13. Paru dan Saluran Napas Atas

558 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS Tanpa bergantung pada apakah timbul gejala atau transplantasi organ atau pasien yang menerima kemo- tidak setelah infeksi, seseorang yang terinfeksi akan terapi sitotoksik atau korbikosteroid). Pada pasien AIDS, seropositif seumur hidup. Virus tetap laten di dalam risiko terjangkit infeksi P. cnrinii meningkat seiring leukosit, yang merupakan reservoar utama. dengan penurunan hitung CD4, dengan jumlah CMV pada Orang dengan Penekanan Imun. kurang dari 200 sel/mm3 memiliki nilai prediksi yang Hal ini terutama terjadi pada tiga kelompok pasien: kuat. Infeksi Pneumocystis umumnya terbatas di paru, di mana organisme ini menimbulkan pneumonitis inter- l- Penerima transplantasi organ (jantung, hati, ginjal) stisialis. dari donor seropositif. Para pasien ini biasanya MORFOLOGI mendapat terapi imunosupresif, dan CMV biasanya Secara mikroskopis, paru yang terkena memperlihatkan berasal dari organ donor, tetapi dapat juga terfadi eksudat merah muda berbusa intraalveolus yang khas reaktivasi infeksi CMV laten pada pejamu. pada pewarnaan hematoksilin-eosin (eksudat \"cotton candf'lharum-manis) (Gbr. 13-364), dan septum me-a Penerims transplantasi sumsum tulang alogeneik. nebal oleh edema serta infiltrat mononukleus minimal. Diperlukan pewarnaan khusus untuk melihat organisme Para pasien ini mengalami imunosupresi tidak saja dalam bentuk trofozoit atau kista. Pewarnaan perak pada karena terapi obat, tetapi juga karena penyaklt graft- potongan jaringan memperlihatkan dinding kista yang berbentuk cangkir (garis tengah 5 hingga 8 pm) di eksu- uersus-host. Dalam situasi ini, biasanya terjadi dat alveolus (Gbr. 13-368). Jika pasien dapat diinduksi untuk mengeluarkan sputum, pewarnaan Giemsa atau reaktivasi CMV laten pada resipien. biru metilen dapat memperlihatkan bentuk trofozoit organisme (garis tengah sekitar 4 prm dengan filopodiat Pnsien dengan AIDS.Individu dengan imuno- panjang) pada sekitar 50% pasien. supresi ini mengalami reaktivasi infeksi laten dan Diagnosis pneumonia Pneumocystis harus diper- juga terinfeksi oleh mitra seksual mereka. CMV timbangkan pada semua pasien gangguan kekebalan ndalnh patogen airus oportunistik tersering pnda yang memperlihatkan gejala pernapasan dan kelainan radiografi toraks. Demam, batuk kering, dan dispnea AIDS, terjadi pada sekitar 90\"h hingga 95% pasien, yang biasanya memperlihatkan infiltrat basilar dan peri- Pada semua keadaan di atas, infeksi CMV disemi- hilus bilateral. Sering terjadi hipoksia; pemeriksaannata yang serius dan mengancam nyawa terutama fungsi paru memperlihatkan kelainan paru restriktif,mengenai paru (pneumonitis), saluran cerna (koiitis), Metode paling sensitif dan efektif untuk menegakkandan retina (retinitis); susunan saraf pusat biasanya diagnosis adalah menemukan organisme dalam cairantidak terkena. bilas bronkopulmonal atau sediaan biopsi trans- bronkus. Selain pewarnaan histologik yang disingsrng Pada infeksi paru, terbentuk infiltrat mononukleus di atas, kll antibodi imunofluoresensi dan pemeriksaandi interstisium dengan fokus nekrosis, disertai selbesar PCR juga mulai tersedia untuk digunakan pada spesi-khas berisi badan inklusi. Pneumonitis dapat ber- men klinis. Jika pengobatan dimulai sebelr\"rm penyakitkembang menjadi sindrom gawat napas akut. Nekrosis menyebar, prognosis pemulihan baik; namun, sebagiandan ulserasi nsus dapat terjadi dan meluas sehingga organisme kemungkinan besar tetap ada, terutamaterbentuk \"pseudomembran\" (Bab 15) dan diare yang pada pasien AIDS, sehingga sering terladi kekambuhan, kecuali apabila imunosupresi yang mendasari diatasi.parah. Retinitis CMV, sejauh ini adalah bentuk pe- Penyakit Paru pada Infeksi Virusnyakit CMV oporbunistik yang tersering, dapat terjadi lmunodefisiensi Manusiasecara tersendiri atau berkombinasi dengan kelainanparu dan saluran cerna. Diagnosis infeksi CMV di- Penyakit paru masih menjadi penyebab utamategakkan berdasarkan demonstrasi adanya perubahan morbiditas dan mortalitas pada pasien yang terinfeksimorfologik khas pada potongan jaringan, biakan vi- HIV. Meskipun pemakaian obat antiretrovirus yangrus, peningkatan titer antibodi antivirus, dan deteksi poten dan kemoprofilaksis yang efektif telah secaraDNA CMV secara kualitatif atau kuantitatif denganPCR. Pendekatan terakhir telah menirnbulkan revolusi drastis mengubah insiden dan prognosis penyakit parudalam pemantauan pasien pascatransplantasi.Pneumonia Pneu rr:to,cystis P. carinii, suaflr agen infeksi oportunistik yang sejaklama dianggap sebagai protozoa, sekarang dianggaplebih erat berkaitan dengan fungus. Bukti serologismenunjukkan bahwa hampir semua orang terpajanPneumocystis selama beberapa tahun pertama ke-hidupan, tetapi pada sebagian besar infeksi bersifatlaten. Reaktivasi dan penyakit klinis terjadi hampirsemata-mata pada mereka yang mengalami imuno-supresi. Memang, P. carinii adalah penyebab infeksitersering pada pasien dengan AIDS, dan organismeini juga dapat menyerang bayi dengan malnutrisi beratdan pasien dengan imunosupresi (terutama setelah

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS I 559 wGambar 13-36Pneumonia pn eumocystis. Alveolus terisi oleh eksudat berbusa \"cotton candf'khas (kirl. Pewarnaan GMS memperlihatkan dinding kistaberbentuk cangkir di dalam eksudat (kanan). pada pasien yang terinfeksi HIV, banyaknya entitas memperlihatkan gambaran tak-khas. Cleh karena itu, pemeriksaan diagnostik terhadap para pasierr ini yang berperan menyebabkan diagnosis dan terapi men- mungkin perlu dilakukan secara lebih ekstensif (dan jadi tantangan tersendiri. Beberapa mikroba yang me- mahal) daripada orang normal. nyerang pasien HIV telah dibahas; bagian ini akan TUMOR PARU difokuskan hanya pada prinsip Llmum penyakit parr_r Meskipun tumor sering menjadi tempat metastasis terkaiL-HIV. dari kanker di luar toraks, kanker paru prirner juga r Meskipun penekanannya pada infeksi \"oportu- sering ditemukan. Sembilan puluh lima persen tLrmor paru primer berasal dari epitel bronkr.rs (karsinoma nistik\", perlu diingatbahwa infeksi bakteri di salur- bronkogenik); sisa 5% adalah kelompok lain vang an napas bawah yang disebabkan oleh patogen mencaklrp karsinoid bronkus, tnmor kelenjar bronkus \"biasa\" adalah salah satu penyakit paru yang pa- (karsinoma mrikoepidermoid dan kistik ader-roid), ling serius pada infeksi HIV. Organisme vang berperan adalah S. pneumonine, S. arLreLLS, H. keganasan mesenkim (misal, fibrosarkoma, leiomioma), limfoma, dan beberapa lesi jinak. Lesi jinak yang pa- influenzne, dan batang gram-negatif. pneumonia ling sering adalah hamartoma diskret, kecil (3 hingga 4 cm), bulat yang sering mnncul sebagai \" coin\" lt:sion bakteri pada pasien yang terinfeksi HIV lebih sering pada foto toraks. Tlrmor tersebut terutama terdiri atas terjadi, lebih parah, dan lebih sering berkaitan dengan bakteremia daripada mereka yang tidak tr.riang rawan matllr tetapi sering bercampur dengan terinfeksi HIV. lemak, jaringan fibrosa, dan pembuluh darah dengan proporsi ben ariasi.!l Tidak semlra infiltrat paru pada pasien HIV di- Karsinoma Bronkogenik sebabkan oleh infeksi. Sejumlah penyakiL non- infeksi, termasuk sarkoma Kaposi (Bab 5 dan 10), Tidak diragr-rkan lagi bahwa karsinoma bronko- limfoma non-Hodgkin paru (Bab 72), dan kanker genik (karsinoma bronkus) adalah penyebab no1-nor paru primer, meningkat angka kejadiannya dan satr.r kematian akibat kanker di negara indr-rstri. penyakit perltr disingkirkarr. ini telah lama menduduki posisi ini untuk kar,rm laki- laki di Amerika Serikat, menyebabkan sekitar sepertigaa Hituflg CD4+ sering bermnnfnnt mempersempit kematian akibat kanker pada laki-1aki, dan juga telah menjadi penyebab ntama kematian akibat kanker pada diagnosis bnnding. Sebagai patokan, infeksi bakteri perempuan. Diperkirakan selama tahun 20C2, akan dan tuberkulosis lebih besar kemungkinannya terdapat \69.400 kasus baru kanker pam di Amerika pada hitung CD4+ yang tinggi (>200 sel/mm3), pneumonia Pneumocystis biasanya menyerang pada hitung CD4+ di bawah 200 sel,/mm3, sedang- kan infeksi sitomegalovirus dan kompleks Mycobac- terium naittm jarang sampai tahap imunosupresi lanjut (hitung CD4+ <50 sel/mm3). Akhirnya, perlu diingat bahwa penyakit paru padapasien HIV dapat disebabkan oleh iebih dari satupenyebab, dan bahkan patogen yang Lrmum mungkin

