22. MASSA JINAK LEHER

22 MASSA JINAK LEHERJames I. Cohen, M.D., Ph.D. Irher merupakan bagian lubuh yang terbuka dan karena itulah pembengkakan pada daerah inimudah dikenali oleh penderita atau dideteksi selarna pemeriksaan rutin. Di samping itu; lesi servikalkongenital, peradangan, dan keganasan relatifsering terjadi. Dengan demikian dokter seringkali berha-dapan dengan masalah benjolan baru pada leher. Tujuan bab ini adalah untuk mengernbangkan pende-katan rasional terhadap penatalaksanaan massa pada leher yang paling sering ditemukan, diluar penya-kit tiroid.PERTIMBANGAN.PERTIMBANGAN ANATOMIKOtot stcr no kl ci do ma slo id cu s Batas-batas anatomik leher adalah sebagai berikut: batas atas adalah balas bawah mandibula, ujung mastoid, dan garis nukae superior: batas bawah ada- mcmbagi scliap sisi hhcrmcnjadi dua segitiga. lah takik suprasternal, klavikula, dan garis horisontal melalui prosesus spino- sus vertebra servikalis ke tujuh (Gbr. 22-l). Untuk tujuan deskriptif, leher di-bagi menjadi dua bagian oleh garis tengah vertikal, dan setiap sisi dibagi menjadi segitiga anterior danposterior oleh otot stemokleidomastoideus. Sebagian besar massa terjadi pada segitiga servikalanterior.Patokan permukaan leher, yang secara nornlal dapat diraba, temrasuk mandibula, kelenjar sub-mandibula, ujung kelenjar parotis, tulang hyoid, laring, tiroid, trakea, otot sternokleidomastoideus, kla-vikula, dan vertebra servikalis (Gbr. 22-I). Struktur-struktur ini digunakan untuk menjelaskan lebihjauh daerah-daerah pada leher (Gbr. 222), yang pcnting dalam memberikan gambaran letak benjolanpada leher.EVALUASI DIAGNOSTIK Evaluasi berbagai massa pada leher dimulai dengan anamnesa yang teliti. Serangkaian pertanyaan-pertanyaan yang logik dapat mempenempit kemungkinan diagnostik secara cepat dan pemeriksaandan penatalaksanaan selanjutnya $abel 22-1). Pertanyaan-pertanyaan dan artinya terdapat di bawahini :Pcn dc ila yang I ebih lua, L. Berapa usia penderita? lrsi kongenital jauh lebih sering terjadi pada indi- massa hlur yang vidu yang lebih muda, sedangkan lesi keganasan lebih sering pada yang lcbih scringtcrpdi adalah kcganasan. lebih tua. 2. Apakah massa tunbuh dengan cepat? Tidak adanya tanda-tanda infeksi, lesi keganasan (lirnfoma, kanker metastasis) jauh lebih mungkin meng- alami perfumbuhan yang cepat dibandingkan massa yang jinak.

4L6 BAGIAN ENAM_NEOPI-ASMA KEPALA DAN LETIER Tulang hioid GAMBAR 22-1. Anatomi permukaan dan baras- batas anatomik leher. Ditunjukkan struktur-struk- tur leher yang secara normal dapat dipalpasi. p11-1 Segiliga 1a.-1 Segitiga .l servikal I I serMkal |+. poslerior anleriorJ. Apakah terdapat tanda-tanda infeksi atau peradangan? Sementara berbagai massa di leher dapat menjadi infeksi, massa-massa tersebut yang tampak meradang atau terinfeksi jauh lebih mungkin menunjukkan massa yang jinak.4. Di manakah letak massa pada leher? Irtak massa sebaiknya digambarkan secara teliti dengan istilah-istilah berikut: Apakah massa tersebut terletak pada garis tengah atau lateral? A Submenlal GAMBAR 22-2. Daerah-daerah anatomik leher. Submandibula Jugular alas Jugulartengah lrher dibagi menjadi daerah-daerah yang ber-Segitiga guna dalam menggambarkan Iokasi massa leher.poslerior Prellakea Supraklavikula prelaringeal Jugular bawah

22-MASSA JINAK LEHER 4I7 TABEL 22-1. DIAGNOSIS MASSA LEHER: PERTANYAAN-PERTANYAAN YANG TEP,A.T 1. Berapakah usia penderita? 2. Apakah massa tumbuh dengan cepat? 3. Apakah terdapat tanda-tanda infeksi atau peradangan? 4. Di manakah letak massa tersebut di leher? 5. Apakah massa kistik atau solid? 