40. Paramiksovirus dan Virus Rubela

Paramiksovirus dah Virus, RubelaParamiksovirus termasuk agen infeksi pernapasan yang Sebagian besar paramiksovirus mengandung enampaling penting pada bayi dan anak kecil (virus sinsitium protein struktural. Tiga protein membentuk kompleksrespirasi dan virus parainfluenza) dan juga merupakanagen penyebab dua penyakit tersering pada masa kanak- dengan RNA virus-nukleoprotein (NP atau N) yangkanak (gondong dan campak). \7HO memperkirakan membentuk nukleokapsid berbentuk heliks (diameter 13bahwa infe ksi pernapasan akut dan pneumonia atau 18 nm) dan mewakili protein internal utama dan dua protein lain yang besar (disebut P dan L), yang teriibatmenyebabkan 4 juta kematian anak berusia kurang dari dalam akitivitas polimerase virus yang berfungsi dalam5 tahun setiap tahun di seluruh dunia. Paramiksovirus transkripsi dan replikasi RNA.merupakan patogen utama saluran pernapasan padakelompok umur ini. Tiga protein berpartisipasi dalam pembentukan selubung virus. Protein matriks (M) mendasari selubung Semua anggota famili Paramiksoviridae memulai virus; protein tersebut memiliki afinitas terhadap NPinfeksi melalui saluran pernapasan. Replikasi patogen dan glikoprotein permukaan virus, dan penting daiamrespirasi ini terbatas pada epitel pernapasan, sedangkar.r perakitan virion. Nukleokapsid dikelilingi oleh selubunggondong dan campak tersebar ke seluruh tubuh dan lipid yang tertancap dengan duri dua glikoprotein transmembran yang berbeda berukuran 8 hingga l2-nm'menimbulkan penyakit generalisata. Aktivitas glikoprotein permukaan ini membantu dalam membedakan berbagai genus famili Paramiksoviridae Virus rubela, meskipun diklasifikasikan sebagai (Tabel 40-2). Glikoprotein yang lebih besar (HN atau H)togavirus karena sifat fisik dan kimiawinya (lihat Bab dapat atau tidak dapat memiliki aktivitas hemaglutinasi29), dapar dianggap sebagai paramiksovirus berdasarkan dan neuraminidase serta berperan untuk perlekatan pada sel pejamu. Glikoprotein ini dirakit sebagai tetramer diepidemiologinya. dalam virion yang matang. Glikoprotein yang lain (F) memediasi fusi membran dan aktivitas hemolisis.SIFAT PARAMIKSOVIRUS Tahel 4O-1. Sifat Paramiksovirus yang penting.Sifat utama paramiksovirus terdapat di dalam Tabel 40- Virion: Sferis, pleomorfik, diameter 150 nm atau lebih1. Perbedaan antara paramiksovirus dan ortomiksovirus (nukleokapsid berbentuk heliks, 13-18 nm)dirangkum pada Tabel 39-2. Selain persamaan nama, Komposisi: RNA (1%), protein (13%), lipid (20%),kedua famili ini berbeda sifat biologisnya. karbohidrat (6%) Genom: RNA untai tunggal, linear, tidak bersegmen,Struktur & Komposisi sense negatif, noninfeksius, sekitar 15 kbMorfologi paramiksoviridae adalah pleomorfik, dengan Protein: Enam hingga delapan protein strukturaldiameter partikel 50 nm atau lebih, kadang-kadang Selubung: Mengandung glikoprotein hemaglutinin virusberkisar hingga 700 nm. Partikel yang khas diperlihatkanpada Gambar 40-1. Selubung paramiksovirus tampak (HN) (yang kadang-kadang melakukan aktivitasterlihat rentan, menjadikan partikel virus labil pada neuraminidase) dan glikoprotein fusi (F); sangat rentankondisi penyimpanan dan rentan terhadap distorsi dalam Replikasi: Sitoplasma; tonjolan partikel dari membranmikrograf elektron. plasma Genom virus adalah RNA untai tunggal sense negatif Karakteristik yang Menonjol:berbentuk linear yang tidak bersegmen, berukuran sekitar15 kb (Gambar 40-2). Karena genom ini tidak bersegmen, Stabil secara antigentidak ada kemungkinan penyusunan ulang genetik yang Partikel labil tetapi sangat infeksiussering terjadi, menyebabkan fakta bahwa semua anggotakelompok paramiksovirus stabil secara antigen. 550

PARAMIKSOVIRUS DAN VIRUS RUBELA 561'ffi$ antibodi yang bereaksi dengan keempat virus parainfluenza, virus gondong, dan virus penyakit Newcastle. Respons{Jgffitb' antibodi heterotipik tersebut, temasuk antibodi yangGambar 4O-1 . Ultrastruktur virus parainfluenza tipe 1. diarahkan untuk melawan protein internal dan permukaanSebagian virion pecah, memperlihatkan nukleokapsid. virus, umumnya ditemukan pada orang tua. FenomenaTonjolan permukaan terlihat sepanjang tepi partikel. ini menjadikan penentuan kemungkinan penginfeksi yang paling mungkin melalui serodiagnosis sulit. Semua(Sumbangan FA Murphy dan EL Palmer.) anggota genus Respirouirus dan Rubulauirus rnemiliki aktivitas hemaglutinasi dan neuraminidase, keduanyaPneumovirus tampaknya memiliki dua protein selubung dilakukan oleh glikoprotein HN, seperti halnya fusikecil tambahan (M2 dan SH). membra! dan sifat hemolisis, yang merupakan fungsi protein F Diagram partikel paramiksovirus diperlihatkan padaGambar 40-3. Genus Morbiliuirus rcrdiri dari virus campak (rubeola) pada manusia dan virus canine distemper, virus rinderpestKlasifikasi pada lembu, dan morbilivirus akuatik yang menginfeksiFamili Paramiksoviridae tebagi menjadi dua subFamili mamalia 1aut. Virus-virus tersebut secara antigen terkait satu sama lain tetapi tidak dengan anggota genus lain.dan enam genus (Tabel 40-2). Sebagian besar anggotanya Protein F banyak terdapat pada morbilivirus, sedangkanmonotipik (yaitu, terdiri dari serotipe tunggal); semuanya protein H menunjukkan variabilitas yang lebih luas. Virusstabil secara antigen. campak mempunyai hemaglutinin tetapi tidak memiliki aktivitas neuraminidase. Virus campak menginduksi Genus Respirouirus terdiri dari dua serotipe virus pembentukan inklusi intranuklear, sedangkan para-parainfluenza manusia, dan genus Rubulauirus terdiri dari miksovirus lain tidak.dua virus parainfluenza lain aeperti halnya virus gondong.Beberapa virus hewan berhubungan dengan strain Genus Henipauirus mengandung paramiksovirus zoonotik yang dapat menginfoksi dan menimbulkanmanusia. Virus sendai pada tikus-virus parainfluenzayang pertama kali diisolasi dan saat ini dikenal sebagai penyakit pada manusia. Virus Hendra dan Nipahinfeksi umum pada koloni tikus-adalah subtipe virusmanusia tipe 1. SV5, kontaminan umum pada sel primer merupakan anggota genus irri.monyet, sama dengan virus parainfluenza kaninus tipe 2, Virus sinsitium respirasi pada manusia dan lembusedangkan shipping feuer uirus pada hewan lembu dan serta virus pneumonia pada mencit membentuk genusdomba, SF4, merupakan subtipe tipe 3. Virus penyakit Pneumouiras. 1-erdapat dua strain virus sinsitium respirasiNewcastle, prototipe virus parainfluenza avian, juga pada manusia yang berbeda secara antigen, subgrup Aberkairan dengan virus manusia. dan B. Glikoprotein permukaan pneumovirus yang lebih besar tidak memiliki aktivitas hernaglutinasi dan Anggota di dalam sebuah genus memiliki penentuantigen umum yang sama. Meskipun virus dapat neuraminidasg yang merupakan karakteristik respirouirusdibedakan secara antigen dengan menggunakan reagen dan rubulauirus, sehingga disebut protein G. Prorein Fyang jelas, hiperimunitas menstimulasi reaksi silang virus sinsitium respirasi menunjukkan aktivitas fusi membran tetapi bukan aktivitas hemolisis. Patogen pernapasan pada manusia yang baru dikenali dikla- sifikasikan dalam genus Metapneumouirus. Repl ikasi Paramiksovirus Siklus replikasi paramiksovirus yang khas diilustrasikan pada Gambar 40-4. A. PERLEKATAN, PENETRASI, DAN PELEPASAN SELUBUNG VIRUS Paramiksovirus melekat pada . sel pejamu melalui glikoprotein hemaglutinin (protein HN atau H). Pada kasus virus campak, reseptornya adalah molekul rnembran sCeDl m46e.laLlauliuk,esrejalupburondgukvir.pioenmbbeelrafuhasni dgelnikgoapnromteeminbrfuasni F,. Jika prekursor F,, tidak dibelah, prekursor ini tidak memiliki aktivitas fusi; tidak terjadi penetrasi virion; dan

562 BAB 40 Genus R*pirovirus (virus Sendai) 6799 L llttlt 1682 1894 1173 1846 1891 NP P,CA/ M F HN G en us Rubul avirus (SV5) 6823 L rlrttll 1767 1298 't371 1709 2C2 1869 NP PM M F, SI-I HN Gen us Morbillivirus (Campak) 6639 tlrttt 16@ 1657 1473 2377 1949 NP,CMMFHL Genus Pneumovirus (Virus slnsitium respirasi) lt I r r\\ r r I 528 4SE 1197 S7 952,105 918 18S 95/ 6570 lOIBN PMlAG F 2K L 6 I 10 't2 14 16 KilobasaGambar 4O-2. Peta genetik anggota famili Paramiksoviridae yang khas. Ukuran gen digambarkan pada skala. Batas-batas gen diperlihatkan oleh garis vertikal. Nomor di bawah masing-masing gen adalah panjang basanya. (Diadaptasi dariLamb RA, Kolakofsky D: Paramyxoviridae:Jhe viruses and their replication. Dalam FieldsVirology, ed.3. Fields BN et al Ieditor]. Lippincott-Raven, 1996.)partikel virus tidak dapat memulai infeksi. Fusi oleh F, Protein virus disintesis di dalam sitoplasma dan jumlah masing-masing produk gen berkaitan dengan kadarterjadi pada lingkungan ekstraselular dengan pH netral, transkrip mRNA dari gen tersebut. Glikoprotein virusmemungkinkan pelepasan nukleokapsid virus secara disintesis dan mengalami glikosilasi di dalam jalur sekresi.langsung ke dalam sel. Dengan demikian, paramiksovirus Kompleks protein golimerase virus (protein P dan L)dapat melewati internalisasi melalui endosom. juga berperan untuk.replikasi genom virus. Untuk berhasilB. TRANSxRIPSI, TRANSLASI, sERTA REPLIKASI RNA menyindsis cetakan antigenom rantai positif intermedia,Paramilaovirus mengandung genom RNA untai negatif kompleks polimerase harus mengabaikan sinyal terminasiyang tidak bersegmen. Tianskrip mestenger RNA dibuatdi dalam sitoplasma sel oleh polimerase RNA virus. Tidaft yang tersebar pada perbatasan gen: Seluruh panjang genomdibutuhkan primer eksogen dan dengan demikian tidaltbergantung pada fungsi inti sel. mRNA jauh lebih kecil progeni kemudian dikopi dari cetakan antigenom.daripada ukuran genom; masing-masing mewakili gentunggal. Sekuens regulasi transkripsional pada gen Genom paramiksovirus yang tidak bersegmenmembatasi awal dan akhir transkripsi sinyal. Posisi relatifgen terhadap ujung 3' genom berkaitan dengan efisiensi meniadakan kemungkinan penyusunan ulang segmen gentranskripsi. Kelas transkrip yang paling banyak dihasilkan (yaitu, genetic reastortment) sehingga penting bagi perjalanan alamiah virus influenza. Protein permukaanoleh sel terinfeksi, berasal dari gen NB terletak paling HN dan F paramiksovirus menunjukkan variasi genetikdekat dengan ujung 3' genom, sedangkan yang lebihsedikit berasal dari gen L, terletak di ujung 5' (Gambar yang minimal dalam jangka waktu yang lama. Mengejutkan4o-2). bahwa virus tersebut tidak mengalami antigenic drift akibat mutasi yang terjadi saat replikasi, karena RNA polimerase rentan terhadap terjadinya kesalahan. Satu penjelasan yang mungkin adalah bahwa hampir semua asam amino di dalam struktur primer glikoprotein

