Bab 1. Jantung Sebagai Pompa

BAB 1Jantung sebagai Pompa Jantung yang berfungsi sebagai mekanisme pompa mendorong darahmelalui seluruh sistem vaskuler, sebenarnya terdiri dari dua pompa;jantung kanan yang memompa darah melalui paru-paru, dan jantungkiri yang memompa darah melalui organ dan jaringan perifer. Masing-masing unit terdiri dari dua ruangan, atriwrn dan z.tentrikel. Sistem katup mengendalikan aliran darah melalui pompa ini.Atrium dipisahkan dari ventrikel oleh katup-katup atrioventrikularis(AV) (katup trikuspid dan katup mitral). Aorta dan arteri pulmonalisdipisahkan dari ventrikel oleh katup-katup semilunaris (katup aonadankatup pulmonal)( akan dibicarakan kemudian). Atrium adalahpompa yang lemah. Meskipun membantu pergerakandarah, fungsi utama atrium adalah sebagai pintu masuk ke ventrikel.Ventrikel memasok tenaga yang diperlukan untuk mendorong darahmelalui sirkulasi pulmonal dan sistemik. Gambar 1-1 mengilustrasikanstruktur jantung dan arah aliran darah di dalamnya. Perhatikan duapompa primer (atrium) dan dua pompa tenaga (ventrikel). Karena jantung kanan dan kiri mempunyai fungsi yang berbeda,ventrikel kanan dan kiri secara struktural tidak identik. Ventrikelkanan (pemasok sirkulasi pulmonal) memompa melawan ahananyang 17

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Kepala dan Ekstremitas Atas Vena kava Arteri pulmonalis supenor Vena pulmonalisKatup pulmonal Atrium kiri Katup aorta Atrium kanan Katup mitral Katup trikuspid Ventrikel kiri Vena kava inferior Batang tubuh dan Ekstremitas BawahGambar 1-'l . Struktur jantung dan perjalanan aliran darah melalui ruangan jantung(Dari Guyton AC:Textbook of Medical Physiology. ed.8 Philadelphia, W.B. SaundersCompany).lebih rendah dan dindingnya lebih tipis daripada ventrikel kiri. Sangatmenarik, bahwa atrium kanan sendiri mampu memompa darah melaluisirkulasi pulmonal dan ini terjadi pada pascaoperasi prosedur Fontanpada anak dengan atresia trikuspid (liharBab L5). 18

Jantung sebagai PompaSIKLUS JANTUNGPeristiwa elektrik di dalam siklus jantungSiklus jantung adalahinterval dari akhir satu kontraksi jantung ke akhirkontraksi berikutnya. Setiap siklus dirangsang oleh bangkitan sPontanpotensial aksi di nodus sinoatrial (SA), yang ditemukan di dindinganterior atrium kanan, dekat muara vena kava superior (Gambar 1'-2).Dari nodus SA, potensial aksi menyusuri jaras melalui kedua atriummenuju nodus atrioventrikularis (AV), ke bundel AV (FIIS), dan Nodus sinus Nodus A-V -- Bundel A-V Cabang bundel Krn -- Cabang bundel kananGambar 1-2. Sistem nodus sinus dan Purkinye jantung, memperlihatkan juga nodusA-V dan cabang bundle ventrikel. (Dari Guyton AC:Textbook of Medical Physiology,ed. 8 Philadelphia, W.B. Saunders Company). 19

