23. TUMOR-TUMOR GANAS KEPALA DAN LEHER

23 TUMOR.TUMOR GANAS KEPAIA DAN LEHERGeorge L. Adams, M.D. Pengertian sekarang dalarn penatalaksanaan penderita dengan keganasan kepala dan leher merupa-kan akibat dari kemajuan dalam bidang pembedahan, terapi radiasi, kemoterapi, dan imunologi. Dalambeberapa hal, gabungan cara pengobatan yang berbeda ini terbukti sebagai pengobatan yang palingefektif untuk penderita dengan kanker lanjut. Dalam 100 'tahun sejak laringektomi pertama olehBillroth, kemajuan pesat dalarn pengobatan keganasan kepala dan leher telah dilakukan. Perkenrbang-an pernbedahan leher secara radikal yang klasik oleh Crile pada awal tahun 1900 memperluas bidangpernbedahan termasuk pernbedahan metastasis servikal regional. Sekarang ini pengertian yang lebihjauh tentang kemampuan metastasis kanker kepala dan leher oleh Drs. Bocca di Itali dan Byers,Schuller, Skolnik, Medina, dan beberapa lainnya yang memulai modifikasi pembedahan leher standarseperti yang dijelaskan oleh Dr. Crile. Pada penderita tertentu mungkin telah dilakukan perlindunganterhadap saraf kranial asesorius (XI), vena jugularis, dan otot sternokleidomastoideus. Kemajuan besarlairLnya, tennasuk perlindungan mandibula dengan metode yang dijelaskan oleh Hamaker, Cunning-harn, dan lainnya, yang menrulai metode yang memberikan hasil kosrnetik dan fungsi yang lebih baikuntuk penderita dengan keganasan lanjut. Anestesi endotrakeal, tranfusi darah yang aman, pemerik-saan diagnostik yang lebih baik (khususnya CT scan), dan pemberian antibiotik perioperatif telahmenambah efektivitas pembedahan kanker. Secara bersamaan, kernajuan dalam terapi radiasi, sepertiterapi dengan cobalt-60 dan penyinaran iridium intentisial, memulai pengobatan yang lebih efektifdengan perlindungan terhadap kulit, rnukosa, dan rnandibula yang lebih besar. Teknik pernbedahanyang baru sekarang ini melakukan tindakan rekonstruktif dengan menggunakan flap rotasional setern-pat, khususnya flap otot kulit pektoralis mayor, flap bebas interposisi jejunum dengan anastonosispernbuluh darah kapiler, dan tiudakan reseksi tumor yang lebih luas sarnpai ke dasar tengkorak. Padaawal pengobatan kanker kepala dan leher, kemoterapi dilakukan secara penyelidikan. Protokolpenggunaan kemoterapi sebelum operasi dan segera pasca operasi sebagai pengobatan tambahan tam-paknya efektif. Hasil pengobatan ini terutama dalarn mengurangi massa baik primer maupun metas-tasis kelenjar. Bagaimanapun juga, tetap merupakan pertanyaan apakah pengurangan ukuran ini danefektivitas kemoterapi awal dalarn menghasilkan respons sebagian atau komplit pada akhirnya akanmempengaruhi hidupnya. Frekuensi keganasan kepala dan leher secara keseluruhan adalah meningkat. Sekarang ini padakota besar di negara Barat, fumor ganas laring, faring, dan rongga mulut rnenduduki urutan ke enarndari seluruh insidens, setelah kanker payudara, kolon dan rektum, paru-paru, uterus dan serviks, danprostat dan kandung kemih. Yang penting diperhatikan adalah meningkatnya insidens merokok padawanita. Karsinoma laring mentpunyai hubungan clengan karsinorna paru-paru dengan rasio kuranglebih satu berbanding sepuluh. Dengan dernikian, dengan meningkatnya kanker paru-paru pada wanita,maka peningkatan insidens karsinoma laring juga dapat diperkirakan.

430 BAGIAN ENAM_NEOPLASMA KEPALA DAN LEHER Pcndcila yang balahan Usaha seluruh dokter yang berhubungan dengan tumor ganas diarahkandcngan kankcr jalan napas pada pengenalan dini, peningkatan angka kehidupan, pencegahan metastasis jauh, dan pengenalan dini penyakit rekuren lokal dan regional. Pada kasus bagian atas mcmpunyal kanker kepala dan leher, insidens keganasan primer kedua meningkat sampai kcmungkinantimbulnya 20 penen jika penderita bertahan hidup lima tahun setelah pengobatan tumor kcganasan primcr kcdua primernya. Irsiders keganasan kedua juga meningkat sampai 10 persen pada fladalah pcrscn dalam waktu Stahun kcmudhn.walcu terdiagnosis pengenalan tumor primer. Dengan demikian penilaian fisik dan endoskopi yangsempurna dari penderita dengan kanker kepala dan leher dibutuhkan untuk meyakinkan tidak adanyatumor kedua. E pcrscn kankcr kcpala Hal-hal unik yang terjadi pada keganasan kepala dan leher: pada ldbib 85 persen penderita, tumor dapat dilihat atau dipalpasi dengan pemeriksaan kepa- dan lchcr dapat didclcksl la dan leher yang teliti. Jika penderita mencari pengobatan sejak dini terhadap gejala-gejala yang ditemukan atau jika pemeriksaan kepala dan leher termasukpdcngan mcr ik saan kl in ih yatwtcmpuma.bagian pemeriksaan fisik yang rutin, maka tumor dini dapat dikenali dalam praktek. Lesi yang kecilmempunyai angka pengobatan setinggi 90 persen dan mungkin ditangani dengan reseksi pembedahanyang terbatas alau penyinaran langsung pada daerah yang lebih kecil. Penggunaan laringoskop fiberop-tik untuk pemeriksaan nasofaring, faring dan laring menambah dimensi baru untuk mendeteksi dinitumor yang kecil. Sayangnya nasih terdapat faktor-faktor yang menghalangi pengenalan dan diagnosisdini. Faktor-faktor tenebut adalah sebagai berikut:L. Kegagalan penderita mencari nasihat pengobalan yang lebih awal.2. Kegagalan dokter untuk memperoleh biopsi segera dari lesi yang diduga.3. Gambaran tanda serta gejala-gejala yang mirip dengan penyakit jinak yang biasa terjadi.4. Kegagalan dalam pemeriksaan saluran napas atas dan saluran makanan yang teliti untuk mene- mukan sumber tumor primer sebelum dilakukan biopsi atau eksisi massa leher.5. Kesalahan diagnosis yang dilakukan karena gambaran gejala yang mengacaukan pemeriksaan. (mi- salnya, otalgia pada kasus lidah, tonsil yang kecil, atau tumor laring).Suara parau mcrupakan Walaupun ada desakan konstan dari media umum bahwa masyarakat harus tanda yang paling dinl mencari pengobatan lebih awal, tidak janng penderita datang dengan obstruk- dari kankcr laring. si laring karena kanker yang besar dibandingkan gejala dini suara yang parau. Demikian juga, penderita dengan tumor faring mengabaikan gejala-gejala diniSuan prau yang mcnctap nyeri dan kesulitan menelan sehingga hanya datangjika sudah terjadi obstruk-memerlukan pmeriksaan si faring dan esofagus. Dengan demikian, kemajuan yang pesat dalam pengen-Iaing dcrryan ccrmin alau dalian keganasan kepala dan leher akan menjadi pendidikan masyarakat untuk dcngan lib.ropaik. memperoleh pemeriksaan sejak awal. (Dokter harus meyakinkan penilaiangejala-gejala penderita yang teliti, termasuk pemeriksaan tidak langsung dengan cermin atau pemerik-saan yang menggunakan lapangan fiberoptik yang fleksibel-lihat Bab 1.)ETIOLOGIKarsinoma scl skuamosa Kaninoma sel skuamosa termasuk 90 penen keganasan kepala dan leher.mcrupakan 90 r'ltscn dai Adenokaninoma, yang biasa terjadi pada kelenjar ludah mayor dan minor,kankcr kcph dan lchcr, merupakan jenis berikutnya yang paling sering terjadi. Kelainan patologik lainnya kurang dari 1 persen. Tembakau adalah penyebab yang paling seringdisebutkan dalam perkembangan karsinoma sel skuamosa. Walaupun, peminum alkohol yang beratseringkali dihubungkan dengan perokok berat dan dituduh sebagai faktor penyebab, khususnya padatumor rongga mulut, daerah tonsila, dan sinus piriformis. Higiene mulut yang buruk juga didugasebagai penyebab. Pada situasi yang jarang pada individu yang lebih tua yang tidak mempunyai ke-biasaan seperti di atas dapat terjadi kanker dasar mulut atau lidah yang tidak dapat dijelaskan

