruasi, kehamilan, persalinan dan kontrasepsi, gejala vulvovaginal, dan fungsi seksual. Siklus menstruasiPemeriksaan Fisik yang harus ditanyakan adalah usia awal menstruasiPemeriksaan daerah urogenitalia tidak rutin dilakukan (menarche), pola dan keteraturannya, adakah gejala semacam nyeri atau rasa tidak nyaman saat menstruasi, dan periode menopause. Berbagai istilah yang berkaitan

ILMU DIAGNOSTIK HSISdengan siklus menstruasi antara lain amenorea primer REFERENSIdan sekunder, oligomenorea, polimenorea, dismenorea, 1. Bickley LS. Bate's guide to physical examination and history taking. Lippincott: Williams & Wilkins;2007.p. 367-437.maupun menoragia dan metroragia. Menopause biasanya 2. Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW. Mosby's guide toterjadi pada akhir dekade keempat, dengan batasan tidak physical examination. 6* ed. Philadelphia : Mosby Elsevier; 2006.p. 641-78.mendapatkan menstruasi minimal 12 bulan berturut- 3. Talley NJ, O'Connor S. Clinical examination : A systemicturut. Perdarahan pasca-menopause dan gejala-gejala guide to physical examination. Sydney: Churchill Livingstone Elsevier;2010.p. 21521-.p.lain seperti hot flush, banyak berkeringat dan gangguantidur, harus ditanyakan. Keluhan lain yang harus jugam e n d a p a t perhatian adalah premenstrual syndrome(PMS), meliputi berbagai gejala ketegangan, kebingungan,iritabilitas, depresi, gangguan mood, penambahan beratbadan, edema, dan sakit kepala. Riwayat kehamilan danpersalinan, termasuk abortus atau proses patologisyang lain (seperti gangguan metabolisme glukosa, ataugangguan pembekuan darah) harus ditanyakan. Gejalav u l v o v a g i n a l y a n g u m u m a d a l a h gatal dan vaginaldischarge, yang harus dicari deskripsi tentang j u m l a h ,warna, konsistensi dan bau. Ditanya pula apakah disertaigejala lain di vulva seperti nyeri dan gatal. Aktivitas seksualharus ditanyakan dengan hati-hati baik tentang kuantitasmaupun kualitas, gejala yang mengganggu seperti nyeri(disparineu) maupun vaginismus yang mengganggukualitas. Terakhir tentang riwayat atau ada tidaknya risikopenyakit menular seksual.^Pemeriksaan FisikPemeriksaan daerah pelvis tidak rutin dilakukan, kecualipada beberapa indikasi seperti gangguan menstruasi(amenorea, perdarahan berlebihan atau dismenorea,nyeri perut yang sulit dijelaskan, vaginal discharge).Dimulai dengan pemeriksaan eksterna, meliputi inspeksidan palpasi mons pubis, labia mayora dan labia minora,vestibule, introitus vagina dan saluran uretra, serta kelenjarparauretral (Skene's) dan kelenjar Bartholini. Beberapakelainan yang dapat ditemukan seperti edema, ekskoriasi,maupun tanda peradangan terutama di kelenjar-kelenjar.Discharge dari introitus vagina maupun saluran uretraeksterna mungkin bisa ditemukan. Pemeriksaan untukorgan genitalia internal bisa dilakukan dengan jari maupundengan bantuan spekulum. Pemeriksaan dengan jaritelunjuk dan jari tengah yang dimasukkan ke vagina,dan tangan yang lain di dinding abdomen, disebut jugasebagai pemeriksaan bimanual. Pada tehnik ini dapatdilakukan pemeriksaan palpasi dinding vagina, serviks,porsio, maupun uterus (bimanual) dan ovarium, berupabentuk dan ukuran, maupun adanya nyeri atau benjolan/massa yang dapat teraba. Pada pemeriksaan denganspekulum, kita dapat melihat dinding vagina, serviks sertaportio, sekaligus dapat melakukan pengambilan sampeluntuk berbagai pemeriksaan termasuk sitologi sepertipada pemeriksaan papaniculou smear.^'^

24ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS PENYAKIT MUSKULOSKELETAL Harry Isbagio, Bambang SetiyohadiTERMINOLOGI melekatnya ligamen, tendon, atau kapsul sendi ke periosteum tulang).Sebelum melangkah lebih lanjut sebaiknya terlebih dahuludikenali berbagai terminologi yang sering digunakan RIWAYAT PENYAKITdalam bidang penyakit muskuloskeletal. Hal ini diperlukanuntuk kesamaan pengertian agar kita tidak rancu dalam Riwayat penyakit sangat penting dalam langkah awalmenggunakannya. diagnosis semua penyakit, termasuk pula penyakitBerbagai istilah yang perlu diketahui adalah : muskuloskeletal. Sebagaimana biasanya diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan kronologis; ditanyakan pula Artralgia: merupakan keluhan subyektif berupa rasa faktor yang memperberat penyakit dan hasil pengobatan nyeri di sekitar sendi, pada pemeriksaan fisik tidak untuk mengurangi keluhan pasien. didapatkan kelainan. Artritis: kelainan sendi obyektif, berupa inflamasi sendi Umur disertai tanda inflamasi yang lengkap (tumor, rubor, Penyakit muskuloskeletal dapat menyerang semua umur, kalor, dolor, gangguan fungsi) tetapi frekuensi setiap penyakit terdapat pada kelompok Monoartritis: artritis yang hanya mengenai satu sendi umur tertentu. Misalnya osteoartritis lebih sering saj a. ditemukan pada pasien usia lanjut dibandingkan dengan Oligo artritis/pausi-artikular: artritis yang menyerang usia muda. Sebaliknya lupus eritematosus sistemik lebih 2 sampai 4 sendi atau kelompok sendi kecil. Dalam sering di temukan pada wanita usia muda dibandingkan hal ini sendi interfalang distal = DIP, sendi interfalang dengan kelompok usia lainnya. proksimal = PIR sendi metakarpofalangeal = MCR sendi karpalis, sendi metatarsofalangeal = MTP dan Jenis Kelamin sendi tarsalis merupakan kelompok sendi yang kecil Pada penyakit muskuloskeletal perbandingan jenis kelamin yang dihitung sebagai satu sendi walaupun yang berbeda pada beberapa kelompok penyakit. Pada tabel 2 terserang beberapa sendi. Contoh bila yang diserang dapat dilihat perbedaan tersebut. sendi PIP II, PIP III, PIP IV, dan PIP V baik secara serentak atau berurutan maka di hitung hanya sebagai Nyeri Sendi satu sendi yang terserang. Nyeri sendi merupakan keluhan utama pasien reumatik. Pasien sebaiknya diminta menjelaskan lokasi nyeri serta Poliartritis: artritis yang menyerang lebih dari 4 sendi punctum maximumnya, karena mungkin sekali bila nyeri atau kelompok sendi kecil. tersebut menjalar ke tempat jauh merupakan gejala Sinovotis: inflamasi sinovia sendi yang klinis nyata yang disebabkan oleh penekanan radiks saraf. Penting Tenosinovitis: inflamasi sarung tendon untuk membedakan nyeri yang disebabkan perubahan Tendinitis: inflamasi tendon Bursitis : inflamasi bursa Entesopati: inflamasi atau kelainan entesis (tempat 201