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakkemudian ke ventrikel. Karena struktur sistem konduksi, potensial aksitertunda 0,1 detik di antara atrium dan ventrikel. Penundaan inimemungkinkan atrium berkontraksi sebelum ventrikel, menyalurkandarah ke ventrikel sebelum kontraksi ventrikel yang sangat kuat. Serat Purkinye, y^ngberjalan dari nodus AV melalui bundel AV(HIS) dan ke dalam ventrikel, menyebarkan potensial aksi ke seluruhsistem ventrikular. Setelah bundel AV (HIS), serat segera membagi dirimenjadi cabang kiri dan kanan, yang menyebar ke bawah menuju apeksventrikel. Selanjutnya serat membagi diri menjadi cabang-cabang kecil,yang meluas mengelilingi masing-masing ruangan ventrikel dan kembalimenuju basis jantung. Serat-serat Purkinye menembus massa otot danberakhir di serat-serat otot.Peristiwa mekanik dalam siklus jantung Siklus jantung terdiri dari sebuah periode kontraksi, yang disebutsistole, diikuti oleh sebuah periode relaksasi , yang disebut diastole.Gambar 1-3 mengilustrasikan peristiwa yang terjadi selama periodetersebut. Tiga kurva yang di atas menunjukkan perubahan tekanandalam aorta, ventrikel kiri, dan atrium kiri, dan kurva keempatmenunjukkan perubahan volume ventrikel. Garis kelima dan keenamadalah elektrokardiogram (EKG) dan fonokardiogram (rekaman suarayang ditimbulkan oleh jantung sewaktu memompa). EKG menunjukkan gelombang P, Q, R, S, dan T, impuls elektrikyang dibangkitkan oleh jantung dan direkam oleh elektrokardiograf daripermukaan tubuh. Gelombang P dihasilkan dari penyebaran depolarisasimelalui atrium, diikuti oleh kontraksi atrium, yang menyebabkan sedikitpeninggian dalam kurva tekanan atrium segera setelah gelombang P. 20

Jantung sebagai PomPaTabel 1-1 . lnterval P-R maksimal dalam detik pada tingkat usia berbeda dan kecepatan jantung bervariasi KecepatanUsia <71 71-90 91-110 111-'1 30 131-1 50 >150 0,11 o,11 0,1 1 0,'11 0,14 0,1 3 0,12 0,11 0,15 0,14 0,16 0,'r 6 0,14 0,'t0 0,'r 6 0,16 0,16 0,1 30,18 0,18Dari Alimurung MM, Massel BF: The normal P-R interval in infants and children.circulation, 13..257,1956. Dengan seizin the American Heart Association, lnc. Segera setelah awal gelombang P, muncul kompleks QRS. KompleksQRS dihasilkan oleh depolarisasi ventrikel. Interval antar^ ^w^lgelombang P dan kompleks QRS disebut interrsal P-R. Pada orangdewasa, interval P-R rata-rata adalah 0,16 detik. Pada anak-anak,interval P-R bervariasi sesuai dengan usia dan frekuensi denl'ut jantung(Tabel 1-1). Depolarisasi ventrikel mengawali kontraksi ventrikel danmenghasilkan peningkatan tekanan ventrikel (libat Gambar 1-3).Kompleks QRS selalu r.erjadisesaat sebelum awal sistole ventrikel. Setelah kompleks QRS, timbul gelombang T. Gelombang inimerupakan hasil repolarisasi ventrikel yang disertai oleh relaksasi seratotot ventrikel. Gelombang T terlihat sesaat sebelum akhir kontraksiventrikel. Darahmengalir terus menerus ke dalam atrium dari vena-vena besar(vena kava superior, vena kava inferior, dan venj-vena pulmonalis).Normalnya, 7Oo/o dari darah ini melewati atrium langsung menuiuventrikel, sebelum kontraksi atrium. Dua puluh sampai 30olo pengisianventrikel tambahan dihasilkan dari kontraksi. Akibatnya meskipun 21

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Relaksasi isovolumik 120-l Katup I A-VEI!ot100 -1 terbuka Tekanan aorta I Tekanan atrium Tekanan ventrikel 80-t Volume ventrikelL 60.{ Penu- Elektrokardiogram FonokardiogramEIGcl 40-{ tupan katup;Fl zo) A-V 0J1 30'1 IE eolI-g soJ5E DiastoleGambar 1-3. Kejadian dalam siklus jantung, memperlihatkan perubahan tekananatrium kiri, tekanan ventrikel kiri, tekanan aorta, volume aorta, elektrokardiogram,dan fonokardiogram. (Dari Guyton AC : Textbook of Medical Physiology, ed. BPhiladelphia, W.B. Saunders Company.)tanpa kontraksi atrium, jantung dapat terus berfungsi secara adekuatpada kondisi istirahat normal, karena ventrikel tnampu memompadarah tiga sampai empat kali lebih banyak daripada kebutuhan tubuh. Terdapat tiga fluktuasi mayor pada kurwa tekanan atrium selama-siklus jantung gelomb ang a, c, dan v (libat Gambar L-3). Gelombang adihasilkan oleh kontraksi atrium. Tekanan atrium kanan meningkat 22

