Bab 8. Meramu Semuanya Jadi Satu

MeramuSemuanyaJadi SatuPada bab iniAnda akan belajar:1. satu metode sederhana untuk mengga- bungkan semua yang telah kamu pelajari menjadi suatu analisis langkah-demi- langkah untuk EKG mana pun.2. bahwa pada akhirnya semua hal yang baik harus berakhir, dan dalam rasa eng- gan serta rasa sayang, kami ucapkan selamat jalan pada Anda! 275

276 ^l 8 Meramu Semuanya Jadi SatuDan akhirnya semuanya sudah selesai. Yah, mungkin tidak semuanya. Yang kita perlukan sekarang adalahcara menyusun semua informasi ini, yaitu satu metode sederhanayang dapat diterapkan pada semua EKG. Setiap EKG harus dibacasesuai urutan, terutama karena Anda masih baru dalam hal ini agartidak ada hal penting yang terlewatkan. Seiring semakin banyak Andamembaca kardiogram, hal apa saja yang mulanya mungkin terkesanseperti dipaksakan dan terbata-bata akhirnya akan memberi Andamanfaat yang berlipat ganda. Sambil tutup mata saja, Anda sudahdapat memahami EKG. Ada dua nasehat: L. Kenali pasien Andq. Memang EKG dapat dibaca dengan akurasi cukup baik di dalam ruangan meskipun hanya WC yang kecil dan benar-benar tersembunyi, tetapi kekuatan alat ini hanya benar-benar muncul bila digabungkan dengan kajian klinis yang menyeluruh.'2. Banyak-banyaklah membaca EKG. Kemudian baca beberapa EKG lagi. Bacalah EKG di mana pun Anda menemukannya - dalam buku, makalatr\" status pasiery atau mungkin di dinding kamar mandi. Dan baca buku-buku lain; buku ini mungkin merupakan satu-satunya buku EKG yang Anda perlukary tetapi jangan menjadi satu-satunya buku yang ingin Anda baca. Ada banyak buku ajar yang sangat bagus, dan masing-masing menawarkan sesuatu yang spesial.

Meramu Semuanya Jadi Satu l^ 277 Ada banyak pendekatanuntuk membaca EKG sebanyak jumlah ahlikardiologi yang ada. Pada akhirnya, setiap orang akan menemukanmetodenya sendiri. Metode l,1-lEngkahberikut ini mungkin tidak lebihbaik atau lebih buruk daripada sebagian besar metode lain. Empatlangkah yang pertama sebagian besar merupakan PengumPulan data.Sisanya diarahkan pada diagnosis-diagnosis tertentu.

278 ^l I Meramu Semuanya Jadi Satu Metode 11-Langkah untuk Membaca EKGPengumpulan Data 1. Standardisasi. Pastikan tanda standardisasi pada kertas EKG setinggi 10 mh sehingga 1O mm = 'l mV. Pastikan juga bahwa kecepatan kertasnya sudah benar. 2. Frekuensi jantung. Tentukan frekuensi jantung dengan menggunakan metode cepat tiga langkah seperti yang diuraikan pada Bab 3. 3. lnterval. Ukur panjang interval PR dan QT serta lebar kompleks QRS. 4. Aksis QRS. Apakah aksis QRS normal ataukah terdapat ada aksis?Diagnosis 5. lrama. Selalu tanyakan \"Keempat Pertanyaan\" Apakah terdapat gelombang P normal? Apakah kompleks QRS lebar atau sempit? Bagaimana hubungan antara gelombang P dan kompleks QRS? Apakah irama tersebut teratur atau tidak? 6. Blokade AV. Gunakan kriteria dalam Bab 4 7. Blokade cabang berkas atau hemiblokade. Gunakan kriteria dalam bab 4 8. Praeksitasi. Gunakan kriteria dalam Bab 5. (Perhatikan bahwa langkah 6 sampai 8 melibatkan pencarian gang-guan konduksi) 9. Pembesaran dan hipertrofi. Gunakan kriteria pembesaran atrium maupun hipertrofi ventrikel. 10. Penyakit arteri koroner, Cari adanya gelombang Q dan perubahan segmen ST serta gelombang T. lngat bahwa tidak semua perubahan perubahan itu menggambarkan penyakit arteri koroner; ketahui diagnosis bandingnya. 1 1. Sangat kebingungan. Adalah sesuatu pada EKG yang tidak Anda pahami? Jangan ragu-ragu untuk menggunakan pilihan bantuan.

