Bab 29 Sindrom Metabolik, Dislipidemia, Obesitas

BAB 29SINDROM METABOLIK, DISLIPIDEMIA,OBESITASSindrom Metabolik 2535 /.Pre Diabetes 2544Dislipidemia 2549Obesitas 2559 'mMmym» V//////////'•• /////, /y///••• 9:.'9^<^<4o<^y/;'y/y/Z'/yw:III L M U PENYAKIT D A L A M Edisi VI 2014



330 SINDROM METABOLIK Sidartawan Soegondo, Dyah PurnamasariPENDAHULUAN Di US, peningkatan kejadian obesitas mengiringi peningkatan prevalensi sindrom metabolik. PrevalensiPada tahun 1988, Reaven menunjukkan konstelasi faktor sindrom metabolik pada populasi usia > 20 tahun sebesarrisiko pada pasien-pasien dengan resistensi insulin yang 25% dan pada usia > 50 tahun sebesar 45%. Pandemidihubungkan dengan peningkatan penyakit kardiovaskular sindrom metabolik juga berkembang seiring denganyang disebutnya sebagai sindrom X. Selanjutnya, sindrom peningkatan prevalensi obesitas yang terjadi pada populasiX ini dikenal sebagai sindrom resistensi insulin dan Asia, termasuk Indonesia. Studi yang dilakukan di Depokakhirnya sindrom metabolik. (2001) menunjukkan prevalensi sindrom metabolik menggunakan kriteria National Cholesterol Education Resistensi insulin adalah suatu kondisi di mana terjadi Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) denganpenurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin modifikasi Asia Pasifik, terdapat pada 25.7% pria dan 25%sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin sebagai wanita. Penelitian Soegondo (2004) melaporkan prevalensibentuk kompensasi sel beta pankreas. Resistensi insulin sindrom metabolik sebesar 13,13% dan menunjukkan bahwaterjadi beberapa dekade sebelum timbulnya penyakit kriteria Indeks Massa Tubuh (IMT) obesitas >25 kg/m2 lebihdiabetes mellitus dan kardiovaskular lainnya. Sedangkan cocok untuk diterapkan pada orang Indonesia. Penelitiansindrom resistensi insulin atau sindrom metabolik adalah di DKI Jakarta pada tahun 2006 melaporkan prevalensikumpulan gejala yang menunjukkan risiko kejadian sindrom metabolik yang tidak jauh berbeda dengan Depokkardiovaskular lebih tinggi pada individu tersebut. yaitu 26,3% dengan obesitas sentral merupakan komponenResistensi insulin juga berhubungan dengan beberapa terbanyak (59,4%). Laporan prevalensi sindrom metabolik dikeadaan seperti hiperurisemia, sindrom ovarium polikistik beberapa daerah di Indonesia dapat dilihat pada tabel 1.dan perlemakan hati non alkoholik.Tabel 1. Prevalensi Sindrom Metabolik di Beberapa Daerah di IndonesiaPeneliti Tahun Daerah N (usia) Prevalensi (%) Komponen sindrom (ATP III Asia) metabolik Terbanyak (%)Budhiarta 2004 Bali 888 20,3 i Kolesterol HDL (39,1) Denpasar 354 24,8Anfin 2003 D. Sangsit 443 19,2 Hipertensi (89,7) D. Sembiran 90 (30-60) 7,8 Obesitas sentralSuhartono 2005 Bandung 497 22,94 Hipertrigliseridemia (85,29) Medical check up (bukan modifikasi) Obesitas sentral (58,2)Pranoto 2005 Semarang (poll RS) (-) 16,6 Pekajangan 1190 (> 50) 20,3Adam 2002 - 2004 Surabaya 1230 (> 30) 34 (general check up) Makasar 100 33,4 (general check up) (-) 1219 (21-82)Dikutip dari Purnamasari. Gambaran Resistensi Insulin Subyek dengan Saudara Kandung DM tipe 2. Tesis. 2006.

2536 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS Dibandingkan dengan komponen-komponen pada tahun kemudian, pada tahun 2005, International Diabetessindrom metabolik, obesitas sentral paling dekat untuk Federation (IDF) kembali memodifikasi kriteria ATP III. IDFmemprediksi ada tidaknya sindrom metabolik. Beberapa menganggap obesitas sentral sangat berkorelasi denganstudi di wilayah Indonesia termasuk Jakarta menunjukkan resistensi insulin, sehingga memakai obesitas sentralobesitas sentral merupakan komponen yang paling banyak sebagai kriteria utama. Nilai cut-off yang digunakan jugaditemukan pada individu dengan sindrom metabolik. dipengaruhi oleh etnik. Untuk Asia dipakai cuf-o/f lingkar perut >. 90 cm untuk pria dan >: 80 cm untuk wanita. Meski mendapat sebutan sindrom, namun secara Beberapa kriteria sindrom metabolik dapat dilihat padaumum penatalaksanaan sindrom metabolik sejauh ini tabel 2.masih merupakan penatalaksanaan masing-masingkomponennya. Masih menjadi perdebatan apakah sebutan Kriteria yang diajukan oleh NCEP-ATP III lebih banyaksindrom ini masih memiliki arti klinis mengingat tidak ada digunakan, karena lebih memudahkan seorang klinisi untukperbedaan penatalaksanaan pada tiap komponennya. mengidentifikasi seseorang dengan sindrom metabolik. Sindrom metabolik ditegakkan apabila seseorang memiliki Pada akhirnya tampilan klinis sindrom metabolik sedikitnya 3 (tiga) kriteria.ini sangat dipengaruhi oleh faktor etnik dan herediter,sehingga pola klinis di setiap populasi berbeda. PATOFISIOLOGIKRITERIA Pengetahuan mengenai patofisiologi masing-masing komponen sindrom metabolik sebaiknya diketahui untukSejak munculnya sindrom resistensi insulin, beberapa dapat memprediksi pengaruh perubahan gaya hiduporganisasi berusaha membuat kriteria sindrom metabolik dan medikamentosa dalam penatalaksanaan sindromsupaya dapat diterapkan secara praktis klinis sehari-hari. metabolik.Secara umum, semua kriteria yang diajukan memerlukanminimal 3 kriteria untuk mendiagnosis sondrom metabolik Obesitas Sentralatau sindrom resistensi insulin. World Health Organization Obesitas yang digambarkan dengan indeks massa tubuh(WHO) merupakan organisasi pertama yang mengusulkan tidak begitu sensitif dalam menggambarkan risikokriteria sindrom metabolik pada tahun 1998. Menurut kardiovaskular dan gangguan metabolik yang terjadi. StudiWHO pula, istilah sindrom metabolik dapat dipakai pada menunjukkan bahwa obesitas sentral yang digambarkanpenyandangi DM mengingat penyandang DM juga dapat o l e h l i n g k a r p e r u t ( d e n g a n cut-off y a n g b e r b e d amemenuhi kriteria tersebut dan menunjukkan besarnya antara jenis kelamin) lebih sensitif dalam memprediksirisiko terhadap kejadian kardiovaskular Setahun kemudian gangguan metabolik dan risiko kardiovaskular. Lingkarpada tahun 1999, the European Group for Study of Insulin perut menggambarkan baik jaringan adiposa subkutanResistance (EGIR) melakukan modifikasi pada kriteria WHO. dan visceral. Meski dikatakan bahwa lemak viseralEGIR cenderung menggunakan istilah sindrom resistensi lebih berhubungan dengan komplikasi metabolik daninsulin. Berbeda dengan WHO, EGIR lebih memlih obesitas kardiovaskular, hal ini masih kontroversial. Peningkatansentral dibandingkan IMT dan istilah sindrom resistensi obesitas berisiko pada peningkatan kejadian kardiovaskularinsulin tidak dapat dipakai pada penyandang DM karena Variasi faktor genetik membuat perbedaan dampakresistensi insulin merupakan faktor risiko timbulnya DM. metabolik maupun kardiovaskular dari suatu obesitas.Pada tahun 2001, National Cholesterol Education Program Seorang dengan obesitas dapat tidak berkembang(NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) mengajukan menjadi resistensi insulin, dan sebaliknya resistensi insulinkriteria baru yang tidak mengharuskan adanya komponen dapat ditemukan pada individu tanpa obes {lean subjects).resistensi insulin. Meski tidak pula mewajibkan adanya Interaksi faktor genetik dan lingkungan akan memodifikasikomponen obesitas sentral, kriteria ini menganggap tampilan metabolik dari suatu resistensi insulin maupunbahwa obesitas sentral merupakan faktor utama yang obesitas.mendasari sindrom metabolik. Nilai cut-o/f lingkar perutdiambil dari National Institute of Health Obesity Clinical Jaringan adiposa merupaka sebuah organ endokrinGuidelines; >: 102 cm untuk pria dan >: 88 cm untuk wanita. yang aktif mensekresi berbagai faktor pro dan anti inflamasiUntuk etnik tertentu seperti Asia, dengan cuf-o/f lingkar seperti leptin, adiponektin. Tumor nekrosis factor a {JNf-a),perut lebih rendah dari ATP III, sudah berisiko terkena lnterleukin-6 (IL-6) dan resistin. Konsentrasi adiponektinsindrom metabolik. Pada tahun 2003, American Association plasma menurun pada kondisi DM tipe 2 dan obesitas.of Clinical Endocrinologists (AACE) memodifikasi definisi Senyawa ini diprcaya memiliki efek antiaterogenik padadari ATP III. Sama seperti EGIR, bila sudah ada DM, maka hewan coba dan manusia. Sebaliknya, konsentrasi leptinistilah sindrom resistensi insulin tidak digunakan lagi. Dua meningkat pada kondisi resistensi insulin dan obesitas dan

SINDROM METABOLIK 2537Tabel 2. Beberapa Kriteria Sindrom MetabolikK r i t e r a WHO (1998) EGIR ATP III (2001) AACE (2003) IDF (2005)KlinisResistensi TGT, GDPT, DMT2, Insulin plasma > Tidak ada, tetapi TGT atau GDPT Tidak adainsulin atau sensitivitas persentil ke-75 mempunyai 3 dari Ditambah insulin menurun* Ditambah dua dari 5 kriteria berikut salah satu dari Ditambah 2 dari kriteria berikut kriteria berikut kriteria berikut berdasarkan penilaian klinisBerat badan Pria: rasio pinggang LP >. 94 cm pada pria LP 2l 102 cm pada IMT > 25 kg/m^ LP yang meningkat panggul > 0,90 atau >. 80 cm pada pria atau >. 88 cm (spesifik tergantung Wanita: rasio wanita pada wanitat populasi) ditambah pmggang panggul dua dari kriteria > 0,85 berikut dan/atau IMT > 30Lipid kg/m^ TG ^ 150 mg/dL TG > 150 mg/dL TG > 150 mg/dL TG >_ 1 5 0 m g / TG^ISO mg/dLdan/ dan/atau HDL-C < dan HDL-C < 40 dL atau dalam atauHDL-C < 35 mg/ 39 mg/dL pada pria HDL-C < 40 mg/ mg/dL pada pria pengobatan TG dL pada pria atau atau wanita dL pada pria atau atau < 50 mg/dL HDL-C < 40 mg/ < 39 mg/dL pada < 50 mg/dL pada pada wanita d L pada pria wanita atau < 50 mg/dL wanita pada wanita atau dalam pengobatan HDL-CTekanan >. 140/90 mm Hg > 140/90 mmHg atau > 130/85 mmHg >: 130/85 mmHg >i130mmHgsistolikdarah dalam pengobatan a t a u >_ 8 5 mm hipertensi Hg diastolik atau dalam pengobatan hipertensiGlukosa TGT, GDPT atau TGT atau GDPT > 110 m g / TGT atau GDPT >_ 1 0 0 m g / DMT2 (tetapi bukan dL (termasuk (tetapi bukan dL (termasuk diabetes) P en d e rit a diabetes) diabetes) diabetes)*Lainnya Mikroalbuminuria Kriteria resistensi insulin lainnya§DMT2 menunjukkan diabetes melitus tipe 2; LP, lingkar pinggang; IMT, indeks massa tubuh; dan TG, trigliserida, semua singkatanlainnya terdapat dalam teks.* Sensitivitas insulin diukur pada kondisi euglikemia hiperinsulinemia, ambilan glukosa di bawah kuartil terendah sebagai later belakang populasi yang diteliti+Beberapa pasien pria dapat akan mempunyai faktor-faktor risiko metabolik saat lingkar pinggang meningkat meskipun hanya sampai nilai ambang (yakni 94 hingga 102 cm [37 sampai 39 inci]). Pasien seperti itu mungkin mempunyai kontribusi genetik yang cukup kuat terhadap resistensi insulin. Mereka akan mendapatkan manfaat dari perubahan kebiasaan dan gaya hidup, seperti halnya pria dengan peningkatan lingkar pinggang kategorik.* Definisi tahun 2001 menilai kadar glukosa puasa > 110 mg/dL (6,1 mmol/L) sebagai kadar yang meningkat. Nilai ini dimodifikasi pada tahun 2004 menjadi > 100 mg/dL (5,6 mmol/L), sesuai dengan definisi terkini dari American Diabetes Association mengenai definisi GDPT.^«^' \"§ Meliputi riwayat penyakit keluarga berupa diabetes melitus tipe 2, sindrom ovarium polikistik, gaya hidup yang kurang banyak gerak, usia lanjut dan etnis tertentu yang rentan terhadap diabetes melitus tipe 2.Dikutip dari Grundy et al. Diagnosis and monagement of metabolic syndrome. Circulation 2005berhubungan dengan risiko kejadian kardiovaskular tidak Resistensi Insulintergantung dari faktor risiko tradisional kardiovaskular, Resistensi insulin mendasari kelompok kelainan padaIMT dan konsentrasi CRP Sejauh ini belum diketahui sindrom metabolik. Sejauh ini belum disepakati pengukuranapakah pengukuran pengukuran marker hormonal dari yang ideal dan praktis untuk resistensi insulin. Teknik clampjaringan adiposa lebih baik daripada pengukuran secara merupakan teknik yang ideal namun tidak praktis untukanatomi dala memprediksi risiko kejadian kardiovaskular klinis sehari-hari. Pemeriksaan glukosa plaama puasadan kelainan metabolik yang terkait. juga tidak ideal mengingat gangguan toleransi glukosa

2538 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITASpuasa hanya dijumpai pada 10% sindrom metabolik. HipertensiPengukuran Homeostasis Model Asessment (HOMA) dan Resistensi insulin juga berperan pada pathogenesisQuantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) hipertensi. Insulin merangsang sistem saraf simpatisdibuktikan berkorelasi erat dengan pemeriksaan standar, meningkatkan reabsorpsi natrium ginjal, mempengaruhisehingga dapat disarankan untuk mengukur resistensi transport kation dan mengakibatkan hipertrofi sel ototinsulin. Bila melihat dari patofisiologi resistensi insulin polos pembuluh darah. Pemberian infus insulin akut dapatyang melibatkan jaringan adiposa dan sistem kekebalan menyebabkan hipotensi akibat vasodilatasi. Sehinggatubuh, maka pengukuran resistensi insulin hanya dari disimpulkan bahwa hipertensi akibat resistensi insulinpengukuran glukosa dan insulin (seperti rumus HOMA dan terjadi akibat ketidakseimbangan antara efek pressor danQUICKI) perlu ditinjau ulang. Oleh karenanya, penggunaan depressor. The Insulin Resistance Atherosclerosis Studyrumus ini secara rutin di klinis belum disarankan maupun melaporkan hubungan antara resistensi insulin dengandisepakati. hipertensi pada subyek normal namun tidak pada subyek dengan DM tipe 2DislipidemiaDislipidemia yang khas pada sindrom metabolik ditandai TERAPIdengan peningkatan trigliserida dan penurunan kolesterolHDL. Kolesterol LDL biasanya normal, namun mengalami Untuk mencegah komplikasi kardiovaskular pada individuperubahan struktur berupa peningkatan small dense LDL. yang telah memiliki sindrom metabolik, diperlukanPeningkatan konsentrasi trigliserida plasma dipikirkan pemantauan yang terus menerus dengan modifikasiakibat peningkatan masukan asam lemak bebas ke hati komponen sindrom metabolik yang ada. Penatalaksanaansehingga terjadi peningkatan produksi trigliserida. Namun sindrom metabolik masih merupakan penatalaksanaanstudi pada manusia dan hewan menunjukkan bahwa dari masing-masing komponennya (Tabel 3)peningkatan trigliserida tersebut bersifat multifaktorialdan tidak hanya diakibatkan oleh peningkatan masukan Penatalaksanaan sindrom metabolik terutamaasam lemak bebas ke hati. bertujuan untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular aterosklerosis dan risiko diabetes melitus tipe 2 pada Penurunan kolesterol HDL disebabkan peningkatan pasien yang belum diabetes. Penatalaksanaan sindromtrigliserida sehingga terjadi transfer trigliserida ke metabolik terdiri atas 2 pilar, yaitu tatalaksana penyebabHDL. Namun, pada subyek dengan resistensi insulin (berat badan lebih/obesitas dan inaktifitas fisik) sertadan konsentrasi trigliserida normal dapat ditemukan tatalaksana faktor risiko lipid dan non lipid.penurunan kolesterol HDL. Sehingga dipikirkan terdapatmekanisme lain yang menyebabkan penurunan kolesterol Obesitas dan Obesitas SentralHDL disamping peningkatan trigliserida. Mekanisme yang Pemahaman tentang hubungan antara obesitasdipikirkan berkaitan dengan gangguan masukan lipid post dan sindrom metabolik serta peranan otak dalamprandial pada kondisi resistensi insulin sehingga terjadi pengaturan energi, merupakan titik tolak yang pentinggangguan produksi Apolipoprotein A-l (Apo A-1) oleh hati dalam penatalaksanaan klinik. Pengaturan berat badanyang selanjutnya mengakibatkan penurunan kolesterol merupakan dasar tidak hanya bagi obesitas tapi jugaHDL. Peran sistem imunitas pada resistensi insulin juga sindrom metabolik. Mempertahankan berat badan yangberpengaruh pada perubahan profil leipid pada subyek lebih rendah dikombinasi dengan pengurangan asupandengan resistensi insulin. Studi pada hewan menunjukkan kalori dan peningkatan aktifitas fisik merupakan prioritasbahwa aktivasi sistem imun akan menyebabkan gangguan utama pada penyandang sindrom metabolik. Targetpada lipoprotein, protein transport, reseptor dan enzim penurunan berat badan 5-10% dalam tempo 6-12 bulan,yang berkaitan sehingga terjadi perubahan profil lipid. dapat dicapai dengan mengurangi asupan kalori sebesar 500-1000 kalori per hari ditunjang dengan aktifitas fisikPeran Sistem Imunitas pada Resistensi Insulin yang sesuai. Aktifitas fisik yang disarankan adalah selamaInflamasi subklinis kronik juga merupakan bagian dari 30 menit atau lebih setiap hari. Untuk subyek dengansindrom metabolik. Marker inflamasi berperan pada komorbid penyakit jantung koroner, perlu dilakukanprogresifitas DM dan komplikasi kardiovaskular. Creactive evaluasi kebugaran sebelum diberikan anjuran jenis-jenisprotein (CRP) dilaporkan menjadi data prognosis tambahan olah raga yang sesuai.tentang keparahan inflamasi pada subyek wanita sehatdengan sindrom metabolik. Namun, belum didapatkan Pemakaian obat-obatan dapat berguna sehinggakesepakatan alur diagnosis yang mampu menggabungkan dipertimbangkan pada beberapa pasien. Dua obat yangpeningkatan CRR koagulasi, dan gangguan fibrinolisis dapat digunakan dalam menurunkan berat badan adalahdalam memprediksi risiko kardiovaskular. sibutramin dan orlistat. Dengan mempertimbangkan