6. Apakah terdapat tanda-tanda infeksi atau keganasan di tempat lain di kepala dan leher?Bilamana massa kistik ailau Jika lateral, apakah pada segitiga anterior atau posterior (Gbr. 222)? Di tarinlcksi didraimsc, scbgian dinding kista samping itu, hubungan massa terhadap berbagai struktur yang secara normal harus dikidm untuk pcmerksaan patotogi, dapat diraba dan daerah-daerah pada leher yang dijelaskan di atas sebaiknya disebutkan (Gbr. 22-l dan 22--2). Massa pada garis tengah lebih mungkin dihubungkan dengan tiroid, sedangkan massa supnklavikula lebih mungkin mengarah pada penyakit keganasan.5. Apakah massa kistik atau padat? Massa kistik seringkali merupakan lesi kongenital seperti kista celah brankial dan kista duktus tiroglosus.6. Apakah terdapat tanda-tanda surnber infeksi atau keganasan di tempat lain pada kepala danleher? Anamnesis dan pemeriksaan fisik saja dapat menjawab semua pertanyaan-perfanyaan ini danmenetapkan diagnosis, tetapi seringkali keterangan dan pemeriksaan yang lebih lanjut dibutuhkan.Bagaimanapun, untuk menghindari pemeriksaan yang tidak perlu, setiap pemeriksaan sebaiknya diran-cang (lebih lanjut) untuk menjawab pertanyaan yang spesifik dan jawaban akan sangat penting untukpenatalaksana an massa selanjutnya. Pemeriksaan diagnostik untuk massa leher dapat dikelompokkan menjadi dua kategori: (1) Peme-riksaan yang memberikan keterangan tentang sifat-sifat fisik yang khas atau letak massa (pemeriksaantidak langsung) dan (2) pemeriksaan yang mencari diagnosis histologik fuemeriksaan langsung) (Iabel22-2). Ultrasonografi, CT scan, MRI scan, dan angiografi merupakan contoh pemeriksaan tidaklangsung. Ultrasonografi rnembedakan lesi padat dari lesi kistik dan sebaiknya digunakan pada ke-adaan yang jarang di mana hanya keterangan ini yang dibutuhkan. Angiografi saja berguna untukmenilai pembuluh darah, aliran darah spesifik dari massa, atau keadaan arteri karotis tetapi rnemberi-kan sedikit ketemngan tentang sifat-sifat fisik yang khas dari massa tersebut. Sebagai gantinya, Ctdanlatau MN scan dapat memberikan keterangan baik mengenai sifat-sifat fisik yang khas maupunpembuluh darah massa dan di saniping itu juga menjelaskan hubungannya dengan struktur-strukturyang berdekatan (Gbr. 22-3). Karena itu, pemeriksaan tersebut merupakan pemeriksaan tidak lang-sung yang sangat berguna dan paling sering diminta.Asfi nsi jtun halus (F.N.A) Perneriksaan langsung melibatkan pemeriksaan histologik jaringan dari massa. Jaringan ini dapat diperoleh pada satu dari tiga jalan yang berbeda: (1) mcrupakan melodc diag: aspirasi jarurn halus, (2) biopsi jarum (Gbr. 224), atau (3) biopsi \"terbuka\". nosdk massa pada bbr yary disukd jlka *sisl Aspirasi jarum halus melibatkan pemasukan jarum kecil (ukuran 23 sampai 25) yang dilekatkan pada spuit ke dalam massa untuk rnemperoleh sel-sel*ge ra tid ak dipchoh hkan. TABEL 22_2. UJI DIAGNOSTIKUNTUKMASSA LEHER Uji Tak Langsung Uji Langsung Fine needle aspiration Uhrasound Biopsi jarum CT scans MRI scans Biopsi terbuka Angiografi Thyroid scan

418 BAGIAN ENAM_NEOPLASMA KEPALA DAN LEHERGAMBAR 22-3, A. CT scan pada massa leher. Massa yang besar tampak berdekatan dengan tulang hioid dan terletak di sebelahdalam dari otot sternokleidomastoideus. B. MN scan massa leher. Massa yang besar tampak di sebelah dalam dari otot sterno-kleidomastoideus. Arteri karotis dan vena jugularis interna tampak di sebelah dalam dari massa. I nte rpr etasi d ai cai ran yang cukup untuk pemeriksaan sitologik (Gbr. 224). Ttndakan ini pada aspirasi jarum halus umumnya dapat ditoleransi dengan baik oleh penderita dan aman serta tepatpmc m butu h k an ng al a ma n. dalam langan-tangan yang hrpengalaman. Oleh karena itu tindakan ini meru- pakan metode yang disukai sekarang ini. Sebaliknya, metode biopsi jarum boryang hsar (yang memperoleh \"inti\" jaringan) (Gbr. 22a) dan pembedahan teknik biopsi \"terbuka\"lebih invasif dan mempunyai risiko \"penyebaran\" keganasan yang lebih tinggi dan menimbulkankomplikasi penatala ksanaan sela njutnya.Dengan langkah kerja yang sesuai sebagian besar massa leher dapat digolonhgkan dalam satu darikategori yang terdapat pada Tabel 22-3. Setiap kategori ini akan dibicarakan di bawah ini secara ter-pisah. GAMBAR 224. Teknik biop- si jarum. Jarum yang terletak di atas (ukuran 25) dilekatkan pada spuit yang digunakan untuk aspirasi jarum halus dari massa leher. Jarum yang lebih besar digunakan untuk biopsi jarum \"inti\" dari massa leher.

