Bab 4. Suara Napas Normal

BAB 4SUARA NAPAS NORMAL Bagaimanakah proses terbentuknya slrara napas yang normal?Pertanyaanini telah memusingkanp^rapeneliti sejak awal abad kesem-bilan belas. Kini, para ahli percaya hal itu timbul dari aliran turbulensiudara dalam bronki lobaris dan segmentalis. Ketika udara mengalirkeluar masuk alveoli, tidak terjadi suara, ini dikarenakan alirannyalebih lambat dan mungkin nonturbulen. Dalam bab ini diuraikan suara napas normal dengan topik sebagaiberikut:1. Auskultasi.2. Percobaan awal. Salah satunya secara salah menyimpulkan, bahwa suara napas berasal dari alveoli.3. Suara napas dan turbulensi. Udara yang mengalir cepat menim- bulkan suara berisik dan berpola turbulen; aliran yang lambat bersifat tidak berisik dan berpola laminer. Udara napas mengalir paling cepat dan turbulen di trakea dan percabangan awal bronki, jadi suara napas normal paling mungkin terjadi di sini.4. Hubungan suara napaS dan aliran udara regional. Dari penelitian diketahui, bahwa terdapat perbedaan regional dalam intensitas suara napas di apeks dan basis paru-paru. Perbedaan ini mencerminkan perbedaan dalam aliranudara regional yang telah terukur. 94

Suara Napas Normal5. Kaitan variasi suara napas dan denyut jantung. Suara napas di lobus kiri bawah paru-paru menjadi semakin keras ketika jantung ber- kontraksi dan jaringanparu-paru di sekitarnya mengembang, sebab hal ini menurunkan tekanan alveolaris dan rnempermudah aliran udara ke lobus kiri bawah. Observasi ini meyakinkan lagi hubungan antara aliran udara dengan timbulnya napas.6. Suara napas di mulut.7. Suaranapas di dada dan trakea.8. Fonopneumografi. Teknik pemeriksaan ini memungkinkan visuali- sasi suara napas. Ini telah digunakan baik untuk pengajaran maupun riset suara napas. Misalnya, dengan cara itu dapat diperlihatkan, bahwa daerah paling keras suara napasnya pada dindingdada adalah tepat di bawah klavikula bagian anterior. Penelitian tentang suara napas telah berkembang pesat sekali bebe-rapa tahun belakangan, sebagian daripadanya akan diutarakan dalambab ini untuk memperluas pengertian baru tentang hal ini.AUSKULTASI Dengan pasien dalam posisi duduk tegak, harus dilakukan auskultasikomparatif terhadap regio di atas setiap segmen pulmonalis. Stetoskopharus digeser-geser antara kedua segmen pulmonalis yang sesuai dikedua hemitoraks (Gambar 4-I).Janganmelakukan auskultasi dari ataske bawah pada sisi yang sama, lalu atas ke bawah sisi dada (hemitoraks)lainnya. Setiap. regio harus didengar dengan hati-hati sambil pasienbernapas melalui mulut secara agak cepat dan dalam. 95

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Pemeriksa mula-mula memperhatikan inspirasi lebih dulu, panjang-nya dankomponen-komponen normal mauPun tambahannya (derikan,bising mengi, dan sebagainya; lihat Bab 5), kemudian konsentrasidipusatkan pada ekspirasi. Auskultasi toraks senantiasa harus dikerjakan dalam nrangan yangtenang. Radio dan televisi harus dipadamkan. Sedapatnya jangan mele-takkan stetoskop di atas bulu-bulu dada. Sebab, gesekan bulu dada padadiafragma stetoskop menimbulkan suara derikan yang sangat mirip\"kondisi patologik paru-paru tertentu. Jika hal ini sulit dihindari (dadapasien berbulu lebat), membasahi bulu dada tadi dapat mengurangi atau )( B \ ) Gambar 4-1. Urut-urutan perkusi dan tr auskultasi. 9 Io o 74 E 96

Suara Napas Normalmelenyapkan gangguan itu. Stetoskop tidak seharysnya diletakkan diatas kulit berlapis pakaian, sebab suara napasnya akan sukar didengar.Saluran stetoskop |uga jangan menyentuh pakaian, seprei, atau objeklain, karena akan timbul bunyi artefak yang mengacaukan. Pada toraks normal, dapat didengar empat jenis suara napas (Gambar4-2 dan 4-3):f. i''i,.i,li,::rri..:::r 'ir,'.':'.',;i\" Ini adalah bunyi yang relatrf lembut, bernada rendah, kadang kala dideskripsikan sebagai bunyi helaan napas atauGambar 4-2. Diagram suara /L\atL llnapas normal. desiran lembut; suara ini terdengar frd, *brgi\"r,0\"r\", Urgirr, f.rif., paru-paru. Fase inspirasi jelas lebih panjang dibandingkan fase ekspirasi, perbandingannya sekitar 3 : 1. Ekspirasi jauh lebih tenang dibandingkan inspirasi, dan biasanya hampir tak terdengar. Tidak terdapat penghentian di antara inspirasi dan ekspirasi. Istilah vesikular sebetulnya salah pengertian. Ini berasal dari suatupercobaan yang dilakukan pada abad kesembilan belas yang menun-jukkan, bahwa suara normal timbul dari alveoli, yang kala itu dina-makan \"vesikel\". Padahal, konsep teknologi modern mengatakan tfang 97

