Bab 15. Meningen Otak dan Medulla Spinalis

MENINGEN OTAKDAN MEDULLA SPINALIS eorang perempuan berusia 44 tahun diperiksa oleh seorang ahli saraf karena menderita nyeri hebat pada mata kanannya. Pada pemeriksaan fisik, ditemu- kan strabismus medial ringan pada mata kanan dan pupil kanan lebih kecil daripada normal. Pemeriksaan lebih lanjut menunjukkan adanya rasa baal pada pipi kanan. Pada CT scan terlihat aneurisma arteria carotis interna kanan di dalam sinus cavernosus. Ukuran aneurisma kira-kira sebesar kacang. Lokasi aneurisma carotis di dalam sinus cavernosus menjelaskan timbulnya nyeri okular; tekanan pada ner-vrrs abducens kanan menyebabkan paralisis musculus rectus lateralis dan menimbulkan strabismus medial. Pupil kanan yang kecil terjadi akibat tekanan aneurisma pada plexus sympathicus di sekeliling arteria carotis yang meng- akibatkan paralisis musculus dilatator pupillae. Rasa baal pada pipi kanan disebabkan oleh tekanan aneurisma pada divisi maxillaris nervus trigeminus dexter ketika saraf ini berjalan ke depan melalui dinding lateral sinus. Kasus pasien ini menggambarkan pentingnya mengetahui hubungan antar struk- tur di dalam tengkorak, terutama di daerah sinus cavernosus tempat banyak struktur saraf penting terletak saling berdekatan.436

Mendeskripsikan struktur dan fungsi tiga me- . Mempelajari hubungan meningen dan berbagainingen yang meliputi otak dan medulla spinalis. bentuk perdarahan cerebri.Memhhami sinus venosus di dalam tengkorak danmengetahui bagaimana meningen ikut memben-tuk dindingnya.Otak dan medulla spinalis diliputi oleh tiga membran serta sinus rectus berjalan di sepanjang perlekatan-atau meningen yang melindunginya di dalam teng- nya dengan tentorium cerebelli.korak dan columna vertebralis: dura mater, arachnoi-dea mater, dan pia mater. Tentorium cerebelli merupakan lipatan dura mater yang berbentuk bulan sabit yang membentuk MnNTNcEN OrAK atap di atas fossa cranii posterior (Gambar 15-1 danDura Mater 15-4). Tentorium menutupi permukaan atas cerebel-Secara konvensional, dura mater otak digambarkan lum dan menyokong lobus occipitalis hemispheriiterdiri dari dua lapis, yaitu lapisan endostea,l dan la-pisan meningeal (Gambar 15-1). Lapisan tersebut cerebri. Pada pinggir anterior terdapat suatu ce1ah,bersatu dengan erat, kecuali pada garis-garis tertentu, incisura tentorii, untuk tempat lewatnya mesence-tempat lapisan ini berpisah untuk membentuk sinus phalon (Gambar 15-4) yang membentuk pinggir bagianvenosus. dalam yang bebas dan pinggir bagian luar yang Lapisan endosteal merupakan periosteum yangmenutupi permukaan dalam tulang tengkorak. Pada terfiksasi. Pinggrr yang terflksasi melekat pada pro- cessus clinoideus posterior, batas superior os petrosus,foramen magnum, lapisan ini tidak bersambung dan tepi-tepi sulcus sinus transversus ossis occipita,lis.dengan dura mater medullae spinalis. Di sekitar ping- Pinggir bebas beq'a1an ke depan pada kedua ujungnya,gir semua foramina di dalam tengkorak, lapisan ini menyilang pinggir yang terfiksasi, dan melekat padamenyambung dengan periosteum pada permukaanluar tulang tengkorak. Pada sutura-sutura, lapisan processus clinoideus anterior masing-masing sisi. Padaendosteal bersambung dengan ligamentum suturae(Gambar 15-1). Lapisan endosteal melekat paling titik persilangan kedua pinggir ini, nervus cranialis IIIkuat pada tulang-tulang di atas basis cranii. dan IV beq'alan ke depan untuk masuk ke dinding Lapisan meningeal adalah lapisan dura mater iateral sinus cavernosus (Gambar 15-4).yang sebenarnya; merupakan membran fibrosa yangkuat dan padat yang meiiputi otak (Gambar 15-2 dan Di dekat apex pars petrosus ossis temporalis,15-3) serta bersambung dengan dura mater medullaespinalis mela-lui foramen magnum. Lapisan me- lapisan bawah tentorium membentuk kantung keningeal ini membentuk selubung tubular untuk saraf arah depan di bawah sinus petrosus superior dankranial saat saraf krania-l tersebut melintasi foramina membentuk sebuah untuk resesus nen'1fs trigeminusdi tengkorak. Di luar cranium. sarung-sarung ini dan ganglion trigeminale.menyatu dengan epineurium saraf (Gambar 15-2\. Secara berturut-turut, falx cerebri dan falx cere- Lapisan meningeal membentuk empat septa ke belli melekat pada permukaan atas dan bawah tento- rium. Sinus rectus berjalan di sepanjang perlekatan-arah dalam yang membagi cavum cranii menjadi nya dengan falx cerebri; sinus petrosus superiorruang-ruang yang dapat berhubungal secara bebas berjalan sepanjang tempat perlekatannya dengan os petrosus dan sinus transversus di sepanjang tempatdan merupakan tempat bagian-bagian otak (Gambar perlekatannya dengan os occipitale (Gambar 15-115-1 dan 15-3). Fungsi septa-septa ini adalah untuk dan 15-4).membatasi pergeseran otak akibat akseierasi dandeselerasi saat kepala digerakkan. Falx cerebelli, lipatan dura mater kecil yang ber- bentuk sabit, melekat pada crista occipitalis interna, Falx cerebri adalah lipatan dura mater yang ber-bentuk bulan sabit, terletak di garis tengah di antara menonjol ke depan di antara kedua hemispheriumkedua hemispherium cerebri (Gambar 15-1 dan15-3). Ujung anteriornya yang sempit melekat pada cerebelli. Pinggir posteriornya yang terflksasi berisi sinus occipitalis.crista frontalis interna dan crista gal1i. Bagianposteriornya yang lebar bergabung di garis tengah Diaphragma sellae adalah lipatan dura mater yang kecil dan berbentuk sirkular, yang membentukdengan permukaan atas tentorium cerebelli. Sinus atap sella turcica (Gambar 15-4 dan 15-6). Sebuahsagittalis superior berjalan pada pinggir atasnyayang terfiksasi; sinus sagittalis inferior berjalan pa- lubang kecil di bagian tengahnya memungkinkanda pinggir bawah yang bebas dan berbentuk konkaf; untuk dilalui oleh tangkai hypophysis cerebri (Gam- bar 15-6). Persarafan Dura Mater Cabang-cabang nervus trigeminus, vagtls, dan tiga nen'r-ls cervicalis bagian atas, serta cabang-cabang dari truncus sympathicus berjalan menuju dura mater. Dura mater mengandung banyak ujung-ujung saraf sensorik yang peka terhadap regangan yang 437

438 Bab 15 Meningen Otak dan Medulla Spinalis superficiales kulit kePala Vena superficialis kulit kePala Kulit Fascia superficialis . Kulit Aponeurosis epicranialis Jaringan ikat longgar Vena emissaria Pericranium (periosteum) Vena diploica Tabula externa ossis parietalislj Sinus sagittalis suPerior Granulationes arachnoideae Diplod Lapisan endosteal dura mater Tabula interna ossis Parietalis Lapisan meningeal dura Vena cerebri di dalam mater spatium subarachnoideum Arachnoid mater Arleria cerebri di dalam Sinus sagittalis inferior spatium subarachnoideun Pia mater A Cortex cerebri Falx cerebri Nervus facialis dan vestibulocochlearls Vena cerebri magna Vena diploica Sinus sagittalis suPerior Sinus rectus Sinus sagittalis inferior Falx cerebri Nervus trochlearis Nervus oculomotorius trigeminus Nervus opticus Bulbus olfactorius Tentorium Sinus cerebelli sphenoparietalis Nervus glossopharyngeus,agus, dan accessorius Nervus hypoglossus Sinus petrosus Nervus abducens superiorBsagittalis, falx A: penampang koronal bagian atas kepala, memperlihatkan lapisan-lapisan kulit kepala, suturadarah cerebri cerebri, sinus v\"enosus, granulationes arachnoideae, venae emissariae, dan hubungan pembuluh dengan spatium subaraJhnoideum. B: Tengkorak bagian dalam, memperlihatkan dura mater dansinus venosus yang ada di dalamnya.

