26. BEDAH PLASTIK PADA WAJAH

26 BEDAH PLASTIK PADA WAJAHPeter A. Hilger, M.D. Bcdah plaslik ntcrupakatr sualu tcknik bcdah untuk nrcrckonstruksi alau rnenrperbaiki fungsi clanpenartrpilart bcrbagai bagian tubuh; prinsil) dan tcknik pada pclrrbcdahan ini sarna dcngan berbagai di-siplin lainnya. Dalaur lapangan THT yang luas, lerclapal pcuckanan khusus dalanr penatalaksanaantttasalah kosnretik, rckonslruklif'dan fungsional 1;ada dacrah wajah, lchcr dan kcpala. Bab ini akanItretnfokuskatt pada bedah plaslik pada jaringan luuak wajah dan juga akan nrcmbcri penjclasan gaur-baran ikhtisar nrcngcuai lindakan kosnrctik pada dacrah kcpala dan lchcr yang lazim dilakukan. Bcclahrekonstruktif pasca traulna pada wajah dan rangka, scrta ablasi turrror juga dibahas dalant bab utc-ngcnai kanker kcpala dan lchcr (Bab 23) dan lraunra nraksilolasialis (Bab 27).PRINSIP.PRINSIP UMUMPrinsip Penyembuhan Luka Seperti juga daerah pernbedahan lainnya, nraka hasil yang utcnluaskan setclah pcnrbcdahan wajahtergantung pada penyembuhan Iuka yang baik. Dcngan denrikian daltat dirncngcrti bahwa penrahamanntendasar ntengenai perbaikan luka yang nornral nrerupakan syarat kebcrhasilan teknik dan peren-canaan bedah. Gantbaran singkat yang disajikan di sini akan nrenilik penyeurbuhan Iuka dalant tigaaspek: sintesis kolagen, epitelisasi dan kontraksi Iuka.Kolagen dan Sintesis Kolagen Kolagen nterupakan protein struklural ularna tubuh danjuga konrponcn prirrierjaringau parut, scrtaditemukan pada luka bahkan scdini hari kedua pasca operasi. Kolagcn tcrdiri dari sekclonrpokglikoprotein, struklur dasar unit prolein kolagcn bcrupa tiga rantai polipcptida Iincar terpisah (rantaialfa), yang teranyanl dalanr sualu heliks. Glisin, prolin dan hidroksiprolin nrcnrpakan asaln anrino yangpredominan. Tcrdapat enrpat tipe kolagen yang bcrbcda; rnasing-urasing disusun oleh rantai alla yang berbeclapula. Dengan ntaturasi luka, kolagen asli akan diganti oleb lipe lainnya dengan akibat berubahnyapenampilan luka.Remodelisasi kolagen Kolagen yang nrula-nrula tcrbcnluk pada penyenrbuhatr luka tersusun terjadi selama enam tidak teratur dan rncnrpunyai rasio kckualan/nrassa yaug lebih rendah diban-hingga duabelas tahun dingkan kolagen jaringan parut yaug nratur. Dengan dcnrikian, parut ilnatur lcbih rnenonjol dan kckuatannya rclalif rcndah. Kolagen akan rnengalami setelah cedera. renrodclisasi sclanra enam bulan hingga sctahun sctelah cedcra. Lisis kolagen

490 BAGIAN DELAPAN-BEDAH PLASTIKterjadi benamaan dengan pernbentukan kolagen, nrengganti bcntuk kolagen imatur dengan kolagenmatur yang kompak dengan kekuatan yang lebih besar.Keloid dan parut hipedrolik Proses sintesis dan lisis terladi seinrbang, dan jika keseimbangan ini ter- merupakan akibat ganggu, akan timbul kelainan seperli pembcnlukan keloid ataupun parut hipertrofik. Vitamin C dan oksigen nterupakan kofaktor esensial dalarn pem- metabolisme kolagen abnormal. bentukan kolagen secara cepat. Lisis kolagen terutarna diakibatkan pencer- naan oleh kolagenase, suatu enzim yang aktivitasnya ditingkatkan oleh korti-kosteroid. Dengan dernikian, dengan melakukan manipulasi pada faktor-faktor ini seperti yang lain,pembentukan keloid dan parut hipertrofik dapat ditekan.EpitelisasiEpilelisasi akan lebih cepat Sel epitel basal ntulai berntigrasi ntenutup luka dalam beberapa jam sete-jika permukaan luka basah. lah cedera dan menghasilkan enzirn-enzim pemecah kolagen yang memung- kinkan sel menyusup lewat kolagen pada perbatasan escltor dcngan jaringansehat. .Esclzrr, fibrin dan debris selular nreughanrbat epitelisasi. Jika luka dapat dipertahankan tetapbasah dan dilindungi sehingga tidak terbenruk eschar, naka epilelisasi akan optinlal bilamana oksi-genasi cukup.Perlu diingat bahwa jaluriahitan rnerupakan luka niikro, dan dengan demikian epitel akan meng-ikuti jahitan ke dalarn luka, sehingga dapat timbul kista atau jalur sinus. Untuk menekan kornplikasiyang buruk ini, dianjurkan untuk urengaugkat jahitan secara dini dan segera diganti dengan plasterjahitan (Gbr.26-I).Kontraksi LukaM i ol i br ob I a s me n yeb abk a n Kontraksi luka bukanlah kontraktur. Miofibroblas lnerupakan sel yang kontraksi luka- berperan pada kontraksi luka; menyebabkan dasar luka akan berkontraksi, dengan denrikian meniperkecil luas permukaan. Namun adakalanya proses initidak rnenguntungkan. Meskipun luka kecil akan lebih cepat seurbuh, ualnun kontraksi akan merusakstruktur di dekat luka, misalnya tinrbul ektropion, defornritas \"liintu jebakan,\". Kortikosteroid dapatmenghambat proses ini dan dapat bcrguna dalam klinik. Pada suatu luka tcrbuka, proses ini juga dapat GAMBAR 26-1. .lalur jahitan. a, Jahitan menciptakan luka-luka mikro, dan sel epitel akan bermigrasi sepanjang jahitan serta masuk ke dalam luka bilamana jahitan ridak diangkat dini. b, Dapat timbul jalur sinus yang kecilb. dan permukaan yang iregular dapat timbul bila jahitan dibiarkan terlalu lama.

26-BEDAI] PLASTIK PADA WAIAH 49I dihambat dengan rnernisahkan ujung-ujung luka pada saat fhsc kontraksi alau dengan menenrpelkan cangkok kulit ketebalan penuh. Prinsip Penanganan LukaAn estesi Anestesi lokal dengan lidokain I atau 2 perscn atau bupivakain j atau j lr..r\"n de ngan cpincrfrin 1:50.000 atau 1:100.000 dapat mengurangi percmbcsan darah dan itcrnadii unluk bcrbagai dacrah pada wajah. Anestesi topikal dengan lidokain 4 persen yang diolcskan dcngan spons pada luka lccct atau luka terbuka seringkali rttcurperutudah tindakan injeksi ancstclik lokal mcngurangi keticlak- nyananan. Lidokain merupakan anestesi lokal yang lazirn digunakan dan leneclia dengal atau lanpa epinefrin. Epinefrin trenyebabkan vasokonstriksi, dengan clcnrikian nrcnrpcrsiapkan lapangan operasi dengan pcrentbesan tninintal, serta nlenlperpanjang nrasa kcrja anestcsi. Dosis tidak bolch ntelcbihi 7mg/kg atau jumlah total 500 mg untuk larulan dengan epincfrin, atau 4,5 ntgr&g atau 300 nrg ulluk larutan tanpa epinefrin. Auestesi unlunr llrungkin diperlukan pada pasien anak atau orang dewasa de- ngan cedera yang luas atau kourpleks.lrrsrsi Pernbedahan wajab nremerlukan pcrencanAAn insisi yang cernrat. Parut pentbedahan dapat di-sarnarkan dengan mcnempatkan insisi sepanjang garis-garis yang sesuai dan mendekatkan ujung-ujungluka lanpa tegangan. Insisi akan kurang nyata bila tersentbunyi clalanr garis-garis lipatan alami dan dalarn bayangan(Gbr.262). Garis lipatan kulit biasanya merupakan garis-garis dengan tegangan minimal, dan padabcberapa daerah maka kecenderungan parut untuk nrelebar acialah nrininral. Garis-garis dengan tegangan minimal dan garis lipatan kulitjangan dikelirukan dengan garis L-anger yang hanya terkait de-ngan garis tegangan minimal pada kadaver. Pada orang hidup, garis-garis dengan tegangan minimal ini dapat beiubah karenadipengaruhi oleh kekuatan dinamik darijaringan di dekatnya.GAMBAR 26-2. Orienrasi insisi bedah yang menruaskan adalahmengikuti garis-garis regangan kulir yang relakasi. Luka terlokasiseperti pada gambar akan sembuh dengan memuaskan.

