Bab 4.Bunyi jantung keempat(S4)

BAB 4 Bunyi Jantung Keempat (S+)SASARAN BELAJARSetelah mempelajari bab ini, mendengarkan suara CD, menjawabsoal-soal latihan dan latihan mendengarkan bunyi jantung \"yang tidakdiketahui\" pada suara CD, Anda akan mampu: 1. Menyebutkan ciri-ciri Sa. 2. Menerangkan fisiologi bagaimana Sa dihasilkan. 3. Memilih ujung stetoskop yang tepat untuk mendengarkan Sa. 4. Membedakan Sa yang berasal dari ventrikel kanan dengan Sa /ang berasal dari ventrikel kiri. 5. Membedakan Sl yangterpecah normal dengan Sa. 55

ru Auskultasi Bunyi dan Bising JantungKOMPONEN-KOMPONEN S4S+ adalah bunyi berfrekuensi rendah yang terdengar tepat sebelum Sr.Karena berfrekuensi rendah, maka paling baik bila didengar denganstetoskop bel yang diletakkan pada dinding dada secara ringan. Sa adalahakibat berkurangnya kelenturan ventrikel atau bertambahnya volumepengisian. Ini merupakantanda dari stres ventrikel.S+ adalah bunyi diastolik yang terjadi selama fase pengisian akhirdiastolik (pada saat \"tendangan\" atrium terjadi). Ventrikel yang mene-rima darah tambahan ini dari atrium mungkin menyebabkan getaranyang berfrekuensi rendah-$t. Hal ini terjadi jika ventrikel menurunkapasitasnya atav menerima volume diastolik yang bertambah. $.1 tidakterjadi kecuali atrium berkontraksi. Karena itu, tr; tidak pernahterdengar pada fibrilasi atrium.S+ bisa terdengar dan dianggap normal pada orang-orang yangberusia kurang dari 20 tahun karena bertambahnya volume diastoliknormal terjadi pada orang-orang muda. Sa juga bisa merupakan indikasiketidaknormalan jantung (infark miokard berkaitan dengan berku-r a kapasitas ventrikel).^ngny Sa dapat berasal dari ventrikel kiri atau ventrikel kanan. Sa /angberasal dari ventrikel kiri paling jelas terdengar di apeks pada saat eks-pirasi dengan posisi pasien berbaring telentang atau miring pada sisi kiri-nya. (Bunyi-bunyi yang berasal dari jantung sebelah kiri menyebar ter-utama ke apeks. Posisi pasien yang berbaring telentang, akan menam-bah volume darah di dalam ventrikel dan membuat Sa menjadi lebih 56

qsi Bunyi Jantung Keempat ( So)keras. Pasienyangdibaringkan miring pada sisi kirinya akan menyebab-kan letak jantung lebih dekat ke dinding dada sehingg a juga akanmembuatSa terdengar lebih keras). Penyebab-penyebab Sa yang berasal dariventrikel kiri yang umum adalah hiperrensi berar, srenosis katup aorta,penyakit miokardium primer, penyakit arteri koroner, dankardiomio-pati. Sa juga terdengar pada keadaan-keadaan meningkatnya curahjantung dan \"stroke volume\" seperri pada tirotoksikosis dan anemia. KarenaS+ adalah bunyi yang berfrekuensi rendah, maka paling baik bila dide-ngar dengan stetoskop bel yang diletakkan pada dinding dada secara ringan. Sa /ang berasal dari ventrikel kanan terdengar paling jelas pada tepibawah kiri sternum dan diperkeras dengan inspirasi. (Bunyi-bunyiyangberasal dari jantung kanan menyebar terutama ke tepi bawah kiri sternum.Selama inspirasi terdapat peningkatan volume darah yang kembali keatrium kanan dan ventrikel kanan, hingga membuar S+ lebih keras.) Sadapat menunjukkan adanya obstruksi pada katup pulmonal, stenosiskatup pulmonal, atau hipertensi pulmonal. Karena S+ adalah bunyi yangberfrekuensi rendah, maka paling jelas didengar bila menggunakanstetoskop bel yang diletakkan pada dindingdadasecara ringan. Disritmia juga dapat mempenganrhi ada atau tidaknya Sa. Sa dapatterdengar bila terdapat perpanjangan interval P-R (0,22 detik atau lebih)dan biasa terdengar pada blok A-V derajat perrama, kedua atau ketiga.Dengan interval P-R yang memanjang 53 tidak terkubur pada Sl arauterdengar bersamaan dengan sr. S+ tidak pernah terdengar pada fibrilasiatrium karena pada keadaan disritmia ini tidak ada kontraksi atrium. Sekarang dengarkan Sa. Mula-mulahanya akan terdengar Sl dan 52,lalu Sa ditambahkan. Dengarkan Sa dengan stetoskop bel yangdiletakkan secara ringan; lalu dengan stetoskop bel yang ditekankankuat-kuat pada dinding dada (perhatikan, Sa jadi menghilang). 57

