Bab 17 Bedah Endodontik

17 Bedah Endodontik Jangkauan bedah endodontik telah meluas me- ciri-ciri ini menerangkan tingginya persentase pe-lebihi apikoektomi (reseksi akar, amputasi akar) nyembuhan pada gigi yang dirawat secara bedah. ·mencakup kuretase periapikal, radisektomi, replan-tasi, transplantasi,implantasi, trefinasi, insisi untuk Bedah periapikal dapat diklasifikasikan sebagaidrainase,.dan pembenaman akar. Reseksi akar ma- berikut: (1) reseksi akar atau kuretase apikal setelahsih merupakan bentuk bedah periapikal yang paling pengisian ortograd, baik satu tahap, yaitu reseksiumum (Gmb. 17-1). Namun demikian, hanyadiin- akar segera, maupun dua tahap, dengan kunjungandikasikan pada kurang dari 5% dari semua pasien berulang kali yang memisahkan prosedur bedahendodontik. Angka keberhasilan endodonsia be- dari non-bedah; (2) pengisian ortograd pada waktudah, adalah tinggi dari 73 sampai 99%, tergantung reseksi akar atau kuretase periapikal; (3) reseksipada kriteria rang digunakan untuk mengevaluasi akar dan pengisian retrograd; dan (4) reseksi akarkeberhasilan. 2 dan pengisian retrograd setelah pengisian ortograd (prosedur satu atau dua tahap). Persson melaporkan keberhasilan reseksi akarpada 73% dari 26 gigi; 15% meragukan, dan 12% INDIKASIgagal. 33 Sommer melaporkhn angka keberhasilan95% pada lebih dari I00 kasus reseksl akar. 39 Phil- Indikasi utama bedah periradikular adalah tiaplips dan Maxmen menyajikan angka keberhasilan keadaan yang memerlukan penglihatan langsung99% pada lebih dari 600 kasus.34 Oliet dan Gross- dan jalan masuk ke daerah periradikular untuk pe-man melaporkan bahwa bedah periapikal, bila di- nempatan suatu tumpatan yang tepat di antara sis-kombinasikan dengan perawatan endodontik, di- tem saluran dan periodonsium. Untuk itu, bila sa-anggap berhasil 90% sampai 99%, tergantung dari luran akar tidak dapat diisi secara tepat dengankriteria yang digunakan untuk evaluasi pasca-be- pengisian ortograd, sebaiknya bedah endodontikdah. 32 Harty dkk. melaporkan suatu l!ngka keber- dipertimbangkan. Kemungkinan indikasi lainnyahasilan 90% pasca-bedah. adalah sebagai berikut:TUJUAN l. Setiap kondisi atau gangguan yang meng- halangi jalan masuk langsung ke sepertiga Seperti pada semua prosedur endodontik, tuju- apikal saluran, seperti misalnya:an bedah periapikal adalah untuk menjamin pe- a. Anatomik: kalsifikasi, kurvatur, bifur-nempatan suatu bahan penutup/tumpatan yang te- kasi, dens in dente, dan batu pulpapat di antara periodonsium dan foramina saluran (Gmb. 17-2).akar. Bila penumpatan ini tidak dapat diperoleh se- b. Iatrogenik: terjadinya birai, rintangancara memuaskan dengan bekerja melalui sistem sa- karena debris, instrumen patah, bahan .luran (pengisian ortograd), suatu prosedur bedah pengisi saluran akar yang lama, dan pa-memungkinkan kontrol visual dan manipulatif dari sak yang disemen (Gmb. 17-3).daerah dan penempatan tumpatan (pengisian retro-grad) melalui tempat pembedahan. Makin baik pe- 2. Penyakit periradikular yang dihubungkannutupannya, makin baik prognosis endodontik gigi; dengan benda asing: saluran yang diisi ber- lebih, semen yang terlalu banyak pada pe- riodonsium, instrumen patah yang mencuat 315

316 llmu Endodontik Dalam Praktek .,.Gmb. 17·1 . A sampai 0, Kista gigi anterior alas. A ·jan C, Radiograf diagnostik. B dan 0, Radiograf pemeriksaan; perhatikanperbaikan sempurna tulang periapikal. · ke dalam jaringan apikal, dan bahan pen- ten yang tidak dapat dijelaskan setelah pe- gisi retrograd yang lepas. nyelesaian perawatan non-bedah.3. Perforasi apikal: semua perforasi yang ti- 8. Perawatan sembarang gigi dengan lesi dak dapat ditutup secara baik oleh bahan yang dicurigai memerlukan biopsi diag- pengisi di dalam saluran, atau yang meng- nostik. halangi pengisian tepat saluran anatomik 9. Lesi periapikal yang sangat besar dan ma- dan perforasi (Gmb. 17-4). suk ke dalam: lebih baik dirawat dengan4. Apeksogenesis yang tidak sempurna, de- marsupialisasi (marsupialization) dan de- ngan blunderbuss atau apeks-apeks lain kompresi (Gmb. 17-5). yang tidak bereaksi terhadap prosedur pe- 10. Perusakan dari penyempitan apikal saluran nutupan apikal (apeksifikasi) dan ditutup akar yang disebabkan oleh instrumentasi secara tidak memadai dengan suatu peng- yang tidak terkontrol yang menyebabkan isian ortograd. foramen apikal tidak dapat ditutup dengan5. Ujung akar yang terkena fraktur horizontal memadai dengan pengisian ortograd. dengan penyakit periradikular.6. Kegagalan sembuh setelah perawatan en- KONTRAINDIKASI dodontik non-bedah yang terlatih.7. Eksaserbasi berulang dan persisten selama Kontraindikasi bedah periapikal adalah seb!igai perawatan non-bedah atau rasa sakit persis- berikut. \"

Bedah Endodontik 317Gmb. 17·2. A, Dens invaginatus gigi premolar atas.dengan daerah rarefaksi. B, Telah dilakukan reseksi amalgam untuk menutupsaluran akar,dan radiograf menunjukkan pe'rbaikan menyeluruh tulang periapikal.Pertimbangan Umum tidak terkontrol, tuberkulosis, sifilis, nefri- tis, kelainan darah, osteoradionekrosis, 1. Pasien yang secara medis membahayakan ataupun kondisi medis lainnya yang tidak atau \"rapuh\" : seorang pasien dengan pe- memungkinkan pasien dirawat secara be- nyakit sistemik aktif seperti diabetes yang dah.Gmb. 17·3. A, Radiograf diagnostik; gigi premolar yang direstorasi dengan pasak-inti, sebelumnya diisi dengan guta- perca yangdikondensasi ke arah lateral; fistula yang berulang. B, Radiograf segera pasca-bedah; pengisian terbalik dengan amalgam padaapeks akar, C,Radiograf ulang setelah 6bulan; regenerasi tulang jelas terlihat.

318 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 17·4. A, Radiograf diagnostik; perforasi iatrogenik dengan pasak yang terdesak ke luardekat garis tengah akar; saluran yangtidak dirawat dan tidak diisi; daerah rarefaksi periapikal. 8, Radiograf pasca-bedah; perforasi lateral telah diisi dengan amalgam, danamalgam yang diisikan terbalik telah dimasukkan ke dalam apeks akar. C, Radiograf ulang setelah 6 bulan; regenerasi tulang apikalnyata; radiolusensi bertahan pada tempat perforasi.2. Pasien yang secara emosional sukar: se- Pertimbangan Lokal orang pasien yang secara psikologis tidak mampu menahan atau mengatasi setiap 1. Inflamasi akut setempat: bila prosedur prosedur bedah. darurat seperti insisi dan drainase atau tre- finasi dapat dilakukan, bedah periapikal se-3. Keterbatasan ketrampilan dan pengalaman baiknya dihindari. bedah operator.Gmb. 17-5. A, Radiograf menunjukkan daerah rarefaksi yang luas di atas gigi insisivus lateral kiri. Kuretase pada waktu ini dapatmengganggu dan merusak suplai darah dan saraf ke gigi tetangga; insisi dibuat ke arah tulang yang rusak, dan drain isolator karetdimasukkan (marsupialisasi).8, Drain isolator karetterpasang di tempat. Draindiganti tiap 2minggu sampai daerah menjadi kecil, bilareseksi dan kuretase dilakukan. C, Radiograf yang diambil setahun kemudian.

Bedah Endodontik 319 ENDODONSIA BEDAH (APIKOEKTOMI/ KURETASE) Lembar lnformasi bagi Pasien yang Memerlukan Bedah EndodontikPersetujuan yang Diberitahukan: Sebelum perawatan Anda harus diberitahu dan mengerti: (a) Apa yang akan dilakukan. (b) Bagaimana akan dilakukan. (c) Mengapa akan dilakukan. (d) Apa yang merupakan suatu keberhasilan (penyembuhan). (e) Seberapa besar kemungkinan Anda menda.patkan hasil yang baik (penyembuhan). (f) Perawatan alternatif apa yang tersedia untuk Anda. (g) Risiko apa yang akan Anda hadapi. Anda mungkin juga diminta untuk menandatangani formulir yang memberi izin kepada dokter untukmerawat Anda, dengan dasar bahwa Anda telah benar-benar mengetahui dan memahami apa yang disebut-kan di atas.Secara umum:1. Endodonsia bedah adalah PROSEDUR TANPA RASA SAKIT.2. Perawatan biasanya diselesaikan di atas kursi untuk memeriksa gigi, menggunakan anestesi yang sama seperti untuk tumpatan.3. Reaksi yang dapat timb.ul setelah perawatan , misalnya:(a) Nyeri gigi dan gusi (rasa sakit).(b) Pembengkakan, bervariasi dari kecil sampai besar.(c) Memar hitam dan biru.(d) Parestesia: mati rasa atau sensasi geli yang bertahan pada daerah yang dirawat, terutama rahangbawah, tetapi hilang pada waktunya. · Meskipun reaksi-reaksi ini tidak timbul secara rutin dan biasanya tidakberbahaya, tetapi bila menggangguAnda, beritahukan dokter Anda, sehingga d'a dapat terus merawat Anda dengan baik.4. lnstruksi rutin akan segera diberikan kepada Anda setelah perawatan bedah, mengenai perawatan dirumah, diet dan medikasi. ·5. Tidak ada gigi yang akan dirawat kecuali bila ada harapan sukses yang masuk akal. Bila harapan untuk berhasil di bawah rata-rata, Anda akan diberitahu.6. Setelah endodonsia bedah selesai, Anda akan diserahkan kembali di bawah perawatan dokter gigi Anda, yang akan merestorasi gigi dengan tumpa:tan atau mahkota, bila diperlukan.Gmb. 17-6. Lembar informasi dan konsultasi reseksi akar.2. Pertimbangan anatomik: prosedur yang 4. Gigi dengan prognosis jelek: gigi berakar menembus saluran mandibular, sinus mak- pendek, gigi dengan penyakit periodontal siler, foramen mental, dasar lubang hidung, lanjut, gigi dengan fraktur vertikal, non- atau yang memutus pembuluh darah besar strategik, dan gigi yang tidak dapat dires- palatin, sedapat mungkin dihindari. torasi jangan dipert1mbangkan untuk bedah periapikal.3. Tempat-tempat pembedahan yang tidak da- pat dicapai: posisi dan lokasi apeks akar 5. Akhirnya, bedah periapikal jangan di- yang tidak dapat dicapai, terutama pada anggap sebagai obat yang manjur bagi se- gigi belakang, dan perlunya mendapatkan gala macam penyakit (cure-all), untuk jalan masuk ke tempat pembedahan me- mengimbangi teknik yang tidak memadai lalui lapisan padat tulang, seperti permuka- yang menyebabkan gagalnya penyembuh- an lingual gigi-gigi molar atau batas mi- an . Perawatan bedah gigi jangan dilaku- ring eksternal rahang bawah, dapat meng- kan hanya karena sesuai dilakukan. halangi keberhasilan pembedahan.

