Bab 14. Leukemia Limfoid Kronik

8nB ltlirLeukemia limfoid kronikLeukemia limfositik kronik, 177 Leukemia limfositik granular besar, 183Leukemia prolimfositik, 1 81 Limfoma/leukemia sel T dewasa, 183Leukemia sel berambut, 181 Sindrom S6zary, 183Limfoma limpa dengan limfosit vilosa, 182 Sindrom limfoma/leukemia, 1 83Leukemia sel plasma, 182Beberapa penyakit termasuk dalam kelompok ini, CLL merupakan leukemia yang paling banyakditandai oleh adanya proliferasi limfosit jenis sel B ditemukan di negara Barat, tetapi jarang di Timuratau T yang tampak matur (Tabel 14.1). Terdapat Jauh. Insidensi tidak meningkat pada orang yangcukup banyak tumpang tindih dengan limfoma. sebelumnya menjalani pengobatan radioterapi atau kemoterapi. Sel tumor tampak sebagai suatu sel BPada banyak kasus limfoma non-Hodgkin, sel lim- yang relatif matur dengan ekspresi imunoglobulin Mfoma ditemukan dalam darah dan pada beberapa (IgM) atau IgD permukaan yang lemah. Sel-sel inikasus, pembedaan antara leukemia dan limfoma berakumulasi dalam darah, sumsum tulang, hati,bersifat semena-mena, bergantung pada proporsi Iimpa, dan kelenjar getah bening akibat lama hiduprelatif penyakit dalam massa jaringan lunak diban- yang memanjang disertai terganggunya apoptosisdingkan dengan yang terdapat dalam darah dan normal.sumsum tulang. Secara umum, penyakit-penyakittersebut tidak dapat disembuhkan, tetapi pe4alanan Gambaran klinispenyakit cenderung bersifat kronik dan berfluktuasi. 1 Penyakit ini mengenai orang berusia tua dan Diagnosis jarang mengenai orang berusia kurang dari 40Kelompok ini dicirikan dengan adanya lirnfositosis tahun. Rasio pria terhadap wanita adalah 2:1.kronik persisten dan subtipenya dapat dibedakanberdasarkan morfologi, imunofenotipe, dan sito- 2 Banyak kasus (biasanya stadium 0) didiagnosisgenetika. DNA mungkin bermanfaat untuk memper-Iihatkan penataan ulang monoklonal pada imuno- pada saat dilakukan pemeriksaan darah rutin. Dengan meningkatnya pemeriksaan medis rutin,globulin atau gen reseptor sel T. proporsinya meningkat.LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK 3 Pembesaran simetris kelenjar getah bening per-Hingga saat ini, leukemia limfositik kronik (CLL) mukaan adalah tanda klinis yang paling seringadalah leukemia limfoid kronik yang paling sering dijumpai (Gb. 14.1). Kelenjar biasanya berbatasdijumpai dan insidensi puncak terdapat pada usia tegas dan tidak nyeri tekan. Salah satu gambaranantara 60-80 tahun. Etiologinya belum diketahui, yang dijumpai dapat berupa pembesaran tonsil.tetapi terdapat variasi geografik dalam insidensinya. 4 Gambaran anemia mungkin ada. 5 Splenomegali dan hepatomegali biasa ditemukan pada stadium lebih lanjut. 6 Infeksi bakteri dan jamur sering ditemukan pada stadium lanjut karena terjadi defisiensi imun dan

