Bab 19. Kelainan Pendarahan Akibat Kelainan Vaskular dan Trombosit

Bitffiiri Kelainan perdarahan akibat kelainan vaskular dan trombosit Kelainan perdarahan vaskular, 234 Diagnosis kelainan trombosit, 242 Trombositopenia, 235 Transfusi trombosit, 243 Gangguan fungsi trombosit, 242Perdarahan abnormal dapat disebabkan oleh: perdarahan normal dan uji hemostasis lain juga1. Kelainan vaskular normal. Defek vaskular dapat bersifat herediter atau2. Trombositopenia didapat.3. Gangguan fungsi trombosit; atau4. Gangguan koagulasi Kelainan vaskular herediterPola perdarahan yang terjadi relatif dapat diduga Telangiektasia hemoragik herediterbergantung pada etiologinya. Kelainan vaskular dantrombosit cenderung disertai oleh perdarahan dari Pada kelainan yang jarang terjadi ini (diwariskan sebagai pembawa sifat autosornal domirran) di-selaput lendir dan pada kulit, sedangkan pada ke-lainan koagulasi perdarahan sering terjadi pada jumpai pembengkakan mikrovaskular melebar, yan g muncul selama masa anak dan jumlahnya bertambahsendi atau jaringan lunak. Ketiga kategori pertama yang dibahas dalam bab pada usia dewasa. Telangiektasia ini mr-rncr.rl pada kulit, selaput lendir (Gb. 19.1a), dan organ-organini dan gangguan pembekuan darah terdapat dalam dalam. Malformasi arteriovenosus pulmonalisBab20. ditemukan pada sekitar 70\"/, kasus. PerdarahanKELAINAN PERDARAHAN VASKULAR saluran cerna berulang dapat menyebabkan timbul- nya anemia defisiensi besi kronis. PengobatannyaKelainan vaskular adalah sekelompok keadaan hete- adalah dengan embolisasi, terapi laser, estrogen,rogen/ yang ditandai oleh mudah memar dan per- asam traneksamat, dan suplementasi besi.darahan spontan dari pembuluh darah kecil. Kelainan jaringan ikatKelainan yang mendasari terletak dalam pembuluh Pada sindrom Ehlers-Danlos terdapat kelainan kola- gen herediter disertai dengan purpLrra yang terjadidarah itu sendiri atau dalam jaringan ikat perivas- akibat gangguan agregasi trombosit, hiperekstensi- bilitas sendi, dan kulit pecah-pecah yang hiperelastis.kular. Sebagian besar kasus perdarahan akibat defek Pseudoxanthoma elastikum disertai dengan per-vaskular saja tidak bersifat parah. Perdarahan yang darahan dan trombosis arteri. Kasus ringan dapatseringkali terjadi terutama pada kulit menimbulkan muncul dengan memar superfisial dan purpurapetekie, ekimosis, atau keduanya (Gb. 19.1). Padabeberapa kelainan, terdapat juga perdarahan dari setelah terjadi trauma ringan.selaput lendir. Pada keadaan-keadaan seperti ini, ujipenyaring yang standar memberi hasil normal. Masa234

Kdriinan #roararuin aiiuar:iiilliiiin v*r,utli uin riii*nusir Defek vaskular didapat 6. Purpura steroid. Purpura yang berkaitan dengan terapi steroid jangka panjang atau sindrom1. Mudah memar sederhana adalah kelainan jinak Cushing disebabkan oleh jaringan penunjang yang sering terjadi pada wanita sehat, khususnya vaskular yang tidak sempLrrna. pada usia subur. Asam traneksamat dan asam aminokaproat2. Purpura senilis yang disebabkan oleh atrofi adalah obat-obat antifibrinolitik bermanfaat yang jaringan penr-rnjang pembuluh darah kulit di- temukan terutama pada aspek dorsal lengan dapat mengurangi perdarahan akibat kelainan vas- kular atau trombositopenia, namun obat ini mempa- bawah dan tangan (Gb. 19.1b). kan kontraindikasi bila terdapat hematuria karena3. Purpura yang berkaitan dengan infeksi. Banyak