BAB 10 A S P E K KUANTITATIF P E N A L A R A N KLINIS 57 0,995 0,53 0,05Kemungkinan Sebelum-Uji Penyakit Arteri KoronerG A M B A R 1 0 - 2 Bagaimana uji toleransi latihan mempengaruhi akan sebesar 99,5 persen. Sebaliknya, hasil uji latihan yang sama padakemungkinan penyakit arteri koroner. Probabilitas sebelum-uji penyakit arteri seorang pasien dengan kemungkinan sebelum-uji penyakit arteri koronerkoroner akan dimodifikasi oleh hasil elektrokardiogram latihan untuk sebesar 30 persen (kira-kira yang dari seorang pasien dengan gejala angmamenghasilkan kemungkinan setelah-uji penyakit arteri koroner. Perhatikan yang tidak tipikal) akan menghasilkan kemungkinan setelah-uji sekitarbahwa temuan depresi segmen ST < I mm akan mengurangi kemungkinan 90 persen. Pada seorang pasien yang asimtomatik, dengan kemungkinanpenyakit arteri koroner, sedangkan depresi segmen > I mm akan sebelum-uji sekitar 5 persen, hasil uji latihan yang sama akan menghasilkanmeningkaUcan kemungkinan penyakit arteri koroner. Misalnya,jika seorang kemungkinan setelah-uji sebesar 53 persen. Jadi, uji yang sama menghasilkanpasien dengan kemungkinan sebelum-uji penyakit arteri koroner sebesar kemungkinan setelah-uji yang berbeda pada pasien dengan kemungkinan90 persen (kurang lebih dari manusia setengah-umur dengan gejala angina sebelum-uji yang berbeda. ( D i s a d u r , dengan i z i n New E n g l a n d J o u r n a l ofyang tipikal) mempunyai depresi 2 mm sampai 2,49 nam pada depresi segmen M e d i c i n e , d a r i R D . Rifkin, WB. Hood, Bayesian analysis of electrocardio-ST pada pengujian latihan, kemungkinan setelah-uji penyakit arteri koroner graphic exercise stress testing. N E n g l J M e d 2 9 7 : 6 8 4 . 1 9 7 7 . )diagnostik. Banyak keadaan klinik dapat demikian kompleksnya ko. Jika uji diagnostik (seperti kolangiogram retrograd pada seorangsehingga itu tidak praktis untuk memperkirakan kemungkinan pasien dengan hiperbilirubinemia)memberikan informasi yang tidaksebelumnya dari semua diagnosis yang mungkin atau untuk dapat dibuat kesimpulan secara langsung, ialah kurang mungkinmengetahui sensitivitas dan spesifisitas tiap-tiap uji yang dapat bahwa hasilnya berhubungan dengan probabilitas prauji sampai suatudilakukan tersendiri atau dalam urutan. Meskipun demikian, upaya nngkat yang lebih besar daripada yang diharapkam secara kebetulan.dalam arah iniakan merangsang pemikiran yang kritis, memaparkanketidakpastian, dan menimbulkan ide untuk penyelidikan asli atau Uji diagnostik mempunyai pengaruh yang kuat atas evaluasitinjauan mengenai pengalaman yang lalu untuk memudahkan seorang pasien yang khas hanya jika uji mengubah probabilitaspenerapan analisis Bayesian terhadap integrasi data klinik dan uji diagnosfik hingga sejauh probabilitas baru memerintahkan perubahanlaboratorium. pada strategi diagnostk atau rencana terapeutik atau jika uji berfungsi sebagai bagian dari suatu urutan uji yang menggerakkan probabilitas Hasil analisis Bayesian sering dapat diutarakan dalam bentuk melintasi ambang seperti itu.Suatu contoh ialah seorang pasien yanggrafik, seperti nilai elektrokardiogram latihan untuk meramalkan dicurigai mempunyai embolisme paru, dengan probabilitas yangadanya penyakit arteri koroner (Gbr 10-2, lihatjuga Bab 203). diperkirakan 5 0persen berdasarkan data klinis saja. PelaksanaanRangkaian kurva inijuga memperlihatkan bagaimana memandang