320 llmu Endodontik Dalam PraktekKONSULTASI PRA-OPERASI tentang prosedur yang dimaksudkan, pasien men- dapatjaminan bahwa dia akan dirawat dengan baik. Konsultasi pra-operasi yang benar merupakan Pengadaan hubungan ini, penghilangan kegelisah-bagian yang perlu dari seluruh pengalaman bedah an pasien, dan penegasan kembali kepercayaan pa-bagi pasien dan klinisi (Gmb. 17-6). Selain izin per- sien pada dokter gigi menghasilkan suatu upaya timsetujuan yang diperlukan, yang oleh pasien diberi- yang terkoordinasi yang sebaiknya tidak diganti-kan kepada klinisi setelah mendapat penjelasan kan atau dicoba digantikan dengan premedikasiGmb.17·7. A, Alat-alat reseksi akar. Baki yang dapat disterilisasi berisi prob periodontal,skalpel Bard-Parkerdengan bilah No. 15,cisel/pahat Buckley, elevator periosteal dan pahat, kuret periodontal (Goldman-Fox No. 3), eksplorer berujung ganda, instrumenplastik, pluger retroamalgam, trefin, ujung untuk aspirasi, pernegang jarum, bermacam-macam bur, gunting,benang (suture) denganjarum, dan butiran kapas. B sampai K, lnstrumen bedah. B, Cisel; C, Bur SH, bermacam-macam bur bulat dan fisur meruncing; D,Kure! Goidman-Fox No. 3 berujung ganda, ekskavator; E, Pluger retroamalgam dan instrumen plastik; F, Jarum atraumatik danbenang sutera, pemegang jarum, gunting; G, Pemegang jarum; H, Pemegang jarum dengan gunting (Union Broch Co.); /, Elevatorperiosteal; J, Skalpel Bard-Parker dengan bilah No. 15; dan K, Ujung aspirator.

.· Bedah Endodontlk 321saja. Sering, konsultasi pra-operasi meniadakan INSTRUMEN DAN BAHAN BEDAHperlunya medilfasi dengan barbiturat, antisialalog, Susunan untuk prosedur bedah harus terdiri dari semua instrumen dan bahan/alat steril yang diper-dan obat-obatan lain, dengan efek samping yang lukan untuk melengkapi prosedur tersebut (Gmb. 17-7). Terlalu sedikit instrumen menyebabkan ke-merugikan seperti mual, muntah dan sinkop (syn- khawatiran bagi ahli bedah kart!na tidak dapat me- nyelesaikan tugasnya secara efisien dan efektif.cope). ·- Terlalu banyak instrumen menyebabkan kebi- ngungan dan kebimbangan pada waktu proses be-PREMEDIKASI dah. Karena banyak instrumen dapat digunakan untuk tugas yang sama, operator dapat menambah Premedikasi menjadi penting bila pasien tetap atau mengganti tiap instrumen yang didaftar, sesuaisangat gelisah dan tidak terpengaruh oleh konsul- dengan pilihan sendiri. Suatu susunan peralatantasi pra-bedah. Obat-obatan premedikasi yang di- untuk prosedur bedah periapikal yang dianjurkanpilih harus mengurangi kegelisahan, mempertinggi adalah sebagai berikut:efek anestetik yang diberikan, dan mengurangi alir-an saliva (antisialalog), perdarahan (epinefrin) atau 1. Anes.tesi. Alat semprit aspirasi, jarum dis-infeksi sekunder (antibiotika). posibel, dan beberapa karpul anestesi lokal yang sering digunakan, seperti lidocaine Barbiturat yang bekerja tidak lama, seperti pen- HCl, 2%, epinephrine 1:50.000.tobarbital (Nembutal) dan secobarbital (Seconal)sering digunakan untuk sedasi/obat penenang. 2. Isolasi tempat operasi. Kain kasa steril per-Meskipun obat-obatan tersebut dapat diberikan segi 2 x 2, dan butiran kapas atau Racelletslewat mulut, secara intramuskular, intravena, atau (sepon alkohol ·atau larutan antiseptik topi-dengan supositori, pemberian lewat mulut adalah kal sebaiknya disediakan untuk menyekapaling umum, yaitu 50 sampai 150 mg, 30 menit se- tempat operasi).belum prosedur bedah. 3. Insisi. Pemegang Bard-Parker, bilah No. 15, Obat penenang adalah obat efektif untuk pre- dan prob periodontal (untuk membantu me-medikasi bedah karena dapat mengurangi ketakut- nentukan desain flap) .an, merupakan sedatif, dan bekerja sebagai obatpengendur otot. Obat-obatan tersebut dapat mem- 4. Peninggian/elevasi dan retraksi flap. Eleva-buat efektif b~biturat dan sebaiknya digunakan se- tor periosteal (Union Broch No. 9\cara hati-hati dalam kombinasi semacam ini. Baikmeprobromate (Equanil), 400 mg 4 kali sehari yang 5. Penetrasi dan pengambilan plat tulang kor-digunakan untuk beberapa hari sebelum perawatan, tikal, reseksi akar, dan preparasi untuk pe-maupun diazepam (Valium), yang diberikan 5 mg ngisian retrograd pada apeks akar. Ber-lewat mulut, 30 menit sebelum perawatan, adalah macam-macam bur SH No. 2, 4, 6, 8, 33.5,obat penenang dan pengurang ketegangan yang 34, 558, 701 dan 702 (handpiece lurus) pa-efektif. hat genggam (Hu-Friedy No. 1)., .t salin steril atau larutan anestetik untuk digunakan Narkotika dapat merupakan premedikasi yang sebagai bahan pendingin atau untuk debri-efektif, tetapi jarang diberikan kepada pasien ra- demen, handpiece (lurus atau bersudut kon-wat-jalan karena efeknya yang lama hilangnya. Pa- tra), dan microhead contra-angle (Unionsien harus dimonitor dengan teliti setelah pem- Broach).berian obat-obatan ini, untuk mencegah injuri dankecelakaan setelah meninggalkan tempat perawat- 6. Kuretase. Kuret Goldman-Fox No. 3,t eks-an. Bila diberi sedatif atau narkotika, pasien harus kavator bedah (Hu-Friedy No. 9 atau 11 ).ditemani seorang dewasa yang bertanggung-jawab.8 Meperidine (Demerol), 50 mg, dikombi- 7. Pengisian retrogad. Pembawa amalgam api- kal, instrumen plastik, pluger amalgam api-nasikan dengan premethazine (Phenergan), 25 mg, kal, dan amalgam.yang diberikan secara intravena, akan memberikan *Union Broach Co., Long Island City, New York.sedasi hebat. Sayangnya obat-obatan ini dapatmempunyai efek samping yang tidak diinginkan, t Hu Friedy, Chicago, Illinois.seperti mual dan mi.mtah, yang dapat menggangguprosedur bedah. *Star Dental <;:o., Valley forge, Pensylvania.

·.322 llmu Endodontik Dalam Praktek 8. Penjahitan. Pemegangjarum atau hemostat, pasien dengan penyakit kardiovaskular bila diberi- · benang sutera 3.0 atau 4.0 padajarum atrau- kan secara hati-hati dan dengan dspirasi penda- matik (jarum Atraloc X-8§ dan benang huluan.''3 Suatu pertemuan pra-bedah dengan dok- sutera 3.0, jarum FS-2§ dan benang sutera ter yang merawat pasien perlu diadakan untuk se- 4.0) dan gunting. mua pasien yang secara medis membahayakan atau bagi mereka yang status medisnya tidakjelas. 9. Baki bedah. Penjepit kapas, eksplorer, kaca mulut, kapas atau Racellet. Kadang-kadang, dua blok anestetik lain dapat digunakan untuk pembedahan periapikal. Yang TEKNIK pertama adalah blok mental mandibular, untuk gigi-gigi anterior bawah sebelah mesial dari tempat Anestesi injeksi. Jarum dimasukkan ke dalam foramen men- tal dari distal ke arah mesial, biasanya apikal terha- Anestesi infiltrasi, menggunakan alat semprit dap dan di antara akar-akar kedua gigi premolar, aspjrasi, sudah memadai untuk sebagian besar dan beberapa tetes anestetik diinjeksikan. Yang pembedahan periapikal rahang atas. Anestetik d:- lain, suatu injeksi palatal digunakan untuk me- injeksikan ke arah subperiosteal di atas tempat ope- nutup/memblokir saraf nasopalatin dengan me- rasi, yang meluas ke arah lateral untuk gigi tam- masukkan larutan anestetik ke dalam foramen in- bahan pada tiap sisi. lrijeksi palatal larutan aneste- sisivus. Blok nasopalatin dengan mudah diperoleh tik melengkapi prosedur dan menjamin operasi tan- bilajarum dimasukkan di samping papila insisivus pa sakit. Bila diperlukan tambahan anestetik se- . (tidak melaluinya) dan bila tabung alat semprit di- lama prosedur bedah, anestetik dapat diinjeksikan sejajarkan dengan sumbu panjang gigi insisivus langsung ke dalam ruang meduler tulang di dalam sentral sewaktu jarum masuk ke dalam foramen Iuka yang terbuka. insisivus. Beberapa tetes anestetik diinjeksikan un- tuk mendapatkan blok yang efektif, yang meluas ke Anestesi konduksi, dengan larutan anestesinya arah palatal dari gigi kaninus kanan ke gigi kaninusdiinjeksikan dekat foramen mandibular, digunakan kiri.untuk pembedahan periapikal mandibular. Guna-kan alat semprit aspirasi untuk menghindari di- Injeksi infraorbital jarang diperlukan untukinjeksikannya anestetik lokal ke dalam pembuluh pembedahan periapikal elektif/pilihan, begitu jugadatah. Bila terlihat darah di dalam karpul, tarik blok alveolar superior posterior. Injeksi-injeksi inijarumnya dan injeksikan sekali lagi. Bila pasien digunakan dalam endodonsia hanya dalam situasimelapor~an gejala bibir tengah yang menunjukkan darurat, seperti misalnya insisi dan drainase ataukeefektivan blok mandibular, lakukan anestesi pa- trefinasi, untuk menghindari agar jarum tidak me-da saraf bukal panjang, dan lakukan infiltrasi pada nyemprotkan larutan anestetik ke dalam jaringanmukosa di sekeliling tempat operasi dengan larutan yang mengalami inflamasi akut dan bengkak.anestetik tambahan. Desain Flap dan Preparasi Pilihan anestetik merupakan preferensi pribadi;biasanya, lidocaine HCI yang mengandung epi- Suatu flap didesain untuk memungkinkan jalannephrine 1: 100.000 digunakan untuk blok dan lido- masuk visual dan manual yang maksimal ke tempatcine HCl yang mengandung epinephrine 1:50.000 operasi selama·prosedur pembedahan periradikulardigunakan untuk infiltrasi. Namun, macam aneste- (Gmb. 17-8). Di sampingjalan masuk, faktor-fak-tik yang digunakan dapat dipengaruhi ·oleh status lor lain mempengaruhi desain flap, misal: topografimedis pasien, seperti pada penyakit kardiovaskular tulang yang terletak di bawclhnya, status periodon-atau alergi. Konferensi gabungan dari American sium di sekitarnya, penjajaran gigi-akar, daerah ba-Dental Association dan American Heart Associa- haya anatomik di dalam tempat bedah, dan faktor-tion menyimpulkan bahwa \"konsentrasi vasokons- faktor yang mempengaruhi penyembuhan flap.triktor yang biasanya digunakan dalam larutan Flap yang didesain dengan baik memberikan jalananestetik lokal gigi tidak dikontraindikasikan pada masuk yang jelas untuk dapat melakukan perawat- an bedah yang berhasil dan mengurangi risiko*Ethicon. Inc.• Somerville, New Jersey. akibat pasca-operasi yang tidak diingini.

