Bab 6.Gizi dan Metabolisme pada Pasien Bedah

GIZI DAN METABOLISMEPADA PASIEN BEDAH.MURRAY F. BRENNAN, M.D. JAMES H.F. SHAW, M.B.o CH.B.RESPON METABOLIK TERHADAP STRES Dalam istilah fisiologi, respon ini disebut sebagai respon \"bertempur atau kabur\", seperti diperkenalkan Stres dan cedera merupakan fenomena yang sering oleh Walter B Cannon, dalam tahun 1936. Ada duadijumpai pada pasien bedah. Untuk mengevaluasi komponen fisiologi dasar : hemodinamik dan meta-respon pasien ini, derajat stres harus diperiksa denganteliti. Berbagai sistem peringkat telah diterapkan untuk bolik. Respon kardiovaskular meliputi pembentukan takikardi, kenaikan curah jantung, mobilisasi darahmembedakan derajat stres karena operasi terencana se- dari daerah simpanan perifer dan vasokonstriksi pe- rifer (mis. kulit dan visera). Respon metabolik men-derhana, seperti kolesistektomi, dari trauma beratseperti akibat kecelakaan lalu lintas, yang diperumit cakup kenaikan kadar glukosa dan asam lemak bebas (FFA) plasma serta\ rangsangan pengeluaran kortisol,oleh infeksi serta kegagalan beberapa sistem organ. katekolamin serta glukagon. Ketiga hormon terakhir Pada keadaan normal, respon metabolik terhadap ini berkombinasi untuk meningkatkan glukoneogene-cedera merupakan reaksi adaptif dan bermanfaat untuk sis serta lipolisis, sehingga memobilisasi simpananhospes. Bila cedera atau gangguan tersebut singkat, tenaga.maka respon ini bermanfaat. Namun bila cedera lamaatau bila ada gangguan sekunder seperti infeksi, maka Perubahan fungsi hypophysis sebagian menyebab- kan kenaikan sekresi faktor pelepas dari hypothalamus,respon metabolik menjadi merusak dengan kehilangan yang merangsang pelepasan hormon dari lobus anteriorjaringan hospes yang besar serta gangguan fungsi sistem hypophysis. Atau aktivasi lobus posterior hypophysis meningkatkan pelepasan hormon antidiuretik (ADH).organ. Respon hormon lobus anterior hypophsis menyebab-Respon Neuroendokrin kan pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH), hormon pertumbuhan, hormon perangsang folikel Respon neuroendokrin merupakan refleks neuro- (FSH), hormon perangsang thyroidea (TSH), proklak-fisiologi yang dirangsang oleh proses cedera. Lengan tin dan hormon luteinisasi (LH). Peningkatan aktivitas ACTH menyebabkan peningkatan kadar kortisol plas-efektor respon ini meliputi susunan sarat tepi danpusat, terutama jaras spinothalamicus dan formatio ma. Hiperkortisolemia cedera ini tercermin pada pa-reticularis, dengan pengolahan akhir terutama timbul togenesis kenaikan pembuangan nitrogen yang terjadipada medulla oblongata, thalamus dan hypothalamus. selama stres; namun bukti-bukti terakhir ini menunjuk- kan bahwa ekskresi kortisol kontinu ini berperan mem-Garis besar respon ini dapat dilihat dalam Gambar 1. bolehkan ketimbang peranan memulai katabolisme pro- Kemudian respon eferen dimulai pada hypothala- tein. Peningkatan hormon pertumbuhan plasma terlihatmus, hypophysis, dan susunan saraf autonom, untuk pada pasien pascabedah dan selama gerak fisik; namun respon ini biasanya singkat dan peranan tepat hormonmenimbulkan lengan efektor respon neuroendokrin pertumbuhan terhadap respon stres belum benar-benar(Gambu 2). Aktivasi susunan saraf autonom merang- diketahui. Aktivitas hormon thyroidea menyebabkansang kenaikan aktivitas simpatis. Kadar katekolamin berkurangnya kadar tiyodotironin (T3) serta kenaikanplasma meningkat serta besar dan lama peningkatan T3 'reverse'. Kadar tiroksin (T+) biasanya dalam batasini sebanding dengan keparahan cedera atau stres normal, seperti kadar TSH. Perubahan aktivitas thyroi-(Tabel 1). 119

120 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 CORTEX SENSOR IS^\"r\"t-m THALAMUS HYPOTIIALAMUS \ TMEDULLAAFEREN SENSORIK HYPOPHYSIS MEDULLA KHUSUS OBLONGATA EF ER ENOPHALMICUS FORMATIO ENDOKRIN roFfifrr'to R ETICULAFI ISijrA??tt\"# - A FE R Eil sENsoH rK ACTH R ETIKU LAR IS VISERAL JARAS GH SPINOTHA LAMICUS AOH BARORESEPTOR KEMORESEPTOR EF EREN RESEPToR REGANGAN AUTONOM MEOULLA SPINALIS PENINGKATAN AKTIVITAS SUSUNAI.I SARAF SIMPATISAFEREN SENSCIRIK PERIFER SEKRFSI EPINEFRIN DAN NOIIEPINEFRINFIESEPTOR NYERIRESPON TERHADAP Gambar 2. faras neurologi eferm mempc,Tsntarai komponenKERUSAKAN JARINGAN automatik dan endokin respon susutan saraf pusat. (Dai Popp M.B. tnd Brennan, M.F.: Metabolic response to trautrutGambar l. laras neurologi aferen yang memindahkanpersepsisensois ke pusat susunhn sotaf pusat yang lebih tinggi. (Dari and infection. ft Fischer J.E. @d.): Surgical Nutition.Popp M.B.,and Brennan, M.F.: Metabolic response to traurna Boston, Little, Brcwn and Co., 1983,h|m. 479 -514.)Inand infection. Fisher , J.E' (Ed.): Surgical Nutrition. lit dipahami terhadap cedera. Hipoglikemia juga rang-Boston, Little, Brown and Co., 1983 , hlm. 479 -514,) sangan kuat bagi pelepasan ADH. Efek bersih dari ke- naikan penyediaan ADH adalah konservasi volume,dea ini dianggap ikut berperan dalam perubahan laju yang dirancang untuk mempertahankan volume vasku- lar dan perfusi jaringan.metabolisme. Namun perlu diingat bahwa peranan hor-mon thyroidea, hormon luteinisasi, hormon perangsang Sistem renin angiotensin-aldosteron juga menjadifolikel, prolaktin dan testoteron mungkin bermaknakecil atas respon metabolik terhadap stres. aktif selama stres. Pada cedera yang berat, kadar renin plasma meningkat sepuluh kali lipat. Akibat Kenaikan aktivitas lobus posterior hypophysis kenaikan sekresi aldosteron ini, tubulus girjal akanmenyebabkan pengeluaran ADH, suatu tanda utamarespon metabolik terhadap stres. Faktor-faktor yang menahan natrium dan air dengan mengorbankan ka-dikenal meningkatkan pelepasan ADH mencakupsistem saraf di atas dan \"respon non-spesifik\" yang su- Iium (Gambar 3.).TABEL 1. Peningkatan dalarn Sekresi Katekolamin dalam Efek Respon Metabolik pdda Komposisi Tubuh Respon Terhailap Cedera (% Peningkatan di Atas Nilai Kontrol)* Komposisi tubuh dan kalori manusia normal da- pat dilihat pada Gambar 4. Dalam responnya terhadapKeadaan Epinefrin (%) Norepinefrin (%) cedera, timbul perubahan hebat pada komposisiOperasi terencana 136 289 tubuh. Contoh respon kandungan cairan terhadap sepsis dan kelaparan dapat dilihat dalam Gambar ii.Luka bakar 386 248 Kenaikan jumlah air tubuh total merupakan akibatSepsis berat 9s0 868 kenaikan air ektrasel, dengan volume air intrasel sebe- *Dikutip dari Popp M.B. anilSrennan M.F.: Metabolic Res- narnya berkurang. Akibat metabolik dan gizi dari kelaparan dan cede-ponse to Trauma and Infection. In Fischer J.E. (Ed.): ra, dapat dilihat dalam Tabel 2.Surgical Nutrition. Boston, Little, Brown and Co., 1983, p.4'.19 -514 .6

GIZI DAN METABOLISME PADA PASIEN BEDAH 121N\.\oror v/, JARINGAN SARAF\/ l--.- /\ ,</),V/G/^ U\\a(_l--l*KORTrtIsSoOtL- A\ Gambar 3. Efek respon neu JANTUNG] ro end okrin t erh adap t raum) Eoif.------ I atas komposisi tubuh danGINJAL PANCREAS k es eimb ar6an el ekt rc lit c air - Glukagon,:1 \/ an. t (:' 1 ,,./ let.Wasan FFA JARINGAN CEDERA lnsulin I A\"':B/ GINJAL )X 9rtJARINGAN LEMAKTINGGI BADAN SETARA KALORI KARBOHIDRAT + PROTEIN + LEMAK Gambar 4. Komposisi tubuh dan setara kalori pria normal. (Da- t/ i Brenrwn M.F.: Cancer,43:2053, 1979.) TBW, 42,1 ks * Lain-lain 1.6 Ks. Se.l darah 1.5 Kg. 3.7 Kg. Saluran cerna 5.2 Kg. Jaringan ikat Otot rangka LAKI.LAKI 71,5 ks. 1 6-30 tahun

