Bab 04. Anemia Megaloblastik

Bab 4 ANEMIA MEGALOBLASTIKAnemia megaloblastik ialah anemia yang khas ditandai oleh adanyasel megaloblast dalam sumsum tulang. Sel megaloblast adalah selprekursor eritrosit dengan bentuk sel yang besar disertai adanyakesenjangan pemarangan sitoplasma dan inti, di mana sitoplasmamaturasinya normal tetapi inti besar dengan susunan kromosomyang ionggar. Anemia megaloblastik disebabkan oleh gangguanpembentukan DNA pada inti eritroblasr, terutama akibat defisiensivitamin B12 dan asam folat. Anemia defisiensi vitamin B12 relatifjarang dijumpai di Indonesia, tetapi anemia defisiensi asam folatcukup sering dijumpai, rerurama pada wanita hamil. Anemia defisiensiasam folat merupakan penyebab kedua anemia pada wanita hamilsetelah defisiensi besi.l-7PatogenesisAnemia megaloblastik disebabkan oleh terjadinya defisiensi vitaminB12 dan asam folat, di mana vitamin Bl2, dan asam folat. a. berfungsi dalam pembentukan DNA inti sel b. khusus untuk vitamin 812 penting dalam pembentukan myelin.Akibat gangguan sintesis DNA pada inti eritroblast ini maka: a. maturasi inti lebih lambat sehingga kromatin lebih longgar b. sel menjadi lebih besar karena pembelahan sel lambat. Sel eritroblast dengan ukuran yang lebih besar serta susunankromatin yang lebih longgar disebut sebagai sel megaloblast. Selmegaloblast ini fungsinya ridak normal, dihancurkan semasih dalamsumsum tulang (hemolisis intramedular) sehingga terjadi eritropoesisinefektif dan masa hidup eritrosit lebih pendek, yang berujung padaterjadinya anemia. Kelainan yang sama, tetapi pada tingkat yanglebih ringan juga terjadi pada sistem mieloid dan megakariosit sehingganp.nagdaan.ant-e7gua megaloblastik sering diserai leukopenia &n uombositoperua

46 Hematologi Ktinik RingkasPenyebabAnemia megaloblastik disebabkan oleh kekurangan vitamin B12atau asam folat. Penyebab dari kekurangan kedua bahan ini dapatdilihat pada tabel 4-1. Pada wanita hamil anemia defisiensi asamfolat paling sering disebabkan karena faktor nutrisi, karena cadanganasam folat tubuh jauh lebih rendah dibandingkan dengan cadanganvitamin 812.1'6Tabel 4-1Penyebab Anemia MegaloblastikDefisiensi Vit 812 Defisiensi FolatAnemia pernisiosa (Addi s;onian\ Gizi @nfitional)Diit (vegetarian) Penyakit CoeliacTropical sprue Tropical'sprue:'Gastrektomi KehamilanGambaran KlinikSecara hematologik anemia defisiensi vitamin 812 dan asam folatmemberikan gambaran yang sama, tetapi defisiensi vitamin Bl2disertai kelainan neurologik. Gambaran umum anemia megaloblas-tik adalah: 1. Anemia timbul perlahan dan progresif 2. Kadang-kadang disertai ikterus ringan 3. Glositis dengan lidah berwarna merah, seperti daging (bffi tongue). Pada defisiensi vitamin Bl2 dijumpai gejala neuropati, sedangkandefisiensi folat tidak disertai neuropati. Gejala neuropari berupasubacute combi ned degeneration. 1. neuritis perifer: mati rasa, rasa terbakar pada jari; 2. kerusakan columna plsterion gangguan posisi, vibrasi dan tes Romberg positif; 3. kerusakam columna lateralis: spastisitas dengan deep reflex hiper- aktif dan gangguan serebrasi.