Metode 11-Langkah untuk Membaca EKG l^ 279 Halaman-halaman berikut meruPakan Pemanggil ingatan yangdapat Anda andalkan. Potonglah halaman-halaman ini dan tempelkanpada buku saku andalan Anda yang pasti selalu Anda bawa ke manapun. Walaupun Anda tidak memPunyai buku saku, tetap potonglahmereka; prikarya menggunting ini tentu bermanfaat untuk Andasetelah Anda duduk dan menatap buku ini dengan muramnya untukbeberapa lama. Bab yang terakhir berisi beberapa contoh EKG untuk Anda agarAnda menguji diri Anda sendiri. Beberapa di antaranya mudah;beberapa tidak. fetapi ada satu fakta yang menarik: semua pasienini ditangani oleh seorang dokter dalam satu hari! Kenyataan iniseharusnya memberi Anda satu pemikirary betapa seringnya kelainanEKG ditemukandan betapa pentingnya kita mampu membaca hal-halyang menyebalkan ini. Dan jika Anda masih berpikir, 'Apakah ini sudah semuanya?\",jawabannya - sambil mengingatkan Anda bahwa informasi hanyamenjadi pengetahuan bila disertai kearifan dan pengalaman - adalah,\"Yal\"

280 ^) 8 Meramu Semuanya Jadi Satu Bagan Kajian 12 Sadapan Sadapan anterior: Vt,V2, Vr, % Sadapair inferior: II, U, AVF Sadapan lateral kiri: I, AVL, Vs, V6 AVR +90 Sadapan ekstremitas AVFO (+90 )

Metode 1 1-Langkah untuk Membaca EKG l^ ZSt Jantung terdiri dari sel pacu jantun& sel Penghantar listrik,dan sel miokardium. Sel pacu jantung berdepolarisasi secaraspontan dan menginisiasi setiap gelombang depolarisasi. No-dus SA biasanya merupakan pacu jantung yang dominan. Selpenghantar listrik mengalirkan listrik dengan cepat dan efisien kedaerah yang j auh d ari j antung. S el miokar dium meny lusun seb a gianbesar massa jantung. Bila gelombang depolarisasi mencapaisel miokardium, kalsium dilepaskan ke dalam sel (excitation-contr action coupl.ing), sehingga sel tersebut berkontraksi. Gelombang P menggambarkan depolarisasi atrium. Gelom-bang ini kecil dan biasanya positif pada sadapan lateral kiri daninferior. Gelombang ini sering bifasik pada sadapan III dan V,.Gelombang ini selalu terlihat paling positif pada sadapan II danpaling negatif pada sadapan AVR. Kompleks QRS menggambarkan depolarisasi ventrikel. Kom-pleks ini biasanya selalu positif pada sebagian besar sadapanlateral dan inferior. Di sepanjang daerah prekordium dari V'sampai Vu, ukuran gelombang R bertambah. Gelombang Q ini-sial kecil, yang menggambarkan depolarisasi septum, seringdapat ditemukan pada sadapan lateral kiri dan inferior. IGelombang menggambarkan repolarisasi' ventrikel. Gelom-bang ini merupakan bentuk gelombang yang paling bervariasi,tetapi biasanya positif pada sadapan dengan gelombang Rtinggi.

