65. Logam Berat dan Antagonisnya

LOGAM BERAT DAN ANTAGONISI{YALogam berat menghasilkan efek toksiknya melalui pengkelatJogam hanya menyediakan pedoman yangpenggabungan dengan satu atau lebih gugus reaktif kasar tentang penanganan keracunan logam berat. Peng'(ligan) yang penting untuk fungsi fisiologis normal. amatan empiris in uiuo diperlukan untuk menentukanAntagonis logam berat (senyawa pengkelat) dirancangsecara spesifik untuk berkompetisi dengan gugus-gugus kegunaan klinis suatu pengkelat.tersebut terhadap logam sehingga mencegah atau mem-balikkan efek toksik dan meningkatkan ekskresi logam. Dinatrium Kalsium EdetatANTAGONIS LOGAM BERAI Asam etilendiamintetraaytat (EDTA) merupakan peng- kelat asam polikarboksilat; garam natriumnya (dinat-Kelat adalah kompleks yang terbentuk antara logam rium edetat, NaTEDTA) dan sejumlah senyawa laindan suatu senyawa yang mengandung dua atau lebihligan potensial. Hasil reaksi tersebut adalah cincin yang sejenis mengkelasi berbagai logam valensi dua danheterosiklik. Kelat dengan 5 dan 6 cincin adalah yangpaling stabil dan pengkelat polidentat (multiligan) tiga. Kation yang digunakan untuk membuat garambiasanya membentuk kelat yang lebih stabil daripada EDTA yang larut air memiliki peran penting dalampengkelat yang hanya memiliki satu atom ligan. toksisitas pengkelat. NaTEDTA menyebabkan tetanus hipokalsemia. Akan tetapi, dinatrium kakium edetat Stabilitas kelat bervariasi tergantung logam dan (CaNaTEDTA) dapat digunakan untuk penanganan ke- racunan logam yang memiliki afinitas lebih tinggi ter-atom ligannya. Sebagai contoh, ii-b\"l-d\".t- merkuri hadap zat pengkelat daripada ion kalsium.memiliki afinitas yang lebih besar terhadap sulfur dan MEKANISME KERJAnitrogen daripada terhadap ligan oksigen; akan tetapi,kalsium memiliki afinitas yang lebih besar terhadap Efek farmakologis CaNaTEDTA dihasilkan dari pem-oksigen daripada sulfur dan nitrogen. Perbedaan afinitas bentukan pengkelat dengan logam valensi dua dan tigaini berperan sebagai dasar untuk selektivitas kerja zat di dalam tubuh. lon logam yang mudah diperoleh (baik logam endogen maupun eksogen) yang memiliki afinitaspengkelat di dalam tubuh. lebih tinggi terhadap CaNaTEDTA daripada ion kalsium Efektivitas zat pengkelat untuk penanganan keracun- akan dikelasi, dipindahkan, dan biasanya diekskresi.an logam berat bergantung pada berbagai faktor:,afinitas Karena EDTA terionisasi pada pH fisiologis, EDTA tidakrelatif pengkelat terhadap logam berat dibandingkan dapat menembus se/ secara signifikan; valume distri-logam penting dalam tubuh, distribusi pengkelat dalam businya mendekati ruang cairan ekstraseluler. Uji pen cobaan pada mencit menunjukkan bahwa pemberiantubuh dibandingkan distribusi logam, dan kapasitas CaNaTEDTA dapat memindahkan berbagai kation logampengkelat untuk memindahkan logam dari tubuh setelah endogen termasuk zink, mangan, dan besi. Penggunaanterkelasi. Pertimbangan sifat zat pengkelat yang ideal: te rape uti k utama CaN a TEDTA ad al ah d al am pe n an g a n a nkelarutan yang tinggi dalam air, tahan terhadap biotrans- keracunan logam, khususnya keracunan timbal (ihal diformasi, kpmampuan .mencapai lokasi penyimpanan bawah ini).logam, kapasitas untuk membentuk kompleks non, CaNaTEDTA terdapat dalam bentuk dinatium kal-toksik dengan logam toksik, kemampuan untuk me- sium edetat (cttsruu DtsoDtuM zERSENATE). Pembeiannahan aktivitas pengkelat pada pH cairan tubuh, dan CaNa TEDTA secara intramuskular menghasilkan absorpsi yang baik, tetapi terjadi nyeri pada tempat injeksi; a4bat-kelat mudah diekskresikan. Afinitas yang lemah terhadapion kalsium juga diharapkan karena ion kalsium dalam nya, injeksi zat pengkelat sering dicampur denganplasma mudah didapat untuk pengkelatan dan obat jugamungkin menyebabkan hipokalsemia, walaupun afinitas anestetik lokal atau diberikan secara intravena. Untuk penggunaan intravena, CaNaTEDTA diencerkan denganterhadap logam berat tinggi. Zat pengkelat yang di- deksfrosa 5% atau NaCl 0,9% dan diberikan secara perlahan melalui tetesan intravena. Larutan encer diperlu-gunakan dalam terapi harus terikat pada logam lebih kan untuk menghindai tromboflebitis. Untuk memperkecilkuat daripada ligan endogen. Jumlah ligan endogenyang nefrofoksls/as, produksi urine yang mencukupi sebaiknyabesar merupakan halangan yang berat terhadap efektivitaszat pengkelat. Pengamatan in uitro pada interaksi zat1074

ditetapkan sebelum dan selama penanganan dengan BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya 1075 CaNaTEDTA. Akan tetapi, pada pasien ensefalopati akibat timbal dan yang mengalami peningkatan tekanan intra- lasi, Sebatiknya, CaNaTEDTA dapat dibeikan secara kranial, cairan berlebihan harus dihindari. Pada kasus intravena dalam jumlah yang relatif besar tanpa efek tersebut, dianjurkan penggantian cairan konseruatif dan pembeian CaN a TEDTA secara intramuskular. yang tidak diinginkan karena perubahan konsentrasi ion kalsium dalam plasma dan tubuh totaldapat diabaikan. lndikasi: Keracunan Timbal Toksisitas Ginjal Keberhasilan penggun aan CaN a TEDTA p ad a penangan- an keracunan timbal, sebagian, disebabkan kapasitas Efek toksik utama CaNaTEDTA adalah pada ginjal. Dosis besar berulang menyebabkan hydropic vacuolizationtimbal untuk menggantikan kalsium dai kelat. Pening- tubulus proksimal, kehilangan batas sikat (brush border), dan bahkan degenerasi se/ tubutus proksimal. Perubahankatan pemindahan dan ekskresi timbal menunjukkan pada tubulus distal dan glomerulus dapat diabaikan. Efek awal pada ginjal biasanya bersifat reversibel dan kelainan bahwa logam dapat diambil oleh EDTA. Tulang merupa- urinai menghilang dengan cepat saat penggunaan di-kan sumber utama timbal yang dikelasi oleh CaNaTEDTA. hentikan. Ioksislfas ginjal mungkin berhubung an deng an sejumlah besar logam terkelasi yang melintasi tubulus Setelah pengkelasi, timbal didistibusikan utang dari ginjal dalam waktu yang relatif singkat selama peng- obatan. Dr,soslasi beberapa kelat mungkin terjadi karenajaringan lunak ke tulang rangka. persaingan logam dengan ligan fisiologi atau karena perubahan pH dalam sel atau lumen tubulus. Akan tetapi, Sebaliknya, keracunan merkui tidak memberi mekanisme toksisitas yang lebih mungkin adalah interaksirespons terhadap CaNaTEDTA, walaupun ada fakta antara pengkelat dan logam endogen pada sel tubulusbahwa merkuri menggantikan kalsium dai CaNaTEDTA proksimal,secara in vitro. Merkuritidak tersedia untuk pengkelatan, Efek Samping Lainmungkin karena merkui terlalu kuat berikatan dengangugus -SH atau terasing pada kompaftemen tubuh yang Efek samping lain yang tidak terlalu serius pada peng-tidak dapat ditembus oleh CaNaTEDTA. gunaan CaNaTEDTA antara lain tidak enak badan, lelah, dan rasa sangat haus diikuti dengan demam dan meng- Walaupun media melaporkan bahwa terapi peng- gigil yang timbultibaliba. Selanjutnya, hat ini dapat diikutikelatan dengan CaNaTEDTA dapat memperkecil per-kembangan plak aterosklerosis (yang dapat mengumpul- dengan mialgia parah, sakit kepala bagian frontal,kan deposit kalsium), penggunaan tersebut tidak rasional anoreksia, kadang-kadang mual dan muntah, serladan tidak berkhasiat. (jarang terjadi) peningkatan frekuensi dan. desakan urinari. Efek lain yang tidak diinginkan yang mungkinABSORPSI, DISTRIBUSI, DAN EKSKRESI terjadi meliputi bersin, hidung tersumbat, dan pengeluanKurang dari 5% CaNarEDTAdiabsorpsi dari saluran Gl. an air mata; glikosuria; anemia; dermatitis dengan lukaSetelah pemberian secara intravena, CaNaTEDTA meng-hilang dari sirkulasi dengan waktu paruh 20-60 menit. Di B;yang mirip pada kekurangan vitamin hipotensidalam darah, semua CaNaTEDTA ditemukan dalamplasma. Sekitar 50% diekskresikan melalui urine dalam sementara; waktu protrombin yang lebih panjang; dansatu jam dan >95% dalam 24 jam. Karena alasan ini, pembalikan gelombang T pada elektrokardiogram.fu ngsi ginj al yang me m ad a i dipe rl ukan u ntu k kebe rh asiIanterapL Bersihan ginjal CaNaTEDTA pada anjing setara Asam Pentetat (DTPA)dengan inulin, dan filtrasi glomerulus berperan seluruhnyadalam ekskresi melalui urine. Pengubahan pH atau laju Asam dietilentiaminpentaasetat (DTPA) merupakanaliran urind tidak berefek pada laju ekskresl. Terdapat pengkelat asam polikarboksilat dengan afinitas yangsangat sedikit penguraian metabolik EDTA. CaNaTEDTA lebih besar terhadap kebanyakan logam berat daripada EDTA dan memiliki spektrum efektivitas klinis yang miripdidistribusikan terutama dalam cairan ekstraseluler, dengan EDTA. Karena afinitasnya yang relatif besar ter-namun terdapat sangat sedikit bagian yang mencapai hadap logam, DTPAtelah dicoba pada kasus keracunan logam berat yang tidak memberi reaksiterhadap EDTA,cairan tulang belakang (5% dari konsentrasi plasma). khususnya, keracunan logam radioaktif. Sayangnya, ke-TOKSISITAS berhasilannya terbatas mungkin karena DTPA juga memiliki keterbatasan akses terhadap tempat penyim-Pembeian NaTEDTA yang cepat secara intravena panan logam intraseluler. Karena DTPA dengan cepat terikat pada ion kalsium, maka digunakan CaNaTDTPA.menyebabkan tetanus hipokalsemia. Akan tetapi, pem- P en g gun aan DTPA masih d iteliti.berian melalui infus yang lambat (<15 mg/menit) padaindividu normal tidak menimbulkan gejala hipokalsemiakarena ketersediaan simpanan ion kalsium ekstrasirku-

