Bab 3. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak dengan Penyakit Jantung

BAB 3Anamnesis dan PemeriksaanFisik pada Anak denganPenyakit JantungAnamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti oleh petugas kesehatanmerupakan dasar dari semua diagnosis penyakit jantung. Memang,taksiran data yang diperoleh mungkin satu-satunya informasi yangtersedia, tenrtama pada pasien baru atau anak yang tidak didampingiorangtuanya, misalnya di sekolah. Hasil anamnesis dan pemeriksaanfisis yang teliti seringkali mengarahkan pada pemeriksaan yang harusdilakukan lebih lanjut.ANAMNESIS'Wawancara yang teliti pada anak dan atau pengasuh, penting dalammendapatkan anamnesis yang lengkap. Sebagai tambahan untukmengidentifikasi data (usia anak, r.anggal lahir, jenis kelamin, danseterusnya), informasi yang masih perlu dikumpulkan adalah keluhanutama, riwayat pralahir, riwayat kelahiran dan pascalahir, dan riwayatkeluarga. 51

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakKELUHAN UTAMAKeluhan utama adalah deskripsi ringkas dari alasan pemeriksaan, danpertany^an terpenting yang harus dijawab adalah apakah anak mem-punyai gejala penyakit jantung. Informasi yang dikumpulkan meliputiseberapa sakit si anak dan keluhan yang ada apakah akibat masalahjantung yang sudah pernah ditemukan sebelumnya. Penampilan anakyang sakit \" karena dokter yang mengatakannya,\" atarr yang keter-batasan latihan diakibatkan oleh pembatasan orangtua karena anaknyadianggap \"terlalu aktif,\" sangat berbeda dengan penampilan anakyang\"tidak mengalami penambahan berat badan atau tumbuh tidak sepertianak lain,\" yang \"menjadi biru,\" yang \"bernapas sesak,\" atau yang\"tidak dapat tenang\". Anak yang disebut terdahulu mungkin hanyamempunyai bising ringan, sedangkan yang disebut kemudian sangatmungkin menderita penyakit jantung yang serius. Pada neonatus atau bayi-bayi kecil, dengan ditemukannya bisingj antun g, t ervtama y an g disertai dengan sianosis atau gagal j antung, dap atdisebabkan oleh penyakit jantung bawaan yang kompleks QibatBab t5).Akan tetapi rentang gejalayangmungkin, sangat kecil. Padabayryang lebih besar atau anak, penyebab bising lebih mungkinakibat lesi tunggal, atau bising inosen, jadi tidak adakelainanjantung.Pada anak yang lebih besar, juga lebih sering ditemukan lesi didapat(misalnya akibat demam reumatik, atau akibat endokarditis bakterialakut yang seringkali sekunder terhadap penyakit jantung bawaan).RIWAYAT PRALAHIRTerdapat beberapa kondisi pralahir y ang dapat merupakan predisposisipenyakit jantung padabayi dan anak. 52

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . . Infeksi. Infeksi pada ibu hamil dapat mengakibatkan beberapa jenismasalah jantung pada neonatus. Rubella (German measle) selamatriwulan pertama kehamilan seringkali mengakibatkan kelainan janinmultipel, antara lain defek jantung. Hal yang sama juga terjadi padainfeksi maternal oleh virus cytomegalo, virus herpes, atau viruscoxsackie B pada kehamilan dini, dapat menyebabkan defek jantungbawaan. Infeksi oleh virus-virus tersebut pada kehamilan lanjut dapatmenyebabkan miokarditis. Vaksinasi cacar selama kehamilan juga dapatmenyebabkan malformasi bawaan. Obat-obatan. Obat-obatan, alkohol, dan rokok semuanya dapatmenyebabkan defek lahir. Obat-obatan yang digunakan untukmengendalikan kejang epilepsi (misalnya hidantoin atau trimetadion),jika digunakan oleh wanita hamil, dapat menyebabkan penyakitjantung bawaan. Asam retinoat (Accutane), pengobatan untuk ierawatkistik, menghasilkan banyak defek lahir yang serius. Konsumsi alkoholberhubungan dengan sindrom alkohol janin dan abnormalitas jantung.Merokok dapat menyebabkan berat lahir rendah. Penyakit. Penyakit pada ibu hamil berhubungan dengan beberapadefek jantung. Bayi dari ibu diabetes dapat mempunyai kelainanjantung, dan ibu lupus eritematosus dapat mengakibatkan blok jan-tung bawaan pada bayr (lihat Bab 6). Risiko defek jantung jugameningkat (sampai lOo/o atau I5'/r) jlka ibu mempunyai penyakitjantung bawaan. Penyakit genetik tertentu (sindrom Marfan atau Holt-Oram) ber-hubungan dengan deformitas jantung. Kedua kondisi ini diturunkansebagai autosomal dominan. Sebagai tambahan, terdapat prevalensitinggi penyakit jantung bawaan pada anak-anak dengan kelainankromosom, misalnya sindrom Down (trisomi 21) dansindrom Turner. 53

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Berat badan dan Prematuritas. Berat badan lahir dapat memberipetunjuk penyebab kelainan jantung. Berat badan lahir rendah (kecilmasa kehamilan cukup bulan) mungkin merupakan akibat infeksi mater-nal, yang akhirnya mungkin berhubungan dengan kelainan jantung.Prematuritas berhubungan dengan duktus arteriosus persisten. Beratbadan lahir tinggi (besar masa kehamilan cukup bulan) sering terjadipadabayi dari ibu diabetes dan berhubungan dengan transposisi arteribesar. Bayi-bayi dengan transposisi mengalami sianosis saat dilahirkan.KELAHIRAN DAN RIWAYAT KESEHATAN Kelahiran. Informasi tentang persalinan (misalnya per vaginam atauoperasi sesar) perlu dikumpulkan. Pastikan apakah bayi sianosis saatdilahirkan, apakah dilakukan tindakan resusitasi, atau bila diberikanoksigen. Jika pemulangan bayi dari rumah sakit ditunda, kemungkinanada penyakit jantung bawaan. Perkembangan. Berat badan tidak bertambah, masalah perkem-bangan, at^u masalah makan mungkin berhubungan dengan gagaljantung kongestif dan sianosis berat. Penambahan berat badan lebihb anyak dip en garuhi darip ada tin ggi b adan. P ada gagal j antun g kon gestifdini, bayi sulit makan karena lelah dan napas pendek. Bayi-bayi iniseringkali mengalami penambahan berat badan adekuat denganperawatan yang baik tetapi memerlukan waktu lebih lama ketika diberimakan dibandingkanbayrnormal, kadangkala sampai 40 menit per kalimakan. Sianosis, serangan anoksik (anoxic spell), dan iongkok (squatting).Semua gejala dan perilaku ini adalah gelala penyakit jantung bawaan.Jika orangtua menemukan sianosis, cobalah untuk menentukan apakah 54

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . .dimulai di rumah sakit atau setelah anak dipulangkan dan pastikanberatnya. (Apakah permanen atau episodik? Bagian tubuh mana yangsianosis? Apakah sianosis memburuk setelah diberi makan?). Pentingdiingat bahwa orangtua dapat tidak mengenali sianosis jika ringan dananak pertama atax berkulit gelap. Serangan anoksik ditandai oleh periode menangis yang tidakterkendali, diikuti oleh napas pendek paroksismal, sianosis, tidak sadaratau kejang. Serangan anoksik, yang potensial fatal dan memerlukantindakan darur at, umumnya b erhubungan den gan tetralo gi F allot (lih atBab 11). Perlu ditanyakan kepada orangtua, kapan serangan terjadi (bilabayi makan atau saat bangun pagi, berapa lama serangan berlangsung,dan kekerapanterjadinya). Penting memastikan apakah bayi bernapascepat dan dalam selama serangan, atau apakah menahan napas. Seranganmenahan napas (breatb holdingspell), meskipun menakutkan, berbedadengan serangan anoksik, selain tidak berbahayajtga bukan merupakangejala p e ny akit j antun g. Jongkok seringkali merupakan tanda penyakit jantung sianosis,terutama tetralogi Fallot. Tanyakan kepada orangtua apakah anaknyaber- jongkok bila lelah. Gejala pernapasan. pernapasan cepat (tdkipnea) dan napas pendek(dispne) adalah gejalauamagagal jantung kongestif pada anak. Kelopakmata bengkak, yang juga merupakan gejala gagal iantung kongestif,dapat ada atau tidak. Takipnea memburuk selama makan, dan sulitmakan serta penambahan berat badan buruk. Mengi dan batuk malampersisten dapat jugamerupakan gejala dini gagal jantung kongestif tetapilebih mungkin disebabkan oleh alergi. Edema mata kaki, suatu tandagagal jantung kongestif pada dewasa , jarangdijumpai pada anak. 55

