Bab 8. Lensa dan katarak

Lensa dan katarak Untuk memahami: r Patologi katarak, ge]ala, tanda, dan penyebabnya. r Aiasan melakukan pembedahan katarak. o Prinsip-prinsrp berbagai jenis pembedahan katarak e Komplikasi pembedahan katarak. Lensa berbentuk bikonveks dan transparan. Lensa ditahan pada posisinya di belakang iris oleh ligamen suspensori yang serabut zonularnya terdiri dari fibril protein yang menempelkan ekuatornya ke korpus siliaris. Penyal<it dapat mempengaruhi struktur, bentul<, dan posisi lensa.Katarak Opasifikasi lensa mata (katarak) merupakan penyebab tersering kebutaan yang dapat diobati di seluruh dunia. Sebagian besar katarak timbul pada usia tua sebagai akibat pajanan kumulatif terhadap pengaruh lingkungan dan pengaruh lainnya seperti merokok, radiasi UV, dan peningkatan kadar gula darah. Kadang ini disebut sebagai katarak terkait usra. Sejumlah kecil berhubungan dengan penyakit mata atau penyal<it sistemik spesifik dan memiliki mekanisme fisikokimiawi yang jelas. Beberapa di antaranya bersifat kongenital dan dapat diturunkan. Trauma Uveitis Mlopia tinggi Pengobatan topikal (terutama tetes maia steroid) Tumor intraokrilar Boks 8.1 Kondlsi okular yang berkaitan dengan katarak

Perubahan struktur lensa f,i Dlabetes Kelarnan metabolik lain (termasuk galaklosemta, penyal{it Fabry, hipokalsemia) Obat-obatan sistemik (terutama steroid, klorpromaztn) Infeksi (rubela kongenital) Dlstrofi mrotonrk D'ermatitis atopik Srndrom slstemik (Down, Lowe) Kongenital, termasuk kaiarak turunan Radiasi sinar X Boks 8.2 Penyebab sistemik katarakGEJATA Suatu opasitas pada lensa mata: . menyebabkan hilangnya penglihatan tanPa rasa nyeri; . menyebabkan rasa silau; o dapat mengubah kelainan refraksi. Pada bayi, l<atarak dapat mengakibatkan ambliopia (l<egagalan per- kembangan penglihatan normal) karena pembentukan bayangan pada retina buruk. Bayi dengan dugaan katarak atau dengan riwayat keluarga l<atarak kongenital harus dianggap sebagai masalah yang penting oleh spesialis mata (lihat hal. 83).TANDA Tajam penglihatan berkurang. Pada beberapa pasien taiam penglihatan yang diulcur di ruangan gelap mungkin tampal< memuaskan, sementara bila tes tersebut dilakukan dalam keadaan terang maka taiam penglihatan akan menurun sebagai akibat dari rasa silau dan hilangnya kontras. Katarak terlihat hitam terhadap refleks fundus ketika mata diperiksa dengan oftalmoskopi direk (lihat hal27-29). Pemeriksaan slit lamp me- mungl<inkan pemeriksaan katarak secara rinci dan identifikasi lokasi opasitas dengan tepat. Katarak terkait usia biasanya terletak di daerah nukleus, korteks, atau subl<apsular (Gambar 8. l). Katarak terinduksi steroid umum- nya terletak di subkapsular posterior. Tampilan lain yang menandakan penyebab okular katarak dapat ditemukan, sebagai contoh deposisi pigmen pada lensa menunjukkan inflamasi sebelumnya atau kerusal<an iris menanda- kan trauma mata sebelumnya (Gambar 8.2).PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang jarang diperlukan kecuali bila terdapat dugaan penyakit sistemik yang harus dieksklusi atau katarak telah terjadi sejal< usia muda.TERAPI Meski telah banyak usaha yang dilakukan untuk memperlambat progresivitas atau mencegah terjadinya katarak, tatalal<sana masih tetap dengan

l: Bab 8: Lensa dan kataral< Subkapsular NuklearGambar 8.1 Lokasl berbagai jenis Posteriorkatarak.Gambar 8.2 Tamprlan klinrs katarak:(a) kortlkal; (b) nukleart (c) subkapsularposterior. Siluet bayangan opasrtasterlihat dengan latar belakang refleksfundus (a). pembedahan. Tidak perlu menunggu l<atarak menjadi 'matang'. Dilakukan tes untul< menentukan apakah lcataral< menyebabl<an gejala visual sehingga mengal<ibatl<an penurunan kualitas hidup. Pasien mungl<in mentalami l<esulitan dalam mengenali wajah, membaca, atau mengemudi. Beberapa pasien sangat terganggu oleh rasa silau. Pasien diberikan informasi mengenai prognosis visual mereka dan harus diberitahu pula mengenai semua penyakit mata yang terjadi bersamaan yang bisa mempengaruhi hasil pembedahan katarak.Pembedahan katarak (Gambar 8.3) Operasi katarak terdiri dari pengangkatan sebagian besar lensa dan peng- gantian lensa dengan implan plastik. Saat ini pembedahan semakin banyak

