Bab 23. Mikobakteri

Mikobakteri BAB 23Mikobakteri adalah bakteri berbentuk batang, aerob, yang Kemudahan untuk melihat BTA dengan pewarnaan fluo-tidak membentuk spora. Walaupun tidak mudah diwarnai,sekali diwarnai bakteri ini menahan penghilangan warna oleh rokrom ini, membuat pewarnaan ini lebih disukai untukasam atau alkohol sehingga disebut basil \"tahan asam'i spesimen klinik (Gambar 23-lB).Mycobacterium tuberculosis menyebabkan tuberkulosis dan B. Kulturmerupakan sebuah patogen yang sangat penting pada Media untuk kultur primer mikobakteri sebaiknya men-manusia. NUcobacterium leprae menyebabkan Iepra. Myco- cakup media nonselektif dan selektif. Media selektif mengandung antibiotik untuk mecegah pertumbuhanbacterium ayium intracellulare (M. avium kompleks, atau berlebihan bakteri dan jamur kontaminan. Terdapat tigaMAC) dan mikobakteri nontuberkulosis lainnya yang sering formulasi umum yang dapat digunakan baik untuk mediamenginfeksi pasien AIDS, merupakan patogen oportunistik nonselektif maupun selektif.pada orang luluh imun (immunocompromised) lainnya, dan l. Media agar semisintetik-Media ini (mis, Middle brookterkadang menyebabkan penyakit pada pasien dengan sistemimun normal. Terdapat lebih dariI25 spesies Mycobacterium, 7H10 dan 7H11) mengandung garam tertentu, vitamin,termasuk banyak di antaranya yang saprofit. Mikobakteri kofaktor, oleic acid, albumin, katalase, dan gliserol; medium 7H11 juga mengandung casein hydrolysate. Albumin me-yang menginfeksi manusia tercantum dalam Tabel 23-1. netralkan sifat toksik dan efek inhibitor asam lemak pada spesimen atau medium. Inokulum besar menghasilkan per-MYCO B ACTEf, TUSENCUTOS'S tumbuhan pada media tersebut dalam beberapa minggu. 'Uff Media ini mungkin kurang sensitif dibandingkan denganMorfologi & ldentifi kasi media lain untuk isolasi primer mikobakteri, karena mungkin diperiukan inokulum yang besar.A. Organisme tipikal Media agar semisintetik ini digunakan untuk meng-Pada jaringan, basil tuberkulosis berupa batang lurus dan observasi morfologi koloni, untuk tes resistensi, dan, dengantipis berukuran sekitar 0,4 x 3 prm (Gambar 23-1). Pada mediaartifisial, bakteri ini memiliki bentuk kokoid dan filamentosa tambahan antibiotik dan hijau malakit, sebagai mediayang terlihat dalam berbagai morfologi dari satu spesies ke selektif.spesies lain. Mikobakteri tidak dapat dimasukkan ke dalam 2. Media telur kental-Media ini (mis, Lowenstein-|ensen)kelompok bakteri gram-positif maupun gram-negatif. Ketika mengandung garam tertentu, gliserol, dan substansi organik kompleks (mis, telur segar atau kuning telur, tepung kentang,diwarnai dengan pewarnaan dasar, bakteri tersebut tidak dan bahan-bahan lainnya dalam berbagai kombinasi). Hijaudapat dihilangkari warnanya oleh alkohol, kecuali denganiodin. Basil tuberkulosis sejati ditandai oleh \"sifat tahan malakit ditambahkan untuk menghambat bakteri lain. Inokulum kecil dari spesimen pasien akan tumbuh padaasam\"-yaitu etil alkohol 95o/o fang mengandung asam media ini dalam 3-6 minggu.hidroklorida (asam-alkohol) dengan cepat menghilangkan Media ini dengan tambahan antibiotik digunakan sebagaiwarna semua bakteri kecuali mikobakteri. Sifat tahan asam media selektif.bergantung kepada integritas selubung lilin. Pewarnaan 3. Media Kaldu-Media kaldu (mis, Middlebrook 7H9 dan 7H12) mendukung proliferasi inokulum kecil. Biasanya,teknik Ziehl-Neelsen dilakukan untuk identifikasi bakteri mikobakteri tumbuh dalam gumpalan atau massa karenatahan asam. Metode ini diperinci pada Bab 47 . Pada apusansputum atau potongan jaringan, mikobakteri dapat terlihat karakter hidrofobik permukaan sel. Jika medan ini di-dengan warna kuning-oranye fluoresens setelah diwarnai tambahkan tweens (ester asam lemak yang larut air), tweensdengan pewarnaan fluorokrom (mrs, auramine, rhodamine). 302

BAB 23 * Mikobakterr 303 f $= C ' * E E: = F Er BiEg€;€. EF Fi EE=tt;EagE:EE -E= ; s iEEF=iFgE :=€tFFi!:u +:tP!€5;ei E;A* 5€€i - p!:SEYI ' ) !=! :p *Ei:6Pf,ir<mi:E{ iit:;e!;Fe .Frr=. =€6oErrq +*-rT!Es=.;:i:E:r;Td:-Es^:=tF,:.; *€#$x;ri tp;:=?!e=al*v;y-Ei;Ho; !gq +5 oEEE: g!= ifi>iEg!i: il E5ss2iF5 :EF:.;e Ef;i;i g; *EtEtgEi Ei= -=xlr5iEri eE;PFE E;:e:: ;=E{=Eii. ;EEolFs1S:=!rF:i [:E;-t*?l *i€= \"sFgE ee ; €[?l;ies E€iEiEgaFa;a I ? s; * E€E E s €=+ a : E f-Elg FE Fc;*EFE; iEai= t t i gg I[{[sit,'a ,,Yo r5;strE*Et =e,3ir€rl' {s ( i'n'l i !€tr .9! trc €siciEt::?-;a*!-E=*ii!3sEgEiSiEe€i{_bm=:+.t ig!*i?rr!Een=raE8iNs;-1'-+E?63E: ; E €o aEg€ EifrEh=E!!€; E5 Ei*tg 5! =^H -=E&F;E jF=iii*'r*e EEeP E€€EBfrI iE Fiiitfi;*:E- gr€Ef r, rt fleesa 'F a uis!ol 5i F=JaLQ EF:: 3?lE5;sE:E,gE;E*il g=E Ec5x -Q gie;i3s3;tfF:F; EsF ;E; $:gt€$ HHl -q- ccE €F ro g Fe \S E fz €Ef 22; ;rEg=*_p=J'Eo o ;€ '=imt i.dc o6- -V E tiE -Pcg:.cio6=--6:.cog-= oc.9 'a ;:=;...-Ci:.= 6z'9= iE6-- --.-g .-EEf'E:' EcR-r.E;E*====:6--? c-e oEE- 'rf=i = oa i.oo-=- d .e .e .si E€ =PE;!= i A = El^ o q '66 C=C .if ;=t) E 7 !sg = F ts E'r! it E>> a gg E E JE :;;S FPF: a8e s cc= 0t qUz in FFLo too 2.= t-roit '- voElEo zgl uo zq fHeFIEr1i=P.E8 =3 E o; O6;Ftr=oiEES,$-s='=;EE2E':i\"* ES ei r F =-s=cctt IzG coJo*.cot E:- . E s ts =3 5 *F ; g Sg i zI .S Iz :p 'I sEo!iEii i E rgs;isgisis is*s: Hg5gB33gs igEsgiEggEsig H€€€uJ ''morrl t o5E s=* 5s OEYbcct o oI Fts ic'Li -L>>5>.-5= E E 4F d. ee8q stor aoaogeiNm q L60-o Lo s L

304 BAGIAN III * BakteriologiGAMBAR 23-1 A: Mycobacterium tuberculosis (panah) pada C. Karakteristik pertumbuhanspesimen sputum yang telah diproses dan diwarnai dengan Mikobakteri adalah bakteri aerob obligat dan memperolehpewarnaan Ziehl Neelsen. Mycobacterium tuberculosis berwarnamerah dengan latar belakang biru. B: Pewarna fluoresens energi dari oksidasi banyak senyawa karbon sederhana.Auramine O digunakan untuk mewarnai sampel sputum. Gambar Peningkatan tekanan CO, meningkatkan pertumbuhan bakteri. Aktivitas biokimianya tidak khas, dan kecepatanini menunjukkan dua fluoresens Mycobacterium tuberculosis. pertumbuhan mikobakteri jauh lebih lambat daripadaPembesaran 1000 x (Atas izin G Cunningham). sebagian besar bakteri. Waktu pembelahan basil tuberkulosisakan membasahi permukaan, dengan demikian memung- adalah sekitar 18 jam. Bentuk saprofit cenderung untuk tumbuh lebih cepat, berproliferasi baik pada suhu 22-33.C,kinkan pertumbuhan yang tersebar pada media cair. menghasilkan lebih banyak pigmen, dan kurang tahan asamPertumbuhan bakteri sering lebih cepat dibandingkan pada dibanding bentuk patogenik.media kompleks. D. Reaksi terhadap agen fisik & kimia Mikobakteri cenderung lebih resisten terhadap agen kimia daripada bakteri lainnya karena sifat hidrofobik permukaan sel dan pertumbuhan berkelompoknya. Zatwarni (mis, hijau malakit) atau agen antibakteri (mis, penisilin) yang bersifat bakteriostatik terhadap bakteri lainnya dapat dimasukkan ke dalam media tanpa menghambat pertumbuhan basil tuber- kulosis. Asam dan basa memungkinkan beberapa basil tuber- kulosis yang terpapar untuk bertahan hidup dan digunakan untuk membantu menghilangkan organisme kontaminan dan untuk \"konsentrasi\" spesimen klinis. Basii tuberkulosis bersifat resisten terhadap pengeringan dan bertahan hidup dalam waktu yang lama di dalam sputum kering. E. Variasi Variasi dapat muncul dalam bentuk tampilan koloni, pig- mentasi, virulensi, suhu pertumbuhan optimal, dan karak- teristik seluler atau pertumbuhan lainnya. F. Patogenisitas mikobakteri Terdapat perbedaan bermakna pada kemampuan mikobakteri yang berbeda untuk menyebabkan lesi kepada berbagai spesies pejamu. Manusia dan tikus percobaan sangat peka terhadap infeksi M. tuberculosis, sedangkan unggas dan sapi resisten. M. tuberculosis dan Mycobacterium bovls sebanding patogenisitasnya bagi manusia. /alan masuk infeksi (per- napasan versus usus) menentukan pola lesi. Di negara maju, M. bovis telah menjadi sangat jarang. Beberapa mikobakteri \"atipikal\" yang sekarang dinyatakan sebagai bakteri non- tuberkulosa (mis, Mycobacterium kansasii) menyebabkan penyakit manusia yang tidak dapat dibedakan dari tuber- kulosis lainnya (mis, Mycobacterium fortuitum) hanya menyebabkan lesi permukaan atau bertindak sebagai bakteri oportunistik. Unsur-Unsu r Pokok Basil Tuberkslosis Unsur-unsur pokokyang dicantumkan di bawah ini ditemukan terutama pada dinding sel. Dinding sel mikobakteri dapat menginduksi reaksi hipersensitivitas lambat dan sedikit kekebalan terhadap infeksi serta dapat menggantikan ke- seluruhan sel mikobakteri pada adjuvan Freund. Isi sel mikobakteri hanya mendatangkan reaksi hipersensitivitas lambat pada hewan yang telah tersensitisasi sebelumnya.