23-TUMOR-TUMOR GANAS KEPAIj, DAN LEHER 43Ipenyebabnya. Sebagian besar keganasan kepala dan leher terjadi pada kelompok umur 50-70 tahun,kaninoma rongga mulut telah dikenali pada individu usia dua puluhan. Penggunaan alkohol dan tem-bakau tampaknya tidak dimasukkan sebagai penyebab pada individu yang lebih muda ini. WruJ Epstcin Earr Penyebab virus, khususnya virus Epstein Barr dihubungkan dengan terja-dihubungkan dmgan dinya karsinoma nasofaring. Orang Cina Canton mempunyai insiders kankerkarsircma nasolaring. nasofaring yang tinggi, diduga ada predileksi suku bangsa. Meskipun insidens sangat tinggi pada orang Cina yang tinggal di negaranya, insidens tetap tinggipada orang Cina yang lahir dan tinggal di Amerika. Adenokaninoma yang timbul pada bagian atas ku-bah hidung dan sinus etmoid lebih sering terjadi di antara pekerja perabotan kayu pada daerah tertentudi Inggris, diduga sebagai faktor lingkungan. Pekerja-pekerja yang sering terpapar dengan kromiumdan nikeljuga telah menunjukkan insiders keganasan sinus paranasal yang lebih tinggi (Iabel 23-1).Penderita-penderita dengan keganasan kepala dan leher cenderung terjadi tumor kedua denganangka insidens kurang lebih 4 persen per tahun untuk lima tahun pertama setelah ditemukan kankerprimer. Sebagian besar keganasan primer kedud ini terdapat pada saluran aerodigestif bagian atas.Tumor primer kedua pada paru-paru khususnya sering terjadi. Dengan demikian, penderita yangkanker primernya sudah diobati sebaiknya tetap di bawah pengawasan yang teratur untuk seluruh sisahidupnya, tidak hanya untuk kemungkinan terjadinya metastasis tumor tersebut tapi juga penemuankeganasan baru.PATOLOGI Karsircm, scl skuamosa Karsinoma sel shtamosa timbul sebagai lesi ulseratif dengan ujung yanglcbih nring terjadt pda pria. nekrotik, biasanya dikelilingi oleh reaksi radang. Jika tumor tetap sebagai lesi ulseratif, seringkali dikelilingi oleh daerah leukoplakia jenis pra-maligna. Pada iAd c n ok a rs in om a tc rja d awalnya tumor menyebar sepanjang permukaan mukosa, akhirnya meluas ke dalarn jaringan lunak di bawahnya. Secara patologi, tumor-turnor ini digolong- samabanyak pada pria maupun wanita,kan berdasarkan gambaran histologi yang dihubungkan dengan perjalanan klinik. Secara sederhana,semua klasifikasi berkisar dari berdiferensiasi baik (tingkat keganasan rendah) sampai diferensiasiburuk (tingkat keganasan tinggi). Tumor-tumor yang berdiferensiasi kurang baik cenderung memberi-kan respons yang baik terhadap terapi radiasi; walaupun prognosis jangka panjang lebih buruk dari-pada jenis yang berdiferensiasi baik.Adenokarsinomate4adi pada kelenjar liur mayor maupun minor yang terletak pada batas mukosaatau segera pada daerah subrnukosa. Klasifikasi tumor-tumor kelenjar liur yang biasa terjadi termasuk:1. Kaninoma sel asini2. Kaninoma adenoid kistik (silindroma)3. Adenokarsinoma4. Karsinoma mukoepidermoid (derajat tinggi dan rendah)5. Karsinoma yang timbul dalam adenoma pleomorfik6. Tumor campur ganas TABEL 23-1. BAHAN.BAHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KARSINOMA HIDUNG DAN SINUS-SINUS PARANASAL Kayu oak, beechwood tukang kayu Radium tukang cat Kromium pengusaha pabrik Nikel pengusaha pabrik Minyak isopropil pengusaha pabrik

432 BAGIAN ENAM-NEOPLASMA KEPALA DAN LEHER Adcnokarslnoma dapat Untuk terjadinya adenokarsinoma nampaknya sama banyak pada pria dantcrfudi pda berbagai usia. wanita. Adenokarsinoma terjadi pada kelompok umur yang lebih muda dari- fada lebih umum karsinoma sel skuamosa. Dapat bermetastasis secara limfo-gen maupun hematogen. Karsinoma adenoid kistik merupakan jenis keganasan kelenjar liur yangkhusus yang mempunyai kecendemngan tinggi menyebar sepanjang sarung saraf. Dan diketahui khu-susnya dapat kambuh lagi setelah interval bebas penyakit lima sampai sepuluh tahun. Bertentangandengan karsinoma sel skuamosa, yang biasanya ulseratif, adenokarsinoma umumnya submukosa, de-ngan gambaran massa yang licin, keras dan bulat yang mengalami ulserasi hanya pada akhir perjalananpenyakit atau setelah biopsi. Tampaknya tidak ada hubungan dengan penggunaan tembakau atau alko-hol. Sebenarnya adenokaninoma dapat terjadi pada berbagai tempat di mana karsinoma sel skuamosaterjadi, tetapi adenokaninoma lebih sering terjadi pada kelenjar liur mayor, pertemuan palatum moledan palatum durum, atau dalam sinus-sinus paranasal atau bagian lidah yang dapat bergerak aktif.Limfoma ganas (Tabel23-2) dapat terjadi sebagai keganasan primer di kepala dan leher. Lirnfomabiasanya diklasifikan menurut apakah penyakit Hodgkin atau limfoma non-Hodgkin. Kelornpok ter-akhir kemudian dibagi ke dalam sarkoma sel retikulum dan limfosarkorna. Konferensi tentang penya-kit Hodgkin pada tahun 1965 di Rye, New York, mengklasifikasikan lebih jauh limfoma Hodgkinmenjadi 4 jenis:1. Limfosit predominan2. Sklerosis nodular3. Sel-sel campur4. Penguranganlimfosit Jenis limfosit predominan dan sklerosis nodular telah dilaporkan mempunyai angka kehidupanpaling baik lima tahun. Jenis sklerosis nodular biasanya bersifat lokal pada kelenjar getah bening ser-vikal dan mediastinum bagian atas. Disamping klasifikasi limfoma Hodgkin menjadi jenis-jenis ini,penilaian klinik, radiologik, dan pembedahan yang lebih jauh membagi penyakit ke ctalam stadium Isampai IV, tergantung luasnya penyakit. Kategorisasi limfoma non-Hodgkin lebih kompleks dan tergantung pada sifat-sifat morfologikmaupun imunologik. Telah dikembangkan tiga sistem. Rappaport yang membagi tumor-tumor ke da-lam limfositik berdiferensiasi baik, limfositik berdiferensiasi buruk, histiosit-limfosit campuran, danberdiferensiasi buruk yang difus. Sistem Lukes-Collins lebih bebas pada pengenalan imunologik. Dinegara Eropa digunakan klasifikasi Irnnert. TABEL 23-2. KI-ASIFIKASI STADIUM LIMFOMAStadium I Mengenai daerah kelenjar getah bening tunggal (I) atau mengenai organ atau daerahStadium II ekstra limlatik tunggal (ls) Terkenanya dua atau lebih kelenjar getah bening (umlah disebutkan) pada sisi diafragma yang sama (II) atau terkenanya organ ekstra limfatik lokal atau daerah satu atau lebih kelenjar getah bening yang terletak pada sisi diafragma yang sama (llr)Stadium III Terkenanya daerah kelenjar getah bening pada kedua sisi diafragma (III), yang juga disertai terkenanya organ atau daerah ekstra limfatik lokal (IIIB), dengan terkenanya limpa (IIIs), atau keduanya (IIIs + s)Stadium IV Terkenanya satu atau lebih organ ekstra limfatik yang difus atau tersebar atau jarin- gan dengan atau tanpa disertai pembesaran kelenjar getah beningSetiap stadium dibagi lagi menjadi kategori 1694\" dan'8\",'9\" untuk mereka dengan gejala-gejala umum yang ditegaskan dan \"8\" untuk mereka yang tanpa gejala tersebut. Dari Beahrs OH, Myers MH (eds): Manual for Staging of Cancer, 2nd ed, Philadelphia, JB Lip-pincottCo, L983,p228.