Meramu Semuanya Jadi Satu lnteraal PR menggambarkan waktu mulai dari awal depola-risasi atrium sampai awal depolarisasi ventrikel. Segmen PR adalah waktu mulai dari akhir depolarisasi atriumsampai awal depolarisasi ventrikel. Interaal QRS menggambarkan durasi kompleks QRS. Segmen ST menggambarkan waktu mulai dari akhir depo-larisasi ventrikel sampai awal repolarisasi ventrikel. lnteraal QI menggambarkan waktu mulai dari awal depo-larisasi ventrikel sampai akhir repolarisasi ventrikel.

Metode 1 1-Langkah untuk Membaca EKG l^ 283Menghitung Aksis Sadapanl SadapanAVF +Aksis normal +Deviasi aksis ke kiri +Deviasi aksis ke kanan + -Deviasi aksis ekstremke kananPembesaran AtriumLihat gelombang P di sadapan II dan Vr. Pembesaran atriumkanan ditandai dengan hal-hal berikut: 1. Amplitudo bagian pertama gelombang P yang meningkat 2. Tidak ada perubahan pada durasi gelombang P 3. Kemungkinan deviasi aksis P ke kanan Pembesaran atrium kin ditandai dengan hal berikut: 1. Kadang-kadang terdapat amplitudo komponen terminal gelombang P yang meningkat. 2. Selalu. terdapat peningkatan durasi gelombang P. 3. Tidak ada deviasi aksis yang bermakna.

Meramu Semuanya Jadi SatuHipertrofi VentrikelLihat kompleks QRS pada semu4 sadapan. Hipertrofi aentrikel kanan ditandai dengan hal berikut: L. Deviasi aksis ke kanan yang lebih besar dari 100' 2. Rasio amplitudo gelombang R terhadap amplitudo gelom- bang S lebih besar dari 1 di V, dan kurang dari L di V6. Hip er tr ofi a entr ikel kiri ditandai denganbanyak kriteria. Semakinbanyak kriteria yang ditemukan, semakin besar kemungkinanterdapatnya hipertrofi ventrikel kiri. Kriteria prekordial meliputi hal berikut: 1. Amplitudo gelombang R di Vu atau V, dijumlahkan dengan amplitudo gelombang 5 diVl atau V, melebihi 35 mm. 2. Amplitudo gelombang R diVs melebihi 26 mm. 3. Amplitudo gelombang R diV6 melebihi 18 mm. 4. Amplitudo gelombang R di V, melebihi amplitudo gelombang R di vs. Kriteria sadapan ekstremitas meliputi hal berikut: 1 . Amplitudo gelombang R di AVL melebihi 13 mm. 2. Amplitudo gelombang R diAVF melebih 21 mm. 3. Amplitudo gelombang R di I melebihi 14 mm. 4. Amplitudo gelombang R di I dijumlahkan dengan amplitudo gelombang S di lll melebihi 25 mm. Adanya kelainan repolarisasi (depresi segmen ST asimetrikdan inversi gelombang T) yang menunjukkan hipertrofi yangbermakna secara klinis paling sering ditemukan pada sadapan-sadapan dengan gelombang R tinggf dan dapat menunjukkanadanya dilatasi ventrikel dan gagal jantung.

Metode 11-Langkah untuk Membaca EKG l^ 285 Empat tipe dasar aritmia adalah: 1. Aritmia yang berasal dari sinus 2. lrama ektopik 3. blokade konduksi 4. Sindrom praeksitasi Kapan pun kamu menginterpretasi irama jantung tanyakanempat pertanyaan: 1. Apakah terdapat gelombang P normal? 2. Apakah kompleks QRS sempit (durasi kurang dari 0,12 detik) atau lebar (lebih dari 0,12 detik)? 3. Bagaimana hubungan antara gelombang P dan kompleks QRS? 4. Apakah iramanya teratur atau tidak teratur? Jawaban untuk irama sinus normal adalah: 1. Ya, ada gelombang P. 2. Kompleks QRS sempit. 3. Ada satu gelombang P untuk setiap kompleks QRS. 4. lramanya teratur.