sken perfusi-ventilasi pjuu \"probabilitas rendah\" dapat mengurangihasil uji seseorang yang mungkin berada dalam \"zona kelabu\" probabilitas embolisme paru, tetapi jika tujuannya adalah untukdaripada jelas positif atau jelas negatif. menyingkirkan embolisme paru dengan derajat kepastian tertinggi yang mungkin, angiogram paru akan diperlukan (Bab 226). Satu dari dugaan kunci yang inheren (tak terpisahkan) padakebanyakan analisis semacam itu ialah bahwa korelasi antara Karena uji diagnosfik sering Udak memberikan informasi baruk e m u n g k i n a n p r a u j i d a n h a s i l u j i i a l a h ridak l e b i h b e s a r d a r i p a d a yang penting bahkan bila hasilnya tepat benar, beberapa pertanyaanyang diharapkan secara kebetulan. Jika uji diagnostik hanya perlu dipertimbangksin dalam menentukan kapan memerintahkan ujimenggandakan informasi saja yang telah didapat melalui pemeriksaan diagnosfik. Pertama, seberapa mungkin penyakit yang dihadapi?klinik, itu tidak akan mempunyai setiap keuntungan tambahan untuk Kedua, apa yang akan menjadi akibat klinis jika diagnosis tidakmeramalkan apakah terdapat penyakit atau tidak. Sebagai contoh, didapat atau jika pasien salah diobati untuk suatu penytdcit yang Udakdalam usaha untuk menentukan apakah seorang pasien dengan terdapat? Ketiga, apa kemungkinannya bahwa uji diagnostik akankarsinoma kolon mempunyai metastasis hepatik, temuan ikterus pada mengubah kemungkinan secara cukup untuk mempunyai efek baikp e m e r i k s a a n fisis h a r u s m e r u p a k a n s u a t u p r e d i k t o r ( p e r a m a l ) y a n g diagnosis ataupun terapi. Dokter harus mempertimbangkankuat. Derajat hiperbihrubinemiajuga dapat diukur, tetapi kadar bili- probabilitas, risiko, kemungkinan dan biaya untuk mendapatkanrubin pada seorang pasien dengan ikterus klinis tidak menambah informasi baru, dan akibat buruk dari penundaan, karena observasii n f o r m a s i bebas y a n g k u a t p a d a y a n g d i p e r o l e h m e l a l u i p e m e r i k s a a n d a n tindak-lanjut s e l a l u a d a d i a n t a r a p i l i h a n d i a g n o s t i k y a n g t e r s e d i a .fisis y a n g t e l i t i . J i k a m e n g l n t e g r a s i u j i d i a g n o s f i k d e n g a n i n f o r m a s iklinik, uji tersebut bermanfaat hanya jika uji menambah informasi Karena penegakan kemungkinan diagnostik yang sah ialah dasart a m b a h a n p a d a a p a y a n g d a p a t d i s i m p u l k a n b e r d a s a r k a n riwayat d a n ke pemikiran klinis, pengalaman klinis yang terkumpul, sering dalamp e m e r i k s a a n fisis u j i d i a g n o s t i k y a n g l e b i h m u r a h d a n k u r a n g b e r i s i - bentuk bank data yang dikomputasi, telah digunakan untuk menghasilkan pendekatan statistik untuk memperbaiki prediksi
58 B A G I A N S A T U P E N G A N T A R ILMU K E D O K T E R A N K L I N I S (ramalan) diagnostik. Pada penelitian seperti itu,adalah u m u m untuk (atau pilihan) yang tersedia bagi dokter dan, kedua, kemungkinan mulai dengan cara mengenali faktor individual yang mempunyai semua kejadian yang dapat dihasilkan dari tiap keputusan. Untukk o r e l a s i univariate d e n g a n d i a g n o s i s y a n g d i b i c a r a k a n . K e m u d i a n melukiskan bagaimana proses ini bekerja, perUmbangkan analisisk o r e l a s i univariate d a p a t d i m a s u k k a n d a l a m a n a l i s i s multivariate keputusan