10. HIDUNG - ANATOMI DAN FISIOLOGI TERAPAN

10 HIDUNG: ANATOMI DAN FISIOLOGI TERAPANPeterA. Hilger,M.D. Hidung merupakan organ penting, yang seharusnya mendapat perhatian lebih dari biasanya; meru-pakan salah satu organ pelindung tubuh terpenting terhadap lingkungan yang tidak menguntungkan. Pada era di mana semakin banyak penelitian dan publikasi ilmiah didedikasikan terhadap bahayakerja dan polutan udara, suatu pemahaman mendasar mengenai anatorci dan fisiologi hidung adalahpenting. Hidung mempunyai beberapa fungsi: sebagai indra penghidu, menyiapkan udara inhalasi agar da-pat digunakan paru-paru, mempengaruhi refleks tertcntu pada paru-paru dan memodifikasi bicara.ANATOMIHidung LuarKalup hklung mcntpakan Menonjol pada garis tengah di antara pipi dengan bibir atas; struktur srruktur tcrscmpildti hidung luar dapat dibedakan atas tiga bagian: yang paling atas, kubah tulang,safuran prnapasan atas, yang tak dapat digerakkan; di bawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit dapat digerakkan; dan yairg paling bawah adalah lobulus hidung yang mudahdigerakkan. Belahan bawah aperfura piriforrnis hanya kerangka tulangnya saja, memisahkan hidungluar dengan hidung dalam. Di sebelah superior, struktur tulang hidung luar berupa prosesus maksilayang berjalan ke atas dan kedua tulang hidung, semuanya disokong oleh prosesus nasalis tulang fron-talis dan suatu bagian lamina perpendikularis tulang etmoidalis. Spina nasalis anterior merupakan ba-gian dari prosesus maksilaris medial embrio yang rneliputi premaksila anterior, dapat pula dianggapsebagai bagian dari hidung luar. Bagian berikutnya, yaitu kubah kartilago yang sedikit dapat digerak-kan, dibentuk oleh kartilago lateralis superior yang saling berfusi di garis tengah serta berfusi pula de-ngan tepi atas kartilago septum kuadrangularis. Sepertiga bawah hidung luar atau lobulus hidung, di-pertahankan bentuknya oleh kartilago lateralis inferior. Lobulus menufup vestibulum nasi dan dibatasidi sebelah medial oleh kolurnela, di lateral oleh ala nasi, dan anterosuperior oleh ujung hidung (Gbr.10-1). Mobilitas lobulus hidung penting untuk ekspresi wajah, gerakan rnengendus, dan bersin. Ototekspresi wajah yang terletak subkutan di atas tulang hidung, pipi anterior, dan bibir atas menjaminmobilitas lobulus. Jaringan ikat subkutan dan kulit juga ikut menyokong hidung luar. Jaringan lunak diantara hidung luar dan dalam dibatasi di sebclah inferior oleh krista piriformis dengan kulit penutup-nya, di medial oleh septum nasi, dan tepi bawah kartilago lateralis superior sebagai batas superior danlateral. Struktur tersempit dari seluruh saluran pernapasan atas adalah apa yang disebut sebagai limennasi atau os internum oleh ahli anatorni, atau sebagai katup hidung Mink oleh ahli faal. Istilah \"katup\"dianggap tepat karena struktur ini bergerak bersanta, dan ikut mengatur pernapasan.

I74 BAGIAN TIGA-HIDUNG DAN SINUS PARANASALIS Dorsum @a, Kartilago lateralis inferiorDaerah di atas Gujung hidung Kartilago septi Sulkus alaris nasi Ujung Nares eksterna hidung Spina nasalis Plika nasolabialis anterior Kolumela Angulus nasolabialis Tulang nasalis GAMBAR 10-1. Bagian luar hidung. Prosesus frontalis maksila Kartilago lateralis superior Kartilago septi nasi Kartilago lateralis inferiorHidung Dalam Struktur ini membentang dari os internun di sebelah anterior hingga koana di posterior, yangmemisahkan rongga hidung dari nasofaring. Septum nasi merupakan struktur tulang di garis tengah,secara anatomi membagi organ menjadi dua hidung. Selanjutnya, pada dinding lateral hidung terdapatpula konka dengan rongga udara yang tak teratur di antaranya-meatus superior, media dan inferior(Gbr. 10-2). Senientara kerangka tulang tan.rpaknya menentukan diameter yang pasti dari ronggaudara, struktur jaringan lunak yang menutupi hidung dalam cenderung bervariasi tebalnya, juga men-gubah iesistensi, dan akibatnya tekanan dan volume aliran udara inspirasi dan ekspirasi. Diameteryang berbeda-beda disebabkan oleh kongesti dan dekongesti mukosa, perubahan badan vaskular yangdapat mengembang pada konka dan septum atas, dan dari krusta dan deposit atau sekret mukosa.iS i nu s honlal i s, ma ksila s Duktus nasolakrimalis berrnuara pada meatus inferior di bagian anterior. d an etm oi dali s anteri o r Hiatus semilunaris dari meatus lnedia merupakan muara sinus frontalis, etmoi- dalis anterior dan sinus maksilaris. Sel- sel sinus etrnoidalis posterior bermua- bcrmuara pada ra pada meafus superior, sedangkan sinus sfenoidalis bermuara pada resesus meatus medb. sfenoetmoidalis (Gbr. 10-3).Ujung-ujung saraf olfaktorius menempati daerah kecil pada bagian medial dan lateral dindinghidung dalam dan ke atas hingga kubah hidung. Deformitas struktur demikian pula penebalan atauedema mukosa berlebihan dapat mencegah aliran udara untuk mencapai daerah olfaktorius, dan, den-gan demikian dapat sangat mengganggu penghiduan.Bagian tulang dari septum terdiri dari kartilago septum (kuadrangularis) di sebelah anterior, laminaperpendikularis tulang etrnoidalis di sebelah atas, vorner dan rostrum sfenoid di posterior dan suatukrista di sebelah bawah, terdiri dari krista maksial dan krista palatina (Gbr. 10-a). Krista dan tonjolanyang terkadang perlu diangkat, tidak jarang ditemukan. Pembengkokan septum yang dapat terjadi ka-rena faktor-faktor pertumbuhan ataupun trauma dapat sedemikian hebatnya sehingga mengganggu