22_MASSA JINAK LEHER 4I9 TABEL 22-3. KI-ASIFIKASI MASSA LEHER Massa Kistik Kongenltal Kista duktus tiroglosus Kista celah brankial Higroma kistik Massa-Massa Padat Massa-massa kelenjar getah bening Penyakit menular Limfoma Penyakit keganasan Tumor-tumor struktur neurovaskular leher Tumor neurogenik Tumor badan karotis Massa tiroidMASSA KISTIK LEHER KONGENITALKista Celah Brankial Salurm &rl kishcclah Kista celah brankial merupakan sisa aparatus brankial janin yang ter-brnkld pctlant di alhkan tinggal di mana seluruh struktur leher berasal. Pada awal dari perkembangandckat kamllc tcl inga Iu ar, terdapat lima arkus brankial dan empat sulkus (di antara arkus) pada embrio Salunn tqhtak dckat (Gbr.22-5A). Pertumbuhan yang cepat dari arkus pertama dan kedua dan ton- jolan epiperikardial (bakal otot sternokleidomastoideus-Gbr. 22-58) me- saral lasialis,nenggelamkan arkus brankialis ketiga dan keempat dan celah brankial kedua, ketiga, dan keempat kedalam kavitas yang besar yang dikenal sebagai sinus servikal His. Oleh karena itu, sebagian besar kista Celah Kanlong brankial brankial pertama pertamaGAMBAR 22-5, A. Perkem- Permukaanbangan aparatus arkus bran- internalkial. Pada awal perkembang-an, terdapat lima arkus bran- Toniolan \ *r\"kial dan celah penyertanya epikardialyang dapat dilihat dari permu- \ P\"m'keen luxl embrio. B. Perkem- servikalis ),^\" .bangan. aparatus arkus bran-kial, Dengan matangnya em- lx\"a*/,brio, tonjolan epiperikardial \ mamenenggelamkan arkus-arkus sEmekervttaoikpdaiseliisrmsHiyna'snugs-fJ ,, ko6ftFdyang terletak di kaudal arkus .ii keiina \kedua, dengan demikianmembentuk sinus servikalisHis. y,.,,, Tonlolan epikardhl (sternokleidomasloideus)

420 BAGIAN ENAM_NEOPLASMA KEPALA DAN LEHER Tonsila Arleri karotis Duktus eksternaliroglosuspersisten Fistula dari kanlong kedua GAMBAR 22-6. Sisa arkus brankial dan duktus tiro- glosus. Pembengkakan kistik dapat terjadi di mana saja Diverlikulum dari kanlong sepanjang perjalanan perkembangan struktur-struktur ini. ketiga Fislula dari kantong ketigacelah brankial (berkembang dari arkus kedua, ketiga dan keempat) biasanya terdapat sebagai tonjolanatau muara saluran sinus sepanjang batas anterior otot sternokleiilomastoideus. Saluran interna ataumuara kisfa terletak pada derivatif embriologik sulkus faringeal yang sama, misalnya, tonsil (arkus ke-dua), atau sinus piriformis (arkus ketiga dan keempat). lrtak saluran kista juga ditentukan oleh hu-bungan embriologik arkusnya dengan derivat arkus yang terletak proksimal dan kaudal terhadap arkus. Kista celah brankial biasanya terdapat di antara usia 20 sampai 30 tahun sebagai massa yang licin,tidak begitu nyeri, membesarnya lambat yang terletak pada leher bagian lateral. Peradangan kistamungkin merupakan penyebab dari gejala-gejala pertama. Pengobatan terdiri dari pengangkatan p€m-bedahan yang sempurna dari kista dan salurannya. Jika terdapat infeksi atau peradangan, sebaiknyadiobati dan dibiarkan sampai tenang sebelum dilakukan pengangkatan. Kista celah brankial keduamerupakan jenis yang jauh paling sering terjadi. Saluran kista ini berjalan antara arteri karotis internadan eksterna, di atas saraf hipoglosus, dan memasuki faring pada fosa tonsilaris (Gbr.22a)'Kista Duktus TiroglosusKista garis tcngah yang ikul Kelenjar tiroid pertama kali tampak sebagai divertikulum ventral garis te- naik dcrgan pnclanan ngah dari dasar faring tepat di distal perlekatan arkus brankial pertama dan kedua yang dikenal sebagai foramen sekum. Tiroid yang berkembang pindah paling mungkin adalah ke distal sepanjang saluran yang melewati ventral korpus hioid, kemudian ki sta d uktu s tir qlosus. membelok dibawahnya dan turun sampai tingkat kartilago krikoidea (Gbr.22J). Kista duktus tiroglosus merupakan sisa dari saluran ini yang tertinggal. Oleh karena itu, biasa-nya merupakan kista yang terletak di garis tengah (Gbr. 22J) yang ditemukan di mana saja antaradasar lidah dan batas superior kelenjar tiroid.P Gm otong.n baghn tcng ah Pengobatan kista duktus tiroglosal terdiri dari eksisi yang sempurna dari tuhng hioid nctryurangi kista dan seluruh saluran duktus tiroglosus sampai foramen sekum pada dasar angka kckambuhan kista lidah. Hubungan yang erat antara traktus dengan tulang hioid mengharuskan dukfris lirqlosus. pengangkatan bagian tengah hioid secara simultan untuk meyakinkan pe- ngangkatan saluran yang sempurna (prosedur Sistrunk). Kegagalan untuk me- Karsimma papilar tclah lakukan tindakan ini merupakan penyebab kekambuhan yang paling sering. dil aporkan di dah n kista Irbih baik untuk mengobati kista terinfeksi dengan antibiotik sampai pera- duklts tirqlosus. dangan berkurang sebelum eksisi.