BAB 23 .1. Mikobakteri 305A. Lipid PatologiMikobakteri kaya akan lipid. Lipid ini mencakup mycolic acid Produksi dan perkembangan lesi serta penyembuhannya atau(asam lemak rantai panjang C78-C 90), lilin, dan fosfatida' progresi terutama ditentukan oleh (1) jumlah mikobakteriPada sel, lipid sangat terikat dengan protein dan polisakarida' dalam inokulum dan perkembangbiakan selanjutnya, dan (2)Muramyl dipeptide (dari peptidoglikan) bersama denganmycolic acid dapat menyebabkan pembentukan granuloma; tipe pejamu.foifoUpia menginduksi nekrosis kaseosa. Lipid menentukansifat tahan asam hingga batas tertentu. Penghilangan lipid A. Dua lesiutamadengan asam panas akan menghancurkan sifat tahan asam;hal lni bergantung pada integritas dinding sel dan keberadaan l. Tipe eksudatif-Tipe ini terdiri dari reaksi inflamasi akut,lipid tertentu. Sifat tahan asam juga menghilang setelah dengan cairan edema, leukosit polimorfonuklear, dansonikasi sel mikobakteri. Analisis lipid melalui kromatografi kemudian, monosit di sekitar basil tuberkulosis. Tipe ini terlihat terutama pada jaringan paru, tempat ia menyerupaigas memperlihatkan pola yang membantu dalam klasifikasi pneumonia bakterial. Lesi ini dapat sembuh melalui resolusispesies yang berbeda. sehingga keseluruhan eksudat diabsorpsi, lesi ini dapat Galur virulen basil tuberkulosis membentuk \"tali me- menyebabkan nekrosis jaringan yang masif atau dapatnyerupai rlar\" (serpentine cords), yaitu kumpulan basil tahan berkembang menjadi lesi tipe kedua (produktif). Selama faseuiu- yu.tg tersusun daiam rantai paralel. Pembentukan tali eksudatif, tes tuberkulin menjadi positif'ini berhubungan dengan virulensi. Sebuah \"cord factor\" 2. Tipeproduktif-Ketika telah berkembang sempurna, lesi(trehalose-6,6rdimycolate) telah diekstraksi dari basil virulen ini (sebuah granuloma kronik) terdiri dari tiga zona: (1) area sentral yang besar, sel raksasa multinukleus yang mengandungdengan eter petroleum. Senyawa ini menghambat migrasi basil tuberkulosis; (2) zona pertengahan sel epiteloid pucat, sering tersusun secara radial; dan (3) zona perifer fibroblas,leukosit, menyebabkan granuloma kronis, dan dapat berfungsi limfosit, dan monosit. Kemudian jaringan fibrosa perifer berkembang, dan area sentral mengalami nekrosis kaseosa'sebagai \"adjuvan' imunologis. Lesi seperti itu disebut tuberkel. Sebuah tuberkel kaseosa dapat pecah ke dalam bronkus dan mengalirkan isinya keB. ProteinMasing-masing tipe mikobakteri mengandung beberapa sana, dan membentuk sebuah rongga' Rongga ini dapatprotein yang menimbulkan reaksi tuberkulin. Protein yang sembuh melalui proses fibrosis atau kalsifikasi.Lerikatan dengan sebuah fraksi lilin dengan injeksi dapatmenginduksi sensitivitas tuberkulin. Protein tersebut juga dapat menyebabkan pembentukan berbagai antibodi'C. Polisakarida B. Penyebaran organisme pada pejamuMikobakteri mengandung berbagai polisakarida. Perannya Basil tuberkulosis menyebar di pejamu melalui penyebarandalam patogenesis penyakit belum jelas. Polisakarida tersebutdapat menginduksi hipersensitivitas tipe segera dan dapat langsung, melalui saluran limfe dan aliran darah, serta melaluiberfungsi sebagai antigen dalam reaksi dengan serum pasien bronki dan saluran pencernaan.yang terinfeksi. Pada infeksi pertama, basil tuberkulosis selalu menyebarPatogenesis dari lokasi awal melalui saluran limfe ke kelenjar limfeMikobakteri terkandung di dalam droplet berdiameter <25 regional. Basil dapat menyebar lebih jauh dan mencapai aliran darah yang selanjutnya menyebarkan basil ke semua organprm ketika pasien yang terinfeksi batuk, bersin, atau berbicara' (distribusi milier). Aliran darah juga dapat diinvasi melaluiDroplet akan menguap dan meninggalkan organisme yang erosi vena oleh tuberkel kaseosa atau kelenjar limfe. |ikacukup kecil unquk terdeposit di daiam alveoli ketika dihirup' sebuah lesi kaseosa mengeluarkan isinya ke dalam bronkus, isi lesi ini akan diaspirasi dan didistribusikan ke bagian paruKetika berada di dalam alveoli, sistem imun pejamu akan yang lain atau ditelan dan masuk ke lambung dan usus.merespons dengan mengeluarkan sitokin dan limfokin yangmenstimulasi monosit dan makrofag' Mikobakteri mulai C. Lokasi pertumbuhan intraselulerberkembang biak di dalam makrofag. Beberapa dari makrofag Begitu mikobakteri memantapkan dirinya di dalam jaringan' organisme ini terutama menetap secara lntraseluler di dalamtersebut meningkatkan kemampuan untuk membunuh monosit, sel retikuloendotelial, dan sel raksasa. Lokasiorganisme, sedangkan yang iainnya dapat dibunuh oleh basil' intraseluler ini merupakan salah satu dari beberapa sifatSeielah 1-2 buian pasca-paparan, di paru terlihat lesi mikobakteri yang mempersulit kemoterapi dan memudahkanpatogenik yang disebabkan oleh infeksi' Dua tipe lesi seperti resistensi mikroba. Di dalam sel hewan yang imun, pem-yang di;etasLan berikut ini di bawah judul \"Patologi\" dapat belahan basil tuberkulosis sangat dihambat.berkembang. Resistensi dan hipersensitivitas pejamu sangatmemengaruhi perkembangan penyakit dan tipe lesi yangterlihat.