Jantung sebagai Pompa4 sampai 6 mmHg, dan tekanan atrium kiri meningkat 7 sampai 8mmHg. Gelombang c muncul ketika kontraksi ventrikel dimulai dandisebabkan oleh (1) sedikit aliran balik darah ke dalam atrium dan Q)penonjolan katup atrioventrikularis ke dalam atrium karena pening-katan tekanan ventrikel. Gelombang v rcrls.hat menjelang akhirkontraksi ventrikel dan disebabkan oleh akumulasi darah benahapdalam atrium, saat katup AV tertutup selama kontraksi ventrikel.Ketika katup AV terbuka pada akhir kontraksi ventrikel, darahmengalir dengan cepat ke dalam ventr ikel dan gelombangv menghilang.FUNGSI VENTRIKELPengisian ventrikel diastolikTertutupnya katup AV selama kontraksi ventrikel menyebabkansejumlah besar darah terkumpul di atrium. Sehingga pada akhir sistoleventrikel, tekanan intraventrikular menurun sampai nilai diastolikterendah, dan tekanan atrium yang relatif tinggi mendorong pem-bukaan katup AV, memungkinan altan cepat darah menuju ventrikel.Fase pengisian aentrikel cepat (rapid ventricular fi'lling) ini terlihat seba-gai peningkatan kurva volume ventrikel (libat Gambar l-3). Perhati-kan bahwa tekanan atrium dan ventrikel hampir sama pada saat ini,karena lubang katup AV besar dan secara praktis tidak menghambataliran darah. Fase pengisian cepat ini meliputi sePeftiga diastole yangPertama. Selama pertengahan sepertiga diastole darah yang memasukiventrikel relatif sedikit. Darah dikosongkan melalui atrium darivena-vena besar dan dialirkan langsung ke dalam ventrikel. Periode ini,pada saat aliran darah hampir terhenti disebut diastasis' Pada akhir 23

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakseperriga diastolik, atrium berkontraksi. Seperti telah disebutkan di atas,2Oo/o sampai30% pengisian ventrikel disebabkan oleh kontraksi atrium.Pengosongan ventrikel sistolik Kontraksi isovolumik (isometrik). Saat kontraksi ventrikel dimulai,terdapat peninggian tekanan ventrikel yang tqam (libat Gambar 1'-3)yang memaksa katup AV menutup. Ventrikel memerlukan waktu 0,02sampai 0,03 detik untuk membangun tekanan yang cukup untukmemaksa katup semilunaris membuka, yaitu melampaui tekanan dalamaorta dan arteri pulmonalis. Selama fase isovolumik ini ventrikelberkontraksi tetapi tidak mengosongkan. Fase ejeksi. Ketika katup semilunaris terbuka, darah mengalir keluardari ventrikel. Sekitar 7Oo/o darah dalam ventrikel dikosongkan selamasepertiga fase ejeksi yang peftam ) yang disebut periode ejeksi cepat(period of rapid ejection). sisa yang 30% dikosongkan dalam dua pertigaakhir fase ejeksi, yang disebutperiode ejeksi larnbat (period of sloru ejection). selama periode ejeksi lambar, tekanan ventrikel menurun sedikit dibawah tekanan aorra, meskipun demikian sebagian darah masihmengalir keluar dari ventrikel kiri. Penurunan tekanan terjadi karena darah yangmengalir telah mencapai momentum' tenaga kinetik yangbermanifestasi sebagai tekanan aorta. Aliran darah yangtelah dijelaskan diilustrasikan pada Gambar 1-4.pada seri diagram ini, model komputer telah digunakan untukmemperlihatkan gerakan aliran yang rinci yang tidak terlihat padapenelitian manusia atau eksperimen binatang. Relaksasi isovolumik (isometrik). Pada akhir sistolik, relaksasiventrikel tiba-tiba dimulai, dan tekanan intraventrikular menurun 24

Jantung sebagai Pompa JorfX= 25 --9P / 6 I t .: =f,.ILGJ >:_ o*ar.=.-!.- :EEJU=-c=JvL! x-:J vs.6lJ=f6r i!+ =F i=-o*dg=n-=t;P i:E6UN:!6lfPo5.=o;-o--+cd)cN EE:i,4o c0l!cii6 i *: A:::=:'-'@=c6€zLE-E> E's L EL6_iu-L E:-:9:caooa.-vi=!oEocbt::+_<:-EToJE.BPG .EO t=9=-rcFE=tvrecF! e q l+^ar!Ea\"Ua.g-st # -E-tsP!!d9-ji:L AE EE *+ E:iEfsr5E€;ir I a#:-(c!i!!iEis-t!F6eqvStr'o'oe-=; 6) E' xF E66;o.l=o)cd g .: bj 6L9--> tEpi-5=tg-F.=es: '6Ee T!;'E-cH-b99E:E $g| EV--=ocbtUih5 E; fO €lhJ E:E+€-eoE.EE.E! :E-so.