492 BAGIAN DDLAPAN-BEDAII PLAS'I]K GAN,Il}Alt 2(>3. Tcknik insisi. \"Pcrut\" skalpcl ditckan mc- ncnrbus kulil (1) dan kcrrudian dilcgakkan unluk nrcmbuat suatu potongan tcgak lurus (2). Ragian kulit Iainnya diinsisi dcngan \"perut\" skalpcl (3). yang kcnrudian kenrbali dite- gakkan pada akhir insisi (4).ts- /NS/S/ Perkecualiau utanra ditculukan pada daerah glabcla di nrana garis-garis dcugan lcgaugan kulit nri-nimal lebih bersilat horizontal daripada vertikal, dan pada kclopak urala latcral, di urana lebih bersifathorizontal dan bukannya miring ke atas. Pcnyanraran parut juga dapat dicapai dcngan nlenelupatkaninsisi di daerah yang berambut, di belakaug telinga dan dalarn daerah-daerah bayangan seperti disamping hidung dan di bawah bibir bawah. Insisi pada wajah biasanya dibuat dengan skalpel kecil, mis., Bard-Parkcr No. 15. Insisi dirnulaidengan menekan bagian perut skalpel, di mana dokter mencgangkan k'ulit searah dengan garis insisi(Gbr. 26-3). Skalpel kemudian diputar urencnrbus kulit, ke posisi yang lcbih vcrtikal untuk membuatsuatu potongan tegak lurus, dan kernudian dipular kenrbali ke posisi asal schingga pcrut skalpel dapatdigunakan untuk nrenrbuat insisi utaura. Akhir insisi juga dibuat polongan dalanr bidang tegak lurus. Insisi diharapkan dibuat scdcnrikian rupa di nraua tcgangan pernrukaan kulit adalah ntinjmal. Kulitketnudian dilepaskan dari dasanrya dalanr scgala arah kira-kira 1cnr, nlanuver ini cenderung me-ngurangi tarikan oleh struktur-struktur di bawahnya dan rncnrudahkan pcnarikan kulit saat pcnulupanluka. Penggunaan kait tajam secara halus akan nrcughindari tcrjadinya traunla lcrhadap tepi-tepi kulit.Hemostasis dapat dicapai dengan kaulcrisasi penlbuluh-pclllbuluh darah kccil.Perawatan Luka Secara Dini Meskipun infeksi pada wajah lebih jarang dibandingkan bagian tubuh lainnya, bila terjadi infeksiakan berakibat sekuele yang cukup parah. Pcnatalaksauaan awal pada luka wajah urenrerlukan per-hatian cennat terhadap teknik dan penallganan jaringan sccara hati-hati. Debridement dapal I)enrlrersihan luka. Pcrnbcrsihan dan debridement luka bertujuan mengu- menurunkan insidens rangi hitung bakteri dan rnengangkatjaringan yang nrati dan benda asing yanginleksi dan tattm trrumrfift.. cendcrung nreningkalkan kcnrungkinan infeksi alau rneurbuat cacat pada jaringan.Metode pembersihan atau debridetnent adalah dengan irigasi, pengangkatan dengan pelarut, abrasinrekanis (dengan bantuan sikat atau dennabrasi), atau eksisi. Eksisi debridement awal pada wajahharus secara konservatif, oleh karena suplai darah yang urernang sudah bagus, akan dapat memperbaikijaringan yang rusak berat tersebut.Semua luka traurnatik pada wajah harus dicuci secara menyeluruh dengan larutan gararn isotonik.Pada kasus luka lecet, kotoran-kotoran yang nrelekat harus diangkat dengan banluan sikat ataupun der-

5-BEDAII PLASTIK PADA WAJAH 493mabrasi. Semua jaring hidup harus diselanralkan dan debridement ha\ya dilakukan pada jaringan-jaringan yang jelas tidak akan berlahan hidup. Pasien yang mendapat imunisasi aktif atau booster terhadap tetanus dalam kurun waktu 10 tahunterakhir, harus kembali diberi inieksi booster. Pasien yang tidak pernah nlendapat irnunisasi ataupunmendapat inrunisasi yang tidak memadai dalam kurun waktu ini, harus diberi antiserum rnanusia dankemudian menjalankan prograrn imunisasi aktil (Iabel 26-1). Penggunaan antibiotik selaniutnya ber-gantung pada sifat-sifat cedera dan lamanya jaringan terpapar inlcksi. Hampir sernua luka pada wajah barus ditutup secara primer dcngan jahitan. Jika ada jaringan yanghilang, nraka diperlukan flap atau cangkok k-ulit lokal. Setelah irigasi yaug rnemadai, pada luka laserasiperlu dilakukan, ruengendurkan tegangau pada pcrnrukaan kulit dan kcnrudian dijahit berlapis. Daerah-daerah dead- space perlu didrainase gulla nrcnghindari pcnrbcnlukan henratonra. Balutan dapat menjadi suatu aset dalam penyenrbuhan luka; nanrun deurikian, tidak esensial. Lukadapat ditangani dengan suatu \"teknik basah\" di maua digunakan suatu lapisan bahan dasar salepdioleskan secara topikal pada insisi. Salcp dapat nrenccgah desikasi luka, dan epitelisasi dapat terjadilebih cepat. Jahitan. Tujuan penjahitan adalah unluk nrcnrpcrlahankan luka dalanr posisi stabil guna perbaikandan penyentbuhan yang lcbih ccpat. Idcalnya, jahitan tidak bolch uteugganggu proses reparasi dan 1AI}EL 2G1. TEITAPI PROFII-AKSIS TETANUSJENIS LUKA PASIEN TIDAK PAS II]N DI I MUN ISAS I LENGKAP_$AAT DIIN{UNISASI I}OOSl]ER TERAKHIR I hingga 5 Tahun 5 hingga 10 Tahun 10 Tahun atau LebihMinor, benih Mulai atau lengkapi Tidak perlu Toksoid tctanus, Toksoid tetanus, imunisasi sesuai 0,5 ml 0,5 mlMayor, bersih atau jadwal; toksoid Toksoid tetanus, cenderung tetanus tetanus 0,5 ml 0,5 ml -l'oksoid tetanus, Pada satu lengan: 0.5 ml toksoid tetanus Pada satu lengan: 0,5 ml globulin imun tetanus manusia, 250 mg Pada lengan satunya: Pada lengan satunya: toksoid tetanus globulin imun 0,5 ml; imunisasi tetanus manusia, lengkap sesuai 250 mg jadwalCenderung tetanus, Pada satu lengan: Toksoid teta nus, Toksoid tetanus, Pada satu lengan: debridement ter- globulin imun 0,5 ml 0,5 ml toksoid tetanus, tunda atau tidak tetanus manusia, 0,5 ml lengka p 500 mg Terapi antibiotik Pada lengan satunya: Pada lengan satunya: toksoid tctanus, globulin imun tetanus manusia, 0,5 nl; selanjutnya 500 mg imunisasi lengkap sesuat .jadwa I Terapi antibiotik Tidak diperlukan imunisasi profilaksis bilamana pasien telah mendapat booster dalam tahun sebelumnya. Catatan: Volume dosis booster tunggal perlu disesuaikan dengan sediaan toksoid yang berbecla seperti yangterlera pada label kemasan. Sumber: American College of Physician and Surgeons. Comittee on Traunta: Early Care o[ the Injured Patient.Philadelphia, WB Saunders Co,1972, p.39.

