Bab 06 Pulpotomi dan Apeksifikasi

6 Pulpotomi dan ApeksifikasiPULPOTOMI ma! yang tidak berkembang pada daerah kaya sel berkembangbiak, berdiferensiasi menjadi odon- Pulpotomi adalah pengambilan pulpa mahkota toblas, dan bergerak di bawah ke daerah nekrosis.secara bedah. Odontoblas yang baru berkembang membentuk suatu lapisan satu-sel yang menghasilkan dentinTujuan reparatif, untuk membentuk suatu 'dembatan\" yang menutup dan melindungi pulpa 1 .48(Gmb. 6-2). Pulpotomi mempunyai tujuan mempertahankan Teori lain mengemukakan bahwa odontoblas baruvitalitas pulpa radikular dan membebaskan rasa berkembang dari fibroblas dan bukan dari sel me-sakit pada pasien dengan pulpalgia akut. senkimal yang tidak berkembang.4·6.48Alasan pokok Keparahan proses inflamatori menentukan kua- .litas dan kuantitas detftin reparatif yang dihasilkaan Bila pulpa mahkota terbuka karena trauma, pro- pada jembatan dentin. lnflamasi parah menghasil-sedur operatif, atau karies, masuknya bakteri me- kan dentin reparatifyang berbatas tanpa tubuli den-nyebabkan perubahan inflamatori pada jaringan. tin. Inflamasi ringan menghasilkan dentin reparatifMelalui eksisi bedah pulpa koronal, daerah ter- dengan berbagai jumlah tubuli dentin.25 Meskipuninfeksi dan terinflamasi diambil, meninggalkan istilah \"jembatan\" menunjukkan suatu rintanganjaringan pulpa vital yang tidak terinfeksi di dalam kokoh dan suatu penutup antara permukaan dentinsaluran akar. Sisa pulpa dapat menjadi baik kem- reparatif yang baru dan pulpa, hubungan terjadibali sementara menyelesaikan apeksogenesis,yaitu, pertumbuhan ujung akar dan kalsifikasi. . 31.Tambahan Jagi, pengambilan bagian pulpa yangterinflamasi menghasilkan pembebasan cepat se- dalam bentuk lubang-lubang. Eksperimen me-mentara dari pulpalgia. nunjukkan bahwa pembentukan jembatan dentin reparatif berkurang bila terdapat proses inflama- Suatu dresing diletakkan di atas puntung tori. Oleh karena itu, bila terdapat inflamasi pulpa(stump) pulpa untuk melindunginya dan untuk me- yang parah, prosedur pulpotomi untuk memper-ningkatkan penyembuhan. Dua dresing yang pa- tahankan vitalitas pulpa dikontraindikasikan.35ling umum digunakan terdiri dari kalsium hidrok-sida atau formokresol. Kedua dresing ini akan di- Berlawanan dengan kalsium hidroksida, for-bicarakan kcmudian pada bab ini. Di bawah tiap mokresol tidak merangsang pulpa untuk memben-dresing, terbentuk suatu daerah nekrosis pada per- .tuk suatu jembatan kalsifik/mengapur. Formokre-mukaan puntung pulpa (Gmb. 6-1dan6-3). sol menghasilkan suatu daerah nekrosis pada pulpa di dekatnya. Pengaruh fiksatif berkurang bila maju Di bawah dresing kalsium hidroksida, melebihi ke arah apikal melalui lapisan pulpa. Biasanya, se-lapisan nekrosis yang diinduksi, sel-sel mesenki- pertiga apikal pulpa tidak terpengaruh dan me- nahan vitalitasnya untuk waktu lebih panjang (Gmb. 6-3). Pulpotomi adalah suatu operasi aman dan berguna untuk memelihara vitalitas pulpa radi- kular. Operasi harus dibatasi pada gigi dengan pul- pa yang tidak terinfeksi pada anak-anak dan remaja112

• Pulpotomi dan Apeksifikasi 113 Gmb. 6·1. A, Dua puluh empat jam setelah terbukanya pulpa terhadap kalsium hidroksida: A, Tempat pembukaan; 8, dinding dentin; C, daerah nekrotik; D, garis demarkasi dan endapan kalsium proteinat; E, pulpa. 8, Pembesaran tinggi garis demarkasi: A, Daerah nekrotik; 8, garis demarkasi dan endapan kalsium proteinat; C, jaringan pulpa vital (Dari Glass, R.L. dan Zander, H.A.:J. Dent. Res.28:97, 1949).