Meningen Otak 439 Daerah cranium yang Pertemuan falx cerebri dengan t, ditempati oleh lobus tentorium cerebelli ll $.t . occipitalis otak Sinus rectus loTentorial notch Lapisan meningeal dura mater {6: parietale Lapisan Ligamentumdura mater suture Sinus Os occipitaletransversus sinister Pada foramen magnum, Daerah cranium lapisan meningeal dura yang ditempati mater otak berlanjut sebagai dura mater oleh hemispherium medulle spinalis cerebelli sinistrum Ventriculus quartus Medulla oblongata Nervus cranialis dibungkus oleh pia mater Medulla spinalis materA Lapisan meningeal Tulang dura mater cranium Endosteum Periosteum B EPineurium{-i+lpl.+\":q, lii-\"f\" A:Pandanganposteriortengkorakbagiandalamsetelahosoccipitaledanosparietalediangkat,memperlihatkan penataan lapisan endosteal dan meningeal dura mater. Batang otak tetap tinggal in situ. B:Susunan meningen ketika saraf kranial berjalan melalui foramen di tengkorak.

15440 Bab Meningen Otak dan Medulla Spinalis Os parietale Sinus sagittalis superior Lapisan meningeal dura mater Falx cerebri Lapisan Sinus rectus dura mater Tentorium cerebelli Os occipitale Lapisan meningeal dura mater Dura mater medullae spinalis Foramen magnumri.,ili11l.;;ir I.lt-.!. Falx cerebri dan tentorium cerebelli. Perhatikan kelanjutan antara lapisan meningeal dura materdi dalam cranium dan dura mater medullae spinalis pada foramen magnum. Sinus intercave Diaphragma Nervus Nervus opticus oculomotorius Nervus lnfundibulum trochlearis Sinus cavernosus Nervus Nervus abducens maxillaris Ganglion Sinus trigeminale pel Nervus superior mandibularis lncisura Foramen tentorii magnum Sinus Tentorium sigmoideus cerebelli Sinus /fi Sinus sagittalisansversus sinister *t inferior Vena cerebri magna Sinus transversus dexter Sinus rectus Sinus sagittalis superior Confluens sinuumt..,.lr.r:i1,,;: i::\",,i pandangan superior diaphragma sellae dan tentorium cerebelli. Perhatikan posisi saraf-sarafkranial dan sinus-sinus venosus.

Gyrus precentralis corticis cerebri Meningen Otak 441 yang terletak di bawahnya Daerah bagian anterior inferior os temporale Lapisan meningeal dura mater Lapisan endosteal dura mater Rami anteriores arteriae et venae meningeae mediae Rami posteriores arteriae et venae meningeae mediaei :, Sisi kanan kepala, memperlihatkan hubungan vasa meningea media dengan lapisan-lapisan duramater dan cranium.menimbulkan sensasi nyeri kepala. Stimulasi ujung- ke depan dan lateral di dalam sebuah sulkus, padaujung sensorik nenrus trigeminus di atas level ten- permukaan atas pars squamosa os temporale. Ramustorium cerebeili menimbulkan nyeri alllt (referred anterior terletak di dalam sulkus atau saluran padapain) ke daerah kulit pada sisi yang sama kepala. angulus anterior-inferior ossis temporalis (GambarStimulasi ujung-ujung saraf sensorik dura mater di 15 5), dan perjalanannya dianggap sesuai denganbawah level tentorium menimbulkan nyeri yang jalur gzrus precentralis otak yang ada di bawahnya.dirujuk ke daerah tengkuk dan belakang kulit kepala Ramus posterior melengkung ke belakang dan mem-di sepanjang persarafan nen'us occipitalis major. perdarahi bagian posterior dura mater (Gambar rs-7\.Vaskularisasi D ura Mater Venae meningeae terletak di dalam lapisanBerbagai arteri memperdarahi dura mater, yaitu dariarteria carotis interna, arteria maxillaris, arteria endosteal dura mater (Gambar 15-5). Vena meningea media mengikuti cabang-cabang arteria meningeapharyngea ascendens, arteria occipitalis' dan media dan bermuara ke dalam plexus venosus ptery-arteria vertebralis. Dari sudut pandang klinis, goideus atau sinus sphenoparietalis. Vena terletak di lateral arteri.arteria yang paling penting adalah arteria meningeamedia, yang dapat mengalami kerusakan akibat Sinus Durae Matriscedera kepala (Gambar 15-5). Sinus venosus ca\-um cranii terletak di antara Arteria meningea media berasal dari arteria ma-xillaris di dalam fossa infratemporalis. Arteri ini ma- lapisan-lapisan dura mater (Gambar 15-6 dan 15-7;suk canrrm cranii melalui foramen spinosum dan lihat juga Gambar 15-3 dan 15-4). Fungsi utamanyaterletak di antara lapisan meningeal dan lapisan adalah menerima darah dari otak melalui venae cerebri dan cairan serebrospinal dari spatium sub-endostea-1 dura mater. Selanjutnya, arteri ini berjalan

442 Bab 15 Meningen Otak dan Medulla Spinalis Lobus posterior hypophysis cerebri Lobus anterior Diaphragma sellae lnfundibulum hypophysis Ventriculus tertius Arteria cerebri anterior Aderiae perforantesPia mater cerebri Tractus opticus Arteria cerebri media Spatiumsubarachnoideum Arteria communrcans Arachnoidea mater posterior Lapisan Lobus temporalis meningeal hemispherii dura mater cerebriSinus cavernosus Nervus Divisi ophthalmicus NETVUS tt trigeminus Lapisan endosteal Foramen dura mater ovale Plexus nervonum Sinus sphenoidalis Arleria carotis Nervus Divisi mandibularissympathicus caroticus interna abducens nervus trigeminus Divisi maxillaris nervus trigeminus Potongan koronal melalui corpus ossis sphenoidalis, memperlihatkan hypophysis cerebri dansinus cavernosus. Perhatikan posisi arteria carotis interna dan saraf-saraf kranial.arachnoideum melalui villi arachnoideae (Gambar perior biasanya berlanjut sebagai sinus transversus kanan; sinus ini berhubungan dengan sinus trans-16-iS). Darah dari sinus-sinus dura mater akhirnyamengalir ke dalam vena jugularis interna di daerah versus sisi lainnya dan merupakan tempat bermuara- nya sinus occipitalis. Sinus sagittalis inferior me-leher. Sinus-sinus dura dilapisi oleh endotelium, din-dingnya tebal, tetapi tidak mempunyai jaringan otot' nempati pinggir bawah falx cerebri yang bebasSinus tersebut tidak memiliki katup. Venae emissa- (Gambar 15-1). Sinus ini berjalan ke belakang danriae, juga tidak mempunyai katup, menghubungkan bergabung dengan magna vena cerebri pada pinggirsinus durae mattis dengan venae diploicae cranii dart bebas tentorium cerebelli untuk membentuk sinus rectus (Gambar 15-1 dan 15-4). Sinus ini menerimadengan vena-vena di kulit kepala (Gambar 15-1). Sinus sagittalis superior menempati pinggir atas beberapa vena cerebri dari permukaan medial hemis-falx cerebri yang terfiksasi (Gambar 15-1 dan 15-4). pherium cerebri. Sinus rectus menempati garis pertemuan antaraSinus ini mulai di anterior pada foramen caecum,dan kadang-kadang di tempat ini, bermuara vena falx cerebri dengan tentorium cerebelli (Gambar 15-1 dan 15-4). Sinus ini dibentuk dari gabungan antaradari cavum nasi. Selanjutnya, sinus berjalan ke pos- sinus sagittalis inferior dengan magna vena cerebri;terior, membuat lekukan pada tengkorak, dan mem- berakhir dengan berbelok ke kiri ( kadang-kadang kebelok ke salah satu sisi (biasanya ke kanan) di pro- kanan) untuk membentuk sinus transversus.tuberantia occipitalis interna, kemudian bersambung Sinus transversus merupakan stmktur berpa-sebagai sinus transversus pada sisi yang sama' sangan dan dimulai di protuberantia occipitalis inter-Sinus berhubungan melalui iubang-lubang kecil na (Gambar 15-3 dan 15-4). Sinus transversus kanan biasanya bersambungan dengan sinus sagittalis su-dengan dua atau tiga buah lacuna venosa yang ber- perior, sedangkan sinus transversus kiri bersam-bentuk iregular pada masing-masing sisi (Gambar15-7). Banyak vil1i dan granuiationes arachnoideae bungan dengan sinus rectus. Masing-masing sinus menempati pinggir tentorium cerebelli yang terflksasimenonjol ke da-lam lakuna yang juga menerima venae serta membentuk aLur pada os occipitale dan angu- lus posteroinferior ossis parietalis. Sinus-sinus ter-diploicae dan venae meningeae (Gambar 15-1). sebut menerima sinus petrosus superior, venae inferiores cerebri dan venae cerebelli, serta venae Da-1am perjalananannya sinus sagittalis superior diploicae. Sinus transversus berakhir dengan mem-menerima superiores venae cerebri (Gambar 15-1;lihat Gambar I7-5\. Pada protuberantia occipitalisinterna, sinus melebar untuk membentuk confluenssinuum (Gambar 15-4). Di sini, sinus sagittalis su-