IG-HIDUNG: ANATOMI DAN FISIOLOGI TERAPAN 175 Konka superior Konka Sinus media slcnoidalis Konka Scla tursika , inferior Muara tuba eustakiusGAMBAR l0-2. Struktur ana-tomi dinding lateral hidung. Sup6rior, Media dan Msatus lnlcriorI)l-lolrrl,ilas septum Yang aliran udara dan perlu dikoreksi secara bedah. Konka di dekatnya umumnyaringan jarang mcrgubah dapat mengkompensasi kelainan septum (bila tidak terlalu berat), denganalinn udara hidung dcngan memperhsar ukurannya pada sisi yang konkaf dan mengecil pada sisi lain-adanya kompcn sasi konka. nya, sedemikian rupa agar dapat mempertahankan lebar rongga udara yangoptimum. Jadi, meskipun septum nasi bengkok, aliran udara masih akan ada dan masih normal. Daerahjaringan erektil pada kedua sisi septum berfungsi mengatur ketebalan dalam berbagai kondisi atmosferyang berbeda. Sinus lrontalis Permukaan konka superior yang terpotong dan muara sel-sel Panah pada etmoidalis posterior di bawahnya. duktus frontalis nasalis Resesus Permukaan konka sfenoetmoidalis yang terpotong t* Hiatus semilunaris Sinus sfenoidalisMuara dari sel-sel sinus ,,Netmoidalis anterior dansinus maksilaris Permukaan konka inferior yang terpotongGAMBAR 1L3. Dinding lateral diperlihatkan tanpa konka. Muara sinus paranasalis, demikian pula duktus lakrimalis dapat ter-lihat membuka pada meatus yang bersesuaian.

176 BAGIAN TIGA-HIDUNG DAN SINUS PARANASAT IS Lamina perpendikularisKartilago Vomerkuadrangularis Krista tulangSpina nasalis anterior palatum Premaksila Krista maksila superiorGAMBAR 10-4, Septum nasi dan struktur di dekatnya.Sinus Paranasalis Manusia mempunyai sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan bagian lateral rongga udara hidung;jumlah, bentuk, ukuran, dan simetri bervariasi. Sinus-sinus ini membentuk rongga di dalam beberapatulang wajah dan diberi nama yang sesuai: sinus maksilaris, sfenoidalis, frontalis dan etmoidalis (Gbr.10-3 dan 10-5). Yang terakhir biasanya berupa kelompok-kelompok sel etmodialis anterior dan pos-terior yang saling berhubungan, masing-masing kelompok bermuara ke dalam hidung. Seluruh sinusdilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang mengalami modifikasi, dan mampu menghasilkan mukus,dan bersilia, sekret disalurkan ke dalam rongga hidung. Pada orang sehat, sinus terutama berisi udara.Sinus maksihis mcrupkan Sinus maksilaris rudimenter, atau antrun umumnya telah ditemukan pada safiusatunya sinus saat lahir. Sinus paranasalis Iainnya timbul pada masa kanak-kanak dalam tu- yatry rutin ditcmukan lang wajah. Tulang-tulang ini bertumbuh melebihi kranium yang menyangga- pada saat hhir. nya. Dengan teresorpsinya bagian tengah yang keras, maka membran mukosa hidung menjadi tersedot ke dalam rongga-rongga yang baru terbentuk ini.HISTOLOGIMukosa Pernapasan Hidung Epitel organ pernapasan yang biasanya berupa epitel toraks bersilia, bertingkat palsu (pseudo-stratified), berbeda-beda pada berbagai bagian hidung, tergantung pada tekanan dan kecepatan aliranudara, demikian pula suhu, dan derajat kelembaban udara (Gbr. 10-6). Jadi, mukosa pada ujunganterior konka dan septum sedikit melan.tpaui os internun masih dilapisi oleh epitel berlapis gepengtanpa silia-lanjutan epitel kulit vestibulum nasi. Sepanjang jalur utama arus inspirasi epitel menjaditoraks; silia pendek dan agak iregular. Sel-sel meatus media dan inferior yang terutama menanganiarus ekspirasi memiliki silia yang panjang yang tersusun rapi. Sinus mengandung epitel kubus dan siliayang sama panjang dan jarak antaranya. Kekuatan aliran udara yang melewati berbagai lokasi jugamempengaruhi ketebalan lamina propria dan jumlah kelenjar mukosa. I:mina propria tipis padadaerah di mana aliran udara lambat atau lemah, namun tebal di daerah aliran udara yang kuat. Jumlah

l(l- HII)UNG: AtiA l'()\ll I).\N l:lslol-o(ll'l'l:11..\l'.\N 177 Konka Sel-sel udara media etmoidalis Rongga orbita Hiatus Septum semilunaris.liatus Konka Sinus;emilunaris inferiot maksilarisrra sinus Sinus Duktussilaris sfenoidalis nasof rontalis Septum Sel-sel nasi udara etmoidalis './/4' /'/7i.-i '/ \r Sinus sfenoidalis cGAMBAR 10-5.A, Suatu potongan sagital melalui sinus etmoidalis dan sfenoidalis kanan dan meatus media kanan setinggikonka media. Tampak konfigurasi yang t;dak tcratur dan sejumlah sel udara etmoidalis. -8, Potongan koronal melalui sinus danorbita. Dapat dilihat amat d\"katnya lokasi sinus dengan orbita dan rongga intrakranial, demikian pula rongga hidung yang ber-bentuk iregular. C, Potongan aksial melalui sinus dan orbita. Dapat dilihat letak sinus sfenoidalis dan etmoidalis yang saling ber-dekatan, juga terhadap isi orbita.kelenjar penghasil sekret dan sel goblet, yaitu sumber dari lapisan mukus, sebanding dengan ketebalanlamina propria. I:pisan mukus yang sangat kental dan lengket menangkap debu, benda asing, dan bak-teri yang terhirup, dan melalui kerja silia benda-benda ini di angkut ke faring, selanjutnya ditelan dandihancurkan dalam lambung. Lisozim dan imunoglobulin A (IgA) ditemukan pula dalam lapisanmukus, dan melindungi lebih lanjut terhadap patcgen. Lapisan mukus hidung diperbarui tiga sampaiempat kali dalam satu jam. Silia-struk1ur kecil mirip rambut- bergerak serempak secara cepat kearah aliran lapisan, kemudian membengkok dan kernbali tegak dengan lebih lambat' Kecepatan pu-kulan silia kira-kira 700-1.000 siklus per menit'Silia Silia yang panjangnya sekitar 5-7 mikron terletak pada lamina akhir sel-sel permukaan epitelium,dan jumlahnya sekitar 100 per mikron persegi, atau sekitar 250 per sel pada saluran pernapasan atas.Silia tampaknya bekerja hampir otomatis. Misalnya, sel dapat saja terbelah menjadi pecahan-pecahankecil tanpa menghentikan gerakan silia; suatu silia tunggal akan terus bergerak selama bagian kecil

