Bab 9.Luka Bakar

LUI(A BAI(AR'GREGORY S. GEORGIADE,M.D. W. CHRISTOPHER PEDERSON, M.D,SEJARAH khusus yang dibuat untuk penderita luka bakar, kon- sep perawatan \"tim'1 dari pasien ini dapat dipenuhi. Walaupun luka bakar sudah ada sejak pertama kali Hal ini meliputi tenaga-tenaga dengan kepentinganmanusia menemukan api, perawatan luka bakar dan pe- dan pendidikan khusus tentang perawatan penderitanelitian patofisiologi pertama dimulai dalam tahun luka bakar, termazuk dokter umum, perawat, dan ahli1900-an. Aplikasi prinsiir-prinsip ilmiah dengan pene- terapi serta teknikus.litian pada sejumlah besar penderita luka bakar dimulaidalam tahun 1921, kellka Underhill of Yale meneliti EPIDEMIOLOGI20 korban kebakaran Teater Rialto di New Haven,Connecticut. Tidak ada perubahan hemoglobin, hema- ' Sekitar 2 juta orang menderita luka bakar di Ame-tokrit dan tingkat klorida serum, ia menganalisis kan-dungan Iepuhan dan membuktikan adanya kehilangan rika Serikat, tiap tahun, dengan 100.000 yang dirawatprotein. Kebakaran lain, di Coconut Grove pada 1942 di rumahsakit dan 20.000 yang perlu dirawat dalamdi Boston, Massachusets, memungkinkan Cope dan pusat-pusat perawatan luka bakar.16 Kematian dariMoore meneliti pengeluaran cairan dan protein pada luka bakar berkurang sejak 1920, dan dewasa ini,sejumlah besar pasien. Penelitian ini dan penelitian lain penderita luka bakar lebih dari 5O% daerah permukaanmenyebabkan Evan dapat menentukan rumus berat tubuh memiliki cukup kemungkinan untuk tetap berta-untuk menghitung penggantian cairan pada penderitaluka bakar. Penelitian lebih lanjut di rumah sakit Ang- han bila dirawat dengan tepat.skatan Darat Brooke menghasilan rumus yang paling Insiden puncak luka bakar pada orang dewasasering digunakan dewasa ini.3 muda terdapat pada umur 20-29 tahun, diikuti oleh Dengan terapi cairan yang tepat, makin banyak anak umur 9 atau lebih muda. Luka bakar jarang terja- di pada umur 80 tahun ke atas.pasien yang mengalami sepsis luka bakar. Hal ini me-nyebabkan dicarinya agen topikal untuk mengkontrol Sekitar 80% luka bakar terjadi di rumah. Padapertumbuhan bakteri pada luka bakar. Moyer mengan-jurkan penggunaan 0,5% perak nitrat yang diulaskan anak di bawah umur 3 tahun, penyebab luka bakar pa-secara topikal, serta terbukti dapat melindungi dari ling umum adalah kecelakaan jatuh pada kepala.pertumbuhan dan Lindberg kemudian menggunakan Pada umur 3-14 tahun, penyebab paling sering adalahasetat mafenid (Sulfamylon) sebagai agen efektif ter-hadap gram positif dan negatif, yang masuk melewati dari nyala api yang membakar baju. Dari umrrr inieskar luka bakar. Karena timbul gangguan elektrolit sampai 60 tahun, luka bakar paling sering disebabkanpada penggunaan perak nitrat dan nyeri pada penggu- oleh kecelakaan industri. Setelah umur ini, luka bakarnaan asetat mafenid, Fox memperkenalkan dan mem-populerkan penggunaan krim perak sulfadiazin (Sil- biasanya terjadi karena kebakaran di rumah akibatvadene). rokok yang membakar tempat tidur atau berhubungan dengan lupa mental. Kemajuan utama dari perawatan penderita lukabakar adalah dibangunnya unit luka bakar. Dengan unit Angka mortalitas luka bakar sudah banyak berku- rang bersama dengan kemajuan dalam perawalan luka bakar. Walaupun luka bakar pada pasien sangat muda dan tua masih inembawa peningkatan, namun risiko mortalitas. Gambaran untuk kelompok umur 14-44 tahun menunjukkan banyak perbaikan. Penentuan ang- 151

ts2 BUKA AJAR BEDAH BAGIAN 1ka kematian karena luka bakar dibuat menurut'LA50' Luka bakar secara klasik, dibagi atils derajat satu, dua dan tiga. Luka derajat satu hanya mengenai epi_.atau bahwa persentase luas permukaan tubuh dariluka dermis luar dan tampak sebagai daerah hiperemia danbakar derajat 2 dan 3 yang dapat menimbulkan kemati- eritema. Luka derajat dua mengenai lapisan epidermisan pada 50% pasien yang mengalaminya. Seri pasien lu- yang lebih dalam dan sebagian dermis serta disertaka bakar yang besar dirawat pada 1940-an dan 1950-an lepuh dan/atau edema dan basah. Luka derajat tiga me_menunjukkan gambaran LA 50 sekitar 45%. Kelompok ngenai semua lapisan epidermis dan dermis serta biasa-Curreri baru-baru ini menunjukkan hasil penelitian nya tampak sebagai luka kering, seringkali denganyang dilakukan lebih dari 16 tahun, dan LA 50 padakelompok umur 15-44 sebesar 63%. Perbaikan ini vena koagulasi yang terbayang melalui permukaan kulit (Gambar l).berhubungan dengan perkembangan pada perawatan Walaupun klasifikasi luka bakar ini cukup berman-syok luka bakar, infeksi, trauma inhalasi, nutrisi operasidan penutupan luka. faat dan dewasa ini sering digunakan, namun lukaPATOFISIOLOGI LAKA BAKAR bakar lebih baik diklasifikasi sebagai 'sebagian kete- balan kulit' dan 'seluruh ketebalan kulit,. Luka sebagi- -Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena an ketebalan kulit meliputi luka derajat satu dan dua;konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnetik. luka seluruh ketebalan kulit meliputi luka derajatDerajat luka bakar berhubungan dengan beberapafaktor, termasuk konduksi jaringan yang terkena, tiga. Penggunaan sistem klasifikasi kedalaman luka ini dapat memberi gambaran klinik tentang apakah lukawaktu kontak dengan zumber tenaga panas dan pig-mentasi permukaan. Saraf dan pembuluh darah mer.u- sembuh secara spontan atau apakah membutuhkan cangkokan. Pada evaluasi awal, sering sulit untuk me- meriksa kedalaman luka, terutama pada luka derrnis yang dalam (derajat dua).pakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi Kedalaman luka tidak hanya tergantung pada tipepanas, sedang tulang, paling tahan. Jaringan lain me- . agen bakar dan saat kontaknya, tetapi juga terhadapmiliki konduksi sedang. Sumber-sumber radiasi elek- ketebalan kulit di daerah luka dan penyediaan darah-tromagnetik meliputi sinar x, gelombang mikro, sinar nya. Daerah-daerah berkulit tebal membutuhkan kon-ultraviolet, dan cahaya tampak. Radiasi ini dapat meru- tak lebih lama terhadap sumber panas untuk mendapatsak jaringan baik dengan panas (gelombang mikro)atau ionisasi (sinar x). luka seluruh ketebalan kulit daripada daerah berkulit lebih tipis. Kulit pasien lanjut usia dan bayi lebih tipis Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44oC pada semua daerah daripada kelompok umur lain,tanpa kerusakan bermakna. Antara 44o dan 5loC, ke- serta merupakan faktor pertimbangan penting untukcepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk menentukan kedalaman luka bakar pada pasien ini.-tiap derajat kenaikan temperatur dan waktu penyinar-an yang terbatas yang dapat ditoleransi. Di atas 5loC, R.ESPON METABOLISME TERHADAP LUKAprotein terdenaturasi dan kecepatan kerusakan jaringan BAKARsangat hebat. Temperatur di atas 70oC menyebabkankerusakan selular yang sangat cepat dan hanya perio-. Luka bakar tidak hanya berpengaruh terhadap ku-de penyinaran sangat singkat yang dapat ditahan. lit dan jaringan subkutis, tetapi juga memiliki efekPada rentang panas yang lebih rendah, tubuh dapat primer atau sekunder pada setiap sistem tubuh dimengeluarkan tenaga panas dengan perubahan sirku- dekatnya. Efek ini berhubungan langsung dengan ke-lasi; tetapi pada rentang panas lebih tinggi, hal ini tidakefektif. dalaman dan luas luka. Beberapa efek ini bersifat Luka bakar terbentuk dari beberapa daerah, dimu- sementara dan tidak tampak secara klinik; lainnyalai dengan daerah koagulasi jaringan pada titik keru- bersifat jangka panjang dan jelas terlihat.sakan maksimal. Mengelilingi daerah koagulasi terdapatdaerah stasis yang ditandai dengan aliran darah yalgcepat dan terdiri dari sel-sel yang masih dapat dise- I oere;at Seluruhlamatkan. Di sekeliling daerah stasis terletak daerah Pert8ru tebs Ihiperemia, tempat sel kurang rusak dan dapat sembuh Isempurna. Dengan pengeringan atau infeksi, sel pada l,\"o*,_daerah stasis dapat hilang dan luka dengan kedalaman Derajst ksdu6 J'*\"'tidak penuh diubah menjadi kedalaman penuh. Salah D0ralstsatu tujuan perawatan luka bakar adalah menghindari k6tigohilangnya kedua daerah luar ini. C'ambar 1. Anatomi kulit dan hubungan dengan kedalaman luka bakar.