122 BUKU AJARBEDAH BAGIAN 1 SEPSIS + KELAPARAN Gambar 5. Perubokan air tubuh pada sepsis dankelaparan. D- gambar dai ilata tabel tentang massa sel tubuh.PRA# PASCAPerubahan Ke seimbangan Tenaga pecah, dan asam amino dilepaskan. Asam amino diba- kar langsung untuk mendapat tenaga oleh otot, oleh Berbeda dari yang terlihat pada kelaparan, kebu- hati dan oleh ginjal, untuk glukoneogenesis atau bisa digunakan kemba[ untuk sintesis. Sintesis urea dantuhan tenaga umumnya meningkat selama stres. pembuangan nitrogen urina bertambah dan timbul keadaan keseimbangan nitrogen negatif yang tetap adaPerubahan keseimbangan tenaga timbul pada berbagai selama adanya cedera. Penggunaan isotop stabil dantipe stres, seperti terlihat dalam Tabel 3. radioaktif memungkinkan kita memeriksa berbagaiPe rubuhan M e tab olism e Pro te in efek stres dan cedera atas keseimbangan antara sin- Dalam respon terhadap cedeta, massa tubuh kurus tesis dan katabolisme seluruh tubuh. Perubahan-per- ubahan ini dapat dilihat dalam Tabel 4.(terutama dalam bentuk otot) dimobilisasi, protein di- Pada umumnya setelah trauma atau cedera berat,TABEL 2. Akibat Gizi dan Metabolik Kelaparan dan Cedera* katabolisme bertambah. Peningkatan ini biasanyaKategori KelaParan Luka melebihi peningkatan pada sintesis dan menempat-Anoreksia + + kan pasien pada risiko pelarutan jaringan kurus. PadaBerat badan cedera ringan, kecepatan sintesis protein berkurang,Laju metabolisme basal + f+ sedang katabolisme hanya sedikit berubah (TabelGlukosa darah + tInsulin serum 4). Mekanisme pembuangan nitrogen dapat dilihatGlukagon plasma '1. tt.ttAsam amino plasma total dalam Tabel 5.Ekskresi nitrogen urina J IKecepatan pertukaran Perubahan M e tab olisme Gluko saDaur ularg glukosa tubnh (%) t tPertukaran protein tubuh tt Hiperglikemia sering menyertai cedera. HiperglikemiaSintcsis protein tubuh .f disebut juga sebagai \"diabetes stres\" atau hiperglike-Katabolisme protein tubuh J I mia cedera. Walaupun sering dijumpai, mekanismenyaGlukoneogenesis dari alanin baru saja diketahui. Kecepatan glukoneogenik akan '1. t,t berlipat dua atau bahkan berlipat tiga pada cedera berat serta tercermin berupa kenaikan tingkat produk- ! t si glukosa. Asam amino dan laktat merupakan preku- t J sor utama dengan sokongan lemak dalam bentu,k + gliserol. f t *Disadur dari Brennan, M.F.: N. Engl. J. Med. 305:375,1981.2 Singkatan: t = kenaikan bermakna: { = penurunanbermak-ina; = tllak ada perubahan atap kecenderungan tak bermak-na. Untuk anoreksia, + menunjukkan kehadirannya.

GIZI DAN METABOLISME PADA PASIEN BEDAH 123 TABEL 3. Akibat Metabolik dari Stres SetaraKehilangan Kehilangan Jaringan Kurus Cairan dan Setara Kehilangan (g/hari) Elektrolit Voz Pembuangan N2 hotein (g/hari)Kelaparan 40% 3- 10 19-36 84 -280 .l,0perasi +5% 10- l2 63-7 s 280-3s 0Trauma + 20% 10-1s 7 s-94 350-420 tLuka bakar + 507o + 50Vo 15+ 94+ 420 + f+Sepsis 20+ 560 + t++ 125 + l++Singkatan: Vo2 = konsumsi oksigen (nilai dinyatakan dalam persen di atas basal); N2 = nitrogen. TABEL 4. Sintesis dan Katabolisme Protein Seluruh Tubuh yang Dukur dengan Metodologi Perunut Isotop*I-aporan Dipublikasi Masalah Operasi Masukan Gizi Persen Normal Petsen Normal Subjek Sintesis Protein Katabolisme Protein Relatif Kontrol l+ 2031 Luka bakar parah Bervariasi t t792 Luka bakar ringan Bervariasi 203 200 + 1503 Trauma Sama I2I 12t4 Sepsis berat Bervariasi 94 77 1015 Sepsis Sama 88 In Fisher, I.E. (Ed.): Surgical6 Operasi terencana Sama Operasi terencana Berkurang rDisadur dari Popp, M.D.. an{ Brennan, M.F.: Metabolic response to trauma and infection.Nutrition. Boston, Little, Brown and Co., 1983, h1m. 479,514.6 TABEL 5. Kehilangan Nitrogen Sebelum, Selama dan Setelah Berbagai Tindakan Bedah* Kehilangan Lama Kehilangan N2 Kehilangan N2 PraoperasiRata-rata Rata-rata OperasiRata-rata PraoperasiRata-rata [:ma Rata-rata (g/hari)Masalafi Bedah (Hariy (g/hari) (g/hari) (Hari)Penyumbatan usus kecil 11,0 1 L2 '75 i0Luka bakar berat 630Gastrektomi untuk ulkus 9Is 20 18 75 ls 18 berdaralr t1o t2 150 l5Fraktura majemuk I 1s 57 15 5Tiroidektomi 24Pneumonektomi L2 15 10Mastektomi 12Kolesistektomi t14 l0Apendisitis pertbrasi 49 l0 *Dikutip dari Dudrick, S.J., and Rhoads, J.E.: Metabolism in surgical patients:.Protbin, carbohydrate, and [-at Utilization by OralandParenteralroutes. In Sabiston, D.C.Jr. (Ed.):Textbookof Surgerl,.ed. l2.Philadelphia,W.B.Saunders(jomp:inl,,l98l.

]124 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN TABEL 7. hoduksi dan Oksidasi Glukosa pada Sukarelawan Walaupun perubahan glukosa meningkat pada Nornwl dan Pasien Luka Bakar dalam Keadaanpasien cedera parah, namun peningkatan jumlah pro-duksi glukosa yang langzung teroksidasi ini masih be- Basal dan Selarna Infus Glukos*flum jelas (Tabel 6 dan7).Padahewansepsis, oksidasiglukosa mungkin meningkat, berkurang atau tidak Sukarelawan Pasienberubah dalam respon terhadap infeksi. Sebagian besarpenentuan isotopik bagi oksidasi glukosa pada sepsis, Normal LukaBakarmenunjukkan peningkatan oksidasi glukosa. Kecepatan basal produksi 2,5 + 0,2 3,t-6,6 Substrat metabolik yang digunakan a9ar produksi glukosa (rng./kg./menit) 1,0 + 6,1 0,7 *2,0glukosa meningkat pada penderita stres sudah diteliti '18 + 5%luas. Pada pasien cedera berat, substrat utamanya Kecepatan basal oksidasi 0,2-0,6 47 -L00% glukosa (rng./kg./menit) 0-0,25laktat dan asam amlno yang dilepaskan dari otor,terutama alanin dan glutamin. Mekanisme ini, yang ni- Penekanan produksi glukosatrogen perifernya dapat dialirkan ke hati untuk per-ubahan glukosa, disebut sikltts alanin Namun jelas selama infus glukosaterlihat bahwa hanya bila nitrogen ikut berperan pada Perubahan oksidasi giukosapiruvat untuk membentuk alanin atau glutamat untukmembentuk glutamin, maka keadaan ini merupakan selaha infus glukosasiklus pembuangan tenaga nonproduktif. Jadi di- (mg./kg./menit)anggap : Tidak hanya merupakan nitrogen yang me- *Dikutip dari Wolfe R.R., dkk.: Metabolism, 28:L03I,nyokong piruvat; juga fragmen karbon intrinsik otot 1979.edigunakan untuk membuat rangka karbon baru yang f Kecepatan infus glukosa: 2,0-2,6 mg,/kg./menit.terdapat di dalam alanin. Contoh salah satu siklusni --Siklus glukosa-alanin-- terllhat dalam Gam- lemak obligat yurg terjadi selama sepsis serta cedera, hanya sedikit dipengaruhi oleh penambahan substratbar 6. eksogen lainnya. Pada pasien tidak tercedera, penam- bahan infus lemak tidak memberi efek menguntung-Perubahan Metabolisme Lemak pada Trauma kan atas penyimpanan protein dan gliserol. Namun hald.an Sepsis ini benar-benar tidak demikian pada pasien beradaptasi Metabolisme lemak lebih jarang diteliti diban- terhadap kelap aran j angka panjang.dingkan metabolisme glukosa dan protein. Sementara Penelitian kinetik yang ditujukan pada pertukaranasam lemak umumnya meningkat pada plasma pasien trigliserida dan asam lemak belum pernah dilakukansetelah cedera atau sepsis, tidak ada kesepakatan jelas pada penderita sepsis. Namun hewan sepsis sudahtentang penentuan jumlah lipolisis dan oksidasi asam sering digunakan untuk meneliti kecepatan kinetiklemak pada sepsis atau trauma.l Peningkatan pertukaran dan oksidasi FFA serta trigliserida. Data ini menunjuk-gliserol memang terjadi pada pasien stres berat diban- kan bahwa kecepatan timbulnya FFA dan trigliseridading dengan kontrol non-stres. Oksidasi trigliserida setelah sepsis sangat meningkat. Selain itu, oksidasiditandai la C pada pasien pascabedah dianggap mening- lemak (terutama asam lemak yang terdapat dalam li-kat. Juga terlihat bahwa mobilisasi dan oksidasi asam poprotein berdensitas sangat rendah-Vl.Dl,) sangat meningkat pada hewan sepsis (Tabel 8). 'Iidak ada gambaran yang jelas tentang metabo- lisme lemak pada trauma. Beberapa penelitian menun-TABEL 6. Kecepatan Produksi Glukosa dalam Pia Pasca+bsorpsi yang Stres dan Tidak Stres*Keadaan Klinik Kecepatan Produksi GLUKOSA UREA Glukosa Gambar 6. Siklus glukosa-alanin. (Dai Moore, F.D., and (mg/kg/menit)f Brennan, M.F.: Surgical iniury: Body composition, protein metabolism neuroutdocinology. In American CollegeManusia normal pasca-ab sorpsi 2,5 L 0,2Operasi terencana of Surgeons (Ed.): Surgical Nutrition. Philadelphia, 14.8. Saun-Sepsis parah 2,5 !,0,3 ders Company, 1975, p.p. 169-222.s )Luka bakar berat 5,1 + 1,5 3,2 + 1,6 *Dikutip Cari Shaw, J.H.F., Klein, S., and Wolfe, R.R.: Sur-gcr]'. 97.'557. 1985.7 f Sernua data diperoleh melalui inlus konstan utama 6-3H-g,luko sir atau 6{d2 -gluko sa.