I7E BAGIAN TIGA-HIDUNG DAN SINUS PARANASALIS 'i!#:'i GAMBAR 10-6. Mikrofotograf dari epitel saluran napas sehubung- an dengan dampak udara respirasi. (e), daerah prekonka; D, ujung ante- rior konka inferior; c, meatus infe- rior memperliharkan kelenjar-kelen- jar dengan sel-sel mukosa dan sero- sa; /, sepertiga tengah konka infe- rior. Di dalam sinus epitelnya beru- pa epitel kubus.sitoplasma yang menyelubungi korpus basalis silia tetap melekat padanya. Semua silia pada suatudaerah epitel dikoordinasikan dengan cara yang mengagumkan. Masing-lnasing silia pada saats1i1lialea1kta,nbmeregmerbaekngsekcoakrasemreemtapkarkondiasndbeanrgisansisliailiamdemi sbeeknigtakronkyab.eBruilrautalenc.uIt-aencustailina diamati, maka lajur tersebut tidak hanyaterkoordinasi menurut waktu, tetapi juga menurut arahnya pada jutaan epitel dalam sinus, yang meru-pakan faktor penting dalam mengangkut mukus ke nasofaring. Strukfur silia telah terungkap melalui mikroskop elektron (Gbr. 10-7). Terbentuk dari dua mikrotu-bulus sentral tunggal yang dikelilingi sembilan pasang mikrotubulus, semuanya terbungkus dalammembran sel berlapis tiga yang tipis dan rapuh. Masing- masing silium terdiri daii suatu ba-tang, ujungyang makin mengecil, dan korpus basalis. Tidak semua mikrotubulus berlanjut hingga ke ujuirg silia.Kedua mikrotubulus sentral tunggal tidak melewati bagian bawah permukaan sel. Namun, tepat di ba-wah permukaan sel, tiap pasang mikrotubulus perifer bergabung clengan mikrotubulus ketiga dalamkorpus basalis, yaitu struktur yang ditemukan dalam sitoplasma apikal. Triplet ini terus berjJan turunke dalam sitoplasma apikal sebagai radiks silia, dan perlahan-lahan menghilang Dalam hal melecut, masing-masing silia tidak hanya bergerak ke depan dan ke belakang sepertitangkai gandum di ladang. Tiap lecutan memitiki suatu fase dengan kekuatan penuh yang berlangsungcepat searah aliran di mana silium tegak dan kaku, yang diikuti suatu fase pemulihan yang lebih lam-bat di mana silium membengkok. Hubungan waktu antara fase efektif din fase p\"^lihun tengahditeliti dengan percobaan memakai tikus. Rasionya adalah L:3, yaitu fase efektif memerlukan iepertigadari waktu fase pemulihan. Ircutan ifu bukannya tidak mirip kayuhan lengan perenang.

lo--tllDUNG: ANA'I'OMI DAN FISIOLOGI TERAPAN l7g Jembatan Subfiber A Subfiber B --- Jari-lari Kepala jari-jari \-. Mikrotubulus sentral Mikrotubulus ganda Aksonem Selubung sentralGAMBAR l0-7. Rincian anatomik dari silium. Membrana siliaris Lengan dyneinArea Olfaktorius Variasi antar individu yang besar mencirikan struktur regio penghidu; perbedaan ini dapat me-nyangkut ketebalan mukosa (biasanya sekitar 60 mikron), ukuran sel, dan vesikel olfaktorius. Perba-tasan regio penghidu dengan regio pernapasan umunlnya bcrbatas tegas meskipun tidak teratur. Padamanusia, epitel penghidu bertingkat toraks terdiri dari tiga jenis sel: (L) sel-sarafbipolar olfaktorius;(2) sel sustentakular penyokong yang besariunllahnya; dan (3) sejumlah sel basal yang kecil, agaknyamerupakan sel induk dari sel sustentakular (Gbr. 10_8). Bulbus olfaktorius Traktus olfaktorius Glomerulus Saraf olfaktorius Lamina Kelenjar kribriformis Bowman Sel GAMBAR LG\"-8. Area olfaktorius. Terletak basal tinggi pada kubah hidung; merupakan satu- satunya daerah tubuh di mana suatu lan-Sel jutan sistem saraf pusat dapat berkontakolfaktorius lan gsung dengan lingkun gan.SelpenyokongMikrovili