infeksi bakteri, vims, atau riketsia yang dapat dapat menyebabkan bekuan darah yang menyumbat saluran ginjal. menyebabkan purprrra karena kerusakan vas- TROMBOSITOPENTA kular oleh organisme akibat pembentukan Perdarahan abnormal yang berkaitan dengan trom- kompleks imun, misalnya campak, demam den- bositopenia atau fungsi trombosit abnormal yang gue, atau septikemia meningokok. ditandai oleh purpura kulit spontan (Gb. 19.3),4. Sindrom Henoch-Schonlein lazim ditemukan perdarahan mukosa, dan perdarahan berkepan- pada anak dan sering menyertai infeksi akut. jangan setelah trauma. Beberapa penyebab utama trombositopenia terdapat dalam Tabel 19.1 dan79.2. Keadaan ini merupakan vaskulitis yang diper-. antarai imunoglobulin A (IgA). Ruam plrrplrra Kegagalan produksitrombosit , disertai dengan edema lokal dan gatal biasanya Hal ini adalah penyebab tersering trombositopenia paling menonjol pada pantat dan permukaan dan biasanya mempakan bagian dari kegagalan ekstensor kaki bagian bawah dan siku (Gb.19.2). Pembengkakan sendi yang terasa nyeri, hemaluria, sumsum tulang generalisata (Tabel 19.1). penekanan dan nyeri perut juga dapat terjadi. Keadaan ini megakariosit selektif dapat disebabkan oleh toksi- biasanya bersifat swasirna, namLln pada beberapa pasien dapat terjadi gagal ginjal.5. Skorbut. Pada defisiensi vitamin C, gangguan pada kolagen dapat menimbr.rlkan petekie perifolikulal, memar, dan perdarahan mukosa (Gb. 19.1c).Gambar. 19.1 (a) Telangieklasia hemoragik herediter: iesi-lesi vaskular kecil yang khas tampak jelas pada bibirdan lidah. (b) Purpura senilis. (c) Petekie perifolikular yang khas pada defisiensi vitamin C (skorbut). (LihatGambar Berwarna hal. A-41).

236 {: Gambar. 19.2 Purpura Henoch-Schonlein. (a) Purpura yang sangat parah pada kaki dengan pembentukan bula pada seorang anak berusia 6 tahun; dan (b) lesi urtikaria dini. (Lihat Gambar(a) Berwarna hal. A-42). :t' I *f,i\":_$h s $r \' o 'P Gambar. 19.3 (a) Purpura yang khas; dan (b) Perdarahan sub- kutan masif pada seorang penderita lrombositopenia yang _.* rw diinduksi obat. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-43). ,{*i{,#.*',:^ ,iij.ji.e.i.\":i-*ir,::::x:*::.l:l:vi,iLr::i-l l :!!t:1'?3j',1':\"(a)sitas obat atau infeksi virus. Hal ini kadang bersifat ITP kroniskongenital akibat mutasi pada reseptor trombo-poietin c-MPL, disertai dengan tidak adanya tulang Hal ini merupakan kelainan yang relatif seringradius, atau pada sindrom May-Hegglin atauWiskott-Aldrich. Diagnosis penyebab trombosito- terjadi. Insidensi tertinggi diperkirakan terjadi padapenia tersebut ditegakkan berdasarkan riwayat wanita berusia 15-50 tahun walaupun beberapaklinis, hitung darah tepi, sediaan hapus darah tepi, laporan menunjukkan insidensi yang meningkat sejalan bertambahnya usia. ITP adalah penyebabdan pemeriksaan sumsum tulang. tersering trombositopenia tanpa anemia atau neutro- penia. Penyakit ini biasanya bersifat idiopatik tetapi Reningkatan deStruksi tlombosit \":::rr'' dapat ditemukan terkait dengan penyakit lain seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), infeksi virusPurpura trombositopenia autoimun (idiopatik) imunodefisiensi manusia (HIV), leukemia limfositikPurpura trombositopenia autoimun (idiopatik) (ITP) kronis (CLL), penyakit Hodgkin, atau anemiadapat dibedakan menjadi bentuk akut dan kronis. hemolitik autoimun (Tabel 19.1).

