Bab 04 Ekokardiografi

4 EKOKARDIOGRAFI Sudigdo Sastroasmoro PENDAHULUANEkokardiografi adalah teknik pemeriksaan ultrasonografi u n t u k jantung sertapembulidi darah besar. Pemeriksaan ekokardiografi pada saat sekarang telahmerupakan bagian int^ral dalam evaluasi sistem kardiovaskuiar. Perkembanganteknik ekokardiografi sangat pesat dalam 15 t a h v m terakhir ini. D a l a m praktekd i k e n a l 2 j e n i s p e m e r i k s a a n e k o k a r d i o g r a f i , y a i t u e k o k a r d i o g r a f i M-mode d a nB-mode ( 2 - d i m e n s i ) . D i s a m p i n g i t u t e k r u k D o p p l e r d a n D o p p l e r b e r w a r n a t e l a hpula dipakai secara rutin dalam evaluasi kelainan kardiovaskuiar. Ketiga teknik tersebut bersifat saling melengkapi d a n m e r u p a k a n prosedurstandar dalam praktek kardiologi anak modem. D a l a m bab ini a k a n diuraikandasar-dasar pemeriksaan ekokardiografi dan Doppler. Tidak m u n g k i n m e m b u a tbab i n i sebagai p a n d u a n tekruk pemeriksaan ekokardiografi. U n t u k keperluantersebut tersedia pelbagai b u k u ^ a r serta atlas ekokardiografi dan Doppler.K e m ^ u a n teknik pemeriksaan ekokardiografi terakhir, yakni ekokardiografit r a n s e s o i a g e a l , tidak d i b a h a s d a l a m b a b i n i . P e r a n e k o k a r d i o g r a f i u n t u k d i a g n o s i skelainan kardiovaskidar pranatal dibahas secara ringkas dalam bab tersendiri(fihat B a b 5).

104MANFAAT PEMERIKSAAN EKOKARDIOGRAFI DAN DOPPLERSangat banyak keuntungan yang diperoleh dengan pemeriksaan ekokardiografid a n Dojjpler. D e m i k i a n penting pemeriksaan i n i s e h i n ^ a tanpa ekokardiografi-Doppler evaluasi pasien dengan dugaan kelainan kardiovaskuiar d i a n ^ ^ tidaklengkap. D a l a m garis besarnya pemeriksaan ekokardiografi d a n Doppler bergunauntuk:1. M e n ^ a k k a n diagnosis k e l a i n a n s t r u k t u r a l j a n t u n g d a n p e m b i d r i h d a r a h ;2. M e n e t a p k a n a t a u m e m p e r k i r a k a n derajat kelainan;3. M e n y i n g k i r k a n kelainan penyerta;4. Mengevaluasi fungsi kardiovaskuiar, baik fimgsi sistofik m a u p u n diastolik;5. M e n g e v a l u a s i pasien prabedah;6. Mengevaluasi hasdl terapi medik;7. Mengevaluasi hasil terapi bedah;8. Menilai keterfibatan kardiovaskuiar penyakit lain. TEKNIK PEMERIKSAANALATPada w a k t u ini telah tersedia pelbagai jenis mesin ekokardiografi dengan s ^ a l akelengkaparmya, yang dapat didorong, relatif ringan, d a n m a m p u menghasilkangambar dengan resolusi amat baik. Satu-satunya rulai n ^ a t i f adalah harganyayang mahal. Bergantung kepada keperluarmya, apakah hanya u n t u k pelayanan,ataukah u n t u k pendidikan dan penefitian, alat-alat yang diperliokan termasuk:1. U n i t u t a m a ;2 . S t a b i f i s a t o r u n t u k m e r y a m i n t e g a n g a n fistrik k o n s t a n ;3. Transduser; i m t u k k e p e r l u a n r u t i n p e m e r i k s a a n ekokardiografi p a d a bayi d a n a n a k s e t i d a k - t i d a k n y a d i p e r l u k a n 2 tiansduser, y a k n i y a n g b e r u k u r a n 5 d a n 3,5 (atau 3,75) m ^ a H e r t z . U n t u k pemeriksaan bayi d a n n e o n a t u s bila tersedia transduser 7,5 m ^ a H e r t z lebih baik, sedangkan u n t u k r e m ^ a y a n g berbadan b e s a r tiansduser 2 , 5 m e g a H e r t z m e m b e r i k a n h a s i l y a n g o p t i m a l . T r a n s d u s e r d e n g a n frekuensi y a n g tin^ m e m b e r i k a n r e s o l u s i g a m b a r y a n g b a i k n a m u n p e n e t i a s i n y a k u r a n g , s e d a n g k a n tiansduser b e r i B r e k u e n s i r e n d a h p e n e t i a s i n y a k u a t n a m u n resolusinya k u r a n g baik;4. Elektrode elektiokardiografi, u n t u k petanda siklus j a n t u n g ;5 . A l a t D o p p l e r , y a n g s e y o g y a n y a m e n c a k u p pulsed wave Doppler, d a n continuous wave Doppler. A p a b i l a t e r d a p a t D o p p l e r b e r w a r n a p e m e r i k s a a n a k a n s a n g a t d i p e r m u d ±i, k a r e n a a r u s d a r a h a b n o r m a l d a p a t d i d e t e k s i , m e s k i p u n k e l a i n a n a n a t o m i k n y a tidak t a m p a k d e n g a n e k o k a r d i o g r a f i 2 - d i m e n s i ;