GIZI DAN METABOLISME PADA PASIEN BEDAH 125TABEL 8. Metabolisme Lemak dalam Septikemia TABEL 10. Kecepatan Basal Produksi Glukoso\" dan Grarn-Negatif* Urm dalam Sukarelawan Nornwl dan Pasien serta Kontrol Pasien Efek Infus Glukosa* Sepsisf Sukarelawan Pasien Normal SepsisKonsentrasi FFA plasma 0,45 + 0,05 0,76L0,2t Glukosa 2,5 + 0,1 5,1 + 1,5 (rmo1./kg./menit) y1,g + 2,1 36,1+ 4,4 Kecepatan basal produksi 88% 4,7 + 1,5 39%Produksi FFA 1,35 + 0,7 1 ftrmol./kg./menit) L,0+ I,4 2,5 + 0,8 Persen penekanan produksi I3Vo 38,3+ fi,q 0rmol./kg./menit) 3,0 + 0,2 4,81 i,0Oksidasi FFA endogen selama lnfus glukosa 2lVo (4 mg./kgJmenit) 0lmo1./kg./menit) plasma 0,5 + 0,05Konsentrasi trigliserida Urea Kecepatan basal produksi(/mol./kg./menit) Persen penekanan selama infus glukosallroduksi VLDL 0,5 + 0,1 filmo1./kg ./menit) 0,5 a 0,2Oksidasi VLDL *Dikutip dari Wolfe R.R., dkk.: Metabolism.2S:103L, *Dikutip dari Shaw, J.H.F., Klein, S., and 'Wolfe, R.R.: Surgery, 97 :557, 1985.11979.e tSemua nilai sepsis berbeda bermakna dari nilai kontrol. responnya lebih bervariasi dibandingkan para sukare- lawan normal. Selama infus glukosa pada pasien cede- Singkatan: FFA = asam lemak bebas; VLDL = lipoprotein ra, kecepatan oksidasi glukosa meningkat, tetapi pe'berdensitas sangat. rendah;VLDLFA = asam lemak yang ter- ningkatan ini kurang dari yang terlihat pada manusiadapat dalam VLDL. normal (lihat Tabel 7). Nasib sebenarnya glukosa yang diinfus telah diteliti belakangan ini pada pasien pasca-jukkan bahwa metabolisme lemak mungkin mening- bedah terencana. Bila kecepatan infus glukosa mening-kat, terutama pada penderita luka bakar; namun pene-litian kinetik beium pernah dilakukan. Penelitian kine- kat, maka persentase infus glukosa yan1 langvngtik pada hewan luka bakar, tidak menunjukkan pening- teroksidasi menjadi karbon dioksida (CO2) berkurang.katan pertukaran serta penggunaan asam lemak dan gli- Pada infus glukosa berkecepatan sangat tinggi (lebihserol (Tabel 9). dari 7-8 mg. per kg per menit), 'qoutient' respirasiRespon Pasien Bedah Terhadap Infus Substat (RQ) biasanya lebih dari 1,0, yang menunjukkan sin- tesis bersih lemak. Keadaan ini menunjukkan bahwa Pemberian substrat eksogen dalam bentuk glukosa walaupun glukosa dalam jumlah sedang bermanfaatmenyebabkan berkurangnya produksi glukosa endogen dalam bentuk melindungi protein atau oksidasi lang-dan terhambatnya pengeluaran nitrogen tubuh karena sung untuk tenaga, namun glukosa dalam jumlah be- sar tidak selalu lebih baik dan mungkin malah berba-glukosa eksogen ikut berperan dalam glukoneogenesis. haya dalam bentuk penimbunan lemak hati dan pro'Pada manusia normal, infus glukosa sangat sangatmengurangi jumlah nitrogen urina dan kecepatan pro- duksi CO2 berlebihan. Produksi CO2 berlebihan bisaduksi urea (Tabel l0). Pada pasien luka berat, peneliti- bersifat buruk pada individu stres parah dengan gang-an perunut isotop menunjukkan bahwa infus glukosaakan menekan produksi glukosa endogen, tetapi guan fungsi paru-paru.TABEL 9. Efek Cedera Suhu atas Metabolisme Lemak* Respon ini benar-benar sesuai dengan hasil terda- hulu yang diperoleh dari pengamatan perubahan eks- Pasien kresi nitrogen dalam urina, setelah infus glukosa dosis Kontrol LukaBakar tinggi. Ada batas tempat hal ini dapat ditekan, sehinggaProduksi asam lemak bebas 11,3+ 1,0 t'7,6+2,61 manfaat selanjutnya dalam melindungi nitrogen, tidak (,tmol.ftg./menit) 0,542,46 + 4,2 + 0,7 1 lagi dapat diperlihatkan.Produksi gliserol I 1.1 13 ,8 Pada pasien terinfeksi parah, respon terhadap in- Gtmot./kg./menit)Oksidasi lemak fus glukosa dapat berbeda dari yang terlihat pada 1,trtmo1./kg./menit) trauma tanpa komplikasi, tetapi tampaknya ia hanya salah satu tingkatan. Kemampuan untuk menghambat*Dikutip dari Woll'e R.R. et ai.: Circ. Shock, 9 383,1982.I0t Lebih besar bermakna dari nilai kontrol. glukoneogenesis pada luka ringan, dibanding dengan lu- ka dan stres berat, tampaknya hanya merupakan faktor kualitas; dan bila diberikan infus glukosa berdosis tinggi, maka hambatan glukoneogenesis hampir selalu diperoleh.