202 ILMU DIAGNOSTIK HSISmekanik dengan nyeri yang disebabkan inflamasi. Nyeri Tabel 2. Perbedaan Jenis Kelamin pada Penyakityang timbul setelah aktivitas dan hilang setelah istirahat Muskuloskeletalserta tidak timbul pada pagi hari merupakan tanda nyerimekanik. Sebaliknya nyeri inflamasi akan bertambah Artritis reumatoid Pria < wanita (1 3)berat pada pagi hari saat bangun tidur dan disertai Lupus eritematosus sistemik Pria < wanitakaku sendi atau nyeri yang hebat pada awal gerak dan Spondilitis ankilosis Pria > wanitaberkurang setelah melakukan aktivitas. Pada artritis Penyakit Reiter Pria > wanitareumatoid, nyeri yang paling berat biasanya pada pagi Artritis psoriatik Pria < wanitahari, membaik pada siang hari dan sedikit lebih berat Artropati intestinal Pria = wanitapada malam hari. Sebaliknya pada osteoartritis nyeri Artropati reaktif Pria = wanitapaling berat pada malam hari, pagi hari terasa lebih Artritis gout Pria > wanitaringan dan membaik pada siang hari. Pada artritis gout Osteoartritis koksae Pria = wanitanyeri yang terjadi biasanya berupa serangan yang hebat Osteoartritis lutut dan tangan Pria < wanitapada waktu bangun pagi hari, sedangkan pada malamhari sebelumnya pasien tidak merasakan apa-apa, rasa Kaku Sendinyeri ini biasanya self limiting dan sangat responsif Kaku sendi merupakan rasa seperti diikat, pasien merasadengan pengobatan. Nyeri malam hari terutama bila sukar untuk menggerakan sendi (worn off). Keadaan inidirasakan seperti suatu regangan merupakan nyeri akibat biasanya akibat desakan cairan yang berada di sekitarpeninggian tekanan intra-artikular akibat suatu nekrosis jaringan yang mengalami inflamasi (kapsul sendi, sinovia,avaskular atau kolaps tulang akibat artritis yang berat. atau bursa). Kaku sendi makin nyata pada pagi hari atauNyeri yang menetap sepanjang hari (siang dan malam) setelah istirahat. Setelah digerak-gerakkan, cairan akanpada tulang merupakan tanda proses keganasan. menyebar dari jaringan yang mengalami inflamasi dan pasien merasa terlepas dari ikatan {wears off). Lama danTabel 1. Penyakit Muskuloskeletal pada Berbagai beratnya kaku sendi pada pagi hari atau setelah istirahatKelompok Umur biasanya sebanding dengan beratnya inflamasi sendi (kaku sendi pada artritis reumatoid lebih lama dari osteoartritis;Penyakit Still Usia Usia Usia kaku sendi pada artritis reumatoid berat lebih lama Muda pertengahan lanjut daripada artritis reumatoid ringan).Spondilitis ankilosis (2-25 th) (65+thPenyakit Reiter (30-50 th) Bengkak Sendi dan DeformitasDemam reumatik + +/- - Pasien yang sering mengalami bengkak sendi, adaArtritis pada kolitis ++ + - perubahan warna, perubahan bentuk atau perubahanulseratif ++ + - posisi struktur ekstremitas. Biasanya yang dimaksud pasienArtritis septik ++ + - dengan deformitas iaiah posisi yang salah, dislokasi atau + ++ +/- sublukasi. • Gonokok • Stafilokok dan ++ + +/- Disabilitas dan Handicap + ++ +++ Disabilitas terjadi apabila suatu jaringan, organ atau infeksi lain sistem tidak dapat berfungsi secara adekuat. HandicapArtritis gout +/- ++ ++ terjadi bila disabilitas mengganggu aktivitas sehari-hari, +++ ++ + aktivitas sosial atau mengganggu pekerjaan/jabatanLupus eritematosus pasien. Disabilitas yang nyata belum tentu menyebabkan sistemik ++ ++ ++ handicap (seorang yang amputasi kakinya di atas lutut + ++ ++ mungkin tidak akan mengalami kesukaran bila pekerjaanArtritis reumatoid + ++ ++ yang bersangkutan dapat dilakukan sambil duduk saja).Polimiositis + + +++ Sebaliknya disabilitas ringan justru dapat mengakibatkanSkleroderma - + ++ handicap.SLE akibat obat - + +++Penyakit paget - - ++ Gejala Sistemik Penyakit sendi inflamatoir baik yang disertai maupunOsteoartritis - + +++ tidak disertai keterlibatan multisistem lainnya akanPolimialgia reumatika mengakibatkan peningkatan reaktan fase akut sepertiPenyakit deposit + + +++ peninggian LED (laju endap darah) atau CRP (C-reactive - +++ protein). Selain itu akan disertai gejala sistemik seperti kalsium pirofosfat panas, penurunan berat badan, kelelahan, lesu danOsteopeniaMestastasis karsinoma atau mieloma multipel-: hampir tak pernah terjadi; +/-: sangat jarang;+ :jarang; + +: sering terjadi; + + + : sering terjadi

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS PENYAKIT MUSKULOSKELETAL 203mudah terangsang. Kadang-kadang pasien mengeluh Gaya berjalan paraparetik spastik, kedua tungkaihal yang tidak spesifik, seperti merasa tidak enak badan. melakukan gerakan fleksi dan ekstensi secara kakuPada orang usia lanjut sering disertai gejala kekacauan dan jari-jari kaki mencengkeram kuat sebagai usahamental. agar tidak jatuh. Gaya berjalan paraparetik flaksid [high steppingGangguan Tidur dan Depresi galt=steppage gait), yaitu gaya berjalan seperti ayamFaktor yang berperan dalam gangguan pola tidur antara jantan, tungkai diangkat vertikal terlalu tinggi karenalain: nyeri kronik, terbentuknya reaktan fase akut, serta terdapat foot drop akibat kelemahan otot tibialispenggunaan obat anti inflamasi nonsteroid (indometasin). anterior.Pada artropati berat terutama pada koksae dan lutut Gaya berjalan hemiparetik, tungkai yang parese akanakan berakibat gangguan aktivitas seksual yang akhirnya digerakkan ke samping dulu baru diayun ke depanakan menimbulkan problem perkawinan dan sosial. Perlu karena koksae dan lutut tidak dapat difleksikan.diperhatikan pula adanya gejala depresi terselubung Gaya berjalan ataktik/serebelar (broad base gait),seperti retardasi psikomotor, konstipasi, mudah menangis kedua tungkai dilangkahkan secara bergoyang-dan sebagainya. goyang ke depan dan ditapakkan secara ceroboh di atas lantai secara berjauhan satu sama lain.PEMERIKSAAN JASMANI Gaya berjalan parkinson {stopping, festinant gait), gerak berjalan dilakukan perlahan, setengah diseret,Pemeriksaan jasmani khusus pada sistem muskuloskeletal tertatih-tatih dengan jangkauan yang pendek-pendek.meliputi : Tubuh bagian atas fleksi ke depan dan selama gerak berjalan, lengan tidak diayun. Inspeksi pada saat diam / istirahat Scissor gait, yaitu gaya berjalan d e n g a n kedua Inspeksi pada saat gerak tungkai bersikap genu velgum sehingga lutut Palpasi yang satu berada di depan lutut yang lain secara bergantian.Gaya BerjalanGaya berjalan yang normal terdiri dari 4 fase, yaitu heel Gaya Berjalanstrike phase, loading/stance phase, toe off phase dan 1. Heel strike phaser, 2. Loading/stance phaser, 3. Toe-off phase; 4.Swing phasswing phase. Pada heel strike phase, lengan diayun diikutigerakan tungkai yang berlawanan yang terdiri dari fleksi Gambar 1. Gaya berjalansendi koksae dan ekstensi sendi lutut. Pada loading/ 1. heel strike phase; 2. loading/stance phase;3. toe off phase;stance phase, pelvis bergerak secara simetris dan teratur 4. swing phasemelakukan rotasi ke depan bersamaan dengan akhirgerakan tungkai pada heel strike phase. Pada foe off phase, Sikap/Postur Badansendi koksae ekstensi dan tumit mulai terangkat dari lantai. Perlu diperhatikan bagaimana cara pasien mengatur posisiPada swing phase sendi lutut fleksi diikuti dorsofleksi sendi bagian badan yang sakit. Sendi yang meradang biasanyatalokruralis. mempunyai tekanan intraartikular yang tinggi, oleh karena itu pasien akan berusaha menguranginya denganGaya berjalan yang abnormal: mengatur posisi sendi tersebut seenak mungkin, biasanya Gaya berjalan antalgik, yaitu gaya berjalan pada pasien dalam posisi setengah fleksi. Pada sendi lutut sering artritis di mana pasien akan segera mengangkat diganjal dengan bantal. Pada sendi bahu (glenuhomeral) tungkai yang nyeri atau deformitas sementara pada dengan cara lengan diaduksi dan endorotasi, mirip dengan tungkai yang sehat akan lebih lama diletakkan di waktu menggendong tangan dengan kain pada fraktur lantai; biasanya akan diikuti oleh gerakan lengan yang asimetri. Gaya berjalan Trendelenburg, disebabkan oleh abduksi koksae yang tidak efektif sehingga panggul kontra-lateral akan jatuh pada swing phase. Waddle gait, yaitu gaya berjalan Trendelenburg bilateral sehingga pasien akan berjalan dengan pantat bergoyang. Gaya berjalan histerikal/psikogenik, tidak memiliki pola tertentu.

204 ILMU DIAGNOSTIK FISISlengan. Sebaliknya bila dilakukan abduksi dan eksorotasi segitiga di antara klavikula dan otot deltoid di atasmaka pasien akan merasa sangat kesakitan karena terjadi otot pektoralis.peningkatan tekanan intraartikular. Ditemukannya postur Pada efusi sendi pergelangan kaki akan terjadibadan yang membengkok ke depan disertai pergerakan pembengkakan pada sisi anterior.vertebra yang terbatas merupakan gambaran khasspondilitis ankilosa. Bulge sign ditemukan pada keadaan efusi sendi dengan jumlah cairan yang sedikit dalam rongga yang terbatas.Deformitas Misalnya pada efusi sendi lutut bila dilakukan pijatan padaWalaupun deformitas sudah tampak jelas pada keadaan cekungan medial maka cairan akan berpindah sendiri kediam, tetapi akan lebih nyata pada keadaan gerak. Perlu sisi medial. Baloon sign ditemukan pada keadaan efusidibedakan apakah deformitas tersebut dapat dikoreksi dengan jumlah cairan yang banyak. Bila dilakukan tekanan(misalnya disebabkan gangguan jaringan lunak) atau pada satu titik akan menyebabkan penggelembungan ditidak dapat dikoreksi (misalnya restriksi kapsul sendi tempat lain. Keadaan ini sangat spesifik pada efusi sendi.atau kerusakan sendi). Berbagai deformitas di lutut Pembengkakan kapsul sendi merupakan tanda spesifikdapat terjadi antara lain genu varus, genu valgus, genu sinovitis. Pada pembengkakan tergambar batas kapsulrekurvatum, subluksasi tibia posterior dan deformitas sendi, yang makin nyata pada pergerakan dan teraba padafleksi. Demikian pula deformitas fleksi di siku. Pada pergerakan pasif.jaringan tangan antara lain boutonniere finger, swan neckfinger, ulnar deviation, subluksasi sendi metakarpal dan Nyeri Rabapergelangan tangan. Pada ibu jari tangan ditemukan Menentukan lokasi nyeri raba yang tepat merupakanunstable-Z-shaped thumbs. Pada kaki ditemukan telapak hal yang penting untuk menentukan penyebab keluhankaki bagian depan melebar dan miring ke samping pasien. Nyeri raba kapsular/artikular terbatas pada daerahdisertai subluksasi ibu jari kaki ke atas. Pada pergelangan sendi merupakan tanda artropati atau penyakit kapsular.kaki terjadi valgue ankle. Nyeri raba periartikular agak jauh dari batas daerah sendi merupakan tanda bursitis atau entesopati.Perubahan KulitKelainan kulit sering menyertai penyakit muskuloskeletal Pergerakanatau penyakit kulit sering pula disertai penyakit Pada pemeriksaan perlu dinilai luas gerak sendi padamuskuloskeletal. Kelainan kulit yang sering ditemukan keadaan pasif dan aktif dan dibandingkan kiri danantara lain psoriasis dan eritema nodosum. Kemerahan kanan.disertai deskuamasi pada kulit di sekitar sendi menunjukkanadanya inflamasi periartikular, yang sering pula merupakan Sinovitis akan menyebabkan berkurangnya luastanda artritis septik atau artritis kristal. gerak sendi pada semua arah. Tenosinovitis atau lesi periartikular hanya menyebabkan berkurangnya gerakKenaikan Suhu Sekitar Sendi sendi pada satu arah saja. Artropati akan memberikanPada perabaan dengan menggunakan punggung tangan gangguan yang sama dengan sinovitis. Bila gerakanakan dirasakan adanya kenaikan suhu di sekitar sendi yang pasif lebih luas