SINDROM METABOLIK 2539label 3. Penatalaksanaan Sindrom MetabolikTarget dan tujuan terapi Rekomendasi terapiFaktor risiko gaya hidup Pencegahan jangka panjang penyakit KVR dan pencegahan (terapi) diabetes melitus tipe 2Obesitas abdomen Mengurangi berat badan sebanyak 7% Secara konsisten memberikan semangat agar berat badan terjaga / berkurang hingga 10% selama satu tahun pertama melalui program keseimbangan aktivitas fisik, asupan kalori dan modifikasi terapi. Sesudah itu, teruskan penurunan perilaku formal yang sesuai, bila diperlukan, untuk menjaga/mencapai berat badan sebisa mungkin dengan tujuan lingkar pinggang < 40 inci pada pria dan < 35 inci pada wanita. Mula-mula, akhir mencapai berat badan yang diinginkan targetkan pengurangan secara perlahan sebanyak XV hingga /.!• berat badan (IMT<25 kg/m^) awal. Penurunan berat badan yang kecil sekalipun berkaitan dengan manfaat kesehatan yang signifikan.Inaktivitas fisik Pada pasien yang sudah menderita penyakit KVR, nilailah risiko dengan riwayat Aktivitas fisik intensitas sedang secara aktivitas fisik yang rinci dan/atau uji latihan fisik, sebagai petunjuk dalam teratur; setidaknya 30 menit secara kontinu meresepkan. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas fisik aerobik intensitas maupun intermiten (dan lebih baik bila > 60 sedang selama 30 sampai 60 menit: berjalan cepat, sebaiknya setiap hari, menit), 5 hari/minggu, tetapi lebih baik lagi ditambah dengan peningkatan aktivitas dalam gaya hidup sehari-hari (yakni bila setiap hari. menaiki tangga pedometer, berjalan saat istirahat kerja, berkebun, mengerjakan pekerjaan rumah tangga). Waktu latihan yang panjang dapat dicapai denganDiet aterogenik akumulasi latihan fisik yang dilakukan sepanjang hari. Dorong latihan tahanan Mengurangi asupan lemak jenuh, lemak {resistance training) 2 hari/minggu. Sarankan program yang diawasi secara trans dan kolesterol medis untuk pasien berisiko tinggi (misalnya pasien dengan sindrom koroner akut atau revaskularisasi, GJK)Faktor risiko metabolik Rekomendasi: lemak jenuh < 7% kalori total; kurangi lemak trans; kolesterolDislipidemia aterogenik dalam diet < 200 mg/dL; lemak total 25% hingga 35% kalori total. Sebagian Target primer: besar diet lemak sebaiknya berupa lemak tidak jenuh; gula sederhana harus LDL-C meningkat (lihat tabel 4 untuk dibatasi. rinciannya) Pencegahan jangka pendek terhadap penyakit KVR atau terapi diabetes melitus Target sekunder: tipe 2 non-HDL-C meningkat Pasien risiko tinggi\": LDL-C meningkat (lihat Tabel 4 untuk rinciannya) < 130 mg/dL (3,4 mmol/L) {pilihan: < 100 mg/dL) [2,6 mmol/L] untuk pasien yang non-HDL-C meningkat berisiko sangat tinggi+} Mengikuti strategi di Tabel 4 untuk mencapai target LDL-C Pilihan pertama untuk mencapai target non-HDL-C: Perkuat terapi penurunan LDL Pilihan kedua untuk mencapai target non-HDL-C: Tambahkan fibrat [lebih disukai fenofibrat] atau asam nikotinat bila kadar non-HDL-C tetap relatif tinggi setelah terapi dengan obat penurun LDL diberikanPasien berisiko tinggi-sedang*: <160 mg/ Beri saran untuk menambah fibrat atau asam nikotinat pada pasien berisikodL (4,1 mmol/L) tinggiPilihan terapi: <130 mg/dL (3,4 mmol/L) Beri saran untuk menghindari penambahan fibrat atau asam nikotinat pada pasien berisiko tinggi sedang atau pasien berisiko sedangPasien berisiko sedang§: < 160 mg/dL (4,1 Semua pasien: Bila TG >: 500 mg/dL, mulai dengan fibrat atau asam nikotinatmmol/L) {sebelum terapi penurun LDL; terapi non-HDL-C untuk mencapai tujuan setelah memberikan terapi menurunkan TG}Pasien berisiko rendah||: :190 mg/dL (4,9mmol/L)

2540 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITASTarget tersier: HDL-C berkurangHDL-C berkurang Maksimalkan terapi gaya hidup: penurunan berat badan dan peningkatan aktivitas fisik Tidak ada target spesifik: tingkatkan HDL-C Pertimbangkan menambahkan fibrat atau asam nikotinat setelah terapi sebisa mungkin disertai terapi standar obat penurun LDL-C sebagaimana telah disebutkan untuk non-HDL-C yang dislipidemia aterogenik meningkatTD meningkat Untuk TD > 120/80 mmHg: awali atau jaga modifikasi gaya hidup pada semua Turunkan TD serendah mungkin hingga pasien dengan sindrom metabolik: pengendalian berat badan, meningkatkan setidaknya mencapai TD <140/90 mmHg aktivitas fisik, meredam kebiasaan alkohol, pengurangan kadar garam dan (atau < 130/80 mmHg bila terdapat diabetes). menekankan banyak makan buah dan sayuran segar, dan produk-produk Kurangi TD lebih lanjut sebisa mungkin susu rendah lemak melalui perubahan gaya hidup Untuk TD > 140/90 mmHg (atau > 130/80 mmHg untuk individu dengan penyakit ginjal kronik atau diabetes); Bila dapat ditoleransi, tambahkan pengobatanKadar glukosa meningkat tekanan darah sebagaimana dipedukan untuk mencapai TD target Untuk GDPT, tunda perkembangan ke arah Untuk GDPT, dorong semangat untuk menurunkan berat badan dan diabetes melitus tipe 2. Untuk diabetes, meningkatkan aktivitas fisik hemoglobin A. < 7,0% Untuk diabetes melitus tipe 2, bila perlu, terapi gaya hidup dan farmakoterapi perlu dipakai agar HbAIC mendekati normal (< 7%).Kondisi Protrombotik Modifikasi faktor-faktor risiko lainnya dan modifikasi perilaku (yakni obesitasKurangi faktor-faktor risiko trombotik dan abdominal, inaktivitas fisik, TD meningkat, abnormalitas lipid)fibrinolitik Pasien-pasien berisiko tinggi: mulai dan teruskan terapi aspirin dosis rendah; pada pasien dengan KVRAS, pertimbangkan klopidogrel bila aspirin merupakanKondisi proinflamasi kontraindikasi. Pasien berisiko tinggi sedang: pertimbangkan profilaksis aspirin dosis rendah Rekomendasi: tidak ada terapi spesifik yang melebihi terapi gaya hidupTG menunjukkan trigliserida; TD, tekanan darah, KVR, penyakit kardiovaskular; GJK, gagal Jantung kongestif; IMT, indeks massa tubuh,GDPT, glukosa darah puasa terganggu dan KVRAS, penyakit kardiovaskular aterosklerotik* Pasien berisiko tinggi adalah pasien dengan diagnosis KVRAS, diabetes, atau risiko 10 tahun terhadap penyakit jantung koroner > 20%. Untuk penyakit serebrovaskular, kondisi berisiko tinggi meliputi TIA atau stroke yang berasal dari karotid atau stenosis karotid > 50%tPasien berisiko sangat tinggi adalah pasien yang cenderung menderita kejadian KVR dalam beberapa tahun mendatang, dan diagnosis bergantung pada penilaian klinis. Faktor-faktor yang dapat turut berkontribusi pada risiko sangat tinggi ini meliputi sindrom koroner akut yang baru saja terjadi, dan diagnosis penyakit jantung koroner + salah satu dari hal berikut ini: faktor-faktor risiko mayor multipel (terutama diabetes), faktor-faktor risiko berat dan terkontrol buruk (terutama kebiasaan merokok sigaret yang terus berlanjut) dan sindroma metabolik.^:Pasien berisiko tinggi-sedang adalah pasien dengan risiko 10 tahun terhadap penyakit jantung koroner sebesar 10% hingga 20%. Faktor-faktor yang mendukung pilihan terapi non-HDL-C < 100 mg/dL adalah faktor-faktor yang dapat meningkatkan individu hingga masuk ke kisaran atas risiko tinggi sedang meliputi: faktor-faktor risiko mayor multipel, faktor-faktor risiko berat dan terkontrol buruk (terutama kebiasaan merokok sigaret yang terus berlanjut), sindroma metabolik dan penyakit aterosklerotik subklinis yang nyata (yaitu ketebalan kalsium koroner atau lapisan media tunika intima karotid > persentil ke-75 yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin).§ Pasien berisiko sedang adalah pasien dengan 2 atau lebih faktor risiko mayor dan risiko 10 tahun < 10%II Pasien berisiko rendah adalah pasien dengan faktor risiko mayor 0 atau 1 dan risiko 10 tahun < 10%Dikutip dari Grundy et al. Diagnosis and management of metabolic syndrome. Circulation 2005peranan otak sebagai regulator berat badan, sibutramin memperbaiki konsentrasi trigliserida dan kolesterol HDL.dapat menjadi pertimbangan walaupun tanpa Terapi pembedahan dapat dipertimbangkan pada pasien-mengesampingkan kemungkinan efek samping yang pasien yang berisiko serius akibat obesitasnya.mungkin timbul. Cara kerjanya di sentral memberikan efekmengurangi asupan energi melalui efek mempercepat Hipertensirasa kenyang dan mempertahankan pengeluaran Hipertensi merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular.energi setelah berat badan turun dapat memberikan Hipertensi juga mengakibatkan mikroalbuminuriaefek tidak hanya untuk penurunan berat badan namun yang dipakai sebagai indikator independen morbiditasjuga mempertahankan berat badan yang sudah turun. kardiovaskular pada pasien tanpa diabetes atau hipertensi.Demikian pula dengan efek metabolik, sebagai efek dari Target tekanan darah berbeda antara subyek dengan DMpenurunan berat badan pemberian sibutramin setelah dan tanpa DM. Pada subyek dengan DM dan penyakit24 minggu yang disertai dengan diet dan aktifitas fisik, ginjal, target tekanan darah adalah < 130/80 mmHg,

SINDROM METABOLIK 2541sedangkan pada bukan, targetnya < 140/90 nnnnHg. dalam meregresi hipertrofi ventrikel kiri dibandingkanUntuk mencapai target tekanan darah, penatalaksanaan dengan penghambat beta adrenergik, diuretik dantetap diawali dengan pengaturan diet dan aktifitas fisik. antagonis kalsium. Valsartan, suatu penghambat reseptorPeningkatan tekanan darah ringan dapat diatasi dulu angiotensin, dapat mengurangi mikroalbuminuria yangdengan upaya penurunan berat badan, berolah raga, diketahui sebagai faktor risiko independen kardiovaskular.menghentikan rokok dan konsumsi alkohol serta banyak Beberapa studi menyarankan pemakaian ACE inhibitormengkonsumsi serat. Namun apabila modifikasi gaya sebagai lini pertama pada penyandang hipertensi denganhidup sendiri tidak mampu mengendalikan tekanan darah sindrom metabolik terutama bila ada DMAngiotensinmaka dibutuhken pendekatan medikamentosa untuk receptor blocker (ARB) dapat digunakan apabila tidakmencegah komplikasi seperti infark miokard, gagal ginjal toleran terhadap/ACf inhibitor. Meski pemakaian diuretikkronik dan stroke. tidak dianjurkan pada subyek dengan gangguan toleransi glukosa, namun pemakaian diuretik dosis rendah yang Dalam suatu penelitian meta-analisis didapatkan dikombinasi dengan regimen lain dapat lebih bermanfaatbahwa enzim pengkonversi angiotensin dan penghambat dibandingkan efek sampingnya.reseptor angiotensin mempunyai manfaat yang bermaknaTabel 4. Kolesterol LDL sebagai Target Terapi Utama pada subyek dengan Atherosclerotic Coronary Vascular Disease(ASCVD)Tujuan Terapi Rekomendasi TerapiPasien berisiko tinggi*: < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) Pasien berisiko tinggi: terapi gaya hidup+ ditambah obat penurun LDL-C(untuk pasien berisiko sangat tinggi* dalam kategori untuk mencapai target yang direkomendasikan.ini, target lainnya < 70 mg/dL) Bila kadar LDL-C dasar >. 100 mg/dL, mulailah terapi obat penurun LDL.Pasien berisiko tinggi-sedang§: < 130 mg/dL (3,4 Bila dalam pengobatan kadar LDL-C >. 100 mg/dL, tingkatkan terapi obatmmol/L) (untuk pasien berisiko lebih tinggi)|| dalam penurun LDL (mungkin memerlukan kombinasi obat penurun LDL)kategori ini, target lainnya adalah < 100 mg/dL (2,6 Bila kadar LDL-C dasar < 100 mg/dL, mulai terapi penurun kadar LDLmmol/L) berdasarkan penilaian klinis (yakni penilaian yang menunjukkan bahwa pasien termasuk yang berisiko sangat tinggi) Pasien berisiko tinggi-sedang: terapi gaya hidup + terapi obat penurun LDL bila dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan bila kadar LDL-C >. 130 mg/dL (3,4 mmol/L) setelah terapi gaya hidup Bila kadar LDL-C adalah 100 hingga 129 mg/dL, terapi penurun LDL dapat dimulai saat risiko pasien dinilai berada di kisaran atas dari kategori risiko tersebutPasien berisiko sedangll: 130 mg/dL (3,4 Pasien berisiko sedang: terapi gaya hidup + obat penurun LDL-C bilammol/L) dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan ketika kadar LDL-C >L 160 mg/dL (4,1 mmol/L) setelah terapi gaya hidup diberikanPasien berisiko r e n d a h * : 160 mg/dL (4,9 Pasien berisiko rendah: terapi gaya hidup + obat penurun LDL-C bilammol/L) dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan ketika kadar LDL-C >L 190 mg/dL setelah terapi gaya hidup (untuk kadar LDL-C 160 hingga 189 mg/dL, obat penurun LDL bersifat opsional)*Pasien berisiko tinggi adalah pasien dengan diagnosis ASCVD, diabetes atau risiko 10 tahun penyakit jantung koroner > 20%. Untukpenyakit serebrovaskular, kondisi risiko tinggi meliputi transient ischemic attack atau stroke yang berasal dari karotid atau stenosiskarotid 50%+Terapi gaya hidup meliputi penurunan berat badan, peningkatan aktivitas fisik, dan diet antiaterogenik (lihat Tabel 3 untuk rinciannya).* Pasien berisiko sangat tinggi adalah pasien yang cenderung menderita kejadian KVR mayor dalam beberapa tahun mendatang,dan diagnosis tergantung pada penilaian klinis. Faktor-faktor yang dapat turut berkontribusi pada risiko sangat tinggi ini termasuksindrom koroner akut yang baru saja terjadi, dan diagnosis penyakit Jantung koroner + salah satu dari hal berikut ini: faktor-faktorrisiko mayor multipel (terutama diabetes), faktor-faktor risiko berat dan terkontrol buruk (terutama kebiasaan merokok sigaret yang terus berlanjut) dan faktor risiko multipel dari sindroma metabolik.§Pasien berisiko tinggi-sedang adalah pasien dengan risiko 10 tahun penyakit jantung koroner sebesar 10% hingga 20%11 Faktor-faktor yang dapat meningkatkan individu hingga masuk ke kisaran risiko tinggi sedang meliputi: faktor-faktor risiko mayor multipel, faktor-faktor risiko berat dan terkontrol buruk (terutama kebiasaan merokok sigaret yang terus berlanjut), sindroma metabolik dan penyakit aterosklerotik subklinis yang nyata (yaitu ketebalan kalsium koroner atau lapisan media tunika intima karotid > persentil ke-75 yang sesuai dengan usia dan Jenis kelamin)UPasien berisiko sedang adalah pasien dengan 2 atau lebih faktor risiko mayor dan risiko 10 tahun < 10%#Pasien berisiko rendah adalah pasien dengan faktor risiko mayor 0 atau 1 dan risiko 10 tahun < 10%

2542 SINDROM METABOLIK, DISLiPEMIA, OBESITASGangguan Toleransi Glukosa LDL, untuk kolesterol HDL tidak ada target terapi tertentu,Intoleransi glukosa merupakan salah satu manifestasi hanya dinaikkan saja. Panduan terapi untuk dislipidemiasindrom metabolik yang dapat menjadi awal suatu dapat dilihat pada tabel 3.diabetes melitus. Penelitian-penelitian yang adamenunjukkan adanya hubungan yang kuat antara toleransi KESIMPULANglukosa terganggu (TGT) dan risiko kardiovaskular padasindrom metabolik dan diabetes. Perubahan gaya hidup Sindrom metabolik merupakan kumpulan gejala yangdan aktifitas fisik yang teratur terbukti efektif dapat keberadaannya menunjukkan peningkatan risiko kejadianmenurunkan berat badan dan TGT. Modifikasi diet secara penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus. Obesitasbermakna memperbaiki glukosa 2 jam pasca prandial dan sentral memiliki korelasi paling erat dengan sindromkonsentrasi insulin. metabolik dibandingkan dengan komponen yang lain. Penatalaksanaan sindrom metabolik masih mengacu pada Tiazolidindion memiliki pengaruh yang ringan tetapi tiap komponen, sejauh ini belum ada penatalaksanaanpersisten dalam menurunkan tekanan darah sistolik yang berbeda bila dibandingkan dengan komponendan diastolik. Tiazolidindion dan metformin juga dapat secara individual.menurunkan konsentrasi asam lemak bebas. Pada DiabetesPrevention Program, p e n g g u n a a n m e t f o r m i n dapat REFERENSImengurangi progresi diabetes sebesar 3 1 % dan efektifpada pasien muda dengan obesitas. Dekker JM, Girman C, Rhodes T, Nijpels G, Stehouwer CD, Bouter L M , et aL MetaboHk sindrom and 10-year cardiovascularDislipidemia disease risk in the H o o m Study. Circulation 2005;112(5):666-Pilihan terapi untuk dislipidemia adalah perubahan gaya 73.hidup yang diikuti dengan medikamentosa. Namundemikian, perubahan diet dan latihan jasmani saja tidak Eckel R, Krauss R. American Heart Association call to action:cukup berhasil mencapai target. Oleh karena itu disarankan obesity as a major risk factor for coronary heart disease. A H Auntuk memberikan obat berbarengan dengan perubahan nutrition committee. Circulation 1998;97(21):2099-100.gaya hidup. Menurut ATP III, setelah kolesterol LDL sudahmencapai target, sasaran berikutnya adalah dislipidemia Einhorn D, Reaven G , Cobin R, Ford E, Ganda O, Handelsman Y,aterogenik. Pada konsentrasi trigliserida ± 200 mg/dl, et al. American college of endocrinology position statementmaka target terapi adalah non kolesterol HDL setelah on the insulin resistance sindrom. Endocr Prac 2003;9(3):237-kolesterol LDL terkoreksi. Terapi dengan gemfibrozil 52.tidak hanya memperbaiki profil lipid tetapi juga secarabermakna dapat menurunkan risiko kardiovaskular. Ford E , Giles W, Dietz W. Presence of the metabolik sindromFenofibrat secara khusus digunakan untuk menurunkan among US adults: findings from the Third National Healthtrigliserida dan meningkatkan kolesterol HDL, telah and Nuh-ition Examination Survey. J A M A 2002;287:356-9.menunjukkan perbaikan profil lipid yang sangat efektif danmengurangi risiko kardiovaskular. Fenofibrat juga dapat Grundy S, Cleeman J, Daniels S, Donato K, Eckel R, Franklin B.menurunkan konsentrasi fibrinogen. Kombinasi fenofibrat Diagnosis and management of the metabolik sindrom. andan statin memperbaiki konsentrasi trigliserida, kolesterol American Heart Association/ National Heart, Lung, andHDL dan LDL. Blood Institute scientific statement. Circulation 2005;112. Target terapi berikutnya adalah peningkatan apoB. Grundy S M , Hansen B, Smith S C , Jr., Cleeman JI, Kahn R A .Beberapa studi menunjukkan apoB lebih baik dalam Clinical management of metabolik sindrom: report of themenggambarkan dislipidemia aterogenik yang terjadi American Heart Association/National Heart, Lung, anddibandingkan dengan konlesterol non HDL sehingga Blood Institute/ American Diabetes Association conference onmenyarankan apoB sebagai target terapi. Meskipun scientific issues related to management. Arterioscler Thrombdemikian, ATP III tetap menyarankan pemakaian kolesterol Vase Biol 2004;24(2):el9-24.non HDL sebagai target terapi mengingat di beberapatempat, sarana pemeriksaan apoB belum tersedia. Hughes K, A w T, Kuperan P, Choo M. Central obesity, insulin resistance, sindrom X, ipoprotein (a), and cardiovascular risk Apabila konsentrasi trigliserida ± 500 mg/dL, maka in Indians, Malays, and Chinese in Singapore. J Epidemoltarget terapi pertama adalah penurunan trigliserida Community Health 1997;5L394-9.untuk mencegah timbulnya pancreatitis akut. Padakonsentrasi trigliserida < 500 mg/dL, terapi kombinasi Indriyanti R, Harijanto T. Optimal cut-off value for obesity: usinguntuk menurunkan trigliserida dan kolesterol LDL dapat anthropometric indices to predict atherogenic dyslipidemiadigunakan. Berbeda dengan trigliserida dan kolesterol in Indonesian population. In: Tjokroprawiro A, Soegih R, Soegondo S, Wijaya A, Sutardjo B, Tridjkaja B, et al., editors. 3rd National Obesity Symposium (NOS III) 2004. Jakarta: Himpunan Studi Obesitas Indonesia (HISOBI); 2004. p. 1-13. Kahn R, Buse J, Ferrannini E , Stem M. The metabolik sindrom: time for a critical appraisal Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2005. National Cholesterol Education Program-ATP III. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults

SINDROM METABOLIK 2543 (adult treatment panel III). J A M A 2002;285:2846-97.National Institute of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweighty and obesity in adults: the evidence report. Obes Res 1998;6(suppl 2):51S- 209S.Nestel P. Nutritional aspect in the causation and management of the metabolik sindrom. Endocrinol Metab Clin N A m 2004;33:483-92.Pan W. Metabolik sindrom-an important but complex disease entity for Asians. Acta Cardiol 2002;18:24-6.Reaven G M . The metabolik sindrom: requiescat in pace. Clin Chem 2005;51(6):931-8.Sy R, Punzalan F. The prevalence of dyslipidemia, diabetes, hypertension, stroke and angina pectoris in the Philipines. Phil J Intern Med 2003;163:427-36.Soegondo S. Hubungan leptin dengan dislipidemia atherogenik pada obesitas sentral: kajian terhadap small dense low density lipoprotein. Disertasi 2004.Tan C, Tai E. Genes, diet and serum lipid concentrations: lessons from ethnically diverse populations and their relevance to their relevance to the coronary hjeart disease in Asia. Curr Opinion Lipidol 2004;15:5-12.World Health Organization. DefiniHon, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and its complications:report of a W H O consultation. In: Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus: W H O ; 1999.Soewondo P, Purnamasari D, Oemardi M, Waspadji S, Soegondo S. Prevalence of Metabolik Sindrom Using N C E P / A T P III Kriteria in Jakarta, Indonesia. The Jakarta Primary Non- Communicable Disease Risk Factor Surveillance 2006. Unpublished.Purnamasari. Gambaran Resistensi Insulin Subyek dengan Saudara Kandung D M tipe 2. Tesis. 2006.Reilly MP, Rader DJ. The metabolic syndrome: more than the sum of its part? Circulation 2003;108:1546-51.Park YW, Zhu S, Palaniappan L, Heshka S, Carnethon MR, Heymsfield SB. The metabolic syndrome. Prevalence and associated risk factor findings in the U S population from the Third National Helth and Nutrition Examination Survey 1988-1994. Arch Intern Med. 2003;163:427-36.

331PRE DIABETES Dante Saksono HarbuwonoPENDAHULUAN Kriteria Glukosa darah (mg/dL)Diabetes menjadi masalah serius di seluruh belahan bumi. Gula Darah Puasa Terganggu 100-125Jumlah penyandang diabetes meningkat dari tahun ke tahun. (GDPT)Indonesia menduduki tempat ke 4 jumlah penyandang Toleransi Glukosa Terganggu 140-199diabetesnya sesudah China, India dan Amerika. Laporan (TGT)prevalensi diabetes di berbagai daerah pada dekade 1980-an menunjukkan sebaran antara 0.8% di Tanah Toraja, 1.7 akan menjadi diabetes tipe 2 dalam kurun waktu 5 tahun% di Jakarta. Prevalensi DM meningkat tajam, antara lainlaporan di Jakarta yang menunjukkan peningkatan 300% pertama.pada tahun 1993 menjadi 5,7% (daerah urban) dan 12,8%pada tahun 2001 di daerah suburban Jakarta. American Diabetes Association (ADA) Penyandang diabetes mempunyai risiko penyakit merekomendasikan untuk melakukan penapisan padajantung dan pembuluh darah, dua sampai empat kali lebihtinggi dibandingkan tanpa diabetes. Penyandang diabetes kelompok umur lebih dari 45 tahun, terutama padajuga mempunyai risiko hipertensi dan dislipidemia yanglebih tinggi dibandingkan orang normal. Dengan adanya mereka yang masuk ke dalam kelompok berat badanpeningkatan risiko yang lebih tinggi terhadap morbiditasdan mortalitas tersebut, maka perlu berbagai upaya yang lebih dan obesitas, dengan menggunakan pemeriksaanlebih agresif pada kelompok risiko diabetes dan penyakitjantung dan pembuluh darah. glukosa puasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO). Sesungguhnya, kelainan pembuluh darah yang Sudah tentu penapisan yang dilakukan oleh ADA tersebutterjadi pada pasien diabetes terjadi sebelum diabetesnyadidiagnosis. Kondisi yang mengawali cascade disfungsi tidak sepenuhnya sensitif untuk merekrut penderita prevascular adalah terjadinya resistensi insulin pada kondisiyang disebut pre diabetes. diabetes, untuk itu perlu dilakukan modifikasi untuk Pre-diabetes adalah kondisi abnormalitas metabolisme menjaring pre diabetes pada populasi yang berbeda.glukosa yang ditandai dengan peningkatan gula darahpuasa (yang disebut Gula Darah Puasa Terganggu = GDPT) Berikut ini adalah salah satu modifikasi penapisan predan/atau peningkatan gula darah post-pandrial (yangdisebut Toleransi Glukosa Terganggu=TGT). GDPT dan TGT diabetes yang lebih baik untuk populasi di Indonesia:ditegakkan berdasarkan kriteria sebagai berikut: Seperti disebutkan di atas, penapisan Pre-diabetes GDPT disebabkan karena peningkatan hepatik sesungguhnya penapisan merupakan faktor risiko yangglukoneogenesis dan penurunan fungsi pankreas. berhubungan dengan sindrom metabolik. Pada pasienSedangkan TGT lebih banyak disebabkan karena resistensi dengan pre diabetes, target terapinya adalah menurunkaninsulin. Kurang lebih 30-40% pasien dengan pre diabetes risiko menjadi diabetes dan penyakit kardiovaskular. Reaven untuk pertama kalinya mengemukakan hipotesis resistensi insulin dikaitkan dengan penyakit jantung dan pembuluh darah dikaitkan dengan hipertensi, dislipidemia dan diabetes pada kelompok populasi yang sebenarnya adalah kelompok pre diabetes. Setelah itu berbagai kriteria diajukan untuk mensimulasi kumpulan gejala yang berkaitan dengan resistensi tersebut, antara lain disampaikan dalam bentuk terminologi yang

PREDIABETES 25451. Usia Anak/dewasa Dewasa 18-45 tahun Dewasa > 45 tahun Dewasa > 45 tahun 10-17 tahun DAN2. Obesitas Skrining njtin TIDAK IMT: IMT > 25 kg/m' BMI > 25 kg/m' BB Normal DAN direkomendasikan > Persentil 85 sesuai usia & DAN 1 faktor DAN 1 faktor tidak ada faktor risiko kecuali awitan terjadi jenis kelamin risiko berikut risiko berikut (berianjut ke tahap 4) pada masa pubertas. JIKAD5MIKIAN AIAU > Persentil 85 BB sesuai TB AIAU Faktor Risiko lain: BB> 120% dari BB Ideal • Inaktivitas fisik (aktivitas sedang < 30 menit 5 hari/minggu atau sesuai TB DAN Dua (2) Faktor Risiko aktifitas berat < 20 menit 3 hari/minggu) • Riwayat keluarga DM (terutama kerabat generasi 1)3. Faktor Risiko Dua (2) dari berikut: • Populasi suku/etnikrisikotinggi (lihat daftar di bawah anak) • Riwayat keluarga DM tipe 2 (generasi ke 1/ 2) • Melahirkan bayi dengan berat > 4000 gram atau didiagnosis • Suku (Amerika asli, Amerika Afrika) • Amerika Hispanik, Penduduk kepulauan di Diabetes Gestasional • Hipertensi > 140/90 mmHg Asia/Pasifik Selatan • Riwayat penyakit vaskular • Tanda resistensi insulin (akantosis nigrikan, • Dislipidemia - kolesterol HDL < 35 mg/dl (0,90 mmol/l) hipertensi. dislipidemia, sindrom polikistik dan/atau kadar trigliserida > 250 mg/dl (2,82 mmol/l) ovarium) • Riwayat Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) atau Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT) • Kondisi klinis yang berhubungan dengan resistensi insulin (co: akantosis nigrikan) • Sindrom Polikistik Ovarium TES SKRINING PERLU PEMERIKSAAN TAMBAHAN, JIKA4. Tes Skrining Glukosa Darah Puasa (GDP) 100-125 mg/dl (Pra-Diabetes) Glukosa Darah Puasa (GDP) >_ 126 mg/dl (Diabetes) Toleransi Glukosa Terganggu (TGT)....2 jam, setelah 75 gr glukosa. nilai : 140-199 (pre-Diabetes), > 200 (Diabetes)5. Frekuensi Setiap 2 tahun Setiap tahun Setiap tahun Setiap 3 tahun Hasil abnomial Hasil Normal 1. Ulangi tes pada hari berikutnya Skrining seperti 1 sampai 3 untuk diagnosis6. Hasll/tlndakan 2. Lakukan rencana terapi termasuk modifikasi gaya hidup 3. Skrining dan terapi faktor risiko Penyakit Kardiovaskular • Hipertensi • Dislipidemia • Penggunaan tembakauGambar 1. Penapisan pre diabetes (Dante 2009), dimodifikasi dari WHO\"kemudian dikenal sebagai Sindrom Metabolik. Beberapa NECP ATP III {THE US NATIONAL EDUCATIONkriteria sindrom metabolik disampaikan oleh: PROGRAM ADULT TREATMENT PANEL III). 2001W H O {THE WORLD HEALTH ORGANIZATION) Diagnosis ditegakkan sedikitnya 3 dari gejala berikut: Obesitas sentral, lingkar pinggang >: 102 cm (pria);Sindrom metabolik ditegakkan bila terdapat gangguan >: 88 cm (wanita)regulasi glukosa (DM, TGT atau TGPT) yang diikuti dengan Dislipidemia: Trigliseride >. 150 mg/dLsedikitnya 2 kriteria di bawah ini: Dislipidemia: HDL < 40 mg/dL (pria); < 50 mg/dL (wanita) Tekanan darah > 140/90 mmHg. Tekanan darah > 130/85 mmHg Dispilidemi: Total kolesterol > dan/atau HDL < 40 mg/ Gula darah puasa >. 110 mg/dL dl (laki-laki); < 50 mg/dL (wanita) Obesitas sentral: rasio lingkar perut/lingkar pinggang Pada perkembangannya, berbagai studi dilakukan > 0.9 (laki-laki); > 0.85 (wanita) dan/atau indeks massa di berbagai tempat untuk menilai seberapa sensitif dan tubuh > 30 kg/m^ spesifisik sindrom metabolik tersebut dapat digunakan Mikroalbuminuria: Albumin urin >: 20mg/menit atau untuk memprediksi diabetes dan penyakit jantung dan rasio albuminikreatinin > 30 pembuluh darah pada kelompok ini.

2546 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS American Diabetes Association (ADA) dan The European Apabila resistensi menjadi dasar untuk patofisiologinya,Association for the Study of Diabetes (EASD), menyampaikan ada beberapa penelitian yang mengukur resistensipernyataan bersama atas keberatan terhadap kriteria insulin secara langsung, dan ternyata tidak berhubungandiagnosis sindrom metabolik untuk memprediksi diabetes. dengan kriteria klinis yang disampaikan pada sindromPertama, bahwa berbagai studi dengan sampel yang besar metabolik.menunjukkan bahwa faktor prediksi diabetes denganmenggunakan kriteria sindrom metabolik sebagian besar Beberapa penelitian menunjukkan bahwa Framinghamhanya ditentukan oleh intoleransi glukosa saja. Kedua, Score, mempunyai kemampuan yang lebih baik untukpada pemakaian praktis diagnosis sindrom metabolic memprediksi diabetes dan PJK. Hal ini sesuai dengan hasiltidak mempunyai kekuatan untuk memprediksi diabetes, evaluasi Famingham Score jangka pendek oleh Grundytetapi lebih banyak dikaitkan dengan hubungan multivariat dan jangka panjang oleh Wannamethee. Akan tetapiberbagai faktor risiko penjakit jantung dan pembuluh selama ini, Framingham Score tidak banyak digunakandarah. Hingga saat ini belum ada satu tulisan pun yang secara luas karena tidak terlalu praktis untuk praktik klinikdapat menjelaskan patofisiologi hubungan masing-masing sehari-hari. Framingham score lebih banyak digunakankomponen sindrom metabolik. pada penelitian. Lebih jauh lagi, ada beberapa pertanyaan kunci yang Studi terakhir dari Wilson menunjukkan bahwaharus dijawab berkaitan dengan sindrom metabolik, resiko relatif PJK sama pada 5 kriteria, 3 kriteria dan 1antara lain: kriteria. Kurang lebih hingga kini ada 7 studi besar yang1. Seberapa besar definisi sindrom metabolik dapat memperlihatkan bahwa risiko PJK antara simdrom secara keseluruhan dan masing-masing komponen saja, sama. digunakan untuk kepentingan diagnosis? (20,23-29 Emperor). Apakah sindrom metabolik dapat digunakan untuk memprediksi risiko penyakit jantung dan Berbagai pusat studi dan asosiasi profesional (American pembuluh darah?, adakah perbedaan risiko Diabetes Association (ADA) dan European Association for seseorang dengan satu saja kriteria dengan Study of Diabetes (EASD)) mengetengahkan pendekatan kriteria yang lengkap? baru untuk menjawab polemik yang timbul pada istilah Apakah gejala yang timbul selalu terkait dengan sindrom metabolik, yang sesungguhnya adalah identifikasi patofisiologi penyakit jantung dan pembuluh dari kelompok yang mengalami resistensi insulin, yang darah? dulu dikenal sebagai pre diabetes. Pendekatan baru ini disebut Cardiometabolic Risk Assessment (CRA). CRA2. Apakah pengobatan pada seseorang dengan kriteria berusaha untuk memprediksi kelompok risiko diabetes lengkap sindrom metabolik berbeda dengan sesorang dan PJK pada kelompok pre diabetes tersebut. CRA yang tidak lengkap sindrom metaboliknya? menempatkan faktor resiko klasik DM dan PJK sebagai komponen terpisah (profil lipid, perokok, Gangguan Kalau dilihat dua kriteria sindrom metabolik di atas, Toleransi Glukosa, peningkatan tekanan darah) ditambahterdapat berbagai perbedaan, misalnya kriteria batasan berbagai parameter yang terkait dengan obesitas sentraltekanan darah. Mana yang lebih baik?. seperti resistensi insulin, gula darah yang meningkat, faktor inflamasi (CRR TPAI-1, TNF-a) serta perubahan Antara dua patokan di atas (WHO dan NCEP ATP fungsi pembekuan (peningkatan fibrinogen).III), terdapat perbedaan kriteria yang diperlukan untukmengatakan sindrom metabolik, misalnya, mikroalbumin Titik tolak baru yang significant pada pendekatan inimasuk dalam kriteria WHO, tetapi tidak pada kriteria ATP adalah orientasi yang lebih serius pada obesitas sentral.III. WHO menempatkan gangguan toleransi glukosa Jaringan lemak sentral melepaskan berbagai mediatormenjadi sesuatu yang harus terpenuhi, tetapi tidak pada bioaktif tidak hanya mempengaruhi homeostasis beratATP III. Setiap kali revisi pada berbagai kriteria yang badan, tetapi juga resistensi insulin, yang kemudiandisampaikan tidak pernah didasarkan atas patofisiologi berpengaruh pada berbagai faktor risiko diabetes danyang mendasarinya, tetapi lebih berdasarkan angka-angka PJK.dari hasil analisis studi yang desainnya berbeda-beda. PENATALAKSANAAN Hal lain yang agak membingungkan adalah, bagaimanadua faktor bisa dijelaskan saling berhubungan untuk Kita semua sepakat bahwa managemen penatalaksanaanmenggambarkan resistensi insulin?. diabetes tipe2 harus dilakukan secara intensif Berbagai konsensus yang disampaikan oleh PERKENI (Persatuan Lebih lanjut lagi, mengapa hanya 3 kriteria yang Endokrinologi Indonesia), American Diabetes Associationdigunakan?, mengapa tidak satu, dua, empat atau (ADA), American Association of Clinical Endocrinologykeseluruhannya?. Apabila resistensi insulin adalahfaktor yang mendasari, mengapa tidak memasukkankriteria umur? (berbagai penelitian menunjukkan umurmerupakan prediktor yang kuat untuk resistensi insulin).