237Tabel 19.1 Beberapa penyebab trombositopenia Tabel 19.2. Trombositopenia akibat obat atau toksin . Penel@nah sumsum tulang'Kegagahnprodi'tlclitronbosit r ''::: ::: .\"I . ;,PenekananmegakariositseleKif l, '': '':iDapatdperkirakan$erkaitdosisj:, r,r ,. etano,!i,i::l'l ''.,,raOiasi pengion;,Oai.Obatsltotoksfk,r: ;;rletei iongenital yang lalgka r,., ,, - ;;I ,,.,.]{adaltg:kada1g\" 1i,y,,:,';;,; :iirrr;;r':,r':,.,rrij;t r ' ,,,,,,i',;riobatobatan, bahan kimia, infeksi virus: 'rl : '.,,. \".'t .:- i i.ji i,:, i', 'i'ilr,,':.;ttijrimtenirol;,kffmokla2ol, ioorsiuridin, penisilaqin, qrsen!kibrgahilliri,,i - dll: , 1,i : ': :.benzen,,,,'B'',aogbatntsdiatoritkoe(sgiakg'\"il.an.s,u,m,,siu,m,,l'u:l,a'ngumum' ..'.,' :'t, ''radiotefaPi -:,,;,1, j:- : ,lj j :t-*laalo, i;iaiii;ii;,r*ungtna^) '.' lt ' i aleneumkiaeatiap:la'isl;l'ik 1:,, r ,. .OU.t .nargetik bb.t-obat anti-inflamasi, garam emas, iitampisin ,:;, i ,-i' ,,,,r,1,iApqn;itritnmi iikrqrtoolbamaiu.,r:i,m.\"e,t,o,p,,rri',\"1, ipit.;,tr'';i;dir,ild,t,1rr={.lit,i,r,,.iil.i:iliiinrfr\"ii.jiri:i+iiri:sindrom mielodisplastik ',,ti 't,,.. , ,, antilgnvylsan,,,\"mjelofibrosiq,,,. ,,,1 ,,. ': -: rthe.t.,t,d.,dn -\",..,:O, r;p1f'oiaiatSi6pemoajntailfium vqlproat, .Otr.*' ' ' ' : ''i ',#;rairiio,ktorati&id,frusqmid : 'obatahti:diabetes';i,. inliltragi su4s-um tulang, miql karsinoma, limfoma ,1 ' ,:, , : jiiil'..:, ;,iiii:'' , 'mietoma multipel- ,:. '. t t'anemiamiEtopta;1;i; :l ,;iiiiil;:=,:..liil,lHlv : i '.l*r intet<si tu.::';: -: j- '' :: . klorpropamid,tolbutamid .- .,..\" i' l ,tt't,,'6mN; friOarin,, mettoonanolaipreno!g!r fuinin, rginrqln,. i,;,:ri,i l';1 Agr,egqSi,tto ;[slf .;,,,,.r;;i ; i: hiitffi n;-rrqidn thairaoziKoagubsi intravai,'kular diseminata' ,, ,, ,i : Gambaran klinis, '.'nurniiia tr;m,9;sitopen a trombotk Awitan seringkali terjadi perlahan dengan perdarah- an berupa petekie, mudah memar, dan menoragiaru'--, ,sfDi'\", ; ibttsi tionbwit abno nnal ,,. ipreno*grri : (pada wanita). Perdarahan mukosa (misalnya :' xama*nanoaqoigsi epistaksis atau.perdarahan gusi) terjadi pada kasus berat, namun untungnya perdarahan intrakranial, tf,fl;l;' qrasil da1,gh simpqn pada pas91 dqnsan perdarahan jarang terjadi. Beratnya perdarahan pada ITPHIV virus imunodelisiensi manusia. biasanya tidak seberat pada penderita trombo-Patogenesis sitopenia yang sebanding akibat kegagalan sumsumSensitisasi trombosit oleh autoantibodi (biasanya tulang; hal ini disebabkan beredarnya trombosit ya gIgG) menyebabkan disingkirkannya trombosit ter- sebagian besar muda, dengan fungsi yang lebihtebnt s\".utu prematur dari sirkulasi oleh mal(rofagsistem retikuloendotel, khususnya limpa (Gb. 19.4)' unggul pada ITP. ITP kronis cenderung mengalamiPada banyak kasus, antibodi tersebut ditujukan relaps dan menyembuh secara spontan sehinggaterhadap tempat-tempat antigen pada glikoproteinIIb-IIIa itau kompleks Ib. Masa hidup normal untuk perjalanan klinisnya mungkin sulit diprediksi'trombosit adalah sekitar 7 hari tetapi pada ITP masahidup ini memendek menjadi beberapa jam. Massa Banyak kasus asimtomatik yang ditemukan melaluimegikariosit total dan perputatan (turnoaer) trom- pemeriksaan hitung darah rutin.bosit meningkat secara sejajar menjadi sekitar limakali normal. Limpa tidak teraba kecuali bila terdapat penyakit penyerta yang menyebabkan splenomegali. Diagnosis 1. Hitung trombosit biasanya 10-50 x 10el1. Kon- sentrasi hemoglobin dan hitung leukosit biasanya normal kecuali bila terdapat anemia defisiensi besi akibat kehilangan darah.

