Bab 09 Kerusakan Jalan Lahir Karena Persalinan

Kerusakan jalan Lahir karena Persalinan Maringan D.L. TobingVULVA DAN VAGINARobekan pada klitoris atau sekitarnya dapat m e n i m b u l k a n perdarahan yangcukup banyak. Robekan perineum sering juga mengenai muskulus levator ani hingga se-tiap robekan perineum harus dijahit dengan baik agar tidak m e n i m b u l k a nkelemahan dasar panggul atau prolaps. Kadang-kadang m u s k u l u s levator ani rusak dan menjadi l e m a h tanpa ter-jadinya ruptur perinei, misalnya jika kepala terlalu lama meregang dasar pang-g u l . T e r j a d i p u l a colpaporrhexis, y a i t u r o b e k n y a v a g i n a b a g i a n a t a s s e d e m i k i a nrupa hingga serviks terpisah dari vagina. E t i o l o g i d a n g e j a l a - g e j a l a colpaporrhexis s a m a d e n g a n r u p t u r u t e r u s . U n t u km e n c e g a h colpaporrhexis y a n g violent ( a k i b a t t r a u m a ) , j i k a k i t a m e m a s u k k a ntangan k edalam vagina, hendaknya kita selalu menahan fundus uteri dengantangan lainnya. T e r a p i y a n g t e r b a i k i a l a h laparotomi.SERVIKS UTERIRobekan yang kecil-kecil selalu terjadi pada persalinan. Oleh karena itu, robe-kan yang harus mendapat perhatian kita ialah robekan yang dalam, yangkadang-kadang sampai keforniks. Robekan biasanya terdapat di pinggir sam-p i n g serviks b a h k a n k a d a n g - k a d a n g s a m p a i k es e g m e n b a w a h r a h i m d a nm e m b u k a parametrium. Robekan yang sedemikian dapat m e m b u k a pembuluh-p e m b u l u h darah yang besar dan m e n i m b u l k a n perdarahan yang hebat.

Obstetri Patologi Robekan semacam ini biasanya terjadi pada persalinan buatan; ekstraksidengan forseps, ekstraksi pada letak sungsang, versi dan ekstraksi, dekapitasi,perforasi, d a n kranioklasi terutama jika d i l a k u k a n pada p e m b u k a a n y a n g be-lum lengkap. Robekan ini jika tidak dijahit, selain m e n i m b u l k a n perdarahan juga dapatmenjadi penyebab servisitis, parametritis, dan m u n g k i n juga terjadi pembesa-ran karsinoma serviks. Kadang-kadang m e n i m b u l k a n perdarahan nifas yanglambat.DiagnosisPerdarahan pascapersalinan pada uterus yang berkontraksi baik harus me-maksa kita untuk memeriksa serviks uteri dengan pemeriksaan spekulum.Sebagai profilaksis, sebaiknya semua persalinan buatan yang sulit menjadiindikasi untuk pemeriksaan spekulum.TerapiRobekan serviks harus dijahit jika berdarah atau lebih besar dari 1cm. Kadang-kadang bibir depan serviks tertekan antara kepala anak dan simfisis, terjadinekrosis dan terlepas.G A M B A R 9.1 Cara memperbaiki robekan serviks.Sumber: Williams Obstetrics, edisi 20, Appletor) and Lange Connecticut, 2000. Hal. 770. 180