Meramu Semuanya Jadi Satu (A) lrama sinus normal. (B) Takikardia sinus (C) Bradikardia sinus (D) H6nti sinus atau blokado jalur keluar sinus (E) Hen$ sinus atau blokade jalur koluar sinus yang disertai donyut lolos tautan.

Metode 11-Langkah untuk Membaca EKG L 28]Aritmia Su praventri ku lar Karakteristik EKGPSW Terafur Jika dapat dilihat, ada gelombang P retrograd Frekuensi: 150-250 dpm Pemijatan karotis: memperlambat atau menghentikanFlutter Teratur, gambaran gigi-gergaji Blokade 2:L, 3:1,, 4:1, dst. Frekuensi atrium: 250-350 dpm Frekuensi ventrikel: setengafu sepertiga, seperempat frekuensi atrium, dan seterusnya. Pemij atan karotis : meningkatkan blokadeFibrilasi Tidak teratur Garis dasar yang bergelombang Frekuensi atrium: 350-500 dpm Frekuensi ventrikel : bervariasi Pemijatan karotis: dapat memperlambat frekuensi ventrikelMAT Tidak teratur Setidaknya terdapat tiga morfologi gelombang P yang berbeda Frekuensi: 100-200 dpm; kadang-kadang kurang dari 100 dpm. Pijat karotis: tidak berpengaruh

288 ^l 8 Meramu Semuanya Jadi Satu PAT Terafur Frekuensi: 100-200 dpm Terdapat masa pemanasan yang khas pada bentuk otomatik Pemijatant karotis: tidak berpengaruh atau hanya terjadi perlambatan ringan

Metode 11-Langkah untuk Membaca EKG l^ 289Aritmia Ventrikular(A) Pvc (O) lrama ldiovontrikular yang dlpercepat(B) Takikardia venlrikular. (E) ToFades d6 poinles(C) Fibrilasi vsntrikular.Atu ra n -atu ra n Abe ra n siPetunjuk Klinis W PSWPemijatan karotis Tidak berespons Dapat meng- hentikannyaGelombang kanon A Mungkin ada Tidak terlihatPetunjuk EKG Dapat terlihat Tidak terlihatDisosiasi AVKeteraturan Sedikit tidak teratur Sangat teraturDenyut fusiDefleksi QRS awal Dapat terlihat Tidak terlihat Dapat berbeda Sama seperti dengan kompleks kompleks QRS QRS normal normal

2eo ^l Meramu Semuanya Jadi SatuBlokade AVBlokade AV didiagnosis dengan cara memeriksa hubungan an-tara gelombang P dan kompleks QRS: 1. Derajat satu: lnterval PR lebih besar dari 0,2 detik; semua denyut dihantarkan menuju ventrikel. 2. Derajat dua: Hanya beberapa denyut yang dihantarkan menuju ventrikel a. Mobitz tipe I (Wenckebach); Pemanjangan progresif in- terval PR sampai kompleks QRS tidak muncul b. Mobitz tipe Il: Konduksi all-or-nothing, Ketidak munculan kompleks QRS terjadi tanpa didahului oleh pemanjangan interval PR. 3. Derajat tiga: Tidak ada denyut yang dihantarkan menuju ventrikel. Terjadi blokade jantung total disertai disosiasi AV, yaitu sebuah keadaan ketika atrium dan ventrikel dikendalikan oleh pacu jantung yang independen. (C) Blokade AV derajat dua Mobits tipe ll (O) Blokade AV dsEjat tiga