238 vY rr+ Autoantibodi antitrombosit Bagian Fc pada antibodi Reseptor Fc Gambar. 19.4 Patogenesis trombositopenia pada purpura trombositopenia autoimun.2. Sediaan hapus darah menunjukkan jumlah steroid dalam dosis yang terlalu tinggi untuk mempertahankan hitung trombosit di atas 30 x trombosit yang berkurang, trombosit yang ada 10'11. Hasil yang baik ditemukan pada sebagian seringkali besar. besar pasien, namun bagi penderita ITP yang refrakter terhadap steroid atau imunoglobulin,3. Sumsum tulang menunjukkan jumlah megakario- mungkin tidak banyak berguna. Splenunkuli harus dibuang supaya tidak terjadi relaps ITP sit yang normal atau meningkat. lagi.a. Uji-uji yang sensitif dapat menunjukkan antibodi antiglikoprotein GPIIb/IIIa atau GPIb spesifik J. Terapi imunoglobulin intravena dosis tinggi dapat cepat meningkatkan hitung trombosit pada pada permukaan trombosit atau dalam serum pada sebagian besar pasien. Pemeriksaan IgG sebagiary besar pasien. Dosis yang dianjurkan yang terkait trombosit kurang bersifat spesifik. sebesar 400 mg/kg/hari selama 5 hari atau L g/Pengobatan kglhari selama 2 hari. Terapi ini sangat berguna khususnya bagi penderita perdarahan yangPenyakit ini adalah penyakit kronis, sehingga tujuan mengancam jiwa, pada ITP yang refrakterpengobatan sebaiknya adalah untuk mempertahan- terhadap steroid, saat kehamilan, atau sebelumkan hitung trombosit di atas batas ketika memar pembedahan. Mekanisme kerjanya mungkin berupa hambatan terhadap reseptor Fc padaspontan atau perdarahan terjadi dengan intervensi makrofag atau modifikasi produksi antibodi.yang minimal. Secara umum, hitung trombosit di 4. Obat-obat imunosupresif, misal vinkristin, siklo-atas 50 x10e /l tidak memerlukan pengobatan. fosfamid, azatioprin atau siklosporin secara sen- diri atau dalam kombinasi, biasanya dicadangkan1. Kortikosteroid. Delapan puluh persen pasien untuk pasien-pasien yang tidak berespons baik mengalami remisi dengan terapi kortikosteroid terhadap steroid dan splenektomi. dosis tinggi. Prednisolon 1 mg/kg tiap hari adalah terapi awal yang umum diberikan pada orang 5. Pengobatan lain yang dapat mencetuskan remisi adalah danazol (androgen yang dapat menye- dewasa dan dosisnya diturunkan perlahan babkan virilisasi pada wanita) dan imunoglobulin setelah 10-14 hari. Pada pasien yang berespons buruk, dosis diturunkan lebih lambat tetapi diper- anti-D. timbangkan untuk splenektomi atau imuno- 6. Transfusi trombosit. Konsentrat trombosit ber- supresi alternatif. guna bagi penderita perdarahan akut yang meng-2. Splenektomi (Gb. 19.5). Operasi ini dianjurkan ancam jiwa. Khasiatnya hanya akan bertahan pada pasien yang tetap mempunyai hitung trombosit <30 x 10'/l setelah pengobatan terapi selama beberapa jam. steroid 3 bulan atau pasien yang membutuhkan

ti:+rii iii'+i 'i.,iil 23e53 oq 60- I Snlenektomi pasien itu sendiri). Hingga kini masih belum dike- 40-l tahui alasan mengapa trombosit pasien itu sendiriSs5 0, 20 -.'| i-,: i yang kemudian dihancurkan. Pengobatan dengan eJ pemberian imunoglobulin intravena, pertukaran i-- | : plasma, atau kortikosteroid. 500 a I I Trombositopenia imun yang diinduksi obat;Fot 100 -lI Suatu mekanisme imunologis telah dianggap sebagai s01 penyebab sebagian besar trombositopenia yang I diinduksi obat (Gb. 19.6). Penyebab temtama adalah kuinin (termasuk yang terdapat dalam air tonikum),ol kr,rinidin, dan heparin (Tabel 19.2).€ ro-l Hihrrig trombosit seringkali kurang dari 10 x10e /1,E sl dan sumsum tulang menunjukkan jumlah mega- ,lI kariosit yang rlormal atan meningkat. Antibodi 0 2 4 6 8 10 12 14 16 terhadap trombosit yang bergantung-obat dapat \Ahktu (minggu) ditunjukkan dalam serlrm beberapa pasien. peng- obatan yang segera adalah menghentikan semllaGambar. 