Bedah Endodontik 323 Bagian ~tama desain flap adalah insisi horizon- dimasukkan pada flap; (6) insisi pembebasantal, yang menentukan perluasan lateral tempat sebaiknya dibuat antara eminensi tulang karenabedah yang tampak, dan insisi vertikal atau pem- jaringan yang terdapat di atas struktur semacam itubebasan, yang menei1tukan batas-batas retraksi adalah tipis, dan merentang serta sobek bila dijahit;apikal. Insisi dibuat dengan menggunakan skalpel dan (7) bila didesain secara benar, flap yang ditarikBard-Parker dengan bilah No. 15. Insisi horizontal dapat ditahan pada posisinya dengan tekanan pasifsebaiknya diperpanjang untuk paling sedikit satu dengan menggunakan elevator periosteal yang di-gigi pada tiap sisi dari gigi yang akan dirawat. lnsisi tekankan pada tulang padat di bawahnya (Gmbpembebasan harus memungkinkan retraksi flap 17-9).yang cukup untuk jalan masuk tanpa menarik ataumenyobek flap. Flap yang paling sering digunakan Insisi semilunar digunakan bila tidak terdapatadalah semilunar/bentuk bulan sabit, trapezoidal, masalah periodontal di bawahnya. Komponen hori-triangular/bentuk segitiga dan berjejer seperti kulit zontal dari flap ini terletak pada struktur tulangkerang (scallop) ke arah horizontal (Leubke-Och- alveolar paling sedikit 3 mm apikal terhadap kristasenbein). gingival dan berakhir pada gingiva cekat atau \"ber- bintik\". !ahitan melalui jaringan fibrus ini tidak Dasar pokok tertentu yang dapat dipakai pada mudah sobek, dan pinggiran gusi, terutama di seke-semua desain flap, adalah: (1) dasar flap sebaiknya liling mahkota, tidak menyusut saat menyembuh.lebih lebar daripada ujung yang bebas, untuk men-jamin sirkulasi yang memadai ke dalam flap; (2) Insisi bevel terbalik atau internal digunakantepi flap yang dijalrit sedapat mungkin terletak pada bila terdapat masalah periodontal di sekeliling gigiplat tulang kortikal padat; (3) insisi harus dibuat pada tempat pembedahan. Insisi, dibuat hampirdengan gerak yang kuat dan kontinyu, tegak lurus sejajar dengan sumbu panjang gigi ke dalam kristapada plat tulang kortikal; insisi pendek dan tidak jaringan gusi ke krista tulang alveolar yang ada dikontinyu menghasilkan jaringan yang compang- bawahnya, dihubungkan oleh'dua insisi pembebas-camping dan tepi tidak rata yang sobek, mengham- an vertikal, yang menampakkan seluruh gigi danbat penyembuhan, dan meninggalkan bekas Iuka; jaringan pendukung, untuk memungkinkan dilaku-kecuali untuk pertimbangan periodontal yang ber- kannya perawatan periodontal, yaitu, kuretase danhubungan dengan kerusakan tulang di bawahnya, pengetaman akar (root planing), selama prosedurinsisi harus dibuat pada plat kortikal dan perios- bedah. Insisi ini melindungi pita jaringan cekatteum ditarik dengan flap, yaitu, suatu flap muko- yang ada, yang dapat dijahit ke dalam posisi yang,periosteum dengan ketebalan penuh; (4) flap se- diinginkan di sisi gigi, dan menghasilkan hilangnyabaiknya didesain dengan kurvatur kontinyu antara atau resesi pinggiran .jaringan yang minimal se-insisi horizontal dan vertikal, untuk menghindari sudah operasi. Karena terjadi beberapa resesi, ping-sudut tajam yang sobek; (5) bila ada fistula, harus giran gusi di sekeliling mahkota yang ada biasanya terpengaruh.Gmb. 17-8. Dua jenis insisi. A, lnsisi semilunar konvensional yang meluas ke arah bagian mesial dan distal gigi- gigi di dekatnya. B,lnsisi trapeziodal, digunakan bila perusakan luas tulang labial tidak meninggalkan tulang yang dapat digunakan sebagai saranapenjahitan.

324 llmu Endodontik Dalam Praktek Gmb. 17·9. Prinsip desain flap. A, lnsisi semilunar yang tidak benar: Meskipun flap cukup lebar dan mencakup fistula, flap harus diperluas sampai ke gingiva cekat {berbintik) untuk menambah jalan masuk ke bidang operasi dan untuk menjamin retensi jahitan' pasca-bedah. 8, lnsisi trapezoidal: Dasar insisi lebih lebar daripada tepi insisal flap, untuk menjamin suplai darah yang memadai dan untuk menolong penyembuhan; fistula dimasukkan ke dalam flap, dan insisi horizontal terfetak pada gingiva cekat dan menambah retensi sutura; pinggiran tajam memungkinkan penempatan kembali flap dengan baik, tetapi harus dihindari, untuk mencegah sobeknya jaringan; untuk itu lebih baik digunakan pinggiran yang membulat. C, Flap yang terangkat: Terbukanya seluruh bidang operasi dimungkinkan, dengan jalan masuk melalui 'jendela' pada plat kortikal yang menampakkan apeks akar dan jaringan granulomatus; flap dengan mudah ditarik dan tidak mempunyai tegangan/tensi jaringan; pinggiran flap berakhir pada plat kortikal yang utuh. D, Flap yang tepi-tepinya telah dijahit: Jahitan ditempatkan untuk menahan flap dengan kuat pada tempatnya tanpa tegangan; jahitan yang utuh menjamin penyembuhan sebagai tujuan utama dan dapat dilepas dalam seminggu. (Dari Oliet, S., dan Grossman, L.I: Compend.Conlin. Ed., 4:13, 1983; artist: Dr. George Coslet.) .fdleanpgahnileanlegv.atFolrappend.oasptaetaldaittaauharnetrpaakdtoarRetraksi Flap tempatnya Senn. Flap berketebalan penuh ditarik dengan me-masukkan elevator periosteal (Union Broach No. Pengambilan Tulang Kortikal untuk9), ke dalam insisi vertikal sampai plat kortikal dan Jalan Masuk Periapikalmendorong mukoperiosteum dari tulang, dengantekanan kuat dan terus-menerus. Sisi berlawanan Bila flap telah ditarik, tulang kortikal yang tam-dari flap dapat dibebaskan dengan cara yang sama. pak di atas tempat pembedahan periapikal diambilGingiva cekat pada insisi horizontal dipisahkan dandengan kuat ditarik ke arah apikal. Bila flap tidak • H. Schein, Inc., Port Washington, New York.dapat ditahan dengan tekanan pasif setelah ditarik,perpanjang insisi vertikal sampai tegangan pada

Bedah Endodontik 325(Gmb. 17-10). \"Jendela\" ini dibuat dengan mem- pendingin steril. Suatu pahat genggam Hu-Friedypreparasi 3 lubang pada tulang dengan bur bulat No. 1 digunakan untuk mengangkat dan mengam-besar, yaitu, SH No. 4 atau No. 6 dengan pendingin bil tulang yang sudah dipotong untuk preparasisteril, yaitu, larutan salin steril atau larutan anes- \"jendela\" dan penyingkapanjaringan periapikal.tetik . Dua di antara lubang-lubang tersebut menem-bus plat kortikal di sebelah sisi mesial dan distal Seringkali, terutama pada daerah anterior ra-akar dekat sepertiga apikalnya. Lubang ketiga hang atas, plat kortikal dapat ditembus hanya de-dibuat sedikit melebihi apeks akar. Ketiga lubang. ngan pahat genggam atau trefin genggam (handdihubungkan dengan suatu potongan superfisial trephine). Penembusan jaringan periapikal denganmenggunakan bur fisur, SH No. 701 atau 702, dan instrumen genggam lebih efisien daripada dengan bur, kemungkinan akar tercungkit sedikit, dan tidakGmb. 17-10. Teknik reseksi akar. A, Radiograf diagnostik gigi insisivus lateral kiri alas menunjukkan daerah rarefaksi, dengantumpatan guta-perca melalui akar yang terperforasi. B, Anestesi : lnfiltrasi lokal lidocaine HCI, dengan epinephrine 1:50.000, diikutioleh blok palatin anterior. C, lsolasi tempat operasi: Pasien dengan hati-hati menggigit lipatan kain kasa steril 2 x 2, tambahan kainkasa disisipkan pada lipatan mukobukal pada kedua sisi. D, Menggosok tempat bedah: Gosok tempat bedah dengan spon yangdibasahi alkohol, termasuk rahang alas dan bawah, dan juga bibir, dagu dan jaringan fasial di dekatnya. E, lnsisi: Menggunakanskalpel Bard-Parker, bilah No. 15, buat suatu insisi semilunar, flap mukoperiosteal penuh pada gingiva cekat. F, Retraksi: Tarik flappembebasan dengan elevator periosteal. G, Kuretase: Keluarkan guta-perca yang menonjol dari perforasi akar yang terletak padajaringan lunak dan tutup perforasi dengan guta-perca yang menonjol keluar tadi. H, Penyingkapan ujung akar: Ambil plat tulangkortikal luar dan eksplorasi daerah periapikal dengan kuret untuk menemukan apeks akar. /, Perluasan tempat operasi:Jendela dapatdiperbesar dengan pahat genggam.