PARAMIKSOVIRUS DAN VIRUS RUBELA I 563 '-:;rtrrrltrllllllllllllllll 9rrrrrrrr +rororotota' I -3j!o5j-.crggErtttrl't'l\"tt.rPIrIr r I IIIII I rI I I I r Ir Ir rI Ir Il lttlllll 'aqrtltrttrtlrl rrrl *9rrrrrrrrtrlrrrrr Ftltlllll .= rNrPt*lorotorotu ':6llllllll .Srrrtlttt Iorttrllrllltlrllt tttlllll ltllllll _octtttllllllllllll *l''rororor^' r r r r .t 'zsrrllrrrrrrrrrrrr g |^'r^r E:cqErrlltllltltllllllr r I tttlllll o' tttlllll @ tttlllll (cti' lz!tllllll rr-rPrr+rr+l:IFr+I rorI-- I 19 :s Eo''.1-;, P l' ofco F .a!.lEz uo rrrIrrrrIr I I I I I F :'lrlllrllrll rrrrro .E l-l IIIIII o;e(l' gF €r.tf ortl t Ir I I II I Io- r I I =oE P.\"{ilrFr9l Irr rIr rIr Ir rIl r+oE 9\"rrE'r r l E I JEforl!t .! 6 I rgl.E I I Bofs,+o I o.c-o I _99 t E t-dg flt:Go Ee6o3O-coo c:.!t el I I I I I 3s'SrP|+r+rir+r?Iu ttllllll o'l tlllllll Ir I I I II : II -gt r r r r N r'=r I I I I I I rpr rII I I #.Icr;r rttllr tat II I I I oHa > r'Fi rr r r rE f rErFt+t+t?r+tttr-r l!.!?o tlllllll 'cd,ES.EecJ tlllllll lz-o6e3ocll ll^lllll.l-:Z3q.=P t tEt t I I I I r r5rf;t rI t I;EI; i=9;,Ei i€r'FI r€r iEE'Far',lr PrErErE-r aErPr'Er,6Lr r3r.ElII II :#!.,o:Q6oqtror* i ;' r rf,tEt II II (u r rjtPt II II P E 9.{ r t$t9t II II 9O::c:P=Ea=:eo!-- z# 6 l l!lc' lgl '.!l r 'E r - '-<ooEdsc'tFrG(' cJLn-a+r t l? 5 I .cElilrXlRclr 666:o (o Er r ts't;99J'=696P:;9r+Y d|:!j,!<zEiEz<oi=-r'uoT\taoI'R'.E''4rb'E'bri'i.G

BAB 40 HN (protein hemagglutinin-neuraminidase) Lipid lapis ganda F (protein fusi) RNAvirion Kompleks transkriptase - termasuk protein NP (nukleokapsid), L (polimerase besar), dan P (fosfoprotein) M (protein membran)Gambar 4O-3. Diagram skematis paramiksovirus yang menunjukkan komponen utama (tidak digambarkanberdasarkan skala). Lipid lapis ganda diperlihatkan sebagai lingkaran konsentrik abu-abu; di bawah lipid lapis gandaadalah protein matriks virus (lingkaran konsentris hitam). Terselip melalui membran virus adalah hemaglutinin-neuraminidase (HN) attachment glycoprotein dan glikoprotem fusi (F). (Tidak semua paramiksovirus mempunyaiaktivitas hemaglutinin dan neuraminidase.) Di dalam virus terdapat RNA virion untai negatif yang terperangkap didalam protein nukleokapsid (NP). Berhubungan dengan nukleokapsid adalah protein P dan L, dan bersama-samakompleks ini memiliki aktivitas transkriptase RNA tergantung RNA. (Diadaptasi dari Lamb RA, Kolakofsky D: Paramyxoviridae:Theviruses and their replication. Dalam. FieldsVirology, ed.3. Fields BN et al ieditorsl. Lippincott-Raven, 1996.)paramiksovirus dapat terlibat di dalam peran 5). Inklusi diyakini menggambarkan tempat sintesis viruspembentukan atau fungsional, meninggalkan kesempatan dan ditemukan me ngandung protein virus danyang kecil untuk subtitusi yang secara jelas tidak akanmenghilangkan viabilitas virus. nukleokapsid yang dapat dikenali. Virus campak juga menghasilkan inklusi intranukleus (Gambar 40-5)C. MATURASI INFEKSI VIRUS PARAINFLUENZAVirus matang dengan membentuk tonjolan dari Virus parainfluenza terdapat di mana-mana danpermukaan sel. Nukleokapsid progeni terbentuk di dalamsitoplasma dan bermigrasi ke permukaan sel. Mereka menyebabkan penyakit pernapasan yang umum pada semua kelompok usia. Mereka merupakan patogen utamaditarik ke suatu tempat di membran plasma yang pada penyakit saluran pernapasan berat pada bayi danbertaburan duri giikoprotein HN dan F,, virus. ProteinM penting untuk pembentukan partikel, mungkin anak kecil. Hanya virus sinsitium respirasi yangmembentuk hubungan anrara selubung virus dan menyebabkan lebih banyak kasus penyakit pernapasan yang berat pada anak. Reinfeksi oleh virus parainfluenzanukleokapsid. Saat penonjolan, sebagian besar protein sering terjadi.pejamu dikeluarkan dari membran. Patogenesis & Patologi Aktivitas neuraminidase protein HN virus parainfluenza Replikasi virus parainfluenza pada pejamu yangdan virus gondong tampaknya berfungsi untuk mencegahagregasi sendiri oleh partikel virus. Paramiksovirus lain imunokompeten agaknya terbatas pada epitel perrlapasan.tidak mempunyai aktivitas neuraminidase (Tabel 40-2). Viremia, jika terjadi, jarang ditemukan. Infeksi dapat Jika terdapat protease sel pejamu yang sesuai, protein hanya melibatkan hidung dan tenggorok, menimbulkanF0 di dalam membran plasma akan diaktivasi oleh sindrom \"selesma\" yang tidak berbahaya. Namun, infeksi dapat lebih ekstensif dan, khususnya pada tipe 1 dan 2,pembelahan. Protein fusi yang teraktivasi kemudian akan dapat mengenai laring dan trakea bagian atas,menimbulkan fusi membran sel di sekitarnya, dan menimbulkan crou? (laringotrakeobronkitis) . Croupmenghasilkan pembentukan sinsitium yang besar ditandai oleh obstruksi pernapasan akibat pembengkakan(Gambar 40-5). Pembentukan sinsitium adalah respons laring dan struktur di sekitarnya. Infeksi dapat menyebaryang umum terhadap infeksi paramiksovirus. Inklusisitoplasma asidofili secara teratur dibentuk (Gambar 40-

PARAMIKSOVIRUS DAN VIRUS RUBELA I 565+Genom (-) Antigenom (+) *ffiSf9trlflt SflSffliUl .ffa cenom c) Virion progeni%Irranst<riosi ff*\"0,,*\"., lnsersi protein selubung ke dalam membran plasma ttGenom (-)\"\"d. YE [P 5 !Gambar 4O-4. Siklus replikasi paramiksovirus yang khas. (Dladaptasi dari Lamb RA, Kolakofsky D: Paramyxoviridae:The viruses andtheir replication. Dalam: Fre/ds Virology, ed. 3. Fields BN et al leditorsl. Lippincott-Raven, 1996.)Iebih dalam pada trakea bagian bawah dan bronkus, pembelahan oleh protease yang berbeda, produksi suatumenimbulkan pneumonia dan bronkiolitis, terutama oleh protease yang sesuai dengan sel pejamu, starus imun pasien, dan hipereaktivitas jalan napas.tipe 3, tetapi dengan frekuensi yang lebih rendah daripadayang diamati pada virus sinsitium respirasi. Produksi antibodi IgE spesifik virus pada infeksi primer berkaitan dengan tingkat keparahan penyakit. Durasi pelepasan virus parainfluenza adalah sekitar 1 Mekanismenya dapat meliputi pelepasan mediatorminggu setelah awitan penyakit; beberapa anak dapat inflamasi yang mengubah.fungsi jalan napas.mengekskresikan virus beberapa hari sebelum timbulpenyakit. Tipe 3 dapat dikeluarkan hingga 4 minggu Temuan Klinissetelah awitan penyakit primer. Pelepasan persisten darianak kecil memfasilitasi penyebaran infeksi. Pelepasan Kepentingan relatif virus parainfluenza sebagai penyebab penyakit pernapasan pada berbagai kelompok usiavirus yang Iama dapat terjadi pada anak dengan gangguan diperlihatkan dalam Tabel 30-4.fungsi imun dan pada orang dewasa dengan penyakit parukronik. Infeksi primer pada anak kecil biasanya menimbulkan rinitis dan faringitis, sering disertai demam dan bronkitis Faktor-faktor yang menentukan keparahan penyakitvirus parainfluenza tidak jelas tetapi meliputi sifat virus ringan. Namun, anak dengan infeksi primer yangdan pejamu, seperti kerentanan protein terhadap disebabkan oleh virus parainfluenza ttpe 1, 2, atau 3 dapat

566 BAB 40 Gtrffi I 4*ff..;: mF &f.f.i' B\"- qrr:: €qs*:; .e i,-\". ,::!t,\" *;iilli *n.\".\"'- x-#{&: il',,4:&*f:f. . ' B& * aGambar 40-5. Pembentukan sinsitium yang dipicu oleh paramiksovirus. A: Virus sinsitium respirasi di dalam selMA104 (tidak diw,arnai, 100 x)\" Sinsitium (panah) terbentuk dari fusi membran plasma; nukleus terakumulasi ditengah. B: Virus sinsitium respirasi di dalam sel HEp-2 (pewarnaan H&E, 400 x). Sinsitium mengandung banyak inti daninklusi sitoplasma asidofili (panah). C: Virus campak cii daiam se! ginjal manusia (pewarnaan H&E, 30 x). Sinsitium yangsangat besar mengandung ratusan nukleus. D: Virus campak di dalam sel ginjal manusia (pewarnaan H&E,400 x). Selraksasa multinukleus mengandung inklusi nuklear asicjofilik (panah vertikal) dan inklusi sitoplasma (panah horizontal).(5umbangan I Jack; diproduksi ulang dari Whlte DO, Fenner. FJ: lvledical Vrro ogy, ed. 3. Academrc Press, 1986.)mengalami penyakit berat, berkisar dari laringotrakeitis Virus penyakit Newcastle adalal'r paramiksovi rtr.s avian yang menimbuikan pneumoensefalitis pada ayam mudadan ooup (terutama oleh tipe I dan 2) hingga bronkiolitis dan \"influenza\" pada br-rrung yang lebih tua. Pada manusia,dan pneumonia (khususnya oleh tipe 3). Penyakit berat virus ini dapat menimbulkan inflamasi konjungtiva.yang disebabkan oleh tipe 3 terutama terjadi pada bayi Pemuiihan sempurna terjadi dalam 10-14 hari. Inleksi pada manusia merupakan penyakit akibat kerja yang hanyaberusia di bawah 6 bulan; crouP atau laringotrakeobronkjtis ditemukan pada pekerja yang merawat burung terinfeksi.lebih sering pada anak yang lebih besai, usia anrara 6 lmunitasbulan dan 18 bulan. Lebih dari satu setengah infeksi arval Virus parair.rfluenza tipe 1-3 adalah serotipe berbeda yangvirus parainfluenza tipe 1-3 menimbulkan pe nyakit tidak memiliki netraiisasi silang yang signifikan (Tabel 40-2). Semr,ra bayi memiliki antibodi maternal terhadapdemam. Diperkirakan hanya 2-3o/o berkembang menjadi virr-rs di dalam serum, tetapi antibodi ini tidak mencegah infeksi atau penyakit. Re in{'eksi pada anak vang lebihcroup. Yirus parainfluenza tipe 4 tidak menyebabkan besar dan orang dewasa juga terjadi dengan adanya antibodi yang dihasilkan olel-r infeksi sebelumnya. Namun,penyakit berat, bahkan pada infeksi p-ftalrra. Komplikasi infeksi virus parainfluenza yang paiingumum adalah otitis media. Anak-anak dan orang dervasa de ngan itnttno-kompromais rentan terhadap infeksi l\"erar. Angkamortalitas infeksi parainfluenza pada resrpien transpiantasisumsum tulang berki.sar dari 109/o hingga 20%.