1056. P e n c e t a k g a m b a r , y a n g d a p a t b e r u p a foto Polaroid h i t a m p u t i h a t a u b e r w a r n a ,atau kertas pencetak;7. S i s t e m video u n t u k m e r e k a m bagian pemeriksaan y a n g penting. H a l tersebutdiperlrikan imtuk: d o k u m e n t a s i , (b) d a t a d a s a r u n t u k t u j u a n p e m a n t a u a ns e l a n j u t n y a , s e r t a (c) m e m u d a h k a n p e m e r i k s a a t a u d o k t e r l a i n m e n i l a i h a s U ,pemeriksaan, mengingat r e k a m a n video memberikan informasiyang lebih baikdaripada hasdl cetakan;8. Alat-alat lain y a n g bergantung kepada k e b u t u h a n , m i s a l n y a fonokardiografi,tiansduser transesofageal, Doppler u n t u k p e m b u l u h perifer, d a n Iain-lain.RUANG PEMERIKSAANRuang pemeriksaan seyogyanya cukup lapang dan tenang. Mesin ekokardiografisebaiknya diletakkan di ruang bermesin pendingin. R e k a m a n video seyogyanyadisusun r ^ di ruang pemeriksaan, b ^ t u pula hasil pemeriksaan ekokardiografi,s e h i n ^ a tersedia bfla sewaktu-waktu diperlukan. Mesin ekokardiografi sebenamya didesain u n t u k dapat didorong, oleh karenaseringkafi pasien dirawat di m a n g perawatan intensif, bangsal perawatan, m a n gkateterisasi, b a h k a n di m a n g operasi. A k a n tetapi perlu diingat b a h w a m e s i n i n im e m p u n y a i desain y a n g sangat rumit dengan presisi yang tinggi, s e h i n ^ a biladidorong alat tersebut h a m s diperlakukan dengan hati-hati.PERSIAPAN PEMERIKSAANU n t u k p a s i e n r e m a j a d a n a n a k b e s a r y a n g k o p e r a t i f tidak d i p e r l u k a n p e r s i a p a na p ^ u n , selain menerangkan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan, b a h w ap e m e r i k s a a n tidak s a k i t d a n tidak b e r b a h a y a H a l y a n g s a m a j u g a d i t e r a n g k a nkepada orangtua pasien. Neonatus dan bayi sampai u m u r beberapa bulan biasanya dapat diperiksad e n g a n m u d a h . U n t u k bayi d iatas 6 b u l a n s a m p a i a n a k u m u r 3 t a h u n sufitd i h a r ^ k a n kerja s a m a M u l a - m u l amereka h a m s dicoba dibujuk, a k a n tetapi bilabayi a t a u a n a k menangis a t a u berontak, diperlukan sedasi. Obat y a n g efektif d a na m a n diberikan u n t u k t u j u a n tersebut adalah Moral hidrat per oral dengan dosds50-100 mg/kg, maksimal 1gram Efek Moral hidrat akan lebih baik bila pasiendipuasakan 2 j a m sebelum pemberian. Pada pemberian Moral hidrat, sebagiana n a k menjadi gefisah sebelum tertidur. Sebagai obat altematif dapat diberikandiazepam per rektal, d e n g a n dosis 5 s a m p a i 10 m g , b e r g a n t u n g p a d a berat pasien.Bayi d a n a n a k kecfl dapat lebfli m u d a h diperiksa di p a n g k u a n ibu, bfla perlud e n g a n m e n y u s u i b u a t a u m i n u m s u s u botol. Sflcap sabar d i p e r l u k a n d a l a mm e n g h a d ^ i p a s i e n y a n g g e l i s a h d a n tidak j u g a t e r t i d u r m e s M p u n t e l a h d i b e r i k a nobat.

106 E K O K A R D I O G R A F I M-MODEE k o k a r d i o g r a m M-mode (motion-mode) m e r u p a k a n t a y a n g a n r e f l e k s i g e i o m b a n gultrasonografi dari pelbagai kedalaman pada s u m b u vertikal, dan dengan w a k t us e b a g a i s u m b u h o r i z o n t a l . R e k a m a n M-mode a k a n m e n a y a n g k a n 1 0 0 0 g a r i s a t a ulebih per detik. Oleh karena kecepatan kertas r e k a m a n dapat diatur, m a k a padagambar dapat direkam hasil tayangan ultrasonografi di dalam satuan vraktu yangd i k e t a h u i . E k o k a r d i o g r a f i M-mode i d e a l u n t u k m e l a k u k a n p e n g u k u r a n p e l b a g a idimensi ruang jantung dan pembidvih darah, oleh karena dapat dilakukan tepatpada saat siklus j a n t u n g yang dikehendaki (dengan E K G sebagai petanda), sertapada tempat yang dikehendaki (yakni dalam kombinasi dengan ekokardiografi2-dimensi). Dengan alat ekokardiografi d a n Doppler generasi m u t a k h i r devrasa irud a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n M-mode d a n 2 - d i m e n s i s e k a l i g u s ( G a m b a r 4 - 1 ) .CARAB i a s a n y a e k o k a r d i o g r a m M-mode d i b u a t d a l a m p a n d a n g a n p a r a s t e r n a l s u m b upanjang atau s u m b u pendek, masing-masing s e t i n ^ ventrikel, katup mitial, danpangkal k a t u p aorta Pasien berbaring dan sedikit miring ke kiri, d a n transduserdiletakkan pada daerah parasternal kiri dengan tanda transduser men^iadap k eb a h u k a n a n pasien. Pada neonatus, bayi, dan anak kedl transduser 5 megaHertzm e m b e r i k a n resolusi yang baik, s e h i n ^ a s e m u a struktur d ^ a t terfihat jelas.Pada anak yang lebih besar dapat dicoba d u l u transduser 5 megaHertz, apabilag a m b a r k u r a n g t e r a n g a k i b a t p e n e t r a s i g e i o m b a n g v d t r a s o r u k y a n g tidak m e m a d a id ^ a t diganti dengan transduser 3,5 atau 3,75 megaHertz. Pada a n a k r e m q atransduser 2,5 m ^ a H e r t z m v m g k i n memberi hasil terbaik. Terdapat 3 potonganM-mode y a n g d i a n ^ ^ s t a n d a r , y a k n i p o t o n g a n s e t i n g g i a o r t a d a n a t r i v m i k i r i ,setinggi r o n ^ a ventrikel kiri, d a n s e t i n ^ i ujvmg k a t u p mitral. I. POTONGAN SETINGGI A T R I U M KIRI D A N A O R T APotongan ini dilakukan pada s u m b u panjang parasternal, dengan geiombangultiasonik t ^ a k l u r u s terhadap dinding aorta, d a n melalui k a t u p aorta T a m p a kdari anterior ke a r a h posterior: jalan keluar ventrikel k a n a n , dinding depan aorta,k a t u p aorta, dinding belakang aorta, rongga a t r i u m kiri, d a n dinding belakangatrivmi kiri. Ldhat G a m b a r 4-2. Pada potongan iru divikur dimensi aorta pada akhirdiastofik serta dimensi a t r i u m kiri yang terbesar. D a r i k e d u a nilai tersebut dapatd i h i t u n g rasio a n t a r a atrivmi kiri (AKl) d a n aorta (AO). D a l a m k e a d a a n n o r m a lr a s i o A K I / A O a d a l a h k u r a n g d a r i 1,2. P a d a d i l a t a s i a t r i v m i kiri, m i s a l n y a p a d agagal jantimg atau duktus arteriosus persisten dengan pirau yang bermakna,r a s i o A K I / A O > 1,3.