306 BAGIAN III i. Bakteriologi Infeksi Primer & Tipe Reaktivasi konstituen basil tuberkulosis lain dan konstituen dari media Tuberkulosis pertumbuhan. Purifed protein derivative (ppD) didapat Ketika seorang pejamu berkontak pertama kalinya dengan melalui fraksinasi kimiawi tuberkulin tua. ppD telah basil tuberkulosis, gambaran berikut biasanya terlihat: (1) Sebuah lesi eksudatifakut berkembang dan menyebar dengan ditetapkan istilah reaktivitas biologisnya sebagai \"tuberculin cepat ke pembuluh limfe dan kelenjar limfe regional. Lesi eksudatif pada jaringan sering sembuh dengan cepat. (2) unit\" (TU). Meialui persetujuan internasional, TU di- Kelenjar limfe mengalami perkejuan masil yang biasanya mengalami kalsifikasi (lesi Ghon). (3) Tes tuberkulin menjadi definisikan sebagai aktivitas yang terkandung dalam sebuah positif. berat spesifikS eibert's PPD LotNo.49608 dalam buffer spesifik. Tipe infeksi primer ini terjadi di masa lalu, biasanya pada masa anak-anak, tetapi sekarang sering ditemukan pada TU ini adalah PPD-S, standar untuk tuberkulin terhadap dewasa yang selama ini bebas dari infeksi. Oleh sebab itu, uji tuberkulin memberikan hasil negatif pada awal kehidupan. potensi semua produk yang harus ditetapkan dengan peme- Pada infeksi primer, semua bagian paru dapat terkena, tetapi riksaan bioligik-yaitu melalui ukuran reaksi pada manusia. paling sering pada bagian basal. Tuberkulin kekuatan pertama mempunyai I TU; kekuatan Tipe reaktivasi biasanya disebabkan oleh basil tuberkulosis sedang mempunyai 5 TU; dan kekuatan kedua mempunyai yang bertahan hidup di lesi primer. Tuberkulosis reaktivasi 250 TU. Bioekuivalensi produk PPD tidak berdasarkan pada ditandai oleh. lesi jaringan kronik, pembentukan tuberkel, berat materi, tetapi berdasar pada aktivitas komparatif. perkejuan, dan fibrosis. Kelenjar limfe regional hanya sedikit terlibat, dan mereka tidak mengalami perkejuan. Tipe B. Dosis tuberkulin reaktivasi hampir selalu dimulai pada apeks paru, tempat Sejumlah besar tuberkulin disuntikkan ke seorang pejamu dengan tekanan oksigen (POr) paling tinggi. yang hipersensitif, dapat menyebabkan reaksi lokal berat dan Jlare up inflamasi serta nekrosis pada tempat utama infeksi Perbedaan antara infeksi primer dan reinfeksi atau reaktivasi disebabkan oleh (1) resistensi dan (2) hipersen- (reaksi fokal). Oleh sebab itu, tes tuberkulin pada riset sitivitas yang diinduksi oleh infeksi pertama. Belum diketahui menggunakan 5 TU; Pada orang yang dicurigai mempunyai dengan jelas seberapa besar peran masing-masing komponen hipersensitivitas yang ekstrem, tes kulit dimulai dengan I TU. Materi yang iebih terkonsentrasi (250 TU) diberikan hanyaini dalam respons yang termodifikasi pada tuberkulosis jika reaksi terhadap 5 TU memberikan hasil negatif. Volume yang diberikan biasanya 0,1 mL yang diinjeksikan secara reaktivasi. intrakutan. Preparat PPD harus distabilkan dengan g0 polisorbate untuk mencegah adsorpsi ke kaca.lmunitas & Hipersensitivitas C. Reaksi terhadap tuberkulinSewaktu infeksi pertama oleh basil tuberkulosis, didapatkanresistensi tertentu dan terjadi peningkatan kemampuan untuk Pada seorang individu yang tidak mempunyai kontak dengan mikobakteri, tidak ditemukan reaksi terhadap ppD-S. Seorangmelokalisasi basil tuberkulo.ir, -.iop.rlambat muitipllkasi- individu yang telah mengalami infeksi primer dengan basil tuberkulosis akan mengalami indurasi, edema, eritema dalamnya, membatasi penyebarannya, dan menurunkan diseminasi 24-48 jam, dan bahkan ditemukan neklosis sentral jika terjadi reaksi yang sangat intens. Tes kulit harus dibaca dalam 4glimfatik. Hal ini dipengaruhi oleh perkembangan imunitas hingga 72 jam. Pemeriksaan ini dianggap positif jika injeksi 5seluler, dibuktikan dengan kemampuan fagosit mononuklear TU tersebut diikuti oleh indurasi dengan diameter i0 mmuntuk membatasi pembelahan organisme yang masuk dan atau lebih. Tes positif cenderung untuk menetap selamabahkan menghancurkannya. beberapa hari. Reaksi yang lemah dapat menghilang lebih Dalam perjalanan infeksi primer, pejamu juga memperoleh cepat.hipersensitivitas terhadap basil tuberkulosis. Hal ini di- Tes tuberkulin menjadi positif dalam 4-6 minggu setelahbuktikan oleh perubahan hasil reaksi tuberkulin menjadi infeksi (atau injeksi basil avirulen). Tes ini dapat menjadipositif (lihat di bawah). Sensitivitas tuberkulin dapat diinduksi negatif walaupun terdapat infeksi tuberkulosis jika terjadioleh keseluruhan basii tuberkuiosis atau oleh tuberkuloproteindalam kombinasinya dengan chloroform soluble wax D basil \"anergi\" karena tuberkulosis berat, campak, penyakit Hodgkin,tuberkulosis, tetapi tidak oleh tuberkuloprotein saja. Hiper- sarkoidosis, AIDS atau luluh imun. Tes tuberkulin yang positifsensitivitas dan resistensi tampak sebagai aspek yang berbeda terkadang dapat kembali menjadi negatifpada terapi isoniaziddari reaksi yang diperantarai sel yang terkait. yang baru saja diubah. Setelah vaksinasi BCG, tes ini akanTesTuberkulin menjadi positif, tetapi kejadian ini hanya dapat berlangsung selama 3-7 tahun. Hanya eliminasi basil tuberkutosis hidupA. Materi yang menyebabkan kembalinya tes tuberkulin menjadiTirberkulin tua adalah filtrat terkonsentrasi kaldu tempat basil negatif. Akan tetapi, orang yang PPD positifbeberapa tahuntuberkulosis telah tumbuh selama 6 minggu. Seiain tuber- yang lalu dan sehat dapat gagal memberikan hasil tes kuiit yang positif. lika orang seperti itu kembali dites 2 minggukuloprotein reaktii materi ini mengandung berbagai kemudian, tes kulit PPD nya-'diperkuat\" oleh injeksi antigen yang'baru-akan kembali memberikan ukuran indurasi yang positif.

BAB 23 * Mikobakteri 307D. lnterpretasi tes tuberkulin Pemeriksaan Laboratorium DiagnostikTes tuberkulin yang positif menandakan bahwa seorang Tes tuberkulin yang positif tidak membuktikan adanya penyakit aktif karena basil tuberkulosis. Isolasi basil tuber-individu telah terinfeksi pada masa lalu' Hasil ini tidak kulosis memberikan bukti tersebut.menyatakan adanya penyakit aktif atau imunitas terhadappenyakit. Orang yang tes tuberkulinnya positif berisiko A. Spesimenmengalami penyakit yang berasal dari reaktivasi infeksiprimea sedangkan orang dengan hasil tes tuberkulin negatif Spesimen terdiri dari sputum segar, bilasan lambung, urin,yang belum pernah terinfeksi tidak mempunyai risiko cairan pleura, cairan serebrospinal, cairan sendi, bahan biopsi,tersebut, meskipun mereka dapat menjadi terinfeksi dari darah, atau bahan yang dicurigai lainnya.sumber eksternal. B. Dekontaminasi & pemekatan spesimenE. Ujipelepasan interferon gamma untuk Spesimen dari sputum dan daerah tidak steril lainnya harusdeteksi tuberkulosis dicairkan dengan N-acetyl-L-cystein, didekontaminasiTerkadang hasil tes kulit tuberkulin sulit untuk diinter- dengan NaOH (membunuh banyak bakteri lainnya danpretasikan, terutama pada orang yang telah divaksinasidengan BCG atau yang hidup di daerah dengan prevalensi jamur), dinetralkan oleh buffer, dan dikonsentrasikan denganmikobakteri nontuberkulosis yang tinggi di lingkungannya. sentrifugasi. Spesimen yang diproses dengan cara ini dapatDalam usaha untuk meningkatkan keakuratan diagnostik, ujipelepasan interferon gamma darah lengkap telah di- digunakan untuk pewarnaan tahan asam dan untuk kultur.kembangkan secara komersial' Pemeriksaan ini didasarkan Spesimen dari daerah steril, seperti cairan serebrospinal, tidakpada respons imun pejamu terhadap antigen M. tuberculosis memerlukan prosedur dekontaminasi dan dapat langsungspesifik ESAI-6 dan CFP-10 yang tidak ditemukan pada disentrifugasi, diperiksa, dan dikultur.sebagian besar mikobakteri nontuberkulosis dan BCG. Tes inimendeteksi interferon gamma yang dilepaskan oleh sel T C. ApusanCD4 yang tersensitisasi sebagai respons terhadap antigen ini'Saat ini, terdapat dua pemeriksaan komersial yang tersedia