494 BAGIAN DELAPAN-BEDA}I PLASTIK e. GAMIIAR 26-4, Teknik penutupan berlapis. a, Suatu insisi yang menem- bus beberapa jaringan berbeda harus ditutup secara berlapis pula. b, Jaring- an harus ditangani secara hati-hati. Kait kulit liurang traumatis diban- dingkan forsep. 'Iegangan akibatjahitan dapat dikurangi dengan tindakan undermining, c, Tiap lapisan harus ditutup secara terpisah dengan simpul yang terkubur, kecuali untuk jahitan permukaan.harus dapat nelnpertahankan fiksasi senlentara mengurangi tegangan pada perlnukaan luka. Berbagaibenang jahitan digolongkan sebagai dapat alau tidak dapat diserap, yaitu berdasarkan derajat kelem-barnannya. Benang dapat diserap yang lazinr digunakan antara lain catgut dan chromatized catgut,sedangkan tipe tidak bisa diserap terbuat dari silk, plastik atau baja.Bcnang yang dapal discrap Benang yang dapat diserap umutnnya digunakan pada lapisan dalam luka dipakai untuk mcnutup yang terkontaminasi, adakalanya benang yang tak dapat diserap seperti po-lapisar> lapisan dalam. liester terkadang dapat digunakan untuk nenutup lapisan-lapisan yang lebih dalam pada luka yang benih. Lapisan dalam luka serta jaringan subkutan per-lu dijahit dengan simpul terkubur (Gbr.264).Benang halus (54 alau 64) I:pisan epitel pennukaan seringkati ditutup rnemakai sebuah jarum pemo-me rup ak a n penutu p la pi san tong yang halus dan bahan tak diserap yang tidak reaktif seperti nilon mo- nofilamen atau polipropilen. Be nang jahitan kulit semestillya hanya rnerapat- p ermu ka a n y an g terb ai k. kan tepi-tepi luka dan harus cliberi jarak. Benang jahitan kulit perlu diangkatdini (5 hingga 7 hari), kemudian dipasang pita anti-tegangan (St€ri-strips);pita ini dapat dipakai hing-ga enam bulan. Urnumnya, penjahitan lapisan dalarn dinrulai dari bagian tengah luka, dan kernudianluka di\"paruh\" secara berurutan untuk menghindari ketidak samarataan panjang sisi-sisi luka.Pemilihan jenis jahitan apakah kontinu atau terputus biasanya berdasarkan pengalaman dan kesukaanpribadi. Dengan menusuk dermis beberapa milinreter dari garis insisi, jahitan dapat merekahkan tepi-tepiluka dan mengurallgi tegangan pada permukaan. Siurpul harus dibuat kecil dan \"terkubur,\" seperti di-ganrbarkan pada Gambar 264. Jahitan terputus dipcrgunakan pada pemrukaan kulit harus longgar danhanya merapatkan tepi-tepi kulit. Setiap \"tegangan\" tenrtanta harus diatur dengan jahitan intraderrnaldan subkulan dan lidak oleh jahitan pcrnrukaan. Terdapat bebenpa teknik unluk penutupan lapisan yang paling superfisial, antara lain jahitanmatras vertikal dan horizontal, jahitan terputus ataupull kontinu yang sederhana dan jahitan sub-kutikular. Jahitan matras terputus memerlukan penekanan pada jaringan yang luas; tindakan ini mencegahpenyatuan secara akurat dan menghambat kesembuhan jaringan pada tepi-tepi kulit, namun dapatcukup merekahkan tepi-tepi luka (Gbr. 26-5a dan b). Jabitan matras horizontal kadang-kadang dapatdipakai untuk melekatkan ujung suatu fl.ap pada suatu defek. Pada kasus demikian, jahitan matrashanya menembus jaringan subkutikular dari f7op.

a. Malras 26-BEDAI-I PLASTIK PADA WAJAH 495horizontal lerputus b. Matras vertikal lerputus d. Tunggal kontinuGAMBAR 26-5, Tekni k-tekni k ja hi ta n perm ukaa n. Jahitan kontinu atau tak te4)utus juga cukup populer unluk urcnutup kulit (Gbr. 26-5Q. Jika di-kombinasi denganjahitan intradermal, nlaka iahitan konlinu dapat ulenyatukan pemrukaan kulit secaraakurat. Pada kelopak mata, di lnana kulit sangat tipis, maka suatu jahitan subkutikular kontinu sering-kali berguna (Gbr.26-5e). Jahitan tipe pengunci sebaiknya dihindarkan, karena cenderung meng-konstriksi suplai darah. Menurut frekuensi lejadiannya, adalah bennanfaat untuk rnenjelaskan berbagai cara penangananlaserasi bibir. Pertallla-tarna dilakukan peuyatuan jaringan secara cerutat serta rekonstruksi otot orbi-kularis oris dengan benang yang dapat diserap. Kegagalan rnenyatukan otot ini dapat berakibat suafujaringan parut yang nelebar dan rnelekuk dengan iregularitas tepi vennilion. Penataan tepi vennilionmerupakan langkah yang paling penling dalam penutupan lapisan superfisialis dan semestinya meru-pakan lokasi jahitan kulit yang perlalna. Penutupan mukosa dilakukan dengan benang yang dapat di-serap. Laserasi lidah dapat juga dijahit dengan benang yang dapat diserap seperti cltrornic catgut.laserasi kecil pada lidah seringkali dapat diatasi tanpa jahitan, di mana pasieu hanya diberi dietlunakdan sering berkumur selanra beberapa hari.FIap Lokal dan Cangkok Kulit Eksisi pada lesi yang lebih lebar atau cacat traumatik dapat menimbulkan cacat jaringan yang takdapat diperbaiki dengan penarikan jaringan di sekitarnya. Kasus demikian perlu diperbaiki dengan