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakdengan cepat. Pada arteri besar yang melebar, peningkatan tekananyang tiba-tiba memaksa darah kembali ke ventrikel, katup aorta danpulmonal mengatup. Otot ventrikel relaks selama 0,03 sampai 0,06detik, meskipun volume ventrikel tetap konstan. Interval ini disebutfase relaksasi isovolumik (isometrik). Kettka tekanan intraventrikelmencapai derajat diastolik terendah, katup AV terbuka dan sikiuspompa, baru dimulai.Hukum Frank Starling Apa yang menyebabkan darah mengalir ke dalam jantung selamadiastole? Sejak awal abad ini, mekanisme fungsi pompa jannng yangditerima adalah yang berdasarkan hasil kerja dari dua peneliti, OttoFrank dan Ernest H. Starling. Hukum Frank-Starling pada dasarnyamenyatakan bahwa semakin banyak pengisian jantung selama diastole,semakin besar jumlah darah yang dipompakan ke dalam aorta; hukumini menerangkan bagaimana jantungdapatberadaptasi, dari waktu kewaktu, terhadap masukan dar ah y ang san gat b e rvari asi. Sampai saat ini, diasumsikan bahwa begitu kontraksi sistoliklengkap, pengisian diastolik seluruhnya merupakan proses pasif.Penelitian oleh Robinson, dkk (1976), menyatakan bahwa pengisianadalah proses aktif. Enerji dari setiap kontraksi disimpan dalam otot,sehingga jantung berfungsi sebagai pompa isap selama diastole.Kekuatan mengisap diperkuat oleh gerakan jantung dalam dada. Aksiini dapat dibandingkan dengan senapan mesin modern, yang meng-gunakan kekuatan yang dibangkitkan dengan menembakkan satuselongsongan untuk menyediakai tenaga yang dibutuhkan untukmengisi tembakan berikutnya. 26

lantung sebagai Pompa Katup mitral Daun katup (cusp) Korda tendine Otot papilaris Katup aorta Daun katupGambar 1-5. Katup mitral dan aorta. (Dari Guyton AC:Textbook of MedicalPhysiology, ed. 8 Philadelphia, W.B. Saunders Company).KATUP JANTUNG DAN OTOT PAPILARISKatup atrioventrikularis (All (katup trikuspid dan katup rnitral)memisahkan atrium dengan ventrikel dan menghalangi aliran balikdarah dari ventrikel ke atrium selama sistole. Katup semilunaris (k'atwpaorta dan katwp pulmonal) menghalangi aliran balik darah dari aorta danarteri pulmonalis ke ventrikel selama diastole. Keempat katup mem-buka dan menutup secara pasif (Gambar 1-5 dan 1-6). Dengan kata lain.membuka bila dipaksa ke depan dan menutup bila dipaksa ke belakang.Katup AV yang tipis dan bening memerlukan sedikit aliran balik untukmemaksanya menutup, katup semilunaris yang lebih tebal memerlukanaliran balik beberapa milidetik lebih kuat untuk menutuP. 27

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak POSTERIOR Badan fibrosa sentralDaun katup trikuspid septal Daun katup mitralDaun katup trikuspid i, ; antero-medialposterior Daun katup mitral postero-Daun katup \" lateraltrikuspid anterior KIRI KANAN \"'libArnonsuilsusmitral Annulus fibrosis Katup Pulmonal trikuspid ----. Daun katup kiri Katup Aorta '-\" Daun katup kananDaun katup posterior- ----. Daun katup anterior Daun katup kanan ,,' Daun katup kiri ANTERIORGambar 1-6. Skema penampang jantung anteroposterior dengan menyingkirkanatrium. Diperlihatkan komponen rangka fibrosa dan orientasi masing-masing daunkatup. Rangka fibrosa menyediakan dasar yang kuat untuk perlekatan otot-ototatrium dan ventrikel dan juga jaringan katup. (Dari Schant RC, Silverman ME:Anatomyof the heart. ln HurstJW, dkk. (eds.):The Heart, ed. 6 NewYork, McGraw-Hill.Dengan seizin McGraw-Hill, lnc.) Otot papilaris dihubungkan dengan daun katup AV oleh kordatendine (lihat Gambar 1-5). Otot papilaris berkontraksi denganventrikel, menarik daun katup ke dalam, menuju dinding ventrikelunruk mencegah penonjolan ke dalam atrium selama sistole. Ototpapilaris dapat robek atau paralisis, sehingga daun katup menonjol kebelakang, menyebabkan kebocoran serius dan kadang-kadang gagaliantung. 28