180 BAGIAN TIGA-HIDUNG DAN SINUS PARANASALISNe uro n N polar olf akloriu s Masing-masing scl olfaktorius merupakan suatu neuron bipolar. Dalam mcrupakan satu-satunya lapisan epitel, sel-sel ini tenebar merata di antara sel-sel penyokong. Sel-selbaghn sistcm saral pusat penghidu ini merupakan satu-satunya bagian sistem saraf pusat yang men- yang mcncapai capai permukaan tubuh. Ujung distal sel ini merupakan suatu dendrit yang permukaan tubuh. tclah mengalami modifikasi yang menorrjol di atas permukaan epitel, mem-benluk apa yang discbut vcsikel olfaktorius. Pada permukaan vesikel terdapat 10 sampai 15 silia non-motil. Ujung proksimal sel mengccil mcmbcntuk suatu tonjolan yang halus berdiameter sekitar 0,1mikron, yaitu aksonnya. Akson ini bergabung dengan akson lainnya mcmbentuk saraf olfaktorius,yang menembus lamina kribriflormis dan membentuk bulbus olfaktorius di mana terjadi sinaps dengandendrit ne '|rron kedua. Akson-akson neuron kedua membentuk traktus olfaktorius, yang be{alan keolak untuk 'rcrhubungan dengan sejumlah nuklei, fasikuli dan traktus lainnya. Aparatus oliaktoriusscntral merupakan struktur yang sangat komplcks. S:l sustentakular penyokong agaknya lcbih dari sekedar menyokong; telah diajukan bahwa sel-selini mcnyukong di sebclah Iateral namun juga merupakan suatu sarana komunikasi ionik intraepitellewat kornpleks perbatasannya dengan neuron bipolar olfaktorius. Pada permukaan sel-sel ini terdapatbanyak mikrovili-mencapai ribuan per sel-yang membentuk suafri brttsh border yang tebal. Sel-selini tidak memiliki silia yang dapat bergerak. Mikrovili merupakan tonjolan-tonjolan kecil dari mem-bran sel yang menyerupai jari-jari sarung tangan karet, dan sama sekali ticlak mirip silia saluran napasyang lazim (lihat Gbr. 10-7). Mikrovili sangat menrperluas daerah perrnukaan, namun fungsinyarnasih belum dimengerti benar.Sejumlah besar kelcnjar (kelenjar Bowman) terdapat dalam lamina propria pada regio olfaktorius.Sel-sel kelenjar adalah sel kubus alau toraks rendah yang bcrmuara ke permukaan lewat duktus yangrclati f lebar.Suplai DarahBagian supcrior rongga Cabang sfenopalatina dari arteri maksilaris interna menyuplai konka,hidung mendapal nutrisi meatus, dan septum. cabang etmoidalis anterior dan posterior dari arteri oftal- dari adcri ctmoidalis, mika menyuplai sinus fronlalis dan etmoidalis serta atap hidung (Gbr. 10-9se m.nla ra b agi a n p o slcri ot dan 10-10). Sedangkan sinus maksilaris diperdarahi oleh suatu cabang arteri dan inlerior diperdarahiarlcri maksilais. labialis superior dan cabang infraorbitalis serta alveolaris dari arteri maksilaris interna, dan cabang faringealis dari arteri maksilaris interna disebarkan kedalam sinus sfenoidalis. Vena-vena membentuk suatu pleksus kavernosus yang rapat di bawahmembrana rnukosa. Pleksus ini terlihat nyata di atas konka media dan inferior, serta bagian bawah sep-tum di mana ia membentuk jaringan erektil. Drainase vena terutama melalu vena oftalmika, fasialisanterior dan sfenopalatina.Sistem LimfatikSuplai limfatik hidung amat kaya di mana terdapat jaringan pembuluh anterior dan posterior. Ja-ringan limfatik anterior adalah kecil dan bermuara di sepanjang pembuluh fasialis yang menuju leher.Jaringan ini mengurus hampir seluruh bagian anterior hidung-vestibulum dan daerah prekonka.Jaringan limfatik posterior mengurus mayoritas anatomi hidung, menggabungkan ketiga saluranutama di daerah hidung belakang superior, media dan inferior. Kelompok superior berasaldari konka media dan superior dan-5b2a1gui1a6nndinding hidung yang berkaitan, berjalan di atas tuba eus-takius dan bermuara pada kcle njar limfe retrofaringea. Kelompok media, berjalan di bawah tuba eus-takius, mengurus konka inferior, meatus inferior, dan sebagian dasar hidung, dan menuju rantaikelenjar limfe jugularis. Kelompok inferior berasal dari septum dan sebagian dasar hidung, berjalanmenuju kelenjar limfe di sepanjang penbuluh jugularis interna (Gbr. 10-11).

IO-HIDUNG: ANATOMI DAN FISIOLOGI TERAPAN 1El Arteri Arteri etmoidalis etmoidalis anterior posteriorGAMBAR 1G-9' Suplai darah dinding lateral hidung' ArteriArteri etmoidalis merupakan cabang-cabang arteri oftal- sfeno- palatinamika yang berasal dari arteri karotis interna. Sedangkanarteri sfenopalatina dan palatina mayor merupakancabang terminal dari arteri karotis eksterna.Arteri etmoidalis Arteri palatinaanterior mayor cabangPleksus nasalisKiesselbach GAMBAR 10-10. Suplai darah sePtumArteri labialis nasi. Di samping pembuluh yang menyuplaisuperior cabangsepti nasi dinding lateral hidung, cabang-cabang arteri labialis superior dan arteri palatina juga mencapai septum. Pleksus Kiesselbach me- rupakan daerah yang sangat umum meng- alami epistaksis. Arteri septa- nasalis posteriorGAMBAR 10-11. Drainaselimfatik hidung dan sinus. Ja-ringan limfatik anterior me-ngurus bagian luar hidung dandaerah prekonka lewat kelen-jar-kelenjar pada daerah Pre-aurikularis dan submandibu-laris. Jaringan Posterior me-ngurus mayoritas bagian da-lam hidung lewat kelenjarretrofaringea.

I82 BNGIAN TIGA-I{IDUNG DAN SINUS PARANASAI-IS t'.: Bulbus i? olfaktorius Saraf Cabang nasalis etmoidalis lateral superior anterior posterior Saraf maksilaris Saraf vidianus Ganglion sfenopalatina Saraf palatina posterior Saraf palatina anterior Cabang nasalis 11:i:nJ*'''\"'GAMBAR 10-12. Suplai saraf hidung. Penghiduan diperantarai oleh saraf olfaktorius yang rerlerak ringgi pada kubah hidung.Kontrol otonom dari fisiologi hidung terutama lewat serabut.simpatis dan parasimpatis yrng rn\"n*p^i hidung melalui ganglionsfenopalatinum. Sensasi dihantarkan oleh mbang etmoidalis dari divisi oftal-ikus ;rta divisi maksilaris dari saraf kranialkelima.Suplai Saraf Yang lcrlibat langsung adalah saraf kranial pertama untuk penghiduan, divisi oftalmikus dan mak-silaris dari saraf trigeminus untuk impuls aferen sensorik lainnya, saraf fasialis untuk gerakan otot-ototpernapasan pada hidung luar, dan sistem saraf otonom. Yang terakhir ini terutama rnelalui ganglionsfenopalatina, guna mengontrol diameter vena dan artcri hidung, dan juga produksi mukus]dengandemikian dapat mengubah pengaturan hantaran, suhu dan kelen.rbaban atiran uOara (Gbr. 10-11).FISIOLOGIPenghiduanBerkurangnya indra Seperti halnya anatomi hidung biasanya tidak memungkinkan inspeksi celah olfaktorius dengan spekulum hidung, maka untuk alasan yang sama,penghidu sering dipn sepsi sebagai menu- lengkung aliran udara inspirasi normalnya ticrak cukup tinggi untuk mincapairunnya indra pcngecap. celah tcrsebut agar bau dapat terhidu, kecuali bila bau tenebut sangat kuat. Bila kita ingin mengenali suatu bau, biasanya kita mengendus, yaitu, menam-bah tekanan negatifguna rnenarik aliran udara yang masuk ke area olfaktorius. pada sumbatan hidungyang patologik, pasien sering mengeluh anosmia sebelum mengemukakan bahwa ia juga bernapaslewat mulut. I-ebih lanjut, karena kita membedakan berbagai makanankeluhan pasien dapat pula berupa makanan tidak Iagi ,,pas\" rasanya. lewat kombinasi rasa dan bau,