326 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb.17·10 lanjutan. J, Bur-bur SH yang digerakkan mesin dapat digunakan untuk memperbesar 'jendela'. K, Kuretase periapikal:Ambil semua jaringan granulomatus dengan kuret atau ekskavator. L, Debridemen: Cuci periapeks dengan salin steril atau larutananestetik; lakukan aspirasi. M, Reseksi ujung akar: Bual bevel pada apeks akar dengan bur fisur runcing. N, Preparasi bagian akhirakar: Preparasi suatu kavitas pada foramen apikal dengan menggunakan bur bulat dan bur konus terbalik; jaga keliling sekecilmungkin dan perluas preparasi sekitar 2 mm ke dalam saluran; hindari perforasi bagian akhir akar. 0, lsolasi preparasi bagian akhirakar yang terbuka: Menggunakan bulatan kapas steril atau sepon kapas, isolasi ujung akar yang sudah dibersihkan untukmengumpulkan amalgam yang 'tersebar' pada waktu kondensasi. P, Penutupan retroamalgam: Masukkan dan padatkan amalgamke dalam kavitas yang telah dipreparasi, usap bersih tepi-tepinya, keluarkan sepon kapas, lakukan irigasi, dan aspirasi partikelamalgam yang tidak terlihat ('tersebar'). Q, Radiograf: Periksa letak penutup amalgam yang tepat, cari amalgam yang 'tersebar',periksa akan adanya masalah yang tidak terduga, misalnya akartambahan. R, Bekuan darah: Biarkan bekuan darah menutup seluruhtempat operasi; bila perlu, ciptakan bekuan darah dengan mengkuret tulang kanselus. S, Penjahitan: Tautkan dan jahit flap denganmenggunakan jarum atraumatik dengan benang sutera 3-0 atau 4-0. T, Radiograf pasca-bedah: Ujung akar tertutup denganamalgam, dan perforasi pertengahan akar ditutup dengan guta-perca.

Bedah Endodontik 327begitu menakutkan bagi pasien. Bila jalan masuk ret Goldman-Fox No.3 atau ekskavator bedah. Bilaawal ·sudah diselesaikan dan apeks akar ditemukan, kuretase yang menyeluruh terhalang oleh adanya\"jendela\" dapat diperluas dengan pahat genggam. akar, ujung akar harus dikurangi secara hati-hatiBila tulang kortikal terlalu tebal, sebaiknya diguna- dengan mengambil sedikit lapisannya sekitar 1kan bur bulat, atau bur fisur, dan pendingin. sampai 3 mm menggunakan bur fisur runcing No. 702, sehingga semua jaringan granulomatus dapat Instrumentasi manual dapat dilakukan pada se- diambil untuk biopsi .bagian besar kasus bila suatu fistula telah menem-bus plat kortikal atau bila terdapat daerah \"perusak- Kadang-kadang, akar dan apeks sukar ditemu-an tulang\" yang luas di sekitar apeks akar. Sebalik- kan bahkan setelah peilgambilan plat tulang korti-nya, mendapatkan jalan masuk ke apeks akar de- kal, terutama bila akar seluruhnya di kelilingi olehngan tulang normal yang mengelilinginya adalah tulang utuh dan membran periodontal. Dengansukar, baik untuk menembus tulang yang padat menggunakan pahat genggam Hu-Friedy No. 1,maupun untuk membedakan antara apeks akar dan hilangkan secara hati- hati tulang yang melapisi ditulang dimana apeks akar itu ·tertanam. atasnya tanpa mencungkil akar, sampai akar ter- lihat. Akar dapat dibedakan dari tulang sekitarnya Untuk menentukan tempat \"jendela\" dan untuk melalui warnanya, ciri-ciri morfologik, dan ke-menemukan apeks akar bila di kelilingi oleh tulang kerasannya. Struktur akar lebih ·keras daripada tu-normal, gunakan radiograf sebagi \"peta jalan'.'. lang kanselus yang lunak, dengan garis bentuk ana-Panjang gigi radiografik dan anatomi akar dapat tomik yang tegas dan warna yang berbeda bila di-dihitung dan dipindahkan ke mulut untuk orientasi. lihat pada bidang operasi yang telah dicuci danCiri-ciri topografik oseus yang melapisi akar, yaitu, dibersihkan. Cambruzzi dkk. melukiskan peng-troughs pada bagian mesial dan distal akar dan gimaan metilen biru pada waktu bedah endodontik,eminensi yang melapisi akar, dan juga mahkota untuk mengidentifikasi dan memisahkan struktur-gigi yang terbuka berguna untuk orientasi tamba- struktur yang berbeda di sekitar apeks akar. 12han. Bila radiograf akurat, maka panjang yang di-ukur akan akurat, dan apeks akar mungkin terletak Pada pengambilan semua jaringan patologikdi bawah plat tulang. Daerah ini menjadi tempat lunak, akar diperiksa dengan penglihatan dan pe-untuk preparasijalan masuk melalui tulang. rabaan. Keputusan untuk melakukan reseksi ujung apikal tergantung pada kualitas penutupan antara Suatu penanda (marker) radiopak misalnya se- saluran akar dan periodonsium di sekelilingnya.potong kecil guta-perca, dapat ditempatkan pada Bila penutupan memuaskan, seperti yang biasanyatulang kortikal di atas tempat apeks akar yang di- mengikuti pengisian ortograd yang dimampatkanprojeksi, dari radiograf dapat disinari dengan cara dengan baik dan lebih baik diisi berlebih, kuretaseyang biasa. Metode ini akurat Jmtuk menentukan periapikal dan pengambilan jaringan patologik danstruktur mana yang terdapat tepat di bawah penan- bahan pengisi yang keluar akan mencu.kupi .da, dan terutama bermanfaat pada pembedahanperiapikal gigi posterior, bila jalan masuk terbatas Konsep lama untuk selalu melakukan reseksidan orientasi tidakjelas. ujung akar sudah tidak absah lagi. Suatu akar di- reseksi bila saluran-salurannya tidak dapat diobtu-Kuretase Periapikal dan Reseksi Akar rasi dengan l;>aik, seperti bila suatu rintangan dalam saluran menghalangi penempatan bahan penutup Pada pengambilan tulang \"jendela\" kortikal, ja- yang memadai. Indikasi lain bagi reseksi akar ada-ringan pada daerah periradikular merijadi kelihatan lah: (1) perforasi akar; (2) fraktur akar apikal; (3)dan dapat dicapai. Periksa jaringan yang terbuka, kerusakan patologik akar; atau (4) faktor anatomikdan temukan apeks akar sementara melakukan pro- yang menghalangi preparasi dan · penutupan akarbing dengan eksplorer atau kuret. Pengisian saluran yang benar seperti pada saluran yang mengapur,akar berlebih, dengan guta-perca yang menonjol bercabang, atau saluran lateral dan aksesori.keluar apeks akar, berperan sebagai penanda yangbagus sekali untuk menemukan dan mengidentifi- Kadang-kadarig, reseksi akar saja bisa meng-kasi apeks akar. Kuret dan hilangkan semua jaring- ubah penutupan saluran yang tidak memadai men-an lunak patologik di sekeliling akar, ke bawah jadi saluran yang ditutup dengan baik dan tidaksampai tulang keras yang mengelilingi dengan ku- memerlukan pengisian retrogad, seperti bila me- ngurangi ujung akar dan mengambil delta yang ti- dak terisi sampai ke bahan pengisi guta-perca; me-

328 llmu Endodontik Dalam Praktek ngambil ujung akar yang patah horizontal dan mukaan akar yang direseksi. membentuk kontur sisa akar yang dipertahankan Untuk itu, gigi anterior rahang atas yang apeks dan mengandung saluran yang ditutup dengan baik; mengambil kerusakan patologik atau iatrogenik pa- akarnya berdekatan dengan fosa nasal atau tidak da ujung akar apikal sampai ketinggian dimana sa- dapat dicapai karena pemanjangan akar atau inkli- luran tertutup dengan baik. .nasi lingual memerlukan pengambilan lebih ba- nyak struktur jaringan akar dan preparasi yang di- Pengisian Retrograd bevel lebih miring. Di samping mudahnya dicapai, faktor-faktor berikut dapat mempengaruhi prepa- Suatu bahan pengisi retrograd diletakkan pada rasi ujung akar: (1) lokasi foramen apikal pada akar akar yang direseksi bagian apikalnya, bila saluran bengkok; (2) jumlah, posisi, dan bentuk foramina tidak tertutup baik dari jaringan di sekelilingnya pada apeks akar yang direseksi; dan (3) lokasi fora-• (Gmb. 17-11). Teknik yang digunakan untukresek- men pada permukaan akar, seperti yang terjadi pa- si dan pengisian retrograd tergantung pada mudah da perforasi akar atau saluran lateraL Lain dengan dicapainya ujung akar pada tempat pembedahan, gigi anterior, pengisian retrograd pada akar gigi adanya struktur anatomik yang penuh risiko di se- molar mandibular memerlukan lebih banyak pe- keliling tempat pembedahan, konfigurasi, lokasi, ngorbanan struktur gigi apikal untuk membuat be- dan mudah dicapainya foramina apikal pada akar vel pada ujung akar, sehingga foramina apikal da- yang direseksi, dan bahan pengisi yang digunakan. pat ditampakkan dan ditutup. Untuk s~mua gigi Akar dibevel, untuk memperoleh jalan masuk yang molar, prosedur ini disulitkan oleh adanya sinus diperlukan guna menampakkan, mempreparasi, maksiler, foramen mental, kanalis mandibular, dan dan mengisi semua foramina yang ada pada per- lingir miring eksternaL Lebih baik mengorbankan lebih banyak struktur akar daripada akhirnya ke- hilangan seluruh gigi karena kegagalan menutupGmb. 17-11. Reseksi akar dengan pengisian retrograd. A, Radiograf semula: Rarefaksi apikal gigi kaninus, yang mempunyaisaluran akar mengapur; pasien mempunyai riwayat rasa sakit dan pembengkakan di sekitar gigi ini; diagnosisnya adalah absesalveolar kronis. 8, Radiograf pasca-bedah: Usaha untuk menemukan saluran akar tidak berhasil; akar telah direseksi dan ditutupdengan amalgam retrograd, C, Radiograf ulang 1tahun pasca-bedah: Regenerasi tulang nyata, dan pasien tanpa gejala (Dari Oliet,S.,dan Grossman, L.I.: Compend. Conlin. Ed., 4:14, 1983)