PREDIABETES 2547(AACE) dan sebagainya, secara konsisten memberikan 1. Menurunkan resistensi insulin di perifer.rekomendasi kunci untuk menurunkan komplikasi diabetesjangka panjang dengan target kadar A1C senormal 2. Meningkatkan sekresi insulin di pankreasm u n g k i n . The Diabetes Complications Control andComplication Trial (DCCT) menggunakan acuan normal 3. Melakukan preservasi fungsi sel beta pankreasA1C kurang dari 6.1%. Ironisnya, dengan berbagai jenisterapi yang telah digunakan, lebih dari 15 tahun, kita hanya 4. Melindungi berbagai komplikasi jangka panjang dandapat mendapatkan kurang lebih 56% pasien DM tipe 2yang dapat mencapai A1C < 7 (2) jangka pendek yang berkaitan dengan risiko kelainan Kita tidak dapat menyalahkan pasien karena vaskularketidakmampuan mereka mencapai kontrol gula darahyang baik. Diabetes adalah kelainan progesif yang 5. Mengurangi berat badan dan obesitas sentral secaramerupakan perpaduan antara resistensi insulin danpenurunan fungsi sel beta. Dengan tidak ada jaminan efektifbahwa semua pasien akan patuh untuk menjaga diit danaktivitas fisik, diperlukan berbagai 'penyesuaian' agar REFERENSItarget kontrol gula darah dapat tercapai. Tentu saja semuaitu bisa terlaksana kalu kita melakukan pendekatan terapi 1. Engelgau M M , Geiss LS, Saaddine JB, Boyle JP, Benjamin SM,berdasarkan patofisiologi diabetes. A H Ford E S et al. The evolving diabetes burden in United State. Ann Intern Med. 2004,140:945-950 Berbagai studi menunjukkan bahwa fungsi beta selpankreas sudah mulai menurun pada pasien dengan 2. Haffner SM, Lehto S, Ronnemma T, Pyorala K, Laakso M.pre diabetes. Pasien prediabetes dengan TTGO 180-199 Mortality from coronary heart disease in subjects v^ith typemg/dL, telah mempunyai penurunan fungsi sel beta 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without priorsebanyak 75-80% dan masa sel beta pankreas hanya 50% myocardial infarction. N Eng J Med. 1998;339:229-234saja.. Sebagian dari mereka, ketika benar-benar menjadidiabetes sebenarnya telah mengalami komplikasi mikro 3. Reaven G M . Role of Insulin resistance in human disease.dan makroangiopati jauh-jauh hari sebelumya, . Diabetes 1988;37:1595-1607 Berbagai penelitian menyampaikan bahwa pre 4. World Health Organization: Definition, Diagnosis, anddiabetes dapat dikurangi risikonya menjadi diabetes Classification of Diabetes Mellitus and its complication:dengan melakukan perubahan pola hidup yang berkaitan Report of W H O consultation. Geneva, World Health Orgdengan peningkatan resistensi insulin seperti menurunkan 1999obesitas, mengatasi dislipidemia, meningkatkan aktivitasfisik yang berkaitan dengan pembakaran kalori dll. 5. Chel K L , Abbasi F, Lamendola C, McLaughlin T, Raeven G M ,Kesulitannya adalah bahwa hanya sebagian sangat Ford ES. Relationship to Insulin resistance of the Adult Panelkecil saja penyandang GDPT dan TGT yang mampu III diagnostic criteria for identification of metabolic syndrome.mempertahankan pola hidup yang diajarkan secara baik Diabetes 2004;53:1195-1200dalam jangka waktu yang lama. 6. Liao Y , K w o n S, Shaughnessy S, Wallace P, Hutto P, Jenkins Terapi medika mentosa untuk pre diabetes sampai AJ, Klein R L , Garvey W T . Critical evaluation of Adultsaat ini hanya direkomendaskan apabila terdapat kondisi Treatment Phanel III criteria in identifying insulin resistancedisfungsi metabolik yang menyertainya, misalnya: with dyslipidemia. Diabetes Care 2004;27:978-983 Mengatasi hipertensi, 7. McLaughlin T , Abbasi F, Cheal K , C h u J, Lamendola C , Memperbaiki profil lipid. Raeven G . Use of metabolic markers to identify overweight Menurunkan proteinuria. individuals who are insulin resistant. Ann Intern Med Menurunkan hiperurisemia. 2003;139:802-809 Mengatasi gangguan fungsi hemostasis dan agregrasi trombosit. 8. Wannamethee S G , Sharper A G , Lennon L , Moris R W . Beberapa studi mulai dilakukan untuk melukan Metabolic syndrome vs Framingham Risk Score for predictionpendekatan penatalaksanaan secara prinsipil pada of coronary heart disease, stroke, and type 2 diabetes mellitus.kelompok pre diabetes. Pendekatan terapi tersebut saat Arch Intern Med 2005;165:2644-2650ini berpegang pada bagaimana mengatasi patofisiologirisiko yang mungkin timbul pada pasien pre diabetes 9. Wilson PW, D'Agostino RB, Parise H , Sulivan L , Meigs JB.apabila perjalanan \"kelainannya\" dibiarkan. Pendekatan Metabolic Syndrome as a precursor of cardiovascular diseaseterapi di masa datang adalah: and type 2 diabetes mellitus. Circulation 2005;112:3066- 3072 10. Golden S H , Folsom A R , Coresh J, Sharrett A R , Szko M, Brancati F. Risk factor groupings related to insulin resistance and their synergistic effects on subclinical atherosclerosis: the atherosclerosis risk Communit)' Study. Diabetes 2002;51:3069- 76 11. Yarnell JW, Patterson C C , Bainton D, Sweetnam PM. Is metabolic syndrome a discrete entity in general population? Evidence from Caerphilly and Speedwell population studies 1998;79:248-252 12. McNeill A M , Rosamond WD, Girman CJ, Golden S H , Schmidt MI, East HE, Ballatyne C M , Heiss G. The metabolic syndrome and 11 year risk of incident cardiovascular disease in the Atherosclerosis Risk in Community Study. Diabetes Care 2005;28:385-390 13. Sattar N , G a w A, Shcherbakova O , Ford I , O'Reilly D S , Haffner SM, Isles C, Macfarlane PW, Packard CJ, Cobbe SM, Shepherd J. Metabolic syndrome with and without C - reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. 2003:108:414-419

2548 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS14. Alexander C M , Landsman PB, Teutsch S M , Haffner S M . NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among N H A N E S II participants age 50 years and older. Diabetes 2003;52:1210-121415. Eberly L E , Pineas R, Cohen JD, Vazques G , Zhi X, Neaton JD, Kuller L H . Metabolic syndrome :risk factor distribution and 18-year mortality in the multiple risk factor intervention trial. Diabetes Care 2006;29:123130-16. Sundstrom J, Vallhagen E, Riserus U, Bysberg L. Berne C, Lind L, Ingelsson E. Risk associated with the metabolic syndrome versus the sum of its individual components. Diabetes Care 2006;29:16731674-

332 DISLIPIDEMIA John MR AdamLIPID DAN LIPOPROTEIN dan kilomikron (Tabel 1) Setiap lipoprotein akan terdiri atas kolesterolDi dalam darah kita ditemukan tiga jenis lipid yaitukolesterol, trigliserid, dan fosolipid. Oleh karena sifat lipid (bebas atau ester), trigliserid, fosfolipid, dan apoprotein.yang susah larut dalam lemak, maka perlu dibuat bentuk Lipoprotein berbentuk sferik dan mempunyai inti trigliseridyang terlarut. Untuk itu dibutuhkan suatu zat pelarut yaitu dan kolesterol ester dan dikelilingi oleh fosfolipid dansuatu protein yang dikenal dengan nama apolipoprotein sedikit kolesterol bebas. Apoprotein ditemukan padaatau apoprotein. Pada saat ini dikenal sembilan jenis permukaan lipoprotein (Gambar 1)apoprotein yang diberi nama secara alfabetis yaituApo A, Apo B, Apo C, dan Apo E. Senyawa lipid dengan Setiap lipoprotein berbeda dalam ukuran, densitas,apoprotein ini dikenal dengan nama lipoprotein. Setiap komposisi lemak, dan komposisi apoprotein. Denganjenis lipoprotein mempunyai Apo tersendiri. Sebagai menggunakan ultrasentrifusi, pada manusia dapatcontoh untuk VLDL, IDL, dan LDL mengandung Apo B100, d i b e d a k a n e n a m j e n i s l i p o p r o t e i s n y a i t u l-high-sedang Apo B48 ditemukan pada kilomikron. Apo A l , Apo density lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL),A2, dan Apo A3 ditemukan terutama pada lipoprotein HDL intermediate-density lipoprotein (IDL), very low density lipoprotein (VLDL), kilomikron, dan lipoprotein a kecil (Lp(a) (Tabel 2).Tabel 1. Karakteristik Beberapa ApolipoproteinApolipoprotein M a s s a Lipoprotein Fungsi Metabolik Moleku!Apo Al 28.016 HDL, Kilomikron Komponen struktural HDL; aktivator LCATApo All 17.414 HDL, Kilomikron Belum diketahuiApo AlV 46.465 HDL, Kilomikron Belum diketahui: mungkin sebagai fasilitator transfer Apo lain antara HDL dan kilomikronApo B48 264.000 Kilomikron Dibutuhkan for assembly dan sekresi kilomikron dari usus halusApo B100 540.000 VLDL, IDL, LDL Dibutuhkan for assembly dan sekresi VLDL dari hati, struktur protein dari VLDL, IDL, LDL; ligand untuk reseptor LDLApo CI 6630 Kilomikron, VLDL, Dapat menghambat ambilan hati terhadap LDL IDL, LDL, kilomikron dan IDL, LDL remnant VLDLApo CM 8900 Kilomikron, VLDL, Aktifator enzim lipoprotein lipase IDL, HDLApo cm 8800 Kilomikron, LDL, Inhibitor enzim lipoprotein lipase; dapat menghambat ambilan kilomikron,VLDL, IDL, HDL, dan VLDL di hatiApo E 34.145 Kilomikron, LDL, Ligand untuk beberapa lipoprotein dari reseptor LDL, LRR dan kemungkinan VLDL, IDL, HDL terhadap apo E reseptor hati lainDikutip dari. Ginsberg HN, Goldberg IJ. Disorders of lipoprotein metabolism. Principles of internal medicine 14'^ Internationaledition. Harrison's 1998; 2: 2138 - 2152

2550 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS A PLASMA LIPOPROTEIN mengalami esterifikasi menjadi kolesterol ester dan Kolesterol bebas keduanya bersama dengan fosfolipid dan apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang dikenal dengan Apolipoprotein + Lipid = Lipoprotein kilomikron.Gambar 1. Bentuk Suatu Lipoprotein. (Feher MD, RichmondW. Lipoproteins: structure and function. In: Lipids and Lipid Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe danDisorders 2\"\" ed. Bayer 1996, 6 - 13). akhirnya melalui duktus torasikus akan masuk ke dalam aliran darah. Trigliserid dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas [free fatty acid (FFA) - non-esterified fatty acid (NEFA). Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserid kembali di jaringan lemak (adiposa), tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk pembentukkan trigliserid hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati.METABOLISME LIPOPROTEIN JALUR METABOLISME ENDOGENMetabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur yaitu Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati danjalur metabolisme eksogen, jalur metabolisme endogen, disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL.dan jalur reverse cholesterol transport Kedua jalur pertama Apolipoprotein yang terkandung dalam VLDL adalahberhubungan dengan metabolisme kolesterol-LDL dan apolipoprotein B100. Dalam sirkulasi, trigliserid di VLDLtrigliserid, sedang jalur reverse chlesterol transport khusus akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipasemengenai metabolisme kolesterol-HDL. (LPL), dan VLDL berubah menjadi IDL yang juga akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL. SebagianJalur Metabolisme Eksogen dari VLDL, IDL, dan LDL akan mengangkut kolesterolMakanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserid ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang palingdan kolesterol. Selain kolesterol yang berasal dari banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterolmakanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenikyang diekskresi bersama empedu ke usus halus. Baik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yanglemak di usus halus yang berasal dari makanan maupun mempunyai reseptor untuk kolesterol-LDL. Sebagianyang berasal dari hati disebut lemak eksogen. Trigliserid lagi dari kolesterol-LDL akan mengalami oksidasi dandan kolesterol dalam usus halus akan diserap ke dalam ditangkap oleh reseptor scavenger-A (SR-A) di makrofagenterosit mukosa usus halus. Trigliserid akan diserap dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadarsebagai asam lemak bebas sedang kolesterol sebagai kolesterol-LDL dalam plasma makin banyak yang akankolesterol. Di dalam usus halus asam lemak bebas akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag.diubah lagi menjadi trigliserid, sedang kolesterol akan Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung Tabel 2. Karateristik Lipoprotein Plasma Densitas Lipid utama Diameter Apolipoprotein menurut urutan HDL 1.21-1.063 Kolesterol ester 7.5-10.5 yang terpenting A-1, A-ll, C, E LDL 1.063-1.019 Kolesterol ester 21.5 B-100 IDL 1.019-1.006 K o l e s t e r o l e s t e r . 25-3 B-100, C dan E trigliserid VLDL < 1.006 Trigliserid 39-100 B-100, C, E Kilomikron < 1.006 Trigliserid 60-500 B-48, C, E, A-1, A-ll, A-IV Lp (a) 1.04-1.08 Kolesterol ester 21-30 B-100, Lp (a) Dikutip dari: Malloy MJ, Kane JR Disorder of lipoprotein metabolism. Greenspan FS, Gardner DG (eds). Basic and clinical endocrinology. 7th ed., 2004; 766-793

DISLIPIDEMIA 2551dari kadar kolesterol yang terkandung di LDL Beberapa hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL dan IDL untukkeadaan mempengaruhi tingkat oksidasi seperti: membawa kolesterol kembali ke hati. Meningkatnya jumlah LDL kecil padat [small dense Pada gambar 4 diperlihatkan keseluruhan jalur LDL) seperti pada sindrom metabolik dan diabetes metabolisme lipoprotein baik yang berasal dari eksogen, melitus endogen, dan jalur reverse cholesterol transport. Kadar kolesterol-HDL, makin tinggi kadar kolesterol- HDL akan bersifat protektif terhadap oksidasi LDL. [=1 Reseptor LDL Scavenger reptor-A / CD 36Jalur Reverse Cholesterol Transport Adenosine triphosphate - binding Cassette transporte^1 (ABC-1HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterolyang mengandung apolipoprotein (apo) A, C dan E; dandisebut HDL nascent. HDL nascent berasal dari usus halusdan hati, mempunyai bentuk gepeng dan mengandungapolipoprotein A l . HDLnosce/if akan mendekati makrofag Makrofaguntuk mengambil kolesterol yang tersimpan di makrofag.Setelah mengambil kolesterol dari makrofag, HDL noscentberubah menjadi HDL dewasa yang berbentuk bulat. Agardapat diambil oleh HDL nascent, kolesterol (kolesterolbebas) di bagian dalam dari makrofag harus dibawa ke Gambar 3. Jalur metabolisme endogen. (Dikutip dari: Kwiterovich PO, Jr. Am J Cardiol 2000: 86; 5L - 10 L)permukaan membran sel makrofag oleh suatu transporter = 1 Reseptor LDLyang disebut adenosine triphosphate-binding cassette C I Scavenger reptor-A / CD 36transporter-! atau disingkat ABC-1. ABC -1 SRB -1Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag, Makrofagkolesterol bebas akan diesterifikasi menjadi kolesterolester oleh enzim lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT). Nascent HDLSelanjutnya sebagian kolesterol ester yang dibawa oleh HDL Gambar 4. Jalur reverse cholesterol transport (Dikutip dari, Kwiterovich PO, Jr. Am J Cardiol 2000; 86: 5L - 10L)akan mengambil dua jalur. Jalur pertama iaiah ke hati danditangkap oleh scavenger receptor class B type 1 dikenaldengan SR-B1. Jalur kedua adalah kolesterol ester dalamHDL akan dipertukarkan dengan trigliserid dari VLDL danIDL dengan bantuan cholesterol ester transfer protein (CETP).Dengan demikian fungsi HDL sebagai \"penyerap\" kolesteroldari makrofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke ^^desteroT) ^^lesteroj) Eksogen Makanan —•^j<desteror^—^^^Usus haJus*^^- •Tinja (^^lesteroT) •Q u s u T ^ ^ ^ •TinjaGambar 2. Jalur metabolisme eksogen. (Dikutip dari: ShepherdJ. Eur Heart J Supplements 2001;3(Suppl E):E2-E5) Makanan RCTP=r8verse cholesterol transport patway Gambar 5. Jalur metabolisme lipoprotein. (Dikutip dari: Shepherd J. Eur Heart J Supplements 2001;3(suppl E):E2-ES)

2552 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITASKLASIFIKASI DISLIPIDEMIA, DAN KADAR LIPID yang dimiliki seseorang (selain kadar kolesterol LDL)NORMAL untuk menentukan sasaran kadar kolesterol LDL yang akan dicapai. National Cholesterol Education Programme,Klasifikasi dislipidemia dapat berdasarkan atas primer Adult Panel Treatment III (NCEP-ATP III) telah menetapkanyang tidak jelas sebabnya dan sekunder yang mempunyai faktor risiko selain kolesterol LDL yang digunakan untukpenyakit dasar seperti pada sindroma nefrotik, diabetes menentukan sasaran kadar kolesterol LDL yang diinginkanmelitus, hipotiroidisme. Selain itu dislipidemi dapat juga pada orang dewasa > 20 tahun (tabel 4).dibagi berdasarkan profil lipid yang menonjol, sepertihiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, isolated low HDL- Tabel 4. Faktor Risiko (Selain Kolesterol LDL) yangcholestrol, dan dislipidemi campuran. Bentuk yang terakhir Menentukan Sasaran Kolesterol LDL yang Ingin Dicapaiini yang paling banyak ditemukan. Dilihat dari pemilihan Umur pria >_ 45 tahun dan wanita >. 55 tahunobat penurun lipid mungkin klasifikasi yang terakhir yang Riwayat keluarga PAK dini yaitu ayah usia < 55 tahun danlebih tepat. ibu < 65 tahun Kapan disebut lipid normal, sebenarnya sulit dipatok Kebiasaan merokokpada satu angka, oleh karena normal untuk seseorang Hipertensi (>. 140/90 mmHg atau sedang mendapat obatbelum tentu normal untuk orang lain yang disertai faktorrisiko koroner multiple (lihat bawah). Walaupun demikian antihipertensi) Kolesterol HDL rendah (< 40 mg/dL)*National Cholesterol Education Program Adult Panel III Dikutip dari: Executive summary of the third report of the(NCEP-ATP III) telah membuat satu batasan yang dapat National Cholesterol Education Program (NCEP) Expertdipakai secara umum tanpa melihat faktor risiko koroner Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High b oodseseorang (tabel 3). Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497Tabel 3. Kadar Lipid Serum Normal * Kolesterol HDL >. 60 mg/dl, mengurangi satu faktor risikoKlasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol Tiga Kelompok Risiko Penyakit Arteri Koroner Berdasarkan banyaknya faktor risiko di atas yangHDL, dan trigliserid menurut NCEP ATP III 2001 mg/dl ditemukan pada seorang pasien, maka NCEP - ATP III membagi tiga kelompok risiko penyakit arteri koronerKolesterol total yaitu mereka dengan risiko tinggi, risiko sedang, dan risiko rendah. Berbeda dengan NCEP-ATP II, mereka yang< 200 Optimal tergolong risiko tinggi dimasukkan juga kelompok yang200 - 239 Diinginkan disamakan dengan penyakit arteri koroner yaitu diabetes> 240 Tinggi melitus, mereka dengan risiko multipel yang diperkirakan dalam 10 tahun mempunyai risiko PAK > 20% (tabel 5).Kolesterol LDL< 100 Optimal Tabel 5. Tiga Kategori Risiko yang Menentukan Sasaran100-129 Mendekati optimal130-159 Diinginkan Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai160-189 Tinggi>'190 Sangat tinggi Kategori Risiko Sasaran KolesterolKolesterol HDL LDL (mg/dl)< 40 Rendah Risiko tinggi < 100> 60 Tinggi a. Mempunyai riwayat PAK danTrigliserid b. M e r e k a y a n g d i s a m a k a n< 150 Optimal dengan PAK150-199 Diinginkan200-499 Tinggi - Diabetes melitus> 500 Sangat tinggi - Bentuk lain penyakit aterosklerotik yaitu strok, penyakit arteri perifer, aneu-Dikutip dari: Executive summary of the third report of the risma aorta abdominalisNational Cholesterol Education Program (NCEP) ExpertPanel on Detection, Evaluation, and Treatment of High blood - Faktor risiko multipel (> 2C h o l e s t e r o l in A d u l t s (Adult T r e a t m e n t Panel III). J A M A 2001; risiko) yang diperkirakan285: 2486-2497 dalam kurun waktu 10 tahun mempunyai risiko PAK > 20 %FAKTOR RISIKO KORONER DAN MENENTUKAN Risiko multipel (>i 2 faktor risiko) < 130RISIKO SESEORANG Risiko rendah (0 - 1 faktor risiko) < 160Langkah pertama untuk pencegahan penyakit arterikoroner iaIah menentukan seberapa banyak faktor risiko Dikutip dari: Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497 PAK = Penyakit arteri koroner