Anemia Megaloblastik 47Gambaran LaboratoriumPada pemeriksaan darah tepi akan dijumpai:1. Hemoglobin menurun, dari ringan sampai berat (3'4 gldl).2. Dijumpai \"oual macrocyte\" dengan poikilositosis berat. MCV meningkat ll0-125 fl, sedangkan retikulosit normal.3. Biasanya dijumpai leukopenia ringan dengan hipersegmentasi netropil (rule of fiue dari Herbert).4. Kadang-kadang dijumpai trombositopenia ringan.5. Pada pemeriksaan sumsum tulang dapat dijumpai: a. hiperplasia eritroid dengan sel megaloblast 6. giant metamyelocyte c. sel megakariosit yang besar d. cadangan besi sumsum tulang meningkat6. Kadar bilirubin indirek serum dan LDH meningkat.Pemeriksaan Khusus untuk Defisiensi Folat danVitamin B12Untuk membedakan anemia defisiensi obat atau vitamin 812 perludilakukan pemerilaaan khusus:1. Pengukuran kadar vitamin B12 serum dan asam folat serum: vitamin 812<100 pglml, folat < 3 nglml2. Respons terhadap replzcement therapy dengan folatlBl2 fisiologik3. Ekskresi methymalonic acid urine meningkat pada defisiensivitamin B12ail4. Elsl<raifirmingluamic (FIGLIJ) urine meningkat pada defisiensi folat5. Tes supresi deoxyuridine, baik pada defisiensi 812 atau defisiensi asam folat dijumpai supresi6. Tes untuk menilai absorpsi vitamin B12 yaitu Schilling tut.DiagnosisDiagnosis anemia megaloblastik dibuat berdasarkan hasil pemerik-saan klinik di mana terjadi anemia, makrositer pada darah tepi yangdisertai sel megaloblast dalam sumsum tulang. Pada defisiensi vita-min B12 dijumpai gejala neurologik, sedangkan pada defisiensiasam folat tidak dijumpai gejala neurologik. Kemudian dilanjutkan

48 Hematologi Klinik Ringkasdengan pemeriksaan khusus untuk membedakan defisiensi vitaminBl2 dengan defisiensi asam folat.r-7 Untuk mencari etiologi diper-iukan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjanglainnya.leraprTerapi utama anemia defisiensi vitamin Bl2 dan defisiensi asamfolat adalah terapi ganti dengan vitamin B12 atau asam folat mes-kipun demikian terapi kausal dengan perbaikan gizi dan lain-laintetap harus dilakukan.r-7 1. Untuk defisiensi vitamin Bl2: Hydroxycobalamin intramuskuler 200 mg/hari; atau 1000 mg diberikan tiap minggu selama 7 minggu. Dosis pemeliharaan 200 mg tiap bulan atau 1000 mg tiap 3 bulan. 2. Untuk defisiensi foiat: Berikan asam folat 5 mg/hari selama 4 bulan. 3. Respons terhadap terapi: Retikulosit mulai naik hari 2-3 dengan puncak pada hari 7-8. Hb harus naik 2-3 gldl tiap 2 minggu. Neuropati biasanya dapat membaik, tetapi kerusakan medullaspinalis biasanya ireversibei.ANEMIA PERNICIO S A=ADDISONIAN A NEMIASuatu anemia megaloblastik karena atrofi berat mukosa gaster ter-masuk sei parietal sehingga tidak ada sekresi faktor intrinsik. Pe-nyebabnya karena proses autoimun: timbulnya antibodi terhadapsel parietal. Anemia jenis ini banyak dijumpai di Eropa lJtara. 1-7Gambaran KlinikPada anemia pernisiosa didapatkan, seperti: a. lebih banyak pada wanita, puncak umur >60 tahun; b. paling sering di Eropa Utara dengan insiden 1/10.000/tahun, jarang di Asia Tenggara; c. gejala klinik sama dengan anemia megaloblastik karena penye- bab lain; d. sering bersama penyakit autoimun lain; e. Insiden karsinoma lambung meningkat 3 kali.

Anemia MegaLoblastik 49 Kelainan laboratorik Sama dengan anemia megaloblastik lain, anemia pernisiosa mem, berikan gambaran laboratorik sebagai berikut: 1-7 a. vitamin 812 serum < 100 pglml; b. tes Schilling positifi c. pada analisis gasrer dijumpai akhloridia; d. antibodi: antibodi terhadap sel parietal dijumpai pada 90o/o kasus, sedangkan antibodi terhadap faktor intrinsik dijumpai pada 50% kasus.. Terapi Sama dengan terapi anemia megaloblastik pada umumnya maka terapi utama untuk anemia pernisiosa adalah: 1-7 a. terapi ganti (replacement) dengan vitamin Bl2; b. terapi pemeliharaan; c. monitor kemungkinan karsinoma gaster.