LUKA BAKAR 1s3 Ada peningkatan permeabilitas kapiler pada seluruh ketebalan kulit yang luas, penguapan dapat mencapai 6-8 liter per hari. Kehilangan ini dapat didaerah luka bakar yang berhubungan dengan faktor-faktor yang belum seluruhnya jeias. Tetapi, sudah tentukan dengan rumus :terbukti bahwa hilangnya integritas kapiler ini meluas (25 + Persentase luka TBSAI x luas seluruh per-ke seluruh tubuh pada penderita luka bakar, melebihi mukaan tubuh dalam meter persegi = mL kehilang-25-30% dari seluruh daerah permukaan iubuh. Oleh an air per jam.karena itu, luka bakar yang lebih besar ini menyebab-kan transudasi cairan i;otonik dan protein yang besar Perubahan fungsi paru-paru pada penderita lukake ruang eitrakapsular, yang mengakibatkan. berku- bakar sama dengan setiap penderita tra.uma. Perubahanrangnya volume plasma sirkulasi. Efek segeranya ada- ini sebanding dengan besar luka. Penderita luka bakarlah pembentukan edema, dengan berkurangnya cu- paru-paru akan mengalami perubahan yang besar padarah jantung dan kenaikan ketahanan vaskular peri- fungsi paru-paru, tetapi keadaan ini berhubungan de-fer. SetelahL terjadinya luka, integritas kapiler kembali, ngan faktor lokal dan bukan karena perubahan sistemikumumnya setelah 12 jam dan makin cepat setelah l8- luka kulit.24 jam. Sejumlah peningkatan permeabilitas kapiler Beberapa ketidak-normalan juga terlihat pada plas-dapat terlihat 3 minggu setelah luka.a ma dan unsur sel tubuh pada penderita luka bakar.Hemolisis eritrosit te{adi pada daerah luka; ia Perubahan pada plasma meliputi kenaikan enzim hati, berkurangnya protein dan albumin serum serta per-bervariasi, yang tergantung atas kedalaman dan luas ubahan produk lemak. Keadaan ini berhubungan lang- sung dengan keparahan luka dan dengan kekecualianluka. Umumnya hanya mengenai sejumlah kecil masa pengurangan albumin, secara klinik tidak penting, Ber-eritrosit; tetapi, jaringan parut luka bakar yang lama kurangnya albumin serum sangat nyata pada penderita lukg bakar dan tetap ada sampai luka tertutup. Jumiahhilang dapat mengurangi hematokrit. Efek yang lebih leukosit meningkat segera pada penderita luka bakar dan mungkin tetap meningkat selama waktu yang lama.nyata pada sebagian besar pasien adalah berkurang- Penurunan jumlah leukosit yang tiba-tiba mengganti- kan kenaikan yang ada, yang menandai timbulnya sep-nya rentang hidup eritrosit, yang berkurang 30% dari sis. lrukotaksis dan fagositosis terbukti berkurang pa- da penderita luka bakar.lenormal. Selain perubahan yang besar pada volume intravas-kular, juga terjadi perubahan fungsi jantung. Curahjantung berkurang 3O% dari normal pada luka bakaryang mengenai 50% atau lebih permukaan tubuh. De-ngan resusitasi cairan, nilai ini akan segera kembalinormal; tetapi, pada pasien yang tidak dirawat, pemu-lihan curah jantung normal baru terjadi setelah 36 jam.Setelah itu, fungsi jantung meningkat melebihi normal PERAWATAN DINI PENDERITA LUKA BA-dan tetap untuk waktu yang lama. Penyebab berku- KARrangnya fungsi myocardium yang sebenarnya belum Pertolongan Pertama dan Perawatan Kamar Ga-jelas, tetapi mungkin disebabkan oleh faktor plasma wat D&ruratyang cukup besar pada luka bakar yang mengenai dae- Perawatan awal penderita luka bakar mengikuti prinsip umum perawatan penderita trauma. Khususnya,rah permukaan tubuh, lebih dari 40% (TBSA).2 penderita harus dikeluarkan dari sumber tenaga panas, baik pakaian terbakar atau kawat listrik tegangan ting-Ketidak-normalan fungsi ginjal terlihat pada pen- gi. Setelah ventilasi dan fungsi jantung kembali normal, pemeriksaan umum yang cepat dilakukan pada luka,derita luka bakar, terutama berhubungan dengan per- untuk menentukan keparahan dan luas luka. Beberapa jenis penutup yang bersih diletakkan di atas luka bakarubahan volume sirkulasi plasma dan curah jantung. dan pasien siap dibawa ke rumah sakit. Penderita luka bakar kecil (TBSA kurang dan 2O%) dapat dibawa keWalaupun penurunan aliran plasma ginjal yang lama rumah sakit dengan cukup aman; tetapi penderita luka bakar yang besar mungkin perlu diberi infus intravenadapat menimbulkan curah yang tinggi atau kegagalan dan dibawa dengan amat hati-hati. Luka bakar kecil se- bagian ketebalan kulit dapat dirawat pada tempat keja-ginjal oligouria pada penderita luka bakar, resusitasi dian dengan memberi air dingin untuk mengurangi nye- ri; tetapi, tindakan ini tidak bijaksana untuk luka ba-cairan yang tepat waktu dan cukup besar dapat meng-hilangkan keadaan ini.Selain kehilangan cairan yang merupakan keadaansekunder dari hilangnya integritas kapiler, penderitaluka bakar juga mengalami kenaikan penguapan air.Selama 48. jam pertama, kehilangin ini terutama di-kseab.abDkaaenraohlekhehielaknsguadna.tspelaudruah permukaan lu- ketebalan ku-lit mula-mula kering, dan kurang mengalamipenguapan air; tetapi dengan melunaknya eskar, peng-uapan air meningkat dengan cepat. Pada luka bakar

Is4 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1kar yang besar. Perawatan dengan larutan dingin yang Lukar bakar permukaan derajat dua tampak denganlama pada pasien ini, dapat menimbulkan hipotermia. lepuh kulit dan eritema serta nyeri bila disentuh. Bila Ketika dibawa pertama kali ke ruang gawat daru- lepuh, pecah, luka tampak basah dan mengeluarkanrat, penderita luka bakar harus dirawat seperti setiap serum. Luka bakar deraiat dua yang lebih dalam mung-penderita trauma. Bila luka bakar besar dan belum adainfus intravena, harus dipasang kateter besar, terutama kin disertai lepuh, tetapi setelah lepuh pecah, lukapada anggota gerak atas yang tidak luka. Bila tidak adatempat untuk ini, infus dapat dipasang di tungkai atau tampak putih dan kering. Penderita luka bakar dermisvena sentral, bila perlu. Pemotongan vena harus dihin- yang dalam akan berkurang sensasi raba atau tusrrkdari pada penderita luka bakar karena sangat mudah pada derah luka; butuh perhatian khusus agar tidakterjadi komplikasi septik. Kateter urina juga dapat di- berubah meiijadi luka dengan seluruh ketebalan kulit.pasang untuk memantau pengeluaran urina selama Luka derajat tiga tampak retak-retak atau kulit tampakresusitasi. Darah harus diambil untuk memeriksa jum- terkoagulasi, sering dengan bayangan trombosis venalah sel darah, elektrolit serum dan kreatinin. Pada pen-derita luka bakar di dalam ruang tertutup atau dengan melaiui kulit. Luka dengan seluruh ketebalan kulitkemungkinan kerusakan paru-paru, gas darah arteribersama kadar karboksihemoglobin juga harus diperik- tidak nyeri bila disentuh atau ditusuk jarum.sa. Pada penderita luka bakar yang besar, golongan da-rah harus diperiksa untuk menentukan golongal darah Sewaktu pasien diperiksa dalam kamar gawat da-yang diberikan, bila transfusi diperlukan. rurat, dilakukan penilaian persentase luka pada seluruh daerah permukaan tubuh (persentase TBSA). Tindakan Ketika infus dipasang dan darah diambil, harus di- ini kurang penting pada luka kecil (kurang d,ari 2OT);buat anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sistematis.Dalam anamnesis, penting alergi obat, keadaan imu- tetapi, pemeriksaan awal pada luka besar dapat mem- pengaruhi