126 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1PENILAIAN GilZI ma yang dihasilkan hati selama sehat dan sepertiga dari Malnutrisi sebagai indikator prognosis hasil pada albumin yang dapat dipertukarkan terdapat di dalampasien bedah hanya belakangan ini ditekankan. Dalam ruang :nlra.vaskular. Dua pertiganya terleiak dalam1936, Studley menemukan bahwa pasien penyakit ruang ektravaskular, terutama kulit, otot dan visera.ulkus peptikum yang menjalani operasi memiliki angkakematian yang lebih tinggi bila mereka mengalami Konsentrasi albumin plasma sangat dipengaruhi oleh derajat hidrasi dan distribusi cairan yang tidak tepatpenurunan berat tubuh yang besar. kbih belakangan antara ruang intra dan ektravaskular sangat mengubah konsentrasi albumin senrm. Waktu paruh albuminini, penilaian Clzi pasien memperoleh penekanan yang lama (12-17 hari) tidak mencerminkan perubah- an akut dalam sintesis dan katabolisme protein lebihlebih besar sebagai akibat survei glziyurg dilakukan di singkat, yang sangat dipengaruhi oleh stres akut. Na-rumah-rumah sakit. Stres operasi berhubungan dengan mun jelas terlihat bahwa kadar albumin plasma kurangkenaikan kecepatan pertukaran substrat tenaga serta dari 3 g peq 100 ml menunjukkan prognosis yang bu-disertai peningkatan laju metabolik dan pembuangan ruk.nitrogen seluruh tubuh. Kemampuan untuk menen-tukan indikator malnutrisi pada pasien bedah diham- Transferin plasma karena waktu paruhnya lebihbat oleh kurangrrya parameter yang mudah dikenal dan singkat, telah diusulkan sebagai indikator yang lebih te-sederhana, yang dengan sendirinya bertanggungjawab pat dan sensitif bagi malnutrisi protein-kalori. Namunpada sokongan gizi. Penurunan berat badan merupakan transferin juga tergantung atas ada atau tidaknya defi-faktor yang tersering digunakan untuk menentukan siensi besi ; j adi interpretasinya sulit dilakukan.derajat malnutrisi. Malnutrisi seperti didefinisikan olehpenurunan berat badan saja, merupakan faktor prog- Namun yang lebih penting mungkin bukan ke-nosis pada sebagian besar keadaan penyakit. Penurunan mampuan albumin atau transferin untuk menentukan malnutrisi dan meramalkan akibatnya, tetapi kegagalanberat badan akut l0- 15% dalam 2-3 minggu akan keadaan tersebut dicerminkan secara adekuat bilamemberi efek dramatis pada fungsi tubuh daripada keadaan gizi membaik dengan sokongan gizi.penurunan bertahap. Penurunan keseluruhan lebih dari Param e t er I mu n o lo g i M alnu trisi3Wo berhubungan dengan penurunan fungsi viseral,morbiditas yang jelas dan insiden kematian bermakna. Hipersensitivitas tertunda, hitung total limfosit,Penurunan 5Moberat badan biasanya tak cocok dengan tingkat komplemen serum dan lungsi . imun selular,kelangsungan hidup. semuanya sudah digunakan untuk menibriksa keadaan imunitas dalam respon terhadap malnutrisi. Jelas Tanda-tanda malnutrisi dapat menunjukkan ke-kurangan khusus yang dikenal luas, mis. kulit atrofi ke- terlihat bahwa pasien malnutrisi protein-kalori menun-ring dan lesi berkrusta atau defisiensi logam renikatau asam lemak esensial. Tanda-tanda fisik dan obser- jukkan penurunan aktivitas opsonin dan ia disertaivasi lain yang digunakan untuk menilai malnutrisi penurunan ketersediaan komplemen. Selain itu, aktivi-digambarkan dalam Tabel I l. tas apa pun yang mengganggu sintesis protein akan Penilaian kebutuhan gui dapal dilakukan dengan merubah fungsi limfosit T, B, makrofag, limfokinmenentukan keseimbangan nitrogen dan konsumsioksigen, walaupun keduanya tidak saling tergantung dan sistem komplemen.total. Fasilitas untuk menentukan konsumsi oksigensemua penderita stres, terbatas. Namun penentuan Hipersensitivitas kulit tertunda merupakan indika-yang tepat dapat dihitung dengan menggunakan ber- tor anergi yang diperiksa dengan suntikan intradermal berbagai antigen. Tersering digunakan Canclida, Iurun-bagai rumus, seperti persamaan Harris-Benedict. Rumus an protein dimurnikan (PPD) dan dinitroklorobenzen (DNCB). Masalah ini juga kurang spesifisitas : Pada pa-ini absah pada pasien sakit parah dan pasien sepsis pas- sien malnutrisi atau sakit untuk alasan apa pun, anergicabedah serta diberikan di bawah : mungkin ditemukan, bukan sebagai akibat keadaan gizi, telapi agaknya sebagai hasil proses penyakit yang Kebutuhan tenaga basal (BEE) : mendasari. Karena itu tes anergi merupakan cara lain Untukpria = 660 + 13,7 W + 5H + 6,84 untuk nrendefinisikan \"apakah pasien sakit\". Kemam- puan sokongan gizi membalikkan perubahan ini pada Untuk wanita = 655 + 9,6 W + t,7 \L *4,7 A anergi masih belum diteliti. Tampaknya belum jelas bahwa pada populasi pasien terbatas yang penyakitW = Berat badan dalam kg; H = tinggi badan dalam inci; primer atau yang mendasari sudah dikontrol, perbaik-dan A = umur dalam tahun. an gizi saja dapat menghilangkan anergi sisa. Bila prosesPenilainn Pro tein Viseral penyakit yang mendasari belum dihilangkan, maka Albumin serum svdah digunakan sebagai indeksklasik keadaan malnutrisi. Albumin adalah protein uta-

BEDAHGIZI DAN METABOLISME PADA PASIEN ]27 I.TABEL I Keuntungan dan Kekurangan Metode untuk Mendolatmentasi Malnutrisi Keuntungan Kekurangan Manfaat Keseluruhan1. Penurunan be- Mudah dilakukan Tidak spesifik bagi jenis kehilang- Penilaian klinik .dasar bermanfaat rat badan an jaringan, yaitu tidak membeda- kan antara kehilangan otot, lemak, air dst.Z. pengukuran Bermanfaat untuk penilaian mal- Perannya terbatas dalam peng- Tidak berhubungan baik dengan Antiopometrik nutrisi.kronika amatan malnutrisi akuta pengukuran nitrogen tubuh total3. Indekskrea- Bermanfaatuntukpengamatan Perannyaterbatasdalampenilaian Tidak begitu bermanfaat sebagai tinin_berat tes tunggal pada penderita bedah malnutrisikronika malnutrisi akuta badan4. Kadar albumin Bermanfaat pada malnutrisi kro- ber-Ticlak spesifik (bukan indeks Penanda bermanfaat bagi pening- serum nika. Kadar lenrlah (3 g/100 rnl) berkorelasi baik dengan pening- manfaat bagi respon hospes terha- katan risiko morbiditas dan/atau dap sokongan gizi). mortalitas. katan morbiditas dan mortalitas5. Kadar trans- Indikator yang lebih sensitif bagi Tidak spesifik; menyesatkan bila Sama seperti a.lbumin. ferin serum. malnitrisi kronika daripada albu- ada anemia defisiensi besi. min Plasma (karena Paruh waktu lebih singkat)6. profil immun penanda bermanfaat bagi malnut- Tidak spesifik, mis. karena proses Bermanfaat betsama dengan tes risi kionika, penurunan sintesis penyakit yang mendasari dan mal- klinik lain. protein; mudah dilakukan. nutrisi; hitung limfosit total iidak berkorelasi dengan akibat.7. penilaian gizi Mudah dilakukan; menggunakan Bermanfaat; berhubungan baik prognostik bebelapa tes untuk menghindari dengan akibatnya' kekurangan tes tunggal.g. Keseimbangan Memberikan penilaian dinamik Menilai lebih rendah kehilangan Mungkin metode tunggal terbaik dan(penting pada pasien ttauma untuk menilai secara dinamik ke- nitrogen keseimbangan protein dan tenaga; mudahdilakukan. lukabakar). adaan gizi dan respon terhadap sokongan gizi.g. Ekskresi3- penandakatabolismespesifik Analisamemakanwaktuyang Alat riset bermanfaat; bukan tes metil-histidin memberikan sedikit keterangan praktis secara klinik tentang keseimbangan N,10. Konsumsi oksi- Mudah dilakukan; memberi kete- Membutuhkan peralatan khusus Meiode sangat bermanfaat untuk rangan yang tepat tentang kebu- yang mahal menilai kebutuhan tenaga pada gen. tuhan tenaga pasien1 I .- Teknik peng- Cara sangat tepat untuk menen- Mahal; sulit dilakukan Alat riset teknologi; tidak praktis enceran isoiop tukan penyediaan tubuh total secara klinik bagi Protein, lemak, air; cara te- Pat untuk menentukan kecePat- an katabolisme otot serta sintesis dan metabolisme tenaga'