Perubahan struktur lensa .j5dilakukan dengan anestesi lokal daripada anestesi umum. Anestesi lol<aldiinfiltrasikan di sel<itar bola mata dan kelopak mata atau diberikan secaratopikal. Jika keadaan sosial memungkinl<an, pasien dapat dirawat sebagail<asus perawatan sehari dan tidak memerlukan perawatan rumah sakit. Operasi ini dapat dilakukan dengan:o .lnsisi luas pada perifer kornea atau sl<lera anterior, diil<uti oleh el<stral<sikatarak elcstrakapsular (extra-capsular cataract extraction, ECCE). lnsisiharus dijahit.r Lil<uifikasi lensa menggunakan probe ultrasonografi yang dimasul<l<anmelalui insisi yang lebih l<ecil di l<ornea atau sklera anterior(fakoemulsifikasr). Biasanya tidak dibutuhkan peniahitan. Sekarang metodeini merupal<an metode pilihan di negara Barat. Kekuatan implan lensa intraokularyang akan digunakan dalam operasidihitung sebelumnya dengan mengulcur panjang mata secara ultrasonikdan kelengl<ungan l<ornea (maka juga l<ekuatan optik) secara optil<. Kekuat-an lensa umumnya dihitung sehingga pasien tidak akan membutuhkankacamata untul< penglihatan jauh. Pilihan lensa juga dipengaruhi oleh refral<simata kontralateral dan apal<ah terdapat kataral< pada mata tersebut yangmembutuhkan operasi. Jangan biarl<an pasien mengalami perbedaan refraktifpada kedua mata. Pascaoperasi pasien diberikan tetes mata steroid dan antibiotik jangkapendek. Kacamata baru dapat diresepkan setelah beberapa minggu, l<etikabekas insisi telah sembuh. Rehabilitasi visual dan peresepan kacamatabaru dapat dilakukan lebih cepat dengan metode fakoemulsifikasi. Karenapasien tidal< dapat berakomodasi maka pasien akan membutuhl<an l<acamatauntul< pekerjaan jarak dekat meski tidak dibutuhkan kacamata untuk jaraklauh. Saat ini digunalcan lensa intraokular multifokal. Lensa intraokularyang dapat berakomodasi sedang'dalam tahap pengembangan.Komplikasi pembedahan katarak I Hilangnya vitreous. Jilca kapsul posterior mengalami l<erusal<an selama operasi mal<a gel vitreous dapat masuk ke dalam bilil< anterior, yang merupakan risiko terjadinya glaukoma atau traksi pada retina. Keadaan ini membutuhkan pengangkatan dengan satu instrumen yang mengaspirasi dan mengeksisi gel (vrtrekromr). Pemasangan lensa intraokular sesegera mungkin tidak bisa dilalcukan pada kondisi ini. 2 Prolaps iris. lris dapat mengalami protrusi melalui insisi bedah pada periode pascaoperasi dini. Terlihat sebagai daerah berwarna gelap pada lokasi insisi. Pupil mengalami distorsi. Keadaan ini membutuhl<an perbaikan segera dengan pembedahan. 3 Endoftalmitis. Komplikasi infektif el<stral<si l<atarak yang serius namun jarang terjadi (kurang dari 0,3%). Pasien datang dengan: (a) mata merah yang terasa nyeri; (b) penurunan tajam penglihatan, biasanya dalam beberapa hari setelah pembedahan; (c) pengumpulan sel darah putih di bilik anterior (hipopion).