PARAMIKSOVIRUS DAN VIRUS RUBELA 567antibodi tersebut memodifikasi penyakit, misalnya dengan imunofloresensi menggunakan antibodireinfeksi biasanya hanya timbul sebagai infeksi saluran monoklonal. Jika diinginkan, kurnpulan antibodi terhadapnapas atas tanpa demam (cold). berbagai virus pernapasan dapat digunakan, diikuti oleh Infelai alamiah merangsang muncuinya antibodi IgA pencocokan sampel positif spesifik dengan antibodidi dalam sekresi nasal dan secara bersamaan terjadiresistansi terhadap reinfeksi. Anribodi IgA sekretoris individu.paling penting untuk menimbulkan proteksi terhadap Virus parainfluenza tumbuh lambat dan sangat sedikitreinfeksi tetapi hilang dalam beberapa bulan. Reinfeksi menimbulkan efek sitopatik. Cara lain untuk mendetelaisering terjadi bahkan pada orang dewasa. adanya virus adalah dengan melakukan hemadsorpsi menggunakan eritrosit hamster. Tergantung pada jumlah Antibodi serum dibuat untuk protein permukaan HN virus, diperlukan inkubasi selama 10 hari atau lebihdan F virus, tetapi peran relatifnya dalam menentukan sebelum kultur menjadi hemadsorpsi positif.resistansi tidak diketahui. Ketika reinfeksi terjadiberturut-turut, respons antibodi menjadi kurang spesifik C, SERoLoGIkarena penentu antigen yang sama antara virusparainfluenza dan virus gondong. Hal ini menimbuikan Serodiagnosis harus berdasarkan serum yang ber-kesulitan untuk mendiagr.rosis paramiksovirus spesifik pasangan. Respons antibodi dapat diukur denganyang menyebabkan infeksi tertenru mcnggunakan menggunakan uji Nt, FII, atau ELISA. Peningkatan titer empat kali lipat menandakan adat.rya infeksi oleh viruspemeriksaan serologi. parainfluenza, sama seperti munculnya antibodi IgM spesifik. Namun, karena masalah antigen yang sama, tipeDiagnosis Laboratorium spesifik virus yang terlibat tidak dapat dipastikan.Respons imun terhadap infeksi awal virus parainfluenza D. DETEKSI AsAM NUKLEATdalam kehidupan adalah bersifat spesifik tipe. Namun, Pemeriksaan PCR tidak umum digunakan pada saat inikarena reinfeksi, respons ini menjadi kurang spesifik, karena sulitnya mendeteksi RNA pada sekret pernapasan. Analisa sekuens berguna pada penelitian epidemiologidan reaksi silang meluas bahkan kepada virus gondong. molekular infeksi virus parainfluenza.Metode deteksi antigen berguna untuk diagnosis cepar.Diagnosis definitif berdasarkan isolasi virus dari spesimen Epidemiologiyang sesuai. Virus parainfluenza hanya menduduki peringkat keduaA. DETEKSI ANTIGEN sebagai penyebab penyakit saluran napas bawah pada anak kecil setelah virus sinsitium respirasi. Distribusi geografikIdentifikasi langsung antigen virus di dalam spesimen virus parainfluenza sangat luas. Tipe 3 adalah yang palingumum dilakukan. Antigen dapat terdeteksi di dalam sel umum, sekitar dua pertiga bayi terinfeksi seiama tahunnasofaring yang mengalami eksfoliasi dengan uji pertama kehidupannya; semuanya memiliki antibodi terhadap tipe 3 pada usia 2 tahun. Infelai oleh tipe 1 danimunofluoresensi langsung atau ddak langsung. Metode 2 terjadi pada angka yang lebih rendah, masing-masing mencapai prevalensi sekitar 75o/o dan 600/o pada usia 5ini cepat tetapi kurang sensitif dibandingkan dengan tahun.isolasi virus dan harus dikontrol secara cermat. Reagen Tipe 3 bersifat endemik, dengan beberapa peningkatanimun yang sangat spesifik sangat penting jika dibutuhkanidentifi kasi serotipe spesifi k. pada musim semi, sedangkan tipe. 1 dan 2 cenderungB. ISOLASI DAN IDENTIFIKASi VIRUs menimbulkan epidemik pada musim gugur atau musim dingin, umumnya dengan siklus 2 tahunan.Bilas hidung adalah spesimen yang baik untuk isolasi virus.Cairan lavase bronkoalveolar dan jaringan paru juga telah Reinfeksi umum terjadi pada masa kanak-kanak dandigunakan. Sel primer ginjal monyet merupakan isolasi pada orang dewasa serta menimbulkan penyakit saluranvirus parainfluenza yang paling sensitif, tetapi sel tersebut napas atas ringan. Dilaporkan bahwa sekitar 670/o anaksulit didapatkan. Garis sel ginjal monyer yang kontinu, mengalami reinfelai oleh parainfluenz^ tipe 3 pada tahunLLC-MKr, cocok digunakan sebagai alternatif. Inokulasi ke-2 kehidupannya. Reinfeksi mengharuskan perawatansampel yang tepat ke daiam kultur sel penting untuk di rumah sakit pada orang dewasa dengan penyakit parukeberhasilan isolasi virus karena infektivitas virus segera kronik (misal, asma).menurun jika spesimen klinis disimpan. Virus parainfluenza ditransmisikan melalui kontak Untuk diagnosis cepat, sampel diinokulasi pada selyang tumbuh pada penutup selubung vial dan disentrifugasi langsung orang-ke-orang atau melalui droplet aerosol yang(30 menit pada700 x g), dan kultur diinkubasi. Duapuluhempat hingga 72 iam selanjutnya, sel difiksasi dan diuji besar. Tipe 1 ditemukan dari sampel udara yang

s68 BAB 40dikumpulkan di sekitar pasien yang terinfeksi. Infeksi 3 minggu pada bayi dan anak kecil, sedangkan orang dewasa hanya l-2 hari. Titer virus yang tinggi terdapat didapat terjadi melalui hidung dan mata. dalam sekret saluran napas anak kecil. Ukuran inokulasi Virus parainfluenza biasanya masuk ke dalam suatu merupakan faktor penentu pentingnya keberhasilan infeksikelompok oleh anak usia prasekolah dan kemudian pada orang dewasa (mungkin juga pada anak).menyebar dengan mudah dari individu ke individu. Masainkubasi tampaknya adalah 5-6 hari. Virus tipe 3 terutama Sistem imun yang baik tampaknya Penting untuksecara umum akan menimbulkan infeksi pada semua memulihkan infeksi, karena pasien dengan gangguanindividu yang rentan di dalam populasi yang agak tertutup' imunitas selular dapat mengalami infeksi virus sinsitiumseperti keiuarga dan tempat perawatan, dalam waktu respirasi yang menetap dan melepaskan virus selamasingkat. Virus parainfluenza merupakan penyebab masalah berbulan-bu1an.infeksi nosokomial bangsal perawatan anak di rumah Walaupun jaian napas bayi yang sangat muda sempitsakit. Situasi berisiko tinggi lain di antaranya adalah pusat dan lebih mudah tersumbat oleh inflamasi dan edema,perawatan harian dan sekoiah. tidak diketahui mengapa hanya sebagian bayi kecil yang mengalami penyakit virus sinsitium respirasi berat.Pengobatan & Pencegahan Kemungkinan keterlibatan resPons imun padaPcncegahan isolasi kontak diperlukan unruk mcngarasiwabah nosokomial virus parainfluenza. Pencegahan ini patogenesis bcberapa gejala pernapasan virus sinsitiumberupa pembatasan pengunjung, isolasi pasien yang iespirasi, terutama bronkiolitis, telah menjadi subjekterinfeksi, serta penggunaan baju pengaman dan spekulasi selama bertahun-tahun. Pada akhir tahun 1960,pencucian tangan oleh pegawai medis. diuji vaksin eksperimentai virus sinsitium respirasi yang Obat antivirus ribavirin telah digunakan dan diinaktivasi oleh formalin. Resipien mengalamimemberikan beberapa manfaat dalam pengobatan pasien peningkatan titer antibodi serum, tetapi ketika anak yangdengan penyakit saluran pernapasan bawah imuno- telah diimunisasi mengalami infeksi oleh tipe liar viruskompromais. sinsitium respirasi, mereka menderita penyakit saluran napas bawah yang jauh lebih berat daripada pasien pada Subunit vaksin dan vaksin virus tipe 3 hidup yangdilemahkan yang diberikan secara inuanasal sedang dalam kelompok l<ontrol.pengujian. Temuan KlinisINFEKSI VIRUS SINSITIUM RESPIRASI Spektrum penyakit pernapasan yang disebabkan oleh virusVirus sinsitium respirasi adalah penyebab terpenting sinsitiurn respirasi berki.sar dari infbksi yang tidak terlihatpenyakit saluran napas bawah pada bayi dan anak kecil,biasanya melebihi semua patogen mikrobial lain sebagai atau selesma hingga pneumonia pada bayi sampaipenyebab bronkiolitis dan pneumonia pada bayi yang bronkiolitis pada bayi yang sangat muda' Bronkiolitisberusia kurang dari 1 tahun. Diperkirakan sebagai adalah sindrom klinis yang berbeda yang disebabkan olehpenyebab sekiar 25o/o anak di rawat di rumah sakit akibat virus ini. Sekitar sepertiga infeksi primer virus sinsitiumpenyakit pernapasan. respirasi mengenai saluran napas bawah yang cukup beratPatogenesis & Patologi sehingga membutuhkan perhatian medis. Anak dapatReplikasi virus sinsitium respirasi mula-rnula terjadi di nrengalami mengi. Hampir 2o/o bayi yang terinfeksidalam sel epitel nasofaring. Virus dapat menyebar ke memerlukan perawatan di rumah sakit dengan puncaksaluran napas bawah dan menimbulkan bronkiolitis serta kejadian pada usia 2 bulan.pneumonia. Terjadi migrasi limfosit, menyebabkan Perkembangan gejala dapat sangat cepat, menimbulkan kematian. Dengan tersedianya perawatan intensif pediatriinfiltrasi peribronkiolar; edema jaringan submukosa; dan yang modern, angka mortalitas pada bayi normal rendahsumbatan yang terdiri dari mukus, debris seiular, dan (s.Litar lo/o dari pasien yang dirawat). Akan tetapi, bilafibrin yang menyumbat bronkiolus yang lebih kecil. infeksi virus sinsitium respirasi mernperberat penyakitAntigen virus dapat dideteksi di saluran napas atas dan yang telah ada, seperti penyakit jantung kongenital, angkadi dalam sel epitel yang teriepas dalam sumbatan, tetapijarang terdeteksi di bronkiolus kecil. Jika ada, viremia mortalitasnya dapat tinggi. Reinfeksi sering terjadi pada anak dan orang dewasa.jarang terjadi. Masa inkubasi antara pajanan dan awitan penyakit Meskipun reinfeksi cenderung simtomatik, penyakit ini biasanya terbatas pada saluran naPas atas, menyerupai adalah 3-5 hari. Pelepasan virus dapar menetap selama 1- demam, pada individu yang sehat. Infeksi virus sinsitium respirasi menyebabkan sekitar sepertiga infeksi PernaPasan pada pasien transplantasi sumsum tulang. Pneumonia terjadi pada sekitar setengah iurnlah anak dan orang dewasa dengan imunokompromais