jumiah cairan yang diberikan untuk resusita-nisasi tetanus, dan proses penyakit sistemik, semua ini si. Penentuan daerah luka dapat dilakukan dengan Hu-dapat berpengaruh atau merubah perawatan. Pemerik- kum Sembilan. Dalam rumus ini, tiap daerah anatomi ditentukan persentase TBSA-nya, yang merupakansaan mata dan wajah, susunan pernapasan dan jantung, perkalian 9.serta abdomen. harus mendapat perhatian khusus. Tiap anggota gerak atas diberi angka 9%, tiap ang-Penderita luka bakar sering menderita luka lain yangparah, dan dapat menimbulkan komplikasi letal bila gota gerak b-awah l8%, batang tubuh depan dart bela-diabaikan. Pada luka bakar yang besar, pemeriksaan kang masing-masing l8%, kepala dan leher 9% sertafoto thorax harus dilakukan di dalam ruang gawat perineum dan genitalia l%. la memberikan perkiraandarurat ketika pasien distabilisasi. Pemeriksaan radio- luas luka bakar, tetapi tetap perlu waspada akan per-logi yang lain dapat dilakukan bersamaan, tergantung sentase relatif daerah permukaan dari berbagai bagianatas luas luka bakar. anatomi tubuh, yang berbeda pada orang dewasa dan anak-anak. Pada anak-anak, kepala dan leher memiliki daerah permukaan yang jauh lebih besar daripada orangMenentukan Kedalaman dan Luas Luka Bakar 14o/o Seperti disebut di atas, penentuan apakah luka 12%memiliki seluruh ketebalan kulit atau sebagian, penting 0-3 tahun 4-7 tahun 8-1 1 tahun 1 2 tahun ke atassebelum membuat keputusan lebih lanjut tentang cara Gambar 2. Perubahan persentase luas permukaan tubuh knrenaperawatan. Luka derajat satu dan tiga biasanya mudah pertumbuhan.diketahui, tetapi potensi kesembuhan luka dengan bia-sanya mudah diketahui, tetapi potensi kesembuhanluka dengan kedalaman sedang, sering sulit diperkira-kan dengan tepat. Selain itu, luka dengan sebagianketebalan kulit akan sembuh dalam waktu 3 minggu.Setiap luka bakar yang yang belum terepiteliasasi sela-ma waktu ini, mungkin salah didiagnosis atau dibiarkanmemburuk atau terinfeksi selama periode.perawatan. Luka deraiat pertama tampak merah dan agakmenonjol dari kulit normal di sekitarnya. Ia terasanyeri dan sering disertai sensasi \"menyengat\". Contohluka derajat satu adalah bercak terbakar matahari.

LUKA BAKAR 155dewasa dan anggota gerak bawah yang lebih kecil. manusia sebagai balutan biologi pada luka bakar keciiUntuk menghindari kesulitan ini, bagan seperti bagan yang bersih. Tetapi ia memerlukan sistem penyemai-Lund-Bowder dapat digunakan untuk menentukanTBSA luka bakar pada tiap umur (Gambar 2).Padape- an dan penyimpanan, dan mungkin tidak tersediameriksaan ringkas luka bakar yang kecil, satu permuka-an tangan pasien dapat digunakan sebagai penentuan pada semua rumah sakit.181% daerah permukaan tubuh. Semua pasien harus diberi profilaksis tetanus se- perti setiap penderita luka yang lain. Pasien yang be-Perawatan Luka Bakar Kecil lum pernah mendapat boster toksoid tetanus dalam Sebagian besar luka bakar berukuran kecil, dan da-pat dirawat jalan. Umumnya merupakan luka permuka- 5 tahun, harus menerima satu kali per tahun. Padaan, kurang dari 15-20% TBSA, tidak mengenai tangan,wajah atau perineum. Bila tidak, luka dapat dirawat de- pasien tanpa imunisasi, harus diberikan globulin imun tetanus yang merupakan agen pertama pada seri imu-ngan aman dan efektif di rumah dengan pengamatan nisasi toksoid tetanus standard.dokter. Walaupun beberapa dokter menganjurkannya, profilaksis antibiotika sistemik rutin jarang diperlu- Perawatan luka bakar kecil diarahkan untuk me-maksimumkan kenyamanan pasien dan kesembuhan kan untuk luka bakar yang kecil. Dengan pengamatanluka tanpa komplikasi. Luka harus dibersihkan untuk yang baik, dapat diberikan antibiotika oral bila lukamenghilangkan benda asing. Lepuh kulit yang utuh ti-dak perlu dihilangkan; tetapi, kulit-kulit lepas pada menunjukkan tanda-tanda infeksi. Hal ini terutamaluka bakar derajat dua mungkin harus dibersihkan.Setelah pembersihan yang cemat, luka dicuci dengan disebabkan oleh Streptococcus dan akan tampil de- ngan peningkatan eritema di sekitar luka. Penisilin ataularutan povidonyodium atau larutan antibakteri antibiotika anti-streptokokus lain biasanya merupakan terapi efektif. Penderita imunokompromis atau yangserupa. menampilkan luka yang terinfeksi, harus mendapat beberapa jenis antibiotika berspektrum luas dan terapi Balutan yang tebal dipasang di atas luka, untuk antibakterial topikal pada luka.mengurangi nyeri dan bertindak mengisap cairan. Pilihan terapi antimikrobial topikal dari luka ditentukan Ada faktor-faktor tertentu yang perlu diperhatioleh dokter. Luka bakar dengan ketebalan sebagian kan pada pasien rawat jalan. Pasien luka bakar wajahdengan TBSA kurang dafi 2% mungkin tidak perludirawat dengan agen kemoterapi topikal. Krim luka harus mendapat pemeriksaan mata, termasuk pewar-bakar, cukup mahal . dan tidak diperlukan untuk naan fluoresen, untuk melihat luka bakar cornea. Padaluka bakar permukaan yang kecil. Penutup luka padaluka kecil yaag baik dengan balutan kasa yang sudah luka bakar mata, konsultasikan dengan seorang dokterdipersiapkan, memiliki dasar kasar, sehingga kuranglekat dan menghalangi pembuzukan luka. Di antaranya mata. Luka bakar telinga harus dirawat dengan hatiadalah kasa Vaselin, Adaptik dan Xeroform. Luka se- hati untuk menghindari komplikasi konrlritis. Untuk ini, tidak boleh ada tekanan pada telinga dan diberikanluruh ketebalan kulit atau luka yang besar denganTBSA lebih dan 24% juga membutuhkan beberapa pera'ivatan topikal dengan krim luka bakar untuk men- cegah infeksi. Luka bakar wajah harus dirawat denganjenis perawatan antibakteri. Selain krim yang dibuatkhuzus untuk luka bakar, laim perak sulfadiasin, ma- hati-hati menggunakan perak sulfadiasin, yang menim- bulkan konjungtivitis bila mengenai mata. Pilihan pe-fenid asetat, krim gentamisin, atau salep providon-yodium, juga efektif untuk luka bakar yang kecil. rawatan topikal yang lebih baik untuk wajah, meliputi salep gentamisin atau salep polimikroba lain. TanganBeberapa balutan baru yang dapat meniadakan ke- yang terbakar harus dibidai dalam posisi fungsionalperluan balutan tebal dan krim, juga sudah diperke- dan ditinggikan selama 24-48 jam pertama, untuknalkan. Balutan ini dapat digunakan sangat efektif mengurangi edema. Gerak harus dilakukan setelah itu,pada luka bakar yang bersih, segera setelah terjalinnya untuk menghindari kekakuan sendi. Anggota gerakluka. Di attaranya adalah Op-site, Biobrane dan Epi.Lock. Balutan dipasang langsung pada luka setelah bawah dengan luka bakar kecil juga harus ditinggikanlepuh dibersihkan dan bertindak untuk mengkontrol pada mulanya, terutama bila mengenai telapak dan per-nyeri dengan penutupan dan memungkinkan epitelia- gelangan kaki.sasi ulang di dalam lingkungan yang basah. Pilihanlain (bila ada) menggunakan membrana amniotik Umumnya mula-mula pengawasan membutuhkan interval 2-3 hari. Balutan dilepas dengan hati-hatt agar tidak merusak kulit yang beregenerasi dan diber- sihkan dari eksudat serta partikel-partikel kulit yang terlepas. Pasien diinstruksikan untuk membersihkan dan mengganti balutan luka tiap hari. Epitelisasi ulang membutuhkan waktu 2-3 minggu; pada saat itu balut- an dapat dilepas sama sekali. Balutan pelindung yang ringan dapat digunakan selama 1*2 minggu, tergantung atas keadaan dan letak luka. Penyembuhan luka bakar