10-IIIDUNG: ANATOMI DAN FISIOLOGI TERAPAN 183 Indra penghidu pada manusia'tergolong rudirncnter dibgndingkan hewan lainnya, namun kepekaanorgan ini cukup rnengejulkan. McKenzie menyatakan vanilin dapat dipersepsi manusia sebagai suatubau bila terdapat dalam konsentrasi hingga serendah 5 x l0-\" gnVL udara. Proses persepsi bau belumdapat dipastikan, namun terdapat dua teori yang mengisyaratkan mekanisme kimia atau undulasi.Menurut teori kimia, partikel-partikel zat yang berbau disebarkan secara difusi lewat udara danmenyebabkan suatu reaksi kimia saat mencapai epitel ollaktorius. Menurut teori undulasi, gelombangenergi serupa dengan tentpaan ringan pada ujung saraf olfaktorius. Tanpa memandang mekanismenya'indra penghidu dengan cepat menghilang. Masih sangat sulit untuk melakukan standarisasi uraian ciri-ciri beragam bau atau pengukurankadar bau yang dapat dibandingkan dalanr suatu uji laboratoriutn. Amoore mengidentifikasi tujuhkategori utana dari bau, yang cukup memadai untuk menjcnrbatani dan menjelaskan sernua perbedaanyang dirasakan. Meskipun banyak pcneliti dapat me nerima tcori ini, namun sistem ini belum diterimadalarn praktek klinis rutin ataupun scbagai dasar untuk mcncntukan dcrajat kccacatan. Sebaliknya, pe-neliti sering kali mencoba membedakan anosnlia, hiposn.ria, petrghiduan normal dan parosrnia (p\"ng-hiduan yang berubah) ntcmakai sualu zat yang bcrbau, Inisalnya nrinyak cengkeh dalam berbagaideraiat pengenceran pada subjek yang diuji. Sinus ticlak mempunyai fungsi fisiologis yang nyata. Negus adalah salah satu pendukung opini bah-wa sinus juga berfungsi scbagai indra pcnghidu dcngan jalan n.remudahkan perluasan dari etmokonka,terutana sinus fronlalis clan sfenoidalis. Etmokonka yang dilapisi epitcl penghidu dapat ditemukanpada bebcrapa binatang rendah. Pada manusia, siuus biasanya kosong dan indra penghidu kita jauhlebih reldah dari misalnya anjing atau kucing; eturokonka nranusia jelas telah menghilang selama pro-scs evolusi.Tahanan Jalan Napas Napas manusia dirnulai dari lubang hidung. Usaha bernapas nenghantarkan udara lewat saluranpernapasa.p atas dan bawah kepada alveoli paru dalam volume, tetrranan, kelembaban, suhu dan keber-sihan yang cukup, untuk menjamin suatu kondisi ambilan oksigen yang optimal, dan pada prosessebaliknya, juga menjan'rin proses elinrinasi karbon dioksida yang optimal, yang diangkut ke alveolilewat aliran darah (Gbr. 10-13). Hidung dcngan berbagai katup inspirasi dan ekspirasi serta kerja GAMBAR 10-13. Pola aliran udara melalui hidung. Umumnya aliran udara melengkung di dekat konka media dan tidak menyusuri dasar hidurrg. Aliran tur- bulen meningkatkan fungsi filtrasi fisiologis, juga melembabkan dan menghangatkan udara serta mengatur tahanan jalan napas.

184 BAGIAN TIGA-IIIDUNG DAN SINUS PARANASNI-ISVariasi dalam tahanan jalan mirip katup dari jaringan crcktil konka dan septunr, nrcnghaluskan dan nrcnr-n apas lc rutama d i seb ab kan bentuk aliran udara, mengatur volunte dan tckanan udara vang lt-rvat, dan menjalankan berbagai aktivitas penyesuaian udara (filtrasi, pcngaturan suhu pcrubhan pada jaringan ercktil konka. dan kelembaban udara). Perubahan tekanan udara di dalam hidung selama siklus pernapasan telah diukur memakai rino-manometri. Selama respirasi tenang, perubahan tekanan udara di dalam hidung adalah minjmal dannormalnya tidak lebih dari 10-15 mm H2O, dengan keccpatan aliran udara bervariasi antara 0 sampai140 ml/menit. Pada inspirasi, terjadi penurunan tekanan; udara keluar dari sinus. Sementara padaekspirasi tekanan sedikit meningkat; udara masuk ke dalam sinus. Sccara keseluruhan, pertukaranudara sinus sangat kecil, kecuali pada saat mendengus, suatu mekanisme di mana hantaran udara kcmembrana olfaktorius yang melapisi sinus meningkat.Hidung mcmbcrikan lebih Suatu rentang tahanan jalan napas hidung yang luas telah diamati pada in- dari 50 prscn lahanan dividu norrnal. Lebih dari 50 persen tahanan jalan napas total selama respirasirespiratuik normal. normal merupakan tahanan hidung total. Sebaliknya, hanya 20 persen dari tahanan pernapasan total dikaitkan dengan jalan rnulut pada pernapasan lewatmulut. Pada individu umumnya, terdapat perubahan dari pernapasan hidung menjadi pernapasanhidung-mulut selama berolahraga dengan meningkatnya kebutuhan udara. Nanrun, nonnalnya terdapatvariasi yang cukup luas, saat terjadinya peralihan tersebut. Meskipun pernapasan mulut jelas lebihmudah, individu biasanya hanya rnelakukannya pada keadaan stenosis hidung yang tak terkompen-sasi atau bila fungsi paru yang buruk tidak mampu mengatasi tahanan hidung normal. Pada sumbatanhidung total dengan akibat pernapasan lewat mulut, beberapa peneliti telah nrengamati adanyapeningkatan PCo2. Kecenderungan untuk bernapas lewat hidung telah diperoleh dalam enam bulanpertama kehidupan dan berlanjut sebagai perlindungan terhadap risiko lewat udara untuk seumurhidup. Beberapa daerah hidung di mana jalan napas menyempit dapat diibaratkan sebagai \"katup.\" Padabagian vestibulurn hidung, terdapat dua penyernpitan demikian. Penyempitan yang lebih anterior ter-letak di antara aspek posterior kartilago lateralis superior dengan septum nasi. Tiap deviasi septum nasipada daerah ini sering kali makin menyempitkan jalan napas dengan akibat gejala-gejala sumbatanjalan napas. Deviasi demikian dapat disebabkan trauma atau pertumbuhan yang tidak teratur. Penyem-pitan kedua terletak pada aperfura piriformis tulang. Kedua daerah ini dapat dianggap sangat bermaknasecara klinis pada kasus-kasus yang cenderung rnembutuhkan koreksi bedah intranasal. Tcrdapal suafu vaiasi Perubahan lahanan hidung yang normal antara hidung kiri dan kanan telahsi kl i k pcr ub ah a n ta hanan diperagakan memakai rinomanometri. Volume pernapasan dalam kedua hi-l\"'*\"^-\"'\" Iudara antara hidung dung berubah akibat kongesti dan dekongesti jaringan erektil yang melapisi kiri dan kamn. konka nasalis di kedua sisi septum. Siklus pada individu normal ditemukanbervariasi antara l jam hingga 6 jam, dengan rata-rata lanla siklus 2)jam. FIuktuasi ini bukan meru-pakan temuan norrnal pada individu unumnya, karena tahanan hidung total cenderung menetap padatingkat yang konslan,Penyesuaian Udara Dalam waktu yang singkat saat udara melintasi bagian horisontal hidung yaitu sekitar 16-20 kaliper menit, udara inspirasi dihangatkan (atau didinginkan) mendekati suhu tubuh dan kelembabanrelatifnya dibuat mendekati 100 persen. Suhu ekstrim dan kekeringan udara inspirasi dikompensasi dengan cara mengubah aliran udara(Gbr. 10-14). Hal ini dilakukan melalui perubahan fisik pada jaringan erektil hidung.