496 BAGIAN DELAPAN-BEDA}I PI-ASI]Kcangkok atau flap kulit. Teknik yang dipilih bcrganlung pada tuiuan kosnretik clan fungsional, ukurancacat, ketersediaan jaringan setenrpat, kondisi pasien sefla peugalanlan doktemya. Ketersediaan jaringan setempat merupakan suatu pertiurbangan yang penting. Ukuran flap dapatterpcngaruh oleh struktur-struktur di sekitarnya scperti kclopak ulata, sudut mulut atau lubang hidung.Kcterbatasan ini tidak dijumpai pada cangkokan kulit yang dianrbil dari ekstrenritas, bokong, kulitkepala dan abdomen.Cacat kecil pada wajah Tujuan kosrnetik dan [ungsional juga harus dinilai. Senrakin tebal jaringan paling baik ditutup denqan llap lokal. yang ditransplanlasi, senrakin kccil kontraksi dan dcprcsi yang rrrungkin ter- jadi pada proscs pcuycnrbuhau\" Jaringan yang nrakin tebal juga lebih luwes, yang dapat meurbanlu gcrakan struktur-struklur di dckatnya. Ini merupakankeuntungan- keuntungan cangkok kelcbalan penuh bila dibandiugkan deugan cangkok ketebalanparuh, serta keuntungan flap dibandingkan cangkokan. Penutupan cacat dengan flap lokal bilan\"rana-mungkin, biasanya menrberi hasil estclik yang lcbih unggul olch karena jaringan setempat biasanyalebih cocok dalam hal tekstur dau warna kulitnya. Lcbih lanjut, pcmanfaatan flap lokal rnenghindaritcrbcntuknya luka kedua pada lokasi donor cangkok kulit.Kcadaan tclltpat resipicn dau keadaan unrunr pasicn juga dapat nlcnlpengaruhi pcnrilihan tcknik.Daerah rcsipien yang miskin, ntisalnya tulang, alau jaringan yang scbclunlnya teq)apar racliasi alau in-feksi kronis, mungkin memiliki suplai darah yang ticlak urcnraclai. Pacla kasus-kasus ini, flap dcnganpcnlbuluh darahnya teutu akan lebih urcnguntungkan dibandingkan cangkokan. Sebaliknya, cangkok-an ketcbalan paruh telltunya lebih scsuai pada pasicn yang tidak berdaya untuk menjalani proseclurnlultipel, demikian pula kasus-kasus di tttana pcrlu dilakukan pcnggantian daerah kulit yang luas.FIap Lokal Flap rotasi, transposisi dan pengajuan, terutanla digunakan untuk nrenrpcrbaiki cacat pada wajah.Suatu flap rotasi akan berputar pada titik putarannya (Gbr. 26-8), suatu flap transposisi akan rnenindihkulit di dekatnya (Gbr.26-9), dau suatu flap pcngajuan ditarik menurut suatu garis lurus. Flap lokaldapat dirancang secara arnan hingga rasio panjang:lebar 4:1 (Gbr.264 dan26J). Flap romboid merupakan suatu flap transposisi yang pcrlu pcnjclasan lebih lanjut. Flap yang lenturini, dipakai pada cacat yang dibuat bcrtrcntuk paralclogranr ekuilatcral. Bcntuk cacat nririp dua segitigasama kaki yang ditempalkan meueutpel pada dasarnya. Flap dipotong idcnlik ukuran clan bentuknya, I,'tilll r ll GAMfIAR 26-6. Flap pengaj uan sederhana./ ioi llili'i'l\ r r Segitiga BurowGAMBAR 26-7, Flap pengajuan. a, Pengajuanjaringan untuk menutup suatu cacaf di dekatnya,dapat menyebabkan pengerutan jaringan padapangkal flap, yang dikoreksi dengan membuateksisi segitiga Burow. b, Hasil setelah per-baikan.

26-BEDAH PLASTIK PADA WAJAH 497 Flap lolasiGAMBAR 26-E. Flap rotasi. a, Jaringan diputar sekitar titik putar untukmenutup slatu cacat berbentuk baji. b, Hasil sesudah penutunan. FlaP transPosisl GAMIIAIt 26-9. Flap transposisi. a, Jaringan untuk menutup cacat dapat diin- sisi, dielevasi dan ditransposisi pada kulit di dekat cac.at guna menutup cacat.//////,h\ \"'WWl( zatr////,//,/A\ ///,Al -_/dan kernudiarr diputar 60 derajat dari lokasi cacat (Gbr. 26-10). Untuk tiap cacat rombik, tersediaempat tempat donor potensial; pilihan daerah donor yang paling optinruur bergantung pada faktor-fak-tor seperli (1) daerah ulana yaug dapat menyediakan kulit terbanyak, (2)daerah garis-garis kelenturanruaksinral, (3) keberadaan struktur anatonlik, mis., hidung, lnata, mulut, (4) daerah rnaua yang akanmengalarrli tegangan setelah transposisi, dan (5) arah dari resultante vcktor tegangan. Prinsip-prinsiptransposisi rornbik juga dapat diterapkan pada benluk flap lainnya (lihat Gbr. 26-9). l)alarn rnerancang flap kulit, kedua sisi insisi perlu dibebaskan dari dasarnya (\"undermined\") untukrnemudahkan penutupan dan meurberikan hasil yang lebih baik-tindakan ini mengurangi ukuran lesidan rnencegah deforrnitas \"pintu jcbakan\" (lihat bagian tentang Defomritas Pintu Jebakan). Eksisisegitiga Burow seringkali diperlukan untuk nrenccgah tcrbcntuknya \"telinga anjing\" (lihat Gtrr.26J.a). Sebagai pedornan ulnum, flap rotasi dan transposisi yang bc4rindah kurang dari 30 derajatdapat menutup dengan baik tanpa menimbulkan telinga anjing; namun denrikian, flap yang berotasilebih dari 30 derajat dapat diperbaiki dengan M-plasty (Gbr. 26-11). Oleh karena perbaikan flap seringkali bertujuan nremperbaiki cacat yang timbul akibat eksisikeganasan kulit. rnaka dapat dilakukan segera sctclah pembedahan selesai. Namun dernikian, bilarnanaperbaikan perlu ditangguhkan atas pertirnbangan kecukupan eksisi atau masalah lain, rnaka dapatdilakukan cangkok kulit ketebalan paruh selueulara.Ekspansi Jaringan dan Flap Regional, Flap Jauh serta Flap Bebas Adakalanya proscdur onkologi ataupun traunla menimbulkan luta yang luas yaug tak dapat diper-baiki dengan flap lokal. Di samping itu, cacat seperti ini biasanya rumit, nrisahlya cacat tembus pada @7 \\"fiuo\"'AFlap romboid A<l_fu\"\"Q K,,\"wGAMBAR 26-10. Flap romboid . o, Cacat yang akan ditutup menyerupai dua segitiga samakaki yang menempel pada dasarnya.b, Dibuat suatu flap dengan ukuran serupa di ntana dasarnya terletak pada salah sa(u dari dua sudut 60 derajat. c, Transposisiflap. /, Flap menutup daerah resipien, dan daerah donor langsung ditutup. Tampak arah tegangan luka, dan harus diarahkansesuai garis tegangan kulit yang kendur.