1076 secIAN XV TolisikologiDimerkaprol pasien yang alergi tehadap kacang atau produk kacang. Konsentrasi puncak dalam darah dicapai dalam 30-60Dimerkaprol (2,3-dimerkaptopropanol) dikembangkan menit, \Waktu paruhnya pendek, serra penguraian dan bkskresi metaboliknya umumnya selesai dalam 4 jam.selama Perang Dunia II sebagai antidot lewisite, suatugas perang yang mengandung arsen yang bersifat TOKSISITAS Pemberian dimerkaprol menghasil-melepuhkan kulit. Oleh sebab itu, dinamakan pula kan sejumlah efek sampingy^ngbiasanya lebih bersifat mengganggu daripada serius. Reaksi terhadap dimerkap-British antilewisite (BAL). Arsen dan logam berat lain- rol terajdi pada sekitar 507o pasien yang menerima 5nya membentuk cincin kelar yang sangar stabil dan mg/kg secara intramuskular. Efek pemberian berulangrelatif tidak toksik dengan dimerkaprol. Kelat berupa tidak bersifat akumulatif jika jarak antara injeksi mini-cairan berminyak dengan bau merkaptan yang tajam mal 4 jam. Salah satu respons yang selalu muncul padadan khas. Karena ketidakstabilannya dalam larutan pemberian dimerkaprol adalah peningkatan tekananberair, minyak kacang digunakan sebagai pelarut dalam darah yang disertai takikardia. Peningkatan rekanansediaan farmasi. Dimerkaprol dan senyawa tiol sejenis darah mungkin sebesar 50 mmHg setelah pemberianlainnya mudah teroksidasi. dua dosis (5 mg/lcg) yang kedua yang diberikan dengan MEKANISME KERJA Kerja farmakologis dimerkap- jarak waktu 2 jam. Tekanan darah segera meningkat,rol dihasilkan dari pembenrukan kompleks kelat antara namun akan kembali normal dalam 2 jam.gugus-SH-nya dan logam. Sifat molekul kelat dimerkap- Tanda dan gejala lain toksisitas dimerkaprol, ke-rol-logam memiliki arti yang sangat penting dalam banyakan di antaranya cenderung bersamaan denganpraktik. Pada logam seperri merkuri, emas, dan arsen, lamanya perubahan tekanan darah dan intensitasnya,strategi yang dilakukan adalah mencapai kompleksstabil untuk meningkatkan eliminasi logam. Penguraian yakni, diurutkan berdasarkan frekuensi: -'.rd da.tkompleks dan oksidasi dimerkaprol dapat terjadi secarain uiuo. Selanjutnya, ikatan sufur-logam mungkin tidak muntah; sakit kepala; rasa terbakar di bibir, mulut, danstabil dalam urine tubular yang asam, yang mungkin tenggorokan; rasa sesak atau terkadang nyeri padameningkatkan penghantaran logam ke jaringan ginjal ten ggorokan, dada, atau ran gan; konj ungtivitis, blefaro-dan meningkatkan toksisitasnya. Oleh sebab itu, regi- spasme, pengeluaran air mata, rinorea, dan pengeluaranmen dosis dirancang untuk memelihara konsentrasi air liur; rasa kesemutan pada tangan; rasa terbakar padadimerkaprol yang cukup dalam plasma untuk men- penis; berkeringat di dahi, tangan, dan area lain; nyeridukung kelangsungan pembentukan kompleks 2:1 pada daerah perut; dan terkadang muncul abses steril yang nyeri pada tempar penyunrikan. Gejala-gejala(BAl--logam) y\"rg lebih stabil dan ekskresi ceparnya. tersebut sering disertai dengan rasa cemas dan gelisah. Karena kompleks dimerkaprolJogam mudah dipecahAkan tetapi, karena efek samping yang berat dan terkait- dalam medium asam, pembentukan urine basa akandosis, konsentrasi plasma yang berlebihan harus di- melindungi ginjal selama terapi. Anak-anak memberi reaksi sama seperri orang dewasa, walaupun- sekitar 30%ohindari. Oleh sebab itu, konsentrasi plasma harus di- mengalami demam yang menghilang setelah pengobat-pelihara dengan mengulang dosis kecil sampai logam an dihentikan. Pengurangan leukosit polimorfonuklear yang bersifat sementara juga teramati. Dimerkaprolberat dapat diekskresikan. juga mungkin dapat menyebabkan anemia hemolitik pada pasien yang mengalami kekurangan glukosa-6- Dimerkaprol sangat lebih efektif saat diberikan fosfat dehidrogenase. Dimerkaprol diko ntraindikasikansegera setelah pemaparan logam karena dimerkaprol pada pasien insufisiensi hepatik, kecuali jika kondisi tersebut diakibatkan oleh keracunan arsen.lebih efektif mencegah penghambatan enzim sulfhidrildaripada mengaktivasinya kembali. Dimerkaprol me- Suksimerlawan kerj a'biologis logam yang membentuk merkaptida Suksimer (asam 2,3 - dime rkap tos u ksi nar, cH nrraEr) me-dengan gugus -SH pada sel, rerutama arsen, emas, dan rupakan pengkelat yang efektif secara oral yang mirip dengan dimerkaprol secara kimia, tetapi mengandungmerkuri. Dimerkaprol juga digunakan secara kombinasi dua asam karboksilat yang mengubah distribusi dan spektrum pengkelatannya. Dalam tubuh manusia se-dengan CaNaTEDTA untuk menangani keracunan telah diabsorpsi, suksimer diubah menjadi campuran disulfida dan sistein.timbal, khususnya saat terdapat bukti adanya enselopatiakibat timbal. Keracunan akibat selenium, yang jugamengoksidasi enzim sulfhidril, tidak terpengaruh olehdimerkaprol. ABSORPSI, DISTRIBUSI, DAN EKSKRESI Dimer-kaprol tidak dapat diberikan secara oral melainkandiberikan melalui injeksi intramuskular yang dalamdalam bentuk larutan 100 mg/ml dalam minyakkacang; oleh sebab itu, tidak boleh diberikan pada

