Bab 21. Tidur Normal dan Gangguan Tidur

.)1rffffii ytffi 3 LIF $Tidur Normal dan Cangguan Tidur'fidur adalah suatu keaclaan berulang, tcratur, nrr.rdah reversibel bang pendek-mereka akan mengalami disorientasi dan piltirarr mencadiyang ditandai dengan keadaan relatiftidak bergerak dan tingginya kacau. Membangunkan dengan cepat dari tidur gelonrbang pendek,lugapeningkatan ambang respons terhadap stimulus eksternal di- nienyebabkan amnesia terhadap peristiwa selama dibangunkan tersebut.bandingkan dengan keadaan te{aga. Pemantauan tidur yang Kekacauan saat bangun dari talrap 3 atau 4 dapat menghasrlkan masalahketat merupakan bagian penting praktik klinis; gangguan tidur spesifik, termasuk enuresis, somnambulisme, dan mimpi bumk atau terorsering menjadi gejala awal penyakit jiwa yang akan ter.iadi.Beberapa gangguan jiwa menyebabkan perubahan khas fi siologi malam hari tahap 4. Ukuran poligrafik selama tidur REM menunjukkan pola yang tidaktidur. teratur, kadang-kadang rnendekati pola terjaga ketika dibangunkan.ELEKTROFISIOLOGI TIDUR Karena penganratan ini, tidur REMjuga dinarnakan tidur paradoksal. Denyut jantung, penlapasalr. dan tekanan darah pada tlanusia sernrran) aTidur terdiri atas dua keadaan fisiologis: nonrapid eye nxovement tinggi saat tidur REM-lebih tinggi danpada selanra tidur NREM dan(NREM) dan rapid eye nxovement (REM). Pada tidur NREM, sering lebih tinggi daripada saat bangnn. Variabilitasnya dari urenit keyang terdiri atas tahap 1 sampai 4. sebagian besar fungsi fisiologis menit bahkan lebih mencolok dibandingltan kadar atau frekuensinya.sangat berkurang dibandingkan dengan keadaan ter.iaga. Tidur Penggunaan oksigen otak meningkat selanra tidur RliM. Respons ventilasiREM merupakan jenis tidur yang secara kualitatif berbeda, di- untuk metringkatkan kadar karbon dioksida (COr) berkLrrang selama tidurtandai dengan tingginya tingkat aktivitas otak dan tingkat aktivitas REM, sehingga tidak terdapat pellingkatan volume tidal ketika tel<ananfisiologis yang menyerupai tingkat aktivitas saat ter.jaga. Kira- parsial karbon dioksida menirrgkat (Pcr,,). -fermoregulasi berubah saatkira 90 menit setelah awitan tidur, NREM menghasilkan episode tidur REM. Berlalvanan dengan keadaan pengaturan suhu homeotennikREM pertama malam tersebut. Latensi REM 90 menit ini me- yang terjadi saat keadaan ter.jaga atau selama tidur IiEM, l<eadaanrupakan temuan yang konsisten pada orang dewasa normal: poikilotermik (suatu keadaan suhu hewan yang bcraganr sesuai denganpemendekan latensi REM sering teriadi pada gangguan sepertigangguan depresif dan narkolepsi. Elektroensafalogram (EEG) perubahan suhLr di sekitarnya) berlangsung saat tidur REM. Poikilotermia,merekam gei'akan mata konjugat cepat yang merupakan ciri peng- yang merupakan ciri khas reptil, meninibulkan kegagalan berespons ter-identifikasi keadaan tidur (tidak ada atau hanya sedikit REM hadap perubahan suhu lingkungan dengan menggigil atau berkeringat,dalam tidur NREM); pola EEG terdiri atas aktivitas cepat ber- yang bertu.juan untuk mempertahankan suhu tubuh. Harnpir sernuategangan rendah dan acak dengan gelombar.rg gigi gergaji. Elektro- periode REM pada laki-laki disertai dengan ereksi penis parsial ataumiograf (EMG) menuniukkan berkurangnya tonus otot yang penuh. Temuan ini memiliki nilai klinis signifil<an dalarn mengevaluasi penyebab impotensi; studi lumescence nolitnrnal penis merupakan salahnyata. satu u.1i laboratorium tidur yang pal ing lazim dirninta. Penrbahan fisiologis Pada orang normal, tidur NREM merupakan keadaan tentram di-bandingkan saat terjaga. Denyut jantung secara khas melambat lima lain yang teqadi selama tidur REM adalah paralisis hampir total pada otothingga sepuluh denyut per menit di bawah tingkat saat terjaga sedang rangka (postural). Karena inhibisi motorik ini, gerakan tubuh tidak adaistirahat dan sangat teratur denyutnya. Pernapasan juga dipengaruhi dan selama tidur REM. Mungkin ciri tidur REM yang paling khas adalahtekanan darah cenderung rendah, dengan beberapa variasi dari menit ke mimpi. Orang yang terbarrgun saat tidur REl\4 sering (60 hingga 90menit. Potensial otot istirahat pada otot-otot tubuh lebih rendah pada tidur persen) nrelaporkan bahwa nrereka merrgalrrri nrinrpi. Mtmpi selamaREM daripada keadaan terjaga. Gerakan tubuh episodik dan involuntar tidur REM secara khas abstrak dan aneh. Mimpi dapat terjadi selama tidurterdapat pada tidur NREM. Meskipun ada, terdapat sedikit REM danjarang ada ereksi penis pada laki-laki. Aliran darah melalui sebagian besar NREM tetapi khasnya.lelas dan bertujuan.jaringan, termasuk aliran darah otak, sedikit berkurang. Sifat siklik pada tidur adalah regular dan dapat clipercaya; Bagian tidur NREM yang paling dalam-tahap 3 dan 4-kadang-kadang disertai ciri bangkitan yang tidak biasa. Jika orang dibangunkan periode REM terjadi kira-kira setiap 90 hingga 100 menit30 menit hingga I jam setelali awitan tidur-biasanya pada tidur gelom- sepanjang malam (Gambar 2l.l-1). Periode RE,M pertama cenderung menjadi yang paling singkat, biasanya berlangsung kurang dari 10 menit; periode REM selaniutnya rnasing-masing dapat berlangsung l5 hingga 40 menit. Sebagian besar periode REM terjadi pada dua pertiga akhir malam, sedangkan sebagian .besaProtliadutirdtuarhainpi 4 terjadi pada sepertiga pertama malam. Pada berubah selama rentang hidup seseorang. periode neonatus, tidur REM menunjukkan lebih dari 50 persen waktu tidur, dan pola EEG bergerak dari keadaan siaga langsung ke keadaan REM tanpa melalui tahap 1 sampai 4. Neonatus tidur kira-kira l6jam sehari dengan periode bangun yang singkat. Pada JJ /

338 2.1 . Tidur Normal dan Cangguan Tidur I Terjaga Tidur tahap 1 dan iidur REMTidur (!Tidur tahap 1 dan tidur REM )digambartahap 2 pada tingkat yang sama karenaTidurdelta pola EEGnya sangat miriPWaktu JamGAMBAR 21,-I-1pola tidur yang khas pada der,vasa muda. (Direprodul<si dengan izin dari Hauri P The sleep disorders. Current Concepts, KalamazooMl: Upjohn; 1982:82.)usia 4 bulan, pola bergeser sehingga persentase total tidur REM clefisiensi l-triptofan menycbabkan kutangnya rvaktu yang di-berkurang hingga kurang 40 pcrsen dan.iatuh tertidur meniadi habiskan pada tidur I{EM. Neuron yatlg uengandung trorepine-disertai periode ticlur REM arval. Saat der'vasa muda, distribusi frin clengan badan sel yang terletak di locus ceruleus uremainkantahap tidur sebagai berikut. peranan pcnting dalam tnengcttdalikan pola tidur normal. Obat dan manipulasi yang rneningkatkan pencetusan neuron nora-NREM (75 persen) drenergik ini rrenimbulkan pengurangan nyata tidur REM (neuron REM-off) dan peningkalan keadaan ter.iaga. Pada orang yang'lahap l: 5 persen mcnjalani implan elektroda (untuk kendali spastisitas), stimulasiTahap 2: 45 persen listrik pada locus ceruleus sangat mengganggLl selnua paran.leter tidur. Asetilkolin otak .ir-rga terlibat cli dalanr tidur, temtarnaTahap 3: l2 persen produksi tidur REM.Tahap 4: 13 persenREM (25 persen) Gangguan aktivilas kolinergik pusat mcnyebabkan perubahan tidur 1'ang diamati pada gangguan depresif berat. Dibandingkan Distribusi ini rclatif tetap konstan sampai usia tua, rvalaupun dengan orang sehat dan lcontrol psikiatrilt tanpa deptesi, orangpengurangan terjadi pada tidur gelonrbang pendek dan tidur REM dengan depresi nremiliki ganggtlan nyata pada pola tidur REM.pada orang yang berusia lebih tua. Pemberian agonis muskarinik, seperti arecoline, untuk pasienPENCATURAN TIDUR ciepresi selama periode I{E,M pertama atau kedua menghasilkanSebagian besar peneliti berpikir bahrva scbenarnya tidak ada satu onset tidur REM yang cepat. Depresi dapat disebabkan super-pr,rsat pengendali tidur sederhana, melainkan terdapat seiumlah sensitivitas lerhadap asetilkolin 1'ang mcndasari' Bahkan, kira-kecil sistem atau pusat yang tcrutama terletak di batang otak dan kira setengah pasien dengan gangguan depresif berat mengalarrisaling mengaktitkan serta menghambat satu sama lain. Banyak perbaikan sementara ketika ntercka kurang tidur atau iika tidurstudi iuga menyokong peran serotonin dalanl pengal'uran tidur'Pencegahan sintesis serotonin atau penghancuran nukleus raf'e dibatasi. Sebaliknya, reserpine (Scrpasil), salah salu dari se.iurrlahclorsalis batang otak, yang terdiri atas hampir semua badan selserotonergik otak, mengurangi tidur cukup larr-ra. Sintesis dan kccil obat ;'ar.rg meningkatkan tidur REM' juga nrenirlbulkanpelepasan serotonin oleh neuron serotonergik dipengaruhi olehketersediaan prekursor asam amino neurotransmiter ini, seperti depresi.l-lriptofan. Ingesti sejumlah besar l-triptofan ( I sampai 15 gram) Pasien demensia tipe Alzheinlcr mengalami gangguan tidurmengurangi latensi tidur scrta bangun di malam hari. Sebaliknya, 1,ang ditanclai dengan berkurangnya tidur REM dan tidur gelom- bang penclck. Hilangnya neuron kolinergik di basal prosensefalon tclah dikaitkan sebagai penyebab masalal.r ini. Sekresi nrelatonin dari kelenjar pir.real dihar.r.rbat olel.r cahayaterang. sehingga konsen- trasi scrum melatonin terendah lerdapat sepaniarrg siang hari'