498 BAGIAN DELAPAN-BEDAII PLASTIK1' M-prasty 2. GAMBAR 26-11. M-plasly. 1a, Eksisi suaru lesi berbenluk fusiformis dengan sudut 60 derajat atau lebih. b, Penutupan cacat ini mcnimbulkan \"telinga an- jing\" atau kerucut kulit. 2a, b, Jika cacat fusiformis dibuat benudut 30 derajat atau kurang, maka kemungkinan deformitas adalah minimal. Ja, b, Suatu metode alternatif adalah dengan mengubah sudut 60 derajar menjadi 30 derajat dengan suatu M-plasty.mulut, luka tepat di atas tulang yang tidak dapat rnenerilna cangkokan kulit, atau luka clengan kehi-langan jaringan tulang yang esellsial. Penemuan tissue expander dapat sangat mcurbantu situasi-situasi yang sulit iui. Dengan lnetode ini,suatu prostesis silikon yang dapat dikempiskan diletakkan di bawah jaringan lunak sebat di dekat luka.Setelah beberapa minggu, prostesis akan lnengempis perlahan-lahan, sehingga kelebihan jaringanlunak dapat dimobilisasi untuk lnenutup luka. Ekspansi kulit kepala berambut untuk menutup daerah-daerah alopesia (pola pria) merupakan suatu contoh yang baik untuk pendekalan ini. Narnun demikian,teknik ini tidak cocok untuk semua luka yang luas, dan biasanya rnemerlukan caugkok kulit ketebalanpamh sernentara unluk menutup cacat selnentara jaringalt donor diekspansi. Tindakan rekonstruktif lain pada situasi-situasi yang sulit termasuk flap regional dan flap jauh,demikian pula flap bebas yang dipindahkan dengan anastomosis lnikrovaskular. Beberapa contoh flap-flap ini dapat rnernudahkan pernaharnan pilihan tindakan rekonstruktif yang sering dipakai. Flap otot-kulit telah sering digunakan dalaur 15 tahun terakhir. Flap otot-kulit pektoralis nlayor seringkali digu-nakan pada rekonstruksi leher dan kepala. Suatu pulau kulit yang nlendapat suplai dari pernbuluhdarah otot pektoralis mayor di bawahnya, dapat dipindahkan unruk menrperbaiki jaringan lunak dansebagai epitel penutup pada luka leher dan cacat inlraoral. Flap tulang-otot-kulit rnemiliki kelebihankarena juga menyediakan jaringan tulang pada luka yang kompleks. Suatu flap tulang-otot-kulit tra-pezius dapat dipakai untuk rekonstruksi cacat jaringan lunak dan tulang wajah, misalnya kehilangansebagian mandibula beserta jaringan lunak yang melekat padanya. Bilamana diperlukan penutup epi-telial tanpa massa yang besar di bawahnya, maka dibuat suatu flap aksial seperti deltopektoralis atauflap dahi juga mernbantu. Jadi, flap deltopektoralis dapat menrberikan suatu flap epitelial yang tipisuntuk rnelapisi permukaan leher. Akhirnya, dengan tetnuan teknik nrikrovaskular, maka jaringan dapatdipindahkan ke suatu tempat yang jauh lanpa melnerlukan suahl flap berkaki ataupun tindakan keduauntuk memisahkan jaringan tran^splantasi dari suplai darah telnpat donomya. Flap bebas seperti inidapat berupa pernindahan lapisan epitel, elemen tulang, rnassa jaringan lunak dan/atau otot. Flap le-ngan bawah radial merupakan contoh yang baik dari flap tipe ini. Belahan lateral dari radius dan kulittipis di atasnya dapat dipindahkan untuk rekonstruksi sebagian ntandibula dengan lnukosa intraoralataupun kulit penutupnya.Cangkokan Cangkokan kulit dibectakan Inenurut ketcbalannya iaringan yang ditransplantasi (Gbr. 26-12).Cangkokan tipis, ketebalan paruh diambil kira-kira pada dermis superfisial (sekitar 0,012 inci), semen-

26-BEDAH PLASTIK PADA WAJAI{ 499EPIDERMIS tingkat cangkokan ,^\"-^\"ilF^;^-'.1-'111,/iipis ketebalan Paruh L^ :3= \--(- -\ -'/n' DERMIS lingkal cangkokan tebal ketebalan Paruh tingkat cangkokan ketebalan penuhSUSKUIANGAMIIAR 26-f 2. Tingkat cangkokan dalam kaitannya dengan ketebalan kulit.tara cangkokan tebal, ketebalan paruh dieksisi pada tingkat yang lebih dalanr dari dcrntis. Lokasidaerah donor yang disukai adalah pangkal paha, lengan alas, bokoug, kulit kepala dan abdomen. Terdapat instrutren khusus unluk nrellgaurbil cangkokan ini. Cangkokan kecil agaknya paling baikdiarnbil dengan dermatom kecil yang digerakkan batcrei. Cangkokan yang lebih besar dapat diambildengan dennatom listrik, bertenaga udara ataupun dernratonr tangan (Gbr. 26-13). Teknik pencangkokan biasanya urenterlukan.pemindahan segcra ke daerah resipien. Cangkokanharus diirnobilisasi dengan jahitan suatu bolus balutan tekan yang diikat di atasnya (Gbr.26-l\.Luka-luka tusuk atau \"lubang-lubang\" pada cangkokan dapat membantu drainasc darah dan serum.Daerah donor dirawat dengan balutan oklusil, teknik kering tcrbuka, atau ditutup dengan balutanrncurbran senlipenncabcl. Daerah donor nrenyeulbuh dengan nrigrasi epitclial dari adneksa kulit yangmasih ada pada dasar daerah donor. 'itiffiiii,.::. ;tl::iiGAMBAR26-13. Dermatom listrik Brown (kiri) dan dermalom manual Padgctt (ftcrrnr)

5OO BAGIAN DELAIAN-BEDAFI PI-ASTIKEanlalan a. (;..\\lll,\l{ l6-lJ. llantalan untuk Banlalan nrclindunt1r suatu t-angkokan kulit. kapas a, Suatu cangk(rkan kulit dijahitkan Cangkokan kulit pada sualu c?cat: heltrapa hcnang .jahitan dihiarkan paniang. }, Suatu bantalan kapas kenrudian ditenrpat- krn di atas cangkokan dan diikat- kan mcnrakai hcnang jahitan. 'l'c- kanan akan mcmbual cangkokan lcl?p slahil tcrhadap daerah donor. nrcnrungkinkan pcnrbcrian za{-zal nlakanan dan pcrturrbuhan vas- kular.Pintu iebakan Cangkokan kctebalan penuh, seperti nauranya, rnclibatkan cksisi scluruh kelcbalan kulit. Kulitbiasanya dieksisi dalam bentuk elips dari daerah supiaklavikularis dan poslaurikularis dan dibcnihkandari lenrak subkulan. Daerah donor keutudian dibcbaskan dari jaringan di bawahnya dan ditutup sccaraprilner. Cangkokan kctcbalan pcnuh dilransplanlasi selan.iutnya diiahitkan pada tcurpat rcsipien daudiflksasi dengan balutan lekan scrupa dcngan yang digunakan pada pcnarrg;rinln cangkokinl kctcbalanparuh.Komplikasi Penyembuhan LukaDeformitas PirttuJebakart ) Deformitas ini sering tcrjadibilanralla suatu ccde ra nrcninggalkan suatu flap jaringan clengan pedi-kel yang relatiI sentpit. Bilarnana 11ap lcrsebut diiahitkan pada lokasi asalnya, tidak jarang terjadipeninggian flap (rclatit lcrhadap jaringan sckitarnya) akibat penratangan jaringan pamt (Gbr. 26-15).Beberapa dokter menduga hal ini disclrabkan edcnra llap yang kronis scbagai akibat gaugguan vas-kular dan lintlatik; sedangkan yang lain yakin bahwa kontraksi bidang jaringan parut di bawah flapsebagai penycbab pcnonjolan pada pernlukaau. Pcnanganaunya adalah dcngan nrcnlbcbaskau iaringanpada kedua sisi insisi, dcngan dcnrikian ntclcbarkan bidang jaringan parut. Bila kclak bidang jaringauparut yang lebar ini lnengerut, nraka akan nlclibalkan baik flap nlauputr jaringan sekitarnya (tidakhanya flapnya), dan penonjolan akhir akan bcrkurang. Hasil yang baik tcrkadang dapal dicapai denganmengeksisi seluruh flap kulit dan Iangsung nlcnulup cacalnya. Masalah Pemecahan-:':4:-erfr/'rzUZ.^\' \ = <) Pandangan ht.rt.+l*.4.11+-4**t a nl erior \"!+'t.* GAI\'IllAR 26-15, Cacat pintu je- ry*x bakan. Suatu flap jaringan yang scmpit dapat menyenrbuh dcngan Pandan gan $: 1: kontur mcninggi atau dcfornrilas pol ongail pintu jcbakan. Cacat ini dapat di- melintang -)-_ atasi dengan membcbaskan jaringan Pandangan -_/_::--:<Y_ - sagil al di sekeliling flap, dengan demikian akan terbentuk jaringan parut yang tipis, di mana akan menjadi matang hanya dengan sedikir peninggian.