114 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 6·2. Tiga puluh tiari setelah pulpotomi dengan puder kalsium hidroksida pada pulpa anjing. Perhatikan pembentukanjembatan yang sempurna (a) menutupi puntung pulpa, pembentukan odontoblas baru (b), dan pulpa vital ,tidak meradang (c). (DariHolland, R., et al., : The healing process of dog's dental pulp after pulpotomy and pulp covering with calcium hydroxide in powder orpaste form .Acta Odontol. Pediatr.,2:47, 1981.)yang kemungkinan kemampuan reparatifnya masih perkenalkan oleh Herman pada tahun 1930,22 ter-ada. Kasus untuk pulpotomi hams dipilih secara sedia sebagai puder kering, suatu pasta yang di-hati-hati, untuk menjamin keberhasilan. campur dengan air, atau suatu pasta yang dikemas secara komersial; seperti Pulpdent, Dycal, atau Pulpotomi diklasifikasikan menurut cara kerja Life. Puder/serbuk kalsium hidroksida dapat di-bahan dresing yang digunakan: (1) bahan yang me- gunakan sendiri atau dengan suatu bahan radiopak,ningkatkan penyembuhan pulpa, yaitu, kalsium seperti barium sulfat, agar campuran lebih dapathidroksida, dan (2) bahan yang mendisinfeksi dan dilihat pada radiograf.memfiksasijaringan pulpa, yaitu, formokresol. Dari sejumlah bahan-bahan yang dipelajari se-Pulpotomi Kalsium Hidroksida cara eksperimental oleh Hunter, hanya kalsium hidroksida, magnesium hidroksida, dan seng oksi- Bahan-bahan yang biasanya digunakan untuk da-eugenol merupakan bahan-bahan yang meng-meningkatkan penyembuhan adalah kalsium hi- hasilkan jembatan dentin; Hunter mengira bahwadroksida dan seng oksida serta eugenol. Kalsium kedua anion kalsium dan magnesium merangsanghidroksida digunakan karena kemampuannya pembuatanjembatan karena pH tinggi kedua bahanmembentukjembatan dan memelihara vitalitas sisa tersebut dan \"kation kelihatannya tidak begitu pen-pulpa. Sebaliknya, semen seng-oksida-eugenol ting selama tetap Iemah. \"26menyebabkan suatu reaksi inflamatori kronis yangpersisten bila diaplikasikan langsung pada pulpa, Reaksi histologik tiga bahan yang diperuntuk-dengan kemungkinan pembentukan jembatan den- kan pulpotomi, yaitu, Pulpdent, Dycal, dan Hydrex,tin yang lebih kecil. Kalsium hidroksida, yang di- telah diselidiki .40 Dari ketiga bahan tersebut, Hydrex bersifat mengiritasi dan menyebabkan in-

Pulpotomi dan Apeksifikasi 115flamasi dan nekrosis pulpa. 24·40A6A7 Reaksi yang mengevaluasi bentuk dan ukuran saluran akar, dantak diingini ini disebabkan oleh katalisnya.47 Pul- untuk memastikan keadaan jaringan periradikular.dent dan Dycal secara klinis dan histologis me- Gigi harus <lites vitalitasnya, dan hasilnya dicatat.muaskan . Tanpa memperhatikan bahan yang di- Gigi dianestesi lokal, menggunakan metode infil-gunakan, hasil akan memuaskan bila gigi yang trasi atau konduksi . Isolator karet dipasang, danakan dirawat dipilih secara hati-hati da!l apabila medan operasi didisinfeksi dengan antiseptik yangteknik perawatan dilakukan secara aseptis. cocok. Digunakan teknik aseptik sepanjang seluruh prosedur (Gmb. 4-6 sampai 6-6). Pada pengambil-lndikasi an struktur gigi yang mengalami karies, pembuka- an ke kamar pulpa dicapai sepanjang garis lurus, Pulpotomi diindikasikan pada gigi permanen menggunakan daerah yang terbuka sebagai titikanak-anak yang melibatkan pulpa dengan apeks permulaan dan mengambil seluruh atap kamar pul-akarnya belum terbentuk sempurna. Pada kasus se- pa dengan bur steril. Perdarahan dapat dikendali-macam itu, ekstirpasi pulpa dan obsturasi dikontra- kan dengan gulungan kapas steril basah. Bagianindikasikan karena akar belum matang/imatur, dan koronal pulpa diambil dengan ekskavator sendok yang besar, tajam dan steril, atau kuret periodontal.foramen masih terbuka lebar, dan ekstraksi tid~k Suatu ekskavator sendok dengan shank panjang lebih baik daripada bur untuk mengambil jaringandibenarkan karena mempengaruhi erupsi gigi di pulpa lunak, karena dapat memberikan kontrolsebelahnya dan perkembangan lengkung gigi. Fo- yang lebih cermat dalam memutuskan jaringanramen yang terbuka merupakan kontraindikasi pulpa koronal dafrjaringan pulpa radikular. Padauntuk terapi saluran akar dan harus ditangguhkan gigi anterior, di mana . kamar pulpanya kecil dansampai foramen menjadi matang/dewasa. Prosedur tidakjelas dari saluran akar, perlu digunakan suatupulpotomi memungkinkan penyelesaian apekso- bur untuk mengambil pulpa bagian mahkota. Padagenesis, maturasi fisiologik akar. Bahkan bila ha- gigi posterior, bagian membulat (seperti bulbus)nya 3 atau 4 mm bagian apikal jaringan pulpa pulpa yang terkandung dalam kamar pulpa di-masih vital, ,apeks akar dapat menyelesaikan per- bawah orifis saluran akar harus diambil ; pada gigitumbuhannya. anterior, bagian membulat sampai, tetapi tidak me- lebihi, sepertiga servikal saluran akar harus di- Pulpotomi harus dilakukan hanya pada gigi ambil. Sebanyak mungkinjaringan harus ditinggal-yang sehat, pulpa hiperemik atau terinflamasi ri- kan dalam saluran akar, untuk memungkinkan ma-ngan , seperti gigi permanen anterior pada anak de- turasi seluruh pulpa, daripada hanya sebagian saja.ngan apeks terbuka lebar yang mengalami fraktur Sebuah gigi yang hanya dewasa sebagian adalahwaktu olahraga atau kecelakaan mobil, atau gigi lemah dan rentan terhadap fraktur oleh kekuatanposterior anak dengan apeks terbuka lebar, yang oklusal. Ekskavator dengan shank yang ekstra pan-mempunyai pembukaan karies kecil yang asimto- jang sering diperlukan untuk fnencapai kamar pul-matik . Walaupun pulpotomi dapat dicoba pada ka- pa gigi molar dan mengeluarkan sisa pulpa yangsus pulpitis hiperplastik kronis terpilih, yang hanya melekat pada dasar pulpa. Untuk kesempatan inimelibatkan pulpa mahkota, pada gigi orang muda baik sekali digunakan ekskavator endodontik*sehat, prosedur ini masih diragukan karena kemam- No.31 L yang tajam (Gmb. 6-7).puan gigi untuk dapat direstorasi. Pulpotomi di-kontraindikasikan pada pasien yang menderita pul- Memutar/memilin puntung pulpa akan mene-pitis ireversibel. Kontraindikasi penutupan pulpa kan jaringan, dengan konsekuensi nekrosis. 38 Ja-(pulp capping) dan pulpotomi adalah sensitivitas ringan pulpa pada jalan masuk ke saluran akar danluar biasa terhadap panas dan dingin, pulpalgia yang tertahan di dalam saluran akar jangan di-kronis, sensitifterhadap perkusi dan palpasi karena ganggu.penyakit pulpa, perubahan radiografik periradi-kular disebabkan karena perluasan penyakit pulpa Kamar pulpa selanjutnya diirigasi secara sek-ke dalam jaringan periapikal, dan penyempitan sama dengan air steril atau dengan larutan anes-kamar pulpa atau saluran akar (kalsifikasi).2 tetik. Larutan anestetik lebih dibenarkan karenaTeknik * Miltex, Lake Success, New York. Suatu radiograf diagnostik harus diperiksa un-tuk menentukan pendekatan ke kamar pulpa, untuk