Metode'l 1-Langkah untuk Membaca EKG | 291Blokade Cabang BerkasBlokade cabang berkas didiagnosis dengan cara melihat lebardan konfigurasi kompleks QRS.Kriteria'Blokade Cabang Berkas Kanan .1 Kompleks QRS melebar lebih besar dari 0,12 detik 2. RSR' pada sadapan V, dan V, (telinga kelinci) disertai depresi segmen ST dan inversi gelombang T 3. Perubahan resiprokal pada sadapan Vu, V' l, dan AVLKriteria Blokade Cabang Berkas Kiri .1 Kompleks QRS melebar lebih besar dari 0,12 detik 2. Gelombang R lebar dan bertakik dengan gerakan menaik ke atas yang semakin memanjang pada sadapan Vs, V6, l, dan AVL disertai depresi segmen ST dan inversi gelombang T 3. Perubahan resiprokal pada V, dan V, 4. Dapat ditemukan deviasi aksis ke kiri.

292 ^l 8 Meramu Semuanya Jadi Satu Hemiblokade Hemiblokade didiagnosis dengan cara mencari deviasi aksis ke kiri atau ke kanan Hemiblokade Anterior Ki ri 1. Durasi QRS normal dan tidak ada perubahan segmen ST atau gelombang T 2. Deviasi aksii ke kiri lebih besar dari -30.. 3. Tidak ditemukan penyebab deviasi aksis ke kiri yang lain. Hemiblokade Posterior Kiri 1. Durasi QRS normal dan tidak ada perubahan segmen ST dan ge- lombang T 2. Deviasi aksis ke kanan 3. Tidak ditemukan penyebab deviasi aksis ke kanan yang lain. Blokade Bifasikular Tanda-tanda blokade cabang berkas kanan yang bergabung de- ngan hemiblokade anterior kiri adalah sebagai berikut: Blokade Cabang Berkas Kanan o QRS lebih lebar dari 0,12 detik o RSR'padaV,danV, Hemiblokade Anterior Ki ri o Deviasi aksis ke kiri Tanda-tanda blokade cabang berkas kanan yang bergabung dengan hemiblokade posterior kiri adalah sebagai berikut: Blokade Cabang Berkas Kanan o RS lebih lebar daripada 0,12 detik r RSR'diVrdanV, Hemiblokade Posterior Kiri o Deviasi aksis ke kanan.

Metode 11-Langkah untuk Membaca EKGPraeksitasiKriteria Sindrom WPW 1. lnterval PR kurang dari 0,12 detik 2. Kompleks QRS yang lebar 3. Ditemukan gelombang delta pada beberapa sadapanKriteria Sindrom LGL 1. lnterval PR kurang dari 0,12 detik 2. LebarQRS normal 3. Tidak ada gelombang delta Aritmia yang sering ditemukan adalah sebagai berikut: -1. Takikardia supraventrikular paroksismal kompleks QRS sempit lebih sering ditemuidaripada kompleks QRS lebar 2. Fibrilasi atrium - dapat menjadi sangat cepat dan dapat menyebabkan fibrilasi ventrikel.

Meramu Semuanya Jadi Satulnfark MiokardiumDiagnosis infark miokardium ditegakkan berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisik, pemeriksaan enzim jantung serial, dan pemerik-saan EKG serial. Selama infark akut, EKG mengalami tiga fase: 1. Gelombang T meninggi (A) kemudian mengalami inversi (B) 2. Segmen ST mengalami elevasi (C) 3. Muncul gelombang Q (D)Kriteria Gelombang Q Signifikan 1. Durasi gelombang Q harus lebih besar dari 0,04 detik 2. Kedalaman gelombang Q harus sekurang-kurangnya sepertiga ketinggian gelombang R pada kompleks QRS yang sama.Kriteria lnfark Gelombang Non-Q 1. lnversi gelombang T 2. Depresi segmen ST yang menetap selama lebih dari 48 jam pada keadaan klinis yanQ sesuai.