LUKA BAKAR r573 ml per kg per TBSA dan diberikan setengah pada Pertimbangan Lain pada Periode Pascaluka8 jam pertama dan seperempat pada tiap 8 jam berikut- Segeranya. Natrium bftarbonat ditambahkan pada tiap liter Penderita luka bakar lebih dari 20-25% TBSA se-Ririger laktat. Resusitasi cairan yang cukup dapat ringkali rnenderita ileus paralitikus. Keadaan ini meng- halangi penggunaan cairan oral pada resusitasi dan di-diperiksa dengan memantau tanda-tanda vital dan perlukannya intubasi nasogaster serta pengisapan untuk m.enghindari ketegangan abdomen serta emesispengeluaran urina. Pada anak, berat 30 kg atau kurang, dan aspirasi sekunder. Juga penderita luka bakar mu- dah terserang ulserasi stres (ulkus Curling) pada muko-pengeluaran urina harus tetap I ml per kg per jam. Dari pembicaraan di atas, jelas terlihat bahwa ti sa gastroduodenum. t'eadaan ini paling baik dicegahdak ada rumus yang benar-benar tepat untuk semua dengan menggunakan antasid melalui sonde nasogas- ter dan/atau antagonis H2 (seperti Zantac). Penderitapasien. Cara terbaik untuk menentukan kebutuhan yang mengalami perdarahan gastrointestinalis yangawal cairan pada penderita luka bakar adalah dengan luas atau perforasi, walaupun diberikan profilaksis,menggunakan 2-4 ml per kg, per TBSA. Rentang ini mungkin perlu dioperasi. lsdapat digunakan sebagai pedoman untuk pemberian Pasien membutuhkan analgesia pada masa pasca-cairan berdasarkan indeks perfusi. luka segera, serta harus diterapi dengan dosis narkotik intravena yang kecil. Luka bakar dengan kedalaman pe- Kebutuhan akan resusitasi setelah 24 jam per- nuh bebas dari rasa nyeri, dan biasanya hanya diper-tama ditentukan dengan melihat fungsi kardiovaskular lukan sedikit obat-obatan. Sebaliknya, luka bakardan pengeluaran urina. Selain itu, cairan yang diberi- dengan kedalaman sebagian dapat sangat nyeri dan di-kan untuk kedua kali harus menggantikan kehilangan perlukan dosis narkotika intravena yang besar untukprotein dengan plasma beku segar dan albumin. Karena mengkontrol rasa nyeri. Kelebihan dosis tak sengajavolume garam yang diberikan pada tahap pertama dengan akibat gangguan pernapasan harus diterapiresusitasi cukup besar, maka rumus Parkland dan Modi- dengan antagonis yang tepat.fikasi Brooke menghindari penggunaan cairan garam Pada pasien luka bakar melingkari dada atau ang-yang tidak mengandung protein pada 24 jam kedua:Pada rumus Parkland, koloid diberikan dalam jumlah gota gerak, mungkin diperlukan eskarotomi. Luka ba-700-2000 ml dengan D5W, untuk mempertahankan kar selu,ruh ketebalan kulit yang kaku dapat bertindakpengeluaran urina. Pada rumus modifikasi Brooke,kebutuhan koloid 0,3-0,5 ml per kg per TBSA de-ngan D5W. Pada keduanya, volume ini diberikan sela-ma 25-48 jam. Pada masa pasca-resusitasi awal, pengeluaran urinabukan pedoman yang tepat untuk menentukan jumlahpenggantian cairan. Hal ini disebabkan oleh kenyataanbahwa cairan yang diterima selama iesusitasi awaldan dikeluarkan sebagai kehilangan ruang ketigaakan hilang attatahari ke 3-10 pasca-luka bakar. Un-tuk mengkompensasi mobilisasi cairan ini, penderitaluka bakar harus dibiarkan kehilangan berat tubuh2-3% sampai dicapai berat sebelum kecelakaan. Ke-butuhan cairan dihitung berdasar penguapan dari lukabakar. Rumus ini sudah dibicarakan di atas; rumus inimenghitung kehilangan air pada rentang yang lebihrendah daripada sebenarnya. Untuk menentukan ke-butuhan cairan dengan tepat, diperlukan pemeriksaanharian natrium serum, osmolalitas dan berat tubuh.Umumnya cairat yang diberikan adalah cairan non-natrium atau yang rendah garam, karena jumlah garamyang besar sudah diberikan pada tahap resusitasi awal.Pengeluaran natrium serum dan ekskresi natrium urinadapat dimantau dengan cermat untuk menentukankebutuhan garam pada periode pasca-luka bakar se- gera. Gambar 4. Garis-garis insisi untuk eskarotomi pada penderita luka bakar.

158 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1sebagai penghalang terhadap gerak dada normal se- menimbulkan ketidak-seimbangan eldktrolit. Keku-hingga mengganggu fungsi paru-paru. Juga, pada luka rangan lain dalam keperluan balutan menutup, yang membatasi gerak awal sendi dan dapat menimbulkanbakar anggota gerak, edema pada masa pasca-luka akandapat menghentikan aliran arteri akibat bertambahnya masalah rehabilitasi nantinya. Keterbatasan pengguna-tekanan dalam eskar tidak elastik di sekitamya. Denyutperifer harus dimantau tiap jam pada penderita luka an larutan ini karena larutan merubah warna iarlitbakar anggota gerak, terutama bila melingkar. Peraba-an denyut sering tidak tepat, terutamapada lukayang normal dan bahan apa pun yang berkontak dengannya. larutan ini juga mahal dan dapat digunakan pada pa-menutupi wajah; karena itu, Flowmeter Doppler harusdigunakan untuk menentukan aliran yang sesuai. De- sien dengan komplikasi yang berhubungan denganngan berkurangnya gerak dada atau adanya tanda ber- penggunaan agen lain.kurangnya denyut perifer, eskartomi harus segera dila- Perak sulfadiazin diberikan sebagai zuspensi l%kukan. Hal ini dapat dilakukan dalam unit luka bakar dalam krim yang larut dalam air. Tetapi komponentanpa anestesi, karena eskar tidak sensitif. Insisi dibuatpada dada di linea axillaris anterior bilateral dan pada aktifnya hanya sedikit larut dalam air, sehingga kuranggaris mediolateral serta mediomedial anggota gerak dapat menembus eskar luka bakar dengan kedalaman seluruh kulit. Jadi kegunaannya terbatas seperti perak(Gambar 4). Insisi hanya cukup dalam untuk me- nitrat, yaitu, sebaiknya digunakan pada luka bakar yang tidak terkontaminasi. Ia tidak menimbulkan nye-misahkan tepi-tepi eskar. Fungsi ventilasi dan/atau nadi ri dan tidak menyebabkan masalah ketidak-seimbanganakan cepat kembali normal, bila dilakukan eskartomi. elektrolit. Jarang ada laporan tentang hipersensitivitas,Perawatan AwaI Luka Bakar dan agen ini kurang efektif terhadap strarn pseudo- Bersama dengan terapi untuk menghindari kompli-kasi perpindahan cairan, perawatan harus diarahkan un- monas tertentu. Komplikasi terapi perak sulfadiazin yaag unik adalah terbentuknya neutropenia idiosin-tuk mempertahankan luka bakar dalam keadaan oti kratik, yang menyebabkan agen ini dihentikan penggu-mum. Idealnya ia mempersiapkan luka bakar untukditutup dan menghindarkan sepsis luka. Antibiotika naannya. Pada luka bakar yang luas, ia dapat dioleskan tanpa balutan, sehingga memungkinkan pengawasansistemik tidak efektif pada luka bakar yang dalamkarena avaskularitas eskar ; j adi te rapi antimikroba topi- cermat dan gerakan penuh sendi yang terlibat. perakkal menjadi terapi terpilih. Terapi topikal awal dapat sulfadiazin merupakan agen terpilih dalam terapimenyebabkan organisme Pseudomonas aeruginosa se- luka bakar yang relatif kecil (5-20%), yang diperiksa pada awal masa pasca-luka bakar untuk menghindaribagai patogen yang menyebabkan sepsis