bab 11

I 11, EKSTRAKSI CUNAM Definisi Suatu persalinan buatan di mana janin dilahirkan dengan suatu tarikan cunam yang dipasang pada kepalanya. Bentuk dan bagian-bagian cunam 1. Sepasang cunam terdiri darr 2 sendok, yaitu sendok kiri dan sendok kanan. Sendok kiri ialah sendok yang dipegang oleh tangan kiri dan diletakkan di sebelah kiri panggul ibu. Sendok kanan ialah sendok yang dipegang oleh tangan kanan dan diletakkan di sebelah kanan panggul ibu. 2. Sendok cunam mempunyai bagian-bagian sebagai berikut. a. Daun cunam. Bagian yang dipakai unflik mencengkam kepala janin. Umumnya mempunyai 2 lengkungan, yaitu: lengkungan panggul (peloic cwrae) ialah lengkungan daun cunam yang disesuaikan dengan lengkungan panggui dan lengkungan kepala (cephalic cwrve) ialah iengkungan daun cunam yang disesuaikan dengan lengkungan kepaia janin. Contoh daun cunam yang mempunyai lengkungan panggul dan lengkungan kepala ialah cunam Naegele dan cunam Simpson. Ada suatu bentuk lain daun cunam yang tidak mempunyai lengkungan panggul dan hanya mempunyai Iengkungan kepala saja, yaitu pada cunam Kjelland. Daun cunam dapat berlubang (fenestra) misalnya cunam Simpson dan

EKSTRAKSI CUNAM 89cunam Naegele; dan solid, misalnya cunam Tucker Mc. Lane. Daun cunamyang solid dapat mencekam kepala dengan lebih kuat.b. Tangkai cwnotm (sbank). Bagian antara daun dan kunci cunam. Terdiri 2 macam : tangkai terbuka, tangkai tertutup.c. Kunci cundm (ock).Terdiri dari : tangkai cunam dipersilangkan kemudian disekrup. Kunci Prancis Kunci Inggris kedua tangkai cunam disilangkan dan dikunci dengan cara kait mengkait (interlocbing) misalnya cunam Naegele.Kunci Jerman bentuk kunci cunam yang merupakan kombinasi antara bentuk kunci Perancis dan kunci Inggris, misalnya cunam Simpson.Kunci Norwegia bentuk kunci cunam yang dapat diluncurkan (sliding- /ocA) misalnya cunam Kjelland.d. Pemegang cunam (handle). Bagian yang dipakai memegang pada waktu ekstraksi.6o'ldl .l- Gambar 11-1. Cunam Naegele dengan bagian-bagiannya a. kunci Inggris c. kunci Jerman b. kunci Prancis d' kunci NorwegiaGambar l1-2. Berbagai ienis kunci cunam

90 EKSTRAKSI CUNAMJenis cunam berdasar bentuknya.1,. Tipe Simpson. Bentuk cunam ini mempunyai tangkai cunam yang terbuka, sehingga lengkungan kepala lebih mendatar dan lebih besar. Bentuk cunam ini baik untuk kepala janin yang sudah mengal*rti*.nEsulase.2. Tipe Elliot, Bentuk. cunam ini mempunyai tangkai yang tertutup, sehingga lengkungan kepala lebih bundar dan lebih sempit. Cunam jenis ini baik untuk kepala yang bundar dan belum mengalarni moulase. t\N.it!:*. \.rrr{.r,qr.3. Tipe hbusus, Ada bentuk khusus cunam, misalnya: cunarn\".Piper yang dipakai untuk melahirkan kepala janin pada letak sungsang. 3#:;'i;c unam i;J \",x-';;\",\"\".;:1T,,.0\"., cunam Elliot dengan tangkai tertutupFungsi cunamFungsi cunam yang sampai sekarang masih berlaku ialah:1) ekstraktor; 2) rotator; 3) ekstraktor dan rotator bersama-sama.Pemilihan jenis cunam yang akan dipakai hendaknya disesuaikan dengan fungsicunam. Pembagian pemakaian cunam Berdasarkan penurunan kepala ke dalam panggul, maka ekstraksi cunam dibagi menjadi:\ 1. Cunam tinggi (bigb frnrpl. Ekstraksi cunam di mana kepala masih di atas pintui utas panggul (floating he*d). Ekstraksi cunam tinggi dapat menimbulkan traumai Vang berat untuk ibu maupun janinnya oleh karena itu, cara ini sudah tidak dipakai lagi dan diganti dengan seksio sesarea.2. Cunam tengah (mid forceps). Ekstraksi cunam yang tidak memenuhi kriteria cunam tinggi maupun cunam rendah, tetapi kepala sudah cakap (mencapai letak :