Bedah Endodontik . 329apeks secara baik. Sebaliknya, cukup akar harus dengan amalgam.38 Arwill dkk.,5 Barry dkk.,8 Hol-tetap tertanam dalam tulang pendukung untuk me- land dkk.4 dan Lehtinen serta Aitasalo26 juga me-mungkinkan gigi dipertahankan dalam keadaanfungsional, dan sehat setelah penyembuhan. nganggap pengisian amalgam retrograd kurang Kavitas pada permukaan akar yang dibevel di- berhasil daripada obturasi saluran konvensional.persiapkan untuk pengisian retrograd mengguna-kan bur bulat kecil No. 0.5, I atau 2, diikuti oleh bur Namun, kadang-kadang, suatu pengisian retro-konus terbalik No. 33.5, 34 atau 35. Microheadcontra-angle (Union Broach) adalah handpiece grad harus dilakukan, biasanya bila pengisian guta-miniatur yang dapat digunakan secara efektif padaruang yang terbatas pada tempat operasi. Garis perca dan semen tidak dapat digunakan untuk me-bentuk dimensional ujung akar yang dibev~l danlokasi foramen apikal menentukan ukuran dan ben- nutup saluran sampai apeksnya. Beberapa bahantuk preparasi permukaan. Preparasi ideal mempu-nyai permukaan terbuka yang paling kecil pada · yang digunakan untuk pengisian retrograd adalahapeks, sementara mencakup semua foramina danmeluas sekitar 2 mm di dalam saluran akar. amalgam-seng dan amalgam bebas-seng, semen ·Alasan untuk menjaga agar permukaan peng- seng-oksida-engenol, Cavit, semen polikarboksi-isian yang tampak itu kecil, dan memperluas peng-isianjauh ke dalam akar adalah untuk mendapatkan lat, semen ionomer-kaca, tumpatan komposit, se-penutupan yang memadai dan tidak terputus. Karenaresorpsi akar dapat terjadi di sekitar apeks yang di- men seng-fosfat, kerucut perak, dan foil emas. Ti-potong, restorasi yang kecil dan dalam Jebih sedikitmenyebabkan kebocoran bagian tepi atau menjadi dak satupun dari bahan-bahan ini yang benar-benarbenda asing yang terlepas di dalam jaringan peri-apikal. cocok untuk digunakan sebagai bahan pengisi retrograd, termasuk amalgam, yang paling sering digunakan. Teknik untuk memampatkan amalgam ke da- lam kavitas yang telah dipreparasi pada uj.ung akar apikal adalah sebagai berikut: I. Bersihkan tempat operasi, seka dan kering- kan ujung akar, dan isolasi ujung akar de- ngan bulatan kapas steril, untuk mencegah setiap rembesan ke dalam kavitas dan untuk mengumpulkan kelebihan partikel amalgam yang jatuh ke dalam Iuka pada waktu pe- mampatan dan pemadatan. Letakkan pernis di atas kavitas yang dipreparasi .Penutupan Apikal 2. Masukkan amalgam ke dalam kavitas menggunakan pembawa amalgam pengisi-Pengisian pada antar-muka (interface) saluran an terbalik (retro/Wing amalgam carrier)danjaringan periapikal harus menutup saluran akar PKFGIW(U3n,*ioynaBngrobacehrp),eraatanusienbsatgruami epnemplbaaswtika'dari jaringan di sekelilingnya. Penutupan palingberhasil yang dilaporkan terdiri dari pengisian ret- amalgam dan padatkan amalgam denganrograd guta-perca yang dipadatkan dan semen, me- pluger amalgam retrofil (retrofill amalgamlengkapi obturasi saluran sampai apeks akar24•37. plugger), E-3. * . .Karena tumpatan guta-perca ortograd lebih mudah 3. Seka dan bawa tepi amalgam ke dentin de-dikondensasi di dalam saluran akar yang telah di- ngan butiran kapas yang basah.preparasi sebelum operasi dan menghasilkan pe- 4. Keluarkan dengan hati-hati semua butirannutupan yang Jebih baik daripada pengisian kapas di sekeliling apek~ akar, guna mence-retrograd yang ditempatkan intraoperatif, sebaik- gah partikel amalgam yang terjerat pada ka-nya mengisi saluran- akar sebelum prosedur bedah pas, jatuh ke dalamjaringan sekelilingnya.dan menghindari peletakan suatu pengisian retro- 5. Irigasi Iuka dengan Jarutan salin atau anes-grad, bila. dimungkinkan. Tambahan pula, guta- tetik steril, dan aspirasi Jarutan sepenuhnyaperca Jebih dapat diterima dan menyebabkan lebih untuk membersihkan tempat Iuka.sedikit keracunan daripada kebanyakan bahan pe- 6. Periksa ujung akar, tumpatan, dan jaringanngisi retrograd. . di sekelilingnya, baik secara visual maupunRud dkk. menunjukkan bahwa pengisian orto- radiografis, untuk menjamin bahwa salurangrad konvensional saluran akar yang diikuti olehreseksi menghasilkan persentase keberhasilan yanglebih tinggi daripada pengisian retrograd apeks *Premier Dental Products, Norristown, Pennsylvania.

330 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 7·12. Penutup komposit pada perforasi akar. A, Radiograf semula:Perawatan endodontik telah selesai; perforasi servikal akar terdapat pada kristaalveolar. 8, Flap trapezoidal dengan bevel internal menampakkan perforasi. C,Retraksi flap. D, Perforasi ditutup dengan bahan pengisi komposit. E, Pemerik-saan ulang setelah 6bulan; perhatikan kedalaman krevikular normal. F, Radiografulang setelah 6bulan. telah ditutup dengan baik, bahwa tepi amal- Jarmgan periodontal setefah 3 bulan, 15 dan gam beradaptasi baik pada dentin, dan bal\- Feldmann serta Nyborg melaporkan bahwa amal- wa tidak ada benda asing partikel amalgam gam diterima lebih baik oleh jaringan periapikal atau debris jaringan patologik tertinggal di daripada guta-perca. 14 Meskipun demikian telah tempat Iuka. diamati bahwa amalgam dapat gagal sebagai bahan Beberapa klinisi lebih suka memasukkan ma- pengisi setelah beberapa tahun berfungsi denganlam tulang di sekitar apeks akar dan ke dalam tem- baik. Bila trabekulasi tulang muncul lagi di sekitarpat pembedahan untuk mengontrol perdarahan dan apeks akar, seperti ditunjukkan oleh radiografmengumpulkan amalgam yang \"tersebar\". Aurelio ulang, radiograf ulang berikutnya yang dibuat 3dkk. melaporkan Teaksi inflamatori kronis bila di- sampai 5 tahun kemudian sering menunjukkan ada-gunakan malam tulang,6 dan Robisek dkk. me- nya rarefaksi periapikal berulang atau persisten diJaporkan adanya malam tulang di dalam paru-panr sekitar apeks akar (Gmb. 17-13). Tidak diketahuibinatang, tidak lama setelah ditempatkan pada ster- apakah adapatasi bagian tepi hilang ataukah terjadinum yang dipotong. 37 Malam tulang tidak penting resorpsi akar karena stimuli noksius dari prosedurdan tidak perlu digunakan pada waktu reseksi akar. bedah, atau dari efek kemofisis amalgam in situ. Amalgam, yang digunakan sebagai bahan pe-ngisi retrograd, bukan suatu bahan penutup apikal Klinisi Jain mengakui perlunya bahan pengisiyang ideal (Gmb. 17-12). Friend dan Browne me- retrograd yang lebih baik, bahan tumpatan retro-nemukan bahwa amalgam dapat diterima baik oleh grad lainnya telah digunakan dan dievaluasi. Mitchell melaporkan hasil yang tidak baik setelah

Bedah Endodontik 331menggunakan amalgam tembaga.28 Foil emas Penyelesaian Prosedur Bedahmempunyai a~likasi terbatas dan terlalu sukar un-tuk ditangani. 4 Bahan yengisi semen polikarbok- Bila apeks akar telah ditutup, tempat operasisilat menutup jelek,7• 1 dan apeks akar y.ang di- dibersihkan dengan cermat. Suatu aliran yang kuattumpat dengan Cavit, semen seng-oksida-polivinil dari bahan irigasi larutan salin atau anestetik sterilkemajuannya lebihjelek bila dibandingkan tumpat- disiramkan di atasnya dan diaspirasi dari daerahan retrograd amalgam.16 Nicholls mengevaluasi bedah. Prosedur ini membersihkan Iuka dari pecah- an kecil tulang, jaringan lunak, dan debris. Jugasemen J.em.s-seng-oks1'da-eug.enoI.3o Mesk1' pun se- membantu membersihkan Iuka dari darah, mem- buatnya terlihat lebih jelas untuk diperiksa, danmen-semen ini manipulasinya mudah, Nielson me- untuk menjamin bahwa semua jaringan patologiklaporkan bahwa bahan-bahan ini teresorpsi bila ter- telah dikeluarkan.papar cairan jaringan periapikaI. 31 Stabholz dkk.menguji adaptasi marginal dan kemampuan me- Suatu radiograf dibuat untuk menilai bahwanutup 5 bahan pengisi: Restordent* menutup paling penutupan retrograd telah ditempatkan denganbaik, diikuti oleh, dalam urutan menurun, semen baik, bahwa semua akar telah dipreparasi denganseng-fosfat, Cavit-W,t Duralon (Premier) dan baik, bahwa tidak ada fragmen akar yang terting-amalgam. 40 gal, dan bahwa semua benda asing, seperti misal- nya partikel amalgam, semen, dan guta-perca, telah Abdal dkk. menganggap semen ionomer kaca dikeluarkan. Radiograf ini sering menunjukkan pe-(ASPA):j: Dentsplay dan Adaptic§ lebih unggul ngisian saluran akar yang kelihatannya lebih pen-daripada amalgam bila diuji dengan zat pewama dek dari ujung akar yang direseksi, disebabkanfluoresen terhadap kebocoran. 1 Kos dkk. melapor- karena pembevelan permukaan akar dan karenakan bahwa poly-HEMA merupakan bahiln pengisi paralaks (parallax). Pengisian kelihatan pada apeksretrograd yang lebih baik daripada amalgam bebas- radiografik hanya bila ujung akar dipotong padaseng atau guta-perca,25 sedang K'1mura menemu- sudut tegak lurus terhadap sumbu panjang gigi.kan sedikit perbedaan pada reaksi jaringan peri- Prosedur ini tidak selalu dapat dilakukan, jugaapikal bila aloi seng dan non-seng digunakan untuk tidak selalu perlu.pengisian amalgam retrograd, suatu reaksi yangagak mengunggulkan aloi non-seng.23 Setelah irigasi, foka dikuret untuk meningkat- kan perdarahan karena \"bekuan darah normal ada- Tronstrad dkk. menunjukkan bahwa mengoles- lah dresing fisiologik yang paling baik untuk Iuka.\"kan pernis (varnish) di atas kavitas yang telah di- Kadang-kadang berbagai medikamen dan bahanpreparasi, diikuti oleh pengisian amalgam secara diletakkan pada Iuka untuk membantu pembekuanretrograd, menjamin penutupan yang Iebih baik.41 (Ge/foam), untuk memberantas infeksi (berbagaiLin dkk. berpendapat bahwa pengisian amalgam puder antibiotika topikal) dan untuk mempercepatsecara retrograd sebaiknya dilakukan pada semua penyembuhan (hidroksiapatit). Perlakuan mema-apeks akar, seka1fun saluran telah diobturasi de- sukkan benda asing ke dalam tempat Iuka sebaik-ngan guta-perca. Kaplan dkk. menganggap guta- nya tidak diteruskan. Zillick42 melaporkan bahwaperca yang dimampatkan pada keadaan dingin penggunaan trikalsium fosfat (Synthes) atau hid-(cold burnished) Iebih unggul daripada guta-perca roksi apatit untuk mengisi Iuka diragukan.sebagai bahan penutup panas (heat-sealed) atauamalgam bila bahan-bahan ini diuji kebocoranilya Penjahitan dilakukan dengan menggunakan ja-dengan metilen biru.22 Bila penutupan apikal tidak rum Atraloc X-8 dan benang sutera 3-0 atau jarummemadai, atau bila pemotongan ujung akar me- FS-2 dan benang sutera 4-0. Karena jahitan mudahrugikan penutupan apikai, s~erti bila saluran akar sobek dari tempatnya, memperlihatkan sifatjaring-diisi dengan kerucut perak, 1 maka suatu tumpatan an mukosal, maka bila mungkin sebaiknya di-retrograd sebaiknya diletakkan pada apeks akar masukkan ke dalam jaringan fibrus, yaitu, jaringanyang telah dipreparasi. \"berbintik\" atau cekat. Selain itu, jahitan sebaik- nya melalui jaringan interproksimal di antara gigi-*Lee Pharmaceuticals, South El Monte, California. gigi daripada jaringan di sekitar permukaan mah-t Premier Dental Products, Norristown, Pennsylvania. kota labial atau bukal. Untuk reseksi gigi tunggal, umumnya cukup 3 atau 4 jahitan, kecuali bila men-t Dentsply, Milford, Delaware. jahit jaringan di sekitar gigi-gigi anterior bawah, di§ Johnson & Johnson, New Brunswick, New Jersey.