DISLIPIDEMIA 2553OBAT UNTUK DISLIPIDEMIA ciprofibrat, dan fenofibrat. Obat ini menurunkan trigliserid plasma, selain menurunkan sintesis trigliserid di hati. ObatPada saat ini dil<enal sedikitnya 6 jenis obat yang dapat ini bekerja mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yangmemperbaiki profil lipid serum yaitu bile acid sequestran, kerjanya memecahkan trigliserid. Selain menurunkan kadarHMG-CoA reductase inhibitor (statin), deivat asam fibrat, trigliserid, obat ini juga meningkatkan kadar kolesterol-asam nikotinik, ezetimibe, dan asam lemak omega-3. HDL yang diduga melalui peningkatan apoprotein A-1, danSelain obat tersebut, pada saat ini telah dipasarkan obat A-ll. Pada saat ini yang banyak dipasarkan di Indonesiakombinasi dua jenis penurun lipid dalam satu tablet seperti adalah gemfibrozil dan fenofibrat.Advicor (lofastatin dan niaspan), Vytorin (simvastatin danezetimibe). Plasma Tanpa Obat Asam empedu berkurang 'LDL ,LDL)(LDL1Bile Acid SequestrantsTerdapat tiga jenis bile acid sequestrans yaitu cholestyramin, HMG-CoA HMG-CoAcolestipol, dan colesevelam. Obat ini tidak diserap diusus, Kolesteroldan bekerja mengikat asam empedu di usus halus dan \akan dikeluarkan dengan tinja. Dengan demikian asam Hati Kolesterolempedu yang kembali ke hati akan menurun, hal ini akanmemacu hati memecahkan kolesterol lebih banyak untuk Asam empedumenghasilkan asam empedu yang dikeluarkan ke usus.Akibatnya kolesterol darah akan lebih banyak ditarik ke V Xhati sehingga kolesterol serum menurun. a )Usus( D Dosis untuk kolestiramin adalah 8 - 1 6 g/hari,kolestipol 10-20 gr/hari (keduanya dalam bentuk granul), Gambar 6, Mekanisme kerja resin. (Betterridge DJ and Morrelldan 6,5 g/hari kolesevelam. Obatgolongan resin ini dapat JM. Lipid lowering drugs. In Clinician's Guide to lipid andmenurunkan kadar kolesterol-LDL sebesar 15 - 30%^ Obat coronary Heart Disease. 2nd ed, 2003; 208 - 235)ini digunakan untuk pasiendengan hiperkoleterolemisaja (isolated high hypercholesterolaemia). Sejak LDL dalam plasmadiperkenalkannya obat HMG-CoA reductase inhibitor, obatbile acid sequestrants semakin jarang digunakan. ©HMG-CoA Reductase Inhibitor Ambilanf (§) IsintesisPada saat ini telah dipasarkan enam jenis yaitu lofastatin,simvastatin, pravastatin, fluvastatin, atrovastatin, dan Kolesterol Kolesterol vrosuvastatin. Obat ini bekerja mencegah kerja enzim Asam empedu - 4 — Asam empedu ^HMG-CoA reductase yaitu suatu enzim di hati yangberperan pada sintesis kolesterol. Dengan menurunnya S«l hati Daur ulang asam Sel hati Daur ulang asamsintesis kolesterol di hati akan menurunkan sintesis Apo empedu empeduB100, disamping itu meningkatkan reseptor LDL padapermukaan hati. Dengan demikian kadar kolesterol-LDL QUsus adarah akan ditarik ke hati, hal mana akan menurunkankadar kolesterol-LDL, dan juga VLDL. Gambar 7. Mekanisme kerja HMG-CoA reductase inhibitor {Betterridge DJ and Morrell JM. Lipid lowering drugs. In Clinician's Efek samping yang sering terjadi iaIah adanya miositis Guide to lipid and coronary Heart Disease. 2\"'^ ed, 2003; 208 -yang ditandai dengan nyeri otot dan meningkatnya kadar 235)creatin phophokinase. Efek samping yang paling ditakutkanadalah terjadinya rhabdomyolisis yang dapat mematikan. Asam NikotinikEfek samping lainnya iaIah terjadinya gangguan fungis Asam nikotinik merupakan obat penurun lipid yanghati. Oleh karena itu penting sekali untuk memantau fungsi pertama kali dipekenalkan. Oleh karena bentuk yang lamahati. Tampaknya ada korelasi antara efek samping dengan yaitu asam nikotinik serap cepat mempunyai efek sampingdosis obat, makin tinggi dosis makin besar kemungkinan cukup banyak, maka obat ini tidak banyak dipakai. Denganterjadinya efek samping obat. diperkenalkannya asam nikotinik yang lepas lambat (Niaspan) sehingga absorpsi di usus berjalan lambat, makaDerivat Asam Fibrat efek samping menjadi lebih kurang.Terdapat empat jenis yaitu gemfibrozil, bezafibrat.

2554 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS Obat ini diduga bekerja menghambat enzim hormone didapatkan bila dikombinasikan dengan golongan HMG-sensitive lipase di jaringan adiposa, dengan demikian CoA reductase inhibitor.akan mengurangi jumlah asam lemak bebas. Diketahuibahwa asam lemak bebas ada dalam darah sebagian Ezetimibakan ditangkap oleh hati dan akan menjadi sumber Ezetimib tergolong obat penurun lipid yang terbarupembentukkan VLD. Dengan menurunnya sintesis VLDL dan bekerja sebagai penghambat selektif penyerapandi hati, akan mengakibatkan penurunan kadar trigliserid, kolesterol baik yang berasal dari makanan maupun daridan juga kolesterol-LDL di plasma. Pemberian asam asam empedu di usus halus. Pada umumnya obat ini tidaknikotinik ternyata juga meningkatkan kadar kolesterol- digunakan secara tunggal, tetapi dikombinasikan denganHDL bahkan merupakan obat yang terbaik untuk obat penurun lipid lain misalnya HMG-CoA reductasemeningkatkan kolesterol-HDL. Oleh karena menurunkan inhibitor.trigliserid, menurunkan kolesterol-HDL, dan meningkatkankolesterol-HDL maka disebutjuga sebagai broad spectrum Asam Lemak Omega -3lipid lowering agent. Minyak ikan, kaya akan asam lemak omega -3 yaitu asam eicosapentaenoic (EPA) dan asam docasahexaenoic Efek samping yang paling sering terjadi adalah (DHA). Minyak ikan menurunkan sintesis VLDL. Denganflushing yaitu perasaan panas pada muka bahkan di badan. demikian dapat juga menurunkan kadar kolesterol.Untuk mencegah hal tersebut, pada penggunaan asam Obat ini dipasarkan dalam bentuk kapsul dengan dosisnikotinik sebaiknya dimulai dengan dosis rendah kemudian yang tergantung dari jenis asam lemak omega - 3.ditingkatkan, misalnya selama satu minggu 375 mg/hari Dosis obat tergantung dari jenis kombinasi asam lemak.kemudian ditingkatkan secara bertahap sampai mencapai Sebagai contoh Maxepa yang terdiri atas 18% asamdosis maksimal sekitar 1500-2000 mg/hari. Dengan eicosapentaenoic dan 12% asam docasahexaenoicasam nikotikin yang baru yaitu lepas lambat (Niaspan) diberikan dengan dosis 10 kapsul sehari.efek samping sangat berkurang. Hasil yang sangat baikTabel 6. Obat Penurun Lipid, Jenis, Cara Kerja, Dosis, dan Efek SampingJenis Cara kerja Lipoprotein Dosis Efek sampingBile acid Menghambat sirkulasi i LDL-C 20-30% Kolestiramin 8-12 g Obstipasi, mual, perut tidaksequestran enterohepatik asam T HDL-C, and TG Dua atau tiga kali enak. empedu; T Sintesis Pemberian asam empedu dan Kolestipol 10-15 g resptor LDL Dua atau tiga kali pemberianH MG-CoA isintesis kolesterol i LDL-C 25-40 % Lovastatin 10-80mg/dl Gangguan fungsi hati.reductase t Reseptor LDL i VLDL Pravastatin 10-40mg/dl miositisinhibitors Simvastatin 5-40mg/dl Fluvastatin 20-40mg/dl Atorvastatin 10-80mg/dlDerivat asam t LPL dan T hidrolisis iJG 25-40 % Rosuvastatin 10-20 mg Mual, gangguan fungsi hati,fibrat TG Gemfibrozil 600 - 1200 mg miositis T or i LDL-C Fenofibrat 160 mg i Sintesis VLDL T HDL T Katabolisme LDLAsa m i Sintesis VLDL i Trigliserida Niasin 50-100 mg tiga Flushing, takikardia, gatal, 25-85 % kali pemberian,kemudian mual, diare, hiperurisemia,nikotinik dan LDL tingkatkan 1.0-2.5 g tiga kali ulkus peptik, intoleransi i VLDL-C 25- pemberian glukosa, gangguan fungsi 35% hati i LDL-C 25-40% HDL mungkin TEzetimibe i Absorpsi kolesterol i LDL-C 16-18% 10 mg / hari Sakit kepala, Nyeri perut, dan di usus halus diareAsam lemak i Sintesis VLDL i 50 -60% pada hiper Mualomega 3 TG beratDikutip dari Ginsberg HN, Goldberg IJ. Disorders of lipoprotein metabolism. Harrison's Pnnciples of internal medicine 14\" Internationaledition. 1998; 2: 2138 - 2152. (dengan modifikasi)

DISLIPIDEMIA 2555PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN NON - FARMOKOLOGISudah disebut di atas, langl<ah awal penatalaksanaan Penatalaksanaan non -farmokologis dikenal juga dengandislipidemi harus dimulai dengan penilaian jumlah faktor nama perubahan gaya hidup, meliputi terapi nutrisi medis,risiko koroner yang ditemukan pada pasien tersebut {risk aktivitas fisik, serta beberapa upaya lain seperti hentikanassesment) untuk menentukan sasaran kolesterol - LDL merokok, menurunkan berat badan bagi mereka yangyang harus dicapai. Penatalaksanaan dislipidemi terdiri gemuk, dan mengurangi asupan alkohol.atas penatalaksanaan non-farmakologis dan penggunaanobat penurun lipid. Pada gambar 8 diperlihatkan langkah- Terapi Nutrisi Medislangkah yang harus dilakukan dalam mengambil keputusan Selalu merupakan tahap awal penatalaksanaan seseorangapakah seseorang harus mendapat obat atau tidak. dengan dislipidemi, oleh karena itu disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli gizi. Pada dasarnya adalah Dianjurkan agar pada semua pasien dislipidemi harus pembatasan jumlah kalori dan jumlah lemak. Pasiendimulai dengan pengobatan non-farmakologis terlebih dengan kadar kolesterol LDL atau kolesterol total tinggidahulu, baru dilanjutkan dengan pemberian obat penurun dianjurkan untuk mengurangi asupan lemak jenuh, danlipid. Pada umumnya pengobatan non-farmakologis meningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggaldilakukan selama tiga bulan sebelum memutuskan untuk dan ganda (mono unsaturated fatty acid = MUFA dan polymenambahkan obat penurun lipid. Pada keadaan tertentu unsaturated fatty acid = PUFA). Pada pasien dengan kadarpengobatan non-farmakologis dapat bersamaan dengan trigliserid yang tinggi perlu dikurangi asupan karbohidrat,pemberian obat (tabel 7). alkohol dan lemak (tabel 8).Tabel 7. Sasaran Kadar Kolesterol LDL Serta Batasan untuk Mulal Perubahan Gaya Hidup dan Pemberian Obat PenurunLipidKelompok risiko Sasaran Kadar kolesterol LDL Kadar kolesterol LDL dimana perlu kolesterol dimana harus mulai dipertimbangkan pemberian obat LDL (mg/dl) perubahan gaya hidupPAK atau yang disamakan PAK < 100 > 100 Kadar kolesterol LDL di mana perlu dipertimbangkan pemberian obat> 2 faktor nsiko < 130 > 130 10 tahun risiko 10 - 20 % : ^ 130 10 tahun risiko < 10 % : > 1600 - 1 faktor risiko < 160 > 160 >. 190 (160-189 pemberian obat opsional)Dikutip dari: Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan EndokrinologiIndonesia. 2005; 5 - 14 Tabel 8. K o m p o s i s i M a k a n a n untuk Hiperkolesterolemia Penilaian risiko Langkah pertama Makanan Asupan yang dianjurkan penatalaksanaan dislipidemiaFaktor risiko utama yang menentukan sasaran Total lemak 20 - 25 % dari kalori total LDL (terkecuali kolesterol-LDL) lemak jenuh < 7 % dari kalori total lemak PUFA sampai 10 % dari kalori total Tiga kategori risiko yang menentukan lemak MUFA sampai 10 % dari kalori total sasaran kolesterol -LDL Karbohidrat 60 % dari kalori total (terutama karbohidrat kompleks) Serat 30 gr per hari Protein sekitar 15 % dari kalori total 0 -1 >2 Risiko PAK dan Kolesterol < 200 mg / hariFaktor risiko Faktor risiko yang disamakan Dikutip dari: Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjukGambar 8. Urutan penatalaksanaan dislipidemia. (PAK praktis penatalaksanaan dislipidemia. PerkumpulanPenyakit arteri koroner) Endokrinologi Indonesia. 2005; 5 - 14

2556 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITASAktivitas Fisik sensitive lipase di jaringan adipose akan menjadi aktifPada prinsipnya pasien dianjurkan untuk meningkatkan sehingga lipolisis trigliserid di jaringan adiposa semakinaktivitas fisik sesuai dengan kondisi dan kemampuannya. meningkat. Keadaan ini akan menghasilkan asam lemakSemua jenis aktivitas fisik bermanfaat, seperti jalan kaki, bebas (=FFA=NEFA) yang berlebihan. Asam lemak bebasnaik sepeda, berenang, dll. Renting sekali agar jenis olah akan memasuki aliran darah, sebagian akan digunakanraga disesuaikan dengan kemampuan dan kesenangan sebagai sumber energi dan sebagian akan dibawa ke hatipasien, selain itu agar berlangsung terus menerus. sebagai bahan baku pembentukan trigliserid. Di hati asam lemak bebas akan menjadi trigliserid kembali dan menjadiPENATALAKSANAAN FARIMAKOLOGI bagian dari VLDL Oleh karena itu VLDL yang dihasilkan pada keadaan resistensi insulin akan sangat kaya akanApabila gagal dengan pengobatan non-farmakologis trigliserid, disebut VLDL kaya trigliserid atau VLDL besarmaka harus dimulai dengan pemberian obat penurun (enriched triglyceride VLDL = large VLDL).lipid. NCEP-ATP III menganjurkan sebagai obat pilihanpertama adalah golongan HMG-CoA reductase inhibitor, Dalam sirkulasi trigliserid yang banyak di VLDL akanoleh karena sesuai dengan kesepakatan kadar kolesterol- bertukar dengan kolesterol ester dari kolesterol-LDL. HalLDL merupakan sasaran utama pencegahan penyakit mana akan menghasilkan LDL yang kaya akan trigliseridarteri koroner. Pada keadaan dimana kadar trigliserid tetapi kurang kolesterol ester {cholesterol ester depletedtinggi misalnya > 400 mg/dl maka perlu dimulai dengan LDL). Trigliserid yang dikandung oleh LDL akan dihidrolisisgolongan derivat asam fibrat untuk menurunkan kadar oleh enzim hepatic lipase (yang biasanya meningkat padatrigliserid, oleh karena kadar trigliserid yang tinggi dapat resistensi insulin) sehingga menghasilkan LDL yang kecilmengakibatkan pankreatitis akut. Apabila kadar trigliserid tetapi padat, yang dikenal dengan LDL kecil padat {smallsudah turun dan kadar kolesterol-LDL belum mencapai dense LDL). Partikel LDL kecil padat ini sifatnya mudahsasaran maka dapat diberikan pengobatan kombinasi teroksidasi, oleh karena itu sangat aterogenik. Trigliseridd e n g a n HMG CoA reductase inhibitor. K o m b i n a s i VLDL besar juga dipertukarkan dengan kolesterol estertersebut sebaiknya dipilih asam fibrat fenofibrat jangan dari HDL dan menghasilkan HDL miskin kolesterol ester.gemfibrozil tapi kaya trigliserid. Kolesterol HDL bentuk demikian lebih mudah dikatabolisme oleh ginjal sehingga jumlah HDL Dengan dikembangkannya obat kombinasi dalam serum menurun. Oleh karena itu pada resistensi insulinsatu tablet {fixed dose combination), maka pilihan obat terjadi kelainan profil lipid serum yang khas yaitu kadarmungkin akan mengalami perubahan. Sebagai contoh trigliserid tinggi, kolesterol-HDL rendah dan meningkatnyakombinasi lovastatin dan asam nikotinik lepas lambat subfraksi LDL kecil padat, dikenal dengan nama fenotipe(Niaspan) dikenal dengan nama Advicor telah dibuktikan lipoprotein aterogenik atau lipid triad (gambar 10).jauh lebih efektif dibandingkan dengan lovastatin sendiriatau asam nikotinik sendiri dalam dosis yang tinggi. PENATALAKSANAANKombinasi simvastatin dengan ezetimibe yaitu Vytorin,ternyata mempunyai efek lebih baik dibandingkan dengan Penatalaksanaan tidak banyak berbeda dengan dislipidemisimvastatin dosis tinggi tunggal. Obat kombinasi dalam yaitu terdiri atas pentalaksanaan non-farmakologis dansatu tablet mungkin akan lebih banyak digunakan bagi penggunaan obat penurun lipid. Perbedaan utama adalahmereka dimana kadar kolesterol-LDL harus sangat rendah pada semua pasien diabetes melitus kadar kolesterol-LDLatau kadar kolesterol-HDL perlu ditingkatkan. harus < 100 mg/dl. Penelititian Heart Protection Study, dan Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) telahDISLIPIDEIVliA PADA DIABETES MELITUS TIPE 2 membuktikan bahwa dengan menurunkan kadar kolesterolDAN SINDROMA METABOLIK - LDL sampai mencapai 70 mg/dl akan lebih bermanfaat. Oleh karena itu untuk pencegahan penyakit kardiovaskularMetabolisme Lipoprotein pada Resistensi pada pasien diabetes melitus ada kecenderungan untukInsulin mencapai sasaran kadar kolesterol-LDL sampai 70 mg/Diabetes melitus dan sindroma metabolik mempunyai dl.kelainan dasar yang sama yaitu adanya resistensi insulin.Pada mereka ini, metabolisme lipoprotein sedikit berbeda Mengingat pada pasien diabetes melitus dislipidemidengan mereka yang bukan resistensi insulin. Dalam disifati oleh adanya peningkatan trigliserid, menurunnyakeadaan normal tubuh menggunakan glukosa sebagai kolesterol-HDL, dan bertambahnya subfraksi kolesterolsumber energi. Pada keadaan resistensi insulin, hormone - LDL kecil padat maka beberapa penelitian telah membuktikan keberhasilan asam nikotinik. Walaupun demikian perlu diingat bahwa sampai saat ini sasaran yang

DISLIPIDEMIA 2557 Jumlah faktor risiko 0-1 Kol - LDL<160 mg/dl 1 TGaya hidup sehat Kol-LDL>160 mg/dl periksa ulang setiap 1-2 tahun atau Can dan obatii ppeeiniyyebab sekunder 3-5 tahun bila kol-LDL<130 mg/dl I Kol-LDL>160mg/dr~[ Terapi diet periksa ulang 3 bulan rKol-LDL= 160-189 mg/dl 1 T- Teruskan diet, olah raga Kol-LDL> 190 mg/dl | - Pertimbangkan statin - Mulai statin - Periksa ulang 3 bulan - Periksa u ang 3 bulan Sasaran kol-LDL<160 mg/dl B Jumlah faktor risiko > 2 X 1 K o l - L D L < 1 3 0 mg/dl Kol-LDL >130 mg/dl I Cari dan obati p1en^yebab sekunder - Gaya hidup sehat I Kol-LDL > 130 mg/dl | - periksa ulang setiap 1-2 tahun t Terapi diet periksa ulang 3 bulan £ 1 Kol-LDL = 130-159 mg/dl Kol-LDL > 160 mg/dl - Teruskan diet, olah raga T- Mulai statin - Pertimbangkan statin - Periksa ulang 3 bulan - Periksa u ang 3 bulan Sasaran kol-LDL< 130 mg/dl Risiko tinggi Kol - LDL<100 mg/dl 1I Kol-LDL >100 mg/dl | \ - diet dan olahraga - dipertimbangkan pemberian statin - Gaya hidup sehat - periksa ulang setiap 6-12 tahun bila LDL > 130 mg/dl Periksa ulang 3 bulan Kol-LDL > mg/dl I - Mulai statin - Periksa ulang 3 bulan * [Sasaran kol-LDL<100 mg/dl|Gambar 9. Bagan penatalaksanaan dislipidemia: A. Faktor risiko 0 - 1, B. Fasktor risiko multiple > 2, dan C. Faktor risiko tinggi.(Dikutip dan: Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan EndokrinologiIndonesia. 2005; 5 - 14).