yang sangat disederhanakan mengenai apakah meng-untuk menentukan yang mana darinya merupakan prediktor (peramal) gunakan agen tombolitik intravena pada seorang pasien dengan infarkdiagnosis bermakna yang bebas. Beberepa analisis dapat mengenali miokard akut yang dicurigai (lihat Bab 202). Gambar 10-3f a k t o r p r e d i k d f y a n g p e n t i n g d a n k e m u d i a n m e n e n t u k a n \"bobot\" mengggambarkan pohon keputusan yang disederhanakan untukfaktor prediktif yang dapat ditransformasikan untuk menghitung suatu masalah ini. Kotak persegi atau \"nodus\" yang berlabel Akemungkinan. menunjukkan keputusan yang dokter harus buat. Nodus sirkular, b e r i a b e l B s a n i p a i O, m e n u n j u k k a n d i m a n a h a s i l y a n g b e r l a i n a n , Sebagai pilihan lain, analisis dapat menyebabkan jumlah kategori masing-masing darinya mempunyai probabilitas yang dapatpasien yang terbatas, masing-masing dengan kemungkinan diagno- diperkirakan, dapat terjadi. Pada analisis ini, pilihan permulaan ialahsis tersendiri. mengobaU pasien dengan agen trombolitik intravena atau tidak mengobatinya. Penggunaan agen seperd itu mungkin atau mungkin Pendekatan kuantitatif ini terhadap penilaian berbagai probabilitas tidak menyebabkan komplikasi terapi yang serius, khususnyad i a g n o s t i k , y a n g s e r i n g d i s e b u t \" a t u r a n r a m a l a n \" {\"prediction rules\"), perdarahan dan perdarahan intrakranial.secara khusus bermanfaat jika berada dalam format yang dapatdigunakan dengan mudah oleh klinisi dan jika telah disahkan secara Sedap hasil yang mungkin bagi seorang pasien adalah secara khasprospektif padajumlah dan spektrum pasien yang cukup. Misalnya, ditentukan \"manfaat\", yang merupakan preferensi relatif untuk hasil,d e n g a n m e n e n t u k a n s e c a r a t e l i t i p e r t a n y a a n riwayat y a n g p e n t i n g , dengan 1,0 ialah hasil yang sempurna dan 0 adalah hasil terburuktemuan pada pemeriksaan fisis, dan kelainan elektrokardiografi yang yang mungkin. Setiap cabang terminal dari pohon keputusan yangmungkin meramalkan kemungkinan infark miokard akut antara pasien ditentukan manfaat yang sesuai dengan hasilnya, dan \"nilai yangbagian gawat darurat dengan nyeri dada, suatu protokol telah diharapkan\" dari tiap-tiap cabaiig terminal dihitung dengandirencanakan danditunjukkan pada pengujian validasi prospektif mengalikan kemungkinan dengan manfaatnya. Untuk menghitunguntuk mempunyai sensitivitas yang sama sambil dokter untuk infark \"nilai yang diharapkan\" dari setiap dari dua perjalanan tindakan yangdan pada waktu yang sama mempunyai spesifisitas yang lebih tinggi m u n g k i n ( l i h a t G a m b a r 1 0 - 3 , n o d u s A), n i l a i y a n g d i h a r a p k a n d a r isecara berarti. setiap cabang terminal ysng berasal darinya akan dijumlahkan. Perjalanan tindakan yang terpilih ialah satu yang, bila semua hasil Agar aturan ramalan seperti itu bermanfaat untuk klinisi, aturan yang mungkin dipertimbangkan, termasuk risiko dan keuntunganramalan itu harus berasal dari populasi pasien yang relevan dan terapi, memberikan nilai yang diharapkan terdnggi, yang adalahm e n g g u n a k a n u j i y a n g d a p a t d i u l a n g i l a g i {reproducible) d a n m u d a h jumlah dari hasil probabilitas dikalikan dengan manfaat untuk setiaptersedia sehingga hasil dapat diperhitungkan kemungkinannya