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-harilebih mungkin adalah suara napas timbul darr ahran udara turbulendalam bronki lobaris dan segmental, bukan alveoli. /. .::::.:,,.,';.1\":,,,.,i Suara dengan karakteristik keras dan bernada tinggi inimenyerupai suara rdarayangbertiup melewati suatu piPa kosong. Faseekspirasinya lebih keras dan paniang dibandingkan fase inspirasinya.Normalnya, ini hanya terdengar di atas manubrium sterni' suarabronkial memiliki ciri lain, yakni terdapat penghentian nyata di antarafase inspi,rasi dan ekspirasinya. Timbulnya suara bronkial di daerahperifer paru-paru dapat berarti terdapatny akeadaan abnormal transmisibunyi akibat konsolidasi jaringanparu-paru, misalnya pada pneumoniadan atelektasis. Fenomena ini akan dibahas pada Bab 5, '','.\"'' i:...,.,....: /,-lE-a /l\ \[ \.\'lv\/ 't- -]1YIl/\K- /\ l-4/ \ -.\"r i: l:\" - .: s 98

Suara Napas Normal3. Bronkooesikular. Ini adalah gabungan suara bronkial dan vesikular. Fase inspirasi maupun ekspirasinya hampir sama panjang (perban- dinganqya 1:1). Daiam keadaan normal terdengar di dua tempat: (1) di anterior, dekat bronki utama pada sela iga pertama dan ke dua, dan (2) di posterior, ar\rarakedua skapulae (interskapulae). Bila terdengar di daerah lain, mungkin berarti konsolidasi paru-paru atau kelainan abnormal lainnya. Tabel4-1 HASIL PEMERIKSAAN FISIK PADA BEBERAPA KELAINAN PARU-PARU YANG UMUM*Asma bronkial Hiperinflasi Ekspa nsi Hiper-resonan Ekspirasi Menggunakan berkurang diaf ragma memanjangPneumotoraks otot-otot f remitus rendah (komplit) tambahan melemah Mengi Hiper-resonanEfusi pleura Lambat pada sisi Fremitus atau timpani Suara napas (banyak) menghilang. sakit menghilang Pekak atau datar Suara napas Lambat pada sisi Fremitus menghilang. sakit melemah Trakea dan jantung terdorong menjauhi sisi sa kitAtelektasis Lambat pada sisi Fremitus Pekak atau Suara napas (obstru ksi sakit data r menghilang. melemah Iobaris) Trakea dan jantung terdorong ke sisi sakitKonsolidasi Mungkinlambat Fremitus Pekak Bunyi napas (pnemonia) atauterhambat mengeras bronkial pada sisi sakit Bronkofoni Pektoriloqui* Dari Hinshaw HC, MurrayJF: Disease of The Chesf. 4th ed. Philadelphia, WB SaundersCompany, hal. 23. Digunakan dengan izin. 99

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari.{. -;:r.r;i,,.,,i. Suara ini, biasanya tidak didengar dalam auskultasi, terdapat- nya di bagian trakea di luar rongga toraks. Bunyinya sangat keras' nadany.a sangat tinggi, berkualitas kosong dan kasar. Fase ekspirasi- nya agak lebih panjang daripada fase inspirasinya. Nisbah (ratio) inspirasi : ekspirasi suara trakea dan bronkial kuranglebih sama. Penentu utama pary^ngnya suara ekspirasi ini adalahkekerasannya. Di basis paru-paru, hanya bagian terkeras dari suara iniy ang terdengar, jadi kesannya singkat saja. Penemuan dari pemeriksaan fisik pada beberapa kelainan Paru-Paruyang umum dapat dilihat pada Tabel4-1.PERCOBAAN AWAL Pada tahun 1819 Rene Th6ophille Laijnnec menyatakan untukpertam kalinya gambaran suara napas yang normal sebagai: \"bunyiy^ngrtng ntapi jelas yangterladi akibat masuknya udara ke dalam danke luar dari sel udara paru\". Ketika itu tak seorangpun yakin, apakahsuara itu terjadi dalam laring atau dalam paru sendiri (Ladnnec, 1935;Murphy). Pada tahun 1884, JF Bullar, seorang ahli bedah berkebangsaanInggris untuk pertama kalinya berusaha menyatakan mekanismenyasecara tepat. Mula-mula dibuatnya dada buatan berupa ruang terbuatdari kaca yang kedap tdara dan berisi air. Dada ini dapat mengembangdan menguncup karena dihubungkan dengan PuPutan (bel-lows)(Gambar a-a). Ke dalam dada ini diisikan sebuah paru-paru domba yangmasih berhubungan dengan paru-Panr sisi lainnya (yangt'etletak di luardada) melalui trakea dan bronki. Ternyat^ dengan alat ini dra dapatmenghasilkan suara napas normal, bahkan bila trakeanya disumbat 100

Suara Napas Normalsekalipun. Bullar menyimpulkan, bahwa suara napas normal dihasilkandi dalam paru, namun ia keliru menyangka suara itu dihasilkan olehudara yang.berasal dari bronkioli terminalis menuju alveoli. Bertahun-tahun kemudian, seorang peneliti berkebangsaan Amerika, RR Hannonmelakukan percobaan Tain yang menguatkan pendapat bahwa suaranapas normal berasal dari dalam paru (Hannon dan Lyman,1929).$ambar 4-4. Pada tahun 1884, JF Bullar, seorang ahli bedah lnggris menggunakan dadabuatan untuk menyelidik suara napas yang asli (Dari Bullar JF: Percobaan untukmenentukan asal suara napas. Proc R Soc Lond 37:411-4232).TURBULENSI DAN SUARA NAPAS Turbulensi dalam aliran rdara dianggap sebagai sumber suara napasnormal (Forgacs, 1978). Untuk mengerti hal ini secara baik, terlebihdahulu kita harus mengenal tiga tipe aliran cairan: (1) arus laminer (2) arus turbulen dan (3) pusaran. 101