2558 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITASSel lemak KE 1 Resistensi ©(CETP) ApoAl i I Insulin TG Insulin KE (CETP) TG (Lipoprotein atau Ginjal lipase hati)Gambar 10. Metabolisme lipoprotein pada resistensi insulin.(Kwiterovich PO, Jr The metabolic pathways of high-densitylipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides: A currentreview. Am J Cardiol 2000; 86: 5L- WL)ingin dicapai untuk pencegahan penyakit kardiovaskularadalah kadar kolesterol-LDL. Mungkin kombinasi golongana s a m nikotinik d e n g a n HMG-CoA reductase inhibitormerupakan pilihan yang perlu dipertimbangkan.REFERENSIColhoun H M , Betteridge DJ, Durrington F N , Hitman G A , Neil HAW, Livingtone SJ, Thomasan MJ, Mackness M, Menys V C , Fuller JH, on behalf of the C A R D S investigators. Frimary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicenter randomized placebo - controlled trial. Lancet 2004; 364: 685 - 96.D.J. Betterridge and Morrell JM. Lipid lowering drugs. In: Clinician's Guide to lipid and coronary Heart Disease. 2\"*^ ed,2003; 208 - 35.Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). J A M A 2001; 285: 2486- 97.Feher MD, Richmond W. Lipoproteins: structure and function. In: Lipids and Lipid Disorders 2\"** ed. Bayer. 1996, 6 - 13.Ginsberg H N , Goldberg IJ. Disorders of lipoprotein metabolism. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper D L , Hauser SL, Longo D L , editors. Harrison's Principles of internal medicine 14\"^. International edition McGraw-Hil, Health Professions division, 1998, 2: 2138 - 52.Kwiterovich P O , Jr. The metabolic pathways of high-density lipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides: A current review. A m J Cardiol 2000; 86: 5L-10L.Malloy MJ, Kane JP. Disorders of lipoprotein metabolism. In: Greenspan FS, Gardner D G (eds), Basic and clinical endocrinology 7\"' ed. 2004, p. 76693-.M R C / B H F Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005-16.Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2005; 5 - 14.Shepherd J. T h e role of the exogenous pathway in hypercholesterolaemia. Europ Heart J Supplements 2001; 3 (Suppl E): E2 - E5.

333OBESITASSidartawan SugondoPENDAHULUAN berkisar antara 280 hingga 485 kg. Sauvages dan Cullen pertama kali mencoba melakukanObesitas merupakan suatu penyakit multifaktorial, yangterjadi akibat akumulasi jaringan lemak berlebihan, klasifikasi obesitas. Istilah yang dipakai pada saat itusehingga dapat mengganggu kesehatan. Obesitas terjadi adalah polysarcie. Pada abad ke 19 kata \"obesitas\" mulaibila besar dan jumlah sel lemak bertambah pada tubuh menggantikan nama-nama sebelumnya seperti, po/ysora'e,seseorang. Bila seseorang bertambah berat badannya embonpoint dan corpulence.maka ukuran sel lemak akan bertambah besar dankemudian jumlahnya bertambah banyak. Penelitian untuk mempelajari berbagai hormon dan sistem neuroendokrin, yang mengatur keseimbangan Di daerah antara Perancis dan Rusia (sekitar laut energi dan lemak tubuh merupakan tantangan lama dalamHitam) diketemukan artefak mengenai obesitas dari bidang biologi, dengan obesitas sebagai fokus kesehatanzaman batu (era paleolitik, 23.000-25.000 tahun yang lalu), masyarakat yang penting.yang umumnya terbuat dari gading, granit, atau terakota.Venus dari Willendorf adalah artefak yang paling terkenal. Saat ini kita hidup pada masa dimana berat badan lebihArtefak tersebut berupa sebuah patung kecil setinggi (indeks massa tubuh (IMT) 23-24.9 kg/m2) dan obesitas (IMT12 cm dengan gambaran obesitas abdominal dan buah 25-30 kg/m2) sudah menjadi suatu epidemi, dengan dugaandada yang besar. Desain serupa juga terdapat di seluruh bahwa peningkatan prevalensi obesitas akan mencapai 50%daratan eropa yang diperkirakan berasal dari periode pada tahun 2025 bagi negara-negara maju.glasiasi. Berbagai artefak tersebut menggambarkanbahwa pada zaman itu obesitas sudah merupakan suatu Dokter dan tenaga kesehatan yang berhubunganfakta, setidaknya dialami oleh wanita Paleolitik. Selain dari semua subspesialisasi, saat ini menghadapi dampakitu, juga ditemukan artefak terbuat dari terakota, granit dari peningkatan epidemi obesitas baik di klinik maupunatau alabaster, dengan gambaran dada yang besar dan rumah sakit. Obesitas merupakan salah satu masalahdaerah abdominogluteal yang besar yang berasal dari era kesehatan yang sukar diatasi. Kegagalan para dokter danNeolitik (8000-5500 SM), dimana manusia mulai menetap spesialis untuk secara sistematis dan efektif mengatasidan bercocok tanam. peningkatan problem abad ke-21 ini, telah membuat masyarakat berpaling pada banyak program yang Ketika kedokteran tradisional berkembang pada diiklankan, yang menjanjikan keadaan yang kurang padasemua kultur di dunia, ditemukan pula bukti mengenai tempatnya, karena mengklaim mempunyai efek yangobesitas. Kedokteran Mesopotamia, Mesir, India, Cina- cepat dan menyembuhkan bagi masalah \"kosmetik\" yangTibet, Meso-amerika, Greco-Roman dan Arab semua menakutkan ini. Belum lagi, mass media didominasi olehmempunyai cara-cara mengobati obesitas. ikian pengobatan overweight atau obesitas yang tidak jelas dan kurang memiliki bukti-bukti ilmiah. Saat ini sebenarnya Pada masa kedokteran ilmiah (1500 hingga sekarang) tenaga kesehatan harus bersama-sama lebih tampil danobesitas dipelajari dengan menggunakan ilmu anatomi, lebih tahu mengenai regulasi berat badan, mekanismehistologi, fisiologi, kimia dan biokimia, genetika dan biologi perkembangn berat badan dan obesitas, dan banyaknyamolekular, farmakologi, ilmu syaraf, dan kedokteran klinik. komorbiditas yang berhubungan dengan hampir semuaSebelum era ilmiah (awal 1500 M) dilaporkan adanya subspesialisasi. Karena hanya dengan mendalami ini kitaorang-orang dengan obesitas masif dengan berat badan dapat melakukan pendekatan komprehensif pengobatan yang efektif bagi obesitas.

2560 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITASSEL LEMAK DAN JARINGAN LEMAK komponen: sel, cairan ekstrasel dan bagian padat ekstrasel. Massa sel dibagi lagi atas lemak (komponen molekular)Jaringan lemak merupakan depot penyimpanan energi dan bagian yang aktif secara metabolik yaitu massa selyang paling besar bagi mamalia. Tugas utamanya adalah t u b u h . S e h i n g g a p a d a a k h i r n y a a k a n t e r d i r i d a r i body celluntuk menyimpan energi dalam bentuktrigliserida melalui mass, c a i r a n e k s t r a s e l d a n solid e k s t r a s e l .proses lipogenesis yang terjadi sebagai respons terhadapkelebihan energi dan memobilisasi energi melalui proses Komposisi jaringan dan organ. Sel akan membentuklipolisis sebagai respons terhadap kekurangan energi. jaringan dan organ tubuh, seperti jaringan adiposa, ototPada keadaan normal, kedua proses ini diregulasi dengan skelet, tulang, kulit, jantung, dan organ viseral lainnya.ketat. Jaringan dan organ tubuh akan membentuk tubuh manusia yang merupakan perpaduan 5 komponen tubuh, Jaringan lemak merupakan jaringan ikat yang yaitu atomik, molekular, selular, jaringan, dan organ sertamempunyai fungsi sebagai tempat penyimpanan lemak tubuh secara keseluruhan.dalam bentuk trigliserida. Pada mamalia, jaringanlemak terdapat dalam 2 bentuk: jaringan lemak putih Morfologi dan Perkembangan Jaringan Lemakdan jaringan lemak coklat. Keberadaannya, jumlah dandistribusi tergantung pada spesies. Jaringan lemak Droplet lemak dalam jaringan lemak dapat berbentukputih mempunyai 3 fungsi, yaitu isolasi panas, bantalan unilokular atau multilokular Sel unilokular merupakanmekanik, dan yang paling penting sebagai sumber energi. suatu droplet lipid yang besar, yang akan mendorong intiJaringan lemak subkutan yang terletak langsung di bawah sel ke arah membran plasma sehingga sel akan menyerupaikulit, merupakan penahan panas bagi tubuh, karena ia sebuah cincin. Sel unilokular merupakan karakteristikm e m p u n y a i d a y a k o n d u k s i s e b e s a r 1/3 d i b a n d i n g k a n jaringan lemak putih dan mempunyai berbagai ukurandengan jaringan lain. Kemampuan menahan panas yang berkisar antara 20-200 mikron. Mitokondrianyatergantung pada tebal lapisan lemak. Jaringan lemak juga terutama ditemukan pada daerah pinggir sel yangmelapisi organ tubuh bagian dalam dan bertindak sebagai lebih tebal sitoplasmanya di dekat inti sel. Sel dropletpelindung organ tersebut. lemak besar tidak mempunyai organel kecil intrasel. Sel multilokular yang umumnya didapat di sel lemak coklat Jaringan lemak coklat berfungsi untuk mempertahankan mengandung banyak droplet yang lebih kecil.panas tubuh (termogenesis). Fungsi utama jaringan lemakadalah untuk tempat penyimpanan energi dalam bentuk Distribusi Jaringan Lemaktrigliserida dan melepaskannya sebagai asam lemak bebasdan gliserol yang merupakan sumber energi yang berasal Akumulasi lemak ditentukan oleh keseimbangan antaradari lemak. sintesis lemak (lipogenesis) dan pemecahan lemak (lipolisis - oksidasi asam lemak). Di samping kedua faktor tersebut, Tubuh manusia dibagi menjadi 2 bagian yang saling faktor lain yang juga berpengaruh adalah genderberhubungan, yaitu bahan yang diperlukan untuk energi(lemak dan glikogen) dan air Sebenarnya komposisi tubuh Faktor yang berhubungan dengan peningkatan risikomanusia jauh lebih kompleks dan terdiri dari 4 macam penyakit adalah kelebihan lemak viseral dan bukan lemakkomposisi : subkutan pada tubuh.Komposisi atomik. Dari sudut pandang komposisi atomik, Metabolisme Lemakberat badan merupakan akumulasi sepanjang hidup dari 6elemen utama, yaitu: oksigen, karbon, hidrogen, nitrogen, Pemahaman mengenai nutrisi, hormonal, dan terutamakalsium, dan fosfor. Kurang dari 2% berat badan terdiridari sulfur, kalium, natrium, klorida, magnesium dan 40 regulasi transkripsional lipogenesis telah berkembangelemen lain yang secara normal terdapat dalam jumlahkurang dari 10 gram. pesat. Lipogenesis dirangsang oleh diet tinggiKomposisi molekular. Elemen terbagi dalam komponen karbohidrat, namun juga dapat dihambat oleh adanyamolekular yang dapat dikelompokkan dalam 5 kategoribesar, yaitu: lemak, protein, glikogen, air, dan mineral. asam lemak tak jenuh ganda dan dengan berpuasa. EfekTingkat molekular ini secara praktis seringkali dibagi atas:lemak dan massa bebas lemak. Model yang lain adalah tersebut sebagian diperantarai oleh hormon yang dapatp e m b a g i a n m e n u r u t l e m a k , lean soft tissue, d a n m i n e r a ltulang. Komposisi molekular menyusun dasar untuk sel menghambat (seperti hormon pertumbuhan, leptin)yang fungsional. a t a u m e r a n g s a n g ( s e p e r t i i n s u l i n ) l i p o g e n e s i s . SterolKomposisi selular. Komposisi selular terdiri dari 3 regulatory element binding protein-1 a d a l a h m e d i a t o r penting pada kerja pro-lipogenik atau anti-lipogenik beberapa hormon dan nutrisi. Faktor transkripsi lain yang berhubungan dengan lipogenesis adalah peroxisome proliferator activated receptor-y. K e d u a f a k t o r t r a n s k r i p s i tersebut merupakan target menarik untuk intervensi farmakologi pada kelainan seperti hipertrigliseridemia dan obesitas.

OBESITAS 2561Lipogenesis. Lipogenesis harus dibedakan dengan Insulin mungkin merupakan faktor hormonal terpentingadipogenesis yang merupakan proses diferensiasi pra- yang mempengaruhi lipogenesis. Insulin menstimulasiadiposit menjadi sel lemak dewasa. Lipogenesis adalah lipogenesis dengan cara meningkatkan pengambilanproses deposisi lemak dan meliputi proses sintesis asam glukosa di jaringan adiposa melalui transporter glukosalemak dan kemudian sintesis trigliserida yang terjadi menuju membran plasma. Insulin juga mengaktivasidi hati pada daerah sitoplasma dan mitokondria dan enzim lipogenik dan glikolitik melalui modifikasi kovalenjaringan adiposa. Energi yang berasal dari lemak dan (Gambar 2). Efek tersebut dicapai dengan mengikatmelebihi kebutuhan tubuh akan disimpan dalam jaringan insulin pada reseptor insulin di permukaan sel sehinggalemak. Demikian pula dengan energi yang berasal dari mengaktivasi kerja tirosin kinasenya dan meningkatkankarbohidrat dan protein yang berasal dari makanan dapat efek downstream melalui fosforilasi tirosin. Insulin jugadisimpan dalam jaringan lemak (Gambar 1). mempunyai efek jangka panjang pada gen lipogenik, mungkin melalui faktor transkripsi Sterol Regulatory Asam lemak, dalam bentuk trigliserida dan asam lemak Element Binding Protein-1 (SREBP-1) (Gambar 2). Selainyang terikat pada albumin didapat dari asupan makanan itu, insulin menyebabkan SREBP-1 meningkatkan ekspresiatau hasil sintesis lemak di hati. Trigliserida yang dibentuk dan kerja enzim glukokinase, dan sebagai akibatnya,dari kilomikron atau lipoprotein akan dihidrolisis menjadi meningkatkan konsentrasi metabolit glukosa yanggliserol dan asam lemak bebas oleh enzim lipoprotein dianggap menjadi perantara dari efek glukosa padalipase (LPL) yang dibentuk oleh adiposit dan disekresi ekspresi gen lipogenik.ke dalam sel endotelial yang berdekatan dengannya(adjacent). Aktivasi LPL dilakukan oleh apoprotein C-ll H o r m o n p e r t u m b u h a n (growth hormone/GH)yang dikandung oleh kilomikron dan lipoprotein (VLDL).Kemudian asam lemak bebas akan diambil oleh sel adiposit menurunkan lipogenesis di jaringan adiposa secarasesuai dengan derajat konsentrasinya oleh suatu proteintranspor transmembran. Bila asam lemak bebas sudah dramatis, sehingga terjadi penurunan lemak yangmasuk ke dalam adiposit maka akan membentuk poolasam lemak. Pool ini akan mengandung asam lemak yang bermakna, dan berhubungan dengan penambahan massaberasal baik dari yang masuk maupun yang akan keluar(Gambar 1). otot. Efek tersebut diperantarai melalui dua jalur: Hormon pertumbuhan m e n u r u n k a n s e n s i t i v i t a s insulin sehingga terjadi down-regulation ekspresi enzim sintetase asam lemak di jaringan adiposa. Mekanisme tersebut masih belum jelas, namun GH LipolisJs/Oksidasi Droplet Lemak Lipolisis/Oksidasi Asam Lemak A Besar Asam Lemak Gliserol-P FFA-CoA Glukosa FFA FFA Ruang FFA Ekstra selular VLDL FFA- Albumin Kilomikron Gliserol Sirkulasi Pool Substrat Gambar 1. Mekanisme keseimbangan lipolisis dan lipogenesis

2562 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS Asam Lemak Tidak jenuh rantai Ganda Gambar 2. Regulasi lipogenesis pada hepatosit dan adiposit mungkin mempengaruhi sinyal insulin di tingkat Akumulasi tersebut terjadi karena terdapat peningkatan post-reseptor. sintesis trigliserida dan penurunan lipolisis jaringan GH dapat m e n u r u n k a n lipogenesis dengan cara adiposa pada saat yang bersamaan. memfosforilasi faktor transkripsi StatSa dan 5b. Hilangnya Stat5a dan 5b pada model knock-out memperllhatkan Lipolisis. Lipolisis merupakan suatu proses di mana terjadi penurunan akumulasi lemak di jaringan adiposa. dekomposisi kimiawi dan penglepasan lemak dari jaringan Mekanisme bagaimana protein StatS meningkatkan lemak. Bilamana diperlukan energi tambahan maka penyimpanan lemak, masih belum diketahui. lipolisis merupakan proses yang predominan terhadap proses lipogenesis. Enzim Hormone Sensitive Lipase Leptin adalah hormon yang berhubungan dengan (HSL) akan menyebabkan terjadinya hidrolisis trigliseridalipogenesis. Leptin membatasi penyimpanan lemak tidak .menjadi asam lemak bebas dan gliserolhanya dengan mengurangi masukan makanan, tetapijuga dengan mempengaruhi jalur metabolik yang spesifik Asam lemak yang dihasilkan akan masuk ke dalam pooldi adiposa dan jaringan lainnya. Leptin merangsang asam lemak, di mana akan terjadi proses re-esterifikasi,pengeluaran gliserol dari adiposit, dengan menstimulasi beta oksidasi atau asam lemak tersebut akan dilepasoksidasi asam lemak dan menghambat lipogenesis. masuk ke dalam sirkulasi darah untuk menjadi substratEfek yang terakhir tercapai dengan down-regulation bagi otot skelet, otot jantung, dan hati. Asam lemak akanekspresi gen yang berhubungan dengan asam lemak dibentuk menjadi ATP melalui proses beta oksidasi dandan sintesis trigliserida, sebagaimana digambarkan pada asam lemak akan dibawa ke luar jaringan lemak melaluioligonucleotide micro-array analysis. Target negatif leptin sirkulasi darah untuk kemudian menjadi sumber energiyang lain mungkin SREBP-1, karena faktor transkripsi ini bagi jaringan yang membutuhkan.mungkin ikut berperan dalam mediasi efek inhibisi leptindalam ekspresi gen lipogenik. Hormon insulin akan mengurangi mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak dengan cara menghambat Faktor endokrin atau autokrin yang berhubungan enzim trigliserid lipase. Mekanisme penghambatan inidengan sintesis trigliserida setelah insulin, GH dan terjadi melalui proses pengurangan siklik AMP yang padaleptin adalah Acylation Stimulating Protein (ASP). ASP waktunya akan menghambat siklik AMP dependent proteinadalah peptida kecil yang sama dengan C3adesArg, kinase. Supresi lipolisis ini akan mengurangi jumlah asamsuatu produk dari faktor komplemen C3 ASP diproduksi lemak ke hati dan jaringan perifer Dengan berkurangnyaoleh jaringan adiposa dan kemungkinan bekerja secara asam lemak ke hati maka pembentukan asam ketoautokrin. Beberapa studi in vitro menunjukkan bahwa berkurang. Insulin juga akan merangsang penggunaanASP menstimulasi akumulasi trigliserida di sel adiposa. asam keto ini oleh jaringan perifer sehingga tidak akan terjadi akumulasi asam ini di darah.