EKSTRAKSI CUNAM 91 engaged). Pada ekstraksi cunam tengah, fungsi cunam ialah ekstraksi dan rotasi, karena harus mengikuti gerakan putaran paksi dalam. Sekarang ekstraksi cunam tengah sudah jarang dipakai lagi dan diganti dengan ekstraksi vakum atau seksio sesarea.5. Croo* rendab (low forceps : outlet fon.pi. Ekstraksi cunam di mana kepala sudah mencapai pintu bawah panggul dan sutura sagitalis sudah dalam antero- posterior. Sampai sekarang pemasangan cunam jenis ini paling sering dipakai.Indikasi relatif (elektif, profilaktif)1. Ekstraksi cunam yang bila dikerjakan akan menguntungkan ibu atau pun janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam 15 menit berikutnya.2. Indikasi relatif dibagi menjadi : a.:,I,tld.ibasi'di.'&e. Ekstraksi cunam dengan syarat kepala sudah di dasar panggul; putaran paksi dalam sudah sempurna; m. levator ani sudah teregang; dan syarat-syarat ekstraksi cunam lainnya sudah dipenuhi. Ekstraksi cunam atas indikasi elektif, di negara-negaraBarat sekarang banyak dikerjakan, karena di negara-negara tersebut banyak dipakai anestesia atau conduction analgesia guna mengurangi nyeri dalam persalinan. Anestesia dan condwction analgesia menghilangkan tenaga mengejan, sehingga persalinan harus diakhiri dengan ekstraksi cunam. b. Indikasi Piiatd,Ekstraksi cunam yang mempunyai syarat sama dengan indikasi de Lee, hanya di sini penderita harus sudah mengejan selama 2 jam.3. Keuntungan indikasi profilaktik, ialah: a. Mengurangi keregangan perineum yang berlebihan. b. Mengurangi penekanan kepala pada jalan lahir. c. Kala II diperpendek. d. Mengurangi bahaya kompresi jalan lahir pada kepala.Indikasi absolut (mutlak)1. Indikasi ibu : - eklampsia, p.reeklampsia; - ruptura uteri membakat; - ibu dengan penyakit jantung, paru-paru dan lain-iain.

92 EKSTRAKSI CUNAM2. Indikasi janin gawat lanrn.3. Indikasi utaktw kala II memanjang.Bila semua syarat dipenuhi, tidak ada indikasi kontra.Untuk dapat melahirkan janin dengan ekstraksi cunam, harus dipenuhi syarat-syaratsebagai berikut.1. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi sefalopelvik)2. Pembukaan serviks lengkap.3. Kepala janin sudah cakap (mencapai letak : sudah terjadi engagement).4. Kepala janin harus dapat dipegang oleh cunam.5. Janin hidup.5. Ketuban sudah pecah/dipecah.Persiapanl. Persiapan antuk ibu a. Posisi tidur lithotomi. b. Rambut vulva dicukur. c. Kandung kemih dan rektum dikosongkan. d. Desinfeksi vulva. e. Infus bila diperlukan. f. Narkosis bila diperlukan. g. Kain penutup pembedahan. h. Gunting episiotomi. i. Alat-alat untuk menjahit robekan jalan lahir. j. Uterotonika.2. Persiapan wntuk janin a. Alat-alat pertolongan persalinan. b. Alat penghisap lendir. c. Oksigen. d. Alat-alat untuk resusitasi bayi.3. Persiapan untuk dokter a. Mencuci tangan. b. Sarung tangan suci hama. c. Baju operasi suci hama.