19.5 Respons terhadap prednisolon pada purpura lrombositopenia obat yang dicurigai, tetapi konsentrat trombositimun kronis dengan relaps susulan dan respons terhadap splenektomi. harus diberikan pada pasien dengan perdarahanITP akut yang berbahaya.ITP akut palhg sering terjadi pada anak. Pada sekitar Purpura trombositopenia trombotik dan sindrom7SYo pasien, episode tersebut terjadi setelah vaksinasi hemolitik uremikatau infeksi seperti cacar air atau mononukleosisinfeksiosa. Sebagian besar kasus terjadi akibat per- Purpura trombositopenia trombotik (TTp) terjadilekatan kompleks imun non spesifik. Remisi spontanlazim terjadi tetapi 5-70% kasus penyakit tersebut dalam bentuk familial atau didapat. Terdapat defi-menjadi kronis (berlangsung >6 bulan). Untungnya, siensi metalloprotease (kaspase) yang memecahangka morbiditas dan mortalitas pada ITP akut multimer faktor von Willebrand (vWF) berberatsangat rendah. molekul tinggi (Gb. 1,9.7). Bentuk familial terjadi Penegakan diagnosis berdasarkan ekslusi dan karena defek genetik, sedangkan bentuk didapat TTpdiperdebatkan perlunya aspirasi sumsum tulang.Jumlah trombosit yang lebih dari 30 x 10ell tidak terjadi setelah terbentuknya antibodi inhibitor, yangmemerlukan pengobatan kecuali jika perdarahanyang terjadi berat. Pasien yang memiliki hitung trom- keberadaannya dapat dirangsang oleh infeksi. Multimer vWF berberat molekul tinggi dalambosit kurang dari 20 x70e /I dapat diobati dengan ste- plasma menginduksi agregasi trombosit, menyebab-roid dan/atau imunoglobulin intravena, terutamabila terdapat perdarahan bermakna. kan pembentukan mikrotrombus dalam pembuluhlnleksi darah kecil. Pada sindrom hemolitik uremik yangTampaknya trombositopenia yang terkait dengan terkait erat, kadar kaspase normal.banyak infeksi virus dan protozoa diperantarai olehsistem imun. Pada infeksi HIV, produksi trombosit fiP ditandai oleh demam, trombositopenia berat,yang menurun juga terlibat (hal. 132). anemia hemolitik mikroangiopatik, dan gejala neLrro-Purpura pascatransfusi logis (Gb. 19.8). Biasanya terdapat ikterus. peng-Trombositopenia yang terjadi sekitar 10 hari setelah obatannya adalah dengan pertukaran plasma, meng-transfusi darah telah dikaitkan dengan terbentuknyaantibodi pada penerima darah terhadap antigen-1a gunakan plasma beku segar (fresh ifnroizenmpelnlesnmyaa, pFkFapn)trombosit manusia (HPA-1a) pada trombosit yangditransfusikan (yang tidak terdapat pada trombosit atau kriosupernatan. Cara multimer vWF berberat molekul besar dan antibodi tersebut. Jumlah trombosit dan laktat dehidrogenase (LDH) berguna untuk memantau respons terhadap pengobatan. Pada kasus refrakter telah digunakan kortikosteroid dosis tinggi, vinkristin, aspirin, dan terapi imunosupresif dengan azatioprin atau siklo- fosfamid. Bila kasus ini tidak diobati, angka mortalitas dapat mendekati 90%. Relaps sering terjadi.

240 Obat C Kompleks antibodi- oIKomplemeri 6.},ffi. r\r(tlYw<. obat-protein emtelnl plastna ,/ Gambar. 19.6 Jenis kerusakan trombosit yang lazim terjadi disebabkan oleh obat; pada keadaan ini suatu kompleks At^! antibodi-obat protein terdeposit pada permukaan trombosit. on(roo, L,A Jika komplemen melekat dan urutan tersebut menjadi lengkap, trombosit dapat langsung dilisiskan. Jika tidak, trombosit disingkirkan oleh sel-sel retikuloendotel karena opsonisasi dengan imunoglobulin dan/atau komponen kom- plemen C3. Gambar. 19.7 Patogenesis yang diajukan untuk purpura trombositopenia trombotik (TTP). Faktor von Willebrand (vWF) terdiri atas serangkaian multimer vWF masing- masing dengan berat molekul (BM) 250 kDa yang terikat secara kovalen. (a) Pada keadaan fisiologis suatu melalo- protease memecah multimer berberat molekul tinggi pada ikatan Tyr-842-Met-843 dan vWF yang dihasilkan mem- punyai BM 500-20.000 kDa. (b) Pada TTP non familial, terbentuk antibodi terhadap'melaloprotease tersebut yang menghambat pemecahan multimer vWF. (c) Pada TTP bentuk kongenital, protease tersebut lampaknya tidak ada. Pada kedua kasus, multimer vWF luar biasa besar yang dihasilkan dapat mengikat trombosit pada keadaan sheat slress yang tinggi dan menyebabkan agregasi trombosit.