pada hasil yang mungkin.praktik medis lokal. Karena hanya sebagian kecil aturan ramalanyang diterbitkan menganut kriteria yang kaku seperti jumlah dan Dalam melakukan tiap analisis keputusan, kemungkinan yangspektrum pasien yang diperiksa dan validasi prospektifnya, kebanyak- relevan harus diketahui atau diperkirakan, suatu proses yang kadang-an belum cocok untuk penerapan klinis yang rutin. D i samping itu, kadang membutuhkan terkaan. Berikutnya, manfaat dapat ditentukanbanyak aturan ramalan tidak dapat mengevaluasi probabilitas setiap pada dap-dap hasil ini. Keterbatasan praktis utama dari analisisdiagnosis atau hasil yang harus diperumbangkan klinisi. G A M B A R 1 0 - 3 Pohon keputusan yang disederhanakan untuk keputusan MEMBANDINGKAN RISIKO DAN KEUNTUNGAN: apakah menggunakan agen trombolitik intravena atau tidak pada seorangANALISIS KEPUTUSAN M e l e k a t dalam konsep bahwa pasien dengan infark miokard akut yang dicurigai. Nodus persegi mewakilikemungkinan dapat menuntun pengambilan keputusan adalah dugaan titik keputusan, dan nodus bundar menunjukkan kejadian-kejadian kebetulanbahwa seseorang dapat sampai pada ambang yang masuk akal dengan (lihat teks untuk perincian).c a r a m e n g e t a h u i risiko ( a t a u b i a y a ) r e l a t i f d a n k e u n t u n g a n b e r b a g a ipilihan dan memutuskan pada probabilitas apa rasio iniberubah untuk Hidupmenguntungkan strategi altematif Analisis keputusan ialah prosesyang terorganisir untuk mengevaluasi keadaan seperti itu dan Perdarahan Seriusmengenali masalah dan persoalan yang penting. IM Mati Satu masalah dengan menerapkan teknik analisis keputusanterhadap masalah klinis yang sulit ialah bahwa analisis keputusan Tanpa Hiduptidaklah lebih baik daripada data yang didapat atas dasar sesuatu. Perdarahan SeirriiuussTr\"Pada beberapa hal, analisis keputusan yang diusahakan dari masalahklinis yang kompleks mungkin tidak memberi lebih banyak informasi Trombolisis Matidaripada data kritis yang diperiukan untuk analisis hilang dan bahwalebih banyak peneliuan di lapangan perlu dilaksanakan. D i sainping 0 Hidupitu, jika klinisi tidak pasti mengenai strategi diagnostik atau strategiterapeutik, analisis formal dapat menunjukkan bahwa perbedaan hasil Tanpa Trombolisis Perdarahan Seriiuuss,J Tdi antara berbagai strategi adalah sangat kecil. Pada kasus sepertiitu, analisis formal dapat mempunyai kesalahan yang melekat Tanpa IM Matisehingga ia tidak definitif Bahkan keuka analisis keputusan bergunasecara potensial, analisis itu mungkin Udak dapat dikerjakan dengan Tanpa Hidupm u d a h u n t u k m e l e n g k a p i p e n i l a i a n d a n p e r h i t u n g a n y a n g rinci d a l a mketerbatasan waktu membuat keputusan di sisi tempat tidur Namun, Perdarahan SeriusTnilai pendekatan analiuk ke pengambilan keputusan adalah bahwanilai pendekatan analitik mengintegrasikan data yang tersedia, Matimengamanatkan pemikiran yang setepat-tepatnya, dan memaparkandaerah ketidakpastian atau ketidaktahuan. Hidup Perdarahan Serius, Analisis keputusan menggambarkan secara grafis dua jenispersoalan pada proses pengambilan keputusan: pertama, keputusan IM Mati <© Tanpa Hidup |Perdarahan SerlusJ!^ Tanpa IM Perdarahan Serius, Mali Hidup y Tanpa Perdarahan Seriui Mati Hidup Mali