Lacuna lateralis Meningen Otak 443Lapisan endosteal Sinus frontalis dura mater Lapisan endosteal (terpotong) dura mater (terpotong) Vasa meningea media (ramus anterior) Vasa meningea media (ramus posterior) Sinus sagittalis suPerior Penampang superior kepala, kalvarium telah dibuang. Sebagian besar lapisan endosteal duramater telah dibuang untuk memperlihatkan lapisan meningeal dura mater yang terletak di bawahnya dan bagiandalam sinus venosus sagittalis superior.belok ke bawah sebagai sinus sigmoideus (Gambar Arteria carotis interna, dikelilingi oleh plexus nervosus sympathicus, berjalan ke depan melalui1s-4). Sinus sigmoideus merupakan lanjutan langsung sinus (Gambar 1 5-6). Nervus abducens juga melintasi sinus cavernosus. Arteria carotis interna bersamadari sinus transversus. Masing-masing sinus ber- dengan saraf-saraf dipisahkan dari darah oleh lapis-belok ke bawah dan ke medial serta membentuk aiur an endotelial.pada pars mastoidea os temporale (Gambar 15-4). Di Nervus cranialis III dan IV, serta divisi ophthal-daerah ini, sinus terletak di posterior antrum mas- mica dan maxillaris nervus trigeminus berjalan ketoideum. Lalu sinus berbelok ke depan, kemudian ke depan di dalam dinding lateral sinus (Gambar 15-6).inferior melalui bagian posterior foramen jugulare Saraf-saraf ini terletak di antara lapisan endotel dan dura mater. Vena ophthalmica superior dan in-untuk bersambung dengan bulbus superior venaejugularis internae. ferior, venae inferiores cerebri, sinus spheno' Sinus occipitalis adalah sinus kecil yang terdapat parietalis, dan vena centralis retinae bermuara kepada tepi falx cerebeili yang terfiksasi. Sinus ini mu- dalam sinus cavernosus ini.1ai di dekat foramen magnum, dan berhubungan Selanjutnya, sinus mengalir ke posterior ke da-dengan venae vertebrales di daerah ini serta ber- lam sinus petrosus superior dan inferior, serta kemuara ke dalam confluens sinuum. Sinus cavernosus terletak di dalam fossa cranii inferior ke dalam plexus venosus pterygoideus. Kedua sinus berhubungan satu dengan yang lainmedia di setiap sisi corpus ossis sphenoidalis (Gambar melalui sinus intercavernosus anterior dan15-6). Beberapa trabekula menyilang di dalamnya, posterior, yang berjalan di dalam diaphragma sellaememberi bentuk seperti spons, sesuai dengan nama- anterior dan posterior menuju tangkai hypophysis cerebri (Gambar 15-4). Masing-masing sinus memilikinya. Masing-masing sinus terbentang dari fissura hubungan penting dengan vena facialis mela1ui venaorbita-lis superior di bagian depan hingga ke apexpars petrosus ossis temporalis di bagian belakang.

15444 Bab Meningen Otak dan Medulla Spinalis Bola mata Spatium subarachnoideum berisi cairan serebrospinal{.i*r\":li:,,1r\" iii..ll\" Penampang sagital bola mata, memperlihatkan perlekatan meningen pada sclera. Perhatikanpeluasan spatium subarachnoideum di sekitar nelvus opticus sampai ke bola mata.ophthalmica superior. (lnfeksi dari kulit wajah dapat arachnoideae disebut granulationes arachnoideaeberjalan menuju ke sinus cavernosus mela-lui rute (Gambar 15-7). Villi arachnoideae berfungsi sebagai tempat difusi cairan serebrospinal ke dalam aliranini). darah. Sinus petrosus superior dan inferior adalahsinus kecil yang terletak di pinggir superior dan Araknoid dihubungkan dengan pia mater daninferior pars petrosa ossis temporalis pada masing- melintasi spatium subarachnoideum yang berisi cair-masing sisi tengkorak (Gambar 15-4). Masing-masing an dengan bantuan benang-benang halus jaringansinus petrosus superior mengalirkan sinus cavernosuske dalam sinus transversus, dan setiap sinus petrosus fibrosa.inferior mengalirkan sinus cavernosus ke dalam vena Struktur-struktur yang berjaian menuju dan darijugularis interna. otak ke cranium atau foraminanya harus melaluiArachnoidea Mater spatium subarachnoideum. Seluruh arteria cerebri dan venanya terietak di dalam spatium suba-Arachnoidea mater merupakan membran yang halus rachnoideum, demikian pula dengan saraf-sarafdan bersifat impermeabel, yang menutupi otak danterletak di antara pia mater di bagian dalamnya dan cranialis (Gambar 15-1 dan 15-6). Araknoid menyatudura mater di bagian luar (Gambar 1 5- 1 ). Arachnoideamater dipisahkan dari dura mater oleh ruang poten- dengan epineurium saraf di tempat keluar sarafsial, spatium subdurale, yang terisi oleh selapis cair-an; arachnoidea mater dipisahkan dari pia mater oleh tersebut dari rongga tengkorak (Gambar 15-2B). Padaspatium subarachnoideum, yang berisi cairan sere- nervus opticus, araknoid membentuk sarung sarafbrospinal. Permukaan luar dan dalam araknoid di- ini yang membentang ke dalam cavum orbita melaluilapisi oleh sel-sel mesotelium yang gepeng. canalis opticus dan menyatu dengan sclera bola mata (Gambar 15-B). Dengan demikian, spatium suba- Araknoid menjembatani antar sulkus pada per-mukaan otak, serta pada tempat-tempat tertentu, rachnoideum terbentang di sekitar nervus opticusarachnoidea dan pia terpisah agak lebar untuk mem-bentuk cisternae subarachnoideae. Cisterna cere- hingga ke bola mata.bellomedullaris terletak di antara permukaan infe- Cairan serebrospinal dihasilkan oleh plexusrior cerebellum dan atap ventriculus quartus. choroideus di dalam ventriculus latera-1is, ventricu- lus tertius, dan ventriculus quartus. Cairan ini ke-Cisterna interpeduncularis terletak di antara kedua luar dari sistem ventrikular atau melalui tiga buahpedunculus cerebri. Semua sisterna berhubungan foramina di atap ventriculus quartus, lalu masuk kebebas antara satu dengan yang lain dan dengan spa-tium subarachnoideum lainnya. dalam spatium subarachnoideum. Selanjutnya. cair- an ini mengalir ke atas di atas permukaan hemisphe- Di daerah tertentu, araknoid menonjol ke dalam rium cerebri dan ke bawah di sekitar medulla spina-sinus venosus untuk membentuk villi arachnoideae. lis. Spatium subarachnoideum spinal membentang ke bawah sampai sejauh vertebra sacralis II (lihatVilli arachnoideae paling banyak terdapat di sepanjang hlm. 445). Akhirnya, cairan cerebrospinal masuk ke dalam aliran darah melalui villi arachnoideae dansinus sagittalis superior. Kumpulan dari villi berdifusi melalui dindingnya. Selain berfungsi mengeluarkan produk sisa hasil kegiatan neuron, cairan serebrospinal merupakan suatu medium cair tempat otak mengapung di dalam-