EKSTRAKSI CUNAM 93Sebelum ekstraksi cunam dikerjakan, penolong harus meneliti secara cermat apakahsemua persiapan tersebut telah lengkap.Cara pemasangan cunamDitinjau dari posisi daun cunam terhadap kepala janin dan panggul ibu pada waktucunam tersebut dipasang, maka pemasangan cunam dibagi:l, Pemasangan sefalik (pemasangan biparietal, melintang terhadap kepala), ialah 5:ffiT\"5XL::f }\"t,I:ff I;iI-';:,lU;l'If,:,Hi daun cunam terpasang secara simetrik di kiri kanan kepala.2. Pemasangan pelaik (melintang terhadap panggul), iaiah pemasangan cunam di mana sumbu panjang cunam sesuai dengan sumbu panggul. Gambar 11-4. Pemasangan daun cunam yang sempurna pada kepala janin (pemasangan sefalik)Jadi pemasangan cunam yang baik iaiah, bila cunam terpasang biparietal kepala danmelintang panggul. Hal ini hanya terjadi bila kepala janin sudah di pintu bawahpanggul dan ubun-ubun kecil berada di depan, di bawah simfisis.oleh karena itu kriteria pemasangan cunam yang sempurna (ideal) ialah, bila : a. sutura sagitalis tegak lurus dengan bidang tangkai cunam; b. ubun-ubun kecil terletak 1 jari di atas bidang tersebut; c. kedua daun cunam teraba simetris di samping kepala.Pengertian sempurna (ideal) di sini, ialah bila ekstraksi cunam dengan kriteriatersebut dikerjakan akan memberi trauma yang paling minimal untuk ibu maupunjanin. Ekstraksi cunam akan menimbulkan trauma berat pada janin, bila ekstraksi

94 EKSTRAKSI CUNAM cunam dikerjakan dalam posisi daun cunam.rnelintang dalam panggul, rctapi rniring .pad*-&epal*. Cara ekstraksi cunam Ekmraksi,cunam*[email protected] dari tujr*h\"*ka,gkahe*yak*,e 1. Penolong membayangkan bagaimana cunam akan dipasang. !. Pemasangan daun cunam pada kepala janin. 3. Mengunci sendok cunam. 4. Menilai hasil pemasangan daun cunam. 5. Ekstraksi cunam percobaan. 6. Ekstraksi cunam definitif. 7. Membuka dan melepaskan sendok cunam. Contoh Di bawah ini diberikan contoh ekstraksi cunam pada presentasi belakang kepala, dengan ubun-ubun kecil di depan, kepala di Hodge IV, dengan memakai cunam Simpson atau cunam Naegele (outlet forceps, forceps rendah). 7. Penolong mernbayangkan bagaimand candrn akan dipasang Setelah semua persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva sambil memegang kedua pemegang cunam dalam keadaan rertutup dan membayangkan bagaimana posisi cunam akan dipasang. Pemegang cunam dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibtr jari seiajar dengan sumbu-cunarn.) \-: Gambar 11-5. Penolong memegang kedua sendok cunam sambil membayangkan bagaimana cunam akan dipasang

