T U M O R / O N K O L O G I • 3631. Infeksi: - ada plegmon atau infeksi di telapak - akut tangan akan menimbulkan limfadenitis daerah aksila dari tangan tersebut yang • - kronis nyeri dan mengganggu gerakan tangan. - nonspesifik - spesifik - paronichya di ibu jari kaki atau infeksi di kaki bagian bawah menyebabkan2. Neoplasma: adanya limfadenitis di inguinal; yang I -primer sering membuat rasa nyeri untuk ber- - sekunder. jalan.Berikut ini akan diuraikan aspek klinis dari ke- Apabila lesi infeksi primer sudah diobati, makalainan pembesaran kelenjar getah bening tersebut. limfadenitis akuta inipun akan sembuh secara berangsur.I.a. P e m b e s a r a n k e l e n j a r g e t a h bening akibat infeksi akut. Dapat terjadi karena virulensi kuman yang hebat; di samping tanda infeksi sistemis (sepsis)Akibat terjadinya infeksi dari suatu bagian dapat pula dijumpai kelenjar getah bening yangtubuh maka terjadi pula peradangan pada kelen- sudah berubah menjadi abses.jar getah bening regioner dari lesi primer; ke-adaan ini dinamakan limfadenitis. Untuk abses ini perlu dilakukan terapi abses berupa insisi. Peradangan kelenjar getah bening ini menye-babkan hiperplasia kelenjar tersebut hingga l.b. L i m f a d e n i t i s k r o n i s .secara klinis teraba membesar. Pembesaran atauperadangan ini ditentukan pula oleh derajat viru- Disebabkan oleh infeksi kronis. Infeksi kronislensi kuman hingga dapat berupa abses supura- nonspesifik misalnya pada keadaan seseorangtif. dengan faringitis kronis akan ditemukan pem- besaran kelenjar getah bening leher (limfadeni- Secara klinis akan ditemukan: tis).1. Lesi primer sumber infeksi.2. Pembesaran kelenjar getah bening. regioner; Pembesaran di sini ditandai oleh tanda radang yang sangat minimal dan tidak nyeri. yang disertai tanda-tanda umum peradangan berupa dolor, robor, kolor; tumor dan fung- Infeksi kronis yang spesifik dan masih banyak sio laesa. di Indonesia adalah akibat tuberkulosa. Misalnya: Limfadenitis tuberkulosa ini ditandai oleh - ada sakit gigi atau karies dentis atau pembesaran kelenjar getah bening, padat atau I infeksi stomatitis sering diikuti pembe- keras, multipel dan dapat berkonglomerasi satu i saran kelenjar getah bening submandi- buler (limfadenitis submandibuler).
364 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHsama lain. Dapat pula sudah terjadi perkejuan kan pada dua puncak golongan umur, yaitu padaseluruh kelenjar, sehingga kelenjar itu melunak usia 20-40 tahun dan sesudah 50 tahun. Sedang-seperti abses tetapi tidak nyeri seperti abses kan limfoma N o n Hodgkin pada umumnya padabanal. Apabila abses ini pecah ke kulit, lukanya usia tua dengan puncak di atas 60 tahun.sukar sembuh oleh karena keluar sekret terus-menerus sehingga seperti fistula. Gejala klinis. Limfadenitis tuberkulosa pada kelenjar getah 1. Pembengkakan kelenjar getah bening.bening leher dapat terjadi sedemikian rupa; besar Pada Hodgkin 80% terdapat pada kelenjardan konglomerasi sehingga leher penderita itu getah bening leher, kelenjar ini tidak sakit,disebut seperti bull neck. multipel, bebas atas konglomerasi satu sama lain. Pada keadaan seperti ini kadang-kadang sukar Pada N o n Hodgkin limfoma, dapat tum-dibedakan dengan hmfoma malignum. buh pada kelompok kelenjar getah bening lain ( G . l ) misalnya pada traktus digestivus Limfadenitis tuberkulosa diagnosis ditegak- atau pada organ-organ parenkima.kan dengan pemeriksaan histopatologi, terutamayang tidak disertai oleh tuberkulosa paru. 2. Demam tipe pel Ebstein. 3. Gatal-gatal. Pada gambaran histopatologi yang spesifik 4. Keringat malam.adalah perkejuan dan sel datia Langhan. 5. Berat badan menurun lebih dari 10% dalam2. N e o p l a s m a 6 bulan terakhir tanpa diketahui sebabnya. 6. Kurang nafsu makan.a. P r i m e r 7. Daya kerja menurun drastis. 8. Kadang-kadang disertai sesak napas.Limfoma malignum (Hodgkin dan 9. Nyeri setelah mendapat intake alkohol (15-Non Hodgkin). 20%).D i Indonesia limfoma malignum sering ditemu- 10. Pola periuasan Hodgkin sistematis secarakar. sentripetal, dan relatif lebih lambat dan Penyakit ini merupakan neoplasma ganas pri- Non Hodgkin tidak sistematis dan relatifmer pada kelenjar getah bening atau sistem lim- lebih cepat bermetastasis ke tempat yangfatik, dan ditandai oleh pembesaran kelenjar jauh.getah bening yang terkena. Diagnosis Dapat dibedakan limfoma malignum Hodgkindan N o n Hodgkin limfoma. Ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis. Pada Morbus Hodgkin di samping sel-sel lim- Secara epidemiologis apabila dilihat dari dis-tribusi umur, maka penyakit Hodgkin ditemu- fosit, ditemukan granulosit, sel plasma, histiosit
TUMOR/ONKOLOGI • 3 6 5dan sel Reed Sterenberg merupakan patogno- - U S G abdomenmonis untuk golongan ini. - C T jika perlu. • Biopsi sumsum tulang. Secara histopatologik Limfoma N o n Hodgkinmenurut Rappaport (1966) dibagi atas: Beberapa pemeriksaan atas indikasi seperti: • Biopsi hati 1. Limfositik, diferensiasi baik • Laparotomi atau splenektomi 2. Limfositik, diferensiasi buruk • Bone survey 3. Stern cell (termasuk limfoma Burkitt) • Kavografi 4. Limfositik histiositik • Mediastinoskopi 5. Mixed cell • Tomografi.1 sampai 5 dapat ditemukan dalam bentuk nodu-ler atau difus. Pembagian histologik Limfoma Dengan kemajuan teknik imaging sekarangHodgkin sebagai berikut: ini seperti U S G , C T atau M R I banyak hal-hal • Limfositik predominan yang bersifat invasif dapat digantikan seperti • Mixed cell laparotomi untuk staging. • Limphositic depletion • Nodular sclerotic Stadium klinik dibedakan:Stadium Stadium I : Bila tumor terdapat pada satu ke- lompok kelenjar getah bening (I)Penentuan stadium penting sekali untuk menen- atau pada satu organ ekstralimfatiktukan jenis pengobatan, prognosis dan evaluasi selama masih soliter (IE).hasil pengobatan.Untuk itu perlu dilakukan: Stadium I I : Bila tumor didapat pada dua atau1. Anamnesis yang lengkap dari riwayat pe- lebih grup kelenjar getah bening •pada pihak yang sama dari diafrag- nyakit dan keluhan-keluhan penderita. ma (II) atau bila terdapat pada satu2. Pemeriksaan fisik yang teliti meliputi grup atau lebih kelompok kelenjar getah bening disertai tumor soliter ekstra- kelenjar getah bening di permukaan seperti limfatik, namun masih dalam satu leher, aksila, inguinal dan lain-lain termasuk pihak diafragma (HE). Waldeyer ring. Pemeriksaan hati dan limpa. Stadium I I I : Bila terkena kelenjar getah beningPemeriksaan penunjang: pada dua pihak diafragma (III); dan • Laboratorium darah tepi lengkap, faal hati apabila ada organ ekstralimfatik lengkap. terkena, masih soliter (HIE). • Imaging: - foto toraks