r28 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1sokongan gizi tampaknya tidak mampu mempunyai atau amonia). Dengan penggunaan isotop ini, memper-dampak atas pembalikan anergi sampai tingkat ber- kirakan pertukaran protein seluruh tubuh, katabolisme bersih protein dan sintesis dapat dilakukan. Pengganti-makna. nya katabolisme benih protein bisa diperkirakan de- ngan mengukur kecepatan oksidasi asam amino esensial,Penilaian Gizi Prognostik mis. leusin, Metode ini diringkaskan oleh Waterlow dan Stephen.8 Berbagai keadaan telah digabung dengan meng-gunakan beberapa indikator insufisiensi gizi untuk Aktivasi neutron sinar gamma telah digunakanmemberikan indeks gizi yang akan menunjukkan aki- untuk menganalisis kadar absolut kalsium, fosfor, klorida, nitrogen dan natrium melalui analisis aktivasibatnya. Indeks ini digunakan untuk memperkirakan neutron tertunda. Kemudian analisis komposisi protein dan lemak tubuh bisa ditentukan dari data ini.pasien mana yang berisiko terbesar bagi morbiditasdan mortalitas akibat malnutrisi dan siapa yang di- Sokongan Gizi bagi Pasien Bedahharapkan dapat berespon terbaik terhadap sokongan Sokongan gizi untuk pasien stres dan bedah dapatCtzi. dilakukan parenteral atzu enteral. Biasanya jalur pa- renteral dianggap sentral (zat gizi dimasukkan ke vena Sistem yang telah dievaluasi terbaik adalah indeks besar atau beraliran tinggi, sehingga dapat bersifat hipertonik dan memberikan semua kebutuhan) atauprognostik gizi (PNI = 'Prognostic Nutitional Index'), perifer (vena perifer digunakan, yan9 mengangkut larutan kurang pekat yang memberikan formulasi ku-yang dibuat oleh Mullen dkk. Albumin plasma,lipatan rang lengkap). Namun sebagian besar pasien bedahkulit triceps, transferin plasma dan hipersensitivitas dapat disokong dengan menggunakan tractus gas-tertunda digabung untuk membuat indeks yang dapat trointestinalis (alur enteral), dengan pemberian makanmemperkirakan apa yang akan terjadi. Penelitian ini parenteral yang dicadangkan untuk pasien yang tractusdilakukan yang menggunakan analisis multivarian dari gastrointestinalisnya tidak tersedia karena satu ataubanyak parameter gizi, y ang diperiksa kemampuannyauntuk meramalkan hasilnya : lain alasan.-PNI%= 158 16,6 albumin PEMBERIAN MAKAN PARENTERAL 0,78 ketebalan lipatan kulit triceps Jalan Vaskular 0,2 transferin plasma 5,8 angka hipersensitivitas tertunda.(Hipersensitivitas kulit tertunda dinyatakan pada ska -laO-2, dengan 0 tidak ada reaksi terhadap antigen dan2 sebagai respon yang lebih besar dan reaktivitas 5 mmterhadap antigen tunggal).Metode Percobaan Pemberian makan parenteral membutuhkan jalan Ada sejumlah teknik yang lebih canggih untuk vaskular yang cukup besar. Jalan ini dapat diperolehpenilaian gizi. Sayangnya teknik ini tidak mudah dapatditerapkan pada semua pasien di samping ranjang dan dengan pemasangan kateter vena sentral perkutis padasaat ini hanya dapat digunakan pada lembaga dengan sebagian besar kasus. Pada pasien yang dirumah-sakit-fasilitas riset klinik terapan. Teknik-teknik ini meng- kan cukup singkat, penempatan jalur vena subclaviagunakan teknik infus isotop atau berbagai metode subclavicularis perkutis merupakan metode masukuntuk mendapat radioktivitas yang dapat dideteksi yang lebih disukai. Untuk jalan masuk vena jangka panjang, penggunaan kateter Silastik bermanset (Hick-setelah aktivasi neutron atas komponen tubuh. man atau Broviac) dianggap menguntungkan. Bela- Kalium seluruh tubuh (4K) telah lama digunakan kangan ini kateter ini dibuat dengan lumen ganda,sebagai indikator kandungan kalium, yang kemudian sehingg4 pada banyak pasien, satu lumen dapat digu-mencerminkan komposisi jaringan kurus. Teknik infus nakan untuk pengambilan contoh vena. Pada penderitaisotop didasarkan atas penggunaan isotop radioaktif kanker, ini mengoptimiskan kenyamanan pasien danatau stabil untuk menentukan pertukaran protein pemantauan dokter.seluruh tubuh dan dengan pengetahuan masukan sertapengeluaran dan katabolisme protein tubuh. Yang ter- Kebutuhanluas digunakan isotop stabil I 5N glisin, yang penyubur-annya dapat diukur dalam produk akhir ekskresi (urea Nitrogen. Asam amino biasanya tersedia dalam bentuk sintetik. Usaha sebelumnya yang menggunakan

GIZI DAN METABOLISME PADA PASIEN BEDAH 129hidrolisat kasein, yang sekarang sudah digantikan TABEL 13. Kebutuhan Vitamin Harian*oleh larutan asam amino yang mengandung asamamino esensial dan non-esensial dalam larutan seim- Vitamin Dosisi'bang. Larutan khusus untuk indikasi khusus akan di A 3300 IU 2OO IUbicarakan nanti. D 10 IU 100 mg Sumber Tenaga. Sebagian besar pasien dapat di E 3mg 3,6 mgberi glukosa sebagai subtrat tenaga. Pemberian I 50 kalo- K 81 (Tiamin) 15 mgri non-protein untuk tiap gram nitrogen tampaknya Bz (Riboflavin) 40 mg B3 (Dekplntenol)cukup untuk pertumbuhan dan pemeliharaan serta Bs (Niasin) 4mg 86 (Piridoksin) 60 mgbiasanya akan mencegah nitrogen yang diberikan ti B7 (Biotin) Be (Folat) 0,4 mgdak dibakar untuk membentuk tenaga. kmak lebih se- Btzring digunakan sebagai sumber tenaga di Eropa dari- 5gspada Amerika, tempat lemak digunakan terutama un-tuk mencegah kekurangan asam lemak esensial yang *Dikutip dari Brennan, M.F., and Horowitz, G.: In Sur-timbul selama pemberian makanan parenteral mena- gerl, Annual. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1983,hun. Diharapkan agar di kemudian hari, semakin hlm. 1*35.3banyak lemak digunakan sebagai sumber tenaga, ter- f Diberikan dengan satu ampul MVI-12 per hari (dapat di-utama untuk pasien dengan kecepatan infus glukosayang tinggi, yang terbukti berhubungan dengan pro- peroleh dari United States Vitamin Corp.. Division of Revlon,duksi CO2 yang berlebihan, yang meningkatkan ke-butuhan ventilasi dan meningkatkan pelepasan kateko- Tuckahoe, N.Y.)lamin. Insufisiensi Pernapasan. Pada pasien cqdera berat, kecepatan infus glukosa yang tinggi telah terbukti ber- Kebutuhan vitamin dal unsur renik seharihari hubungan dengan kenaikan'quotient' pernapasan dan kecepatan produksi CO2 yang tinggi. Bila glukosa di- dapat dilihat pada Tabel 12 dan 13. berikan pada kecepatan tinggi (lebih dari 6-8 mgIndikasi per kg per menit), hanya sebagian kecil glukosa yang Indikasi untuk pemberian makanan parenteral diinfus langsung teroksidasi dan sebagian besar sisanya meliputi fistula gastrointestinalis, sindroma usus pen- dek, kegagalan organ, luka bakar besar, trauma dan diarahkan ke sintesis lernak. 'Quotient' pernapasan sepsis berat, sebagai terapi tambahan kemoterapi untuk lipogenesis ini sekitar 8,6 dan produksi CO2 kanker, sebelum operasi besar, apendisitls akuta oleh hospes jelas meningkat. Pada pasien dengan dan keadaan-keadaan lain yang meningkatkan kebu- gangguan sistim pernapasan, beban CO2 yang terlalu tuhan metabolisrne. Keadaan klinik apa pun yang tinggi ini menimbulkan stres tambahan yang sebaik- menghadapi penggunaan tractus gastrointestinalis un- nya dihindarkan dengan memberikan kebutuhan tena- tuk tujuan nutrisi dapat dievaluasi untuk kebutuhan ga dalam bentuk 30-50% lemak dan sisanya sebagai sokongan gizi parenteral. glukosa. Keadaan Khusus Gagal Ginial. Pasien gagal ginjal yang telah terjadi dapat dipertahankan dalam keseimbangan nitrogen Pemberian makan parenteral total (TPN) dianjur- positif dengan penurunan kadar urea plasma meialui pemberian asam amino esensial atau prekusor asam kan pada keadaan berikut. amino esensial, seperti analog keto dari asam arnino esensial. Larutan komersial sekarang juga tersediaTABEL 12. Kebitnhan [Jrtsur Rentik Sehari'lnri* untuk pasien yang membutuhkan sokongan penrberian makan dengan gagal ginjal yang telah terjadi. Selain itu,Unsur Kebutuhan pemberian asam amino esensial dan glukosa teTbuktiSeng 5,0 ntgTembaga 1,5 rtg dapat mempercepat kesembuhan dan mengurangi ang-Mangan ka kematian pada penderila gagal ginjal (Tabel 14). 0,5 mgYodium 0.5 ng Gagal Ilati. Hasrlpenelitian akhir-akhir ini mcnun-Kromium 0,02 mgtSclernium jukkan bahwa ensefalopati yang terlihat pada penderi- 100 lsmt ta gagal hati disertai dengan gangguan metabolisme *Dikutip dari Brentlan, M.Ir.. and Horowitz' G : DrLIatn Sur'gery Annual. Chicago. Year Book Mcdical l'ublisltcr, 1983, perifer asam amino. Penambahan beban asam amino aromatik (fenilalanin, tirosin dan metionin) serta penu-hlm. L-35.3 runan kadar plasma asam amino bercabang (leusin, fBclum ditetapkan cscnsiai bagi hidup pada manusia' isoleusin dan valin) sering dijumpai pada pasien gagal