Kerusakan Jalan Lahir karena Persalinan A d a kalanya porsio keseluruhannya terlepas; bagian y a n g terlepas itu me-r u p a k a n c i n c i n (circular detachment). I n i t e r u t a m a t e r j a d i p a d a p r i m i t u a .R O B E K A N R A H I M {RUPTURA l/TERI)Kejadian ini m e r u p a k a n salah satu malapetaka yang terbesar dalam Ilmu K e -bidanan. Kematian anak mendekati 100% dan kematian ibu sekitar 30%. Secarateori, robekan r a h i m dapat dibagi sebagai berikut:1 . Spontan:a. K a r e n a d i n d i n g r a h i m l e m a h seperti p a d a l u k a seksio sesarea, l u k aenukleasi m i o m a , dan hipoplasia uteri. M u n g k i n juga karena kure-tasi, pelepasan plasenta secara m a n u a l , d a n sepsis pascapersalinanatau pascaabortus.b. D i n d i n g r a h i m baik, tetapi r o b e k a n terjadi k a r e n a bagian d e p a n t i d a kmaju, misalnya pada panggul sempit atau kelainan letak.c. C a m p u r a n .2 . Violent (Rtidapaksa)—Karena trauma (kecelakaan) dan pertolongan ver-si d a n ekstraksi (ekspresi Kristeller).Secara praktis pembagian robekan r a h i m sebagai berikut:1. Robekan spontan pada r a h i m y a n g utuh.2. R o b e k a n i^/o/t^nf.3. R o b e k a n bekas l u k a seksio. Robekan r a h i m karena bagian depan tidak m a j u m e m b e r i k a n gejala-gejalaancaman robekan rahim; sedangkan ruptur karena dinding lemah, hidrose-f a l u s , p e m b e r i a n p i t o s i n , d a n r o b e k a n y a n g violent iidsik m e m b e r i k a n g e j a l a -gejala ancaman robekan rahim.ROBEKAN SPONTAN PADA RAHIM YANG UTUHTerjadi lebih sering pada multipara (terutama grandemultipara) daripada pri-mipara. M u n g k i n disebabkan dinding rahim pada multipara sudah lemah.Ruptur juga lebih sering terjadi pada orang yang berumur. Penyebab yang pen-ting ialah panggul sempit, letak lintang hidrosefal, t u m o r yang menghalangijalan lahir, dan presentasi dahi atau m u k a . Pada grandemultipara rintangan y a n g kecil saja dapat m e n i m b u l k a n robek-an rahim, w a l a u p u n persalinan yang lampau terjadi spontan. Ruptura yang spontan biasanya terjadi dalam kala pengeluaran, tetapi ada-kalanya sudah terjadi dalam kehamilan, misalnya pada hidrosefal atau jikadinding r a h i m lemah ruptura terjadi karena kuretasi, sepsis pascapersalinanatau pascaabortus, atau pelepasan plasenta secara manual. Jika ruptura terjadi d a l a m kehamilan, biasanya terjadi pada korpus uteri,sedangkan jika terjadi dalam persalinan, terjadi pada segmen b a w a h rahim. R u p t u r a u t e r i a d a 2 m a c a m , y a i t u ruptura uteri completa ( j i k a s e m u a l a p i s a nd i n d i n g r a h i m s o b e k ) d a n ruptura uteri incompleta ( j i k a p e r i m e t r i u m m a s i h u t u h ) .

Obstetri PatologiG A M B A R 9.2 Tempat-tempat ruptura uteri.Gejala Ruptura Uteri Spontan yang Terjadi dalam PersalinanSebelum terjadinya ruptur, biasanya ada tanda-tanda p e n d a h u l u a n y a n g ter-kenal dengan istilah gejala-g6jala ancaman robekan rahim.