36f> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HStaiiium I V : Bila penyakit ditemukan difuse pada Peranan pembedahan pada penatalaksanaan lim- satu organ atau lebih dengan atau foma malignum terutama hanya untuk diagnos- tanpa terserangnya kelenjar getah tik (biopsi) dan laparotomi splenektomi bila ada bening. inchkasi.Pengobatan b. N e o p l a s m a s e k u n d e r (metastasis).I. Radiasi: - Untuk stadium I dan I I secara mantel Metastasis dari suatu proses keganasan secara radikal. limfogen pertama-tama akan mengenai kelenjar - Untuk stadium I I I A / B secara total nodal getah bening regioner sebelum sampai ke tempat- radioterapi. tempat lain yang lebih jauh. Dan keadaan ini - Untuk stadium IIIB secara subtotal body akan menyebabkan pembesaran kelenjar getah irradiation. bening tersebut. - Untuk stadium I V secara total body irra- diation. Kelenjar getah bening yang mengandung me- tastasis akan teraba lebih padat atau keras, tidakII. Kemoterapi untuk stadium I I I dan I V . nyeri, dapat digerakkan dan dapat multipel. Apa- Untuk stadium I dan I I dapat pula diberi bila sudah menembus kapsul maka akan lebih kemoterapi preradiasi atau pasca radiasi. terfiksir pada jaringan lunak sekitar dan dapat Kemoterapi yang sering dipakai adalah kom- terjadi konglomerasi satu sama lain. Kadang- binasi: kadang sukar dibedakan dengan limfadenitis C O P untuk Limfoma Non Hodgkin tuberkulosa, secara klinis perabaan. C : Cyclophosphamide 800 mg/m^ hari pertama Pada suatu proses keganasan misalnya karsi- O : Oncovin 1,4 mg/m^ i.v. hari per- noma mamma atau karsinoma rongga mulut tama atau lidah atau yang lainnya, di samping meme- P: Prednison 60 mg/m^ hari 1 s/d 7 riksa lesi primer untuk menentukan besar tumor lalu tapering off. (T), juga selalu diperiksa kelenjar getah bening M O P P (untuk limfoma Hodgkin). regioner untuk melihat adakah pembesaran ke- M: Nitrogen mustard 6 mg/m^ hari lenjar getah bening tersebut (N) yang merupa- ldan8 kan metastasis limfogen. O : Oncovin 1,4 mg/m^ hari 1 dan 8 P: Prednison 60 mg/m^ hari 1 s/d 14 Sebaliknya apabila kita menemukan pembe- P: Procarbazin 100 mg/m^ hari 1 s/d saran kelenjar getah bening setelah infeksi di- 14. singkirkan maka pikirkan metastasis pada kelen- jar getah bening, dan cari tumor primernya atau limfoma.
TUMOR/ONKOLOGI • 3 6 7Diseksi Radikal leher Sebagai contoh:Definisi: • Karsinoma tiroid yang bermetastasis pada kelen- jar getah bening leher: dilakukan total tiroidek-Tindakan pembedahan pada leher dengan meng- tomi dan Diseksi Leher Radikal (RND).angkat seluruh jaringan lunak satu sisi leherantara garis tengah di medial hingga m. Trapezius Karsinoma lidah bermetastasis pada kelenjar getahdi lateral dan antara tepi bawah ramus mandi- bening leher dilakukan wide eksisi berupa hemi-bula di kranial hingga tepi atas klavikula di kau- glosektomi atau glosektomi total dan Diseksidal secara enbloc. Leher Radikal.Ini meliputi pengangkatan: Pada tumor-tumor primer yang tergolong jpoor/y - seluruh kelenjar getah bening dan jaringan differentiated atau anaplastik dengan adanya me- lunak sekitarnya. tastasis pada kelenjar getah bening leher; tidak - m. Sternokleidomastoideus dilakukan diseksi leher radikal akan tetapi dapat - V. Jugularis interna dan eksterna diberi radiasi. Tindakan operasi diseksi leher - cabang saraf ramus kutaneus dan servikal radikal pada keadaan ini tidak akan memper- assesarius. baiki prognosis.Saraf puntung yang tidak boleh dipotong: Dalam perkembangan berikutnya; dikenal isti-- Pleksus brakialis lah: Modified Radical Neck Dissection yaitu diseksi- n. Vagus leher radikal, dimana m. Sternokleidomastoi-- n. Fremikus deus, V. Jugularis interna, n. Servikalis assesorius- n. Rekurens dan Laringeus. tidak diangkat.Operasi ini dipelopori oleh George Crile, 1906. Dikerjakan pada keadaan tertentu misalnya pada karsinoma tiroid jenis papiliferum yang berme-Indikasi Diseksi Leher Radikal (RND). tastasis ke kelenjar getah bening leher yang masih terbatas intra kapsuler.Adanya metastasis pada kelenjar getah beningleher yang terbukti secara histopatologis, belum Prophilactic Neck Dissection; yaitu R N D yangterfiksir ke dasar atau a. Karotis dan tidak ada dikerjakan tanpa adanya pembesaran kelenjarmetastasis jauh; pada tumor primer yang ter- getah bening secara klinis. Ini misalnya padakontrol. Secara histopatologis; tumor primer karsinoma lidah (kanker rongga mulut); karenatergolong pada well differentiated dan dapat di- terbukti bahwa pada T l yang secara klinis NO;angkat sesuai prinsip onkologis. pada kenyataannya terbukti 20% kasus kelen- jar getah beningnya sudah mengandung metasta- sis.
36« • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HKEPUSTAKAAN 2. Protokol Lymphoma Mahgnimi Unit Kanker FKUI/RSCM.1. Haagensen, C D . : The Lymphatics in Can- cer. W.B. Saunders Company.MELANOMA MALIGNUM Muchlis Ramli, Didid Tjindarbumi, Evert DC Poetiray, Zafiral Azdi Albar dan Idral DanuisPENDAHULUAN yang pucat daripada orang kulit berwarna dan bagian yang terkena biasanya bagian yang ter-Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit kena paparan sinar matahari. Sebagian besar me-yang timbul dari sel melanosit yang berasal dari lanoma timbul dari pre existing benign nevi olehsel-sel neural crest yang mengadakan migrasi ke karena itu perlu memperhatikan setiap perubahankulit pada masa fetal. D i samping ke kulit migrasi dari nevus tersebut.ini lerjadi pula ke mata, susunan saraf pusat dandapat ke bagian lain dari tubuh. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara wanita dan laki-laki. Namun demikian hubungan antara pre existingbenign nevi dengan melanoma belum jelas. Sebagian kecil harus mempunyai faktor here- diter yang disebut B K male syndrome. Dari ketiga tumor ganas kulit yaitu basaliomadan Squamous sel karsinoma yang tergolong Kecenderungan insiden melanoma ini sema-non melanoma dan melanoma maligna sendiri, kin meningkat.golongan terakhir merupakan yang lebih jarang,tapi mempunyai perjalanan penyakit yang sukar DIAGNOSISdiprediksi lebih dulu dan mempunyai prognosayang buruk. Sebenarnya karena lesi ini terletak di kulit, maka diagnosis dini seharusnya dapat segera ditegak-EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI kan.Melanoma maligna hanya menempati 3% dari Seorang penderita atau dokter seharusnyaseluruh keganasan kulit. Lebih sering ditemu- waspada terhadap adanya perubahan-perubahankan pada orang kulit putih terutama yang ber- yang terjadi pada pre existing benign nevi.mata biru, rambut putih atau merah dan kulit
