Bagian VII - Rektum

BAGIAN VII Rektum507

508 Atlas Bedah Umum

86Koreksi Prolaps RektumR. RANDAL BOLLINGER, M.D., PhD. GAMBAR 86-1. Abdomen bawah dan pelvis dipaparkan melaluiinsisigaris tengah bawah atau insisi Pfannensial. Setelah abdomen dieksplorasi secara rutin, kolon sigmoid dimobilisasi dan ureter sinistra diidentifikasi. Ureier dekstra terlihat jelas dari lapangan operasi. Peritoneum di sekitar mesenterium sigmoid dipotong, tetapi suplai darah utama ke kolon sigmoid dan rektum proksimaldipreservasi. lnsisi peritoneum dilanjutkan ke distal di sekitar lipatan peritoneum sehingga seluruh keliling rektum dapat dimobilisasi. Prominensia sakral diidentifikasi. 509

510 Atlas Bedah Umum GAMBAR 86-2 GAMBAR 86-3 GAMBAR 86-2 dan 86-3. Setiap pembuluh darah yang melintasi sakrum dapat dihindari atau diligasi dan dipotong. Rektum dimobilisasi dari pelvis dengan diseksi di dekat otot longitudinal, dengan hati-hati untuk menyelamatkan suplai darah proksimal.

Rektum 51 1 \"'t. ,>'\"4/ . r. ?'>r','a 'rE f //', 'i,a,it .1i :\"1 '.,\".- . \;j:: '-qNI\,,^ -;t\".1'. \"^1.... r 'I -11 ?lL:GAMBAR 86-4. Segera setelah rektum dimobilisasi secara memadai untuk mereduksi seluruhprolaps, sebuah ambin dipasang untuk meresuspensi rektum lebih tinggi dalam pelvis. Mesh Mersilenenon-absorbable dijahitkan ke fasia pra-sakral dengan beberapa jahitan benang non-absorbable lunakseperti Mersilene. Tiga barisan jahitan satu-satu dipasang, dan ujung-ujung bebas benang yangpanjang ditinggalkan pada ambin untuk perlekatan rektum selanjutnya. Ambin rektum disusunsedemikian sehingga sebidang rektum 1 cm ditinggalkan bebas dari mesh di sebelah anterior. MeshMersilene dirapikan hingga panjang yang cocok sehingga tidak ada pita yang menjepit permanenterbentuk yang kemungkinan dapat menyebabkan obskuksi usus lebih lanjut.

512 Atlas Bedah Urnum Tepi-tepi bebas ambin dijahitkan ke rektum GAMBAR 86-5. Beberapa jahiian seromuskular satu-satu diletakkan seraya asisten menahan traksi pada segmen rektosigmoid yang diresuspensikan. Jahitan diletakkan melalui mesh Mersilen dan diikat untuk memfiksasi rektum pada letak tinggi dalam pelviks, Peritoneum ditutup di sekeliling ambin GAMBAR 86-6. Defek mesenterium ditutup dengan jahitan jelujur atau satu-satu benang chromic. Jika sisa kolon desenden dan kolon sigmoid yang besar memberi andil timbulnya prolaps, reseksi segmental dapat ditambahkan untuk mencegah volvulus, menurunkan tekanan pada saat repair, dan memperbaiki fungsi rektum yang diresuspensikan. Pelunak tinja diteruskan selama beberapa bulan setelah prosedur ini.

87HemoroidektomiJOSEPH A. MOYLAN, M.D. GAMBAR 87-1. Dengan penderita diletakkan dalam posisi tertelungkup, lubang anus didilatasi. Hemoroid internal/eksterna diidentifikasi. s13

5:t4 Atlas Bedah Umum GAMBAR 87-2. Anatomi rektum. Hemoroid eksterna terjadi di luar linea pektinata, dan hemoroid interna timbul di sebelah dalam dari linea pektinata. Hemoroid interna/eksterna melintasi area ini. Tujuan operasi ini adalah preservasi mekanisme sfingter.