luka. Hal ini komplikasi pertumbuhan bakteri berlebihan di dalammerangsang peresepan agen topikal dengan aktivitasterhadap organisme ini. Ada beberapa jenis terapi an- luka.timikroba topikal untuk menghindari pertumbuhanbakteri yang berlebihan pada luka bakar. Dewasa ini, Mafenid asetat merupakan suspensi IIj% dalarnluas penggunaan krim perak nitrat, mafenid asetat dan dasar yang larut air. Ia berdifusi melalui eskar untukperak zulfadiazin. Masing-masing agen ini memiliki memberikan aktivitas antimikrobial yang adekutkeuntungan dan kekurangan spesifik bila dioleskan di dalam dan di bawah jaringan nonviabel. Ia memiliki spektrum aktivitas gram negatif yang luas, tetapisecara topikal pada luka bakar, dan kesadaran tentang kurang efektif terhadap stafilokokus. Mafenid asetat adalah agen terbaik untuk digunakan dalam lukahal ini penting untuk melakukan perawatan yang bakar yang sudah terkontaminasi dan yang dengan per-tepat. tumbuhan di bawah eskar yang diragukan. Penggunaan- Perak nitrat dioleskan sebagai larutan 0,5%,yanldigabung dalam kasa pembalut, dan dipasang di atas nya dikomplikasi oleh nyeri dan terbakar pada peng-luka bakar. Balutan dijaga agar tetap basah dan dibung-kus untuk menghindari penguapan air dari larutan, olesan, yang bisa berlangsung 30 menit. Reaksi alergiyang dapat menyebabkan kenaikan konsentrasi yangmungkin toksik. Perak nitrat memiliki aktivitas bakteri ditemukan pada sekitar 7% pasien dan tampak sebagaiberspektrum luas, tidak nyeri untuk pasien dan tidakbersifat alergenisitas. I arutan ini tidak menembus es- 'rash' pada kulit normal di sekitarnya. Sebagai akibatkar, sehingga hanya dapat digunakan pada luka awal efeknya sebagai karbonat anhidrase, maka dapat terliyang bersih. Kompres perak nitrat juga berfungsi mem- hat hipewentilasi, terutama pada anak-anak. Kom-buang kation dari luka. Aksi ini disertai dengan kenya- pensasi ginjal bagi fenomena ini biasa terjadi; tetapi,taan bahwa air bebas yang diserap dari larutan, dapat alkalosis sistemik dan masalah paru-paru mungkin membutuhkan pengurangan frekuensi atau dihentikan- nya penggunaan agen ini. Penggunaan rasional tiap agen dalam terapi topikal luka bakar yang besar membutuhkan pengamatan harian bagi luka. Harus dipahami bahwa agen topikal tidak mensterilkan luka, tetapi hanya bekerja untuk mengendalikan jumlah bakteri yang ada. Walaupun in-

LUKA BAKAR 159feksi yang jelas jarang dijumpai pada luka kurang sering menyebabkan gangguan jantung dan/atau per-dui 20-3O%, namun luka yang besar lebih sensitif napasan, dan resusitasi kardiopulrnoner sering diperlu-terhadap pertumbuhan bakteri yang berlebihan, bah- kan pada saat kecelakaan tersebut terjadi. Luka padakan dengan terapi topikal yang tepat. Bila tanda-tandaperubahan luka sebagian tebal kulit menjadi luka se- daerah masuknya arus listrik biasanya gosong dan tam-luruh tebal kulit mulai terlihat (pengeringan, perubah-an warna) atau timbul daerah baru berwarna kecoklat- pak mencekung. Luka mungkin dikelilingi denganan, maka biopsi seluruh tebal kulit pada luka harus di-lakukan. Ia dilakukan untuk mengevaluasi tingkat bak- daerah-daerah luka bakar yang khas atau jaringan yangteri di dalam iuka dengan teknik biakan kuantitatif. tampak normal. Luka keluarnya arus sama seperti lukaBiakan permukaan tidak dapat diandalkan sebagai tembak karena pe1uru berkecepatan tinggi. Kontakhasil kehadiran agen antibakteri topikal pada permu- anrs listrik dengan sendi dapat menimbulkan lukakaan luka dan kemungkinan adanya infeksi intra dansubeskar. Bila kultur kuantitatif menunjukkan jumlah bakar kulit pada daerah-daerah yang tidak berkontak100.000 organisme bakteri per gram jaringan atau le-bih, maka mungkin ada infeksi luka bakar yang luas. ketika arus keluar atau masuk ke jaringan. Ukuran lukaDiagnosis ini mengharuskan segera dilakukan per- kulit biasanya membingungkan dan dapat membuatubahan terapi. Terapi antibiotika. sistemik yatg tepat kita salah menentukan kerusakan pada otot, saraf danuntuk organisme tersebut harus dilakukan, dan pera- pembuluh daerah. Anggota gerak dengan luka bakarwatan luka harus dirubah. Bila digunakan agen topikal listrik mudah terkena komplikasi sindroma kompar-non-absorpsi, maka agen ini harus diganti dengan ma- temen karena adanya luka otot yang dalam atau vas-fenid asetat, karena dapat menembus eskar. Pada kular. Dengan rusaknya otot, pengeluaran mioglobin ke aliran darah dan timbulnya mioglobinuria seringdaerah invasi lokalisala, dapat dipertimbangkan infus terlihat pada luka bakar listrik. Sekuestrasi cairanantibiotika yang tepat subeskar. Bila mengenai seluruhluka, maka eksisi operasi dan penutupan luka dengan dan berkurangnya aliran darah ginjal akan menambahbalutan biologi sering diperlukan untuk mengkontrol- kemungkinan kerusakan ginjal karena pengendapannya. Infeksi subeskar karena jamur membutuhkan mioglobin di dalam tubulus ginjal.eksisi lokal yang lebar dari daerah tersebut dengan Terapi luka bakar listrik diarahkan ke bagian kulitpenutupan luka yang tepat. Dalam menghadapi invasiluka bakar dan sepsis generalisata yang telah terjadi, trauma suhu permukaan dihitung dengan cara yang sa-semua metode terapi buruk dan angka kematian ma seperti untuk luka bakar standard. Cairan diberikantinggi. ro seperti pada luka bakar permukaan dengan penambah-LUKA BAKAR LISTRIK an volume untuk kerusakan otot. Tindakan ini dila- kwatnya tenaga listrik bervoltase tinggi melalui kukan seperti pada penderita luka remuk, yang mirip dengan luka bakar listrik bervoltase tinggi. Pada lukajaringan menyebabkan perubahannya menjadi tenaga bakar listrik yang luas, penggantian cairan yang cukuppaoas.e Ia menimbulkan luka bakar yang tidak hanya banyak diperlukan untuk menghindari komplikasi.mengenai kulit dan jaringan subkutis, tetapi juga semua Jumlah ini (di atas dan di bawah kebutuhan untukjaringan pada jalur arus listrik tersebut. Tahanan listrikjaringan bervariasi, dengan tulang, tendo dan kulit luka bakar kulit) tidak dapat ditentukan denganyang paling tahan sedangkan darah dan jaringan sarafmemiliki tahanan yang rendah. Ia menyebabkan arus rumus apa pun. Penderita dengan sejumlah besar mio-listrik lebih zuka berjalan melalui cairan jaringan dansepanjang berkas neurovaskular Ia bisa menyebabkan globin di dalam urina akan mengeluarkan urina ber-kerusakan vaskular atau saraf pada jarak tertentu daridaerah luka bakar kuiit. warna merah anggur dan resusitasi pasien ini mengha- ruskan pengeluaran urina 75*100 ml per jam. Selain Luka bakar listrik biasanya disebabkan oleh kon- itu, urina harus dirubah menjadi basa dengan natriumtak dengan sumber tenaga bervoltase tinggi seperti yangterjadi pada petugas listrik yang bekerja di dekat sum- bikarbonat intravena, yang menghalangi pengendapanber listrik yang kuat. Anggota gerak merupakan tempatkontak yang terlazim, dengan tangan dan lengan yang mioglobin. Bila urina.tidak segera bening atau penge-lebih sering cedera daripada tungkai dan kaki. Kontak luaran urina tetap rendah, walaupun sudah diberikan sejumlah besar cairan, maka harus diberikan diuretik yang kuat bersama manitol. Pada penderita cedera otot yang masif, dosis manitol (12,5 gm per dosis) mungkin diperlukan selama 12-24 jam. Pasien yang gagal untuk berespon terhadap dosis di atas mungkin membutuhkan amputasi anggota gerak gawat darurat atau pembersihan jaringan nonviabel. Bila meragukan, jaringan yang terkena luka bakar listrik bervoltase tinggi harus segera diperiksa untuk menentukan viabi- litas otot di bawahnya. Pada saat pemeriksaan, dapat dilakukan pembersihan jaringan nonviabel serta fasio- tomi. 12 Salah satu komplikasi lanjut luka bakar listrik