Meningen Medulla Spinalis 445nya. Mekanisme ini melindungi otak dari trauma se- mater meluas di sepanjang setiap saraf spinal dancara efektif. Selain itu, saat ini cairan serebrospinal bersambung dengan jaringan ikat yang terdapat didianggap berperan da1am transportasi hormon. sekitar setiap saraf spinal (epineurium). PermukaanPia Mater dalam dura mater berhubungan dengan arachnoidea mater (Lihat Gambar 4-5).Pia mater adalah membran vaskular yang diliputioleh sel-sel mesotelium yang gepeng. Struktur ini Arachnoidea Matermelekat erat pada otak, menutupi girus-girus, danturun hingga mencapai bagian sulkus yang paling Arachnoidea mater merupakan membran impermea- bel yang halus, yang meliputi medulla spinalis, sertada-lam (Gambar 15-1). Lapisan ini meluas keluar terletak di antara pia mater di sebelah dalam danhingga mencapai saraf kranial dan menyatu denganepineuriumnya. Arteria cerebri masuk ke dalam ja- dura mater di sebelah luar (Gambar 15-9 dan 15-10).ringan otak setelah dibungkus oleh pia mater. Membran ini dipisahkan dari pia mater oleh spatium yang lebar, disebut spatium subrachnoideum, yang Pia mater membentuk tela choroidea di atap berisi cairan serebrospinal. Spatium subarachnoi-ventriculus tertius dan quartus, dan bergabung deum dilewati oleh sejumlah pita jaringan ikat yang halus. Arachnoidea mater berlanjut ke atas, melaluidengan ependyma untuk membentuk plexus choroi- foramen magnum, dan melanjutkan diri sebagai ara-deus di ventriculus lateralis, ventriculus tertius, dan chnoidea mater yang membungkus otak. Di inferior,ventriculus quartus di dalam otak. arachnoidea mater berakhir pada fllum terminale MTNTNCEN MEDULLA setinggi pinggir bawah vertebra sacralis II (Gambar SprN,r.r,rs 15-9). Arachnoidea mater melanjutkan diri sepanjang radix nervi spinalis dan membentuk pelebaran kecilDura Mater spatium subarachnoideum ke arah lateral. ri Pia materDura mater merupakan membran fibrosa yang tebaldan kuat, yang membungkus medulla spinalis dan Pia mater, suatu membran vaskular yang menutupicauda equina (Gambar 15-9 dan 15-11). Membran ini medulla spinalis dengarr''erat (Gambar 15-9), padaberlanjut ke atas melalui foramen magnum sebagailapisan meningeal dura mater yang membungkus masing-masing sisi antara radiks saraf, menebalotak. Di bawah, dura mater berakhir pada filum ter- membentuk ligamentum denticulatum yang ber-minale setinggi tepi bawah vertebra sacralis II. Selu- jalan ke lateral untuk saling melekat dengan ara-bung dura terletak longgar di dalam canalis vertebra- chnoidea dan dura mater. Dengan cara ini, medullalis dan dipisahkan dari dinding canalis oleh spatiumextradurale. Ruang ini berisi jaringan areolar jarang spina,lis tergantung di tengah-tengah suatu kantong dura mater. Pia mater ineluas pada setiap radiksdan plexus venosus vertebralis internus. Dura saraf dan dilanjutkan oleh jaringan ikat yang me- ngelilingi setiap saraf (Gambar 15-9).

446 Bab '15 Meningen Otak dan Medulla Spinalls Dura mater Arachnoidea mater Pars Ligamentum Radix posterior cervicalis denticulatum Ganglion radix posterior Pars Substantia albathoracica Substantia grisea Nervus spinalis Medulla Radix anterior spinalis Dura dan arachnoidea mater Conus medullaris Nervus spinalis lumbalis I Cauda equina Pars Radix nervilumbalis, spinalis sacralis, Ganglion radix dan posteriorcoccygea Batas bawah spatium L5 subarachnoideum S1 Sacrum Filum terminale bawah spatium subarachnoideum Filum terminale S5 Nervus spinalis coccygeaeA \cr Os. Coccygis c1,,;triir,i:,. r'i-q\" A:Otak,medullaspinalis,radixnervi spinalis,dannervusspinalisdilihatdari aspekposterior.B:Potongan transversal melalui regio thoracica medullae spinalis, memperlihatkan radix anterior dan radixposterior nervi spinalis dan meningennya. C: Penampang posterior ujung kaudal medulla spinalis berserta caudaequina, memperlihatkan hubungannya dengan veftebra lumbalis, sacrurn, dan coccygeus.

.Pinggir tulang Meningen Medulla Spinalis 447 tengkorak Lapisan yang dipotong periosteal dura Tempat sinussagittalis superior Tepi potongan Iapisan periosteal dura tepat di Radix bawah sinus transversus posterior nervi Hemispheriumspinalis cervicalis cerebri dextrum Dura dan Foramenarachnoidea yang Magendie dilipat ke luar Medulla oblongata Pinggir kulit yang dipotong Medulla spinalis Selubung Radices posteriores dura untuk nervi spinales cervicales medulla spinalis di kelilingi oleh selubung meningeal Diseksi belakang kepala dan leher. Sebagian besar os occipitale dibuang, memperlihatkanlapisan periosteal dura mater. Pada sisi kanan, dibuat jendela di dura di bawah sinus venosus transversus untukmemperlihatkan cerebellum dan medulla oblongata yang terletak di fossa cranii posterior. Di leher, dura danarachnoidea mater di insisi di garis tengah untuk memperlihatkan medulla spinalis dan radices nervi spinalescervicales. Perhatikan nervi spinales cervicales meninggalkan canalis vertebralis dengan dibungkus dalamselubung meningeal.

15448 Bab Meningen Otak dan Medulla SpinalisPotongan tepi dura Medulla spinalis dan arachnoidea Conusyang dilipat ke luar medullarisRadices anteriores Ujung kaudal dan posteriores medulla spinalis caudae equinae Filum Lamina sacri terminaleyang dipotong Ujung kaudal Filum spatium terminale subarachnoideum Diseksi bagian bawah punggung, termasuk laminektomi lengkap pars Iumbalis dan sacraliscolumna vertebralis. Selubung meningeal diinsisi dan dibuka ke lateral, memperlihatkan spatiumsubarchnoideum, ujung kaudal medulla spinalis, dan cauda equina. Perhatikan filum terminaleyangdikelilingioleh radices anteriores dan posteriores nervi spinales lumbales dan sacrales yang membentuk cauda equina'Fungsi Penting Meningen diisi oleh cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal memberikan daya apung pada otak dan melindungi jaringan saraf dari tekan-Meningen otak dan medulla spinalis membentuk tiga lapisan an mekanik yang mengenai tengkorak.penutup yang konsentris. Lapisan paling luar, dura mater,karena sifatnya yang tebal dan kuat sehingga berfungsi untuk Pia mater merupakan suatu membran vaskular yang me-melindungi jaringan saraf yang ada di bawahnya. Dura mater lekat dengan erat serta menyokong otak dan medulla spinalis.melindungi saraf kranial dengan cara membentuk sarungyang membungkus saraf kranial untuk jarak pendek ketika Gerakan Otak yang Berlebihan Terhadap Tengkorak dan Meningen pada Cedera KePalasaraf ini melewati foramina di dalam cranium. Dura materjuga membentuk sarung pelindung untuk masing-masing |ika kepala pasien yang sedang bergerak tiba-tiba berhenti, momentum otak menyebabkan otak terus bergerak sampairadix nervi spinalis. gerakan tertahan oleh cranium atau septa dura mater yang Di dalam tengkorak, falx cerebri, yang merupakan lembaran kuat. Pada gerakan ke lateral, permukaan lateral dari salah satu hemispherium cerebri menabrak sisi cranium dan perrnukaanvertikal dura di antara hemispherium cerebri, dan tentorium medial dari hemispherium cerebri sisi yang berlawanan me- nabrak sisi falx cerebri. Pada gerakan ke superior, permukaancerebelli, serta merupakan lembaran horizontal yang menjorok superior hemispherium cerebri menabrak batok kepala danke depan di antara cerebrum dan cerebellum, berperan mem- permukaan superior corpus callosum menabrak pinggir bebasbatasi gerakan berlebihan otak di dalam tengkorak falx cerebri yang tajam; permukaan superior cerebellum menekan permukaan inferior tentorium cerebelli. Arachnoidea mater merupakan membran impermeabel yanglebih tipis dan meliputi otak secara longgar. Ruangan di antaraarachnoidea dan pia mater, yaitu spatium subarachnoideum,