560 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATASSerikat dan sekitar 754.900 orang akan meninggal Tabel 13-7. KLASIFIKASI HISTOLOGTK KARSTNOMAkarena penyakit ini. Laju peningkatan di antara kaum BRONKOGENIK DAN PERKIRAAN INSI- DENSIlaki-laki telah melambat, tetapi pada perempuanlajunya terus meningkat (Bab 6). Statistik ini jelas l. Karsinoma Paru non Sel Kecit (NSCLC) (70%-75%)berkaitan dengan hubungan sebab-akibat antara 1. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) (25%-30%)merokok dan karsinoma bronkogenik. Insiden puncak 2. Adenokarsinoma, termasuk karsinoma bronkioloalveoluskanker paru terjadi pada usia antara 55 dan 65 tahun;saat ini, perbandingan iaki-laki terhadap peremprlan (30%-35%)adalah 2:1. Saat diagnosis,lebih dari 50% pasien telah 3. Karsinoma sel besar (10%-15%)mengalami metastasis jauh, sementara seperempat ll. Karsinoma Paru Sel Kecil (SCLG) (20%-2|o/o) lll. Pola Kombinasi (5%-'10%|memperlihatkan penyakit di kelenjar getah bening re- Paling seringgional. Prognosis kanker paru buruk: angka kesintasan Campuran karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma Campuran karslnoma sel skuamosa dan SCLC5 tahun untuk semua stadium kanker paru yangdigabnngkan adalah sekitar 71oh; bahkan, pasien tahun terakhir. Adenokarsinoma sejauh ini juga meru,dengan penyakit terbatas di paru memiliki angka pakan tumor primer tersering yang timbr-rl pada perem- puan, bukan perokok, dan pasien berusia kurang darikesintasan 5 tahun hanya sekitar 45%. 45 tahr.rn. Sebelum setiap tipe histologik dibicarakan, akan disaijkan beberapa prinsip Lrmum yang men- Empat tipe histoiogik utama karsinoma bronkogenik dasari klasifikasi tumor paru.adalah karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma,karsinoma sel besar tak-berdiferensiasi, dan karsinomasel kecil (Tabel 13-7).Pada beberapa kasus, terdapatkombinasr pola histologik. Atas alasan yang tidak jelas,adenokarsinoma telah menggantikan karsinoma selskuamosa sebagai tumor primer paru tersering dalamTabel 13-8. PERBANDINGAN KARSTNOMA PARU sEL KEC|L (SCLC) DAN KARSTNOMA PARU NONSEL KECTL (NSCLC)Histologi scLc NSCLC Sitoplasma sedikit; nukleus kecil hiper- Sitoplasma banyak; nukleus pleomorfik dengan kromatik dengan pola kromatin halus; pola kromatin kasar; nukleolus sering nukleolus tidak jelas; lembaran-lembar- mencolok; arsitektur glandular atau skuamosa an sel yang difusPe n a n d a n e u ro endokri n (misal, Biasanya ada Biasanya tidak ada granula dense core pada mikroskop elektron: ekspresi kromogranin, Ada Ada enolase spesifik neuron, dan sinaptofisin) Tidak ada Ada pada adenokarsinoma Hormon adrenokorteks, hormon anti- P a rathy ro i d ho rmo n e-rel ate d p e pti d e (Pf H-rp)Pen and a eprlel (antigen membran epitel, antigen karsinoembrionik, diuretik, peptida pelepas gastrin, >80% dan filamen intermediat sitokeratin) kalsitonin sekitar20%Musin >90% >SOo/nPe mbentukan hormon peptida sekitar 90% sekitar 10% >50%'; >90% sekitar 30% (adenokarsinoma) >50%Kelainan gen penekan tumor <1o/o Jarang respons tuntas delesi 3p >50o/. mutasi RB mutasi pl6lCDKN2A Sering respons tuntas mutasi IP53Kelainan onkoge n domin a n Mutasi K-RAS ekspresi berlebihan famili MYCRespons lerha d a p ke mote ra p i dan radioterapiDiadaptasi denganizindariMinnaJD: Neoplasmsofthelung.lnFauciA,etal (eds): lnHarrison'sPrinciplesof lnternal Medicine, 14thedNew York, McGraw-Hill, 1 998.

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 561r Untuk fLrjuan pengobatan, karsinoma bronkogenik pada perokok berat (dua bungkus sehari selama 20 tahun) dibandingkan dengan bukan perokok\" Atas diklasifikasikan menjadi dua kelompok besar: karsi- sebab yangbelum sepenuhnya jelas, perempLlan mem- noqra parrl sel kecil (SCLC) dan karsinoma paru perlihatkan kerentanan yang lebih tinggi terhadap nonsel kecil (NSCLC). Kategori yang terakhir men- karsinogen tembakau dibandingkan dengan laki-laki. cakup karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, Meskipun berhenti merokok mennrunkan risiko dan karsinoma sel besar tak-berdiferensiasi. terjadinya kanker paru seiring dengan waktu, risiko tersebut tidak pernah kembali ke ievel dasar. PadaI Alns nn kunci p erb ed nnn ini nd alah b ahzu n humpir semun kenyataannya, perubahan gene tik yang mendahului kanker paru dapat menetap selama bertahun-tahun di SCLC telnh bermetastnsis snnt dingnosis sehinggn buknn epitel bronkus bekas perokok. Merokok pasif (berada knndidat untuk pembedahnn kurntif. Oleh ksrena itu, dekat dengan perokok) meningkatkan risiko menderita tumor ini seboiknya diternpi dengankemoternpi, dengan kanker pam hingga mendekati dua kali lipat di- ntnu tnnpa rndinsi. Sebaliknya, NSCLC biasanya knrang berespons terhadap kemoterapi dan bandingkan dengan bukan perokok. Merokok melalui sebaiknya ditangani secara bedah. pipa dan cerutu juga meningkatkan rlsiko, tetapi dengan dera jat lebih ringan.I Selain perbedaan dalam morfologi, karakteristik BtLkti lclinis terutama berupa pembr,rktiar-r adanya imunofenotipe, dan respons terhadap pengobatan perubahan progresif di epitel yang melapisi sah-rran (Tabel 13-8), juga terdapat perbedaan genetik antara napas pada perokok kronis. Perr\"rbahan sekuensial ini SCLC dan NSCLC. Sebagai contoh, SCLC ditandai paling jelas pada karsinoma sel skuamosa, meskipun dengan frekuensi tinggi mutasi gen TP 53 dan RB, juga dapat ditemukan pada sr,rbtipe histologik yang sedangkan p16/CDKN2Asering mengalami inakti- lain. Pada hakikatnya, terdapat korelasi linier antara vasi pada NSCLC. Demikian juga, mutasi yang intensitas pajanan ke asap rokok dan munculnya per- mengaktifkan onkogen K-RAS hampir hanya terjadi pada adenokarsinoma dalam kelompok NSCLC dan ubahan epitel yang semakin mengkhawatirkan yang jarang pada SCLC. dimulai dengan hiperplasia sel basal yang relatif tidak membahayakan dan metaplasia skr:amosa dan ber- Etiologi dan Patogenesis. Karsinoma bronkogenik, kembang menjadi displasia skuamosa dan karsinomaserupa dengan kanker di tempat lain, muncul melaluiakumulasi bertahap kelainan genetik yang me- in situ, sebelum memuncak menjadi karsinoma invasif .nyebabkan transformasi epitel bronkus jinak menjadijaringan neoplastik. Rangkaian perubahan molekular Di antnrn berbngni stLbtipe histologik lcnnlcer ptru,tidak bersifat acak, tetapi mengikuti suatu sekuensi ksrsinomn sel skusmosn dnn lcnrsinomn sel lcecilyang sejajar dengan perkembangan histologik menjadi memperlihntlcnn lceterknitnn pnling httnt dartgnrtkanker. Sebagai contoh, inaktivasi gen penekan tumoryang terletak di 3p merupakan kejadian paling