Kerusakan Jalan Lahir karena Persalinan Gejala-gejala tersebut, yaitu: 1. L i n g k a r a n retraksi patologis/lingkaran Bandl y a n g tinggi, m e n d e k a t i pusat dan naik terus. 2. K o n t r a k s i r a h i m kuat d a n terus-menerus. 3. Penderita gelisah, n y e r i d i perut bagian b a w a h , juga d i luar his. 4. Pada palpasi segmen b a w a h r a h i m terasa nyeri (di atas simfisis). 5. L i g a m e n r o t u n d u m tegang, juga d i luar his. 6. B u n y i j a n t u n g a n a k b i a s a n y a t i d a k ada a t a u t i d a k b a i k k a r e n a a n a k mengalami asfiksia, yang disebabkan kontraksi dan retraksi r a h i m yang berlebihan. 7. A i r k e n c i n g m e n g a n d u n g d a r a h ( k a r e n a k a n d u n g k e n c i n g t e r e g a n g a t a u tertekan). Jika keadaan ini berlarut, terjadilah r u p t u r a uteri. O l e h karena itu, gejala-gejala ancaman robekan r a h i m m e r u p a k a n indikasi u n t u k segera menyelesai-kan persalinan, dengan perforasi atau dekapitasi bila anak mati, dan denganseksio sesarea bila anak hidup. S a m b i l m e n u n g g u persiapan pertolongan, dapat diberi 2 0m g m o r f i n u n t u kmengurangi kekuatan his.Gejala-Gejala Ruptura Uteri L S e w a k t u kontraksi yang kuat, pasien tiba-tiba merasa nyeri yang me- nyayat di perut bagian bawah. 2. S e g m e n b a w a h r a h i m n y e r i sekali pada saat d i l a k u k a n palpasi. 3. H i s b e r h e n t i / h i l a n g . 4. A d a perdarahan per v a g i n a m w a l a u p u n biasanya tidak banyak. 5. Bagian-bagian a n a k m u d a h diraba jika a n a k m a s u k k ed a l a m rongga perut (seolah-olah dapat berjabatan tangan dengan anak). 6. K a d a n g - k a d a n g d i s a m p i n g a n a k teraba t u m o r , y a i t u r a h i m y a n g telah mengecil. 7. P a d a p e m e r i k s a a n d a l a m , t e r n y a t a b a g i a n d e p a n m u d a h d i t o l a k k e atas bahkan terkadang tidak teraba lagi karena m a s u k ke dalam rongga perut. 8. B u n y i j a n t u n g a n a k t i d a k a d a / t i d a k terdengar. 9 Biasanya pasien jatuh dalam syok. 10. Jika s u d a h lama terjadi, s e l u r u h perut n y e r i d a n g e m b u n g . 11. A d a n y a kencing berdarah dapat m e m b a n t u kita menentukan diagnosis jika gejala-gejala solusio plasenta k u r a n g jelas.Diagnosis BandingSolusio plasenta dan kehamilan abdominal.PrognosisU n t u k anak buruk karena biasanya mati. Juga prognosis bagi ibu kurang baik.Penyebab kematian ibu ialah perdarahan, yang merupakan penyebab kematiany a n g segera atau infeksi (peritonitis,sepsis) dan penyebab kematian yang ke-mudian.

Obstetri Patologi Prognosis rupturauteri inkomplet lebih baik daripada ruptura uteri kompletkarena cairan dari k a v u m uteri tidak dapat masuk ke dalam rongga perut.PengobatanKita harus m e l a k u k a n observasi y a n g teliti d a n harus waspada akan k e m u n g -kinan ruptura uteri pada persalinan dengan rintangan bagi kemajuan bagiandepan, seperti letak lintang, hidrosefal, panggul sempit, dan jika kepala tidakt u r u n d a l a m k a l a 11 w a l a u p u n h i s b a i k . Gejala-gejala ancaman robekan r a h i m merupakan indikasi u n t u k segeramenyelesaikan persalinan. Bila ruptura uteri, sudah pasti terdiagnosis, tidak diusahakan melahirkananak per vaginam karena usaha ini m e n a m b a h trauma dan memperpanjanglamanya operasi maka sebaiknya dilakukan laparotomi. H a n y a bila diagnosisruptura uteri diragukan, anak dilahirkan per vaginam dulu disusul denganeksplorasi k a v u m uteri. Transfusi darah merupakan syarat mutlak pada pengobatan ruptura uteri.Pascaoperasi pasien diletakkan secara Fowler supaya infeksi terbatas padapelvis dan diberi antibiotikdalam dosis yang tinggi.RUPTURA UTERI VIOLENTDapat terjadi karena kecelakaan, akan tetapi lebih sering disebabkan versi danekstraksi. Kadang-kadang disebabkan oleh dekapitasi, versi secara BraxtonHicks, ekstraksi bokong, atau forseps yang sulit. Oleh karena itu, sebaiknyasetelah setiap versi dan ekstraksi dan operasi kebidanan lainnya yang sulit,dilakukan eksplorasi k a v u m uteri.G A M B A R 9.3 Ruptura uteri dengan perdarahan ke dalam ligamentum latum.Sumber. Current Obstetrics and Gynecologic, edisi 8, Appleton and Lange Connecticut