178Tabel 14.1 Klasifikasi leukemia limloid kronik dan sindrom leukemia/limfoma.Sel B Sel T Leukemia linloid kratkLeukemia lirnfositik ktonik sel B - Leukemia limfosftik granuhr,' (CLL-B, CLL) , besar: ,: ';',Leukemia prolimtosilik s€l B (& {I'Leukemia prolimlositik sel T PLL\ ' PLLI';:\",,Leukemia sel berambul (hairy eell leukenid HQL).Leukemia sel pasma Sindrom limtama/leukemiaLlmfoma limpa dengan limlosit Sindrom S6zary Gambar. 14.2 Leukemia limlositik kronik: infeksi herpes zoster pada seorang Limfoma/ leukemia sel T dewasa wanita usia 68 tahun. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-32).Limvloitmoasal,o, ,liku:: lai ' 'Limloma sel besar ' \" \"\" ''Limfoma sgl sslubung r 1,;r Tabel 14.2 lmunofenotipe leukemia/ limfoma sel B kronik (semua kasusLimioma limfophsmasitik'', CD1 9+),rimmasef#sar: ,i ct_L P!-t HCt FL MCt csl0g,5,,,, ,',,,: , lemah coza FM}T + CD79b : ::- t- i.,ir, , \", CLL, leukemia limfositik kronik; FL, limfoma folikular; HCL, leukemia sel berambut; MCL, leukemia sel selubung; PLL, leukemia prolimlositik. NB. CD103 positil hanya pada HCL.Gambar. 14,1 Leukemia limlositik kronik: limladenopati servikal bilateral pada apus darah tampak sebagai limfosit kecil. Smudge cell atarr smear ceII juga ada (Gb. 14.3).seorang wanita usia 67 tahun. Hemoglobin 12,5 g/ dl; jumlah leukosit 150 x 1ff/ Penentuan imunofenotipe limfosit menunjukkan(limfosit 146 x 1d/l); trombosit 120 x 1ff/|. (Lihat Gambar Berwarna hal. A'32). bahwa limfosit tersebut adalah sel B (CD19 per- mukaan positif), yang mengekspresikan imuno- netropenia (akibat infiltrasi sumsum tulang, globulin permukaan (IgM atau IgD) secara lemah. kemoterapi, atau hipersplenisme). ]uga terdapat Imunoglobulin ini terbukti bersifat monoklonal kaitan dengan herpes zoster (Gb. 14.2). karena ekspresi satu bentuk rantai ringan (hanya7 Penderita trombositopenia mungkin memper- r atau 1,, hal. 140). Secara karakteristik, sel-sel lihatkan adanya memar atau purpura. tersebut juga positif CD5 dan CD23 permukaan, Temuan laboratorium tetapi CD79b dan FMCT negatif (Tabel14.2).1 Limfositosis. Jumlah limfosit absolut adalah >5 x Anemia normositik normokrom terdapat pada 10'll dan dapat mencapai hingga 300 x 10ell atau stadium lanjut akibat infiltrasi sumsum tulang atau hipersplenisme. Hemolisis autoimun juga lebih. Antara 70 dan 99% leukosit dalam sediaan dapat terjadi (lihat di bawah). 4 Trombositopenia terjadi pada banyak pasien. 5 Aspirasi sumsum tulang memperlihatkan adanya penggantian elemen sumsum tulang oleh limfosit. Limfosit mencakup 25-95% dari semua sel. Biopsi trephin menunjukkan adanya keterlibatan lim- fosit nodular, difus, atau interstisial.