EKSTRAKSI CUNAM 952. Petnasangan daun cund.m pada kepak janin Sendok cunam yang akan dipasang iebih dahulu ialah sendok cunam kiri, karena (\ pada sendok kiri terletak kunci cunam. Cunam kiri dipegang dengan tangan kiri o penolong seperti memegang pensil, dengan tangkai cunam sejajar lipatan paha depan kanan. Bersamaan dengan rtu 4 jari tangan kanan dimasukkan ke dalam vagina. Kemudian daun cunam sendok kiri dimasukkan ke daiam vagina dan dengan tuntunan dan dorongan ibu jari tangan kanan daun cunam dimasukkan ke dalam jalan lahir, sehingga daun cunam berada setinggi puncak kepala. Jadi yang mendorong daun cunam masuk ke dalam jalan lahir ialah ibu lari tangan yang di dalam, bukan tangan yang di iuar. Gambar 11-6. Pemasangan sendok cunam kiri pada kepala janinTangan kanan penolong dikeluarkan dari vagina dan bergantian memegangsendok cunam kanan. Ketiga jari tangan kiri penolong dimasukkan ke dalamvagina antara kepala dan jalan lahir. Cunam kanan dipegang sebagai memegangpensil dan sejajar lipatan paha depan kiri. Daun cunam kanan sekarangdimasukkan ke dalam vagina dan dengan tuntunan dan dorongan ibu jari tangankiri daun cunam dimasukkan ke dalam jalan lahir sampai setinggi puncakkepala.

96 EKSTRAKSI CUNAMGambar 11-7. Pemasangan sendok cunam kanan pada kepala janin3. Mengunci sendok cundm4. Menilai basil pemasdngdn dawn cwnamKedua sendok cunam dikaitkan dan dikunci, kemudian dilakukan periksa dalamulangan untuk mengetahui apakah daun cunam telah terpasang dengan benar, danadakah bagian jalan lahir yang terjepit oleh daun cunam. Selanjutnya bila periksadalam ulangan baik, maka dilakukantreJripawb;rr. Maksud traksi percobaanini ialah untuk mengetahui apakah daun cunam telah mencekam kepala janindengan baik. ,)r ,^ 7/t Gambar 11-8. Mengunci kedua sendok cunam

EKSTRAKSI CUNAM 975. Ekstraksi cundm percobaan Ekstraksi cunam percobaan dikerjakan dengan cara sebagai berikut. Tangan kiri dan tangan kanan penolong menggenggam pemegang cunam, sedang jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan penolong diluruskan sampai menyentuh puncak kepala. Bila pada waktu traksi dilakukan, kedua jari terlepas dari puncak kepala, berarti kepala tidak ikut tertarik. Tetapi bila traksi dilakukan kedua jari tetap menyentuh puncak kepala, berarti kepala ikut tertarik. Bila pada waktu traksi percobaan kepala janin tidak ikut tertarik, maka berarti daun cunam belum terpasang dengan benar, sehingga cunam harus dilepaskan dan dipasang lagi. Bila traksi percobaan ternyata berhasil baik, maka dilakukan traksi definitif.t,\'.\Ilt Nt\\/-fl,)\L \\[ ' \\ tl'', , Gambar 11-9. Ekstraksi cunam percobaan6. Ekstraksi cunam definitif Ekstraksi forceps definitif dilakukan dengan mencengkam pemegang cunam oleh tangan kiri penolong. Tangan kanan penolong mencengkam pemegang cunam di atas tangan kiri sambil jari tengah berada di antara kedua tangkai cunam.Gambar 11-10. Cara memegang sendok cunam pada ekstraksi cunam definiti{

98 EKSTRAKSI CUNAM Traksi dilakukan dengan arah tangkai cunam sesuai dengan sumbu panggul, yaitu curam ke ,bawah bila kepala masih agak tinggi, dan mendatar bila kepala di pintu baurah panggul (PBP), sampai suboksiput tampak di bawah simfisis. Gambar 11-11. Arah ekstraksi cunam sesuai dengan arah sumbu panggul7, Mernbwka dan melepaskan sendok cwnarn Segera setelah suboksiput berada di bawah simfisis, cunam dipegang hanya oleh tangan kanan sedang tangan kiri menahan perineum. Cunam dielevasi ke atas, sehingga kepala melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomok- Gambar 11-12 Melahirkan kepala dari vulva, sendok cunam dielevasi ke atas, tangan kiri penolong menahan perineum