PARAMIKSOVIRUS DAN VIRUS RUBELA s69yang terinfeksi, terutama jika infeksi terjadi pada awal Terdapat hubungan antara antibodi IgE spesifik-virusmasa transplantasi. Angka mortalitas yang dilaporkan dan tingkat keparahan penyakit. Antibodi IgE sekretorisberkisar dari 20o/o hingga 80%. virus berkaitan dengan terjadinya bronkiolitis. Infeksi pada orang tua dapat menimbulkan gejalayang Jelas bahwa imunitas hanya efektif sebagian dan seringmenyerupai penyakit virus influenza. Pneumonia dapat mengatasi penyakit pada kondisi alamiah; reinfeksi seringterjadi. Perkiraan prevalensi angka infeksi virus sinsitium terjadi, tetapi tingkat keparahan penyakit yang timbul berkurang.respirasi pada fasilitas perawatan jangka panjang Diagnosis Laboratoriummencakup tingkat infel.<si sebesar 5-70o/o, pneumonia pada1A-20% pasien yang terinfeksi, dan angka mortalitas 2- Isolasi virus. dan deteksi antigen virus di dalan-r sekret pernapasan adaiah prosedur pilih\"n untuk mendiagnosis5o/o. infeksi virus sinsitium respirasi. Virus sinsitium respirasi berbeda dengan paramiksovirus lain karena tidak Anak yang menderita bronkiolitis dan pneumonia yang memiliki hemaglutinin; dengan demikian, metodedisebabkan oleh virus sinsitium respirasi, seperti pada diagnosis tidak dapat menggunakan pemeriksaanbayi, sering menunjukkan episode penyakit mengi hemaglutinasi dan hemadsorpsi.berulang selama beberapa tahun. Namun, tidak terlihathubungan sebab akibat antara infeksi virus sinsitium A. DETEKSI ANTIGENrespirasi dan abnormalitas jangka panjang. Mungkinindividu tersebut memiliki laiar belakang gambaran Identifikasi antigen virus secara langsung pada sampel kiinis bersifat cepat dan sensitif. Imunofluoresensi padafisiologis yang menimbulkan predisposisi terhadap infeksi sel yang mengalami eksfoliasi atau ELISA pada sekretberat virus sinsitium respirasi serta penyakit saluran napas nasofaring umum digunakan. Bilas hidung atau aspiratreaktif. nasal merupakan sumber virus yang baik. Virus dalam jumlah yang banyak terdapat di dalam bilas hidung dari Virus sinsitium respirasi adalah penyebab pentingotitis media. Diperkirakan bahs'a 30-500/o episode musim anak kecil (103-108 unit pembentuk plak PFU pe rdingin pada anak dapat terjadi akibat infeksi virussinsitium respirasi. mililiter), tetapi lebih sedikit yang terdaPat pada spesimen dari orang dewasa (<100 PFU/mL). Perangkat ELISAlmunitas berguna untuk diagnosis cepat yang diinginkan karena tersedia pengobatan antivirus.Kadar antibodi penetral yang tinggi yaitu antibodi yangditransmisikan secara maternai dan terdapat seiama B. IsoLAsI DAN IDENTIFIKASI VIRUSbeberapa buian pertama kehidupan diduga penting dalam Virus sinsitium respirasi dapat diisolasi dari sekret nasal.imunitas protektif terhadap penyakit saluran napas bawah. Virus ini sangat labil. Sampel harus segera diinokulasiPenyakit pernapasan sinsitium mulai timbul pada bayi pada kultur sel; pembekuan spesimen klinis dapatberusia 2-4 bulan ketika kadar antibodi maternalmenurun. Angka insiden kadar protelsi antibodi penetral menimbulkan kehilangan infektivitas total.serum (> l:512) yang dilaporkan bervariasi dari 74o/o Jenis sel heteroploid manusia HeLa dan HEp-2 adalahhingga 55%. Namun, infeksi primer dan reinfeksi dapatterjadi bila terdapat antibodi virus. Antibodi penetral isolasi virus yang paling sensitif. Adanya virus sinsitiumserum tampaknya memiliki korelasi kuat dengan imunitas respirasi biasanya dapat dikenali dengan pembentukkanterhadap penyakit saluran napas bawah tetapi tidak sel raksasa dan syncytium pada biakan yang diinokulasi (Gambar 40-5). Dibutuhkan waktu sekitar 10 hari untukdengan penyakit saluran napas atas. memperlihatkan efek sitopatik. Diagnosis definitif dapat Virus sinsitium respirasi bukan merupakan pemicu ditegakkan dengan mendeteksi antigen virus di dalam sel yang terinfeksi dengan menggunakan antiserum tert€ntuinterferon yang efektif--berlawanan dengan infeksi virusinfluenza dan parainfluenza, yang kadar interferonnya dan uji imunofluoresensi. Isolasi virus sinsitium respirasitinggi dan berhubungan dengan pemusnahan virus. yang lebih cepat dapat dicapai dengan inokulasi yang Antibodi serum dan sekretoris dibentuk sebagai diperkuat pemutaran pada vial vang mengandung kultur jaringan yang tumbuh pada penutuPnya. Sel dapatrespons terhadap infeksi virus sinsitium respirasi. Infeksi diperiksa 24-48 jam kemudian menggunakan imuno-primer oleh. satu subgrup memicu reaktivitas silangantibodi terhadap virus subgrup iain (Thbel 40-2). Bayi fluoresensi.yang iebih muda memiliki respons antibodi sekretoris Deteksi virus sinsitium respirasi sangat membuktikanIgG dan IgA yang lebih rendah terhadap virus sinsitiumrespirasi daripada bayi yang lebih tua. Tidak jelas apakah bahwa virus mengakibatkan penyakit yang sedang terjadi karena hampir tidak pernah ditemukan pada indivdu yangIgA sekretoris di dalam sekret hidung terlibat dalam sehat.proteksi terhadap reinfeksi. Imunitas selular per'rting padapemulihan dari infeksi.

570 BAB 40C. SERoLoGI Pengobatan & PencegahanAntibodi serum dapat diperiksa dengan berbagai cara- Pengobatan infeksi virus sinsitium respirasi terutamaimunofluoresensi, E,LISA, dan uji Nt digunakan bergantung pada perawatan penunjang (misalnya,s.emuanya. Pengukuran antibodi serum penting untuk pembersihan sekret, pemberian oksigen). Obat antivirusstudi epidemiologi tetapi hanya sedikit berperan dalam ribavirin digunakan untuk pengobatan penyakit saluran napas bawah yang disebabkan oleh virus sinsitiumpenentuan keputusan klinis. respirasi, terutama pada bayi yang berisiko tinggi men- derita penyakit berat. Obat tersebut diberikan dalam ben-D. DETEKSI AsAM NUKLEAT tuk aerosol selama 3-6 hari. Ribavirin oral tidak berguna.Pemeriksaan PCR bermanfaat untuk menenrukan subtipe Imunoglobulin dengan titer antibodi yang tinggiisolat virus sinsitium respirasi dan untuk analisis variasi terhadap virus sinsitium respirasi sedikit memberikangenetik pada wabah. manfaat. Antibodi monoklonal antivirus yang diberikanEpidemiologi kepada rnanusia sedang dikembangkan.Virus sinsitium respirasi tersebar di seluruh dunia dan Banyak usaha penelitian telah dilakukan sebagai upayadianggap s'ebagai patogen utami saluran napas pada anak. untuk mengembangkan vaksin virus sinsitium respirasi. Penyakit dipicu valsin yang terjadi pada tahun 1950-anSekitar 70o/o 6ayi terinfeksi pada usia 1 tahun dan hampir setelah imunisasi dengan vaksin virus sinsitium respirasi yang diinaktivasi menghalangi pengembangan vaksinsemua terinfeksi pada usia 2 tahun. Bronkiolitis atau karena dasar efek samping tetap tidak diketahui. Usahapneumonia berat paling sering terjadi pada bayi berusia untuk mengembangkan vaksin virus hidup yangantara 6 minggu dan 6 bulan dengan puncak insiden pada dilemahkan belum berhasil.usia 2 bulan. Virus dapat diisolasi dari sebagian besar Virus sinsitium respirasi menempati masalah khususbayi berusia kurang dari 6 bulan yang menderita dalam pengembangan vaksin. Kelompok target, neonatus, harus diimunisasi segera seteiah lahir untuk memberikanbronkiolitis, tetapi hampir tidak pernah diisolasi dari protelsi pada saat risiko infeksi virus sinsitium respirasibayi yang sehat. Infeksi subgrup A tampaknya adalah yang terbesar, dan sulit untuk menimbulkan respons irnun protektif pada usia awal karena terdapatmenyebabkan penyakit yang lebih berat daripada infeksi antibodi maternal. Strategi yang sedang diteliti adaiahsubgrup B. Virus sinsitium respirasi adalah penyebabtersering pneumonia virus pada anak berusia kurang dari irnunisasi maternal menggunakan vaksin.'lujuannya adalah5 tahun tetapi juga dapat menyebabkan pneumonia pada untuk memastikan transfer andbodi penetral spesifik virusorang tua atau pada individu imur.rokompromais. Infeksi dengan kadar proteksi kepada bayi yang dapat bertahanvirus sinsitium respirasi pada bayi yang lebih tua dan anakmenimbulkan infeksi saluran napas yang lebih ringan selama 3-5 bulan, periode bayi yang paling rentandaripada infeksi pada bayi yang berusia kurang dari 6bulan. terhadap penyakit virus sinsitium respirasi yang berat. Upaya pengendalian yang diperlukan ketika saat Virus sinsitium respirasi tersebar melalui droplets yangbesar dan kontak langsung. tValaupun sangar labil, virus terjadinya wabah nosokomial sama dengan yang telah dijelaskan sebelumnya untuk virus parainfluenza (isolasiini dapat bertahan pada permukaan lingkungan hingga 6 kontak, mencuci tangan, dan pembatasan pengunjung).jam. Pintu masuk utama ke dalam pe.jamu adaiah melaluihidung dan mata. INFEKSI METAPNEUMOVIRUS MANUSIA Reinfeksi sering terjadi (meskipun terdapat antibodispesifik), tetapi gejala yang ditimbulkan berupa gejala Metapneumovirus manusia adalah patogen pernapasaninfelai saluran napas atas ringan (col$. Pada keluarga dengan yang pertama kali ditemukan pada tahun 2001 (Tabelkasus inf'eksi pernapasan sinsitium yang dikenali, penye-baran virus ke saudara dan orang dewasa sering terjadi. 4A-2). Virus ini dideteksi dengan menggunakan Virus sinsitium respirasi tersebar luas pada anak setiap pendekatan molekular PCR pada sampel klinis dari anak dengan penyakit pernapasan tetapi dengan hasil uji virustahun pada musim dingin. Meskipun virus menetapsepan.jang musim dingin, wabah cenderung l'rlemuncak yang negatif. Virus ini tampaknya tesebar luas denganpada bulan Februari atau Maret di bumi bagian Selatan.Di daerah tropis, epidemi virus sinsitium respirasi dapat seroprevalensi 100% pada dewasa muda dan orang yangterjadi secara bersamaan dengan musim hujan. lebih tua. Metapneumovirus manusia dapat menyebabkan kisaran penyakit pernapasan yang luas dari gejala saluran Virus sinsitium respirasi menyebabkan infeksi napas atas yang ringan hingga penyakit saluran napas bawah yang berat. Secara umum, geja.lanya mirip dengannosokomial pada ruang perawatan dan pada bangsal anak penyakit yang disebabkan oleh virus sinsitium respirasi.di rumah sakit. Penularan terutama terjadi melalui stafpekerja rumah sakit.