332 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 17·13. Kegagalan reseksi amalgam retrograd. A, Radiograf diagnostik gigi insisivus sentral kiri alas: Dijumpai daerahrarefaksi periapikal, saluran akar yang diobturasi jelek, dan restorasi mahkota-pasak. 8, Radiograf pasca-bedah: Dijumpai amalgamretrograd pada apeks akar. C, Radiograf ulang setelah 12 bulan; Daerah rarefaksi terlihat lebih kecil. D, Radiograf diagnostik 4tahunsetelah prosedur pembedahan. Penunjuk guta-perca di dalam fistula meluas ke apeks akar yang direseksi. E, Radiograf ulang: 6bulan setelah amalgam retrograd semula diganti,daerah rarefaksi tertihat lebih kecil.rnana diperlukan lebih banyakjahitan untuk rneng- rutin, untuk rnenghindari kesalahfaharnan atauirnbangi tarikan rnuskular dari bibir bawah pada keraguan rnengenai perawatan pasca-bedah.waktu bicara dan pengunyahan. EFEK PASCA-OPERASI Setelah prosedur bedah, diskusi singkat rne-ngenai prosedur dan apa yang dikerjakan akan di- Efek pasca-operasi berikut dapat tirnbul setelah ·ikuti dengan instruksi kepada pasien rnengenai pe- bedah endodontik:rawatan pasca-bedah. Selalu yakinkan pada pasienbahwa Anda siap rnenolong bila diperlukan. In- l . Pernbengkakan. Meskipun pernbengkakanstruksi tertulis untuk rnenguatkan instruksi lisan, tidak tirnbul pada sernua kasus setelah re-sebaiknya diberikan kepada setiap pasien secara seksi , tetapi rnerupakan hal yang cukup

Bedlb Endodonllk 333 umum sehingga perlu diusahakan pence- pat menjadi permanen, walaupun sangat . gahannya, seperti misalnya menjaga trauma jarang terjadi. Pasien barns diberitahu me- sekecil mungkin selama operasi; mencegah ngenai kemungkinan ini sebelum dioperasi. timbulnya panas yang tidak semestinya 5. Abses jahitan bedah. Kadang-kadang tim- pada waktu menggerinda tulang; menarik bul abses pada daerah jahitan bedah. Ke- flap dengan bati-bati, tapi cukup k.uat; dan mungkinan penyebabnya adalah laserasi lo- mengbindari menarik jaringan. Narnun kal jaringan pada waktu penjahitan, penum- dernikian pada beberapa kasus, pembeng- pukan debris makanan pada tempat jahitan, kakan masih terjadi. Cara paling efektif mengikat simpul pada garis insisi, atau iri- untuk mengurangi pembengkakan adalah tasi dari bahan benangnyasendiri. aplikasi kompres dingin pada muka di atas 6. Perdarahan. Perdarahan sekunder jarang di- daerah bedah kira-kira selarna 20 menit se- temukan setelah reseks1 akar. Sedikit darah tiap jam setelah operasi. Preparat enzirn dan yang merembes dari Iuka untuk beberapa kortikosteroid pemah digunakan, tetapi ti- jam adalah biasa. Bila perdarahan timbul dak dianjurkan untuk penggunaan rutin. beberapa waktu setelah operasi, barns di- Kortikosteroid merupakan kontraindikasi curigai pecahnya bekuan darah. Bila kom- pada pasien dengan tukak larnbung, nefritis, pres dingin yang ditekankan pada tempat diabetes, hipertensi, gagal jantung konges- tersebut tidak mengbentikari perdarahan, se- tif, dan tuberkulosis. Bila diberi kortiko- baiknya dilakukan injeksi ke dalarn daerah steroid, pasien sebaiknya juga diberi anti- itu, dan Iuka dikuret kembali, diirigasi de- biotika karena kortikosteroid dapat meng- ngan larutan anestetik lokal, dan dijahit. ganggu perbaikan jaringan dan dapat mem- 7. Perforasi. Perforasi antrum mungkin terjadi buat pasien rentan terbadap infeksi. setelah operasi pada salah. satu gigi rahang2. Rasa sakit. Satcit dapat timbul setelah ope- atas dari gigi kaninus sampai gigi molar. rasi seperti reseksi akar, tetapi ada beberapa Perforasi ke dalam antrm;n tidak berbahaya, pasien yang tidak merasakan sakit dan ada asal tidak kemasukan benda asing, terben- yang merasa sakit sekali. Meskipun berat- tuk bekuan darah, dan flap yang cocok telah . nya rasa sakit tidak dapat diduga, rasa sakit dipertautkan dan dijahit dengan benar. Se- biasanya adalah keluban kecil dan umum- baiknya dipertimbangkan antibiotika profi- nya dapat dikontrol dengan analgesika ri- laktik, seperti penicillin atau erythromycin. ngan seperti aspirin yang dibufer. 8. Kerusakan iatrogenik padagigi di dekatnya.3. Ekimosis (Ecchymosis). Diskolorasi kulit Bila daerah rarefaksi meluas dan intiusif, · karena ekstravasasi dan perdarahan pada selalu ada kemungkinan untuk mengganggu daerah tersebut umumnya timbul berdekat- suplai darah dan saraf ke gigi di dekatnya an dengan daerah bedah, tetapi dapat me- pada waktu kuretase. Untuk mencegah luas sepanjang bidang jaringan fasial dan komplikasi ini, i>erawatan saluran akar rutin mungkin terlibat di dekat sudut rahang; di dan pengisian saluran dapat ·dilakukan ter- bawah mata, dan bahkan pada leber dan lebib dahulu, diikuti oleb kuretase yang ter- dada. Memar \"hitam-dan-biru\" ini biasanya batas pada ujung akar yang terlibat. Luka hilang setelah 2 rninggu. dimasuki drain isolator karet, yang diganti4. Parestesia. Parestesia sementara kadang- setiap rninggu selarna beberapa rninggu. kadang berlangsung beberapa hari sarnpai Bila daerah rarefaksi menjadi kecil, suatu beberapa m.inggu setelah reseksi akar pada basil yang serupa dengan basil teknik mar- sembarang bagian rahang. Meskipun pares- supiliazasi, reseksi dapat dilakukan tanpa tesia rahang atas jarang terjadi, keberadaan- risiko merusak suplai darah pada gigi di nya pemah diarnati setelah reseksi gigi-gigi dekatnya. anterior atas, dan bertahan beberapa rning- 9. Kegagalan insisi. Kegagalan insisi terbadap gu. Parestesia lebib mungkin timbul setelah penyembuban tidak sering terjadi. Pada ke- reseksi gigi pada rahang bawah, terutama banyakan kasus, disebabkan oleb kerusakan gigi molar dan premolar. Dapat bertahan patologik dari tulang alveolar labial yang me- sarnpai beberapa bulan atau tahun, dan da- luas sarnpai ke tingkat bahwa tidak terdapat