TUMOR/ONKOLOGI • 3 6 9 Adanya perubahan warna, ukuran ketebalan exposure atau terpapar sinar matahari mau-serta adanya rasa gatal atau perdarahan curiga pun tidak.kepada suatu melanoma. 3. Nodular Lesions Pertama tumbuh vertikal atau ke dalam, Pada pemeriksaan suatu lesi melanoma akan warnanya uniform blue black color dan tepi-memperlihatkan tepi dan permukaan yang ire- nya tegas. Cepat membesar dan berulserasi.guler. Warnanya bervariasi dari hitam sampai Daerah kepala, leher dan badan merupakanabu-abu dan kadang-kadang kemerahan. Ada- daerah yang sering terkena. D i sini pun war-nya nodul di sekitarnya hati-hati dengan satelit. nanya dapat pula bervariasi kebiruan, abu- abu atau kemerahan. Pada tipe a melanotic Pemeriksaan yang komplit meliputi peme- warnanya agak putih.riksaan kelenjar getah bening regional, dan usaha 4. Acral Lentigenous Melanoma (ALM)untuk mencari metastasis. Lokasinya di telapak kaki, telapak tangan, jari kaki atau tangan di bawah kuku. D i sam- Gambaran yang tipikal secara klinis dan his- ping itu dapat pula ditemukan di mukosatopatologis dari melanoma adalah: atau batas kulit mukosa.1. Lentigo Maligna Melanoma (LMM). Diagnosis pasti: Lesi ini tumbuh radial, menghasilkan warna Dengan pemeriksaan histopatologis. berbeda, dan mengadakan invasi disertai ada- Untuk ini dilakukan eksisional biopsi dengan nya indurasi atau nodul pada lesi tersebut. memperhitungkan tepi sayatan bebas tumor, Biasanya timbul di daerah muka dan gam- untuk sisi-sisi kecil atau insisional biopsi untuk baran kulit seperti kulit yang sering terkena yang sudah inoperable. matahari. Kelainan ini melebar atau meluas Pemeriksaan penunjang untuk mencari metas- perlahan dengan adanya bagian yang menga- tasis perlu dilakukan: lami regresi. Warna bervariasi coklat, hitam - toraks foto atau belang; warna merah atau abu-abu di - C T scan daerah yang mengalami regresi.2. Superficial Spreading Melanoma (SSM) - U S G , dan lain-lain. Ini tipe yang paling sering yaitu 60-70% dari Tingkat klinis: semua seri. Pertumbuhan horizontal dan vertikal (bipha- Melanoma maligna dibagi atas tiga tingkat kli- sic growth) cenderung mengalami ulserasi dan nis, yaitu: perdarahan. Warnanya juga bervariasi. Dan I: penyakit lokal tanpa metastasis juga ada bagian yang mengalami regresi di samping bagian yang progresif meluas. Dapat ditemukan di seluruh tubuh, baik yang ter-
370 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHII: penyakit dengan metastasis kelenjar getah > 1,5-3,99 m m bening regional > 4 mm.III: penyakit dengan metastasis jauh. Dengan pengukuran kedalaman ini melanomaKetebalan tumor melanoma maligna: dapat dibagi atas subgrup-subgrup dengan risikoKetebalan invasi atau infiltrasi tumor sangat me- metastasis ke kelenjar getah bening dan buruk-nentukan harapan hidup penderita melanoma nya prognosis:maligna terutama untuk tingkat I . Breslow: (Illark dkk (1965) membagi lima lapisaii keda- 0-0,75 mm; metastasis ke kelenjar getahlaman invasi tumor sebagai berikut: bening regional 3% Tingkat 1: terbatas pada epidermis (insitu) 0,76-1,49 mm; metastasis ke kelenjar getah Tingkat 2: menginvasi papila dermis bening 6%, 5 years survival Tingkat 3: mengisi papila dermis dan men- rate 66% capai perbatasart papila dermis 1,50-3,99 mm; metastasis ke kelenjar getah bagian bawah (dermis retiku- lar). 1,50-2,25 mm; bening 32% Tingkat 4: menginvasi dermis retikular 2,26-3,00 mm; 5 years survival rate 69% Tingkat 5: menginvasi jaringan lunak sub- > 3 mm; 5 years survival rate 37% kutis. 5 years survival rate 37% > 4 mm; metastasis ke kelenjar getah bening regioner 59%.Melanoma maligna tingkat 1 tidak menimbul- (Data dari Modified from Balch dalam Malignantkan anak sebar, begitu juga tingkat 2; jarang. Melanoma, Clinical Oncology; Philip Rubin, Chap-Tingkat berikutnya 3, 4 dan 5 umumnya sudah ter 16).menimbulkan anak sebar. Penentuan kedalamanini penting untuk pertimbangan diseksi kelenjar Berdasarkan sistem T N M dikenal pula penta-getah bening regioner. hapan klinis atau tingkat klinis sebagai berikut: Ilreslow (1970) mengukur ketebalan invasi T - Tumor primertumor dengan mikrometer. Kedalaman invasi Pada saat sekarang tidak ada penta-diukur dari lapisan granular epidermis sampai hapan yang dianjurkan.bagian terdalam dari invasi; dan apabila ada ulse-rasi pengukuran dilakukan dari dasar ulserasi- N - Kelenjar getah bening regional dannya. juksta regional.Breslow: 0,75 m m N o Kelenjar getah bening tidak teraba > 0,75-1,5 mm N l Kelenjar getah bening regional teraba membesar
TUMOR/ONKOLOGI • 3 7 1N4 Kelenjar getali bening juksta regional pT2 - T u m o r sampai ke pars retikularis der- teraba membesar mis, tetapi belum menginvasinya (level III) dan/atau lebih dari 0,75-1,50 mmN x Sarat-sarat minimal untuk menetap- tebalnya. kan keadaan kelenjar getah bening re- gional dari juksta regional tidak leng- pT3 - Tumor sampai ke dalam pars retiku- laris dermis (level IV) dan/atau lebihI kap. dari 1,50-3,00 mm.Catatan: Klasifikasi N 2 dan N 3 tidak dapat pT4 • - Invasi tumor sampai ke jaringan lemakditentukan. subkutan (level V) dan/atau lebih dariKlasifikasi N4 tidak berlaku untuk tungkai 3,00 mm.bawah; kelenjar getah bening kontralateralmasuk M l . pTx - Sarat-sarat minimal untuk menetap-M - Metastasis jauh. kan tumor primer tidak terpenuhi.Ml Terbukti ada metastasis jauh. p N - Kelenjar getah bening regional: tahap p N sesuai dengan N . pM - Metastasis jauh: pM sesuai dengan M .Pentahapan Pascabedah (post-surgical class) Catatan: Bila ada satelit atau metastasis intran- sit, maka semua golongan dapat di-Pentahapan pascabedah dari melanoma maligna bagi sebagai berikut:didasarkan atas dua kriteria histologik: a. Satelit di lingkungan dekat atau1. Menurut Breslow: ketebalan tumor, sesuai daerah regional dari tumor pri- dengan ukuran terpanjang dari diameter ver- mer, di luar daerah aliran kelen- tikal tumor dalam milimeter. jar getah bening regional.2. Menurut Clark: kedalaman infiltrasi tumor b. Metastasis intransit terdapat di ke lapisan-lapisan kulit, Clark's levels. •daerah aliran kelenjar getah be- ning dan tumor primer.Catatan: bila ada ketidak-cocokan antara ke- dua kriteria ini, maka p T diambil Pengobatan Jl Pengobatan pilihan adalah eksisi luas. yang terburuk ukurannya. Untuk T l minimal softy margin 3 cm di luar indurasi atau tepi tumor. Sebaiknya 5 cm ter-pT Tumor primer. utama ke arah kranial.pTis Hiperplasia atipik melanosit (tidak Pada keadaan NiMo dilakukan eksisi luas dan ganas/Zei^e/ 1). diseksi kelenjar getah bening regioner tersebut.pTo Tidak ada tanda-tanda tumor primer•pTi Tumor invasi ke papilaris dermis (level II) dan tidak lebih dari 0,75 m m tebal- nya.