PARAII4IKSOVIRUS DAN VIRUS RUBELA 571INFEKSI VIRUS GONDONG inflamasi kelenjar liur, tetapi hingga setengah jumlah pasien tidak akan menunjukkan tanda klinis Parotitis.Gondong adalah penyakit menular akut yang ditandai Meningitis dilaporkan pada hingga 1570 kasus dandengan pembesaran nonsupuratif salah satu atau kcdua ensefaiitis pada kurang dari 0,3o/o. Kasus meningitis dankelenjar liur. Virus gondong terutanla menyebabkan meningoensefalitis gondong biasanya pulih tanpa sekuela,penyakit kanak-kanak yang ringan, tetaPi Pada orangdewasa, komplikasi yang meliputi meningitis dan orkitis meskipun tuli unilateral terjadi pada sekitar 5:i00'000umum terjadi. Lebih dari se Pertiga se luruh infeksi kasus. Angka mortalitas ensefalitis gondong sekitar 170.gondong bersifat asimtomatik. 'lestis dan ovarium dapat terkena, tertutama setelahPatogenesis & Patologi pubertas. Duapuluh hingga J0 persen laki-laki yang terinfeksi virus gondong mengalami orkitis (umumnyaManusia adalah satr-r-satunya pejamu alamiah untuk virusgondong. Replikasi primer terjadi pada sel epitel hidung unilaterai). Karena kurangnya elastisitas tunika albuginea,atau saluran napas atas. Viremia kemudian menyebarkan yang tidak memungkinkan pembengkakan testis yang mengalami inflamasi, komplikasinya adalah nyeri yangvirus ke kele niar liur dan sistem organ utanra lait.t. sangat hebat. Atrofi testis daPat terjadi akibat nekrosisKeterlibatan kelenjar parotis bul<ari rnerupakan tahap tekanan, tetapi hanya sedikit yang mengakibatkan steriiitas. Oofcrritis gondong terjadi pada sekitar 57owa.jib dalam proses infeksius. Masa inkubasi dapat berkisar dari 2 minggu hingga 1t perernplran. Pankreatitis dilaporkan pada sekitar 1tolo kasus'minggu tetapi khasnya.sekitar l6-18 hrri. Virus lmunitasditemukan di dalarn saliva dari sekitar 2 hari sebelumhingga t hari setelah awitan pembengkakan kelenjar liur. imunitas bersifat permanen seteiah inleksi tunggal. HanyaSekitar sepertiga individu yang terinfeksi tidak ada satu tipe antigen virus gondong, dan tidak menLln- jukkan varia.si antigen yang bermakna (Tabel 40-2).menunjukkan gelala yang ryata (infeksi yang tidak terlihat) Antibodi terhadap glikoprotein HN (antigen V),tetapi dapat menularkan infeksi. Sulit untuk mengen-dalikan transmisi gondong karena masa inkubasi yang giikoprotein F, dan protein nukleokapsid internal (andgenbervariasi, adanya virus di dalam saliva sebehlm mr-tnculgejala klinis, dan banyaknya jumlah kasus infeksius yrng 5; t..d^p\", di dalam serum setelah infeksi alamiah'asimromatik. Antibodi terhadap antigen S muncul Pertama \<ali (3-7 hari setelah awitan gejala ldinis) tetapi bersifat sementara Gondong adalah penyakit virus sistemik denean dan biasanya hilang dalam 6 bulan. Antibodi terhadankecenderungan bereplikasi pada sel epitel berbagai organ antigen V terbentuk Iebih lambat (sekitar 4 minggu setelah arvitan), tetapi menetap selama bertahun-tahun.dalam. Virus sering menginfeksi ginjal dan dapat clideteksi Antibodi terhadap antigen HN sangat berhubungandi dalam urin sebagian besar pasien. Viruria dapat dengan iritunitas. Bahkan infeksi subklinis dipikirkanmenetap hingga l4 hari setelah awitan gejala klinis. membentuk kekebalan seurnur hidup. Re'spons imunSusunan saraf pusat. juga sering terinfeksi dan dapat seiuiar juea terbentuk. Interfeion dipicu pada awd infeksiterlibat walaupun tidak terjadi parotitis. g..rndong. Pada individu yang imun, antibodi IgA yang Jisekresi cii nasofaring urenunjukkan al<tivitas netralisisasi.Temuan Klinis Kekebalan pasif ditransrnisi dari ibrr kcpadaGambaran klinis gondong inencerminkan patogenesis keturunannya; karena itu, jarang diternukan gor-rdonginfeksi. Paling tidak sepertiga dari semua infelai gondongadalah subklinis, meliputi mayoritas inf'eksi pada anak pada bairi berusia kurang dari 6 bulan. berusia kurang dari 2 tahun. Gambaran kasus simtomatikyang paling khas adalah pembengkakan kelenjar liur yang Diagnosis Laboratorium ter.jadi pada sekitar 507o pasien. Pemeriksaan laboratorium ridak rutin digunakan untuk Periode prodromal malaise dan anoreksia diil<uti oieh menegakkan diagnosis kasus yang khas. Naraun, gondong pembesaran kelenjar parotis dar.r kelenjar liur lain dengan kadang-kadang dap-,at clisaiahartikan dengan pembesaran cepat. Pembengkakan dapat terbatas pada satu kelenjar parotis atau satu kelenjar dapat membesar beberapa hari -pk.\".rol,t,i. akibat supurasi, sensitivitas obat, turnor, d11' Pada sebelum kelenjar lain. Pembesaran kelenjar menimbulkan ,\"np. parotitis (khususnya pada meningitis aseptik), nyeri. laboratoiir.rm dapat membantu dalam menegakkan Keterlibatan susunan saraf pusat umum terjadi (10- diagnosis. 30% kasus). Gondong menyebalrkan meningitis aseirtik dan lebih sering terjadi pada iaki-laki riaripada percmPuan. A. IsoLASI DAN IDENTIFIKASI VIRUS Meningoensefaiiti.s biasanva teriadi 5-7 h,tri setelah Sarnpel klinis yang paling sesuai untuk isolasi virus adalah sali,ra, cair,rn serebrospinai, dan r-rriue yang diambil dalam

572 BAB 40beberapa hari setelah timbulnya penyakit. Virus dapat kontak yang lebih erat dibutuhkan untuk penularanditemukan dalam urine sampai dengan 2 minggu. gondong daripada penularan campak atau varisela. Sel ginjal monyet disukai untuk isolasi virus. Sampel Sekitar sepertiga .fumlah infeksi oleh virus gondongharus diinokulasi segera setelah diambil karena virusgondong bersifat termolabil. Unruk diagnosis cepat, tidak terlihat. Pada masa infeksi yang tidak terlihat, pasienimunofluoresensi dengan menggunakan antiserum dapat menularkan virus ke orang lain. Individu denganspesifik-gondong dapat mendeteksi anrigen virus gondong gondong subklinis mendapatkan kekebalan.hingga 2-3 harr setelah inokulasi biakan sel pada vial Secara keseluruhan, angka mortalitas gondong rendahkerangka. (1-3,8 kematian per 10.000 kasus di Amerika Serikat), sebagian besar akibat ensefalitis. Pada sistem kultur tradisional, efek sitopatik khas padavirus gondong terdiri dari pembentukkan sel bulat dan Insiden gondong dan komplikasi yang ditimbulkan telah menurun secara bermakna sejak adanya vaksin virussel raksasa. Karena tidak semua isolat primer hidup.menunjukkan karakteristik pembenrukkan sinsitium, tes Pengobatan, Pencegahan, & Kontrolhemadsorpsi dapat digunakan untuk menunjukkan Tidak ada pengobatan spesifik. Imunisasi dengan vaksin virus gondong hidup yangIadanya agen hemadsorpsi pada dan 2 minggu setelah dilemahkan merupakan pendekatan terbaik untukinokulasi. Suatu isolat dapat dipastikan sebagai virus menurunkan angka morbiditas dan mortalitas akibatgondong melalui inhibisi hemadsorpsi dengan meng- gondong. Usaha untuk menurunkan penyebaran virus saatgunakan antiserum spesifik-gondong. wabah dengan menggunakan prosedur isoiasi tidak efektifB. SERoLoGI karena insiden kasus asimtomatik yang tinggi dan derajat perkembangbiakan kuman sebelum muncul gejala klinis.Peningkatan antibodi dapat dideteksi dengan menggunakanserum berpasangan; peningkatan titer antibodi empat kali Valain virus hidup dilemahkan, yang efektif dan dibuatlipat atau lebih, adalah bukti adanya infeksi gondong. di dalam biakan sel embrio ayam, sudah tersedia. ValainELISA atau uji HI umum digunakan. ini menimbulkan infelai subklinis yang ddak menular. Valain gondong tersedia daiam kombinasi dengan vaksin ELISA sangat berguna karena pemeriksaan ini dapat virus hidup campak dan rubela (MMR). Kombinasi vaksindigunakan untuk mendeteksi antibodi IgM spesifik virus hidup membuat antibodi terhadap masing-masinggondong maupun antibodi IgG spesifik gondong. IgM virus pada sekitar 95% vaksin. Tidak ada peningkatan risiko meningitis aseptik setelah vaksinasi MMR.gondong muncul secara serenrak pada awal penyakic dan Pada tahun 1967, tahun ketika vaksin gondongjarang menetap lebih dari 60 hari. Karena itu, adanya diizinkan, gerdapat sekirar 200.000 kasus gondong (danIgM spesifik-gondong di dalam serum yang diambil pada 900 pasien dengan ensefalitis) di Amerika Serikat. Padaawal penyakit sangat menunjukkan infeksi yang baru tahun 1999 hanya terdapat 387 kasus gondong.terjadi. Antibodi heterotipik yang dipicu oleh infeksi virus INFEKST V|RUS CAMPAK (RUBEOLA)parainfluenza tidak bereaksi silang pada ELISA IgMgondong. Campak adalah penyakit akut y*ng .^ng\"t rnenular dan ditandai dengan demam, gejala pernapasan, serta ruamEpidemiologi makulopapular. Komplikasi sering terjadi dan dapat menjadi cukup serius. Pemberian vaksin virus-hidup yangGondong muncul secara endemik di seluruh dunia. efektif telah menurunkan insiden penyakit ini secaraKasus-kasus muncul sepanjang tahun di daerah beriklim dramatis di Amerika Serikat, tetapi campak masihpanas serta memuncak pada musim dingin dan musimsemi di daerah beriklim sedang. Wabah terjadi biia menjadi penyebab utama kematian pada anak kecil dikepadatan membantu penyebaran virus. Gondong banyak negara berkembang.terutama merupakan infeksi pada anak. Penyakit inimencapai insiden tertinggi pada anak berusia 5-9 tahun, Patogenesis & Patologitetapi epidemi dapat terjadi di bangsal tenrara. Pada anakberusia kurang dari 5 tahun, gondong umumnya dapat Manusia merupakan satu-satunya pejamu alamiah untukmenyebabkan infeksi saluran napas aras ranpa parotitis. virus campak, meskipun banyak spesies lain, termasuk monyer, anjing, dan mencit, dapat terinfeksi secara Gondong sangat menular; individu yang paling rentandalam rumah tangga akan mendapatkan infeksi dari eksperimental. Perjalanan alamiah infeksi campakanggota keluarga yang terinfeksi. Virus ditularkan melalui diperlihatkan pada Gambar 40-6.kontak langsung, droplets yang tersebar di udara, atauperalatan rumah tangga yang terkontaminasi oleh salivaatau urine. Masa penularan dari sekitar 2 hari sebelumhingga sekitar t hari sesudah muncul gejala. Namun,