Sukslmer menghasilkan druresls timbal yang kemudian BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya LO77 menurunkan kadar timbal dalam darah dan penurunan efek biokimia timbal yang tidak diinginkan, yang ditandai Selain penggunaannya sebagai zat pengkelat untuk dengan penormalan aktivitas \-aminolevulinat (6-ALA) penanganan keracunan tembaga, merkuri, dan timbal, dehidrase. Kelat suksimer-timbal juga dieliminasi lewat penisilamin juga digunakan untuk penyakit Wilson (dege- empedu dan mdmasuki sirkulasi enterohepatik. nerasi hepatolentikular karena kelebihan tembaga), sisti- nuria, dan aftritis reumatoid (arang). Untuk pengobatan Sfat sukslmer yang diinginkan adalah bahwa suk- penyakit Wilson, biasanya dibeikan 1-2 g/hari dalam 4 simer tidak memindahkan logam esensial seperti zink, tembaga, atau besi. Penelitian pada hewan menunjukkan dosis terbagi. Ekskresi tembaga melalui urine harus bahwa suksimer efektif sebagai pengkelat arsen, kad- diawasi untuk menentukan apakah dosis penisilamin mium, merkuri, dan logam lain. Suksimer telah disetujui cukup atau tidak. N-Asetilpenisilamin lebih efektif dari- di Amerika Serikat untuk penanganan pada anak dengan pada penisilamin dalam melawan efek toksik merkuri kadar timbal dalam darah >45 1tg/dL. kemungkinan karena N-asetilpenisitamin tebih tahan Iokslsilas suksimer lebih kecil daripada dimerkaprol, terhadap metabolisme. kemungkinan karena kelarutannya dalam Iipid relatif lebih Alasan penggunaan penisilamin pada sistinuia ada- rendah sehingga dapat memperkecil masuknya suksimer ke dalam sel. Walaupun demikian, peningkatan sementara lah penisilamin bereaksi dengan sistein yang sukar larut transaminase di hati teramati selama penggunaan suk- datam reaksi perlukaran tiolsulfida dan membentuk simer. Efek merugikan yang paling umum dilaporkan campuran sistein-penisitamin yang retatif Iarut-air dengan adalah mual, muntah, diare, dan hilang nafsu makan. disulfida. Pada sistinuria, ekskresl sistin melalui urine Dilaporkan juga terjadinya ruam yang mungkin meng- digunakan untuk mengatur dosis, walaupun biasanya haru skan pe nghe nti an te rapi. digunakan dosis 2 g/haridalam 4 dosls terbagi.Penisilamin Mekanisme kerja penisilamin dalam aftritis reuma-Isomer o-penisilami n, o-p,p-drmetilsistein, digunakan toid masih belum jelas, walaupun penekanan penyakitsecara klinis, walaupun L-isomer juga membentuk tersebut mungkin disebabkan pengurangan tajam kon- senfrasi faktor reumatoid immunoglobulin (lgM). Dosiskompleks kelat. Penisilamin merupakan pengkelat yang harian tunggal 125-250 mg biasanya digunakan untukefektif untuk tembaga, merkuri, zink, dan timbal dan mengawaliterapi, dengan peningkatan dosis pada inter-meningkatkan ekskresi logam-logam tersebut dalam val 1-3 bulan sampai rentang 500-750 mg/hari, jika perlu,urine. Karena toksisitasnya, kini penisilamin jarang digunakan untuk penyakit ini. ABSORPSI, DISTRIBUSI, DAN EKSKRESI Percobaan penggunaan penisilamin Iainnya meliputi Penisilamin diabsorpsidengan baik (40-70%) dai saluran pengobatan sirosls empedu primer dan skleroderma, Gl sehingga memilikikeuntungan daripada zat pengkelat Mekanisme kerja penisilamin untuk penyakit ini mungkin lainnya. Makanan, antasid, dan besi mengurangi absorpsi melibatkan efek immunoglobulin dan kompleks imun. penisilamin. Konsentrasi puncak dalam darah diperoleh 1 -3 jam setelah pemberian. Tidak sepefti sistein, senyawa TOKSISITAS induk taktermetilasiny a, yakni penisilamin, tah an terhadap serangan sisfein desu/fhidrase atau L-asam amino oksi- Pada pengguniaan jangka panjang, penisilamin meng- dase dan relatif stabil secara in vivo. Elofransformasi induksi berbagaituka pada kulit, termasuk urlikaria, reaksi hepatik beftanggung jawab terhadap penguraian penL makular atau papular, luka pemfigoid, lupus eritematosus, silamin, dan sangat kecil yang diekskresikan dalam dermatomiositis, efek merugikan pada kolagen, dan reaksi bentuk takutuh. Metabolitnya ditemukan dalam uine dan lain yang tidak terlalu senus seperfi kulit keing dan bersisk Reaktivitas silang dengan penisilin mungkin ber- feses. tanggung jawab terhadap beberapa reaksi makulopapular atau uftikarialyang disertaibengkak, pruritus, dan demam PENGGUNAAN TERAPEUTIK yang terjadi pada sepeftiga pasien yang menggunakan penisilamin. Sistem hematologis juga mungkin sangat Penisilamin (cucnmne, ornut) tersedia untuk pemberian dipengaruhi; reaksi yang mungkin terjadi meliputi leuko- penia, anemia aplastik, d an agranulositosis. Hal tersebut secara oral. Untuk terapi pengkelatan, dosis lazim dapat terjadi kapanpun selama terapi dan mungkin ber- dewasa adalah 11,5 g/hari dalam 4 dosis terbagi (ihal sifat fatal. Pasien harus diawasidengan seksama. Ioksr- bagian di bawah masing-masing logam). Penisilamin sitas ginjal yang diinduksi oleh penisilamin biasanya di- tandai oleh proteinuria dan hematuria yang reversibel, sebaiknya diberikan saat perut kosong untuk mencegah tetapi dapat juga berkembang menjadi sindrom nefrotik gangguan dari logam yang terdapat pada makanan. dengan glomerulopati membran. Lebih jarang, kematian

1078 necnN XV Tolisikologi dilaporkan akibat sindrom Goodpasture. Iokslsllas fer- Deferoksamin dapat diberikan secara intramuskular hadap sistem pulmonertidak umum, tetapi dispnea parah pada kasus keracunan yang tidak terlalu parah (kadar dilaporkan akibat bronkoalveolitis yang diinduksi oleh besi dalam serum 350-500 pg/dl) pada dosis 50 mg/kg penisilamin. Miastenia gravis juga diinduksi oleh peng- dengan dosis maksimum 1 g. Hipotensi juga dapat gunaan penisilamin dalam jangka panjang. Efek sampinE terjadi pada rute pemberian intramuskular. yang tidak terlalu serius meliputi mual, muntah, diare, dr,spepsla, anoreksia, dan kehilangan pengecapan rasa Untuk intoksikasi besi kronis (misalnya, talasemia), manis dan asin untuk sementara yang dapat dipulihkan direkomendasikan dosis intamuskular 0,5-1,0 glhari, dengan penambahan tembaga dalam makanan. Kontra- walaupun pemberian secara subkuran yang kontinu indikasi terhadap terapi penisilamin adalah kehamilan, riwayat agranulositosis atau anemia aplastik yang di- (I-2 glharl) hampir sama efektifnya dengan pemberian induksi oleh penisilamin sebelumnya, atau terdapat secara intravena. Saat darah ditransfusikan pada pasien talasemia, 2 g deferoksamin (per unit darah) sebaiknya insufisiensi ginjal. diberikan melalui infus inrravena yang lambat (kecepat-Thientin an tidak lebih dari 15 mglkgljam) selama transfusi, namun tidak pada jalur intravena yang sama. Deferok-Penisilamin merupakan obat pilihan untuk pengobatanpenyakit Wilson. Akan tetapi, penisilamin menghasilkan samin tidak direkomendasikan untuk hemokromatosisefek yang tidak diinginkan (lihat di atas) dan beberapa primer; terapi pilihannya adalah flebotomi. Deferok-pasien menjadi tidak toleran. Untuk individu-individu samin juga digunakan untuk pengkelatan alumuniumtersebut, trientin (trietilentetramin dihidroklorida) me- pada pasien yang mengalami dialisis. Deferoksaminrupakan alternatifyang dapat diterima. Tiientin merupa- dimetabolisme terutama oleh enzim plasma, namunkan zat yang dapat mengeluarkan tembaga (cupruretic) jalurnya beium ditetapkan. Deferoksarnin .iuga mudahyang efektif (walaupun mungkin kurang kuat dibanding- diekskresikan melalui urine.kan penisilamin) yang efektif diberikan secara oral. Dosisharian maksimum untuk dewasa adalah 2 g, sedangkan Deferoksamin menyebabkan sejumlah reaksi alergiuntukanak-anak 1,5 gdalam 2-4dosis terbagi diberikan termasuk pruritus, biduran, ruam, dan anafilaksis. Efek merugikan lainnya meliputi disuria, ketidaknyamanansaat perut kosong. Tiientin dapat menyebabkan ke-kurangan besi; hal ini dapat diatasi dengan terapi besi di daerah perut, diare, demam, kaki kram, dan taki-dalam jangka pendek, tetapi besi dan trientin harus di- kardia. Kasus pembentukan katarak kadang-kadangkonsumsi dengan interval waktu minimal 2 jam. dilaporkan. Deferoksamin dapat menyebabkan neuro- toksisitas pada penggunaan jangka panjang, terapi dosisDeferolsamin tinggi pada talasernia mayor yang bergantung pada transfusi; digambarkan terjadi perubahan penglihatanDeferoksamin diisolasi sebagai kelat besi d,tari Snepto- dan pendengaran. \"sindrom pulmoner\" disebabkanmyces pilosu.i dan diperlakukan secara kimia untuk oleh terapi deferoksamin dosis ringgi (10-25 mglkglmemperoleh ligan bebas-logam. Deferoksamin memiliki jam); gejala yang paling menonjol adalah takipnea,sifat yang diinginkan, yaitu afinitas yang sangat tinggi hipoksemia, demam, dan eosinofilia..Deferoksamin di- kontraindikasikan pada pasien yang mengalami insu-terhadap ion ferri (K\" = 1031 M 1) dan afinitas yang fisiensi ginjal dan anuria; selama kehamilan, obat hanya boleh digunakan jika diindikasikan secara jelas.rendah terhadap kalsium (K\" = tO'M-1). Penelitian iz Suatu pengkelat besi yang efektif diberikan secarau i tro meoupjukkan b ahwa deferoksam i n m em i ndahkan oral masih diteliti secara klinis , deferipron (1,2-dimetil- 3-hidroksipiridin-4-on),sangat bermanfaat bagi pen-besi dari hemosiderin dan feritin dan, sebagian kecil, derita talasemia mayor yang tidak dapat atau tidak ingindari transferin. Besi pada hemoglobin atau sitokrom menerima deferoksamin. Terapi kombinasi dengantidak dipindahkan oleh deferoksamin. deferoksamin juga masih dalam penelitian. Deferoksami n (deferoihsamin mesilat, DESFERAL MESv- TOKSISITAS LOGAM BERATLers) kurang baik diabsorpsi pada pemberian oral Keracunan Timbalsehingga pemberian parenteral diperlukan pada hampirsemua kasus. Untuk keracunan besi yang parah (kadar Berdasafuan kejadian alami dan penggunaannya di indus-besi dalam serum >500 pg/dl), rute intravena lebih di-pilih. Obat diberikan melalui infus dengan kecepatan ti, timbalterdapat di mana-mana di lingkungan. Peng-yang tetap 10-15 mg/kgljam. Lqu infus yang lebihcepat (45 mglkgljam) telah digunakan pada beberapa hilangan timbal tetraetil dari bensin menghasilkan penu-kasus; bolus cepat biasanya menyebabkan hipotensi. runan kadar timbal dalam darah dari 13 1tg/dL pada tahun 1980 menjadi <5 1tg/dL pada populasi umum Ameika