334 llmu Enclodonllk Dallm Prakleklandasan.tulang di bawah flap yang dijahit. Antibiotika lain dengan spektra yang sama dapatDapat juga disebabkan karena persistensi dijadikan pengganti. Antibiotika jangan diberikaninfeksi, karena adhesi fibrus yang men- secara rutin atau tanpa pandang bulu kepada semuacegah flap untuk dapat dipertautkan secara pasien. Gunakan pertimbangan yang bijaksana bilabaik, karena iritasi yang berasal dari sudut memberi narkotika atau antibiotika.tajam tulang atau ujung akar yang dipotong,atau karena trauma tak disengaja pada flap. Instruksi tambahan terrnasuk hal-hal berikut:Bila kegagalan flap terjadi, garis insisi harus ( 1) bila ada perdarahan lakukan tekanan konstandirapikan dengan bilah Bard-Parker, jaring- dan mantap, menggunakan kompres es pada mukaan granulasi di bawah flap dikuret untuk di atas tempat bedah selama 20 sampai 30 meriit;menstirnulasi pembentukan bekuan darah (2) pada keadaan darurat, cepat panggil dokter gigi;baru, dan flap dijahit rapat. Bila terjadi ke- dan (3) pasien diminta kembali ke tempat pe-gagalan flap karena tidak adanya landasan rawatan sekitar 7 hari kemudian untuk membukatulang, dapat dipertimbangkan flap yang di- · jahitan(Gmb. 17-4).ubah posisinya pada pasien-pasien yang ter-pilih. PERBAIKANlnstruksi Pasca-bedah Perbaikan awal yang mengikuti prosedur bedah periapikal terjadi berseberangan dengan pinggiran Pasien sebaiknya diinstruksikan untuk melaku- garis insisi. Penyembuhan sasaran pertama inikan kompres es selama 20 sampai 30 menit tiap jam biasanya terjadi dalam 5 hari, asal jahit;rumya tetappada hari pertarna, guna mengurangi rasa sakit dan utuh. Karena peny1imbuhan terjadi berseberariganpembengkakan. Pasien sebaiknya tidak menarik dengan pinggiran insisi, panjang insisi bukan me-bibimya ke atas untuk mengintip jahitan atau ter- rupakan faktor secepat apa terjadi penyembuhanlibat dalam percakapan yang berkepanjangan awal. Bila jahitan lepas atau gagal, maka penyem-karena aktivitas tersebut dapat menarik keluar buhan akan terjadi melalui pembentukan jaringanjahitan. Pasien sebaiknya tidak menggosok gigi granulasi (sasaran kedua), suatu proses yang ber-dekat dengan tempat bedah;jahitan dapat terenggut Jangsung 4. sampai 6 minggu. Kadang-kadang pe-keluar karena penyikatan gigi yang kurang hati- nutupan lengkap dari Iuka semacam itu dapat me-hati. Sebagai tambahan, sebaiknya pada hari-hari makan waktu sampai satu tahun.pertama pasien diberi diet lunak atau agak padat,dan tidak diberi makanan yang seperti pasir atau Perbaikan seluruh jaringan periapikal biasanyakenyal seperti misalnya roti bakar atau bestik. Se- berlangsung dalam satu tahun, dan perbaikan pro-habis makan pasien sebaiknya membersihkan Iuka gresif harus tampak pada radiograf 6 bulan setelahdengan kumur-kumur dengan salin atau dengan obat operasi (Gmb. 17-15 sampai 17-17). Pada banyak:kumur soda-bikarbonat. Kebanyakan rasa sakit pas- kasus, saluran akar terlihat tidak terisi penuhca-bedah dapat dikontrol dengan analgesika ringan, karena ujung akar yang terpotong terdapat padaseperti aspirin, 5 sampai 10 mg, atau acetamino- sudut tumpul terhadap arah sinar-x. Bila perios-phen (Tylenol), 300 mg diminum tiap 4 jam bila di- teum telah rusak pada waktu operasi dan bila platperlukan. Bila rasa sakitnya berat, berikan Tylenol tulang lingual atau palatal rusak secara patologisNo. 3 (acetaminophen yang mengandung ·0.5 grain atau secara tidak sengaja terperforasi, suatu daerah radiolusen (\"kerusakan bedah\") akan bertahan= 0,5 x 0,065 gram codeine), atau Percodan meskipun perbaikan di sekitar apeks akar, terrnasuk lamina dura, sudah lengkap. Pada kasus seperti itu,(oxycodone dan aspirin), setiap 4 sampai 6 jam. perbaikan terjadi melalui jaringan fibrus yang tidak Bila diperlukan, harus diberi antibiotika. Anti- terinflamasi, daripada melalui tulang. Daerah se- macam itu akan bertahan bahkan bila gigi dicabut.biotika pilihan adalah penicillin V, lewat mulut,mula-mula 1000 mg, diifcuti 4 kali 500 mg tiap hari Pada waktu reseksi, tulang nekrotik, sementurnselama 3 sampai 4 hari. Pilihan antibiotika peng- nekrotik, dan jaringan granulomatus atau kistik,ganti pada pasien yang alergi terhadap penicillin misalnya, dikeluarkan dan diganti dengan jendalanadalah erythromycin, 500 mg pada perrnulaan, darah. Pembentukan dan organisasijenc;lalan darah/kemudian 250 mg tiap 6 jam untuk 3 sampai 4 hari. bekuan darah mengawali proses perbaikan. Ini di-

Bedah Endodontlk 335ikuti oleh kalsifikasi. Dengan menurunnya ke- Boyne dkk. menemukan, pada pembukaanbutuhan akan vaskularitas dan naiknya kebutuhan kembali daerah yang telah direseksi, bahwa korteksakan kolagen, kapiler menghilang, dan osifikasi di- tulang labial sama sekali menjadi lebih baik setelahmulai, yang akhirnya membawa ke penyembuhan. 5 bulan bila Iesi kecil, sedangkan lesi yang luas sudah menjadi kecil dalam kurun waktu tersebut, Menurut Andreasen dan Rud, tiga tipe pokok tetapi belum sembuh sama sekali. 11perbaikan timbul setelah reseksi akar: (1) Perbaik-an seluruhnya dengan pemulihan ligamen perio- GARIS BESAR TEKNIK RESEKSIdontal yang rusak, baik dengan inflamasi ringan AKAR SEGERAatau tanpa inflamasi; (2) Perbaikan denganjaringanbekas Iuka dekat ligamen periodontal, dengan be- Teknik reseksi akar dengan segera dapat di-berapa tingkatan inflamasi; dan (3) jaringan bekas ringkaskan sebagai berikut:Iuka, dengan inflamasi sedang.4 Bhaskar melapor-kan jaringan bekas Iuka minimal pada sekitar 2400 1. Selesai·pemeriksaan dan diagnosis, bicara-gigi dengan daerah periapikal yang telah menjalani kan dengan pasien mengenai alasan pe-reseksi dan biopsi.9 Perbaikan berhasil baik setelah rawatan, metode perawatan, dan kemung-reseksi akar, seperti ditentukan melalui pemeriksa- kinan efek pasca-bedah. Konsultasi ini ha-an histologik, telah dila~rkan oleh Aisenberg,2 rus menumbuhkan hubungan sating per-Herbert,19 Hill,20 Moen, 9 Andreasen dan Rud,4 caya antara dokter gigi dan pasien dan ·dll.10, 11 harus dapat mengurangi kegelisahan pasien mengenai perawatan yang diusulkan. Perbaikan dengan tulang baru mungkin terjadi6 bulan sampai setahun setelah reseksi akar. Ini se- 2. Anestesi gigi maksiler dengan infiltrasicara menguntungkan menyamai perbaikan setelah menggunakan sekitar 1,8 ml larutan lido-ekstraksi gigi, yang waktunya bahkan dapat lebih caine 2% yang mengandung epinephrinelama. Pada beberapa kasus perbaikan berjalan Iam- 1:50.000 baik dari bukal maupun dari pala-bat, tetapi perbaikan setelah reseksi akar terjadi le- tal. Gigi anterior maksiler dapat diinfiltrasibih cepat daripada setelah perawatan saluran akarsederhana untuk daerah periapikal yang sama.INSTRUKSI SETELAH BEDAH SALURAN AKAR1. Letakkan es (dalam kantong plastik atau onggokan es) pada muka, paling tidak 20 menit tiap jam. Ulangi sepanjang hari dan keesokan harinya, bila perlu untuk mengontrol pembengkakan.2. Untuk mencegah terlepasnya jahitan dan proses penyembuhan yang lambat:(a) Jangan mengangkat bibir untuk melihat daerah yang dioperasi.(b) Jangan terlalu banyak bicara pada hari-hari pertama.(c) Jangan menyikat daerah operasi. Sikat bagian lain mulut. Bila dikehendaki gunakan obat kumur dengan hati-hati.3. Jangan makan makanan yang kasar (misalnya roti bakar) atau kenyal (misalnya daging sapi) untuk 3 atau5 hari. Gunakan diet lunak; misalnya telur, kentang tumbuk, hamburger, sari buah, sup, susu yang di-asamkan, es krim. Gunakan suplemen diet atau vitamin bila dikehendaki. ·4. Setelah hari pertama, gunakan secara hati-hati obat kumur air-garam hangat setelah makan (0,5 sendok teh garam dicampur air segelas).5. Bila anda merasa sakit; gunakan obat-obatan sebagai yang telah diinstruksikan; begitu pula, bila me- merlukan antibiotika, yang akan diberikan dengan instruksi khusus. Bila ingin bertanya atau tlmbul ke- khawatiran, hubungi dokter).6. Bila terjadi perdarahan, letakkan onggokan es di atas daerah operasi dan tekan terus-menerus dengan hati-hati.7. Sekitar 1 minggu kembali ke tempat perawatan untuk melepas jahitan.Gmb. 17-14. Lembar informasi perawatan pasca-bedah di rumah.

336 llmu Endodontik Dalam PraktekAGmb. 17-15. Perbaikan.A, Radiograf diagnostik: Daerah periapikal terlihat jelas pada gigi yang sebelumnya dirawat dengan saluranakar yang terhalang oleh restorasi pasak-inti. 8,Radiograf pasca-bedah:Penutupan amalgam 1 retrograd. C,Radiograf ulang setelah1tahun; regeneras~tulang yang nyata. dari labial, diikuti anestesi konduksi saraf ukuran instrumen yang lebih besar dari nasopalatin dengan suatu injeksi ke dalam ukuran instrumen pertama terjepit dekat -foramen insisivus. Gigi-gigi mandibular apeksakar. dianestesi dengan anestesi konduksi, untuk 7. Irigasi sekali lagi . saluran, aspirasi , dan memblok saraf mandibular waktu me- keringkan dengan poin absorben steril. masuki foramen mandibular; gunakan lido- 8. Sesuaikan kerucut guta-perca ke dalam sa- caine 2% dengan epinephrine 1:100.000, luran akar, dengan memotong kerucut kemudian injeksi bukal panjang, diikuti guta-perca sesuai panjang kerja gigi yang oleh anestesi infiltrasi pada jaringan di se- diketahui dan masukkan ke dalam saluran kitar gigi. Bila timbul rasa sakit sewaktu akar; bila sudah pada tempatnya, kerucut prosedur bedah dilakukan, suatu injeksi in- guta-perca akan terjepit pada apeks akar. traoseus ke dalam ruang meduler tulang di Tidak masalah bila saluran akar diisi ber- sekitar tempat operasi sudah cukup. lebih. Bila kerucut telah dipilih, saluran di-3. Pasang isolator karet, dan bidang operasi keringkan dan dilapisi dengan semen salur- didisinfeksi. an akar, dan kerucut dimasukkan ke dalam4. Buat lubang jalan masuk ke dalam kamar apeks dengan tekanan. Kerucut guta-perca pulpa secara aseptis. tambahan dimampatkan di dalam saluran,5. lrigasi dan bersihkan kamar pulpa dengan untuk membentuk suatu tutup yang rapat. larutan sodium-hipoklorit 5,2%, dan aspi- Periksa ketelitian dan kualitas pengisian rasi . dengan suatu radiograf. Lebih baik peng-6. Temukan dan instrumentasi semua saluran isian berlebih karena akan menolong ope- ke apeks akar dengan rimer atau kikir da- rator menetapkan ujung akar waktu reseksi lam genangan larutan sodium hipoklorit, akar. Kelebihan semen pada kamar pulpa dan naikkan ukuran instrumen yang di- diambil, dan kavitas jalan masuk ditutup. gunakan sampai terlihat serutan (shaving) 9. Lepaskan isolator karet. Ganti instrumen putih di antara galur-galur, atau sampai 3 dan bahan pengisi dengan alat-alat steril

Bedah Endodontik 337Gmb. 17-16. Reseksi akar. A, Radiograf diagnostik: Gigi molar gagal sembuh setelah perawatan endodontik dan pengisian dengankerucut perak. B, Radiograf perawatan ulang: Beberapa bulan setelah perawatan ulang dan pengisian 3 dari 4 saluran denganguta-perca yang dipadatkan; timbul suatu fistula; saluran akar keempat tidak dapat dirawat kareria rintangan dari kerucut perak yangtidak dapat ditarik kembali. C, Radiograf pasca-bedah: Akar-akar telah direseksi. 0, Radiograf ulang setelah 1 tahun: Regenerasitulang nyata terlihat. yang lengkap tersusun pada baki bedah. 11. Buat insisi semilunar pada tulang meng- Kenakan kain tutup steril pada pasien, dan gunakan skalpel Bard-Parker dengan bilah gunakan sarung tangan karet untuk melin- No. 15, dan luaskan insisi melebihi permu- dungi pasien dan Anda sendiri dari infeksi kaan distal masing-masing gigi di dekat- sekunder dan penularan infeksi. nya, untuk merupakan puncak jaringan10. Isolasi bidang operasi dengan kain kasa ste- fibrus \"berbintik\" atau cekat di sekitar gigi. ril dan gosok gigi dan mukosa pasien de- ngan larutan antiseptik. 12. Angkat flap dari tulang dan tarik dengan elevator periosteal No. 9 (Union Broach).