IO-HIDUNG: ANATOMI DAN FISIOLOGI TERAPAN 185GAMBAR L0-14. Pengaturan suhu hidung. Mes- Okipun suhu lingkungan dapat sangat ekstrim, namun 5'6 oo\"saat udara masuk lebih ke dalam hidung (dari posisi !sampel t hingga posisi 3) suhunya disesuaikan men- cdekati suhu tubuh. (d co :-? 2oo oc) (d r6o f 100 Eal 12332 Posisi samPel hidungPurifikasi Udara Rambut hidung, atau vibrisa pada vestibulum nasi yang berlapis kulit berperanan dalam filtrasiudara. Lrbih nyata pada pria, namun tidak dimengerti apa peranan perbedaan seks ini dalam kebutuhanfiltrasi udara. Anatomi hidung dalam yang iregular menimbulkan arus balik udara inspirasi, dengan akibat pe-nimbunan partikel dalam hidung dan nasofaring. Benda asing, termasuk bakteri dan virus (sering kalimenggumpal membenluk partikel besar) akan diekspektorans atau diangkut melalui transpor muko-siliar ke dalam larnbung untuk disterilkan sekresi lambung (Gbr\" 10-15 dan 10-16).GAMBAR LO-15. Variasi penimbunan pada jalan napas z aIIJdalam kaitannya dengan frekuensi pernapasan untuk berbagai uGlukuran partikel. (Digambar kembali dari Dennis, 1961: dire- ILproduksi atas ijin dari Scientific Foundations of Otolaryngol-ogy editors, l-ondon. Hilding A.C.: Nasal filtration. Dalan 2Harrison, Donald, dan Hinchcliffe, Ronald, (Fis.): ScicntificFoundations of Otolaryngology. l-ondon, Heinemann, 1976.) z f 60 c0 z (uLJ 1a to 20 30 PERNAPASAN PER MENIT

I116 I]AGIAN -IIGA-IIIDTJNG DAN SINI]S PARNNASALISz G.AMBAR 10-16. Persentase partikel yang diinhalasi yang melewati (menembus) rongga hidung dihubungkan denganL! ukuran partikel (ukuran rata-rata), diambil dari berbagai par- tikcl. Aliran udara, 18 liter per menit. Hasil percobaan (garisU) penuh) dibandingkan dengan teori (hasil perhitungan). (Di-E. gambar kembali dari l-andahi, 1950; direproduksi atas ijin da-tiJ ri Scientific Foundations of Otolaryngology editors, l-ondon.)CLzo 6Cof=a 40GFzUJtuo- ol?-51020 UKURAN, MIKRON Gas-gas yang larut juga dikeluarkan dari udara saat melcwati hidung. Makin Iarut air suatu gas,makin sempurna pengeluarannya olch mukosa hidung. Polutan seperti hidrogen klorida, sulfur dioksi-da, dan amonia semuanya sangat larut dan karena itu dibenihkan sepenuhnya dari udara inspirasi.Sebaliknya, karbon monoksida dan hidrokarbon mempunyai kelarutan yang sangat rcndah dan lang-sung menuiu paru-paru.Fungsi Mukosiliar Transpor benda asing yang tertimbun dari udara inspirasi ke faring di sebclah posterior, di manakemudian akan ditelan atau diekspektorans, merupakan kerja silia yang menggcrakkan lapisan mukusdengan partikel yang terperangkap (Gbr. 10-17). Aliran turbulen dalant hidung mernungkinkan pa-paran yang luas antara udara inspirasi dcngan epitel hidung dan lapisan u'rukusnya, lapisan mukusberupa selubung sekret kontinyu yang sangat kental, meluas ke seluruh ruang dan sudut hidung, sinus,tuba eustakius, faring, dan seluruh cabang bronkus. Lapisan atas dari lapisan mukus yang amat tipis ini kaya akan glikoprotein, lebih kental, dengankekuatan tegangan yang memungkinkan gerakan kaku silia ke depan untuk rnempertahankan gerakanlapisan ke postcrior dalam aliran kontinu. Lapisan bawah, lapisan perisiliaris lcbih encer, menim- tl/r\ GAMBAR 10-17, Arah dan lama relatif aliran dari mu- kus nasal.