Seikat. Akan tetap| anak yang tinggal di pusat kota besar BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya lO79masih memiliki kadar timbal dalam darah >10 1tg/dL.Sumber utama pemaparan lingkungan oleh timbal adalah dengan perkembangan normal selama 12-18 bulan pencat dan air minum; kebanyakan toksrsltas timbal yang tama kehidupan atau lebih lama, diikuti kehilangan ke-jelas dihasilkan ddi pemaparan lingkungan dan industri. terampilan motoik dan bicara; mereka mungkin memiliki kelainan peilaku agresif dan hiperkinetik dan kelainanKERACUNAN TIMBALAKUT \" pergerakan yang sulit dikontrol. Kurangnya persepsl sen- sorik sangat mengganggu pembelajaran. PeningkatanKeracunan timbal akut relatif jarang dan terjadi setelahmenelan senyaw a timbal larut-asam atau menghirup uap kadar timbal dalam darah bayi dan balita dapat ditunjuk-timbal. Kerja lokal pada mulut menghasilkan rasa kesat, kan dengan penurunan masa sirnak, ketidakmampuanhaus, dan rasa logam. Terjadi pula mual, nyeridi bagianperut, dan muntah, Muntahan mungkin seperfi susu membaca, dan kegagalan menamatkan sekolah me-aki bat ad a nya timb al klo id a. Wal au p u n nye ri p ad a b ag i an nengah atas. Kebanyakan penelitian melaporkan penu-perut parah, hal ini tidak sepefti pada keracunan kronis.Feses mungkin berwarna hitam akibattimbal sulfida, dan runan /Q sebes ar2-4 poin untuk setiap pg/dLpeningkatanmungkin terjadi diare atau konstipasi. Jika sejumlah kadar timbal dalam darah dalam rentang 5-35 pg/dL.besar timbal diabsorpsi dengan cepat, sindrom syok Kon se ntrasi ti mb al d al am d arah > 1 0 1t g/dL me ngi ndikasi-dapat terjadi sebagai akibat kehilangan cairan yang kan absorpsi timbal yang tinggi pada anak dan merupakanbanyak di GL Gejala-gejala SSP akuf ad alah parestesias, dasar untuk dilakukannya penilaian lingkungan, pem-nyeri, dan lemah otot. Hemolitik akut kadang menye-babkan anemia parah dan hemoglobinuria. Ginjalmenjadi bersihan, dan/atau campur tangan. Terapi pengkelatanrusak, dan jelas terjadi oliguria dan perubahan urinari.Kematian mungkin terjadi dalam 1-2 hari, Jika pasien sebaiknya dipertimbangkan saaf konsentrasi timbaldapat melewati episode akut ini, mungkin muncultandadan gejala khusus keracunan timbal kronis. dalam darah melebihi 25 1tg/dL. CDC merekomendasikan skrining universal mulai pada anak usia 6 bulan.KERACUNAN TIMBAL KRONIS Tidak adanya riwayat positif pemaparan abnormalTanda dan gejala plumbisme (keracunan timbal) antara terhadap timbal, diagnosis keracunan timbal mudahlain gangguan GI, neuromuskular, SSP, hematologis, salah karena tanda dan gejala keracunan timbal miripginjal, dan gangguan lain-lain yang terjadi secara terpisah dengan penyakit lain. Sebagai contoh, tanda enselopatiatau kombinasi. Sindrom neuromuskular dan SSP blasa- mungkin menyerupai berbagai kondisi degeneratif.nya terjadi karena pemaparan yang intens, sedangkan Pemeiksaan fisik tidak dapat dengan mudah membeda-sindrom Gl pada umumnya lebih mencerminkan per- kan kolik akibat timbal dengan kelainan abdominal lain.kembangan keracunan yang lambat dan tersembunyi, Kecurigaan klinis sebaiknya ditegaskan oleh penentuanSindrom SSP afau enselopati akibat timbal lebih umumterjadi pada anak; sindrom GI lebih banyak terjadi pada konsentrasi timbal dalam darah dan protoporfirin dalamorang dewasa. Sindrom SSP merupakan gejala yang eritrosit, Gejala hematologis yang umum pada keracunanpaling serius pada keracunan timbal; tanda awalnya timbal kroniS adalah anemia mikrositik hipokromik yangmeliputi kekakuan, vertigo, ataksia, jatuh, sakit kepala,sulit tidur, gelisah, dan mudah tersinggung. Saal enseio- lebih sering diteimui pada anak dan secara morfologispati mulaiberkembang, pasien nungkin akan menjadi miip dengan yang diakibatkan oleh kekurangan besi,bergairah dan bingung;diikuti mengigau dengan konvulsi Anemia diperkirakan diakibatkan oleh dua faktor: penu-tonik-klonik berulang atau kelesuan dan pingsan (koma) runan waktu hidup eritrosit dan penghambatan pem-Muntah, suatu tanda yang umum, biasanya menonjol. bentukan heme. Timbal pada konsentrasi rendah menu-Terjadi pula gangguan penglihatan. Laju kematian pada runkan sintesis heme pada beberapa tahap enzimatikpasien yang mengalamiketerkaitan serebral sekitar 25%. (Gambar 651). Hal ini mengarahkan pada pembentukanSaat terapi pengkelatan dimulai setelah gejala enselo- substral yang penting untuk diagnostik: 6-ALA, kopro-pati akut muncul, sekitar 40% pasien yang beftahan porfirin (keduanya diukur dalam urine), dan zink proto-hidup mengalami kerusakan neurologis (misalnya, keten pofirin .(diukur dalam sel darah merah sebagai proto- porfirin eritrosit). Pada anak-anak, kadar protoportirinbelakangan mental, kelainan elektroensefalografik, atau dalam eritrosit tidak cukup sensitif untuk mengidentifikasiseizure yang nyata, kelumpuhan serebral, atrofi optik, anak dengan peningkatan kadartimbal dalam darah < 25atau defo rm asi mu skuloru m d istoni a. 1tg/dL dan pilihan uji skrining adalah pengukuran timbal Pemaparan terhadap timbal kadang-kadang menim- dalam darah.bulkan kemunduran mental yang progresif pada anak, Konsentrasi timbal dalam darah merupakan indikasi teqadinya absorpsi logam. Gejala klinis yang menyeftai peningkatan konsentrasi timbal dalam darah ditunjukkan pada Gambar 65-2. Anak dengan konsentrasi timbal dalam darahnya >10 1tg/dL berisiko mengalami ketidak- mampuan perkembangan. Orang dewasa dengan kadar timbal dalam darahnya <30 1tg/dL tidak diketahui meng- alami gejala atau luka fungsional; akan tetapi, mereka

1080 secIAN XV rolisikologiSuksinil KoA + Glisin Iingkungan yang tercemari logam. Di masa lampau, uji. ' 1 .':' . ';' provokasi kalsium dinatrium edetat (CaN a TEDTA) diguna- kan untuk menentukan apakah terjadi peningkatan beban6-Ami nolevul inat (D-ALA) tubuh terhadap timbal atau tidak pada orang yang meng- alami pemaparan lebih awal. Uji provokasi dilakukan \z\",*t .11::.1^{ J'. .ir\" li ; \"i.-;L: ii,'1:\"!. dengan pemberian dosis tunggal CaNaTEDTA (50 mg/kg)Porfobilinogen secara intravena diikuti dengan pengumpulan urine selama B jam. Uji positif terhadap anak ketika rasioV-; :\")''''Uroporfirinogen lll ekskresl timbal (pg timbal yang diekskresikan dalam n uine per mg pemberian CaNaTEDTA) > 0,6; uji ini juga mungkin berguna untuk terapi pengkelatan pada anakKoproporfirinogen lll dengan kadar timbal 25-45 pg/dL. Uji initidak digunakan pada pasien simtomatik atau pada pasien yang konsen- \zE*, ,,r; '. :.1 . ... :,i -.'.r !'r i trasi timbal dalam darahnya > 45 1tg/dL karena pasien teriebut memerlukan regimen terapeutik yang tepat de-Protoporfirin lX ngan zat pengkelat (ihat selanjutnya). \z&' n'+t \"r'1.r.,* - , r KERACUNAN TIMBAL ORGANIKHeme Timbattetraetit dan timbat tetrametil merupakan senyawa @Efek yang dihasilkan oleh IaruFlipid yang diabsorpsi dengan mudah dari kulit, Psnghambatan saluran Gl, dan paru-paru. Ioksislfas timbal tetraetil di-GAMBAR 65-1 Gangguan timbal pada beberapa tahap enzinatik percaya disebabkan perubahan metaboliknya menjadibiosinfesis heme. Tahap yang benar-benardihambatoleh timbal ditunjukkan timbal tietil dan timbal anorganik. Gejala utama ke-dengan balok abu-abu gelap. Tahap yang diperkirakan dihambat oleh timbal,tetapi bukti yang ada tidak meyakinkan ditunjukkan dengan balok abu-abu racunan akibat timbal tetraetil terjadi pada SSP: su/ifterang. tidur, mimpi buruk, anoreksia, mual dan muntah, diare, sakit kepala, Iemah otot, dan ketidakstabilan emosi. akan mengalami penurunan alrtivitas 6-ALA dehidratase, Gey'ala SSP yang bersifat subjektif antara lain mudah sedikit peningkatan ekskresi 6-ALA melalui urine, dan tersinggung, gelisah, dan cemas, biasanya diseftai de- ngan hipotermia, bradikardia, dan hipotensi. Dengan peningkatan protopofirin eritrosit. Pasien dengan pemaparan yang kontinu, atau pada kasus pemaparan singkat, tetapi kuat, gey'ala SSP berkembang menjadi konsentrasitimbal dalam darah 30-75 pg/dL mengalami delusi, ataksia, pergerakan otot berlebihan, dan akhirnya, semua abnormalitas laboratoium diatas, dan umumnya, gejala keracunan timbal ringan dan nonspesifik. Gejala kondisimaniak. keracunan timbal yang jelas terjadi pada konsentrasi timbal>75 1tg/dL dalam dar att total dan biasanya ense/o- Dlagnosls keracunan timbal tetraetil ditetapkan de- pati akibat timbal muncul kettka konsentrasi timbal lebih ngan menghubungkan tanda dan gejala-gejalanya de- dari100]tg/dL. ngan riwayat penaparan. Peningkatan ekskresi timbal melalui urine mungkin meningkat secara nyata, tetapi Konsentrasitimbal dalam urine pada orang dewasa konsentrasitimbal dalam darah tetap mendekati normal. normal umumnya <80 1tg/L (0,4 1tM). Kebanyakan pasien Anemia dan bintik basofilik eritrosit tidak lazim terjadi yang keracunan timbal menunjukkan konsentrasi timbal pada keracunan timbal organik. Terdapat sedikit efek dalam urine 150-300 1tg/L (0,7-1,4 1tM). Akan tetapi, pada metabolisme por-firin, d an konsentrasi protopofirin pada orang yang mengalami nefropatitimbal kronis atau eritrosit meningkat secara tidak konsisfen. Pada kasus bentuk lain insufislensl ginjal, ekskresi timbal melalui pemaparan yang parah, kematian dapatterjadi beberapa jam atau mungkin tertunda selama beberapa minggu. urine mungkin berada di bawah rentang normal, walaupun Jika pasien dapat bertahan dari fase akut keracunan timbal organik, penyembuhan biasanya sempurna; akan konsentrasi timbal dalam darah meningkat secara tetapi,'dilaporkan terjadinya kerusakan SSP resrdua/. signifikan. Karena onset keracunan timbal biasanya tersem- PENANGANAN KERACUNAN TIMBAL bunyi, sering diinginkan untuk memperkirakan beban Penanganan awalfase akut keracunan timbal melibat- tubuh terhadap timbal pada orang yang berada pada kan pengukuran penunjang. Pencegahan pemaparan lebih lanjut merupakan hal yang penting. Seizure dl- tangani dengan pemberian diazepam afau fenitoin (lihat

BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya 1081Konsentrasi Timbal dalam Darah (pg Pb/dL)Anak DewasaKematian ]ffWir-#EE^f:eleP.e, ti 1ffiL FEtflSfiefUf3alO|;Oi3aItl:ffijtw.A\"\"il%'ifsffi _t gSi,nTtets,Kis thlT'egmn6,g\"loob,i\"n n.oilK ffi1{O+l W l-.,.,- .. Hemoqtobin lnfertilitas neuropati pelifel (p1ia)I6-ALAdankoproporfirin dalam-urine OJ ffi&$ NefrooatiV$J{mffi lfKecepatan Kkonduufkt:sl isarafL_,4 l96k\"e--l:A^m:LfaAIlimgOdplJaunI1a:nkFoIpp:e:rg|on\"RpdIoIeo^rn{f(.igrPrianinJ'iaPdnatl)amm uurrine 'epal9n nrl#f,oM eta bo I i s m e vita m i n s protoporfirin eritrosit (pria)Protoporfi rin eritrosit protoporfirin eritrosit (wanita)Perkembangan sel saraf GAMBAR 65-2 Gelata foksislfas + SMenurun Meningkat timbal yang disebabkan oleh ber- bagai konsentnsi timbal dalan darah anak dan dewasa. d-ALA = d-aminolevulinat. Bab 19), keseimbangan cairan dan elektrolit harus Dimerkaprol diberikan secara intramuskular dengan dipeftahankan, dan edema serebral ditangani dengan dosis 4 mg/kg setiap 4 jam selama 48 jam, kemudianpembeian manitol dan deksametason afau hiperuenti- setiap 6 jam selama 4B jam, dan akhirnya, setiap 6-12 jam selama 7 haritambahan. Kombinasi dimerkaprol dan lasi terkontrol. Konsentrasi timbal dalam darah harusditentukan atau minimal diarnbil sampel darah untuk CaNa,EDTA lebih efektif daripada masing-masing peng- kelat. Berlawanan dengan kombinasi dimerkaprot dan anallsis sebelum terapi pengkelatan. Terapi pengkelatan CaNaTEDTA, penisilamin efeksif secara oral dan dapatdiindikasikan pada pasien simtomatik atau pada pasien dimasukkan dalam regimen pada dosrs 250 mg dibeikanyang konsentrasitimbal dalam darahnya melebihi 50-60 4 kali sehari selama 5 hari. Selama terapi kronis denganpg/dL (sekitar 2,5 1tM). Empat zat pengketat digunakan: penisilamin, dosls lldak boleh melebihi 40 mg/kg/hari.kalsium dinatrium edetat (CaNa TEDTA), dimerkaprol, Suksimer merupakan pengkelat timbal pertama yangD-penisilamin, dan suksimer (asam 2,3-dimerkaptosuk- aktif secara oral dan tersedia untuk anak, dengan profit sinat [DMSA], curutr). CaNaTEDTA dan dimerkaprol keamanan dan efikasi yang melebihi D-penisitamin. Suksimer biasanya dibeikan sefrap 8 jam (10 mg/kg)biasanya digunakan dalam kombinasi untuk penangan- selama 5 hari dan kemudian setiap 12 jam selama 2an enselopati akibat timbal. minggu tambahan. CaNaTEDTA diawali pada dosrs 30-50 mg/kg/hari Prinsip Umum Terapidalam 2 dosrs ferbagl baik melatui injeksi intramuskutardalam ataupun infus intraVena lambat selama S hari Pada beberapa regimen pengkelatan, konsentrasi timbat dalam darah harus dinilaiulang 2 minggu setelah regimenbefturut-turut. Dosis awal CaNaTEDTA sebaiknya ditunda se/esar, terapi tambahan dapat diindikasikan bila konsen-sampai 4 jam setelah dosis pertama dimerkaprol. Terapi trasi timbal dalam darah kembali meningkat,tambahan CaNaTEDTA dapat diberikan setelah dihenti- Penanganan keracunan timbal organik bersifat sim-kan selama 2 hai, Masing-masing pembeian terapi tomatik. Terapi pengkelatan akan meningkatkan ekskresiCaNaTEDTA tidak boleh lebih dai dosis tofal i00 mg/kg. timbal anorganik yang dihasilkan dai metabotisme timbalPengeluaran uine harus dipantau karena kompleks zatpengkelaLtimbal dipercaya bersifat nefrotoksik. Pena- organik, tetapi peningkatannya tidak tertatu tinggi.nganan dengan CaNaTEDTA dapat meredakan gejala Merkurikeracunan dengan cepat. Kolik dapat menghilang datamwaktu 2 jam;pareslesla dan tremor berhenti setelah 4-S Merkuri merupakan unsur penting dalam berbagai obathari; kopropofirinuia, eritrosit berbintik, dan garis timbat selama berabad-abad, tetapi kini cara terapi lain telahpada gusi berkurang dalam 4-9 hai. Eliminasi timbalmelalui uine biasanya paling tinggi selama infus awal.

1082 s,q.cIAN xv roftsikologi an metil me rkuri ; pe nd ud uk M in am ata, J ep ang, keracun an setelah memakan ikan yang terkontaminasi merkuridarimenggantikan merkuri dan obat yang menginduksi ke- pabrik zat kimia yang membuang limbahnya secara lang-r\".trni.t merkuri menjadi janng. Akan tetapi, merkurimemiliki kegunaan penting di industri dan keracunan sung ke Teluk Minamata. Akhirnya, 121 orang teracuniakibat pemaparan saat bekerja dan polusi lingkungan dan 46 orang meninggal. Karena perhatian terhadapmenjadi hal yang terus mendapat perhatian. akumulasi metilmerkuri pada ikan, FDA (Food and Drug Administration, Amerika Serikat) merekomendasikan Dengan memperhatikan fokslslfas merkuri, harus dibeda' agar wanita yang hamil atau menyusui, wanita usia subur, kan tiga bentuk kimia utama logam: uap merkuri (merkuri dan anak kecil menghindari makan ikan besar (misalnya, unsur), garam merkuri, dan merkuri organik. Merkuri ikan hiu, ikan pedang, makarel, dan tilefish) dan mem- unsur merupakan bentuk anorganik logam yang paling batasi asupan ikan tuna albacore sampai 6 ons/minggu. mudah menguap. Pemaparan manusia terhadap uap Kemungkinan ad anya risiko timerosal (CH rCH r-Hg- merkuri terutama berhubungan dengan pekeriaan. S-C6H4-COOH), suatu pengawet antibakteri yang di- Ekstraksi emas dengan merkuri kemudian pemanasan gunakan dalam vaksin, masih diperdebatkan. FDAtelah menentukan bahwa terdapat batas keamanan yang ter- campuran logam untuk menguapkan merkuri merupakan gabung ke dalam batas pemaparan merkuri yang diper' bolehkan dan tidak terdapat data atau bul<ti adanya teknik yang sekarang masih digunakan di beberapa bahaya akibat tingkat pemaparan pada anak diimunisasi. Walaupun demikian, ketersediaan vaksin dengan peng- n eg ara be rkemb ang. Pe m ap aran kro ni s terh ad ap me rku ri awet alternatif menyebabkan pergantian semua vaksin pada udara sekrtar setelah penumpahan merkuri yang yang meng andung timerosal. tidak hati-hati dalam ruangan yang kurang baik peredaran udaranya dapat menimbulkan efek toksik. Uap merkuri SIFAT KIMIA DAN MEKANISME KERJA juga dapat dilepaskan dari campuran perak-analgam pada perbaikan gigi (sumber utama pemaparan merkuri Merkuri mudah membentuk ikatan kovalen dengan sulfur, terhadap poputasi umum), tetapiiumlah merkuriyang di' dan sifat inilah yang bertanggung jawab untukkebanyakan sifat blologis logam. Saat sulfur berada dalam bentuk lepaskan tidak signifikan pada kesehatan manusia gugus sulfhidril, merkuri divalen menggantikan atom hidrogen untuk membentuk merkaptida, X-Hg'SR dan kecuali alergi eksim yang terlihat pada beberapa orang' Garam merkuriterdapat dalam dua bentuk oksidasi: Hg(SR)r, dengan X adalah radikal eleldronegatif dan R adalah protein. Merkuri organik membentuk merkaptida sebagai garam merkui monovalen atau sebagai garam ienis R-Hg-SR'. Merkui mampu menginaktivasl gugus merkuri divalen. Merkuri klorida (HgrCl), afau kalomel, -SH pada enzim, bahkan pada konsentrasi yang rendah, tetah digunakan dalam krim kulit sebagal antiseptik dan sehingga mengganggu metabolisme dan fungsi sel sebagai diuretik dan kataftik. Garam merkuri merupakan Afinitas merkuri terhadap tiol memberikan dasar untuk bentuk togam yang lebih mengiritasi dan toksik' Merkuri penanganan keracunan merkuri dengan zat-zat seperti nitrat biasanya digunakan pada industri topi-bulu (fell dimerkaprol dan penisilamin, Merkuri iuga dapat ber- hat); perubahan perilaku dan neurologis yang digambar- gabung dengan gugus fosforil, karboksil, amida, dan kan oleh Mad Hatter dalam Alice's Adventures in Wonder- land karya Lewis Carroll menielaskan efek toksik garam amin. merkuri. Garam merkuri masih digunakan secara luas di industri dan pembuangannya ke sungaitelah mencemari TOKSISITAS lingkung an. Ke g un aan uta m a me rku ri ano rg anik seka rang adalah dalam produksi kloralkali, pembuatan barang' Merkuri Unsur barang elektronik, plastik, fungisida, dan germisida, dan formulasi amalgam dalam kedokteran gigi. Merkuri unsur tidak beracun saat teftelan karena absorpsi yang sangat rendah dari saluran GI; hal ini disebabkan Merkuri organik yang digunakan sekarang mengan' pembentukan droplet dan karena merkuri dalam bentuk dung merkuri dengan satu ikatan kovalen pada atom karbon. Garam atkilmerkuri merupakan yang paling ber- ini tidak dapat bereaksi dengan molekulmolekul yang penting secara biologis, Akan tetapi, uap merkuri yang bahaya di antara senyawa golongan ini; metilmerkuri terhirup diabsorpsi sempurna oleh paru-paru dan kemu- dian dioksidasi meniadi kation merkuri divalen oleh adatah yang paling umum. Garam alkilmerkuridigunakan katalase dalam seldarah merah. Pemaparan uap mekuri secara /uas seb agai fungisida. Keiadian utama keracunan dalam jangka pendek mungkin menimbulkan geiala pada manusia akibat tidak hati-hati saat mengonsumsi dalam beberapa iam, termasuk lemah, menggigi[ rasa biji-bijian yang mengandung merkuri yang teriadi di lrak, tagam, mual, muntah, diare, dispnea, batuk, dan rasa P akistan, Gh an a, d an G u atem ala, I n side n terbe sar te i11 ad di lrak pada tahun 1972 ketika biii-biiian tersebut digiling sesak pada dada. Ioksisllas p ulmoner dapat berkembang menjaditepung dan dibuat roti, Keiadian ini mengakibat- kan 6530 orang dirawat di rumah sakit dan 500 orang meninggal. Penyakit Minamata diakibatkan oleh keracun-