2}-TUMOR-TUMOR GANAS KEPAT-A, DAN LEHER 433 Pcmbsaran tonsila Limfoma dapat timbul pada berbagai daerah limfatik primer kepala danunilatcnl pada hwasa leher. Dengan demikian, lebih sering ditemukan sepanjang servikal anterior dan kelenjar getah bening jugular profunda atau timbul pada cincin Waldeyer. dicwigai limfoma. Dan lagi, limfoma mungkin ditemukan sebagai tumor primer di dalam kelen-jar parotis dan submandibular demikian juga dalam kelenjar tiroid. Hipertrofi tonsila unilateral, denganatau tanpa nyeri, pada dewasa sebaiknya diduga rnempunyai keganasarq kemungkinan limfoma, khu-susnya jika disertai dengan terkenanya beberapa kelenjar getah bening servikal. Jika diduga limfomadi luar kelenjar getah bening, misalnya pada tonsila palatina, seluruh tonsil sebaiknya dilakukan peme-riksaan patologik. Dengan cara yang sama, jika diperlukan biopsi kelenjar getah bening, seluruh kelen-jar getah bening, tanpa merusak bentuknya, sebaiknya dilakukan untuk pemeriksaan patologilg danahli patologi sebaiknya diberitahu pada waktu diagnosis limfoma telah dipertimbangkan. Hal ini untukmembiarkan dilakukannya sediaan \"Sentuh\". Kemudian proses penyakit penderita digolongkan untukmembantu dalam menentukan rencana pengobatan. Hal ini membutuhkan limfangiografi dernikianjuga dengan CT scanning, laparatorni eksplorasi, splenektomi, atau mediastinoskopi. Pengobatan ter-gantung pada stadium penyakit dan biasanya terdiri dari penyinaran, kemoterapi, atau kombinasikeduanya. EaMonbsad.oma Tumor-tumor ganas jaringan penyambung atau sarkoma jarang terjadi di mcrupakan sarkomiyang kepala dan leher. Diantara semuanya yang paling sering terjadi adalah rab- paling scring terjadi pada domiosarkoma pada anak-anak, fibrosarkoma, liposarkoma, sarkoma r)steo-an ak a na k. Bi asa rry a terja di genik (biasanya pada dewasa muda), dan kondrosarkoma. Sarkoma yang paling sering, bagaimanapun, adalah histiositoma fibrosa ganas (MFID. Mes- pada hidung psterior, kipun paling sering terjadi pada orang yang lebih tua dan sangat jarang pada ctmoid, orbita, dan dacrah nasolaring. Histiositoma librosa ga nas anak-anak, tapi dapat terjadi pada berbagai usia. Secara patologi sulit untuk dibedakan dari kelainan lain seperti fibrosarkoma. Kelainan ini dapat terjadi(llFH) mcrupkan arkma pada jaringan lunak leher atau terkenanya tulang maksila atau mandibula. Halkcpla dan bfur yang palingscring tcrjadi pada dewtsa. ini dihubungkan dengan terapi radiasi sebelumnya. Hal yang tidak biasa ter- jadi jika tumor ini timbul pada penderita yang menjalani terapi radiasi sebe-lumnya untuk retinoblastoma bilateral. Bagaimanapun, tumor dapat terjadi dengan atau tanpa radiasisebelumnya.Pengobatan MFH adalah reseki pembedahan yang iuas. Terapi radiasi pasca-operasi berguna jikahistiositoma fibrosa ganas terjadi pada ekstremitas tapi tidak terbukti efektif untuk MFTI kepalildanleher. Rejimen kemoterapi didasarkan pada doksorubisin (Adriamycin) atau metotreksat dosis tinggisekarang ini digunakan dalam penilaian prospektif. MFH mempunyai kecenderungan kambuh kembalisecara lokal dan bermetastasis ke paru-paru. Kelangsungan hidup lebih baik dengan lesijaringan lunaksaja daripada jika terjadi pada maksila.Rabdomiosarkoma, biasanya bentuk embrionik, adalah bentuk sarkoma yang paling sering terjadipada anak-anak. Umumnya terjadi dekat orbita, nasofaring, dan sinus-sinus paranasal. Diagnosis diper-kuat dengan biopsi. Penelitian yang teliti terhadap metastasis distal dilakukan sebelum diberikan peng-obatan awal. Pengobatan terdiri dari kombinasi reseksi pembedahan (ika dianggap tidak terjadi cacat),terapi radiasi, dan kemoterapi. Rejimen tiga jenis obat yang terdiri dari siklofosfamid (Cytoxan),vinkristin, dan aktinomisin telah digunakan (VAC). Doksorubisin seringkali dirnasukkan dalam peng-obatan rabdomiosarkoma demikian juga dengan sarkoma lain.TUMOR.TUMOR METASTATIK Metastasis ke kepala dan leher dari tumor primer di marn pun dapat terjadi. Hipemefroma meru-pakan tumor yang paling sering bermetastasis ke sinus-sinus paranasal. Massa pada fosa suprak-lavikula dapat menunjukkan metastasis dari tumor primer paru-paru, ginjal (kaninoma sel renal),kandung kemih, prostat, payudara, atau saluran pencernaan. Tumor-tumor yang cenderung bermetas-

434 BAGIAN ENAM-NEOPLASMA KEPALA DAN LEHERtasis ke tulang dapat terjadi pada mandibula, maksila, sinus sfenoid, atau bagian pelrosa tulang lcm-poral. Bahkan karsinoma metastatik ke tonsila telah dijelaskan.TUMOR.TUMOR GANAS KULITKarsinoma Sel BasalKarsinoma scl basal lcrjadi Kaninoma sel basal merupakan keganasan kulit yang paling sering terjadi padadacrah yang ptling dan timbul pada daerah yang paling sering terkena. paparan sinar tnatahari.scing kcna paparan sinar Dengan demikian, pipi, hidung, dahi, dan telinga nerupakan daerah yang se-mataharl. ring terkena. Kaninoma sel basal mempunyai prognosis yang sangat baik, karena mempunyai tingkat metastasis kurang dari 1 persen. Biarpun, jika tidakdiobati, dapat menyebabkan kerusakan jaringan lokal yang luas. Karsinoma sel basal daerah kantusmedia dicatat dapat menyerang rnata, sinus etrnoid, dan otak. Karsinoma sel basal pre-aurikula dapatmeluas sepanjang tulang rawan saluran telinga atau ke kelenjar parotis superfisial. Pengobatan terdiridari reseksi lokal dengan batas tepi yang cukup. Secara patologi eksisi pengendalian menurut Mohsmerupakan tindakan yang biasa dilakukan untuk tumor yang kecil bahkan tumor yang kompleks. Tek-nik tindakan tergantung pada hasil pemeriksaan patologi dari seluruh tepi pemotongan multipel jaring-an, termasuk kedalaman.Karsinoma Sel Skuamosa Kaninoma sel skuamosa juga timbul pada daerah yang berhubungan dengan paparan sinar nata-hari yang tinggi; daun telinga dan bibir bawah merupakan daerah yang paling sering ferkena. Bagai-manapun kaninoma sel skuarnosa dapat bermetastasis secara regional maupun distal. Turnor-turnor iniharus dieksisi sejak awal dengan balas tepi yang adekuat.Melanoma Maligna Melanoma digolongkan menurut ukuran, lokalisasi, dan kedalaman invasi yang ditentukan secaftlhistologi (Tabel 23-3). Prognosis dihubungkan dengan kedalaman invasi, lokalisasi, dan ukuran. Penderita-penderita de-ngan tingkat I Clark atau klasifikasi paling tipis Breslow mempunyai prognosis yang relatif baik,sedangkan penderita dengan tingkat V Clark mempunyai prognosis yang jelas buruk tanpa peduli ter-hadap pengobatan.Nelanomamaligna dapat Melanoma maligna dapat tirnbul pada membrana mukosa hidung atau terjadi pada mcmfuana tenggorokan. Daerah yang paling sering terkena adalah intranasal atau pala- mukosa hidung. tum durum atau mukosa bukal. Pengobatan yang disukai adalah reseksi pem- bedahan yang luas. Sayangnya, pada waktu diagnosis ditegakkan turnor sudahmenyebar melewati daerah yang dapat dipotong. Metode pengobatan pilihan termasuk terapi radiasi,kemoterapi, dan yang paling baru, imunoterapi. Kadang-kadang, melanoma maligha mungkin ditemu-kan dalam kelenjar getah bening servikal jika tidak ditemukan tumor primer yang nyata. Riwayat lesikulit sebaiknya dicari. Pemeriksaan kepala dan Ieher yang teliti, khususnya kulit kepala, hidung, rong-ga mulut, dan sinus-sinus sebaiknya dilakukan. Pemeriksaan oftalmologik diperlukan. Jika pemerik-saan fisik yang teliti dan pemeriksaan radiologik tidak menyatakan adanya daerah metastasis lain,maka pembedahan leher yang radikal pada sisi yang terkena sebaiknya dipertirnbangkan.

23_TUMOR-TUMOR GANAS KEPAI-A DAN LEHER 435 TABEL 23-3. KI,ASIFIKASI MEI.ANOMAKlasifikasi Clark Tingkat I (epidermis sampai batas epidermis-dermis). t-esi yang hanya mengenai epidermis ditandakan sebagai tingkat I. Le.si-lesi ini dianggap sebagai \"hiperplasia melanositik atipikal\" dan tidak dimasukkan dalam stadium melanoma maligna, untuk lesilesi yang tidak menun- jukkan lesi ganas. Tingkat II (dermis papila). Invasi dermis papila; tidak mencapai batas papila-dermis retikular. Tingkat III (batas papila-dermis refikular). Invasi mengenai seluruh ketebalan, isi dan meluas sampai papila dermis; lesi berbatasan dengan tapi tidak menembus dermis retikular. Tingkat lV(retikular dermis). Invasi terjadi ke dermis retikular tapi tidak mengenai jaringan subkutan. Tingkat V (aringan subkutan). Invasi terjadi dari dermis retikular sampai jaringan subkutan.Klasifikasl Breslow dengan kedalaman 1.0,75 mm atau kurang 2.0,76 mm sampai 1,50 mm 3. 1,51 mm sampai 4,0 mm 4. lebih dari 4,0 mm Dari Beahrs OH, Myen MH (eds): Manual for staging of Cancer, 2nd ed, Philadelphia, JB Lip-pincott Co, 1983, p 118.EVALUASI PENDERITA DENGAN KANKER KEPAI.A DAN LEHERKarsinoma sel sk ua mosa: Keganasan kepala dan leher dapat terjadi pada semua kelompok usia. Ba- gaimanapun, usia penderita berguna dalam menimbulkan dugaan jenis tumor pila, usit iltahun, yang khusus. Contohnya, rabdomiosarkoma dan limfoma lebih mungkin pada anak-anak, sedangkan adenokarsinoma terjadi pada seluruh usia. Pada usia pcrokok bcrat, riwayat pcminum alkohol. berkisar antara 40 sampai 70 tahun, tumor-tumor paling sering adalah jenis selskuamosa, dengan predominan pada pria lebih tinggi, dan riwayat penyakit biasanya diperoleh riwayatperokok atau peminum alkohol yang berat. Suara parau atau nyeri tenggorokan yang kronik, terutamalamanya lebih dari tiga minggu, membutuhkan pemeriksaan yang komplit. Evaluasi kelenjar getahbening servikal dibicarakan d alamBab 22.- ^Dengan penyelesaian riwayat yang teliti, pemeriksaan kepala dan leher yang teliti, termasuk meng-gunakan cermin, sebaiknya dilakukan. Lesi ulserasi yang dicurigai dalam rongga mulut dapat dibiopsidi klinik setelah aplikasi topildl'kokain 4 persen atau infiltrasi anestesi lokal dengan jarum. Jarumsebaiknya tidak mengenai tumor. Penggunaan fonep biopsi berbentuk seperti cangkir membutuhkananestesi yang minimal. Biopsi lidah bagian posterior, tonsila, faring, atau laring biasanya dilakukandengan anestesi umum dalam ruang operasi untuk memberikan pemetaan lesi ya-ng teliti pada pende-rita yang relaks. Planigrarn laring atau laringogram dapat membantu dalam menentukan perluasantumor, tapi CT scan menjadi cara yang paling disukai. Tindakan-tindakan ini paling baik dilakukansebelum biopsi untuk menghindari kebingungan antara perluasan tumor dengan edema akibat biopsi.Pemeriksaan-pemeriksaan berikut dianjurkan untuk menetapkan keadaan umum penderita, adanyametastasis, dan kemungkinan tumor primer kedua. Mengingat bahwa beberapa penderita dengankanker kepala dan leher yang lanjut dapat mengalami masalah kesehatan besar lainnya seperti penyakitsirosis dan penyakit paru obstruktif kronik.1. Pemeriksaan hitung darah lengkap, jumlah trombosit, urinalisis.2. Pemeriksaan kimia, termasuk pemeriksaan fungsi hati lengkap.3. Peneriksaan fungsi tiroid (Ta) atau scan jika diduga terdapat massa pada tiroid.4. Radiografi dada (posteroanterior dan lateral), diikuti oleh CT scan bila diduga ada lesi metastatik atau lesi prirner kedua.5. Pemeriksaanscan tulang untuk metastasis (iika terdapat riwayat nyeri tulang).