130 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1TABEL 14. Gagal Ginial Akuta: Perbandingan insidens morbiditas dan mortalitas yang lebih rendahSokongan Gizi dengan Glukosa &ia Terhadap bila mereka menerima pemberian makanan parenteral prabedah. Glukosa Ditambah Asam Amino* Komplikasi Sembuh dari Komplikasi teknik dan metabolik TPN dapat dili- ARF dan Keluar dari hat pada Tabel 15. Komplikasi septik juga dianggap n Bertahan Hidup Rumah Sakit cukup penting. Sepsis kateter pada pasien yang meneri-Asam amino esensial 28 21128 (7 s%) 6r% ma TPN merupakan masalah yang sering didiagnosis. 40% Terlazkn pasien mengembangkan tanda-tanda klinikditambah glukosa sepsis tanpa fokus yang jelas apa pun. Diagnosis sepsisGlukosa saja 25 rrl25 (44%)t kateter diperkuat dengan adanya kultur darah positif dan dipertegas oleh kultur positif dari ujung kateter. *Dikutip dari Abel R.M. dkk.: N Engl Med J. 288:695' Bakteri kulit merupakan organisme yang biasa dikultur, yang terlazim Staphylococcus aureus. Fungemia me-I9'.t 3 .r rupakan komplikasi yang kurang sering ditemukan, dengan Canilida albicans sebagai organisme terlazim tPerbedaan besar antara kelompok (p ( 0,05). ditemui. Pelepasan kateter merupakan penatalaksanaanSingkatan: ARF = Gagal ginjal akuta. dasar bagi kecurigaan sepsis kateter, walaupun penggan-hati. Ada beberapa bukti bahwa adanya asam amino tian kateter dalam suatu bimbingan sedang ditelitiabnormal ini menyebabkan peningkatan produksi saat ini sebagai tindakan pengganti. Terapi antibiotika sering tidak diperlukan bila kateter sudah dilepas;neurotransmiter . susunan saraf pusat palsu atau ab- tetapi fungemia mungkin mengharuskan penggunaannormal. Perbaikan klinik pada pasien dan hewan de- terapi antijamur, terutama pada hospes imunokom_ngan gagal hati terlihat setelah terapi dengan larutan promis. Segi terpenting dalam penatalaksanaan sepsis kateter adalah pencegahan. Sangat penting perawatanzal giziyang mengandung rantai asam amino bercabang cermat bagi tempat kateter dan pemasangan pipa. Idealnya kateter TPN harus digunakan hanya untukdan kurang mengandung asam amino aromatik. For- pemberian TPN, karena penggunaan kateter yang selek- tif ini telah terbukti meminimumkan komplikasi septik.mula ini sedang diteliti secara klinik saat ini. Sepsis. Walaupun ada kemajuan jelas dalam gizi Hasil Pemberian Makan Parenteralklinik, namun sokongan penderita sepsis tetap merupa- Respon metabolik terhadap TPN selama kelaparankan dilema. Beberapa peneliti mengusulkan agar ada dan cedera, diringkaskan pada Tabel 16. Dampak TpN atas morbiditas dan mortalitas fistula gastrointestinaliskekurangan bahan bakar tenaga pada penderita sepsis dan pankreatis akuta diringkaskan masing-masing da- tam Tabel 17 dan 18. Data tentang penggunaan TpNdan bahwa keadaan ini berhubungan dengan \"resisten- iebagai tambahan kemoterapi kanker telah diringkassi insulin\" dan intoleransi glukosa..Mereka mengatakan oleh Brennan.bahwa ada gangguan kemampuan menggunakan gluko- Pada pasien sindroma usus singkat. TpN jelas me-sa pada saat peningkatan insulin plasma menyebabkan ningkatkan kelangsungan hidup. Pemberian makan parenteral tidak diragukan tambahan bermanfaat-gangguan lipolisis yang mungkin disebabkan oleh ku- dalam terapi penderita penyakit peradangan usus, walaupun belum jelas apakah TPN lebih unggul dari rangnya karnitin, yang menyebabkan cacat penggunaan pada pemberian.makan enteral pada pasien ini. Seper-lemak. Berdasarkan ini, telah dibuat beberapa anjur- ti terlihat pada bagian sebelumnya. Penggunaan TpNan agar larutan asam amino berantai bercabang dapat pada pasien gagal ginjal akuta merupakan cara penting menurunkan mortalitas dan morbiditas. Namun takmemperbaiki sokongan pada penderita sepsis. ada peranan jelas TPN pada pasien gagal ginjal kronika, walaupun ada hasil positif dari tambahan diet diperka- Walaupun ada sifat menarik hipotesis 'kekuranganbahan bakar tenaga', penilaian isotopik langsung atas ya analog keto. Hasil yang membanggakan didapatoksidasi glukosa dan lemak pada sepsis tidak memberi- dari penelitian yang menggunakan larutan intravena diperkaya asam amino berantai cabang pada pasienkan sokongan. Walaupun banyak pertanyaan tetap ti dekompensasi hati akuta; namun peranan larutandak terjawab, nalnun data-data y ang ada menunjukkanbahwa oksidasi glukosa, FFA dan asam lemak yangterdapat dalam trigliserida VLDL semuanya mening-kat pada sepsis, yang berlawanan dengan apa yafigdiusulkan oleh hipotesis kekurangan bahan bakartenaga. Karena kurangnya konsensus tentang metabolismetenaga pada sepsis, maka sulit menentukan bimbinganbagi sokongan gizi pada penderita sepsis. Saat ini harusdigunakan bimbingan yang sama yang diterapkanke pasien bedah pada umumnya. Sokongan Pemberian Makan parenteral prabedah\"Dalam istilah umum, penelitian Smaleza dan Mullersdkk. menunjukkan bahwa pasien malnutrisi memiliki

GIZI DAN METABOLISME PADA PASIEN BEDAH 129hidrolisat kasein, yang sekarang sudah digantikan TABEL 13. Kebutuhan Vitamin Harian*oleh larutan asam amino yang mengandung asamamino esensial dan non-esensial dalam larutan seim- Vitamin Dosisf'bang. Larutan khusus untuk indikasi khusus akan di A 3300 ru 2OO IUbicarakan nanti. D 10 IU Sumber Tenaga. Sebagian besar pasien dapat di E 100 mgberi glukosa sebagai subtrat tenaga. Pemberian I 50 kalo- K 3mg B1 (Tiamin)ri non-protein untuk tiap gram nitrogen tampaknya 82 (Riboflavin) 3,6 mg B3 (Dekpintenol)cukup untuk pertumbuhan dan pemeliharaan serta 85 (Niasin) 15 mg 86 @iridoksin) 40 mgbiasanya akan mencegah nitrogen yang diberikan ti Br (Biotin) 4mgdak dibakar untuk membentuk tenaga. lrmak lebih se- 60 mgring digunakan sebagai sumber tenaga di Eropa dari- Be (Folat)pada Amerika, tempat lemak digunakan terutama un- Brz 0,4 mgtuk mencegah kekurangan asam lemak esensial yang 5ggtimbul selama pemberian makanan parenteral mena- G.:*Dikutip dari Brennan, M.F., aad Horowitz, In Sur-hun. Diharapkan agar di kemudian hari, semakin gery Annual. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1983,banyak lemak digunakan sebagai sumber tenaga, ter-utama untuk pasien dengan kecepatan infus glukosa hlm. 1-35.3yang tinggi, yang terbukti berhubungan dengan pro-duksi CO2 yang berlebihan, yang meningkatkan ke- fDiberikan dengan satu ampul MVI-12 per hari (dapat di- butuhan ventilasi dan meningkatkan pelepasan kateko- peroleh dari United States Vitamin Corp., Division of Revlon,lamin. Tuckahoe, N.Y.) Kebutuhan vitamin dan unsur renik seharihari Insufisiensi Pernapuan. Pada pasien cedera berat, dapat dilihat pada Tabel l2 dan 13. kecepatan infus glukosa yang tinggi telah terbukti ber- hubungan dengan kenaikan'quotient' pernapasan danIndikasi kecepatan produksi CO2 yang tinggi. Bila glukosa di- Indikasi untuk pemberian makanan parenteral berikan pada kecepatan tinggi (lebih daii 6-8 mg meliputi fistula gastrointestinalis, sindroma usus pen- per kg per menit), hanya sebagian kecil glLrkosa yang dek, kegagalan organ, luka bakar besar, trauma dan sepsis berat, sebagai terapi tambahan kemoterapi diinfus langsung teroksidasi dan sebagian besar sisanya kanker, sebelum operasi besar, apendisitis akuta dan keadaan-keadaan lain yang meningkatkan kebu- diarahkan ke sintesis lernak. 'Quotient' pernapasan untuk lipogenesis ini sekitar 8,6 dan produksi CO2 tuhan metabolisrne. Keadaan klinik apa pun yang oleh hospes jelas meningkat. Pada pasien dengan menghadapi penggunaan tractus gastrointestinalis un- gangguan sistim pernapasan, beban CO2 yang terlalu tuk tujuan nutrisi dapat dievaluasi untuk kebutuhan tinggi ini menimbulkan stres tambahan yang sebaik- sokongan gizi parenteral. nya dihindarkan dengan memberikan kebutuhan tena- ga dalam bentuk 30-50% lemak dan sisanya sebagai Keadaan Khusus glukosa. Pemberian makan parenteral total (TPN) dianjur' Gagal Ginjal. Pasien gagai ginjal yang telah terjadi kan pada keadaan berikut. dapat dipertahankan dalam keseimbangan nitrogen positif dengan penumnan kadar urea plasma melaluiTABEL 12. Kebitruhan U,rsur Renik Sehari-lnri* pemberian asam amino esensial atau prekusor asam amino esensial, seperti analog keto dari asam aminoUnsur Kebutuhan esensial. Larutan komersial sekarang juga tersedia untuk pasien yang membutuhkan sokongan penrberianSeng 5,0 ntg makan dengan gagal ginjal yang telah terjadi. Selain itu,TernbagaMangan 1,5 t''tg pemberian asam amino esensial dan glukosa terbuktiYodium 0,5 mg dapat mempercepat kesembuhan dan mengurangi ang-Kromium 0,5 mg ka kematian pada penderita gagal ginjal (Tabel 14)'Sclcnium 0,02 mgt Gagal IIati. Hasllpenelitian akhir-akhir ini me nun- 100 gcnl jukkan bahwa ensefalopati yang terlihat pada pendcri- *Dikutip dari Btcntran, M.It.. anc Horowitz, G Dala:n Sv-gery Annual. Chicago. Yeal Book Mcdical I'ubl\"ishcr, 1983, ta gagal hati disertai dengan gangguan melabolisrnehlm. 1-35.3 periler asam amino. Penambahan bebun asam amino {Belurn ditetapkan e scnsial bagi hidup pada manusia arornatik (fenilalanin, tirosin dan metionin) serta penu- runan kadar plasma asam amino bercabang (leusin, isoleusin dan valin) sering dijumpai pada pasien gagal