372 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHApabila tumor primer letaknya dekat dengan Intra Artrerial Infusion dilakukan pada lesi-kelenjar getah bening regioner maka eksisi luas lesi di ekstremitas, pada ketebalan invasi leveldan diseksi kelenjar getah bening dilakukan III, IVdan V{> 1,5 mm).secara en bloc dengan mengangkat kulit danjaringan lunak subkutis yang terletak di antara PROGNOSIStumor dan kelenjar getah bening regioner. Prognosis tergantung dari: Adz yang melakukan diseksi kelenjar getah - lokasi tumorbening pada Breslow> 1,5 mm, ini masih kon- - stadium klinis dan derajat invasitroversi (Charles O . Sherman). - jenis kelamin. Prophylactic node dissection hanya dilakukan Namun demikian melanoma malignum ini ter-apabila lesi dekat sekali dengan kelenjar getah golong pada impredictable tumor karena mem-bening regioner. punyai kemampuan bermetastasis secara cepat baik secara limfogen, hematogen ataupun lang- I'emberian pengobatan secara sistemik dengan sung.khemoterapi (sitostatika) dilakukan pada keadaan-keadaan: KEPUSTAKAAN- penyakit sudah ada metastasis jauh 1. De Vita; Hellman S; Rosenberg SA: Cancer Principles & Practice of Oncology, Chapter- keadaan lokoregional yang secara teknik sudah 30. Lippincott Company. inoperable atau dapat pula diberikan sebagai adjuvant setelah tindakan pembedahan. 2. Gordon D ; Silvertone; Smithurst BA: The Epidemiology of Skin Cancer in Australia. Obat sitostatika yang dipakai adalah D T I C Melanoma and Skin Cancer; U I C C , Austra-(Dacarbazine) dengan dosis 400 mg/m^ i.v. hari lian Cancer Society.ke 1 sampai 3 yang diulangi tiap 3 minggu. 3. Protokol Tumor Ganas Kulit; Unit Kanker Cara lain pemberian sitostatika adalah secara F K U I / R S C M 1978.regional yang dinamakan Regional Isolated Per-fusion (RIP). 4. Poetiray E D C : Tumor kulit; Dalam Pence- gahan, Diagnosis D m i dan Pengobatan Penya- F I P dilakukan pada lesi-lesi melanoma di kit Kanker, F K U I , 1988.ekstremitas dengan ketebalan invasi level II, IVdan V. Obat yang diberikan biasanya Melpha- 5. Poetiray E D C : Diagnostik dan Penatalak-lan. sanaan Melanoma Malignum dan Tumor Ganas Epidermoid. Pengobatan Bedah dan Terapi immunologis (imunoterapi) dapat di- Kemoterapi dalam Kursus Singkat dan Pena-berikan berupa imunoterapi yang nonspesifikyaitu B C G (Bacillus Calmette Giurin).
takksanaan Melanoma Malignum dan Tumor TUMOR/ONKOLOGI • 3 7 3 Ganas Epidermoid 1990.6. Sherman C D ; Mc Cune C ; Rubin P: Malig- Sherman C D Jr.: Melanoma. Manual of nant Melanoma. Clinical Oncology. A Mul- Clinical Onclogy, U I C C . tidisciplinary Approach. Chapter 16 Ed. Phihd Tjarta A: Peran Pemeriksaan Histopatolo- rubin. gik; Dalam Pencegahan, Diagnosis Dini dan Pengobatan Penyakit Kanker, F K U I , 1988.S A R K O M A JARINGAN LUNAK (SJL) Idral DanwisTumor ganas mesenkim bukan berasal dari D i Indonesia SJL termasuk salah satu daritulang, jaringan parenkim atau viseral umum- sepuluh penyakit kanker terbanyak berdasar-nya disebut Sarkoma Jaringan Lunak (SJL). Ke- kan Pathological Base Registration untuk kufunganasan ini dapat diketemukan pada semua ke- waktu tahun 1990 dan tahun 1991.lompok umur dari bayi sampai orang dewasaatau tua dan sampai saat ini masih merupakan ETIOLOGImasalah bagi Ahli Bedah. Meskipun dari ber-bagai kepustakaan dilaporkan angka kejadian Hingga kini masih sangat sedikit diketahuiSarkoma Jaringan Lunak hanya sekitar l % - 2 % mengenai faktor etiologi yang berhubungandari seluruh keganasan, namun Sarkoma mem- dengan sarkoma jaringan lunak. Hal-hal yangpunyai perangai biologik yang spesifik, yaitu sering disebut terdapat hubungan dengan penya-mempunyai kemampuan infiltrasi ke jaringan kit ini adalah:sekitarnya yang cepat dan sering menimbulkan 1. Trauma: meskipun belum terbukti, tetapirekuren setelah tindakan pembedahan. didapatkan hubungan antara terjadinya trau- Dengan bertambahnya pengetahuan mengenai ma, luka bakar, fraktur dengan SJL.perangai biologik Sarkoma Jaringan Lunak, ter- 2. Zat-zat kimia: Vinilklorid, herbisides, klo-jadi perubahan-perubahan dalam penatalaksa- rofenol.naan sarkoma tersebut untuk 10 tahun terakhir 3. Pasca Radioterapi: setelah pemberian peng-ini. Dengan berlandaskan pola kerja yang \"mul- obatan radioterapi didapatkan penyakit fibro-tidisiplin\", akan memberikan hasil meningkat- sarkoma, osteosarkoma, malignant fibrousnya angka interval bebas tumor dan mening- histiocytomakatnya angka survival. 4. Terpapar radium: osteosarkoma. Asbestos: mesotelioma.
374 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH5. Predisposisi pada kondisi tertentu: jaringan histiosit: malignant jaringan yang tidak jelas: fibrous - Limfedema pasca mastektomi; dapat ter- histiositoma jadi limfangiosarkoma. - alveolar - Neurofibromatosis (Von Recklinghausen's): soft part dihubungkan dengan neurofihrosarkoma. sarcoma - Paget's disease dapat terjadi - epitelioid - Retinoblastoma osteosarkoma. sarkoma6. Virus. - clear cell sarcoma Proporsi lokasi tumor primer didapatkanpada: ekstremitas atas: 30%; ekstremitas bawah: - Berdasarkan pemeriksaan histologik maka30%; leher dan kepala: 10%; badan: 10%; retro-peritoneal: 10%. SJL ditentukan derajat keganasannya (grading): G I : Well differentiated (hzik). D i R S C M terdapat 4% kasus sarkoma pada G2: Moderately differentiated (sedang).periode tahun 1986 sampai 1990. Perbandingan G3: Poorly differentiated (buruk).laki-laki dan wanita adalah 1,4 : 1 dan distribusiterbmyak pada kelompok umur dekade ke 2,3 Penilaian dilakukan pada: jumlah mitosis,dan 4. derajat selularitas, nuklear pleiomorfisme, sel nekrosis dan neo-vaskularisasi. Pada umum- nya Grade 1 tidak menunjukkan tanda infil-KLASIFIKASI PATOLOGIK trasi dan tumor terbatas lokal; sedangkan pada- Bcjrdasarkan asal dari jaringan penunjang maka Grade 3 tumor sudah melakukan infiltrasijenis SJL terdiri dari: dan metastasis. fibrosarkoma - Metastasis. - jaringan ikat/fibrous:' Perangai biologik penyebaran SJL biasanya jaringan otot lurik:' rabdomiosar- hematogen ke organ-organ: paru-paru, otak koma dan tulang. Sebagian kecil SJL seperti angio- jaringan otot polos: leiomiosarkoma sarkoma, rabdomiosarkoma dan malignant jaringan lemak/adipose: liposarkoma fibrous histiocytoma bermetastasis ke kelen- jaringan sinovial: sinoviosarkoma jar getah bening (10%-13%). jaringan saraf/neural: neurofihrosar- koma STADIUM/STAGING jaringan vaskuler/limfatik: angiosarkoma Penentuan stadium diperlukan untuk mengeta- limfanffosar- hui luas atau ekstensi tumor dan informasi ini koma akan dipakai dalam menentukan strategi peng-