22-MASSA JINAK LEHER 421 Daerah foramen sekumGAMBAR 2L7. P erjalanan saluran duktus ,,tiroglosus. Saluran duktus tiroglosus berhu- ,.bungan erat dengan korpus tulang hioid. Ligamentum stiloh ioideusOleh karena itu, struktur ini harus diangkatuntuk meyakinkan pengangkatan saluran Tulang hioidyang sempurna. Karlilago liroid Saluran lkoglosus Lobus piramidalis Keleniar tiroidHigroma Kistik Higroma kistik merupakan limfangioma yang timbul dari sisa saluran limfe pada leher. Higromakistik terjadi sebagai kista berdinding tipis yang relatif sederhana pada dasar mulut atau dapat melibat-kan seluruh jaringan dari dasar mulut turun sanpai ke mediastinum. Walaupun, kira-kira 807o dai,GAMBAR 22-8, Gambaran khas kistaduktus tiroglosus. Kista ini biasanyaterjadi sebagai struktur di garis tengahpada daerah tulang hioid.

422 BAGIAN ENAM-NEOPLASMA KEPALA DAN LEHERwaktunya hanya berupa kista yang tanpa rasa nyeri pada segitiga servikal posterior atau pada daenhsupraklavikula. Sebagian besar tumor ini terjadi menjelaag usia dua tahun. Pembesaran ying tiba-tibakadang-kadang terjadi sebagai akibat infeksi saluran napas atas, infeksi massanya sendiri, atau perda- d*Ii,rahan dalgm jaringan. Jika mgss4 menjadi cukup \"Tai-a'ggt m,gnyebabkan penekanan trakea dankesulitarrziirenelan. ,Pcmbdahan cksisi yang Pengobatan'biasanya terdiri dari pembedahan eksisi yang total. Bagaima- tcmprma dad higtdna kistik dapat sulit karcna napun, karena regresi yang spontan diketahui dapat terjadi, tidak ada gejala- gejala penekanan (obstruksi jalan napas atau gangguan dengan penelanan)bcbcrapa perl u asan ki sta, atau deformitas yang total, lesi-lesi ini sebaiknya diobati pada awalnya. Jika regresi gagal terjadi, sebaiknya pembedahan dilakukan. Eksisi dapat sulit dila-kukan karena perluasan beberapa satelit yang seringkali terdapat di sekitar massa utama dan karenahubungan tumor dengan struktur vital seperti saraf kranialis. Perlindungan saraf-saraf ini dianjurkan,dan seringkali perlu dilakukan pemotongan pada massanya saja. Oleh karena itu, kekambuhan biasate{adi dan seringkali diperlukan tindakan bertahap untuk eksisi yang sempurna.EVALUASI KELENJAR GETAH BENING SERVIKAL Pembesaran kelenjar getah bening merupakan jenis massa leher yang paling sering ditemukan. Sis-tim limfatik servikal terdiri dari kelompok atau \"rantai\" kelenjar getah bening yang saling berhubung-an yang paralel dengan struktur neurovaskular utama pada kepala dan leher (Gbr.22-9). Permukaankulit dan mukosa kepala dan leher semuanya mempunyai kelenjar getah bening tang spesifik. Dengandemikian, letak pembesaran kelenjar getah bening merupakan petunjuk penting dari letak penyakitprimer. P cmbrs aran kcb njar g ctah Terdapat beberapa petunjuk umum yang mungkin membanfu dalam peni-bcning sclikal pada individu laian kelenjar getah bening leher. Kelenjar gerah bening leher yang nyeri mungkin berasal dari penyakit infeksius, sedangkan kelenjar getah bening yang hc.rusialcUh dari60 yang tanpa rasa nyeri paling mungkin merupakan penyakit keganasan. Daerah tahun dianggap scbgai pembesaran kelenjar getah bening yang multipel biasanya menunjukkan pe- kega nasan samp ai d i fuik- nyakit sistemik seperti limfoma, tuberkulosis, atau mononukleois infeksiosa, tikan yang lainnya Ranlai anlerior GAMBAR 2L9, Kelenjar limfatik servikal. Kelenjar gerah alau jugular bening leher saling berhubungan secara sistimatik dan ieratur. Aliran limfe bersifat satu arah.Rantai transversalatau supraklavikular