BAB 10 A S P E K KUANTITATIF P E N A L A R A N KLINIS 59 keputusan ialah pertimbangan subyektif sering diperlukan untuk hemodialisis dalam pusat dapat diperkirakan berbiaya kira-kira memperkirakan manfaat. Juga sulit untuk menyesuaikan tahun $ 35.000 sampai $ 45.000 tiap tahun kehidupan yang diselamatkan kehidupan yang akan datang untuk kualitasnya dalam cara numerikal yang disesuaikan-kualitas; angka ini hanya mencakup biaya medis apapun, misalnya, dalam mempertimbangkan bagaimana komplikasi dan tidak mencakup biaya tidak langsung yang berhubungan dengan pengobatan, seperti perdarahan intrakranial, atau keuntungan persoalan seperti waktu yang terbuang atau perjalanan atau pengobatan, seperti gagal jantung kongestif yang dicegah karena keuntungan apapun yang berkenaan dengan kemampuan pasien untuk suatu infark lebih kecil, mempengaruhi kualitas tahun kehidupan bekerja. Pada beberapa keadaan, kemampuan pasien untuk yang akan datang. mempertahankan pekerjaan yang menguntungkan dapat menggantikan beberapa atau semua biaya medis langsung. Pada Hasil dan kegunaan suatu analisis keputusan bergantung pada beberapa keadaan lain, seperti dengan vaksin pneumokok, probabilitas dan manfaat yang digunakan dalam perhitungan, dan penghematan dari masa pneumonia yang terhindarkan mungkin lebih s a n g a t p e r l u u n t u k a n a l i s i s k e p u t u s a n u n t u k m e n c a k u p analisis daripada mengimbangi biaya vaksin pada individu berisiko tinggi.sensitivitas, d e n g a n b e r b a g a i p e r k i r a a n u n t u k s e t i a p k e m u n g k i n a ntermasuk dalam analisis untuk menentukan jika konklusi akan diganti. ETIKA DAN MASUKAN PASIEN P a d a p e r t i m b a n g a n k l i n i sSebagai contoh, pada analisis dalam gbr 10-3, beberapa rentang kuantitatif maupun nonkuantitatif, dokter harus mempertimbangkankemungkinan harus diperkirakan terhadap risiko komplikasi persoalan etik dan juga nilai dan pilihan pasien. Sementara diskusiperdarahan yang serius dan terhadap kemungkinan bahwa tiap pasien persoalan ini yang terperinci adalah di luar lingkup bab ini, adalahtertentu mempunyai infark miokard akut, Karena keuntungan yang penting untuk menekankan bahwa pilihan pasien untuk terapimengesankan dari trombolisis untuk memperbaiki keadaan tetap altematif mungkin tidak sesuai dengan pilihan yang diusulkan dokterh i d u p (survival) p a d a p a s i e n d e n g a n i n f a r k m i o k a r d a k u t , a n a l i s i s atas dasar pendapat klinisnya sendiri atau hasil pendekatan analisiskeputusan telah menunjukkan pengobatan adalah pilihanyang lebih keputusan. Sebagai contoh, banyak pasien dengan karsinoma laringdisukai meskipun.infark miokard akut tidak pasti dan malahan pada mungkin lebih menyukai terapi radiasi, dengan angka kesembuhankebanyakan pasien tua. Bila konklusi suatu analisis diubah melalui yang lebih rendah tetapi kemungkinan yang lebih tinggi untukperubahan yang relatif kecil dalam dugaan atas apa hal itu didasarkan, mempertahankan bicara, daripada pembedahan ekstirpatif Adalahanalisis akan tidak cukup dapat diandalkan untuk menjadi dasar penting sekali bahwa dokter menilai sifat yang khas dari kehidupanpembuatan keputusan. yang pasien paling hargai (\"kualitas hidup\" yang sukar untuk dipahami) sebelum mendasari keputusan yang kontroversial semata- Analisis keputusan kadang-kadang menunjukkan manfaat yang mata karena pendekatan kuantitatif, kesan subyektif dokter sendirijelas dan dramatik dengan satu kebebasan memilih tertentu. Pada