i.*fi lFM..:l$lWF,,$$fl II 179 3#c,c-!ooa* G3 E 4&; De W&afus @'-€\"Gambar. 14.3. Leukemia limfositik kronik: sediaan apus * & :sr w W:!fiffidarah tepi menunjukkan limfosit dengan tepi sitoplasmayang tipis, kromatin inti padat yang kasar, serta anak inti G & w@ &ww\"i*eyang jarang. Tampak srnudge cel/ yang khas. (Lihat % #{p c&Gambar Berwarna hal. A-32). Ditemukan kadar imunoglobulin serum yang me- Tabel 14.3 Faktor prognostik pada leukemia limfositik kronik nurun dan ini makin jelas dengan memburuknya penyakit. Terkadang, ditemukan paraprotein. Stadium ,, Binel A Binet B,C Empat kelainan kromosom yang paling lazirn ' (Raist) dijumpai adalah delesi 13q14, trisomi 12, delesi Wanita (Raill-lV) pada 11q23, dan kelainan struktural 17p yang : Lambat melibatkan gen p53. Kelainan-kelainan ini mem- Nodular priai, punyai makna prognostik (Tabel 14.3). Jenis kelamin , ', Gen VH sel B mengalami hipermutasi somatik di Delesi 13q14 pusat-pusat germinal (hal. 125). Pada CLL, gen Waktu penggandaan limlosit Cepat: ,: . , VH mengalami hipermutasi pada sekitar 50% Penampakan biopsi sumsum Difus 'ir, kasus, mengesankan berasal dari sel-sel pusat tulang folikel postgerminal; pada 50% sisanya gen VH Trisomi 12 tidak mengalami mutasi, mengesankan berasal Kromosom dari sel-sel pusat pre-germinal. Kelompok yang : Mutasi p53 (17p13.3) terakhir ini mempunyai prognosis yang lebih Gen imunoglobulin VH Hipermutasi Delesi 11q23 Normal buruk (Tabel14.3). LDH Negatif Tidak bermutasi :: l Penehtuanstadium ,,' ',' .., CD38Fkspresi .,'Meningkat ''.,t,'t ,,,,, i PositifPenentuan stadium pasien pada saat berobat sangatbermanfaat karena informasi ini penting baik untuk LDH, laktat dehidrogenase.perkiraan prognosis maupun penentuan terapi. kan pada pengendalian gejala dan bukan hitungSistem penentuan stadium Rai dan Binet di- darah normal. Sebenarnya, kemoterapi pada penya-perlihatkan di Tabel 74.4.Harapan hidup umumnya kit yang diberikan terlalu dini dapat memperpendekberkisar dari 12 tahun untuk stadium Rai 0 sampaikurang dari 3 tahun untuk stadium IV. harapan hidup dan bukannya memperpanjang. Pengobatan Pengobatan diberikan bila terdapat organomegali yang bermasalah, episode hemolitik, dan supresi sumsumKesembuhan jarang terjadi pada CLL, sehingga pen-dekatan terhadap terapi bersifat konservatit dituju- tulang. Hitung limfosit saja bukan merupakan pe- tunjuk yang baik unluk pengobatan. Biasanya pasien dalam stadium Binet C akan memerlukan pengobatan, seperti juga beberapa pasien dalam stadium B. Kemoterapi Klorsmbusil Pengobatan tradisional untuk CLL adalah dengan zat pengalkil oral klorambusil. Obat

180 $irffil'iriil$i (6iji?$$ilii*\"n#i4i iiiili:Tabel, 14.4. Penentuan stadium leukemia limfositik kronik (CLL) dengan kotrimoksazol yang diberikan sampai jumlah CD4 pulih. Apabila pasien resisten terhadap salah (a) Klasifikasi Rai satu analog purin sebaiknya dicoba obat lain dari Stadium kelompok ini, misalnya 2-klorodeoksiadenosin. 