di Sputum, eksudat, dan materi lainnya diperiksa untuk me-Amerika Serikat. Quantiftron-Gold (Cellestis, Valencia CA) nemukan basil tahan asam dengan Pewarnaan. Pewarnaanadalah sebuah pemeriksaan ELISAyang mendeteksi interferon bilasan lambung dan urin umumnya tidak direkomendasikan,gamma dalam darah lengkap. T-SPOT-TB (Oxford Immu- karena mungkin mengandung mikobakteri saprofit dannotech, Oxford, UK) adalah sebuah pemeriksaan ELISA memberikan hasil yang positif. Mikroskopi fluoresens denganimunospot yang menggunakan sel mononuklear darah tepi pewarnaan auramine-rhodamine lebih sensitif daripada pe-yang dimurnikan. Hasil dari kedua tes ini dilaporkan sebagai warnaan tahan asam (seperti Ziehl-Neelsen) dan merupakanpositif, negatif, atau tidak dapat ditentukan' Kedua peme- pewarnaan yang lebih disukai untuk spesimen klinis. Jika organisme tahan asam ditemukan di dalam spesimen yangriksaan ini masih menjalani evaluasi yang menyeluruh' tepat, temuan ini merupakan bukti presumptif infeksiPemeriksaan ini peka terhadap variasi biologis dalam resPonsimun. Akan tetapi, berbagai penelitian telah menunjukkan mikobakteri.bahwa pemeriksaan ini sebanding dengan tes kulit tuberkulin dalam mengevaluasi infeksi laten, terutama pada orang yang D. Kultur, identifikasi, & tes resistensitelah menerima BCG. Akan tetapi, pemeriksaan tersebut sebaiknya tidak digunakan pada pejamu dengan luluh imun Spesimen yang diproses dari daerah tidak steril dan spesimen yang disentrifugasi dari daerah steril dapat dikultur secara berat atau pada anak yang sangat muda' langsung ke media selektif dan nonselektif (lihat atas)' KulturGambaran l(linis kaldu seiektif sering kali merupakan metode yang paling sensitif dan memberikan hasil paling cepat. Media agar Karena basil tuberkulosis dapat mengenai setiap sistem organ selektif (mis, Lowenstein-Jensen atau Middlebrook maka manifestasi klinisnya bermacam-macam. Kelelahan, kelemahan, berat badan turun, demam, dan keringat malam 7IJlOl7}Jll biplate dengan antibiotik) harus diinokulasi dapat menjadi beberapa gejala penyakit tuberkulosis. Keterlibatan paru menimbulkan batuk kronis; batuk darah secara paralel dengan kultur media kaldu. Inkubasi dilakukan biasanya berhubungan dengan lesi yang sudah sangat lanjut. pada suhu 35-37\" C dalam 5-10% CO, sampai 8 minggu. |ika Meningitis atau keterlibatan saluran kemih dapat terjadi kultur negatif sedangkan pewarnaan tahan asam positif atau tanpa adanya tanda-tanda lain tuberkulosis. Penyebaran me- dicurigai muncul mikobakteri nontuberkulosis yang tumbuh lalui aliran darah menyebabkan tuberkulosis milier dengan lambat maka satu set media yang diinokulasikan harus di- iesi pada banyak organ dan angka kematian yang tinggi. inkubasi pada suhu yang lebih rendah (mis, 24-33' C dan kedua set diinkubasi selama 12 minggu. Kultur darah untuk mikobakteri (biasanya M. avium kompleks) harus diberi antikoagulan dan diproses dengan menggunakan salah satu dari tiga metode: (1) sistem sentrifugasi lisis yang tersedia secara komersii; (2) inokulasi ke media kaldu yang tersedia secara komersil yang secara spesifik didesain untuk kultur darah; atau (3) sentrifugasi

308 BAGIAN III .t Bakteriologi darah dan inokulasi lapisan bufy coat seldarah putih, dengan TABEL 23-2 Klasifikasi Runyon Tradisional Mycobacterium atau tanpa lisis deoksikolat sel, ke kultur kaldu. Media solid Kompleks TB Mycob octer i u m tu bercu losi s dapat digunakan secara paralel. Fotokromogen Mycoba cte r i u m afri ca nu m Skotokromogen Mycobacterium bovis Penggolongan dan pemisahan M. tuberkulosls dari semua Nonkrcmogen Mycobacte ri u m asiat i cu m spesies mikobakteri lain adalah hal yang penting secara medis. Penumbuh cepat Mycoba cte r i u m ka n sa si i Mikobakteri yang telah diisolasi harus diidentifikasi sampai Mycobacterium marinum ke tingkat spesies. Metode konvensional untuk identifikasi Mycobacterium simiae mikobakteri meliputi observasi kecepatan pertumbuhan, Mycob a cter i u m fla vescen s Myco bacte riu m g ord o n ae morfologi koloni, pigmentasi, dan profil biokimia. Metode Mycobocteri u m scrofu I aceu m Mycobocterium szulgoi konvensional sering memerlukan waktu 6-8 minggu untuk identifikasi. Kecepatan pertumbuhan memisahkan antara Kompleks Mycob acterium avium penumbuh cepat (tumbuh dalam <7 hari) dari mikobakteri Mycobacterium celatum lainnya (Tabel 23-1). Fotokromogen menghasilkan pigmen Mycobacte r iu m haem ap hi I um Mycobacterium gostri di dalam cahaya, tetapi tidak di dalam gelap; skotokromogen Mycob acter i u m g en ave n se Mycobacte r iu m m a I m oen se menghasilkan pigmen ketika tumbuh pada suasana gelap; Mycob acteri u m n a n ch ro m o g e n i cu mnonkromogen (nonfotokromogen) tidak berpigmen ataumempunyai koloni berwarna cokelat muda atau kekuningan. Mycob o cter i u m shim oi de i Spesies individual atau kompleks ditentukan oleh karakteristik Mycobacterium terraebiokimiawi tambahan (mis, tes niasin positif seperti dengan Mycobacterium trivaleM. tuberkulosls, reduksi nitrat, produksi urease atau katalase, Mycoba cte r i u m u I ce ran s Mycobacterium xenopites arilsulfatase, dan banyak yang lainnya). Klasifikasi My cob acte r i u m abscessustradisional yang didasarkan pada identifikasi metode kon- Grup Mycobo cteri u m fortu itu m Gr up Myco bacter i u m che I o n aevensional dicantumkan di dalam Tabel23-2. Metode pelacak Mycob acteri u m i m m u noge n u mmolekular (molecular probe) tersedia untuk empat spesies dan Mycob acteri u m m ucoge n i cu mjauh lebih cepat daripada metode konvensional. Di Amerika Mycobacterium phlei Mycobacte ri u m s m eg m oti sSerikat, keempat spesies tersebut menempati 95% atau lebih Mycobacterium voccaeisolat klinis mikobakteri, dan metode konvensional hanya yang bervariasi dari satu spesies ke spesies lainnya. HPLCmengidentifikasi sebagian kecil isolat klinis. Metode untuk menentukan spesies mikobakteri tersedia di labora- torium rujukan.konvensional untuk menggolongkan mikobakteri dengancepat ditinggalkan karena metode pelacak molekular jauh Tes resistensi mikobakteri adalah pemeriksaan tambahan yang penting dalam memilih obat untuk terapi yang efektif.lebih cepat dan mudah. Sebagai tambahan, banyak Teknik kultur kaldu radiometrik yang telah distandarisasilaboratorium dengan kemampuan molekular telah meng- dapat digunakan untuk tes resistensi obat lini pertama. Teknlkimplementasikan sequencing gen 165 rRNA untuk meng- berbasis agar konvensional yang kompleks dan lebih sulitidentifikasi de ngan cepat probe-negative specles atau mengirim biasanya dilakukan di laboratorium rujukan; obat lini pertamaorganisme tersebut ke laboratorium rujukan yang memiliki dan kedua dapat diperiksa dengan menggunakan metodekemampuan sequencing. ini. Pelacak molekuiar memberikan metode yang cepat, E. DeteksiDNAsensitif, dan spesifik untuk mengidentifikasi mikobakteri.Pelacak ini dapat digunakan pada pertumbuhan mikobakteri Polymerase chain reaction memberikan janji yang besar untukdi media solid atau dari kultur kaldu. Pelacak DNA spesifikuntuk sekuens rRNA organisme yang diperiksa, digunakan deteksi yang cepat dan langsung M. tuberculosls di dalamdalam prosedur hibridisasi. Terdapat sekitar 10.000 salinanrRNA per sel mikobakteri, memberikan sistem amplifikasi spesimen klinis. Sensitivitas keseluruhannya adalah 55-90o/o dengan spesifisitas sekitar 99%. Pemeriksaan ini mempunyaialami, meningkatkan deteksi. Hibrid untai ganda dipisahkan sensitivitas tertinggi jika diapiikasikan ke spesimen yangdari pelacak untai tunggal yang tidak dihibridisasi. PelacakDNA terkait dengan bahan kimia yang diaktifkan di dalamhibrid dan terdeteksi oleh chemiluminescence. Teiah dapatdigunakan pelacak untuk kompleks M. tuberculosis (M.tuberculosis, M. bovis, dan Mycobacterium africanum),kompleks M. ayium (M, avium, M. intracellulare, dan miko-bakteri yang berhubungan erat), M. kansasii, danMycobacterium gordonae. Penggunaan berbagai pelacak initelah mempersingkat waktu identifikasi mikobakteri yangpenting secara klinis dari beberapa minggu hanya t hari. High-performance liquid chromatograplry (HPLC) telahdiaplikasikan untuk menentukan spesies mikobakteri. Metodetersebut didasarkan pada perkembangan profil mycolic acid,