22_MASSA JINAK LEHER 423sedangkan kelenjar yang soliter seringkali metastatik. Kelenjar getah bening leher bagian bawah palingmungkin berasal dari penyakit keganasan yang berasal dari bagian tubuh lain selain kepala dan leher,sedangkan kelenjar pada leher bagian atas paling mungkin sekunder dari kepala dan leher.JIka dihkukan ckslsl k.l.n- Biopsi terbuka merupakan langkah akhir dalam langkah keria untuk mas- largctahbring wtuk sq leher. Sebelum biopsi, pemeriksaan langsung nasofaring, laring, hipofa- ring, dan esofagus dengan pembiusan sebaiknya dilakukan untuk menying-dhgnub, lnalol ccbaikrya kirkan lesi-lesi kecil yang sulit dilihat pada penderita yang terjaga. Jika semua dirqrcanakan uriluk pemeriksaan ini gagal menemukan sumber penyakit maka sebaiknya diper-kcmmgkln,n pcmh'dthan lchu yang radikal. timbangkan untuk dilakukan biopsi terbuka. Jika mungkin, biopsi kelenjarsebaiknya dilakukan eksisi tanpa mengenai massa itu sendiri. Struktur-struktur vital harus dilindungisampai diagnosis pasti kanker ditetapkan. Insisi kulit sebaiknya diarahkan sedemikian rupa sehinggadapat diperluas ke leherjika diperlukan.Pembesaran Kelenjar Getah Bening yang Berhubungan dengan Infeksi Akut Beberapa jenis infeksi akut dapat menyebabkan pembesaran kelenjar getah bening, tetapi seringkaliberasal dari infeksi mulut dan faring. Pada keadaan ini, pembesaran kelenjar biasanya tepat di posteriordan inferior dari sudut mandibula. Penderita biasanya mempunyai tanda-tanda infeksi akut seperti de-mam atau malaise dan gejala-gejala lokal sariawan atau nyeri tenggorokan. Pengobatan sebaiknyaditujukan langsung pada penyakit primer.Infeksi-infeks i Kronik Infeksi-infeksi kronik yang melibatkan kelenjar getah bening servikal termasuk tuberkulosis, pe-nyakit jamur, sifilis, sarkoidosis, cat scratch fever, dan AIDS (sindrom defisiensi imun didapat).Karena sifatnya yang kronik, infeksi kelenjar getah bening ini sulit dibedakan dengan neoplasma,terutama limfoma. Walaupun biopsi kadang-kadang diperlukan untuk diagnosis, uji kulit danpenelitian serologik seringkali lebih berguna. Pengobatan untuk seluruh keadaan ini adalah khususnyadengan obat-obatan, pembedahan hanya dilakukan untuk sisa saluran sinus atau komplikasi-kom-plikasi lait.Limfoma MalignumUnfoma dapat lcrjadi Adenopati servikal merupakan satu gejala yang paling sering terdapat pa- da penderita dengan limfoma Hodgkin dan non Hodgkin. Kelenjar getahscbagai pcrlumbuhan bening sendiri cenderung lebih lunak, licin, lebih elastik, dan lebih mudahyattg ccorlt hri hcrah digerakkan daripada kelenjar pada karsinoma metastatik. Pertumbuhan yang cincin|laldcy*. cepat biasanya terjadi, terutama pada limfoma non-Hodgkin. Daerah di luarkelenjar getah bening, khususnya cincin Waldeyer, seringkali terkena pada limfoma non-Hodgkin, danpembesaran pada daerah ini merupakan petunjuk diagnosis penyakit ini. Diagnosis yang sempurrulrnembutuhkan biopsi eksisi kelenjar getah bening yang utuh. Aspirasi jarum halus saja tidak cukup.Pengobatan yang menggunakan terapi radiasi darVatau kemoterapi tergantung pada jenis patologik danstadium klinik penyakit.PENYAKIT METASTATIK Keganasan metastatik sebaiknya selalu dicurigai jika ditemukan massa yang membesar, keras,tidak nyeri pada individu yang lebih tua. Pada sebagian besar kasus keganasan primer terletak di atasklavikula. Khususnya untuk massa-massa pada leher dua pertiga bagian atas.