107 II. POTONGAN SETINGGI VENTRIKEL KIRIPada orang dewasa d a n anak besar, potongan ventrikel dilakukan sedikit distaldari ujvmg d a u n katup mitral. Pada bayi dan anak kecil bidang pandangan sedikitlebih proksimal, y a k n i pada u j u n g d a u n k a t u p mitral posterior. Pada sebagianpasien gambar lebih baik diperoleh dengan pandangan s u m b u pendek setinggiventrikel kiri. Pada potongan i n i t a m p a k dilihat dinding depan ventrikel k a n a n ,r o n ^ a ventrikel kanan, s e p t u m ventrikel, rongga ventrikel kiri, serta dindingbelakang ventrikel kiri. Lihatlah G a m b a r 4-3. Dari potongan i n i dapat diperolehu k u r a n dimensi ventrikel kiri saat akhir sistole d a n akhir diastole, tebal dindingbelakang ventrikel kiri pada saat akhir sistole d a n akhir diastole, tebal s e p t u mventrikel pada saat akhir sistole d a n akhir diastole, d a n dimensi ventrikel k a n a npada akhir diastole. Nilai-nilai n o r m a l pelbagai dimensi tersebut t a m p a k padaT a b e l 4 - 1 . D e n g a n r u l a i - n i l a i t e r s e b u t dapat d i h i t u n g fiaksi p e m e n d e k a n v e n t r i k e lk i r i , s e r t a firaksi p e n e b a l a n d i n d i n g b e l a k a n g v e n t r i k e l k i r i d a n s e p t u m v e n t r i k e lfTabel 4-2). III. POTONGAN SETINGGI UJUNG KATUP MITRALSalah satu potongan M-mode yang penting adalah potongan s e t i n ^ ujung daunkatup mitral, yang d ^ a t memberikan gambaran gerakan katup nutral sepanjangsiklus j a n t i m g (Gambar 4-4). D i s a m p i n g k e t i g a p o t o n g a n t e r s e b u t , p e m e r i k s a a n M - m o d e dapat d i p e r l u a ss a m p a i tidak t e r b a t a s . Y a n g b i a s a p u l a d i p e r i k s a a d a l a h g e r a k a n k a t u p p u l m o n a l ,yakni dengan mengarahkan s u m b u geiombang ultrasoruk pada posisi s u m b upendek parasternal ke a pulmonafis. Lihat Gambar 4-5. EKOKARDIOGRAFI B-MODEK e m q u a n di bidang teknologi kedokteran m e m u n g k i n k a n kita memperoleh alatekokardiograf yang sangat peka, dengan resolusi yang baik. U n t u k dewasa m u d ad a n a n a k besar dipakai transduser 2,5 sampai 3,75 m^a-Hertz, sedang u n t u ka n a k k e c i l tiansduser 5 m e g a - H e r t z m e m b e r i b a s i l m e m u a s k a n . A g a r d a p a tdiperoleh konsep 3 dimensi struktur jantung dan p e m b u l u h darah, pemeriksaanekokardiografi 2-dimensi harus dilakukandari pelbagai sudut pandang.Yang d i a n ^ ^ sebagai pandangan standar adalah:pandangan subkostal s a g i t a l , fiontalpandangan parasternal s u m b u panjang, s u m b u pendekpandangan apikal empat ruang, empat r u a n g aorta (fima ruang')pandangan suprasternal s a g i t a l , frontal.

108Gambar 4-1. Pemeriksaan simultan ekokardiografi M-mode dan 2-dimensi.Tempat yanga k a n d i u k u r d e n g a n p e m e r i k s a a n M-mode d a p a t d i t e n t u k a n d e n g a n a k u r a t d e n g a n b a n t u a nekokardiografi 2-dimensi, dan pengukuran pada siklus jantung (akhiir diastolik, akhir sistolik)dapat dilakukan dengan tepat dengan mempergunakan EKG sebagai petanda.G a m b a r 4 - 2 . E k o k a r d i o g r a f i M-mode, p a n d a n g a n p a r a s t e r n a l s u m b u p a n j a n g s e t i n g g i a t r i u mkiri. J K V K A = jalan keluar ventrikel kanan; A O = aorta; AKl = atrium kiri.

ItOKB. BAD. 1KB. FKUI/RSCM, HRISOBM F:2.5'2.SMH 109 07 1 1 : 2 2 2 6 1 0 5ZS1 DAVKAG a m b a r 4 - 3 . E k o k a r d i o g r a f i M-mode, p a n d a n g a n p a r a s t e r n a l s u m b u p a n j a n g s e t i n g g i v e n t r i -kel kiri. DAVKA = dinding anterior ventrikel kanan; VKA = rongga ventrikel kanan; SV = sep-t u m ventrikel; VKI = rongga ventrikel kiri; DPVKI-AD = tebal dinding posterior ventrikel kirlsaat aktiir diastole; DPVKI-AS = tebal dinding posterior ventrikel kiri saat akfiir sistole; DVKI-AD = dimensi ventrikel kiri saat akhir diastole; DVKI-AS = dimensi ventrikel kirl saat akhir sis-tole; SIV-AD = tebal septum ventrikel saat akhir diastole; SIV-AS = tebal septum ventrikelsaat akhir sistole.G a m b a r 4 - 4 . E k o k a r d i o g r a f i M-mode, p a n d a n g a n p a r a s t e r n a l s u m b u p a n j a n g s e t i n g g i k a t u pmitral. DKMA = daun katup mitral anterior; DKMP = daun katup mitral posterior; VKI = ronggaventrikel kirl; SV = septum ventrikel.

110 G a m b a r 4 - 5 . E k o k a r d i o g r a f i M-mode p a d a u j u n g k a t u p p u l m o n a l d i b u a t p a d a p a n d a n g a n s u m b u pendek parasternal. Cara ini antara lain dipergunakan untuk memperkirakan terdapat- nya hipertensi pulmonal, misalnya pada defek dengan pirau dari kiri ke kanan besar yang lanjut, atau pada stenosis mitral berat. M e s k i p u n tempat-tempat tersebut dianggap sebagai tempat standar, n a m i mp e m e r i k s a tidak b o l e h m e m b a t a s i d i r i d e n g a n h a n y a m e l a k u k a n p e m e r i k s a a npada tempat-tempat tersebut s ^ a Pelbagai improvisasi h a r u s dilakukan, denganj a l a n m e n ^ e s e r a t a u m e m u t a r tiansduser, m e l a k u k a n a n g u l a s i s u d u t p a n d a n g ,d a n s e b a g a i n y a H a l t e r s e b u t p e r l u d i l a k u k a n m e n g i n g a t ti^ p a s i e n m e m p i m y a ikarakteristik tersendiri, sehingga gambar ekokardiografi yang terbaik baru dapatdiperoleh dengan penyesuaian posisi transduser. Pada malposisi j a n t u n g ataup e m b u l u h darah besar perlu dilakukan perubahan tempat-tempat pemeriksaan,bergantung kepada posisi jantung dan p e m b u l u h darah.