menjadi pneumonitis interstitial yang membahayakan BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya 1083 fungsi pernapasan. Walaupun biasanya sempurna,pemulihan mungkin disulitkan oleh interstitial fibrosis sering terjadi adalah toksisitas ginjal. Nekrosis tubular residual. Pemaparan uap merkuri kronis menimbulkan akut terjadi setelah pemaparan jangka pendek, meng- foksislfas yang lebih berbahaya dan tersembunyi yang akibatkan oliguria atau anuria. Luka ginjaljuga menyeftai pemaparan merkuri anorganik jangka panjang, dengan didominasi oleh efek neurologls. Konsenfras i uap merkuri luka glomerular paling menonjol.di udara dan dalam urin menyebabkan berbagai efek Merkuri 0rganikyang ditunjukkan pada Gambar 65-3. Kebanyakan data toksikologis manusia tentang merkuri organik berhubungan dengan metilmerkuri. Lebih dari Garam Merkuri Anorganik 90% metilmerkuri diabsorpsi dari saluran Gl manusia,lon merkuri anorganik (misalnya, merkuri klorida) dapatmenimbulkan loksisifas akut yang parah. Pengendapan Merkuri organik didistribusikan lebih merata ke berbagaiprotein membran mukus oleh garam merkuri menyebab- jaringan daripada garam anorganiknya; merkuri organikkan mukosa mulut, faring, dan usus berwarna keabu- juga melewati sawar darah-otak dan plasenta sehinggaabuan pucat dan juga menyebabkan nyeri yang kuat. menimbulkan efek neurologis dan teratogenik yang lebihyang diseftai dengan muntah. Muntah dianggap bersifat besar. Beban merkuri organik yang paling signifikanmelindungi karena hal ini menghilangkan merkuri yang dalam bagian tubuh adalah sel darah merah; untuk metil-tidak terabsorpsi dari lambung; jika pasien bangun dan merkuri, raslo se/ darah merah-plasma adalah sekitar siaga, muntah sebaiknya tidak dihambat, Efek korosif 20:1. Gejala pemaparan metilmerkuri terutama neuro- logis; Tabel 65-1 mencantumkan frekuensi gejala danlokal ion me rkuri ano rg anik p ad a m u kosa G I me n ye b ab kan hubungannya dengan kadar metilmerkuri dalam darah.pengeluaran feses berdarah yang parah dengan bukti Efek metilmerkuri pada janin dapat terjadi bahkan ketikaadanya pengelupasan mukosa pada feses. Syok hipo- pada ibu tidak ditemukan gejala; keterbelakangan mentalvolemik dan kematian dapat terjadi bila tidak ada pena- dan gangguan neuromuskular telah teramati.nganan yang tepat yang dapat mengatasi efek tokal DIAGNOSIS KERACUNAN MERKURImerkuri anorganik. Rrwayat pemaparan terhadap merkuri, baik dari industri maupun lingkungan, ternyata berharga dalam membuat Ioksisitas sistemik mungkin dimular dalam beberapa diagnosis keracunan merkuri. Sebaliknya, kecurigaanjam sete I ah pe m ap a ran te rh ad a p me rkun d a n b e rl a n g su n g klinis dapat diperkuat oteh analisis laboratorium. Batas atas konsentrasi nontoksik merkuri daiam darah umum-hingga beberapa hari. Rasa seperll logam yang kuatdiikuti radang perut dengan iritasi gusi, napas tak sedap,dan gigi goyang. Efek sistemik yang paling serius dan Konsentrasi MerkuriUdara (pg Hg/m3) ORGAN TARGET Sistem Jaringen oral Glnjal .Lonsa mata Neuropati perifer - Tingkal kecerdasah en.i.u'i\"Sistem saraf & ginjal verbal menurun ] r;Hu*l-r lHri'.: ww-ffi l- Frekuensitremor *= <- Rentang kadar urino normal atas GAMBAR 65-3 Konsentrasi uap merkuri di udara dan konsentrasi merkuria dalam urine terkait yang menyebabkan berbagai efek toksik.

1084 necreN XV TolisikologiTabel 65-1Frekuensi Gejala Keracunan Metilmerkuri Berhubungan dengan Konsentrasi Merkuri dalam Darah Kasus dengan gejala (%)Merkuri dalam darah, Ataksia Kerusakanpenglihatan Disadia Kerusakanpendengaran Kematianug/mL (uM) A0 0 ( 0 00,1-0,5 (0,5-2,5)0,5-1 (2,5-5) 4l 11 21 5 5 01 2 (5-10)2-3 (10-15) 60 47 A2 24 5 U3-4 (15-20)4-5 (20-25\ 70 60 56 25 13 0 6t 100 58 AF 36 II 100 100 ae 85 bb 28nya sektar 3-4 pg/dL (0,15-0,20 pM). Konsentrasi mer- cm/tahun dan riwayat pemaparan dapat diperoleh dengankuri dalam darah >4 pg/dL (0,20 pM) tidak diharapkan menganalisis rambut pada bagian yang berbeda.pada orang dewasa yang sehat, normal, dan perlu di-lakulkan evaluasi lingkungan dan pemeriksaan medis TERAPI PENGKELATAN UNTUK KERACUNANuntuk menilai kemungkinan efek merugikan terhadap MERKURIkesehatan. Karena metilmerkui terkonsentrasi di sel Merkuri Unsur atau Anorganikdarah merah, sedangkan merkuri anorganik tidak, distri- Terapi pengkelatan dengan dimerkaprol (untuk pemapanbusi total merkuri antara sel darah merah dan plasma an tingkat tinggi atau pasien simtomatik) atau penisilaminmungkin mengindikasikan apakah pasien teracuni mer- (untuk pemaparan tingkat rendah atau pasien asimto-kuriorganik atau merkuri anorganik. Pengukuran merkuri matik) digunakan secara rutin untuk menangani keracun-total dalam sel darah merah membei perkiraan yang an baik merkuri unsur ataupun merkuri anorganik. Pena-lebih baik terhadap beban metilmerkui dalam tubuh nganan yang disarankan meliputi dimerkaprol 5 mg/kgdaripada merkuri anorganik. Konsentrasi merkuri dalam secara intramuskular di awal, diikuti 2,5 mg/kg secara intramuskular setiap 12-24 jam selama 10 hari. Penisil-plasma memberikan indeks beban merkui anorganik amin (250 mg secara oral setiap 6 jam) dapat digunakandalam tubuh yang lebih baik, tetapi hubungan antara secara tunggal atau diikuti penanganan dengan di-beban tubuh dan konsentrasi merkui anorganik dalam merkaprol. Durasi terapi pengkelatan akan beruariasiplasma tidak terdokumentasi dengan baik. Hal ini dan perkembangannya dapat dipantau melalui kadarmungkin berkaitan dengan pentingnya waldu pengukur- merkuri dalam urine dan darah. Suksime4 suatu pengkelatan sampel darah relatif terhadap pemaparan merkuriter- yang efektif secaraoral, tampaknya efeldif untuk mengikat merkuri, walaupun tidak ada persetujuan dari FDA untukakhir. Hubungan antara konsentrasi merkuri anorganik tujuan tersebut.dalam darah dan toksislfasluga bergantung pada bentukpemaparan. Sebagal contoh, pemaparan terhadap uap Kelat dimerkaprol-merkuri diekskresikan ke dalammerkuri menimbulkan konsentrasi dalam otak sekitar 10kali lebih besar daripada pemaparan terhadap garam empedu dan urine, sedangkan kelat penisilamin-merkurimerkuri anorganik dalam dosis yang sama. diekskresikan hanya ke dalam uine. Oleh sebab itu, peni- silamin sebaiknya digunakan dengan sangat hati-hati Konsentrasi me*uri dalam urine juga digunakan pada pasien yang mengalami kerusakan fungsi ginjal. Pada kenyataannya, hemodialisis mungkin diperlukansebagai ukuran beban logam dalam tubuh. Batas atas pada pasien yang mengalami keracunan dan penurunannormal untuk ekskresi merkuri dalam uine adalah 5 pglL. fungsi ginjal. Pengkelat masih digunakan karena kompleksTerdapat hubungan linear antara konsentrasi plasma dan dimerkaprol-mefuui dikeluarkan melalui dialisis.ekskresi merkui melalui urine setelah pemaparan uapmerkuri; sebaliknya, ekskresi merkuri melalui uine me- Merkuri Organikrupakan indikator yang buruk untuk jumlah metilmerkuidalam darah karena metilmerkuri dieliminasi terutama Merkuri organik rantai-pendek, khususnya metilmerkuri,melaluifeses. merupakan bentuk yang paling sulit dihilangkan dai tubuh, kemungkinan karena reaktivitasnya yang rendah Rambut mengandung banyak gugus -SH dan terhadap zat pengkelat. Dimerkaprol dikontraindikasikankonsentrasi merkui dalam rambut sekitar 300 kali dari-pada dalam darah. Rambut manusia tumbuh sekitar 20