mengenai. keuntungan medis yang mungkin, pilihan pribadinyakeadaan lain, mungkin terdapat sedikit perbedaan antara dua sendiri, atau dugaannya mengenai pilihan pasien. Seraya analisiskebebasan memilih; salah satu kebebasan memilih mungkin masuk kuantitatif dapat diterapkan pada kelompok pasien, pendapat harusakal, atau persoalan sekunder yang tidak dapat diperhitungkan pada dilaksanakan jika menyadurkannya pada setiap pasien. Oleh karenaanalisis formal, seperti perasaan pasien tentang pengambilan risiko itu, rencana akhir harus mencerminkan kesepakatan antara seorangatau pengalaman lokal yang baru dengan intervensi tertentu, harus pasien yang telah diberitahu dan seorang dokter yang simpatik yangmerupakan penentu dalam keputusan. Oleh karena itu dokter yang mempunyai pengetahuan terperinci mengenai persoalan medis yangmelakukan analisis keputusan harus menentukan probabilitas setiap relevan dan mengenai pengaruh kuat dari berbagai akibat yangkejadian yang mungkin dengan cara meninjau pengalaman pasien mungkin pada pasien tertentu.yang bersangkutan pada lembaga atau prakteknya sendiri atau dengancara meninjau kepustakaan yang bersangkutan. Bahkan jika hasil KEPUSTAKAANanalisis tampak jelas, dokter atau pasien mungkin percaya bahwakeadaan yang dibicarakan adalah suatu pengecualian terhadap A M E R I C A N C O L L E G E O F P H Y S I C I A N : Guidelines for counseling postmenopausalperaturan. D i samping itu, bahkan analisis yang terbaik, seperti semuaintuisi klinis, didasarkan atas anggapan yang terbuka untuk debat. women about preventive hormone therapy. Ann Intern Med 117:1030, 1993 Pada contoh terdahulu, yang berkenaan dengan apakah G A B L E C B et al: Pneumococcal vaccine: E f f i c a c y and associated cost savings. J A M Amenggunakan agen trombolitik atau tidak pada seorang pasien denganinfark miokard akut yang dicurigai, analisis keputusan menunjukkan 264:2910, 1990strategi yang lebih disukai dalam istilah hasil tetapi tidakmempertimbangkan biaya pada apa keuntungan semacam itu dapat G A R N I C K M B : Prostate cancer. Screening, diagnosis, and management. Ann Interndicapai. Dalam menentukan kebijaksanaan kesehatan, analisis efektif-biaya yang resmi dapat dilakukan untuk menentukan berapa banyak Med 118:804, 1993dollar harus dikeluarkan untuk mencapai suatu unit keuntungan,sering diberi definisi sebagai kehidupan yang diselamatkan, atau G O L D M A N L e t al: A computer protocol to predict myocardial infarction in emergencysetahun kehidupan yang disesuaikan kualitas, ddengan tahun-tahun department patients with chest pain. N Engl J Med 318:797, 1988yang disesuaikan untuk memperhitungkan kualitas hidup selamawaktu itu. Sebagai contoh, dolar pada tahun 1994, 1 tahun K A S S I R E R JP: Diagnostic reasoning. A n n Intern Med 110:893, 1989 L E M B O N J et al: Bedside diagnosis of systohc murmurs. N Engl J M e d 318:1572,1988 M A N D E L J S et al; Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med 328:1365, 1993 S A C K E T T D L et al: C l i n i c a l Epidemiology: A Basic Science for C l i n i c a l M e d i c i n e , 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1991 S L O A N D E M et al: H I V testing: State of the art. J A M A 266:2861, 1991 S O X H C J R (ed): Common Diagnostic Test: Use and I n t e r p r e t a t i o n . 2d ed. Philadelphia American College of Physicians, 1990
Search