4X BAGIAN ENAM-NEOPLASMA KEPAI-A DAN I-F,HF,R6. Pemeriksaan jantung, tcrmasuk elektrokardiografi.7. Pemeriksaan bekuan darah, termasuk waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.8. CT scanlaring, maksila, parotis, dasar tengkorak, atau leher jika diperlukan dalam rencana operasi dan untuk mene ntukan perluasan dan dapat tidaknya direseksi; penelanan barium jika esofagoskopi dipertimbangka n. Konsep \"parcndoskopi\" Dalam ruang operasi, evaluasi endoskopi yang teliti dilakukan tidak hanyab crk em b an g ka rcn a i ns idc n s pada penderita yang diketahui atau diduga tumor tapi juga daerah lain yang dicurigai. Dengan demikian, Ieukoplakia melewati daerah tumor primer juga kanhcr kcpala dan leher kcdurSstmpaiIpcrscn harus dibiopsi. Lidah dan faring bagian atas dipalpasi dengan hati-hati. Naso- TABEI, 2.}-4. KI-ASIFIKASI SISTEM TNMTiga huruf besar digunakan untuk menjelaskan perluasan kanker: T 1'umor primcr N Kelenjar getah bening regional M Metastasis jauhKlasifikasi ini diperluas dengan penunjukkan berikut:Tumor TX Kebutuhan minimum untuk menilai tumor primer tidak dapat ditemukan. 10 Tidak adanya tumor primcr Tis Karsinoma in situ 'tI,T2, Peningkatan ukuran tumor yang progresifatau keterlibatan (lihat di bawah)T3,T4Nodes NX Kebutuhan minimum untuk menilai kelen jar getah bening regional tidak dapat ditemukan N0 Tidak ada kelenjar getah bening yang terkena. N1, N2, Meningkatnya derajat abnormalitas kelenjar getah bening yang dapat ditunjukkan (lihat bawah).N3, N4Metastasis MX Kebutuhan minimum untuk menilai adanya metastasis jauh tidak dapat ditemukan. M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh. Diperinci daerah metastasis.Tumor primer (T) T1 Tumor terbatas pada mukosa antrum dari struktur dibawahnya dengan tanpa erosi atau destruksi tulang.T2 Tumor terbatas pada mukosa struktur diatasnya tanpa destruksi tulang atau mengenai struktur dibawahnya, dengan destruksi hanya pada dinding tulang media atau inferior.T3 Invasi tumor lebih luas pada kulit pipi, mata, sinus etmoid anterior, atau otot pterigoid.T4 Tumor masif dengan invasi lempeng kribriformis, etmoid posterior, sfenoid, nasofaring, lempeng pterigoid, atau dasar tengkorak.Terkenanya keleqiar getah bening (N) N1 Secara klinik ditemukan kelenjar getah bening homolateral saja dengan diameter 3 cm atau kurang. N2 Secara klinik ditemukan kelenjar getah bening homolateral saja dengan diameter lebih dari 3 cm tapi tidak lebih dari 6 cm atau ditemukan kelenjar getah bening multipel pada homolateral tapi diameter- nya tidak lebih dari 6 cm.N2a Secara klinik ditemukan mengenai kelenjar getah bening multipel homolateral, diametemya tidakN3 lebih dari 6 cm.N3a Kelenjar getah bening homolateral masif, kelenjar getah bening bilateral, atau kontralateral.N3b Secara klinik ditemukan kelenjar getah bening homolateral, satu dengan diameter lebih dari 6 crn.N3c Secara klinik ditemukan kelenjar getah bening bilateral (pada keadaan ini, setiap sisi leher sebaiknya dinilai stadiumnya secara terpisah; misalnya N3b: kanan, N2a: kiri, N1,) Secara klinik hanya ditemukan kelenjar Setah bening kontralateral' Dari Beahrs OFI, Myers MH (eds): Manual for staging of cancer, 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott C-o, 1983,pp 44,5O.

23-TUMOR-TUMOR GANAS KEPAI-A DAN LEHER 437faring dilihat dan dipalpasi secara langsung. kringofaring diperiksa dengan teliti dengan mengguna-kan laringoskop, daerah aritenoid diangkat secara hati-hati untuk memeriksa daerah post-krikoid danhipofaringeal. Massa tumor didefinisikan dengan cermat dan disketsa serta gambar yang sesuai dibuatpada kartu penderita. Pengetahuan yang pasti tentang perluasan turnor adalah penting sekali. Meng-gambar tepi tumor yang dapat dicapai dengan menggunakan tinta india membantu untuk pemeriksaanberikutnya. Ada atau tidaknya kelenjar getah bening leher yang dipalpasi harus dicatat, dan palpasidiulang jika penderita masih dalam pembiusan. Apakah kelenjar getah bening ini terfiksasi denganstruktur dibawahnya dan apakah kelenjar ini terdapat unilateral atau pada ipsilateral atau kontralateraladalah penting. Pengetahuan tentang perluasan tumor primer dan keadaan metastasis regional diper-lukan untuk merencanakan perawatan yang pasti dan stadium tumor.Klasifikasi LihatTabel 23-4.CARA.CARA PENGOBATANSekarang ini terdapat lima metode yang spesifik untuk pengobatan keganasan kepala dan leher:l. Terapi radiasi2. Eksisi pembedahan sekaligus3. Eksisi dengan I-aser4. Kemolerapi5. KombinasiDalam usaha untuk memperbaiki daya tahan hidup, sepuluh tahun yang lalu biasa dilakukan kom-binasi dua cara pengobatan ini atau lebih. Sebelum dimulai berbagai bentuk pengobatan, penilaianyang teliti dilakukan terhadap kesehatan umum penderita, kemungkinan unfik follow up, dan per-luasan tumor dan metastasisnya. Kemudian, setelah pilihan dibicarakan dengan ahli penyinaran, ke-luarga, dan lainnya yang terlibat dalatn perawatan penderita, rencana pengobatan diperoleh. Meskipuntumor yang kecil dapat diobati secara adekuat dengan terapi radiasi atau pembedahan, tumor yangbesar biasanya diobati dengan pembedahan, dengan penyinaran diberikan sebelum dan pasca operasi.Tumor rekuren yang tidak dapat diatasi dengan pembedahan tambahan atau penyinaran diobati dengankemoterapi, seringkali sebagai bagian dari protokol penelitian. Setiap cara pengobatan utama ini dibi-carakan di bawah ini. cTerapi Radiasi* Radiasi berperanan penting dalam penatalaksanaan keganasan kepala dan leher dan dapat digu-nakan sebagai cara pengobatan tunggal untuk tumor-tumor tertentu. Ahli ndioterapi, menggunakansinar-x dan sinar-gama, harus mengetahui kuantitas dan kualitas radiasi pada sinar khusus yangdigunakan. Kuantitas, atau dosis penyinaran menunjukkan jumlah yang diberikan, dan kualitas, alaukemampuan penetrasi, menentukan persentase radiasi yang akan mencapai lesi pada kedalaman yangdiberikan di bawah permukaan tubuh. Jika penderita dipapar dengan sinar-x atau sinar-gama, bagianfoton yang lewat tidak dapat berubah, tetapi fraksi tertentu diabsorpsi dengan interaksi dengan atom-atom tubuh. Foton yang diabsoqpsi, jika cukup energetik, fotoelektron yang bebas, elektron iang ber-balik, dan pasangan negatron-positron yang mengionisasi atom-atom lain didekatnya. Dengan katalain, energi yang diabsorpsi menyebabkan ionisasi yang secara primer bertanggung jawab untuk efekterapeutik dari penetrasi penyinaran.Bagian Terapi Radiasi yang disumbang oleh Robert Haselow, M.D.