Catatan Klinis 449 Gerakan-gerakan otak yang relatif terhadap cranium dan Perdarahan lntrakranial pada Bayi septa dura mater dapat mencederai saraf-sarafkranial secara Perdarahan intrakranial dapat terjadi selama persalinan dan serius yang terfiksasi ketika melalui berbagai foramina' Lebih jauh lagi, vena-vena kortikal dan yang rentan yang bermuara dapat berasal dari moulase kepala yang berlebihan' ke dalam sinus durae matris dapat robek, mengakibatkan perdarahan subdural atau subaraknoid. Arteri yang ber- Perdarahan dapat timbul dari vena-vena cerebri atau sinus kelok-kelok dengan dinding yang kuat jarang rusak. venosus. Kompresi anterior-posterior yang berlebihan pada kepala seringkali merobek tempat perlekatan bagian depan Perdarahan lntrakranial dan Meningen falx cerebri pada tentorium cerebelli. Selanjutnya, terjadi perdarahan yahg berasal dari vena cerebri magna, sinus Perdarahan Epidural rectus, atau sinus sagittalis inferior. Perdarahan epidural disebabkan oleh cedera pada arteria atau vena meningea. Arteri yang paling sering cedera adalah Sindrom shaken-baby diuraikan pada halaman 23. divisi anterior arteria meningea media. Pukulan yang Nyeri Kepala relatif ringan pada sisi kepala yang mengakibatkan fraktur Otak tidak peka terhadap nyeri. Nyeri kepala disebabkan kepala di daerah pars antero-inferior ossis parietalis, dapat oleh stimulasi reseptor yang terdapat di luar otak. menganggu arteri. Cedera arteria atau vena sangat mungkin Nyeri Kepala Meningeal terjadi apabila pembuluh-pembuluh ini masuk ke dalam Dura mater menerima persarafan saraf sensorik dari nerr'rrs canalis osseus di daerah ini. Terjadi perdarahan yang me- trigeminus dan tiga nervus cervicalis bagian atas. Dura mater di atas tentorium dipersarafi oleh nerlus trigeminus, misahkan lapisan meningeal dura dari permukaan dalam dan nyeri kepala dialihkan (referred p ain) ke dahi dan wajah. cranium. Tekanan intrakranial meningkat dan timbul be- kuan darah yang membesar yang akan memberikan tekanan Dura mater di bawah tentorium dipersarafi oleh nervi lokal pada area motorik gyrus precentralis yang terletak di bawahnya. Darah dapat juga mengalir ke lateral melalui cervicales, dan nyeri dirujuk ke tengkuk dan leher. Meningi- garis fraktur untuk membentuk benjolan lunak di bawah M. tis, atau peradangan meningen, menimbulkan nyeri kepala yang hebat di seluruh kepala dan tengkuk. temporalis. Dalam rangka menghentikan pendarahan' arteri atau Nyeri Kepala yang Disebabkan oleh Tumor Serebral Tumor yang membesar dan mengakibatkan peningkatan vena yang robek harus diikat atau disumbat. Lubang bor tekanan intrakranial menimbulkan nyeri kepala yang hebat, melalui dinding cranium harus dilakukan kira -kira l-t/z inci terus-menerus, serta progresif yang disebabkan oleh iritasi (4 cm) di atas titik tengah arcus zygomaticus. dan regangan dura. T\rmor yang terletak di atas tentorium cenderung menimbulkan nyeri kepala yang dialihkan ke Perdarahan Subdural dahi, sedangkan tumor di bawah tentorium menimbulkan nyeri kepala yang dialihkan ke belakang kepala. Perdarahan subdural diakibatkan oleh robeknya vena cere- Nyeri Kepala Migrain bri superior pada tempat masuknya vena ke dalam sinus Nyeri ini merupakan bentuk nyeri kepala yang umum ter- jadi, dapat terjadi unilateral atau bilateral, timbul secara sagittalis superior. Biasanya, penyebabnya adalah pukulan interval, dan berkaitan dengan gejala awal yang berupa pada bagian depan atau belakang kepala yang menyebabkan gangguan visual. Gangguan awal visual diduga disebabkan oleh vasokonstriksi simpatis dari arteria cerebri yang mem- pergeseran anteroposterior otak yang hebat di dalam perdarahi korteks visual. Nyeri kepala terutama disebabkan oleh dilatasi dan regangan arteria cerebri lainnya dan cabang- cranium. Dapat terjadi bentuk akut atau kronis. cabang arteria carotis externa. Dengan demikian, penyakit CT Scan pada Hematoma Epidural dan Subdural dapat mengenai arteri, baik di dalam maupun di luar Perbedaan tampilan bekuan darah pada dua keadaan yang tengkorak, dan penyebabnya tidak diketahui walaupun berbeda seperti terlihat pada CT scan berkaitan dengan faktor genetik, hormonal, dan biokimia dapat menjadi pen- cetus serangan. Pada beberapa pasien, ditemukan bahwa keadaan anatomi area tersebut (Gambar 15-12)' Pada per- B-blocker dapatmengurangi rasa nyeri yang disebabkan oleh berkurangnya vasodilatasi serebral. darahan epidural, kepingan darah memisahkan lapisan Nyeri Kepala Alkoholik meningeal dura mater dengan lapisan endosteal dura (peri- Tipe nyeri kepala ini disebabkan oleh pengaruh toksik lang- sung dari alkohol pada meningen.' osteum cranii), menimbulkan kumpulan darah yang bersifat hiperdens dan berbentuk lensa, yang menekan otak dan Nyeri Kepata Akibat Penyakit pada Gigi'geligi' Sinus Paranasalis, dan Mata menggeser struktur-struktur di garis tengah ke sisi yangber- Infeksi gigi dan sinus merupakan penyebab nyeri kepala yang umum. Nyeri dialihkan ke kulit wajah dan dahi di lawanan. Bentuk bekuan darah ditentukan oleh daya lekat sepanjang cabang-cabang nerl'us trigeminus. Spasme tonik musculus ciliaris mata dapat menimbulkari nyeri kepala lapisan meningeal dura mater terhadap lapisan periosteal orbita yang hebat jika berusaha fokus pada suatu benda un- tuk waktu yang lama (misalnya, membaca huruf-huruf ke- dura mater. cil). Keadaan ini umumnya terjadi pada individu yang me- Pada pasien-pasien dengan hematoma subdural, darah merlukan lensa untuk koreksi presbiopia. berkumpul di dalam ruang yang potensial membesar di antara lapisan meningeal dura dan araknoid, kemudian menghasilkan bekuan darah yang berbentuk bulan sabit yang hiperdens dan terbentang dari anterior sampai poste- rior sepanjang pinggir dalam tengkorak. Pada hematoma yang besar, sulkus-sulkus otak menghilang, dan struktur- struktur di garis tengah bergeser ke sisi berlawanan. Perda rahan S u barakn oi d dan S erebral Perdarahan subaraknoid dan serebral diuraikan pada halaman497.