TUMOR/ONKOLOGI • 3 7 5obatan. Tujuan lain adalah untuk menilai kua- Nodul (N)htas pengobatan, sistem pelaporan dan studi per- No Tidak terdapat metastasis ke kelenjarbandingan dengan pusat-pusat pengobatan di getah beningrumah sakit lain. N l Terdapat metastasis ke kelenjar getah . bening. Sistem yang dipakai adalah G(rade), T(umor),N(odul) dan M(etastasis) yang dipergunakan oleh Metastasis jauh (M)U I C C (Union Internationale Contre de Cancer) Mo Tidak terdapat metastasis jauhdan AJS (American Joint Committee for Cancer Ml Terdapat metastasis jauh.Staging and E n d Result Reporting):G : menilai derajat keganasan Kelompok untuk Stadium:T: menilai besarnya tumor dan infilatrasi ke Stadium I A Gi Tl No Mo jaringan lain No MoN : menilai besarnya kelenjar getah bening Stadium IB: G i T2 No MoM : menilai metastasis ke organ-organ lain seperti No Mo Stadium HA: G2 Tl No Mo paru-paru, otak, tulang. No Mo Stadium TIB: G2 T2 N l MoDikenal stadium klinik ( c . G T N M ) dan stadiumpatologik ( p . G T N M ) . Pada p . G T N M dapat di- Stadium IIIA: G3 Tlnilai margin (batas sayatan) apakah sudah bebasatau belum dan juga kelenjar getah bening yang Stadium IIIK: G3 T2secara klinis teraba, apakah mengandung sel-selganas atau tidak. Stadium DIG: Setiap G Tl-2 Stadium I V A : Setiap G T3 N Mo Stadium I V B : Setiap G Setiap Setiap N Ml T3Tumor Primer (T) Grading (G) DIAGNOSTIKTo Tidak teraba G i Low grade Tanda-tanda dan gejala: tumor G 2 Moderate - SJL jarang memberikan keluhan pada tumor grade yang masih kecil. Cullen (1769) mengemu- kakan bahwa SJL merupakan tumor yangTl T u m o r < 5 cm G 3 High grade \"lunak\" tanpa rasa sakit. Penderita mengeluhT2 Tumor > 5 cm jika tumor telah membesar dan memberikanT 3 Tumor telah tanda-tanda penekanan jaringan sekitar tumor seperti neuralgia, paralisis, iskemia; sedang-melakukan kan penekanan pada sistem digestif akan meng- akibatkan gejala-gejala obstruksi.invasi ke tulang,pembuluh darahdan saraf.
376 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H Pemeriksaan fisik yang cermat sangat penting Eksisi luas lokal: untuk G I dan tumor untuk menentukan ekstensi tumor secara kli- masih terlokalisir. nis dan ada tidaknya penyebaran atau metas- Eksisi luas radikal: untuk G 3 dan tumor tasis jauh. Pembesaran tumor ke jaringan se- sudah menyebar regional/KGB. kitarnya akan membentuk suatu kapsul yang Jika diperlukan dapat diberikan terapi semu dan dikenal sebagai \"pseudokapsul\". kombinasi yaitu:- Lfntuk menentukan grading, maka diperlu- - Pembedahan + Radioterapi/Kemo- kan biopsi dari jaringan tumor. Tumor > 3 cm dilakukan biopsi insisi dan pada < 3 cm terapi dapat dilakukan biopsi eksisional. Informasi Untuk mencegah adanya mikrometastasis dari jenis sarkoma dan derajat keganasan sangat penting untuk strategi pengobatan. - Pembedahan -i- Radiasi + Kemote- rapiPemeriksaan penunjang: 1.2. T u m o r yang inoperabelPemeriksaan yang dilakukan dapat memberikan - Radiasi -i- Kemoterapiinformasi ekstensi tumor dengan jaringan disekitarnya dan metastasis jauh. Pemeriksaan ter- 2. Tumor Rekuren (kambuh)sebut meliputi: Pembedahan yang tidak adekuat dan mani-- foto toraks pulasi tumor pada saat pembedahan merupa-- C T scan di sekitar tumor: melihat invasi kan penyebab timbulnya rekuren lokal. Beberapa hal yang perlu diperhatikan ada- jaringan dan destruksi tulang. lah:- Angiografi: jika terdapat tanda-tanda pene- - evaluasi kembali derajat keganasan dengan melakukan biopsi insisional. kanan pembuluh darah. - nilai kembali ekstensi tumor dalam mem- pertimbangkan re-eksisi tumor untukPENGOBATAN tujuan kuratif.1. Tumor Primer PROGNOSIS l.l. Tumor yang resektabel Dilakukan pembedahan radikal pada Prognosis tergantung dari: tumor yang resektabel dengan syarat: • Ukuran tumor ( < 5 cm vs > 5 cm). - tumor dapat terangkat semua • Lokasi tumor (proksimal vs distal). - batas sayatan, bebas sel tumor ganas. • Kedalaman tumor (dalam vs superfisial). Terdapat dua macam prosedur pembe- • Derajat keganasan ( G I vs G3). dahan yaitu: • Sel Nekrosis (dinilai pada pemeriksaan histo- patologik).
TUMOR/ONKOLOGI • 3 7 7Untuk mencapai angka ketahanan hidup (survi- 2. Shiu, M . H . and Haydu, S.I.: Management ofval rate) yang tinggi diperlukan: Soft Tissue Sarcomas. T p n . J. Clin. Oncol• Kerja sama yang erat dengan disiplin lain. 18:135-142• Diagnosa klinik yang tepat.• Strategi pengobatan yang tepat, di mana 3. Giuliano, A . E . , Eilber, F.R., Morton, Z . L . : The Management of Locally Recurrent Soft masalah ini tergantung dari: Tissue Sarcoma. A n n Surgery 196: 86-91 • Evaluasi patologi anatomik pasca bedah. • Evaluasi derajat keganasan. 4. Das Gupta, T . K . : General Principles of • Perlu atau tidaknya terapi adjuvan (kemo- Treatment/Surgical Treatment in Tumors terapi atau radioterapi). of the Soft Tissue.KEPUSTAKAAN 5. Darwis, L et.al: Sarkoma Jaringan Lunak. Dibacakan pada Muktamar Perhimpunan1. Tsujimoto, M . et.al: Histologic Change in A h h Bedah Onkologi, Bali, Nov. 1991. Soft Tissue Sarcomas. T p n . J. C h n . O n c o l 18:135-142TUMOR GANAS KULIT Evert.D. C.PoetirayTUMOR GANAS KULIT sedangkan Surjadi Gunawan M P H melaporkan data dari 17 laboratorium P A seluruh IndonesiaT u m o r ganas kulit dapat tumbuh dari setiap tumor ganas kulit sebanyak 8% dan menempatielemen kulit, sehingga banyak ragamnya. Data urutan ketiga. D i Netherland (5) tumor ganasPatologi Anatomi selama 5 tahun (1985-1989) kulit + 25%, dan di Australia + 50% menempati(1) menunjukkan tumor ganas kulit sebanyak urutan pertama di antara semua k ganasan. Pen-6,8% dari seluruh tumor ganas, dengan urutan derita dengan kelainan pra-kanker kulit sepertikarsinoma sel skuamosa (42,9%), karsinoma sel \"keratosis\" antara lain kornu kutaneum, kera-basal (32,9%), melanoma maligna (10,7%), serta tosis seniles dapat dianggap sebagai stadium per-sisanya yaitu tumor ganas adneksa kulit (6,1%), mulaan dari karsinoma planoselulare, maupunsarkoma jaringan lunak (3,4%), tumor ganas ja- basalioma.ringan hmfoid (1,9%), undifferentiated carcinoma(1,1%) dan tumor ganas pembuluh darah (0,9),
37» • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H A.tas dasar ini maupun dengan alasan kos- Tetapi kira-kira 2/3 penderita ras negro mende-metik, maka sebaiknya kelainan ini di eksisi. rita melanoma pada bagian-bagian tubuh yangKelainan ini biasanya tumbuh pada kulit kepala, kurang berpigmen, seperti telapak kaki, volarmuka, punggung dan lain-lain. Tumor-tumor tangan dan lain-lain, ternyata pada ras Kaukasiakulit jinak sering sangat mirip dengan tumor frekuensi melanoma mahgna pada tempat-tempatkulit ganas, sehingga kadang-kadang sangat susah tersebut kurang dari 10%.dibedakan makroskopis, maupun mikrokopis,misalnya kerato akantoma yang tumbuh cepat Pada koleksi kami (11) hampir semua lesimirip dengan karsinoma planoselulare; derma- melanoma maligna ditemukan pada telapak kaki.tofibroma, tumor jinak yang sering ditemukan, Kemungkinan penyebab-penyebabnya adalahberupa benjolan-benjolan kecoklatan, keras ke- kurangnya lapisan pigmen di bagian tersebut,nyal dan tumbuh lambat, mirip melanoma trauma kronis karena jarangnya beralas kaki,maigna. Juga papiloma sel basal (verruca sebor- iritasi kronis oleh infeksi kronis, luka bakarrheica, verruca seniles). Yang mempunyai per- dengan jaringan parut luas. Selain faktor-faktormukaan kasar, agak menonjol, berpigmen, ter- penyebab di atas, faktor-faktor lain seperti ra-utama pada badan, muka dan tangan orang yang diasi sinar X , zat-zat kimia yang karsinogeniksudah berumur, dapat disalah tafsirkan sebagai (ter, bensin, arsen), faktor familial dan hormo-meknoma maligna. nal serta human papiloma virus (2). Gejala- gejala permulaan timbulnya perubahan atau dege- Etiologi dari sebagian besar tumor kulit, khu- nerasi maligna pada kelainan kulit adalah: cepatsus)iya tumor ganas kulit diperkirakan sinar membesar, perubahan warna, permukaan lesiultraviolet, yang sering dan lama menyinari menjadi kasar, rasa gatal dan nyeri yang meng-bagian-bagian tubuh yang terbuka. Perubahan- ganggu, dan mudah berdarah, serta ulserasi.perubahan kulit muka, kepala dan punggungtangan ini teristimewa ditemukan pada nelayan, Perangai Biologiii dan Prognosapet m i dan pekerja luar lainnya, berupa keratosisdan kin-lain kelainan pra-kanker kulit. Sebab pertumbuhan yang lambat dari keba- nyakan tumor kulit, ditambah lagi bahwa Basa- Para ahli memperkirakan, bahwa daya rege- lioma yang tidak atau jarang menyebar jauh,nerasi kerusakan D N A inti sel, terganggu oleh maka prognosa sebagian besar tumor ganas kulit,sinar ultraviolet (5). Selain itu aktivitas kega- adalah B A I K . Akibatnya, hanya 1-2% dari angkanasan melanosit dianggap secara langsung dirang- kematian oleh kanker disebabkan oleh tumorsang oleh radiasi ultraviolet. Frekuensi mela- ganas kulit di Netherland (5) dan di U S A (1977).noma maligna yang relatif rendah pada ras negro Penyebaran oleh tumor ganas kulit umumnyadan oriental jelas menunjukkan pengaruh per- terjadi lambat dan sering diremehkan. Padahallindungan yang diberikan oleh pigmen kulit (10).
T U M O R / O N K O L O G I • 379di antaranya ada yang tumbuh sangat infihratif, - melakukan follow up yang ketat.biarpun batas-batasnya secara makroskopis jelas, Bila ternyata K G B regional sudah inopera-serta cenderung membentuk satelit tumor di ble, maka kita dapat menangg^langinya dengankulit sekelilingnya. Prognosa tumor ganas kulit radiasi dan atau kemoterapi.ditentukan oleh ukuran tumor, dalamnya infil- 5. Kelainan-kelainan pra kanker sebaiknya di-trasi, lokalisasi serta pengobatan primer tumor obati secara tepat dan teliti.tersebut. 6. Cara-cara pengobatan lainnya seperti Cryo- surgery, Chemo Surgery dari M O H S dapatPrinsip pengobatan tumor ganas kulit: dipakai untuk tumor-tumor kulit yang kecil,1. Kita harus berusaha untuk mengenal tumor hanya pemeriksaan P A dari pinggir sayatan dengan cara-cara ini tidak dapat dilakukan. kulit sedini mungkin. Tetapi pemakaiannya dapat dipertimbang- kan pada proses yang sangat difus, dimana2. Bila kita mencurigai adanya sifat ganas tumor cara-cara pengobatan lain tidak mungkin di- tersebut, maka perlu dilakukan biopsi dengan pergunakan. narkosa umum atau regional. Dianjurkan untuk tidak memakai bins lokal dengan cara 7. Mengenai kepekaan tumor-tumor kulit ter- infiltrasi. hadap radioterapi, terdapat banyak salah pengertian. Sering penyinaran dapat diberi-3. Bila keganasan tumor terbukti secara histo- kan pada tumor-tumor kuht yang relatif tidak logik, maka dilakukan \"Eksisi luas\" dengan peka, seperti Basalioma, dengan hasil baik, mengangkat cukup banyak kulit sehat keli- bila lokalisasi tumor memungkinkan pem- ling tumor, yang luasnya tergantung dari berian radiasi dengan dosis tinggi dan/me- jenis tumor ganas kulit tersebut. Sesudah rata, tanpa merusak jaringan sehat dan vital pinggir dan dasar sayatan preparat tersebut (12). oleh P A dinyatakan \"bebas tumor\", maka luka ditutup dengan Split Thickness Skin- 8. Kemoterapi dengan sitostatika dapat diper- graft/STSG. gunakan dengan topikal (misalnya salp 5 F U ) dan lokal (misalnya intra-anterial infusion4. Bila dicurigai penyebaran ke kelenjar getah dan \"perfusi regional\") atau sistemik, bila bening regional, kita lakukan biopsi kelenjar tumor sangat diffus atau sudah ber metasta- yang dicurigai tersebut. Bila ternyata kelen- sis jauh. jar tersebut mengandung anak sebar tumor, maka kita lakukan \"Diseksi K G B Regional\" Tumor-tumor ganas kulit yang paling sering secara total. Jika ternyata K G B tersebut ditemukan adalah: tidak mengandung anak sebar tumor, maka • B A S A L I O M A (Basal cell cancer, tumor sel kita dapat memilih antara dua alternatif, yaitu: basal), biasanya mulai tumbuh sebagai ben- - melakukan \"diseksi elektif\", atau
380 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH jolan yang transparan, kadang dengan pinggir ngainya. Sering kita temukan metastasis yang seperti mutiara. Bagian sentral benjolan dalam kelenjar limfe yang besar, atau tersebut lalu mencekung dan halus, seakan- organ tubuh lain. Secara hematogenik, yang ;ikan menyembuh. Timibuhnya lambat dengan terjadi cepat, padahal tumor induk. ulserasi. Jenis ulkus rodens tumbuh lebih cepat, dan dapat menyebabkan kerusakan hebat di Gambaran klinis tumor-tumor jinak, seperti ke- .sekitarnya. Jenis-jenis lain lain adalah: \"Pig- rato akantoma, keratosis solares/keratosis seni- mented\" basalioma yang mirip Melanoma, les dan hiperplasia pseudoepitolioma sangat \"Morphhke basahoma\", \"Cicatricial\" basahoma mirip dengan karsinoma planoselular dan sering atau \"Field-fire\" basalioma, dan \"Superficial\" ditemukan sel-sel tumor ganas tersebut di dalam- basalioma. Pengobatan dengan radioterapi nya. Atas dasar sifat-sifat ini, maka kelainan- dan pembedahan, atau kombinasi kedua cara kelainan kulit tersebut dianggap sebagai kelainan ini, dapat memberikan hasil yang baik. \"pra-kanker kulit\", sehingga harus dieksisi dan• I C A R S I N O M A P L A N O S E L U L A R (Squa- diperiksa dengan teliti, selain alasan kosmetik. mousceU cancer) dapat tumbuh dengan ber- Di samping penentuan derajat keganasan secara bagai ragam bentuk. Secara makroskopik kualitatif oleh seorang ahli Patologi Anatomi, batasnya tidak jelas, timbul penebalan karena maka derajat keganasan tersebut dapat ditentu- |)ertandukkan dan dengan cepat terjadi ulse- kan secara kuantitatif menurut \"grading Broders\" rasi. hifiltrasi sel-sel tumor ke dalaman, sering berdasarkan perbandingan diferensiasi sel tumor lebih dalam dari indurasi yang dapat diraba yaitu: secara histologik, tumor ganas ini dibagi dalam tiga sub tipe: Grade 1: lebih dari 75% sel-sel tumor ber- diferensiasi baik. 1. Kornifikans, di mana sel-sel tumor masih berdiferensiasi baik, sering ditemukan Grade 2: yang berdiferensiasi baik, antara \"mutiara tanduk\" 50-75% 2. N o n kornifikans, di mana diferensiasi sel- Grade 3: yang berdiferensiasi baik, antara sel mulai memburuk, tetapi asal-usul sel- 25-50% sel tumor tersebut masih dapat dikenal. Perangai sub tipe ini lebih buruk dari jenis Grade 4 : yang berdiferensiasi baik kurang A. dari 25% 3. Undifferentiated atau anaplastik, dimana Untuk pentahapan tumor ganas ini secara klinis, chferensiasi sel-sel tumor sedemikian buruk, kami gunakan sistem T.N.M ( U I C C 1976) (13). sehingga asal-usulnya stisah atau tidak dapat dikenal lagi. Jenis ini paling buruk pera- T: Tumor primer Tis: Karsinoma insitu, dimana sel-sel tumor belum menginfiltrasi lapisan papilaris dari dermis.