** Bab 8: Lensa dan katarak lnsisi pada kornea FakoECCF(a)Nukleusdikeluarkanmelalur rnsrsl(c) Ekstraksi ekstrakapsular Kanula pengirigasi Korteks perifer(e) Gambar 8.3 Tahap pengangkatan katarak dan pemasangan lensa intraokular. (a) Dibuat insrsr dr kornea atau sklera antenor. Dibuat insisi kecil dan landai yang dapat sembuh sendiri untuk fakoemulsiflkasi. (b) Kapsul anterror lensa dlangkat. Terdapat sejumlah metode berbeda untuk meiakukan hal ini. Pada ECCE dlbuat insist cincin kecl1 dengan sebuah jarum untuk merobek kapsul sehingga bagian tengah dapat drangkat. Pada fakoemulsifikasi, kapsul dirobek dalam bentuk lingkaran dan menghasilkan tepi halus yang kuat untuk menahan sisa kapsui anterior. Kemudian kanula dimasukkan dl bawah kapsul anterior dan cairan disuntikkan untuk memisahkan nukleus lensa dari korteks sehrngga nukleus dapat diputar dalam kantung kapsul. (c) Pada ECCE, nukleus lensa yang keras diangkat melalui insisi, dengan penekalan.

Perubahan struktur lensa $iRobekan pada kapsulanterior(kapsuloreksis) Jalur yang akan Kapsuloreksis diikuti robekan Probe fakoemulsrfikasl(b) Kapsuloreksis Pembentukan nukleus(d) Fakoemulsifikasi T,ensa iniraokular(f) Tekanan pada mata menyebabkan nukleus keiuar melalui tnsist. (d) Alternatlfnya, nukleus dapat dremulsifikasi rn sjtu. Probe fakoenLulstfikasr drmasukkan ntelalut insisi kornea atau sklera yang kecil dan memotong nukleus (e) Bahan lensa lunak yang terslsa diaspirasi sehingga hanya tertinggal kapsul posteriol dan bagian petifer kapsul anterlor. (f) Lensa rntraokular dlimpiantasi ke dalam sisa kapsul. Untuk memungklnkan lmplantasl melalul luka fakoemulsifikasr yang kecil, lensa harus dllipat dua atau drsuntrkkan meialur alat khusus ke dalam mata. Insisi kemudtan diperbalkl dengan lahitan nilon halus. Jrka dtgunakan fakoenulsrfikasr maka instsi pada mata berukuran lebih kecll dan brasanya ttdak drbutuhkan penjahltan.

Bab 8: Lensa dan l<ataral< Pasien membutuhl<an penilaian mata segera, pengambilan sampel alcueous dan vitreous untuk analisis mil<robiologi, dan terapi dengan antibiotik intravitreal, topil<al, dan sistemil<. 4 Astigmatisme pascaoperasi. Mungl<in diperlul<an pengangl<atan jahitan kornea untul< mengurangi astigmatisme l<ornea. lni dilal<ul<an sebelum melakukan pengukuran l<acamata baru namun setelah lul<a insisi sembuh dan tetes mata steroid dihentil<an. Kelengl<ungan kornea yang berlebih dapat teriadi pada garis jahitan bila jahitan terlalu erat. Pengangkatan jahitan biasanya menyelesail<an masalah ini dan bisa dilal<ukan dengan mudah di l<linil< dengan anestesi lolcal, dengan pasien dudul< di depan s/lt lamp. )ahitan yang longgar harus diangkat untuk mencegah infel<si namun mungl<in diperlul<an penjahitan l<embali jil<a penyembuhan lol<asi insisi tidak sempurna. Fal<oemulsifil<asi tanpa jahitan melalui insisi yang kecil menghindarl<an l<omplil<asi ini. Selain itu, penempatan luka memungl<inlcan l<orel<si astigmatisme yang telah ada sebelumnya. 5 Edema makular sistoid. Makula menjadi edema setelah pembedahan, terutama bila disertai hilangnya vitreous. Dapat sembuh seiring waktu nat'nun dapat menyebabl<an penurunan tajam penglihatan yang berat. 6 Ablasio retina. Tel<nil<-tel<nil< modern dalam el<stral<si l<ataral< dihubung, lcan dengan rendahnya tingl<at l<omplikasi ini. Tingl<at komplil<asi ini ber- tambah bila terdapat l<ehilangan vitreous. Gejala, tanda, dan tatalaksana didesl<ripsil<an pada hal. I 17. 7 Opasifil<asi l<apsul posterior (Gambar 8.4). Pada sel<itar 20% pasien, l<ejernihan l<apsul posterior berl<urang pada beberapa bulan setelah pem- bedahan l<etika sel epitel residu bermigrasi melalui permul<aanny4. Peng- lihatan menjadi l<abur dan rnungkin didapatl<an rasa silau. Dapat dibuat satu lubang l<ecil pada l<apsul dengan laser (neodymium yttrium (ndYAQ /aser) sebagai prosedur l<linis rawat jalan. Terdapat risil<o kecil edema malcular sistoid atau terlepasnya retina setelah l<apsulotomi YAG. Penelitian yang ditujukan pada pengurangan komplil<asi ini menunjul<l<an bahwa bahan yang digunal<an untul< membuat lensa, bentuk tepi lensa, dan tumpang tindih lensa intraokular dengan sebagian l<ecil cincin l<apsul anterior penting dalam mencegah opasifikasi kapsul posterior. Gambar 8.4 {a) Kapsul posterlor yang mengalanti opasrfikasr (b) Hasrl darl kapsulotorfll laser.