5450 Bab 'l Meningen Otak dan Medulla Spinalis Lapisan Periosteum periosteal (endosteal) Os cranii Bekuan Lapisan darah periosteal epidural dura Lapisan Lapisan meningeal meningeal dura dura achnoideaArachnoidea dexter yang Periosteum distorsi Os cranii Falx cerebri yang Lapisan menyimpang periosteal dura Ventriculus Lapisan lateralis yang meningeal dura distorsi Arachnoidea lt '\ ,, Gambaran diagramatik perdarahan epidural dan perdarahan subdural. A: Perdarahanepidural yang berasal dari arleria atau vena meningea media pada sisi kiri. Hematoma berbentuk lensa danmenempati ruangan di antara lapisan endosteal (periosteum cranii) dan lapisan meningeal dura mater (duramater yang sebenarnya, dari sini timbul kata epidural). B: Perdarahan subdural yang berasal dari vena-venacerebri pada tempat masuknya ke dalam sinus venosus pada sisi kanan. Hematoma berbentuk bulan sabitdan menempati ruangan di antara lapisan meningeal dura materdan arachnoidea mater (dengan perkataanlain di bawah dura).

Pemecahan Masalah Klinis 451PEMECAHAN MASATAH KLINIS1. Pada sebuah kecelakaan mobil, struktur-struk- bahwa anak itu dapat menggunakan lengannya tur apa yang terdapat di dalam tengkorak yang dengan sempurna, tetapi tungkainya kaku. Ke- membatasi kerusakan hemispherium cerebri dan tika berjalan, dia cenderung menyilangkan tung- kainya dan mempunyai gaya berjalan seperti bagian-bagian otak lainnya? Pembuluh darah mana yang umumnya rusak, arteria atau vena gunting (scissor-like gait). Anak ini didiagnosis cerebri? Apakah nervus cranialis dapat rusak pada cedera kepala? Jika demikian, saraf mana diplegia serebra-l1 sebagai akibat sekunder dari yang paling sering rusak dan apa sebabnya cedera 1ahir. Anak itu lahir prematur dengan letak sungsang. Dengan menggunakan pengetahuan saraf-saraf ini lebih rentan? neuroanatomi yang Anda miliki, jelaskan apa2. Pada saat melakukan otopsi terhadap seorang yang terjadi pada tengkorak janin seiama per- salinan. Mengapa sinus durae matris lebih mudah pasien yang meninggal karena meningioma, ahli cedera pada waktu persalinan? Mengapa per- darahan serebral lebih mudah terjadi pada bayi patologi menjelaskan pada sekelompok mahasis- prematur yang disertai dengan kelainan posisi? 7. Seorang perempuan berumur 25 tahun dibawa wa bahwa tumor ini berasal dari arachnoidea ke Unit Gawat Darurat dalam keadaan tidak sa- mater. Dia menjelaskan bahwa tumor ini timbul dar. Tampaknya, dia tertabrak mobil pada sisi kepalanya pada waktu sedang menyeberang ja- pada tempat-tempat arachnoideayang menembus lan. Dalam waktu satu jam, keadaan tidak sadar- nya menjadi makin da1am. Pada pemeriksaan, dura mater untuk membentuk villi arachnoideae yang menjorok ke dalam sinus durae matris. ditemukan bahwa ia mempunyai benjolan se- Selanjutnya, dia bertanya kepada mahasiswa tentang tempat mereka dapat menemukan besar donat di atas musculus temporalis kanan. meningioma? Bagaimana Anda menjawab per- Dia juga memperlihatkan adanya tanda-tanda tanyaan ini? hemiplegia sisi kanan. Selanjutnya, terjadi di- latasi pupil kanan yang menetap. Radiograf la-3. Seorang anak perempuan berumur 10 tahun di- teral tengkorak memperlihatkan garis fraktur bawa ke rumah sakit untuk tindakan bedah yang memotong sulkus untuk divisi anterior ar- karena strabismus medial pada mata kanannya. teria meningea media kanan. Komanya bertambah Dua puluh empat jam setelah dilakukan operasi dalam dan dia meninggal dalam waktu 4 jam se- yang berhasil, terlihat bahwa bola mata kanannya telah kecelakaan. Dengan menggunakan penge- menonjol ke depan dengan mencolok (proptosis) tahuan neuroanatomi yang Anda miliki, buatlah dan conjunctiva mata kanan meradang. Sekret diagnosis kasus ini. Jeiaskan temuan-temuan klinis tersebut. Bagaimana Anda menjelaskan purulen dapat ditemukan di bawah kelopak mengenai hemiplegia homolateral? mata. Ahli mata sangat khawatir karena ia tidak Seorang perempuan berumur 50 tahun mengun- menginginkan terjadinya komplikasi trombosis pada sinus cavernosus. Apakah hubungan antata jungi dokternya dengan keluhan nyeri kepala infeksi mata dengan trombosis sinus cavernosus? yang hebat selama 3 hari. Dia mengatakan bah- Apakah trombosis sinus cavernosus merupakan wa nyeri kepala itu mulai bertambah hebat sete- lah kira-kira 1 jam kepalanya terbentur pada rak keadaan yang serius? di atas perapian setelah dia menunduk untuk4. Pada pemeriksaan seorang laki-laki berumur 41 menyalakan api. Dia dibawa ke rumah sakit un- tahun, ditemukan menderita paralisis musculus tuk observasi. Tiga jam kemudian terlihat bahwa rectus lateralis mata kiri; pupil kiri dilatasi tetapi ia mengalami keadaan mental bingung dan mulai bereaksi dengan lambat terhadap cahaya, dan menunjukkan tanda-tanda hemiplegia sisi ka- terdapat sedikit anestesia pada kuiit di atas sisi nan, yaitu pada slsi tubuh yang berlawanan kiri dahi. Arteriogram arteria carotis menun- jukkan adanya aneurisma pada arteria carotis dengan cedera kepala. Terlihat adanya peningkat- interna kanan yang terletak di dalam sinus ca- an refleks-refleks dalam dan respons Babinski vernosus. Dengaa menggunakan pengetahuan neuroanatomi yang Anda miliki, jelaskan tanda positif pada sisi kanan. Pemeriksaan cairan sere- klinis yang ditemukan pada pemeriksaan flsik brospinal dengan lumbal pungsi menunjukkan adanya peningkatan tekanan dan terdapat darah ini.5. Pada pemeriksaan ofta-lmoskop seorang perem- di dalam cairan. Pemeriksaan radiograflk mem- perlihatkan tidak ada tanda-tanda fraktur. CT puan berumur 45 tahun, ditemukan edema pada kedua discus opticus (papiledema bilaterat) dan scan memperlihatkan adanya hematoma subdural. kongesti pada vena-vena retina. Didapatkan bah- Apakah sebenarnya hematoma subdural itu? wa penyebab keadaan ini adalah pertumbuhan rDiplegia serebral kongenital diduga oleh beberapa ahli terjadi pada tumor intrakranial yang cepat. Dengan meng- awal kehidupan jmin dm disebabkm oleh infeksi virus Ymg menghambat perkembangan cerebri. gunakan pengetahuan neuroanatomi yang Anda miliki, jelaskan mengenai papiledema. Mengapa pasien ini menga-iami papiledema bilateral? Seorang dokter anak sedang mengobservasi se- orang anak laki-laki berumur 6 tahun yang se- dang bermain dengan mainannya. Dia mencatat