43E BAGIAN ENAM-NEOPLASMA KEPALA DAN LEHERDefinisi Dalam mengukur radiasi yang diabsorpsi, cara yang ideal akan memperhitungkan jumlah satuanerg energi yang diabsorpsi dalamjaringan yang disinar dengan radiasi ionisasi. Cara ini membutuhkanalat-alat yang canggih. Usaha awal untuk menghitung jumlah radiasi yang diabsorpsi melibatkan pa-paran film fotografik untuk menentukan derajat kegelapan yang dihasilkan oleh paparan radiasi atauobservasi perubahan-perubahan yang akut pada kulit yang rnengalami radiasi setelah diberikan dosisradiasi yang ditentukan. Hal ini disebut doses eritema. Pada tahun 1908, diduga bahwa radiasi dihitung dengan mengukur ionisasi yang dihasilkan dalamudara atau beberapa gas lain dengan paparan radiasi standar, dan oleh karena ifu diciptakan unitroentgen. Definisi moderen roentgen adalah sangat tepat, tapi secara esensial didefinisikan sebagaijumlah ionisasi tertentu yang terjadi dalam jumlah udara yang spesifik di bawah keadaan standar.Bagaimanapun, pengukuran ini tidak menunjukkan dosis yang diabsorpsi penderita yang terpapar sinarradiasi khusus. Oleh karena itu, dosis yang diabsorpsi juga harus didefinisikan. Jumlah energi yangdiabsorpsi dalam jaringan yang terpapar satu roentgen tergantung pada jenis radiasi dan bahanpenyinaran. Oleh karena itu, pada lahun L953, Kongres Radiologi Internasional ketujuh mengambil rad(dosis radiasi yang diabsorpsi) sebagai unit dosis yang diabsorpsi. Rad adalah tidak tergantung jenisradiasi dan menunjukkan dosis yang diabsorpsi 100 erg per gram dari berbagai bahan penyinaran.Jumlah radiasi yang diberikan pada penderita biasanya ditunjukkan secara klinik dalam rad jaringan. Unit tambahan adalah rem (roentgen-equivalent-man).Unit ini berusaha menghitung efek biologikyang berbeda dari berbagai bentuk radiasi. Sebagai contoh, sinar neutron yang cepat menghasilkanefek biologik yang lebih berarti daripada sinar cobalt untuk diberikan deposisi energi yang sama. Remmemberikan perbandingan bentuk-bentuk radiasi yang berbeda untuk menghasilkan efek radiobiologikyang diberikan. Sekarang ini unit Sistim Internasional (SI) dari dosis yang diabsorpsi telah diubah menjadi gray(Gy), yang didefinisikan sebagai satu joule per kilogram. Subunit, sentigray (cGy) seringkali diguna-kan. Hubungan antara unit-unit di atas adalah I Gy (gray) = 100 rad 1 rad = 10-\" Gy = I sentigray (cGy)Tujuan Penggunaan terapi radiasi untuk pengobatan kaninoma kepala dan leher telah mencapai keung-gulan yang lebih besar dalam tahun-tahun\"&rakhir. Hal ini dimungkinkan oleh perbaikan teknologidari mesin-mesin yang menghasilkan radiasi ionisaSi, pengertian prinsip-prinsip radiobiologik yanglebih besar, dan ketepatan yang meningkat dalam pengukuran dan pengiriman radiasi. Ahli radioterapi menggunakan beberapa teknik untuk memberikan radiasi ionisasi. Lesi-lesi super-fisial seperti karsinoma kulit sangat baik diobati dengan sinar-x voltase rendah. Irsi yang lebih dalam,seperti pada lidah atau kelenjar getah bening, membutuhkan penetrasi yang lebih besar, seperti yangdiberikan oleh sinar cobalt atau elektron. Teknik penyinaran interstisial (implantasi langsung) menggu-nakan bahan radioaktif seperti radiurn, emas atau iridiurn memberikan cara pengobatan tambahan. Im-plantasi langsung bahan radioaktif terjadi dalam penyinaran lokal yang tinggi dengan sedikitnya efekdirugikan di luar daerah yang dirnaksud. Aplikasi teknik khusus terhadap penderita yang memperolehnya tergantung pada beberapa faktor.Perlu diketahui daerah dan perluasan tumor primer tapi juga daerah matastasis yang pasti atau diduga.Gambaran yang teliti, yang menunjukkan perluasan tumor, dibuat dalam kartu dan catatan tumorpenderita. Tutnor sebaiknya digolongkan stadiumnya menurut sistim klasifikasi TNM untuk petunjukselanjutnya. Usia dan keadaan umum fisik penderita merupakan faktor penting. Sebaiknya sejak awaldiputuskan, sebelum pengobatan, apakah penderita akan mendapat penyinaran seluruhnya atau hanyasebelum atau pasca operasi. Hal ini penting diketahui jika penderita sebelumnya telah memperolehterapi radiasi, termasuk dosis dan daerah yang spesifik.

23-TUMOR-TUMOR GANAS KEPAIA DAN LET{ER 4.19 Tcrapi radiasi setelah Penggunaan penyinaran sebagai teknik sebelum atau pasca operasi diran- oprasi diberikan jika cang untuk menghasilkan kekurangan s€tiap cara pengobatan jika digunakantcrdap aa ped u d san kan ke r tersendiri. Pembedahan adalah efektif pada lesi yang sudah lanjut dalam me= diluar kapsul. ngangkat bagian terbesar tumor pada daerah primer dan kelenjar getah h:ningleher metastasis tapi gagal unluk mengobati penderita karena telah terjadi penyebaran ntikroskopikdari jaringan yang tidak dipotong oleh sel-sel ganas. Sebaliknya, penyinaran efektifdalam membasnrisarang sel-sel tumor yang kecil pada bagian perifer tumor primer dan kelenjar getah bening lehermetastasis tapi sering gagdl dalam mengendalikan tumor primer yang besar, dengan oksigenisasi yangburuk. Telah ditunjukkan bahwa 5000 rad radiasi gama diberikan lebih dari lima minggu dapat mengen-dalikan 90 persen karsinoma sel skuamosa subklinik (misalnya, mikroskopik). Sebaliknya, 7000 saur-pai 8000 rad radiasi gama tidak dapat mengcndalikan deposit karsinoma skuamosa yang besar padadaerah primer atau kelenjar getah bening. Oleh karena itu, alasan utama terapi koubinasi adalah untukmencapai sterilisasi deposit mikroskopik sel-sel tumor yang diobati dengan penyinaran bcrsama-samadengan pengangkatan cara pembedahan tumor prinrer yang besar dan penyakit metastasis.Lesi-lesi Laring Penyinaran saja dapat digunakan untuk pcngobatan lesi-lesi laring yang agak lanjut, dengan derui-kian membiarkan perlindungan suara. Dengan follow up yang teliti, reseksi bedah dapat dilakukankernudian jika kaninoma rnenetap atau kambuh kelnbali. Pendekatan ini khususnya berlaku untuk lesipita suara yang sesungguhnya. Di sini 80 persen angka pengendalian primer dicapai dengan penyi-naran saja dan angka keberhasilan pembedahan untuk lesi-lesi yang tidak terkontrol adalah tinggi. Untuk rnencapai penyebaran dosis yang hornogen pada semua volume tumor, digunakan dua ataulebih portal sinar yang terpisah untuk menghasilkan radiasi. Sebagai contoh, pada pengobatan lesi pitasuara sesungguhnya yang masih dini, digunakan penyinaran portal lateral kiri maupun kanan untukmenyinari volume jaringan seperti yang tampak pada Garnbar 23-1. Di sini, ukuran portal cukup kecil,karena lesi-lesi ini meluasnya terbatas dan kemampuan untuk metastasis ke kelenjar getah bening jugaminirnal. ?.4_1-!rrqir.. -,:it*i'i'\"''''*q:')' 't. ''-:;'i:ir' t:r 3t r,,rr;j \"1:a' 1r,n,, i,' Daerah pusat 1 cm r:t;r di bawah takik tiroid n''\" q -- i'.' \"., *,\", \"\"...' Daerah penyinaran kurang lebih 5 x 5 cm GAMBAR 2!1. Pengobatan r,-,ff. portal yang meliputi laring pa- da lesi pita suara sesungguhnya T1, N0, M0. _TUJUAN PENGOBATAN Di luar 1. Seluruh kelenjar getah bening, Termasuk: 1. Primer

44O BAGIAN ENAM-NEOPLASMA KEPALA DAN LEHER Dosis awd 4500 rad Batas-batas Superior: kurang lebih 1 cm diatas batas zigoma bagian atas lnferior: pada tingkat takik iiroid + '' Anterior; batas orbital terhadap mandibula menghindari ti bagian utama laring. Posterior: termasuk rantai asesorius spinalis.li-F{ii Blok 1. 2 cm di atas zigoma 2. batas posterior kanalis telinga eksterna dan dasar prosesus mastoid (dasar EAC) 3. isi orbitaTUJUAN PENGOBATAN termasuk: 1. kelenjar getah bening retrofaring 2. rantai servikal anterior 3. rantai asesorius spinalis 4. segitiga servikal posterior 5. losa supraklavikulaGAMBAR 23-2, Pengobatan pr:rtal digunakan dalam pengobatan karsinoma nasofaring. Di samping portal ini, sinar anteriortambahan digunakan untuk mengobati leher bagian bawah (EAC = kanalis telinga eksterna).Karsinoma Nasofaring Sebaliknya, seperti yang tampak pada Gambar 23-2, porlal yang digunakan dalam pengobatan kar-sinoma nasofaring lebih luas, sesuai dengan kemanrpuan metastasis ke kelenjar getah bening sepertipada kanker ini lebih besar. Dan lagi, portal lateral kiri dan kanan digunakan untuk mencapai dosisyang homogen.L e si-le si S inus - sinus P aranasal Untuk kaninoma sel skuamosa yang terjadi dalam sinus-sinus paranasal, terapi radiasi digunakansebelum dan pasca operasi. Pada lesi-lesi lebih lanjut yang tidak dapat dipotong, hanya digunakanpenyinaran saja. i Pada lesilesi yang terletak di lateral, seperti lesi yang terletak pada sinus maksilaris, teknik khususmemungkinkan hasil dosis penyinaran yang homogen terhadap volume target tanpa mengenai strukturyang tidak terlibat atau struktur yang sensitif, seperti mata sebelahnya. Gambar 23-3 menggambarkanrencana pengobatan untuk kaninoma yang mengenai antrum maksila kiri. Garis penghubung digambardalam gambar sketsa potongan transversal melalui sinus maksilaris rnenunjukkan garis-garis iso-dosisdan menghubungkan titik-titik dosis yang sama dalam volume pengobatan. Dengan penyusunan portalyang tepat untuk meliputi volume tumor dan secara bersamaan juga menghindari struktur yang tidakterlibat dan sensitif, rencana pengobatan yang dapat diterima mungkin dibentuk. Karena terlibatnyaperhitungan yang sangat kompleks dalam merancang rencana, maka diperlukan komputer untuk men-capai ketepatan periode waktu yang masuk akal. Juga ahli penyinaran dan personil penyokong lainnyadiperlukan untuk pelaksanaan dan penggunaan yang tepat dari fungsi-fungsi yang kompleks ini.