awa1, pnjanan tembaknu.sedangkan mutasi TP53 atau pengaktifan onkogen K-R 45 terjadi relatif belakangan. Yang lebih penting, B t tkt i eksp e r im e n, rne skipun s ema kin b anyak se tiaptampaknya perubahan genetik tertentu, seperti hilang- tahunnya, tidak memiliki satu hal penting: sejauh ininya bahan kromosom 3p, dapat ditemukan, bahkanpada epitel bronkus jinak pasien kanker paru, serta di para peneliti belum mampu memicu timbrrlnya kanker paru pada hewan percobaan dengan memajankanepitel pemapasan perokok y*g tid ak nengrdap kanker hewan tersebut ke asap rokok. Namun, kondensat asapparu, yang mengisyaratkan bahwa pajanan ke karsi- rokok adalah \"ramuan penyihir\" yang mengandungnogen menyebabkan mukosa pernapasan secara luas hidrokarbon polisiklik serta berbagai mutagen danmengalami mutagenisasi (\"field effect\", efek lapangan). karsinogen kuat lainnya. Meskipun tidak terdapat model eksperimental, rangkaian bukti yalg mengaitkanDi lahan yang subur ini, sel yang mengakumulasi merokok dengan kanker parn semakin lama semakinmutasi lain akhirnya akan berkembang menjadi kanker. Dalam kaitannya dengan pengaruh karsinogenik, besar.terdapatbukti kuatbahwa merokok dan, dengan derajat Pengaruh lain mungkin bekerja bersama-samayang lebih rendah, gangguan lain dari lingkungan, dengan asap rokok atau mungkin bekerja secara inde-merupakan tersangka Lrtama penyebab perubahangenetik yang menyebabkan kanker paru. Pertama, bukti penden menimbulkan sebagian kanker paru; terdapatyang mengaitkan merokok akan disajikan, diikuti olehkomentar singkat mengenai faktor lain yang kurang peningkatan insidensi neoplasia bentuk ini pada parapenting. penambang bijih radioaktif; pekerja asbestos; dan Snngnt bnnyak bukti statistik, klinis, dan eksperimen pekerja yang terpajan debu yang mengandung arsen,ynng memberntknn merokok. Secara statistik, sekitar krom, uranium, nikel, vinil klorida, dan gas mustnrd.90% kanker paru terjadi pada perokok aktif atau merekayang baru berhenti. Terdapat korelasi linear antara Pajanan ke asbestos meningkatkan risiko kanker pamfreklrensi kanker paru dan jumlah bungkus-tahun lima kali lipat pada orang brikan perokok. Sebaliknya,merokok^ Peningkatan risiko menjadi 60 kali lebih besar perokolc bernt ynng terpnjnn asbestos ntemperlihntltnn pr ningkatan risikokanker psru sekitsr 55 kolilipnt dibnndin;q- knn dengan bulcnn perolcok ynng tidnlc terpnjnn lsbestos. Meskipun terdapat fakta bahwa merokok dal faktor lingkungan lain sangat penting untuk tir-nbulnya kankerparu, diketahuibahwa tidak semua orallg yang

562 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATASterpajan asap rokok menderita kanker. Sangat mungkin MORFOLOGIbahwa efek mutagenik karsinogen dikondisikan olehfaktor herediter (genetik). Ingatlah bahwa banyak zat Karsinoma bronkogenik berawal sebagai lesi mukosa kecil yang biasanya padat dan berwarna abu-abu putih.kimia (prokarsinogen) memerhrkan pengaktifan Lesi dapat membentuk massa intralumen, menginvasi mukosa bronkus, atau membentuk massa besar yangmetabolik melah-ri sistem enzim P-450 monooksigenase mendorong parenkim paru di dekatnya. Beberapa tu-untuk berubah menjadi karsinogen (Bab 6). Terdapat mor besar mengalami kavitasi akibat nekrosis sentral atau terbentuknya fokus perdarahan. Akhirnya, tumor inibukti bahwa orang dengan polimorfisme genetik dapat meluas ke pleura, menginvasi rongga pleura dan dinding dada, dan menyebar ke struktur intratoraks ditertentu yang melibatkan gen P-450 memiliki kapasitas dekatnya. Penyebaran yang lebih jauh dapat terjadi melalui limfatik atau darah.besar memetabolisme prokarsinogen yang berasal dari Karsinoma sel skuamosa lebih sering pada laki-asap rokok sehingga secara logis memiliki risiko laki daripada perempuan; tumor ini cenderung timbultertinggi terjangkit kanker paru. Demikian juga, orang di bagian tengah bronkus utama dan akhirnya menyebaryang limfosit darah perifernya mengalami kerusakankromosom setelah terpajan karsinogen terkait-tem- ke kelenjar hilus lokal, tetapi tumor ini lebih lambatbakau (genotipe sensitivitas mutagen) memiliki risikomenderita kanker paru lebih dari sepuluh kali lipatdibandingkan dengan kontrol.s,, * Xee, i lx:,-|rl,,,,&,Ri,,! ?; j-*--T*q uggf' ...* ..: Fet*.,\"|\"rse''t;-*u,*' - a-€\"*:'iii\is I *F. F*€*u iff;i{::&:\"' ,r-'E I sJ #l e*i BWb OF_\".i{:|\ e Yr,ni *,Gambar 13-37Lesi prekursor karsinoma sel skuamosa mungkin telah ada selama bertahun{ahun sebelum tumor muncul. Beberapa perubahan palingdini (dan \"ringan\") pada epitel pernapasan yang rusak akibat rokok adalah hiperplasia sel goblet (/), hiperplasia sel basal (atau selcadangan) (B), dan metaplasia skuamosa (C). Perubahan yang lebih mengkhawatirkan adalah munculnya displasia skuamosa (D), yangditandai dengan kekacauan epitel skuamosaberupa hilangnya polaritas nukleus, hiperkromasia nukleus, pleomorfisme, dan gambaranmrlofrk. Displasia skuamosa dapat, pada gilirannya, berkembang melalui tahap displasia ringan, sedang, dan berat. Karsinoma in situ(ClS) (E) adalah stadium sesaat sebelum terjadinya karsinoma skuamosa invasif (F), dan selain tidak adanya kerusakan membran basalpada ClS, gambaran sitologik serupa dengan karsinoma tahap lebih lanjut. Kecualijika diobati, CIS akhirnya akdn berkembang menjadikanker invasif. (A hingga E, Sumbangan Dr. Adi Gazdar, Department of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School,Dallas; F, direproduksi dengan izin dari Travis WD, et al [eds]: World Health Organization Histological Typing of Lung and PleuralTumors.Heidelberg, Springel 1 999)

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 563menyebar keluar toraks dibandingkan dengan tipe histo- lambat dan membentuk massa yang lebih kecil daripadalogik lain. Lesi besar mungkin mengalami nekrosis massa subtipe lainnya, tetapi tumor ini cenderung ber-sentrdl dan menyebabkan terbentuknya kavitas. Lesi- metastasis luas pada stadium awal. Secara histologis,praneoplastik yang mendahului, dan biasanya me- tumor ini memiliki beragam bentuk, termasuk tipenyertai, karsinoma sel skuamosa telah diketahui dengan asinar (membentuk kelenjar), papilar, dan padat. Varianbaik. Karsinoma sel skuamosa sering didahului selama terakhir sering memerlukan pembuktian adanya pem-bertahun-tahun oleh metaplasia atau displasia skua- bentukan musin intrasel dengan pewarna khusus untukmosa di epitel bronkus, yang kemudian berubah memastikan keterkaitannya dengan adenokarsinoma.menjadi karsinoma in situ, suatu fase yang mungkin Meskipun fokus metaplasia dan displasia skuamosaberlangsung selama beberapa tahun (Gbr. 13-37). Pada mungkin ditemukan di epitel yang terletak proksimalsaat ini, sel atipikal dapat diidentifikasi dengan apusan dari adenokarsinoma, keduanya bukan prekursor tu-sitologik sputum atau penyikatan (brushing) atau cairan mor ini. Yang diperkirakan merupakan prekursor untuklavase bronkus, meskipun lesi asimtomatik dan tidak adenokarsinoma perifer adalah hiperplasia adeno-terdeteksi dengan radiografi. Akhirnya, neoplasma kecil matosa atipikal (HAA) (Gbr. 13-394). Secara mikro-tersebut mencapai siadium simtomatik, saat massa skopis, HAA ditandai dengan fokus proliferasi epltel yangtumor mulai menyumbat lumen bronkus utama, sering berbatas tegas dan ierdiri atas sel kuboid hinggamenyebabkan atelektasis distal dan infeksi. Secara kolumnar rendah yang mirip dengan sel Clara ataubersamaan, lesi menginvasi parenkim paru di sekitar- pneumosit alveolus tipe 2, yang memperlihatkan ber-nya (Gbr.13-38). bagai