pada keracunan metilmerkuri karena dapat meningkat- BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya 1085 kan konsentrasi metilmerkuri pada otak hewan percoba- an. Walaupun penisilamin memudahkan pembuangan mancar cahaya (light-emitting diode ILED]), dan juga pada metilmerkui dari tubuh, zat initidak berkhasiat secara perle ngkapan I aser d an solar. Te mb ag a arsen at terkro masi klinis, dan diperlukan dosis yang besar (2 g/hari). Selama (chromated copper arsenate [CCA]) telah digunakan 1-3 hari awal pemberian penisilamin, konsentrasi merkuri sebagai penanganan yang lazim untuk penebang kayu di dalam darah meningkat sebelum kemudian menurun, hal luar ruangan sampai tahun 2004; hal ini tidak boleh ini mungkin mencerminkan pemindahan logam dari menimbulkan risiko pada kesehatan kecuali kayu yang sedang ditangani dibakar pada tungku/perapian. Pem- jaringan ke darah pada laju yang lebih cepat daripada batasan oleh pemerintah pusat terhadap kandungan ekskresi merkuri ke dalam urine atau feses. arsen yang diperbolehkan dalam makanan dan dalam lingkungan kerja tidak hanya memperbaikr prosedur ke- iSe ny aw a metil m e rku m e n g al am i re si rkul as i e nte ro- amanan dan menurunkan jumlah keracunan, tetapi juga menurunkan jumlah arsen yang digunakan; hanya pro- hepatik yang luas; oleh sebab itu, pemasukkan zat peng- duksi tahunan herbisida yang mengandung arsen yang ikat-merkuri yang tidak terabsorpsi pada saluran intestinal jumlahnya meningkat. lnsiden keracunan arsen karena harus memudahkan pengeluarannya dai fubuh, Resin ketidaksengajaan, untuk tujuan pembunuh an, dan bunuh politiol felah digunakan untuk tujuan tersebut pada manu- dii telah sangat berkurang pada dasawarsa ini. sia dan tampaknya efektif. Resin tersebut memiliki bebe- rapa keuntungan dibandingkan penisilamin. Resin tidak SIFAT KIMIA DAN MEKANISME KERJA menyebabkan redistibusi merkuri dalam tubuh karena Ioksisllas arsen berkaitan dengan laju bersihannya dari sesudah itu meningkatkan konsentrasi merkui dalam tubuh sehingga berkaitan dengan tingkat akumulasinya darah, dan memiliki efek merugikan yang lebih sedikit dalam jaringan. Pada umumnya, fokslsitas meningkat daripada sulfhidril yang terabsorpsi. Pengalaman klinis dengan berbagai penanganan untuk keracunan metil- (dengan urutan arsen organik < ASsr < As3* arsin (AsH). merkui di lrak menunjukkan bahwa penisilamin, N-aseftl penisilamin, dan resin tiol yang tidak diabsorpsl secara Arsen organik mengandung ikatan kovalen arsen dengan oral dapat menurunkan kadar merkui dalam darah; akan atom karbon, tempat arsen berada dalam bentuktrivalen tetapi, perbaikan klinis tidak berhubungan secara jelas atau pentavalen, Arsfenamin mengandung arsen trivalen; dengan penurunan beban metilmerkuri dalam tubuh. natrium arsanilat mengandung arsen dalam bentuk Hemodialisis konvensional kurang bermanfaat pada pentavalen. Arsen organik biasanya diekskresikan lebih penanganan keracunan metilmerkuri, karena metilmer- cepat daripada bentuk anorganik. Arsenat (pentavalen) memutuskan fosfoniasl oksr- kuri terkonsentrasi di eritrosit dan sedikit terkandung datif mibkondria melalui mekanisme subsllfusi fosfaf dalam plasma. Akan tetap| telah ditunjukkan bahwa anorganik pada pembentukan ATP oleh arsenat untuk L-sistein dapat diinfuskan ke dalam darah afteri yang membentuk ester arsenat yang tidak stabil yang dihidro masuk ke alat dialisis untuk mengubah metilmerkuri /lsls dengan cepaf. Proses inidisebut arsenolisis. menjadi bentuk yang dapat berdifusi. Baik sistein bebas maupun kompleks metilmerkuri-sistein terbentuk dalam Arsen trivalen, termasuk arsenit anorganik, terutama darah kemudian berdifusi melewati membran ke dalam dianggap sebagai reagen -SH. Contohnya arsen trivalen dialisat. Metode ini telah terbukti efektif pada manusia. menghambat banyak enzim melalui reaksi dengan ligan Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa terkait hal biologls yang mengandung gugus -SH. Sistem piruvaf dehidrogenase khususnya sen sitif terhad ap arsen trivalen ini suksimer mungkin lebih efektif daripada slsfern. karena interaksinya dengan dua gugus -SH pada asam lipoat untuk membentuk cincin beranggota enam yangArsen stabil. Arsen ditemukan ditanah, air, dan udara sebagaitoksikan KERACUNAN ARSEN AKUT yang lazim terdapat di lingkungan. Asupan arsen rata-rata Ketidaknyamanan pada GI biasanya dialami kurang dari per hari pada manusia adalah sekitar 10 pg, sebagian satu jam setelah asupan arsen, walaupun mungkin ter- besar tertelan bersama makanan dan minuman. Sumber tunda sampai 12 jam setelah penelanan makanan ke utama pemaparan pekeqaan terhadap senyawa yang mengandung arsen adalah dari pabrik herbisida dan pesti- dalam perut. Bibir terasa terbakar, konstriksi kerongkong- sida yang mengandung arsen. Arsen digunakan sebagai an, dan kesulitan menelan mungkin menjadigejala per- arsin atau arsen tioksida pada pabik cip komputer yang tama, diikuti nyeri perut yang menyakitkan, muntah, dan menggunakan teknologi berbasis s/rkon. Galium arsenida diare parah. Oliguria dengan proteinuria dan hematuria digunakan dalam pembuatan komponen semikonduktor biasanya muncul; akhirnya dapat terjadi anuria. Pasien (tipe III-V) yang digunakan untuk membuat dioda pe- sering mengeluh kram otot rangka dan rasa haus yang parah. Seiing hilangnya cairan, gejala syok muncuL