PARAMIKSOVIRUS DAN VIRUS RUBELA / 573Penyakit n$. $,ifno\"iJ€IllH W Darah dan tengsorok Antibodi lgG 1€Eo.G(Dtr T cDB ,Sel '.\E,o\"dirsM lsspEl ' s4s#M@Hari -14Masa inkubasi @Gambar 4O-6. Perjalanan alamiah infeksi campak. Replikasi virus dimulai pada epitel pernapasan dan menyebar kemakrofag monosit, sel endotel, dan sel epitel di dalam darah, limpa, kelenjar getah bening, paru, timus, hati, dan kulitserta permukaan mukosa saluran cerna, saluran napas. dan saluran genitourinari. Respons imun spesifikvirus dapatterdeteksi bila muncul ruam. Pembersihan virus diperkirakan bersamaan dengan menghilangnya ruam. (SPPE,panensefalitis sklerosing subakut.) Virus dapat masuk ke dalam tubuh manusia melalui sel yang terinfeksi virus di dalam pembuluh darah kecilsaluran napas, tempat virus melakukan multiplikasi lokal; Idan berlangsung sekitar minggu. (Pada pasien dengankemudian infelai menyebar ke jaringan limfoid regional, gangguan imunitas selular, tidak terjadi ruam).tempat terjadinya multiplikasi yang lebih lanjut. Viremia Keterlibatan sistem saraf pusat sering terjadi padaprimer menyebarkan virus, yang kemusian bereplikasi campak (Gambar 40-7). Ensefalitis simtomatik terjadidi dalam sistem retikuloendotelial. Akhirnya, viremia pada sekitar l:1.000 kasus. Oleh karena virus yangsekunder berkembang biak di permukaan epitel tubuh, infeksius jarang ditemukan di dalam otak, diduga reaksitermasuk kulit, saluran napas, dan konjungtiva, tempat autoimun adalah mekanisme yang menyebabkanterjadinya replikasi lokal. Campak dapat bereplikasi di komplikasi ini. Sebaliknya, ensefalitis badan inklusidalam limfosit tertentu, yang membantu penyebaran ke campak yang progresif dapat timbul pada pasien denganseluruh tubuh. Sel multinukleus raksasa dengan inklusi gangguan imunitas selular. Virus yang aktif bereplikasiintraselular terlihat di dalam jaringan limfoid di seluruh terdapat di dalam otak umumnya dalam bentuk penyakittubuh (kelenjar getah bening, tonsil, dan apendiks).Kejadian yang digambarkan tersebut terjadi pada masa yang faral.inkubasi, yang khasnya berlangsung selama 8-12 haritetapi dapat berlangsung hingga 3 minggu pada orang Komplikasi lanjut campak yang jarang adalahdewasa. panensefalitis sklerosa subakuta. Penyakit yang fatal ini Selama fuse prodromal (2-4 hari) dan 2-5 hari pertama muncul bertahun-tahun setelah infeksi awal campak danruam, virus terdapat di dalam air mata, sekret nasal dan disebabkan oleh virus yang menetap di dalam tubuhtenggorok, urine, serta darah. Ruam makulopapular yang setelah infeksi campak akut. Jumlah antigen campak yangkhas muncul sekitar 14 hari ketika antibodi yang banyak terdapat di dalam badan inklusi pada sel otakbersirkulasi terdeteksi, viremia menghilang, dan demam yang terinfeksi, tetapi hanya sedikit partikel virus yangmereda. Ruam terjadi akibat interaksi sel imun T dengan matur. Replikasi virus rusak bila produksi satu atau lebih produk gen virus berkurang, yang sering adalah protein matriks.

574 BAB 40 lnfeksi ll_Kuaml PIE NWM,BE WSSPE virus f:-llt:l 5 tI 7 14 Hari 2B 1 10 10 15 Tahun L---Y--J BulanGarnbar 4O-7. Waktu komplikasi neurologis pada campak. PlE, ensefalomielitis pascainfeksi (juga disebutensefalomielitis diseminata akut); MIBE, ensefalitis badan inklusi campak; SSPE, panensefalitis sklerosa subakut.Ensefalitis terjadi pada sekitar satu dari 1000 kasus campak, sedangkan panensefalitis sklerosa subakut merupakankomplikasi lanjut yang jarang terjadi dan muncul pada sekitar'1 dari 300.000 kasus. (Diadaptasi darl Griffin Dt, Bellini WJ:Measles virus. Dalam: fields Virology, ed.3. Fields BN et al Ieditors]. Lippincott-Raven, 1996.)Temuan Klinis di negara berkembang. Komplikasi pulmor.ral menirt-Infeksi pada pejamu yang tidak kebal hampir selalu bulkan lebih dari 9070 kematian yang disebabl<an olehsimtomatik. Setelah masa inkubasi sekitar 8-12 hari, campak. Pneumonia terjadi pada 3-75o/o orang dewasapenyakit campak biasanya berlangsung selama 7 hingga dengan campak, tetapi sebagian besar kasus lebihil hari (dengan fase prodromal 2-4hari diikuti oleh fase disebabkan oleh virus itu sendiri daripada bakteri.erupsi 1-8 hari). Kemarian jrrang rcrladi. Fase prodromal ditandai dengan demam, bersin, Pneumonia sel raksasa adalah kompiikasi yang seriusbatuk, hidung berair, mata merah, bercak Koplik, dan pada anak dan orang dewasa dengan defisiensi imunitaslimfopenia. Batuk dan koriza menggambarkan reaksi selular. Komplikasi ini diduga terjadi akibat replikasi virusinflamasi berat yang mengenai mukosa saluran napas. yang tidak dapat dikendalikan dan memiiiki tingkatKonjungtir.itis umumnya disertai fotofobia. BercakKoplik-'patognomonik untuk campak-adalah ulserasi [araliras yang ringgi.kecil berwarna putih kebiruan pada mukosa bukal yang Komplikasi yang mengenai sistem saraf pusat adalahberseberangan dengan molar bawah. Bercak ini komplikasi yang paling serir-rs. Sekitar 5070 anak denganmengandung sel raksasa dan antigen virus serta muncul campak biasa mengalarrri perubahan elektroenselalografi. Ensefalitis akut terjadi pada sekitar 1:1000 kasus. Tidaksekitar 2 hari sebelum ruam. Demam dan batuk meltetaphingga muncul ruam dan kemudian menghilang dalam terlihat adanya korelasi antara tingl(at keparahan campak dengan munculnya komplikasi neurologis. Ensefalo-I-2 hari. Ruam, yang dimulai dari kepala dan kemudian mieliti.s pascainfeksi (ensefalitis diseminata akut) adalahmenyebar secara progresif ke dada, badan, dan turun ke penyakit autoimun yang disebabhan oleh resp()ns imun terhadap protein berbasis mielin. Angka mortalitas padatungkai, tampak sebagai mal<ulopapula diskret benvarna ensefalitis yang terjadi p:rda campak adalah sel<itar 10-merah muda yang bergabung membentuk bercak, menjadi 20o/o. Mayoritas pasien yang dapat bertahan rnemilikikecoklatan dalam 5-10 hari. Ruam menghilang dengan sel<uela neurologis.mengalami deskuamasi. Gejala paling terlihat ketika ruam Panensefalitis sklerosa subakut, komplika'si lanjutmencapai puncaknya tetapi segera rnenghilang setelahnya. infeksi campak vang jarang, terjadi dengan insiden sekitar Campak yang terrnodifikasi terjadi pada individu 1:300.000 kasus. Penyakit dimr.rlai secara tersembunyidengan imunitas yang belum senlpurna, misalnya, bayidengan antibodi maternai residuai. Masa inkubasi 5-15 tahun setelah kasus campak; ditandai denganmemanjang, gejaia prodromal menghilang, bercak Kopiik deteriorasi mental progresif, gerakan involunter, rigiditasbiasanya tidak muncr-rl, dan ruam ringan. otot, dan koma. Komplikasi ini bia.sanva latal dalam 1-3 Komplikasi campak yang paiing Lrmum adalah otitis tahun setelah awitan. Pasien dengan panenseialitis sklerosamed ie (5-90lo ka\"us). subakut rnenunjukkan titer antibodi campak y,rng ringgi Pneumonia adalah komplikasi campak yang paling di dalam cairan serebrospinal dan serum serra virusmengancam jiwa, disebabkan oleh infeksi bakterialsekunder. Komplikasi ini terjadi pada kurang dari l0% campak yang rusak di dalam sel otak. Dengan Penggunaankasus di negara naju tetapi jauh lebih sering \20-80o/o) vaksin campak secara luas, panensefalitis sklerosa subakut menjadi lebih jarang.

PARAMIKSOVIRUS DAN VIRUS RUBELA 575lmunitas serum fase-akut dan fase konvalensi atau terlihatnya antibodi IgM spesifik campak di dalam spesimen serumHanya ada satu tipe antigen virus campak (Tabel 40-2). tunggal yang diambil antara 1 dan 2 minggu setelah awitanInfeksi menimbulkan kekebalan seumur hidup. Sebagianbesar yang disebut dengan serangan kedua menggambarkan ruam. ELISA, uji HI, dan tes Nt semuanya dapatkesalahan diagnosis pada penyakit pertama atau kedua. digunakan untuk mengukur andbodi campak, walaupun Adanya antibodi humoral menandakan kekebalan. ELISA merupakan metode yang paling praktis.Namun, imunitas selular tampaknya penting untukpenyembuhan dan proteksi: Pasien dcngan defisiensi Ilagian utama respons imun ditujukan untuk melawanimunoglobulin sembuh dari campak dan tahan terhadap nukleoprotein virus. Pasien dengan panensefalitis sklerosareinfeksi, sedangkan pasien dengan defisiensi imunitas subakut menunjukkan respons antibodi yang berlebihan,selular sulit sembuh ketika mendapatkan infeksi campak. dengan titer 10 hingga 100 kali lipat lebih tinggi daripadaPeran imunitas mukosa pada resistansi terhadap infeksi peningkatan titer yang terlihat di dalam serum konvalensitidak jelas. yang khas. Respons imun campak terlibat dalam patogenesispenyakit. Inflamasi lokal menyebabkan gejala prodromal Epidemiologidan imunitas seiular spesifik memainkan peran dalamtimbulnya ruam. Kunci gambaran epidemiologi campak adalah sebagai berikur: Virus ini sangat rnenular, hanya ada satu serotipe' Infeksi campak menyebabkan supresi imun--yang tidak ada reservoir binatang, infeksi yang tidak terlihatpaling penting pada sistem imun selular-tetapi terlihat jarang terjadi, dan infeksi menimbulkan kekebalan seumur hidup. Prevalensi dan insiden usia penyakitmemengaruhi seluruh komponen. Hal ini merupakan campak berkaitan dengan kepadatan populasi, faktor ekonomi dan lingkungan, serta penggunaan vaksin viruspenyebab infelai sekunder yang berat dan dapat menetap hidup yang efektif.selama beberapa bulan setelah infeksi campak. Penularan terutama terjadi melalui rute pernapasanDiagnosis Laboratorium (meialui inhalasi droplet besar sekret yang terinfeksi). Alat-alat rumah tangga tampaknya tidak berperan pentingCampak yang khas dapar didiagnosis berdasarkan latar pada penularan. Pcuularan hematogen transplasental dapatbelakang klinis; diagnosis laboratorium nrungkin terjadi ketika campak timbul pada saat kehamilan.diperlukan pada kasus campak atipikal atau termodifikasi. individu rentan yang terus-menerus ada dibutuhi<anA. DETEKSI ANTIGEN agar virus tetap ada di dalam komunitas. Uktrran populasi yang mencapai 500.000 dibutuhkan untuk meinpertahankanAntigen campak dapat dideteksi Iangsung pada sel epitel campak sebagai penyakit endemik; pada komuniras yang lebih kecil, virus menghilang sampai muncul kembali daridalam sekret respirasi dan urine. Antibodi terhadap luar setelah sejumlah individu yang tidak kebal terkr.rmpul.nukleoprotein bermanfaat kerena merupakan protein virus Campak bersifat endemik di seluruh dunia. Secarayang paling banyak diternukan pada sel yang terinfeksi. umLrm, epidemi kembali terjadi secara regular setiap 2-3B. IsoLAsI DAN IDENTIFIKASI VIRUs tahun. Status imunitas suatu populasi merupakan faktor penenru; penyakit ini akan muncul kembali bila terdapatApusan nasofaring dan konjungtiva, sampel darah, sekret akurnulasi anak yang rentan. Tingkat keparahan epidemipernapasan, serta urine yang diambil dari pasien seiama merupakan gambaran jumlah individu yang rentan. Ketikamasa demam merupakan sumber yang sesuai untuk isolasi penyaldt masuk ke dalam komunitas yang terisolasi yangvirus. Sel ginjal monyet atau manusia atau jenis sel bukan merupakan daerah endemik, epidemi timbul secaralimfoblast (B95-a) optimal untuk upaya isolasi. Viruscampak tumbuh lambau efek sitopatik yang khas (sel cepat dan angka serangan hampir 100%. Semuaraksasa multinukleus yang mengandung badan inklusiintranuklear dan intrasitoplasmik) terbentuk dalam 7-10 kelompok usia mengalami campak secara klinis dau angkahari (Gambar 40-5). Uji kultur vial kerang clapat selesai mortalitas dapat mencapai 25o/o.dalam 2-3 hari menggunakan pewarnaan antibodifluoresens untuk mendeteksi antigen campak pada kultur Di ncgara industri, campak terjadi pada anak berusiayang telah diinokulasi. Namun, isolasi virus sulit secara 5 hingga 10 tal'run, sedangkan di lregara berkembar.rgteknik. umumrlya menginfeksi anak yang berusia kurang dari IC. SERoLoGI tahun. Carnpak jarang menyebabkan kematian pada orangPemastian infeksi campak secara serologis bergantung sehat di negara maju. Namun, pada anak denganpada peningkatan titer antibodi empat kali lipat antara malnutrisi di negara berkembang yang tidak ter.sedia perawatan medis yang adekuat, carnpak merupakan penyebab utama mortalitas bayi. Pada tahun 2000, campak menyebabkan sekitar 800.000 kematian-uruian