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari' ARUS LAMINER. Jika cairan, seperti juga udara,bergerak pelansepanjang pipayang licin dan lurus, cairan akan mengalir lurus secaraterus menerus dalam arah sejajar dinding pipa. Tekan ^nyangmembawacairan tersebut secara bertahap berkurang akibat adanya tenaga yangterbentuk antara arus di dekatnya dan antara gas atau cairan dengandinding pipa. Karena pada keadaan ini tidak ada perubahan yangtiba-tiba atav getar^n, maka umumnya tidak akan terdengar adanyasuara gelombang. ARUS TURBULEN. Jika anrs mencapai kecepatan kritisnya, arusyang lurus tadi akan pecah dan sekelompok kecil gas mulai bergerakmenyilang bahkan melawan arus semula. Contoh yang bagus untukmenggambarkan hal ini adalah arus asap rokok yang sedang menyala(Gambar 4-5). Dekat dengan rokok asap mengalir laminer dan lebihjauh sedikit ia menjadi turbulen.Pada arus turbulen, energi disalurkan di antara kelompok gas yangsedang beradu dan perubahan tekanan seketika yangteriadi menimbul-kan suara. Suara'yang terjadi akibat fluktuasi gas ini bervariasi ampli-ofirdorry\", atau pada frekuensi ttetapi frekuensinya anlara:':;i.-- .i.:'::i: ,,btcara normal. Dengan menganalogikan hal ini dengan frekuensi spek-trum cahaya putih, suara ini sering pula disebut sebagai \"suaraputih\". Turbulensi berawal pada kecepatan arus kritis. Berdasarkaneksperimen dan pengamatan arus serta perhitungan) parapeneliti sudahmempelajari bahwa arus udara turbulen pada trakea dan beberapagenerasi pertama bronki. Pada bronki perifer arus yang lebih lambatmenjadi laminer dan tak bersuara. Di antara dua daerah ini ada daerahperalihan, yang meliputi bronki segmental sampai bronki generasikelima belas. Pada daerah ini pola arus laminer dipecah oleh pusaran. 102

Suara Napas Normal ,,\)rl,Gambar 4-5. Arus laminer dan arus turbulen. Bila aliran ,W'arus mencapai kecepatan kritis, susunan aliran mulaipecah dan sebagian kecil gas mulai bergerak menyilangatau melawan arah gerakan awal. Contoh yang baikmengenai hal ini adalah gerakan asap yang keluar darisebatang rokok. Dekat dengan rokok arusnya lamineryaitu halus dan teratur. Lebih jauh lagi, arus menjadilebih tak teratur atau turbulen.Gambar 4-5. Pusaran. Ketika aliran_ gas melewaticelah atau lubang bulat ke dalam ruang yang lebihluas, kekuatan yang timbul pada tepi antara alirandan sekitarnya akan membentuk aliran melingkaratau pusaran.* PUSARAN. Jika arus udara muncul dari suatu celah atau lubangbulat ke dalam ruang yang lebih besar, tenagayangtimbui pada batasantara arus dan udara sekitarnya akan membentuk arus melingkar ataupusaran. Pusaran juga terjadi bila lengkungan atau sudut dalam pipamemaksa arus tiba-tiba berubah arah. Keadaan ini menyebabkan arusterpecah menjadi beberapa lapisan yang maju dalam berbagai kecepatan.Arus yang lebih lambat berubah menjadi gerakan sirkuler yang ditabrakoleh arus berkecepatan tinggi yangberjalan di dekatnya (Gambar 4-6).Suara yang dihasilkannya memiliki spektrum frekuensi yang luas,dengan frekuensi lebih rendah lebih jelas pada bagian perifer paru. 103

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Dua buih pengamatan yang mendukung pendapat bahwa kecepatanarus yang tinggi, pusaran dan turbulensi menghasilkan suara napasdalam saluran napas adalah: (1) hubungan antara kecepatan arus udara regional dan suara napas; (2) variasi suara napas sehubungan dengan denyut lantung pada daerah lobus bawah paru-paru kiri.9 to 30 50 70 90 Gambar 4-7. lntensitas relatif suara napas dihu->l bungkan dengan volume paru (sebagai presentasi VOLUME (% KV) kapasitas vital) pada seorang individu. Perhatikan roo bahwa suara-suara napas pada daerah apeks secara progresif meredup selama inspirasi. Seba-2Svo eo liknya pada basis suara napas relatif redup pada awalnya, meningkat intensitasnya sampai men-;d-sk€coo capai maksimal pada kapasitas vital 50%. Hal ini berhubungan erat dengan perbedaan distribusid, ventilasi regional yang dibuktikan memakai gas radioaktif. (Dari Leblanc P, Macklem Pt, Ross WDR:faozHz o Breath Sounds and distribution of pulmonary ventilation. Am Rev Respir Dis 102:10-16).ALIRAN UDARA REGIONAL DAN SUARA NAPAS. Pengukuran suara napas inspirasi pada dinding dada menunjukkanadanya perbedaan instensitas suara pada daerah apeks dan basis paru(I-e blanc dkk., 197 O;Ploysongsang dkk., 1977). P adaorang normal denganposisi tegak, suara napas pada apeks meredup secara progresif selamainspirasi udara residual. Sebaliknya, p^d^ basis suara napas relatif reduppada awal inspirasi dan intensitasnya meningkat maksimal pada kapa-sitas '\"-;l,:,i 1if,,i, (Gambar 4-7). Fluktuasi ini menunjukkan perbedaan 104