130 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1TABEL 14. Gagal Ginial Akuta: Perbandingan insidens morbiditas dan mortalitas yang lebih rendahSokongan Gizi dengan Glukosa fuia Terhadap bila mereka menerima pemberian makanan parenteral prabedah. Glukosa Ditambah AsatT Amino* Komplikasi Sembuh dari Komplikasi teknik dan metabolik TPN dapat dili ARF dan Keluar dari n Bertahan Hidup Rumah Sakit hat pada Tabel 15. Komplikasi septik juga dianggapAsam amino esensial 28 2U28 (7 s%) 6r% cukup penting. Sepsis kateter pada pasien yang meneri ma TPN merupakan masalah yang sering didiagnosis.ditambah glukosa 4OVo Terlaztrn pasien mengembangkan tanda-tanda klinik sepsis tanpa fokus yang jelas apa pun. Diagnosis sepsisGlukosa saja z5 rrl25 (44%)t kateter diperkuat dengan adanya kultur darah positif dan dipertegas oleh kultur positif dari ujung kateter. *Dikutip dari Abel R.M. dkk.: N Engl Med J. 288:695, Bakteri kulit merupakan organisme yang biasa dikultur, yang terlazkn Staphylococcus aureus. Fungemia me_I9'.7 3 .L rupakan komplikasi yang kurang sering ditemukan, dengan Candida albicans sebagai organisme terlazim tPerbedaan besar antara kelompok (p ( 0,05). ditemui. Pelepasan kateter merupakan penatalaksanaanSingkatan: ARF = Gagal ginjal akuta. dasar bagi kecurigaan sepsis kateter, walaupun penggan-hati. Ada beberapa bukti bahwa adanya asam amino tian kateter dalam suatu bimbingan sedang ditelitiabnormal ini menyebabkan peningkatan produksi saat ini sebagai tindakan pengganti. Terapi antibiotika sering tidak diperlukan bila kateter sudah dilepas;neurotransmiter . susunan saraf pusat palsu atau ab- tetapi fungemia mungkin mengharuskan penggunaannormal. Perbaikan klinik pada pasien dan hewan de- terapi antijamur, terutama pada hospes imunokom-ngan gagal hati terlihat setelah terapi dengan larutan promis. Segi terpenting dalam penatalaksanaan sepsis kateter adalah pencegahan. Sangat penting perawatanzat giziyang mengandung rantai asam amino bercabang cermat bagi tempat kateter dan pemasangan pipa. Idealnya kateter TPN harus digunakan hanya untukdan kurang mengandung asam amino aromatik. For- pemberian TPN, karena penggunaan kateter yang selek- tif ini telah terbukti meminimumkan komplikasi septik.mula ini sedang diteliti secara klinik saat ini. Sepsis. Walaupun ada kemajuan jelas dalam gizi Hasil Pemberian Makan Parenteralklinik, namun sokongan penderita sepsis tetap merupa- Respon metabolik terhadap TpN selama kelaparankan dilema. Beberapa peneliti mengusulkan agar ada dan cedera, diringkaskan pada Tabel 16. Dampak TpNkekurangan bahan bakar tenaga pada penderita sepsis atas morbiditas dan mortalitas fistula gastrointestinalisdan bahwa keadaan ini berhubungan dengan \"resisten- dan pankreatis akuta diringkaskan masing-masing da-si insulin\" dan intoleransi glukosa..Mereka mengatakan lam Tabel 17 dan 18. Data tentang penggunaan TpN iebagai tambahan kemoterapi kanker telah diringkasbahwa ada gangguan kemampuan menggunakan gluko- oleh Brennan.sa pada saat peningkatan insulin plasma menyebabkan Pada pasien sindroma usus singkat, TpN jelas me--gangguan lipolisis yang mungkin disebabkan oleh ku- ningkatkan kelangsungan hidup. pemberian makan parenteral tidak diragukan tambahan bermanfaatrangnya karnitin, yang menyebabkan cacat penggunaan dalam terapi penderita penyakit peradangan usus,lemak. Berdasarkan ini, telah dibuat beberapa anjur- walaupun belum jelas apakah TPN lebih unggul dari- pada pemberian.makan enteral pada pasien ini. Seper-an agar larutan asam amino berantai bercabang dapatmemperbaiki sokongan pada penderita sepsis. ti terlihat pada bagian sebelumnya. Penggunaan TpN Walaupun ada sifat menarik hipotesis 'kekurangan pada pasien gagal ginjal akuta merupakan cara pentingbahan bakar tenaga', penilaian isotopik langsung atas menurunkan mortalitas dan morbiditas. Namun tak ada peranan jelas TPN pada pasien gagal ginjal kronika,oksidasi glukosa dan lemak pada sepsis tidak memberi walaupun ada hasil positif dari tambahan diet diperka-kan sokongan. Walaupun banyak pertanyaan tetap ti-dak terjawab, niunun data-data yang ada menunjukkan ya analog keto. Hasil yang membanggakan didapatbahwa oksidasi glukosa, FFA dan asam lemak yang dari penelitian yang menggunakan larutan intravenaterdapat dalam trigliserida VLDL semuanya mening- diperkaya asam amino berantai cabang pada pasienkat pada sepsis, yang berlawanan dengan apa yangdiusulkan oleh hipotesis kekurangan bahan bakar dekompensasi hati akuta; namun peranan larutantenaga. Karena kurangnya konsensus tentang metabolismetbnaga pada sepsis, maka sulit menentukan bimbinganbagi sokongan gizi pada penderita sepsis. Saat ini harusdigunakan bimbingan yang sama yang diterapkanke pasien bedah pada umumnya. Sokongan Pemberian Makan parenteral prabedah.Dalam istilah umum, penelitian SmaleTa dan Mullersdkk. menunjukkan bahwa pasien malnutrisi memiliki