21 .2. Cangguan Tidur 339Nucleus suprachiasmaticus hipotalamus dapat beker.ja sebagai IRAMA TIDUR-BANGUNtempat anatomis pacu sirkadian yang mengatur sekresi melatonin Tanpa sinyal eksternal,.iam tubLrh alami mcngikuti siklus 25.jam.serta kinerja otak pada siklus tidur-bangun 24 jam. Bukti Pengaruh faktor eksternal-seperti siklus gelap-lcrang, rutinitas sehari-hari, periode makan, dan pernbuat sir-rkron eksternal lain-menuniukkan bahwa dopamin memiliki efek menyiagakan. Obat- nya-membawa orang pada waktu 24.jam. Tidur juga dipengaruhiobat yang meningkatkan dopamin otak cenderung menyebabkan irama biologis. Dalam periode waktu 24.iam, orang dervasa tidurbangun dan keadaan sadar. Sebaliknya, penyekat doparnin. seperti sekali, kadang-kadang dua kali. lrama ini tidak terdapat saat lahirpimozide (Orap) dan phenothiazine, cenderung meningkatkan tetapi berkembang setelah 2 tahun pertarra kehidupan. Pada bebe-waktu tidur. Dorongan homeostatik yang didalilkan untuk tidur, rapa perempuan, pola tidur berubah selan-ra fase siklus menstruasi.mungkin dalam bentuk zat e ndogen-proses S-dapat bertumpukselama keadaan terjaga dan bekerja untuk mencetuskan tidur Tidur siang yang dilakukan pada waktu yang berbeda di siang.Senyawa lain-proses C-dapat beker.ja sebagai pengatur suhu hari sangat berbeda proporsi tidur REM dan NREM-nya. Padatubuh dan lama tidur. penidur malam yang normal, tidur siang yang dilakukan di pagi hari atau siang hari akan mencakup tidur REM yang sangatFUNCSI TIDUR banyak, sedangkan tidur siang yang dilakukan di sore hari atau awal malam memiliki tidur RE,M yang.lauh lebih sedikit. SiklusFr\"rngsi tidur telah diperiksa melalui berbagai cara. Sebagian besar sirkadian tarnpaknya memengaruhi kecenclerungan memilikipeneliti menyimpulkan bahrva tidur memberikan fungsi homeo- tidur REM. Pola tidur secara lisiologis tidak sama.yika orang tidurstatik yang bersifat menyegarkan dan tampak penting untuk di siang hari atau saat biasuinya mereka terjaga; pengaruh psiko-termoregulasi normal dan penyimpanan energi. Karena tidurNREM meningkat setelah olah raga dan kelaparan, tahap ini logis dan perilaku dari tidLrr.juga berbeda. Di dalam dunia industrimungkin terkait dengan kebutuhan metabolik yang memuaskan. dan komunikasi yang sering berfungsi terus selama 24 jam, interaksi ini meniadi semakin bermakna. Bahkan pada orang yangKurang Tidur bekerja malam hari, gangguan pada berbagai irama menimbulkan masalah. Keadaan dalarn tubuh orang ini tampaknya melibatkanPeriode kurang tidur yang berlangsung lama kadang-kadang hambatan dan gar-rgguan siklus.janghtr pan jang.menyebabkan kekacauan ego, halusinasi, dan waham. Membuat CEJALA UTAMAorang kurang tidur REM dengan membangunkan mereka di awalsiklus REM menimbulkan peningkatan jumlah periode REM dan Kebutuhan tidur tiap orang berbeda-beda; Banyak orang adalah.jumlah tidur REM (rebound inuease) saat mereka dibiarkan tidurtanpa gangguan. Pasien yang kekurangan tidur REM dapat me- penidur panjang (long-sleeper) yang memerlukan tidur t hingganunjukkan iritabilitas dan letargi. Pada penelitian menggunakantikus, kekurangan tidur menimbulkan sindrom yang mencakup 10 jam tidur di rnalam hari dan yang lainnya adalah penidurpenampilan lemah, lesi kulit, meningkatnya asupan makanan, pendek (s/rorr- sleeper), tetapi lama tidur tidak selalu bcrhubunganberat badan turun, meningkatnya pemakaian energi, turunnya dengan gangguan tidur. Meskipun demikian, yang menarik adalah studi tahun 2002 pada lebih dari I .iuta laki-laki dan perempuansuhu tubuh, dan kematian. Perubahan neuroendokrin mencakup yang menuniukkan bahwa orang yang tidur lebih dari 8,5 .jampeningkatan norepinefrin plasma sefia penurunan kadar tiroksin setiap malam atau kurang dari 3,5,jam memiliki angka rnortalitasplasma. I 5 persen lebih besar daripada mereka yang tidur rata-rata 7 .jam setiap malam. Tidak ada alasan yang diberikan untuk menjelaskanKebutuhan Tidur temuan statistik ini. Dikesankan bahwa penidur pendek memiliki keadaan kornorbid; tetapi penjelasannya tetap tidak diketahui.Beberapa orang normalnya merupakan penidur pendek (sftorr- Empat gejala utama menandai sebagian besar gangguan tidur;sleeper) dan hanya membutuhkan tidur kurang dari 6jam setiap insomnia, hipersomnia, parasomnia, dan gangguan iaclwal tidur-malam untuk dapat berfungsi dengan adekuat. Penidur panjang(long-sleeper) adalah orang yang tidur lebih dari 9 jam setiap bangun. Gejala ini sering beftumpang-tindih dan dijelaskan dimalam untuk dapat berfungsi dengan adekuat. Penidur panjangmemiliki periode REM yang lebih banyak serta lebih banyak bawah.REM di dalam setiap periode (dikenal sebagai densitas REM)daripada penidur pendek. Pergerakan ini kadang-kadang dianggap lnsomniasebagai ukuran intensitas tidur REM dan terkait dengan kejelasanmimpi. Penidur pendek umumnya efisien, ambisius, beradaptasi Insontnia adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur.sosial, dan menyenangkan. Penidur panjang cenderung mengalami Gangguan ini merupakan keluhan tidur yang paling lazim ditemuidepresi ringan, cemas, dan menarik diri secara sosial. Mening- dan dapat bersifat sementara atau menetap.katnyakebutuhan tidurter.iadi pada kerja fisik, olah raga, penyakit, Suatu periode singkat insomnia paling sering disebabkankehamilan, tekanan jiwa umum, dan meningkatnya aktivitas ansietas, baik sebagai ge.jala sisa suatu pengalaman yang men- cemaskan atau antisipasi pengalaman yang mencetuskanmental. Periode REM meningkat setelah stimulus psikologis yang ansietas (cth., ujian atau wawancara pekerjaan yang akan ber-kuat, seperti situasi belajar yang sulit serta stres, dan setelahpenggunaan bahan kimia atau obat yang menurunkan katekolaminotak.

340 21. Tidur Normal dan Cangguan Tidurlangsung). Pada beberapa orang. insomnia sementara Jenls lnl Parasomniadapat disebabkan berkabung, kehilangan, atau nyaris semua per-ubahan kehidupan maupun stres. Keadaan ini cenderung tidak Parasomnia merupakan lenomena yang tidak diinginkan atauberat, meskipun episode psikotik atau depresi berat kadang- yang tidak biasa yang terjadi tiba-tiba saat tidur atau ter.iadi padakadang dimulai dengan insomnia akut. Terapi spesifik untuk ke- ambang antara bangun dan tidur. Parasomnia biasanya terjadiadaan ini biasanya tidak diperlukan. Jika cliindikasikan terapidengan obat hipnotik, dokter dan pasien harus sama-sama Ine- pada tahap 3 dan 'l sehingga dikaitkan dengan ingatan burukmahami bahwa terapi ini berdurasi singkat dan beberapa gejalaseperti kekambuhan singkat insomnia dapat terjadi jika obat di- nrengenai gangguan ini.hentikan. Gangguan f adwal Tidur-Bangun. Gangguan jadwal Insomnia menetap adalah kelornpok keadaan yang cukup tidur-bangun melibatkan pergeseran tidur dari periode sirkadianIazim ditemukan dengan masalah yang paling sering adalah ke- yang diinginkan. Pasien lazimnya tidak dapat tidur ketilta mereka ingin tidur, meskipun mereka bisa tidur pada waktu lain' Demikiatlsulitan untuki atutr terlidur bukannya untuk tetap mempeftahankan juga, mereka tidak dapat benar-benar bangun ketika mereka ingintidur. Insomnia ini melibatkan dua masalah yang kadang-kadang benar-benar bangun, tetapi mereka dapat bangun di waktu lain'dapat dipisahkan, tetapi sering saling berkaitan, yaitu: tegangan Gangguan ini tidak persis menimbulkau insomnia atau somnolen,somatisasi sefta ansietas dan respons asosiatif yang dipelaiari' meskipun keluhar-r awalnya sering insotrnia atau somnolen;Pasien sering tidak niemiliki keluhan yang jelas selain insomnia' ketidakmampuan tidur dan bangun dapat dicetuskan hanyajika kita menanyakan dengan teliti. Gangguan .iadwal tidur-bangunMereka mungkin tidak mengalami ansietas itu sendiri tetapi clapat dianggap sebagai ketidakse.lajaran antara perilaku tidur dan bangun. Kuisioner soal riwayat tidur membantu clalam mendiag-melepaskan ansietasnya melalui saluran fisiologis; mereka ter- nosis gangguan tidur pasien.utama dapat mengeluhkan perasaan gelisah atau pikiran yangmendalam dan tampaknya membuat mereka tetap terlaga' KLASIFIKASII(adang-kaclang (tetapi tidak selalu), seorang pasien menielaskanperburukari gejala ter.iadi saat stres di tempat ker.ia atau di rumah Revisi teks edisi keernpat Diagnosti.c and Statistical Manual ofdan perbaikan terjadi saat sedang berlibur. Mental Disorders (DSIVI-IV-'lR) menggolongkan gangguan tidurHipersomnia berdasarkan kriteria diagnosis klinis dan perkiraan etiologi.Hipersomnia tampak sebagai tidur yang berlebihan. rasa me- Ketiga kategori utama gangguan tidur dalam DSM-IV-TR adalaltngantuk (somnolen) di siang hari yang berlebihan, atau kadang- gangguan tidr.rr primer, gangguarl tidur yang berkaitan dengankadang keduanya. lstilah sontnolen harus diberikan kepada gangguanjiwa lainnya. dan gangguan tidur lainnya (akibat lteada-pasien yang mengeluhkan keadaan mengantuk dan merniliki ke- an medis umum atau dicetuskan oleh zat). Gangguan yang diielas-cenderungan yang tampak jelas untuk iatuh tertidur tiba-tiba kan di dalam DSM-IV-TR hanyalah bagian dari gangguan tidurpada keadaan ter.iaga, yang mengalami serangan tidur, dan yang yang diketahui; mereka memberikan kerangka kerja untuk peng-tidak dapat tetap ter.jaga; istilah ini sebaiknya tidak digunakan kajiarr klinis. untuk orang yang secara fisik lelah atau letih' Meskipun demikian, perbedaannya tidak selalu jelas. Keluhan hipersoninia-j auh lebih GANGGUAN TIDUR PRIMERjarang dibandingkan dengan keluhan insomnia, namun keluhan hipersomnia akan sebenarnya tidak jarang jika klinisi menyadari Disomnia keluhan tersebut. Narkolepsi hanyalah satu keadaan yang dikenal lnsomnia Primer. Insomnia prinrer dicliagnosis.iika keluhan menimbulkan hipersomnia. Diperkirakan lebih dari 100.000 utama adalah tidur yang tidak bersifat menyegarkan atau kesulitan penderita narkolesi tinggal di Amerika Serikat. Jika keadaan memulai atau mempertahankan tidur, dan keluhan ini terus terkait zat dimasukkan, hipersomnia menjadi gejala yang lazim ditemukan. Menurut survei terkini, keadaan yang paling lazim berlangsung sedikitnya satu bulan ( fabel 21.2-1). lstrlah primer menyebabkan hipersomnia yang cukup berat untuk dapat di- menunjukkan bahwa insomnia bebas dari adanya gangguan fisik evaluasi oleh perekaman sepaniang malam pada sentra gangguan atau psikologis. Bangun psikologis atau fisiologis di malam hari yang makin sering serta pembelajaran negatif untuk tidur sering tidur adalah apnea tidur dan narkolepsi. tampak. Pasien dengan insomnia primer secara r\"rmum memiliki Hipersomnia sementara dan situasional merupakan gangguan preokupasi mengenai tidur cukup. Sen-rakin mereka mencoba tidur, semakin besar rasa frustrasi dan penderitaan serta makin pola tidur-bangun normal; gangguan ini clitandai dengan kesulitan sulit terjadinya tidur. yang berlebihan untuk tetap ter.iaga serta kecenderungan untuk tetap berada di tempat tidur dalam periode r'vaktu yang sangat Trnnpt. Terapi insomnia primer merupakan salah satu terapi lama atau sering kernbali ke tempat tidur untuk tidur di siang hari' yang paling sulit pada gangguan tidur. Ketika komponen yang Pola ini dialami tiba-tiba sebagai respons terhadap perubahan dipe laj ari j elas, teknrk de c ondi t i o n i ng nrtngkin be rgun a. Pas i en d i- minta menggunakan tempat tidurnya hanya untuk tidur dan bukan kehidupan, konflik atau kehilangan saat ini yang dapat diketahui' untuk hal lain; jika mereka tidak tertidur setelah 5 menit berada di Gangguan ini jarang ditandai dengan serangan tidur yang pasti atas tempat tidur, mereka diminta segera bangun dan melakukan atau tidur yang tidak dapat dihindari, tetapi lebih ditandai oleh kelelahan atau.iatuh tertidur lebih awal daripada biasanya dan kesulitan bangLrn di pagi hari.

21 .2. Cangguan Tidur 341m Tabel 21.2-1 T abel 21 .'2-2l_l Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Insomnia Primer Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Hipersomnia Primer A. Kelqhan yang dominan adalah kesulitah menrulai atau ',r mempertahankan tidur, atau tidui yang tidak bersifat A. Kcluhan yang dominan adalah rasa ntengantuk berlcbihan .. .inenyegarkan; se.lama sedikitnya 1 bulan. untul< waktuledikitnya 1 bulan (ataLr kurang iika berulang) :.B. Chngguan tidui (atau kelelahan di siang hari yang terkait) yang tarnpak baik dengan cpisode ticjur larrta atau episode menyebabkan pendeiitaan'yang secara klinis bermakna atau iiclui siang hari yang te;rjadi hanrpir setiap hari. 8.. Aasa merigantuk yaig berlebihan nt\",,y\"bobktn pcnderitaan I.l .i hendaya fringsi sosial, pekerjaan, atau area Iungsi penting yanS secara klinis berntakna atau hendaya fungsi sosial, lain. pekerjaan, atau area fungsi penting lain. C, Cangguan'tidur iidak hanya terjadi selama perjalanan C. R:rsa merigantuk sebaiknya tidak disebabkan oleh insomnia I . 'gangguan.narkolepsi, gangguan tidur yang terkait dengan dan tidak hanya terjadi selama perjalanan Sangguan tidur lain (cth., narkolepsi, gangguan tidur yang terkait dengan ' pernapasan, ganSSuan tidur irama sirkadian, atau parasomnia' pernapasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau parasonrnia) dan tidak dapat disebabkan karena'kurangnya tidur. D. Canlguan ini tidak hanya terjadi selama perjalanan Sangguan D. Cangguan ini tidak hanya teijadi selama perjalanan 8an88lran , .. jiw4 lain tcth., gangguan depresif berat, Sangguan ansietas . jiwa lain (cth., gingguan depresif bcrat, gangguan ansietas mcnycluruh, del iriurnt. menyeluruh, delirium). E. Cangguan ini bukan disebabkan efek {isiologis langsurrg su.rtu zat (cth., penyalahgunaan obat, suatr-r obat) atau keadr.rrr E. Cangguan ini bukan disebabkan efek fisiologis lingsung suatu medis unrunr. fenruA.rn jika: I.' zmietdiilsinu,,mpeunymala'hg:unaan obat, suatu obat) atau keadaan Berulang: jika terdapat periode rasa mengantuk berlebiharr yang berlangsung sedikitnya selama 3 hari terjadi beberapa'lDai'i Ameriaan Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical kali dalanr setahurr selanra scdikitnva 2 tahun ...Manual of Mentat. Disorder.4d' ed. Text rev. Washington, DC: Dari American Psychiatric Association. D/agno.stlc and Statistical American Psychiatric Association; copyriglrt 2000, dengan izin Manual of Mental DisorcJer. 4th id. Text ?ev. WashinSlon, DC:hal lain. Kadang-kadang, bcrganti ten'rpat ticlur atart ruangan lain American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.berguna untuk pasien ini. Ketika ketcgar-rgar-r sonratisasi atalr ke-tegangan otot tampak ielas, kaset relaksasi. mcditasi transenclental. han dan ter.jadi bebcrapa kali daiant satu tahLrll selattta seclikitnt'adan rnempraktikkan rcspons relaksasi serla biofeedbar:/t terkadang 2 tahun ('l'abcl 2l ,2 2).dapat mernbantu. Psikoterapi belum tcrlalu bergutla dalam tcrapiinsomnia prin-rer. Pengalaman seksLral yang memuaskan lebih mc- Trnnpt. 'ttlirpi hipersonrnia prinrer terutamit lerdiri atns obatningkatkan tidur pada laki-laki daripada perempuan. stimulan, seperti arnlctatnin. yang clibcrikan di pagi rtlLr soreTrnnpt Oslr. Insomnia primer biasanya diterapi dengan hari. Obat antidepresan nonsedasi seperti br-rproprion (We llbutrin) dan stimulan baru seperti rnodafinil (Provigil).iuga mungltin ber-benzodiazepine, zolpidern (Ambien). zaleplon (Sonata). serta guna pada beberapa pasien.hipnotik lainnya. Obat hipnotik lrarus digunakan dengarr hati-hati. Bantuan tidur yang dijual bebas merniliki e f-ektivitas terbatas. Narkolepsi. Narliolepsi te ldiri atas rasa rrengantr.tk yang ber-Obat tidur yang beker.ja lama (cth.. flurazepatn lDalmane]. qua-zepam [Doral]) paling baik untuk menangani insomnia malatn lebihan di siang hari scrtzr manifbstasi abnormal lidur rapid et,ehari; obat yang beker.ja singkat (cth.. zolpiderr [Ambien]. tria- nxorement (RE,M) yang terjadi scliap hari sclaura seclikitnl'a 3zolam [Halcion]) berguna untuk pasie n 1'ang mengalami kesulitan bulan (1-abel 21.1-3). Seraugan tidur irri khasnl'a tcr-jadi dLrauntuk.iatuh terlidur. Pada umumnya, obat tidur sebaiknya ticlak sampai enam kali sehari clan berlangsung l0 hingga.20 menit.diresepkan untuk r.vaktu lebih dari 2 minggu karena toleransi clar-t Scrangan ini dapat terjadi pada saat yang ticlal( tcpat (cth.. saat makan. berbicara. alaLl menyetir, r,lan saat beritr.ibttngan seksLral).putus obat rlapal ter.iadi. 'l-idur REN4 mencakup halr\"rsinirsi hipnagogili ilan hipnopompili. katapleksi. dan paralisis tidur. Adanva tidlr Rilivl clalarr l0 rr.renitHipersomnia Primer. Hiperson.rniaprimerdidiagnosis.jika sejak onset tidur (perioile REIV{ onsct tidur).iuga dianggap bLrkti narkolepsi. Gangguan ini dapaL berbahal'a kirrena clapat menye-tidak ada penyebab lain yang ditemukan untuk somnolen bcr- babkan kecelakaan mobil dan industn,lebihan -vang ter.jadi dalam rvaktu sedikitnya I bulan. Beberapa Narkolepsi ticlak se.iarar.rg vang dahulu pelnah clipcrkirakan. Cangguan ini clipcrkirakan terdapat pada 0,02 sirmpai 0. 16 pcrsenorang merupakan penidur panjang yang, seperti pcnidur pcndek, orang dervasa dan rrenun jr.rkkan se.juntlah insiden fanrilial. Narko-rnenunjukkan variasi normal. Meskipun panjang, struktur dan lepsi bukanlah sr-ratu .icnis epilepsi itlalr gangglrirn psikogenik.fisiologi tidur mereka normal. Efisicnsi tidur dan .iadrval ticlur-bangun normal. Pasien ini tidak mengeluhkan kualitas tidur, rasa Gangguan ini rnerupakan kelainan mckanisme liclur-secara mengantuk di siang hari, atau kesulitan dengan ntood saat bangun, motivasi, dan kinerja. spesifik. mckanisme penghambat-REN4-dan telah clipela.iari pada anjing. dornba, dan manusia. Narkolepsi dapat terjadi pada Beberapa orang merniliki kcluhan subjektif trerupa rasa usia berapapun, tetapi paling sering clir-nulai pada ntasa tctnri.iakantuk tetapi tanpa temuan objektif'. Mereka tidak memiliki ke- atau dervasa mucla, umuntnl'a sebelr-tnr usia 30 tahun. Ganggtran cenderungan.jatuh tertidur lebih sering daripada norrnal clan tidakmemiliki tanda objektii Klinisi harus mencoba menyingkirkan penyebab.ielas somnolen berlebihan. Menurut DSM-IV-TR, gang- guan ini harus diberi kode sebagai berulang.iika pasien nremiliki periode rasa rnengantuk berlebihan yang berlangsung sclarr-ra 3

342 21. TidLrr Norrnal dan Cangguan Tidur Tabel 21.2-3 Trnnpt. lidak acla penyembuhan untuk narkolepsi. tetapi Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Narkolepsi pengelolaan ge.jala mungkin dilakukan. Suatu regimcrt untuk A, Serangan tidur yang menyegarkan dan tidak dapat ditahan memaksa tidur siang pada rvaktu yang teratLrr kadang-kadang yang ierjadi setiap iari selama sedikitnya 3 bulan, clapat mernbantu pasien dengan narkolepsi. dan pada beberapa kasus. regimen itu sendiri. tar-rpa obat, hampir dapat menyernbr:h- B. Adanya satu atau kedua hal berikut: kan pasien. .lika obat dibutuhkan, stimulan adalah obat 1'ang paling lazim digunakan. )(1 katapleksi (yi.. episode sin$kat hilangnya tonus otot Moclallnil (Provigil), suatu agonis reseptor a,-adrcnergik. telah bilateral tiba{iba, paling sering berkaitan dengan enrosi yrng intens) disetu-jui oleh U.S lrood and Drug Aclministration (Irl)A) untuk ' (2) gangguan unsurtidur rapid eyemovemenr(REM) mengurangi jumlal-r selangan tidur dan rneningl<atkarr kiner.ia berulang ke dalam transisi antara tidur dan bangun, psikomotor pada narkolepsi; pengamatan ini mengesankan keter- seperti yang ditunjukkan dengan halusinasi hipnagogik . libatan mekanisme noradrencrgik dalanr gangguarl ini. Modafinil atau hipndpompik atau paralisis tidur di awal atau akhir tnlak msm i I iki cf'ek samp i ng rnerugikan ps i kostimu lan terdtrhr-rl u. episode tidur C. Cangguan ini bukan disebabkan efek fisiologis langsunB suatu Ahli masalah tidur sering rneresepkan obat irisiklik atau zat (aih., penyalahgunaan obat, suatu r:bat) atau keadaan serotonin selective reuploke inhibitors (SSRI) untuk ntettgurangi medis urtrum. katapleksi. Pendel<atan ini menekankan pada silirt penelian tidur Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical obat ini. I{arena katapleksi clianggap lncrupakan gangguan Maiual of Mental Disorder. 4'h ed. Text rev. Washington, DC: 1'enomena tidur RE,M ke dalanr keadaan ter.iaga, rasionalisasinya American Psychiatric Associalion: copyright 2000, dengJn izin. rnen j adi .j el as. Banyak laporan menunjukkan bahwa itn i plr rn i neini dapat berken-rbang dengan lambat alau moncapai kcadaan (Tofranil). modafinil. dan flr-roxetine (l'rozac) cukup oltktifdatar yang dipcfiahankan sepaniang hidLtp. mengurangi atau menghilangkan katapleksi. WalaupLrn tcrapi Yang sering dikaitkan ciengan masalah ini aclalah kataplcksi, obat adalah terapi pililran, keselurtthan pettdekirtan terirpeutik harus rnencakup tidur siang yang ter.iacllval, penyesLtairrr ga1 ryaitu hilangny'il tonus otol clengan tiba-tiba, scperti rahang, ter-kulai iatuhnya kepala. terkulai kclcmahan lutut, atau paralisis hidup. konscling psikologis, libur obat urrtult mengttrangisemua otot rangka'discrtai kolaps. Pasien sering tetep ter.iagasclama episode kataleplik singkat: cpisode -vang panjang biasanl'a toleransi, dan pengarvasan teliti terhadap pcrlbelian ulang obat,menyittu dengan tidur dan mcnttniukkan tar-rda elcktroense falo- keschatan umum, dan lreadaan.jantung.grafik (EEG) tidur RUN{. Gangguan Tidur yang Terkait dengan Pertrapasan. Geiala lain mencakup halusinasi hipnagogik dan hipnopom- Gangguan tidLrr 1'ang terhait ciengan pernapasan ditandai der-rganpik: pengalarnan persepsi yang jclas. baik auditorik maupun penghe ntian tidur vang menyebabkatt I asa mettgarltltk berlebihan alau insomnia yan-e disebabkan gangguan pcrnapasan terkail-visual. ter-iadi saat onset tidur atau saat bangun. Pasien sering ke- tidur (Tabel 21.2 4). Gangguan pernapasan yang dirpat teriaditakutan sesaat. tetapi dalam satu atau drta menit nrereka kembali selama tidLrr mencakup apnea. hipopnea. clau desaturasi oksigen.ke kerangka pikiran yang benar-bcuar nornral dan sadar bahrva Gangguan irri selalu n-ren1'ebabkan hipersounia. Dua girngguan sistern pernapasan yang clapat ntcnimbulkan hipersornrlia adnlahsebenarnya tidak ada apa-apa. apnea tidr-rr dan hipoventilasi alveolar sctttral. I(ech-ra gan-e,gtlan .iuga clapat menyebabkar.r insomnia tetapi lebih sering rne'n;'e- Gciala lain 1'ang tidak lazirr adalah paralisis tidur paling babkan hipersomnia.sering lerjadi saat bangun di pagi hari: selanra episodc irri. pasren Iabel 21 .24tampak barrgun dan sadar tetapiticlak mampu mcnggeralckan otot- Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Tidurnya. Jika berlar.rgsung lebih dari beberapa detik. seperti llrrg yang Terkait dengan Pernapasansering ter.iadi pacla narkolepsi. ge.lala ini dapat menjadi sangattidak nyaman. (Episode singkat paralisis tidur terscndiri teriacli A. Penghentiai-r tidur, yang rrerryebabkan rasa meng;rtrtuk berlebihan atau insomnia yang dinilai disebabkan olelrpada banyak orang nonnarkolcptik). Pasicn dengan narkolepsi rne-laporkan dapat.iatuh teftidur dengan segera di malam hari tetapi . keadaan pernapasan terkait-tidLrr (cth., sindrorn apnea tidursering terbangun. sentral atau obitruktif nraupun sindronr hipoventilasi alveolar Jika diagnosis dapatielas secara klinis, pcrckaman polisomno- sentrai ).grafik malam hari mengungkapkan suatu periode REM onset ticluryang khas. Suatu u.ii latensi tidr\"rr nrultipole siang haLi (bcberapa B. Cangguan ini sebaiknya tidak disebabkan gan€iguan jiwa laintidur siang yang direkam pada interval 2.iam) rnenun jukkan onsct dan iidak disebabkan efek fisiologis langsung srratu zat (cth.,tidur yang cepat dan biasan-va satu atau lebih pcriode REM onset penyalahgunaan obat, suatu obat) atau keadaan ntedis unrumtidur. Suatu.icnis antigen leukosit manusia yang disebut l'{LA-DIl2 lai n (selain gangguan terkait-perhapasan).clitemukan pada 90 hingga 100 persen pasien dengan narkolepsidan hany'a l0 hingga 35 perscn pada orang yang tidak nrengalanri Catatan pemberian kode: bcri kode juga 8an88u(rn pernJpas.rnnarkolepsi. Satu studi terkini menuniukkan bahwa pasien narko- yang terkait.tidur pada Aksis Ill.lcpsi kekurangan neurotransmiter hipokretin, )'ang merangsangnalsu makan clan kesiagaan. Studi lain mcncmukan bahrva neuron Dari. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisticalhipokretin (scl llrct) pada olak orang dengan rrarkolepsi 85 hingga Manual of MenLal Disorder, .J'h ed. Te\l rev. Washingtorr, DC:95 persen lebih sedikit daripada orat.rg nonnarkolepsi. Americarr Psychirtric Associrlion; copyright 2OOO. derlgan izirr.

21.2. Cangguan Tidur 343Sindrom Apnea Tidur Obstruktif. Banyak orang-lansia sekamar melaporkan adanya nrengorok dan tidur yang gelisah. Pasren obesitas dengan gangguan ini dikatakan memiliki sindrom pichlickian.dan penderita obesitas. bahkan yang tanpa ge.iala klinis-lebihkecil kemungkinannya mengalami periode apnea di dalam tidur, Pasien yang dicurigai nierniliki apnea tidur hiuus rtrenialani perekam-dan umumnya, lebih banyak rnengalami masalah pernapasan di an di laboratorium. Perekaman tidur sepanjang malam yang Iazinr meliputidalam tidur daripada ketika bangun. Apnea tidur mengacu pada EEG, elektromiogram (EMG), elektrokardiogram (EKG), dan berbagaipenghentian aliaran udara pada hidung atau mulut. Berdasarkan .jenis u.ji pernapasan juga berguna. Perekaman aliran udara dan upaya pernapasan biasanya penting untuk menegakkan diagnosis. Keparahankonvensi, periode apneik adalah periode yang berlangsung selalha episode apnea ditentukan dengan tnenggunakan oksimetri untuk mengukur saturasi oksigen sepanjang nralam. Pengamatan EKG 24 .janr kadang-10 detik atau lebih. Apnea'tidur dapat memiliki beberapa tipe kadang berguna untuk men gan'Iati perr\"rbahan.i antung.yang berbeda. Pada apnea tidur sentral murni, upaya aliran udara Nasal continuorts positive airway pressure (nCPAP) adalahdan pernapasan (abdomen dan dada) berhenti saat episode apneik terapi pilihan untuk apneatidur obstruktif. Prosedur lain mencakup penurunan berat badan, operasi hidung, trakeostomi, dan uvulo-dan mulai kembali saat bangun. Pada apnea tidut obstruktif palatoplasti. Beberapa obat dapat menormalkan tidur pada pasienmurni, aliran udara berhenti tetapi upaya pernapasan meningkat dengan apnea. Antidepresan trisiklik dan SSRI kadang-kadang membantu dalam menerapi apnea tidur dengan menurunkanselama periode apnea; pola ini menuniukkan adanya suatu jumlah rvaktu yang clihabiskan di dalam tidur REM, tahap diobstruksi padajalan napas dan upaya yang bertarr.rbah oleh otot- dalam tidur saat episode apnea paling sering ter.iadi. Di samping itr-i, teofilin telah terlihat malnpu mengurzrngi .iumlah episodeotot abdomen dan toraks untuk mendorong udara melewatiobstruksi ini. Episode juga berhenti saat bangun. Tipe campuran apnea; meskipun clemikian, obat ini dapat menganggu keseluruhanmeliputi unsur apnea tidur sentral dan obstruktifl kualitas tidur, sehingga membatasi kegunaan umumnya. Jika Apnea tidur biasanya dianggap patologis bila pasicn meng- apnea tidur telah ditegakkan atau dicurigai. pasien harus meng-alami sedikitnya lima episode apnea dalam satu .lam atau 30 hindari penggunaan obat-obat sedatif, tetmasuk alkohol, karenaepisode apnea sepanjang malarn. Pada kasus apnea tidur obstruk- dapat sangat memperburuk keadaan, yang kemudian dapat meng-tif yang berat, pasien dapat mengalami sebanyak 300 episode ancam kehidupan.apnea, masing-masing diikuti dengan terbangun. Dengan demi- Hipoventilasi Alveolar Pusat. Hipoventilasi alveclorkian, hampir tidak ada tidur normal ter.jadi. meskipun pasien telah pusat mengacu pada beberapa keadaan yang ditandai dengan gangguan ventilasi berupa kelainan pernapasan yang tampak atauberada di atas tempat tidur dan sering menganggap bahwa mereka sangat memburuk hanya saat tidur tanpa adanya episode apnea yang signifikan. Disfungsi ventilasi ditandai dengan tidak ade-telah tidur sepanjang malam. kuatnya volurne tidal atau liekuensi pernapasan selama tidur. Kematian dapat teriadi saat tidur (kutukan Ondine). Hipoventilasi Apneatidur dapat menjacli keadaan yang berbafiaya. Keadaan alveolar pusat diterapi dengan beberapa bentuk ventilasi mekanisini dianggap menyebabkan se.iumlah kematian yang tidak dapat (cth., ventilasi nasal).dijelaskan serta kematian tiba-tiba pada bayi dan anak-anak. Ke-adaan ini juga mungkin menyebabkan banyak kematian paru dan Gangguan Tidur lrama Sirkadian. Gangguan tidur iramajantung pada orang dewasa dan orang yang berusia lebih tua. sirkadian nrencakup suatu kisaran luas keadaan yang rnelibatkanEpisode apnea tidur dapat men imbulkan perubahan kardiovaskular ketidakseja.iaran antara periode tidur yang sebenarnya dengantermasuk aritmia dan perubahan tekanan darah sementara untuk periode tidur yang diinginkan. DSM-lV-TR n.rendaftarkan empatsetiap episode apnea. Apnea tidur yang berlangsutrg lama menye- jenis gangguan tidur irama sirltadian: tipe tase tidur tertunda, tipebabkan peningkatan tekanan darah pulmonar dan juga akhirnya jet lag, tipe kerja bergiliran, dan tidak tergolongkan (Tabel 2 1.2-5).peningkatan tekanan darah sistemik. Perubahan kardiovaskular di Ttpr Fnsr Ttoun TenruNon. GanggLran ticiur irama sirkacli-dalam apnea tidur dapat menyebabkan seiumlah besar kasus yang an tipe fase tidur tertunda ditandai dengan rvaktu tidur dan r.vaktudiagnosisnya adalah hipertensi esensial. bangun yang lebih lambat dari yang diinginkan. rvaktu tidur Prevalensi apnea tidur di dalam populasi belum ditetapkan, sebenarnya hampir padajam yang sama setiap harinya, tidak di- laporkan adanya kesulitan mempefiahankan tidur saat tidur sudahtetapi peningkatan jumlah kasus ditemui seiring dengan tumbuh- mulai, dan ketidakmarrpuan mendahului fase tidur dengan rren- dorong tidur serta rvaktu bangun seperti biasanya. Sering keluhannya kewaspadaan akan keberadaannya. Di dalam sr:rvei terkini utama pasien adalah kesulitan jatuh tenidur pada rvaktu yang di- inginkan seperli biasa, dan gangguan prsien rnungkin tampakpada pasien dengan rasa mengantuk di siang hari yang gangguan- menyerupai onset tidur insomnia. Rasa rnengantuk di siang harinya cukup serius bagi mereka untuk dievaluasi.secara poligrafik sering terjadi akibat tidak tidur.di sentra gangguan tidur, 42 persen ditemukan menderita karena Tipe fase tidur terlunda dapat diterapi dengan menunda waktusalah satu varian apnea tidur. tidur se lama periode r.vaktu beberapa hari secara berlahap sampai Diagnosis tentatif apnea tidur dapat dibuat bahkan tanpa perekaman waktu tidur yang diinginkan tercapai. Strategi ini berhasil .iikapolisomnografik. Gambaran yang paling khas adalah laki-laki berusia dengan memajukan waktu tidur'tidak berhasil. Proses penl'e-pertengahan atau tua yang melaporkan kelelahan dan ketidakmampuanuntuk tetap terjaga di siang han, kadang-kadang dikaitkan dengan depresi,perubahan mood, dan serangan trdur di siang hari. Mereka tnungkinmengeluhkan adanya halJral yang tidak biasa saat tidur, tetapi bisajugatidak. Ketika anamnesis diperoleh dari pasangan atau temau tidur, merekamelaporkan adanya mengorok yang keras, intermiten disertai ntegap-megap pada saat tertentu. Orang yang mengamatinya kadang-kadangmengingat periode apnea saat pasien tatnpak mencoba bernapas tetapitidak bisa. Pasien seperti i1u hampir pasti memiliki apnea tidur obstruktif.Dengan apnea sentral atau campuran, keluhannya adalah bangun berulangdi malam hari, disertai sakit kepala di pagi hari dan pertrbahan mood,tetapi tanpa kesulitan jatuh tertidur. Pada saat onset, pasien dapat samasekali tidak merniliki keluhan, meskipun pasangan tidur atau teman

344 21. Tidur Normal dan Cangguarr Tidur Tabel 21.2-5 remaja dan dervasa muclir tampak bertahan dengan baik terhadap Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Tidur perubahan terseblrt dan menunjukkan beberapa gejala. tetapi lrarna Sirkadian lansia clar-r orang-orang yang sensitif terhadap perr-rbahan jelasA. Pola gangguan tidur berulang atau menetap yang terpengaruh. rrlunylb.6krn rasa kantuk ying berlebihan atau insomnia Cejala r.rmumnya memburuk beberapa hari pertama setelah akibat ketidaksesuaian antaia jadwal tidur-bangun yang berganti ke.jadrval barLr, tetapi pada bcberapa orang gangguan dibutuhkan oleh lingkungan seseorang dan pola tidur-bangun pola tidur-bangun berlangsung untuk r.vaktu yang lama. Pen- siikadiannya. dorongan .jam tidur baru dan terapi cahaya dapat membantuB. Cangguan tidur menyebabkan penderitaan yang secara klinis pekerja menyesuaikan diri dengan jaclrval baru tnereka. Banyak bermakna atau henday.a fungsi sosial, pekerjaan, atau area orang tidak pernah benar-benar beradaptasi dengan jadr'val giliran fungsi penting Iain. yang tidak biasa katena mereka mempertahankan perubahan polaC. Calgguan ini tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan hanya 5 hari dalam seminggu dan kembali ke pola awal populasi tidui lain atau gangguan jiwa lain. pada hari lepas ker.ia dan saat liburan.D. Cangguan ini bukan disebabkan e{ek fisiologis langsung suatu zar (iih., penyalahgunaan obrl, suatu obat) atau keadaan Jadwal ker.ja giliran adalah area pe ntirrg yang belurrr sepenuh- nya diteliti, terutama mengenai pembagian .iaclwal yang tidak medis urnum. biasa dan berubahnya penggiliran.jaclrval yang clialami scbagian. yang besar peker.ia saat ini. Sensitivitas seseorang terhadap per-Tcnlukan lipcnya: gantianjadwal sangat beragam tetapi tubuh kebanyakan orang biasanya tidak dapat beradaptasi dengan kelja giliran; dengan , Tipe fase tidur tertunda (delayed): pola onset tidur dan waktu' dernikian. orang-orang ini sebaiknya tidak bekeria berdasarkan giliran tersebut. Secara temperamental. beberapa orang disebut . bangun tertunda yang menetap, dengan ketidakmampuan \"burr,rng hantu:. yang suka ter.laga di malam hari dan tidLrr di siang untrik;atuh tertidur din terbangun pada waktu lebih awal hari. dan yang lainnya disebut \"burung perkutut\" yang bar.rgun dan tidur lebih clini. yang diinginkan Masalah kl-ras biasanya terdapat pada dokter dalam trasa Tipejet /ag: rasa mengantuk dan sadar yang terjadi pada saatl pendidikan, liang sering lrarus beker.ia 36 hingga 48.jani tanpa yung tiau[t\"pat dibandingkan dengan wakiu setempat, terjadi seteiah pejalanan berulang melintasi lebih dari satu zona tidur. Keadaan ini berbal'raya bagi dokter lraupull plsicnnya. waktu Tipe kerja giliran (shift work): insomnia selama periode tidur Sudah selayaknya pengaiar kedokteran mengembangl(an lebili utama atau rasa mengantuk yang berlebihan selama periode banyak pergiliran bagi dokter dalant masa pendidikan. bangun yang utanta karena pekerjaan dengan giliran malam atau sering berubahnya jadwal bergilira Tnr TrRcoroNCKAN Tipe tidak tergolongkan Sindrom Memajukan Fase Tidur. Sinclror.n uemajukan laseDari American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical tidur ditandai dengan onset tidur dan r'vaktu bangun yang lebih Manuai of Mental Disorcler' 4'h ed. Text rev. Washington, DC: awal dari yang diinginkan, .jumlah jam setiap hari seber.rarnya sama saja, tidak ada laporan mengenai kesulitarl untult uemper- American Psychiatric Association; copyright 2000; dengan izirr. tahankan tidur begitu tidur dimulai, dan ketidakmampuan me- nunda fase tidur dengan mendorong waktu tidur dan bangurlsuaian lase tidur dapat dibantu olch penggunaan singkat agen seperti biasanya. Tidak seperti tipe fase ticlur tertunda, keadaanhipnolik dengan rvaktu paruh pendek, sepefti triazolam, untuk ini tidak mengganggu pekerjaan atau hari-hari sekolah. I(eluhanmendorong tidur. Pendekatan lain untuk menerapi tipe fase tidur utamanya adalah ketidakmampuan untuk tetap terjaga di sorc hariteftunda adalah penggunaan terapi cahaya, Terapi cahaya sore dan tidur di pagi hari sampai ri,aktu biasa yang diinginkan.cenderung menunda tidur; pajanan cahaya pagi secara teratur Pola Tidur-Bangun Kacau. Pola ticlur-bangut lcacatt di<1efi-cenclerung memqiukan lvaklu tidur. nisikan sebagai perilakLr tidur dan bangun yang tidak teratur danTter f rr Lnc. Bergantung pada lama per.lalanan dari Timur- beragam sefta yang nengganggLr pola tidur-bangun biasa. Ke- dan sensitivitas individu, lipe jel /ag biasanya hilarrg adaan ini dikaitkan dengan seringnya tidur siang pada waktu yangke-Barat tidak teratur dan istirahat di tempat tidur yang berlebihan. Ticlur'spontan dalam 2 hingga 7 hari: tidak ada terapi spesifik yang di- di malarn hari lan.ranya tidak adekuat dan keadaan ini dapat tampak sepefti insomnia. meskipun jumlah total tidur dalam 24perlukarr. lleberapa orang merasa bahwa mereka dapat mencegah .jam rrormal untuk usia pasicrt.ge.jala ini dengan mengubah rvaktu makan dan rvaklu tidur dengan Disomnia yang Tidak Tergolongkan. Menurut DSM-arah yang tepat sebelum bepergian. Orang lain merasakan bahrva lV-TR, disornnia yang tidak tergolongkan mencakup insotrrria.gejalajet lag (lelah dan larn lain) sebenarnya berkaitan dengan hipersomnia, dan gangguan irarr-ra sirkadian yang tidak mcmenuhi kriteria clisomnia apapun (Tabel 21.2-6).kurangnya tidur dan bahrva dengan tidur yang cukup akan mem- MtoxroNus NorrunNnr. Mioklonus noklurnrl tcrdiri atasbantu. Melatonin yang dikonsumsi secara oral sesuai r'vaktu yang kontraksi mendadak yang sangat stereotipik pada otorotot tungkaidiresepkan berguna untuk beberapa orang\"Ttpr Krnlt CtrtnnN. Gangguan tidur irama sirkadian tipeker.ja giliran terjadi pada orang yang berulang kali mengubah.jadrval kerja mereka dengan cepat dan kadang-kadang pada orangdenganjadrval ticlur yang kacau yang dibuat sendiri. Gejala yangpaling sering adalah periode campuran insomnia clar-r somnolen,tetapi ban,vak gejala dan masalah somatik lain, termasuk ulkuslambung, diakibatkan pola ini sctelah beberapa rvaktu. Beberapa

21.2. Cangguan Tidr,rr 34s Tabel 21.2-6 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Disomnia yang Tidak TergolongkanKategori disomnia yang tidak lergolongkan adalah untuk insomnia, hipersomnia, sirkadian yang tidak r\"n,\"nrhimencakup:. . . :kriteria disomnia spesifik apapun. Contoh-contohnya atau gang\"g\"uan..iranta.'.1 Keluhan insomnia atau hipersomnia yang:secara klinis bernrakna dan disebabkan oleh faktor lingkLrngan (cth., bising. cahaya, i seringnya gangguan).2;i Rasa mengantuk berlebihan yang disebabkan oleh kurang tidur yang terus menerus. ..''.:13, \"(restless legs syndrome)\". Sindrom irri ditandai dengan keingilan untuk menggerakkan tungkai atau iengan, akibat perasaan ticlak:.',- ni{qman yang secara khas digambarkan sebagai menjalar, merayap,,kesenrutan, atau gatal. Cerakan ekstiemiras yang sering terjadi sebagai upaya mereddkari perasaan ticlak nyanran tersebut. Cejala rnenrbuiuk jika orang tersebut beristirahat di ioreiari ,i\"u ,i.,\"ln*,'1:dangejalaili dapqtdiredakansemenlarqdengangerakan.Perasaantidaknyamandanlerakanekstremitasdapatnrenundaonset.' r:::,,,,'r.:fe:omutiinnrtdhado:uyklirmplvl,-bijrudem,iaukntesekoammrelmnobeynaganasngisugngd,keoulkalrneamkmkdkeaiaqhunalna.anrboSeneerkiiilnansannditiartrrgeuomnakmtoetiiantrramusiisneatbibildped,u'aegratkkrapdiudogaaraadtriniplitkegtagirndtijidnanyuvidajrbaoi,ell,dsdu.diaaanmarlntatkepr.mamiratinnses.abnaOneryaennetbu.Stbtuemiaedksbutiaskirtsdioanepiinoddrau,ipdomraa4pn.setisiiaSn(netymibuaaa<etkgaiiniiustaegenvladecanakabstpteurkraaosku!fak'liaasrhctrilaaoriisnpusleode\"tbgekirvielirfbaijeldaekrudal,sainahadr'pkaateaeafnnua.dfgreddadarainiiasfaesfensuirati:nnadngmigairseoenihtdmesaimasairio.iaranarfptifa.aopeuleStnoarce#giufblieeiatkrluXga.urinraStoaineglktoJir\"dkaog,eursiacsrk,illp.l'ikI meskipun /elslyndrome sampai 20 persen individu dengan sindrom ini dapat rJremiliki gejaia sebelum uii\"-tb t\"hun. prevalensi resfhss , antara2 daq l0persen di populasi umurn dan 30persen di popuiasi' usia dan dan sebanding antai'a laki-laki dan medis umum. Prevalensi meningkatseiringiengan'' seiiing Lsia. Terdapat riwayat keluarga yang perempuan. Perjalanan sindrom ini ditanclai cleng.rn stabilitas ataLr [erburukai gelaia positif pada 5O hingga 90 perscn individu. Diagriosis banding utama mencakuiokatisiaI : yang dicdtuskan obat, neuropati perifer; dan kram tLrngkai nokturnal. Perburuka.n di maiamlari drn g\"r\"fon ekstrenritas periodik'' lebih lazim pada sindrom ini dibandingkan denSan akatisia yang dicetuskan obat atau neuropati periYer. Tidak seperti re,srt/ess /egs syndrome;kram.tungkai nokturnal tidak timbul dengan keinginan untuk menggerakkan ekstrenritas seita gerakan'ekstrernitas jufa tidak scring.4. Cerakan ekstremilas periodik: Cerakan ekstrentitas periodik adalah kedutan ekstrcmilas singkat berLrlang clengan amplitudo renclah,' terutanra pada ekstrernitas bawah. Cerakan ini dimuiai mcnjelang onset tidur movement (NREM) dan rapid eye movement (REM), Cerakan.biasanya terjadl dan berkuran! sclarna tahip 3 a'tau 4 tidur nonrapid e'ye secara ritrnik-setiap 20-60 detik dan disertai baniun singkat dan berulang' Orang.ylng nrengalami sering tidak sadar dengan gerakan saat itu, tetapi dapat rnengeluhkan i\"ror\"ii, !\"trg:r'. b4ngun,,ataurasamengantukdi siang.hari jikajumiahgerakansangitbanyak.Orangini dapatmemiliki cikupbanyakvariabiiitas'':kjrueemshtlaleamshsilgaleengrsahksoayinnmdearkol smatrteea,nuttidteaetsanpgpiacgnreiork.edrkaikadnadaainnriisjnuergpaealartdmi agpkaaegtamtleagrljiaanmdjai.l,taCgneaprgaaaklaajciarlanentukysnatgrgeentijroaitnlaagserepssteillfre,lsod.sdain/keg\"tgsear,jnaygc,glriujparonad.suatresls,ctbipnaaigyJiaca.antOrtarr*aurnmj,g!o,d1roregnnJgJiaJnn\"pn\"tg\"rn. rnengalami gerakan ekstrcmitas periodik. Meskipun usia onset khas dan pievalensinya parlTa p\"o\"pulasi umum tidak dikeiafiui, gcrakan 9\stremitas p9riodik menin$kat sesuai dengan usia dan dapat terjadi pada lebih dari'seperriga individu berusia cli atas 6S tahL?n. Laki- Iaki lebih lazim terkena dibandingkan perempuan.5. Situasi saat klinisi telah menyimpulkan disomnia ada tetapi tidak dapat menentukan apakah primer, akibat l<eadaan medrs umum, atau dicetuskan zat.n,'''\"ri.*JryJIilDari American Psychiatric Associaiion. Dragnos tic and Sta.tktical Manual of Menta! Disoiicler,4,6 ed. Text reV. w\"ihington, oc, Associatio4;copiri8ht2000,denganizin...saat tidur. Pasien secara sub.iektiftidak menyadari kedutan tungkai Tidak acla lerapi yang telah ditegakkan untLrk sincjrom ini.tersebut. Keadaan ini dapat ter.jadi pada kira-kira 40 persen orang Gejalanya dapat diredakan dengan gerakan datr pemiiatan tungkai.yang berusia di atas 65 tahun. Jika diperlukan fhrmakoterapi, benzodiazepinc. levoclopa, quinine, opioid, propranolol (lnderal). valproate (Depakene), dan carba- Cerakan tungkai berulang ini terladi setiap 20 hingga 60 mazepine (1'egrctol) dapat bermanlaat.detik, dengan ekstensi ibir.lari kaki dan fleksi mata kaki, Iutr-rt. dan StNonou KLETNE-[EVrN. Sindrom Kleine-Levin adalah ke-pinggul. Sering bangun, tidLrr yang tidak menyegarkan. dan rasa adaan yang relatifjarang dan terdiri atas episode berulang ticlur yang lamn (pasien dapat dibangunkan) dengan rrenl,elingi perioclemengantuk di siang hari adalah gejala utama. Tidak ada terapi tidur normal dan bangun. Selama episode hiperson.rnia, periocle bangun biasanya ditandai dengan penarikar.r diri dari kontak sosialunhrk mioklonus nokturnal yang secara universal ei'ektiL Terapi dan berusaha kembali ke tempat tidur secepat mungkin: pasienyang mungkin berguna mencakup benzodiazepine, levodopa juga dapat menunjukkan apati, iritabilitas, kebingungan, makan(Larodopa), quinine, dan pada kasus yangjarang, opioid. dengan rakus, kehilangan inhibisi seksual, rvaham, halusinasi, disorientasi yang,jelas, hendaya daya ingat, pembicaraan inko-RtsTLEss Lrcs Svruonovr. Pada sindrom ini, penderita me- heren, eksitasi atau depresi, dan sikap galak. Demam yang tidak dapat dijelaskan ter.jadi pada se,jumlah kecil pasien.rasakan sensasi dalam berupa adanya rasa merayap di dalam betis Sindrorn Kleine-Levin.jarang ditemukan. I(ira-kira I 00 kasusbaik saat duduk atau tidur. Disestesia ini jarang rnenimbulkanrasa nyeri tetapi merupakan penderitaan berat dan menyebabkan dengan ciri yang mengesankan diagrrosis ini telah dilaporkan.dorongan yang hampir tidak dapat ditahan untuk menggerakkantungkai; sehingga, sindrom ini mengganggu tidur dan.jatuh ter-tidur. Sindrom ini memuncak pada usia pertengahan dan terdapatpada 5 persen populasi.

346 .2.1 Tidur Normal dan Cangguan TidurPada sebagian besar kasus, beberapa periode l.ripersomnia, Tabel 21 .2-7masing-masing berlangsur-rg selama satu atau beberapa rninggtr, Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguandialami oleh pasien selama satu tahun' Dengan beberapa penge- Mimpi Burukcualian, serangan peftama terjadi antara usia 10 dan 2l tahun' A. tsangun beruling dari peiiode lidtrr utama atau tidui siang 'Telah dilaporkan keiadian yang.larang dengan onset pada dekade denfan ingaian yang rinci mengenai rriimpi yang lama dankeempat dan kelima kehidupan. Sindrom ini tampak harnpir sanfat menakutkan, biasanya mel ibatkan ancaman.terhadapselalu sembuh sendiri, clan remisi penuh ter.iadi spontan sebelun'l . kelangsungan'hidup, keamanan,:atau harga diri' Bangunusia 40 tahun pada kasus dengan onset dini. . : , biasanya t6rjadi selama paruh kedua periode tldqr,Struono,vtyANc TERKAIT-Mrrusrnunst. Se.iumlah perempuan , B.,., Saat'bangun dari mimpi yanSrmenakutkan,:orang tersebut-mengalami hipersomnia nyata yang intermiten, perr'rbahan polaperilaku, dan makan dengan rakus pada saat atau segera sebelun-r : ''r aengan'Cepit m'em i I iki ori'entasi: dan kqsiqiiaan (bgrlawananonset menstruasi mereka. Kelainan EEG yang tidak spesifik serupa 'dengan kebin$ungan dan disorientasi yang ditemukan padg \"dengan kelainan yang berkaitan dengan sindrom Kleine-Levin :, :,igahgguan telof dan l2eberapa,belrtuk epilepsi)' ' ,telah didokumentasikan dalam beberapa keadaan. Faktor endokrinmungkin terlibat, tetapi kelainan yang spesifik di dalam pengukur- ,c,' FenEita*\"n m1'tmidpuir'atau gingguan tidur, terjadi:akibat bangun,.an endokrin laboratoriutn belum dilaporkan. Kadar serotonin di merlyebabkin penderitaan yang (qcara klinis bermakna ataudalam cairan serebrospinal telah teridentifikasi pada satu pxsien. ,: ' .\", hendaya {ungsi sosial; pekerjaan, atau ar'ea {ungsi penting .CnNccult t Ttoun Snnr Hnutr. Gangguan tidur lazim ter- ,jadi pada perempuan yang sedang hamil. Terdapat beberapa lain.faktor hormonal yang turut berperan di dalam gangguan ini, ter- D. Mimpi buruk tidak hanya tbriadi selama perjalanan gangguanmasuk perubahan kadar estrogen. progesteron. kortisol, dan mela- : :iiwa lain (cth.,rdelirium, gangguan stres pascaliauma) dantonin dari kadar dasarnya. Di samping itu, perubahan fisiologi tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu iat (cth., :pehyalihgunaan:oba!pernapasan maternal, perawakan tubuh, dan pada trimester ketiga, suatu oba0 atau keadaah medis urnum. ,gerakan janin semuanya dapat berperan mengurangi kuantitas Daii American .Pi){chiatric Association. Diagnostic and Statistical dan kualitas tidur. Manual\"of Mental Disoicler. 4'h ed. Text rev''.Washington, DC:Ttoun vnuc Tlonx Cuxup. Tidur yang tidak cukup didefi- Ameiican Psychiatric Association; copyrighi 2000, dengan izin. nisikan sebagai keluhan yang sunggr-rh-sungguh akan adanya rasa rasa ketakutan (Tabel 21.2-i). Seperti mirnpi lain, mimpi buruk mengantuk di siang hari disertai gejala terbangun pada seseorang hampir selalu terjadi selama tidur REM dan biasanya setelah periode REM yang paniang di akhir malam. Bcberapa orangyang terus-menerus gagal memperoleh tidur setiap hari yang sering mengalami mimpiburuk sebagai keadaan yang berlangsung cukup untuk menyokong keadaan ter.iaga yang penuh siaga' seumur hidup; yang lainnya mengalarri rnimpi buruk terutalra Orang ini secara volunter dan kronis, tetapi tidak menyadari, saat stres dan sakit. Kira-kira 50 persen popr'rlasi der.vasa rnungkin melaporkan mimpi buruk servaktu-rvaktu. Biasar.rya tidak ada bahwa dirinya mengalami kurang tidur. Diagnosis biasanya dapat terapi spesifik yang diperlukan untuk gangguan mimpi burLrk. ditegakkan berdasarkan anamnesis, termasuk kenyenyakan tidur. Agen yang menekan tidur REM, seperli obat trisiklik, dapat Beberapa orang, terutama pelajar dan pekerja giliran. yang ingin nrengurangi frekuensi mimpi br\"rruk, dan ber-rzodiazepine .ittga tetap beraktivitas di siang hari dan melakukan pekerjaan malam telah digunakan. Berlawanan dengan keyakinan popular, tidak hari mereka, dapat benar-benar membuat rnereka kurang tidur ada akibat yang mernbahayakan dari membar.rgunkan orang yang sehingga menimbulkan somnolen pada r'vaktu yang seharusnya sedang mengalarni mimpi buluk. ter.iaga. Gangguan Teror Tidur. Gangguan teror tidur adalah ter- Sleep Drunkenness. I(eadaarr ini merupakan bentuk ab- bangun pada sepertiga arval rnalam selama tidur non-REM (NREM) normal bangun berupa tidak adanya kesadaran iernih pada tran- yang dalam (tahap 3 dan 4). Gangguan ini hampir selalr.r cliawali sisi dari tidur meniadi benar-benar bangun, yang berlebihan dan dengan jeritan atau tangisan pilu clan diserlai manifestasi perilaku lama. Keadaan bingung berkembang dan sering menimbulkan ke- ansietas hebat yang hanipir mencleltati panik (Tabel 2 I .2-8) tidaknyamanan individu atau sosial serta kadang-kadang menye- babkan tindakan kriminal. Yang penting pada diagnosis ini adalah Khasnya, pasien bangun di atas tempat tidur dengan ekspresi tidak adanya kurang tidur. Kondisi inijarang terjadi, dan mungkin terdapat kecenderungan familial. Sebelum menegakkan diagnosis, ketakutan, berteriak keras, dan kadang-kadang bangun secepatnya klinisi harus memeriksa tidur pasien dan menyingkirkan keadaan dengan perasaan terteror yang intens. Pasien mungkin tetap seperti apnea, n-rioklonus nokturnal, narkolepsi, dan penggunaan bangun dalam keadaan disorientasi tetapi lebih sering.iatuh ter- alkohol sefta zat lain secara berlebihan. tidur, dan seperti pada berjalan di dalam tidur, mereka melupakan Parasomnia episode ini. Episode teror malam setelah teriakan asli sering berkembang menjadi episode berjalan sambil tidur. Rekaman Cangguan Mimpi Buruk. Mimpi buruk adalah rnimpiyang poligrafik teror malam mirip pada gangguan ber.ialan sambil tidur; bahkan, kedua keadaan tampak sangat berkaitan. Teror lama dan menakutkan yang uembuat orang terbangun dengan malam, sebagai episode terpisah. sering ter.iadi pada anak-anak. Kira-kira 1 sampai 6 persen anak memiliki gangguan ini' yang lebih lazim pada anak laki-laki daripada anak perempuan dan cenderung menurun di dalam keluarga. Teror malam dapat mencerminkan kelainan neurologis ringan, rnungkin di lobus temporalis atau struktur vang mendasari, karena

21.2. Cangguan Tidr,rr 347 Tabel 21.2-B Tabel 21.2-9 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Teror Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Tidur Berjalan di dalam TidurA, Episode berulang bangun tidur secara tiba-tiba, biasanya A. Episode bcrulang hangliL drri tcnrpal tidur saat scdang tidur d.rn herjalan berkcliling, biasanya terjadi pada sepcrtig.r terjadi pada sepertiga pertamr episode tidrrr ulanra dan perlamJ episorle tidur utama. dimulai dengan teriakan panik. B. Selama berjalan di dalanr tidur, orang terscbut menriliki wajah yang kosong, dan menatap, relatit tid.rk rcsporrsif tcrlradapB. Rasa takut yang hebat serta tanda adanya bangkitan otonom, upaya oranS lain untuk berbicara dengan mereka, dan sangaL seperti takikardia, pernapasan cepat, dan berkeringat selarna sulit dibangunkan.' C. Saal bangun (baik dari episode berjalan di dalam lidur atau episode ini. keesokan paginya), orang ini nrcngalrnri amnesia akan episodc tersebut.C. Relatif tidak responsif teihadap upaya orang lain untuk D. Dalam beberapa rncnit sctclah bangun dari episode berjalan menenangkan pasien selanra episode ini. di dalam tidLrr, tidak ada aktivitas atau perilaku nrental yang terSanggu (meskipun awalnya bisa terdapat periode singkatD. Tidak ingat mimpi dengan rinci dan terdapal amnesia untuk birrgrrng dan disorientasi). episode ini. E. t3erjalan di dalam tidur nrenyebabkan penderitaan yangE. Episode ini menyebabkan penderitaan yang sccara klinis secara klinis bermakna atau henclaya fungsi sosial, pekerjaan, atru rreJ fungsi penling lain. bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, alau areJ F. Carrgguan ini tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu fungsi penting lain. zat (cth., penyalahgunaan obat, su.rtr.r ob.rt) arau LcadaanF. Cangguan ini tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu mcdls unrum. zat (clh., penyatahgun,ran obal, sualu obal) atau keadaan Dari Arnerican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Mtnutl ol Menl,tl Di<orrlar. .l I' cd. lcxl rcv, Wdslrir)gtun, DC: medis umum. American I'sychiatric Asro.iation: colty rigltt 2000, dcngrn izirr.Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical dapat dicetuskiur clengan rrembuat trereka bercliri sehingga rneng- Manual of Mental Disorder. 4h ed. Text rev. \\'rslringlon, DC: hasilkan pcrrbangunan parsial se)arla tidur tahap 4. American I'sychiatric Association; copyright 2OOO, dengan izirr. Berjalan sanrbil ticlur biasanya dimLrlai iintara usia 4 dan [J tal'run. Prevalcnsi puncaknya kira-kila pada usia l 2 tahun. Cang-.jika teror malam dimulai pacla masa rerla.ja clan clcrvirsir muda,tcror ini meniadi geiala pertama epilepsi lobus temporal. Nanrun. guan ini lebih lazim pada anak-laki-laki dibandingl<an iinakpada kasus tcror malam yang khas. tidak teldapat tanda-tandaepilepsi lobus temporal atau gang-suan bangkitan lain )'ane terlihat perenpuan, dan kira-kira l5 perser-r anak kadang-kirdang meng-secara klinis lraupun pada pcrckaman EEG. alami episode ini. (iangguirn ini cendcrung mcnurlln di dalanr Meskipun terkait erat dengan ber.lalan sambil tidur dan keluarga. Kelainan ueurologis ringan n-rungktn menclasari kcacla-kadang-kadang terkait enuresis, tcror malam berbeda dcnganmimpi buruk. Teror malam hanya disebabkan bangun dalam ke- an ini, episotle ini sebaiknya tidak murni dianggap psikogenik.adaan tcrteror. Pasien umumnya tidak dapat mengingat nriurpi meskipun periodc yang menyebabkan slres dikaitkan dengarrtetapi kadang-kadang dapat mengingat kcrnbali salLr gambaran perringkatan episode bcr.jalan di dalam tidur pada orang )ang mengalami. I(elelahan berat atau kurang tidur sebelumnya mem-yang menakuLkan. Terapi spesifik untuk gang,euan teror malanr jarang diperlukan. perburuk serangan. Ganggr-ran ini kadang-kadang berbahayaPcmcriksaan situasi keluarga yang rrreninrbr.rlkan stres mungkin karena mungkin terjadi cedera kecelakaan. 'ferapi tcrdiri ataspenting, dan terapi individual scrta kcluarga kaclang-kadang bcr- upaya mencegah cedera dan obat yang menckarr tidLrr tahap 3guna. Pada kasus yang jarang, .jika dipcrlukan obat. diazepan dan 4. Pclaku berjalan sambil tidur ini dapat dibangunkan selarna(Valium) dengan dosis kecil pada rvaktr-r tidur memperbaiki keacla- episode tanpa acla pengaruh buruk.an dan kadang-kadang bcnar-benar rrenghilangkan serangan. - Seorang anak perempuan berusia I I tahun meminta ibu-Cangguan Berjalan Sambil Tidur. GanggLran ini, lang nya untuk membarvanya ke psikiater karena takut \"menjadiiuga dikcnal sebagai semnantbttlisnre, terdiri atas rangkaitrnperilaku kompleks yang cliawali pada sepertiga pertama malam gila''. Bcbelrpa k:rli selanra 2 bularr temklrir ini ia bcngunselama tidur NREM yang dalam (tahap 3 dan 4) dan sering. dalam keadaan bingung ia bera,la di nrarra sampai ia sadumeskipun tidak selalu, dilanjutkan tanpa kesadaran penuh alaui n gatan mengenai epi sode tersebut-untuk mer-r in g-eal kan tempat kalau ia berada di solu rrrang tamu atau bcrada di [empat lidurtidur dan be r.lalan berkelilin,e (Tabel 21.2-9). adik perernpuannya. meskipun ia sebelumlrya tidur di ternpat Pasien duduk dan kadang-kadang melakukar.r tindakan tidur di dalam kamarnl a sr'ndiri. Ketika ia baru-baru inimotorik pervasif sepefti berjalan, berpakaian, pergi ke karnar barrgurr di kamar kakuk laki-lakinya, ia menjadi sangatmandi, bsrbicara. berteriak, dan bahkan menyetir. Perilaku ini kharvatir dan merrsa bersalah. Adik pcrcmpuannya berkatakadang-kadang berakhir dengan terbangun disertai beberapa bahwa ia mclihal kakaknya berjalan cli dalam ticlurnya dimenit kebingungan: lebih sering lagi, mercka kembali tidLrr tanpa malam hari, lerlihat sepcni \"zornbie\". dan tidak meniawabmengingat peristiwa berjalan sarnbil tidur ini. Bangun i'ang di- saat dipanggil, dan telah berlangsung beberapa kali, tetapiinduksikan dari tidur tahap 4 kadarig-kadang dapat merrimbulkankeadaan ini. Contohnya. pada anak, terutama yang memilikirir.vayat berjalan sambil tidur, suatu serangan kadang-kaclang

348 21. Tidur Normal dan Cangguan Tidur biasanya kembali ke tempat tidurnya sendiri' Pasien takut ia alami bruksisn-re yang cukul-r berat utltrtk menimbr:lkan kerusakan memiliki \"amnesia' karena ia tidak memiliki daya ingat akan yang jelas pada gigi. Keadaan ini sering tidak diperhatikan oleh apa yang telah terjadi di malam.hari tersebut. . yang mengalami, keci-rali rasa sakit di rahang pada pagi hari, tetapi teman lidur atau teman sekamar terus-menerus lerbangun Tidak ada riwayatrbangkitan atau episode serupa di siang akibat bunyi tersebut. 'l'erapi mencakup proscdr-rr pemasangan hari. Pemerikaan fisik dan EEG terbukti normal, Slatus , dental bite plala dan orlodentik korektif. mental pasien biasa'biasa saja kecuali untuk ansietas menge- CnNccuaN Prntrnxu Ttoun Rnpttr Evr MovrrutrNr. nai gejala serta kekhawatiran remaja awal yang biasa' Fungsi:, , Gangguan perilaku tidur REM adalah keadaan kronis dan pro- gresif yang terutama ditemukan pada laki-laki Gangguan ini di-kerqargadan's'0\"'*t-:;::;lr, ' :'' '' r'''''\"' tandai dengan hilangnya atonia saat tidur REM dilaniutkan Anak ini tidak sedang \"menjadi gila\", melainkan meng' munculnya perilaku kekerasan dan kompleks. Intinya, pasien de- alami ciri khas gangguan berjalan sambil tidur; episode bangkit ngan gangguan ini melakukan apa yang ada di mimpinya Cedera dari tidur clan berjalan ke sekitar, tampak tidak responsil'sc- berat pada pasien atau teman tidur adalah risiko utama. TimbLrlnya lama episode, mengalami amnesia untuk episodc saat bangun, ' perburukan gangguan dilaporkan pada pasien dengan narkolepsi dan tidakmenunjukkan bukti adanya gangguan kesadaran bebe' yang telah diterapi dengan psikostimulan dan obat trisiklik dan rapa menit setelah bangun, Bangkitan epileptik psikomotor pada pasien der-rgan depresi clan gangguan obsesi{'-kompuisil telah disingkirkan dengan EEG yang normal dan tidak adanya. yangtelah diterapi denganffuoxetinc (Prozac) Gangguan perilakLr perilallu mirip bangkitan selama keadaan terjaga. tidur REM diterapi dengan clonazepam (Klonopin), 0.5 sampai 2,0 mg per hari. Carban.razepine, 100 mg tiga kali sehari,.juga Meskipun proses disosiasi terlibat di dalam gangguan cl'cktiIuntuk merrgcndalikan glnggtran ini. berjalan sambil tidur; gangguan ini digolongkan sebagai gang- Brnelcann SnNrslr Ttnun (SouNlLoQLJY). Berbicara sambil tidur lazim pada anak dan dervasa. Gangguan ini telah dipela.iari guan tidur bukannya gangguan disosiatif karena gangguan di- ' secara luas di laboralorium tidLlr clan ternyata teriadi pada sernua mulai saat tidur, (Dari DSMII/ Casebook). tahap tidur. Isi pembicaraan biasanya meliputi beberapa kata yangParasomnia yang Tidak Tergolongkan. Kriteria diag- sulit dibedakan. Episodc berbicara yang lama berisikan tnengenai kehidupan dan kekhawatiran orang yang mengalaminya. tclapinosis untuk parasomnia yang tirlak tergolongkan diberikan pada orang ini tidak mengaitkan ruimpi mereka selama ticlur dan.iugaTabel 21.2 10. tidak sering n-rengungkapkan rahasia tersembr-rnyi Episode ber- bicara sanibil tidur kadang-kirdang menyertai teror lralam dallBnuxstsl,uTtnx,ltr-Tlllun. Bntksisme. atau rncnggeretak- ber.ialan sambil ticlur. Berbicara sambil tidur saja lidak memerlukankan gigi, tcr.iacli sepaniang malarn, paling mcnoniol pada tidur terap i.tahap 2. Menurut clokter gigi, 5 hingga l0 persen populasi meng- Mr,ranrvrunrAN KTnALA Trnxntr Truun (f ncrlrlo CAPIIISTabel 21.2-10 Nocrunrua). Ilembenturkttn ke;tala terkait lldrrr nrerupakanKriteria Diagnostik DSM-lV-TR Parasomnia yang istilah untuk perilaku tidur terutama terdiri atas tnembentut'kanTidak Tergolongkan kcpala ke depan dau belakang clengan ritrrik' biasanya.ierang. menrbenturkan scluruli tubuh, teriacli tepat sebelr-rln atatt selanlaKategori paralomnia yang tidak tergolongkan digundkan untuk . tidur. Biasanya, perilaku ini diamali di dckat periocle pratidLrr dan bertahan sampat ticlur Lingan. Pcrilaku ini.iaLang bertahan satnpaiganSguan yang ditandai dengan perilaku atau peristiwa .' atau terjadi pada ticlur NREM dalam. Tcltrpi tcrcliri atirs upayakeisikologisibnonnal selama tidur atau transisi dari tidur . unluk mencegah cedera.bangun, tetapi yan'g tidak inemenulri kriteria parasomnia yang Pannrtsts TInun. Paralisis tidur farnilial clitandai dcngan ke-Iebi6 spesifik. Contol.r-contohnya mencakup tidakmampuan mer-rdadak untuk melakukan gerakan volunter,1. Cangguan peiilaku tidur REM: aktivitas motorik, sering baik tepat pada onset tidur atau saat terbangun di rnalanr rtau pagidengal tiri kekerasan, yang timbul saat tidur rapid eye hari.moiement (REM)- Tidak seperti berjalan sanrIil tidur, episode G,rNccuaN Troun Axtsar CANG(;uAN f rwa LarN' DSM- ini cenderung terjadi di akhir malam dan disertai dengan daya IV-TR menclefinisikan gangguan tidur yang berkaitart clengati' ingat yang jelas terhadaP mimPi' gangguarr.j irva Iain scbagai keltthan gallgguan tidur yang disebab-2. Pa\"ial iiis tiiur;' ketidakrnampr.ian melakukan gerakan volu nter kan oleh gangguan.liwa yang dapat didiagnosis tetapi cukLrp berat untuk memperoleh perhatian klitiis. selama transisi,antara keadaan.teriaga dan.tidur. Episode ini . , lnsomnia Akibat Cangguan f iwa Laindapat terjidi saat onset tidur (hipnagogik) 3tau saat bangun (Aksis I atau Aksis ll)thipnopompik). Episode ini biasanya disertai ansietas berat, Insomnia yang terjadi selama sedikitnya I bulan clanielas dissbab-dan pada'beberapa kasus, iasa takut akan kematian yang - kan ge.iala perilaku dan psikologis gangguan.lirva yang dikenal:mengancam. Paralisis tidur terjadi lebih lazim sebagai gejala' :.tambahan dari narkolepsi dan pada kaius-kasus tersebut,terpisah,:sebaiknya tidak diberi icode ' ,-3. Situasi ketika klinisi telah menyimpulkan adanya parasotnnia tetapi tidak.dapat meqentukan apakah hal ini rnerupakan- 'kelaihan primer, akibat kelainan kliniS, atau dicetuskan oleh zat'O\"t'. o*\"rt.un', Psyc.hialric Association. DiaBnostic and Statistical Manual of . Mental Disorder, 4rh ed. Text reV. Wa5hington, DC: American Psyihiqtiic {ssociation; copyright 2000,.dengan izin.

21.2. Cangguan Tidur 349 Tabel 21.2-11 ulang pada paruh kedua nralam dan bangun sangat dini cli pagi Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR lnsomnia Akibat hari, biasanya dengan ntood ,vang tidak nyaman di pagi hari (pagi Gangguan f iwa Lain hari merupakan'nvaktu terburuk pada sebagian besal prsien gang- guan depresil'bcrat). Polisomnografi menLlnjukkan berkurangnyaA. Keluhan.yangdqminan adalah kesulitan memulai atau tidur tahap 3 dan 4, scring disertai latensi REM singkat, dan periode REM pertama yang lama. Penggunaan pengurangan tidirr.. .menipertahankan tidur, atau tidur yang tidak rnenyegarkan, parsial atau total dapat memperccpat respous terhadap obat anti-. untuk sedikitnya 1 bulan yang disertai kelelahah di siang hari depresan. atau Bangguan fungsi di siang hari.B. Cangguan tidur (atau gejala sisa di siang hari) menyebabkan Hipersomnia akibat Cangguan f iwa Lain (Aksis I atau ll) penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting Iain. Hipersomnia yang ter.jadi untuk selama sedikilnya I bulan clanC. lnsomnia dianggap terkait dengan gangguan Aksis I atau ll lain (cth.. gangguan depresif berat, gang8uan ansietas terkait dengan gangguan.ji.\"va dilcntukan di dalam belbagai ke- menyeluruh, BanBguan pcnyesuaian dengan ansietas) tetapi adaan, termasuk gangguan ntood. Rasa nrergantuk di siang hari cukup berat sehingga memerlukan perhatian klinis tersendlri. yang berlebihan mungkin dilaporkan pada tahap arval banyakD. Cangguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguan gangguan depresifringan dan secara khas pada f'ase deprcsi gang- tidur lain (tth., narkolepsi, gangguan lidur terkait pernJpasan, guan bipolar 1. Untuk waktu 1,ang singkat. hipersornnia kaclang- parasomn ia). kadang disebabkan berkabLrng tanpa penyLrlit. Garrggrran .jirvaE. Cangguan ini tidak disebabLan efck fisiologis tangsung suatu zat (cth., penyalahgunaan ob.rt, suatu obat) atau keadaan lain seperti gangguan kepribadian, gangguan disosiatif, ganggu- medis umum, an somatofbrrr,figae disosiatif, dan gangguan amnestik dapatDari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical rnenyebabkan hipersomnia ('l-abcl 21.2-12). Terapi ganqguilr Manual of Mental'Disorder. 4'r ed. Text rev. Washington. DC: primer tersebut harus membcrikan perbaikan pada hipcrsontnil. American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.baik secara klinis, digolongkan di sini (Tabel 21 2-ll). Kategori CANGGUAN TIDUR LAINini mencakup suatu kelompok keadaan yang heterogen. Masalah DSM-IV-TR menclefinisikan gangguan tidur 1,ang disebabkantidur biasanya, tetapi tidak selalu. merupakan kesulitan untuk oleh keadaan medis sebagai kelr.rhan gangguan tidr-rr akibat eltk.jatuh tertidur dan akibat ansietas yang merupakan bagiau dari ber- fisiologis keadaan meclis pada sistetn tidur-bangun. Gangguanbagai gangguan.iiwa yang masuk dalam claftar. Insomnia lebihlazim pada perempuan daripacla laki-laki. Pada kasus yang sangat ticlur terkait zat muncul akibat penggunaan atau penghentiau pcng-.jelas, yang ansietasnya memiliki akar psikologis, tcrapi psikiatrik gunaan sualu zat.ansietas (cth., psikoterapi individual, psikoterapi kelornpok. atauterapi kelr,rarga) sering meredakan insomnia. Gangguan Tidur akibat Keadaan Mcdis Umum Insomnia yang terkait dengan gar-rgguan deprcsif berat me- Setiap gangguan ticlur (cth.. insornnia. hipersontnia, pur asonrnil,libatkan onset tidur yang relatifnormal tetapi disertai bangun ber- atau korrbinasi) dapat disebabkan oteh keadaan nteclis umunt (Tabel 21.2-13). Ilampir setiap keadaan meclis y,ar.rg diseltai rasa Tabel 21 .2-12 nyeriatau tidak nyamar.r (cth., artritis atau angina) clapat menimbul- Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Hipersomnia kan insomnia. Beberapa keadaan disertai insontnia bahkan ketika Akibat Cangguan Jiwa Lain rasa nyeri dan tidak nyaman tidak khas muncul. I(cadaan-keaclaan ini mencakup neoplasma. lcsi vaskuliir, dan keadaan degenelatil' :A. Keluhan yang dominan adalah rasa mengantuk yang serta traumatik. l(eadaan lain, lerularna penl,akit endolirin dan nretabolik, sering meliputi beberapa gangguan tidur. berlebihan sgtidaknya 1 bulan seperti adanlla episode tidur lama atau episode tidur siang yang terjadi hanrpir letiap hari. Me'\"vaspaclai kemunskinan adarrya keaclaan tersebut scrta B. Rasa mengantuk yang berlebihan nrenyebabkan penderitaan rnelakukan anamnesis medis yang baik biasanva dapat t.cmbarva ang sec.ara klinis bermakna aiau hendaya fungsi sosial, diagnosis yang tepat.'l-erapinva, kapanpr-rn rnenrungkinkan, acla- peker.iaan, atau area fungsi penting lain. lah penatalaksanaan keadaan nredis vang ntcndasari. C. Hipersomnia dianggap terkaii dengan gangguan Aksis I atau ll lain (cth., gangguan depresif berat, gangguan distimik) tetapi Bangkilan Epileptik Terkait Tidur. IJr,rburrgan anrara cukup berat sehingga nrenrerlukan perlratian klinis lersendiri. D. Cangguan ini sebaiknya tidak disebabkan olch gangguan tidur dan epilepsi cr-rkup rurr it. Cangguan tidLrr. apnca tidur khusus- tidur lain (cth., narkolepsi, gangguan lidur terkail pernapasan, nya, dapat mernperbun-rk bangkititn. Bangkitan. paclir gilirannl,a, dapat mengganggu struktur tidur. terul,arna REM. I(etika bangkitan parasomnia)ataukurangtidur.'''... hampil selalu Ler.jacli saat tidur, ke adaan ini disebut epilepsi tidur. E. Cangguan ini tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu Sakit Kepala Cluster Tcrkait Tidur dan Hemikrania zat (cth., penyalahgunaan obrt, suatrr obat) atau keadaan Paroksismal Kronik. Sakit kepala clttsrer terkait ridur ada- nredis umum- lah sakit kepala unilateral berat yang sering tintbr,il saat tidur dan Dari American Psychiatric..Association. Dlagnostic and Stat)stical . Manual of Mental Disorder.46 ed. Text rev,.Washington, DC: American Psychialric Association; copyright 2000, dengan izin.