Suara Napas Normallaju aliran udara padabagian-bagian yang berbed a. P adaapeks aliran udaramulai secara tiba-tiba, tanpa menghiraukan volume awal paru. Padabasis, aliraq udara inspirasi tidak segera terjadi sampai saluran napas yangnormalnya tertutup bila udara paru sedikit, menjadi terbuka kembali.VARIASI SUARA NAPAS SEHUBUNGAN DENGANDENYUT JANTUNG Pada beberapa orang sehat, suara napas pada lobus bawah kirimengeras dan melemah sesuai dengan denl'ut jantung. IJmumnya suaralebih keras pada saat sistole. Penyebabny a adalah pada saat ini kontraksiventrikel menyeb abk an jaringan p aru di dekatnya men gemb an g, teri adipenurunan tekanan alveoli dan merangsang udara mengalir masuk kedalam lobus bawah kiri. Pencatatan serentak elektrokardiogram dansuara napas pada lobus bawah kiri menunjukkan bahwa suara menjadilebih keras pada gelombang R dan mencapai puncaknyapada gelom-bang T (Gambar 4-8). Puncak ini mungkin mencapai 40 persen di atasrata-rata. Menarik sekali, pada beberapa or^ng dapat teriadi hal yangsebaliknya: suara napas melemah ketika ventrikel berkontraksi (sistole).Agaknya jantung bergerak ke arah lobus bawah kiri dan menekan parudan sementara waktu mengurangi laju aliran udara di temPat tersebut.SUARA NAPAS PADA MULUT Mengapa suara napas pada mulut berbeda dengan suara napas yangterdengar melalui dinding dada? Hal ini adalah akibat perbedaanjalannlta transmisi suara. Dalam saluran yang besar, sePerti trakea dan 105

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariGambar zt--8. Variasi suara napas berhubungan dengan denyut jantung. Pada beberapaorang sehat, suara napas pada lobus bawah kiri akan meningkat dan menurun sesuaidengan denyut jantung. Umumnya suara napas lebih keras ketika sistole. Hal ini terjadikarena kontraksi ventrikel menyebabkan jaringan paru di dekatnya mengembang, terjadipenurunan tekanan udara dan merangsang udara mengalir ke dalam lobus bawah kiri.Pencatatan serentak elektrokardiogram dan suara napas pada lobus bawah kiri parumenunjukkan bahwa suara mengeras pada gelombang R dan mencapai puncaknya padagelombang T. (Dari Forgacs P'. Lung Sounds. London, Baillidre Tindall.)bronki utama suara keluar.dengan lancar dan mencapai mulut hampirtanpa hamb.atan. Tetapi suara yang menjalar melalui paru dan dindingdada mengalami penyaringafl sehingga frekuensinya rendah dengan&rentang yang relatif sempit dan memiliki penurunan curam Padaamplitudo di bawah 200 Hz. Sebaliknya, suara napas pada mulutmemiliki frekuensi yang terseb ar dalam rentang lebar, antara 200-2000Hz. (Gambar 4-9). Dengan kata lain, dinding dada dan paru berfungsisebagai saringan ti i i :.;' : ; yang hany melewatkan frekuensi rendah saja ^1.': i: : r 'l ' ,:aii.'.i. i!.: |: : ..!, .t'SUARA NAPAS DI ATAS DADA DAN TRAKEA Suara napas disalurkan melalui dada keluar pada saat ekspirasi,sedang suara yang terdengar di atas trakea dapat didengar sepanjang 106

Suara Napas Normal!coGG -10=G=c0) -20s -30 400 600 1000 2000 3000 4000 Frekuensi (Hz)Gambar 4-9. lntensitas dan frekuensi suara napas yang disalurkan melalui mulut dandada. Perhatikan bahwa suara yang menjalar melalui dinding dada dan paru mengalamipenyaringan, menurun sehingga hanya mempunyai rentang frekuensi rendah yang relatifsempit dengan penurunan curam pada amplitudo di atas 200 Hz. Sebaliknya suara napaspada-mulut terdiri dari rentang frekuensi yang lebar di antara 200-2000 Hz. (Dari forgacsP: Lung Sounds. London, Baillidre Tindall.).*siklus pernapasan. Sedikitnya ada dua alasan untuk menerangkan halini:1. Meskipun laju aliran udara menurun terus-menerus selama ekspirasi, suara napas padatrakea sangat keras dan senantiasa tetap berada di atas ambang pendengaran sepantang siklus pernapasan. Suara yang disalurkan melalui dinding dada jauh lebih redup dan hampir semuanya terdiri dari suara frekuensi rendah sehingga kurang dapat didengar telinga. Akibatnya, pada awal ekspirasi suara napas sulit untuk didengar. 107