Jantung sebagai Pompa Peningkatan tekanan arterial pada akhir sistole mengatupkan katupsemilunaris dengan cepat. Sebaliknya, katup AV yang lebih tipismenutup secara lambat. Lebih jauh lagi, darah dipaksa lebih cepatmelalui katup semilunaris daripadamelalui katup AV yang lebih besar.Penutupan cepat dan peningkatan ahran darah menyebabkan katupsemilunaris terus menerus lebih lelah daripada katup AV (Gambar 7-7). Sebagai prestasi teknik mesin, katup jantung sangat mengesankan.Mereka harus berfungsi tanpa cacat duaatau tiga milyard kali sepanjangumur manusia. Sebagai tambahan, struktur yangteradaptasi sempurnamemungkinkan darah mengalir tanpa kerusakan atau pembekuan'Rekayasa tidak dapat menandinginya, meskipun katup jantung buatanyang terbu at dari logam, plastik, atau karbon pirolitik saat inidigunakan secara \uas Qihat Bab la).KURVA TEKANAN AORTA Saat ventrikel berkontraksi, tekanan ventrikel meningkat dengancepat sampai katup aorta membuka. Setelah itu, tekanan ventrikelmeningkat hanya sedikit, karena darah mengalir ke luar dari ventrikelke dalam aorta (lihat Gambar 1-3). Begitu darah mengalir ke dalamarteri, dindingnya melebar, dan tekanan di dalamnya meningkat' Padaakhir sistole, ketika ventrikel kiri berhenti memompa darah dan katupaorta menutup, regangan elastis arteri mempertahankan peningkatantekanan, meskipun saat diastole. Saat katup aorta menutup, terlihat insisura (cekungan) pada kurvatekanan aona. Insisura dihasilkan oleh interval pbndek aliran baliksegera sebelum katup menutup, diikuti oleh penghentian aliran balikmendadak. Penutupan katup aorta diikuti oleh penurunan perlahantekanan aorta sepanjang diastole (menjadi 80 mmHg p adaorangdewasa) 29

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakGambar 1-7. Memfungsikan katup jantung: A dan B memperlihatkan susunan filmberurutan (dibuat dengan kecepatan 24 susunan per detik) dari penutupan katuppulmonal pada jantung sapi yang diisolasi. C sampai F memperlihatkan seriperbandingan dalam penutupan katup trikuspid pada jantung yang sama. Katuptrikuspid memerlukan waktu dua kali lebih lama untuk menutup dan bagian tengahmenutup lebih dahulu. Penutupan katup arterial yang lebih cepat sebagianbertanggung jawab terhadap kenyataan bahwa bunyi jantung kedua biasanya lebihsingkat. dengan komponen berfrekuensi tinggi yang lebih banyak daripada yangpertama,(Dari film PMF 5162 yang dibuat oleh Armed Forces lnstitute of Pathology,in McKusickVA: Cardiovascular Sound in Health and Disease. Baltimore, Williams &Wilkins\") 30