5452 Bab '1 Meningen Otak dan Medulla SpinalisIAWABAN DAN PENIELASAN PEMECAHAN MASALAH KLINIS Meningen dan cairan serebrospinal merupakan an tekanan di dalam cairan serebrospinal yang pelindung utama otak yang lembut. Penyekat disebabkan oleh tumor intrakranial akan me- dari dura, terutama falx cerebri dan tentorium nekan dinding vena retina yang tipis karena vena cerebelli, membatasi gerakan otak di dalam ini berjalan melintasi spatium subarachnoideum tengkorak. di da,lam car,rrm orbita. Keadaanini mengakibatkan kongesti vena retina dan pembengkakan discus Dinding vena cerebri yang tipis sangat mu- dah rusak selama gerakan otak yang hebat di opticus yang melibatkan kedua mata. dalam tengkorak, terutama pada tempat-tempat 6. Selama turunnya kepala janin melalui jalan lahir bergabungnya vena dengan sinus venosus dura. pada saat persalinan, tulang-tulang kalvarium Dinding arteria cerebri yang tebal jarang rusak. saling tumpang tindih. Proses ini dikenal dengan istilah moulase. Jika proses ini berlebihan atau Nervi craniales yang mempunyai diameter terjadi sangat cepat, seperti pada letak sungsang kecil dan panjang terutama rentan untuk meng- (malpresentasi) atau pada ketahiran prematur alami kerusakan selama cedera kepala. Nerr,'us (terjadi kelahiran cepat pada janin yang kecil), trochlearis, abducens, dan oculomotorius me- suatu tekalan abnormal mengenai faLx cerebri. rupakan saraf-saraf yang sering cedera. Keadaan ini akan mengenai sinus sagittalis su- perior, terutama jika terjadi kompresi anterior,2. Meningioma yang timbul dari arachnoideae dapat posterior berlebihan, dan sinus dapat robek di ditemukan di sepanjang sinus durae matris. Oleh tempat sinus bergabung dengan sinus trans- karena itu, penyakit ini pating sering ditemukan versus. Vena cerebri magna juga dapat robek: Aki- di sepanjang sinus sagittalis superior dan sinus sphenoparietalis, tetapi jarang ditemukan di ba- batnya, akan terjadi perdarahan subaraknoid atau wah tentorium cerebelli. perdarahan subdural dengan kerusakan otak.J. Vena facialis anterior, vena ophthalmica, dan si- 7. Kehilangan kesadaran awal disebabkan oleh kon- nus cavernosus berhubungan secara langsung satu dengan yang lain. Infeksi pada kulit wajah tusio atau trauma cerebri. Benjolan pada tempo- di sepanjang hidung, sinus ethmoidalis, dan in- feksi isi orbita dapat menimbulkan trombosis ralis kanan dan temuan radiografik berupa frak- tur di atas tempat arteria meningea media kanan vena-vena, dan akhirnya, trombosis sinus caver- nosus. Jika tidak diobati dengan antibiotika, ke- disebabkan oleh perdarahan arteri ke da-lam otot adaan ini dapat fata,l karena sinus cavernosus dan jaringan lunak di atasnya. Pasien ini men- mengalirkan banyak vena cerebri dari permuka- derita perdarahan ekstradural. Hemiplegia homo- an inferior otak. lateral kanan disebabkan oleh kompresi pe- dunculus cerebri kiri terhadap pinggir tentorium Arteria carotis interna berjalan ke depan pada cerebelli. Keadaan ini tidak biasa terjadi. Hemi- permukaan lateral corpus ossis sphenoidalis di plegia kiri yang disebabkan oleh tekanan pada dalam sinus cavernosus. Sebuah aneurisma S/rus precentralis kanan lebih umum terjadi. arteria dapat menekan nervus abducens dan Dilatasi pupil sisi kanan yang menetap disebab- kan oieh tekanan pada nervus oculomotorius menyebabkan paralisis musculus rectus lateralis. kanan oleh grrus hippocampi yang mengalami Ekspansi aneurisma lebih lanjut dapat me- herniasi melalui incisura tentorii. nimbulkan penekanan pada nervus oculomotorius B. Hematoma subdural adalah akumulasi bekuan darah di dalam celah antara fapisan meningeal dan divisi ophthalmicus nenrus trigeminus karena saraf-saraf ini terletak di dalam dinding dura dan arachnoidea mater. Keadaan ini me- lateral sinus cavernosus. Pasien ini menderita rupakan akibat dari robeknya vena cerebralis superior pada titik masuknya ke dalam sinus paralisis musculus rectus lateralis dan paralisis sagittalis superior. Biasanya, penyebabnya ada- musculus constrictor pupillae karena terlibatnya lah pukulan pada bagian depan atau beiakang kepala yang menimbulkan pergeseran antero nen'us abducens dan nen'us oculomotorius. Sedikit anestesia pada kulit sisi kiri dahi di- posterior otak di dalam tengkorak. Hematoma sebabkan oleh tekanan pada divisi ophthaimicus subdural mudah diidentifikasi dengan CT sebagai nervus trigeminus kiri. sebuah lingkaran padat berisi darah yang meluas5. Nemrs opticus dikelilingi oleh sarung yang ber- di sepanjang lamina interna cranii, yang me- asal dari pia mater, arachnoidea mater, dan dura nJrumbat fi.ssura cerebri dan menggeser struktur- struktur cerebril ke sisi yang berlawanan. mater. Terdapat peluasan spatium subarachnoi- deum secara intrakarnial di sekeliling nenrrs opticus sampai ke belakang bola mata. Peningkat-

Pertanyaan Ujian 453PERTANYAAN UJIANPetunjuk Setiap nomor di bawah ini diikuti dengan 4. Pernyataan berikut ini yang benar untuk nyerijawaban-jawaban. Pilihlah SATU huruf jawaban kepala:yang BENAR. (a) Jaringan otak tidak peka terhadap nyeri.1. Pernyataan berikut ini yang benar untuk (b) Nyeri intrakranial berasal dari reseptor- meningen otak: (a) Kedua lapisan dura mater yang meliputi otak reseptor yang terletak di pia mater. (c) Suatu pembesaran tumor yang berlokasi di berlanjut ke distal setelah melalui foramen magnum dengan dura mater yang melapisi fossa cranii posterior dapat menimbulkan medulla spinalis. (b) Lapisan periosteal dura mater tidak berhu- nyeri alih ke wajah. bungan dengan ligamentum sutura tengko- (d) Nyeri kepala migrain diduga disebabkan oleh rak. (c) Pada saat setiap saraf kranial mewati sebuah dilatasi vena cerebri. foramen di dalam tengkorak, saraf otak ini (e) Nyeri kepala yang disertai prebiopia disebabkan dibungkus oleh sarung tubular hanya dari oleh spasme tonik musculus frontalis di dahi. arachnoidea. Pernyataan berikut ini yang benar untuk spatium (d) Sinus venosus cranialis berjalan di antara subarachnoideum: lapisan meningeal dan endosteal dura mater. (a) Terisi oleh cairan serebrospinal. (e) Meningen meluas ke anterior melalui canalis (b) Meluas ke inferior sampai sejauh vertebra opticus dan bergabung dengan periosteum sacralis IV. ca'v'um orbita. (c) Arteria dan vena cerebri tidak terletak di spa-2. Pernyataan berikut ini yang benar untuk tium subarachnoideum. meningen: (d) Nervi crania-les terletak di luar spatium suba- (a) Cisterna cerebellomedullaris terletak di anta- rachnoideum di dalam sarung yang berasal ra permukaan inferior cerebellum dan atap dari dura. (e) Villi arachnoideae menonjol ke dalam sinus ve- ventriculus quartus, serta berisi cairan limfe. (b) Arachnoidea mater permeabel terhadap cair- nosus sebagai kantong-kantong kecil yang me- an serebrospinal. nonjol keluar dari spatium subarachnoideum. (c) Cairan serebrospinal di dalam villi arachnoi- 6. Pernyataan berikut ini yang benar untuk sinus deae dapat mengalir ke dalam sinus venosus melalui tubulus-tubulus kecil yang dibatasi cavernosus: (a) Dilalui oieh arteri carotis externa. oleh sel-sel endotelium. (b) Di dalam dinding medialnya, terdapat nervus (d) Arachnoidea mater mengelilingi ujung medul- oculomotorius, nervLls trochlearis, dan divisi ophthalmicus nervus trigeminus. la spinalis di inferior pada fllum terminale (c) Bermuara langsung ke arah posterior ke da- setinggi pinggir bawah vertebra sacralis I. 1am sinus rectus. (e) Spatium extradurale yang memisahkan sa- (d) Tidak berhubungan dengan vena facialis rung dural medulla spinalis dan dinding ca- na-lis vertebralis berisi plexus venosus verte- (e) Di medial, berhubungan dengan glandula bralis externus. pituitaria dan sinus sphenoidalis. 7. Struktur di bawah ini yang membatasi gerakan3. Pernyataan berikut ini yang benar untuk tento- rotasi otak di dalam tengkorak: rium cerebelli: (a) Tentorium cerebelli (a) Pinggir bebasnya melekat di anterior pada (b) Diaphragma sellae processus clinoideus posterior. (c) Falx cerebri (b) Dibentuk dari lapisan meningeal dura mater. (c) Memisahkan cerebellum dari lobus tempora- (d) Dorsum sellae (e) Pars squalnosa ossis temporalis 1is cerebri. 8. Saraf berikut ini yang memberikan saraf sensorik untuk dura mater: (d) Sinus sigmoideus terletak di da-lam tempat (a) Nerrrus oculomotorius perlekatannya dengan os occipitale. (b) Nemrs trochlearis (c) ,'Nen'us spinalis cervicalis VI (e) Pada pinggir anterior terdapat sinus venosus (d) Nen'us trigeminus occipita-lis. (e) Nen'us hypoglossus