116 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 6-3. Pulpotomi formokresol pada seekor baboon betina (Dycal). Evaluasi histologik menemukan bahwadengan menggunakan gulungan kapas yang dibasahi dengan bahan ini memuaskan.55 Kamar pulpa harus diisiformokresol dan dikenakan pada puntung gigi selama 5 menit. dengan kalsium hidroksida sampai suatu kedalam-Secara mikroskopi, setelah 30 hari, terlihat jelas adanya an paling tidak I sampai 2 mm, dan di atasnya di-daerah nekrosis (a), dan daerah fiksasi (b) , suatu daerah tran- aplikasikan suatu bahan dasar (base) semen, dapatsisi (c) , dan suatu daerah pulpa vital (d). Perhatikan pe- seng-ok~ida-eugenol atau seng fosfat. Suatu bahanningkatan vaskularitas pada daerah pulpa vital. (Dari perantara tidak diperlukan karena keasaman se-Garcia-Godoy, F,: J.Pedod., 5:102,1981 ). men seng fosfat dinetralkan oleh kalsium hidrok- sida. Suatu restorasi permanen diletakkan di atas bahan dasar. Isolator karet kemudian diambil, dan oklusi diperiksa. Kemudian suatu radiograf harus diambil sebagai catatan operasi, untuk perbanding- an penutupan apikal, pembentukan jembatan, re- sorpsi dalam, degenerasi kalsifik, atau perkem- bangan penyakit periapikal pada waktu men- datang. 31 · 48 Gigi harus diperiksa dengan radiograf dan tes vitalitas tiap 3 bulan. Ams perlu agak ditambahkan daripada normal untuk mendapatkan reaksi ter- hadap tes pulpa listrik. Karena gigi dengan pulpo- tomi kalsium hidroksida dapat menghasilkan re- sorpsi internal atau dapat mengalami kalsifikasi sa- luran akar sempurna, terapi endodontik hams di- lakukan segera setelah apeksogenesis sudah me- nyeluruh. Jembatan kalsifik ditembus, dan terapi saluran akar dimulai bila apeks sudah matang. Pada kejadian rasa sakit atau matinya pulpa, isi saluran akar hams diambil secepat mungkin, dan terapi endodontik harus dimulai bila apeks sudah matang, tapi bila apeks belum matang, terapi apeksifikasi hams dimulai. Apeksifikasi akan dibicarakan ke- mudian pada bab ini.steril, mengandung epi nephrine, yang mengontrol Histopatologiperdarahan, dan enak dipakai. Kamar pulpa di-keringkan dengan kapas steril dan diperiksa apakah Hi s topatolo~i suatu rentetan besar pulpotomiterdapat sisa jaringan pulpa. Perdarahan dikontrol telah diselidiki. 3 Pada studi ini, kasus dibagi da-dengan gulungan besar kapas steril, basah yang di- lam empat kelompok: (I) kelompok yang bangun-tinggalkan berkontak dengan puntung pulpa se- an sel odontoblasnya timbul pada permukaan Iuka,lama 2-3 menit. melindungi pulpa dengan suatu jembatan dentin dari pengaruh luar (Gmb. 6-9); (2) kelompok yang Kalsium hidroksida dalam bentuk pasta yang permukaan pulpanya ditutupi dengan suatu sub-dibuat dengan air atau suatu pasta komersial yang stansi tulang keras dengan hanya sebagian bangun-terdiri dari kalsium hidroksidadan methyl cellulose an lapisan odontoblas; (3) kelompok yang pulpa-(Pulpdent) (Gmb. 6-8) kemudian diaplikasikan nya dilindungi dengan suatu lapisan osteoid yangpada pulpa yang telah diamputasi . Sejumlah kecil dilintasi oleh banyak kanalikuli ; dan (4) kelompokpasta dengan menggunakan alat semprit (Syringe) kasus kecil yang deposisi lapisan osteoid pada per-dibiarkan berkontak dengan pulpa yang diamputasi mukaan pulpanya disertai oleh daerah kecil infeksi;dan dipadatkan/ditekan pada pulpa dengan gulun- kasus pada kelompok terakhir ini dianggap tidakgan kapas steril. Kalsium hidroksida dapat juga berhasil.diaplikasikan dalam bentuk pasta cepat mengeras