Jantung sebagai Pompakarena darah dalam artert yangmelebar mengalir ke luar ke pembuluhdarah dan vena perifer. Nilai tekanan darah aorta normal sistolik 120mmHg dan diastolik 80 mmHg adalah rata-r^ta pada orang dewasa.Pada anak-anak tekanan ini lebih rendah dan bervariasi dengan usia.Kurva tekanan arteri pulmonal mirip dengan aorta, kecuali tekananpulmonal hanya sekitar seperenamnya tekanan aort a.BUNYI JANTUNG DAN FUNGSI JANTUNGPembukaan katup jantung normalnya tidak dapat didengar denganstetoskop. Bila pembukaan terdengar, seperri pada stenosis aorta ataupulmonal ringan, bunyi yang dihasilkan disebut klik eleksi (eiectionclick) (libat Bab 9). Bagaimanapun, penutupan katup jantung meng-hasilkan bunyi yang bergerak ke semua arah, dikenal sebagai bunyijantung. Bunyi merupakan hasil getaran daun katup dan cairan yangmengelilinginya. Diskusi berikut ini adalah introduksi singkat asalbunyi jantung. Topik ini didiskusikan pada bab berikutnya. Ketika sistole dimulai, bunyi jantung pertaftta (S1) dihasilkan olehpenutupan katup AV (mitral dan trikuspid). Bunyi ini berintensitasrendah dan relatif panjang (lihat Gambar 7-3)' Penutupan cepat katup aorta dan pulmonal menimbulkan bunyiyang pendek dan ta1am, bunyi jantung kedwa (S2). Bunyi lebih pendekkarena daun katup ini dan cairan yang mengelilinginya bergetar dalaminterval yang lebih pendek. Bunyi jantung ketiga (S3), normal ditemukan pada anak dan dewasamuda. Ini disebabkan oleh limitasi intrinsik dari ekspansi longitudinaldinding venrrikel yang mendadak. Sentakan mendadak menghasilkangetaran berfrekuensi rendah yang membentuk bunyi jantung ketiga. 31

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Bunyi jantwng keempat (Sa) dihasilkan oleh getaran pada perluasanventrikel selama fase kedua pengisian diastolik cepat, saat atriumberkontraksi. 54 disebut juga bunyi atriwm, derap atrium, atau derappresisrolik.PERUBAHAN SIRKULASI SAAT KELAHIRANSemasa kehidupan janin, aliran darah pulmonal adalah sekitar 10%sampai 15o/o dari campuran keluaran ventrikel; paru-panr duaperttganya terisi cairan; dan tahanan pembuluh darah pulmonal tinggiakibat rendahnya kandungan oksigen darah rendah (Po). Penelitianpada binatang telah memastikan hubungan tahanan pembuluh darahpulmonal dan kandungan oksigen darah (Heymann, 1989). Penelitian pada biri-biri hamil memperlihatkan bahwa jika paru-janin berkembang penuh tanpa oksigen, tahanan pembuluh darahpulmonal tidak turun sampai menjadi normal setelah kelahiran.Sebaliknya bila biri-biri betina menerima sejumlah oksigen yangberlebihan (oksigen hiperbarik), ahanan pembuluh darah paru padajanin menurun. Faktor lain jtga dapat mempengaruhi aliran darah pulmonal yangrendah pada janin. Karena tahanan aliran darah ke plasenta sangat kecil,hampir semua darah arteri pulmonalis dialirkan melalui dukrusarteriosus (Gambar 1-8A) dan ke dalam aorta daripada melalui paru-paru. Darah janin dioksigenisasikan oleh ibu dalam plasenta dan tidakperlu melalui paru-paru untuk oksigenisasi. Aliran darah ke paru-paruhanya diperlukan untuk pematangan paru-paru. Ketika bayi lahir, paru-parunya segera mengembang. Alveolus berisiudara, dan tahanan pembuluh darah pulmonal turun mendadak dan 32

Jantung sebagai Pompa vena kava arkus aorta / supenor duktus arteliosis _ paru-paru trunkus pulrilonalis vena pulmonelis rforamen ovale atrium kirii atrium kananJ z6\"k^u^ aorta desendens vena kunci saturasi hepatika kanan Ioksigen darah lil3,.fl, s\"r,pr vena portavena umbilikalis r#?Hsedans) umbilikus m@ rendah rendah) (warna A arteri iliaka mbilikalii interna ,0,1\"j1,-Gambar 1-8-4. Skema sederhana sirkulasi janin. Daerah gelap menunjukkan saturasioksigen darah, dan panah menunjukkan perjalanan sirkulasi janin. Organ tidakdigambar dengan skala. Tiga pirau yang memungkinkan sebagian besar darahmemintas hati dan paru; (1 ) duktus venosus, (2) foramen ovale, dan (3) duktusarteriosus. 33