241 x khususnya Shigella. Terapi utama adalah dialisis ginjal suportif dan pengendalian hipertensi dan. {,i..y,r* kejang. Transfusi trombosit merupakan kontraindi- kasi pada HUS dan TTP.; Koagulasi intravaskular diseminata.'3;.-.' ,, t | .. ,i..{*. * .,,. ,l \":.:,:61 l,,:*r Trombositopenia dapat terjadi akibat peningkatan - :,.i I,;Lr :rl;\";i; . kecepatan destruksi trombosit melalui konsumsi j'r {. trombosit karena perannya pada koagulasi intravas- i., : ^..\": e &.. kular diseminata (DIC) (hal.252). et i>.,.'. t,'17:'(a) ,',+\" $$riu(b) 4,::j :.r.,'1. Peningkatan penimbunan di limpa Faktor utama yang menyebabkan trombositopenia pada splenomegali adalah'penimbunan\" trombosit oleh limpa. Pada splenomegali, hingga 90% trom- bosit dapat mengalami sekuestrasi dalam limpa, sedangkan pada keadaan normal sekuestrasi hanya terjadi pada sekitar sepertiga massa trombosit total (Gb. 19.9). Lama hidup trombosit normal dan tidak terdapat defek hemostasis lain. Trombositopenia pada splenomegali umumnya tidak disertai per- darahan.Gambar. 19.8 Purpura trombositopenia trombotik: (a) trombus trombosit pada Sindrom transfusi masifsuatu pembuluh darah jantung yang kecil dengan reaksi endotel dan inllamasiringan (atas kebaikan Dr. J.E. McLaughlin); dan (b) sediaan hapus darah tepi Trombosit tidak berada dalam keadaan stabil bilamenunjukkan lragmentasi eritrosit. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-44). darah disimpan pada suhu 4'C dan jumlah trombosit menurun dengan cepat bila darah disimpan selama HUS pada anak memiliki banyak gambaran klinis lebih dari 24 jam. Pasien yang diberi transfusi darahyang sama, tetapi kerusakan organ terbatas pada simpan dalam jumlah sangat besar/masif (lebih dariginjal. Kejang-kejang sering ditemukan. Banyak 10 unit dalam waktu 24 jarn) seringkali menunjukkankasus yang dikaitkan dengan infeksi Escherichia coli trombositopenia dan pembekuan yang abnormal.dengan verotoksin 0157 atau dengan organisme lain, Hal ini dapat dikoreksi dengan pemberian transfusi trombosit dan FFP. t\ fook 90o/o Trombosit sirkulasi 70o/o 1040%Gambar. 19.9 Distribusi trombosit di antara sirkulasi darah (dan limpa pada seorang individu normal (kiri) dan padapenderita splenomegali sedang atau masif (kanan).