0 Limlositosis absolnt >15 x 1Sfl. I Sep€rti stadium 0 + penbesaran kelenjar getah bening (adenopati) Kombinasi fludarabin dengan misalnya siklofosfa- il S€p€rti stadium 0 + pembesaran hati dan/atau limpa 1 adenopati mid (FC), atau metotreksat dan deksametason (FMD) lil Sep€rli stadium 0 + anemia (Hb <10,0 gldl)'1 adenopalil mungkin lebih efektif dibandingkan pemberian fludarabin saja. pembesaran organ Kortikosteroid Pasien yang menderita kegagalan sum- IV Seperti stadium 0 + trombositopenia (trombosit <100 x 1S/l)'1 sum tulang harus diobati sejak awal dengan predni- tadsnopati organomegali solon saja, sampai terdapat pemulihan jumlah trombosit, netrofil, dan hemoglobin yang bermakna.(b) Klasinkasi dari lntemational Working Party (dari J.L. Binet dkk, 1981) Jumlah limfosit darah tepi mula-mula meningkatStadium Pembesaran IHemoglobin tTrombosit sejalan dengan pengerutan organ yang terinfiltrasi, organ- {s/dl) tetapi jumlahnya kemudian menurun. Kortikosteroid (x lf/l) juga diindikasikan bila terdapat anemia hemolitikA (50-6e/d 0, 1, atau 2 daenh :10 :100 autoimun atau trombositopenia.(30'i\")B 3,4, atau 5 dasrah <10 dan/alau <100(40%)C Tidak dipertimbangkan Bentuk pengobatan lain-Satu = kelenjar getah bening > 1 cm pada leher, aksila, regio inguinal, Radioter api lni bermanfaat untuk mengurangi ukuran daerah gugus kelenjar getah bening besar yang tidak responsif terhadap kemoterapi.atau pembesaran limpa atau hati. Kemo t er ap i komb inssi Misalnya dengan siklof osf amid,f Penyebab sekunder anemia (misalnya defisiensi besi), atau anemia hemolitik hidroksidaunorubisin, Oncovin (vinkristin) danautoimun, atau trombositopenia autoimun harus diobati sebelum penentuan prednison (CHOP, hal. 198) kadang-kadang efektif untuk kasus-kasus stadium lanjut dan pasien yangstadium. refrakter terhadap klorambusil.ini digunakan sebagai pengobatan harian (misal 4-6mglhari) atau 6 mg/rn' per hari selama 10 hari. Obat Siklosporin Aplasia eritrosit mungkin beresponsini efektif dalam mengurangi beratnya penyakit padasebagian besar kasus. Biasanya obat perlu diberikan terhadap siklosporin.selama 2-4 bulan, dan setelah itu akan dicapai remisidengan durasi yang bervariasi. Klorambusil dapat Antibodi monoklonsl Campath IH (anti CD52) dandiberikan kembali jika diperlukan, walaupun dapattimbul resistensi. Rituximnb (anti CD20) menghasilkan respons pada sebagian pasien. Campnth-7H khususnya efektifAnalog purin Obat-obat ini efektif untuk pengobatan terhadap penyakit sumsum tulang.leukemia limfoid kronik dan limfoma. Obat yang pal-ing efektif untuk pengobatan CLL tampak.,yu uaitut\"t Splenektomi Ini biasanya disimpan untuk pasien-fludarabin, dan bukti-bukti awal menunjukkanbahwa obat ini lebih efektif diberikan sebagai obat pasien dengan sitopenia imun yang tidak beresponstunggal dibandingkan dengan klorambusil. Tempat terhadap steroid jangka pendek atau pasien dengan pembesaran limpa yang besar dan nyeri.fludarabin dalam penatalaksanaan CLL secara Penggantinn imunoglobulln Penggantian imunoglo-keseluruhan masih diteliti hingga saaat ini. Obat inimungkin merupakan obat pilihan pertama dan juga bulin (misal250 mg/kglbulan melalui infus intra-berguna untuk pasien-pasien yang resisten terhadap vena) berguna untuk pasien-pasien dengan hipo-klorambusil. Formulasi obat intravena maupun oraldapat digunakan secara bulanan. Mielosupresi dan gamaglobulinemia dan infeksi rekuren.reduksi limfosit T CD4 (helper) yang berkepanjanganmenyebabkan terjadinya peningkatan risiko infeksi Transplantnsi sel induk (SCT) Pada saat ini, SCTdan profilaksis terhadap infeksi Pneumocystis csrinii merupakan suatu pendekatan ekspreimental pada pasien-pasien bemsia muda. SCT alogenik mungkin