111TABEL 4 - 1 . NILAI EKOKARDIOGRAFI DIMENSI RUANG JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH BESAR*BERAT DIAMETER DIAMETER DIAMETER DIAMETER DPVKI = SIVBADAN AORTA AKl VKA VKI DIASTOLIK (mm) (mm) (mm) (mm) AKHIR (mm) (Kg)s/d 11 7-19 7-23 3-15 12-32 4-6 12-22 4-723-34 13-24 15-27 4-15 22-38 4-735-45 5-846-56 17-26 19-30 4-18 28-44 5-8Dewasa 6-12 19-29 20-33 4-16 33-47 17-31 21-35 4-17 37-49 20-37 15-40 <30 39-56 Rasio AKI/AO < 1,3 % pemendel<an VKI > 25% % penebalan DPVKI > 30% % penebalan SIV > 30% Rasio SIV/DPVKI < 1,3 EF-slope > 75 mm/detikTABEL 4-2. BEBERAPA PENGUKURAN PERANGAI JANTUNG DENGAN EKOKARDIOGRAFI* DVKI-AD - DVKI-AS1. Fraksi pemendekan ventrikel kiri = x 100 % DVKI-AD2. Fraksi penebalan dinding posterior ventrikel kiri = DBVKI-AS - DBVKI-AD 100% DPVKI-AD3. Fraksi penebalan septum ventrikel = SIV-AS - SIV-AD -X 100% SIV-AOKeterangan:DVKI-AD = Dimensi ventrikel kiri saat akhir diastole; DVKI-AS = Dimensi ventrikel kiri saat akhirsistole; DBVKI-AD = Tebal dinding belakang ventrikel kiri saat akhir diastole; DBVKI-AS = Tebaldinding belakang ventrikel kiri saat akhir sistole; SIV-AD= Tebal septum ventrikel saat akhirdiastole; SIV-AS = Tebal septum ventrikel saat akhir sistole

112 I. PANDANGAN SUBKOSTALPandangan subkostal atau subxifoid m e m p a k a n pandangan yang terbaik v m t u kneonatus d a n bayi kedl. Dengan pandangan ini gambaran k e s e l u m h a n posisij a n t u n g d a n p e m b u l v i h d a r a h besar dapat ditLhat d e n g a n baik. N a m u n p a d a a n a kbesar, apalagi r e m ^ a yang gemuk, sulit memperoleh gambar yang baik denganpandangan ini. Dengan mdetakkan transduser t ^ a k l u m s pada epigastrium dengan s u m b udiarahkan k e a r a h kaudal, m a k a a k a n l a m p a k hati, vena k a v a inferior, serta aorta,Dengan posisi ini ditentukan letak vena kava inferior terhadap aorta desendens.D a l a m keadaan n o r m a l vena kava infdior terletak d isebelah k a n a n (keHhatand e n g a n sedikit m e m i r i n g k a n transduser k ekanan), sedangkan aorta terletak d isebelah kiri pasien. Dengan potongan ini pula dapat dilihat m a s u k n y a vena kavai n f e r i o r k e a t r i u m k a n a n . ( G a m b a r 4-6A). D e n g a n m e m u t a r t r a n s d u s e r l e b i h - l c u r a n g 90° b e r l a w a n a n d e n g a n a r a h j a r u mj a m hingga s u m b u transduser ke arah kiri, d a n dengan angidasi ke anterior, a k a nt a m p a k sebagian besar struktur j a n t u n g d a n p e m b u l u h darah besar. K e l u a m y ak e d u a arteri besar jviga t a m p a k dengan jelas. Meskipvm adanya pelebaran r u a n gj a n t u n g sulit dinilai dari posisi ini,n a m u n kita telah m e n d ^ a t g a m b a r a n j a n t u n gpasien secara kesduruhan, sebagai das^r v m t u k pemeriksaan yang lebih k h u s u sdengan pandangan-pandangan lainnya Pandangan ini m e m p a k a n pandanganterbaik u n t u k menilai septum atrium, oleh karena berkas ultrasonik t ^ a k Ivomsterhadap septum atrium. Gambar 4-6B. Apabila transduser ditempatkan dergan s u m b u menghadap ke abdomen, dandilakukan angulasi ke arah anterior, m a k a jalan keluar ventrikel k a n a n d a n kirit a m p a k secara bersamaan. Posisi ini paling baik u n t u k melihat apakah s u a t udefek s e p t u m ventrikel terletak subpvLlmonik d a n subaortik (defek subarterial),a t a u h a n y a subaortik s ^ a (defek perimembran). Lihat G a m b a r 4-6C. II. PANDANGAN PARASTERNALA. Sumbu PanjangPandangan s u m b u panjang parasternal v m t u k pemeriksaan 2-dimensi diperolehdengan menempatkan tiansduser seperti pada pandangan yang s a m a v m t u kp e m e r i k s a a n M-mode. P a d a p a n d a n g a n i n i t a m p a k ( G a m b a r 4 - 7 ) :• dinding depan dan rongga ventrikel k a n a n• septum ventrikel• r o n ^ a ventrikel kiri• d a u n k a t u p mitral anterior dan posterior

113 • m u s k u l u s papilaris • dinding belakang ventikel kiri • perikardium • aorta dengan katupnya • atrium kiri.B. S u m b u Pendek P a r a s t e r n a lD e n g a n m e m u t a r t r a n s d u s e r l e b i h - k u r a n g 90° a k a n d i p e r o l e h p a n d a n g a n s u m b upendek parasternal. U n t u k memperoleh gambar yang bagus seringkali transduserh a r u s digeser ke arah atas atau bawah, dengan m e l a k u k a n angulasi seperlunyaStruktur yang dapat dilihat pada pandangan s u m b u pendek parasternal adalah(Gambar 4-8): • penampang aorta dengan daun katupnya dengan bentuk mirip simbol mobil Mercedez • jalan keluar ventrikel kanan atau infimdibulvmi • a pulmonalis, yang n a m p a k melingkari aorta di sebelah kuinya; tampak pida percabangannya menjadi a pulmonalis k a n a n d a n kiri; • atrivmi kiri di bawah aorta • atrium kanan • katup trikuspid • sinus koronarius. Ill PANDANGAN APIKALA. Pandangan Apikal 4-RuangPandangan ^ i k a l 4-ruang diperoleh dengan cara menempatkan transduser padaapeks dengan s u m b u di sisi kiri pasien. Dengan m e m b a l i k k a n tayangan secaraelektronik, m a k a tayangan d ^ a t dengan lebih m u d a h dinilai, oleh karena sesuaidengan posisi anatomis j a n t u n g (Gambar 4-9). Pada tayangan ini tampak: • ke-4 ruang jantung • septum ventrikel • insersi daun katup mitral dan trikuspid pada septum; perhatikanlah bahwa insersi katup trikuspid pada septum sedikit lebih rendah daripada insersi daun katup mitral pada septum • septum atrium yang seringkali memperlihatkan daerah bebas eko s e h i n ^ a dapat disalahtatsirkan sebagai defek septum atrium • vena pvilmonalis.