dibandingkan dengan gerakan aktifmengalami inflamasi. maka kemungkinan ada gangguan pula pada otot atau tendon. Nyeri gerak merupakan tanda diagnostik yangBengkak Sendi bermakna, nyeri ringan hingga sedang yang meningkatBengkak sendi dapat disebabkan oleh cairan, jaringan tajam bila dilakukan gerakan semaksimal mungkinlunak atau tulang. Cairan sendi yang terbentuk biasanya sampai terasa tahanan disebut sebagai stress pain. Bilaakan menumpuk di sekitar daerah kapsul sendi yang didapatkan stress pain pada semua arah gerak, makaresistensinya paling lemah dan mengakibatkan bentuk maka keadaan tersebut merupakan tanda khas untukyang khas pada tempat tersebut, misalnya : gangguan yang berasal dari luar sendi (tenosinovitis). Nyeri yang dirasakan sama kualitasnya pada semua arah• Pada efusi lutut maka cairan akan mengisi cekungan gerak sendi, lebih menunjukkan gangguan mekanik dari medial dan kantung suprapatelar mengakibatkan nyeri inflamasi. Resisted active movement merupakan pembengkakan di atas dan sekitar patela yang suatu cara pemeriksaan untuk menemukan adanya berbentuk seperti ladam kuda. gangguan periartikular. Pemeriksaan tersebut dilakukan Pada sendi interfalang pembengkakan terjadi pada dengan cara pasien melawan gerakan yang dilakukan sisi posterolateral di antara tendon ekstensor dan oleh tangan pemeriksa, akibatnya terjadi kontraksi otot ligamen kolateral bagian lateral. tanpa disertai gerakan sendi. Bila timbul rasa nyeri maka hal tersebut berasal dari otot, tendon, atau insersi tendon,• Efusi sendi glenohumeral akan mengisi cekungan misalnya pada:

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN HSIS PENYAKIT MUSKULOSKELETAL 205 Tahanan pada aduksi sendi koksae yang mengakibatkan trauma atau radang pada ligamen atau kapsul sendi. timbulnya rasa nyeri pangkal paha merupakan tanda Pada artropati dapat terjadi sendi goyah sebagai akibat tendinitis aduktor. kerusakan rawan sendi atau inflamasi kapsul atau ruptur• Tahanan pada aduksi glenohumeral yang meng- ligamen/ perlu dibandingkan sendi yang goyah dengan akibatkan timbulnya rasa nyeri pada lengan atas sendi sisi lainnya. merupakan tanda gangguan otot suprasinatus dan lesi pada tendon. Gangguan Fungsi Tahanan pada ekstensi siku yang menyebabkan nyeri Fungsi sendi dinilai dengan observasi pada penggunaan pada epikondilus lateralis merupakan tanda tennis normal; seperti bangkit dari kursi dan berjalan dapat elbow. digunakan untuk menilai sendi koksae, lutut dan kaki. Kekuatan genggam dan ketepatan menjepit benda halus Sama halnya dengan di atas, pada passive stress test, untuk menilai tangan. Sedangkan aktivitas hidup sehari-bila pasien mengikuti gerakan tangan pemeriksa akan hari (activities of daily living = ADL) seperti menggosoktimbul rasa nyeri sebagai akibat regangan ligamen atau gigi, buang air besar, memasak dan sebagainya lebihtendon, misalnya uji Finkelstein pada tenosinovitis De tepat ditanyakan dengan kuesioner daripada diperiksaQuervain (passive stress otot abduktor polisis longus dan langsung.ekstensor polisis brevis menimbulkan rasa nyeri). NodulKrepitus Nodul sering ditemukan pada berbagai artropati, umumnyaKrepitus merupakan bunyi berderak yang dapat diraba ditemukan pada permukaan ekstensor (punggung tangan,sepanjang gerakan struktur yang terserang. Krepitus siku, tumit belakang, sakrum). Nodul sering ditemukanhalus merupakan krepitus yang dapat didengar dengan pada artritis gout (tofi) dan artritis reumatoid (nodulmenggunakan stetoskop dan tidak dihantarkan ke tulang reumatoid).di sekitarnya. Keadaan ini ditemukan pada radang sarungtendon, bursa atau sinovia. Pada krepitus kasar, suaranya Perubahan Kukudapat terdengar dari jauh tanpa bantuan stetoskop dan Perubahan kuku sering ditemukan pada penyakitdapat diraba sepanjang tulang. Keadaan ini disebabkan muskuloskeletal, antara lain:kerusakan rawan sendi atau tulang. Jari tabuh (clubbing finger) berhubungan denganBunyi Lainnya osteoartropati hipertrofik pulmoner dan fibrotikLigamentous snaps merupakan suara tersendiri yang keras alveolitis.tanpa rasa nyeri. Keadaan ini merupakan hal yang biasa Thimble pitting onycholysis (lisis kuku berbentukterdengar di sekitar femur bagian atas sebagai clicking ' lubang) dan distrofi kuku berhubungan denganhips. Cracking merupakan bunyi yang diakibatkan tarikan artropati psoriatik dan penyakit Reiter kronik.pada sendi, biasanya pada sendi jari tangan, keadaan ini S e r p i h a n berdarah (splinter haemorhages) padadisebabkan terbentuknya gelembung gas intraartikular. vaskulitis pembuluh darah kecil.Cracking tidak dapat diulang selama beberapa menitsebelum gas tersebut habis diserap. Cloncking merupakan Lesi Membran Mukosasuara yang ditimbulkan oleh permukaan yang tidak teratur Keadaan ini sering tanpa gejala (pada penyakit Reiter atau(ireguler), suara ini ditemukan misalnya pada gesekan artropati reaktif) atau dengan gejala (lupus eritematosusantara skapula dengan iga. sistemik, vaskulitis, sindrom Behcet). Perlu diperhatikan adanya ulkus pada oral, genital dan mukosa hidung,Atrofi dan Penurunan Kekuatan Otot telangiektasia.Atrofi otot merupakan tanda yang sering ditemukan.Pada sinovitis segera terjadi hambatan refleks spinal lokal Gangguan Mataterhadap otot yang bekerja untuk sendi tersebut. Pada Gangguan mata meliputi :artropati berat dapat terjadi atrofi periartikular yang luas.Sedangkan pada jepitan saraf, gangguan tendon atau otot Episkleritis dan skleritis pada artritis reumatoid,terjadi atrofi lokal. Perlu dinilai kekuatan otot, karena ini vaskulitis dan polikondritis.lebih penting dari besar otot. Iritis pada spondilitis ankilosis dan penyakit Reiter kronik.Ketidakstabilan/Goyah Iridosklitis pada artritis juvenil kronik jenis pausi-Sendi yang tidak stabil/goyah dapat terjadi karena proses artikular. Konjungtivitis pada penyakit Reuter akut dan sindrom sika.