tffii 181bersifat kuratif tetapi mempunyai tingkat mortalitas Gambaran klinis PLL dan CLL juga berbeda.yang tinggi. SCT autolog yang dilakukan setelahsebelumnya menjalani terapi dengan fludarabin dan Penderita PLL biasanya datang dengan splenomegaliobat-obat lain saat ini sedang dalam uji klinis. tanpa limfadenopati dan dengan jumlah limfosit Perjalanan penyakit yang tinggi dan meningkat cepat. Anemia mempa- kan suatu gambaran prognostik yang buruk. PLL sulit diobati. Splenektomi biasanya berguna dan analog nukleosida purin mungkin membantu.Banyak pasien dalam stadium Binet Aatau Ral 0 atau LEUKEMIA SEL BERAMBUT1 yang tidak pernah memerlukan terapi. Sebenarnya,wanita usia 60 tahun atau lebih yang menderita sta- Leukemia sel berambut (hairy ceII leukemin. HCL)dium Rai 0 mempunyai harapan hidup yang sama adalah suatu penyakit limfoproliferatif sel B yangdengan populasi kontrol. Bagi pasien yang memerlu- jarang dijumpai dengan rasio pria terhadap wanitakan terapi, suatu pola yang lazim adalah pola penya- sebesar 4:1 dan insidensi puncak terdapat pada usia 40-60 tahun. Pasien biasanya datang berobat dengankit yang responsif terhadap beberapa kemoterapi infeksi, anemia, atau splenomegali. Limfadenopatisebelum awitan bertahap dari infiltrasi sumsum sangat jarang dijumpai. Pansitopeni a laztm ditemu-tulang luas, penyakit berat, dan infeksi rekuren, kan pada saat datang, dan jumlah limfosit kadang- kadang lebih dari 20 x 10e /1. Monositopenia adalahPenyakit ini dapat bertransformasi menjadi limfoma suatu gambaran yang penting. Sediaan apus darahderajat tinggi yang terlokalisir (transformasi Richter) memperlihatkan adanya limfosit berukuran besaratau mungkin terdapat peningkatan jumlah pro- yang tidak biasa, dengan tonjolan sitoplasma vilosalimfosit yang resisten terhadap pengobatan. (Gb. 14.5) dalam jumlah yang bervariasi (Gb. 14.5). Imunofenotipe bersifat khas dengan CD22, FMC7,LEUKEMIA PROLIMFOSITI K dan CD103 yang positif pada sebagian besar kasus (Tabel 14.2). Sel-sel berambut terwarna denganWalaupun leukemia prolimfositik (Prolymphocytic fosfatase asam yang resisten tartrat (TRAP). Biopsi trephin sumsum tulang memperlihatkan gambaranleukemia, PLL) pada mulanya dapat menyerupai CLL fibrosis ringan dan infiltrat selular difus yang khas.sel B (CLL-B), diagnosis ditegakan berdasarkan Terdapat beberapa pengobatan HCL yang efektifpenampakan mayoritas prolimfosit dalam darah. dan pasien dapat mengharapkan terjadinya remisiProlimfosit berukuran sekitar dua kali limfosit CLLdan mempunyai anak inti sentral yang berukuranbesar (Gb. 14.4). PLL sel B (B-PLL) tiga kali lebihsering lebih lazim dijumpai dibandingkan denganPLL sel T (T-PLL). i$ ;,.:::x.:. ilii}:,:i:-ly:s:i jt' f .'' . l .:: $'1.:r*i'f,r,i':i \,r-. ** trlf Llll i ., ':i* ..!(r- .:Gambar. 14.4. Leukemia prolimfositik: sediaan apusan ia'.darah memperlihatkan adanya prolimfosit yang mempunyai !i i$f $\iw .. j \gll liranak inti sentral yang menonjol serta banyak sitoplasmapucat. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-32). t *t'