26-BEDAH PLASTIK PADA WAJAH 501Kcloirl Insidens pembentukan keloid mcningkat dengan banyaknya pigmentasi kulit. Keloid tirnbul padadaerah antara kedua telinga dan pinggang, dan cenderung nenyebar melarnpaui luka asalnya; epitelpenutup keloid berwarna lcbih gelap dibandingkan kulit di sekitarnya. kju sintesis maupun lisiskolagen pada keloid lebih cepat dibandingkan angka nomral. Pembentukan keloid mungkin berhu-bungan dcngan hormon slimulasi urelanosit, yang disupresi oleh steroid. Pengobatan bcrupa korti-kostcroid intralcsi, eksisi subtotal, dan/alau pcnckanan sclarna enrpat hingga enarn bulan. Terkadangdapat dilakukan terapi radiasi dosis rendah.Parut Hipertrofik Parut hipcrtrofik yang seringkali sukar dibcclakan dari keloid, biasanya tetap terbatas pada luka clanlcbih sering terjadi pada daerah-daerah yang bergcrak atau tegangan kulit. Tegangan pada luka me-ningkatkan penrbentukatr kolagen dan dapat ntcnjclaskan tcrjadinya masalah ini. Pengobatan berupakortikostcroid intralesi, aplikasi tcrapculik tckanan (22 urnr Hg), dan cangkokan alau Z-plasty bilaparut tcrlclak pada dadrah lcgangall.Parut long Buruk Bevisi jaringan parut perlu Meskipun luka lccct (abrasi), luka nrenrar (kontusi), dan laserasi wajah umunrnya scnrbuh dengan parut nrininral, natnun sekelompok kecil individu d ipe fti mb a n gk a n setel a h akan mengalami deformitas bcrarti. Jaringau parut yang lebar, merah, panjangpematangan jaringan parut. atau rnenunjuk ke arah yang tidak diinginkan atau nremiliki tepi-tepi kulitdengan ketinggian berbeda, menjadi lebih jelas. Eritema, yang sering terlihat pada jaringan parut yangbelum ntatang, biasanya berk'urang dalant enrpat hingga enam bulan. Nantun bilamana jaringan parutberada dalam tegangan, rnaka eritertra dapat nrcnclap lcbih lanra. Pcngobatatr berupa revisi jaringanparut dalam garis terputus, dcrntabrasi, atau injcksi bahan pcngisi. Pada kcbanyakan kasus pcnanganandiatasi dengan revisi jaringan parut, yang wakluuya diatur bcrtcpatan dcngan penlalangan penyeur-buhan luka. Tcknik rcvisi jaringan parut dibcrikan dalanr Tabcl 26-2. Bilan'rana jaringan parut berkonlraksi dan nrcnrbcnluk sudut kc arah yang tidak diinginkan, makagaris jaringan parut scringkali pcrlu dipc4lanjang dan diubah arahnya; ini paling baik dilakukan de- TABIJL 2G2. REVISI .IAI{INGAN PARUTDBFORMITAS.]ARINGAN PARUT TINDAKAN TEKNIKMelebar I'e nyempita n E,ksisiMemanjang (> 2 cm) Memutuskan garis Z-ytl asty, W- pl a st y, zi gza g- plasty ..Membentuk sudut Mengubah garis lipatan atau Z-plasty baya nga nSaunders Co, 1972., p. 39Depresi Elevasi Z-plasty atau pengajuan jaring- an subkutan; implan autogenHipertro[i dan keloid Depresi dan penyempitanKontraktur Pemanja ngan Injeksi steroid atau eksisi Transposisi dengan Z-plasty mukosa atau cangkok kulit

502 BAGIAN DE,I-APAN-BF,I]AH PLAST'IK Jaringan parut Jaflngan parut FlapA&Bdibebaskan Trans pos is iyang akan dieksisi diangkat dari jaringan subkutan llapA&B dan dibalik -1_Panjang Jaringan awal parut semula T I II Lebar arval I I Panjang akhirGAMIIAR26-16.2-plasty. Diperlihatkan suatu tcknik unluk mcnlperpan.jang dan mengubah arah jaringan parut.ngan rrlenggunakall teknik Z-plasly (Gbr. 26-16 dan26-17). Dcraiat pcnlanjangan jaringan yang di-transposisikan bergantultg pada sudut dari Z. Pada sudut 60 dcrajat terjadi peningkatan paniang garissentral dari Z sebesarT3To; pada sudut 45 dcrajat tcrdapat 50% pcrrirrgkalau. Sudut-sudut yang palingbernranfaat adalah di antara 20 hingga 60 dcrajat. Bilarnana parut pada wajah nrelallrpaui 2 cur, biasanya akan mcnarik pcrhafiau. Pemutusan garisparut (Gbr. 26*78) dengan suatu W-plasty atau z)gzag plasty scringkali nrenghasilkan kamuflase parut.Jadi, teknik-teknik ini cocok untuk paruf-parut lcbar paila wajah, terulanta pada daerah datar yang luasseperti pipi atau dahi (Gbr.26-19). Bilamana parut rnenjadi mudah terlihat akibat deprcsi, nraka eksisi sederhaua seringkali diindika-sikan. Cacat subkufan dapat diisi dengan pengajuan ataupur.r transposisi jaringan subkulan. PengerutanGAMBAR 26-17, Jaringan parut luas pada daerah dahi, merusak alis nrata. Penanrpilan setelah eksisi dengan teknik Z-plasty.(Dari Mathog, R. H.: Scar revision. Minnesota Med 57:31-36. 1974.)

26-BI]DAII PLASTIK PADA WAIAH 503 W - PlastY Zigzag PlastyGAMBAR 26-lE. Ka- M Jaringan Parut semulamuflase jaringan parut >*oot,Srt*r',t,rfadengan teknik W-plastydan zigzag-plasty. (DariMathog RH: Scar re-vision- Minnesota Med5'7:31-36,lS'7 4.)lapisan derrnis dan eversi tepi-tcpi kulit scringkali juga mcmbautu ulcnutup cacat. Iregularitas pennu-kaan yang ringan hingga scdang, sepcrti pada parut bekas jerawat alau parut traunratik, seringkali da-pat diperbaiki dengan dermabrasi gulla mcngurangi daerah-daerah yang nrenonjol di sekitar suatu pa-rut, atau bahan pengisi scperti kolagcn dapat disuntikkan ke dalanr daerah-daerah dcpresi (Gbr.2620).WAJAH YANG MENUA Keinginan untuk rnernpertahanl<an pcnampilan yang Iebih nruda rnendcsak banyak orang untukmencari perbaikan secara bedah terhadap perubahan-perubahan yang ditimbulkan proses penuaan. Ter-dapat hipotesis bahwa kerja gaya gravitasi lcrhadap wajah, tarikan bcrulang pada otot-otot wajah danGAMBAR 26-19, Suatu parut yang lebar dan luas pada pipi akibat gigitan anjing, dan hasilnya setelah ditangani dengan teknikzigzag-plasty.