242 ii ffirt;;tarla $lliqiili i|i iiijiii;,i:GANGGUAN FUNGSI TROMBOSIT boksan A, (lihat Gb. 21.8). Akibatnya terdapat gang- guan reaksi pelepasan dan agregasi dengan adre-Terjadinya gangguan fungsi trombosit dicurigai pada nalin dan adenosin difosfat (ADP). Setelah peng- obatan dosis tunggal, defek bertahan selama 7-10pasien dengan perdarahan kulit dan mttkosa dan hari. Dipiridamol menghambat agregasi trombosit dengan menghambat ambilan kembali adenosin danpada pasien dengan masa perdarahan yang meman- biasanya digunakan sebagai tambahan untuk anti-jang walaupun jumlah trombositnya normal. Kelain- koagulan oral.. Clopidogrel menghambat pengikatanan tersebut dapat bersifat herediter atau didapat. ADP pada reseptornya di trombosit dan digunakan untuk mencegah kejadian trombosis (misal setelah Kelainan herediter pemasangan stent koronbr atau angioplasti) pada pasien dengan riwayat penyakit aterosklerotik yangKelainan herediter yang langka dapat menyebabkan simtomatik. Abciximab, eptifibatide, dan tirofibandefek pada tiap fase yang berbeda dalam reaksi trom- adalah inhibitor reseptor glikoprotein GPIIb/IIIa danbosit yang mengarah pada pembentukan sumbat dapat digunakan pada pasien yang menjalani inter-trombosit hemostatik. vensi koroner perkutan dan angina tak stabil.Trombast enis (peny aki t Glsnzmsnn) Kelainan resesif Hiper gl obrrl inemin Hip erglobulinemia yang menyertaiautosomal ini menyebabkan kegagalan agregasi mieloma multipel atau penyakit Waldenstrom dapat menyebabkan gangguan terhadap adhesi, pelepasan,trombosit primer karena terjadi defisiensi glikopro- dan agregasi trombosit.tein membran IIb dan IIIa. Keadaan ini biasanya Kelsinnn mieloproliferntif dan mielodisplastik Kelainanmuncul pada masa neonatus dan biasanya trombosit intrinsik fungsi trombosit terjadi pada banyak pen- derita trombositemia esensial, penyakit mielopro-gagal beragregasi secara in aitro terhadap setiap liferatif, mielodisplastik lain, dan hemoglobinuria nokturnal paroksismal.agonis. Llremis Kelainan ini dikaitkan dengan berbagai ke-Sindrom Bernsrd-Sotrlier Pada penyakit ini, trombositberukuran lebih besar dari normal dan terdapat lainan fungsi trombosit. F{eparin, dekstran, alkohol,defisiensi glikoprotein Ib, gangguan pengikatan pada dan zat kontras radiografi juga dapat menyebabkanvWF, gangguan adhesi pada jaringan ikat subendotel gangguan fungsi.yang terbuka, dan trombosit tidak beragregasidengan ristosetin. Pada sindrom ini terdapat trombo-sitopenia dalam derajat yang bervariasi.Penynkit penyimpnnnn (stornge pool disense) Pada DIAGNOSIS KELAINAN TROMBOSITsindrom trombosit kelabu yang jarang ini, trombositberukuran lebih besar dari normal dan hampir tidak Pasien yang dicurigai mengalami kelainan trombositterdapat granula cr dengan defisiensi protein. Pada atau pembuluh darah harus diperiksa jumlah trom- bosit dan sediaan hapus darah terlebih dahulu (Gb.penyakit penyimpanan-B yang lebih sering dijumpai, 19.10). Pemeriksaan sumslrm tulang penting dilaku- kan pada penderita trombositopenia untuk menentu-terdapat defisiensi granula padat. kan adanya kegagalan produksi trombosit. Sumsum Fungsi trombosit abnormal pada penyakit von tulang juga dapat menunjukkan salah satu kondisi yang berkaitan dengan gangguan produksi (TabelWillebrand karena defek herediter faktor von 19.1). Penderita trombositopenia yang tidak memiliki riwayat meminum obat dengan jumlah megakariositWillebrand (lihat hal. 249). sumsum tulang yang normal atau meningkat tanpa, , : ,didapat:,t, :,: ::t: r kelainan sumsum tulang lain atau splenomegali,Kelainan lazim didiagnosis sebagai ITP. Uji-uji untuk antibodiObst snti trombosit Terapi aspirin adalah penyebab trombosit dapat memastikan hal ini. Uji penapistersering gangguan fungpi trombosit. Aspirin menye-babkan masa perdarahan yang abnormal dan, walau- untuk DIC juga berguna, demikian juga pemeriksaanpun purpura mungkin tidak tampak, defek tersebut untuk penyakit yang mendasari, seperti SLE ataudapat menyebabkan perdarahan saluran cerna infeksi HIVpenyerta. Penyebab defek aspirin adalah inhibisisiklo-oksigenase dengan gangguan sintesis trom-