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak vena kava arkus aorta superior paru-paru ligamentqm arteriosis foramen ovale trunkus 'o\ulmonalis atrium kanan vena pulmQnalis atrium kiri 4{^uuuuvena inferiorhepatika t-.(yav\etpsumkanan 1.!-! 1\,f-\"- \. - aorta desendens kunci saturasi : ^1' oksigen darahvena porta I tinssi Lt{,{s-4,r.a: ffi rendah grnjar arteri iliaka interna avertseikria\..;,,.::l'l,: umbilikus :T\"''\"'&lB tigamen ,/ '. umbilikalis medial tungkaiGambar 1-8. Lanjutan B, Penyajian sederhana sirkulasi neonatus. Terlihat sisapembuluh darah dan struktur janin pada orang dewasa yang menjadi tidak berfungsisejak lahir, dan panah menunjukkan perjalanan sirkulasi neonatus. Organ tidakdigambar dengan skala. Setelah lahir, ketiga pirau yang memintaskan darah sewaktukehidupan janin berhenti berfungsi, dan sirkulasi pulmonal dan sistemik menjaditerpisah. (Darl Moore KL: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology,ed. 4 Philadelphia, W,B.Saunders Company.) 34

Jantung sebagai Pompadramatis (meskipun tidak mencapai tingkat dewasa pada usia enamsampai delapan minggu). Pada saat yang sama, tekanan aorta meningkatkarena aliran darah ke plasenta mendadak berhenti. Tekanan pulmonalmenurun, tekanan aorta meningkat, dan darah yang telah mengalir kedepan dari aneri pulmonalis melalui duktus arteriosus ke aorra,mendadak mulai mengalir balik ke belakang, dari aorta melalui duktuske arteri pulmonalis. Perubahan ini terjadi dalam beberapa jam. Sebelum lahir, duktus arteriosus terap terbuka kemungkinan karenapengaruh prostaglandin, suatu hormon yang ditemukan dalam din-dingnya, meskipun mekanisme yang pasri belum dikerahui. Duktusarteriosus menutup, sepuluh sampai 15 jam setelah kelahiran bayi cukupbulan yang normal, dan darah yang mengalir melaluinya berhenti.Pencetus penutupan mungkin terjadinya peningkatan tekanan oksigenartertal pascalahir. lWalaupun demikian, belum jelas apakah oksigenmempengaruhi sel otot polos duktus secara langsung, atau apakahterlib at zat tamb ahan. Kadang-k adang duktus arreriosus membutuhkanwaktu beberapa minggu untuk menutup sempurna, dan saru dari setiap5.500 bayi, duktusnya tidak pernah menutup. Mengakibatkan terjadinya duktws arteriosus persisten, didtskusikan pada Bab 11. Perubahan sirkulasi lainnya yangterjadi saat kelahiran adalah padaseptum atrium, dinding yang memisahkan atrium kiri dan kanan.Sebelum kelahiran, aliran darah yang mengalir ke dalam jantung darivena kava inferior dibagi antara atrium kanan dan kiri oleh bagian dariseptum atrium, tepi atas seprum primum. Terdapat lebih banyakoksigen (lebih sedikit campuran darah vena) pada atrium kiri karenaaliran darah beroksigen tinggi dari vena kava inferio r hanya diencerkansedikit oleh darah deoksigenisasi dari paru-paru janin. Setelah kelahiran,tekanan dalam atrium kiri meningkat karena peningkatan aliran darah 35

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakdi atrium kiri akibat peningkatan aliran vena pulmonalis. Tekananatrium kanan menurun karena Penuntnan tahanan pembuluh darahpulmonal. Septum atrium, yang berkonstruksi seperri katup satu arah(Gambar 1-88), menurup, mencegah aliran balik darah dari kiri kekanan. Pada lOo/o anak dengan kelainan jantung bawaan yang selamatpada masa bayi, darah tenrs mengalir melalui foramen ovale melaluiseprum atrium karena defek sEtum atrium (ASD). Anomali inidijelaskan pada Bab 11' semasa kehidupan janin, darah yang mengalir melalui foramen ovaledari kanan ke kiri; pasca lahir, aliran biasanya kiri ke kanan. 'walaupundemikian, dalam situasi dimana tekanan atrium kanan melampauitekanan atrium kiri, seperti pada stenosis pulmonal atau atfesiapulmonal, atresia trikuspid, atau hipertensi pulmonal persisten, darahterus mengalir dari kanan ke kiri pada kehidupan pasca lahir melaluidefek septum atrium.HUBUNGAN SIRKULASI SISTEMIK DAN PULMONALHubungan sirkulasi sistemik dan pulmonal, baik dalam jantung mau-pun di luarnya, penting dalam kehidupan pranatal. Setelah kelahiran,hubungan demikian disebut pirau (sbunt). Pirau secara efektif memin-taskan aliran darah dan mencegahnya mengikuti jalur normal' Piraudigambarkan sebagai kiri ke kanan iika jalanpintas dari arteri ke bagianvena dari sirkulasi, atau kanan ke kiri jika berasal dari vena ke bagian arterr. pirau selanjutnya dibagi menjadi yang berada di dalam jantung (intrakardiak) dan yangberada di luar jantung (ekstrakardiak). Pirau intrakardiak dapat dihasilkan dari defek pada septum atrium atau 36