504 BAGIAN DELAPAN-BEDAII PLASTIK GAMIIAII 26-20. Dcrmabrasi. a, lregularitas kulit akibat parul trau- nla alau jcrawat. b, Dernrabrasi nreralakan permukaaan hingga kedalaman jaringan parul. c, Sefelah dernrabrasi perntukaan menjadi lebih nrulus. /, Sctelah kulit mcnyembuh dan epitcl menebal, der- mabrasi dapat dilakukan kembali bilamana yrerlu. e, Hasil akhir.hilangnya elastisitas saat degenerasi kolagcn kulit dan serat-serat elaslik nlenyebabkan pelnbelltukankerutan-kerutan dan kelenturan kulit atau rltytides. Paparan augiu dan nlatahari dapat lnempercepafperubahan degeneratif pada k-ulit. Kehilangan berat badan yaug bemlakna juga dapat berakibatpelonggaran kulit yang berlebihan. Pada beberapa kasus, hereditas dapat nterupakan suatu faktor. Suatu kantung di bawah mata mellulljukkan kulit yang longgar dan seringkali suatu herniasi lemakorbita yang disertai septum orbitale yang lnelcnrah. Sualu dagu ganda juga dapat terlihat akibat penim-bunan lemak pada daerah subnrentalis. Masalah kosurctik ini juga timbul pada usia yang lebih mudadan dipengaruhi sifat herediter. Tindakan untuk mempcrbaiki dcfornritas ini bergantung pada lnasalah kosmelik yang tinrbul: Riti-dektonri (pengencangan wajah) dilakukan untuk urenrpcrbaiki kerut-kerut wajah akibat kulit yanglonggar; blefaroplasti untuk kantung kelopak mata, dan lipektonti subutentalis untuk dagu ganda.Ritidektomi (pengencangan wajah), terutama cocok untuk perbaikan kcrut-kerut wajah yang timbul didaerah pipi dan leher (Gbr. 26*21). Melalui insisi kamuflase pada raurbut dan di belakang telinga,maka daerah kulit yang luas dapat dilepaskan dan ditata kembali; dalantnya kcrutanberkurang, namuntidak dapat sepenuhnya dihilangkan, dan lapisan di bawah otot-otot wajah dikencangkan kembali. Tin-dakan ini tidak dimaksudkan untuk n.renrperbaiki kantung kelopak nrata ataupun kerut-kerut wajahyang halus. Blefaroplasti merupakan teknik yang dipakai untuk rne ngangkat kulit yang berlebihan serta lemakyang berherniasi pada daerah kelopak nrala (Gbr. 2622), suatu prosedur yang seringkali dilakukanbersama pengencangan wajah. Pada prinsipnya, kulit yang berlebihan diangkat melalui suatu insisilipatan kulit, dan lemak yang bcrherniasi dieksisi nrelalui septuln orbitalis. Elevasi kelopak mata yangjatuh dapat dilakukan dengan suatu eksisi kulit sedcrhana dan pengajuan iaringan di atas daerah bulurnata. Bersama blefaroplasti, tindakan brow-lift ini nreurbcri penanrpilan ntata yang lebih rnuda.

26-BEDAH PI-AS]'IK PADA WAIAH 505 c. IKelebihan kulil l\"dieksisi & Penu- l/,r111;r, ,,ii tupan kulitGAMBAR 26-21. Ritidektomi atau pengencangan wajah. a, Pandangan pra-operatif memperlihatkan insisi pada rambut danpreaurikularis, serta daerah yang akan dilepaskan. b, Elevasi kulit. c, Eksisi dari kulit yang berlebihan dan penutupan kulit. d,Hasil post-operatif. Suatu lipektorni submentalis dapat ditarnbahkan pada tindakan-tindakan yang dijelaskan di atas,bergantung pada kebutuhan kosmetik pasien. Pada tindakan ini, dibuat suatu insisi kecil di bawah dagu(pada bayangan submentalis) dan lemak subkutan dieksisi. Teknik ini seringkali memberi profil yanglebih anggun bila dilakukan bersarna peugencangan kulit Ieher. Lipektomi sedot telah digunakan akhir-akhir ini untuk nengangkat kun.rpulan lemak di leher dandaprab rahang bawah, dan dari daerah-daerah lain untuk pelnbentukan tubuh (Gbr. 2623). Teknik iniGAMBAR 26-22. Teknik blefaroplasti. Suatu #*,'>-* Kelebihandiagram tindakan pada kelopak mata atas dan kulilbawah, di mana kulit dilepaskan dari dasarnya dandilakukan pengangkatan kulit berlebihan serta diangkallemak yang menonjol. Daerah yang dilepaskan & lermk yang ms- nonirl diangkal

506 BAGIAN DELAPAN-BEDAH PLASTIK Dilakukan GAMBAR 26-23. Lipektomi sedot submen- beberapa talis. Tindakan ini dapat menghasilkan per- terobosan & lemak baikan nyata dari kontur leher. dikeluarkan lewal penyedot\-)seringkali dilakukan melalui insisi-insisi kecil di bawah dagu atau di dekat lobus telinga. Kanula lo-gam penyedot berdiameter kecil dapat dirnasukkan melalui insisi dan dimanipulasi untuk memotongdan mengeluarkan kelebihan lemak dan metnperbaiki kontur wajah. Narnun dernikian, perbaikan yangmemadai pada daerah leher dan submentalis memerlukan perbaikan tepi anterior otot platisma yanglemas dan divergen melalui plikasi, eksisi dan atau pemisahan otot. Tindakan ini biasanya dapat dila-kukan rnelalui suatu insisi subrnentalis. Pengencangan wajah, blefaroplasti, lipektomi submentalis, pengencangan mala dan dahi dapatmemperbaiki berbagai kerutan wajah atau rhytides, namun tidak banyak memperbaiki kerut-kerutwajah yang halus. Kerut-kerut ini seringkali terlihat pada daerah perioral dan periorbitalis. Penge-lupasan dengan bahan kimia dan dermabrasi nerupakan cara terbaik untuk memperbaiki ketidakaturanini. Pengelupasan kimiawi merupakan suatu teknik di nrana suatu larutan, biasanya mengandung fenolatau asamtrikloroasetat, dioleskan pada kulit. I:rutan ini nenyebabkan lapisan superfisial kulitterke-lupas dan neninbulkan reaksi inflarnasi pada jaringan yang lebih dalanr, dengan akibat deposisi ja-ringan ikat. Dengan rnenyembuhnya daerah yang tcrkelupas, terbentuk pula jaringan kolagen yangbaru, dan suatu lapisan epidermis baru yang lebih halus akan beregenerasi dari sisa-sisa epidennis.Dennabrasi merupakan suatu teknik di rnana permukaan kulit diabrasi, uurulnllya dengan sikat bajadan suatu pegangan berputar bertenaga motor. Pennukaan kulit diratakan, memaparkan daerahpapilaris dermis yang lebih dalam, adneksa kulit dan epidermis cli dekat dasar tonjolan dermis. Setelahpermukaan dire-epitelisasi, tekstur kulit yang baru akan menjadi Iebih halus (lihat Gbr. 26-20). Teknikini tidak dapat dilakukan pada daerah-daerah di mana kulit arnat tipis, misalnya kelopak mata. Iregularitas kontur yang diakibatkan proses peuuaan ataupun jaringan paruf, juga seringkali dapatdiperbaiki dengan penyuntikan bahan pengisi seperti kolagen yang dapat disuntikkan. Baru-baru ini,suatu injeksi lemak autolog telah dianjurkan untuk tujuan tersebut, naulull kemampuan teknik inidalam mempertahankan perbaikan tidak terbukti. Tidak ada bahan pengisi disuntikkan permanen yangtersedia dengan mendapat persetujuan FDA.DEFORMITAS HIDUNG Posisinya yang menonjol di tengah wajah menjadikan hidung sangat penting untuk estetik wajah.Karena sifat herediter ataupun trauma dapat mengakibatkan penampilan yang tak dapat diterima baiksecara fungsional maupun estetik, rnaka rinoplasti merupakan suatu tindakan estetik yang paling sering