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung MEMBEDAKAN Se DARI Sr TERPECAH (MrTr) Sa mempunyai ciri-ciri berikut: 1. Berfrekuensi rendah, terdengar sebelum $1 2. Terdengar paling jelas dengan stetoskop bel yang diletakkan secara ringan pada dindingdada 3. Penekananpadastetoskop bel yang diletakkan pada dinding dada akan menyebabkan melemah atau menghilangnya Sa S1/ang terpecah (l{:'i' ) mempunyai ciri-ciri sebagai berikut: 1. Berfrekuensi tinggi 2. Terdengar paling jelas dengan stetoskop diafragmaatau bel yang ditekan kuat-kuat pada dinding dada 3. Kedua bunyi berjarak,-1,*l detik i\"1. dapat diperlemah dengan mengurangi darah yang kembali ke atrium (dengan berdiri). 1:i\"1 dapat diperkeras dengan meningkatkan darahyangkembali ke atrium (batuk, jongkok, atau mengangkat tung- kai) atau dengan membuat jantung lebih dekat ke stetoskop (dengan membaringkan pasien miring pada sisi kirinya). Jika :;,a terladi dari ventrikel kanan maka bunyinya akan terdengar lebih nyaring pada waktu inspirasi.* li1 yang terpecah dapat diperkeras dengan berdiri tetapi tidak terpengaruh oleh cara/ manufer lain. Dengarkan lagi ii.1 dan bandingkan dengan i; yang terpecah. Dengarkan li; /ang tunggal; lalu 5: yang terpecah; lalu '!:a yang

Bunyi Jantung Keempat ( Sn)terdengai sebelum 51 /ang terpecah. Lalu 51 yang rerpecah dengan dantanpa Sa.KORELASI KLINIKPraktik mendengarkan Sa dalam klinik dapat dilakukan denganmemilih pasien-pasien yang mempunyai kemungkinan besar memilikiSa. Pasien-pasien dengan penyakit miokardium primer, penyakit arterikoroner, kardiomiopati, stenosis katup aorta, atau hipertensi berat,mungkin memperdengarkan Sa /ang berasal dari ventrikel kiri yangpaling jelas didengar di apeks. Sa/ang berasal dari ventrikel kanan dapatdidengar pada pasien yang menderita obstruksi pada katup pulmonal,stenosis katup pulmonal, atau hiper-tensi pulmonal. Sa ini paling jelasterdengar pada tepi bawah kiri sternum. Unit perawaran jantungkoroner banyak merawat pasien-pasien yang memperdengarkan Sa(tetapi ingat bahwa pasien-pasien yang menderita fibrilasi atrium, tidakmemperdengarkan Sa). Juga dengarkan pada anak-anak atletik yangmungkin memperdengarkan Sa /ang normal. Ciriciri pada auskultasidari S+ yang normal pada anak-anak dengan Sa yang patologik adalahsama. Riwayat penyakitlah yang membedakan antaira Sa /ang normaldari Sa yang patologik. Janganlah berkecil hati jika Anda mengalami kesulitan dalam men-dengarkan S+ di klinik. Sa adalah bunyi jantung yang paling sulitdidengarkan karena hampir berada di luar kemampuan telinga kita. Untukmendengar Sa kadang-kadang pasien harus melakukan sedikit perge-rakan badan seperti batuk atau miring ke kiri. Membaringkan pasienpada sisi kirinya juga akan membuat jantung berada lebih dekat padadinding dada hingga S+ lebih mudah didengar. Juga dengarkan Sr dan 52.Latihlah mencatat S1, 52 dan Sa pada sebuah auskultogram. 59