BAB 23 * Mikobakteri 309sediaan apusannya positif basil tahan asam. Minimal dua kan tiap hari selama 1-2 bulan dan dua kali seminggu selamapemeriksaan molekular komersial di Amerika Serikat me- 9 bulan sisanya, tetapi regimen ini jangan digunakan jika ada kemungkinan resistensi obat. Terdapat beberapa regimen 6tt-rillki iri., FDA untuk deteksi M. tuberculosls dalam apusan bulan untuk terapi awal tuberkulosis yang umumnya terdiri dari kombinasi dari tiga atau empat obat selama 2 bulan dansampel sputum positif dan satu dari pemeriksan tersebut jugadiizinkan untuk spesimen pernaPasan dengan hasil apusan diikuti oleh pemberlan isoniazid dan rifampin dua kali seminggu sampai 6 bulan. Pada pasien yang tidak patuh,negatif. terapi yang diawasi langsung adalah penting. Karakterisasi galur spesifik M. tuberculosls bisa pentinguntuk tujuan klinis dan epidemioiogis. Karakterisasi ini Resistensi obat pada M. tuberculosls adalah masalah dimemungkinkan diiakukannya beberapa hal, seperti: melacak seluruh dunia. Telah ditemukan mekanisme yang menjelaskan fenomena resistensi pada banyak, tetapi tidak semua galur.transmlii dari satu orang ke orang lain, analisis wabah Resistensi terhadap isoniazid berhubungan dengan delesi atau mutasi catalase-peroxidase gene (katG);isolat ini menjadituberkulosis, dan pembuktian adanya reaktivasi atau reinfeksiyang terjadi pada seorang pasien' Penyidikan DNA dilakukan katalase negatif atau aktivitas katalasenya menurun. Resistensidettgan'menggunakan protokol terstandardisasi yang ber- isoniazid juga disebabkan oleh perubahan pada gen inhA' yang menyandi enzim yang berfungsi daiam sintesis mycolicdasir pada restriction fragmen length polymorphism. Banyak acid. Resistensi terhadap streptomisin disebabkan oleh mutasisalinan sekuens sisipan 6110 (insertion sequence, 156110) gen-gen yang menyandi, secara berurutan, protein ribosomal S12 dan 165 rRNA, rpsL danrrs. Resistensi terhadap rifampinterdapat di dalam kromosom sebagian besar galur M' disebabkan oleh perubahan pada subunit b RNA polymerase,tuberculosis, dan sekuens ini ditemukan di berbagai tempat' gen rpoB. Mutasi pada DNA gyrase gene gyrA menyebabkanFragmen DNA dihasilkan oleh digesti endonuklease restriksidan dipisahkan dengan elektroforesis. Pelacak untuk 156ll0 iesistensi terhadap fluorokuinolon. Kemungkinan bahwadigunakan untuk menentukan genotip. Pemeriksaan inidilakukan di Centers for Disease Control and Prevention, di resistensi obat terdapat pada isolat M. tuberculosls pasienbeberapa iaboratorium departemen kesehatan negara bagian, harus diperhatikan dalam memilih terapi. M. tubercuiosis yang multi-drug resistant (resisten untukdan di laboratorium penelitian. isoniazid dan rifampin) merupakan masalah utama dalamTerapi terapi dan pengendalian tuberkulosis. Galur ini bersifatTerapi utama untuk infeksi mikobakteri adalah kemoterapi prevalen di daerah geografis dan populasi tertentu (rumah.p.rifik. Obat untuk terapi infeksi mikobakteri didiskusikan sakit dan penjara). Di sana banyak terjadi wabah tuberkulosis dengan galur yang multi-drug resistant. Galur tersebut ter-pudu eub 28. Dua kasus tuberkulosis disajikan pada Bab 48' utama penting pada pasien penderita infeksi HIV. Orang yang Salah satu dl antara 106 dan satu di antara i08 basil terinfeksi dengan organisme multi-drug resistant atau yangtuberkulosis adalah mutan spontan yang resisten terhadap berisiko tinggi untuk terinfeksi, termasuk paparan dengan orang lain yang terinfeksi, harus diterapi sesuai dengan hasilobat antituberkulosis lini pertama. lika obat tersebut di- tes resistensi untuk galur yang menginfeksi. lika hasil tes resistansi tidak tersedia, obat yang diberikan harus diseleksigunakan sendirian, basil tuberkulosis resisten akan muncul sesuai dengan pola resistensi di komunitas yang telah diketahuil\"ngu.r cepat dan berkembangbiak. Oleh sebab itu, panduan dan dimodifikasi jika hasil tes resistensi telah tersedia. Terapiterapi menggunakan kombinasi beberapa obat untuk men- harus mencakup minimal tiga obat dan sebaiknya lebih darica-pai angka penyembuhan >95%. untuk terapi tuberkulosis tiga obatyang organismenya menunjukkan kepekaan terhadap Dua tbat utama yang digunakan obat tersebut.adalah isoniazid dan rifampin. Obat lini pertama lainnyaadalah pirazinamid, etambutol, dan streptomisin' Obat lini E xt en sit ely dr ug r e s i st ant (XD R) str ain s kini dikenal secarakedua bersifat lebih toksik atau kurang efektif(atau keduanya), global. Istilah ini diberikan oleh WHO jika isolat M' tuber'dan hanya boleh digunakan untuk terapi pada beberapa calosls resisten terhadap isoniazid dan rifampin, fluorokuino-kondisi tertentu (mis, kegagalan terapi, resistensi obat lon apapun dan minimal tiga obat lini kedua yang diinjeksikanmuitipel). Obat lini kedua terdiri dari kanamisin, kapreomisin' seperti amikasin, kapreomisin, atau kanamisin. Prevalensi sebenarnya tuberkulosis XDR dianggap remeh oleh negaraetionamid, sikloserin, ofloksasin, dan siprofloksasin. Regimen empat obat yang terdiri dari isoniazid, rifampin, miskin karena kurangnya sarana diagnostik dan tes resistensipirazinamid, dan etambutol direkomendasikan untuk orang di sana. Faktor yang telah berkontribusi terhadap epidemi global mencakup terapi tuberkulosis yang tidak efektildi Amerika Serikat yang mempunyai risiko ringan hingga kurangnya pemeriksaan diagnostik yang tepat dan yangsedang untuk terinfeksi dengan basil tuberkulosis resisten paling penting, pengendalian infeksi yang buruk. Orang yangobat. Faktor risikonya meliputi emigrasi belum lama ini dariAmerika Latin atau Asia; orang yang terinfeksi HIV atau yang terinfeksi dengan tuberkulosis XDR mempunyai prognosis yang lebih buruk dan 64'/o di antaranya kemungkinan akanberisiko terinfeksi HIV dan hidup di daerah dengan prevalensi meninggal pada saat menjalani terapi daripada orang yang terinfeksi dengan galur yang peka. Pada tahtn 2006, WHOrendah basil tuberkulosis yang resisten terhadap berbagai Global Task Fctrce on XDR-TB mengeluarkan beberapaobat; dan orang yang sebelumnya diterapi dengan sebuahregimen yang tidak mencakup rifampin. Regimen 9 bulan standaryang didasarkan pada pemberianisoniazid dan rifampin setiap hari; pirazinamid, etambutol,atau streptomisin diberikan secara bersamaan sampai hasiltes resistensi diketahui. Isoniazid dan rifampin dapat diberi-