TUMOR/ONKOLOGI •3 8 1TO: Tidak ditemukan tumor primer - M : Metastasis jauhT 1 : Tumor kurang/sama dengan 2 cm dalam MO: Tidak ada tanda-tanda metastasis j a u h ' M l : Bukti adanya metastasis jauh, atau ter- ukuran terbesar, eksofitik dan hanya bukti adanya metastasis di kelenjar getah ' dalam epidermis. bening kontralateral, bila tumor pri-T 2 : Tumor dalam ukuran terbesarnya lebih mernya di tungkai bawah. I dari 2 cm, dan kurang/sama dengan 5 ! cm, atau infiltrasi minimal ke lapisan Postsurgical Histopathological Classificatior): dermis. p T N M pT-tumor primer: golongan p T sesuaiT 3 : T u m o r lebih dari 5 cm, atau tanpa me- dengan gol.T mandang ukurannya dengan infiltrasi yang dalam ke lapisan dermis. pN-kgb reginal: golongan p N sesuai dengan goi. N dengan catatan, bahwaT4: Tumor meluas ke jaringan lain di seki- pN3 adalah metastasis kelen- tarnya, seperti tulang-tulang rawan, otot jar getah bening yang histolo- dan lain-lain. gik menimjtikkan perttxmbtihan perinodular yang berhubunganT X : Sarat-sarat minimal keadaan tumor dengan kelenjar getah bening ! tidak terpenuhi. di sampingnya yang mengan- dung anak sebar, dan denganN : Kelenjar getah bening regional stasiun infiltrasi ke jaringan sekitar- kel. nya (otot, dan lain-lain).NO: Kelenjar getah bening tidak teraba mem- pM metastasis: golongan pM sesuai dengan besar. jauh golongan M .N l : Kelenjar getah bening homolateral te- Pengobatan tumor ganas kulit raba membesar, dan dapat digerakkan. Karsinoma planoselular:N 2 : Kelenjar getah bening kontralateral/ 1. Pembedahan: bilateral teraba membesar dan dapat di- - Merupakan cara pengobatan utama, be- rupa \"eksisi luas\" (wide excision) dengan j gerakkan. pengertian \"luas 3 dimensi\" \"bukan hanya\"N 3 : Kelenjar getah bening teraba membe- panjang dan lebar 2-3 cm, dari ping- gir tumor yang teraba, bukan yang ter- sar, tetapi tidak dapat digerakkan N x , lihat. j bila syarat minimal penentuan keadaan kelenjar getah bening tidak dapat ch- penuhi. ^Tingkatan N 2 tidak digunakan untuk tungkai bawah. Pembesaran kelenjar getah bening kontralateral—dimasuk- kan dalam M l (lymf).
382 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH - Bila pembesaran kelenjar getah bening sebagian atau seluruh tumornya \"amelanotik\"/ regional (N1/N3) telah terbukti secara tidak berwarna. Frekuensi Melanoma maligna histologik, maka kita lakukan diseksi hanya kira-kira 10% (1) dari seluruh tumor ganas total kelenjar getah bening regional ter- kulit, tetapi bertanggung jawab atas kira-kira sebut. Bila N 3 / p N 3 , maka kita perlu 65% dari jumlah kematian oleh tumor ganas meneruskan pengobatannya dengan ra- kulit (7). diasi (bersifat ajuvant) pada daerah kelen- jar getah bening tersebut, dengan atau C L A R K membedakan sebelas jenis Melanoma, tanpa kemoterapi. atas dasar perbedaan klinis dan histologik (9). Jenis Melanoma maligna kulit yang tersering2. Radioterapi: ada empat macam yaitu: Superficial Spreading Indikasinya adalah, apabila ada kontraindi- Melanoma/SSM, Lentigo Maligna Melanoma kasi operasi, tumor primer ternyata inope- L M M , Nodular Melanoma/NM dan Acral Len- rabel atau secara histologik operasi irradikal. tinginous Melanoma/ALM. Yang paling jinak dari ke empat jenis melanoma maligna kulit ini3. Kemoterapi: adalah jenis L M M (± 10-15% dari melanoma - Indikasi: maligna kulit), sebab \"fase pertumbuhan radial- • sebagai ajuvant terapi pada radiasi mau- nya\" berlangsung lama sampai ke \"fase pertum- pun pembedahan. buhan vertikal\". SSM adalah jenis melanoma • sebagai terapi primer, bila sudah ter- maligna kulit yang paling sering ditemukan bukti adanya metastase jauh. ± 7 0 % pada ras Kaukasia, dengan derajat kega- nasan \"sedang\". Jenis N M (12%) adalah jenisPrcignosa tumor karsinoma planoselular lebih yang paling ganas, dengan pertumbuhan yangbuiuk dari jenis basalioma, terutama sebab ke- hampir seluruhnya terdiri dari \"fase vertikal\"manpuannya bermetastasis jauh. jenis ini pahng sering kami temukan (1). Jenis A L M timbul pada telapak tangan, kaki dan diMKLANOMA MALIGNA KULIT bawah kuku.Biasanya adalah kelainan kulit berpigmen sedi- Pada penentuan stadium klinis dipergunakankit menonjol di atas atau setinggi permukaan berbagai macam sistem, jika K G B regional tidakkulit. Oleh penderita biasanya diterangkan seba- teraba membesar disebut Stadium I . Stadium Ila,gai suatu \"tahi lalat atau naevus\" yang cepat bila ditemukan metastasis in transit atau satelitmembesar (± 64%), gatal dan mudah berdarah. tumor. Apabila K G B tersebut dicurigai mengan-Sering ada halo kemerahan di sekelilingnya. Per- dung metastasis tumor, disebut Stadium IIB, se-mukaannya menjadi kasar dan bersisik kemu- dangkan proses penyakit dengan metastase jauhdian terjadi \"ulserasi\". Warna tumor bervariasi lagi dari itu disebut Stadium HI.dari coklat muda sampai hitam. Kadang tumor