Pulpotomi dan Apeksifikasi 117Gmb. 6-4. Pembukaan traumatik berumur 3hari pada anak laki-laki berumur 11 tahun. A dan 8, Penampilan besar. C, Radiografmenunjukkan apeks belum dewasa. Pulpotomi kalsium hidroksida dilakukan untuk mempertahankan vitalitas pulpa radikular danuntuk meningkatkan apeksogenesis. 0, Radiograf setelah tiga bulan menunjukkan permukaan barier/rintangan mengapur (anakpanah) dan apeks yang tetap belum dewasa (imatur)Prognosis terapi pasti harus diadakan begitu pulpotomi sudah sampai pada tujuannya. Bukti radiografik pembentukan suatu \"jembat-an\" merupakan suatu ukuran keberhasilan suatu Pulpotomi Formokresolpulpotomi (lihat Gmb. 6-4 dan 6-9). Evaluasi integ-ritas suatu jembatan adalah tidak mungkin, karena Efek formokresol terlihat sebagai menyebab-radiograf adalah gambaran bidimensional suatu kan nekrosis dan fiksasi sel jaringan dan mikroor-obyek tridimensional. Meskipun banyak pulpa ganisme. Nekrosis koagulasi dihasilkan di dalammenjadi normal kembali setelah suatu prosedur jaringai:! di sekitar aplikasi formokresol, dan suatupulpotomi, beberapa mengalami inflamasi kronis efek yang tidak begitu parah diamati pada jaringandan akhirnya menjadi nekrotik.48 Oleh karenanya di sekitarnya. Jaringan yang terletak Iebihjauh dariprosedur pulpotomi adalah terapi sementara, dan

118 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 6-4 (lanjutan). f , Suatu barier mengapur lebih lebar terlihat jelas (anak panah), dan foramen apikal terlihat matang dalamradiograf yang dibuat 10 bulan kemudian . F, Terapi saluran akar dilakukan setelah pengambilan barier mengapur, dan gigi direstorasidengan bahan komposit (alas kebaikan Drs. L. Foxdan G.Walters,San Antonio, Texas).tempat aplikasi terlihat vital dan agak terpengaruh, gia. Prosedur ini digunakan untuk mengurangi rasabila memang ada pengaruh (lihat Gmb. 6-3). sakit pada keadaan darurat. Fonnokresol \"memfik- sasi\" pulpa berdekatan yang ditinggalkan di dalamlndikasi saluran akar dan membuatnya kehilangan rasa sakit. Pulpotomi fonnokresol diindikasikan untuk pe-rawatan gigi sulung yang pulpanya terlibat, dengan Teknikmanifestasi klinis perubahan inflamatori yang ter-batas pada pulpa mahkota atau pembukaan me- Cara untuk gigi sulung terdiri dari pengambilankanis pada waktu prosedur operatif. Dikontra- pulpa mahkota sampai orifis saluran akar, mengon-indikasikan pada gigi sulung yang luar biasa sen- trol perdarahan dengan tekanan, dan kemudiansitif terhadap panas dan dingin, yang mempunyai mengaplikasikan gulungan kapas yang dibasahipulpalgia kronis, sensitif terhadap perkusi atau pal- dengan fonnokresol untuk paling tidak 5 menit.pasi karena suatu penyakit pulpa, mempunyai per- Suatu campuran semen seng-oksida dan eugenolubahan radiografik yang disebabkan karena per- yang kental dan seperti krim (creamy) diaplikasi-luasan penyakit pulpa, atau mempunyfi kam(\r pul- . kan pada pulpa yang diamputasi. Suatu semen yangpa atau saluran akar yang menyempit. . cepat mengeras diletakkan sebagai bahan dasar, dan di atasnya dibuat mahkota baja anti karat atau Pulpotomi fonnokresol juga digunakan pada restorasi amalgam. Variasi prosedur ini terdiri dari:gigi posterior pennanen untuk perawatan pulpal-