310 BAGIAN III * Bakteriologi rekomendasi yang beragam dan komprehensif untuk dan pada pasien tuberkulin positif yang harus menerima menangani epidemi XDR-TB (tersedia di http:/iwww.who. obat penekan sistem imun akan sangat menurunkan reaktivasi infeksi. int/tb/features_archive/global_taksforce_r ep ort I en I ) 3. Resistensi masing-masing pejamu: Faktor nonspesifik Epidemiologi dapat menurunkan resistensi pejamu sehingga me- Sumber infeksi yang paling sering adalah manusia yang mudahkan perubahan infeksi asimptomatik menjadi penyakit. Berbagai faktor tersebut meiiputi kelaparan, mengekskresikan (terutama dari saluran pernapasan) gastrektomi, dan supresi imunitas seluler oleh obat (mis, kortikosteroid) atau infeksi. Infeksi HIV adalah faktor sejumlah besar basil tuberkulosis. Riwayat kontak erat (mis, risiko utama tuberkulosis. dalam keluarga) dan sering terpapar (mis, personel medis) menyebabkan kemungkinan terbesar transmisinya adalah 4. Imunisasi: Berbagai basil tuberkulosis avirulen hidup, melalui droplet. terutama BCG (bacillus Calmette-Gudrin, basil sapi yang Kerentanan terhadap tuberkulosis merupakan faktor yang ditentukan oleh risiko untuk mendapatkan infeksi dan risiko dilemahkan), telah digunakan untuk menginduksi munculnya penyakit kiinis setelah infeksi terjadi. Untuk orang yang tuberkulinnya negatif, risiko didapatnya basil tuber- resistensi dalam jumlah tertentu pada orang-orang yang kulosis bergantung kepada paparan dengan sumber basil sangat terpapar dengan infeksi. Vaksinasi dengan infeksius-terutama pasien yang sputumnya positif. Risiko organisme ini adalah pengganti infeksi primer denganini sebanding dengan angka infeksi aktif pada populasi, basil tuberkulosis virulen tanpa bersifat membahayakan kepadatan penduduk, keadaan sosial-ekonomi yang buruk, di kemudian hari. Vaksin yang tersedia tersebut tidak dan terbatasnya pelayanan medis. memadai dari berbagai sudut pandang teknis dan Perkembangan penyakit klinis setelah infeksi dapat biologis. Meskipun demikian, BCG diberikan kepadamempunyai komponen genetik (terbukti pada hewan dan anak-anak di banyak negara. Bukti statistik meng-kemungkinan pada manusia dengan adanya insidens penyakityang lebih tinggi pada mereka yang mempunyai antigen indikasikan bahwa terjadi peningkatan resistensi dalam jangka waktu tertentu setelah vaksinasi BCG.histokompatibilitas HLA-Bw15). Perkembangan ini di, 5. Eradikasi tuberkulosis pada sapi dan pasteurisasi susupengaruhi oleh usia (risiko tinggi pada bayr dan usia lanjut),kurang gizi, dan status imunologis, penyakit penyerta (mis, telah sangat menurunkan infeksi M. bovis.silikosis, diabetes), dan berbagai faktor resistensi lainnya padamasing-masing pejamu. MIKOBAKTERI LAINNYA Pada populasi perkotaan, infeksi terjadi pada usia yang Selain basil tuberkulosis (M. tuberculosis, M. bovis), miko-lebih muda dibandingkan dengan populasi di desa. penyakit bakteri lain dalam berbagai tingkat patogenesis telah tumbuhhanya muncul pada proporsi kecil dari individu yangterinfeksi. Di Amerika Serikat saat ini, penyakit yang aktif dari sumber manusia dalam beberapa dekade terakhir.mempunyai beberapa pola epidemiologik yang masing- Mikobakteri \"atipikal\" ini awalnya dikelompokkan menurutmasingnya mempunyai peningkatan risiko: minoritas,terutama orang Afrika Amerika dan Hispanik; imigran dari kecepatan pertumbuhan pada berbagai suhu dan produksinegara-negara yang endemisitasnya tinggi; pasien HIV pigmen (lihat atas). Beberapa di antaranya sekarang di-gelandangan; dan orang yang sangat muda dan sangat tua. identifikasi menggunakan pemeriksaan DNA atau denganInsidens tuberkulosis terutama tinggi pada kelompok DNA sequencii\"rg. Hampir semuanya ada di lingkungan, tidakminoritas yang terinfeksi HIV Infeksi primer dapat terjadi mudah ditularkan dari orang ke orang, dan merupakan patogen oportunistik (Tabel 23- 1).pada siapapun yang terpapar dengan sumber infeksius. pasienyang dulunya menderita tuberkulosis dapat terinfeksi secara Spesies atau kompleks yang merupakan penyebab pentingeksogen untukkedua kalinya. Reaktivasi tuberkulosis endogen penyakit dibahas di bawah ini.terjadi paling sering pada pasien-pasien dengan imunosupresiAIDS, dan orang lanjut usia yang kurang gizi, atat pecandu Kom pleks Mycobocteri um avi u malkohol yang miskin. Kompleks lilycobacterium avium sering disebut kompleksPencegahan & Pengendalian1. Terapi yang segera dan efektifpada pasien tuberkulosis MAC atau MAI (M. ayium intracellulare). Organisme ini tumbuh optimal pada suhu 4l'C dan menghasilkan koloni aktif dan follow-up yang teliti pada orang yang kontak yang halus, lembut, tidak berpigmen. Organisme ini ada di dengan tes tuberkulin, rontgen, dan terapi yang tepat merupakan hal utama untuk pengendalian tuberkulosis lingkungan dan telah dikultur dari air, tanah, makanan, dan hewan, termasuk burung. dalam kesehatan masyarakat Organisme MAC jarang menyebabkan penyakit pada2. Pemberian obat pada pasien asimptomatik dengan hasil manusia imunokompeten. Akan tetapi, di Amerika Serikat, infeksi MAC diseminata adalah salah satu infeksi bakteri tes tuberkulin positif pada kelompok usia yang paling oportunistik yang paling sering pada pasien AIDS. Risiko rentan untuk mengalami komplikasi (mis, anak-anak) munculnya infeksi MAC diseminata pada penderita HIV menjadi sangat meningkat ketika hitung jumlah limfosit CD4-positif menurun hingga <100/pL. (Lihat Kasus 17 pad,a Bab 48). |enis kelamin, ras, kelompok etnis, dan faktor risiko

BAB 23 * Mikobakteri 3llindividu untuk infeksi HIV tidak memengaruhi perkembang- terhadap obat antituberkulosis biasa ditemukan. (lvlyco'an infeksi MAC diseminata, tetapi tnfeksi Pneumocystis bacterium szulgai dan Mycobacterium xenopi mitip).jiroveci sebelumnya, anemia berat, dan terputusnya terapi Mycobacterium Marinum & Mycobacteriumantiretroviral dapat meningkatkan risiko. Selama 15 tahun pertama epideml AIDS, sekitar 25o/o dan Ulceransmungkin sebesar 50% pasien HIV mengalami bakteremia Organisme ini terdapat di air, tumbuh baik pada suhu rendahIr.tAC dan infeksi diseminata selama perjalanan penyakit (31\" C), dapat menginfeksi ikan, dan dapat menyebabkan lesiAID Snya. S elanj utnya, p enggunaan highly a ct iv e antir etrov ir al kulit superfisial (ulkus, 'granuloma kolam renang\") padatherapy (HAART) dan penggunaan profilaksis azitromisinatau iJaritromisin telah sangat menurunkan insidens infeksi manusia. Eksisi bedah, tetrasiklin, rifampin, dan etambutol terkadang efektif.MAC diseminata pada pasien AIDS. Paparan lingkungan dapat menyebabkan kolonisasi MAC Kompleks Mycobacterium Fortuitumbaik di saluran pernapasan maupun saluran Pencernaan' Kompleks ini terdiri atas saprofit-saprofit yang ditemukan di tanah dan air yang tumbuh dengan cepat (3-6 hari) padaBakteremia sementara terjadi, kemudian diikuti dengan invasi kultur dan tidak membentuk pigmen. Organisme tersebutjaringan. Bakteremia persisten dan infiltrasi ekstensif ke terkadang dapat menyebabkan penyakit superfisial dan sistemikpada manusia. Organisme ini sering resisten terhadapjaringan menghasilkan disfungsi organ' Organ apapun dapat obat antimikroba, tetapi dapat memberikan respons terhadap amikasin, doksisiklin, sefoksitin, eritromisin' atau rifampin.ierkena. Pada paru, nodul, infiltrat difus, kavitas, dan lesiendobronkial sering terkena' Manifestasi lain mencakup Mycobacte ri u m Ch elo n ae'Abscessusperikarditis, abses jaringan lunak, Iesi kuiit, keterlibatankelenjar limfe, infeksi tulang, dan lesi susunan saraf pusat' Penumbuh cepat ini harus dibedakan karena tipe dan beratnya Pasien sering datang dengan gejala-gejala nonspesifik, seperti: penyakit yang ditimbulkan berbeda dan terapi M. chelonae iebih mudah sebab lebih peka terhadap agen antimikroba.demam, keringat malam, nyeri abdomen, diare, dan pe- Kedua spesies mampu menyebabkan infeksi kulit, jaringannurunan berat badan. Diagnosis ditegakkan melalui kultur lunak dan tulang setelah trauma atau pembedahan yang dapatorganisme MAC dari darah atau jaringan. Organisme MAC biasanya resisten terhadap obat anti- bersifat diseminata pada pasien luluh imun. M. abscessus jtgatuberkulosis lini pertama. Terapi dengan klaritromisin atau sering ditemukan pada pasien dengan penyakit pernapasan di dengan azitromisin dan ethambutol adalah terapi awal yang Amerika Serikat terutama di daerah tenggara. Individu-lebii disukai. Obat lain yang mungkin berguna adalah individu yang paling sering terinfeksi adalah yang berusiarifabutin (Ansamycin), klofazimin, fluorokuinolon, dan lanjut, kulit putih, wanita bukan perokok' Pasien fibrosis kistik juga berisiko dan dapat jatuh ke bentuk penyakit yang amikasin. Obat multipel sering digunakan dalam kombinasi' fulminan, berkembang cepat. M. chelonae secara khas peka Terapi harus diteruskan seumur hidup. Terapi akan mem- terhadap tobramisin, klaritromisin, linezolid, dan imipenem. beriian hasil berupa penurunan jumlah organisme MAC Klaritromisin, amikasin, dan sefoksitin biasanya digunakan dalam darah dan perbaikan gejala