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Infeksi saluran pernapasan bawah, terutama pneumonia, sering padapenyakit jantung bawaan, terutama pada anak dengan pirau kiri kekanan yang besar. Infeksi saluran napas atas tidak ada hubungannyadengan penyakit jantung bawaan. Intoleransi latihan. Hilangnya toleransi latihan seringkali merupa'kan gejala penyakit jantung bawaan. Tanyakan orangtua apakahanaknya dapat mengikuti aktivitas anak lain, berapa jauh anak dapatberjalan atau berlari, dan berap a anak tangg yang dapat didaki tanpalelah yang berlebihan. Bising jantung. Bila bising jantung merupakan keluhan utama,sangat membantu jika mempunyai informasi berikut tentang keadaanyang ditemukan. 1,. Apakah bising jantung ada sejak lahir? Jika tidak, ditemukanberapa lama setelah lahir? Bising jantung yang ditemukan dalambeberapa jam setelah lahir mungkin disebabkan oleh stenosis katupaort^ atau pulmonal. Pirau kiri ke kanan kecil melalui defek septumventrikel atau duktus arteriosus persisten dapat tidak menghasilkanbising yangdapat didengar sampai beberapa hari atau minggu. 2. Apakah bising ditemukan oleh dokter yang meraw^t anakdalambeberapa waktu atau oleh pelayan kesehatan yangbaru melihat anaktersebut untuk pertama kalinya? Bising jantung yang pertama kalidijumpai sewaktu pemeriksaan rutin pada anak yang tampak sehatkemungkinan inosen, terutama jika ditemukan oleh pelayan kesehatanyang teratur. Pada anak yang lebih besar dari lima tahun, bising dapatdiakibatkan oleh demam reumatik. 3. Apakah anak mengalami demam sebelum muncul bising? Bisingjantung sering ditemukan sewaktu demam.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . . 4. Apakah anak sering mengalami sakit tenggorokan sebelumbising terdeteksi? Jika benar, bising dapat disebabkan oleh penyakitjantung reumatik. Informasi yangtepatmengenai empat butir tersebut adalah vital, danmungkin satu-satunya bukti yang membedakan antarapenyakit jantungbawaan sejak lahir, dengan penyakit jantung didapat, seperti penyakitjantung reumatik, yang seringkali mengikuti demam dan' terutamasakit tenggorokan. Nyeri dada. Nyeri dada jarangpada anak-anak dan umumnya tidakberhubungan dengan penyakit jantung. Tiga kondisi jantung yangmenyebabkan nyeri dada pada anak. Stenosis aorta menghasilkan nyerisewaktu melakukan aktivitas. Nyeri berhubungan dengan obstruksipembwluh darab pwlmonal atau prolaps katup mitral (lihatBab 9 dan 11)tidak menyertai aktifitas. Jarang, nyeri dada disebabkan oleh stenosiskatup pulmonal berat, perikarditis, atau penyakit Kawasaki (penyakitinflamasi akut yang ditandai oleh pembesaran kelenjar getah bening,demam tinggi, dan inflamasi mulut dan konjungtiva). Dua persenanak-anak dengan penyakit Kawasaki meninggal karena inflamasimendadak pembuluh darah koroner jantung, yangmenyebabkan infarkmiokard. Untuk menentukan sumber nyeri dada pada anak-anak, informasiberikut ini perlu dikumpulkan. Tentukan apakah anak mengalaminyeri hanya bila aktif, atau apakah nyeri juga terjadi bila anak istirahat.Informasi tentang lamanya nyeri (menit, detik, j\"*), sifat nyeri(menusuk, seperti diremas), dan distribusinya (apakah menyebar kebagian tubuh lainnya, seperti leher, bahu atau lengan kiri?) juga dapatmembantu menentukan penyebab. Pastikan apakahnyeri berhubungan 57

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakdengan pingsan atau palpitasi dan apakah mengambil napas dalam akanmengurangi atau meningkatkan nyeri. Nyeri yang berasal dari jantung,kecuali perikarditis, tidak dipengaruhi oleh napas dalam. Juga pastikanapakah ada'rrwayat kematian karena serangan jantung dalam keluargaakhir-akhir ini. Obat-obatan. Obat-obatan dapat menimbulkan gejala jantungmeskipun tidak ada penyakit jantung. Takikardia dan palpitasi dapatdisebabkan oleh obat antiasma, seperti aminofilin, atau obat-obatinfr:uenza. Demam reumatik. Sampai saat ini, Amerika Serikat telah melaku-kan segala up^ya terhadap demam reumatik kecuali eradikasi. Akantetapi pada satu saat, perlu menyediakan fasilitas di seluruh rumah sakituntuk merawat pasien demam reumatik dan penyakit jantungreumatik. Dengan ditemukannya peranan Streptokokus tipe A dalamperkem- bangan demam reumatik, dan pengobatan sakit tenggorokankarena streptokokus dengan antibiotik, demam reumatik dapat dicegahpada sebagian besar kasus. Akan tetapi sejak tahun 1988 demamreumatik melanda kembali. Beberapa rumah sakit yang sebelumnyahanyamenangani beberapa pasien setahun, saat itu melaporkan pening-katan insidens yang bermakna. Meskipun belum terjadi epidemi,demam reumatik telah kembali dan tidak seorangpun tahu kenapa. Muncul kembalinya penyakit tersebut yang dahulu pernah dikenalsebagai penyakit utama penyebab kecacatan pada anak, perlu mendapatperhatian. Hampir separuh anak dengan demam reumatik menderitakerusakan jantung permanen, dan kadang-kadang fatal. Oleh karena itu, pada anak dengan gejala sendi, penting untukmengenali demam reumatik. Gejala sendi perlu diselidiki denganmenanyakan berapa jumlah sendi yang terkena, Iamanya gejala, dan 58

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . .apakah nyeri berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya atau menetap.Nyeri sendi reumatik biasanya sangat berat. Bila anak yang mengeluhnyeri sendi dapatberjalan, demam reumatik mungkin dapat disingkir-kan. Karena aspirin dan golongan salisilat lain dapat menekan ataumenghilangkan nyeri sendi pada demam reumatik, penting mengetahuiapakah anak menggunakan aspirin dan jika benar berapa banyak danberapa sering. Sebagai tambahan, selidiki apakah menggosok sendidapat mengurangi nyeri, pada kasus tersebut demam reumatik bukanlahpenyebabnya. Juga tentukan apakah sendi bengkak, kemerahan, ataulunak, dan apakah anak mendertta nyeri abdomen atau nyeri dada(memberi kesan perikarditis) ^tav perdarahan hidung. Semua berhu-bungan dengan demam reumatik. Tanyakan apakah anak baru-baru ini menderita sakit tenggorokandan diperiksa biakan tenggorok. Meskipun diagnosis demam reumatikmenuntut adanya infeksi pendahuluan oleh streptokokus tipe A,sepertiga pasien dengan demam reumatik tidak dapat mengingat adanyasakit tenggorokan. Akan tetapi dua atau empat minggu setelah infeksi,gejala utama demam reumatik (kriteria mayor Jones ) ditambah denganbeberapa kriteria minor muncul (Gambar 3-1). Bukti infeksi strepto-kokus terdahulu dengan satu kriteria mayor dan dua kriteria minor ataudua kriteria m yor harus ada dalam menegakkan diagnosis demamreumarik. Gejala neurologik. Gejala neurologik dapat merupakan buktipenyakit jantung yang mendasarinya. Jika anak mengalami episode\"stroke\", gejala neurologik mungkin disebabkan oleh endokarditis ataupenyakit jantung sianotik berat. Sakit kepala, perubahan kepribadian,atau somnolen, terutama pada anak yang lebih besar dengan piraukanan ke kiri, dapat menunjukkan abses otak. Pada remqa dengan 59