Pulpotomi dan Apeksifikasi 119 A BcD EF GHGmb. 6·5. Pulpotomi anterior. A dan B, Isolator karet dipasang. C, Diperoleh jalan masuk ke dalam kamar pulpa. D, Bagianmahkota pulpa diambil dengan suatu ekskavator sendok yang tajam. E, Kamar pulpa diirigasi dE!ngan air steril dan dikeringkandengan gulungan kapas steril. F, Pasta kalsium hidroksida diaplikasikan pada puntung pulpa. G, Semen dasar seng fosfatdiaplikasikan. H, Gigi direstorasi dengan restorasi komposit.(1) menggunakan gulungan kapas yang dibasahi 7. Berikan analgesika bila diperlukandengan formokresol sebagai penutup untuk 3 sam- 8. Minta pasien untuk kembali dalam be-pai 4 hari (2) menggunakan suatu campuran semenseperti krim, terdiri dari bagian sama formokresol berapa hari mendatang untuk menyelesai-dan eugenol dicampur dengan seng oksida yang kan perawatan endodontik.dikontakkan dengan jaringan pulpa; dan (3) peng-gunaan glutaraldehida sebagai obat pilihan meng- Histologigantikan formokresol. Tiga daerah/zone nyata berkembang pada ja- Prosedur darurat untuk gigi posterior permaneil ringan pulpa di daerah dekat aplikasi formokresol:dengan pulpalgia adalah sebagai berikut: (1) suatu daerah fiksasi atau nekrosis ; (2) suatu daerah dengan ketajaman selular dan serabut yang 1. Lakukan anestesi gigi berkurang; dan (3) suatu daerah inflamasi ber- 2. Ambil atap kamar pulpa dekatan dengan pulpa vital di sebelah apikal5 (lihat 3. Kuret dan ambil jaringan pulpa mahkota Gmb. 6-3). Beberapa studi baru-baru ini mengan- jurkan penggunaan glutaraldehida, daripada for- sampai orifis saluran mokresol, sebagai bahan fiksatif pulpotomi pada 4. lrigasi dan bersihkan kamar pulpa dengan g1·g1· suIung.42·41'57 n1·sebabkan karena deraJ.at hu- .Jarutan anestesi lokal untuk menaikkan hemostasis bungan silangnya yang tinggi, glutaraldehida tidak 5. Letakkan gulungan kapas yang dibasahi menembus daerah periradikular, sedangkan for- dengan formokresol di atas puntung pulpa, mokresol yang mempunyai kemampuan menem- dan tutup jalan masuk kavitas dengan Cavit 6. Asah giginya bila perlu

120 llmu Endodontik Dalam Praktek AB DGmb. 6-6. Pulpotomi posterior. A, Isolator karet dipasang. 8, Diperoleh jalan masuk ke dalam kamar pulpa. C, Bagian mahkotapulpa diambil dengan suatu e~skavator sendok tajam. D, Kamar pulpa diirigasi dengan air steril dan dikeringkan dengan gulungankapas steril. E, Pasta kalsium hidroksida diaplikasikan pada puntung pulpa. F, Suatu bahan dasar semen seng fosfat diaplikasikan.K, Gigi direstorasi dengan restorasi amalgam.bus yang tinggi dan potensi untuk menyebabkan banyak dari nekrosis pulpa dan fiksasi tidak di-perubahan antigenik jaringan pulpa, meningkatkan temukan pada pulpotomi glutaraldehida. Hanyakemungkinan suatu reaksi imunologik periradiku- suatu daerah jaringan terfiksasi terletak dekat de-lar.3,49 Studi klinis juga menunjukkan suatu angka ngan jaringan pulpa radikular vital. Kelihatannyakeberhasilan tinggi untuk prosedur pulpotomi glu- glutaraldehida akan menggantikan formokresoltaraldehida.16·29 Secara histologis daerah berlapis sebagai obat pilihan pada pulpotomi gigi sulung.Gmb. 6-7. Ekskavator endodontik No. 31 L. Shank panjang Gmb. 6-8. Ala! semprit pulpdent untuk mengaplikasikan kom-digunakan untuk mencapai kamar pulpa guna mengambil ja- poun (compou~ kalsium hidroksida-radiopak (atas kebaikanringan pulpa pada waktu pulpotomi. Pulpdent Corporation, Brookline: Massachusetts.)

Pulpotoml dan Apekslflkasl 121Gmb. 6-9. Suatu jembatan mengapur (b) dentin reparattt menutupi puntung pulpa (p) pada gigi sulung setelah pulpotomi kalsiumhidroksida. Saluran akar dilapisi oleh dentin reparatif (d), yang mengurangi ukuran struktur tersebut. Perhatikan kerusakan padakalsifikasi jembatan (anak panah) (Alas kebaikan M.C. Russo, Ara~atuba, Brazil)Prognosis Tujuan Pulpotomi formokresol pada gigi sulung dan Tujuan apeksifikasi adalah untuk menginduksipermanen merupakan suatu prosedur sementara. penutupan sepertiga apikal saluran akar yang ter-Pada gigi sulung, dilakukan untuk mempertahan- buka atau pembentukan suatu \"barier mengapur\"kan integritas lengkung gigi, sampai tumbuhnya apikal yang dengan cara ini obsturasi dapat dilaku-gigi peitgganti permanen. Pada gigi posterior per- kan .manen, merupakan suatu prosedur darurat unti.lkmengurangi rasa sakit sampai perawatan endodon- Alasan Pokoktik yang tepat dapat dilakukan. Meskipun apeksifikasi telah dicoba pada waktuAPEKSIFIKASI lalu, teknik diberikan atas dorongan. deskripsi 3 kasus apeksifikasi oleh Frank pada tahun 1966. 15 Apeksifikasi adalah suatu cara untuk mengin- Laporan ini diikuti oleh serentetan prosedur eks-duksi perkembangan apeks akar suatu gigi imatur , perimental oleh orang lain, untuk menjelaskan be-(belum matang), tanpa pulpa, dengan pembentukan berapa faktor dalam apeksifikasi. Teknik perawat-osteosementum atau jaringan menyerupai tulang an pada 3 kasus pertama adalah pembersihan danlainnya. Ini berbeda dari apeksogenesis, proses irigasi saluran akar yang biasa dikerjakan, yang di-fisiologik p~rkembangan akar. ikuti oleh penutupan dengan suatu pasta yang ter- diri dari klorofenol berkamfer (mengandung kapur