klinis. untukterapi M. abscessus walaupun resistensi obat merupakan masalah utama organisme ini.Mycobacterium Kansasii Spesies Mikobakteri LainnYaM. kansasii adalah fotokromogen yang memerlukan mediakompleks untuk pertumbuhan pada suhu 37' C. Organisme Risiko tinggi infeksi mikobakterl pada pasien AIDS me-ini dapat menyebabkan penyakit paru dan sistemikyang tidak nyebabkan peningkatan kewaspadaan terhadap infeksidapat dibedakan dari tuberkulosis, terutama pada pasiendengan gangguan resPons imun.Bakteri ini sensitif terhadap mikobakteri secara umum. Spesies yang sebelumnya dianggaprifampin sehingga sering diterapi dengan kombinasi rifampin, aneh dan sangat tidak umum, telah iebih dikenal luas (Tabeletam6utoi, dan isoniazid dengan resPons klinis yang bagus' 23-l). Mycobacterium malmoense paling banyak diiaporkanSumber infeksinya tidak pasti, dengan penularan yang hanya dari Eropa Utara. Organisme ini menyebabkan penyakit,sedikit atau tidak ada. seperti tuberkulosis paru pada dewasa dan limfadenitis pada anak. Mycobacterium haemophilum dan MycobacteriumMycobacteri um Scrofa Iaceu m genavense menyebabkan penyakit pada pasien AIDS.Bakteri ini adalah skotokromogen yang terkadang ditemukan Signifikansi kedua spesies tersebut tidak dimengerti secaradi air dan merupakan saprofit pada orang dewasa dengan jelas. ini menyebabkan limfe-p-deennyitaiskit paru kronik. Organisme jarang menyebabkan seivikal kronis pada anak danpenyakit granulomatosa lainnya. Eksisi bedah kelenjar limfeiervikal yang terkena dapat bersifat kuratif, dan resistensi

312 BAGIAN III * BakteriologiMikobakteri Saprofit yang Tidak lepromatosa, imunitas yang diperantarai sel sangat berkurang dan kulit diinfiltrasi oleh sel T supresor. pada tipe tuberkuloid,Berhubungan dengan Penyakit Manusia perjalanan penyakitnya bersifat jinak dan tidak progresif,Nlycobacterium phlei sering ditemukan pada tumbuhan, dengan lesi kulit makular, keterlibatan saraf yang asimetristanah, atau air. lVycobacterium gordonae juga ditemukan di dan berat serta mendadak dengan beberapa basil yang terdapattempat yang serupa. Mycobacterium smegmatis rutin di- pada lesi, dan tes kulit lepromin yang positif. pada lepratemukan pada sekresi sebasea manusia dan dapat disalah- tuberkuloid, imunitas yang diperantarai sel tetap normal danartikan dengan organisme tahan asam patogenik. Myco- kulit diinfiitrasi oleh sel T helper.bacterium paratuberculosls menyebabkan enteritis kronik Manifestasi sistemik anemia dan limfadenopati jugapada sapi. Terdapat minat yangbaru terhadap mikroorganisme mungkin terjadi. Keterlibatan mata biasa terjadi. Amiloidosis mungkin terjadi.ini karena mereka berperan sebagai penyebab potensialinJlammatory b ow el dis eas e. IUIY€OBACTEft I Ulfr TEPRAE Diagnosis Walaupun organisme ini dilaporkan oleh Hansen pada tahun Kerokan dengan pisau bedah dari kulit atau mukosa hidung 1873 (9 tahun sebelum penemuan basil tuberkulosis oleh atau dari biopsi kulit daun telinga dibuat apusan pada slide Koch), tetapi bakteri ini beium dapat dikultur dari media dan diwarnai dengan teknik Ziehl-Neelsen. Biopsi kulit atau bakteriologis yang tidak hidup. Organisme ini menyebabkan saraf yang menebal memberikan gambaran histologi khas. lepra. Terdapat lebih dari 10 juta kasus lepra, terutama di Tidak ada tes serologis yang bermakna. Uji serologis non- treponema untuk sifilis sering memberikan hasil positif palsu Asia. pada lepra. Basil tahan asam khas-tunggal, ikatan paralel, atau dalam Terapi massa globular-biasa ditemukan pada kerokan kulit atau membran mukosa (terutama septum nasi) pada lepra Suifon seperti dapson 0ihat Bab 28) adalah terapi lini pertama,lepromatosa. Basil tersebut sering ditemukan di dalam se1 baik untuk lepra tuberkuloid maupun lepromatosa. Rifampin atau klofazimin umumnya termasuk dalam regimen terapi endotel pembuluh darah atau di dalam sel mononuklear. pada saat basil dari lepra manusia (dari kerokan jaringan hidung) awal. Obat lain yang aktif terhadap M. Ieprae mencakupdiinokulasikan ke telapak kaki tikus, muncul lesi granulo- minosiklin, klaritromisin, dan beberapa fluorokuinolon.matosa lokal dengan pembelahan basii yang terbatas. Regimen yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia WHO bersifat praktis. Terapi selama beberapa tahunArmadillo yang diinokulasikan mengalami lepra lepromatosa mungkin penting untuk terapi lepra yang adekuat.ekstensif, dan armadillo yang secara alami terinfeksi lepratelah ditemukan di Texas dan Mexico. M. leprae darrarmadillo Epidemiologiatau jaringan manusia mengandung o-diphenoloxidase yangunik, mungkin adalah suatu enzim khas basil lepra. Penularan lepra kemungkinan besar terjadi ketika anak kecil terpapar dalam jangka yang lama terhadap basil dalam jumlahGambaran Klinis yang besar. Sekresi hidung adalah materi infeksius yang paling mungkin untuk kontak keluarga. periode inkubasi sekitarOnset lepra bersifat tersembunyi dan membahayakan. Lesi 2- 1 0 tahun. Tanpa profilaksis, sekitar 1 0% anak yang terpapar dapat memperoleh penyakit. Terapi cenderung rlntnk .n.-mengenai jaringan tubuh yang lebih dingin: kulit, saraf nurunkan dan memusnahkan infektivitas pasien. Armadilosuperfisial, hidung, faring, Iaring, mata, dan testis. Lesi kulit yang terinfeksi secara alami ditemukan di Texas dan Mexico mungkin tidak berperan dalam penularan lepra ke manusia.yang muncul dapat berupa lesi makular anestesik yang pucat,berdiameter 1-10 cm; eritematosa difus atau diskret, nodul Pencegahan & Pengendalianinfiltrat berdiameter 1-5 cm; atau infiltrasi kulit yang difus. Di Amerika Serikat, rekomendasi saat ini untuk mencegahKelainan neurologis ditandai dengan infiltrasi saraf dan Iepra mencakup pemeriksaan teliti kontak rumah tangga dan keluarga dekat. Pemeriksaan ini harus mencakup pemeiiksaanpenebalan yang mingakibatkan anestesia, neuritis, parestesia, kulit lengkap dan pemeriksaan sistem saraf perifer. US publiculkus tropik, dan resorpsi tulang serta pemendekan jari. Cacat Health Service National Hansen's Disease program tidakkarena infiltrasi kulit dan keterlibatan sarafpada kasus yang merekomendasikan pemberian profilaksis dapson rutin.tidak diterapi dapat bersifat ekstrem. Terapi percobaan dapat diindikasikan untuk pasien yang mempunyai tanda dan gejala yang sugestif untuk lepra, tetapi Penyakit ini dibagi menjadi dua tipe utama, lepromatosa tidak mempunyai diagnosis defi nitif.dan tuberkuloid, dengan beberapa stadium intermediate. padatipe lepromatosa, perjalanan penyakitnya progresif dan ganas,disertai dengan lesi kulit nodular; keteriibatan lesi sarafyangsimetris dan iambat; basil tahan asam yang banyak terdapat dilesi kulit; bakteremia berkelanjutan; dan tes kulit lepromin(ekstrak jaringan lepromatosa) yang negatif. pada lepra