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakkoartasio aorta (libat Bab 11) atau polisitemia, sakit kepala adalahkeluhan yang sering. Kelemahan dan koordinasi yang buruk dapatmengarah pada miokardiopati yang berhubungan dengan ataksiaFriedreich atau distrofi otot. Gerakan koreiform (kedutan spasmodik)dapat diakibatkan oleh demam reumatik. Meskipun sinkop (pingsan) dapat disebabkan oleh irama jantungabnormal (terutama irama ventrikel abnormal), prolaps katup mitral,dan stenosis aorta berat (hanya sewaktu aktivitas), namun kelainanneurologik tanpa penyakit jantung adalah penyebab tersering sinkoppada anak.Riwayat Keluarga Riwayat keluarga sangat membantu dalam mengevaluasi anak yangberpenyakit jantung. Pada Tabel 3-1 tersusun penyakit bawaan yangsering disertai penyakit jantung bawaan. Penyakit jantung bawaanpadaanggota keluarga meningkatkan kemungkinan terkena. Tanpa riwayatkeluarga, penyakit jantung bawaan terjadi pada delapan dari 1000kelahiran hidup, atau pada perbandingan sekitar 1olo. Demam reumatik sering terlihat pada lebih dari satu anggotakeluarga. Meskipun kepekaan terhadap demam reumatik tampaknyaditurunkan, infeksi streptokokus harus ada sebelum penyakit terjadi.PEMERIKSAAN FISIKBila memeriksa seorang anak, terutama anak kecil atau bayt, dokterharus berhati-hati agar tidak memprovokasi tangisan. Tidak mungkinmendengarkan jantung seorang anak yang menjerit. Anak kecil dapat 60

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak ' . .KRITERIA JONES (REVISI) UNTUK PEGANGAN DALAMMENDIAGNOSIS DEMAM REUMATIK* Karditis Klinis Poliartritis Riwayat demam reumatik atau Korea penyakit jantung reumatikEritema marginatum Artralgia Nodul subkutan Demam Laboratorium Reaktan fase akut, Laju endap darah. Protein reaktif-C, leukositosis lnterval P-R memanjang Peningkatan titer Antibodi anti-streptokokusASO (anti streptolisin-O), dan lain-lain Biakan tenggorok positif untuk streptokokus grup A*Adanya dua kriteria mayor, atau satu kriteria mayor dan dua kriteria minor menunjukkankemungkinan besar demam reumatik akut, jika ditunjang dengan bukti infeksi streptokokusgrup A yang mendahului.Gambar 3-1 . Direproduksi seizin Jones Criteria (revised) for Guidance in theDiagnosis of Rheumatic Fever. Copyright American Heart Association. 61

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak '=-c.Jq 't66aEl.: EcFE bPEBo* !-e;E9et 996_J:: E 6 EEF -Ei-i rE aES, e ,=C(:ro=-=y(,FJ- E -E+: €€..i? Ig-: # i6a€3He -s*g F g.co=E;=; *E -.Et €s;=JocEl;91€=: i;EJc)rc! '.C:8rE-2Eo-avFf'o,tE8Eg;EEisEP; '€sE-soE*P-,=:CPrE$6.;iacXfEfiiFE=Evi-EH. :OeEFEc\ o-;-tos,'8icEeiee€_--9cFoc.9=iFo6-E-# E E q g # =r!otr G'6 E (ut tP= (o (oo _oc6PX.9 ocnP!tcctr rJVqP,C,C L.=e- o O6.0oL(oo =o t oo snC-96-!Z 19J (lLrrEr5ctl o-lEcf! ooG oo E. t3tE-o.El!o-o- a! aF 6L=9 9- .4 x d* g6 I -o* a,mI A6:U^oVErO :.Y oCJ-|! =9 ; H €A EFUF C.Ccr R^t s=; FE ieEa'tos O9:c'.aa 6 tr;ro-;v +1:hgYi t3b2bsdt*fE EiPFEoft,;EEPE€Fl.r-o*-AEvi o- =-sv.E';= i=YE=l Y=E+eo Eo iSE Est g-H-c A- vi V\ 62

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . . '6 E Eoo(-6o:.-_:.?.(:F! E.*S .E sE HG' g!!Eig5rogEE Gt.tstr4g)l gs+-iEEE.s F.':9EecqEn-\"Si e;_E._E;E9 H e ..e:ci+.dK9a!*+btE.- E :i -69 I c--'-tV96 oS 3 X-Sc.-!e!ldJ!)iq:--gh9tdstEeE5L4.'=E;EqE.f-;: 5EE;EE AtsSE;ci T€.oYo;:gE:.F;EPEEEtCf = E ff E € 6 E F E E &8c:Ir-.oE=EGoLrcoE-rOoI i<-5<dg >Z(c! EAE2 (oo'FEOL PC(! g.P'6 Oco F(o e'E- E.E<*gL(Poc td6dhrcE=iL o .Ets l6e',c9CL oFoE-.t>Er.g 6'6 i L 5 (ot'6 .9 '6 E ilEE F#G>6$(!s .-E9.9= : fi o '6 P.go4) .9 € '6t.E lz(g r! !! xE.9c ttl E F'E eo CLfoc! d,a o o E<ExE< oGG3lItE|! E(o (oAco tc, =E- o o- I 'hlelr EiP6 _9'ES6 c .o 6 oA6i.==-. (oo-(Jn;(;o Er! J E*J .-Y-(o! oFo uoqbZ<eOi)rFF6 tr 6 ^^ E,5 5; 6PVU JCJ E oE c-@cxo{:d ,5 i; P-*Evr---o> 62, 63

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak . -E d -Fc'oE r=Ef, p6ro.F4y E3 .v; i €(+fo: c* 't ocJGaJ-c; Nro- G5! .- o E -.9-c.G.9 ..il E 3F.-i: 'o6gH tr>.Iil E.-*E! .,-6 Lt- sF abG-PG'3r?3E fi€5€ uf\EEq+ 5Gi; ssG €€.9 E'6 Ees=EEe=6-5F- GEPs.;5E.e. g3:$ GO -PS3-8,f.;89&E&€.E!iiE*ap*EG.t EE fE E JeEo f=;.FEoo g_ 6l P2;Et0r Eb9EE€i=Er* of,il \" ,9 rro-co 6LJ ie €.9Pct! 66P 6o;L6v(o .2 q96Jr<l .:o=.9 .e 6o PoG6-=-Y--^:F:5L €c^J-o-gj6 Eo ij={ -XH*c.lOhgc9d: CL EE o- 6 Ei;.c nxt.l=l Eo.-S*7>o6iJ'6 Ocr'ILiUl o .=t cJ<il(J 0) cL<9.g5 x !€ eIE q 3a 5 fiFPctl3 : Eig.Eqo Cu \c26r--0/r-vutt\EA tP-^o Eooooo H:o.oooc X PiVP|3! =ttAgEdH_l-o <cllf-o$Ofl ! c6-X*oc:,>o)0J os|! J .=ooo :,E-cJa) oo;cq_]?) ;: (o 9\"ElEhlor-ll-Eu E (u 6^._.U-o-s(nI 6f, -oCgL6>.-'--Ec S'6-^ch/f66qro-oO-c c(oEgE--:g F b Es Eqrg<EEb9Qhr4EF|!v-Lyfh .::co:EI O66L,1=:o-6 :.o- 7-E6+6=-: Yu uz!^.=E0J : o ,=iulv=P-^vy>c .'j P'F f, Y E F ;=go-t--q.rv:'oc Ycr H.-F! E .-6fc 6uo 026tz l- vr \z!-cO 64

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . .diperiksa di pangkuan ibunya, seorang bayi di gendongan ibunya. Anakyang lebih besar mungkin kurang gelisah bila pemeriksaan perramadilakukan dengan duduk darrpada berbaring. Di atas segalanya, peme-riksa harus tetap tenang, bila tidak maka anak akan merasa terancamdan menjadi tidak kooperatif. Menarik hati anak dalam pemeriksaansebanyak mungkin dapat membantu mengurangi perhatian anak,misalnya dengan berbicara renrang sekolah atau hal-hal yang menariklainnya. Pendekatan pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki yang tradisionalsering tidak mungkin dilakukan pada anak. Sebagai gantinya, mulailahpertama kali dengan bagian-bagian pemeriksa an yangtidak membutuh-kan kerjasama anak dan lanjutkan dengan prosedur yang lebih sulit.Contohnya, memulai dengan pemeriksaan telinga, yang mungkinmenyakitkan, dapat memprovokasi tangisan atau histerik. Sebagaigantinya, mulailah dengan mengukur deny'ut atau mengauskultasi dada.lnspeksiLangkah pertama adalah mengobservasi anak. Banyak informasi yangdiperoleh dari observasi, terutama sebelum anak bangu n atav ketakutandengan stetoskop. Penampilan umum. Pemeriksaan sebaiknya dimulai dengan kesananak secara keseluruhan. Apakah anak tampak sakit, arau rampakgembira dan bermain? Bentuk tubuh dicatat sebagai tinggi badan danberat badan, dan angka-angka ini dikonversikan menjadi persenril danditampilkan pada grafik (Gambar 3-2). Persentil sangat penring dalammemperlihatkan pengaruh pembedahan dan penyakit, karena anakdiikuti selama bertahun-t ahun dan perkemb an garny a diamati. 65