15454 Bab Meningen Otak dan Medulla SpinalisJAWABAN DAN PENJELASAN PERTANYAAN UJIAN D yang benar. Sinus venosus cranialis berjalan di tentorium cerebelli, terdapat incisura tentorii (lihat Gambar 15-4). antara lapisan meningeal dan endosteal dura 4. A yang benar. Jaringan otak tidak peka terhadap mater (lihat Gambar 15-3). A. Lapisan periosteal nyeri (lihat hlrn. 449). B. Nyeri intrakranial ber- asal dari reseptor-reseptor yang terletak di dura (endosteal) dura yang meliputi otak bersambung mater (lihat hlm. 449). C. Suatu pembesaran tu- dengan periosteum di luar tengkorak seteiah me- mor yang berlokasi di fossa cranii posterior dapat lalui foramen magnum; hanya lapisan meningeal menimbulkan nyeri alih ke tengkuk (lihat hlm. dura mater yang meliputi otak bersambung 449). D. Nyeri kepala migrain diduga disebabkan dengan dura yang melapisi medulla spinalis sete- oleh dilatasi arteria cerebri dan cabang-cabang arteria carotis externa (lihat hlm. 449). E. Nyeri lah melalui foramen magnum (lihat Gambar kepala yang disertai presbiopia disebabkan oleh 15-3). B. Lapisan periosteal dura mater berhu- spasme tonik musculus ciliaris mata. bungan dengan ligamentum sutura tengkorak 5. A yang benar. Spatium subarachnoideum berisi (lihat hlm. 437). C. Pada saat setiap saraf kranial cairan serebrospinal (lihat hlm. 444). B. Spatium mewati sebuah foramen di dalam tengkorak, sa- subarachnoideum meluas ke inferior sampai se- raf otak ini dibungkus oleh sarung tubular yang jauh vertebra sacralis II (lihat Gambar 15-9). C. dibentuk oleh pia mater, arachnoidea mater, dan dura mater (lihat Gambar 15-2\. E. Meningen di Spatium subarachnoideum berisi arteria dan ve- na cerebri (lihat hlm. 444\. D. Nervi craniales ter- dalam tengkorak meluas ke anterior melalui ca- letak di dalam spatium subarachnoideum (lihat nalis opticus dan bergabung dengan sclera bola mata (lihat Gambar 15-8). llrn. 444). E. Villi arachnoideae menonjol ke2. C yang benar. Cairan serebrospinal di dalam villi dalam sinus venosus sebagai kantong-kantong arachnoideae dapat mengalir ke dalam sinus kecil yang menonjol keluar dari spatium sub- arachnoideum (lihat hlm. 470). venosus melalui tubulus-tubulus kecii yang di- E yang benar. Di medial, sinus cavernosus ber- hubungan dengan glandula pituitaria dan sinus batasi oleh sel-sel endotelium (lihat Gambar 16- 18). A. Cisterna cerebellomedullaris terletak di sphenoidalis (lihat Gambar 15-6). A. Sinus caver- antara permukaan inferior cerebellum dan atap ventriculus quartus, serta berisi cairan cerebro- nosus dilalui oleh arteri carotis interna dan ner- spinalis (lihat hlm. 444). B. Arachnoidea mater vus abducens (lihat Gambar 15-6). B. Di dalam tidak permeabel terhadap cairan cerebrospinalis. dinding iateral sinus cavernosus, terdapat nervus D. Arachnoidea mater mengeliiingi ujung medulla oculomotorius, nervus trochlearis, dan divisi ophthalmicus nervus trigeminus (lihat Gambar spinalis di inferior pada fl1um terminale setinggi pinggir bawah vertebra sacralis II (lihat Gambar 15-6). C. Sinus cavernosus bermuara ke poste- rior ke dalam sinus petrosus superior dan infe- 15-9). E. Spatium extradurale yang memisahkan rior (lihat Gambar 15-1). D. Di anterior, sinus sarung dural medulla spinalis dan dinding cana- cavernosus secara klinis mempunyai hubungan lis vertebralis berisi jaringan areolar yangjarang dan plexus venosus vertebralis internus (lihat penting dengan vena facialis melalui vena oph- Gambar 15-2). tha-lmica superior (lihat hal. 443)..). B yang benar. Tentorium cerebelli dibentuk dari 7. C yang benar. Falx cerebri membatasi gerakan lapisan meningea,l dura mater (lihat Gambar berputar otak di dalam tengkorak (lihat hlm. 15-3). A. Pinggir bebasnya melekat di anterior 448\. pada processus clinoideus anterior ossis sphe- noidalis (lihat hlm. 437). C. Tentorium cerebelli 6. D yang benar. Nervus trigeminus ada-lah saraf memisahkan cerebellum dari lobus occipitalis sensorik penting untuk duramater di dalam teng- cerebri (iihat hlm. 437\. D. Sinus sigmoideus korak (lihat h.lm.449\. tidak terletak di dalam pinggir bebas tentorium cerebelli (lihat hlm. 442). E.Pada pinggir anterior

Bacaan Tambahan 455BACAAN TAMBAHANClifton, G. L. Hgpothermia in Acute Brain Injury. brain injury: A Western Trauma Association Newsletter (vol. 7, no. 2), The Neuroscience prospective multicenter trial. J. Trauma 59:7298, Research Center, The University of Texas-Houston 2005. Health Science Center, 2000. Okie, S. Traumatic brain injury in the war zone. N.Dalessio, D. J., and Silberstein, S. D. Woffs Headache and Other Head Pain (6th ed.). New York: Oxford EngI. J. Med.352:20, 2005. University Press, 1993. Rowland, L. P. Merritt's Neurologg (1Oth ed.). Phiiadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,Durand, M. L., Calderwood, S. 8., Weber, D. J., Miller, S. I., Southwick, F. S., Caviness, V. S., Jr., et al. 2000. Acute bacterial meningitis in adults. N. Engl. J. Snell, R. S. Clinical Anatomg by Regions (8th ed.). Med.328:2r, 1993. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.Goetz, C. G. Tertbook of Clinical Neurologg (2nd ed.). Snell, R. S. ClinicalAnatomy bg Sgstems. Philadelphia: Philadelphia: Saunders, 2003. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.Lance, J. W. The Mechanism and Management of Snell, R. S., and Smith, M. S. Clinical Anatomg for Headache (5th ed.). London: Butterworth, 1993. Emergencg Medicine. St. Louis: Mosby, 1993.Livingston, D. H., Lavery, R. F., Mosenthal, A. C., Standring, S. (ed.). Grag's AnatomA (39th Br. ed.). Knudson, M. M., Lee, S., Morabito, D., et al. London: Elsevier Churchill Livingstone, 2005. Recovery at one year following isolated traumatic Welch, K. M. A. The therapeutics of migraine. Cun. Opin. Neurol. Neurosurg. 6:264, 1993.