IO-FIIDUNG: ANATOMI DAN FISIOLOGI TERAPAN t87bulkan sedikit hambatan terhadap gerak pemulihan silia (membcngkok). Lapisan rnukus diperbaharuioleh kclenjar submukosa dua atau tiga kali dalam satu jarn. Seperti gerakan silia dari cpitcl bronkopulmonar yang rncndorong lapisan mukus ke arah faring,demikian pula silia hidung dan telinga. Suatu tekanan negalif yang cukup bcrmakna tercipta oleh ta-rikan silia pada lapisan mukus bila salah satu ruangan ini tenumbat oleh mukus. Hal ini dapatberakibat nyeri sinus yang hcbat saat sumbatan nrcmbcrsihkan ostium, dan bila sumbat rnukus turun kedalam kanalis akustikus dapat menycbabkan atelektasis me mbrana timpani. Kerja silia yang efektif telah diperlihatkan dapat terganggu olch udara yang sangat kering, seringkali terjadi di rumah pada bulan-bulan musim dingin dcngan pcmanasan. Juga penting untuk memper-tahankan pH nctral 7. Polusi udara mengganggu cfcktivitas silia dalam berbagai cara. Nitrogen diok-sida dan sulfur dioksida, kornponen lazim dari asap mcngganggu kesehatan hidung. Partikel bcrmuatanpositif dapat menetralisir hitung ion atmosfer yang negatif normal terbentuk akibat radiasi matahari.Gerakan silia terlihat bcrkurang atau bahkan terhcnti setelah hitung ion mcnjadi lebih positif. Akibat-nya, kendatipun pasicn datang dengan kcluhan \"sinusitis\", nalnun penyebab sesungguhnya adalahgangguan faal silia. Mukus hidung di samping berfungsi sebagai alat transportasi partikel yang tertirnbun dari udara in-spirasi, juga memindahkan panas, normalnya nrukus menghangatkan udara inspirasi dan mendi-nginkan udara ekspirasi, serta melembabkan udara inspirasi dengan lcbih dari satu liter uap setiapharinya. Namun, bahkan dengan jumlah uap dcnrikian sering kali tidak mcrnadai untuk rnelembabkanudara yang sangat kering, scring kali tcrdapat di rumah-mmah dengan pernanasan selama musim di-ngin. Hal ini dapat bcrakibat mengcringnya mukosa yang disertai bcrbagai gangguan hidung. Derajatkelembaban selimut mukus ditcntukan oleh stimulasi saraf pada kelenjar seromukosa pada submukosahidung. Sepertiga anterior rongga hidung ikut berubah scbagai respolls tcrhadap perubahan sifat fisik udarainspirasi. Sangat mcnyinrpang dari aturan, maka cpitel pernapasan yang melapisi bagian anteriorkonka terutama konka inferior, menjadi transisional atau gepeng dan tidak ditemukan adanya silia.I:pisan mukus pada bagian ini menjadi lebih kental dan hanya dapat bergerak dengan tarikan yangdisebarkan sepanjang lapisan rnukus dari dacrah yang rnasih bersilia di posterior. Jika kandungan par-tikel udara inspirasi masih tinggi sepcrti yang ditcmukan pada pckcrjaan tertentu, maka dapat diamatiadanya pembcntukan krusta di sekitar vibrisa dan ujung anterior konka. Arah gerakan mukus dalam hidung umumnya ke belakang. Karena silia lebih aktif pada mcatusmedia dan inferior yang terlindung, maka cenderung rnenarik lapisan mukus dari meatus komunis kedalam celah-celah ini. Arah gerakan pada septum adalah ke belakang dan agak ke bawah menujudasar. Pada dasar hidung, arahnya ke belakang dengan kecenderungan bergerak di bawah konka in-ferior ke dalam mcatus inferior. Pada sisi medial konka, arah gcrakan ke belakang dan ke bawah, le'watdi bawah tcpi inferior dari neatus yang benesuaian. Drainase dari daerah tak bersilia pada sepertigaanterior hidung seluruhnya praktis lcwat meatus. Ini merupakan daerah yang paling banyak mengum-pulkan kontaminan udara. Arah gerakan dari sinus seperti spiral, pada manusia, dimulai dari suatu titik yang jauh dari ostium.Kecepatan gerak berfambah secara progresif saat mcncapai ostium, dan pada ostiun lapisan mukusbergerak sepcrti tuba yang be4rular dengan kcccpatan 15 hingga 20 rnnVmenit. Kecepatan gerak mukus yang ditentukan oleh kgrja silia berbeda di berbagai bagian hidung; padasegmen hidung anlerior mungkin hanya sepcrcnaur dari keccpatan segtnen posterior, yaitu sekitar 1hingga 20 mnVrnenit. Cacat mukosiliar baik yang diturunkan atau didapat telah terbukti berkaitan de-ngan keadaan penyakit yang bermakna. I-apisan mukus, di samping menangkap dan rnengeluarkan partikel lemah, juga merupakan sawarterhadap alergen, virus dan bakteri. Akan tetapi walaupun organisme hidup mudah dibiak dari segmenhidung anterior, sulit untuk mcndapat suatu biakanpostnasal yang positif. Lisozim, yang terdapat padalapisan mukus, bersifat destruktif terhadap dinding scbagian bakteri. Fagositosis aktif dalarn membranhidung merupakan bentuk proteksi di bawah pennukaan. Membran sel pernapasan juga memberikanimunitas induksi selula r.

188 BAGIAN TIGA-HIDUNG DAN SINUS PARANASALIS Sejumlah imunoglobulin dibentuk dalam mukosa hidung, sebagian agaknya oleh sel plasma yangnormal terdapat dalam jaringan tersebut. Sesuai kebutuhan fisiologik, telah diamati adanya IgG IgAdan IgE. Rinitis alergika terjadi bila alergen yang terhirup berkontak dengan antibodi IgE sehingga an-tigen tersebut terfiksasi pada mukosa hidung dan sel mast submukosa. Selanjutnya dihasilkan dan dile-paskan mediator radang yang menimbulkan perubahan mukosa hidung yang khas.Hubungan dengan Paru-paruFaalparuaaru dipmgaruhi Faal paru-paru normal bergantung pada pernapasan hidung. Sedangkan ohh kcsehatan Ndung. tonus bronkus tergantung pada refleks nasopulmonaris yang juga menyebab- kan perubahan tahanan dan perfusi paru-paru total. Berbagai penelitian telahmelaporkan kasus-kasus dengan gangguan jantung pernapasan, mulai dari kardiomegali sedang danhipertrofi ventrikel kanan hingga gagal jantung kanan berat dan edema paru, yang disebabkan olehsumbatan parsial pada saluran pernapasan alas. Perubahan-perubahan ini dapat dipulihkan setelah jalannapas dibersihkan. Namun, pengamatan ini terutama pada anak-anak kulit hitam dengan pembesaranadenoid dan dihubungkan dengan hipoksia dan hiperkapnia yang menyebabkan vasokonstriksi parudan peningkatan tekanan arteri paru. Karenanya diasumsikan bahwa kerentanan individu menipakanpersyaratan untuk tedadinya patologi ini, disebabkan pengamatan perubahan ini sangat jarang biladibandingkan dengan frekuensi sumbatan nasofaring pada anak umumnya.Riset telah menunjukkan suatu refleks yang dihantarkan dari mukosa hidung ke paru-paru homo-lateral. Suatu penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan vaskular perifer juga telah dikaitkandengan rangsangan membrana hidung. Namun tahanan vaskular perifer tersebut tidak mengubah alirankarolis. Hal ini mirip dengan apa yang dijelaskan sebagai \"refleks menyelarn\" yang secara selektifmempertahankan aliran darah ke otak.MODIFIKASI BICARA Seperti yang dibahas pada bagian-bagian lain, pembentukan bicara merupakan suatu proses yangkompleks, melibatkan paru-paru sebagai sumber tenaga, laring sebagai generator suara, dan stlukfurkepala dan leher seperti bibir, lidah, gigi, dll. sebagai artikulator untuk mengubah suara dasar dari la-ring menjadi pembicaraan yang dapat dimengerti. Hidung dan sinus, demikian pula nasofaring berpe-ran pula dalam artikulasi. Pada bunyi tertentu misalnya \"m\",\"tt\", dan \"ing\", resonansi hidung adalahpenting. Secara umum, bicara yang abnormal akibat perubahan rongga-rongga hidung dapat digolongkansebagai hipernasal atau hiponasal. Hipernasal terjadi bila insufisiensi velofaringeal menyebabkan ter-lalu banyak bunyi beresonansi dalam rongga hidung. Pasien- pasien palatoskisis yang tidak diperbaikisecara khas mewakili gangguan bicara ini. Hiponasal timbul bila bunyi-bunyi yang normalnya bereso-nansi dalam rongga hidung menjadi terhambat. Sumbatan hidung dapat menimbulkan kelainan ini den-gan berbagai penyebab seperti infeksi saluran pernapasan atas, hipertrofi adenoid, atau turnor hidung.KepustakaanAbramson M, Flarker LA: Physiology of the nose. Otolaryngol Clin North Am 6:62H35,1973.Acheson ED, Cowdell RH, Hadfield, E, Macbeth RD: Nasl cancer in woodworkers in the furniture industry. Br Med J 2:587- 596, 1968.Aschan G, Drettner B, Ronge H: A new lechnique for measuring nasal resistance to breathing. Illustrated by the effects of his- tamine and physical effort. Ann Acad Reg Sci Upsal 2:111, 1958.Bates JH, Potts WE,.I-ewis M: Epidemiology of primary tuberculosis in an industrial school. N EoglJ Med272:714-717,1965.