tingkatan atipia sel (hiperkromasia nukleus,Secara histologis, tumor ini berkisar dari neoplasma pleomorfisme, nukleolus mencolok), tetapi tidak sampaisel skuamosa berdiferensiasi baik yang memperlihat- seperti yang terlihat pada adenokarsinoma. HAA dapatkan pearls keratin dan jembatan antarsel hingga neo- bersifat multifokus dan ierutama ditemukan di paruplasma berdiferensiasi buruk yang hanya sedikit mem- pasien yang sudah mengidap adenokarsinoma atauperlihatkan gambaran sel skuamosa. karsinoma bronkoalveolus (lihat selanjutnya). Analisis Adenokarsinoma dapat bermanifestasi sebagai genetik telah memperlihatkan bahwa lesi HM bersifatsuatu lesi sentral seperti varian sel skuamosa, tetapi monoklonal, dan lesi ini memperlihatkan penyimpanganbiasanya terletak lebih perifer dan banyak di antaranya molekular yang sama dengan karsinoma bronkogeniktimbul pada jaringan parut paru perifer (\"scar carci- secara umum (delesi 3p) dan dengan adenokarsinomanoma\"). Penyebab keterkaitan dengan jaringan parut secara khusus (mutasi K-RAS).paru ini masih belum jelas, tetapi pendapat saat ini Karsinoma bronkioloalveolus (BAC) dimasukkanadalah bahwa jaringan parut terjadi setelah tumor (yaitu sebagai subtipe adenokarsinoma dalam klasifikasi ter-desmoplasia) dan bukan faktor penyebab. Di antara baru tumor paru dari World Health Organization. Tumorkeempat subtipe utama karsinoma bronkogenik, adeno- ini mengenai bagian perifer paru, baik sebagai noduskarsinoma memiliki keterkaitan paling lemah dengan tunggal atau, yang lebih sering, 'ebagai nodus difusriwayat merokok. Secara umum, tumor ini tumbuh multipel yang mungkin menyatu untuK menghssrrKa,r konsolidasi mirip-pneumonia. Gambaran kunci pada BAG adalah pertumbuhannya di sepanjang struktur yang ada dan dipertahankannya arsitektur alveolus (lihat Gbr. 13-398). Sel tumor tumbuh dalam satu lapisan Ci atas septum alveolus, vang berfungsi sebagai perancah (ini disebut sebagai pola pertumbuhan \"lepidic\", suatu pengandaian sel neoplastik sebagai kupu-kupu yang hinggap di pagar). Sel neoplastik yang melapisi alveolus mirip dengan yang terdapat pada HAA, ietapi memperlihatkan pleomorfisme nukleus yang derajatnya lebih tinggi dan pola pertumbuhan kompleks, termasuk pembentukan papil (kadang-kadang). Ber- dasarkan definisi, BAC tidak menyebabkan destruksi arsitektur alveolus atau melakukan invasi ke stroma disertai Cesmoplasia, yaitu gambaran yang menunjuk- kan adanya adenokarsinoma. Saat ini, konsep evolusi sekuensial adenokarsi- noma perifer dianggap setara dengan sekuensi ade- noma-karsinoma di kolon, yang HAA-nya dianggap mencerminkan lesi prekursor paling dini (\"adeno- - ma\"nya), dan lesi ini dapat berkembang menjadi karsinoma l^rronkoalveolus (\"adenokarsinoma in situ\")Gambart 3-38 dan, akhirnya, adenokarsinoma invasif, yang menyebab- kan kerusakan membran basal dan invasi stroma (lihatKarsinoma sel skuamosa biasanya berawal sebagai massa sentral Gbr. 13-39). Namun, masih belum jelas apakah semua(hilus) dan tumbuh ke dalam parenkim perifer di sekitarnya. Tidak adenokarsinoma paru berkembang melalui jalur ini danjarang karsinoma sel skuamosa mengalami nekrosis kavitatorik gambaran akhir mungkin terbukti lebih rumit daripadasewaktu menyebar di dalam paru. yang dipahami saat ini.

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS;.rat\"1,Yait:' t- \' ri. .*al, A.Gambar 13-39Evolusi adenokarsinoma paru perifer diperkirakan terjadi melalui suatu rangkaian yang berawal dari lesi kecii berbatas tegas yang dikenalsebagai hiperplasia adenomatosa atipikal, atau HAA (rnafa panah) (A), yang berkembang menjadi karsinoma bronkoalveolus, atau KBA(suatu fase in situ yang tumbuh di sepanjang struktur yang ada dan tidak memperlihatkan invasi ke stroma) (B), dan berakhir padaadenokarsinoma invasif diserlai invasi stroma dan kerusakan parenkim (C). (A dan B dengan izin dari Travis WD, et al [eds]: World HealthOrganization Histological Typing of Lung and PleuralTumors. Heidelberg, Springer, I 999; C, sumbangan Dr. Adi Gazdar, Depaftment ofPathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas.) Karsinoma sel besar merupakan satu kelompok selain sejumlah hormon polipeptida yang mungkin me-neoplasma yang tidak memperlihatkan diferensiasi nyebabkan sindrom paraneoplastik (lihat selanjutnya).sitologik dan mungkin mencerminkan neoplasma sel Pola kombinasi tidak memerlukan komentar lebihskuamosa atau glandular yang sangat tidak berdiferen- lanjut, tetapi perlu dicatat bahwa sejumlah kecil karsi- noma bronkogenik memperlihatkan lebih dari satu garissiasi sehingga sulit digolongkan. Sel besar, biasanyaanaplastik, dan memiliki nukleus vesikular dengan diferensiasi, kadang-kadang beberapa (lihat Tabel 13-nukleolus mencolok. Kadang-kadang, tumor memper-lihatkan komponen sel raksasa, yang banyak di antara- 7) yang mengisyaratkan bahwa semua berasal dari satunya berinti banyak (\"karsinoma sel raksasa\"), sementara sel progenitor multipotensial. Pada semua neoplasma ini, kita dapat menelusuriyang lain terdiri atas sel berbentuk gelondong miripsarkoma (\"karsinoma sel gelondong\"); sebagian terdiri keterlibatan rangkaian kelenjar getah bening di sekitaratas campuran keduanya (\"karsinoma sel gelondongdan sel raksasa\"). Karsinoma sel besar memiliki prog- karina, mediastinum, dan leher (nodus skalenus) serta regio klavikula dan, cepat atau lambat, metastasis jauh',nosis buruk karena kecenderungannya menyebar ke Keterlibatan kelenjar getah bening supraklavikula (no-tempat jauh pada awal perjalanan penyakit. dus Virchow) merupakan gambaran khas dan kadang- kadang memberi petunjuk adanya tumor primer ter- Karsinoma paru sel kecil umumnya tampak sembunyi. Kanker ini, jika sudah berada pada tahap lanjut, sering meluas ke dalam rongga perikardium atausebagai massa abu-abu pucat yang terletak di sentraldengan perluasan ke dalam parenkim paru dan ke- pleura yang menyebabkan peradangan dan efusi. Tu-terlibatan dini kelenjar getah bening hilus dan medias- mor dapat menekan atau menginfiltrasi vena'kava su-tinum. Kanker ini terdiri atas sel tumor dengan bentuk perior dan menyebabkan bendungan vena atau sindrombulat hingga lonjong, sedikit sitoplasma, dan kromatingranular. Gambaran mitotik sering ditemukan (Gbr. 13- vena kava superior (Bab 10). Neoplasma di apeks40A). Meskipun disebut \"kecil\", sel neoplastik umumnya mungkin menginvasi pleksus simpatikus servikalis atauberukuran dua kali lipat dibandingkan dengan limfosit brakialis dan menyebabkan nyeri hebat dalam distribusibiasa. Biasanya ditemukan nekrosis dan mungkin luas. saraf ulnaris atau menyebabkan sindrom Horner (enof-Sel tumor sangat rapuh dan sering memperlihatkanfragmentasi dan \"crush artifact' pada sediaan biopsi. talmos ipsilfteral, ptosis, meiosis, dan anhidrosis).Gambaran lain pada karsinoma sel kecil, yang paling Neoplasma di apeks semacam ini kadang-kadangjelas pada pemeriksaan sitologik, adalah berlipatnya disebut tumor Pancoast, dan kombinasi temuan klinis di atas dikenal sebagai sindrom Pancoast. Tumornukleus akibat letak sel tumor dengan sedikit sitoplasma Pancoast sering disertai kerusakan iga pertama dan kedua dan kadang-kadang vertebra torakalis. Sepertiyang saling berdekatan (Gbr. 13-408). Tumor ini berasaldari sel neuroendokrin paru sehingga memperlihatkan pada kanker lain, telah dibuat kategori berdasarkan tu-beragam penanda neuroendokrin (lihat Tabel 13-8) mor-kelenjar-metastasis (TNM) untuk menunjukkan ukuran dan penyebaran neoplasma primer.