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Kelainan fisik. Setiap malfornqasi bawaan atau gejala eksternal darikelainan kromosom perlu dicatat, karena banyak yang berhubungandengan defek jantung (Tabel 3-2). Misalnya, separuh dari anak-anaksindrom Down (Gambar 3-3) mempunyai kelainan iantung bawaan,tervtama defek bantalan endokardial (lihat Bab 15) atau defek septumventrikel (lihat Bab IL). Varna kulit dan selaput lendir. Penilaian kulit penting karenadapat merefleksikan proses internal. \(arna kulit pertama kali dinilaiuntuk menentukan apakah anak sianosis, pucat atau ikterus. Sianosis, kebiruan di selaput lendir atau kulit, disebabkan olehadanyakelebihan hemoglobin yang tidak teroksigenisasi dalam kapiler.Sianosis ringan sulit dideteksi. Pada anak dengan kadar hemoglobinnormal, saturasi oksigen arterial umumnya di bawah 85o/o (normaladalah 95olo sampai 99olo) sebelum sianosis dapat terlihat. Sianosis palingmudah dilihat di bawah cahaya alamiah; lebih sulit dilihat di bawah Tabel 3-2. Penyakit Jantung Bawaan pada Aberasi Kromosom Tertentu5p (sindrom Cri du chat) 25 ',.\",;\": l'',..,::1,.::r'i.r.,Sindrom trisomi D (13)Sindrom trisomi E (18) 90 :i:;' : :ir';.r:l:Trisomi 21 (Sindrom Down)Sindrom Turner (X0) 99 '::l'::'.'l'lirl\"lr:i'iVarian Klinefelter (XXXXY) 50 '::'\":.t',.':.:.'.:,,,:.:..\" : 35 ;:'\"\"\"'\"\":': ' 'I 5 p:':.:\". t',1..:Catatan: PDA= duktus arteriosus persisten, ECD = defek bantalan endokardium, ASD =defek septum atrium, VSD = defek septum ventrikel, COA = koarktasio aorta, PJB =penyakit jantung bawaan, AS = stenosis aorta, PS = stenosis pulmonal.Dari Park MK: Pediatric Cardiology for Practitioners, Chicago, Year Book MedicalPu blishers. 66

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . .cahaya lampu. Sianosis juga sulit dideteksi pada anak dengan kulitberpigmen gelap, dan perlu memeriksa struktur tambahan seperti lidah,selaput lendir pipi, dasar kuku, dan konjungtiva. Sebagai tambahan terhadap keberadaannya, distribusi sianosis perludicatat. Apakah seluruh tubuh sianosis atau hanya sebagian? Anakdengan duktus arteriosus persisten dan hipertensi pulmonal denganpirau kanan ke kiri dapat mempunyai jari-jari tangan kiri sianosis tetapitangan kanan tidak sianosis Qihat Bab 13). Kadang-kadang hanyaseparuh badan bagian bawah yang sianosis. Beberapa anak dengan sianosis tidak menderita penyakit jantungbawaan sianosis. Sianosis dapat disebabkan oleh penyakit pernapasanatau kelainan susunan saraf pusat. Bila tidak terdapat cukup oksigendalam darah (desaturasi arterial) keadaan ini disebut sianosis sentral.Sianosis yang dihubungkan dengan kadar oksigen darah normal disebutsianosis perifer dan pada anak terlihat pada dua kondisi: (1) paparandingin, Q) gagal jantung kongestif (sianosis merupakan konsekuensidari melambatnya aliran darah perifer). Sianosis yang disebabkan olehpenyakit parupadaneonatus sering dapat dibedakan dari sianosis akibatpenyakit jantung dengan wji hipoksia. Pada uy ini, bayi diberi oksigen100% untuk bernapas. Apabila rerjadi sedikit perubahan sianosis dankonsentrasi oksigen darah, sianosis disebabkan oleh penyakit jantung.Jika penyakit paru yang bertanggung jawab, sianosis biasanya ber-kurang sebagai respons pemberian oksigen. Bahkan sianosis ringan pun pada neonatus patut diteliti lebih lanjut.Gas darah arteri perlu diukur untuk menilai saturasi oksigen, danhematokrit perlu ditentukan. Peningkatan hematokrit menunjukkanpolisitemia, suatu konsekuensi yang tak terelakkan akibat berkurang-nya kadar oksigen dalam darah arterial. Hematokrit adalah petunjuk 67

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak tct. ra.utt t .r tt.t,'r.. wl ..r, tr.rr.l Ncrr arc'r ch.^., z o.4 no6 t Dl tdt A...Prr t.'Ltd - da Y 5 IY Y z < - F &= fzU z o m F U6t z o z 268

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . . G€!TsEE9 E.= X(, EzgHd 'v l.= tn ai -aE.!1-5u- -:qa?E=--:r-oe6!zdE < vFsgF2*EefX-6fIPt5tp--'U$il p I29= =F= €':€€ )fafE I-iE9g'-u; .oo6<==+e6.^ylE--':-A=; =K *H5c59E€ E=J =^FL96 GJ(L!U rE 'f;o-Ooq crodo - d! e El*:? - # ;F-3= Xn-ixcc'- g; E*:t=ojE-CE gE€ ; =:9i4iE.-s3s*sP) 5 z6; .;crJ!.=El goo.)9-^ E< Fa FE P =*,Oi6,-J*$f(:oErO((otuJ)O;P- ryqa,!3 =6(r=-e 4E e*zL6o .o TEoa#--o6= E EgoP =EPGOE#c (!; SgsEd69

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Gambar 3-3. Sindrom Down: Per- hatikan lidah menjulur dan lipatan epikantal. (dari Cohen MM, Nadler HL: Clinical abnormalities of the auto- somes. ln Behrman RE, Vaughan VC leds.]: Nelson Textbook of Pediatrics, ed. 13 Philadelphia, W.B. Saunders Company.)yang perlu dipantau secara teratur pada anak dengan Penyakit jantungbawaan sianotik. Pucat dapat dijumpai padabayr dengan vasokonstriksi akibat gagaljantung kongestif serius atau syok seperti pada kasus anemia berat. Ikterus, warna kuning pada kulit, mungkin disebabkan olehhipotiroidisme kongen ital y ang mungkin menyertai duktus arteriosuspersisten dan stenosis katup pulmonal. Tetapi ikterus sangat iarangdihubungkan dengan penyakit jantung. Jari tabuh (auoung). Pada pemeriksaan perlu diketahut adanya iaritabuh. Pada stadium dini, jari tabuh dapat dideteksi dengan mengamatiapakah masih terdapat sudut kecil normal autara kuku dan dasar kuku(Gambar 3-4). Sudut ini hilang pada jari tabuh dini, dan dasar kukuterasa lembut dan seperti busa. Semakin lama, kuku terasa sepertiterapung dalam dasar jaringan pembuluh darah. Lebih lanjut lagi,tampak perubahan kuku yang disebut seperti watched glass deformity,dan ujung jari menjadi lebih lebar dan bulat. Kulit di bawahnya tertarik,kehilangan kerutan normal, dan tampak licin, mengkilat. 70

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak .Uji fluktuasi pada dasar kuku Uji hilangnya sudut normal )\.*l/{. lfij Su dut normal Jari tabuh dini Hilangnya sudut <-a'\z'\(- \, \{ Jari tabuh akhirGambar 3-4. A, Pandangan atas tangan kanan dan pandangan samping telunjukdari pasien dengan jari tabuh lanjut akibat panyakit paru interstisial. (Dari HinshawHC, Murray JF: Disease of the Chest, ed. 4 Philadelphia, W.B.Saunders Company.) B,Tanda-tanda dan uji untuk jari tabuh.(Dari Lehrer S: Understanding Lung Sounds.Philadelphia. W. B.Saunders Company). 71