GIZI DAN METABOLISME PADA PASIEN BEDAH 131 TABEL 15 Komplikasi Metabolik Pemberian Makan Parenterol Total*Komplikasi PenyebabMetabolisme glukosa Dosis glukosa berlebihan; pemberian insulin atau steroid tak adekuat; Hiperglikemia dan koma nonketotik atau ketoasidosis sepsis Hipoglikeniia'rebound' Penghentian TPN yang mendadak (arang sekresi irrsulin menetap ka- rena rangsang TPN pada pulau yang lama)Metabolisme asam amino Kandungan klorida yang berlebih pada larutan asam amino. Asido sis hiperkloremia Amonia berlebihan besar dalam larutan hidrolisat protein atau ke- Hiperamonemia lainan hati primer Azotemia prarenal Infus berlebihan larutan hidrolisat protein dan asam amino.Metabolisme kalsium dan fosfor Persediaan fosfor tak adekuat. Hipofosfattemia (penurunan 2,3 - DPG Pemberian kalsium tak adekuat pada hipoalbuminemia. Pemberian kalsium, vitamin D atau albumin yang berlebihan. eritrosit) Pemberian vitamin D berlebihan atau tak adekuat Hipokalsemia Hiperkalsemia Persediaan asam lemak esensial tak adekuat atau pemberian vi- Defisiensi vitamin D atau hipewitaminosis D tamin E tak adekuatKekurangan asam lemak esensial Penurunan kadar fosfolipid, asam iinoleat dan arakidonat Peningkatan asam eikostrienoatLainlain Persediaan kalium tak adekuat; diuresis Hipokalemia Pemberian kalium berlebihan; gangguan glnja1 Hipomagnesemia Arremia Persediaan magnesium tak adekuat; diabetes Tak adekuat penyediaan satu atau lebih berikut ini: besi, folat, B r r, tembagaKecenderungan perdaraltan Defisiensi vitamin KPeningkatan enzim plasma ALT, AST, Pemberian glukosa berlebihan atau kehabisan lernak dalarn hatifosfatase alka.li* Dikutip dari Dudrick SJ dan Rhoad JE: Metabolism ini surgical patients. Dalam Sabiston DC Jr. @d ): Davis-Christo-pher textbook of Surgery. 12th ed. Philadelphia. EB Saunders Co. 1981.diperkaya asam amino berantai cabang pada gagal hati persetujuan umum bahwa larutan diperkaya asammasih sedang diteliti. Berbeda dari keadaan akut, ada amino berantai cabang .sedikit manfaatnya pada gagalTABEL 16. Respon Metabolik terhadap Pemberian Makan hati kronika. Parenteral Total pada Pasien Kelaparan atau Cedera* Walaupun ada persetujuan umum bahwa pada pa-Respon Kelaparan Cedeta TABEL 17. Pengaruh Pemberian Makan Parenteral (TpN) atas Mortalitas dan Kecepatan Pmutupan bagiBerat badan .t Pasien Fis tula Gastro inte stinalis *Glukosa darah t+ t Penulis %Penu- %Insulin seruil TPN tupan MortatitasGlu(agon plasma J .l. Bury 80 Tidak 79 t7Asam amino plasma I t Voitk, dkk. 29 Tidak 75Ekskresi nitrogen urina t Sheldon dkk. 51 Ya 82 28Pertukaran glukosa tubuh + t MacFadyen dkk. 62 Ya 92 16Kecepatan daur ulang glukosa tubuh t Agnirre dkk. 38 Ya 79Pertukaran protein tubuh .t t Reber dkk. 114 YaTl% 83 6Sintesis prctein tubuh tKatabolisme protein tubuh J t Soeters dkk. Tidak 29% 6t ZIGlukoncogenesis dari asam amino + 22 .t t-\" 128 Ya 5'l% f 21 .1, Tidak 43% + t *Dikutip dari Brennan, M.F., andHoroqitz, G.: .In Sur- *Dikutip dari Goodgame J.T.: In Fischer J.E. (Ed.):gery Annual. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1983, Surgical Nutrition. Boston Little, Brown and Co., 1983,hlm. 1-35.3 hlm.'779*793.4 Kunci: f = naik; l= turun;+ = tidakberubah.

GIZI DAN METABOLISME PADA PASIEN BEDAH 133garis besar dapat diklasifikasikan menjadi 4 kelom- Fischer, J. E. (Ed.): Surgical Nutrition. Boston, Little, Brown, and Co.,pok : 1983. 1. Formula dicampur (makanan dalam bentuk Cakupan rcndalam lengkap dari maabolisrc dan gizi dalm puien bedah. cair). Laporan ditmpilkan oleh 46 ahlL Hal spaifik yug dicdcup melipui rctab- lisrc nnra, oaluui puiz4 paubahm fuiologi dtlam penyakit dtn cara 2. Formula berdasar susu. taapispaifik 3. Diet formrrla pemberian makan atau ditetapkan Moore, F, D.: Homeostasis: Bodily changes in trauma and surgery: The ldiet berjaral<) responses to injury in man as the basis for clinical management. In 4. Paduan pemberian makan enteral modular. Sabiston, D. C., Jr. (Ed.): Davis-Christopher'Textbook of Surgery, Laporan lengkap tentang komposisi berbagai pre- 12th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1981.parat tersebut di h,ar ruang lingkup teks ini. Bab hi rcmbqi*on lalnran rcngagumkan tentug perbahan rctaboli* yang tolihu dalam puicn bedah. Ahli ini rcmadukan banyak data pribdiIndikasi untuk Pemberian Makan Enterol dengu gambaran pating dui perelitilain. Dalam bentuk umum, pasien dengan tractus gas' Popp, M.8., and Brennan, M. F.: Metabolic response to traurra andtrointestinalis yang utuh, yang tidak dapat atau tidak infection. In Fischer. J. E. (Ed.): Surgical Nutrition. Boston, Little,mau menerima makanan melalui mulut merupakancaion pembcdan makan enteral. Indikasi spesifik men- Brown, and Co., 1983. pp, 479-514. cakup : Bab ki rcrcmpilku peninjawn ttpdu rapon rctabolik dm gizi tahdap 1. Fistttla gastrointestinalis trauru 2. Sindroma usus pendek 3. Penyalit pe;adangan usus Waterlow, J. C., and Stephen, J. M.: Nitrogen Metabolism in Man. London, -i. Pankrearitis Applied Science of England (Elsevier), 1982. 5. Penyumbatan usus sebagian kronika T*s tapadt ini rcmbaiku penjeluu banyak retde aaluuiymg digu' 6. Gagal ginjal (tersedia formula khusus asam na*an dtlam rctaktlisrc protein mreia. amino esensial) KepustakaanUmum 7. Penyakit hati (formula khusus, diperkaya asam amino berantai cabang). Brennan. M. F.: Uncomplicated starvation versus cancer cachexia. Cancer Res.,37:2359, 1977. 8. Luka bakar paiah atau trauma lain 9. Sepsis KEPUSTAKAAN 10. Penderita kanker yang menerima kemoterapi 1. Abel, R. M., Beck, C. H., and Abbot, W. M.: Improved survival in I 1. Penderita kanker leher dan kepala dengan dis- acute renal failure after treatment with I.V. amino acids and glucose. N. Engl. J. Med., 288:695, i.973. fagia parah. 12. Persiapan usus prabedah. 2. Brennan, M. F.: Total parenteral nutrition in the cancer patient. N. Kontraindikasi Engl. J. Med., -105:375, 1981. 3. Brenran, M. F., and Horowitz, G.: Total parenteral nutrition in surgical Pemberian makan enteral tidak boleh diberikan bi- patients. In Surgery Annual. Chicago, year Book Medical pubiish- la masukan oral yang adekuat dapat dipertahankan; ers, 1983, pp. 1 35. 4. Goodgame, J. T.: A critical evaluation of the results of total parenteral bila ada ileus, atau penyumbatan usus;bila ada muntah nutrition in various disease states.,ln Fischer, J.E. (Ed.): Surgical parah;atau bila ada fistula enterokutis. Nutrition. Boston, Little, Brown and Co., 1983, pp.779-793. 5. Moore, F. D., and Brennan, M. F,: Surgical injury: Body composition,KEPUSTAKAAN TERPILIH protein metabolism and neuroendocrinology. 1n Ballinger, W. F. II, et al. (Eds.): American College of Surgeons: N{anual of SurgicalAnnotated Refercnces Nutrition. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1975, pp.Blackburn., G. L., and Thornton. P. A.: Nutritional assessment of the 169-222. hospitalized patient. Med. Clin. North Am., 63:1103, 1979. 5a. Miiller, J. M., Keller, H. W., Brenner, U., Walter, M., and Holz- Artikel ini rcmbqikan bahnan rendalw rctde untuk menilai keadau mtiller, W.: Indications and effects of preoperative parenteral gizi dalam pubn bedalL Statisti* malatizi ditanbah indikui dan kzmjwu nutrition. World J. Surg., 10:53, 1986. sokugu gizi juga dibahu. 6. Popp, M. B., and Brennan, M. F.: Metabolic response to trauma and infection. 1n Fischer, J. E. (Ed.): Surgical Nutrition. Little, Brown and Co., 1983, pp. 479-514. 7. Shaw, J. H. F., Klein, S., and Wolfe, R. R.: Assessmcnt of alanine. urea. and glucose interrelationships in normal subjects and in . patients with stable isotopic tracers. Surgcry, 92:557, 1985. 7a. Smale, B. F., Mullen. J. L., Buzby, G. P., and Rosalo, E. F,: The efficacy of nutritional assessment and support in cancer surgery. Cancer, .17:2375. la8l. 8, Waterlow, J. C.. and Stephen, J. M.: Nirrogen Metabolism in Man. London, Elsevier, 1982. 9. Wolfe, R. R., Durkot. M. J., Allsop, J. R., and Burke, J. F.: Glucose mctabolism in severely burned patients. Mctabolism,2S:1031, 1979. 10. Wolfe, R. R., Durkot, M. J., and Wolfe, M. H.: Effect of thermal injurv on energy metabolism, substratc kinetics, and hormonal conccntration. Circ. Shock 9:383. 1982. 1i. Wolfe. R. R., O'Donnell. T. F., Srone, M. D., Richmond, D. A.. and Burkc, J. F.: Investigation of factors determining the optimal glucose infusion ratc in TPN. Metabolism, 29:892, 19g0.