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari2. Selama inspirasi, umumnya terbentuk arus turbulen yang menjalar ke perifer paru, lebih banyak daripada yang terbentuk waktu ekspirasi. Pada ekspirasi arus turbulen meninggalkan dinding dada, sehingga menghasilkan suara napas yang redup karena diserap oleh panr-paru sebelum sampai pada stetoskop.FONOPNEUMOGRAFI Fonopneumogram yang merupakan gambaran dari suara napas,digunakan baik dalam penelitian analitik maupun sebagai alat peng-ajaran klinik. Gambar ini merupakan alat penelitian yang bergonakarena gambaran visual suara napas ini dapat lebih detail dianalisadaripadasuara napas yang didengar langsung dari stetoskop. Sebagai alatpengalaran, fonopneumogram terlihat pelan dan jelas oleh mata polasuaranya, yang mungkin bagi telinga terdengar seketika dan sulitditafsirkan. Beberapa kegunaan fonopneumogram awal telah dinyatakan olehDr. Victor A. McKusick pada tahun 1955 (Gambar 4-t0 dan 4-11).Beliau menggunakan alat khusus yang disebut spektrograf suara danpertama kali menganalisa secara rinci frekuensi suara. Misalnya, iamenunjukkan bahwa 'suara vesikular inspirasi normal mencapaiintensitas maksimalnya pada frekuensi sekitar 200 Hz dan berkurangcepat setelah itu (IvlcKusick dkk., 1955). Ia menemukan bahwa takterdapat energi suara pada frekuensi lebih dari 500 Hz. Seperti yangditunjukkan pada Bab 2, telinga relatif kurang sensitif pada rentangfrekuensi ini, 'sehingga suara napas lebih sulit diterima secara tepatdibandingkan dengan bicara normal. 108

Suara Napas Norma! '='9lLi>';rv 0rs*.{}{}*{3{3 *x9Fe<'{rEu-{)s{tSi3$*dq\" €t} qa1 c2-. FREKUENSI (Hz) ;ABo\sL.*^ 109 tstPdo6.-i:90- ) !66+o-X cyq o'b - A'h^rGu\o-o :r :9h _L* s=€a;E 6cx Fc >. !vo! rY) I o* \Z:f, ac: f 5.io .:>VLdL o+ o =poP.-9i qi! .qs .. ; Fva4=-ai 5E = 9;i -6So 'G9!^s i^i 6ld > iE_ oY* ;^oUh S_E G oc0J 6(uL -L(6'2r_. 6!p6U= jH:6n'-9 -o !r@ 9;BJ6co=J.*cF>Gm >'-: +l^h.r!.E^i L=!CO -GtOri::--o Cor ,. Y (6,Xii<is=

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari 660h <Ie s6^_\ E G3*o Ec6a *q&Gu, -cOc-o 'lE! q hf C!GU *^<oo ah $sF ;(,6Z t *VsoiooooL_E-O-:..l)>o5-t-N=>.N-m.r-o<' z'cthLa. I-: l,]J0(,u<Jlid ',,, I is; I J!&FEj: ,t: vu6- <1U-F4tt. --\zJ!u- U--=zll(l, &!FV>>(Ea; !iu r', uhg 9t^',:t -c 6 :,. 9 ;t: )=:^vi @G:f FREKUENSI (Hz) ^auaol 110 .GOo -uccir:-c^ >i O O-F J^U lolo ,:u^6OG Xcq n:-6f>- ln FF*=o o qJaC=O -Co + P.9 .:P 6o: 6l-= d€ d

Suara Napas Normal Pada tahun 1972,Weissdan Carlson menerbitkar, gr*b\"r\"r, r,',\"1..napas yang amplitudonya sudah dikalibrasi yang direkam pada pitat ape, lalu ditay angkan p ada lay ar o silo sskop (\Veiss dan C arlson, 197 2) .Gam- baran ini menunjukkan keseluruhan amplitudo suara selamainspirasi dan ekspirasi (Gambar 4-12). Pada tahun 1977, Dr. David '$7 Cugell, dari Fakultas KedokteranlJniversitas Northwestern menunjukkan pentingnya fonopneumo-gram dan pencatatan suara napas dalam pengqaranauskultasi dadapadamahasiswa kedokteran (cugell, 1971).Ia menyiapkan kuisioner untukmenentukan derajat menariknya Pencatatan suara naPas dan mene-mukan bahwa meskipun sangat menarik, materi audiovisual hanyasedikit kegunaannya. Kekurangan ini menyebabkan Dr. Cugell meng-uji dan menganjurkan Penggunaan fonopneumogram dan pencatatansuara napas. Fonopneumogram bermanfaat terutama jt'ka ta ditayangkan ber-samaan dengan gambaran yang menunjukkan secara tepat fase inspirasidan ekspirasi (Banaszak dkk., Ig73). Alat ini disempurnakan denganmenambahkan alat pneumotakometer supaya tergambar fase serta\"k\".\"p\"r\"r, pernapasannya. Alat ini tampak pada Gamb ar 4-13 dan hasilpencatatann y a tampak pada Gamb ar 4 -t4.' Kekurangan fonopneumogram adalah bahwa suara paru yangnormal tidak dapat dibedakan secafa visual dari suara abnormal atausuara tambahan, seperti derikan (crackle) dan'bising mengi (wheezing).Frekuensinya tampak terlalu tinggi. Untuk menanggulangi masalah ini,Dr. Raymond L. Murphy, Jt. menggunakan metode analisa gelombangyang waktunya diperpanjang (Murphy dkk., 1977). Setelah suara ter- catat pada memori komputer, sinyal kemudian dijalankan padakecepatan yang jauh lebih lambat. Dan gambaran yang diperoleh 111