160 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1adalah terbentuknya katarak. Katarak dapat unilateral olesan pelarut seperti polietilen glikol, propilen glikol,atau bilateral dan biasanya terlihat setelah kontak gliserol, minyak sayur atau larutan air dan sabun.listrik pada atau sekitar kepala. Katarak karena lukalistrik dapat terlihat beberapa hari atau bulan setelah Konsentrasi absorpsi fenol yang tinggi dapat menim-kecelakaan tersebut. Pemeriksaan oftalmologi perlu bulkan efek pada sistim jantung, ginjal dan susunansegera dilakukan dalam evaluasi pasien luka bakar saraf pusat serta pasien perlu dirriantau untuk melihatlistrik untuk mengetahui katarak atau gangguan pengli- fungsifungsi ini. Asam hidrofluorat menembus kulit dengan cepat dan bisa menimbulkan pencairan jaringanhatan. lunak serta erosi tulang yang mendasarinya. Nyerinya Otot jantung, juga rentan trauma arus listrik. Elek- sangat hebat pada jenis luka bakar ini, dan suntikan kalsium glukonat intralesi dapat digunakan untuktrokardiogram harus dilakukan untuk mengetahui menetralisasi ion flurida dan mengurangi nyeri. Lukaadanya kerusakan jantung dan pemantauan jantung bakar fosfor membutuhkan perhatian segera untukyang terus menerus diperlukan untuk mendiagnosis menghilangkan semua partikel fosfor yang dapat dikenali dalam luka. Senyawa ini akan leleh bila ter-dan merawat aritmia. Kerusakan neurologi juga sering papar pengering udara dan harus diletakkan dalamterjadi, terutama pada medulla spinalis, tetapi sulit air setelah dikeluarkan. Pengolesan larutan tembagadilihat, kecuali bila dilakukan tes elektrofisiologi.Pengamatan cermat atas abdomen perlu dilakukan sulfat encer pada permukaan luka mungkin diperlu- kan untuk identifikasi partikel-partikel kecil fosforpada tahap segera setelah cedera karena arus yang me- yang tertanam.llewati cavitas peritonealis dapat menyebabkan keru- Setelah pembuangan bahan kimia yang salah, luka bakar ini diterapi dengan cara standard luka bakarsakan saluran pencernaan. kulit . apa pun. Luka bakar kecilr sering dapat diatasi terapi rawat jalan, tetapi cedera besar membutuhkan Perawatan luka bakar listrik yang tepat mengikuti protokol resusitasi standard dan pantau kemungkinanprinsip perawatan umum luka bakar atau luka yangbesar. Dengan kehilangan jaringan yang masif atau efek sistemik karena absorpsi.amputasi jaringan yang besar, mungkin diperlukanrekonstruksi dengan flap otot atau miokutis. TRAUMA INHALASILUKA BAKAR KIMIA Cedera suhu murni pada sistim pernapasan, jarang Luka kulit karena bahan kimia berbeda dengan terlihat pada penderita luka bakar, karena satu-satunyaluka karena panas yaitu derajat luka berhubungan cara terdokumentasi untuk \"membakar\" batang tia- keobronchus dengan inhalasi batang pernapasan.langsung dengan lama kontak. Karena itu, dokter dapat Korban kebakaran terpapar asap yang banyak mengan-langsung merubah kedalaman luka dengan perawatan dung bahan kimia berbahaya, termasuk sulfur dioksida,yang cermat. Semua pakaian yang terkena harus se- nitro gen dioksid a, asam hidroklorida, hidro sianida, kar- bon monoksida dan karbon dioksida. Inhalasi agengera dilepas dan kulit diperiksa untuk melihat daerah jenis ini menyebabkan kerusakan paru yang parah danluka. Karena kedalaman luka juga ditentukan oleh bertanggung jawab bagi komponen luka bakar tunggalkonsentrasi agen yang ada pada kulit, maka pengeceran yang paling mematikan. Banyak pasien yang mening- gal segera di tempat kejadian karena trauma inhalasi.dengan pembelian yang banyak menjadi tahap berikut Dari semua pasien luka bakar yang dibawa ke rumahpada penatalaksanaan pasien. Ada berbagai agen neu- sakit, cedera inhalasi terlihat pada lebih dari 30%. Se- bagian besar pasien cedera inhalasi menderita lukatralisasi yang sudah diusulkan untuk berbagai zat k! bakar di sekitar kepala dan leher serta sering terbakarmia, tetapi tak satupun menawarkan banyak keuntung-an daripada irigasi luka segera dengan aih bervolume dalam ruang tertutup. Tetapi penting diketahui bahwa sebagian besar pasien luka bakar kepala dan leher tidakbesar. Beberapa di antaranya malah dapat memperpa- menderita cedera paru.rah luka oleh pengeluaran panas dengan neutralisasi ba- Pertolongan pertama untuk korban dengan ke-han kimia. Luka bakar karena basa seringkali kurang di mungkinan cedera inhalasi terdiri dari pemindahanpengaruhi oleh irigasi, bila luka sudah berumur lebihdari 1 jam. Pertambahan kedalaman luka mungkin ter- penderita dari sumber gas berbahaya dan membe-lihat dengan irigasi karena dipermudah masuknya ionhidroksil ke lapisan kulit yang lebih dalam. Riwayat rikan oksigen. Ketika pertama diperiksa di rumahpenting dalam ,menentukan komposisi zat kimia sebe- sakit, semua penderita luka bakar yang berta-narnya karena ia dapat menentukan terapi setelah han dalam ruang tertutup dan penderita dengan lukapengenceran dengan bilasan air. Luka bakar karena fenol, asam hidrofluorida danfosfor memerlukan perhatian khusus. Fenol kuranglarut dalam air dan irigasi harus diikuti dengan peng-

LUKA BAKAR 161bakar wajah harus diperiksa bagi cedera inhalasi. In- Walaupun steroid telah dianjurkan di masa lam-deks kecurigaan lebih tinggi pada pasien dengan ram- pau oleh beberapa penulis, namun penggunaannyapadabut hidung yang gosong, edema mulut atau pharynx, penderita luka bakar dengan cedera inhalasi tidak di-serak atau ada sputum berkarbon. Sementara foto indikasikan. Tak terbukti kemanjurannya dan steroidthorax pada masa awal pascaluka bakar biasanya nor- jelas bisa membahayakan. Antibiotika harus dicadang-mal, ia harus tetap dibuat sebagai dasar dan untuk me- kan pada pasien infeksi paru yang telah ditetapkan,nyingkirkan penyakit paru yang memang telah ada. karena penggunaannya untuk profilaksis tidak dapatPenentuan gas darah dilakukan untuk mengevaluasi mencegah infeksi dan dapat mempermudah pertum-adanya karboksihemoglobin di dalam darah karena buhan organisme rcsisten.karbon monoksida memiliki afinitas 200 kali lebih TERAPI DEFINITIF LAKA BAKARbesar bagi hemoglobin daripada oksigen. Penyembuhan luka bakar berasal dari prolifersi Sejak dipastikan jalan pernapasan atas yang paten epitel di sepanjang tepi.tepi luka dan di dalam alat tambahan kulit. Sel epitel folikel rambut dan kelenjardan pasien stabil secara hemodinamik, maka harus dila- keringat tumbuh ke atas permukaan luka dan kemudi-kukan bronkoskopi fiberoptik fleksibel. Bila terjadi an bergabung untuk memberikan kulit penutupan. Ma-edema pharynx yang jelas, maka dapat dipasang pipa kin dalam luka, makin banyak organela ini yang rusak, sehingga makin sedikit yang ada untuk menutup luka.endotrakea. Tanda-tanda cedera inhalasi pada bronkos- Karena itu, luka superfisialis lebih cepat sembuh daripi mencakup edema mukosa serta eritema, erosi dan pada luka profunda. Waktu penyembuhan keseluruhanpenimbunan bahan karbon di dalam saluran pernapas- untuk iuka dermis yang dalam sekalipun, tidak bolehan. 