Auskultasi Bunyi dan Bising Jantung LATIHAN MENDENGARKAN BUNYI JANTUNG ..YANG TIDAK DIKETAHUI''i. Pada suara CD, dengarkan bunyi jantung \"y^ng tidak diketahui\" dan kenalilah bunyi tersebut. Cocokkan jawaban Anda dengan kunci jawaban padabagian akhir bab ini. Dengarkan berulang-ulang hingga Anda menjadi mahir. Anda sedang mendengarkan bunyi jantung di tepi bawah kiri sternuml Letakkan stetoskop bel secara ringan, apayangAnda dengar ? Tekankan stetoskop bel kuat-kuat, apayang Anda dengar ? Gunakan stetoskop diaf.ragma, apayangAnda dengar ? 1. Apakah 51 tunggal atau terpecah ? Apakah terdengar Sa ? Anda sedang mendengarkan bunyi jantung di tepi bawah kiri sternum: Letakkan stetoskop bel secara ringan, apay^ngAnda dengar ? Tekankan stetoskop bel kuat-kuat, apayang Anda dengar ? Gunakan stetoskop diaf.ragma, apayangAnda dengar ? 2. Apakah 51 tunggal atau terpecah ? Apakah terdengar Sa ? Anda sedang mendengarkan bunyi jantung di daerah apeks: Letakkan stetoskop bel secara ringan, apakahyangAnda dengar ? Tekankan kuat-kuat stetoskop bel pada dinding dada, apakah yang Anda dengar ? Gunakan stetoskop diaf.ragma, apakah yang Anda dengar ? 60

Bunyi Jantung Keempat ( Sn)3. Apakah 51 tunggal atau terpecah ? Apakah terdengar Sa ? Anda sedang mendengarkan bunyi jantung di daerah apeks: Letakkan stetoskop bel secara ringan, apakah yang Anda dengar ? Tekankan kuat-kuat stetoskop bel pada dinding dada, apakah yang Anda dengar ? Gunakan stetoskop diafragma, apakah yang Anda dengar ?4. Apakah Sl tunggal atau terpecah ? Apakah terdengar Sa ? Andasedangmendengarkan bunyi jantungdi tepi bawah kiri sternum: Letakkan stetoskop bel secara ringan, apakah yang Anda dengar ? Tekankan kuat-kuat stetoskop pada dinding dada, apakah yang Anda dengar ? Gunakan stetoskop diaf.ragma, apakah yang Anda dengar ?5. Bila mendengarkan dengan stetoskop bel yang diletakkan secara ringan: Apakah Sl tunggal atau terpecah ? Apakah terdengar Sa ? 61

Auskultasi Bunyi dan Bising JantungSOAL.SOAL LATIHANPilihlah huruf dari lawaban yang benar. Cocokkan jawaban Andadengan kunci jawaban di bagian akhir bab ini. Pelajari bab ini ber-ulang-ulang hingga Anda menguasainya benar-benar.1. Apakah Sa: a. berfrekuensi rendah b. berfrekuensi tinggi c. berfrekuensi sedang d. berfrekuensi kasar2. Pada fase apakah dari siklus bunyi jantung Sa itu terdengar ? a. padafase awal pengisian sistolik b. pada fase akhir pengisian sistolik c. pada fase awal pengisian diastolik d. pada fase akhir pengisian diastolik3. Anda sedang mendengarkan bunyi jantung pasien dengan fibrilasi atrium. Anda tahu bahwa pada pasien demikian Sa n/a: a. lebih keras daripada normal b. lebih lemah daripada normal c. selalu terdengar d. tidak pernah terdengar4. Bagaimanakah cara untuk mendengarkan 54 yang paling baik ? a. dengan stetoskop bel yang ditekankan kuat-kuat b. dengan stetoskop bel yang diletakkan secara ringan c. dengan stetoskop diafragma yang ditekankan kuat-kuat d. dengan stetoskop diafragma yang diletakkan secara ringan 62

Bunyi Jantung Keempat ( So)5. Sa /ang berasal dari ventrikel kiri akan paling jelas didengar pada: a. basis jantung sebelah kanan b. basis jantung sebelah kiri c. apeks d. tepi bawah sternum kiriJAWABAN LATIHAN MENDENGARKAN BUNYIJANTUNG \"YANG TIDAK DIKETAHUI'' 1. Si terpecah; tidak terdengar Sa 2. 51 tunggal; dengan Sa 3. 51 tunggal; tidak terdengar Sa 4. 51 tunggal; dengan Sa 5. 51 terpecah; dengan SaJAWABAN SOAL.SOAL LATIHAN l.a 2.d 3.d 4.b 5.c 63