EKSTRAKSI CUNAM 99Iion, sehingga berrurur-turut lahir ubun-ubun besar, dahi mata, hidung, mulutdan dagu. Akhirnya lahirlah seluruh kepala. cunam dilepaskan pada waktugerakan defleksi ini atau bila kepala sudah lahir seluruhnya. Gambar 11-13. Melepaskan sendok cunam setelah kepala lahirsetelah kepal.a janin lahir, kepala dibiarkan melakukan putaran paksi iua.,kemudian badan baru dilahirkan sebagaimana lazrmnya. Talipusat dipotong dandirawat. Bayi baru lahir diserahkan kepada pembantu r'r.,trk dib..sihkr.rlala.tnapasnya. Bila ekstraksi cunam dilakukan dengan narkosis yang cukup daiam,maka plasenta harus dilahirkan secara manual, dan sekaligus dilakukan etsplorasijalan lahir untuk mengetahui adanya robekan jalan lahir.Episiotomi1 |ila. diperlukan episiotomi pada waktu ekstraksi cunam, maka episiotomi dilakukan pada saat : a. sebeium memasang cunam; b. kepala meregang perineum.2. Btla hendak melakukan ekstraksi cunam pada primigravida, episiotomi harus dikerjakan. Sedang pada multigravida, episioto-i dik.il\"kan hanya bila diperlu- kan. Ekstraksi cunam khususI .n 7, Ekstraksi cunam seccfftt Long, Aa. Yang dimaksud dengan ekstraksi cunam secara Lange ialah ekstraksi cunamdengan kepala janin dalam posisi melintang di dasar panggul (ubun-ubun kecilmelintang dalam panggul).-

100 F,KSTRAKSI CUNAMb. Cunam akan dipasang miring terhadap kepala dan miring terhadap panggul, sehingga posisi cunam tidak simetri terhadap kepala mauPun panggul. Ini berarti posisi cunam akan berada dalam arah depan belakang.c. Oleh karena itu didapatkan : - cunam depan, yaitu daun cunam yang dipasang di daerah depan (di bawah simfisis); - cunam belakang, yaitu daun cunam yang dipasang di daerah belakang (dekat sakrum). Dalam keadaan ini untuk menentukan daun cunam mana yang akan menjadi cunam depan dipakai rumus sebagai berikut : Cunam depan > < Letak ubun-ubun kecild. Cunam depan dapat dipasang dengan dua cara, yaitu secara : langsung : cunam depan dipasang langsung di depan;-- tidak langsung (wandering; gliding) cunam depan dipasang mulai dari belakang kemudian diputar (wandering) ke arah depan'Contoh ekstraksi cunam Lange dengan ubun-ubun kecil kiri melintang1. Setelah semua persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva sambii memegang kedua pemegang cunam yang terkunci dan membayangkan bagaima- na posisi cunam akan dipasang. Dalam hal ini cunam akan dipasang miring te.hadap panggul, dengan cunam kanan sebagai cunam depan dan cunam kiri sebagaiiunam belakang. Sendok cunam depan sela1u dipasang lebih dahulu karena pemasangannya lebih sukar.2. Cunam depan akan dipasang secara tidak langsung (zuandering; gliding). Cunam kanan yang akan menjadi cunam depan, dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil, sejajar lipatan paha depan kiri. Bersamaan dengan itu 4 jari t..rgr., kiri dimasukkan ke dalam jalan lahir, disusul dengan dimasukkannya cunam kanan.3. Dengan dorongan dan tuntunan ibu jari tangan kiri daun cunam diletakkan pada sisi panggul kiri sampai daun cunam berada setinggi kepala. Kemudian daun cunarn diputar (wandering) ke arah depan kiri, sesuai dengan letak yang dikehendaki.4. Cunam yang sudah terpasang dipegang oleh seorang asisten. Bila cunam depan akan dipasang secara langsung, maka caranya adaiah sebagai berikut.5. Sendokiunam depan dipegang dengan tangan kanan seperti memegang penggesek biola, dan sejajar lipatan paha belakang kiri. Cara memasukkan sendok cunam ini sama dengan cara di atas, hanya dalam hal ini memasukkannya langsung diarahkan ke atas di bawah simfisis.