114B. P a n d a n g a n A p i k a l 5-RuangPandangan ^ n k a l 5 - m a n g i n i (ke-4 m a n g j a n t u n g + aorta) diperoleh dengan caram e m u t a r transduser h i n ^ a tanda transduser m e n u n j u k k e kiri bawah pasien.Pada pandangan ini d ^ a t dilihat: • ventrikel kiri • atrirmikiri • jalan keluar ventrikel kiri yang melanjutkan diri sebagai aorta • sebagian ventrikel karian dan atrium kanan. Pandangan ini biasanya dipeigunakan v m t u k meHhat defek septum ventrikelp e r i m e m b r a n outlet L i h a t G a m b a r 4 - 1 0 . IV PANDANGAN SUPRASTERNALPandangan suprasternal diperoleh dengan meletakkan transduser pada lekuksuprasternal, d a n meletaldcan bantalan tipis d ib a w a h b a h u pasien sehingga leherpasien dalam keadaan ekstensi. Dengan menyesuaikan posisi transduser, padapandangan ini d ^ a t dilihat pelbagai bagian aorta dan a pulmonalis:• akar aorta transversal.• aorta asendens• arkus aorta• percabangan arkus aorta• aorta desendens• a p v i l m o n a l i s k a n a n rialam p o t o n g a n Pandangan ini ideal v m t u k melihat struktur aorta dan percabangannya, sertau n t u k menilai adanya koarktasio aorta Lihat Gambar 4-11. V PANDANGAN DUKTUS ARTERIOSUSSalah satu pandangan yang dapat diperoleh dengan cara m e l a k u k a n improvisasiadalah m e n e m p a t k a n transduser pada bagian atas stemvun sebelah kiri, dengantanda transduser menghadap k earah kaudal. Pada pandangan ini dapat dilihat ap u l m o n a l i s d a ncabang-cabangnya, d a nbila a d a d u k t u s arteriosus dapat dilihatsebagai 'cabang' ketiga yang terletak d isebelah lateral (kiri pasien). G a m b a r 4-12. Dengan pelbagai sudut pandang serta dengan melakukan modifikasi posisidan arah sudut pandang yang tidak terbatas tersebut dapat dihasilkan konsep 3dimensi struktur j a n t u n g d a npembvdvih darah. Oleh karena alasan itulah hasdlpemeriksaan ekokardiografi pafing baik diinterpretasi oleh pemeriksanya Menilaie k o k a r d i o g a f i h a n y a d e n g a n m e l i h a t g a m b a r c e t a k a n tidak m u n g k i n d i l a k u k a n .R e k a m a n video, hila d i l a k u k a n dengan sistematis d a nl e n g k ^ , dapat m e m b e r iinformasi yang baik dan m e m p a k a n dokumentasi yang sangat berharga

115 INTERPRETASI PEMERIKSAAN EKOKARDIOGRAFI: ANALISIS SEGMENTALSetelah dilakukan deskripsi pelbagai s t m k t u rjantung, h a m s dilakukan analisisterint^rasi sebelvim d ^ i a t disitnpulkan hasdl pemeriksaan. D i a n j u r k a n u n t u km e l a k u k a n a n a l i s i s s t r u k t u r j a n t u n g s e c a r a s ^ m e n t a l , y a k n i p e n e n t u a n (1) s i t u sviseralis; (2) h u b i m g a n veno-atrial, (3) k a n a l i s atrioventrikularis; (3) ventrikel;(4)i n f i m d i b u l u m ; (5)arteri besar; d a n (6)h u b u n g a n ventrikulo-arteriaLSitus ViseralisSitus viseralis perlu d i t e n t u k a n a p a k a h terdapat situs softfus (solitus=biasa) padaa n a k n o r m a l , situs irwersus ( i n v e r s u ^ t e r b a l i k ) , a t a u situs ambiguus ( a m b i g u u s =meragukan). Situs i n i ditentukan pada pandangan subxifoid. Pada pandangans u b x i f o i d frontal t a m p a k a o r t a d i s e b e l a h p o s t e r i o r k i r i v e r t e b r a , s e d a n g k a n v e n akava inferior d isebelah anterior k a n a n vertebra Aorta tampak bulat, berdindinglebih tebal, serta berdenyut, sedang vena kava inferior berbentuk oval, berdindingt i p i s , s e r t a tidak b e r d e n y u t . P e m a s t i a r m y a d i l a k u k a n d e n g a n t e k n i k pulsed waveDoppler; p a d a a o r t a t a m p a k a l i r a n s i s t o l i k y a n g k o n s t a n ( l i h a t p a d a s i l d u s E K G )y a n g tidak d i p e n g a r u h i p e m a p a s a n , s e d a n g p a d a v e n a k a v a i n f e r i o r t a m p a k a m sk o n t i n u yang dipengaruhi siklus pemapasan. Pada pandangan subxifoid sagital,vena kava inferior t a m p a k d ikanan, d a n aorta t a m p a k bfla transduser diarahkansedikit k ekiri pasien. Pada situs inversus t a m p a k h a l y a n g sebalflmya Pada situsambiguus vena kava d a naorta terletak pada satu bidang anterior-posterior.Dengan angulasi superior tampak m u a r a vena kava inferior k ea t r i u m kanan. Pada bayi d a n a n a k kecfl k e d u a a t r i u m d a n s e p t u m n y a paling jelas t a m p a kpada pandangan subxifoid, sedangkan pada anak besar septum a t r i u m t a m p a kt e r b a i k p a d a p a n d a n g a n a p i k a l , n a m u n h a m s d i i n g a t b a h w a s e r i n g t e r j a d i 'echodrop out' y a n g m i r i p d e n g a n d e f e k s e p t u m a t r i u m s e k u n d u m . U n t u k i n i p e r l udikonfirmasi dengan sudut pandang lain, y a k n i pandangan subxifoid. Apendiksatrium kiri tampak baik pada pandangan subxiofoid m a u p u n parasternal s u m b upendek. M u a r a v e n a p u l m o n a l i s k e a t r i u m kiri dapat dilihat baflc d a r i p a n d a n g a nsubxifoid, apikal, atau suprasternal.Kanalis AtrioventrikularisDengan pandangan subxifoid serta apikal struktur atrioventrikularisdapat dflihatdengan baik. Perlu diingat b a h w a struktur ini kompleks, h i n ^ a perlu dilihat daripelbagai sudut pandang. Pada pandangan ^ n k a l tampak bahwa dalam keadaann o r m a l insersi d a u n k a t u p trikuspid lebih r e n d a h daripada insersd d a u n k a t u pmitral. S e p t u m ventrikel h a m s dflihat m u l a i dari akar aorta ke arah ^jeks.