Metode 11-Langkah untuk Membaca EKG l^ 295Menentu kan Lokasi lnfarkInfark inferior : sadapan II, ilI, dan AVF Sering disebabkan oleh oklusi a. koronaria dekstra atau cabang desendennya. Perubahan resiprokal pada sadapan anterior dan lateral kiri.Infark Lateral: sadapan I, AVL, Vs, V6. Sering disebabkan oleh oklusi ramus sirkumfleksus a. koronaria sinistra Perubahan resiprokal pada sadapan inferiorInfark anterior: setiap sadapan prekordial (V, sampai Vu) Sering disebabkan oleh oklusi ramus interventrikularis anterior a. koronaria sinistra Perubahan resiprokal pada sadapan inferiorInfark posterior: perubahan resiprokal pada sadapan V, (depresisegmen Sl gelombang R tinggi) Sering disebabkan oleh oklusi a. koronaria dekstra.

Meramu Semuanya Jadi SatuSegmen STEleaasi segmen ST dapat ditemukan: 1. Pada infark yang sedang terjadi 2. Pada angina Prinzmetal Depresisegmen ST dapat ditemukan: ' .1 Pada angina yang khas timbul pada saat aktivitas fisik berat 2. Pada infark gelombang non-Q. Depresi.segmen ST juga merupakan salah satu indikator hasiluji stress yang positif.

Metode 11-Langkah untuk Membaca EKGPerubahan EKG LainnyaGangguan Etektrolit . Hiperkalemia: Evolusi gelombang T hiperakut, pemanjang- an interval PR dan pendataran gelombang I serta pele- baran kompleks QRS. Pada akhirnya, kompleks QRS dan gelombang T bersatu membentuk gelombang sinus, dan dapat terjadi fibrilasi ventrikel. e Hipokalemia: Depresi segmen Sl pendataran gelombang T gelombang U. . Hipokalsemiq: Pemanjangan interval QT. c Hiperkalsemia: Pemendekan interval QT.Hipotermia . Gelombang Osborne, pemanjangan intervaf bradikardia sinus, fibrilasi atrium lambat; hati-hati terhadap artefak tre- mor otot.Obat-obatan . Digitalis: Kadar terapeutik menyebabkan perubahan seg- men ST dan gelombang T pada sadapan dengan gelombang R tinggi; kadar toksik menyebabkan takiaritmia dan blo- kade konduksi; yang paling khas adalah PAT disertai blokade. o Sotalol, kuinidin, prokninamid, amiodaron, antidepresan trisildik, eritromisin, kuinolon, fenotiazin, berbagai obat antiiamur, beberapa antihistamin: Pemanjangan interval QT, gelombang U.

2e8 I 8 Meramu Semuanya Jadi Satu Penyakit lantung yang Lain . Perikarditis: Perubahan segmen ST dan gelombang T yang difus. Efusi dalam jumlah banyak dapat menurunkan voltase dan menimbulkan electrical alt ernqns. c HOCM: Hipertrofi ventrikel, deviasi aksis ke kiri, gelombang Q septum. o Miokardifls: Blokade konduksi. Gangguan Paru o PPOK:Voltase rendatt deviasi aksis ke kanan, peningkatan gelombang R yang buruk. Kor pulmonale kronik dapat menghasilkan P pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan disertai kelainan repolarisasi. . Emboli paru akut: Hipertrofi ventrikel kanan disertai ke- lainan repolarisasi, blokade cabang berkas kanan, S1Q3. Takikardia sinus dan fibrilasi atrium merupakan takiaritmia yang paling sering ditemui. Penyakit SSP o Inversi gelombang T yang difus dengan gelombang T yang selalu lebar dan dalam; gelombang U. Jantungnya Atlet . Bradikardia sinus, perubahan segmen ST dan gelombang T yang nonspesifik, hipertofi ventrikel kiri dan kanary blokade cabang berkas kanan yang tidak lengkap, blokade AV derajat satu atau Wenckebach, dan kadang-kadang aritmia supraventrikular.