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Gambar 4-12. Gambaran suara napas yang amplitudonya sudah dikalibrasi dan tampak pada layar osiloskop. Perhatikan bahwa pada gambar # 1, yang mencatat suara di atas trakea (pernapasan bronkial) ekspirasinya (E) lebih keras dan lebih lama daripada inspirasi (l). Pada gambar # 2, yang mencatat suara di atas lobus medialis (pernapasan bronkovesikuler) intensi- tas ekspirasinya jauh berkurang. Pada gambar # 3, yang mencatat suara dari basis paru (pernapasan vesikuler), inspirasi lebih keras dan lebih lama daripada ekspirasi. (Dari Weiss EB, Carlson C J: Recording of breath sounds. Am Rev Respir Drs 105:835-839). 112

Suara Napas Normal SISTEM PENCATATAN SISTEM ANALISA DATA ob d.troct O€O -elo.-:l* e. gta, h +_-=-f: i.Gambar z1-13. Suatu sistem yang melakukan pencatatan suara napas secara simultanserta kecepatan pernapasan. (CRO = cathode ray oscilloscope), osiloskop sinar katoda(Dari Banaszak EF, Kory RC, Snider GL: Phonopneunography. Am Rev Respir Dis 107'.449-44s).KETERANGAN GAMBAR: SISTEM ANALISIS DATA:SISTEM PENCATATAN: :.. i::r i, i,i l.j I j:::\"1 lii: Ii:,i ;'- j:. l .;- I iil.:l ,::1,rti;-. ilil ::l iiri!i,-l : :: .: -i:. ili.:i:i.:t Ji.\", : ir:ii,-1itil i ::.:. ,r :.:. i:lii.i ::i: i{'!:i;iii la iii- :ri-'l-,ii:-iil\"j i. rr..,ifiii. :1,.i!f{J.i,irj i-,,i1.:1:,. #..jrii.j 11 i:.ir :ir::i? :-! rl;'.1:iii. .1 'arj!: !j sir.i \"-' I llii :j : \"\" \"' 113

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari IOO H2 tT...,, i,i lpt &.1I$.,,ti$ -€t).il' \'i Fr\ AI.lGambar 4-14. Pencatatan khas yang dibuat oleh sistem pada Gambar 4-13. Sistem inipaling sensitif pada suara berfrekuensi 1 00 Hz. Gambaran yang sebelah atas menunjukkanintensitas suara sedang, yang bawah menunjukkan kecepatan aliran. (Dari Banaszak EF,Kory RC, Snider GL: Phonopneumography. Am Rev Respir Dis 107:449-455).menunjukkan pola macam-macam suara yang terflyata berbeda satusama lain (Gambar 4-15). Selain itu, suara asli paru dapat pula'dib\"drk\"n dari sraralainnya. Lihat juga Gambar 4-1.6. Penggunaan inovatif fonopneumografi dilakukan oleh Dr. Steve S.Kraman. Beliau menggunakan teknik yang disebut \"fonopneumografipengurangan\" (subtraction pbonopneumogrdplry) untuk menentukan asalterjadinya suara napas (I(arman, 1980). Teknik ini mencatat secara simultan (serentak).su ara-svar^napas daridua tempat yang berbedapada dada. Pencatatan ini kemudian dianalisauntuk menentukan apakah suara-suara itu : (1) suara yang sama atau mirip yang diteruskan pada masing-masing mikrofon dari satu atau lebih jarak sumber) dtAu 114

Suara Napas Normal (2) suara yang lain yang diteruskan dari sumber yang dekat dengan masing-masing mikrofon. Karena suara pernapasan normal dapat terdengar dengan baik padaseluruh permukaan dada, satu slrarayangtunggal yang dihasilkan dalamparu akan diteruskan ke perifer dan akan terdengar pada dua lokasi padadada yang berjarak sama dari sumbernya sebagai suara yang identik(sama fasenya). Sebaliknya suarayang dihasilkan pada perifer paru (darisakus alveolaris subpleura) akan terdengar lebih keras dan berbedafasenya dengan suara yang sudah diteruskan ke perifer. Dan jika suarayang satu dikurangkan dengan suara lainnya secara elektrik, suara yang KONVENSTON.AL (100 mmldet) DIPERLAMBAT (800 mm/det) (a) SUARA INSPIRASI VESIKULER NORMAL(b) RALE INSPIRASI P,ADA BASIS PARU POSTERIOR. MVvW\^,W RONKUS sO/VORw {/\{l]lrrAru1\^/\ffm/\l\{r,nt\m^ (d) RONKUS BERDESIS (BISING MENGI)W {1,,\/\J\^l\/\,^\ryW\4M,il, (e) tNSPtRASI TRAKEA NORMALGambar zt-1 5. Gambaran amplitudo menurut satuan waktu pada suara-suara paru yangkhas menunjukkan bahwa perlambatan waktu akan memperjelas pola yang tampak. waktudigambarkan pada aksis horizontal sedang amplitudo pada aksis vertikal. Kecepatanpencatatan yang efektif adalah 100 mm per detik dan 800 mm per detik. (Dari Murphy RLH,Holford SK, Knowler WC: Visual lung sound characterization by time expanded wave formanalysis. N Engl J Med 296:968-971). 115