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Rendahnya kadar oksigen arterial jangka panjang, biasanya lebihdari 6 bulan, menghasilkan lari tabuh di tangan dan kaki, bahkan sudahterjadi pada sianosis yang tampak ringan sekalipun. Kelainan lainyangdapat menghasilkan jari tabuh termasuk penyakit paru, rerurama absesparu; sirosis hati; dan endokarditis bakterial subakut. Beberapa individunormal jugadapat terkena, kondisi ini disebut clubbingfamilial. Pernapasan. Frekuensi pernapasan pada setiap bayi dan anak perludinilai dan dicatat. Jika pernapasan iregular, frekuensi perlu dihitungdalam satu menit penuh. Penilaian frekuensi pernapasan paling dapatdipercayapada saat tidur. Frekuensinya meningkat saar anak menangis,marah, makan, atau demam. Setelah makan, seorang anak bernapaslebih cepat selama lima sampai sepuluh menit. Frekuensi pernapasan 40kali per menit adalahnormal padabayrtetapi abnormal padaanakyanglebih besar. Frekuensi yang lebih dari 60 kali per menit adalahabnormalmeskipun pada neonatus. Pernapasan cepat dan detak jantung yangcepat adalah tanda dini gagal jantun* kiri, rerurama jika tidak terdapattanda distres lainnya (takipnea tanpa usaha). Pernapasan yang cepat danberat mungkin disebabkan oleh penyakit paru. Observasi dada. Inspeksi dada dimulai dengan memperhatikanadanya deformitas. Prekordium (daerah di atas jantung) dinilai penon-jolan dan pulsasinya, yangdapat memberi petunjuk adanyapembesaranjantung kronik. Pectus excavatum, atau dada corong (funnel cbest)(Gambar 3-5), jarang mempengaruhi fungsi jantung tetapi dapatmenyebabkan bising ejeksi sistolik pulmonal. (lihat Bab 11) ataubayangan jantung besar pada foto rontgen dada. Pulsasi yangterlihat,kadang-kadang mengguncangkan seluruh dada, seringkali terlihat padapasien dengan penyakit jantung bawaan dan pirau besar, atau pada anakdengan regurgitasi aort^ atau mitral. Celab Harrison (Harrison's grooae), 72

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak .garis yang tertekan sepanjang dasar iga tempat diafragma melekat,menunjukan paru yang kaku (perkembangan paru buruk) dan iniditemukan pada anak dengan pirau kiri ke kanan yang besar (Gambar3-6). Retraksi kulit ant^ra iga dan cekungan dada pada saat inspirasimerupakan tanda hambatan pernapasan. Bagian kiri dada mungkinmenonjol karena peningkatan ukuran jantung. Observasi lain. Bayi dengan gagal jantung kongestif sering meng-alami keringat dingin di kening; berkurangnya curah jantung menye-babkan kompensasi aktivitas berlebihan dari sistem saraf simpatis, yangmengendalikan keringat. Pulsasi arteriyanghebat di leher dapat terlihatpadaanakdengan defek aorta seperti koarktasio aorta, duktus arteriosuspersisten, atau regurgitasi aorta. Perkiraan kasar tekanan vena dapatdibuat pada anak yang lebih besar dengan mengobservasi vena jugularis. 73

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakGarnbar 3-5. A. Seorang anak laki-laki usia 5 tahun dengan pirau besar melaluiostium sekundum defek septum atrium. Penampilan fisik anak halus, lemah dangracile. Berat badan dipengaruhi tetapi tinggi badan tidak. Terdapat pectusexcavatum dangkal. Celah Harrison diidentifikasi oleh panah. B, Seorang anakperempuan usia 6 tahun dengan pirau besar melalui ostium sekundum defekseptum atrium. Penerangan diatur untuk menonjolkan celah Harrison (kepa/apanah). (Dari Perloff JK: The Clinical Recognition of Congenital Heart Disease, ed. 3Philadelphia, W. B.Saunders Company.)Gambar 3-7. Taksiran kasar tekananvena pada anak yang lebih besar dapatdilakukan dengan mengamati vena jugu-laris. Jika anak berbaring, ujung kolomdarah dalam vena (ZL) tidak boleh naikmelebihi garis lurus khayalan yang mele-wati garis menubrium sterni (ML). Per-hatikan bahwa anak berbaring dengansudut 45o. (Dari Nadas AS, Fyler DC:Pediatric cardiology, ed. 3 Philadelphia,W.B.Saunders Connpany. Copyright @ ASi',la das.) 74

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . .Jika anak berbaring, tinggi kolom darah dalam vena tidak bolehmeningkat di atas garis lurus imajiner yang dibuat melewati manubriumsterni (Gambar 3-7). Peningkatan tekanan vena jugularis adalah tandagagal jantung kanan.PALPASIPalpasi secara umum merupakan langkah lanjut setelah inspeksi, tetapiakan lebih produktif jika langsung ke auskultasi (akan dibicarakankemudian), karena palpasi akan menyebabkan bayr terbangun,menangis dan tidak kooperatif. Denyut nadi perifer. Frekuensi denl.ut nadi sebaiknya dihitung dansetiap iregularitas diperhatikan. Frekuensi deny-ut nadi berkurang sesuaidengan usia (Tabel 3-3) dan dipengaruhi oleh kondisi pasien. TABEL 3-3. Frekuensi denyut rata-rata saat istirahat.Neonatus 7olmenit '1 25lmenit 190/menit'1-1 1 bulan 80 120 160 110 1302 tahun 80 100 120 100 'l 154 tahun 80 110 90 1106 tahun 75 90 Anak Anak8 tahun 70 Anak Anak perempuan laki-laki1 0 tahun 70 perempuan Iaki-laki Anak Anak perempuan laki-laki1 2 tahun 70 65 90 85 '111005 10514 tahun 65 60 85 80 100 10016 tahun 60 55 80 75 9518 tahun 55 50 75 70 9s 90Darl Behrman R, Vaughan VC: Nelson Textbookof Pediatrics, ed. 12 Philadelphia,W.B. Saunders Company. 75

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Takikardi (peningkatan kecepatan denl'ut nadi) ditemukan padaanak dengan demam, gagal jantung kongestif , atau aritmia atau padaanak yang gembira. Bradikardi (denyut nadi lambat) dapat disebabkan oleh blok jantung,toksisitas digitalis, atau (pada anakyanglebih besar dan atletik) akibatkondisi fisik yang bersemangat. Denyut nadi iregular dapat tetiadikarena kelainan sistem konduksi. Akan tetapi penting diingat bahwaaritmi a sinus, suatu p er cep atan denyut nadi y angsesuai den gan insp irasiadalah normal.Perlu dibuat perbandingan kekuatan denyut nadi di lengan ^ntarakanan dan kiri, juga antara lengan dan kaki (Gambar 3-8 dan 3-9).Deny'ut nadi dorsalis pedis atau tibialis posterior (Gambar 3-10)mungkin lebih disukai darrpada denyut nadi femoralis, karena usahauntuk meraba denyut nadi femoralis kadangkala membangunkan bayiyang tidur atau mengganggu balita. Gambar 3-8. Perbandingan denyut arteri brakialis kanan dan kiri (panah) dengan palpasi bersamaan. (Dari Perlolf JK: Physical Examination of the Heart and Circulation. Philadelphia, W.B.Saunders Com- pany.) Gambar 3-9. Perbandingan denyut arteri femoralis dan brakialis dengan palpasi yang bersama an (panah). (Dari Perloff JK: Physical Examination of the Heart and Circulation. Philadelphia, W.B.Saunders Company.) 76

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . . Gambar 3-10. Lokasi denyut dorsalis pedis (A) dan tibialis posterior (B) ^ffi^*ffi^.-Gambar 3-1 1. llustrasi dari variasi koartasio aorta (COARC.) yang khas dan duavariasi anatomik. A, Pada variasi ynag khas, koarktasio aorta berlokasi sedikit dibawah arteri subklavia kiri (LSA), yang membesar. Aoda desendens melebar distaldari koarktasio. Catatan: RSA = arteri subklavia kanan; RCC dan LCC = arteri karotiskomunis kanan dan kiri; LIG = ligamentum arteriosum; Ao = aorta asendens, PT =trunkus pulmonalis. B, Tempat koarktasio aorta sedikit proksimal terhadap arterisubklavia kiri. Arteri subklavia kiri tidak melebar. C, Arteri subklavia kanan (RSA)berpangkal anomali di bawah koarktasio. (Dari Perloff JK: The Clinical Recognitionof Congenital Heart Disease. ed. 3 Philadelphia, W.B.Saunders Company.) Jika denyut nadi kaki lebih lemah daripada denyut nadi lengan,mungkin adakoarktasio aorta (Gambar 3-Lt). Sebaliknya jika denyutnadi dorsalis pedis atau tibialis posterior kuat, tidak mungkin adakoarktasio aorta. Jika denyut nadi brakialis kanan lebih kuat daripadakiri, kemungkinan aorta menyempit di dekat pangkal arteri subklaviakiri. 77