122 llmu Endodontik Dalam Praktek bams) dan kalsium hidroksida. Pemeriksaan radio- ukuran antara ujung kikir dan ujung akar pada grafik dibuat 3 dan 6 bulan setelah prosedur dan radiograf digunakan untuk menyesuaikan panjang bila terlihat bukti suatu tudung apeks akar atau yang terlihat dengan panjang sesungguhnya. barier apeks akar, saluran akar diobturasi . Pertum- buhan akar yang sesungguhnya tidak terjadi se- Panjang kerja paling tidak hams 2 mm lebih bagai hasil apeksifikasi, tetapi bukti radiografik pendek dibandingkan panjang gigi, untuk men- suatu massa yang mengalami kalsifikasi pada cegah injuri padajaringan apikal, dan dinding tipisapeks akar memberikan kesan tersebut. pada sepertiga apikal akar (Gmb. 6-10). Pelebaran keliling diadakan dengan tekanan lateral pada din- Dalam membicarakan apeksifikasi, Lelah diper- ding-dinding dengan kikir besar. Alat hams me- timbangkan bahwa \"sisi jaringan pulpa yang tidak ngikuti bentuk dan kontur dasar saluran akar, yangmengalami kemsakan, bi la ada, dan lapisan odon- biasanya tidak sepenuhnya bulat. Pada beberapa toblastik yang berhubungan dengan jaringan pulpa kasus dindingnya pipih dan mudah msak, maka melanjutkan pembentukan matriksnya dan kalsi- hams digunakan ketelitian untuk mencegah suatu fikasi berikutnya, dipandu oleh sarung Hertwig perforasi atau suatu fraktur dinding. Tujuan pem-yang diaktifkan kembali . Kenyataan bahwa sa- bersihan dan pembentukan adalah untuk meng-mng Hertwig dan jaringan pulpa pernah msak da- hilangkan jaringan pulpa nekrotik dan menyiapkanpat menjelaskan mengapa heberapa pembentukan saluran akar untuk dresing kalsium hidroksida.apikal terlihat tidak khas.\"62 Setelah pembersihan cermat, pembentukan, dan Dari semua studi eksperimentai yang di- irigasi dengan air steril atau lamtan salin , saluranlaporkan, terlihat bahwa disinfeksi saluran akar akar dikeringkan dengan poin absorben tumpul;sangat diperlukan untuk penutupan apikal. Infeksi dan hams dijaga untuk tidak melukai jaringan api-mencegah berlan~utannya perkembang:m ujung kal. Kalsium hidroksida dicampur dengan air steri lakar. 3.<J. 11 ·1 3· 15·20·- 1·54·56 Pertumbuhan akar dalam atau lamtan anestetik menjadi suatu konsistensiukuran panjang yang normal tidak terjadi dengan kental pada slab kaca steril. Karena kalsium hid-tidak adanya pulpa vital. 53 Bila apeksifikasi bcr- roksida rriempunyai sifat antimikrobial, tambahanhasil, suatu bahan keras, yang dalam susunan/kom- bahan antimikr.obial'. temtama ('.~~g m~rangsangposisi histologis dilukiskan bermacam-macam se- prmgan penaptkal , ttdak perlu. ·- Banum sulfatbagai tulang, dentin, osteodentin. atau sementum, dapat ditambahkan pada pasta (I bagian bariumakan berkeJ11bang pada tempat di mana obsturasi sulfat pada I0 bagian kal si um hidroksida) untukpadat dapat dilakukan. 10· 13·2 ·62 (Gmb. 6-10). Mes- meningkatkan radiopasitas campuran. Pasta di-kipun berbagai bahan telah digunakan, seperti gel ambil dengan pembawa amalgam (amalgam car-kolagen-kalsium fosfat atau trikalsium fosfat, tidak rier) dan diinjeksikan ke dalam kamar pulpa. Pem-ada yang seefektif kalsium hidroksida dalam me- bawa amalgam hams mempunyai ujung plastik danningkatkan suatu barier mengapur. 28•36.37.43 hams digunakan untuk tujuan ini saja. Dengan menggunakan penyumbat (plugger) jari tumpulTeknik dan tebal, pasta didorong ke dalam saluran akar. Akhirnya ujung pembawa amalgam ditekankan Pada prosedur apeksifikasi, tiap upaya hams pada gundukan kalsium hidroksida, untuk me-dibuat untuk mempertahankan jaringan pulpa masukkannya dengan baik ke dalam pembawa.apikal vital yang dapat membantu penutupan apeks Kalsium hidroksida kering kemudian disemprot-imatur. Gigi dianestesi , isolator karet dipasang, ja- kan ke dalam kamar pulpa dan ditekankan padalan masuk ke kamar pulpa dan saluran akar didapat- pasta sebelumnya. Pasta kering ini ditekankan kekan, dan irigasi dilakukan dengan air steril atau la- dalam saluran akar dengan suatu plugger jari yangmtan salin, untuk mencegah iritasi lebih lanjut ke tumpul sampai selumh saluran akar terisi denganjaringan periapikal dari sodium hipoklorit. Panjang pasta kalsium hidroksida. Campuran kalsium hid-gigi sesungguhnya ditentukan dengan radiograf roksida hams berkontak denganjaringan periapikalbila suatu kikir (file) yang stopnya Lelah ditamh agar efektif. Kelebihan kalsium hidroksida diambilpada suatu panjang yang telah diukur, dimasukkan dari kamar pulpa dan di sekitar tepi kavitas . Semenke dalam panjang gigi yang terlihat, sebagai yang seng fosfat dipadatkan ke dalam jalan masuk ka-ditentukan dari radiograf praoperatif. Perbedaan vitas, danjalan masuk kavitas ditutup dengan kom- posit.