OBESITAS 2563Jaringan Lemak sebagai Kelenjar Endokrin gemuk, akan lebih berat dari orang yang lebih kecil.Adiposit yang sebelumnya dikenal hanya sebagai tempat Karena IMT menggunakan ukuran tinggi badan, makapenyimpanan trigliserida, sekarang diketahui dapatmensekresi beberapa peptida dengan berbagai efek pengukurannya harus dilakukan dengan teliti. IMT dapatkerja yang sebagian mempunyai sifat sebagai kelenjar memperkirakan jumlah lemak tubuh yang dapat dinilaiendokrin. Sel endokrin akan mensekresi hormon untuk dengan menimbang di bawah air (r^ = 79%) dengansuatu efek yang terletak jauh (efek endokrin) dan juga kemudian melakukan koreksi terhadap umur dan jenismempunyai efek lokal (parakrin). Selain itu, dapat juga kelamin. Bila melakukan penilaian IMT, perlu diperhatikanmempunyai efek terhadap dirinya sendiri (autokrin). akan adanya perbedaan individu dan etnik.Penelitian eksperimental pada hewan menunjukkan bahwahormon dan sitokin yang dihasilkan adiposit mempunyai Hubungan antara lemak tubuh dan IMT ditentukanefek terhadap susunan syaraf pusat, hati, otot, dan tulang oleh bentuk tubuh dan proporsi tubuh, sehingga denganserta beberapa organ-jaringan lain. demikian IMT belum tentu memberikan kegemukan yang sama bagi semua populasi. IMT dapat memberikan kesan Penemuan baru yang menggunakan pendekatan yang umum mengenai derajat kegemukan (kelebihangenomik dan proteomik telah mengidentifikasi berbagai jumlah lemak) pada populasi, terutama pada kelompokfaktor sekresi adiposit baru yang fungsinya belum jelas. usia lanjut dan pada atlit dengan banyak otot. IMT dapatJaringan adiposa yang terlalu sedikit maupun terlalu memberikan gambaran yang tidak sesuai mengenaibanyak menyebabkan gangguan metabolik seperti keadaan obesitas karena variasi lean body mass.resistensi insulin. Obesitas sentral sangat berkorelasidengan timbulnya diabetes, hipertensi, dan penyakit Tabel 1, merupakan klasifikasi yang ditetapkan Worldkardiovaskular. Health Organization (WHO), nilai IMT^ 30 kg/m^ dikatakan sebagai obesitas dan nilai IMT 25-29,9 kg/m^ sebagaiOBESITAS \"Pra Obese\".Definisi dan Klasifikasi Obesitas Meta-analisis beberapa kelompok etnik yang berbeda,Obesitas merupakan suatu kelainan kompleks pengaturan dengan konsentrasi lemak tubuh, usia, dan gendernafsu makan dan metabolisme energi yang dikendalikan yang sama, menunjukkan etnik Amerika berkulit hitamoleh beberapa faktor biologik spesifik. Faktor genetik memiliki IMT lebih tinggi 1,3 kg/m^ dan etnik Polinesiadiketahui sangat berpengaruh bagi perkembangan memiliki IMT lebih tinggi 4,5 kg/m^dibandingkan denganpenyakit ini. Secara fisiologis, obesitas didefinisikan etnik Kaukasia. Sebaliknya, nilai IMT pada bangsa Cina,sebagai suatu keadaan dengan akumulasi lemak yang Ethiopia, Indonesia, dan Thailand adalah 1,9, 4,6, 3,2 dantidak normal atau berlebihan di jaringan adiposa sehingga 2,9 kg/m^ lebih rendah daripada etnik Kaukasia. Hal itudapat mengganggu kesehatan. memperllhatkan adanya nilai cutoff IMT untuk obesitas yang spesifik untuk populasi tertentu. Keadaan obesitas ini, terutama obesitas sentral,meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular karena Tabel 1. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas padaketerkaitannya dengan sindrom metabolik atau sindromresistensi insulin yang terdiri dari resistensi insulin/ Orang Dewasa Berdasarkan IMT Menurut WHOhiperinsulinemia, intoleransi glukosa/diabetes melitus,dislipidemia, hiperuresemia, gangguan fibrinolisis, hiper- Klasifikasi IMT (kg/m')fibrinogenemia dan hipertensi. Berat Badan Kurang < 18,5 Mengukur lemak tubuh secara langsung sangat sulitdan sebagai pengukur pengganti dipakai body mass index Kisaran Normal 18,5 - 24,9(BMI) atau indeks massa tubuh (IMT) untuk menentukanberat badan lebih dan obesitas pada orang dewasa. Berat Badan Lebih > 25 IMT merupakan indikator yang paling sering Pra-Obes 25,0 -digunakan dan praktis untuk mengukur tingkat populasiberat badan lebih dan obes pada orang dewasa. Untuk Obes Tingkat I 30,0 - 34,9penelitian epidemiologi digunakan IMT atau indeksQuetelet, yaitu berat badan dalam kilogram (kg) dibagi Obes Tingkat II 35,0-39,9tinggi dalam meter kuadrat (m^). Saat ini IMT merupakanindikator yang paling bermanfaat untuk menentukan berat Obes Tingkat III > 40badan lebih atau obes. Orang yang lebih besar-tinggi dan Sumber: WHO technical series, 2000 Wilayah Asia Pasifik pada saat ini telah mengusulkan kriteria dan klasifikasi obesitas sendiri (Tabel 2). Penelitian lainnya melaporkan bahwa orang Indonesia dengan berat badan, tinggi badan, umur, dan jenis kelamin yang sama umumnya memiliki 4,8 ± 0,5 (SEM) % lemak tubuh lebih tinggi daripada orang Belanda. Dengan persentase lemak tubuh, umur, dan jenis kelamin yang

2564 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS Tabel 2. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas Berdasarkan IMT dan Lingkar Perut Menurut Kriteria Asia Pasifik Risiko Ko-Morbiditas Klasifikasi IMT (kg/m2) Lingkar Perut < 90 cm (Laki-Laki) > 90 cm (Laki-Laki) < 80 cm (Perempuan) > 80cm (Perempuan) B e r a t B a d a n <18,5 rendah (risiko meningkat Sedang Kurang pada masalah klinis lain) Kisaran Normal 18,5-22,9 sedang meningkat Berat Badan Lebih >23,0 • Berisiko 23,0 - 24,9 meningkat moderat Obes I 25,0-29,9 moderat berat Obes II >30,0 berat sangat berat Sumber: WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment (2000)sama, IMT antara orang Indonesia dan Belanda (etnik Prevalensi obesitas berhubungan dengan urbanisasiKaukasia) berbeda sekitar 3 unit (2,9 ± 0,3 (SEM) kg/m^. dan mudahnya mendapatkan makanan serta banyaknyaMengacu pada angka-angka ini, maka titik cutoff IMT jumlah makanan yang tersedia. Urbanisasi dan perubahanorang Indonesia seharusnya 27 dan bukan 30 kg/m^. status ekonomi yang terjadi di negara-negara yang sedang berkembang berdampak pada peningkatan prevalensi Sebenarnya sangat sulit untuk mendapatkan obesitas pada populasi di negara-negara ini, termasuk diangka obesitas secara global dengan tepat karena sulit Indonesia. Walaupun belum ada penelitian epidemiologididapatkannya angka-angka yang akurat dan yang dapat yang baku mengenai obesitas, data yang ada saat inisaling dibandingkan. Pada obesitas, jumlah lemak tubuh sudah menunjukkan terjadinya pertambahan jumlahlebih banyak. Pada dewasa muda laki-laki lemak tubuh > penduduk dengan obesitas, khususnya di kota-kota besar25% dan perempuan > 35%. Keadaan ini sesuai dengan Penelitian epidemiologi yang dilakukan di daerah subindeks masa tubuh (IMT) = 30 kg/m^ pada orang Kaukasia urban di daerah Koja, Jakarta Utara, pada tahun 1982,muda. mendapatkan prevalensi obesitas sebesar 4,2%; di daerah Kayu Putih, Jakarta Pusat, sepuluh tahun kemudian, yaitu Jumlah lemak tubuh dapat ditentukan in vivo dengan pada tahun 1992, prevalensi obesitas sudah mencapaicara menimbang di bawah permukaan air. Dual Energy 17,1%, di mana ditemukan prevalensi obesitas pada laki-X-Ray Absorptiometry (DEXA) atau dengan mengukur laki dan perempuan masing-masing, 10,9% dan 24,1%.tebal lipatan kulit. Pada populasi obesitas ini, dislipidemia terdapat pada 19% laki-laki dan 10,8% perempuan, dan hipertrigliseridemia Obesitas dapat disebabkan oleh banyak hal. Kembar pada 16,6% laki-laki. Pada penelitian epidemiologi diidentik yang hidup terpisah akan mempunyai berat badan daerah Abadijaya, Depok pada tahun 2001 didapatkanyang tidak jauh berbeda. Berat badan seseorang 40-70% 48,6%, pada tahun 2002 didapat 45% dan 2003 didapatditentukan secara genetik. Berat badan dipengaruhi 44% orang dengan berat badan lebih dan obes; sedanglingkungan, kebiasaan makan, kurangnya kegiatan fisik, IMT pada tahun 2001 adalah 25,1 kg/m^, tahun 2002; 24,8dan kemiskinan/ kemakmuran. Obesitas pada perempuan kg/m^ dan tahun 2003; 24,3 kg/m^berakar pada obesitas pada masa kecil, obesitas pada laki-laki terjadi setelah umur 30 tahun. Pada tahun 1997 dan 1998 dilakukan penelitian komposisi tubuh di beberapa daerah di Indonesia danEpidemiologi Obesitas didapatkan bahwa pada umur, gender dan IMT yang samaSaat ini diperkirakan jumlah orang di seluruh dunia dibandingkan dengan Kaukasia (Belanda), lemak tubuhdengan IMT ^ 30 kg/m^ melebihi 250 juta orang, yaitu orang Indonesia 5% lebih tinggi, sehingga seharusnya IMTsekitar 7% dari populasi orang dewasa di dunia. Bila juga 3 kg/m^ lebih rendah. Dalam penelitian pada 6.318kita mempertimbangkan masing-masing negara, orang pada tahun 2003-2004 HISOBI (Himpunan Studikisaran prevalensi obesitas meliputi hampir semua Obesitas Indonesia) mendapatkan nilai IMT dan lingkarspektrum, dari < 5% di China, Jepang, dan negara-negara perut yang tidak berbeda jauh dari yang diusulkan olehAfrika tertentu sampai lebih dari 75% di daerah urban WHO/IOTF/IDF Western Pacific [Asia Pacific Criteria), yaituSamoa. Angka obesitas tertinggi di dunia berada di nilai batas {cutoff) IMT: 24,9 kg/m^ untuk perempuan danKepulauan Pasifik pada populasi Melanesia, Polinesia and laki-laki dengan lingkar perut 82,5 cm untuk perempuanMikronesia. Misalnya pada tahun 1991, di daerah urban dan 88,7 cm untuk laki-laki.\" Penelitian-penelitianSamoa diperkirakan 75% perempuan dan 60% laki-lakidiklasifikasikan sebagai obes.

OBESITAS 2565mengenai obesitas di Indonesia tidak melaporkan hidup berhubungan dengan epidemi tersebut sehinggakonsentrasi leptin, kecuali penelitian pada populasi obes memerlukan pemahaman mendalam tentang mekanismedi Minahasa di mana dilaporkan bahwa hiperleptinemia molekular yang mengatur berat badan untuk kemudiandidapatkan pada 63,4% dari populasi obes. dapat mengidentifikasi cara-cara pengobatan baru untuk mengatasinya. Pada subyek obes, konsentrasi asam lemak bebas,trigliserida, kolesterol LDL dan apoB lebih tinggi Obesitas Sentraldibandingkan orang non-obes dan terdapat morbiditasdan mortalitas yang lebih tinggi akibat PJK dan stroke Pada obesitas yang moderat, distribusi lemak regionaldibandingkan dengan orang non-obes. Pada laki-laki yang tampaknya dapat merupakan indikator yang cukupberumur 30-59 tahun didapatkan perbedaan yang kuat penting terhadap terjadinya perubahan metabolik danantara jenis pekerjaan dan insidensi Infark Miokard Akut kelainan kardiovaskular, walaupun hubungan antara(IMA), kejadian koroner dan angka kematian. IMT dan komplikasi-komplikasi tersebut belum terlalu meyakinkan. Di Indonesia saat ini penyakit kardiovaskular masihmerupakan penyebab kematian utama. Menurut survei Lemak daerah abdomen terdiri dari lemak subkutankesehatan rumah tangga, prevalensi penyakitjantung dan dan lemak intra-abdominal yang dapat dinilai dengan carapembuluh darah menduduki urutan ke-3 pada tahun 1980 CT dan MRI. Jaringan lemak intra abdominal terdiri daridengan prevalensi sebesar 9,9%, meningkat menjadi 9,7% lemak viseral atau intraperitoneal yang terutama terdiridi urutan ke-2 pada tahun 1986, dan menduduki peringkat dari lemak omental dan mesenterial serta massa lemak1 pada tahun 1990 dengan prevalensi sebesar 16,5%. retroperitoneal (sepanjang perbatasan dorsal usus dan bagian permukaan ventral ginjal). Mortalitas yang berkaitan dengan obesitas, terutamaobesitas sentral, sangat erat hubungannya dengan Pada laki-laki, massa retroperitoneal hanya merupakansindrom metabolik. Sindrom metabolik merupakan satu sebagian kecil dari lemak intra abdominal. Kira-kirakelompok kelainan metabolik yang, selain obesitas, seperempatnya terdiri dari lemak viseral. Lemak subkutanmeliputi, resistensi insulin, gangguan toleransi glukosa, daerah abdomen sebagai komponen obesitas sentralabnormalitas trigliserida dan hemostasis, disfungsi endotel mempunyai korelasi yang kuat dengan resistensi insulindan hipertensi yang kesemuanya secara sendiri-sendiri seperti lemak viseral. Keadaan ini tetap berbeda bermaknaatau bersama-sama merupakan faktor risiko utama untuk setelah disesuaikan lemak viseralnya.terjadinya aterosklerosis dengan manifestasi penyakitjantung koroner dan/atau strok. Mekanisme dasar Vena porta merupakan saluran pembuluh darahbagaimana k o m p o n e n - k o m p o n e n sindrom metabolik ini tunggal bagi jaringan adiposa dan berhubungan langsungdapat terjadi pada seorang dengan obesitas sentral dan dengan hati. Mobilisasi asam lemak bebas akan lebih cepatbagaimana komponen-komponen ini dapat menyebabkan dari daerah viseral dibandingkan lemak daerah subkutan.terjadinya gangguan vaskular, hingga saat ini masih dalam Aktivitas lipolitik yang lebih besar dari lemak viseral, baikpenelitian. pada obes maupun non-obes merupakan kontributor terbesar asam lemak bebas dalam sirkulasi. Meskipun struktur, fungsi dan metabolisme lipoproteintelah diteliti selama lebih dari tiga dasawarsa, namun Lingkar Perut pada Obesitas Sentralhubungan fungsi heterogenitas lipoprotein ini denganpeningkatan maupun penghambatan terhadap proses Obesitas sentral dapat dinilai memakai beberapa cara. Caraaterogenesis masih belum diketahui dengan jelas. Sebagaicontoh, partikel LDL. Ukuran partikel LDL berkorelasi y a n g p a l i n g baik a d a l a h m e m a k a i computed tomographypositif dengan konsentrasi trigliserida dan apoB, tetapiberkorelasi negatif dengan konsentrasi HDL. Di samping ( C T ) a t a u magnetic resonance imaging ( M R I ) , t e t a p i k e d u aitu tidak kalah pentingnya adalah interaksi faktor-faktoryang berperan dalam metabolisme lipoprotein. Misalnya, cara ini mahal harganya dan j a r a n g digunakan untuke k s p r e s i L D L s u b k l a s f e n o t i p e B {small dense LDL) t i d a khanya ditentukan oleh faktor genetik, tetapi juga oleh menilai keadaan ini. Lingkar perut atau rasio antarafaktor-faktor lain, seperti obesitas, hiperinsulinemia danhiperlipidemia. l i n g k a r p e r u t d a n l i n g k a r p i n g g u l ( W H R , Waist-Hip ratio) Insidensi obesitas di negara-negara berkembang merupakan alternatif klinis yang lebih praktis. Lingkarmakin meningkat, sehingga saat ini banyaknya orangdengan obesitas di dunia hampir sama j u m l a h n y a perut dan rasio lingkar perut dengan lingkar pingguldengan mereka yang menderita karena kelaparan. Bebanfinansial, risiko kesehatan dan dampak pada kualitas berhubungan dengan besarnya risiko untuk terjadinya gangguan kesehatan. W H O menganjurkan agar lingkar perut sebaiknya diukur pada pertengahan antara batas bawah iga dan krista iliaka, dengan menggunakan ukuran pita secara horisontal pada saat akhir ekspirasi dengan kedua tungkai dilebarkan 20-30 cm. Subyek diminta untuk tidak menahan perutnya dan diukur memakai pita dengan tegangan pegas yang konstan.