182 u$il#$ru${-t'eril,iijangka panjang. Pengobatan terpilih saat ini mungkinadalah 2-klorodeoksiadenosin atau deoksikofor-misin, dan kedua obat ini mencapai respons padalebih dari 90% kasus. HCL adalah salah satu penyakitpertama yang terbukti efektif pada pemberian inter-feron-q, dan obat ini masih merupakan pengobatanyang sangat baik. Biasanya interferon diberikanselama satu tahun, dan setelahnya dapat dicapairemisi jangka panjang, Pengobatan ini telah sangatmenggantikan kebutuhan splenektomi.Varian leukemia sel berambutBeberapa kasus HCL mempunyai perbedaan yangjelas dengan penyakit yang tipikal dan memerlukanklasifikasi yang terpisah. Jumlah leukosit biasanyalebih tinggi, sel-sel berambut mempunyai suatu anakinti yang menonjol dan responsnya terhadap inter-feron dan analog purin kurang memuaskan.LIMFOMA LIMPA DENGAN LIMFOSIT Gambar, 14.5. Leukemia sel berambut: sediaan apus darah tepi memperlihatkanVILOSA sel-sel \"berambut\" yang khas dengan inti yang lonjong dan sitoplasma yang kelabu/biru pucat dengan tepi iregular. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-33).Limfoma limpa dengan limfosit vilosa (SLVL) (lim- LEUKEMIA SEL PLASMAfoma zona marginal limpa) ditandai oleh splenome- Penyakit yang jarang dijumpai ini ditandai olehgali yang masif dan populasi sel B monoklonal tingginya jumlah sel plasma dalam darah. Gambarandengan tampilan berambut (vilosa) dalam darah. Ini klinisnya cenderung merupakan suatu gambaranadalah penyakit yang terdapat pada orang tua klinis yang ditemukan pada leukemia akut (pansi-dengan perjalanan penyakit yang jinak. Walaupun topenia) dengan gambaran mieloma (hiperkalsemia,banyak pasien yang tidak akan memerlukan peng- keterlibatan ginjal dan penyakit tulang) (Bab 16). Pengobatannya adalah dengan perawatan suportifobatan, splenektomi berguna dan analog nukleosida dan kemoterapi sistemik, misalnya dengan CHOP, siklofosfamid-VAMP (vinkristin, Adriamycin, danpurin juga efektif. (a) (b)Gambar. 14.6 (a) Limlosit granular besar dalam darah tepi (b) Leukemia/ limloma sel T dewasa Sel-sel limfoid bergelung yang khas dalam darah tepi. (Lihat GambarBerwarna hal. A-33).

183 .,.r (HTLV-1). Virus ini bersifat endemik di beberapa i:i'r,.:.:::i\.'tt\$isi.\.:\ bagian di Jepang dan Karibia dan penyakit ini sanfat ,,:i jarang dijumpai pada orang-orang yang tidak pernah :l$ tinggal di daerah-daerah tersebut. Limfosit ATLLGambar. 14.7. Limfoma pusat folikel: sel-sel limfoid berbelah (cleavedl kecil mempunyai morfologi yang aneh dengan intipada darah tepi. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-33). bergelung \"berbentuk daun semanggi\" dan fenotipe CD4+ yang konsisten (Gb. 14.6b). Banyak orang yang terinfeksi virus tersebut dan secara serologik positif, tidak menderita penyakit ini. Penampilan klinisnya seringkali akut dan didomi- nasi oleh hiperkalsemia, lesi kulit, hepatospleno- megali, dan limfadenopati. Penegakan diagnosisnya berdasarkan pada morfologi dan serologi, dan walaupun dapat dicoba pemberian kemoterapi kombinasi, prognosisnya buruk. Obat anti-retrovirus terbukti berperan penting.metilprednisolon), atau ABCM seperti pada mieloma SINDROM SEZNNYmultipel (Bab 16). LEUKEMIA LIMFOSITIK GRANULAR Penderita sindrom S6zary datang berobat dengan ::4 BESAR penyakit kulit, biasanya eritroderma gatal dan Leukemia limfositik granular besar (L-LGB) dicirikan mengelupas yang mengenai telapak tangan, telapak kaki, dan wajah (\"sindrom manusia merah\"). Biopsi