23_TUMOR-TUMOR GANAS KEPALA DAN LEHER 441 ARAH SINAFI IGAMBAR 2!3. Gambar garis batas melalui sinus maksilaris, menggambarkan arah sinar, struktur anatomik yang penting,volume tumor, dan garis lengkuog iso-dosis. Tampak bahwa sinar I merupakan sinar yang terbuka dan tidak bersudut tapi sinar IIyang melalui saringan timbal berbentuk seperti baji dengan tujuan untuk mencapai penyebaran dosis yang homogen.Komplikasi Kesulitan-kesulitan yang dihubungkan dengan pemberian terapi radiasi dapat dibagi menjadi kom-plikasi dini dan lanjut. Masalah-masalah dini termasuk di bawah ini: 1. Mukositis dengan disertai rasa tidak enak pada faring. 2. Hilangnya napsu makan. 3. Nausea. 4. Membrana mukosa yang kering. 5. Efek pada jaringan norrnal, misalnya kulit di bawahnya. 6. Gangguan hematopoetik farang terjadi pada pengobatan keganasan kepala dan leher). 7. Mielitis transversa (arang). Selama terapi sebaiknya penderita diperiksa secara teratur oleh ahli radioterapi maupun ahli bedah. Komplikasi lambat terdiri dari rongga mulut yang kering dan efek radiasi pada tulang yang men-dasarinya. Untuk itu, penderita yang akan mendapat radiabi, khususnya pada daerah mandibula,sebaiknya mendapat pemeriksaan gigi yang lengkap. Semua gigi yang diragukan ketahanannya sebaik-nya dicabut, dan luka harus sembuh sebelum dimulainya terapi radiasi. Pengobatan flouride dan hi-giene mulut yang cermat dapat mencegah komplikasi seperti osteomielitis. Orang muda yang menda-pat terapi radiasi sebaiknya diikuti secara teliti sepanjang hidupnya untuk mendeteksi kemungkinanperkembangan keganasan yang terlambat di daerah yang mendapat radiasi. Masalah ini disoroti jikainsiders karsinoma tiroid yang lebih tinggi ditemukan pada individu yang mendapat radiasi leheruntuk penyakit jinak seperti anak-anak.Pengobatan Pembedahan Tujuan dari pengobatan pembedahan adalah reseksi total pada kanker dengan batas tepi jaringannonnal sedikitnya 2 cm. Dan lagi, pembedahan pada keganasan primer seringkali digabung denganlimfadenektomi servikal (pembedahan leher radikal). Sampel leher adalah perlekatan kiri terhadap

442 BAGIAN ENAM_NEOPLASMA I<EPALA DAN LEHERdaerah primer, sebagai contoh, laring, sehingga seluruh daerah diangkat \"sekaligus\". Prinsip pembe-dahan dasar digunakan jika mungkin, dengan kekecualian tertentu seperti hidung, di mana pem-bedahan leher \"sekaligus\" tidak mungkin dilakukan. Reseksi tumor primer digabung dengan pembe-dahan leher seringkali menimbulkan cacat jaringan lunak yang besar. Flap setempat yang terdiri dariflap otot miokutaneus pektoralis mayor, flap dahi, flap lidah setempat, atau flap kulit servikal kemu-dian digunakan untuk memperbaiki cacat yang terjadi.Pcmtedahm lchcr sactra Tujuan kedua reseksi pembedahan ini adalah untuk mengembalikan kapa- radikal.ecrlngkali dlmo. sitas fungsi penderita. Tindakan rekorutruktif termasuk mengembalikan kesi- dilikasi untuk m cl lndungl nambungan mandibula dengan cangkokan prostetik atau iga, krista iliaka, atau cangkokan bebas. Flap otot miokutaneus peldoralis mayor digunakan untuksaral kranlal ascsorfus (Xl), mengganti faring atau dasar lidah, menghindari keperluan laringektomi untukmencegah aspirasi kronik. Tindakan juga dapat untuk membentuk fisrula antara faring baru denganstoma trakea untuk memberikan pemulihan suara. Benama dengan teknik rekonstruktif, perlindunganterhadap saraf kranial asesorius (kesebelas) mungkin dilakukan pada sebagian besar penderita, dengandemikian menghindari komplikasi terkulainya bahu dan rasa tidak enak yang menyertainya. Setiapdaerah karsinoma kepala dan leher yang lebih sering terjadi dibicarakan secara terpisah di bawah ini,dengan peragaan bagaimana prinsip-prinsip umum ini digunakan.Tu.mor Ganas Hidung Bagian Dalam Tumor ganas hidung bagian dalam jarang terjadi. Tumor yang paling sering ditemukan adalah kar-sinoma sel skuamosa, yang terjadi pada pertemuan septum nasi dan tepi mukokutaneus tepat dibelakang kolumela. Keganasan ini lebih banyak terjadi pada kelompok penderita pria perokok. Melas-tasis ke leherjarang kecuali pada tumor yang sangat besar atau jika bibir bagian atas terkena oleh per-luasan langsung. Hasil pengobatan pada karsinoma yang masih dini sama dengan reseksi regional atau terapi radiasi.Karena masalah-masalah fungsi dan kosmetik yang sulit ditimbulkan oleh pembedahan, maka terapiradiasi seringkali digunakan pada tumor-tumor yang terbalas. Tumor yang sudah lanjut membutuhkanreseksi pembedahan dan terapi radiasi. Tumor yang tidak biasa yang terjadi pada segi superior hidung atau kubah hidung pada daerahkonka media dan superior adalah adenokarsinoma papiler. I-ebih sering terjadi pada pria, hal ini dihu-bungkan dengan pekerjaan industri tertentu. Estesioneuroblastoma adalah fumor ganas elemen penunjang epitel olfaktorius yang jarang terjadi.Tumor ini tumbuhnya lambat dan mampu bermetastasis ke paru-paru dan servikal. Akhirnya tumormengikis ke dalam knnium anterior melalui lempeng kribriformis. Gejala-gejala dini adalah epistaksisdan obstruksi hidung. CT scan adalah penting untuk menetapkan apakah terdapat perluasan pada in-trakranial. Jika tumor memberikan respons sejak awal terhadap terapi radiasi, hasil yang sangat men-dukung diperoleh dengan reseksi pembedahan yang luas, yang seringkali membutuhkan kraniotomidan kemudian terapi radiasi setelah operasi. Papiloma terbalik merupakan tumor hidung yang tidak biasa yang tampak sebagai lesi polipoidyang tampak gemuk. Walaupun tidak ganas, angka kekambuhan lebih dari 40 penen jika tidak dieksisidengan sempurna atau luas. Tumor ini.80 penen terjadi pada dinding lateral hidung pada daerahmeatus media. Walaupun tidak mengalami degenerasi ganas, pada 5 persen kasus dapat disertai daerahkeganasan dalam massa jaringan. Oleh karena itu, pemeriksaan yang sempurna dari seluruh sampeldiserahkan untuk pemeriksaan yang dilakukan oleh ahli patologi.Karsinoma Nasofaring Nasofaring merupakan daerah utama untuk karsinoma sel skuamosa, kaninoma yang tidak ber-diferensiasi, adenokarsinoma, dan limfoma primer. Limfoepitelioma, yang mengenai nasofaring pada