4U BAGIAN ENAM-NEOPLASMA KEPALA DAN LEHERKarsinoma Sel Skuamosa Metastatik Kanker yang paling sering bermetastasis ke kelenjar getah bening servikal adalah kanker sel skua-mosa dari kulit wajah, kulit kepala, bibir, lidah, mukosa mulut, nasofaring, sinus-sinus paranasal, oro-faring, hipofaring, atau laring. Pemeriksaan yang sempurna pada daerah-daerah ini menunjukkan lesiprimer pada sebagian besar kasus. Jika lesi primer dapat ditemukan sebelum biopsi daerah metastatik,maka dapat direncanakan pengobatan yang sesuai yang meliputi penyakit primer maupun metastatik.Sebaliknya, biopsi leher yang terburu-buru tanpa pencarian lesi primer terlebih dahulu dapat mengkon-taminasi leher dengan sel-sel kanker dan menimbulkan komplikasi atau pengobatan yang teilambatdari lesi primer. Faktor-faktor ini dapat mengurangi\"kesempatan untuk sembuh.Walaup un pcnrc ikstan yang Irtak kelenjar getah bening dapat membantu diagnosis. Misalnya, kelen- tcliti tcrhadap sunbcr jar getah bening supraklavikular saja dengan kanker sel skuamosa biasanya menunjukkan penyakit metastatik dari panr-paru. Sebaliknya, kanker sel kcgamsan pimcr tcbh dil* skuamosa pada kelenjar segitiga posterior biasanya merupakan penyakit me- kukan, dan tUak ditemukan tastatik dari nasofaring. Kadang-kadang walaupun sudah dilakukan pemerik- apa pun, kelcnlat g.tdh saan yang ekstensif tetapi sumber primer karsinoma sel skuamosa metastatik ben hg sclikal mcta slati k dari kelenjar getah bening servikal tidak ditemukan. Pada keadaan ini, pem-dhnggpnbgl\"lcsi bedahan leher yang meliputi kelenjar getah bening yang terkena sebaiknya yang tidak dkctahd' atau dilakukan. Pada sebagian besar kasus terapi radiasi pasca-operatif tambahan \"lcsi primcr yang tcrsamar\". sebaiknya diberikan pada leher dan saluran aerodigestifbagian atas. Dacrah lcsi pimcr palitq nungkin tcrdapt padadasar lidah, nasofaring, atau hipolaing Biopsi dacrah-d*rah ini pada wa}lu cndos-kopi, walaupun tidak ditcnw-kan tumot primq yarq nyata, disctxtt \"biop si langsung\",Adenokarsinoma Metastatik Adenokaninoma pada kelenjar getah bening servikal paling sering menunjukkan penyakit metas-tatik dari kelenjar tiroid, kelenjar ludah, atau saluran pencernaan. Dengan demikian, keadaan ini jugamembutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk tumor'primer melalui pemeriksaan endoskopi dan peme-riksaan radiologi dari bronkopulmonar, saluran pencernaan dan saluran kemih, kelenjar liur, dan tiroid.Pada wanita, tumorpayudara dan pinggul juga harus dipertimbangkan.Tumor Badan Karotis Tumor badan karotis merupakan salah satu dari kelompok tumor yang dikenal sebagai kemodek-loma yang berasal dari jaringan kemoreseptif kepala dan leher. Tumor yang spesifik ini tampak seba-gai massa yang keras, bulat, tumbuhnya lambat pada bifurkasio karotis. Diagnosis dapat dibuatberdasarkan CT scan dan/atau arteriografi, yang akan memberikan gambaran massa yang kaya denganpembuluh darah yang khas pada bifurkasio karotis (Gbr.22-10). Biopsi sebaiknya dihindari. Tumor-tumor ini jarang menjadi ganas tetapi sebaiknya diangkat pada individu yang masih muda dan sehatuntuk menghindari pertumbuhan selanjutnya dan gejala-gejala penekanan dari massa. Sebaliknya,tidak adanya gejala-gejala, risiko perdarahan pada waktu operasi (karena tumor ini berhubungan eratdengan arteri karotis interna dan eksterna) dan kecenderungan pertumbuhan yang lambat makapengobatan dapat ditunda pada individu yang lebih tua atau individu yang lemah.Tumor-tumor Neurogenik Sebagian besar saraf-saraf di kepala dan leher membentuk daerah yang rentan terhadap tumor yangberasal dari tumor neurcgenik. Neurilemoma (schwanoma) dan neurofibroma, yang merupakan jenis

22-MASSA JINAK LEIIER 425GAMBAR 22-10. Gambaran angiografik yangkhas dari tumor badan karolis. Wama keme-rahan pernbuluh darah tampak di sini padabifurkasio karotis pada waktu angiografi meru-pakan gambaran yang khas dari tumor badankarotis.Paralisis saral yang terkena yang paling sering ditemukan, merupakan jenis yang hampir sama. Keduanya b ia sanya tcrjadi kctika berasal dari sel neurilema (Schwann) saraf-sarafyang bennielin dan keduanyancuroma dicksisl. biasanya terjadi sebagai massa yang tanpa rasa nyeri, tumbuh lambat pada leher bagian lateral. Perbedaan antara kedua jenis tumor ini hanya dapat dila-kukan dengan pemeriksaan histologik. Karena potensinya untuk mengalami degenerasi keganasan danpertumbuhan yang lambat tapi progresif, maka reseksi pembedahan dianjurkan. Walaupun'tindakan inidapat melibatkan pemotongan saraf-saraf yang terkena, khususnya pada neurofibroma, yang cende-rung lebih invasif dan tidak begitu dibatasi oleh kapsul dibandingkan dengan neurilemoma.MASSA-MASSA TIROID Penyakit tiroid merupakan penyebab benjolan di leher yang relatif biasa terjadi. Meskipun pen-dekatan diagnostik terhadap tiroid hampir sama