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Denyut nadi kuat (bounding puke) dthubungkan dengan duktusarteriosus persisten, insufisiensi aorta, fistel afteriovenosa besar, atauyang lebih jarangtrunkus arteriosus persisten (defek dimana pembuluhdarah besar tunggal muncul dari jantung. Membagi diri menjadi arterikoroner dan pulmonalis dan arkus aorta dengan cabang-cabangnya).Den1rrt nadi seringkali kuat pada bayi prematur karena tidak adanyajaringan subkutan, dan karena banyak yang mempunyai duktusarteriosus persisten. Denyut nadi kuat juga ditemukan pada anakpenderita lesi jantung bawaan sianotik yang akan dilakukan terapipembedahan dengan membuat pirau sistemik-pulmonal (lihat Bab 1a). Denyut nadi yang lemah dan kecil dapat ditemukan pada gagaljantung, syok sirkulasi, atau stenosis aortaberat dan sindrom ventrikelkiri hipoplastik. Denyut nadi yang lemah juga ditemukan pada tungkaianak dengan koarktasio aorta. Tidak adanyaatau lemahnya denl'ut nadiradialis ditemukan pada anak pascabedah konstruksi pirau sistemik-pulmonal yang melibatkan arteri subklavia pada sisi pirau (prosedurBlalock-Taussig; lihat Bab 1a). Pulsus paradoksus (denyut paradoksal) ditandai oleh variasi ber-lebihan dari kekuatan pulsasi arteri selama siklus pernapasan. Selamainspirasi terjadi pengurangan tekanan sistolik yang normal beberapammHg. Tetapi jika pengurangan lebih dari 10 mmHg, disebut pulsusparadoksus. \Talaupun disebut demikian, pulsus paradoksus bukanmerupakan fase kebalikan dari variasi tekanan nadi selama pernapasan.Salah satu penyebab pulsus paradoksus adalah tamponade jantungakibat efusi perikardi. Kumpulan cairan abnormal yang mengisi kan-tong perikardial mengelilingi jantung, menyebabkan penekanan yangberlebihan dan mengganggu fungsi jantung, terutama selama inspirasi.P e rikarditis konstriktif (1 ar ang p ada anak- anak), yan g memberikan hasil 78

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak ' . .akhir fungsional yang sama, juga mengakibatkan pulsus paradoksus.Sangat jarang, pulsus paradoksus terlihat pada anak dengan hambatanpernapasan beratyangdisebabkan oleh asma atau pneumonia. Instruksiuntuk penilaian yang tepat dari pulsus paradoksus diberikan padabagian selanjutnya yang membahas penentuan tekanan darah. Dada. Palpasi dada termasuk menentukan hal sebagi berikut: iktuskordis, pungtum maksimum iktus, hiperaktivitas prekordium, dangetaran bising prekordial i ;.' :':tt,: i ;i i. i.': i,i : .i: : ;.i !'1 Iktus kordis. Palpasi iktus kordis dapat membantu mendeteksikardiomegali (pembesaran jantung). Meskipun perkusi (mengetuk dadauntuk mendapatkan pekak di atas daerahjantung) mungkin membantuidentifikasi kardiomegali pada or^ngdewasa, tetapi kurang berarti padaanak-anak, sehingga palpasi lebih penting. Baik lokasi maupun kualitasiktus kordis ditentukan dengan palpasi. Setelah usia Z tahun iktus kordisnormal berada pada sela iga ke lima pada garis midklavikular (Gambar3-I2). Sebelum usia ini, iktus kordis terdapat di sela iga ke emPat di kiridari garis midklavikular. Setiap perpindahan iktus kordis ke bawah atauke lateral menunjukkan pembesaran jantung. Pungtum maksimum iktus. Lokasi Pungtum maksimum iktus(PMI) membantu menentukan apakah ventrikel kanan atau kiri yangdominan. Jika ventrikel kanan dominan, iktus maksimal pada batassternum kiri bawah. Jika ventrikel kiri dominan, iktus maksimal padaapeks. Pada neonatus dan bayi normal, ventrikel kanan lebih dominandaripadaanakyanglebih besar. Iktus yang naik bertahap danmenyebardisebut heaoe dan biasanya menunjukkan kelebihan beban volumejantung. Iktus yang cepat timbul dan terlokalisir disebut tap danbiasanya menunjukkan kelebihan beban tekanan. 79

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakManubrium sterni Lekukan suprasternalAngulus sternum lga kedua Sela iga kedua Kartilago kostalis keduaCorpus sterni Costochond ral junctionsProsesus xifoideus Batas kostalGaris midklavikular kanan Garis midklavikular kiri Garis sternal k \ \d \\\/ t\'lt Garis midskapular kiri,\ \F,N, \ Daerah mid- I fIl_ir)/Caanristearkisoilraris ff/ti I skapular I l--l-/- cutit midaksilaris ll ,. |I'| 'f/--op\"oris, taekrisoirtainrtiesrskDaup\"u,l.aurhD i nfraskapu la r /) Garis midspinal DGambar 3-'12. (A). Anatomi dinding dada. Garis rujukan di dinding dada: (B) pandangananterior, (C) pandangan aksilaris, (D) pandangan posterior. 80

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . ' . Hiperaktivitas prekordium. Terdapat dua kelas penyakit jantungdengan prekordium y ang t^mpak aktif: l. Kasus kelebihan beban volume pada penyakit jantung bawaandengan pirau kiri ke kanan besar, seperti pada duktus arteriosuspersisten atau defek septum ventrikel. 2. Kasus insufisiensi katup berat, seperti insufisiensi aortaataumitral. Getaranbising prekordial. Getaran bising adalahvibrasi halus yangterasa oleh tangan dan sesuai dengan bunyi bising yang terdengarmelalui stetoskop. Getaran bising paling baik dideteksi dengan telapaktangan, daripada ujung jari, walaupun demikian ujung jari diperlukanuntuk merasakan get^ran bising di cekungan suprasternal atau di atasarteri karotis. Lokasi getaran bising dapat bernilai diagnostik padakeadaan berikut: 1,. Getaran bising di daerah batas sternal kiri atas (upper left sternalborder) dibangkitkan oleh arteri pulmonalis atau katup pulmonal danterjadi pada stenosis katup pulmonal, stenosis arteri pulmonalis, ataukadangkala duktus arteriosus persisten. 2. Getaranbising di daerah batas sternal kanan a:as Qtpper right stetnalborder) seringkali berasal darr aorta dan menunjukkan stenosis aorta. 3. Getaran bising di daerah batas sternal kiri bawah (lozuer leftsternal border) dihubungkan dengan defek septum ventrikel. 4. Getaran bising di cekungan suprasternal (suprastrenal notcb)mungkin disebabkan oleh stenosis aorta, tetapi juga ditemukan padastenosis katup pulmonal dan duktus arteriosus persisten. Koarktasioaorta biasanya tidak menimbulkan getaran bising pada cekungansuprasternal, kecuali disertai dengan stenosis aorta. 81

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak trunkus tiroservikal a.spinalis)a. servikal transversus trunkus kostoservikal koarktasio ,' a.interkostalis superior a.mammana a.interkostalis interna sekunder a.interkostalis tersier (aorta pertama) a,thoracis lateralisa. subskapularis a.iliaka eksternalGambar 3-13. Sirkulasi kolateral pada koartasio aorta. (Dari Edwards iE, Clagett OT,Drake RL, dkk.: The collateral circulation in coarctation of the aorta. Mayo Clin Proc23:333.)

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . ' 5. Geraran bising di daerah salah satu arau kedua arteri karotis,yang disertai oleh get^ran bising di cekungan suprasternal, dapatdisebabkan oleh deformitas aorta (misalnya koarktasio) atau katupaorta (misalnya stenosis aorta). Getaran bising di salah satu arteri karotisdapat berupabruit (dari kata Perancis yangberarti \"ribut\") berasal darikarotis sendiri. 6. Pada anak yang lebih besar, getaran bising pada satu atau lebihsela iga menunjukk an adanyakoarktasio aorta dan kolateral interkostalyang luas (Gambar 3-13). Abdomen. Palpasi abdomen adalah langkah penting dalam Peme-riksaan anak dengan penyakit jantung, karena gagal janttng kongestifmenyebabkan perubahan hati yang bermakna. Penentuan y^ngterpenting adalahlokasi tepi hati. Padabayinormal dan anak kecil, tepihati berada 2 cm di bawah tepi iga kanan pada garis midklavikular.Dalam menentukan posisi hati, dokter sebaiknya tidak merangsanganak. Abdomen dipalpasi dengan sangat lembut sementara pemeriksamerasakan lobus kanan hati. Kadangkala untuk menentukan tepi hatiyangtepat, perkusi abdomen yang dimulai darr atas hati dapat mem-bantu. Perkusi abdomen biasanya tidak menggelisahkan anakdanmenam-bah kesempatan merasakan tepi iga sebelum anak menjadi berontak. Observasi harran ukuran hati merupakan pegangan yang dapatdipercaya untuk menilai deralat gagal kongestif pada anak- Pada gagalkongestif berat, tepi hati dapat dipalpasi 7 cm di bawah tepi iga kanan.Setelah gagal jantung ditatalaksana dengan adekuat, tepi hati dapat tidakterabalagS.Di samping membesar, hati pada gagal kongestif mungkin lunakdan biasanya tepinya kurang ra1am. Tanda lain dari penyakit jantungkongenital adalah hari y angberpulsasi. Tanda ini dapat ditemukan p adaanak dengan regurgitasi trikuspid atau stenosis katup pulmonal berat. 83