'scanning'l33 Xenon atas paru dapat bermanfaat lebih dari 4 minggu. Luka yang sembuh spontan un-dalam mendiagnosis cedera inhalasi. Suntikan perifer*enonr33 akan dibersihkan oleh paru-paru normal tuk waktu yang lama lebih cenderung membentukdalam 90 detik. 'Scanning' dengan kamera gamma me-nunjukan retensi xenon dalam daerah yang cedera; jaringan parut hipertropik dan hal ini harus menjaditetapi hasil positif palsu mungkin terlihat pada pasien suatu faktor dalam pertimbangan bentuk terapi lainnyayang didasarkan penyakit paru-paru. pada luka bakar demis yang profunda. Pasien cedera inhalasi diterapi secara simptomatik. Setelah pasien distabilisasi dan pulih dari perubah-Pasien dengan bukti keracunan karbon monoksida di- an sistemik utama sekunder terhadap luka bakar, makaberi oksigen lO0% dengan pipa endotrakea dan diikuti perhatian diberikan pada penutupan luka. Penutupandengan seri gas darah sampai ia kembali ke tingkat luka bakar yang dini sama dengan pengurangan kehi-normal. Oksigen hiperbarik mungkin diperlukan pada langan cairan dan protein serta kembalinya fungsi bagian yang luka bakar. Untuk menutup luka mungkinsebagian besar kasus parah. Pasien dengan cedera paru perlu dilakukan pemotongan daerah luka bakar atauminimum dapat diterapi dengan oksigen dilembabkan bisa dilakukan setelah pemisahan spontan dari eskar luka bakar.dengan masker bersama dengan bronkodilator danmukolitik. Pada kasus cedera lebih parah, sering diper- Dua tipe eksisi digunakan untuk luka bakar : per-lukan intubasi. Trakeostomi dihindari pada penderita tama, disebut eksisi tangensial dan yang lain meliputiluka bakar karena komplikasi septik-padadaeiah ope- eksisi pada fasia otot. Pada eksisi tangensial, kulitrasi. Saluran pernapasan ditata laksana sangat baik yang terkena luka bakar dihilangkan dalam lapisandengan memasang pipa bermanset lunak yang\"ditem- tipis dengan dermatom sampai dicapai jaringan viabelpatkan di dalam nasotrakea. Dekompensasi pernasapan yang mendasari. Bila seluruh luka sudah dieksisi sam- pai lapangan normal, maka luka bisa ditutup denganbisa cepat pada penderita cedera paru, sehingga penting cangkokan sebagian ketebalan kulit ('spl_it thickness')pemantauan cermat. Semua pasien dengan stridor atau yalg diambil segar atau balutan biologi dengan pen-dispne harus diintubasi. Indikasi relatif lainnya menca- cangkokan tertunda. Pada luka bakar dermis profundakup infiltrat parah pada foto thorax, peningkatan fre- yang kecil atau luka, seluruh ketebalan kulit, makakuensi pernapasan (lebih dari 35 per menit), penurunan eksisi tangensial dini dan pencangkokan segera mena_komplians paru, peningkatan fraksi pintas dan PO2 warkan pilihan ke perawatan lokal yang lama dan penyembuhan yang tertunda. Bila dilakukan sebelumyang rendah. Pemasangan pipa T untuk memberikan ditemukan bakteri dalam luka, maka teknik ini dapatoksigen yang dilembabkan ke pasien mungkin terapiyang memadai sampai edema mereda; tetapi, pasien menghasilkan penutupan luka lama sebelum penyem_ buhan per-primurn. Pada pasien luka bakar keseluruhandchgan penurunan PO2 atau pola ventilasi yang terbu-ruk harus diberikan ventilator volume dan tekananrkhir ekspirasi positif rnungkin diperlukan. Pada pasiendemikian ini, pernantauan invasif harus sangat diper-t imbangkan untuk menyingkirkan rnasalah pergeserancairan dengan ancaman pemburukan paru lebih lanjut.

162 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1anggota gerak atau permukaan badan, maka eksisi fasia Bagian tepi cangkokan kulit ditahan di tempatnya dengan jahitan atau 'staples' sampai terjadi penyem-otot merupakan pilihan yang layak. Fasia yang tidak buhan. 'Staples' memiliki keunggulan karena mudahterinfeksi menawarkan daerah yang terbaik untuk digunakan dan mengurangi perdarahan dari tepi kulit. Luka yang ditutup cangkokan kulit dapat dibiarkanpenerimaan cangkokan, dan bila diperlukan penutupan terbuka atau ditutup dengan balutan oklusif. Teknikluka besar yang cepat, maka metode ini merupakan terbuka ini memiliki keuntungan karena memudah-pengganti yang memuaskan. Eskar luka bakar dan kan visualisasi luka dan gerak bagian ter'sebut. Hallemak subkutis di bawahnya dibuang dengan pisau, te- ini sangat bernanfaat untuk luka bakar tangan.tapi tidak termasuk fasia. Cangkokan sebagian tebal ku- Pada luka yang mungkin terinfeksi, balutan di-lit kemudian dipasang langsung di atas fasia. lepas pada hari ke 3, sehingga cangkokan dapat di- Cangkokan sebagian tebal kulit dapat diambil dari periksa. Eksudat dibersihkan dengan hati-hati daribagian permukaan tubuh mana pun dengan kulit utuh. luka, dan daerah kontak cangkokan yang buruk ke bidang luka diperbaiki. Bila diduga tidak ada kon-Bila daerah luka bakar yang kecil akan tutup, maka ta4inasi pada luka, balutan dapat utuh dibiarkancangkokan harus diambil dari daerah yang akan men- selama 5-7 hari. Pada saat ini, cangkokan harus me-cegah deformitas kosmetik lebih lanjut, seperti pahaatas dan bokong. Tonus kulit bervariasi pada berbagai lekat cukup kuat pada daerah luka dan akan menun-daerah tubuh, dengan kulit kepala dan leher yang lebih jukkan tanda revaskularisasi awal. Pada kasus cangkok-merah muda daripada daerah-daerah lain karena kon- an berlubang, sering bijaksana meninggalkan beberapa tipe balutan pada daerah cangkokan sampai reepiteli-sentrasi kapiler yang mendasari. Luka bakar kecil pada sasi celah-celahnya selesai. Tindakan ini akan mence- gah pengeringan daerah yang tidak tertutup kulit,wajah harus ditutup dengan cangkokan kecil yang sampai ia ditutup epitelium.diambil dari daerah post-auricularis atau supraclavi-cularis untuk menghindari kesulitan pencocokan war- PERAWATAN JANGKA PANJANG DANna. REKONSTRUKSI Ada beberapa dermatoma untuk mendapatkan Perawatan penderita luka bakar tidak berakhirsebagian kulit, termasuk pisau Blair-Brown manual, dengan sembuhnya luka bakar tersebut. Untuk lukadermatom Padgett dan dermatom dengan salah satu bakar yang sembuh nlaupun daerah donor dan cang-teknik manual membutuhkan sejumlah pengalaman kokan kulit, diperlukan perhatian khusus, sehinggauntuk mendapat kulit yang dapat digunakan; karena gejala sisa dan komplikasi yang tidak diinginkanitu, dermatom yang diberi tenaga listrik lebih umum dapat dihindari. Setelah penutupan luka bakar terca-digunakan, terutama dermatom Brown. Sebagian kete- pai, maka sering pasien harus menjadi sasaran serang- kaian tindakan rekonstruksi yang panjang, sebelumbalan kulit umumnya diambil berkisar dari l/12.000 - kembali sebagai anggota masyarakat yang produktif.1/16.000 inci dengan cara menempatkan dermatom Seperti telah disebut sebelumnya, pasien denganpada kedalaman yang tepat. Cangkokan yang lebih daerah cangkokan perlu diberitahu tentang problemtipis mempunyai