10-IIIDUNG: ANATOMI DAN ITISIOLOGI 'l-ERAPAN t89BawdenH:Abibliographyof theliteratureontheorganandsenseof smell.JCompNeurol 11:1,1q01.Dalhamn T: Studies on the effect of sulfur dioxide on ciliary activity in rabbit trachea in vivo and in vitro and on the resorp(ional capacity of the nasal cavity. Am Rev Respir Dis 83:566-567, 1961.Dalhamn T, Sjoholm J: Studies on SOu, NOz, dan NH:. Effect on ciliary activity in rabbit trachea of single in vitro exposure and resorption in rabbit nasal cavily. Acta Physiol Scand 58P:287-291, 1963.Drettner B: Vascular reaclions of the human nasal mumsa on exposure to cold. Acta Otolaryngol, Suppl 166. 1961, 105 hal (Rhinometry, pp 26-35).Frank NR, Yoder RE, Brain JD, Yokoyama E: SOz (35S-labeled) absorption by lhe nose and mouth under conditions of varying concentration and flow. Arch Environ Ilealth 18:315-322, 1969.Fry FA, Black A: Regional deposition and clearance of particles in the human nose. J Aerosol Sci 4:113, 1973.Hatch TF, Gross P: Pulmonary Deposition and Retention of Inhaled Aerosols. New York, Academic Press, 1964.llilding AC: The common cold. Arch Otolaryngol 12:133, 1930.Hilding AC: Summary of some known facts concerning the common cold. Ann Otol Rhinol l-aryngol 53:.444, 1944.Hilding AC: Nasal filtration. /n Harrison D, Hinchcliffe R (Eds): Scientific Foundations of Otolaryngology. London, Heinemann, 1976.Hilding AC, Filipi AN, Elstrom JI{: Filtration of cigarette smoke by the nose in rabbits: Effect of depth of anesthesia and death. Arch Environ Health 15:584-588, 1967.Hoepke H, Maurer H: Z Anat Entwicklungsgesch 108:768, 1938.Hughes EC, Johnson RL: Cirmdian and interpersonal variability of IgA in nasal secretions. Ann Otol Rhinol l-aryngol32:216- 222.1973.Ironside F, Matthews J: Adenocarcinoma of the nose and paranasal sinuses in woodworkers in the state of Victoria, Auslralia. Cancer 36:1 1 15-1121.1975.landahl HD: On the removal of airborne droplets by the human respiratory tract. II. The nasal passages. Bull Math Biophys 12:761-169.1950.I-andahl HD, Herrmann RG: Retention of vapours and gases in the human nose and lung. Arch Indust IIyg 1:36-45, 1950.l-ehmann G: The dust filtering efficiency of the human nose and its significance in the causation of silicosis. J Indust Hyg 17:37- 40, 1935.Maurer H: Z Anat Entwicklungsgesch 105:359, 1936.Maurer FI: Z Arat Entwicklungsgesch 1'O7:2O3,1931.McKenzie D: Aromatics and the Soul. New York, Iloeber, 1923, h 39.Morrow PE: Some physical and physiological factors controlling the fate of inhaled substances. I. Deposition. Health Phys 2:366-378,1960.Negus VE: The function of the paranasal sinuses. Acta Otolaryngoal 44:408426, 1954.Negus VE: Biology ofRespiration. l-ondon, E & S Livingston, Ltd, 1965.Ogura JH, Nelson JR, Dammkoehler R, et al: Experimental observations of the relationships berween upper airway obstruction and pulmonary function. Ann Otol Rhinol [:ryngol '13:381403,1964.Palm PE, McNerney JM, Flatch T: Respiratory d6t retention in small animals: A comparison with man. Arch Indust Health l3:355-365. I 956.Proctor DF, Wagner HN Jr: Clearane of particles from the human nose. Arch Environ Health ll:366-371, L965.Proctor DF: Physiologv of the air passages. Cl in Anesthesiol l:LT-27 , 1965.Proetz AW: Applied Physiology of tbe Nose, 2nd ed. St l-ouis, Annals Publishing Co, 1953.Rasmussen AT: The Principal Nervous Pathways. New York, Macmillan Co, 1932, pp 48-50.Ratcliffe HL, Palladino VS: Tuberculosis induced by droplet nuclei infection; initial homogenous.response of small mammals (rats, mice, guinea pigs, and hamsters) to human and to bovine bacilli, and rate and pattern of tubercle development. J Exp Med 97:61-68, 1953.Speizer FE, Frank NR: The uptake and release of SOz by the human nose. Arch Environ Health 12:725-728, L966.Taylbr M: Jhe nasal vasomotor reaction. Otolaryngol Clin North Am 6:645454,1973,Williams HL: The nose as form and function. Ann Otol Rhinol l-aryngol 78:72174O,1969.Williarns HL: The clinical physiology and pathology of the nasal airways and their adjoining air-filled cavities. Ann Otol Rhinol l-aryngol'7 9 :5 l3-5 18, 197 0.