23-TUMOR-TI.JMOR GANAS KEPA; DAN LEHER 443 Olilis mcdie cqoe unil* individu yang lebih muda, menunjukkan karsinoma sel skuamosa digabung dengan elemen jaringan limfatik. Tumor-tumor ganas pada nasofaring dapattcral pada devasa mmtbcrl kcsan kcmungkinan tetap tenang sampai fumor tersebut mengenai strukiur sekitarnya. Terkenanyancoplasma nasolaring. saraf kranial kelima dapat menyebabkan nyeri lokal atau nyeri fasial atau mati Kebnjar gclah br.dng rasa. Jika tumor meluas ke atas dapat menyebabkan diplopia karena terke-posb rior atas sui ngkali nanya saraf keenam dan kemudian saraf kranial ketiga. Perluasan ke depan menyebabkan obstruksi hidung. Perluasan ke lateral mengenai tuba eustakius mcrupeken pctunjukkarsimma nasolaring. menyebabkan otitis media serosa unilateral dengan tuli telinga hantaran (kon- duktif). Metastasis tumor ini ke retrofaring, jugular profunda, dan kelenjargetah bening asesorius spinal. Pembesaran kelenjar getah bening yang soliter terletak di posterior danatas pada leher seringkali merupakan petunjuk. Metastasis servikal yang dapat dipalpasi tidak menunjukkan drainase kelenjar getah bening primerkarena biasanya yang pertama kali terkena adalah kelenjar getah bening retrofaring. Oleh karena itu,pernbedahan jarang dianjurkan. Penyinaran rnerupakan pengobatan utarna baik untuk lesi primermaupun metastasis servikal. Pembedahan leher radikal dilakukan jika lesi primer dan kelenjar getahbening retrofaring telah disterilisasi tapi tetap terjadi metastasis servikal.Tumor-tumor Ganas Sinus Paranasal CT atau *lRl scanning Kaninoma sel skuamosa merupakan tumor ganas sinus paranasal yang pa-dlperlukan untuk mcrcn- ling sering terjadi dan paling sering mengenai sinus maksilaris. Sinus etmoidtukan stadium dan pcrluasan merupakan daerah kedua yang sering terkena, dan keganasan pada sinus fron- knkcr situs pranasal. talis dan sfenoid jarang terjadi. Kaninoma adenoid kistik, merupakan keganasan sinus kedua yang paling sering ditemukan, seringkali sudah sangatmeluas sebelum penderita menyadari gejala-gejala. Diagnosis keganasan seringkali terlambat ka-rena gejala-gejala dini tumor ganas sinus paranasal mirip dengan gejala lazim pada sinusitis kronikjinak. Untuk mengatasi pokok persoalan yang membingungkan, l-0 persen penderita mengalamiriwayat sinusitis kronik yang menetap sebelum timbul keganasan. Keluhan pertama penderita padadokter gigi karena gigi palsu yang tidak cocok lagi atau erosi tumor terjadi ke dalam tonjolan tulangmaksila.Kar*cr sinus paranasal Evaluasi awal termasuk palpasi daerah, pemeriksaan hidung dan nasofa- yarry tidak ncluas kc ring untuk memeriksa adanya perluasan, dan evaluasi seluruh saraf kranial, jartngan lunak jararg khususnya saraf kranial kelima. Pemeriksaan oftalmologik penting untukbcrmclastasi s kc I ch er. lnenentukan adanya invasi orbital dan keadaan mata pada sisi yang ber- lawanan. CT scan daerah ini mutlak dalam merencanakan jangkauan pem-bedahan. Gambaran radiografik adanya erosi tulang atau erosi akar gigi memberi kesan adanyakeganasan. Karena tumor mengikis bagian posterior ke arah dasar tengkorak, maka penting menilaiadanya erosi dinding posterior sinus maksilaris demikian juga dengan terkenanya lempeng pterigoidatau dasar tengkorak (Gbr. Ba). Seringkali biopsi dapat diperoleh jaringan yang tampaknya abnor-mal di mana tumor meluas ke rongga hidung. Tcnfi radiasi dipcrlukan Pengobatan keganasan sinus termasuk reseksi pembedahan sekaligus yang dalamkegamsm shuskarcnt,r''h,t'dsb kc kclcn- total dan terapi radiasi sebelum dan pasca operasi. Untuk membantu lenderitaJ* gclah bcnhg rctrolaring. pada fase pasca operasi suatu obturator dibuat oleh ahli prostodonti untuk mengisi cacat yang besar yang terjadi karena reseksi pembedahan. Modifikasi maksilektomi total mungkin dilakukan untuk melindungi dasar orbita danbagian palatum. Bagaimanapun, perubaban-perubahan ini dalam reseksi radikal yang total sebaiknyatidak dilakukan jika dapat membahayakan reseksi tumor yang total.

4U BAGIAN ENAM_NEOPLASMA KEPALA DAN I-EHER JAI-AN PERLUASAN KEGANASAN SINUS MAKSII-AFIIS PENENTUAN RESEKTABIUTAS KANKER SINUS MAKSII-ARIS 1. PERLUASANMELALUI 1. KEDALAMRONGGA GARIS TENGAH HTDUNG (EROSTOINOING 2. INVASI KEMATA(PERLU MEDIAL MAKSILA) EKSENTERASI) 2. KEDA-AMOAERAH EruOIO 3. INVASI FOSAINFRATEM. 3, KEOAIAMMATA(CELAH PORAL CNDAK DAPAT DIRESEKSD ORBITAINFERIOR) 4, INVASIFOSAPTERIGO- MAKSILARIS 4. KE OALAM JARINCTAN LU' 5. EROSI LEMPENG NAKPtPt (EROSIDINOING ANTERIOR MAKSILA) PTERTGOTO OrDAK OAPATDIRESEKSI) 5. PADATONJOLAN 6, EROSITONJOLANAL- PAI-ATUM ATAU ALVEO- vEoLM (CARI EROSI LAR (PALATUM TAMPA< TERDORONG KE BAWAH) AKAR GIGD 6. KEDALAltlSULKUS BUI(ALGAMBAR 2y4. A. Pandangan frontal tengkorak menunjukkan mungkin jalan p€rluasan dari kanker sinus maksilaris. .8. Pan-dangan dai'i samping daerah perluasan yang mungkin yang sebaiknya dipertimbangkan dalam menentukan dapat tidaknyadireseksi. (Dari McQuarrie D, Adams G, Schons A, Browne G (eds): Head and Neck Cancer: Clinical Decisions and Manage-ment Principles. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1985, p 319)Tumor-tumor Ganas Rongga Mulut Kaninoma sel skuamosa merupakan keganasan utama ditemukan dalam rongga mulut dan lidah.Tumor-tumor lain adalah yang berasal dari kelenjar liur minor, khususnya jika tumor tenebut terjadipada palatum durum. Tumor-tumor kelenjar liur minor ini mula-mula merupakan massa yang tidakmengalami ulserasi, sedikit nyeri, terletak submukosa. Sedangkan karsinoma sel skuamosa mengalamiulserasi lebih dini dan nyeri karena peradangan sekunder di sekitarnya. Pengobatan lesi rongga mulut dini seringkali berhasil dengan penyinaran atau tindakan pembe-dahan non-radikal. Tumor-tumor yang lebih besar diatasi dengan tindakan gabungan, yang termasukpembedahan leher yang tidak berkesinambungan. Jika mungkin, khususnya pada lesi-lesi yang ter-dapat pada lidah bagian anterior dan dasar mulut, dengan membiarkan pengangkatan tumor primerdengan \"melalui\" ke dalam leher, maka akan melindungki tepi mandibula. Tindakan ini menghindaricacat fungsional dan kosmetik jika lidah tidak terikat dengan penutupan.Tumor-tumor Ganas Dasar LidahTwnr ganas dasn lklah Tumor-tumor gams dasar lidah adalah paling sulit dideteksi oleh peme-t r'tu4,tktnfrllzrctyatg riksaan fisik. Seringkali terdapat riwayat tidak enak, nyeri menelan, atau nyeripalhg sullt dldagmsls. alih ke teling selama enam bulan atau lebih. Metode tunggal pengenalan tu- Pcrlr,crlksr,mllcik mor dini yang paling baik adalah palpasi dasar lidah denganjari. Biopsi pada mcmcdukm plpasl daerah ini membutuhkan anestesi umum dan laringoskopi langsung. Pada dasarlidl'h tumor yang sudah lanjut, penderita akan mengalami kesulitan dan nyeri waktumenelan dan timbul yang disebut hot potato voice pada waktu berbicara dan pada saat yang samarnenghindari menelan sekret yang terkumpul.