206 ILMU DIAGNOSTIK HSISEVALUASI SENDI SATU PERSATU dengan pemeriksaan lingkup gerak sendi. Pertama kali, pemeriksa harus memeriksa kemungkinan cedera danSendi Temporomandibular {temporomandibular rotator cuff. Tendon yang membentuk rotator cu/f terdirijoint = TMJ) dari ligamen supraspinatus, infraspinatus, teres minor danTMJ terletak di anterior liang telinga, dibentuk oleh subskapularis. Untuk mencari adanya lesi pada tendon-kondilus nnandibula dan fossa temporalis. Sendi ini tendon bahu, dilakukan resisted active movements sendidapat di palpasi dengan meletakkan jari di anterior bahu, yaitu tes Speed dan tes Yergasson untuk mencari lesiliang telinga dan menyuruh pasien untuk membuka pada tendon bisep, resisted active abduction untuk mencaridan menutup mulut dan menggerakan mandibula ke lesi pada tendon supraspinatus, resisted active externallateral kiri dan kanan bergantian. Gerak vertikal TMJ rotation untuk mencari lesi pada tendon infraspinatusdapat diukur dengan mengukur jarak gigi seri atas dan dan teres minor dan resisted active internal rotation untukbawah pada pada waktu pasien membuka mulut secara mencari lesi pada tendon suskapularis.maksimal, normal sekitar 3-6 cm. Berbagai artritis dapatmengenai TMJ, seperti artritis kronik juvenilis yang dapat Tes Speed d i l a k u k a n pada posisi siku e k s t e n s i ,menyebabkan pertumbuhan tulang mandibula terhenti kemudian pasien melakukan fleksi sendi bahu sementaradan mengakibatkan mikrognatia. Pada artritis yang berat, pemeriksa menahannya. Tes ini positif bila pasien merasadapat dipalpasi dan pada auskultasi didapatkan bunyi nyeri pada bahunya. Pada tes Yergasson, siku pasienkrepitus atau clicking. difleksikan 90°, kemudian pasien melakukan supinasi, sementara pemeriksa berusaha menahan agar supinasiSend! Sternoklavikular, Manubriosternal dan tidak terjadi. Tes positif bila pasien kesakitan. Pada resistedSternokostal active abduction pasien melakukan abduksi sendi bahu danSendi sternoklavikular dibentuk oleh ujung medial pemeriksa menahannya. Tes positif bila pasien kesakitan.klavikula dan kedua sisi batas atas sternum. Di keduanya Bila pasien nyeri pada lateral sendi bahu tetapi resistedterdapat sendi sternokostal I. Sendi manubriosternal actived abduction pasien tidak menimbulkan nyeri, makaterletak setinggi sendi sternokostal II. Sendi sternokostal nyeri berasal dari bursa subakromnion. Pada resisted activein sampai dengan VU terletak sepanjang kedua sisi sternum external rotation pasien melakukan rotasi eksternal sendidi distal sendi sternokostal II. Dari ketiga sendi tersebut, bahu dan pemeriksa menahannya. Tes positif bila pasienhanya sendi sternoklavikular yang bersifat diartrosis, kesakitan, sedangkan resisted active internal rotationsedangkan sendi yang lain merupakan amfiartrosis atau pasien melakukan rotasi internal sendi bahu dan pemeriksasinkondrosis. Sendi sternoklavikular, berada tepat di bawah menahannya. Tes positif bila pasien kesakitan. Selainkulit, sehingga sinovitis pada sendi ini akan mudah dilihat kelainan di atas, juga harus dicari kemungkinan robekandan dipalpasi. Sendi ini juga sering terserang spondilitis rotator cuff yang dapat diperiksa dengan drop-arm sign,ankilosa, artritis reumatoid dan osteoartritis. Pada sendi yaitu pasien tidak mampu menahan abduksi pasif 90°sternokostal, sering didapatkan nyeri pada sendi tersebut sendi bahu.atau rawan iga, keadaan ini disebut osteokondritis. Sendi SikuSendi Akromioklavikular {acromioclavicular joint Sendi siku dibentuk oleh 3 sendi, yaitu sendi humeroulnar= ACJ) yang merupakan sendi engsel serta sendi radlohumeralACJ dibentuk oleh ujung lateral klavikula dan tepi medial dan radioulnar proksimal yang memungkinkan rotasiprosesus akromion skapula. Pada orang tua sering lengan bawah. Untuk memeriksa sendi siku, jempoldidapatkan penebalan tulang pada sendi ini. Nyeri lokal pemeriksa diletakkan di antara epikondilus lateral danpada bahu bersamaan dengan aduksi lengan melewati lateral siulkus paraolekranon, sedangkan 1 atau 2 jaridepan dinding dada, menunjukkan adanya kelainan pada lainnya pada medial olekranon. Siku harus dalam keadaanACJ. santai, digerakkan fleksi, ekstensi dan rotasi secara pasif, dicari keterbatasan gerak dan krepitus. Bursitis olekranon,Sendi Bahu akan tampak dan teraba di atas olekranon, biasanya timbulSendi bahu merupakan sendi peluru yang dibentuk setelah trauma atau akibat artritis. Pada siku pasien goutoleh kaput humeri dan fossa glenoid skapula. Nyeri juga dapat timbul tofus. Nyeri pada epikondilus lateral danpada bagian lateral sendi ini mungkin berasal dari bursa medial menandakan adanya epikondilitis lateral {tennissubdeltoid, sedangkan nyeri sepanjang kaput longus elbow) dan epikondilitis medial {golfer elbow).bisep biasanya berasal dari tendinitis bisipitalis. Efusi, bilaterlihat, akan menggembung ke anterior. Palpasi sendi Dalam keadaan normal, sendi siku dapat difleksikanbahu dan struktur-struktur di sekitarnya harus di ikuti 150° - 160° dan ekstensi 0°. Gangguan ekstensi penuh menunjukkan tanda awal sinovitis. Hiperekstensi lebih dari 5° menunjukkan hipermobilitas.