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak 'Walaupun banyak anak kecil normal yang teraba limpanya, pem-besaran limpa merupakan petanda endokarditis bakterialis dan perludiselidiki. Gagal jantung kongestif jarang menyebabkan pembesaranlimpa. Malposisi limpa dan hati , limpa di kanan dan hati di kiri (situsinversus abdominal), dapat dihubungkan dengan penyakit jantungbawaan.PENGUKURAN TEKANAN DARAHPengukuran tekanan darah adalah bagian integral dari setiap peme-riksaan. Tekanan darah tidak hanya diukur di lengan tetapi juga ditungkai, karena, seperti telah dijelaskan, adanya perbedaan yang jelasmungkin disebabkan oleh koarktasio aorta. Metode auskultasi padapengukuran tekanan darah, menggunakan sfigmomanometer air raksa,mudah dan dapat diterima dengan baik oleh anak yang lebih besar.Penilaian tekanan darah pada anak yang lebih muda lebih sulit karena(1) anak mungkin tidak koope ratif , Q) ekstremitas dengan ukuran yangberbeda memerlukan lebar manset yang berbeda, dan (3) hasil harusdiinterpretasikan dengan mempertimbangkan usia anak (Tabel 3-a). Sebagian besar anak akan kooperatif bila prosedur yang akandilakukan dijelaskan terlebih dahulu. Misalnya dengan menunjukkanfluktuasi kolom air raksa, dapat membantu mengalihkan perhatiananakyang lebih besar. Dot atau botol dapat membantu menenangkanbayi. Ukuran manset kritis bila hasilnya akan dibandingkan dengan yangdiperoleh langsung dari pungsi arterial. Manset harus menutupi tigaperempat lengan atas atau tungkai. Manset y^ng terlalu kecilmemberikan hasil yang lebih tinggi, dan manset besar memberi hasil

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . . Tabel 3-4. Hipertensi menurut golongan usiaNeonatus TDS > lOOmmHg TDS >110 mmHg 7 hari TDS >110 mmHg TDS >120 mmHg 8-30 hariBayi TDS >124 mmHG TDS >134 mmHG TDD >74 mmHg TDD >90 mmHg <2 tahunAnak TDS >130 mmHG TDS >144 mmHg 3-1 2 tahun TDD >86 mmHg TDD >96 mmHgRemaja TDS >144 mmHg TDS >160 mmHg 'I 3-1 8 tahun TDD >90 mmHg TDD >104 mmHgCatatan: TDS = tekanan darah sistolik, TDD : tekanan darah diastolik.Dari Task Force on Blood Pressure Control in Children-National Heart, Lung, andBlood lnstitute Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control inChildren-1987 .Pediatrics 79:1 , 1987 . Reproduksi dengan izin.lebih rendah. Oleh karena itu perlu disediakan manset berukuran 3 cm,5 cm,7 cm, 12 cm, dan 18 cm. Pemeriksa juga harus memilih mansety^ngpaqansnya sesuai. Cakupan bola dalam harus lebih paryang20o/osampai 25o/o daripada lingkaran tungkai rata-rata. Baku ini direko-mendasikan oleh American Heart Association untuk orangdewasa, danditerapkan luga pada anak. Manset yaug pendek menghasilkan Pem-bacaan tekanan darah lebih tinggi pada anak obesitas, karena tidakmelingkari ekstremitas dengan adekuat. Setelah memakai manset dengan ukuran yangtepat,pemeriksa Perlumelakukan penilaian pendahuluan dari tekanan sistolik dengan palpasi.Pertama-tama manset dikembangkan sampai titik di atas obliterasidenyut nadi pada fosa antekubital. Kemudian bertahap, 1 sampai 3 85

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakmmHg per denyut jantung, tekanan dilepaskan sampai teraba den;,\"utnadi kembali. Titik ini hampir sesuai dengan tekanan sistolik yangdinilai oleh pungsi arterral langsung. Pada pengukuran tekanan darah dengan auskultasi, serial bunyi(bunyi Korotkoff diidentifikasi dan dihubungkan dengan tekanan yangterbaca pada manometer. Langkah pertama adalah menentukan lokasiarteri brakialis di fosa antekubital dengan palpasi (Gambar 3-14).Diafragma stetoskop diletakkan langsung di atas arteri. Manset dikem-bangkan secepat mungkin sampai di atas tekanan sistolik. Tekanan sistoliksesuai dengan tinggi air raksa saat bunyi Korotkoff pertama terdengar. Bunyi Korotkoff dapat dibagi menjadi lima fase:(1) bunyi ketukan,(2) melemahnya bunyi ketukan, (3) bising, (4) bunyi berdesis (mffiingsound) dan (5) bunyi hilang. Untuk mendapatkan urutan kejadian initanpa gangguan, penting mengembangkan manset dengan cepat. Jika Gambar 3-14. Lokasi arteri brakialis difosa antekubiti. 86

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . ' .manset dikembangkan terlalu lambat, celah auskultasi (auscuhatory 4ap)muncul. Celah auskultasi berarti bunyi menjadi tidak terdengar' kemu-dian terden gar lagr. Celah auskultasi dapat menyebabkan kekeliruanmenaksir tekanan sistolik rendah. Meskipun terdapat kesepakatan bahwa tekanan sistolik dianggaptitik dimana bunyi ketukan terdengar (fase 1), masih terdapat kekacauan ,seperti Korotkoff fase 4 atau 5 yangsesuai dengan tekanan diastolik padaanak. Beberapa dokter berpendapat bahwa fase 4, titik desis mendekatitekanan darah diastolik yang sebenarnya dartpadafase 5, titik hilang' Olehkarena itu jika perbedaan titik desis dan titik hilang lebih dari 6 mmHg ,nilai keduanya perlu dicatat. Tekanan da rah 105/70-50, contohnya, menun-jukkan bahwa tekanan sistolik adalah 105 mmHg (dibaca pada fase 1bunyi Korotkoff), Z0 mmHg dibaca pada titik desis, dan 50 mmHg dibacapada titik hilang. Jika titik desis dan titik hilang dipisahkan dengan jarakkurang dari 6 mmHg, titik hilang dicatat sebagai tekanan diastolik' Prosedur khusus untuk mengukur tekanan darah dalam menentukanpulsus paradoksus dijelaskan di bawah. Akan tetapi prosedur ini mem-butuhkan pasien yang sangat kooperatif, dan jarangberhasil pada anak yangmasih kecil. Langkah khusus dalam menentukan pulsus paradoksustermasuk: 1. Naikkan tekanan manset 20 mmHg di atas tekanan sistolik' 2. Kurangi tekanan perlahan sampai fase L bunyi Korotkof{ ter-dengar beberapa denyutan, tetapi tidak semua deny\"ut. Catat tekananpada titik ini (Gambar 3-L5, garis A). 3. Kurangi tekanan manset lebih lanjut sampai bunyi sistolikterdengar pada semua denyut; caatlagitekanan (Gambar 3-15, garis B). 4. Apabila rerdapat perbedaan lebih dari 10 mmHg ant^ra pem-bacaanA dan B, terdapat pulsus paradoksus. 87

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak mm Hg EKSPIRASI INSPIRASI EKSPIRASIGambar 3-'l 5. Diagram pulsus paradoksus. Perhatikan penurunan tekanan sistoliksewaktu inspirasi lebih dari 'l 0 mmHg. (Dari Park MK: Pediatric Cardiology forPractitioners. Chicago. Year Book Medical Publishers.) Teknik biperemia kulit (Iush), kadangkala dipakai untuk menaksirtekanan darah sistolik pada bayi. Manset yang berukuran sesuai diling-karkan pada lengan atas atau betis bayi. Jika menggunakan lengan atas,lengan perlu dinaikkan dan tangan dicekal kuat sehingga seluas mungkindaerah memucat. Tekanan yang digunakan sebaiknya cukup untukmemucatkan tetapi tidak membuat bayi menangis. Tekanan diper-tahankan sementara tekanan manset ditingkatkan. Kemudian perlahanmanset dikempiskan, dan t^ng n diperhatikan untuk melihat tandahiperemia kulit. Titik saat hipermia kulit pertam kali tampak di daerahpucat dianggap sebagai tekanan darah sistolik. Meskipun teknik hipere-mia kulit mudah dan relatif terpercaya, tetapi mempunyai kekurangansebagai berikut: 1. Sulit mengenali tanda pertama hiperemia kulit pada bayi yangsianosis. 2. Pembacaan tekanan mungkin dipengaruhi oleh kecepatanpengempisan manset. 8B