2566 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS Lingkar perut menggannbarkan lemak tubuh dan di HDL. Resistensi insulin dapat disebabkan oleh faktorantaranya tidak termasuk sebagian besar berat tulang genetik dan lingkungan. Jenis kelamin mempengaruhi(kecuali tulang belakang) atau massa otot yang besar sensitivitas insulin dan otot rangka laki-laki lebih resistenyang mungkin akan bervariasi dan mempengaruhi hasil dibandingkan perempuan.pengukuran. Ukuran lingkar perut ini berkorelasi baikdengan rasio lingkar perut dan pinggul (WHR) baik pada MANAJEMEN BERAT BADAN PADA PASIENlaki-laki maupun perempuan serta dapat memperkirakan OVERWEIGHT D A N O B E S I T A Sluasnya obesitas abdominal yang tampaknya sudahmendekati deposisi lemak abdominal bagian viseral. Penurunan berat badan mempunyai efek yangLingkar perut juga berkorelasi baik dengan IMT (laki-laki menguntungkan terhadap komorbid obesitas. Bahkan,dan perempuan: r = 0,89, P<0,001). penurunan berat badan sebesar 5 sampai 10 persen dari berat awal dapat mengakibatkan perbaikan kesehatan Pada tahun 1995 penelitian di Belanda mendapatkan secara signifikan.bahwa lingkar perut > 102 cm pada laki-laki dan > 88cm pada perempuan, berhubungan dengan peningkatan Walaupun belum ada penelitian retrospektif yangsubstansial risiko obesitas dan komplikasi metabolik. menunjukkan perubahan pada angka kematian denganSedangkan Asia Pasifik memakai ukuran lingkar pinggang penurunan berat badan pada pasien obese, denganlaki-laki: 90 cm dan perempuan 80 cm sebagai batasan. penurunan berat badan, pengurangan pada faktor risiko ini dianggap akan menurunkan perkembangan diabetes Walaupun IMT < 25 kg/m^ obesitas sentral dapat tipe 2 serta kardiovaskularsaja terjadi, sehingga penyesuaian IMT pada keadaanobesitas sentral perlu diperhatikan, terutama bila IMT di Terdapat bukti kuat bahwa penurunan berat badanantara 22-29 kg/m^ Lingkar perut dikatakan mempunyai pada individu obesitas dan overweight m e n g u r a n g ikorelasi yang tinggi dengan jumlah lemak intra abdominal faktor risiko diabetes dan penyakit kardiovaskular. Buktidan lemak total dan telah digunakan baik secara kuat lainnya juga menunjukkan bahwa penurunan beratmandiri atau bersama-sama tebal kulit subkutan untuk badan dapat menurunkan tekanan darah pada individumengembangkan suatu korelasi regresi untuk mengoreksi overweight norvr\oter\s'\ dan hipertensi; mengurangi serummassa lemak intra abdominal. Ekuasi ini telah divalidasi trigliserida dan meningkatkan kolesterol-HDL; dan secaradalam sebuah penelitian yang besar jumlahnya di negeri umum mengakibatkan beberapa pengurangan padaBelanda. Ekuasi dengan menggunakan lingkar perut saja kolesterol serum total dan kolesterol-LDL. Penurunan beratdisesuaikan untuk umur, menunjukkan prediksi lemak badan juga dapat mengurangi konsentrasi glukosa darahtubuh yang baik pada spesimen subyek orang Belanda pada individu overweight dan obesitas tanpa diabetes; dan(r^=78%) dengan kesalahan yang sama dalam prediksi juga mengurangi konsentrasi glukosa darah serta HbA^^seperti penelitian lainnya. pada beberapa pasien dengan diabetes tipe 2.Hubungan Obesitas Sentral dengan Resistensi Tidak ada terapi tunggal yang efektif untuk orangInsulin dan Dislipidemia dengan kelebihan berat badan dan obesitas, dan masalahResistensi insulin pada obesitas sentral diduga merupakan cenderung muncul setelah penurunan berat badanpenyebab sindrom metabolik. Insulin mempunyai peran Harapan penurunan berat badan dari seseorang seringkalipenting karena berpengaruh baik pada penyimpanan melebihi kemampuan dari program yang ada sehinggalemak maupun sintesis lemak dalam jaringan adiposa. untuk mencapai keberhasilan semakin sulit.Resistensi insulin dapat menyebabkan terganggunyaproses penyimpanan lemak maupun sintesis lemak. Terapi penurunan berat badan yang sukses meliputi empat pilar, yaitu diet rendah kalori, aktivitas fisik, Hubungan sebab-akibat (kausatif) antara resistensi perubahan perilaku dan obat-obatan/bedah.insulin dan penyakit jantung koroner dan stroke dapatditerangkan dengan adanya efek anabolik insulin. Insulin Tujuan Penurunan Berat Badanmerangsang lipogenesis pada jaringan arterial dan Penurunan berat badan harus SMART: Spesific, Measurable,jaringan adiposa melalui peningkatan produksi acetyl-CoA, Achievable, Realistic and Time limited. Tujuan awal darimeningkatkan asupan trigliserida dan glukosa. Dislipidemia terapi penurunan berat badan adalah untuk mengurangiyang ditandai dengan peningkatan konsentrasi trigliserida berat badan sebesar sekitar 10 persen dari berat awal.dan penurunan kolesterol HDL merupakan akibat daripengaruh insulin terhadap Cholesterol Ester Transfer Protein Batas waktu yang masuk akal untuk penurunan berat(CETP) yang memperlancar transfer Cholesteryl Ester badan sebesar 10 persen adalah 6 bulan terapi. Untuk(CE) dari HDL ke VLDL (trigliserida) dan mengakibatkan pasien overweight dengan rentang BMI sebesar 27 sampaiterjadinya katabolisme dari apoA, komponen protein 35, penurunan kalori sebesar 300 hingga 500 kcal/hari akan menyebabkan penurunan berat badan sebesar Vz

OBESITAS 2567sampai 1 kg/minggu dan penurunan sebesar 10 persen Keuntungan tambahan aktivitas fisik adalah terjadidalam 6 bulan. pengurangan risiko kardiovaskular dan diabetes lebih banyak dibandingkan dengan pengurangan berat badan Setelah 6 bulan, kecepatan penurunan berat badan tanpa aktivitas fisik saja.lazimnya akan melambat dan berat badan menetapkarena seiring dengan berat badan yang berkurang terjadi Aktivitas fisik yang berdasarkan gaya hidup cenderungpenurunan energi ekspenditure. lebih berhasil menurunkan berat badan dalam jangka panjang dibandingkan dengan program latihan yang Oleh karena itu, setelah terapi penurunan berat badan terstrukturselama 6 bulan, program penurunan berat badan harusterus dilakukan. Jika dibutuhkan penurunan berat badan Untuk pasien obese, terapi harus dimulai secaralebih banyak, dapat dilakukan penyesuaian lebih lanjut perlahan, dan intensitas sebaiknya ditingkatkan secaraterhadap anjuran diet dan aktivitas fisik. bertahap. Latihan dapat dilakukan seluruhnya pada satu saat atau secara bertahap sepanjang hari. Untuk pasien yang tidak mampu untuk mencapaipenurunan berat badan yang signifikan, pencegahan Pasien dapat memulai aktivitas fisik dengan berjalankenaikan berat badan lebih lanjut merupakan tujuan yang selama 30 menit dengan jangka waktu 3 kali seminggupaling penting. Pasien seperti ini tetap diikutsertakan dan dapat ditingkatkan intensitasnya selama 45 menitdalam program manajemen berat badan. dengan jangka waktu 5 kali seminggu. Dengan regimen ini, pengeluaran energi tambahan sebanyak 100 sampaiStrategi Penurunan dan Pemeliharaan Berat Badan 200 kalori per hari dapat dicapai.Terapi Diet. Pada program manajemen berat badan, terapi Regimen ini dapat diadaptasi ke dalam berbagaidiet direncanakan berdasarkan individu. Terapi diet ini bentuk aktivitas fisik lain, tetapi jalan kaki lebih menarikharus dimasukkan ke dalam status pasien overweight. Hal karena keamanannya dan kemudahannya. Pasien harusini bertujuan untuk membuat defisit 500 hingga 1000 kcal/ dimotivasi untuk meningkatkan aktivitas sehari-harihari menjadi bagian yang tak terpisahkan dari program seperti naik tangga dari pada naik lift. Seiring waktu,penurunan berat badan apapun. pasien dapat melakukan aktivitas yang lebih berat. Sebelum menganjurkan defisit kalori sebesar 500 Strategi lain untuk meningkatkan aktivitas fisikhingga 100 kcal/hari sebaiknya diukur kebutuhan energi adalah mengurangi waktu santai (sedentary) dengan carabasal pasien terlebih dahulu. Pengukuran kebutuhan melakukan aktivitas fisik rutin lain dengan risiko cederaenergi basal dapat menggunakan rumus dari Harris- rendah.Benedict : Terapi perilaku. Untuk mencapai penurunan beratLaki-laki: badan dan mempertahankannya, diperlukan suatu strategi untuk mengatasi hambatan yang muncul pada B.E.E = 66.5 + (13.75 x kg) + (5.003 x cm) - (6.775 x age) saat terapi diet dan aktivitas fisik. Strategi yang spesifik meliputi pengawasan mandiri terhadap kebiasaan makanWanita : dan aktivitas fisik, manajemen stres, stimulus control, B.E.E = 655.1 + (9.563 x kg) + (1.850 x cm) - (4.676 x age) pemecahan masalah, contigency management, cognitive restructuring dan dukungan sosial. Kebutuhan kalori total sama dengan BEE dikali denganjumlah faktor stress dan aktivitas. Faktor stress ditambah Farmakoterapi. Farmakoterapi merupakan salah satuaktivitas berkisar dari 1,2 sampai lebih dari 2. komponen penting dalam program manajemen berat badan. Disamping pengurangan lemak jenuh, total lemakseharusnya kurang dan sama dengan 30 persen dari Sibutramine dan orlistat merupakan obat-obatantotal kalori. Pengurangan persentase lemak dalam menu penurun berat badan yang telah disetujui oleh FDA disehari-hari saja tidak dapat menyebabkan penurunan Amerika Serikat, untuk penggunaan jangka panjang. Padaberat badan, kecuali total kalori juga berkurang. Ketikan pasien dengan indikasi obesitas, sibutramine dan orlistatasupan lemak dikurangi, prioritas harus diberikan untuk sangat berguna.mengurangi lemak jenuh. Hal tersebut bermaksud untukmenurunkan konsentrasi kolesterol-LDL. Sibutramine ditambah diet rendah kalori dan aktivitas fisik terbukti efektif menurunkan berat badan danAktivitas fisik. Peningkatan aktivitas fisik merupakan mempertahankannya. Dengan pemberian sibutraminekomponen penting dari program penurunan berat badan; dapat muncul peningkatan tekanan darah dan denyutwalaupun aktivitas fisik tidak menyebabkan penurunan jantung. Sibutramine sebaiknya tidak diberikan padaberat badan lebih banyak dalam jangka waktu enam pasien dengan riwayat hipertensi, penyakit jantungbulan. Kebanyakan penurunan berat badan terjadi karena koroner, gagal jantung kongestif, aritmia atau riwayatpenurunan asupan kalori. Aktivitas fisik yang lama sangat stroke.membantu pada pencegahan peningkatan berat badan.

2568 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS Orlistat menghambat absorpsi lemak sebanyak Executive summary of the third report of the national cholesterol education program ( N C E P ) expert panel on detection,30 persen. Dengan pemberian orlitas, dibutuhkan evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). Jama 2001;285:2486.penggantian vitamin larut lemak karena terjadi malabsorpsi Faraj M, Havel P, Phelis S, et al: Plasma acylation-stimulatingparsial. Semua pasien harus dipantau untuk efek samping protein, adiponectin, leptin, and ghrelin before and after weight loss induced by gastric bypass surgery in morbidlyyang timbul. Pengawasan secara berkelanjutan oleh obese subjects. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1594.dokter dibutuhkan untuk mengawasi tingkat efikasi dan Foretz M, Guichard C , Ferre P, et al: Sterol regulatory element binding protein-lc is a major mediator of insulin action onkeamanan. the hepatic expression of glucokinase and lipogenesis-related genes. Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96:12737.Terapi bedah. Terapi bedah merupakan salah satu pilihan Fruhbeck G, Aguado M, Martinez J: In vitro lipolytic effect of leptinuntuk menurunkan berat badan. Terapi ini hanya diberikan on mouse adipocytes: evidence for a possible autocrine/ paracrine role of leptin. Biochem Biophys Res C o m m u nkepada pasien obesitas berat secara klinis dengan BMI 1997;240:590.>. 40 atau >: 35 dengan kondisi komorbid. Terapi Bedah Goodpaster B, Thaete F, Simoneau J, et al: Subcutaneous abdominal fat and thigh muscle composition predict insulin sensitivityini harus dilakukan sebagai alternatif terakhir untuk independently of visceral fat. Diabetes 1997;46:1579.pasien yang gagal dengan farmakoterapi dan menderita Gurrici S, Hartriyanti Y, Hautvast J, et al: Relationship between body fat and body mass index: differences between Indonesians andkomplikasi obesitas yang ekstrem. Dutch Caucasians. Eur J Clin Nutr 1998;52:779. Bedah Gastrointestinal (restriksi gastrik [banding H a n T , Richmond P, Avenell A , et al: Waist circumference reduction and cardiovascular benefits during weight loss invertical gastric] atau bypass gastric {Roux-en Y) adalah women. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:127.suatu intervensi penurunan berat badan pada subyek yang Han T, Seidell J, Currall J, et al: The influences of height and age on waist circumference as an index of adiposity in adults. Intbermotivasi dengan risiko operasi yang rendah. J Obes Relat Metab Disord 1997;21:83. Suatu program yang terintegrasi harus dilakukan baik Heo Y, Claycombe K, Jones B, et al: Effects of fatty (fa) allele and high-fat diet on adipose tissue leptin and lipid metabolism.sebelum maupun sesudah untuk memberikan panduan Horm Metab Res 2002;34:686.diet, aktivitas fisik, dan perubahan perilaku serta dukungan Heymsfield S, Hoffman D, Testolin C , et al: Evaluation of human adiposity. In Bjorntorp P (ed): International textbook ofsosial. obesity. New York: John Wiley & Sons, Ltd; 2001. p. 85REFERENSI Indriyanti R, Harijanto T: Optimal cut-off value for obesity: using anthropometric indices to predict atherogenic dyslipidemiaAssimacopoulos-Jeannet F, Brichard S, Rencurel F, et al: In vivo in Indonesian population. : Tjokroprawiro A, Soegih R, effects of hyperinsulinemia on lipogenic enzymes and glucose Soegondo S, et al (eds): 3rd National Obesity Symposium transporter expression in rat liver and adipose tissues. (NOS III) 2004. Jakarta: Himpunan Studi Obesitas Indonesia Metabolism 44:228,1995 (HISOBI), 2004, Vol 3, p. 1Bai Y, Zhang S, Kim K, et al: Obese gene expression alters the ability Inoue S, Zimmet P: The Asia-Pacifik perspective, redefining obesity of 30A5 preadipocvtes to respond to lipogenic hormones. J and its treatment. Australia: Health communications Australia Biol Chem 1996; 271:13939, Pty limited on behalf of the steering commitee, 2000Boden G , Chen X, Capulong E, et al: Effects of free fatty acids on Kakuma T, Lee Y, Higa M, et al: Leptin, troglitazone, and the gluconeogenesis and autoregulation of glucose production expression of sterol regulatory element binding proteins in type 2 diabetes. Diabetes 2001;50:810, in liver and pancreatic islets. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97:8536.Bray G : Contemporary diagnosis and management of obesity. Health Care C O 1998; 1:6, Kopelman P: Obesity as a medical problem. Nature 404:635, 2000Bray G : Historical framework for the development of Ideas about obesity. In Bray G A , Bouchard C (eds): Handbook of Obesity, Lane M, FIores-Riveros J, Hresko R, et al: Insulin-receptor tyrosine Etiology and Pathophysiology. New York: Marcel Dekker kinase and glucose transport. Diabetes Care 1990;13:565. Inc; 2004, p. 1 Lang T, Ducimetiere P, Arveiler D, et al: Incidence, case fatality,Carey D: Abdominal obesitv. Curr Opin Lipidol 1998;9:35. risk factors of acute coronary heart disease and occupationalCarpentier A, Mittelman S, Bergman R, et al: Prolonged elevation categories in men aged 30-59 in France. Int J Epidemiol 1997;26:47. of plasma free fatty acids impairs pancreatic beta-cell function in obese nondiabetic humans but not in individuals with type Laws A: Free fatty acids, insulin resistance, and lipoprotein 2 diabetes. Diabetes 200G;49:399. metabolism. Curr Opin Lipidol 1996;7:172.Corry D, Tuck M : Selective aspects of the insulin resistance syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:507. Lean M, Han T, Morrison C : Waist circumference as a measure forDespres J, Prud'homme D, Pouliot M, et al: Estimation of deep indicating need for weight management. Bmj 1995;311:158. abdominal adipose-tissue accumulation from simple anthropometric measurements in men. A m J Clin Nutr Leyva F, Godsland I , Ghatei M , et al: Hyperleptinemia as a 1991;54:471. component of a metabolic syndrome of cardiovascular risk.Deurenberg P, Yap M, van Staveren W : Body mass index and Arterioscler Thromb Vase Biol 1998;18:928, percent body fat: a meta analysis among different ethnic groups. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:1164. Lonnqvist F, Thome A, Large V, et al: Sex differences in visceral fatEtherton T: The biology of somatotropin in adipose tissue growth lipolysis and metabolic complications of obesity. Arterioscler and nutrient partitioning. J Nutr 2000;130:2623. Thromb Vase Biol 1997;17:1472. Lukito B, Sumual A, Pandelaki K: Konsentrasi leptin serum pada suku Minahasa yang obes dan hubungarmya dengan

OBESITAS 2569 resistensi insulin. In: Buku abstrak K O N A S V I Perkeni. Medan: P E R K E N I M E D A N , 2003Marin P, Andersson B, Ottosson M, et al: The morphology and metabolism of intraabdominal adipose tissue in men. Metabolism 1992;41:1242.McGarvey S, Forrest W, Weeks D, et al: Human leptin locus (LEP) alleles and BMI in Samoans. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:783.Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a W H O consultation. World health organ tech rep ser 2000;894:i.Rosen E, Spiegelman B: Molecular regulation of adipogenesis. Annu Rev Cell Dev Biol 2000;16:145.Seidell J, Oosterlee A, Deurenberg P, et al: Abdominal fat depots measured with computed tomography: effects of degree of obesity, sex, and age. Eur J Clin Nutr 1988;42:805.Siegrist-Kaiser C , Pauli V , Juge-Aubry C , et al: Direct effects of leptin on brown and white adipose tissue. J Clin Invest 1997;100:2858.Sniderman A, Cianflone K, Amer P, et al: The adipocyte, fatty acid trapping, and atherogenesis. Arterioscler Thromb Vase Biol 1998,18:147.Sniderman A, Maslowska M, Ciariflone K: Of mice and men (and women) and the acylation-stimulating protein pathway. Curr Opin Lipidol 2000,11:291.Soukas A, Cohen P, Socci N , et al: Leptin-specific patterns of gene expression in white adipose tissue. Genes Dev 2000,14:963.Subekti I , Yunir E, Soebardi S, et al: Studi prevalensi D M dan faktor risiko yang berhubungan di desa Abadi Jaya Depok. In Buku abstrak K O N A S V I Perkeni. Medan: P E R K E N I M E D A N , 2003Teglund S, McKay C , Schuetz E, et al: StatSa and StatSb proteins have essential and nonessential, or redundant, roles in cytokine responses. Cell 1998;93:841.van Baak M: The peripheral sympathetic nervous system in human obesity. Obes Rev 2001;2:3.Wang M, Lee Y, Unger R: Novel form of lipolysis induced by leptin. J Biol Chem 1999;274:17541.Waspadji S: Kegemukan: risiko untuk berbagai penyakit dan pengelolaannya, in Pusat Diabetes dan Lipid, Sub-bag Metab-Endo, Bag IPD F K U l / R S U P N Cipto Mangunkusumo. Jakarta. 1982, p. 1Waspadji S, Soewondo P, Suyono S, et al: Obesitas berdasarkan tebal lemak bawah kulit pada pasienhiperlipidemia. In: Waspadji S, Suyono S, Sukardji K (eds): Pengkajian status gizi. Studi epidemiologi. Jakarta: Balai penerbit F K U I ; 1993Waspadji S, Suyono S, Soewondo P, et al: Pengkajian diet pada pasienpenyakit jantung koroner. In: Waspadji S, Suyono S, Sukardji K (eds): Pengkajian status gizi. studi epidemiologi. Jakarta: Balai penerbit F K U I ; 2003Wijaya A: Leptin, T N F - a dan reseptor adrenergik-b3, peranannya pada obesitas dan resistensi insulin. Forum Diagnosticum 1997; Suppl 2:1,