576 / BAB 40kelima penyebab mortalitas global pada anak berusia Tampaknya infeksi disebabkan oleh penularan vtruskurang dari 5 tahun. Kematian akibat campak terjadi langsung dari babi ke manusia. Virus Hendra-5it25u vi1u5secara tidak proporsional di Afrika dan Asia Selatan. kuda-telah banyak menyebabkan banyak kematian pada kuda dan satu kematian pada manusia di Australia.. Kasus campak terjadi sepanjang tahun di tempat Kelelawar buah (flyingfoxr-s) adalah pejamu alami untukberiklim sedang. Epidemi cenderung terjadi pada akhir virus Nipah dan virus Hendra. Perubahan ekologi,musim dingin dan awal musim semi. termasuk lahan yang digunakan dan penggunaan hewan ternak, mungkin merupakan alasan munculnya keduaPengobatan, Pencegahan, & Pengendalian penyakit menular ini.Pengobatan vitamin A di negara berkembang telah INFEKSI VIRUS RUBELA (GAMPAK JERMAN)menurunkan mortalitas dan morbiditas. Virus campaksecara in uino rentan terhadap inhibisi oleh ribavirin, Rubela (campak jerman; campak 3-hari) adalah penyakittetapi manfaat klinisnya belum terbukti. demam akut yang ditandai dengan ruam dan limfadenopati yang mengenai anak dan dewasa muda. Penyakit ini Vaksin virus campak hidup yang teiah dilemahkan merupakan bentuk paling ringan eksantema virus yangyang aman dan sangat efektif telah tersedia. Valain campak umum. Namun, infeksi pada awal kehamilan dapattersedia dalam bentuk monovalen dan dalam bentuk menimbulkan abnormalitas yang berat pada fetus,kombinasi dengan vaksin rubela hidup yang dilemahkan termasuk malformasi kongenital dan retardasi mentai.(MR) serta vaksin rubela dan vaksin gondong hidup yangdilemahkan (MMR). Namun, oleh karena kegagalan Akibat rubela in utero disebur sebagai sindrom rubelauntuk memvaksinasi anak dan oleh karena kasus kongenital.kegagalan vaksin .iarang ditemui, campak belum dapat Klasifikasidihilangkan. Vaksin mengurangi campak yang berasal dariAmerika Serikat dari kadar pravaksin lebih dari 500.000 Virus Rubela, anggota famili Togaviridae, adalah satu-kasus setiap tahun menjadi hanya 116 kasus pada tahun satunya anggota genus Rubiuirus. Walaupun gambaran morfologi dan sifat fisikokimia menemPatkannya di dalam200 1. kelompok togavirus, rubela tidak dituiarkan oleh Realai klinis ringan (demam atau ruam ringan) akan artropoda. Struktur dan replikasi togavirus dideskripsikanterjadi pada 2-5o/o anak yang divaksinasi, tetapi hanya dalam Bab 38.sedikit atau tidak ada ekskresi virus dan tidak terjadi Agar lebih jelas, infeksi rubela postnatal dan infeksipenularan. Imunosupresi terjadi pada campak, tetapibersifat sementara dan secara klinis tidak bermakna. Titer rubela kongenital dibahas secara terpisah.antibodi cenderung lebih rendah daripada setelah infelaialamiah, tetapi kekebalannya mungkin seumur hidup. 7. Rubela Postnatal Kontraindikasi valsinasi antara lain adalah kehamilan, Patogenesis & Patologialergi terhadap telur atau neomisin, imunokompromais(kecuali akibat infeksi human immunodeficiency uirus), ]nfeksi pada neonatus, anak, dan orang dewasa terjadidan imunoglobulin yang baru saja diberikan. melalui mukosa saluran napas atas. Replikasi virus awal mungkin terjadi di saluran napas, diikuti oleh multiplikasi Penggunaan valain virus campak mati dihentikan pada di dalam kelenjar getah bening servikal. Viremia terjaditahun 1970, karena beberapa vaksin menjadi tersensitisasi setelah 7-9 hari dan berlangsung hingga timbul antibodidan menimbulkan campak atipikal yang berat ketikaterinfelai dengan virus liar. pada sekitar hari l3-15. Pembentukan antibodi Karantina tidak efektif digunakan sebagai langkah bersamaan dengan munculnya ruam, menunjukkan dasarpengendalian karena penularan campak terjadi pada fase imunologi untuk ruam. Setelah muncul ruam, virus tetapprodromal. hanya dapat dideteksi di dalam nasofaring, tempat virusINFEKSI VIRUS NIPAH & dapat menetap selama beberapa minggu (Gambar 40-8).VIRUS HENDRA Pada 20-50o/o kasus, infeksi primer bersifat subklinis'Dua paramilaovirus zoonotik yang mewakili genus baru Temuan Klinisditemukan pada akhir tahun 1990 pada wabah penyakitdi Australasia (Tabel 40-2). Wabah ensefalitis berat di Rubela biasanya dimulai dengan maiaise, demam ringan,Malaysia pada tahun 1998 dan 1999 disebabkan oleh dan ruam horbiliformis yang muncul pada hari yangvirus Nipah. Terdapat angka mortalitas yang tinggi (> sama. Ruam muncul pertama kali pada wajah, meluas ke35o/o) pada lebih dari 250 kasus; beberapa pasien yangbertahan mengalami defisit neurologis yang menetap.

PARAMIKSOVIRUS DAN VIRUS RUBELA 577seluruh badan dan ekstremitas, serta jarang menetap lebih rubela. Diagnosis tertentu berdasarkan pemeriksaandari 3 hari. Tidak ada gambaran ruam yang patognomonik laboratorium spesifik (isolasi virus atau adanyauntuk rubela. Kecuali bila terjadi epidemi, penyakit inisulit didiagnosis eecara klinis, karena mirip,dengan ruam seroko nversi).yang disebabkan oleh virus lain (misal, enterovirus). A. IsoLAsI DAN IDENTIFIKASI VIRUS Artralgia dan artritis sementara sering terlihat pada Apusan nasofaring atau tenggorok yang diambil 6 hariorang dewasa, terutama wanita. Selain adanya beberapa sebelum dan setelah awitan ruam merupakan sumber virus rubela yang baik. Berbagai jenis sel yang berasal daripersamaan, artritis rubela secara etiologi tidak monyet atau kelinci dapat digunakan. Rubela menimbulkan efek sitopatik yang tidak terlalu terlihat pada sebagianberhubungan dengan artritis reumatoid. Komplikasi yang besar jenis sel. Dengan menggunakan sel yang dibiakkan pada vial kerang, antigen virus dapat dideteksi melaluijarang antara lain purpura trombositopenia dan ensefalitis. imunofluoresensi 3-4 hari pascainokulasi.lmunitas B. SERoLoGIAntibodi rubela muncul di dalam serum pasien ketika Tes HI adalah uji serologi standar untuk rubela. Namun,ruam menghilang dan titer antibodi meningkat secara serum harus diolah untuk menghilangkan per-rghambatcepat dalam 1-3 minggu berikutnya. Banyak antibodi nonspesifik sebelum pemeriksaan. Tes ELISA lebih dipilihinisial yang terdiri dari antibodi. IgM, yang umumnya karena tidak diperlukan pengolahan serum awal dan dapattidak menetap lebih dari 6 minggu setelah penyakit. diadaptasi untr-rk mendeteksi IgM spesifik.Antibodi IgM rubela yang ditemukan di dalam sampelserum runggal yang diambil 2 minggu setelah ruam timbul, Deteksi IgG membuktikan adanya imunita.s karenam€mastikan infeksi rubela yang baru saja terjadi. Antibodi hanya ada satu serotipe virus rubela. Untuk mengonfirmasiIgG rubela biasanya menetap seumur hidup. secara akurat infeksi rubela yang baru terjadi (sangat penting pada kasus wanita hamil), peningkatan titer Satu serangan penyakit memberi kekebalan seumur antibodi harus terlihat antara dua sampel serum yanghidup karena hanya ada satu tipe antigen virus. Oleh diambil paling sedikit dengan jarak 10 hari atau IgMkarena sifat ruam yang tidak dapat dideskripsikan, riwayar\"rubeia' bukan merupakan indeks imunitas yang dapat spesifik rubela harus terdeteksi pada spesimen tunggal.dipercaya. Ibu yang imun memberikan antibodi kepadaketurunannya yang akan terlindungi kemudian selama 4- Uji serologis yang akurat untuk antibodi rubela sangat6 bulan\" penting sehingga berbagai alat diagnostik tersedia secara komersial. Sebagian besar individu tidak dapat menilaiDiagnosis Laboratorium status kekebalan rubela mereka secara sahih karena umumnya terjadi infeksi subklinis dan ruam yangDiagnosis klinis rubeia tidak dapat dipercaya karena ditimbulkan oleh virus lain dapat disalahartikan denganbanyak infeksi virus menimbulkan gejala yang menyerupai rubela.Adanv'a . [r-w,t Darah Epidemiologi vrrus 1 I r${J$&i5lfff llenggOrOKan Rubela terdistribusi di seluruh dunia. Infeksi terjadi t sepanjang tahun dengan puncak insiden pada musimt semi. Epidemi terjadi setiap 6-10 tahun dengan ledakan pandemi setiap 20-25 tahun. Infeksi ditularkan melalui€Eo jala.r napas, tetapi rubela iebih tidak menular daripada campak. Penggunaan val<sin rubela telah menghilangkanc epidemi rubela di Amerika Serikat. (D Pengobatan, Pencegahan, & Pengendalianot Rubela adalah penyakit ringan, swasirna, dan tidak membutuhkan pengobatan spesifik.t: Pembuktian rubela dengan laboratorium pada 3-4 @@p @ pB bulan pertama kehamilan hampir selalu berhubungan dengan infeksi janin. Imunoglobulin intravena (IVIG) + yang disuntikkan kepada ibu tidak melindungi janin dari Masa inkubasiGambar 40-8. Perjalanan alamiah pada infeksi rubelaprimer: produksi virus dan respons antibodi