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN HSIS PENYAKIT MUSKULOSKELETAL 207 1 M /• Dengan rotasi PERGELANGAN TANGAN Skapula10 M 3, M » M „ Fleksi - ekstensi M » '? , » „ I BAHU Fleksi - ekstensi •20,0 PERGELANGAN TANGAN ,„ o V\" r II „ deviasi radioHjnIar » ~ 1° - \" « Dengan rotasiJ ,4,\"° Skapula BAHU 1 abduksi- adduksi\ BAHU / Gambar 3. Gerak pergelangan tangan Sendi metakarpopalangeal, interfalang proksimal dan distal Rotasi internal - eksternal {Metacarpophalangeal, proximal and distal interphalangeal joints = MCP, PIP, DIP) SIKU ,,.'\"\"!0r.. tumpang tindih. Dalam keadaan normal, pergelangan fleksi-ekstensl ^'•v\\ tangan dapat difleksikan 80°-90°, ekstensi 70°, deviasi ulnar 50° dan deviasi radial 30°. RADIO-ULNAR „ 10 20^ pronasi-supinasi „ Jepitan nervus medianus pada terowongan karpal, akan menyebabkan carpal tunnel syndrome, yang dapat Gambar 2. Gerak sendi siku diketahui dengan melakukan perkusi nervus medianus pada retinakulum fleksor yang akan menyebabkanPergelangan Tangan parestesia pada daerah yang dipersarafi nervus medianus, yaitu jempol, telunjuk dan jari tengah (tanda tinel). PalmarPergelangan tangan merupakan sendi yang kompleks. fleksi sendi pergelangan tangan selama 30-60 detik jugaTulang-tulang karpal, terdiri dari 8 tulang pendek skafoid, akan mencetuskan parestesi {Phallen's wrist flexion sign).lunatum, trikuetrum, pisiform, trapezium, trapezoid,kapitatum dan hamatum. Kedelapan tulang tersebut, di Pada tenosinovitis otot abduktor polisis longusproksimal bersendi dengan radius dan ulna, sedangkan di dan ekstensor polisis brevis {de quervain's stenoslngdistal bersendi dengan tulang-tulang metakarpal. Tendon tenosynovitis), deviasi ulnar secara pasif dengan posisi jari-otot-otot fleksor longus tangan melewati bagian folar jari dalam keadaan fleksi akan menimbulkan nyeri padapergelangan tangan di dalam sarung tendon di bawah daerah radial pergelangan tangan (tes Finkelstein).fleksor retinakulum (ligamen transversum karpal). Fleksorretinakulum dan dasar tulang-tulang karpal membentuk Berbagai deformitas yang dapat terjadi antara lainterowongan karpal. Nervus medianus melalui terowongan adalah squaring pada tangan, akibat osteofitosis padaini superfisial terhadap tendon fleksor. Aponeurosis palmar sendi karpometakarpal.juga menyebar keluar ke daerah palma manus dari fleksorretinakulum. Pada kontraktur Dupuytren, aponeurosis Sendi MCR PIP dan DIP merupakan sendi engsel. Padapalmar menebal dan kontraktur sehingga jari-jari terfleksi waktu jari-jari fleksi, dasar proksimal falang akan bergeserpada sendi metakarpal. Yang sering terkena adalah jari ke depan kaput metakarpal. Kulit pada permukaanketiga, disusul jari keempat dan kelima. Jari pertama dan palmar tangan cukup tebal yang menutupi lemak dankedua jarang terkena. Pada sisi dorsal pergelangan tangan, tulang metakarpal di bawahnya sehingga palpasi padasering timbul pembesaran kistik yang disebut ganglion. permukaan palmar tangan lebih sukar dibandingkanSinovitis pada pergelangan tangan, lebih mudah terlihat permukaan dorsal tangan.dari sisi dorsal, karena banyak tendon pada sisi polar yang Artritis reumatoid merupakan kelainan yang sering terjadi pada pergelangan tangan dan tangan yang di tandai oleh pembengkakan pada sendi interfalang proksimal menyebabkan jari berbentuk fusiformis; deviasi ulnar; deformitas swan neck yang merupakan fleksi kontraktur sendi MCR hiperekstensi sendi PIP dan fleksi sendi DIP; dan deformitas boutonA7/ere yang merupakan kontraktur fleksi sendi PIP dan hiper-ekstensi sendi. Selain itu dapat juga di temukan deformitas Z jari I yang merupakan kombinasi fleksi sendi metakarpofalangeal I dan hiperekstensi interfalang I. Pada osteoartritis tangan sering didapatkan

208 ILMU DIAGNOSTIK HSISadanya nodus Herberden pada sendi interfalang distal dannodus Bouchard pada sendi interfalang proksimal. Kelainan lain adalah jari teleskopik akibat resorpsifalang pada artritis psoriatik sehingga menimbulkanlipatan kulit yang konsentrik {opera-glass hand atau lamain en lorgnette). Selain kelainan sendi, kelainan pada kulit dan kukujuga harus diperhatikan, misalnya fenomena Reynaud,sklerodaktili pada sklerosis sistemik, onikolisis danhiperkeratosis subungual yang khas untuk artritispsoriatik dan jari tabuh (clubbing finger) yang khas untukosteoartritis hipertrofik.Sendi KoksaeSendi koksae dibentuk oleh kaput femoris dan asetabulum.Lingkup geraknya cukup luas, tapi tidak seluas sendibahu. Stabilitas sendi dijaga oleh kapsul sendi yang kuatdan dikelilingi oleh berbagai ligamen seperti ligameniliofemoral Bertini, ligamen pubofemoral dan ligameniskiokapsular. Sendi koksaejuga dikelilingi oleh otot-ototyang kuat. Otot fleksor yang utama adalah otot iliopsoasyang dibantu oleh otot sartorius dan rektus femoris. Aduksikoksae, dilakukan oleh otot-otot aduktor longus, brevisdan magnus dan dibantu oleh otot grasilis dan pektineus.Otot gluteus maksimus merupakan otot abduktor utama, Gambar 4. Gerak sendi koksaesedangkan gluteus maksimus dan harmstrlng muscle dari SIAS ke maleolus medialis dengan perbedaan yangmerupakan otot ekstensor koksae. dapat di toleransi adalah 1 cm atau kurang. Bila pelvis miring atau terdapat kontraktur abduksi atau aduksi, makaPemeriksaan koksae dimulai dengan mengamati pengukuran dilakukan dari maleolus medial ke titik tubuh yang tetap, misalnya xifisternum dan hasilnya disebutpasien dalam keadaan berdiri di muka pemeriksa. Bila apparent leg-length discrepancy. Lokasi nyeri pada sendipanggul terlihat miring, maka mungkin terdapat skoliosis, koksae sangat penting untuk menilai sumber nyeri. Nyeri pada daerah lateral, biasanya diakibatkan oleh bursitisanatomic leg-length discrepancy atau kelainan koksae. trokanterik. Nyeri pada daerah anterior atau inguinalKontraktur koksae akan ditandai oleh deformitas abduksi biasanya berasal dari bursitis iliopsoas, atau kelainan lain seperti hernia, aneurisma femoral atau abses psoas.dan aduksi. Pada kontraktur aduksi, pelvis akan miring Sedangkan nyeri di daerah posterior biasanya berasal dari sendi sakroiliaka, vertebra lumbal atau bursa iskial. Nyerike atas pada sisi yang sehat, dan kedua tungkai ekstensi. akibat kelainan sendi koksae biasanya terasa di daerahPasien dengan kelainan sendi koksae, akan memiliki 2 gaya anterior atau inguinal.berjalan yang abnormal yaitu gaya