Kerusakan Jalan Lahir karena PersalinanA. Ruptura uteri komplet B. Rupruta uteri inkompletG A M B A R 9.4 Inversio uteri inkomplet dan tingkatan inversio uteri.Sumber: Williams Obstetrics edisi ke-20.RUPTURA UTERI PADA BEKAS LUKA SEKSIO SESAREARuptura uteri karena luka bekas seksio m a k i n sering terjadi dengan meningkat-nya tindakan seksio sesarea. Ruptura uteri semacam ini lebih sering terjadipada luka bekas seksio sesarea yang klasik dibandingkan dengan luka seksiosesarea profunda. Ruptur luka bekas seksio sesarea klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan luka bekas seksio sesarea profunda biasanya baru terjadi dalam persalinan. Oleh karena itu,semua pasien bekas seksio yang menjadi hamil lagi harusdiawasi seorang dokter spesialis, baik sewaktu kehamilan m a u p u n persalinan. Untuk mengurangi kemungkinan ruptura uteri, dianjurkan supaya ibu yangtelah mengalami seksio jangan terlalu lekas h a m i l lagi, sekurang-kurangnyadapat istirahat selama 2 tahun, u n t u k memberi kesempatan luka sembuh den-gan baik. U n t u k tujuan ini, d iR S H S secara rutin dipasang A K D R sebelummenutup luka rahim.

Obstetri PatologiGejala-Gejala Ruptura Uteri pada L u k a Bekas Seksio SesareaRuptur uteri pada luka bekas seksio sering sukar sekali didiagnosis. Tidak adagejala-gejala y a n g khas seperti r u p t u r a pada r a h i m y a n g utuh. M u n g k i n h a n y aada perdarahan yang lebih dari perdarahan pembukaan atau a d a perasaannyeri pada daerah bekas luka. O l e h k a r e n a i t u , r u p t u r a s e m a c a m i n i d i s e b u t ''silent rupture\" ( r u p t u r a y a n gtenang). Gambaran klinisnya sangat berbeda dengan gambaran klinis rupturauteri pada uterus yang utuh. H a l ini disebabkan oleh r u p t u r a y a n g biasanya pada luka bekas seksio ter-jadi sedikit demi sedikit, lagi pula perdarahan pada ruptur bekas luka seksiosesarea p r o f u n d a terjadi retroperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala pe-rangsangan peritoneum. Sebaiknya, pada semua penderita bekas seksio yangbersalin pervaginam dilakukan eksplorasi k a v u m uteri.PENGELOLAAN KEHAMILAN DANPERSALINAN PADA B E K A SSEKSIO SESAREA1 . Seorang wanita yang telah mengalami seksio sebaiknya tidak hamil selama 2tahun—Apabila w a n i t a h a m i l setelah m e n g a l a m i seksio sesarea a d abe-berapa ketentuan yang perlu diperhatikan, yaitu:a. V e r s i l u a r t i d a k b o l e h d i l a k u k a n .b. W a n i t a h a r u s d i r a w a t m u l a i k e h a m i l a n 38 m i n g g u .2. S e m u a w a n i t a d e n g a n bekas seksio sesarea h a r u s m e l a h i r k a n d i r u m a hsakit besar.Di Bagian Kebidanan R Sdr.Hasan Sadikin, pengelolaan persalinandengan bekas seksio sebagai berikut:a. A p a b i l a seksio y a n g s e b e l u m n y a a d a l a h seksio sesarea k l a s i k , h a r u sdilakukan seksio sesarea primer.b. A p a b i l a penyebab seksio sesarea a d a l a h tetap (seperti p a n g g u l s e m -pit absolut), harus dilakukan seksio sesarea primer. Bila penyebabseksio sesarea tidak tetap d a n persalinannya lancar, wanita diper-bolehkan melahirkan pervaginam dengan ketentuan sebagai berikut:• Tidak dibenarkan pemakaian oksitosin dalam kala 1untuk m e m -perbaiki his.• K a l a 11 h a r u s d i p e r s i n g k a t . W a n i t a d i p e r b o l e h k a n m e n g e d a n 1 5menit. Jika d a l a m w a k t u 15m e n i t i n i bagian terendah anak t u r u ndengan pesat, wanita diperbolehkan lagi mengedan selama 15menit. Jika setelah 15m e n i t kepala tidak t u r u n dengan cepat, d a -pat dilakukan esktraksi forseps atau ekstraksi v a k u m bila syarat-syarat telah dipenuhi.DAFTAR PUSTAKA 1 . Williams Obstetrics, edisi 2 0 , A p p l e t o n a n d L a n g e C o n n e c t i c u t , 1 9 9 7 . 2. Current Obstetrics and Gynecologic, edisi 8, A p p l e t o n a n d L a n g e C o n n e c t i c u t , 1999. 186