116 G a m b a r 4 - 6 . Pandangan subkostal. A. Sumbu sagital: Tampak vena kava inferior (VKI) me- m a s u k i a t r i u m k a n a n ( A K A ) . B. S u m b u p e n d e k d e n g a n a n g u l a s i ke anterior: T a m p a k k e e m - pat ruang jantung. Atrium kanan dan kiri serta septum atrium tampak dengan jelas.G a m b a r 4-7. Ekokardiografi 2-dimensi pada pandangan sumbu panjang parasternal. DAVKA= dinding anterior ventrikel kanan; VKA = rongga ventrikel kanan; JKVKA = jalan keluar ven-trikel kanan; SV = septum ventrikel; VKI = rongga ventrikel kiri; D K M A = daun katup mitral an-terior; D K M P = daun katup mitral posterior; DPVKI = dinding posterior ventrikel kiri; Per =perikardium; A O =aorta; AKl = atrium kiri.

117 APKA APKIGambar 4 - 8 . Potongan sumbu pendek parasternal, ekokardiografi 2-dimensi. A O = aorta; AP= a. pulmonalis; KP = katuppulmonal; J K V K A = jalan keluar ventrikel kanan; A K A = atrium ka-nan; A K l = atrium kiri.Gambar 4-9. Pandangan apikal 4-ruang. Tampak ke-4 ruang jantung, serta perlekatan daunkatup mitral dan trikuspid ada septum. Perhatikan bahwa insersi daun katup mitral pada sep-tum lebih rendah daripada insersi daun katup trikuspid pada septum. Tampak pula vena pul-monalis (VP) yang bermuara ke atrium kiri. Untuk singkatan lihatlah gambar terdahulu.

118G a m b a r 4 - 1 0 . Pandangan apikal 5-ruang. Tampak atrium dan ventikel kiri, sebagian atriumkanan dan ventrikel kanan. Jalan keluar ventrikel kiri yang melanjutkan diri sebagai aortatampak dengan jelas.Ran IKO C K U I . R S C M . • • • HR : ••JIBM F: 3. S ' S . 02^20 13:5U:3S10.67si AO asendens m i U •22L a. karotis 12CK 25H> AO desendensPLBY 30 50 80 3B'Bn i S ^ n nG a m b a r 4 - 1 1 . Pandangan suprasternal. Tampak akar aorta, aorta asendens, arkus aortadengan cabang-cabangnya, serta aorta desendens. A. pulmonalis kanan tampak dalam pe-nampang transversal.

119Gambar 4-12. Pandangan duktus diperoleh dengan meletakkan transduser pada garis pa-rasternal kiri atas. T a m p a k aorta, a. pulmonalis utama, kedua cabang a. pulmonalis, sertam u a r a duktus arteriosus pada a. pulmonalis.VentrikelVentrikel k a n a n dan kiri mempunyai karakteristik tertentu yang d ^ a t digunakansebagai pegangan, terutama apabila kita menghadapi keraguan apakah terdapatmalposisi ventrikel. Ciri-ciri ventrikel kiri secara ekokardiografis adalah:1. b e n t u k n y a clips;2. m e m p i m y a i k a t u p atrioventrikular dengan m u s k u l u s papflaris yang melekat p a d a dinding bebas ventrikel, serta insersi d a u n k a t u p yang lebih t i n ^ (ke arah basal j a n t u n g dibanding dengan insersi katup atrioventrikularis kanan;3. p e r m i i k a a n s e p t u m Hcin;4. terdapat jalan keluar antara k a t u p atrioventrikularis d a n septum;5. p e r m u k a a n dinding ventrikel y a n g U d n . Karakteristik ventrikel kanan:1. b e r b e n t u k segitiga a t a u trapezoid;2. m u s k u l u s p^iilaris melekat pada s e p t u m d a n dinding ventrikel;3. insersi k a t u p atrioventrikularis lebih ke arah apeks;4 . tidak t e r d ^ a t j a l a n k e l u a r a n t a r a k a t u p a t r i o v e n t r i k u l a r d a n s e p t u m ;5. terdapat m o d e r a t o r b a n d m e f i n t a n g dari s e p t u m k e d i n d i n g ventrikel;6. t e r d ^ a t trabekel yang kasar p a d a s e p t u m d a n dinding ventrikel.

120 Jalan keluar kedua ventrikel tampak dari pelbagai sudut pandang, termasukparasternal ( s u m b u panjang dan pendek), ^>ikal 5-ruang, subxifoid, dan b a h k a nsuprasternal. D a l a m keadaan normal aorta keluar dari ventrikel kiri, yang jelaspada pandangan parasternal s u m b u panjang, sedang a pidmonalis dari ventrikelkanan, yang jelas pada pandangan parasternal s u m b u pendek. U k u r a n sertab e n t u k jalan keluar h a r u s dinilai, demikian pula karakteristik k a t u p aorta d a n apulmonalis.InfundibulumPerulaian infundibulum merupakan salah satu bagian terpenting dalam evaluasiekokardiografi. U n t u k penilaian infimdibulum pada anak besar, s u m b u pendekparasternal m e r u p a k a n pandangan terbaik, sedang pada bayi pandangan sagitald a n fixjntal m e r u p a k a n p a n d a n g a n t e r b a i k . I n f i m d i b u l u m a d a l a h j a l a n k e l u a rventrikel k a n a n , y a n g p a d a s i t u s sofitus d i m u l a i dari k a n a n b a w a h k ekiri atas,menyilang jalan keluar ventrikel kiri dan berhubungan dengan a pulmonafis.Pada situs invervus kelihatan h a l yang sebaliknya Pada pasien tetralogi FaUotinfimdibulum terlihat sempit, dan dilanjutkan dengan anulus a pulmonalis yangbiasanya juga sempit. Pada stenosis pulmonal valvular infimdibulum tampaklebar, dilanjutkan dengan a n u l u s p u l m o n a l y a n g sempit a t a u normal.Arteri BesarYang d i m a k s u d dengan arteri besar adalah aorta dan a pulmonafis. Aorta m u d a hterlihat dengan pandangan parasternal, baik s u m b u panjang m a u p u n pendek.Pada s u m b u panjang tampak aorta keluar dari ventrikel kiri, dan dinding depanaorta merupakan kelanjutan septum pars membranasea Diameter pangkal aortad a p a t d i u k u r b a i k d e n g a n M-mode m a u p u n 2 - d i m e n s i . G e r a k a n k a t u p t a m p a kjelas pada s u m b u panjang, sedang j u m l a h k a t u p (sebagian besar 3, sebagian k e d l2 yang disebut katup aorta bikuspid) dan a koronaria kiri dapat dilihat denganjelas pada s u m b u penddc. Lihat Gambar 4-13. Karena topografinya, a koronariak a n a n lebih sufit dinilai, kecuafi bfla t e r d ^ a t dilatasi, misalnya pada penyakitK a w a s a k i . S t r u k t u r d ib a w a h d a n d i atas k a t u p a o r t a p e r l u dinilai, a p a k a h a d apenyempitan (stenosis aorta subvalvular atau supravalvular). A. p u l m o n a l i s m u d a h d i l i h a t d e n g a n s u m b u p e n d e k p a r a s t e r n a l ; p e r h a t i k a nhubungannya dengan infundibulum. Diameter anulus a pulmonalis perlu jugadiukur, biasanya sedikit lebfli k e d l daripada diameter a n u l u s aorta P e n g u k u r a ni n i d ^ a t d i l a k u k a n b a f l c d e n g a n e k o k a r d i o g r a f i 2 - d i m e n s i m a u p i m M-mode.Perhatikan pula ^ a k a h ada kelafiian pada struktur d isekitar katup pulmonal(yaitu stenosis subvalvular atau supravalvular). Perhatikan jumlah, ketebalan,s e r t a g e r a k a n k a t u p p u l m o n a l . R e k a m a n M-mode u j u n g d a u n k a t u p p u l m o n a lm u n g k i n dapat merupakan petunjuk adanya hipertensi pulmonal, yaitu gerakankatup yang tampak mendatar. Lihat Gambar 4-14.