dengan yang dilakukan terhadap massa-massa leherlainnya, terdapat beberapa gambaran yang cukup unik untuk memperkuat pembicaraan yang terpisahdi sini. Gambaran spesifik setiap jenis penyakit tiroid dan perdebatan-perdebatan tentang penatalak-sanaan berbagai keadaan keganasan tiroid tidak akan dibicarakan.Pendekatan Diagnostik Jika tidak terdapat perhatian bahwa kanker tiroid mungkin terjadi, pembengkakan tiroid seringkalidiobati dengan terapi yang menggunakan obat daripada tindakan pembedahan. Oleh karena itu, padawakfu mempertimbangkan massa tiroid penting sekali mengenali benjolan tiroid yang mungkin meru-pakan keganasan. Pembicaraan ini akan difokuskan pada masalah ini. Pada individu dengan pembengkakan tiroid, petunjuk-petunjuk adanya keganasan ditemukan sejakawal pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Riwayat penyakit sebaiknya ditanya secara khusussebelum dilakukan paparan penyinaran. Walaupun kanker tiroid relatif jarang terjadi pada populasiumum (l7o dan seluruh kanker), kanker tiroid ini lebih sering terjadi pada sekelompok penderita yangdiobati dengan terapi radiasi untuk penyakit jinak seperti jerawat, hipertrofi tonsila dan adenoid, danpembesann timus, yang pada beberapa daerah ini sering dilakukan dulu. Oleh karena itu, orang-orangini memerlukan pemeriksaan tiroid yang sering, walaupun tidak terdapat tanda-tanda atau gejala-gejala, dan pembedahan tiroid mungkin dianjurkan untuk kelainan tiroid yang dapat dideteksi.

421; BAGIAN ENAM_\"NEOPI-ASMA KEPALA DAN LEHER Kelenjar tiroid normal dapat sulit dipalpasi. Dengan demikian, massa-massa yang mudah dipalpasipada bagian garis tengah leher (antan otot-otot sternokleidomastoideus dan terletak di atas laring dantrakea bagian atas) pada urnumnya menunjukkan kelainan tiroid, khususnya jika massa tersebut ikutbergerak sesuai dengan penelanan. Nodul-nodul yang terpisah, keras paling mungkin menunjukkankeganasan daripada pembengkakan yang difus atau kistik. Abnormalitas fungsi pita suara atau ter-dapatnya kelenjar getah bening yang dapat dipalpasi juga memberi kesan keganasan. Pemeriksaan fungsi tiroid G3, T4, dan TSII) dan scan tiroid dilakukan pada hampir seluruhpenderita dengan kelainan tiroid yang dapat dideteksi. Pada pemeriksaan yang terakhir, penderitadiberikan substansi radioaktif (I-131, I-123, Tc-99m) yang kemudian diambil dan dikonsentrasikanoleh kelenjar tiroid sehingga dapat dibayangkan . Scan dapat membantu menentukan jika fungsi kelen-jar adalah normal (Gbr. 22-17) atau meningkat baik difus maupun lokal. Jika terdapat nodul yang ter-pisah, scaz dapat mernbantu menentukan apakah nodul ini fungsional (nodul \"panas\" dan tidakmungkin menjadi ganas) (Gbr.22-lM) atau tidak fungsional (nodul \"dingin\"-in5jdsns keganasanlebih tinggi) (Gbr \" 22-I2B).Aspinsi jarum halus bcrp* Ultrasonograh dan CT scan juga dapat membantu dalam menentqkan sifatranan pnting dahn diagrc\" nodul (kistik atau padat), jumlah (tunggal atau multipel), dan letak massa- massa tiroid tetapi sebaiknya perneriksaan tersebut digunakanjika keterangan sis massamassa liroid. ini tidak diperoleh dari pemeriksaan-pemeriksaan rutin yang lain seperti scantiroid atau aspirasi jarum halus\"Penyakit Tiroid Difus Pembesaran tiroid yang difus rnungkin disebabkan oleh goiter nodular, tiroiditis (lesi peradangandari tiroid), hipertiroidisme akut, penyakit Grave, atau kaninoma lanjut. Pemeriksaan fungsi tiroidyang rutin, riwayat penyakit dan perneriksaan fisik, dan scan tiroid biasanya dapat membantu mem-bedakan antara jenis-jenis penyakit ini. Misalnya, nyeri tekan atau tanda dan gejala infeksi merupakanpetunjuk-petunjuk diagnostik yang penting adanya tiroiditis. Sebaliknya, uji positif untuk antibodi an-titiroglobulin memberi kesan diagnosis tiroiditis autoimun. Aspirasi jarum halus (lihat di bawah)mungkinjuga berguna. + .t e.- \"L '!L +'\".b-'t\"!'!At ;\"*&' GAMBAR 22-ll. Scan '-f tiroid yang normal. Tampak &- '-r\",.'s' jelas dua lobus tiroid dan ismus. + t,\"r*i'\"!;l

22-MASSA JINAK I-EHER 427 +&k'&1 *f**, : ,,.,..,.. ,a.,.:. ..:- 1rOa g #14 .rr...rqqr*3:n.* &J ft\"GAMBAR 22-f2, A. Scan tiroid dengan daerah hiperfungsi \"nodul panas\" yang secara klinik trerhubungan dengan letak nodultiroid yang dapat dipalpasi: B. Scaz tiroid dengan nodul tiroid yang \"dingin\". Tampak ambilan yrng rn\"nurunlada kutub in-ferior kiri tiroid yang secara klinik berhubungan dengan letak nodul yang dapat dipalpasi pada tiroid. Pengobatan sebagian besar dari keadaan-keadaan di atas adalah dengan obat-obatan dan melibat-kan pengukuran gejala untuk nyeri dan penekanan fungpi tiroid normal oleh pemberian hormon tiroiddari luar. Pembedahan dianjurkan hanya jika diduga adanya keganasan atau jika terapi dengan obat-obatan tidak berhasil dan pembesaran kelenjar yang menyebabkan gejala-gejala penekanan ataumasalah kosmetik.