BAB 23 * Mikobakteri 313PERTAHYAA]T ULANGAN Pasien (Pertanyaan 4) juga sangat penting dievaluasi1. Seorang laki-laki berusia 60 tahun mempunyai riwayat untuk sakit sejak 5 bulan yang lalu berupa kelemahan progresif (A) HIViAIDS (B) Demam tifoid dan kehilangan berat badan sebanyak 13 kg bersamaan (C) Abses hati derlgan demam intermiten, menggigil, dan batuk kronis (D) Limfoma (E) Malaria produktif dengan sputum kuning, terkadang bercampur darah. Kemudian diambil spesimen sputum dan pada Pasien pada Pertanyaan 4, mungkin terinfeksi oleh miko- apusan terlihat banyakbakteri tahan asam. Kultur sputum bakteri yang positif untuk M1, cobacterium tub erculosis. Regimen terapi (A) Peka hanya terhadap isoniazid manakah yang paling tepat untuk terapi inisial? (B) Resistenterhadap streptomisin (C) Resisten terhadap klaritromisin (A) Isoniazid dan rifampin (D) Peka hanya terhadap siprofloksasin (B) Sulfametoksazol/trimetoprim dan streptomisin (E) Resisten terhadap isoniazid dan rifampin (C) Isoniazid, rifampin, pirazinamid, dan etambutol (D) Isoniazid, sikloserin, dan siprofloksasin 7. Anda melihat seorang laki-laki berusia 40 tahun yang (E) Rifampin dan streptomisin2. llka isolat My c ob act er ium tub er cul o si s p asien (Pertanyaan mengemis di jalanan di salah satu kota di India. Ia l) terbukti resisten terhadap isoniazid, mekanisme yang mempunyai jari keempat dan kelima yang bengkok paling mungkin untuk resistensi tersebut adalah dengan kehiiangan jari bagian distal pada kedua tangan, dia sangat dlcurigai menderita lepra. Agen penyebab (A) p-laktamase (B) Mutasi pada gen katalase-peroksidase penyakit ini (C) Kerusakan pada subunit p RNA polymerase (D) Mutasi pada gen DNA gyrase (A) Peka terhadap isoniazid dan rifampin (E) Mutasi pada gen-gen yang menyandi protein S12 (B) Tumbuh di bagian tubuh yang lebih dingin daripada dan 165 rRNA 37\" C3. Seorang wanita berusia 47 tahw datang dengan riwayat (C) Dapat dikultur di laboratorium menggunakan me- batuk progresif selama 3 bulan, penurunan berat badan, dium Middlebrook 7H11 dan demam. Foto toraks menunjukkan penyakit kavitas (D) Terlihat dalam jumlah yang besar pada biopsi lesi bilateral yang diduga tuberkulosis. Kultur sputum lepra tuberkuioid menumbuhkan basil tahan asam yang bersifat foto- (E) Umumnya menginfeksi orang di Texas, karena kromogen (membuat pigmen oranye ketika terpapar ke armadilo merupakan p ej amu AIy c ob act er ium lep r a e cahaya). Organisme tersebut kemungkinan besar adalah B. Pernyataan tentangpurifed protein derivative (PPD) dan (A) L4ycobacterium tuberculosis tes kulit tuberkuiin yang paling benar adalah... (B) Mycobacterium kansasii (C) X4ycobacterium gordonae (A) Mahasiswa kedokteran dan ilmu kesehatan lainnya (D) Kompleks Mycobacterium avium (E) Mycobacterium fortuitum sangat direkomendasikan untuk tes kulit PPD setiap4. Seorang wanita Asia berusia 3 i tahun masuk rumah sakit 5 tahun dengan riwayat selama 7 minggu terdapat peningkatan rasa tidak enak badan, mialgia, batuk nonproduktil dan (B) Orang yang diimunisasi dengan BCG jarang, jika napas pendek. Ia mengalami demam harian sekitar 38- 39\" C dan belum lama ini mengalami penurunan berat pernah, berubah menjadi positif tes kulit PPD-nya badan sebesar 5 kg. Foto toraksnya normal ketika ia memasuki Amerika Serikat 7 tahun yang 1alu. Nenek (C) Tes kulit intradermal biasanya dibaca 4 jam setelah pasien meninggal karena tuberkulosis ketika pasien disuntikkan masih bayi. Foto toraks saat ini normal; hasil tes lainnya (D) Tes tuberkulin positif mengindikasikan bahwa menunjukkan penurunan hematokrit dan kelainan fungsi seorang individu telah terinfeksi dengan Mycobac- hati. Biopsi hati dan sumsum tulang menunjukkan terium tuberkulosis dt masa lalu dan mungkin terus granuloma dengan sel raksasa dan basil tahan asam. Ia membawa mikobakteri aktif mungkin terinfeksi oleh (E) Tes kulit PPD yang positif menyatakan bahwa (A) Ivlycobacterium leprae seseorang imun terhadap tuberkulosis aktif (B) Mycobacterium fortuitum (C) Mycobacterium ulcerans Seorang wanita berusia 72 tahun mempunyai sendi (D) It4ycobacterium gordonae (E) Mycobacterium tuberculosis panggul artifisial karena penyakit sendi degeneratif. Satu minggu setelah prosedur, ia mengalami demam dan nyeri sendi. Panggulnya kemudian diaspirasi dan cairannya dikirim untuk kultur rutin dan kultur organisme tahan asam. Setelah 2 hari inkubasi, tidakterdapat pertumbuhan pada media apapun. Akan tetapi, setelah 4 hari, basil terlihat tumbuh pada piringan agar darah domba dan basil yang tampak mirip dengan basil tahan asam tumbuh pada kultur bakteri tahan asam. Pasien ini kemungkinan besar terinfeksi dengan

3t4 BAGIAN III * Bakteriologi (A) Mycob acterium tuberkulo sis (A) Resistensi terhadap isoniazid (B) Mycobacterium fortuitum/chelonae (B) Resistensiterhadap fluorokuinolon (C) Mycobacterium leprae (C) Resistensi terhadap kapreomisin, amikasin, dan (D) Mycobcaterium kansasii (E) Kompleks Mycobacterium avium kanamisin10. Seorang anak berusia 10 tahun menderita infeksi Myco- (D) Resistensi terhadap rifampin (E) Resistensi terhadap semua yang di atas bacterium tuberculosis paru primer. Gambaran berikuJ 15. Semua organisme berikut adalah mikobakteri yang ber- tentang tuberkulosis yang paling benar adalah: kembang cep at, ke cu ali : (A) Pada tuberkulosis primer, lesi eksudatif aktif timbul (A) Mycobacterium fortuitum (B) Mycobacterium abscessus dan dengan cepat menyebar ke pembuluh limfe dan (C) Mycobacterium mucogenicum (D) Mycobacterium nonchromogenicum kelenjar limfe regional (E) Iulycobacterium chelonae (B) Lesi eksudatif tuberkulosis primer sering me- Jawaban nyembuh secara lambat i.c 5.A 9.B 13. B 2.8 6.E 10. A 14. E (C) Jika tuberkulosis muncul bertahun-tahun kemu- 3.8 7.8 11. E 15. D dian, penyakit ini disebabkan oleh paparan lain 4.8 8.D t2. c terhadap Mycobacterium tuberculosis REFERENSI (D) Pada tuberkulosis primer, semua organisme Myco- Brown-Elliott BA, Wallace RJ fr: Infections due to immune bacterium tuberculosis penginfeksi dibunuh oleh mycobacteria o ther thanMy c ob a c t er ium av ium - in tr a c ellul ar e. In: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice respons imun pasien ofln: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Mandell GL, Bennett (editors). (E) Pada tuberkulosis primer, sistem imun telah muncul, Elsevier,2010. tetapi tes kulit PPD tetap negatif sampai terdapat Fitzgerald D, Sterling TR, HaasDW Mycobacterium tuberculosis. paparan kedua terhadap Mycobacterium tuber- In: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Mandell GL, Bennett fE, Dolin culosis R (editors). Elsevier, 2010.11. Pernyataan berikut ini tentang pemeriksaan pelepasan Gordin FM, Horsburgh CRJr: Mycobacterium avium complex. In: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice interferon gamma yang benar adalah of Infectious Diseases, Tth ed. Mandell GL, Bennett |E, Dolin R (A) Pemeriksaan ini berguna untuk evaluasi pasien (editors). Elsevier, 2010. luluh imun terhadap tuberkulosis aktif Griffith DE et al: An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial (B) Pemeriksaan ini mendeteksi antigen yang terdapat diseases. Am J Respir Crit Care Med2007;175 367 pada semua spesies Mycobacterium Jassal M, Bishai WR: Extensively drug-resistant tuberculosis. (C) Pemeriksaan ini belum tersedia untuk dilakukan di Lancet Infect Dis 2009;9:19-30 P$'ffer GE: Mycob acterium: General characteristics, Iaboratory Amerika Serikat detection, isolation, and staining procedures. In: Manual of (D) Pemeriksaan tersebut dilakukan dengan meng- Clinical Mi*obiology, gth ed. hurray PR et al (editors). ASM gunakan pelacak molekular yang mendeteksi DNA Press,2007. organisme Renault CA, Ernst JD: Mycobacterium leprae. ln: Mandell, (E) Pemeriksaan tersebut digunakan sebagai alternatif Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious terhadap tes kulit tuberkulin untuk mengevaluasi Diseases, 7th ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (editors). E1sevier,2010. tuberkulosis laten. Vincent V, Gutierrez MC: Vlycobacterium:Laboratory character-12. Nlycobacterium abscessus paling sering menyebabkan (A) Mycobacterium phlei istics of slowly growing myco- penyakit paru pada kelompok individu yang mana? bacteria. In: Manual of Clinical (B) Mycobacterium muco- (A) Anak kecil yang terkena kotoran genicum Microbiology,9th ed. Murray PR et al (editors). ASM (B) Perokok ras Afrika Amerika (C) Wanita lanjut usia berkulit putih yang tidak me- Press, 2007. rokok' (D) Laki-laki Hispanik yang bekerja di luar ruangan (E) Orang yang tinggal di Barat Laut Amerika Serikat13. Golongan baru Mikobakteri yang berkembang cepat yang telah muncul sebagai penyebab penting infeksi yang berhubungan dengan kateter vena sentral adalah: (A) Mycobacterium phlei (B) Mycobacteriummucogenicum (C) Mycobacterium xenopi (D) Mycobacterium smegmatis (E) Mycobacterium terrae14. Definisi tuberkulosis extensiyely drug resistant (XDR) mencakup: