bab 6

6PEMERIKSAAN GINEKOLO GIKJ.C. Mose, M. Alamsyah, S.T. Hudono, Handaya, V. HadisaputraTwjaan Instrwksional UmwmMemahami teknik pemeriksaan ginekologik secara umum d.an khusus.Tujwan Instrwksional Kbusws1. Mampw menjelaskan cara anamnesis ginekologik dengan baib.2. Mampw menjekskan pemeriksaan umwm, payud,ara, dan perwt.3. Mampw menjekshan cara-cara pemeriksaan gtnekologik.4. Mampu menjelaskan alat-alat perlengkapan pemeriksaan ginebologik.5. Mampu menjekskan pemeriksaan organ genitalia eksterna.6. Mampw menjdaskan pemeriksaan organ genitalin interna.7. Mampw menjekskan pemeriksaan rekto-abdominal, rektooaginal, dan rektovagino-abdominal.B. Mampu menjelaskan pemeriksaan dakm narkosis.9. Mampw menjelaslean pemeriksaan ginebologik khusws.PENDAHULUANPemeriksaan ginekologik pada seorang perempuan memerlukan perhatian khusus daridokter pemeriksa. Seorang perempuan yang mengajukan hal-hal yang berhubungan de-ngan alat kelaminnya, cenderung menunjukkan gejala-gejala kecemasan, kegelisahan, ra-sa takut, dan rasa malu, sehingga saat menghadapi seorang penderita ginekologik, ter-ttama pada pemeriksaan pertama kali, yang sangat diperlukan adalah pengertian (sim-pati), kesabaran, dan sikap yang menimbulkan kepercayaan.l-3 Untuk mengurangi/menghilangkan rasa malu penderita, sebaiknya anamnesis diambiltanpa hadirnya orang lain. Waktu dilakukan pemeriksaan, sebaiknya dokter didampingi

1,1,2 PEMERTKSAAN GTNEKoLoGIKoleh seorang pembantu perempuan, contohnya adalah seorang suster. Bila penderitaadalah seorang gadis muda belia dan anak kecil, ia perlu didampingi oleh ibu atau ke-luarga terdekatnya.l Dalam anamnesis, penderita perlu diberi kesempatan untuk mengutarakan keluhan-keluhannya secara spontan; baru kemudian ditanyakan gejala-gejala tertentu yang me-nuju ke arah kemungkinan diagnosis. Simptomatologi penyakit ginekologik untuk ba-gian terbesar berkisar antara 3 gejala pokok, yait:u (1) perdarahan; (2) rasa nyeri; (3)benjolan. Selama anamnesis pemeriksa juga sudah mempunyai kesempatan untuk mem-perhatikan pasien, misalnya mengenai pertumbuhan rambut muka dan kepala, atau ting-gi rendah suara.l-3ANAMNESISSecara rutin ditanyakan; urutan penderita, sudah menikah atau belum, paritas, siklushaid, penyakit yang pernah diderita, terutama kelainan ginekologik serta pengobatannya,dan operasi yang dialami.lRiwayat Penyakit lJmumPerlu ditanyakan apakah penderita pernah menderita penyakit berat, seperti penyakittuberkulosis, penyakit jantung, riwayat penyakit ginjal, penyakit darah, diabetes mellitus,dan penyakit jiwa, untuk penyakit jiwa perlu cara berkomunikasi sendiri. fuwayat ope-rasi non-ginekologik perlu juga diperhatikan, misainya strumektomi, mammektomi,dan apendektomi.lRiwayat ObstetrikPerlu diketahui riwayat kehamiian sebelumnya apakah berakhir dengan keguguran,ataukah berakhir dengan persalinan; apakah persalinannya normal, diselesaikan dengantindakan atau dengan operasi, dan bagaimana nasib anaknya. Infeksi nifas dan kuretasedapat menjadi sumber infeksi panggul menahun dan kemandulan. Dalam hal infertilitasperlu diketahui apakah itu disengaja akibat pengguflaan cara-cara kontrasepsi dan caraap^yang digunakan, ataukah perempuan tidak menjadi hamil secara alamiah.l'2 Jika perempuan tersebut pernah mengalami keguguran, perlu diketahui apakah di-sengaja atau spontan. Perlu juga ditanyakan banyaknya perdarahan dan apakah telahdilakukan kuretase.1,2Riwayat GinekologikRiwayat penyakit/kelainan ginekologik serta pengobatannya dapat memberikan kete-rangan penting, tenrtama operasi yang pernah dialami. Apabila penderita pernah di-periksa oleh dokter lain, tanyakan juga hasil-hasil pemeriks aan dan pendapat dokter itu.Tidak jarang perempuan di Indonesia pernah memeriksakan dirinya di luar negeri danmembawa pulang hasil-hasil pemeriksaan.l-3

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK 113Riwayat HaidHaid merupakan hal yang sangat penting dalam kehidupan seorang perempuan. Perludiketahui menarke, siklus teratur atau tidak, lama haid, banyaknya darah waktu haid,disertai nyeri atar tidak dan menopause.l-3 Selalu harus ditanyakan tanggal haid terakhir yang masih normal. Jika haid terakhir-nya tidak jelas normal, maka perlu ditanyakan tanggal haid sebeium itu. Dengan carademikian, dicari apakah haid pertama lambat ataukah dia mengalami gangguan haidseperti amenorea.t'2Keluhan SekarangMendengar keluhan penderita sangat penting untuk pemeriksaan. Pertanyaan yang sa-ngat sederhana seperti \"untuk apa datang kemari?\" ata:u\"apa keluhan ibu?\" dapat mem-berikan keterangan banyak ke arah diagnosis. Misalnya, apabila seorang perempuan me-ngatakan bahwa ia mengeluarkan darah dari kemaluan setelah haid terlambat, bahwaperanakannya turun/keluar, bahwa ia mengalami perdarahan teratur dan berbau busuk,maka dalam hal demikian kiranya tidaklah sulit untuk menduga kelainan apa yang se-dang dialami oleh penderita, seperti abortus, prolaps, dan karsinoma serviks uteri. Na-mun, pemeriksaan lebih lanjut harus tetap dilakukan karena diagnosis tidak boleh se-mata-mata berdasarkan anamnesis sa;'a.1,3PerdarahanPerdarahan yang sifatnya tidak normal sering dijumpai. Perlu ditanyakan apakah per-darahan itu ada hubungannya dengan siklus haid atau tidak; banyaknya dan lamanyaperdarahan. Jadi, perlu diketahui apakah yang sedang dihadapi itu, menoragia, \"spoe-ting\" hipermenorea, polimenorea, hipomenorea, oligomenorea ataukah metroragia. Perdarahan yang didahului oleh haid yang terlambat biasanya disebabkan oleh abor-tus, kehamilan mola, atau kehamilan ektopik. \Talaupun demikian, kemungkinan per-darahan karena polip, erosi portio, dan karsinoma serviks tidak dapat disingkirkan be-gitu saja tanpa pemeriksaan yang teliti.1,2 Perdarahan sewaktu atau setelah koitus dapat merupakan gejaia dini dari karsinomaserviks uteri, walaupun itu dapat disebabkan pula oleh erosi portio, polip serviks, atau,twlnws trawmatikum posboitum (himen robek disertai perdarahan dart arteri kecii darikoitus pertama, atau pada permukaan forniks posterior).1 Perdarahan dalam menopause perlu mendapatkan perhatian khusus, karena gejala inimempunyai arti klinis yang penting. Penderita harus diperiksa secara sistematis danlengkap untuk menyingkirkan kemungkinan tumor ganas dari genitalia perempuan.Metroragia merupakan gejalayang penting dari karsinoma serviks dan karsinoma kor-pus uteri. Tumor ganas ovarium jarang disertai perdarahan, kecuali kadang-kadang padatumor sel granulosa dan sel teka.1,2

114 PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK Selain oleh tumor ganas, perdarahan falam menopause dapat pula disebabkan olehkelainan lain, seperti karunkula uretralis, vaginitis/endometritis senilis, perlukaan vaginakarena memakai pessarium yang terlalu lama, polip serviks uteri, atau erosi portio.l Pemberian estrogen kombinasi dengan progesteron dalam klimakterium dan meno-pause dapat pula menyebabkan perdarahan abnormal. Apabila diduga hal ini yang terjadi,maka kemungkinan keganasan senantiasa harus dipikirkan dan disingkirkan.l,3Fluor Albus (Leukorea)Fluor albus (leukorea) cukup mengganggu penderita baik fisik maupun mental. Sifatdan banyaknya keputihan dapat memberikan petunjuk ke arah etiologinya. Perlu di-tanyakan sudah berapa lama keluhan itu, terjadinya secara terus-menerus atau hanyapada waktu-waktu tertentu saja, seberapabanyaknya. apawarnanya,baunya, disertairasa gatal/nyeri atalu tidak.1,3 Secara fisiologis keluarnya getah yang berlebihan dari vulva (biasanya lendir) dapatdijumpai (1) waktu ovulasi; (2) waktu menjelang dan setelah haid; (3) rangsangan sek-sual; dan (4) dalam kehamilan. Akan tetapi, apabila perempuan tersebut merasa ter-ganggu dirinya, berganti celana beberapa kali sehari, apalagi bila keputihannya disertairasa nyeri atav gatul, maka dapat dipastikan itu merupakan keadaan patologis, yang memerlukan pemeriksaan dan penanganan yang saksama.1,3 Fluor albus karena trikomoniasis dan kandidiasis hampir selalu disertai rasa gatal.Demikian pula halnya dengan fluor albus karena diabetes mellitus, sedangkan vaginitissenilis disertai rasa nyeri.1,3Rasa NyeriRasa nyeri di perut, panggul, pinggang, atat alat kelamin luar dapat merupakan gejaladari beberapa kelainan ginekologik. Dalam menilai gejala ini dapat dialami kesulitankarena faktor subjektivitas memegang peranan penting. Walaupun rasa nyerinya bia-sanya hebat sesuai dengan beratnya penderitaan, dokter selalu harus waspada. Sukarl<tranya untuk memastikan derajat nyeri tersebut, lebih-lebih apablla si penderita mem-punyai maksud atau kecendemngan untuk berpura-psra (simulasi) dengan tujuan un-tuk menarik perhatian atau untuk menghindari keadaan atau kewajibanyang tidak di-senangi.1,3 Dismenorea yang dapat dirasakan di perut bawah atau di pinggang dapat bersifatseperti mules-mules seperti ngilu, atau seperti ditusuk-tusuk. Mengenai hebatnya rasanyeri yang diderita, perlu ditanyakan apakah perempuan itu dapat melakukan peker-jaannya sehari-hari ataukah dia sampai harus berbaring meminum obat-obat anti nyeri.Rasa nyeri itu dapat timbul menjelang haid, sewaktu dan setelah haid selama satu duahari, atau lebih lama. Endometriosis hampir selalu disertai dismenorea.l,3 lJmumnyadismenorea disebabkab oleh endometriosis.

PEMERIKSAAN GINEKOI-OGIK 1.1,5 Dispareuni, rasa nyeri waktu bersanggama dapat disebabkan oleh kelainan organikatau oleh faktor psikologis. Oleh karena itu, perlu dicari sebab-sebab organik, sepertiintroitus vagina atau vagina terlampau sempit, peradangan atau perlukaan, dan kelainanyang letaknya lebih dalam, misalnya adneksitis, parametritis, atau endometritis di liga-mentum sakrouterinum. Apabila semua kemungkinan itu dapat disingkirkan baru dapatdipertimbangkan bahwa mungkin faktor psikologis memegang peranan, dan pemerik-saan dilengkapi dengan pendekatan psikoanalitik, jikalau perlu oleh seorang psikologatau psikiater.1,3 Nyeri per-ut sering menyertai kelainan ginekologik yang dapat disebabkan oleh ke-lainan letak uterus, neoplasma, dan terutama peradangan, baik yang mendadak mau-pun yang menahun. Perlu ditanyakan lamanya, secara terus-menerus atau berkala, rasanyerinya (seperti ditusuk-tusuk, seperti mules dan ngilu), hebatnya dan lokalisasinya.Kadang-kadang penderita dapat menunjuk secara tepat dengan jari tempat yang dirasa-nya nyeri. Perasaan nyeri yang hebat diderita pada ruptur tuba, salpingo-ooforitis akuta,dan putaran tangkai pada kistoma ovarii dan mioma subserosum. Pada abortus tubabiasanya nyeri dirasakan seperti mules-mules dan berkala. Mioma uteri tanpa putarantangkai dapat disertai nyeri apabila terjadi degenerasi dan infeksi. Pen)alaran rasa nyerike bahu sering dijumpai pada kehamilan ektopik yang terganggu.l,3 Nyeri pinggang bagian bawah diderita pada perernpuan yang mengalami parametri-tis sebelumnya dengan akibat fibrosis di ligamentum kardinal dan ligamentum sakrou-terina. Lebih sering nyeri pinggang disebabkan oleh sebab lain, biasanya oieh kelainanyang sifatnya ortopedik ten tama bila nyerinya dirasakan agak tinggi di atas vertebrasakralis pertama, misalnya, pada hernia nukleus pulposus. Persalinan dengan forsepdalam letak litotomi dan persalinan lama dalam kala dua sering mengakibatkan nyeripinggang yang disebabkan keletihan otot-otot ileosakral dan lumbosakral.l,3MiksiKeluhan dari saluran kemih sering menyertai kelainan ginekologik. Oleh karena itu perluditanyakan rasa nyeri waktu berkemih, seringnya berkemih, retensio urin, berkemihtidak lancar, atau tidak tertahan.l-3 Disuria, pada penderita uretritis dan sistitis merasa nyeri waktu berkemih atau sesu-dah berkemih. Selain itu sistitis disertai pula oleh rasa tidak enak atau nyeri di daeruhatas simfisis dan seringnya berkemih.l-3 Retensio urin dapat dijumpai pada retrofleksio uteri gravidi inkarserata pada keha-milan 15 minggu, danpada mioma uteri dan kistoma ovarii besaryang mengisi rong-ga panggul, kesukaran miksi dapat juga terjadi setelah persalinan baik oleh persalinanyang spontan maupun yang dengan tindakan, dan setelah operasi vaginal, perineal, danrektal.1,2 Sistokel yang besar dengan atau tanpa prolapsus uteri disertai kesulitan miksi.Kadang-kadang penderita harus menekan keras waktu berkemih, sehingga sistokelnyalebih menonjol, atau bahkan tonjolan sistokel perlu didorong ke dalam lebih dulusebelum penderita dapat berkemih.1,3

116 PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK Inkontinensia urin merupakan gejala fistula vesikovaginalis. Apabila fistulanya kecil,si penderita baru ngompol jikalau kandung kemihnya penuh.1,3 Pada inkontinensia urin yang disebut stres inkontinensia, penderita dapat menahankeluarnya air seni. Akan tetapi, apabila tekanan intraabdominal meningkat (misalnyawaktu batuk, bersin, tertawa keras, mengangkat barang berat), maka menetesnya airkemih keluar tidak dapat dikuasai lagi. Gejala ini dapat dijumpai pada sistokel dan ori-fisium uretra internum yang terlampau 1ebar.1,3 Sering buang air kecil dapat dijumpai dalam kehamilan tua menjelang kelahiran anak,peradangan saluran kemih disertai gejala sering berkemih, yang juga dijumpai padaprolaps uteri dan pada tumor dalam panggul yang menekan kandung kemih.1,3DefekasiBeberapa penyakit yang berasal dari rektum dan kolon sigmoid sering menimbulkankesulitan dalam diagnosis penyakit ginekologik. Misalnya, divertikulitis dan karsinomasigmoid kadang-kadang sukar dibedakan dari tumor ganas ovarium, terutama dalamstadium lanjut. OIeh karena itu, penderita harus selalu ditanya tentang buang air be-sarnya, apakah ada kesulitan defekasi; apakah disertai nyeri, ataukah fesesnya encerdisertai lendir, nanah, atat darah.l'3 Pada inkontinensia alvi, feses dapat keluar dari vagina dan dari anus. Keluarnya fesesdari kemaluan menunjukkan adanya fistula rektovaginalis. Perempuan yang pernah me-ngalami ruptur perinei tingkat III waktu bersalin, yang tidak dijahit dengan baik, se-ring tidak dapat menahan keluarnya kotoran karena terputusnya muskulus sfingter anieksterna.1,3PEMERIKSAAN UMUM, PAYUDARA DAN PERUTPemeriksaan lJmumPemeriksaan ginekologik harus lengkap karena dari pemeriksaan umum sering didapatketerangan-keterangan yang menuju ke arah tertentu dalam menegakkan diagnosis.Bentuk konstitusi tubuh mempunyai korelasi dengan keadaan jiwa penderita, penim-bunan dan penyebaran iemak mempunyai hubungan dengan makanan, kesehatan ba-dan, penyakit menahun, dan faal kelenjar endokrin. Pertumbuhan rambut, terutama didaerah pubis, betis, dan kumis menunjuk ke arah gangguan endokrin. Perlu diperhati-kan apakah penderita terlampau gemuk (obesitas) atau terlampau kurus (cachexia) dansudah berapa lama keadaan demikian itu, perlu pula ditanyakan. Cachexia dapat dijum-pai pada tuberkulosis dan pada tumor stadium lan1ut.l2'as Seandainya perlu pemeriksaan nadi, suhu badan dengan parabaan tangan (kalau perludengan termometer) tekanan darah, pernapasan, mata (anemia, ikterus, eksotalmus),kelenjar gondok (struma), payrdara, kelenjar ketiak, iantung, paru-paru dan perut. Ada-

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK n7nya edema, lapisan lemak yang tebal, asites, gambaran yena yang;'elas/melebar, danvarises-varises perlu pula mendapat perhatian yang saksama.l-3 Jika perlu, pemeriksaan dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium, misalnya Hb,leukosit, laju endap darah, dan pemeriksaan urin.1,2Pemeriksaan PayrdaraPemeriksaan pay'tdara (mamma) tenrtama mempunyai arti penting bagi penderita pe-rempuan, terutama dalam hubungan dengan diagnostik kelainan endokrin, kehamilan,dan karsinoma mamma. Sambil penderita berbaring terlentang, paytdara diraba selu-ruhnya dengan telapak jari dan tidak boleh lupa untuk meraba kelenjar-kelenjar ketiak.Pemeriksaan dapat pula dilakukan sambil penderita duduk tegak lurus dan pemeriksaberdiri di belakangnya. Yang perlu diperhatikan ialah perkembangan pal.udara (besar-kecilnya) dihubungkan dengan umur dan keiuhan penderita (amenore, kehamilan, Iak-tasi, menopause), selanjutnya bentuknya, konsistensi adakah benjolan dan bagaimanagerakan benjolan itu terhadap kulit dan dasarnya.1,5 Hiperpigmentasi areola dan papila mamma, pembesaran kelenjar-kelenjar montgo-mery dan dapat dikeluarkannya kolostrum merupakan tanda-tanda kehamilan.l'5 Apabila terdapat kecurigaan akan keganasan, maka sebaiknya dilakukan biopsi, ataubenjolan diangkat (ekstirpasi) sambil diperiksa sediaan beku. Dapat pula dibuat mam-mografi dengan sinar Rontgen atau USG.1,5Pemeriksaan PerutPemeriksaan pemt sangat penting pada setiap penderita ginekologik. Pemeriksaan initidak boleh diabaikan dan harus lengkap, apa pun keluhan penderita. Penderita harustidur terlentang secara santai.l-3 (Gambar 5-1A, dan 6-18) I .,,,; , {II'Gambar 6-1A. Pembesaran perut ke depan dengan batas-batas jelas pada kehamilan lanjut atau kista ovariumpermagna. (Dilihat dari samping)

118 PEMERIKSA-{N GINEKOLOGIK Gambar 6-18. Pembesaran perut ke depan dengan batas-batas jelas pada kehamilan lanjut atau kista ovariumpermagna. (Dilihat dari bauab/distal)InspeksiPerlu diperhatikan bentuk, pembesaran/cekungan, pergerakan dengan pernapasan, kon-disi kulit (tebal, mengkilat, keriput, striae, pigmentasi, gambaran vena), parut operasidan lain sebagainya.l,2 Masing-masing kelainan tersebut di atas memberi petunjuk apayang harus diperha-tikan, misalnya pembesaran perut ke depan dengan batas yang jelas, menunjuk arahkehamilan atas tumor (mioma uteri atau karsinoma ovarii), sedang pembesaran kesamping (perut katak) merupakan gejala dari cairan bebas dalam rongga perfi (lazirndisebut asites, walaupun istilah ini tidak selalu betul).t-: (Gambar 6-2A, dan 6-28) Gambar 6-2A. Pembesaran perut ke samping (perut katak) pada asites atau pada tumor ovarium dengan cairan bebas dalam rongga perut.

PEMEzuKSAAN GINEKOLOGiK 1,19 i d,I ,,:j.i\"\" :r.. . \"/t',r,;^ir4t. .. ---'\+ //r'? \"*':+ Gambar 6-28. Pembesaran perut pada perempuan gemuk dengan dinding perut tebal dan kendor.PalpasiSebelum pemeriksaan dilakukan, harus diyakini bahwa kandung kemih dan rektum ko-song karena kandung kemih penuh teraba sebagai kista dan rektum penuh menl,ulitkanpemeriksaan. Jikalau perlu, penderita disuruh berkemih/bu ang air besar terlebih dahulu,atau dilakukan kateterisasi (ingat bahaya infeksi), atau diberikan larutan klisma/sempritgliserinum) .1,2,6 Penderita diberitahu bahwa perutnya akan diperiksa, supaya ia tidak menegangkanPenrtnya dan bernapas biasa. Jikalau perlu, kedua tungkai ditekuk sedikit dan perempuandisuruh bernapas dalam.l'2,6 Perabaan perut dilakukan perlahan-lahan dengan seluruh telapak tangan dan jari-jari.Mula-mula perut diraba sala (tanpa ditekan) seluruhnya sebagai orientasi dengan satuatau kedua tangan, dimulai dari atas (hipokondrium). Lalu, diperiksa dengan tekananringan apakah dinding perut lemas, tegang karena rangsangan paling nyeri. Sekaligusdiperiksa pula gejala nyeri lepas.1,3 Baru kemudian dilakukan palpasi lebih dalam, sebaiknya bersamaan dengan iramapernapasan, untuk mencari kelainan-kelainan yang tidak tampak dengan inspeksi. Inisebaiknya dimulai dari bagian-bagianyangtampaknya normal, yaitryangtidak dirasakannyeri dan yang tidak menonjol/membesar. Karena telapak tangan dan jari-jari bagianulna lebih peka, maka palpasi dalam dilakukan dengan bagian ulna ini. Rasa nyeri yangIetaknya lebih dalam menjadi lebih jeias. Perlu diperhatikan bahwa tidak boleh ditim-bulkan perasaan nyeriyang berlebihan karena perempuan sangat menderita, dan secararefleks menegangkan perutnya.l'2'6

120 PE}4ERIKSAAN GINEKOLOGIK Pada pemeriksaan tumor dapat ditentukan lebih jelas bentuknya, besarnya. konsis-tensinya, batas-batasnya, dan gerakannya. Besar tumor dibandingkan dengan benda-benda yang secara umum diketahui misalnya telur bebek, telur angsa/bola tenis, tinjukecil, tinju besar, kepala bayi, kepala orang dewasa, atau buah nangka. Selanjutnya apa-kahbata-batas tumor itl )elas/ta)am atau tidak, batas atas masuk dalam rongga panggulatau tidak. Perlu pula diperiksa apakah tumor itu dapat digerakkan (bebas atau terbatas)atau tidak.1,3 Konsistensi tumor biasanya tidak sulit untuk ditentukan, yaitu padat kenyal, padatlunak, padat keras atau kistik. Kistik lunak kadang-kadang sulit dibebaskan dari cairanbebas dalam rongga pemt, temtama apabila penderita gemuk. Kadang-kadang adaba-gian padat dan bagian kistik bersamaan. Permukaan tumor ada yang rata dan yangberbenjol-benjol. Tumor padat kenyal dan berbenjol-benjol biasanya mioma uteri, dantumor kistik biasanya kistoma ovari.1,6 Rasa nyeri pada perabaan tumor merujuk ke arah peradangan/infeksi, generasi, putarantangkai, dan hematoma retrouterina akibat kehamilan ektopik terganggu.l'6'8PerkwsiDengan perkusi (periksa ketok) dapat ditentukan apakah pembesaran perut disebabkanoleh tumor (mioma uteri atau kistoma ovari), ataukah oleh cairan bebas dalam perut.l'3 Pada tumor, ketokan perut pekak terdapat padabagianyang paling menoniol ke depanapablla tidur terlentang; dan apablla tumornya tidak terlampau besar, maka terdengarsuara timpani di sisi perut, kanan dan kiri karcna usus terdorong ke samping. Daerahpekak itu tidak akan berpindah tempat apabila penderita dibaringkan di sisi kanan ataukiri.1,3 Lainhalnyaperkusi pada cairan bebas. Cairan mengumpul di bagian yang paling ren-dah, yaitu di dasar dan di samping, sedang usus-usus mengambang di atasnya. Apabilapenderita berbaring terlentang, maka suara timpani di bagian atas perut melengkung keventral, dan sisi kanan dan kiri pekak (pekak sisi). Keadaan ini berubah apabia penderitadisuruh berbaring -i.ing misalnya berbaring pada daerahkanan. Ciran berpindah dalammengisi bagian kanan dan bagian ventral. Jadi, daerah timpani berpindah juga: timpanidi perut kiri (kiri menjadi atas karena usus-usus mengambang) dan pekak di perut kanandan depan (paling rendah diisi oleh cairan). Selain itu, terdapat pula gejala undulasi.l'3'6 Tumor yang disertai cairan bebas menunjuk ke arah keganasan. Pada tuberkulosisperitonei dapat ditemukan daerah-daerah timpani dan pekak itu berdampingan, sepertigambaran papan catur, sebagai akibat perlekatan usus dan omentum.l'6 Selain hal tersebut di atas, periksa ketok penting pula dalam diagnostik ileus dan ke-adaanlain apabila usus mengembung dan terisi banyak udara (meteorisme).1'2AuskwhasiPeriksa dengar (auskultasi) sangat penting pada tumor perut yang besar untuk me-nyingkirkan kemungkinan kehamilan. Detak jantung dan gerakan ;'anin terdengar pada

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK 121kehamilan yang cukup tua, sedang bising uterus dapat terdengar pada mioma uteriyang besar.1,2'6 Pemeriksaan bising usus penting pula dalam diagnostik peritonitis dan ileus, baik ileusparalitikus (tidak/hampir tidak terdengar bising usus) maupun ileus obstruktivus(hiperperistaltik dan bising usus berlebihan). Kembalinya aktivitas usus ke batas-batasnormal sangat penting dalam masa pascaoperasi dan merupakan petunjuk yang baik.1-3PEMERIKSAAN GINEKOLOGIKApabila dalam ilmu kebidanan dikenal istilah status obstetrikus, maka dalam gineko-logi dikenal istilah status ginekologikus, yaitu catatan-catatan dari hasil pemeriksaanyang diperoleh dengan cara khusus (pemeriksaan ginekologik).1r,7,8 Supaya diperoleh hasil yang sebaik-baiknya, penderita harus berbaring dalam posisitertentu dan diperlukan alat-alat tertentu pula.1,2Letak PenderitaLetak LitotomiLetak ini yang paling populer terutama di Indonesia. Untuk itu diperlukan meja gi-nekologik dengan penyangga bagi kedua tungkai. (Gambar 6-3D) Penderita berbaring di atasnya sambil lipat lututnya diletakkan pada penyangga dantungkainya dalam fleksi santai, sehingga penderita berbaring dalam posisi mengangkang.Dengan demikian, maka dengan penerangan yang memadai lr.ilva, anus, dan sekitarnyatampak jelas dan pemeriksaan bimanual dapat dilakukan sebaik-baiknya. Demikian jugapemeriksaan dengan spekulum sangat mudah untuk dikerjakan.l,3 Pemeriksa berdiri atau duduk di depan mlva. Pemeriksaan inspekulo dilakukan sambilduduk, sedang pemeriksaan bimanual sebaiknya dengan berdiri.1,2 Pemeriksaan bimanual dapat dilakukan juga tanpa meja ginekologik. Penderita ber-baring terlentang di tempat tidur biasa, sambil kedua tungkai ditekuk di lipat lutut danagak mengangkang. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan penderita sambil dua jari tangandimasukkan ke dalam vagina dan tangan kiri diletakkan di perut. Dengan cara demikianinspeksi l'ulva, anus, dan sekitarnya tidak seberapa mudah.l-3 (Gambar 6-3D)Letak MiringPenderita diletakkan di pinggir tempat tidur miring ke sebelah kiri, sambil paha danlututnya ditekuk dan kedua tungkai sejajar. Posisi demikian hanya baik untuk peme-riksaan inspekulo.1,2 (Gambar 6-3A)Letak SimsLetak ini hampir sama dengan letak miring, hanya tungkai kiri hampir lurus, tungkaikanan ditekuk ke arah perut, dan lututnya diletakkan pada alas (tempat tidur), sehing-

1,22 PEMERIKSAAN GINEKOLOGIKga panggul membuat sudut miring dengan alas; lengan kiri di belakang badan dan bahusejajar dengan alas. Dengan demikian, penderita berbaring setengah tengkurap.l'2 (Gam-bar 6-38) Dalam keadaan tertentu, posisi Sims mempunyai keunggulan, yaitu dengan penggu-naan spekulum: Sims dan cocor-bebek; pemeriksaan in spekulo dapat dilakukan lebihmudah dan lebih teliti, terutama pemeriksaan dinding vagina depan untuk mencari fis-tula vesikovaginalis yang keci1.1,2 i\ J ,1i e i' I Gambar 6-3. Letak penderita untuk pemeriksaan ginekologik (A) Letak miring. (B) Letak Sims. (C) Pemasangan spekulum sims pada perempuan dalam letak miring. (D) Letak litotomi.

PEMEzuKSAAN GINEKOLOGIK 123 Gambar 6-4. Posisi litotomi pada pemeriksaan ginekologik.ALAT-ALAT PERLENGKAPAN PEMERIKSAAN GINEKOLOGIKUntuk pemeriksaan ginekologik diperlukan alat-alat dan perlengkapan sebagai berikuto sarung tangan. spekuium Sims dan spekulum cocor-bebek. cunam kapas (korentang) untuk membersihkan vagina dan porsio uterio kateter Nelaton atau kateter logamo kapas sublimat atau kapas lisolr kaca benda untuk pemeriksaan gonore dan sitologi vagina. Spatel Ayre dan etil alkohol 95o/\" un:lk sitologi vaginao kapas lidi untuk pemeriksaan gonore, trikomoniasis, dan kandidiasis. botol kecil berisi larutan garam fisiologik untuk pemeriksaan sediaan segar pada per- sangkaan trikomoniasis dan kandidiasis, betadine. cunam porsio atau tenakulum; kogeltang. sonde uterus. cunam biopsi. mikrokureto gunting Untuk pemeriksaan khusus diperlukan alat-alat khusus pula yang akan dibicarakanpada pemeriksaan khusus.

t24 PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK Gambar 6-5. (A) Cunam porsio. (B) Sonde uterus. (C) Cunam biopsi. (D) Spatel Ayre.PEMERIKSAAN ORGAN GENITALIA EKSTERNAInspeksiDalam letak litotomi alat keiamin tampak jelas. Dengan inspeksi perlu diperhatikanbentuk, warna, pembengkakan, dan sebagainya dari genitalia eksterna, perineum, anus,dan sekitarnya; dan apakah ada darah atau fluor albus. Apakah himen masih utuh danklitoris normal? Pertumbuhan rambut pubis perlu pula diperhatikan.l'2 Terutama dicari apakah ada peradangan, iritasi kulit, eksema dan tumor; apakahorifisium uretra eksternum merah dan ada nanah, apakah ada karunkula, atau polip.Nanah tampak lebih jelas apabila dinding belakang uretra diurut dari dalam ke luardengan jari. Apakah ada benda menonjol dari introitus vagina (prolapsus uteri, miomayr.rj ,.dr.rg Jilrhi.krrr, polipus servisis yang panjarg); adakah sistokel dan rektokel;,prlirh glandula Bartholini membengkak dan meradang; apakah himen masih utuh; apa-krh i\"t-itrrc vagina sempit atau lebar; dan apakah ada parut di perineum; dan kondi-loma akuminata ata:u kondiloma lata?l'3 Pada perdarahan pervaginam dan fluor albus perlu pula diperhatikan banyaknya, war-nany^, kental atau encernya, dan baunya. Dalam menghadapi proiapsus uteri, penderita

PEMEzuKSAAN GINEKOLOGIK t25disuruh batuk atau meneran sambil meniup punggung tanganrlya, sehingga kelainantampak lebih jelas.t,:,sPerabaan Vulva dan PerineumPemeriksaan dapat dimulai dengan perabaan glandula Bartholini dengan jari-jari darillu'ar, yang kemudian diteruskan dengan perabaan antara dua jari di dalam vagina danibu jari di luar. Dicari apakah ada Bartholinitis, abses atau kista. Dalam keadaan normalkelenjar Bartholini tidak dapat diraba.l-3 Apabila ada uretritis gonoreika, maka nanah tampak lebih jelas keluar dari orifisiumuretra eksternum jika dinding belakang uretra diumt dari dalam ke luar dengan jarr-jariyang berada di dalam vagina. Perlu pula diperhatikan glandula para uretralis. Selanjutnya,periksa keadaan perineum, bagaimana tebalnya, tegangnya, dan elastisitasnya.1,3,4,10PEMERIKSAAN ORGAN GENITALIA INTERNAPemeriksaan dengan SpekulumAda kebiasaan setelah inspeksi r,'ulva dan sekitarnya untuk memulai pemeriksaan gi-nekologik dengan pemeriksaan inspekulo, terutama apabila akan dilakukan pemeriksaansitologi atau pemeriksaan terhadap gonore, trikomoniasis, dan kandidiasis, atat adaproses yang mudah berdarah. Ada pula yang memulai dengan pemeriksaan bimanual,yang disusul dengan pemeriksaan dalam spekulum.l-3 Untuk perempuan yang belum pernah melahirkan, dan apabila memang mutlak perluuntuk virgo, dipilih spekulum yang kecil; untuk anak kecil, dipilih spekulum yang pa-ling kecil. Terlebih dahulu pasang spekulum Sims ke dalam vagina bagian belakang. Mula-mulaujung spekulum dimasukkan agak miring ke dalam introitus vagina, didorong sedikitke dalam dan diletakkan melintang dalam vagina; lalu spekulum ditekan ke belakangdan didorong lebih dalam lagi, sehingga ujung spekulum menyentuh puncak vagina diforniks posterior. Pada proses yang mudah berdarah di porsio pemasangan spekulumini harus dilakukan sangat hati-hati, sehingga ujung spekulum tidak menyentuh/me-nekan porsio yang mudah berdarah itu. Ujung spekulum harus diarahkan lebih ke-belakang lagi dan langsung ditempatkan di forniks posterior pada dinding belakang va-gina.1 Setelah spekulum pertama dipasang dan ditekan ke belakang, maka pemasangan spe-kulum Sims kedua (depan) yang harus lebih kecil daripada yang pertama, menjadi sa-ngat mudah; ujungnya ditempatkan di forniks anterior dan ditekan sedikit ke depan.Biasanya porsio langsung tampak dengan jelas.l'2 Apabila porsio menghadap terlampau ke belakang atau terlampau ke depan, makaposisi kedua spekulum perlu disesuaikan, yaitu ujung spekulum belakang digerakkanlebih ke belakang dan atau yang depan digerakkan lebih ke depan, sehingga letak por-sio di tengah antara kedua spekulum.1,2 (Gambar 6-6D)

126 PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK AWffi Gambar 6-6. (A) Spekulum Sims. (B) Spekulum Silindris. (C) Spekulum cocor bebek. (D) Posisi spekulum cocor bebek dalam vagina. Pemasangan spekulum cocor-bebek dilakukan sebagai berikut. Dalam keadaan ter-tutup ujung spekulum dimasukkan ke dalam introitus vagina sedikit miring, kemudiandiputar kembali menjadi melintang dalam vagina dan didorong masuk lebih dalam kearah forniks posterior sampai di puncak vagina. Lalu spekulum dibuka melalui mekanikpada tangkainya. Dengan demikian, dinding vagina depan dipisah dari yang belakangdan porsio tampak jelas dan dibersihkan dari lendir atau getah vagina. Waktu spekulumdibuka, daun depan tidak menyentuh porsio karena agak lebih pendek dari daun be-lakang.l'3 Posisi spekulum cocor-bebek juga perlu disesuaikan apabila porsio belum tampakjelas; dan pemasangan harus dilakukan dengan hatihati apablla ada proses mudah ber-darah di porsio. Kini spekulum silindris jarang digunakan.l'2

PEMEzuKSAAN GINEKOLOGIK t27Gambar 6-7. Spekulum vagina. (A) Graves XL. (B) Graves reguler. (C) Pederson XL. (D) Pederson reguler. (E) Huffman \"virginal\". (F) Pediatrik reguler. (G) Pediatrik narrow.Gambar 6-8. (A) Porsio pada nullipara. (B) Porsio pada multipara.(C) Bekas robekan lebar dari serviks. (D) Bekas robekan bilateral. (E) Erosio porsionis. (F) Karsinoma porsionis.

t28 PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK Dengan menggunakan spekulum, dinding vagina diperiksa (rugae vaginalis, sinoma,fluor albus) dan porsio vaginalis servisis uteri (bulat, terbelah melintang, mudah ber-darah, erosio, peradangan, polip, tumor atau ulkus, terutama pada karsinoma).1,3 Untuk pemeriksaan dengan spekulum, mutlak diperlukan lampu penerang yang cu-kup, sebaiknya lampu sorot yang ditempatkan di belakang pemeriksa agak ke samping,diarahkan ke porsio.1,8 Selain itu, dengan spekulum dapat pula dilakukan pemeriksaan pelengkap, seperti usapvagina dan usap serviks untuk pemeriksaan sitologi, getah kanalis serviks untukpemeriksaan gonore, dan getah dari forniks posterior untuk pemeriksaan trikomoniasisdan kandidiasis.l,3 Eksisi percobaan dilakukan juga dalam spekulum. Apabila ada polip kecil bertangkai,ini sekaligus dapat diangkat dengan memutar tangkainya; AKDR (IUD) yang sudahtidak dikehendaki lagi oleh penderita dapat pula dikeluarkan.l,3Pemeriksaan BimanualPemeriksaan genitalia interna dilakukan dengan kedua tangan (bimanual), dra jari atatsatu jari dimasukkan ke dalam vagina atau satu jari ke dalam rektum, sedang tangan lain(biasanya empat iari) diletakkan di dinding perut.1,2 Untuk memperoleh hasil sebaik-baiknya, penderita berbaring dalam letak litotomi;diberitahu bahwa padanya akan dilakukan pemeriksaan dalam dan harus santai, tidakboleh menegangkan perutnya. Pemeriksa memakai sarung tangan dan berdiri atau du-duk di depan r.rrlva.1-3 Sebelum tangan kanan dimasukkan dibersihkan dengan kapas sublimat atau kapaslisol. Waktu tangan kanan akan dimasukkan ke dalam vagina, jari telunjuk dan jari tengahdiluruskan ke depan, ibu jari lurus ke atas, dan dua jari lainnya dalam keadaan fleksi.Vulva dibuka dengan dua jari tangan kiri. Mula-mula jari tengah dimasukkan ke dalamintroitus vagina, lalu komissura posterior ditekan ke belakang supaya introitus menjadilebih lebar. Baru kemudian jari telunjuk dimasukkan jrga. Cara ini dimaksudkan untukmenghindari rasa nyeri, apabila dinding belakang uretra tertekan terlampau keras olehkedua jari yang dimasukkan sekaligus. Ini tentu tidak berlaku bagi multipara denganintroitus dan vagina yang sudah 1ebar.1,3 Pada nullipara dan pada virgo apabila memang mutlak diperlukan pemeriksaan dalamdilakukan hanya dengan satu jari ()ari telunjuk) pada virgo jika perlu dalam keadaannarkosis.1,2Perabaan Vagina dan Dasar PanggulHimen yang masih utuh atau kaku (himen rigidus) merupakan kontraindikasi daiampemeriksaan per vagina. Apabila tidak demikian halnya, sebaiknya dua jari dimasukkanke dalam vagina. Diperiksa apakah introitus vagina dan vagina sempit atau luas; apakahdinding vagina licin atau kasar bergaris-garis melintang (rugae vaginalis); apakah terabapolip, tumor, atau benda asing; apakah teraba lubang (fistula); apakah ada kelainan

PEMERiKSAAN GINEKOLOGIK t29bawaan, seperti septum vagina; apakah puncak vagina teraba kaku oleh jaringan parutatau karsinoma servisitis tingkat JI dan IIL1,4,10 Pada pemeriksaan vagina tidak boleh dilupakan perabaan kar.um Douglasi dengan me-nempatkan ujung jari di forniks posterior. Penonjolan forniks posterior dapat disebab-kan oleh'1,2,e. terkumpulnya fases/skibala di dalam rektosigmoid;o korpus uterus dalam retrofleksio;. abses di karum Douglasi;. hematokel rerroutefina pada kehamilan ektopik terganggu;. kutub bawah dari tumor ovarium atau mioma uteri dan tumor rektosigmoid. Pada divertikulitis periuretralis teraba benjolan nyeri di belakang atau sekitar uretra.Selanjutnya, diperiksa pula keadaan dasar panggul, temtama r-nuskulus levator ani: ba-gaimana tebal, tonus, dan tegangnya.lPerabaan ServiksPerabaan serviks harus dilakukan secara sistematis.l-3 Perhatikan secara bertunrt*tunrt:r ke mana menghadapnya. bentuknya apakah bulat atau terbelah melintangr besar dan konsistensinya. apakah agak turun ke bawah. apakah kanalis servikalis dapat dilalui oleh jari, temtama ostium uteri internumPerabaan Korpus UteriPemeriksaan korpus uteri dilakukan bimanual dengan peranan t^ngan luar yang samapentingnya, bahkan dianggap lebih penting daripada tangar. yang di dalam vagina. Jugabatas kanan dan kiri uterus perlu diraba.l'3 Mula-mula jari-jari dimasukkan sedalam-dalamnya. Pada uterus dalam anteversioflek-sio ujung jari ditempatkan di forniks anterior dan mendorong lekukan uterus ke atasbelakang. Lalu tangan luar ditempatkan di perut bawah, tidak langsung di atas simfisis,melainkan agak ke atas atau lebih jauh lagi ke atas. Pegang fundus uteri dan permukaanbelakang korpus. Dengan demikian, korpus dicekap betul antara kedua tangan dengantangan luar mendorong korpus ke bawah dan dari belakang ke depan. Kandung kemihyang penuh mengganggu perabaan bimanual.1,2,11 Pada uterus dalam retroversiofleksio perabaan uterus agak lebih sukar. Ujung jariditempatkan di forniks posterior dan tangan luar mencekap dan mendorong korpuske bawah. Jadi, pencekapan korpus uteri pada kedua tangan tidak seberapa sempurnaseperti pada uterus yang anteversiofleksio. Kadang-kadang korpus hanya dapat dirabadengan lari-jari yang di dalam vagina.l-3,11 Kesulitan pemeriksaan bimanual dapat dialami pada penderita bertubuh gemuk, yangtidak tenang, dan menegangkan pemtnya; pada virgo atau nullipara apabila hanya satu

130 PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK A B fi*;--- Gambar 5-9. Perabaan korpus uteri. (A) Kedua jari tangan kanan dimasukkansedalam-dalamnya ke vagina dan tangan kiri menekan dinding perut di atas simfisis. (B) Kedua ujung jari ditempatkan di forniks anterior

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK 1,3\"tjari yang dimasukkan ke dalam vagina; pada perut mendadak (acwte abdomen) akibatrangsangan peritoneum; dan pada tumor yang sangat besar dan tegang dengan ^tav tanpacairan bebas pada rongga perut.1,3 Kandung kemih yang penuh dapat mempersulit pemeriksaan ginekologik, bahkandapat disangka suatu kista ovarium. Jika perlu, pemeriksaan dalam dapat dilakukan da-lam keadaan narkosis.1,2Perabaan bimanual korpus uteri harus dilakukan secara sistematis. Harus diperhatikansecara berturut-turut' 1,1,12o letaknya;. bentuknya;o besar dan konsistensi;. permukaan; dan. gerakannya.- Mula-mula ditentukan letak uterus anteversiofleksio (anteversio-antefleksio), retro- versiofleksio (retroversio-retrofleksio), anteversio-retrofleksio, retroversio-antefleksio atau lurus.1,3- Bentuk uterus ialah agak bulat dengan fundus uteri lebih besar daripada bagian bawah. Kelainan bawaan dapat menyebabkan perubahan bentuk, seperti pada ute- rus bikornis dan uterus arkuatus. Pada mioma uteri bentuk uterus bervariasi dari yang bulat, lonjong, sampai yang tidak teratur bentuknya.l,l- IJterus perempuan dewasa sebesar telur ayam dan kenyal. Untuk penentuan be- sarnya diperlukan latihan juga pengalaman, lebihJebih apabila perempuannya ge- muk dengan dinding perut yang tebal. Uterus lebih kecil pada atak-anak dan ga- dis muda belia, dan juga pada hipofungsi ovarium. Pembesaran uterus dapat dise- babkan oleh kehamilan dan neoplasma: mioma, sarkoma, karsinoma korporis ute- ri, dan sebagainya.l,3- Pada pemeriksaan, besarnya uterus dibandingkan dengan benda-benda yanglazim diketahui secara umum, misalnya ibu jari, duku, rambutan, telur ayam, teltr bebek, telur angsa, tinju kecil, tinju besar, kepala bayi, kepala anak, kepala orang dewasa, 1,1/z - 2 kali kepala orang dewasa, buah nangka, dan sebagainya.l,3- Permukaan uterus biasanya rata, termasuk uterus gravidus dan uterus dengan kar- sinoma korporis uteri. Permukaan yang tidak rata dan berbenjol-benjol menun- jukkan ke arah mioma uteri.1,3- IJtems normal dapat digerakkan dengan mudah ke semua arah. Gerakan ini terba- tas atau uterus tidak dapat digerakkan sama sekali dalam keadaan tertentu, misal- nya (1) pada karsinoma servisis uteri dalam stadium lanjut; (2) apabrla terbentuk jaringan parut di parametrium akibat parametritis atau akibat robekan pada serviks dan puncak vagina; (3) pada perlengketan-perlengketan dengan perironeum, usus- usus atau omentum akibat salpingo-ooforitis; $) pada endometriosis eksterna de- ngan akibat perlengketan; dan (5) pada uterus yang besar dan rcrjepit/terkurung di dalam pelvis minor, seperti pada uterus miomatosus dan pada retrofleksio uteri gravidi inkarserata.l,3

132 PEMERIKSAAN GINEKOLOGIKPerabaan Parametrium dan AdneksumPemeriksaan daerah di samping uterus baru dapat dilakukan dengan baik apabila posisiuterus sudah diketahui.1,3,e Jari-)ari perlu dimasukkan sedalam-dalamnya; jikalau perlu, perineum didorong kedalam, sehingga ujung jari bisa mencapai 2 - 5 cm iebih dalam. Pemeriksaan sebaiknyadimulai di sisi yang tidak nyeri atatr y^ng tidak ada tumornya.l'1,4 Ujung jari ditempatkan di forniks laterai dan didorong ke arah belakang lateral danatas. Tangan luar ditempatkan di perut bawah, kanan atau kiri sesuai dengan letaknyajari di dalam vagina. Penempatan jari-jari tangan luar ini penting sekali; tidak bolehteriampau rendah dan terlampau lateral, akan tetapi kira-kira setinggi spina iliaka ante-rior superior di garis medio-lateral. Sekarang tangan luar ditekan ke arah belakang, se-hingga ujung jari kedua tangan dapat diturunkan sedikit dalam posisi yang sama danperabaan disesuaikan dengan irama pernapasan. Waktu ekspirasi dinding perut lebihlemas. Dalam manipulasi ini jari-jari dalam memegang peranan penting untuk peraba-an. Tangan luar hanya mendorong bagian-bagian yang harus diraba ke arah iari-iari da'lam, kecuali untuk menentukan besarnya tumor.1,3,12 Parametrium dan tuba normal tidak teraba. Ovarium normal hanya dapat diraba padaperempuan kurus dengan dinding perut yang lunak; besarnya seperti ujung jari atauujung ibu jari dan kenyal. Setiap kali parametrium dan/atar tuba dapat diraba, itu berartisuatu kelainan.1,3,l2Apabila teraba tahanan tumor di daerah di samping uterus atau di atas, selaluharus ditentukan apakah a^dtaaLhtubungan dengan uterns, dan bagaimana sifat hubunganitu: lebar, erat, melalui tangkai, atau uterus menjadi satu dengan massa tumor. Hubungandapat dinyatakan apabila porsio digerak-gerakkan dengan jari dalam dan gerakan itudirasakan oleh tangan luar yang meraba tumor, atau tumor yang digerak-gerakkan olehtangan luar dan gerakan itu dirasakan oleh jari dalam yang meraba porsio.Pada kista ovarium yang letaknya di atas dengan tangkai panjang, tumor perlu di-dorong ke atas dahulu oleh tangan luar supaya tangkainya tegang dan digerak-gerakkanlebih ke atas lagi.1'3,4Ada kalanya diperlukan tenaga yang lebih kuat untuk menempatkan ujung iarisedalam-dalamnya dengan menggunakan tekanan pada perineum. Dalam hal demikian, untuk tidak mengurangi kepekaan (daya raba) tangan dan iari-jariyangberada di dalam vagina, maka siku pemeriksa disokong oleh badan dan ditekanke arah penderita sambil tungkai pemeriksa ditekuk dan kaki ditempatkan lebih tinggipada anak tangga meja ginekologik. Kelainan-kelainan di daerah di samping uterusterutama disebabkan oleh peradangan dan neoplasma.l'3'11

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK 133 ti B { Llr I Irg t /i :..Gambar 6-10. Perabaan parametriurn dan adneksa kanan. (A) Posisi uterr'rs ditentukan terlebih dahulu baru kemudian parametrium dan adneksa kanan diraba. (B) Dilihat dari luar.Gambar 6-10. Perabaan parametrium dan adneksa kanan.(C) Kedua jari dalam vagina dalam posisi sedikit supinasi.

t34 PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK () B Gambar 6-ll. Perabaan parametrium dan adneksa kiri. (A) Mula-mula kedua jari dalam vagina salinghenumpang (dorso-anterior). (B) Dilihat dari luar. (C) Kedua jari dalam vagina agak diputar, sehingga menjadi dalam posisi supinasi.PEMERIKSAAN REKTOABDOMINAL, REKTOVAGINAL, dANREKTO-VAGINO -ABD OMINALDengan sarung tangan dan bahan pelumas, biasanya minyak, jari telunjuk dimasukkanke dalam rektum. Pemeriksaan rektoabdominal (bimanual seperti diuraikan di atas) di-lakukan pada virgo atau peremp:uan yang mengaku belum pernah bersetubuh, padakelainan bawaan, seperti atresia himenalis atau atresia vaginalis, pada himen rigidus, danpada vaginismus. Dalam keadaan tertentu, misalnya untuk menilai keadaan septumrektovaginal, dilakukan pemeriksaan rektovaginal: jari telunjuk di dalam rektum dan ibujari di dalam vagina. Kadang-kadang pemeriksaan bimanual biasa (vaginoabdominal)perlu dilengkapi dengan pemeriksaan rektovagino-abdominal: jari tengah dalam rektum,jari telunjuk dalam vagina, dan dibantu oleh tangan luar.Pada pemeriksaan rektal de-

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK t35ngan satu jari mula-mula dinilai tonus muskulus sfingter ani eksternus atau apakah ototmasih utuh, misalnya penderita tidak pernah mengalami ruptura perinei tingkat IIIwaktu persalinan yang lampau. Perlu diperhatlkan juga apakah ada wasir, selaput lendirrektum, dan adanya tumor, atau striktura rekti. Rektokel dapat dinyatakan lebih jelasdengan ujung jari menekan dinding depan rektum ke arah vagina dan ditonjolkan kebawah.l-3 \flalaupun perabaan dengan satu jari tidak seberapa peka dibandingkan dengan duajari, namun ovarium, penebalan parametripm (parametritis, metastasis karsinoma sevisisuteri), dan penebalan ligamentum sakrouterinum (endometriosis) lebih mudah diraba.Juga pada abses Douglas, hematokel retrouterina, atau apakah tumor genital ganas sudahmeluas ke rektum, pemeriksaan perlu dilengkapi dengan perabaaan rektoabdominal,yangsering memberi hasil yang lebih ielas.t-: Penebalan dinding vagina dan septum rektovaginal, kista dinding vagina, dan infiltrasikarsinoma rekti lebih mudah ditentukan dengan pemeriksaan rektovaginal.l-3 Tumor pelvis, yang sulit dikenal dengan pemeriksaan bimanual biasa, lebih mudahdiraba dengan cara rekto-vaginoabdominal, terutama untuk membedakan apakah tumorberasal dari ovarium ata;u dari rektosigmoid.l-3Gambar 6-12. Pemeriksaan rektovaginal.

136 PEMERIKSA-AN GINEKOLOGIK qi::J./,r/rJ',,rl'/,.t\ll-.l-\-*=! \ /.?irii\:t - ,*11/1='1:-:,= i\'.i{r'.r ' \Gambar 6-13. Pemeriksaan rekto-vagino-abdominal dengan lari tengah di dalam rektum dan jari telunjuk di dalam vagina.PEMERIKSAAN DALAM NARKOSISPemeriksaan vaginoabdominal dan pemeriksaan in spekulum perlu/harus dilakukan da-1am narkosis:1-3. pada anak kecil;. pada biarawati;. pada virgo dengan introitus vagina yang sempit atau pada himen rigidus;. pada vaginismus;. apabila penegangan perut oleh penderita tidak bisa dihilangkan; dan. apabila pada pemeriksaan biasa tanpa narkosis tidak diperoleh keterangan yang cukup jelas (adipositas, tumor besar, cairan bebas, dan sebagainya). Pemeriksaan dalam narkosis bukan tanpa bahaya, sehingga sebaiknya baru dilakukanapabila memang benar-benar diperlukan. Karena perasaan nyeri hilang, maka pecahnyakista, kehamilan ekstrauterin yang belum terganggu, hidro-, hematoma-, dan piosaiping,atau terlepasnya perlekatan peritoneal (omentum, usus) sebagai perlindungan, tidakdirasa oleh penderita dan tidak segera diketahui oleh pemeriksa.1,2 Indikasi pemeriksaan dalam narkosis bagi anak kecil, virgo, dan biarawati ialah per-darahan yang tidak normal, fluor albus, kelainan endokrin, dan persangkaan intersek-sualitas.l-3

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK 137 Pada anak kecil pemeriksaan vaginal tidak dapat dilakukan tatpa narkosis, disebab-kan oleh ketakutan, ketidaktenangan, dan rasa nyeri. Digunakan spekulum cocor-bebekyang sangat kecil, khusus untuk anak-anak. Kadang-kadang pemasukan jan dan speku-lum tidak mungkin sama sekali. Dalam hal demikian,hanya dilakukan pemeriksaan de-ngan memasukkan kateter gelas atau logam untuk mengenal benda asing di dalam vaginadan untuk pengambilan getahvagina untuk pemeriksaan. Benda asing yang menyebab-kan fluor albus sekaligus dikeluarkan.l-3PEMERIKSAAN KHUSUSSelain pemeriksaan rutin seperti diuraikan di atas, adakalanya pada kasus-kasus tertentumasih diperlukan pemeriksaan khusus. Yang dibicarakan dari pemeriksaan-pemeriksaanyang akhir ini ialah yang dapat dilakukan di tempat praktik dokter.1,3Pemeriksaan Laboratorium BiasaTidak selalu, akan tetapi apabila dianggap perlu, dilakukan pemeriksaan darah dan airseni. Kadar Hb diperiksa pada perempuan yang tampak pucat mengalami perdarahan,pada perempuan hamil, dan pada persangkaan kehamilan ekstrauterin terganggu. Batasterendah normal untuk perempuan tidak hamil ialah 11.,5 gro/\". Pada perdarahan ab-normal yang berlangsung cukup lama (mioma uteri, karsinoma servisis uteri, metro-patia hermoragika dan sebagainya, danpada kehamilan ekstrauterin terganggu) kadarHb dapat menjadi sangat rendah, bahkan dapat mencapai nilai 3 - 4 gro/o.1-3 Jumlah leukosit dan laju endap darah perlu diperiksa pada proses peradangan. Inipenting pula untuk membedakan apakah suatu proses dalam pelvis disebabkan olehperadangan atau oleh neoplasma/retensi, dan apakah peradangan sifatnya mendadak(akut) atau sudah menahun (kronik). Hal terakhir membawa konsekuensi terapeutik:yang akut diobati dengan antibiotika atau obat sulfa, dan yang kronik biasanya dengandiatermi.1,3 Reaksi Wassermann atau VDRL dilakukan pada perempuan hamil dan pada Persang-kaan lues. Pada setiap perempuan hamil (protein-uria) air seni diperiksa danpada persangkaankelainan saluran kemih (sedimen). Pemeriksaan Galli Mainini atau uinary cborionicgonadoaophin (UCG) dilakukan pada persangkaan kehamilan muda, yang belum dapatdipastikan dengan pemeriksaan ginekologik, dan pada persangkaan mola hidatidosa ataukoriokarsinoma (titrasi).1,2 Pemeriksaan guia darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan sebagainya hanya dilakukanapabila ada indikasi.l-3Pemeriksaan Getah Vulva dan VaginaPemeriksaan tambahan yang sering diperlukan di poliklinik atau tempat praktik iaiahpemeriksaan getah uretra/serviks dan getah vagina, terutama pada keluhan leukorea.l'2'11

138 PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK Getah uretra diambil dari orifisium uretra eksternum, dan getah serviks dari ostiumuteri eksternum dengan kapas lidi atau ose untuk pemeriksaan gonokokkus. Dibuatsediaan usap pada kaca benda, yang dikirim ke laboratorium. Dengan pewarnaan birumetilen atau Giemsa gonokokkus dapat dikenal di bawah mikroskop. Kadang-kadangtampak pula trikomonas vaginalis, kandida albikans, arau spermar oz,oa.1,3,4,12 Getah vagina diambil dengan kapas lidi dari forniks posterior, lalu dimasukkan kedalam botol kecil yang telah diisi dengan larutan garam fisiologik. Sediaan segar diperiksadi laboratorium untuk mencari trikomonas vaginalis dan benang-benang (miselia)kandida albikans. Lan.rtan yang mengandung getah vagina dipusing (centrifuge) dansetetes ditempatkan di kaca benda, ditutup dengan kaca penutup, lalu diperiksa di bawahmikroskop.l,z,s,tz Apabila basil pemeriksaan gonokokkus, trikomonas, dan kandida beberapa kali tetapnegatif, sedang kecurigaan akan penyakit bersangkutan masih ada, maka dapat dilakukanpemeriksaan biakan.1,2,1i Pemeriksaan bakteriologik lainnya, termasuk pemeriksaan pembiakan, dapat dilakukanpula apabila dianggap perlu.1,2Pemeriksaan Sitologi VaginaUntuk pemeriksaan sitologik, bahan diambil dari dinding vagina atau dari serviks (endo-dan ektoserviks) dengan spatel Ayre (dan kapr atau dari plastik). Pemeriksaan sitologivaginal sekarang banyak dan teratur berkala (misainya 1/z - 1, ahun sekali) dilakukanuntuk kepentingan diagnosis dini dari karsinoma servisis uteri dan karsinoma korporisuteri. Karena pada tahun lg2S,Papanicolaou yang menganjurkan cara pemeriksaan ini,maka kini istllah Pap's sTnedrl-3,e,1,1,,12 jadi lazim digunakan. Selain untuk diagnosis dini tumor ganas, pemeriksaan sitologi vaginal dapat dipakaijuga untuk secara ddak langsung mengetahui fungsi hormonal karena pengaruh estrogendan progesteron menyebabkan perubahan-perubahan khas pada sel-sel selaput vagina.Korelasi antara fungsi hormonal dan perubahan dinding vagina dinyatakan dalam indeksmaturasi (% set parabasal/o/, set peralihan (intermediate)/\"/. set superfisial).1,2,e Maturitas kehamilan dapat pula ditentukan dengan cara ini walaupun hasilnya tidakselalu memuaskan. Sementara itu ditemukannya banyak leukosit dan limfosit menunjukke arah peradangan (colp itis, c elicitis).1,2'e'12 Untuk mendeteksi tumor ganas, ambil bahan dengan spatel Ayre atau dengan kapaslidi dari dinding samping vagina dan dari serviks. Bahan dari kanalis servikalis agak kedalam diambil dengan kapas lidi. Untuk pemeriksaan pengaruh hormonal, cukup diambilbahan dari dinding vagina saja. Kemudian dibuat sediaan apus di kaca benda yang bersihdan segera dimasukkan ke dalam botol khusus (cwoexe) berisi etilaikohol 95%. Diisiformulir dengan keterangan-keterangan seperlunya. Setelah kira-kira saru l'am, kacabenda dikeluarkan dan dalam keadaan kering dikirim ke laboratorium sitologi bersama-sama dengan formulir yang telah diisi. Di laboratorium sediaan dipulas menumt Papa-nicolaou atau menurut Harris-Schorr. Dalam diagnostik tumor ganas dari laboratoriumdiperoleh hasil menurut klasifikasi P apaaicolasvl'7'e'12

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK t39Ia Kelas : berarti negatif (tidak ditemukan sel-sel ganas);. Kelas II berarti ada sel-sel atipik, akan tetapi tidak mencurigakan;o Kelas III berarti ada sel-sel atipik, dicurigai keganasan;. Kelas IV ada kemungkinan tumor ganas;o Kelas V berarti jelas tumor ganas.Semua penderita dengan hasil pemeriksaan kelas III, IV, dan V perlu diperiksa ulang.Biasanya juga dibuat biopsi atau konisasi guna pemeriksaan histologik.r-t,z Dalam diagnostik hormonal oleh laboratorium dilaporkan pengaruh estrogen dan/ataupengaruh progesteron. Untuk mengetahui apakah ada ol'ulasi atau tidak dan padaamenorea, dilakukan pemeriksaan berkala (serial smear) setiap minggu sampai 3 - 4kali.1,e,12Peradangan dapat mengganggu penilaian diagnostik. Dalam hal demikian, peradangan-nya harus diobati terlebih dahulu dan pemeriksaan sitologik diulang.1,e,12 Gambar 6-14. Cara pengambilan bahan pemeriksaan serviks dengan Spatel Ayre untuk mendeteksi tumor.Percobaan SchillerPercobaan Schiller merupakan cara pemeriksaann yang sederhana berdasarkan kenya-taan bahwa sel-sel epitel berlapis gepeng dari porsio yang normal mengandung gli-ko gen, s edan g s el-s el abnor mal tidak.l'2'7,1 1,12 Apabila permukaan porsio dicatldipulas dengan larutan Lugo| (granz's iodine solw-tion), maka epitel porsio yang normal menjadi bcrwarna cokelat tua, sedangkan

140 PEMEzuKSAAN GINEKOLOGIKdaerah-daerah yang tidak normal berqrarna kurang cokelat dan tampak pucat. Porsiodioles dengan kapas yang dicelup dalam larutan Lugol; atau lebih baik lagi lar-utan Lugoldisemprotkan pada porsio dengan semprit 10 ml dan jarum panjang, sehingga porsiotidak perlu diusap.t,e,tz Dahulu cara pemeriksaan ini banyak digunakan, tetapi sekarang sudah terdesak olehcara-cara pemeriksaan lain yang lebih akurat. Percobaan Schiller hanya dapat dipakaiapablla sebagian besar porsio masih normal; jadi, pada lesi yang tidak terlampau besar,dan pula basil positif tidak memberi kepastian akan adanya tumor ganas karena daerah-daerah yang pucat dapat pula disebabkan oleh hal lain, misalnya erosio, servisitis, jaring-an panrt, leukoplakia, dan lain-1ain.1,7,12 Namun, dalam keadaan tertentu percobaan Schiller masih mempunyai tempat dalamdiagnostik karsinoma servisis uteri, terutama pada kolposkopi dan biopsi pencarian tu-mor lebih dapat diarahkan. Lagi pula, karena caranya sederhana, pemeriksaan ini dapatdipakai untuk pencarian tumor ganas (screening), dan apablla cara-cara lain tidak terse-dia.l,e,11KolposkopiUntuk pertama kalinya penggunaan kolposkop diperkenalkan oleh Hinselmann padatahun 1925, yang terdiri atas dua alat pembesaran optik (lowpe) yang ditempatkan padapenyangga (standard) yang terbuat dari besi. Penerangan diperoleh dari lampu khusus,diikut sertakan dengan kolposkop. Sekarang ada banyak model, jrga yang disertaiperlengkapan untuk foto grafi. 1,e Keuntungan alat ini ialah bahwa pemeriksa dapat melihat binokular lebih jelas, dapatmempelajari porsio dan epitelnya iebih baik serta lebih terperinci, sehingga displasia dankarsinoma, baik yang insitu maupun yang invasif, dapat dikenal. Sekarang alat ini banyakdipakai dan kegunaannya telah diakui. Namun, untuk cara pemeriksaan ini, diperlukanpengalaman dan keahlian.1,7 Penderita dalam letak litotomi, lalu dipasang spekulum. Porsio dibersihkan dari lendirdengan larutan cuka2\"h atau dengan larutan nitras argenti 5o/o, ata:u dilakukan percobaanSchiller lebih dahulu. Dalam hal terakhir tampak jelas batas antara epitel berlapis gepengdari ektoserviks dan mukosa dari endoserviks. Apabila ada lesi, maka akan tampak jelasbatas antara daerah yang normal dan daerah yang tidak normal. Muara kelenjar-keleniarendoserviks juga dapat dilihat, dan dengan kenyataan ini dapat jelas dibedakan ant^raerosio dan karsinoma.1,7 Dapat dimengerti bahwa biopsi dengan penggunaan kolposkop lebih terarah lagi dandapat menggantikan konisasi, yang memerlukan perawatan penderita.l'eEksisi Percobaan dan KonisasiEksisi percobaan atau bropsr (pwncb biopsy) merupakan cara pemeriksaan yang dilaku-kan pada setiap porsio yang tidak utuh, didahului atau tidak oleh pemeriksaan sitologivaginal atau kolposkopi.l,e

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK 141 Dahulu biopsi dilakukan dengan pisau biasa (ddipenogtoanng^tiaalrahtapneparbantaarskaonsiasn);tasreakaerpaintegldengan cunam khusus untuk itu. Daerah yangyang tampak normal dan lesi. Tempat biopsi lazim dinyatakan sesuai dengan letak ja-rum jam, misalnya )am 9 ata:u jam 2. Telah diuraikan di atas bahwa dengan pertolong-an percobaan Schiller dan kolposkop biopsi dapat dilakukan dengan lebih terarah, se-hingga kemungkinan salah diagnosis menjadi lebih keci1.1,7 diApabila porsio tidak sangat mencurigakan akan keganasan biasanya biopsi segeralanjutkan dengan elektro-kauterisasi atau krioterapi. Biopsi dan kauterisasi/krioterapidapat dilaksanakan di poliklinik atau kamar praktik, asal tidak iupa bahwa sebagai aki-bat dari tindakan ini dapat menimbulkan perdarahan. Karena itu, lebih aman apabilapenderita dirawat beberapa hari, biasanya cukup 3 - 4 hari. Untuk pemeriksaan kar-sinoma servisis uteri yang lebih dalam letaknya, dilakukan kuretase dari kanalis ser-vikalis.1,eKonisasi merupakan tindakan yang paling dapat dipercaya pada persangkaan karsi-noma karena dapat dibuat banyak sediaan dari seluruh porsio untuk pemeriksaan mi-kroskopik. Jadi, kemungkinan luput diagnosis tidak ada.Biopsi EndometriumBiopsi endometrium dengan mikrokuret, biasanya di poliklinik atau kamar praktik,dilakukan untuk menentukan ada atau tidak adanya ovulasi. Endometrium dikerok dibeberapa tempat, lalu dimasukkan ke dalam botol berisi larutan formalin dan dikirimke laboratorium Patologi Anatomi (Pe;.t,2 Apakah diperlukan dilatasi serviks atau tidak, tergantung dari keadaan kanalis ser-vikalis. Biasanya memang diperlukan. Dilatasi dilakukan dengan busi Hegar (dilatator)nomor yang kecil (Gambar 6-15). Untuk kuretase pada missed abortion, digunakanbatang laminaria.l,e Periksalah apakah endometrium dalam masa proliferasi (pengaruh estrogen) ataukahdalam masa sekresi (pengaruh progesteron, didahului oleh orulasi). Endometritis tuber-kulosa dapat pula ditemukan.1,7 Waktu yang paling baik untuk melakukan mikrokuretase ialah hari pertama haid. Iniuntuk menghindari kemungkinan adanya kehamilan muda yang tidak disangka. Prosesperadangan pelvis merupakan kontraindikasi.l,e Untuk keperluan diagnostik tumor ganas dari endometrium, mikrokuretase ddakcukup. Lebih baik dilakukan dilatasi dan kuretase dengan kuret biasa dalam narkosis.Karena semua endometrium dikerok, maka kemungkinan luput diagnosis tidak ada.Pada hakikatnya setiap kuretase pada perdarahan abnormal dan atas indikasi lain tidakhanya mempunyai khasiat terapeutik, akan tetapi juga mempunyai nilai diagnostik:menentukan dengan pasti kelainan yang sedang dihadapi.1,7 Cara lain untuk memperoleh bahan pemeriksaan dari kavum uteri ialah pembilasanuterus (uterine koage); akan tetapi, cara ini tidak populer.1,2,e

1.42 PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK Gambar 6-15. (A) Busi (dilatator). (B) Batang laminaria untuk dilatasi sewiks perlahan-lahan (16 - 20 jam).Pemeriksaan Khusus LainnyaSelain cara-cara pemeriksaan tersebut di atas, masih ada beberapa cara khusus lainnyayang jarang dilakukan dalam pekerjaan sehari-hari dan mempunyai indikasi sangat ter-6atas.1,7Pemeriksaan Infertilitas dan EndokrinologiUntuk keperluan diagnostik sterilitas/infertilitas, pemeriksaan ginekologik biasa masihperlu dilengkapi dengan pemeriksaan-pemeriksaan khusus lain, seperti analisis-spermapertubasi, percobaan daun pakis (rsarentest, Fera test, arborization test), percobaanpemelaran/tarikan lendir serviks (rebbaarheid, Spinnbarkeit), percobaan pascasanggamaSims-Huhner, percobaan Miller-Kurzrok, pengukuran suhu basal, histero-salpingografi,Iaparoskopi, dan kuldoskopi. Pertubasi, histero-salpingografi, dan visualisasi dengan alattelevisi dari jalannya bahan kontras yang disemprotkan ke dalam uterus merupakancara-cara pemeriksaan untuk mengetahui patensi tuba.1,e

PEMERIKSAAN GiNEKOLOGIK 143 Pemeriksaan endokrin dilakukan dalam Iaboratorium khusus, misalnya untuk penen-tuan fungsi hipofisis (FSH, LH, ACTH), ovarium (estrogen dan progesteron), kelenjargondok, dan kelenjar adrenal.l,e Dalam menghadapi interseksualitas dilakukan pemeriksaan kromatin: seks kromatindan penghitungan kromos om.1.,2,ePemeriksaan dengan Sinar RontgenPemeriksaan dengan sinar rontgen selain untuk keperluan diagnostik infertilitas, diper-lukan pula dalam mencari kelainan bawaan pada genitalia interna (uterus didelfis, ute-rus bikornis, uterus septus/subseptus, uterus arkuatus, dan divertikel); untuk deteksimassa tumor, perkapuran (kalsifikasi mioma), kista dermoid yang mengandung tu-lang/gigi; lesi pada tulang panggul dan tulang punggung sebagai akibat metastasis tu--oi gr.rr,; juga untuk mencari kelainan padaalat saluran kemih, seperti batu buli-buli,batr, ,rreter, batu ginjal, dan untuk mengetahui fungsi ginjal, serta deteksi hidronefro-sis/hidroureter. 1,7,ePemerik saan Sistosk opi dan RektoskopiSistoskopi diperlukan untuk visualisasi batu dan polip di dalam kandung kemih danuntuk mencari metastasis karsinoma serrrisis uteri di kandung kemih.l'7'e Pada wasir dan persangkaan karsinoma rekti perlu dilakukan rektoskopi.P emeriks a an Ubr a s on o gr afiIJltrasonografi mempunyai tempat penting dalam obstetri untuk diagnosis mola hida-tidosa, kematian hasil konsepsi, dan kehamilan kembar; untuk mencari detak iantungjanin, dan lokalisasi plasenta. Dalam ginekologi cara pemeriksaan ini dapat pula digu-nakan untuk mendeieksi massa tumor, lebih-lebih dalam menghadapi diagnosis dife-rensial antara uterus gravidus, mioma, dan kista ovarium.l'7P emerilesa an Kul dosen t es i sKuldosentesis arau pungsi Douglas diperlukan untuk memastikan terkumpulnya darahdalam rongga perironeum (hematokel retrouterina) dan sekaligus untuk membedakan-nya dari abses Douglas. Pemeriksaan ini dilakukan dalam narkosis di kamar operasidengan perhatian penuh akan asepsis. Apabila 1 pungsi menghasilkan darah tua (biasanyakehamilan ektopik terganggu), segera dilakukan operasi (iaparotomia). Akan tetapi,apabila nanah yang dikeluarkan, ini berarti abses Douglas dan tindakan diteruskandengan kolpotomia posterior dan pemasangan pipa karet untuk penyaluran.l'e Cara kuldosentesis ialah sebagai berikut. Penderita dalam letak litotomi; spekulumSims dipasang dan disesuaikan, sehingga porsio tampak jelas. Porsio dan vagina, terutama

t44 PEMERIKSAAN GINEKOLOGIKforniks posterior, dibersihkan dengan tinctura jodli 5%. Lalu, bibir belakang porsiodijepit dengan cunam porsio, dan spekulum Sims depan disingkirkan. Sekarang, forniksposterior yang menonjol tampak;'elas, lalu ditusuk di garis median dengan jarum yangpanjang dan cukup besar. (Gambar 6-16) Biasanya darah atau nanah mengalir keluardari lubang jarum. Kadang-kadang jarum perlu ditusukkan lebih dalam atau perlu di-gunakan semprit untuk menyedot isi kalum Douglasi. Kita harus waspada bahwa adakemungkinan kita menusuk korpus uteri yang dalam retrofleksio (tidak keluar apa-apa)atau rektum (keluar faeses), atau kista ovarium (cairan serus).1'e Gambar 6-16. Kuldosentesis dengan jarum dan semprit.RUJUKAN1. Suwito Tjondro Hudono. Pemeriksaan Ginekologik dalam Sarwono Prawirohardjo, ed. Ilmu Kan- dungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, l99l:9J-1.312. Jonathan S Berek, Paula J. Adams Hillard. Initial Assessment and Communication. in Jonathan S. Berek, ed. Novak's Gynecology. Philadeiphia: Lippincott lVilliams &'Wilkins, 2002: 3-203. Sulaiman Sastrawinata. Pemeriksaan Ginekologik dalam buku Ginekologi. Bandung: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran lJniversitas Padjadjaran, 1981: 5-284. Dodson MG, Deter RL. Definition of anatomical planes for use in transvaginal sonografy, J Clin Ultrasound 7990; 18: 239-425. Gloria Frankle. Imaging for detection of Breast Cancer. In Hindle, \VH. Ed Breast Disease for Gyneacologist p.55-66. Appleton. Lange Norwalk, Connecticut 19896. Hanou JE, Taylor PL, Sciarra JJ. Hysterescopy and Microcolpohysterescopy Text and Atlas. Norwalk, Connecticut/San Mateo, California. Appleton & Lange, 1991

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK 145 7. Hindle rWH. Fine Needle Aspiration for cytologic evaluation in Hindle \fH. Ed Breast Disease for Gyneacologist Appleton. Lange Norwalk, Connecticut 1989 8. Joanna M. Cain. Principles of Patient Care in Jonathan S. Berek, ed. Novak's Gynecology. Philadelphia: Lippincott rWilliams & \7ilkins, 2A02: 21-11 9. Budiono \[ibowo. Beberapa penyelidikan sitologik dalam Obstetri dan Ginekologi di Djakarta. Tesis, Djakarta: Universitas Indonesia, 196510. Hanifa'Wiknjosastro. Metropathia haemorrhagica des juveniles. Naskah Lengkap Kongr. Obstet. Ginek. Indon. I. Jakrrta: 1.970: 53411. Soeprihatin SD. Penyelidikan infeksi Candida albicans pada bayi dan di Djakarta, Indonesia. Tesis, Djakarta: Universitas Indonesia, 196212. \Tiraatmadja NS. Trichornonas vaginalis pada wanita di Djakarta, Indonesia. Tesis, Jakarta: Universitas Indonesia,1962