121Hubungan Ventrikulo-ArterialDalam keadaan nonnal aorta keluar dari ventrikel kiri sedangkan a pulmonalisdari ventrikel kanan. Pada pasien transposisi arteri besar hal yang sebaliknyaterjadi; aorta keluar dari ventrikel k a n a n sedang a pulmonalis dari ventrikel kiri.Pada pandangan parasternal s u m b u panjang tampak arteri besar yang keluar dariventrikel kiri tampak melengkung ke bawah vmtuk kemudian bercabang. Dalamkeadaan n o r m a l arteri besar pada posisi tersebut sedikit melengkung ke atas, d a ntidak b e r c a b a n g . Posisi aorta terhadap a pulmonalis perlu dideskripsi. D a l a m keadaan n o r m a la pulmonalis melingkari pangkal aorta, dan jelas pada pandangan parasternals u m b u pendek. Pada transposisi, kedua p e m b u l u h tersebut berjalan sej^ar. Padasebagian besar kasus transposisi, aorta terletak di depan- k a n a n a pulmonalis.G a m b a r 4-13. Potongan sumbu pendek parasternal, memperlihatkan a. koronaria kiri (AKKI). ABG a m b a r 4 - 1 4 . E k o k a r d i o g r a f i M-mode p a d a u j u n g d a u n k a t u p p u l m o n a l p a d a p a s i e n n o r m a l(A) dan pasien hipertensi pulmonal (B). Gerakan katup pulmonal mendatar pada hipertensipulmonal.

122 B i f u r k a s i o a. p u l m o n a l i s m u d a h d i d e t e k s i d e n g a n p a n d a n g a n s u m b u p e n d e kparasternal. Pandangan tersebut, yang dilakukan dengan cara sedikit m e m u t a rtransduser berlawanan dengan arah j a r u m j a m serta sedikit m e n ^ e s e r k e atas,m e r u p a k a n pandangan terbaik i m t u k mendeteksi d u k t u s arteriosus persisten. A r k u s aorta merupakan kelanjutan dari aorta asendens. A r k u s dapat dinilaid e n g a n p a n d a n g a n s u p r a s t e r n a l , b a i k s a g i t a l m a u p u n frontal. P e r c a b a n g a n a r k u sj u g a t a m p a k dengan jelas ( a i n o m i n a t a d ik a n a n , a karotis k o m u n i s d a n asubklavia kiri di kiri). Koarktasio dapat dinilai dari posisi ini,y a n g dapat diperjelasd e n g a n m e n y e l i d i k i p o l a a r u s d a r a h d e n g a n D o p p l e r d e n g a n m e m i n d a h samplevdume s e b e l u m , p a d a , d a n s e t e l a h k o a r k t a s i o . DOPPLER DAN DOPPLER BERWARNAAlat Doppler dz^jat mendeteksi a r u s a b n o r m a l (turbulen) baik melalui k a t u p y a n gsempit m a u p i m yang bocor, atau melalui defek abnormal pada septum atriumatau septum ventrikel. Alat komersial yang tersedia pada u m u m n y a mencakup: • Pulsed wave D o p p l e r , y a n g b i a s a n y a d i s a t u k a n d a l a m t r a n s d u s e r s o n o g r a f r 5, a t a u 3,5, a t a u 2,5 megaHertz. Lihat G a m b a r 4-15A. • CoTtdmious wave D o p p l e r , y a n g d i s a t u k a n d a l a m s a t u t r a n s d u s e r s o n o g r a f r 3,5 atau 2,5 m^aHertz. lihat Gambar 4-15B. • Penal probe D o p p l e r , y a n g m e r u p a k a n D o p p l e r g e i o m b a n g k o n t i n u y a n g t e r p i s a h . A l a t i n i t i d a k s e l a l u d i l e n g k a p i d e n g a n p e n g a m b U sample volume, dan ideal u n t u k m e n e n t u k a n arus k u a t yang telah diketahui a r a h n y a Lihat Gambar 4-15C. • Doppler berwarna Dengan Doppler d ^ a t diketahui adanya arus abnormal, berupa • arus sistoKk yang dalam keadaan n o r m a l tidak ada, misalnya pada defek s e p t u m ventrikeL insufisiensi mitral atau trikuspid (Gambar 4- 16A); • arus diastolik yang dalam keadaan n o r m a l tidak ada, misalnya r^urgitasi aorta, pulmonal (Gambar 4-16B); • arus sistolik yang lebih besar dari normal, misalnya pada stenosis pulmonal atau stenosis aorta (Gambar 4- 16C); • arus diastolik yang meningkat misalnya stenosis mitral (Gambar 4- 16D). Keuntungan penting Doppler adalah kemampuannya u n t u k memperkirakanperkiraan besarnya perbedaan tekanan pada stenosis katup. Dengan meletakkan sample volumepada. d a e r a h d i s t a l o b s t r u k s i , d i p e r o l e h g a m b a r a n a r u s a b n o r m a l ,berupa bertambahnya cepat arus. Dengan cara iru d^iat diperoleh kecepatana r u s m a k s i m a l (V,^), h i n g g a d a p a t d i h i t u n g b e s a r n y a b e d a t e k a n a n a n t a r a d a e r a hpraobstruksi dengan daerah pascaobstruksi, yakni dengan r u m u s BemouUi yang disederhanakan (Gambar 4-17):

A. Arus Doppler katup pulmonal normal.B. Arus Doppler berwarna pada duktus arteriosus persisten.

C. R e k a m a n simultan E K G , Doppler, d a n tekanan aorta normal.D. E k o k a r d i o g r a f i M - m o d e d a n D o p p l e r k a t u p m i t r a l n o r m a l .