Pulpotomi dan Apeksifikasi 123..Gmb. 6-10. Suatu kecelakaan traumatik menyebabkan fraktur pada batas insisal gigi insisivus sentral rahang atas dan menyebab-kan nekrosis pulpa gigi insisivus sentral kiri rahang atas pada anak laki-laki umur 9 tahun. A, Perhatikan daerah difus rarefaksi danhilangnya lamina dura pada daerah periapikal, apeks imatur, dan penghentian dentinogenesis pada saluran akar dan kamar pulpamenunjukkan nekrosis pulpa. B, Saluran akar dibersihkan dan dibentuk 2mm dari apeks dan ditumpat dengan kalsium hidroksida. C,Penutupan apikal terjadi dalam 6 bulan, sebagai yang ditentukan dengan radiograt dan sounding barier mengapur dengan kikir kecil.D, Saluran akar diobsturasi, dan gigi-gigi direstorasi dengan bahan komposit. Perhatikan barier mengapur dan ukuran saluran akargigi insisivus sentral kiri, dibandingkan dengan perkembangan normal gigi insisivus sentral kanan.

124 llmu Endodontik Dalam PraktekA Bc t DEGmb. 6·11. Apeksifikasi. A, Saluran akar dibersihkan dan dibentuk. 8, Pasta kalsium hidro~sida radiopak dimasukkan ke dalamsaluran akar dengan ala! semprit. C, Pasta dengan hati-hati dibawa ke dalam daerah periapikal dengan lentulo spiral. 0, Suatugulungan kapas dimasukkan ke dalam saluran akar. E, Dengan menggunakan gulungan kapas dan pluggerjari yang tumpul, kalsiumhidroksida dikondensasi di sebelah apikal.Gmb. 6·12. Partikel kalsium hidroksida (c) difagositosis sel raksasa bemukleus banyak (m). (Alas kebaikan E.S. Senia, SanAntonio, Texas).