Rektum 515 :N\\ ,\ \"x_g;ggt-,GAMBAR 87-3. Setelah derajat internal hemoroid ditentukan, dasar hemoroid diligasi dengan benangabsorbable.seperti Vicryl atau chromic catgut. Dimulai pada segmen eksternal, dibuat insisi seperti V. { : :\";. i: ir t:;:!i.l::- ir :r.r: iil i t:i.iGAMBAR 87-4, Diseksi dilakukan ke dalam ruang submukosa, dan hemoroid dieksisi.

516 Atlas Bedah Umum 87-6 GAMBAR 87-7 GAMBAR 87-5. lnsisi diperluas sampai dasar hemoroid interna, dengan mendiseksinya dari ruang submukosa dan selanjutnya mengeksisinya. GAMBAR 87-6. Area yang dieksisi ditutup dengan jahitan jelujur pengunci hingga linea pektinata. GAMBAR 87-7. Jahitan selanjutnya diulangi kembali ke dasar untuk mencegah purseskinging. Bahan hemostatik topikal absorbable seperti Surgicel diletakkan ke dalam lubang rektum. Bahan ini dilepas pada masa paska bedah dini.

88Drainase Abses RektumJOSEPH A. MOYLAN, M.D. Abses rektum yang sedang diinsisi dengan pisau bedah GAMBAR 88-1, Penderita dengan abses rektum datang dengan gambaran klinis massa yang terasa nyeri di luar sfingter ani. Karena hubungan dengan saluran (tract) internal, pada saat drainase awal perlu ditentukan salurannya dan dibuka. Dengan penderita diletakkan dalam posisi litotomi, lubang anus didilatasi. Abses diidentifikasi dan didrainase dengan insisi linear. 517

518 Atlas Bedah Umum Sonde disisipkan di Elektrokauter sebelah dalam digunakan untuk mendiseksi melalui m. Sfingter eksterna kulit dan otot kedan melalui asal abses sonde. GAMBAR 88-2, Sonde diletakkan ke dalam rongga abses, dan lubang internal, yang terletak di atas linea pektinata, diidentifikasi. Dengan kauter untuk hemostasis dan sonde untuk mengidentifikasi saluran abses, area inidibuka dan dibalut. Balut biasanya dilepas dalam waktu 24 jan, dan rendam duduk digunakan untuk rnempertahankan area tersebut tetap bersih.

89Eksisi Fisura AniJOSEPH A. MOYLAN, M.D. J i, GAMBAR 89-1. Dengan penderita diletakkan dalam posisi litotomi, rektum didilatasidan fisura ani diidentifikasi. Tujuan prosedur operasi ini adalah eksisi jaringan fibrous saluran fisura dan mem- biarkan mengalami penyembuhan alami, Sonde diletakkan di antara lubang fisura eksterna dan saluran fisura interna. 519

520 Atlas Bedah Umum GAMBAR 89-2. Dengan kauter, saluran fisura dipaparkan, yang biasanya melibatkan pemotongan sfingter eksterna GAMBAR 89-3. Dengan insisi elips, yang biasanya diperlebar melalui otot eksternal, fisura dieksisi hingga jaringan normal. Hemostasis dicapai dengan elektrokauter, dan tampon hemostatik diletakkan ke dalam lubang rektum dengan bahan absorbable seperti Surgicel.

90 Rektum 52'llnsisi Fistula Ani :;:-,JOSEPH A. MOYLAN, M.D. .;1.:\ Fistula Linea pektinata GAMBAR 9O_1Sonde disisipkan di Elektrokauter sebelah dalam digunakan dalam diseksi melalui kulit danm. Sfingter eksterna otot ke arah sonde dan sumber dari fistula GAMBAR 9O_2GAMBAR 90-1 dan 90-2. Dengan penderita diletakkan dalam posisi litotomi, rektum didilatasi dansonde diletakkan antara lubang fistula eksterna dan saluran internal. Dengan kauter, saluran fistuladipaparkan. Hal ini biasanya melibatkan pemotongan sfingter eksterna. Dasar saluran fistula dieksisihingga jaringan normal, dan hemostasis luka didapatkan dengan menggunakan elektrokauter. Bahanhemostatik topikal diletakkan ke dalam saluran sinus.

522 Atlas Bedah Umum