4?3 BACIAN ENAM_NEOPLASMA KEPALA DAN LEHERNodul-nodul Tiroid Jika pemeriksaan fisik dan scan tiroid menunjukkan nodul tiroid yang terpisah, kemudian pen-dekatan diagnostik adalah agak berbeda dari yang digunakan untuk penyakit yang difus. Sebagianbesar nodul adalah jinak. Walaupun, nodul-nodul yang betul-betul soliter, keras, tumbuh cepat, ataunon-fltngsional ('dingin\") yang tampak pada scan lebih mungkin menjadi ganas. Demikian juga, jikanodul terjadi pada pria muda, wanita hamil, atau individu dengan riwayat penyinaran atau riwayatkeluarga kanker tiroid, maka kesempatan menjadi ganas adalah lebih tinggi. Aspirasi jarum halus dari nodul-nodul tiroid tepat dilakukan atau interpretasi terbukti membantudalam menentukan ada atau tidak adanya keganasan dalam nodul tiroid. Suatu aspirasi yang positifatau dugaan adanya keganasan mengingatkan kebutuhan pembedahan, sedangkan nodul-nodul yangsecara histologik jinak dan menghilang dengan aspirasi seringkali dapat diobati dengan penekanan danobservasi tiroid. Nodul-nodul yang hiperfungsi (\"panas\") dan nodul-nodul di mana diduga keganasan sangat rendahdapat diobati dengan percobaan terapi pengganti hormon tiroid untuk melihat apakah tindakan ini akanmenghilangkan massa. Walaupun, jika tindakan ini tidak efektif atau tampak tanda-tanda keganasan,maka diperlukan pembedahan. Pembedahan untuk nodul-nodul tiroid meliputi biopsi eksisi yang terdiri dari lobektomi total danbukan enukleasi saja. Pembedahan yang lebih ekstensif dilakukan jika pemotongan beku dari spesimendireseksi menunjukkan karsinoma.KepustakaanAllard RHB: The thyroglossal duct cyst. Head Neck Surg 5:134-146, L982.Bonnadonna G, Molinari R, Banfi A: Hodgkin's and non Hodgkin's lymphoma presenting in the head and neck.Iz Suen JY, Myers EN (eds): Cancer of the Head and Neclc New York, Churchill Uvingsron, L98L, pp 699-717.Bumstead RM: Thyroid disease: A guide for head and neck surgeons. Ann Otol Rhinol I-aryngol 89(suppl): 72, 1980.Chandler JR, Mitchell B: Branchial cleft cysts, sinuses and fistulas. Otolaryngol Clin North Am 14: 175-186, 1981.Hamaker RC, Singer MI, DeRossi RV, Shockley WW: Role of needle biopsy in thyroid nodules. Arch Otolaryngol lo9l,225- 228, 1983.Holt GR, Mattox DE, Gates GA: Decision Making in Otolaryngology. St. [.ouis, CV Mosby Co, 1984, pp 4041,88-89, 114- 115.Knight PI( Mulne AF, Vassay LE: When is lymph node biopsy indicate{ in children with enlarged peripheral nodes? Pediatrics 69:391-396, 1982.Lai KK Stonmeier KD, Sherman IH, McCabe WR: Mycobacterial cervical lympadenopathy, JAMA 251: L286-1288,1984.Lindberg R: Distribution of cervical lymph node metastases fiom squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 28 : 1446-1449, 1972.Spiro RHM, DeRose G, Strong EW: Cervical node metastasis of occult origin. Am J Surg 146:44L446, L983.Stal S, Hamilton S, Spira M: Hemangiomas, lymphangiomas, and vascular malformations of the head and neck. Otolaryngol Clin North Am 19:'169--796. t986.