berjalan antalgik akibat Untuk menilai secara cepat gerak sendi koksae, dapatnyeri pada koksae dan/atau gaya berjalan Trendelenburg dilakukan tes Patrick, yaitu dengan meletakkan tumit pada bagian medial lutut kontralateral, kemudian menekan lututpada kelemahan otot abduktor. Untuk menilai kelemahan ke lateral menuju permukaan meja. Bila kedua lutut dalam keadaan fleksi 90° dan dilakukan prosedur yang sama,otot abduktor gluteus medius, dapat dilakukan tes maka disebut tes Fabere.Trendelenburg, yaitu dengan menyuruh pasien berdiri Sendi Lututpada sisi tungkai yang sakit; pada keadaan normal, otot Sendi lutut merupakan gabungan dari 3 sendi, yaituabduktor akan menjaga agar pelvis tetap mendatar, bila patelofemoral, tibiofemoral medial dan tibiofemoral lateral. Pada sendi tibiofemoral, terdapat meniskus lateralpelvis pada sisi yang sehat jatuh, maka dikatakan tes positifdan terdapat kelemahan otot gluteus medius.Pada posisi terlentang, kontraktur fleksi koksae dapatdilihat dari adanya lordosis lumbal dan pelvis yang miringsehingga tungkai tetap lurus pada meja pemeriksaan.Untuk menilai adanya kontraktur fleksi, dapat dilakukantes Thomas, yaitu dengan memfleksikan tungkai yangsehat sehingga lordosis lumbal hilang, akibatnya tungkaiyang sakit akan ikut fleksi. Pada posisi terlentang, jugadapat diukur leg-length discrepancy, yaitu pada posisikedua tungkai ekstensi. True leg-length discrepancy d\ukur

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN HSIS PENYAKIT MUSKULOSKELETAL 209dan medial. Sendi lutut diperkuat oleh kapsul sendi yang tungkai diekstensikan secara penuh, kemudian tangankuat, ligamen kolateral lateral dan medial yang menjaga pemeriksa yang satu menggenggam lutut pasien dengankestabilan lutut agar tidak bergerak ke lateral dan medial; posisi jempol pada 1 sisi dan jari-jari yang lain pada sisidan ligamen krusiatum anterior dan posterior yang yang satu lagi, kemudian tangan pemeriksa yang satumenjaga agar tidak terjadi hiperfleksi dan hiperekstensi lagi memegang pergelangan kaki pasien. Pada posisisendi lutut. Fleksi lutut, akan diikuti rotasi internal tibia, tungkai bawah rotasi eksterna 15°, bunyi snap yangsedangkan ekstensi lutut akan diikuti rotasi eksternal teraba atau terdengar pada waktu tungkai bawah pasienfemur. Patela mempunyai fungsi untuk memperbesar di gerakkan dari posisi ekstensi ke fleksi 90° menunjukkanmomen gaya pada waktu lutut ekstensi sehingga kerja otot adanya robekan meniskus medial. Bunyi yang sama yangquadriseps femoris tidak terlalu berat. Pada inspeksi lutut, terdengar pada waktu tungkai bawah dirotasi internalharus diperhati-kan kemungkinan adanya genu varus, 30° dan digerakkan dari fleksi ke ekstensi, menunjukkangenu valgus dan genu rekurvatum. Pembengkakan di atas robekan pada meniskus lateral.patela, biasanya berasal dari bursitis prepatelar, sedangkansinovitis lutut biasanya lebih difus. Pembengkakan Pergelangan Kakiposterior di fossa poplitea, biasanya berasal dari kista Pergelangan kaki terdiri dari 2 sendi, yaitu sendi tibiotalarbaker. Nyeri pada sisi medial tibia di bawah sendi lutut, (true ankle joint) yang merupakan sendi engsel denganbiasanya berasal dari bursitis anserin. Nyeri pada bagian pergerakan dorsofleksi dan plantar-fleksi, sedangkan sendibawah patela pada usia muda biasanya berasal dari subtalar memungkinkan gerak inversi dan eversi dari kaki.sindrom Sinding-Larsen-Johansson, sedangkan pada usia Maleoli tibia dan fibula memanjang ke bawah, menutupiyang lebih tua biasanya berasal dari tendinitis patelar talus dari medial dan lateral dan memberikan kestabilan(Jumper's knee). Nyeri pada tuberositas tibia pada anak sendi pergelangan kaki. Kapsul sendi pergelangan kakimuda, biasanya disebabkan oleh epifisiolisis (Osgood- sangat kuat pada bagian posterior dan memungkinkanSchlatter's disease) untuk pergerakan dorso dan plantar-fleksi. Pada waktu palpasi lutut, dapat teraba krepitus Pada bagian belakang sendi ini terdapat tendonpada waktu lutut difleksikan atau diekstensikan. Hal ini achiles yang merupakan tendon otot gastroknemius danmenunjukkan kerusakan rawan sendi, misalnya pada soleus yang memanjang ke bawah dan berinsersi padaosteoartritis. Selain itu, pada waktu palpasi juga dapat permukaan posterior os kalkaneus. Radang pada tendondiperiksa adanya efusi sendi. Stabilitas ligamen kolateral ini, menyebabkan rasa nyeri bila banyak berjalan ataudapat diperiksa dengan memfleksikan lutut 100°; kondilus bila tendon itu di tekan atau penekanan pada insersinyafemoral dipegang dengan tangan pemeriksa yang satu di kalkaneus. Gerak plantar-fleksi dilakukan oleh ototsementara tangan yang lain menggerakan tungkai gastroknemius dan soleus, dorso-fleksi oleh otot tibialisbawah ke depan dan kebelakang. Untuk menilai stabilitas anterior, sedangkan inversi oleh otot tibialis posterior danligamen krusiatum, lutut di fleksikan 90°, kemudian eversi oleh otot peroneus longus dan brevis.tungkai bergerak (drawer sign positif), berarti sudahada kelemahan ligamen krusiatum. Kerusakan meniskus ,0 0 „ _ PERGELANGAN KAKI ^ 10 0 ,«dapat diperiksa dengan melakukan tes Mc-Murray, yaitu ^ 30 Fleksi plantar- dorsal Deformitas Lutut: Gambar 6. Gerak pergelangan kaki A. G«nu Varus; B. Genu Valgus; C. Genu Rekurvatum; Kaki •.Subluksasi tibia posterior; E Flaksi Menetap Yang dimaksud dengan kaki adalah mid foot yang terdiri dari 5 tulang-tulang tarsal selain talus dan kalkaneus danGambar 5. Deformitas sendi lutut dan gerak sendi lutut fore foot yang terdiri dari tulang-tulang metatarsal dan jari-jari kaki. Kaki mempunyai struktur melengkung ke dorsal yang memungkinkan penyebaran berat badan ke kalkaneus di posterior dan ke-2 tulang sesamoid pada tulang metatarsal I dan kaput metatarsal II-V di anterior. Fungsi lengkung kaki adalah untuk menjaga fleksibilitas