:;as llmu Endodontik Dalam PraktekGmb.17·17. Pengisian retrograd gigi molar.A, Radiograf diagnostik: Gejala akut yang kambuh dari gigi molar pertama mandibular;usaha sebelumnya untuk mengisi saluran akar yang mengapurtampak tidak berhasil; gigi dirawat kembali,dan saluran akar distal diisidengan guta-perca; saluran akar mesial tidak dirawat karena ada rintangan. B,Tempat bedah: Akar mesial dibuka sebagai persiapanuntuk penutupan amalgam retrograd . C,Radiograf pasca-bedah: Akar mesial ditutup dengan amalgam retrograd. D, Radiograf ulang ·setelah 6bulan. Lubang dibuat melalui tulang dengan bur 14. Bila perlu, kurangi ujung akar I sampai 2 mesin dan pahat genggam Hu-Friedy No. 1, mm, dengan bur No. 702 atau No. 558, di untuk menampakkan ujung akar dan ja- bawah semprotan penyejuk steril larutan ringan lunak di sebelahnya. anestetik atau larutan satin.13. Kuret bed/jaringan pendukung oseus de- ngan cermat (Goldman-Fox No. 3 atau 15. Irigasi, aspirasi , dan bersihkan Iuka dengan kuret Union Broach No. 10). larutan steril satin atau anestetik untuk menghilangkan serpihan tulang, serpihan

Bedah Endodontik 339 dentin, jendalan darah, dan debris. Periksa diperlukan pemotongan tambahan pada jaringan, tempat bedah secara visual dan radiografis. atau bila trefinasi akan dilakukan, daer'ah untuk16. Induksi pembentuhnjendalan darah untuk prosedur tersebut harus cukup teranestesi. Suatu mengisi Iuka. Bila perlu, kuretase tambah- isolator karet Drain \"T\" dimasukkan selama bebe- an akan meningkatkan perdarahan. rapa hari untuk mencegah penutupan insisi, tetapi17. Kembalikan flap pada posisi semula dan ha! ini sering tidak diperlukan dan dihilangkan. jahit, menggunakan jarum Atraloc X-8 dan benang sutera 3-0 atau jarum FS-2 dan be- Bila pembengkakan tetap keras maka jaringan nang sutera 4-0, yang ditahan dengan pe- bengkak harus dibasahi dengan larutan salin se- piegang jarum Hu-Friedy No. 8 atau gun- lama 5 menit tiap jam sampai menjadi lunak dan ting-pemegangjarum Union Broach. fluktuan, siap untuk diinsisi. Bahkan beberapa kli-18. Berikan instruksi pasca-bedah tertulis, dan nisi menganjurkan insisi jaringan keras bila ter- bicarakan perawatan pasca-bedah dengan dapat rasa sakit; mere.ka berpendapat bahwa ja- pasien. ringan akhirnya akan kehilangan cairan dan rasa19. Lepaskan jahitan dalam waktu kira-kira 1 . sakit lebih cepat hiJang. minggu. Trefin~si (Trepanasi}PROSEDURBEDAHTAMBAHAN Pada trefinasi, suatu prosedur yang digunakan · untuk mengutangi rasa sakit, tulang kortikal di- Kadang-kadang, seorang ahli endodontik di- lubangi dengan bur mesin atau trefin genggam,tugaskan untuk melakukan prosedur bedah lainnya untuk mengurangi tekanan dan eksudat di sekitaryang bertalian. Dengan menggunakan ketrampilan apeks akar gigi . Bila dilakukan dengan baik, tre-bedah dan pengetahuan yang diperlukan untuk finasi akan menghasilkan peredaan darurat, karenabedah periapikal, operator akan mencapai tujuan melalui fistula tiruan yang dibuat tersebut, eksudatpembedahan ini dengan memodifikasi dan meng- yang terjebak pada tulang dibebaskan.gunakan teknik yang sebelumnya dijabarkan. Daerah trefinasi harus dianestesi, suatu insisilnsisi dan Drainase dibuat untuk membuka dan menembus tulang me- lalui plat kortikal dengan bur bulat, besar No. 4 Bila pembentukan eksudat (nanah) terbatas sampai No. 8 dan dengan pendingin steril. Karenapada jaringan keras maka akan terjadi rasa silk.it jalan penetrasi harus berupa garis langsung ketekan yang luar biasa dan menusuk Bila eksudat jaringan periapikal yang mengelilingi apeks akar,memasuki plat kortikal, timbul pembengkakan, dan setiap penyimpangan dapat menyebabkan kerusak-rasa sakit mereda. Jika pembengkakan \"merun- . an yang tidak dapat diperbaiki lagi pada akar itucing\", yaitu menjadi suatu massa lunak, fluktuan sendiri, seperti karena tercungkil atau perforasi,dan jelas, maka sebaiknya diinsisi dan cairan di- atau pada jaringan di sekelilingnya, seperti karenakeluarkan, suatu prosedur yang secara dramatis penetrasi ke dalam saluran mandibular atau fora-mengurangi bengkak dan rasa sakit. men.mental. Karena itu trefinasi jarang digunakan sebagai pengontrol rasa sakit. · Beberapa klinisi lebih suka menganestesi de-ngan anestesi konduksi (blok mandibular atau in- KEPUSTAKAANfraorbital) atau infiltrasi periferal, daerah di sekitartetapi tidak pada jaringan yang bengkak, sebelum 1. Abdal, K., et al.: Oral Surg., 53:614, 1982.diinsisi. Lebih sering, · anestetik topikal, seperti 2. Aisenberg, M.S.: J. Am. Dent. Assoc., 18:136, 1931.larutan etil-klorida, disemprotkan di atas daerah 3. American Dental Association: J. Am. Dent. Assoc.,yang bengkak segera sebelum insisi. Meskipunanestetik topikal paling kurang efektif, biasanya 68:333, 1964.sudah cukup untuk dilakukan penusukan dengan 4. Andreasen,J.0.,andRud.J.: Int. J. Oral Surg., 1:148,skalpel pada pusat massa yang lunak dan fluktuandi bawah plat tulang kortikal yang padat; tetapi bila 1972. 5. Arwill, T., et al.: Ordontol. Revy., 25:27, 1974. 6. Aurelio, J., et al.: Oral Surg., 58:98, 1984.

340 llmu Endodontlk Dalam Praktek 7. Barry,G.N.,andFried, l.L.: J. Endod., 1:107, 1975. 25. Kos. W.L., et al.: J. Endod., 8:355, 1982. 8. Barry,G.N., et al.: OralSurg.,39:806, 1975. 26. Lehtinen, R., and Aitasalo, K.: Proc. Finn. Dent. 9. Bhaskar,S.N.: OralSurg.,21:657, 1966.10. Bhaskar,S.N.,etal.: JAMA,201:113, 1967. Soc., 68:209, 1972.11. Boyne, P.J.,etal.: OralSurg.,14:369, 1961. · 27. Lin,L.,etal.:J.Endod.,9:496, 1983.12. Carnbruzzi, J.V.,etal.:J. Endod., 7:311, 1985. 28. Mitchell, D.F.: J. A. Dent. Assoc., 59:954, 1959.13. Delivanis, P., and Tabibi, A.: Oral Surg., 45:273, 29. Moen,O.:J. Am.Dent.Assoc. , 27:1071, 1941. 30. Nicholls, E.: Oral Surg., 15:463, 1962. 1978. 31. Nielsen, T.H.: ActaOdontol, Scand., 21:159, 1963.14. Feldmann, G., and Nyborg, H.: Odontol, Revy., 32. Oliet, S., and Grossman, L.I.: Compend. Contin. 13:1, 1962. . Ed.,4: 9, 1983.15. Friend, L.A., and Browne, R.M.: Brit. Dent. J., 33. Persson, G.: Int. J. Oral Surg., 11 :96, 1982. 34. Phillips, W.A., and Maxmen, H.A. : Dent. Dig., 125:291, 1968.16. Finne, K., et al.: 0 .ral Surg.,43:621, 1977. 47:60, 1941.17. Harrison, J.W., and Todd, M.J. : Oral Surg., 50:264, 35. Pitt Ford, T.R.: Int. Endod. J., 13:89, 1980. 1980.18. Harty,F.J., etal.: Br. Dent.J., 129:4-07, 1970. 36. Reynolds, D.C. : Dent. Clin. Nort Am., 15,319,19. Herbert, W.E. : Br. Dend., 70:173, 1941.20. Hill, T.J.: Dent. Cosmos, 73:799, 1931. .1971.21. Holland, R., et al.: Rev. Fae. Odontol. Aracatuba, 37. Robisek, F., et al. : Ann. Thorac. Surg., 31 :351, 3:23, 1974. 1981.22. Kaplan, S.D., et al.: Oral Surg., 54:583, 1982.23 . Kimura, J.T.: J. Endod., 8:359, 1982. 38. Rud, J., et al.: Int.J. Oral Surg., 1:258, 1972.24. Kopp. W.K., and Kresberg, H.: N.Y. State Dent. J., 39. Sommer, R.F.: Am. ' · Orthod. Oral Surg., 32:16, 39:8, 1973. 1946. 4-0. Stabholz, A., et al.: J. Endod., 11:21 8, 1985. 41. Tronstad, L., et al.: J. Endod., 9:351, 1983. 42. Zillick, R.M.: J. Endod., 10:258, 1984.