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 565Gambar 1340Karsinoma paru sel kecil. A. Sarang dan genjel sel bulat sampai poligonal dengan sedikit sitoplasma, kromatin granular, dan nukleolus yangtidak jelas. Perhatikan gambaran mitotikditengah. B. Preparat sitologikdari satu kasus karsinoma sel kecil yang memperlihatkan \"terlipatnyanukleus\" sel yang berdekatan (tanda panah). lni merupakan gambaran yang bermanfaat dalam sampel lavase bronkioloalveolus atauspesimen aspirasijarum halus untuk menegakkan diagnosis karsinoma sel kecil. Perjalanan Penyakit. Karsinoma bronkogenik sindrom paraneoplastik. Sindrom tersebut mencakupadalah lesi yang berkembang perlahan, asimtomatik (1) hiperkalsemia akibat sekresi parathyroid hormone-dan umumnya telah menyebar hingga tidak lagi dapat relnted peptide (lesi osteolitik juga dapai menyebabkandireseksi sebelum menimbulkan gejala. Pada beberapa hiperkalsemia, tetapi hal ini bukan merupakankasus, lesi yang masih bersifat lokal dan dapat direseksimenyebabkan batuk kronis dan pengeluaran dahak. sindrom paraneoplastik [Bab 6]); (2) sindrom Cushingjika sudah timbul suara yang serak, nyeri dad4 sindrom (akibat peningkatan pembentukan hormon adreno-vena kava superior, efusi perikardium atau pleura, atau kortikotropik); (3) sindrom sekresi hormon antidinretikpneumonitis atau atelektasis segmental persisten, yang tidak sesr-rai (SIADH); (4) sindrom neuromusknius, termasuk sindrom miastenia, nenropati perifer, danprognosisnya suram. Tumor seringmenimbulkan gejala polimiositis; (5)jari gada dan osteoartropati parr-r hiper-yang disebabkan oleh penyebaran metastatik ke otak trofik; dan (6) manifestasi hematologik, termasuk(perubahan mental atau gejala neurologik), hati(hepatosplenomegali), atau tulang (nyeri). Meskipun tromboflebitis migratorik, endokarditis nonbakterialis,adrenal mungkin lenyap akibat metastasis ke tempat dan koagulasi intravaskular diseminata. Sekresi kalsi-tersebut, insufisiensi adrenal (penyakit Addison) tonin dan hormon ektopik lain juga pernah dilaporkanjarang terjadi karena biasanya masih terdapat pular\"r melalui pemeriksaan darah, tetapi produk ini biasanl,a tidak menrmbr-rlkan sindrom yang khas. Hiperkalsemiasel korteks yang cukup untuk mempertahankan fungsi paling sering ditemukan pada neoplasma sel skua- mosa, sindrom hematologik pada adenokarsinoma.adrenal. Sindrom lainnya jauh lebih sering terjadi pada neo- plasma sel kecil, tetapi banyak terdapat pengecr\"ralian. Secara keseluruhan, NSCLC memiliki prognosislebihbaik daripada SCLC. Jika NSCLC (karsinoma sel Karsinoid Bronkusskuamosa atau adenokarsinoma) terdeteksi sebelummetastasis atau penyebaran lokal, dapat dicapai ke- Karsinoid bronkus diperkirakan berasai dari selsembuhan dengan lobektomi atau pneumonektomi. Kulchitsky (sel neuroendokrin yang melapisi mukosaSCLC, di pihak lain, biasanya telah menyebar saat bronkr-rs) dan mirip karsinoid usus (Bab 15). Sel neo-pertama kali terdeteksi, bahkan jika tumor primernya plastik mengandung granr-rla neurosekretorik padat di dalam sitoplasmanya dan, meskipun jarang, mungkintampak kecil dan lokal. Oleh karena itu, reseksi bedah mengeluarkan polipeptida yang secara hormonai aktif .bukan merupakan pilihan. Tumor ini sangat peka ter- Neoplasma ini kadang-kadang timbr,ri sebagai bagianhadap kemoterapi tetapi umumnya akan kambuh. neoplasia endokrin multipel (Bab 20). KarsinoidKesintasan median bahkan dengan pengobatan adalah bronkus muncul pada usia dini (rerata 40 tahun) dan1 tahun. Biasanya d ip erkirakan 3% htngga I}\"k dar i semuapasien kanker paru memperhhatkan gejala klinis

566 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS membentuk sekitar So/\" dari semua neoplasma paru. Mesotelioma Maligna Berbeda dengan karsinoma sel kecil, neuroendokrin-padanannya yang berprognosis lebih buruk, karsinoid Mesotelioma maligna adalah kanker sei mesoteliumsering dapat direseksi dan disembuhkan. yang jarang ditemukan, biasanya timbui di pleura parietalis atau viseralis, meskipun juga dapat ii.r.,b.rl (jauh lebih jarang) di peritoneum dan perikardium. Tu- mor iniMORFOLOGI _sangat penting karena berkaitan dengan pajanan ke asbestos di udara di tempat kerja (Bab g). Sekitar 50% pasien memiiiki riwayal terpajan asbes-Sebagian besar karsinoid bronkus berasal dari bronkus tos. Mereka yang bekerja secara langsung dengan as-utama dan tumbuh dalam satu dari dua pola: (1) massa bestos (pekerja galangan kapal, buruh tambang, insu-polipoid sferis intralumen yang menyebabkan obstruksi; lator) berisiko paling besar, tetapi mesotelioma rialigna juga pernah terjadi pada orang yang pajanan satn-atau (2) plak di mukosa yang menembus dinding satunya adalah karena mereka tinggal dekat pabrikbronkus dan menyebar di jaringan peribronkus_sesuatu yang disebut sebagai collar button ieslon. Lesi asbestos atau merupakan anggota keluarga pekerlapenetrans ini menekan jaringan paru secara luas se_hingga membentuk batas yang tegas. Lima hingga 15 asbestos. Periode laten timbuJnya mesotelioma malignapersen tumor telah bermetastasis ke kelenjar getah lama, sering 25 hingga 40 tahun setelah pajanan as-bening hilus saat diagnosis, walaupun metasiasis jauh bestos permulaan sehingga diperkirakan-diperlukanjarang terjadi. Secara histologis, neoplasma ini, sepertipadanannya di saluran cerna, terdiri atas sarang-sarang banyak proses genetik somatik sebelum sel mesoteliumsel uniform yang memiliki nukleus bulat regular dan berubah menjadi ganas. Seperti telah dinyatakan,kromatin \"garam dan merica',, mitosis sedikit atau tidakada, dan sedikit pleomorfisme. Kadang-kadang tumor kombinnsi merokok dan pnjnnnn ke nsbestos sangntmemperlihatkan laju mitosis yang tinggi, peningkatan menin gkatkan risiko knr sinomtt br onko g enik, t et ap i tid ak meningkntkan risiko terbentuknyn mesoteliomn malignn. Dasar karsinogenisitas asbestos masih menjadi misteri. Yang jelas, bentuk fisik asbestos merupakanvariabilitas sitologik, dan fokus nekrosis*gambaranyang memenuhi syarat untuk disebut sebagai karsinoid hal yang sangat penting; hampir semua kasus berkaitanatipikal. Tumor yang terakhir ini memiliki insidensi meta_stasis ke kelenjar getah bening dan metastasis jauh dengan pajanan