T U M O R / O N K O L O G I • 383Pentahapan khnis atau pre-treatment menurut pT: Tumor primersistem T N M : pTis: Hiperplasia atipik melanosit (tidak T : T u m o r primer pada saat sekarang tidak ganas) \"level F ada pentahapan, yang dianjurkan. pTO: Tidak ada tanda-tanda tumor primer N : Kelenjar getah bening regional dan i jukstaregional p T l : Tumor invasi ke pars papilaris der- NO: Kelenjar getah bening tidak teraba mis (\"Level H\") dan tebalnya < 0,75 N l : Kelenjar getah bening regional teraba mm. l.| membesar N 4 : Kelenjar getah bening Jukstaregional pT2: Tumor sampai ke pars retikularis der- mis, tetapi belum menginvasinya (\"level teraba membesar n i \" ) dan/atau lebih dari 0,75 mm sam- N x : Sarat-sarat minimal untuk menetap- pai 1,50 m m tebalnya. kan keadaan kelenjar getah bening re- pT3: Tumor sampai ke dalam pars retiku- ' gional dan Jukstaregional tidak lengkap. laris dermis (\"Level IV\") dan/atau lebih Cat: Klasifikasi N 2 dan N 3 tidak dapat di- dari 1,50 sampai 3,00 m m tentukan. pT4: Invasi tumor sampai ke jaringan lemak j Klasifikasi N4 tidak berlaku untuk subkutan (\"Level V\") dan/atau lebih dari 3,00 mm tungkai bawah: kelenjar getah bening I kontralateral masuk M1 pTx: Sarat-sarat minimal untuk menetap- M : Metastasis jauh kan tumor primer tidak terpenuhi. MO: Tidak ada metastasis jauh M l : Terbukti ada metastasis jauh. p N : K G B regional: tahap p N sesuai dengan NPentahapan Pasca Bedah (\"post surgical Class\")dari Melanoma maligna didasarkan atas dua kri- pM: metastasis jauh: p M sesuai dengan M .teria histologik:1. Menurut \" B R E S L O W \" : ketebalan tumor Cat: Bila ada \" satelit\" (2) atau \"metastasis intransit\", maka semua golongan dapat sesuai dengan ukuran terpanjang dari diame- dibagi sebagai berikut: ter vertikal tumor dalam milimeter.2. Menurut \" C L A R K \" : ke dalam infiltrasi tumor a. Satelit di lingkungan dekat atau ke lapisan-lapisan kulit \"Clark's level\". daerah regional dari tumor primer,Cat: Bila ada ketidakcocokan antara kedua di luar daerah aliran K G B regio- nal. kriteria ini, m a k a p T diambil yang ter- buruk ukurannya. b. Metastasis intransit terdapat di dae- rah aliran K G B dan tumor pri- mer.
384 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHP F N G O B A T A N (11) E L N D diharapkan dapat memperpanjang angka survival kelompok ini.Tumor primer (Stadium I) - Pemberian B . C . G (11 c) sebagai immuno- terapi ajuvant pada stadium I I ini, sebagai• I'engobatan utama adalah pembedahan dengan \"non spesific stimulation\", dengan anti 'Eksisi luas\" yang luasnya berbeda-beda me- tumor activity dapat mengatasi \"silent/ nurut ketebalan tumor, sebagai berikut: occult micrometastasis\" - T l / p T l (Clark II/Breslow < 0,75 mm) - Pengobatan radiasi: terhadap tumor pri- maka eksisi luas cukup 1 cm, tanpa fasia di mer yang dikenal sensitif ialah yang tim- bawahnya. bul di uvea mata, dan dapat bersifat kuratif - T 2 / p T 2 (Clark m/Breslow 0,76-1,5-cm), pada stadium dini. maka eksisi luas sampai 2-3 cm, sampai dengan fasia di bawahnya. Bentuk lain-lain umumnya bersifat \"resisten\", - T 3 / p T 3 - 4 (Clark I V , V , Breslow > 1,5 untuk mengatasinya dapat dikombinasi dengan cm), dilakukan eksisi luas jarak 3-5 cm, \"hipertermia\", atau radiosensitizer, a.l 5 F U . berbentuk oval, sampai dengan fasia. Penyinaran dengan sinar pengion elektro mag- - Bila luka tidak dapat ditutup primer, se- netik dengan dosis fraksi yang lebih tinggi > baiknya ditutup dengan s.t.s.g 500 cgy perfraksi.Kelenjar Getali Bening: Indikasi-indikasi lain: 1. Bila \"E.L/diseksi K G B regional tidak dapat - Kita menganut policy Therapeutic Lymf node Dissection pada Stadium HB di mana dilakukan atau tidak radikal. KGB yang membesar terbukti mengan- 2. Bila pada pemeriksaan P A ditemukan: dung metastasis tumor melanoma maligna dengan alasan bahwa kelenjar getah bening - Lebih dari 3 K G B yang mengandung .yang bertugas sebagai barier terhadap metastasis sel tumor, atau emboli tumor dalam aliran getah bening, juga merupakan sumber pertahanan immu- - Sel-sel tumor tembus kapsul KGB, atau nologik regional elektif/prophylactic lym- - Sel-sel tumor ditemukan bebas dalam fanode Dissection ( E L N D ) hanya dilaku- kan bila perlu, seperti pada perfusi regio- jaringan preparat diseksi. nal dimana pembuluh darah A & V regio- nal perlu dibersihkan imtuk \"kanulasi\" atau KEPUSTAKAAN bila foUow up penderita diperkirakan susah. Pada ketebalan tumor antara 1,6 mm-4,0 1. Tjarta A . C s : Frekuensi relatif Melanoma mm (Intermediate thickness\") (11 c). Maligna dan tumor ganas epidermal serta beberapa aspek histopatologinya.
T U M O R / O N K O L O G I • 385 2. Dityawarman: Pengobatan tumor ganas kulit 12. Protokol tumor ganas kulit di F K U I / Bag. Ilmu Peny. Kulit dan Kelamin F K U I - RSCM, Unh Kanker F K U I / R S C M Jakarta. 13. U I C C : Skin tumours T N M Atlas 1985. 3. Andrade dkk.: Atlas of tumours of the Skin W B Sauders C o 4. Sipahutar B.: Penatalaksanaan Basalioma di Bagian Bedah F K U I / R S C M , 1979-1981. 5. Van Dongen.J.A.Prof.Dr: Maligna en pre- maligne processen van de Huid. Oncologie, 2 de druk. 6. NalandH, dkk.: Tumor ganas selama 5 tahun (1982-1986) yang dirawat di Sub.Bag.Bedah Onkologi/HNB Unit Bedah R S C M . 7. Marshall M . Urist dkk.: Head and Neck Melanoma in 534 Clin. Stage I patients. Prognostic factors analysis and result of sur- gical treatment. Anals of surgery vol. 8. Muharyo Pudjianto, dkk.: Penetrapan tin- dakan Eksplorasi laparotomi pada pende- rita Melanoma Maligna tungkai bawah. 9. Registrasi Kanker di RS Cipto Mangunku- sumo 1975-1978.10. Michael Mastrangelo dkk: Cutaneous Mela- noma11. Poetiray E D . C dkk.: a) Skin cancer, Kongres I K A B I , Yogya- karta, 1973; b) Perfusi regional, suatu prelimary re- port. c) Kongres I K A B I Ujung Pandang 1984. ! Suatu usulan untuk mengubah/mem- perbaiki P R O T O K O L Penatalaksa- naan M M Kulit: Konas I I P O I Sura- baya, 29-1 Juli 1993.
38(i • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H
Search