26-BEDAH PI-ASTIK PADA WAIAH 507GAMBAR 26-24,Teknik rinoplasti, melibatkan isolasi kerangka tulang dan tulang rawan, mendandani bagian-bagian yangtepat, dan penataan dalam kondisi terkendali.dilakukan. Hasil pernbedahan ini dapat sangat mernuaskan pasien dan dokter, dan berbeda dari tin-dakan komestik lain seperti pembedahan pada wajah yang nenua, perbaikan yang ditimbulkan hanyasedikit dipengaruhi dengan perjalanan waktu. Koreksi hidung memerlukan penilaian fungsional dan kosmetik; di nrana hidung tersumbat samapentingnya dengan cacat penampilan luar. Riwayat yang rinci, pemeriksaall bagian dalam hidung, danpenilaian sinus paranasalis adalah esensial unluk mendiagnosis dan rnemperbaiki berbagai kondisiyang menyebabkan sumbatan hidung (dibahas dalam Bab 12). Penilaian hidung luar memerlukan suatu konsep mengenai keindahan. Proponi hidung secankeseluruhan dan keseimbangan umum dalarn hubungannya dengan wajah perlu dipertimbangkan; daguyang kecil dapat mernberi penanrpilan hidung yang tidak lazim besarnya. Pada banyak kasus di-inginkan dorsum yang sernpit dan lurus (atau sedikit melengkung), kolumela yang lurus (tidak retrak-si), depresi \" supratip\" ringan, dan penegasan cuping hidung. Rinoplasti dirancang untuk memperbaiki penanrpilan hidung bagian luar. Tindakan ini seringkalidapat dikombinasi dengan septoplasti, untuk memperbaiki dcfornritas fungsional, secara internal (lihatBab 12). Pada prinsipnya, teknik rinoplasti memerlukan isolasi kerangka tulang dan tulang rawan sertatindakan mendandani dan menata kembali strukrur-struktur di bawah kondisi terkendali (Gbr.26-2\. Pada kasus deformitas akibat hilangnya kerangka penyokong, maka tulang, tulang rawan atau ba-han sintetik dapat ditanamkan ke dalarn defck. Selama proses penyembuhan, hidung difiksasi dan di-lindung dengan bidai internal dan eksternal. Penrbengkakan pasca operasi dapat diarnati hingga enambulan atau lebih.DEFORMITAS TELINGA Deformitas telinga berkisar mulai dari anotia (kongenital atau didapat akibat traurna atau neoplas-ma), sinus aurikularis yang menetap, skin tag, dan yang lebih sering ditemukan, aurikula yang menon-jol (deformitas telinga-mangkuk). Malfomrasi telinga ini dapat sangat melnalukan pada anak, khusus-

508 BAGIAN DELAPAN-BEDAH PLASTIKnya pada tahun-tahun awal masa sekolah. Karena itulah, bilamana mungkin, koreksi biasanya dianjur-kan menielang usia lima atau enam tahun, sebelum anak mulai bersekolah. Pada deformitas telinga-mangkuk, masalah utama yang biasanya jelas adalah antiheliks yang tidakberalur dengan krus superior yang tidak tegas. Akibatnya berupa telinga yang menonjol berlebihan.Perbaikan cacat ini biasanya dicapai dengan rernodeling dan menjahit kartilago pada suatu posisi yangmencipta kan lipatan antiheliks. Cacat aurikula akibat trauma ataupun reseksi kanker ditangani dengan penyatuan jaringan setem-pat. Cacat yang kecil kebanyakan dapat.diubah menjadi suatu V lingkar aurikula dan ditutup menurutlapisan kartilago, jaringan subkutan, dan kulit. Eksisi V seperti ini berguna dalarn penanganan karsino-ma sel basal, karsinoma sel skuamosa, atau neoplasma lainnya. Cacalyang lebih besar memerlukanprosedur rekonstruksi yang lebih rumit dan mungkin disertai sisa-sisa deformitas. Amputasi aurikula total akibat kecelakaan merupakan suatu cedera kosmetik yang serius dan jarangterjadi. Namun demikian, penggantian aurikula perlu diusahakan, karena rekonstruksi plastik sekunderamat sulit, dan penggunaan prostesis mungkin tidak memuaskan. Perbaikan mikrovaskular memper-baiki prognosis namun secara teknis seringkali tidak rnungkin. Kerangka kartilago seringkali diaman-kan dan dikubur dalarn suatu kantung di belakang telinga, untuk digunakan pada rekonstruksi kelak.MENTOPLASTI Dagu, hidung, dan dahi terletak seirnbang pada profil wajah, dan pada kasus-kasus di mana daguterlalu lebar atau kecil, dapat dilakukan mentoplasti. Posisi maksila, mandibula dan geligi yang tidakpada tempatnya mungkin memerlukan koreksi bedah; karena itu adalah penting untuk mengevaluasiseluruh kontur kerangka wajah sebelum rnerencanakan suatu tindakan bedah yang hanya ingin meng-atasi dagu yang kecil. Hasil kosmetik dan fungsional yang lebih baik dapat dihasilkan dengan pem'bedahan ortognatik. Mentoplasti dapat dilakukan secara tunggal atau bersarna dengan rinoplasli. Pengajuan oagu dapatdisertai penggeseran bagian bawah tulang dagu ke depan (genioplasti pengajuan) atau dengan mena-namkan suatu bahan, biasanya Silastic, pada bagian depan dagu (mentoplasti ougnentation).KepustakaanAmerican College of Surgeons. Committee on Trauma: Early Care of the Injured Patient. Philadelphia, WB Saunders Co, 1972, pp3741.Bernstein L: Z-plasty in head and neck surgery. Arch Otolaryngol 89:574-5 84, 1969.Borges AF: Elective Incisions and Scar Revision. Boston, Linle, Brown and Co,1973, p 1014.Clemons JE, Connely MV: Reattachment of a totally amputated auricle. Arch Otolaryngol 97:269-272,19'13.Converse JM, et al: The aging face. .In Converse JM (ed): Reconstructive Plastic Surgery. 2nd ed. Vol II. Philadelphia, WB Saunders Co, 1976.Creely JJ, Peterson JD: Carcinoma of the lip. Southern Med J 5'7:'179-784, l9'14.Crikelair GF: Surgical approach to facial scarring. JAMA 172:16G-162,1960.Farrior RT: A method of otoplasty. Arch Otolaryngol 69:40G-408, 1959.Fernandez AO, Ronis ML: The Treacher-Collins syndrome. Arch Otolaryngol 80:505-520, 1964.Gillis S, Feingold M: Atlas of Mental Retardation Syndrome. Washington, DC, US Government Printing Office, 1968, p 156.Girardi G: Principles of local skin flaps. Facial Plastic Surg 1:31-35, 1983.Gunter JP: Rhombic flaps. Facial Plastic Su rg1169-73, 1983.Johnson JB, Hadley RC: The aging face. /z Converse JM (ed): Reconstructive Plastic Surgery. Vol III. Philadelphia, WB Saunders Co, 1964, pp L3O6-1342.Lacy GM, Hemphill JE: Facial revision. Surg Clin North Am 49:1343-1350, L969.Mathog RH: Scar revision. Minnesota Med 5'7:31-36, 1974,Mustarde JC: The correction of prominent ears using simple mattress sutures. Br J Plastic Surg 16:170-l'18, 1963.Rutledge RT: The Piene Robin Syndrome. A surgical emergency in the neonatal period. Br J Plastic Surg L3:204-209, 1960.Smith JW: Clinical experience with the vermilion bordered lip flap. Plastic Reconstr Surg 27:52'1-543,1,96L.Straatsma CR: Surgical technique helpful in obtaining fine scars. Plastic Reconstr Surg 2:21-24,1947 .Tresley IJ, Arenberg JK, Polterock J: Augmentation mentoplasty; reflection. lzryngoscope 82:2092-2102, L972.