1086 secrAN XV Toksikologi empat dosis terbagi dengan dosls maksimum 2 g/hari. Bila gejala timbul kembali setelah penghentian terapi Pada akhirnya, dapat terjadi konvulsi hipoksik, koma, pengkelatan, terapi pemberian penisilamin yang kedua dan kematian. Pada keracunan parah, kematian dapat dapat dilakukan. Suksimer (asam 2,3-dimerkaptosuk- terjadikurang dai satu jam, tetapi intervalyang biasanya sinat), suatu derivat dimerkaprol, berkhasiat dalam pena- adalah 24 jam. Dengan penanganan terapi korektif yang nganan keracunan arsen, tetapi persetujuan FDAhanya tepat, pasien dapat bertahan hidup dari fase akut toksi- untuk pengkelatan timbal pada anak-anak. sitas hanya untuk mengalami neuropati dan gangguan lain. Sistem motorik tampaknya terhindari hanya pada Sefe/ah pemaparan arsen jangka panjang, pena- kasus yang paling ringan; Iazimnya terjadi kelumpuhan nganan dengan dimerkaprol dan penisilamin juga dapat digunakan, tetapi penggunaan penisilamin tunggal se- parah. cara oral biasanya sudah memadai. Lama terapi ditentu- kan oleh kondisi klinis pasien, dan keputusannya dibantu KERACUNAN ARSEN KRONIS oleh penentuan konsentrasi arsen dalam urine secara berkala. Efek merugikan zat pengkelat dapat membatasi Tanda awal keracunan arsen yang pating umum terlihat kegunaan terapi. Dialisis mungkin diperlukan pada nefro- adalah lemah dan nyeri otot, pigmentasi pada kulit pati parah yang diinduksi oleh arsen; keberhasilan peng- (khususnya pada leher, kelopak mata, puting susu, dan hil ang an arsen melalui diallsis felah dilaporkan. ketiak), hiperkerafosls, dan edema. Keterlibatan Gl kurang menonjol pada pemaparan jangka panjang.Tanda ARSIN dan gejala lain yang seharusnya menimbulkan kecuriga- an terhadap terjadinya keracunan arsen antara lain Gas arsrn, yang dihasitkan oleh elektrolisis atau reduksi napas dan keringat berbau bawang putih, pengeluaran logam arsen dalam produk logam nonfeno, jarang menye- air ludah dan keringat berlebih, sfomaflfis, gatal-gatal, babkan keracunan di industri. Hemolisis yang cepat dan radang tenggorokan, rinitis akut, pengeluaran air mata, sering berakibat fatal merupakan ciri khas keracunan kebas, rasa terbakar atau kesemutan pada ekstremitas, arsin dan kemungktnan disebabkan oleh penggabungan dermatitis, vitiligo, dan alopesia. Keracunan dapat dimulai arsin dengan hemoglobin dan kemudian bereaksidengan secara te rsembunyi d e n g an gej al a le mah, Iesu, ano reksia, oksigen sehingga menyebabkan hemolisis. figa dampak terkadang mualdan muntah, dan diare atau konstipasi. arsin yang perlu diperhatikan adalah hemollsr,s, nyei di bagian perut, dan hematuria. Jika pasien beftahan dari Gejala berikutnya dapat menstimulasi rinitis akut. hemollsr.s parah, kematian dapat terjadi akibat gagal ginjal. Karena kompleks arsin-hemoglobin tidak dapat Dermatitis dan keratosis padatelapaktangan dan telapak drdrallsis, transfusi pertukaran direkomendasikan pada kaki merupakan ciri yang lazim. Gais Mee ditemukan kasus yang parah; diuresis alkali paksa juga dapat dilakukan flihat Bab 64). Dimerkaprol tidak mempunyai khususnya pada kuku jari (garis putih melintang dari efek terhadap hemolisls dan efek menguntungkan pada fungsi ginjal belum ditetapkan; oleh sebab itu, pengguna- arsen yang terdeposit yang biasanya muncul 6 minggu setelah pemaparan). Deskuamasi dan kulit bersisrk an ny a tid ak direkomend asikan. mungkin mengawali proses pengelupasan yang melibal kan banyak struktur epitel tubuh. Hati membesar dan Kadmium obsfruksi saluran empedu dapat menyebabkan penyakit kuning. Pada akhirnya, srrosls hall dapat terjadi akibat Kadmium menyamai timbal dan merkuri sebagai logam kerja hepatotoksik. Disfungsi ginjal juga mungkin dialami, yang sekarang diperhatikan toksisitasnya. Kadmium Seiring keparahan keadaan keracunan, ensefalopati digunakan pada sepuhan elektrik dan galvanisasi, dan dapat terjadL Neuntrs pe.rifer mengakibatkan paralisis dalam plastik, zat warna cat (kuning kadmium), dan motorik dan sensorik ekstremitas; berlawanan dengan baterai nikel-kadmium. Karena kurang dari 5o/o logam kelumpqhan akibat timbal, pengaruh pada kaki biasanya lebih parah daripada tangan. Sumsum tulang mengalami ini didaur ulang, polusi lingkungan merupakan suatu kerusakan berat akibat arsen dan semua elemen hema- hal yang penting untuk diperhatikan. Batu bara dan tologis dapat dipengaruhi oleh pemaparan yang parah. bahan bakar lain dari fosil mengandung kadmium dan TERAPI PENGKELATAN UNTUK KERACUNAN ARSEN pembakarannya melepaskan elemen ini ke lingkungan. Ekstrasi dan pemrosesan zink dan timbal juga menye- Terapi pengkelatan seing dimulai dengan dimerkaprol babkan tercemarnya lingkungan oleh kadmium. Pekerja (3-4 mg/kg diberikan secara intramuskular setiap 4-12 yang bekerja di pabrik peleburan atau pemrosesan logam jam) sampaigejala yang berkaitan dengan bagian perut lain mungkin terpapar oleh udara yang mengandung mereda dan karbon al<tif (jika diberikan lebih awal) di- lewatkan di feses, Selanjutnya, penanganan secara oral dengan penisilamin dapat menggantikan dimefuaprol dan diteruskan selama 4 hari. Penisilamin diberikan dalam

- BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya 1087 kadmium dalam konsentrasi tinggi; akan tetapi, unruk PENANGANAN KERACUNAN KADMIUM DENGAN kebanyakan populasi, makanan merupakan sumber TERAPI PENGKELATAN utama pemaparan kadmium. Terapi yang efektif untuk keracunan kadmium sulit di- Kadmium hanya terdapat dalam satu bentuk valensi (2,) capai. Walaupun tidak terdapat bukti yang menguntung- dan tidak membentuk senyawa alkil yang stabil atau kan, beberapa dokter merekomendasikan terapi peng- senyawa organologam lain yang diketahui penting secara kelatan dengan CaNaTEDTA. Dosis CaNaTEDTA adatah toksikologi. Pada awalnya, kadmium didistribusikan ke 75 mg/kg/hari dalam 3-6 dosis terbagi selama S hari, hati kemudian didistribusikan ulang secara perlahan ke Sefe/ah minimal 2 haritanpa penanganan, diberikan obat ginjal sebagai kadmium-metalotionein (Cd-MD, dengan sekitar 50% beban tubuh total pada hati dan ginjat setetah selama 5 hai berikutnya. Dosis total CaNaTEDTA per 5 distribusi. Kad mium d an b ebera p a log am Iai n me ngin d uksi hari tidak boleh melebihi 500 mg/kg. Peneftian pada ekspresi metalotionein, suatu protein kaya-sistein dengan afinitas yang tinggiterhadap logam seperti kadmium dan hewan menganjurkan bahwa terapi pengkelatan sebaik- zink. Metalotionein melindungi sel terhadap fokislsilas nya dilakukan secepatnya setelah pemaparan kadmium kadmium dengan mencegah interaksi kadmium dengan karena penurunan efektivitas terapi pengketatan yang protein lain. cepat terjadi sebanding dengan distribusi zat pengkelat KERACUNAN KADMIUM AKUT ke tempat-tempat yang sulit terjangkau. Penggunaan Keracunan akut biasanya diakibatkan dari penghirupan dimerkaprol dan.ditiokarbamat tersubstitusi tampaknya debu dan uap kadmium (biasanya kadmium oksida) atau menjanjikan untuk individu yang terpapar kadmium dari penelanan garam kadmium, Efek toksik awal di- sebabkan iritasi lokal. Pada kasus pemaparan kadmium secara terus menerus. secara oral, efeknya antara lain mual, muntah, sa/lyasi diare, dan kram perut; muntahan dan diare sering ber- Besi darah. Pada jangka pendek, kadmium yang terhirup lebih toksik. Tanda dan gejala yang muncul dalam beberapa \Talaupun besi bukan racun lingkungan, keracunan yang tidak disengaja akibat garam besi yang biasa di- jam antara lain iitasi saluran pernapasan dengan gunakan untuk mengatasi kekurangan besi sering di- jumpai sebagai sumber keracunan pada anak kecil. pneumonitis awaldan parah, nyeri dada, mual, pening, Pembahasan lebih lanjut tentang besi ini dapat dilihat dan diare. Iokslsllas dapat berkembang menjadi edem di Bab 53. 'pulmoner fatal atau emfisema residual dengan fibrosls pe ribronki al d an pe riv askula r. Logam Berat Rafioaktif KERACUNAN KADMIUM KRONIS Pembuatan dan penggunaan logam berat radioadif yang luas untuk pembangkit listik tenaga nuklir, senjata nuktir, Efek toksik pemaparan kadmium jangka panjang agak berbeda dengan rute pemaparan. Ginjal dipengaruhi penelitian laboratorium, pabrik, dan diagnosis medrs setelah pemaparan pulmoner dan Gl; efek yang nyata teramati pada paru-ptaru hanya setelah pemaparan memiliki masalah yang unik berkaitan dengan keracunan secara inhalasi. Ekskresi mikroglobulin F, dalam urine merupakan indeks sensitif, tetapi tidak spesifik, untuk logam-logam tersebut secara tidak disengaja. Karena nefrofoksr,sltas yang diinduksi oleh kadmium. Peng ukuran toksisitas logam radioaktif hampir seluruhnya merupakan mikroglobulin F, dalam urine merupakan bagian dari akibat radiasi pengionisasian, tujuan terapeutik setelah standar OSHA ()ccupational Safety and Health Admini- pemaparan logam tersebut adalah pengkelatan logam stration) untuk pengawasan keracunan kadmium. pro- dan penghilangannya dai tubuh secepatnya dan menye- tein pengikat retinol mungkin merupakan penanda yang luruh. Penanganan sindrom radiasi akut sebagian besar lebih baik, namun pengukurannya tidak tersedia secara umum. Kadmium digolongkan sebagai karsinogen ten bersifat simtomatik. Upaya-upaya telah ditakukan untuk hadap manusia terutama berdasarkan penelitian epi- demiologi dari pekerja yang terpapar kadmium ditempat menyelidiki efektivitas zat pereduksi organik, seperti kerjanya. Penyelidikan ini terutama telah mengidenti- fikasi tumor di paru-paru dan, sebagian kecil, prostat, merkaptamin (sisteamin,), ya ng diberikan untuk mencegah ginja[ dan perut. pembentukan radikal bebas; keberhasilan percobaan tersebut terbatas. Hasil utama kecelakaan nuklir atau penggunaan senjata nuklir termasuk 23ePu, 13/Cs, luCe, dan elSr. /sofop Sr dan Ra sangat sulit untuk dihitangkan dari tubuh oleh zat pengkelat. Beberapa faktor tertibat dalam resisfensl relatif logam radioaktif terhadap terapi peng- kelatan; hal ini mencakup afinitas togam khusus ini terhadap masing-masing zat pengkelat dan pengamatan

1088 secrAN XV roksikologi secara perlahan dua kali sehari, tiga kali per minggu telah meningkatkan ekskresi 50-100 kali pada subjek bahwa radiasiSr dan Ra pada tulang merusak kapiler di hewan dan manusia yang terpapar. Sepefti yang umum sekitarnya sehingga menurunkan aliran darah dan terlihat pada keracunan logam berat, efeldivitas peng- mengisolasi radioisotop. Banyak zat pengkelat diguna- obatan berkurang sangat cepat dengan semakin lama kan dalam percobaan, termasuk CaNaTDTPA (asam pentetat) yang telah terbukti efelrtif terhadap 23ePu. Satu penundaan pemaparan dan permulaan terapi. gram CaNa TDTPA yang dibeikan melalui infus intravena?Tbfe*rapeButiibcsli,ogllrtahfi lengkap dapat dilihat pada Goodman & Gilman's Tbe Pharvnacological Basis of ed.' atau Goodman & Gilman Online di www.accessmedicine.com.