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariGambar zt-1 6. Suara yang bukan berasal dari paru pada W (a) bunyigambaran yang waktunya diperlambat tampak berbedadengan Gambar 4-15. Suara bunyi yang tercatat oleh -=-\dA\^,-/mikrofon pada (a); bunyi jantung pertama yang diper-oleh dari dada depan kiri tampak pada (b); suara vesi- (b) bunyi jantung peftamakuler yang tercampur dengan suara gesekan mikrofonpada bulu dada tampak pada (c) dan gambaran gesekan W (c) bunyi rambut/bulukulit dada pada mikrofon tampak pada (d). (DarlMurphy RLH, Holford SK, Knowler WC: Visual lung @sound characterization by time expanded wave form (d) bunyi kulitanalysis. N Engl J Med 296:968-971)sama akan menghapuskan satu sama lain, sedangkan pada yang tidaksama hal ini tak terladi. Selama percobaan ini Dr. Kraman menemukan bahwa jika mikrofondiletakkan pada jarak 4 cm satu terhadap lainnya, sedikitnya akanterdapat penghapusan 50o/o suara inspirasi normal. Sebaliknya pada pencatatansuara gesekan pleura (pleural friction rub) tidak akan dijum- pai adanyapenghapusan suara pada mikrofon yang diletakkan pada paru yang lainnya. Beliau menyimpulkan bahwa sumber dari komponenlutama suara inspirasi normal letaknya lebih perifer dari bronki utama,tetapi lebih jauh dari dinding dada dibandingkan dengan pleura. Suara-suara ekspirasi yang ditemukan oleh Dr. Kraman berasal darilokasi yang lebih sentral dibandingkan dengan suara-suara inspirasi. Kenyataannya, beberapa suara tersebut seolah-olah berasal dari .tempatyang lebih tinggi, yaitu karina, tempat percabangan trakea.menjadi duabronki utama. Karena umumnya para mahasiswa menganggap suaradari laring disalurkan ke perifer dan membentuk sebagian dari suaravesikuler normal (Bushnell, 792I), maka Dr. Kraman menciptakanpercobaan kedua untuk menguji kebenaran pandangan ini (Ifuaman).116

Suara Napas NormalHipotesis yang diajukan pada percobaan ini adalah jika suara laringmembentuk bagian yang terdengar pada suara vesikuler pada dindingdada selama pernapasan tenang, tentulah suara vesikuler itu akanmengeras pada pernapasan berisik yang dilakukan dengan sengaja(volunter). Namun, ternyata hal ini tidak pernah teriadi. Suara padalaring dan empat tempat pada bagian dada lainnya terc tat secaraserentak, baik pada pernapasan tenang mauPun pada pernapasanberisik. Peningkatan amplitudo -suara laring sebanyak beberapa kalilipat pada fase inspirasi dan ekspirasi ternyata tidak mempengaruhisama sekali suara vesikuler. Suara vesikuler ini hanya dipengaruhi olehlalu ahran/arus (Gambar 4-17). Dengan demikian dapat disimpulkanbahwa pada orang sehat, selama pernapasan tenang tidak terdapat bunyilaring yang mencapai perifer. Dr. Dennis O'Donnell dan Dr. Kraman menggunakan fonopneu-mografi otomatis berupayamendokumentasikan pola intensitas relatifsuara-suara paru pada dinding dada. Dengan analisis komputer, berhasildicatat lebih dari 50 posisi pada setiap sisi dinding dada pada 8 orangnormal dalam waktu yang relatif singkat. Ditemukan kenyataan, bahwaumumnya titik terkeras suaranya pada dinding dada adalah tepat dibawah klavikula bagian depan. Dan ketebalan dinding dada bukanlahfaktor utama yang meneniukan amplitudo suara vesikuler yangtercatatpada permukaan dada. Suara-suara ini tersusun sebagai rangkaian bukitdan lernbah suaia dengan suara terkeras pada daerah apeks dan basis(Gambar 4-18). Jika dibandingkan intensitas suara pada paru kiri dankanan, ternyata bervariasi besarnya, meskipun aliran udara keduanyasebanding (O'Donnell dan Kraman). Namun intensitas suara padaapeks kiri selalu sama atau lebih keras dari yang kanan (I(raman).Penemuan adanya bukit dan lembah suara ini sangat mengherankan, 117

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariINSPIRASI EKSPIRASI Mr Gambar 4*'l 7. Amplitudo relatif napas tenang dan napas berisik pada laring dan empat tempat lain pada dinding dada. Lingkaran hitam menunjukkan intensitas masing-masing napas. Lingkaran kosong menunjukkan intensitas rata-rata dari 12 napas. Perhatikan bahwa pada laring selama inspirasi, napas berisik lebih keras secara bermakna daripada napas tenang, sedangkan pada dinding dada (vesikuler) perbedaan amplitudo napas tenang dan napas berisiktidak berbeda bermakna. Hal ini terjadi pula pada ekspirasi, dan ini menunjukkan bahwa selama pernapasan tenang pada orang sehat, dalam suara napas vesikuler tidak akan terdeteksi adanya suara laring. (Dari Kraman S: Does laringeal noise contribute to the vesicular lung sound? Am Rev Resp Dis 124:292-294)., KETERANGAN GAMBAR: : :: karena banyak peneliti menganggap intensitas suara paru relatif seragam pada seluruh dada orang normal (Dosani dan Kraman). Penggunaan lain fonopneumografi, yang sekarang masih dalam penelitian, adalah untuk pemantauan pasien yang akan mendapatkan anestesi umum. Meskipun kematian akibat anestesi rendah, namun 118