150 21. Tidur Normal darr Cangguan -lidr-rr Tabel 21.2-1 3 Tabel 21 .2*14 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguan Tidur Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Tidur Akibat Keadaan Medis Umum yang I)icetuskan ZatA. Cangguan tidur menonjol yang cukup berat sehingga A. Cangguan tidLrr yang ntenonjol dan cukup berat schingga ,truilJilukon perhatian klinis tersendi ri rnemerluk.rtt pcrh.rt ian klinis tcrsendiri.B. Terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan fisi( atau ternuan B; Terdapat bukii dari anamnesis, pemeriksasn fisik, atau temuan laboratorium bahwa gangguan tidur merupakan akibat laboiatorium baik (1) atau (2): fisiologis langsung suatu keadaan tnedis umum. )(1 gcjala pada Kriteria A lerjacli selanra, alau clalarn scbulanC, Cangg\"uan 1ni sebiiknya tidak disebabkan oleh gangguan jiwa , ieirk, inloksiLasi alJu pulus zat lain ictn., gangguan penyesuaian yang stresornya adalah (2) penggunaan obat secara etiologis terkait dengan penyaki t riediiseri us). gangguan tidurD. bangguan ini tidak hanya terjadi selama onset delirium.E. Canlluarr ini tidak memenuhi kriteria 8an88uan tidur terkait C. Cangguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh garrgguan pernapasan atau narkolePsi tidur yang bukan dicetuskarr zat. Bukti bahwa gejalaF, bangguan tidui menyebabkan penderitaarr yang secara klinis sebaiknya discbabkan oleh gangguan tidur yang bukan bermakna atau lrendaya fungsi sosial, pekeriaan, atau are.r fungsi penling Iain. . dicetuskan zat dapat nrencal<r:p hal berikut: gejalaTentukan tipenya: mendahului o'rsei penggunaan zat (atau penggunaan obat), Tipe insomnia: jika galgguan tidur yang dominatr adalah gejala berlangsung unti,\"k suatu periode waktiitertentu (cth', insomnia. Tipe hipersomnia: jika gangguan ticlur yang donrinan adalah i\"[ltor satu birlani'setelah penghentian dari putus zat akut hipersomnia Tipe parasomnia: jika gangguan tidui yang dominan adalah .atau intoksikaii berat atau sangat berlebihan jika nrengingat parasomnla jenis atau jumlah zat yang digunal<arr atau durasi . penggunaannya; atau terdapat bukti Iain yang nrengesankan iip\" .otput\"n: jika terdapat lebih dari satu gangguan tidur adanya gangguan tidur yang.dicetuskan oleh bukair zat tersendiri.(cih., rirvayat episode yang terkait dcngan bukan darr tidak ada yang domin.rrt Catatan kode: masukfan nama keaclaan ntedis umum pad.r ALsis zat). l, cth., gangguan medis akibat penyakit paru obstruktif kronis, D. Cangguan ini tidak hanya terjacJi selanra perialanan gangguan tipe iniomiia; juga beri kode keadaan medis unrutn pad: Aksis deliriunr. il1. E. Cangguan tidur rnenyebabk.rtr pendcritaan yang secara klinis Dari American Psyihiatric Association. Diagnostic and Statistical bet'n.-Jknn alau lrenclayr fungsi sr-rsirl, pt'kcrjaan,.llatr areJ Manual of Mental Disorder. 4ft ed. Text rev. Washington, DC: fungsi penting lain. Arrlerican Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin' Catatan: diagnosis harus ditegakkan selain diagnosis intoksikasi atau putus zat hanya jika gejala tidur berlebilran.dengan gejaladitandai dengan pola serangan on-ofi. Hemtkrania paroksismal yang biasanyr dikaitL.rn clengan sindronl intoksikasi atau putuskronik adalah sakit kepala unilateral scjenis yang teriadi setiap zat Jan lika gejala cukup berat sehingga membutuhkan perhatianhnri clengan onset yang lebih sering tetapi hanya bcrlangsung Llinis tersendirisingkat dan tanpa distribusi tidur yang lebih besar. Kedua tipe Kode gangguan tidur yang clicetuskan oleh zat-lsebutkan zatnya]sakit kepala vaskuler tersebul merupakan contoh keadaan yangdiperberat oleh tidur dan rnuncul sehubungan dengan periode Alkohol, anrfetamin. kafein, kokain, opioid, sedarif, hipnotik,tidur REM; hernikrania paroksismal sebenarnya adalah tidur REM atau ansiolitik, zat lainnya fatau tidak diketahui]yang terkunci. Tentukan tipenya:Sindrom Menelan Abnormal Terkait Tidur. Sir.rdron.r Tipe insomnia: jika g.rnggu,rn tirlur ; ang donrinan ad;lah i ni.rm n iarlenelan abnormal tnerupakan suatu keadaan saat tidur dengan Tipe hipersomnia: jika gangguan tidur yang dominan aclalahpenelanan yang tidak adekuat sehingga rnengakibatkun aspirasi h ipersomniasaliva. batuk, dan tersedak. Sindron.r ini disertai clcngan terbangunyang singkat dan silih berganti. . Tipe parasomnia: jika gangguan tidur yang donlinan adalahAsma Tcrkait Tidur. Asma yarrg diperbcrat olch ticlur pada parasontnia Tipe campuran: jika terdapat lebih dari satu gangguan tidurbeberapa orang dapat menimbulkan gangguan tidur ,vang signili- dan tidak ada yang dorninan Tentukan jika:krrr. . Dengan onset saat intoksikasi: jika kriteria terperruhi untukCejala Kardiovaskular Terkait Tidur. Ge.lala kardiovas- intoisikasi dengan zat dan gejaia tirnbul selama sindromkular terkait tidur berasal dari gangguan irama jantung, inkom-petensi miokarclial, insuflsiensi arteria koronaria, dan variabi litas i ntoksi kasitekanan darah. yang dapat dicetuskan atau diperberat oleh fisiologikardiovaskular yang diubah oleh tidur atau )'irng dimodifikasi Dengan onset saat putus zat: jika kriteria terpenuhi untukoleh keadaan tidur. putui zat dan gejala timbr,tl selarrra, atau segera setelalr sindrom putus zat Dari American Psychiatric. Asaoaiation. Diagnostic an./ Stat6tica/ . Manual of Mental .'Disorder. 4'h ed.. Text rev. Washington, DC: . . Ameiican Psychiatric Association; copyriShr 2000, dengarr izin. Rcfluks Gastroesofagus Terkait Tidur. Refluks gastro- esofagus terkait tidr-rr merupakan suatu ganggllan bcrupr pasicll terbangun dari tidLrr dengan rasa nyeri terbakal di substernal atau

21 .2. Cangguan Tidur 351 rasa nyeri menyeluruh atau rasa sempit di dada atau rasa pahit di Penggunaan agen hipnotikjangka-panjang (lebih clari 30 hari) mulut. Batuk, tersedak. dan rasa tidak nyaman pernapasan yang ditoleransi dengan baik oleh se.jumlah pasicn, tetapi yang lainnya samarjuga dapat terjadi berulang. mulai mengeluhkan gangguan tidur, paling sering bangun singkat Hemolisis Terkait Tidur (Hemoglobinuria Nokturnal nrultipel di malam hari. Perekaman menunjukkan gangguanParoksismal). Hemoglobinurianokturnal paroksismalada- arsitektur tidur, berkurangnya tidur tahap 3 dan 4, meningkatnya lah anemja hemolitik kronis didapat yang.jarang, berupa adanya tidur tahap 1 dan 2, serta fiagmentasi tidur sepaniang malam. hemolisis intravaskular yang' menimbulkan hemoglobinentia dan Klinisi harus rvaspada akan stimulan SSp sebagai penyebab yang hemoglobinuria. Hemolisis dan hemoglobinuria yang clitimbulkan mungkin untuk insomnia dan harus ingat bahwa berbagai obat ut.rtuk menurunkan berat badan, minuman yang mengandungdipercepat saat tidur, dan urine pagi hari berwarna merah kafein, dan obat adrenergik yang digunakan sekali-sckali olehkecoklatan. Hemolisis berkaitan dengan periode tidur, bahkan pasien asmatik semuanya dapat nienimbulkan insomnia ini.iika periode digeser. Aikohol dapt menrbanlu mencetuskan tidur tetapi sering menyc- babkan bangun di malam hari. per.rggunaan alkohol di sor.e hariGangguan Tidur yang Dicetuskan Zat dapat menimbulkan kesulitan untuk.iatuh tertidur di rralarn hari.Setiap gangguan tidur (cth., insomnia, hipersomnia, parasomnia, Untuk alasan yang tidak selalu.ielas. beragam obat kadang-atau kombinasi) dapat disebabkan oleh suatu zat (Tabel Zl.2*14).Menurut DSM-IV-TR. klinisi .juga harus merinci apakah onset kadang menimbulkan masalah tidur sebagai efek samping. Obatgangguan ter.ladi saat intoksikasi atau putus zat. ini mencakup anlimetabolit dan agen kernoterapeutik kanker lain, sediaan tiroid, agen antikonvulsan, obat antidepresan, obat mirip Sonnolen yang berkaitan dengan toleransi atau putus zat hormon adrenokortikotropik (ACTI{), kontrasepsi oral, cr-metil-akibat stjmulan sistem sarafpusat Iazim terjadi pada orang-orangdengan putus zat amfetamin, kokain. kafein. dan zat terkait. dopa, dan antagonis reseplor p-adrenergik.Somnolen dapat dikaitkan dengan depresi berat, yang kadang-kadang mencapai proporsi bunuh diri. Penggunaan depresan SSp Agen lain tidak menimbulkan ganggr-ran tidur saat digunakan,yang berlangsung lama, seperti alkoliol, dapat menyebabkan tetapi memiliki efek ini sctelah putus zat. Hampir setiap obat cle-somnolen. Penggunaan alkohol berat di sore hari menimbr.rlkan ngan ageu sedasi atau tranquilizer, termasuk saat ini benzodia-rasa mengantuk dan kesulitan bangun keesokan harinya. Reaksi zepine, phenolhiazine, obat trisikl ik sedasi, dan berbagai narkotika,ini dapat memberikan masalah diagnostik ketika pasien tidak termasuk marijuana dan opioid, dapat memiliki elck ini.mengakui penyalahgunaan alkohol. Alkohol adalah depresan SSP dan menimbulkan masalah Insomnia dikaitkan dengan toleransi atau putus obat sedatif- serius depresan SSP lain, saat pen-rberian-ntungkin terkait de-hipnotik, seperti benzodiazepin, barbiturat, clan kloral hidrat. ngan timbulnya tolerarrsi-dan setelah putus zat. Insomnia setelahDengan penggunaan agen tersebut dalam waktu lama-biasanya mengonsumsi alkohol.jangka panjang kadang-kadang berat clandilakukan untuk menerapi insomnia akibat sumber-sumbcr yang berlangsung selama beberapa minggu atau lebih lama. KlinisiberbedaFtoleransi meningkat, dan obat kehilangan efek men- sebaiknya tidak memberikan obat yang berpotensi rnenirnbulkancetuskan tidur; pasien kernudian sering meningkatkan dosis. padapenghentian obat secara tiba{iba, keadaan tidak dapat tidur yang ketergantungan pada pasien yang baru sa.ja pulih dari keter-parah mencuat, sering disertai ciri umum putus zat. Secara khas, gantungan;.jika rrungltin, obat tidur harus dihindari.pasen mengalami peningkatan sementara keparahan insomnia. Di antara para perokok, kombinasi ritual relaksasi clan ke- cenderungan dosis rendah nikotin untuk menyebabkan sedasi sebenarnya dapat men.rbantu tidur, tetapi dosis tinggi nikotin dapat mengganggu tidur. terutama onset ticlur. perokok secara khas tidur lebih sedikit daripacla orang yang tidak merokok. pr.rtus zat nikotin dapat menyebabkan pusing alau terbangun clari tidr-rr.