Perubahan posisi lensa (ektopia lentis) t-a8 Jika jahitan nilon halus tidal< diangl<at setelah pembedahan makajahitan dapat lepas dalam beberapa bulan atau tahun setelah pembedahandan mengakibatl<an iritasi atau infeksi. Geiala hilang dengan pengangl<atanjahitan.Katarak kongenital Adanya kataral< kongenital atau infantil merupakan ancaman terhadap penglihatan, tidak hanya l<arena obstruksi langsung pada penglihatan namun luga karena gangguan bayangan retina mengganggu maturasi visual pada bayi dan mengal<ibatkan teriadinya ambliopia (lihat hal. 155). Jika terdapat katarak bilateral dan memiliki efel< yang bermal<na pada taiam penglihatan maka akan terjadi ambliopia dan osilasi mata (nistagmus). Kedua lensa yang mengalami katarak membutuhlcan pembedahan segera dan penggunaan lensa kontal< untuk mengoreksi afakia. Tatalal<sana lensa kontak membutuh- kan input dan motivasi dari orang tua anal<. Terapi katarak l<ongenital uniokular tetaP kontroversial. Sayangnya hasil pembedahan mengecewakan dan penglihatan hanya sedil<it membaik l<arena tetap terjadi ambliopia meslci telah dilakukan koreksi optil< adekuat dengan lensa l<ontak. Terapi untuk memaksimalkan l<eberhasilan harus dilal<ul<an dalam beberapa minggu Pertama kehidupan dan disertai dengan patching terl<oordinasi secara rutin Pada mata l<ontralateral untuk me- rangsang maturasi visual pada mata ambliopil<. Lensa intraol<ular semakin banyak diimplan pada anak di atas usia 2 tahun. Mata meniadi bertambah miopik dengan pertambahan usia anak, namun demil<ian, sulit membuat pilihan kekuatan lensa.Bentul< lensa abnormal sangat iarang. Kelengl<ungan bagian anterior lensadapat meningkat di bagian sentral (lentikonus anterior) pada sindromAlport, suatu kondisi turunan resesif pada l<etulian dan nefropati. Lensayang abnormal lcecil dapat dihubunglcan dengan Postur pendek danabnormalims sl<eletal lainnya.Kelemahan zonula menyebabl<an pergeseran lensa. Lensa menjadi lebihbundar dan mata menladi lebih miopik. Hal ini didapatl<an pada:r Trauma.o Gangguan metabolisme selak lahir (misal homosistinuria, kelainan resesifdengan defek mental dan ciri skeletal. Lensa biasanya bergeser ke bawah).r Sindrom tertentu (misal sindrom Marfan, l<elainan dominan denganabnormalitas sl<eletal dan iantung dan risiko diseksi aneurisma aorta.Lensa biasanya bergeser ke arah atas). Terdapat defek pada protein zonulakarena mutasi gen fibrilin.

,t{ Bab 8: Lensa dan katarak Miopia iregular dapat dikoreksi secara optil< meski l<adang diperlukan l<orel<si afakia jika lensa bergeser secara substansial dari al<sis visual. Pengangkatan bedah dapat diindikasikan, terutama bila lensa yang tergeser menyebabkan glaukoma sekunder namun pembedahan dapat mengakibatl<an komplilcasi lebih lanjut. Di negara-negara maju pembedahan katarak dilakukan ketika gejala visual mengganggu l<ualitas hidup. Di seluruh dunia lebih dari 20 juta pasien menjadi buta karena katarak padat bilateral. lni merepresentasil<an pe- nyebab kebutaan yang dapat dicegah. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah membuat Pro.iect 2020 untuk mengatasi masalah ini; tujuannya untuk menghilangkan katarak sebagai penyebab kebutaan pada tahun 2020. o Pada katarak dewasa ekstraksi dllndikasikan jrka penurunan penghhatan relpengarrl r kua tas h.duo oaset. o Bayi dengal rlwayat keluarga katarak kongenital alau dugaan katarak harus drperiksa oleh ahli mata sebagai masalah yang mendesak. Boks 8.1 Ha1 ha1 penting pada penyakrt lensa knstalin