Pulpotomi dan Apeksifikasi 125 Suatu cara pengganti adalah penggunaan suatu 3. Block, R.M., et al.: Oral Surg., 45:282, 1978. pasta radiopak kalsium hidroksida dengan bahan 4. Brindsen , G.I.: Northwest. Univ. Bull. , 56:4, 1955. dasar metil selulosa (Pulpdent) yang tersedia dalam 5. Camp, J.H.: Jn Pathways of the Pulp, 3rd Ed. Edited suatu alat semprit (lihat Grob. 6-8). Stop karet di- tempatkan pada jarumnya untuk menentukan pan- by H. Cohen dan R.C. Burns. St. Louis. C.V. jang kerja. Jarum dimasiikkan, dan pasta kalsium Mosby, 1984. hidroksida dimasukkan ke dalam saluran akar 6. Cooke, C., dan Rowbotham, C.E.: qr. Dent. J., (Grob. 6-11). Dengan lentl)lo spiral yang berputar, JOO:174, 1956. pasta dengan hati -hati dibawc:i ke daerah periapikal. 7. Coviello, J., dan Brilliant, J.D.: J. Endod., 5: I , 1979. Gulungan kapas dimasukkan dengan bantuan suatu 8. Cvek, M.: J. Endod., 4:232, 1978. plugge r jari yang tumpul, dan pasta dipadatkan. 9. Cvek, M.: Odontol. Revy., 23:27, 1972, dan Trans- Kelebihan kalsium hidroksida pada jaringan peri- actions of the Fifth International Conference on En- radikular akan diambil oleh sel-sel raksasa bernuk- dodontics. Philadelphia, University of Pennsyl- leus besar (Grob. 6-12). Gulungan kapas dan kele- vania, hal.30, 1973. bihan kalsium hidroksida diambil, dan pembukaan 10. Cvek, M., dan Sundstrom, E.: Odontol. Revy, kavitas ditutup seperti telah diuraikan sebelumnya. 25:379, 1974. 11. Das, S.: J. Am. Dent. Assoc., /00:880, 1980. Pasien hendaknya dipanggil kembali untuk ra- 12. Diamon, R.D., dan Stanley, H.: Personal com- diografi dalam 3 bulan, guna menentukan apakah munication . suatu barier mengapur telah berkembang pada atau 13 . Dylewski , J.J.: Oral Surg., 32:82, 1971. dekat dengan apeks akar; suatu barier semacam itu 14. Englander, H.R., et al. : J. Dent. Child., 23:48, 1956. menunjukkan bahwa apeksifikasi telah terjadi (Ii- 15. Frank, A.L. : J. Am. Dent. Assoc., 88:87, 1966. hat Grob. 6-10). Bila tidak, suatu suplai kalsium 16. Garcia-Godoy, F.: Acta. Odontoi. Pediatr. 4:41 , hidroksida baru diaplikasikan pada saluran akar, 1983 . dan pasien dipanggil kembali tiap 3 bulan sampai 17. Goldberg, F., et al.: J. Endod., /0:3 18, 1984. terlihat bukti radiografik suatu barier apikal yang 18. Gordon, T., eta!. : J. Endod., /J :156, 1985. menunjukkan apeksifikasi. Pasta kalsium hidrok- 19. Hallet, G.E.M., dan Porteus, J.R.,: Br. Dent. J., sida yang lama diambil dengan bantuan kikir besar 115:279, 1963. dan irigasi dengan air sieril yang berlimpah. Air 20. Ham,J.W.,etal.: Oral Surg., 33:438, 1972. steril digunakan untuk mencegah iritasi ke jaringan periapikal. Harus diusahakan instrumen jangan 21. Heithersay, G.S., Oral Surg., 29:620, 1970, dan J. sampai membahayakan jaringan periapikal waktu Br. Endodon. Soc., 8:74, 1975. mengeluarkan pasta. Meskipun apeksifikasi biasa- nya sudah sempurna dalam 6 bulan, atau paling 22. Hermann, B.W.,: Zahnaerztl. Rdsch.,39:890, 1930. 23 . Hess, W. : Zahnaerztl. Rdsch., 47: 149, 1938. lama 2 tahun, pada suatu laporan kasus, diperlukan 24. Hirschfeld, Z., et al. :Oral Surg.,34:364, 1.972. 25. Horsted, P.,et al. : Oral Surg., 52:531, 1981. 4 tahun untuk sempurnanya suatu apeksifikasi. 41 26. Hunter, H.H.: J. Dent. Res., 34:697, 1955. Saluran akar diobturasi setelah apeksifikasi sudah 27. Kakehashi, S., et al.: Oral Surg., 20:340, 1965. menyeluruh (lihat Grob. 6-10). Teknik guta-perca 28. Koenigs, F.J., et al.: J. End~d., /:263, 1975: termoplastik adalah cara pilihan obturasi kita. 29. Kopel , H.M., et al.: J. Dent. Child., 47:425, 1980. 30. Krakow, A., et al.: Oral Surg. , 43:735, 1977. Prognosis 31. Langeland, K., et al.: Oral Surg., 32:943, 1971. 32. Law, D.B. : J. Dent. Child. 23:30, 1956. Prognosis bagi gigi yang mengalami apeksi- 33. Low, M., dan Krasnow, F., N.Y. State Dent. J., 6:59, fikasi adal ah \"hati-hati\". Akar kurang berkembang, dan gigi mudah rusak dan dapat mengalami fraktur 1950. oleh trauma ringan. 34. Mills, J.S. : Austr. Dent.J., 57:241 , 1953. 35. Mjor, IA.: Reactions Patterns in Human Teeth. Boca. KEPUSTAKAAN Raton. FL, CRC Press, 1983. I. Anthony. D.R., et al.: Oral Surg., 54:560, 1982. 36. Nevins, A.J. , et al.: Oral Surg., 49:360, 1980. 2. Berk. H., dan Krakow, A.A .: Oral Surg.,34:944, 37. Nevins, A.J., et al.: J. Endod., 2: 159, 1976. 38. Nyborg, H.: Odontol. Revy, I / :247, 1960. 1972. 39. Nyborg, H,. dan Halling, A.: Odontol. Tidsskr. 7/:277, 1960. 40. Phaneuf, R.A., et al.: J. Dent. Child., 35:61, 1968. 41. Piekoff, M.D., dan Trott, J.R. : J. Endod., 2:182, 1976. 42. Ranly, D.M. : Pediatr. dent., 6:83 , 1984.

126 llmu Endodontik Dalam Praktek43 . Roberts, S.C .,dan Brilliant, J.: J. Endod., 1:263, 52. Stark, M.M ., et al.: J. Oral Tuer. Pharmacol., 1:290, 1975 . 1964.44. Sawyer, H.P. , dan Amaral , W.J.: U.S. Armed Forces 53 . Steiner, J.C., dan Van Hassel, J.H. : OralSurg., Med. J., 5:155 , 1954. 31 :409, 1971.45 . Sciaky, °I. , dan Pisanti , S.: J. Dent. Res. , 30:1128, 54. Stewart, G.G.: J. Am. Dent. Asso~.•90:793, 1975. 1960, dan43:641 , 1964. 55. Strange, E.M. : J. Dent. Child., 20:38, 1953. 56. Tomeck, C.D., dan Smith.: Oral Surg., 30:258, 1970.46. Sekine, N., et al. : Bull. Tokyo Dent. Coll. , 12:149, 57. Vaan Velzen, S.K.T .: Ned. Tjjdschr. Tand., 82:23, 1973 . 1975.47. Sela, J. , et al. : Oral Surg., 35: 11, 1973. 58. Via, W.F.: J. Am. Dent. Assoc., 50:34, 1955.48. Seltzer, S., dan Bender, l.B .: The Dental Pulp, 3rd 59. Weber, R.T.: Dent. Clin. North Am., 28:669, 1984. 60. Zander, H.A.: J. Dent. Res., 18:737, 1939. Ed. Philadelphia,J .B. Lippincott, 1984. 61. Zander, H.A dan Law, D.B., J. Am. Dent. Assoc.,49 . S' Gi;avenmade, E.J : 1. Endod., 1:233, 1975. 29:737, 1942. 62. Zeldow, L.L. : N.Y. State Dent. J,, 33:327, 1967.50. Shubick, J., et al. : J. Endod., 2:242, 1978.51. Stanley, H.R., dan Lundy~ T .: Oral Surg., 34:818, 1972.