EKSTRAKSI CUNAM 1016. Selanjutnya cunam kiri dipasang sama seperti diterangkan di atas, dan diletakkan di kiri belakang. Kedua sendok cunam dikunci dengan menyilangkan sendok kanan di bawah sendok kiri.7. Dilakukan periksa dalam ulangan, dan traksi percobaan. Bila hasil periksa dalam ulangan dan traksi percobaan baik, maka dilakukan traksi definitif. Gambar 11-14. Ekstraksi cunam secara LangeTraksi dilakukan bersamaan dengan rotasi agar ubun-ubun kecil berada di depan,di bawah simfisis. Rotasi dilakukan dengan membuat lingkaran selebar mungkinpada pemegang cunam, sehingga suboksiput berada di bawah simfisis. Kemudiankepala dilahirkan seperti telah diterangkan di atas.z . Eh*skMwws*,gma drg,KWa. Yang dimaksud dengan ekstraksi cunam secara Scanzoni ialah ekstraksi cunamdengan cuabraulin1ib,\"utiandkaekcainl nbyearatdearddii'rbiediaakria2ngtadheakpayt.asiatuk:rum. Pada ekstraksicunam- memutar kepala ke depan sehingga ubun-ubun terletak melintang;- setelah kepala dalam posisi melintang, ektraksi cunam dilakukan secara Lange.b. Cunam akan dipasang melintang terhadap kepala dan miring terhadap panggul. Pemasangan cunam sama dengan keterangan di atas. Setelah periksa dalamulangan dan traksi percobaan baik, dilakukan rotasi sehingga ubun-ubun kecilberada dalam posisi melintang. Cunam dilepaskan dan dikeluarkan dari jalanlahir. Cara melepaskannya ialah cunam yang dipasang lebih dahuiu dilepaskanterakhir. Kemudian setelah kepala berada dalam posisi melintang, kepaladilahirkan dengan ekstraksi cunam secara Lange, sebagaimana telah diterang-kan di atas.

102 EKSTRAKSI CUNAM Gambar 11-15. Ekstraksi cunam secara ScanzoniEkstraksi cunam percobaan (trial forceps)Ekstraksi cunam yang sebelumnya sudah disadari oleh penolong, bahwa kemungkin-an ada disproporsi sefalo-pelvik ringan. Traksi dilakukan dengan tenaga adekuat,yaitu dengan hanya memakai tenaga otot-otot biseps. Bila dengan 3 kali traksircrnyata janin tidak dapat dilahirkan, maka ekstraksi cunam percobaan dianggapgagal dan janin harus dilahirkan perabdominam.Ekstraksi cunam gagal (failed forcep)Pemasangan/ekstraksi cunam dinyatakan gagal, bila :l. Sendok cunam tidak dapat dikunci meskipun pemasangan cunam sudah betul.Z. Tiga kali traksi dengan tenaga cukup janin tidak dapat lahir.Sebab-sebab kegagalan ekstraksi cunamKegagalan pemasangan/ekstraksi cunam dapat disebabkan oleh :.1. Kesalahan menentukan denominator kepala.2. Adanya lingkaran konstriksi.l. Adanya disproporsi sefalo-pelvik yang tidak ditemukan sebelumnya.

EKSTRAKSI CUNAM 103IhI,21..WWark:ibatatoniauteriatautraumajalanlahir. a) trauma pada jaringan lunak : - mulai robekan vagina sampai ruptura ureri b) trauma pada'tulang-tulang : - simfisiolosist. **l-*.Wframktu+r wosfkimoksti.gis, dan lain-lain.l*J. Luka pada kulit kepala.3. Cedera m. sterno-kleido-mastoideus.3. Paralisis nervus VII.4. Fraktur rulang tengkorak.5. Perdarahan intrakranial. f. .'> a;q!.id, rifli. *rt 1.8