ke asbestos amfibol, yang memilikiyang lebih tinggi daripada karslnoid ,,tipikal,,, sehinggapasien memiliki prognosis jangka panjang yang lebih serat panjang lurus, tidak dengan chrysotileberbentukburuk. Karsinoid tipikal, karsinoid atipikal, dan karsi_noma sel kecil dapat dianggap mencerminkan suatu ular (Bab 8). Asbestos tidak dikelr_rarkan atau dimeta- bolisme dari paru sehingga serat ini menetap di tubr.rl-rkontinum peningkatan agresivitas histologik dan seumLrr hidup. Oleh karena itu, risiko seumu, hiduppotensi keganasan ai dalam spektrum neoplasma setelah pajanan tidak berkurang seiring dengan waktuneuroendokrin paru. (tidak seperti merokok, yang risikonyi berkurang se- telah berhenti). Dihipotesiskan serat asbestos cen* derung berkumpul di dekat sel mesotel; serat ini menghasilkan spesies oksigen reaktif yang menyebab- kan kerusakan DNA dan mutasi yang berpotensi Sebagian besar karsinoid bronkus bermanifestasi onkogenik. Mutasi somatik pada dua gen penekan tu- mor-p16/CDKN2A di kromosom 9p2I dan ger. neLt-sebagai temuan yang berkaitan dengan pertumbuhanintralumennya (yaitu batuk, hemoptisis, dan infeksi rofibromatosis 2 (NF2) di kromosorn 22q72-dapatbronkus dan paru berulang). Sebagian asimtomatikdan ditemukan secara tidak sengaja pada foto toraks. ditemukan pada mesotelioma maligna. penelitianTumor ini jarang memicu timbulnya sindrom karsi_noid. Bagaimanapun, karena tumbuh lambat dan terakhir memperlihatkan adanya sekuensi DNA virusjarang menyebar melewati kelenjar hilus lokal, tumorini dapat direseksi secara konservatif. Angka kesintas- SV40 (simian virus 40) pada 60% hingga B0%ar1 5 hingga 10 tahun dilaporkan berkisar dari 50%hingga 95oh, tetapi kadang-kadang timbul rekurensi mesotelioma maligna pleura dan (dengan persentasesetelahbeberapa lama. lebih rendah) mesotelioma maligna peritoneum. Anti- gen T SV40 adalah suatu karsinogen kuat yang meng- ikat dan menginaktifkan beberapa reguiator penting pertumbuhan, seperti TP53 dan RB. Saat ini, interaksi antara asbestos dan SV40 dalam patogenesis meso- telioma merupakan aspek yang banyak diteliti. LESI PLEURA MORFOLOGI Lesi pada pleura mungkin bersifat meradang atau Mesotelioma maligna sering didahului oleh fibrosisneoplastik. Meskipun proses peradangan lauh tebin pleura ekstensif dan pembentukan plak, yang mudahsering ditemukary kita akan memulai pembahasan kita tedihat dengan computed tomographic scan. Tumor inidengan tumor ganas pleura yang lebih membahayakan,tetapi u n tu ngnya ja rang.

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS T 567Gambar 13-41 sel radang, mengisyaratkan plenritis. Empat penyebabMesotelioma maligna. Perhatikan tumor pleura yang tebal, padat, utama eksudat pleura adalah (1) invasi mikroba melaluiputih, dan membungkus paru yang telah dibelah ini. perluasan langsung infeksi pam atau hematogen; (2) kanker (karsinoma bronkogenik, metastasis neoplasma ke paru atau permukaan pleura, mesotelioma); (3) in-fark paru; dan (4) pleuritis virus. Penyebab lain, yang lebih jarang, efusi pleura eksudatif adalah lr-rpus eritema- tosus sistemik, artritis rematoid, atalr uremia dan setelah bedah toraks. Kanker harus dicurigai sebagai penyebab pada pasien yang berusia lebih dari 40 tahun, terutama jika tidak terdapat demam, tidak nveri, dan hasil uji tuberkuiin negatif. Efusi ini biasanya banyak dan sering serosanguinosa. Pemeriksaan sitologik mungkin memperlihatkan sel ganas dan sel radang. Apa pun penyebabnya, transudat dan eksudat se- rosa biasanya diserap tanpa efek sisa jika penyebabnva dikendalikan atau mereda. Sebaliknya, eksudat fibri- nosa, hemoragik, dan supuratif dapat menyebabkan organisasi fibrosa, menyebabkan perlekatan atan penebalan fibrotik pleura dan kadang-kadang kalsifi- kasi dari minimal hingga masif. berawal di suatu daerah lokal dan seiring dengan waktu Pneumotoraks, Hemotoraks, menyebar secara luas, baik per kontinuitatum atau dan Kilotoraks dengan menyemai secara difus permukaan pleura. Pada autopsi, paru yang terkena biasanya terbungkus Pneumotornks adalah keadaan terdapatnva r-rdara oleh lapisan tumor yang putih-kuning, padat, kadang- atau gas lain dalam kantong pleura. Kelainan ini dapat kadang gelatinosa, dan menyebabkan rongga pleura terjadi pada dewasa muda yang tampak sehat, biasa- lenyap (Gbr. 13-41). Metastasis jauh jarang terjadi. Neoplasma dapat secara langsung menginvasi dinding nya laki-laki tanpa penyakit parr-r (pneumotoraks toraks atau jaringan paru subpleura. Sel mesotelial nor- mal bersifat bifasik, menghasilkan sel yang melapisi simpel atau spontan), atau akibat penyakit toraks atau pleura serta jaringan fibrosa di bawahnya. Oleh karena paru (pneumotoraks sekunder), seperti emfisema atau itu, secara histologis, mesotelioma membentuk salah fraktur iga. Pneumotoraks sekunder teqadi pada ruphrr satu dari tiga pola: (1) epitelial, tampak sel kuboid me- semua lesi paru yang terletak dekat permukaan pleura lapisi rongga tubulur dan mikrokistik, ke dalam mana sehingga udara inspirasi memperoleh akses ke rongga menonjol papil-papil kecil; ini adalah pola paling sering serta juga paling mungkin dicurigai sebagai adeno- pleura. Lesi pleura ini dapat teqadi pada emfisema, karsinoma paru; (2) sarkomatoid; pada keadaan ter- abses paru, tuberkulosis, karsinoma, dan banyak proses lainnya. Alat bantu ventilasi mekanjs dengan sebut tumbuh sel gelondong dan kadang-kadang seperti fibroblas dalam lembaran tak-khas; dan (3) tekanan tinggi juga dapat menyebabkan pneumotoraks bifasik, memperlihatkan daerah sarkomatoid dan sekunder. epitelioid. Mesotelioma jinak (yaitu tumor fibrosa solitar) juga Terdapat beberapa kemungkinan penyulit pada dapat terbentuk di pleura. Tumor ini tidak memiliki pneumotoraks. Kebocoran ka tr-rp-bola dapat menimbul- hubungan dengan pajanan ke asbestos. kan tension pnerrmothornr yang menggeser mediasti- num. Kemudian, dapat teryadi gangguan sirkrilasi paruEfusi Pleura dan Pleuritis dan bahkan, dapat menyebabkan kematian. Jika Efusi pleura, adanya cairan di rongga pleura, dapat kebocoran menutup dan pam tidak kembali me-bersifat eksudat atau transudat. Efusi pleura yang ngembang dalam beberapa minggu (baik secaratransudat disebut hidrotoraks. Hidrotoraks akibat gagaljantung kongestif mungkin merupakan penyebab ter- spontan maupun melaiui intervensi medis atau bedah),sering adanya cairan di rongga pleura. Eksudat, yangditandai dengan berat jenis lebih dari 1,020 dan, serir-rg, akan terjadi sedemikian banyak jaringan parut sehingga paru tidak lagi dapat mengembang secara penuh. Pada kasus ini, teqadi penimblrnan cairan se- rosa dalam rongga pleura dan menyebabkan hidro- pneumotoraks. Pada kolaps yang berkepanjangan, pam menjadi rawan terhadap infeksi, demikian juga rongga pleura jika komunikasi di antara rongga pleura dan paru menetap. Oleh karena itu, empiema adalah pe- ny.Lrlit penting pada pner-rmotoraks (piopneumotoraks). Pneumotoraks sekunder cenderung kambuh jika faktor predisposisinya masih ada. Apa yang masih bel-rm