kemungkinan lebih baik diterima pemaparan panas dan sinar matahari maupun traumadaripada cangkokan yang tebal; tetapi lebih cende- lokal.rung berkontraksi ketika sembuh. Pada pasien dengankebutuhan daerah donor yang luas, kulit dapat diam- Kesulitan utama pada luka bakar yang telah sem-bil lagi dari daerah yang sama setelah terjadi reepiteli buh adalah pembentukan jaringan parut hepertrofik,sasi. Pada pasien ini, biasanya kulit diambil dalam terutama pada daerah-daerah seperti leher1 anteriorrentang tipis untuk mempercepat penyembuhan dae-rah donor. Sebelum kulit dipasang pada hrka bakar, dan melewati sendi. la timbul dalam waktu beberapabiasanya ia diperluas dengan alat pembuat iubang. Se- minggu sampai bulan setelah penyembuhan luka danhingga dapat memperluas kulit dalam rasio 1,5:l dapat mengakibatkan hilangnya fungsi bagian yang ter-menjadi 9 : 1 dan memungkinkan keluarnya serummelalui kulit dan menutup daerah resipien yang luas kena, bahkan sampai dislokasi sendi akibat tarikan jaringan parut yang kuat. Pembidaian sendi dan te-dengan daerah donor yang terbatas. Celah terbuka kanan yang diberikan pada daerah luka bakar akan memperlihatkan penurunan kontraktur dan pemben-pada cangkokan kulit berlubangJubang, yang akan tukan jaringan parut hipertropi. Tekanan pada daerah parut luka bakar dilakukan dengan menggunakan pa-diepitelisasi dari cangkokan kulit utuh di sekitarnya.Walaupun cangkokan kulit berlubangJubang dapatberhasil digunakan pada setiap bagian tubuh, tetapikosmetik. Bila ditempatkan pada luka bakar tangan,maka kulit berlubang-lubang tidak boleh diregangkanuntuk mencegah pembentukan parut hipertrofi dankontraksi pada daerah celah cangkokan.l a

LUKA BAKAR 163 kaian yang dikendalikan tekanan. Ia harus digunakan dini, poawtu lokal luka boka4 u6t6i bdaa jub tuka bakar (istti*, sampai parut matur, suatu masa yyang berkisar dari 6 nyala, kiniawi) stto penaralaksuau uwm dan rehabititrci puiu h*a bulan sampai I tahun sejak penyembuhan. ba*ar- Bahkan dengan penggunaan cara terapi ini, tin- DaviAesc,adJe.mWic .P.rLe.s:sP, 1h9y8s2io. logical Responses to Burning Injury. London, dakan operasi akan dibutuhkan untuk daerah-daerah ' Br*u rcrekan ini rcmbohu banyak rapon friologi bdu tahdap tau- tertentu untuk merekonstruksi pgnampilan dan fungsi m luka bal<ar mis. ptubahan dalm perrcabilitu kapila, kaurculan du yang dapat diterima. Wajah dan tangan adalah dua toapi oligemia, perubahan eldttrolit, fwgsi giajal, rcalah perupuu, daerah khusus tersebut. Secara fungsional, kelopak poubahan proteh stta plasm dan caban jaritga4 paubohot hcnatologi mata, hidung dan mulut adalah daerah yang sering sqta t6lnn rctafulilq endMin dan irunologi tahadap lukt fukz. membutuhkan tindakan rekonstruksi hanya untuk memperbaiki penampilan yang lebih normal. Baru-baru DiGregorio, V. R.: Rehabirtation of the Burn patient. New york, Churchillini perhatian difokuskan pada penggunaan cangkokan Livingstone, 1984.kulit seluruh wajah dan penggunaan flap wajah pe- Rehabilbrei prcizn luka bakar dibitoakan mis, taapi koja, tamatuk pem- bidaia4 percntuu posbi dan geak badu; penatalakuau nyqi; str6 psi-nuh untuk menggantikan jaringan parut luka bakaryang tidak dapat diterima. Selain itu, cangkokan bisa kologi; taapi l&a bakzr dwah khrere; luka fuku dalam amk dan pa-juga dibutuhkan untuk mengganti rambut kulit kepala wt an p ccapaumdr-s akit m. dan alis mata. KEPASTAKAAN Penghilangan jaringan parut pada anggota gerak 1. Agee, R. N., Long, J. M., Hunt, J. L., petroff, p. A., Lull, R. J.,atas sering diperlukan untuk mengembalikan fungsi Mason, A. D., and Pruitt, B. A.: Use of 133xenon in early diagnosisanggota gerak. Ia dapat melibatkan semua sendi dari of inhalation injury, J. Trauma, i6:218,1976.axilla sampai jari tangan. Sering penghilangan dapat 2. Alexander, J. W., Ogle, C. K., Stinnett, J.D., and Macmillan, B. G.:dicapai dengan Z-plasty sederhana pada daerah terse- A sequential prospective analysis of immunologic abnormalities andbut; tetapi, kontraktur parah mungkin membutuhkan infection following severe thermal injury. Ann. Surg., i88:809,cangkokan atau flap untuk memperbaiki rentang gerak 1978.yang normal. Pertimbangan untuk menghilangkankontraksi parut harus diberikan dini sebelum akjlosis 3. Arlz, C. P.: History of burns. In Attz, C. P., Moncrief, J. A., and Pruitt, B. A. (Eds.): Burns:sendi yang terlibat, yang dapat menyebabkan hilang- A Team Approach. philadelphia,nya fungsi secara tetap. W. B. Saunders Company, 1979.KESIMPULAN 4. Baxter, C. R.: Fluid volume and electrolyte changes of the early Perawatan penderita luka bakar mungkin menam- postburn period. Clin. Plast. Surg., 1:693,7974.pilkan banyak tantangan bagi para dokter. Dengan pe- 5. Bull, J. P., and Fisher, A. J.: A study of mortality in a burn unit: Anerapan prinsip umum perawatan penderita trauma revised estimate. Ann. Surg., 139:269,1954.yang baik dan pengetahuan patofisiologi luka bakar,maka terapi dapat dilakukan dengan cara yang rasio- 6. Chen, C. K., Jarrett, F., and Moylan, J. A.: Acute leukopenia as annal. Hasil yang seragam baik dapat diharapkan padaluka bakar yang kecil, tetapi cedera yang besar mem- allergic reaction to silver sulfadiazine in burn patients. J. Trauma,butuhkan pengamatan cermat serta cara perawatanyang lebih khusus. 16:395, 1976.KEPASTAKAAN TERPILIH 7. Curreri, P. W., Luterman, A., Braun, D, W., and Sutures, G.: Burn injury. Ann. Strg., 192:472, 1980.Artz, C. P., Moncrief, J. A., and pruitt, B. A., Jr.: Burns: A Team 8. Demling, R. H.: Improved survival after massive burns. J. Trauma. Approach. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1979. 23:179,1983. Buku tapdu ini dittllis oldt sejumlah pereliti dalm lalmngan ttqi l*a bakar yang rcrcakup bab tatug duv tqapi l&a bakar, mb. ptawtu 9. Holliman, C. J., Saffle, J. R., Kravitz, M., and Warden, G. D.: Early surgical decompression in the management of electrical injuriej. Am. J. Surg., 144:733,7982. 10. Hunt, J. L., Mason, A. D., Masterson, T. S., and Pruitt, B. A.: The pathophysiology of acute electrical injuries. J. Trauma, .16:335, 7976. 11. Janzekovic, Z.'. A new concept in the early excision and immediate giafting of burns. J. Trauma, 10:1103,1t70, 12. Jelenko, C.: Chemicals that \"burn.\" J. Trauma, 14:65, I974. 13. Larson, D. L., Abston, S., Evans, E. B., Dobrkovsky, M., and Linares, H. A.: Techniques for decreasing scar formation and contractures in the burn patient. J. Trauma, 11:807, 1977. 14. M.acCMliilnla. nN, oBrt.hGA.:mT.,h5e0:u1s3e47o,f79rn7e0s. h grafting in treating burns. Surg. 15. Monafo, W. W., and Ayvazian, V. H.: Topical Therapy. Surg. Clin. North Am., 58:1157, 1978. 16. Pruitt, R. A.: The burn patient: I. Initial care. Curr. probl. Surg., 16:4, 7979. 17. Pruitt, B. A.: The burn patient: II. Later care and complications of thermal injury. Curr. Probl. Surg.,16:10, 1979. 18. Pruitt, B. A., and Goodwin, C. W.: Stress ulcer disease in the burned patient. World J. Surg.,5:209, 1981. 19. Thompson, P. D., and Parks, D. H.: Monitoring, banking, and clinical use of amnion as a burn wound dressing. Ann. Plast. Surg., 2:354, t98l.