574 BAB 40infeksi rubela karena biasanya tidak diberikan lebih awal Temuan Klinisuntuk menceglh viremia. Virus rubela telah diisolasi dari berba$ai organ dan jenis sel yang berbeda dari bayi yang terinfeksi in tttero, danVaksin rubela hidr-rp yang dilemahkan telah rersedia kerusakan yang dipicu oleh rubela juga tersebar secara sarna.sejak tahun 1969. Vaksin tersedia sebagai antigen tunggal Gambaran klinis sindrom rubela kongenital dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok besar: (1) efek'alltjauuadnikuotmambianavsaikdseinnagsai nruvbaeklsainadcaalmahpaukntduakn gondong. mencegah sementara pada bayi, (2) n-ranifestasi permanen yang dapat terlihat pada saat lahir atau menjadi terlihat pada tahuninfeksi rubela kongenital. Virus vaksin bermultiplikasi pertama, (3) abnormalitas perkembangan yang muncul dan berkembang pada masa kanak-kanak dan remaja.di dalam t'.rbuh dan dikeluarkan dalam jumlah kecil, tetapi Trias klasik rubela kongenital terdiri dari katarak,tidak menyebar melalr-ri kontak. Anak yang telah kelainan jantung, serta tuli. Bayi juga dapat menunjukkan gejala retardasi mental, ruam, hepatosplenomegali,divaksinasi tidak membahayakan bagi ibu yang renran ikterus, dan meningoensefalitis yang bersifat sementara.dan hamil. Sebaliknya, anak yang tidak diimunisasi dapat Keterlibatan sistern saraf pusat lebih umum.menularkan virus liar dan menyebarkannya melalui kontak Manifestasi perkembangan rubela kongenital yang paling umum adalah retardasi mental sedang hingga parah.kepada anggote keluarga yang rentan. Vaksin memicu Masalah pada keseirnbangan dan keterampilan motorik timbul pada anak usia prasekolah. Bayi yang t€rkena secarakekebalan seumur hidup pada sedikitnya 95olo resipien. hebat mungkin memeriukan perawatan.Vaksin arnan dan menimbulkan sedikit efek samping Panensefalitis rubela progresif, komplikasi jarang yangpada anak. Pada orang dewasa, satu-sarunya efek samping timbul pada dekade kedua kehidupan anak dengan rubelayang penting adalah artralgia dan artritis sementara pada kongenital, adalah kerusakan neurologis berat yang tidak dapat dihindari berlanjut pada kematian.sekitar seperempat perempuan yang divaksinasi. Vaksinasi di Amerika Serikat telah menurunkaninsiden rubela dari sekitar 70.0C0 kasus pada tahun 1969hingga hanya beberapa ratus saat ini. Penelitian manfaarbiaya pada negara maju dan berkembang telah menun-jukkan bahwa manfaat vatr<sinasi rubela melebihi biayanya.2. Sindrom Rubela KongenitalPatogenesis & Patologi lmunitasViremia maternal yang terdapat pada infeksi rubela pada Normalnya, antibodi rubela maternal daiam benruk IgG ditransfer kepada bayi dan secara perlahan-lahan hilangkehamilan dapat rnenyebabkan infeksi plasenta dan janin. setelah 6 bulan. Adanya antibodi rubela kelas IgM pada bayi bersifat diagnostik untuk rubela kongenital. KarenaHanya sedikit jumlah sel fetus yang terinfeksi. Laju antibodi IgM tidak melewati plasenta, keberadaannyapertun.rbuhan sel yang terinfeksi berkurang, menyebabkan menandakan bahwa antibodi tersebut telah disintesis olehlebih sedikit sel di organ yang terkena pada saat lahir. bayi di dalam uterus. Anak dengan rubela kongenitalInfeksi dapat menimbulkan perkembangan organ yang menunjukkan gangguan imunitas selular yang spesifik untuk virus rubela.kacau dan hipoplastik, mengakibatkan anomali strukturalpadr neonatus. Pengobatan, Pencegahan, & Pengendalian '{7aktu infeksi fetus menentukan besarnya efe k Tidak ada pengobatan spesifik untuk rubela kongenital. Sindrom ini dapat dicegah dengan imunisasi pada masateratogen. Secara umum, semakin muda usia kehamilan kanak-kanak dengan vaksin rubela untuk memastikanketika terjadi infeksi, semakir.r besar kerusakan pada bahwa perempuan pada usia subur adalah imun.fetus. Infeksi pada trimester perrama kehamilan E> PERTAHYAAH .LATIHAfl ..;..menimbulkan abnormalitas bayi pada sekitar 85olo kasus, 1. : Seorahg anak laki-laki berusia 4 tahun mengalamisedangkan defek yang dapat dideteksi ditemukan pada penyakit demam akut. Dokter anaknya menegakkansekitar 1696 bayi yang mendapatkan infeksi pada trimester diagnosis gondong. Organ yang paling seringkedua. Defek lahir tidak sering jika infeksi maternalterjadi setelah usia kehamilan 20 minggu. menunjukkan tanda-tanda gondong adalah (A) Paru infe ksi mate rnal yang tidak terlihat juga dapatmenimbulkan anomali ini. Infeksi rubela juga dapat (B) Ovariummenyebabkan kematian janin dan abortus sponran. (C) Kelenjar parotis ir' Infeksi intrauterin oleh rubela berkaitan dengan , (D)Kulit l, ,persistensi kronik virus di dalam neonatus. Pada saatlahir, virus mudah terdeteksi di dalam sekret faring, organ (E) Testismultipel, cairan serebrospinal, urine, dan apusan rektal.Ekskresi virus dapat berlangsr-lng selama 12-18 bulansetelah lahir, tetapi kadar biakan menurun secara bertahapseiring dengan usia.

PARAMIKSOVIRUS DAN VIRUs RUBELA 579 I ''' meminimalisasi kemunqkinan perkembangan ieln;s:e,f:a'ljit;is*ltkllunt 2. Paramiksovirus meliputi penyebab infeksi perna- : o' u,\" pasan ya49 paling penting pada bayi dan anak (E) kecil. Manakah beiikut ini yang merupakan -' karakteristik Parami ksovirus? 7. Vjrus parain{iuenza terdapat di mana:mana dan (A) Genom berupa RNA sense negatif: (B) selubung mengandung glikoprotein dengan menyebabkan.penyakit pernapasan pada orang di segala usia. Namun, reinfeksi oleh virus aktiviias fusi parainfluenza umum terjadi karena : (C) Pdramiksovirus tidak mengalami penyusunan (A) Terdapat banyak tipe antigen virus parainflu- ulang genetik (genetic reassortment) bent-zrlakadnaninpfeakjasniabnaterurlrada:p':'str'ari:n::bra-r.u. mtr e' nimi- ':.', : (D) Semua jawaban di atas (E) Bukan salah satu di atas (B) lnfeksi pada sa,lur:an napas tidak nrenjmbttkpn:.... S-uoiung bayi beru5ia\"i\"n*ru alOli\"*i $tnir;trt\" ',,1 ',,.,:r*UOUtrr imun sistemik.'r p\"rnapisan yang didiagnosis oleh dokter anak , {c) Terjadi reptitasi v.irui dalam 'umtah''.t.er:baiiii-l seUagal bronkiolitis. Penyebab penyakit yang yang gagal menstimulasi produksi antibodi to) nntlbbOi lgA sekretoris di daiam hidung ; , ' ,, ,.tr.t ali-- g l.lnungki1, ada!,ah '::;. fr :.:'l' : r,i ,', (E) Sbrabepmrauur-anbuujatrawhpaesbneadtenel.akdh;i.,amintfeeankssgihi.l,a':n:g,',,,.,di a: laml:.bebe.-i+ ;i*liVir*; iri,ri*fioanza tipa'.ai ','\", tBj V''-' rinsitium retpirasi ' \"l,ti (C) Virus infiuenza .,ll , .'-,, ',1:. . ,. . 1'' ' :.. ,ii)dg;;;'1'-ffi ,,.'\"\"':',', ',.... 8. Seorang anak laki-laki berusia 20 bulan menderita 4. Beberapa paramiksovirus dapat menyebabkan penyaklt yang ditandai dengan dernam, iritabilitas, konjuntivitis, dan ruam brick're d yang awalnya : pneumonia pada bayi dan anak. Manakah terdapat di wajah tetapi menyebar ke bawah dan anik ini q,engalami',:\ir:t . paramiksovirus berikut yang memiliki vaksin efektif ,,,,,riiiiilke'']il;r.Saat b-erusia 9 rah.r.rn, yang berat dengan 'ri i,ii'i.lyii(atCaF1n))-gVvVidiirrruuua3sspascptiaanmrsmaietininupfcmluaeekgrneazsh.ap,iP:iat,ni;sp.eireurm:1 o;;n1ia?r:r.::: '. gangguan neurologis , umum :::.:i., awltan p.erlahan-lahan, Dttegakkan diagnosi$ i:.: anensefalitir sklerosa subakut.'Manakah.rper' i \" '':iy3166n berikut;:mengenai panensetalitis skierosa', iii,' , (D) Virus gondong i subJkut yang benar? igi s\"*uulju*\"ua*n oi utut (A) Virus varicela-zoster yang defektif terdapat di 5. Seorang perempuan berusia 27 tahun yang sedang dalam sel otak . hamil 2 bulan mengSlami demam; melaise, dan i,'{ei'iit\"r an{ibodiicarnpak-yang tiilggi ditemukan . artralgia. Ruam makulopapular ringan timbul pada .....:-di.dalarn.cdiranserebrosp!nal.....:'.;.. wajati, badan, dan ekstremllas. 'Ditegakkan diagnosis rubela, dan terdapat pertimbangan (C) lnsiden penyakit ini meningkat sejak ditemu- bahwa janinnya akan terinfeksi, menimbulkan - kannya vaksin MMR (D) ,rg{airl deteriorasi prwieslf .cepat pada fungstl:'::': sindiom rubela kongenital. Manakah pernyataan '',-.,.,,,{Ei Fenyakii ini,merupakan'kornplikasi Ianju! r\"ngunul sindrom tersebut berikut ini ying benar? (A) Penyakit ini dapat dicegah d€ngan vaksinasil, :r i.,,' . infeksi rubela:yang iarang terjadi ,t,, -'.,';:\"1;., anak usia sekolah menggunakan vaksin 9. Manakah paramiksovirus berikut yang glikoprotein permukaan HN-nya tidak memitiki aktivilei campak l(enmi:avgirluustincina?m.p, a-k (B) Kelainan kongenital terjadi bila seorang wanita hamil yang tidak kebal terinfeksi pada . (B) Virus gondong :3,::,,1 I , setiap saat ketika hemil : , rr.,...'.:'' l: ...;,, .,;'. 1C},,\,liyus'parain{luenia tipe 1 (D) Virus sinsitium resPirasi (C) Tuli merupakan defek umum yang berkaitan (D) dengan sindrom rubela kongenital (E) Virus rubela o:,:.,'-,, Hanya strain virus rubela yang iarang yang 6\"trtt*tr terstogenik :l ,-t ._,. l0.Seorang anak perempuan berusia 3 tahun ,i;r1'1pt-.guktn rclah satu jawaban di-at'as jp\"ra-mweantgqanlarmuri nianfhe.k..ssi avkiriut.sDaipkuetrtyimanbg5mngekmabnuptuehnkgan. 6. Seorang anak berusia 5 tahun mengalami demam aingfl,n,,.koriza, konjuntivitis, dan bercak Kopli! obatan dengan ribavirin,, Sjtsaii manakah yang.', iiiii:ii'r Dokter dapat menYimPulkan bahwa sesuJi menggunakan rlbavirin sebqg.ai terapi? ' ':.': (A) Penyakiisalurantrhapas:b'awah,akibat::ViruJ i ai!i divaksinaii .: sinsitium respirdsi pada bayi i:',:.,. .='. r::,r:r hamil berislko. .i, i :='ii1 rti.''n i:,tni, *nak.:ini:.mrrnakln tid g k',berh ,::,ilg}. sindrom rutrefa ttongenital ,- ,,, , i ', I, ii,,- , (C)' Meningitis aseptik akibat infeksi gondong ;1i;{1B.rJ:,ulbeunsats*;a'uktklininiryManrgu.t s-edang lE.',tn) terinfeksi dan anak yang dikandung dapat Pneumonia yang disebabkan oleh virus mengalami kelainan kongenital, termasuk il': I i:,i....... .: campak pada orang dewasa ietardasi mental '.,, , iitE)' Ensefalitis yang berkaitan dengan virus Nipah (Q Ruam akan segera timbul pada wajah anak ini Semua jawaban di atas dan hanya berlangsung ielama 2-3 liari r\";=l,ts) l '\", {D) Pengobatan pada anak dengan obat antivirus iinJvirin sebaiknya segera dimulai untuk I

580 BAB 40 KEPUSTAKAAN Collins PL, Murphy BR: Respiratory slmcytial virus: Reverse genetics and vaccine strategies. Virology 2002: 296:204. Falsey AR et a1: Human metapneumovirus infections in young and elderly adults. J Infect Dis 2003;187:785. Hall AJ: Morbilliviruses in marine mammals. Trends Microbiol 1995;3:4. Hall CB: Respiratory slmcytial virus and parainfluenza virus. N Engl J Med 2001;344:1917. Henrickson KJ: Parainfluenza viruses. Clin Microbiol Rev 2003:16:242. Lamb RA, Kolakofsky D: Paramyxoviridae: The viruses and their replication. Dalam: Fields Virology, ed.4. Knipe DM et al (editors). Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Tatsuo H, Yanagi Y: The morbillivirus receptor SLAM (CD 150). Microbiol Immunol2002;46:135.