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . . 3. Tekanan yang dtbaca lebih mendekati tekanan rat^-rata daripadatekanan sistolik yang sebenarnya. 4. Pada bayi dengan korktasio aorta, yang tidak menunjukkanperbedaan yang besar antara tekanan di lengan dan tungkai, mungkinsulit mendemonstrasikan perbedaan tekanan dengan teknik hiperemiakulit, terutama jika ada gagaljantung dini. Karena sulit mendapatkan tekanan darah yang akurat, baik padabayi yang sangat muda atau sangat sakit, ,\"l-]ir,trt't\"r:;:,i:, sebuah Pemantautekanan darah noninvasif otomatik menggunakan ukuran osilometrik,digunakan di banyak nrang rawatbayt dan unit perawatan intensif.METODE DIAGNOSTIK TAMBAHANOksimetriUntuk mendeteksi sianosis, dokter dapat menggunakan oksimetertelinga untuk mengukur saturasi oksigen darah. Pengukuran inikhususnya penting pada anak berkulit gelap, karena sianosis dapattidakterlihat. Untuk menilai saturasi oksigen jangka panjang, doktermengamati hematokrit, hemoglobin, dan hitung sel darah merah,yangmeningkat bila oksigenisasi darah buruk.Foto rontgen dadaFoto rontgen dada berguna untuk menilai aliran\"paru dan corakanvaskular paru dan menunjukkan apakah corakan vaskular paru normal,meningkat atau menurun. Peningkatan corak^n vaskular paru memberikesan pirau kiri ke kanan atau obstruksi vena pulmonalis. Penurunan 89

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakcorakan vaskular paru memberi kesan pirau kanan ke kiri. Foto rontgendada juga memperlihatkan apakah ukuran jantung normal ataumembesar. J adi, pada anakyangbernapas cepat, foto rontgen dada dapatmenunjukkan apakah jantung normal a:'au apakah terdapat gagaljantung. Sebagai tambahan, lesi jantung tertentu mempunyai silhouttejantung yang karakteristik. Contohnya, pada tetralogi Fallot, jantungberukuran normal tetapi berbentuk sepatu, karena apeks terangkat dansegmen pulmonal kecil atau cekung. Pada transposisi arteri besar, aortamembentuk cembung \"bahu\" di tempat arteri pulmonalis yangkarakteristik.EKOKARDIOGBAFI DUA DIMENSIEkokardiografi dua dimensi, yang digunakan untuk merefleksikangelombang bunyi, dikembangkan dari teknologi yang sama denganpenggunaan deteksi suara pada kapal selam. Ekokardiografi adalahmetode yang paling sering digunakan untuk mendiagnosis penyakitjantung bawaan. Ekokardiogram mendemonstrasikan ukuran dan kon-figurasi rv^ng njantung, bentuk dan fungsi katup, dan ketebalan sertakontraktilitas dinding otot jantung. Ekokardiografi juga memperlihat-kan adanya defek septum atau kelainan struktur lain. Pada prosedur ini diperlukan anak yang kooperatif. Jika anak tidakkooperatif, perlu diberikan sedasi. Setelah diagnosis ditegakkan dengan ekokardiografi, kemudiandikonfirmasikan dengan kateterisasi dan angiokardiografi. tValaupundemikian pemeriksaan ekokardiografi dan ultrasonografi Doppler(dibicarakan di bawah) lebih superior daripada kateterisasi jantung danangiografi untuk menilai kanalis atrioventrikularis parsial atau lengkap

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . ' .(tihat Bab i5) dan memberikan petunjuk yang baik apakah kondisitersebut dapat dipertanggung jawabkan untuk tindakan bedah'Pemeriksaan ekokardi ografr dan ultrasonografi Doppler juga cukupakurat sebagai metode diagnostik tunggal pada kondisi lain.PEMERIKSAAN DOPPLERTeknik Doppler menggunakan transduse r y^ngmenggetarkan seberkasgelombang suara menuju sebuah obyek. Jika obyek bergerak ke arahtranduser, frekuensi gelombang suara yang dipantulkan lebih tinggidaripada frekuensi gelombang suara yang asli; jika obyek bergerakmenjauh, frekuensi yang dipantulkan lebih rendah. Fenomena inidisebut efek Doppler. Pada kasus aliran darah, contohnya, darahbergerak menuju tranduser akan terlihat merah pada layar fosfor,sementara darah yangmenjauh akan terlihat biru.Teknik yan grelatrf baru ini sangat berguna untuk menilai perbedaantekanan yang melalui katup, yaitu perbedaan tekanan di atas dan dibawah katup. Besarnya perbedaan ini penting untuk mengevaluasikeseriusan obstruksi aliran oleh stenosis katup, karena katup normaltidak mengalami perbedaan tekanan. Sebagai tambahan, pada koark-tasio aorta, insufisiensi aorta,, ^tatJ duktus arteriosus persisten, terdapatbentuk gelombang Doppler yang karakteristik.KATETERISASI JANTUNG DAN ANGIOGRAFIKateterisasi jantung dan angiografi membutuhkan pipa karet panjangyang dimasukkan ke dalam jantung melalui pembuluh darah perifer danpenyuntikan zat warna radio opak. Meskipun tipe penyakit jantung 91

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakbawaan telah dapat dijelaskan oleh ekokardiografi dua dimensi,kateterisasi penting untuk menilai ukuran arreri pulmonalis, tekananarteri pulmonalis, dan tahanan pembuluh darah paru. Kateterisasi jugadapat dipercaya untuk menentukan kuantitas pirau dan beda tekananmelalui katup. Pengetahuan tahanan pembuluh darah paru sangarpenting bila ahli bedah merencanakan prosedur korektif rerrentu.Operasi Fontan (libatBab 15), contohnya, tidak akan berhasil pada anakdengan tahanan pembuluh darah paru yang tinggi. Kateterisasi jantung dapat mendiagnosis semua tipe defek jantungbawaan. Khususnya bermanfaat untuk lesi yang sulit dideteksi denganpemeriksaan eko-Doppler, seperti koarktasio aorta, ctncin vaskular,dan anomali total muara vena pulmonal. Angiogram dapat menun-jukkan apakah arteri koroner berada dalam lingkup sayatan biladirencanakan pembedahan intrakardiak. Pada beberapa lesi, kateterisasi dan angiokardiograh merupakanprasy^rat. Tetapi terhadap neonatus yang biru arau mengalami gagaljantung, Doppler dan ekokardiografi sudah cukup untuk menenrukantipe penyakit jantung bawaan yangada. Pemeriksaan Eko-Doppler padabayi-bayi ini juga membantu dokter dalam perencanaan intervensibedah jika diperlukan. 92

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Anak . . .RUJUKANPanaroff AA: Fetal alcohol syndrome. In Behrman RE, Vaughan VC (eds.): Nelson Textbook of Pediatrics, ed. 13 Philadelphia, -W.B.Saunders Company, hal 1805-1805.Keith JD: Blood pressure and hypertension. In Keith JD, Rowe RD, Vlad P (eds.): Heart Disease in Infancy and Childhood, ed. 3 New York, Macmillan, hallZ-++.Lehrer S: Understanding Lung Sounds. Philadelphia,'W.B. Saunders Company.McKusick VA: Cardiovascular Sound in Health and Disease. Baltimore, \Williams 6r Vilkins Company.Nadas AS, Fyler DC: Pediatric Cardiology, ed. 3 Philadelphia, V.B.Saunders Company.Park MK: Pediatric Cardiology for Practitioners, ed. 2 Chicago, Year Book Medical Publishers.Perloff JK: Physical Examination of the Heart and Circulation. Philadelphia, \f .B.Saunders Company.Teitel D, Heymann MA, LiebmanJ: The Heart. In Klaus M, Fanaroff A (eds.): Care of the High Risk Neonate, ed. 3 Philadelphia, '$7.B.Saunders Company, hal286-313.Vyse TJ: Sphygmomanometer bladder length and measurement of blood pressure in children. Lancet 1,:561-562.Evaluation of the cardiovascular system. In Behrman RE, Vaughan VC (eds.): Nelson Textbook of Pediatrics, ed. 13 Philadelphia, lV.B.Saunders Company, hal943-958. 93