Suara Napas Normalpenempatan yang kurang tepat sewaktu intubasi masih merupakanrisiko yang berbahaya. Akhir-akhir ini, FIuang, Kraman dan \Trightmengembangkan suatu metode sederhana untuk memantau ventilasikedua paru (Huang dkk.). Mereka merekatkan mikrofon pada kulitkedua sisi dada pada lokasi yang menunjukkan suara napas yang dapatdidengar. Suara itu lalu diperkuat danditayangkan padalayar osiloskopdalam suatu formatyangdisebut format X-Y. Pola yangtampak padalayar memudahkan mengetahui letak pipa endotrakeal dan peletakanpipa ini pada tempat yangsalah, seperti ke dalam bronkus utama kananatau esofagus akan segera diketahui (Gambar 4-19 dan Gambar 4-20)' /rrsprnnst 119

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariE ffiVENTILASITRAKEAVENTILASI ESOFAGUSE@ Gambar 4-19. Pola suara paru pada pasien dianestesi yang tampak pada layar osiloskop. Gambar kiri atas dan bawah menunjukkan letak pipa endotrakeal yang tepat, memung- kinkan ventilasi pada trakea. Sedangkan pada gambar kanan atas dan bawah menun- jukkan posisi pipa endotrakeal yang salah, menyebabkan esofagus mendapatkan ventilasi. (Dari Huang KC, Kraman SS, Wright DB: Video stethoscope: a simple methode for assuring continuous bilateral lung ventilation during anesthesia). (Cetak ulang dengan seizin lnternational Anesthesia Research Society dari Anesth Analog 62: 586-589).LGambar 4-20. Pola suara paru pada ventilasitrakea (atas) dan ventilasi bronkus utama kanan(bawah) pada pasien yang sama. (Darl Huang KC,Kraman SS, Wright BD:Video stethoscope: A simplemethode for assuring continuous bilateral lungventilation during anesthesia). (Dicetak ulangdengan seizin lnternational Anesthesia ResearchSociety dari Anesth Analog 62: 586-589).120

Suara Napas NormalPENUNTUN BELA'AR1. Sebut dan gambarkan empat tipe suara naPas yang terdengar pada dada orangnormal2. Drmana suara napas vesikuler normal terbentuk? Apa jenis aliran udar a y ang menyebabkan bunyi ini?3. Gambarkan perbedaan intensitas suara pada apeks dan basis paru!4. Apakah pengaruh kontraksi ventrikel jantung pada suara naPas yang terdengar pada iobus bawah kiri?5. Mengapa suara napas yang terdengar pada mulut berbeda dengan yang terdengar pada dinding dada?6. Mengapa suara napas yang terdengar pada dada memudar pada saat ekspirasi, sedang y ang pada tr akea tidak?7. Apakah suara laring yang disebarkan ke dinding dada turut mem- bentuk bunyi napas vesikuler normal?BIBLIOGRAFIBanaszak EF, Kory RC, Snider GL: Phonopneumography. Am Rert Respir Dis I07 :449-455.BullarJF: Experiment to determine the origin of the respiratory sounds. Proc R Soc Lond 37:4lt-423.Bushnell GE: The mode of production of the so-called vesicular murmur of respiration. JAMA 77:2704-2106.Cugell D\7: Use of tape recordings of respirato-ry sound and breathing pattern for instruction in pulmonary auscultation. Am Rea Respir Dis 1.04948-950. 121

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariDosani R, Kraman SS: Lung sound intensity variability in normal men. A contour phonopneumographic study. Cbest 83:628-637.Forgacs P:.Lung Sounds. London, Bailliere Tindalll.Flannon RR, Lyman RS: Studies on pulmonary acoustics. II. The transmission of tracheal sounds through freshly exenterated sheep's lung. AM Rea Tuberc 19:360-375.Huang KC, Kraman SS, \Tright BD: Video stethoscope: A simple method for assuring continuous bilateral lung ventilation during anesthesia. Anesth Analg 62:586-589.Kraman SS: Determination of the site of production of respiratory sounds by subtraction phonopneumography. AM Rea Respir Dis 122:303-309.Kraman SS: Does laryngeal noise contribute to the vesicular lung sound? Am Rep Respir Dis 124292-294.Kraman SS: Lung sounds: relative sites of origin and comparative amplitudes in normal subjects. Lung 1,6I :57-64.Kraman SS, Austrheim O: Comparison of lung sound and transmitted sound amplitude in normal men. ClinRes 31:418A.Leblanc P, Macklem PT, Ross'WRD: Breath sounds and distribution of pulmonary ventilation. AM Rev Respir Dis L02:1.0-16.Laennec RTH: A Treatise on tbe Diseases of the Cbest and Mediate Auscubation Translated from the French by John Forbes. New York, Samuel \7ood and Sons.Martini P, Miiller H: Studien iiber das Bronchialatmen. Dtsch Arch F Klin Med t43:159-173.McKusick VA, Jenkins JT, \7ebb GN: The acoustic basis of the chest examination: studies by means of sound spectrography. Am Rer,, Tuberc 72:1.2-34. 122

Suara Napas NormalMurphy RLH: Ausculation of the lung: past lessons, future possibilities. Thorax 36:99-707.Murphy RL, Holford SK, Knowler VC: Visual lung sound characterrzation by time-expanded wave form analysis. N Engl J Med 296:968-97t.Nairn JR, Turner-\Tarwick M: Breath sounds in emphysema. Br J Dis Chest 63:29-37.O'Donnell DM, Kraman SS: Vesiciar lung sound amplitude mapping . by automated flow-gated phonopneumography. ] Appl Pbysiol 53:603-609.Ploysongsang Y, Martin RR, Ross \fRD, et al: Breath sounds and regional ventilation Am Reo Respir Dis 1'1\"6:187-199'lWeiss EB, Carlson CJ: Recording of breath sounds. Am Rev Respir Dis 105:835-839 123