dengan adanya limfosit dalam darah dengan kulit memperlihatkan adanya infiltrasi limfosit, dan sitoplasma yang banyak dan granula azurofilik yang sel-sel S1zary dalam darah tepi mempunyai morfo- besar (Gb. 14.6a). Sel-sel seperti itu mungkin adalah sel T atau sel pembunuh alami (NK) dan memper- Iogi yang khas dengan sumbing inti yang dalam, lihatkan ekspresi CD76, CD56, dan CD57 yang ber- mirip dengan sel-sel ATLL Tersedia berbagai peng- variasi. Sitopenia, terutama netropenia, adalah masalah klinis utama walaupun juga sering ditemu- obatan termasuk kemoterapi, radioterapi, dan obat kan anemia, splenomegali, dan artropati dengan yang fotoaktif (psoralens) dikombinasikan dengan hasil serologi yang positif untuk artritis rematoid. Usia rata-rata adalah 50 tahun. Pengobatan mungkin sinar ultraviolet A (PUVA). tidak diperlukan, tetapi jika dibutuhkan, steroid, SINDROM LIMFOMA/ LEUKEMIA siklofosfamid, siklosporin, atau metotreksat dapat Sel-sel limfoid ganas dalam darah ditemukan pada memperbaiki netropenia. G-CSF dan GM-CSF (faktor berbagai sindrom yang terkait dengan kasus-kasus Iimfoma non-Hodgkin yang tipikal, seperti limfoma pertumbuhan koloni granulosit-makrofag) telah sel selubung (Tabel 14.1). Sindrom ini paling sering ditemukan pada tumor sel B tipe sel pusat folikel digunakan dalam kasus-kasus yang disertai netro- (dengan inti berlekuk atau berbelah dalam darah) penia. (Gb 147) dan perjalanan penyakitnya sepertisl perjalanan penyakit limfoma non-Hodgkin (hal. 190).ffi LEUKEMIA/ LIMFOMA SEL T DEWASA Limfoma tipe lain juga dapat memperlihatkan Leukemia/limfoma sel T dewasa (adult T-cell lym- phoma/leukemia, ATLL) adalah keganasan pertama adanya sel-sel tumor dalam darah tepi dan sumsum yang dihubungkan dengan suatu retrovirus manusia, yaltu htrman T-ceII letrkemia/lymphomn airus ttlpe 1 tulang, dan dalam beberapa kasus, sulit untuk mendefinisikan penyakit ini sebagai Iimfoma (dengan sebagian besar massa jaringan lunak) atau leukemia.

184KEPUSTAKAAN Keating M.J. (1999) Chronic lymphocytic Ieukemia. Semin.Binet ].L., Auquier A., Dighiero G. et aI. (1981) A new prog- Oncol.26,707-74. nostic classification of chronic lymphocytic leukemia de- rived from a multivariate survival analysis. Cancer 48, Keating M.J. and O'Brien S. (2000) Conventional manage- t98-206. ment of chronic lymphocytic leukemia. Reo. Clin. Exp.Caligaris-Cappio F. (2000) Biology of chronic lymphocytic Hematol.4, 118-33. leukemia. Rn, CIin. Exp. Hematol.4,5-21. Kipps T.J. (2000) Chronic lymphocytic leukemia. Cun.Esteve J. and Montserrat E. (2000) Hematopoietic stem-cell transplantation for B-cell chronic lymphocytic leukemia: Opin. Hematol. 7, 223-34. current status. Rar. CIin. Exp. Hematol. 4, L67-78. Matutes E. and Polliack A. (2000) Morphological andHallek M. (2000) Nerv concepts in pathogenesis, diagnosis, prognostic factors and clinical presentation of chronic immunophenotypic features of chronic lymphocytic leu- lymphocytic leukemia. Rro. Clin. Exp. Hematol.4,703-17. kemia. Rez. CIin. Exp. Hematol.4,22-47. Rai K.R., Sawitsky A., Cronkite E.P., Chanana A.D., Levy R.N. and Pasternack B.S. (1975) Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 46, 2I9 -34. Wierda W.g. and Kipps T.J. (1999) Chronic lymphocytic leukemia. Curr. Opin. Hematol. 6, 253-61.