210 ILMU DIAGNOSTIK FISISGambar 7. Kaki menyebabkan nyeri radikular atau parestesia. Tes Valsava digunakan untuk menilai adanya tumor intra tekal ataukaki pada waktu berjalan dan berlari. Lengkung ini dapat hernia nukleus pulposus. Pasien disuruh ekspirasi dalambetambah akibat kelainan neurologik dan disebut pes keadaan glotis tertutup, adanya kelainan di atas akancavus atau berkurang dan disebut pes p/onus. Deformitas menyebabkan nyeri yang menjalar ke dermatom yanglain pada kaki adalah hallux valgus, hammertoe deformity, sesuai. Tes Adson, digunakan untuk menilai adanya jepitanmallet toe dan cock-up toe. Hallux valgus adalah deviasi pada arteri subklavia. Pemeriksa melakukan palpasi padamedial metatarsal sehingga kaki menjadi lebar dan denyutarteri radialis, kemudian pasien melakukan inspirasikadang-kadang timbul bunion. Hammertoe deformity maksimal sambil melakukan rotasi maksimal kepala ke sisiadalah hiperekstensi sendi metatarsofalangeal (MTP) yang diperiksa, jepitan arteri subklavia akan menyebabkandiikuti fleksi sendi PIP Deformitas fleksi sendi DIP denyut arteri radialis melemah atau menghilang.manghasilkan mallet toe, sedangkan fleksi sendi PIP danDIP yang diikuti ekstensi dan subluksasi plantar sendi MTP Pada pemeriksaan vertebra lumbal, pasien sebaik-disebut cock-up toe deformity. nya disuruh melepaskan pakaiannya, sehingga dapat dinilai berbagai deformitas seperti lordosis lumbal, kifosis Nyeri pada tumit, sering disebabkan oleh plantar, spur, torak dan skoliosis. Gaya berjalan dan gerakan pinggulsedangkan peradangan pada MTP I, sering disebabkan juga harus diperhatikan. Lingkup gerak tulang-tulangoleh artritis gout. spinal, dapat dinilai dengan melakukan tes Schober, yaitu dengan menyuruh pasien melakukan antefleksi maksimal,Vertebra kemudian ditentukan 4 titik mulai dari prominentiaVertebra harus diperiksa dalam posisi duduk atau spinosus sakralis superior ke arah atas dengan jarakberbaring telungkup, tetapi untuk menilai kesegarisan antara satu titik dengan titik lainnya masing-masing 10vertebra, pemeriksaan harus dilakukan dalam posisi cm. Kemudian pasien disuruh berdiri tegak dan jarakberdiri. Kemiringan pelvis dan bahu mencurigakan ke arah titik-titik tersebut diukur lagi, dalam keadaan normal akankelainan kurvatura vertebra atau leg-lerigth discrepancy. terjadi pemendekanjarak titik-titik tersebut berturut-turutOtot-otot paraspinal harus selalu di palpasi untuk mencari dari bawah ke atas adalah 50%, 40% dan 30%. Cara lainadanya nyeri dan spasmus. adalah dengan mengukur jarak C7-Thl2 dan T12-S1 dalam keadaan berdiri tegak, kemudian pasien disuruh antefleksi Gerak vertebra servikal, meliputi antefleksi 45°, maksimal, maka jarak C7-T12 akan memanjang 2-3 cm,ekstensi 50°-60°, laterofleksi 45° dan rotasi 60°-80°. sedangkan jarak T12 - S I akan memanjang 7-8cm.Separuh dari fleksi dan ekstensi total servikal terjadipada ketinggian oksiput C I , sedangkan sisanya terbagi Untuk menilai iritasi radiks, dapat dilakukan tesrata pada C2-C7. Selain itu, separuh dari rotasi servikal Lasegue dan Femoral nerve stretch test. Tes Lasegue (SLRterjadi pada sendi atlantoaksial (odontoid) sedangkan = sraight leg raising) merupakan tes yang sering dilakukan.sisanya terbagi rata pada C2-C6. Pada laterofleksi, semua Pasien disuruh berbaring telentang dalam keadaan santai,vertebra servikal mempunyai andil yang sama besar. kemudian tungkai bawah difleksikan perlahan-lahanPemeriksaan khusus yang harus dilakukan vertebra sampai 70° dengan lutut dalam keadaan ekstensi, catatservikalis adalah foramlnal compression test, tes Valsava sudut yang dicapai pada waktu pasien merasakan nyeri.dan tes Adson. Tiga tes yang pertama digunakan untuk Kemudian pasien disuruh memfleksikan lehernya sampaimenilai adanya jepitan saraf. Pada foramlnal compression dagunya menyentuh dinding dada, atau secara pasiftest, leher dirotasi dan dilaterofleksi ke sisi yang sakit, kakinya didorsofleksi-kan, nyeri yang timbul menandakankemudian kepala ditekan kebawah, bila ada jepitan saraf regangan dura, misalnya pada HNP sentral; bila nyeriakan menimbulkan nyeri yang menjalar ke lengan atau tidak timbul, maka nyeri SLR diakibatkan oleh kelainansekitar skapula. Bila kepala distraksi ke atas {distraction otot harmstrlng, atau nyeri dari daerah lumbal atautest), nyeri akan berkurang. Pada stioulder depression test, sakroiliakal. Bila pada waktu SLR dilakukan, timbul nyeri1 tangan pemeriksa diletakkan pada bahu dan tangan pada tungkai kontra lateral {cross over sign atau well legpemeriksa yang lain diletakkan pada kepala kemudian raises test), menandakan adanya kompresi intratekal olehbahu di tekan ke bawah sedangkan kepala dilaterofleksike arah yang berlawanan, jepitan pada saraf servikal akan Rotasi Gambar 8. Gerak servikal

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN HSIS PENYAKIT MUSKULOSKELETAL 211lesi yang besar. Bila kedua tungkai difleksikan bersama REFERENSI(SLR bilateral), nyeri yang timbul sebelum sudut mencapai70° mungkin berasal dari sendi sakroiliaka, sedangkan D o h e r t y M , D o h e r t y J. C l i n i c a l e x a m i n a t i o n r h e u m a t o l o g y . L o n d o nbila nyeri timbul pada sudut 70° mungkin berasal dari :Wolfe Publishing;1992.daerah lumbal. G a t t l e r R A , S c u m a c h e r H R . A p r a c t i c a l h a n d b o o k o f j o i n t fluid Pada femoral nerve stretch test, pasien disuruh a n a l y s i s . 2\"'' e d . P h i l a d e l p h i a : L e a & F e b i g e r ; 1 9 9 1 .berbaring pada sisi yang tidak sakit dengan koksae danlutut sedikit fleksi, pinggang dan punggung lurus dan Michet CJ, Hunder G C . Evaluation o f the joint. In: Kelly W N ,kepala difleksikan. Kemudian secara perlahan, fleksi lutut Haris JED. R u d d y S et al eds. Textbook of Rheumatology. 4 *ditambah dan koksae diekstensikan. Bila timbul nyeri pada ed. Philadelphia :WB Saunders;1993.p.351-67..tungkai bagian anterior, menandakan adanya iritasi padaL2, L3 dan L4. Shmerling RH, Liang M H . Laboratory evaluation o f rheumatic disease. In: Scumacher HR, Klippel J H , K o o p m a n WJ,eds. Sendi sakroiliaka juga harus diperiksa dengan seksama, P r i m e r o n t h e r h e u m a t i c diseases. lO\"\" e d . A r t h r i t i skarena pada spondiloartropati seronegatif, sering disertai Foundation. 1993.p.64:6.sakroilitis. Pemeriksaan khusus untuk sendi ini adalah tesdistraksi dan tes lutut ke bahu. Pada tes distraksi, keduasisi pelvis ditekan ke bawah pada pasien dalam keadaanberbaring terlentang atau pada satu sisi, tes positif bilatimbul nyeri. Pada tes lutut ke bahu, pasien dalam posisiberbaring terlentang, koksae difleksikan dan diaduksi,kemudian lutut difleksikan ke arah bahu kontralateral.Tes ini hanya bermakna bila lumbal dan koksae dalamkeadaan normal. Modified Schober TestThe lasegue testBilateral SLR Femoral nerve Stretch TestGambar 9. Schober test, Laseque test. Femoral Nerve Strech Test