ffi$:tffi ,$,+:: ...er!,;r1l iiffi ii:r,.:: lt:i$,i,iliu 243 HITUNG DAMH DAN SEDI.AAN HAPUS /\ ttJUMLAH TROMBOSIT RENDAH JUMLAH TROMBOSI T NORMAL 1 Pemeriksaan sumsum tulang 1 Masa perdarahan 2 Antibodi trombosit 2 Pemeriksaan agregasi trombosit dengan 3 Pemeriksaan penapis ADP, adrenalin, kolagen, dan ristosetin untuk DIC 3 Pemeriksaan trombosit spesifik yang lain,Gambar. 19.10 Pemeriksaan laboratorium untuk kelainantrombosit. NB. Beberapa kelainan fungsional trombosit ber misal pemeriksaan adhesi, pengukurankaitan dengan trombositopenia, misalnya sindrom Bernard- cadangan nukleotidaSoulier. ADP, adenosin difosfat; DlC, koagulasi intravas.kular diseminata. 4 Pemeriksaan faktor von Wllebrand Pemeriksaan faktor pembekuan Vlll Apabila hitung darah (termasuk hitung trombosit TRANSFUSI TROMBOSITdan pemeriksaan sediaan hapus darah) memilikihasil yang normal, dilakukan pemeriksaan masa Transfusi konsentrat trombosit diindikasikan padaperdarahan untuk mendeteksi kelainan fungsi trom- keadaan-keadaan berikr.rt:bosit. Pada sebagian besar penderita fungsi trombosit 1. Tiombositopenia atau fungsi trombosit abnormalabnormal yang ditunjukkan dengan masa perdarah- pada saat terjadi perdarahan atau sebeluman yang memanjang, defek ini bersifat didapat dan dilakukan tindakan invasif dan tidak tersediadikaitkan dengan penyakit sistemik (misal uremia) terapi alternatif (misal steroid atau imunoglobulinatau dengan terapi aspirin. Defek fungsi trombosityang sangat jarang terjadi memerlukan uji in uitro dosis tinggi). Hitung trombosit harus di atas 50 xyang lebih rumit untuk mendefinisikan kelainan 10ell sebelum (misalnya) biopsi hati atau pungsispesifik. Uji-uji tersebut meliputi pemeriksaanagregasi trombosit (Gb. 19.11) dan pengr.rkuran Iumbal.cadangan nukleotida. Jika dicurigai terdapat penya- 2. Secara profilaksis pada fasien dengan hitung 10'l1. Iika terdapat infeksi,kit von Willebrand, diperlukan pemeriksaan vWF trombosit <5-10 xdan faktor pembekuan VIII. tempat perdarahan yang potensial atau koagulo- pati, jumlah tersebut harus dipertahankan >20 x 10, /t. Indikasi transfusi konsentrat trombosit dibahas lebih jauh pada hal. 296. ADP ,'' Adrenalin Kolagen (2 pmoVl) (? pmol/DGambar. 19.11 Gangguan agregasi trombosit pada pasien 100 468yang menjalani terapi aspirin. Tidak terdapat agregasi fase ,Waktu (meni0 .sekunder dengan adenosin (ADP) dan penurunan respons r,,',*VS 75terhadap adrenalin dan kolagen. Hasil yang serupa juga ,.oo- 50didapatkan pada defisiensi granula penyimpanan o, dandelisiensi siklo-oksigenase. aa r0 ::,'6 6og 25 0 ', :,. @ Pasien dalam terapi aspirin

244KEPUSTAKAAN George J.N. ef a/. (1996) Idiopathic thrombocytopenic pur- pura: a practical guideline developed by explicit meth-Blanchette V.S., Johnson J. and Rand M. (2000) The man- agement of alloimmune neonatal thrombocytopenia' ods for theAmerican Society of Haematology.BloodSS,3- Clin. Haematol. L3, 365-90. 40.British Committee for Standards in Haematology, Working Kelton ].G. and Bussel J.B. (2000) Idiopathic thrombocy- Party of Blood Transfusion Task Force (1992) Guidelines topenic purpura. S emin. H emat ol. 37, 2I9 -31,4. for platelet transfusions. Transfus. Med.2, In7-80. Lilleyman l. (2000) Chronic childhood idiopathic thromb-Furlan M., Robles R., Galbusera M. et al. (1998) Von ocytopenic purpura. Clin. Haematol. 73, 469-83. Willebrand factor cleaving Protease in thrombotic Mannucci P.M. (1998) Haemostatic drugs. N. EngI. l. Med. thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syn- drome. N. Engl. J. Med.339,1'578-84. 339,245-53. Neild G.H. (1994) Haemolytic-uraemic syndrome in prac-George l.N. (2000) How I treat Patients with thrombotic thrombocytopenic purpura/ hemolytic uremic syn- tice. Ianc et 343, 398-401. drome. Blood 96, 1223-9. Rock G. (2000) Management of thrombotic thrombocy-GeorgeJ.N. et aI. (1998) Drug induced thrombocytopenia: a topenic purpura. Br. I. Haematol. 109,496-507. systemic review of published case reports' An. Tsai H.M. and Lian E.C.Y. (1998) Antibodies to von Willebrand factor-cleaving protease in acute thrombotic lntern.Med. L29, 886-90. thrombocytopenic purpura . N. Engl. I. Med. 339, l5U-94.