E. A r u s D o p p l e r p a d a defek s e p t u m v e n t r i k e l , s u m b u p a n j a n g parasternal.F. D o p p l e r p a d a d e f e k s e p t u m v e n t r i k e l p e r i m e m b r a n , s u m b u p e n d e k p a r a s t e r n a l .

G. Defek septum ventrikel, potongan apikal 5-ruang.H. Defek septum atrium sekundum besar.

I. A r u s Doppler katup trikuspid normal.J. Insufisiensi trikuspid, pandangan apikal 4-ruang.

L. Insufisiensi t r i k u p i d , D o p p l e r berwarna dan Doppler k o n t i n u .

N. A r u s Doppler pada stenosis mitral reumatik.

f 9O. Arus Doppler insufisiensi nnitral.P. Doppler berwarna 2-dimensi dan M-mode pada stenosis mitral.

123 p e r b e d a a n t e k a n a n = 4 x \J'Contoh: Obstruksi katup p u l m o n a l memberikan arus abnormal de- ngan 4 meter/detik. Perbedaan tekanan sistolik antara ventrikel k a n a n d a n arteri pulmonalis adalah sebesar 4x4' = 4 x 1 6 = 64 mmHgG a m b a r 4 - 1 5 . A. Transduser sonografi 5 mega-Hertz yang dilengkapi dengan pulse waveD o p p l e r ; B. T r a n s d u s e r 3 , 7 5 m e g a H e r t z y a n g d i l e n g k a p i d e n g a n c o n f / n u o u s Doppler, C.T r a n s d u s e r continuous wave b e r b e n t u k pencil probe.

124G a m b a r 4 - 1 6 . A. Arus Doppler sistolik akibat pirau kiri ke kanan pada defek septum ventrikel;B. A r u s diastolik dini pada insufisiensi pulmonal; C. Peningkatan arus sistolik melalui katuppulmonal pada stenosis pulmonal; D. Peningkatan arus pengisian diastolik pada stenosismitral.

125G a m b a r 4-17. Doppler kontinu pada stenosis pulmonal ringan. V^,^ = 3 m/detik. Perbedaantekanan = 4 x 3' = 36 mmHg. Dengan demikian dapat diketahm der^at stenosis pidmonal, yang sangatpenting dalam rencana pengobatan. Dalam pemantauan pasien, tekruk tersebutterutama sangat m e n g u n t u n g k a n oleh karena kateterisasi jantung dapat ditundaatau bahkan ditiadakan.Dengan Doppler berwarna pemeriksaan lebih dipermudah. Alat ini dibuat agarbila arus menjauhi transduser berwarana biru, sedang bila mendekati transduserberwarna merah. Arus turbulen memberikan w a m a mosaik dengan spektrummerah, hijau, b i m , dan kuning. Dengan teknik ini a m s abnormal melalui defekseptum ventrikel yang kedl, misalnya (yang tidak tampak jelas pada pemeriksaan2-dimensi) a k a n dapat didetdcsi dengan m u d a h . Pirau kiri ke k a n a n melintasidefek septum atrium, defek septum ventrikd, serta a m s kontinu pada d u k t u sarteriosus persisten s e m u a n y a d ^ a t m u d a h dilihat. J u g a r^urgitasi mitral,trikuspid, aorta, atau pulmonal, d^iat dilihat dengan m u d a h . Biasanya derajatregurgitasi dinyatakan secara kualitatif atau semi-kuantitatif: minimal, ringan,sedang, atau berat DAFTAR PUSTAKA1 . Al Yousef S, Khan MAA, Sawyer W, Josen M T w o - d i m e n s i o n a l D o p p l e r e c h o c a r d i - graphy in diagnosis and management of heart disease in neonates and children. Da- lam: A lFaqih, Penyunting. Heart disease in neonates and children. Oxford: Oxford Publ., 1986;57-66.2 . Bierman FZ. E c h o c a r d i o g r a p h y . D a l a m : G e s s n e r I H , V i c t o r i a B E , P e n y u n t i n g . P e - diatric cardiology - A problem oriented approach. Philadelphia: Saunders, 1993; 81-93.

126 3 . Franklin RC, Wyse RK, Graham TP, et at N o r m a l v a l u e s f o r n o n - i n v a s i v e e s t i m a - tion of left ventricular contractile state and afterioad i n children. A m J Cardiol 1990; 65:505-10. 4 . Leung MP, Mok CK, Lau KC, et a l T h e r o l e o f c r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h y a n d pulsed Doppler ultrasound in the management of neonates in w h o m congenital heart disease is suspected. B r Heart J 1986; 56:73-82. 5 . Schneider AR, Serwer GA. E c h o c a r d i c g r a p h y i n p e d i a t r i c h e a r t d i s e a s e . C h i c a g o : Year Book Medical Publ., 1990;1-10. 6 . Snider AR, Stevenson JG, French JW, et aL C o m p a r i s o n o f h i g h p u l s e r e p e t i t i o n frequency a n d c o n t i n u o u s w a v e D o p p l e r e c h o c a r d i o g r a p h y f o r v e l o c i t y m e a s u r e m e n t and gradient prediction in children with valvar and congenital heart disease. J A m Coll Cardiol 1986; 7:873-9. 7 . Stevenson JG, Kawabori L N o n - i n v a s i v e d e t e r m i n a t i o n o f p r e s s u r e g r a d i e n t i n c h i l - dren: two methods employing pulsed Doppler echocardicgraphy. J A m Coll Cardiol 1984; 3:179-92. 8 . Sutherland GR, Godman MJ, SmaHhom JF, et a l V e n t r i c u l a r s e p t a l d e f e c t s ; t w o dimensional echocardiography and morphological correlations. Br Heart J 1982; 47: 316-28. 9 . Veyrat C, Ameur A, Bas S, et a l P u l s e d D o p p l e r e c h o c a r d i o g r a p h i c i n d i c e s f o r a s - sessing mitral regurgitation. B r Heart J 1984; 51:130-8.