Jantung sebagai Pompaventrikel. Pada beberapa kasus, defek adalah tunggal; pada keadaanlainnya merupakan bagian dari kelainan yang kompleks, sePerti Padakanalis atrioventrikularis komunis. Pirau ekstrakardiak dapat disebab-kan oleh duktus arteriosus persisten, lubang abnormal dari sekat diarLtara aorta dan arteri pulmonalis, arteri pulmonalis yang muncul dariaorta asendens, fistel sinus Valsalva, komunikasi arteriovenosus, atauintervensi bedah. Semua kelainan ini dapat menyebabkan bising danakan didiskusikan pada bab berikutnya.GAGAL JANTUNGIstilah gagal jantung berarti kegagalan jantung untuk memompa darahyang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Padaanak-anak, gagal jantung biasanya akibat kelebihan volume karenapirau, yang merupakan akibat malformasi jantung kongenital. Gagaljantung mungkin bermanifestasi baik berupa penurunan curah jantungatau bendungan darah di dalam pembuluh darahyang menuju jantungkiri atau kanan (meskipun keluaran jantung mungkin normal). Karena bagian kiri dan kanan jantung merupakan dua pompa yangberbeda, kegagalan yang satu tidak bergantung dari lainnya. Pada orangdewasa, gagal jantung kiri terjadi 30 kali lebih sering daripada gagaljantung kanan, biasanya akibat penl'umbat an arteri koroner dan infarkmiokard. Pada anak-anak dengan kelainan jantung bawaan, gagaljantung kanan dapatrerjadi tanpa disertai gagal jantung kiri. Jika jantung kiri gagal, tekanan pengisian pulmonal rata-ratameningkat dan volume darah dalam paru-paru meningkat. Akibatnyarcrjadi bendungan pembuluh darah paru dan edema paru. Padaanak-anak, gejala edema paru yang paling umum adalah pernapasan 37

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakcepat (takipnea), bukan batuk atau merintih, yang sering terjadi padaorang dewasa. Gagal jantung kanan mengakibatkan perpindahan darah dari paru kedalam sirkulasi sistemik, dan penurunan curah jantung merangsangginjal untuk menahan cairan. Manifestasi tersering dari gagal jantungkanan pada anak-anak adalah pembesaran hati (hepatomegali).RUJUKANAdams FH: Fetal and neonatal circulations. Dalam Adams FH, Emmanoulides GC (eds.): Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, ed. 3 Baltimore, \Williams & \Wilkins, hal lt-I7.GleickJ: Computers attack heart disease. New York Times, hal C1.Heymann MA: Fetal anad neonatal circulations. Dalam Adams FH, Emmanoulides GC (eds.): Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, ed. 4 Baltimore,lVilliams & Vilkins, hal24-34.Gu)'ton AC: Textbook of Medical Physiology, ed. 8 Philadelphia, \7.8. Saunders CompanyMcKusick VA: Cardiovascular Sound in Health and Disease. Baltimore, \Williams 8r Wilkins.McQueen DM, Peskins CS, Yellin EL.: Fluid dynamics of the mitral valve: Physiological aspects of a mathematical model. Am J Physiol 242:H1095-Hlll0.Nugent EV, Plauth WH, Edwards JE, dkk.: The pathology, abnormal physiology, clinical recognition, and medical and surgical treatment of congenital heart disease. In Hurst JV (ed.): The Heart, ed. 6 New York, McGraw-Hill, ha| 5 80 -7 28.Robinson TF, Factor SM, Sonnenblick EH: The heart as a suction pump. Sci Am 254(6): 84-91.. 38