568 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATASdiketahr-ii adalah bahwa pneumotoraks simpel juga Epiglotitis bskterislis akut adalah suatu sindrom yang terutama terjadi pada anak, disebabkan oleh H.dapat kambuh. influenzae, dan terutama menyebabkan nyeri dan . Hemotorsks, penimbunan darah utuh (berbeda obstruksi jalan napas. Onset mendadak. Kegagalandengan efusi berdarah) di rongga pleura, adalah suattr mempertahankan saluran napas yang terbuka pada anak yang mengidap penyakit ini dapat fatai. penemu-penyulit mptur anelrrisma aorta intratoraks yanghampir selalu mematikan. Pada hemotoraks, berbedi an vaksinasi terhadap H. influenzae telah sangatdengan efusi pleura yang mengandung darah, darah mengurangi insidensi penyakit ini.membeku di dalam rongga plenra. Laringitis nkul dapat disebabkan oleh inhalasi iritan Kilotoraks adalah penimbunan cairan limfatikmirip-susu yang mengandung mikroglobulus lemak di atau mungkin disebabkan oleh reaksi alergi. I(elainanrongga pleura. Volume cairan total mungkin tidak ini juga dapat disebabkan oleh mikroba yang me-banyak, tetapi kilotoraks selalu penting karena meng- nyebabkan masuk angin dan biasanya mengenai fa-isyaratkan obstmksi duktus limfe utama, biasanya olehsuatu kanker intratoraks (misal, neoplasma mediasti- ring dan sainran hidung serta laring. Dua bentr.rknum primer atau sekunder, seperti limfoma). laringitis yang jarang, tetapi penting perlu dibahas secara singkat: tuberkulosis dan difteritik. Yang pertama hampir seialu terjadi karena tuberkr_rlosis akt.if yang berkepanjangan, saat ini sputum yang terinfeksi., :.If$I DI SALURAN NAPAS ATAS dibatukkar. Laringitis difteritik saat ini sudah jarang ditemukan karena imunisasi terhadap toksin difleriInfeksi Akut pada anak yang telah meluas. Setelah terhirup, Cotyne- bscterium diphtherine melekat ke mukosa saluran Infeksi akut saluran napas atas adalah salah satu napas atas dan mengeluarkan suatu eksotoksin kuatpenyakit yang paling sering menyerang mantlsia, dan yang menyebabkan nekrosis epitel mukosa diserlaiterutama bermanifestasi sebagai \"common cold,, eksudat fibrinopurtilen pekat yang membenbuk pseudo-(masr-rk angin). Gambaran klinisnya sudah dikenal membran superfisial abu-abu putih yang klasik untukluas: hidung tersumbat disertai duh cair; bersin; difteri. Bahaya utama infeksi ini adalah lepasnya dan aspirasi pseudomembran (menyebabkan obstruksitenggorokan kering, nyeri, dan gatal; dan peningkatan saluran napas besar) dan terserapnya eksotoksinringan suhu yang lebih mencolok pada anak. patogen bakteri (menyebabkan miokarditis, neuropati perifer, atau cedera jaringan lain).tersering adalah rinovirus, tetapi coronnuints, respira- Pada anak, virus parainfluenza merupakan pe-tory syncytial ztirus, virus parainfluenza dan influenza, nyebab tersering laringotrakeobronkitis, yang lebihadenovirus, enterovirus, dan bahkan streptokokus B-hemolitikus grup A juga dapatmenjadipenyebab. padasejtrmlah kasus (sekitar 40%) penyebab tidak dapat Llmrlm dikenal sebagai croup, meskipun mikroba lain,dipastikan; mungkin virus baru akan ditemukan. Se- seperti respirntory syncytinl 'oirus juga dapat me-bagian besar infeksi terjadi pada musim gugur dan nyebabkannya. Meskipun swasirna, croup menimbul-dingin serta swasirna (biasanya berlangsung seminggrr kan stridor inspirasi yang mengkhawatirkan dan batukatau kurang). Pada sebagian kecil kasus, masuk angin kasar yang persisten. Kadang-kadang reaksi peradang-ini mengalami penyulit otitis media atau sinusitis an di laring menyebabkan penyempitan saluran napasbakterialis. yang dapat memiclr gagal napas. Infeksi virus di saluranSelain masuk angin, infeksi salnran napas atas napas atas mempermudah pasien terjangkit infeksidapatmemperlihatkan gejala dan tanda yang terbatas bakteri sekunder, terutama stafilokokus, streptokokns,di faring, epiglotis, atau laring. Fnringitis nkut, yang dan H. influenzne.bermanifestasi sebagai nyeri tenggorokan, dapatdisebabkan oleh sejumiah mikroba. Faringitis ringandengan temuan fisik minimal sering menyertai masuk Karsinoma Nasofaringangin dan merupakan bentuk tersering faringitis.Be4tuk yang lebih parah dengan tonsilitis, yang disertai Neoplasma yang jarang ini layak dibahas karenahiperemia berat dan eksudat, terjadi pada infeksi strep- (1) keterkaitan epidemiologik yang kuat dengan EBVtokokus B-hemolitikus dan adenovirus. Tonsilitis dan (2) tingginya frekuerxi bentuk kanker ini pada orangstreptokokus perlu dikenali dan segera diterapi, karena Cina, yang menimbulkan hipotesis adanya onkogenesisberpotensi menyebabkan abses peritonsil (\" quinsy\") virus dengan latar belakang kerentanan genetik. EBVatau menyebabkan glomerulonefritis atau demamreumatik akut pascastreptokokus. Coxsnckieoirus A menginfeksi pejamu dengan mr-ria-mula bereplikasi didapat menyebabkan vesikel dan ulkus di faring (her- epitel nasofaring, kemudian menginfeksi limfosit B dipangina). Mononukleosis infeksios a, y angdiseb abkan tonsil. Pada sebagian orang, hal ini menyebabkanoleh virus Epstein-Barr (EBV), mertipakan penyebab transformasi sel epiLel. Tidak seperti kasr-rs limfomapenting faringitis dan dijuluki \"kissing disease\", sttatt-t Bnrkitt (Bab 72), ftrmor terkait-EBV laimrya, genom EBV ditemukan pada hampir semlla karsinoma nasofaring,cenninan tentang cara penularan nmum pada individu termasnk karsinoma yang terjadi di luar daerahy.rng beltrm pernah terpajan. endemik di Asia.

BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS I 569 Tiga varian histologik adalah karsinoma sel skua- pita snara, tranma dapat menyebabkan ulserasi yangmosa keratinisasi, karsinoma sel skuamosa nonkera- dapat disertai hemoptisis.tinisasi, dan karsinoma tidak berdiferensiasi; yangterakhir ini adalah yang tersering dan paling erat kait- Papilorna biasanya tunggal pada orang dewasa,annya dengan EBV. Neoplasma tidak berdiferensiasi tetapi sering multipel pada anak, dan disebut sebagaiini ditandai dengan sel epitel besar dengan batas tak- papilomntosis laring jLLztenilis. Lesi ini disc.babkan olehjelas (pertumbuhan \"sinsitium\") dan nukleolus eosino- virus papiloma manusia tipe 6 dan 1tr, tidak mcnjadifilik yang mencolok. Perlu diingat bahwa pada mono- ganas, dan sering menghilang spontan saat pr-rbertas.nttkleosis infeksiosa, EBV secara langsung menginfeksi Pada anak, papiloma cenderung kambuh setelal'r eksisi. Transformasi keganasan jarang terjadi.limfosit B, yang kemudian diikuti oleh proliferasi KARSINOMA LARINGmencolok limfosit T reaktif dan menyebabkan limfo-sitosis reaktif, yang ditemukan di darah perifer, dan Karsinoma laring mencerminkan hanya sekitar 2%pembesaran kelenjar getah bening (Bab 12). Pada dari semua kanker. Tumor ini paling sering terjadi padakarsinoma nasofaring juga terjadi influks mencolok usia setelah 40 tahr-rn dan lebih sering pada iaki-1akilimfosit matur. Oleh karena itu, neoplasma ini disebut (7:1) daripada perempuan. Pengaruh lingkung.-rn\"limfoepitelioma\", suatu kesalahan nama karena sangat penting sebagai penyebabnya; hampir serrualimfosit bukan merupakan bagian proses neoplastik, kasus terjadi pada perokok, sementara pajanan kedan tumornya juga tidak jinak. Adanya sel neoplastik alkohol dan asbestos juga mungkin berperan.besar pada latar belakang limfositosis reaktif dapatmenimbulkan gambaran yang mirip dengan limfoma Sekitar 95% karsinoma laring adalah lesi sel skr\"ra-non-Hodgkin, dan mungkin diperlukan pewarnaan mosa tipikal. Meskipun jarang, ciapat terjadi adeno-imunohistokimia untuk membriktikan sifat epitel sel karsinoma yang mungkin berasal dari kelenjar mukosa.ganas tersebut. Karsinoma nasofaring menginvasi Tumor biasanya terbentuk di oita snara (t'.rmor glotis)secara lokal, menyebar ke kelenjar getah bening leher, pada 60'k hingga 757o kasus, meskipun jr-rga dapat didan kemudian bermetastasis ke tempat jauh. Tumor atas pita strara (supraglotis; 25o/'h-ingga 40%) atau di bawah pita suara (slrbglotis; kurang dari 5%). Faktorini cenderung radiosensitif, dan dilaporkan angka etiologi utama yang berkaitan dengan karsinom\"r skuamosa laring adaiah merokok, juga alkohol dankesintasan 5 tahun bahkan untuk kasus laniut. riwayat terpajan radiasi. Sekuensi vims papilomaTumor Laring manusia pernah ditemukan di sebagian kecil kasus. Karsinoma sel skuamosa laring mengikuti pola per- Berbagai neoplasma nonneoplastik, jinak, dan tumbuhan karsinoma sel skuamosa. Tllmor belawalganas yang berasal dari epitel skuamosa dan mesenkim sebagai lesi in sibu yang kemudian tampak sebagai plak abu-abu mutiara keriput di permukaan mnkosa dandapat timbul pada laring, tetapi hanya nodus pita akhirnya mengalami ulserasi dan berbentr\"rk sepertisllara, papiloma, dan karsinoma sel skuamosa yang jamnr (Gbr. 73-42). Tumor glotis biasanya adalahcukup sering ditemukan sehingga Iayak dibicarakan.Pada penyakit ini, gambaran utama yang terseringadalah suara serak.LESI NONMALIGNA Gambar1342 I\"lodtLs pita nLnra (\"polip\") adalah tonjolan licin Karsinoma sel skuamosa laring (tanda panah)yang timbul di lokasi supraglotis (di atas pita suara sejati).bulat (garis tengah biasanya kurang dari 0,5 cm) yangterletak, paling sering, di pita sr\"rara sejati. Nodus initerdiri atas jaringan fibrosa dan ditr-rtr\"rpi oleh mukosaskuamosa berlapis yang biasanya ufr-rh, tetapi kadang-kadang mengalami ulserasi akibat trauma kontakdengan.pita suara satnnya. Lesi ini umumnya timbulpada perokok berat atau penyanyi (singer's node), yangmengisyaratkan bahwa kelainan ini terjadi akibat iri-Lasi kronis. Pnpiloma lnring atau papilomn skunmosn lnringadalah suatu neoplasma jinak, biasanya di pita suarasejati, yang membentr,rk tonjolan lunak mirip buah berridan garis tengah jarang melebihi 1 cm. Secara histo-logis, tumor ini terdiri atas tonjolan langsing rririp jariyang ditopang di bagian tengahnya oleh jaringanfibrovaskular dan ditutupi oleh epitel skuamosa ber-lapis teratur tipikal. Jika papiloma terletak di tepi bebas

570 T BAB 13 PARU DAN SALURAN NAPAS ATAS karsinoma sel skuamosa keratinisasi yang berdiferen- Fong K, et a1: Molecular pathogenesis of lung cancer. J Thorac siasi sedang hingga baik, meskipun juga dapat ditemu- Cardiovasc Surg 118:1136, 1999. (Pembahasan ilmiah kan karsinoma nonkeratinisasi yang berdiferensiasi mengenai biologi molekuiar karsinoma paru oleh salahburuk. Seperti yang dapat diperkirakan pada tumor satu kelompok riset paling terkemuka di bidang ini.)yang berasal dari pajanan berulang ke karsinogen lingkungan, mukosa di sekitar lesi mungkin memper- Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and TreatmentIihatkan hiperplasia sel skuamosa dengan fokus displasia, bahkan karsinoma in situ. International Consensus Statement of the American Karsinoma laring bermanifestasi secara klinis Thoracic Society and the European Resprratory Society.'sebagai suara serak menetap. Letak tumor di dalam Am J Respir Crit Care Med 767:646,2000. (PernyataanIaring memiliki dampak yang besar pada prognosis. berwibawa mengenai apa yang sebenarnya membentr-rk IPF dari para pakar!)Sebagai contoh, sekitar 90% tumor glotis masih terbatasdi laring saat didiagnosis. Pertama-tama, akibat inter- Jeffery PK: Comparison of the structural and inflammatorvferensi pada mobilitas pita suara, tumor menimbulkan features of COPD and asthma. Chest 117:5251, 2000gejala pada awal perjalanan penyakit; kedua, regio (Perbandingan gambaran histopatologik pada clua pe- nyakit obstruksi saluran napas, dengan pembahasanglotis tidak banyak memiliki pembuluh limfe, dan mengenai mekanisme patogenetik yang mendasari.)penyebaran di luar laring jarang terjadi. Sebaliknya,laring supraglotis kaya akan rongga limfe dan hampir Kitamura H, et al: Atypical adenomatous hyperplasia of thesepertiga turnor di tempat ini bermetastasis ke kelenjar lung: implications for the pathogenesis of peripheral lr-rnggetah bening regional (leher). Tnmor subglotis cen- adenocarcinoma. Am J Clin Pathol 111:610, 1999. (Bukt jderung tidak menimbulkan gejala klinis dan biasanya histopatologik dan molekular yang meyakinkan yangpasien datang dalam stadium lanjut. Dengan pem- mengaitkan lesi prekursor dengan pembentukan adeno- karsinoma.)bedahan, radiasi, atau terapi kombinasi, banyak pasiendapat disembuhkan, tetapi sekitar sepertiga akan Marik PE: Aspiration pneumonitrs and aspilation pneumcl nia. N Engl J Med 344:665,2001. (Ulasan berorieniasr-meninggal akibat penyakit ini. Penyebab kematian klinis mengenai subjek ini.)biasanya adalah infeksi sahtran napas distal atau meta- Mayaucl C, et al: Tuberculosis in AIDS: past or ngrr, prob,stasis lrras dan kakeksia. Iems. Thorax 54:576, 1999. (Suatu ulasan kontemporer mengenai tuberkulosis pada pasien AIDS)BIBLIOG RAFI Murthy SS, et al: Asbestos, chromosomal deletions, ancl tr-rAndo M, et al: A new look at hypersensitivity pneumonitis. mor suppressor gene alteration in human rnahgnant Curr Opin Pulm Med 5:299, 1999. (Suatu penyegaran mesothelioma. J Cell Physiol 180:150, 1999. (Ulasan yang mengenai patogenesis pneumonia hipersensitivitas, sangat baik mengenai biologi molekular mesotelioma dengan penekanan pada aspek imunologik penyakit.) maligna, semua dalam satu kajian.)Barnes PJ: Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Schwartz RS: The new element in the mechanism of asthr-.ra. Med 343:269,2000. (Ulasan yang sangat baik tentang paiogenesis PPOK.) N Engl J Med 346:857, 2002. (Ringkasan yang sangatBisno AL: Acute pharyngitis. N Engl J Med 344:205,200I. baik tentang bukti yang menunjang respons T,,2 sebagar penyebab asma.) (Pembahasan yang baik tentang penyakit yang umum ini, yang biasanya diabaikan pada literatur kedokteran Statement on Sarcoidosis: The Joint Statement of the Ameri- modern.) can Thoracic Society, the European Respiratory Societ1,, and the Worid Association of Sarcoidosis and othenBusse WW, Lemanske RF: Asthma. N Engl J Med 344:350, Cranulomatous Disorders. Am J Resptr Crit Care Med 2001. (Ulasan yang sangat baik mengenai patogenesis 1 60:736, 1 999. (Ulasa n definitif tentang sarkoidosis | ) asma alergi.) Walter R, et al: Envlronmental and genetic risk factors and gene-environment interactions ln the pathogenesis of chronic lung disease. Environ Health Perspect 108:733, 2000. (Ulasan mengenai berbagai faktor lingkungan dan genetik serta interaksinya dalam patogenesis PPOK.) Ware LB, Matthay MA: The acute respiratory distress syn- drome. N Engl J Med 342:1334,2000. (Ringkas.rn me, ngenai definisi terakhrr, epidemiologi, patologi, clan gambaran klinis ARDS.)