23_TUMOR-TUMOR GANAS KEPAI-A DAN LEHER 445 TABEL 2}5. SISTEM KI-ASIFIKASI TNM YANGDIGUNAKAN PADA KANKER RONGGA MULUTTTbmorprimer Tis Karsinoma in situ T1 Diameter terbesar tumor primer 2 cm atau kurang T2 Diameter terbesar tumor primer lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4cm T3 Diameter terbesar tumor primer lebih dari 4 cm 't4 Tumor.masif dengan diameter lebih dari 4 crn dengan invasi yang dalam mengenai antrum, otot pte- rigoid, dasar lidah, kulit leher.N Keleqlar getah benlng regional N0 Secara klinik tidak ditemukan kelenjar getah bening N1 Secara klinik ditemukan kelenjar getah bening tunggal homolateral dengan diameter 3 cm atau kurang N2 Secara klinik ditemukan kelenjar getah bening tunggal homolateral dengan diameter lebih dari 3 cm tapi tidak lebih dari 6 crn atau kelenjar getah bening multipel homolateral, tidak satupun dengan diameter lebih dari 6 cmN2a Secara klinik ditemukan kelenjar getah bening tunggal homolateral dengan diameter lebih dari 3 cm tapi tidak lebih dari 6 cmN2b Secara klinik ditemukan kelenjar getah bening multipel homolati:ral, tidak satupun dengan diameter lebih dari 6 cmN3 Kelenjar gerah bening homolateral yang masif, atau kelenjar getah bening bilateral, atau kelenjarN3a bening kontralateralN3b Secara klinik ditemukan kelenjar getah bening homolateral, satu dengan diameter lebih dari 6 cm Secara klinik ditemukan kelenjar getah bening bilateral (pada keadaan ini, setiap sisi leher sebaiknya disebutkan stadiumnya secara terpisah: misalnya N3b; kanan, N2a; kiri, N1)N3c Secara klinik hanya ditemukan kelenjar getah bening kontralateralM MetastasisJauh M0 Tidak ditemukan metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Diperinci Tumor dasar lidah dini CI1) dapat diatasi dengan terapi radiasi. Leher termasuk dalam lapanganpenyinaran karena kecenderungan metastasis dini. Jika tumor besar, diperlukan reseksi gabungan.Terapi radiasi pasca operasi seringkali diberikan sebagai tambahan karena terdapat metastasis servikal.Karena kemungkinan terjadinya metastasis bilateral sangat besar, maka selalu dilakukan radiasi padaleher sebelahnya. Pcnccgahan aspirasl Rekonstruksi lidah bagian posterior diperlukan untuk mencegah aspirasi n7tr.rvoaktn tuiurn utama yang terus menerus. Flap otot kulit pektoralis mayor adalah flap yang cocok dalam r*onstr r* si dasar untuk tujuan ini. Teknik lain untuk lesi yang lebih kecil adalah \"mendorong\"ldah.Tumor dl,sat lldah lidah bagian anterior sisi ipsilateral. Kontinuitas mandibula dapat dipertahan- masll b ahkan mcmcrlukan kan pada lesi-lesi tertentu dengan mandibulektomi garis tengah, memisahkan laingcktutritotal. mandibula dan menggesernya ke lateral untuk memperoleh jalan masuk. Lesiyang dekat tepi lidah dilakukan pendekatan secara lateral melalui reseksi gabungan. Tumor yang sa-ngat besar di dasar lidah, jika diatasi dengan reseksi pembedahan, mungkin memerlukan laringektomiuntuk mencegah pneumonitis aspirasi.Kanker DaerahTonsila Kaninoma biasanya mengenai daerah tonsita. Daerah ini meluas dari trigonum retrornolar ter-masuk arkus tonsila posterior dan anterior demikian juga dengan fosa tonsilarnya sendiri. Tumor yangmeluas ke inferior ke dasar lidah dan ke superior pada palatum mole. Jika tumor kecil (f1, T2, N0)mungkin diatasi dengan penyinaran, sedangkan tumor yang besar (f3, T4) memerlukan reseksi pem-

44 BAGIAN ENAM-NEOPLASMA KEPALA DAN LEHERGlotis TABEL 2}4. SISTEM KI-ASIFIKASI TNM YANG DIGUNAKAN PADA KANKER I-ARING Tis Karsinoma in situ T1 Tumor terbatas pada pita suara dengan mobilitas yang normal (termasuk mengenai komisura anterior T2 atau posterior) Perluasan supraglotik atau subglotik dengan mobilitas pita suara yang normal atau terganggu atau T3 T4 keduanya Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara Tumor masif dengan destruksi kartilago tiroid atau perluasan di luar daerah perbatasan laring atau keduanya Dari Beahrs OH, Myers MH (eds): Manual for Staging of C-ancer, Znd eA. Philadelphia, JB Lippincott Cr, 1983,p27.bedahan, seringkali disertai terapi radiasi sebelum dan pasca operasi. Irsi-lesi yang kecil denganmetastasis yang dapat dipalpasi biasanya diatasi dengan reseksi pembedahan dan penutupan primer.Reseksi ini dianggap sebagai tindakan gabungan. Flap lidah lateral, dahi, otot kulit, atau servikal dapatmenutup cacat yang besar. Karsinoma tonsil seringkali bermetastasis ke segitiga digastrik atau kelenjar getah bening jugularisbagian atas yang dikenal sebagai kelenjar getah bening tonsila. Karena metastasis dini dari lesi yangberukuran sedang, pembedahan leher biasanya termasuk dalam tindakan pembedahan. Karena limfoma ekstra-nodal dapat terjadi sebagai pembsamn tonsil unilateral, maka harus dima-sukkan dalam diagnosis banding tumor tonsila. Kanker metastatik dari daerah saluran pencernaan jugatelah dilaporkan.Karsinoma LaingPila suara asli mcmpunyai Karsinoma sel skuamosa menrpakan keganasan laring yang paling sering terjadi (94 persen). Gejala-gejala dini termasuk suara parau dan, sesuai de-m*d rai li mfatik yang sc- ngan keterlibatan timbul, nyeri, dispnea, dan akhirnya disfagia. Laring dibagidkit; deryan dcnikhtqt* menjadi laring supraglotik (di atas pita suara), daerah glotik (pita suara asli), dan daerah subglotik (di bawah batas pita suara asli). Drainase limfatik laringnrcrWng tcthdiD,'dapil' supraglotik banyak sekali, dan sebagai akibatnya metastasis tampak teqiadisuara ttli tldak bcmutasl} lebih dini. Pita suara asli mempunyai aliran limfatik yang buruk, dan metas- sit pada kclmfu gatah bcnhg sclihal ampalakhh pcrphmn pcnyakiLtasis servikal terjadi terakhir dan jarang. Limfatik daerah subglotik meninggalkan laring sebenarnyamelalui daerah krikotiroid dan melalui kelenjar getah bening yang berdekatan (Delphian) dan kelenjargetah bening profrrnda inferior. Bagian drainase limfatik laring ini penting jika merencanakan per-luasan reseksi pembedahan.I:ringektomi horisontal supraglotik standar termasuk reseksi ventrikel, pita suara palsu, lipatanariepiglotika, dan epiglotis. Tumor tidak harus meluas ke dasar lidah, pada baas pita suara asli, atau dibawah petiolus epiglotika. Laringektomi supraglotik yang luas dapat digunakan untuk reseksi tumor didasar lidah posterior terhadap papila sirkumvalata dan valekula. Tindakan ini dilakukan untuk lesiyang mempunyai kriteria kaku ini pada penderila dengan cadangan paru yang baik (FEV, 50 persendari yang diramalkan). Karena insidens metastasis tersamar regional sebesar 30 persen, maka padaumumnya dilakukan pembedahan leher ipsilateral. Suara dilindungi, tapi bagian laring yang melewat-kan makanan dari jalan napas diangkat. Tnkeostomi dilakukan pada waktu pembedahan dan diper-tahankan sampai pembengkakan berkurang dan cukup untuk memberi aliran jaalan napas yangadekuat. Dua sampai tiga minggu setelah pembedahan penderita akan belajar menelan tanpa aspirasi,dan pipa nasogastrik dapat diangkat. Penyinaran pascir operasi lebih disukai dibandingkan sebelumoperasi, karena luka telah sembuh dan kemungkinan terbentuknya fistula dikurangi.

23_TUMOR-TUMOR GANAS KEPAI.A DAN LEHER 4{IIhhm mcncafi*an stdum Kaninoma daerah glotik yang sebenarnya merupakan satu keganasanka*x futng mcmarfukut kepala dan leher yang paling sering terjadi. Terapi radiasi atau reseksi pem- hcpsthn dad m&ilitaai I bedahan yang terbatas merupakan pengobatan tumor kecil yang adekuat. I-esi yang agak lebih lanjut dengan pita suara yang mobil dapat diatasi secaraI 'p.i-la-a-n-n-,'-'memuaskan dengan hemilaringektomi vertikal. Jika terdapat fiksasi pita suara Cf3), terjadi invasi padaotot-otot sekitarnya dan hampir selalu diperlukan laringektomi total. Perluasan tumor ke daerah komi-sura anterior laring mempunyai prognosis yang agak lebih buruk tetapi, dalam hal-hal tertentu, mung-kin masih dapat diatasi dengan penyinaran atau dengan memperluas hemilaringektomi vertikal yangtelah dijelaskan sebelumnya termasuk sepertiga anterior dari pita suara asli sebelahnya demikian jugadaerah komisura anterior.Jika secara keseluruhan tumor terbatas pada satu sisi laring, mungkin dapat dilakukan eksisi yangadekuat dengan hemilaringehomivertikal. Safu sisi kartilago tiroid diangkat, benama dengan strukturjaringan lunak bagian medialnya (pita suan, pita suara palsu, lipatan ariepiglotika, kartilago ariepiglo-tika) sampai atau agak menyilang garis tengah. Cacat ditutup dengan flap sisa mukosa dari sinuspiriformis ipsilateral yang berdekatan. Trakeostorni dipertahankan sampai pembengkakan berkurangdanjalan napas dinilai adekuat. Pipa nasogastrik diangkatjika penderita dapat menelan tanpa aspirasi,pada umumnya dua minggu setelah operasi.Vunor yang nnluas kc Alternatif yang lebih baru pada penderita tertentu adalah eksbi laser dali kaninoma pita suara T1. Pemeriksaan patologik daerah tepi masih diperlukankomisure ,ntsiil tidakdapatdiryr',.ikidcngan untuk meyakinkan bahwa seluruh tumor telah dieksisi, sehingga sampel yang *sisibsu- sebenarnya direseksi dibandingkan terapi penguapan tumor. Keuntungan tin- dakan ini adalah tindakan operatif tunggal, biasanya tidak memerlukan tra-keostomi. Kerugiannya adalah kualitas suara lebih buruk daripada yang dicapai dengan terapi radiasi. Kaninoma laring yang besar (T3, T4) diatasi dengan pembedahan saja atau dengan kombinasipenyinaran dan laringektomi. Karsinoma yang mengenai daerah subglotik (lebih dari 1 cm di bawahpita suara asli) memerlukan laringektomi total dan pembedahan kelenjar getah bening paratrakeal.Kurang lebih 40 persen penderita yang mendapat laringektomi dan hemitiroidektomi diikuti radiasipasca operasi membutuhkan penggantian hormon tiroid.Pada laringektomi total, laring diangkat dari dinding anterior hipofaring dan dipotong dari trakeabagian atas. Hipofaring kemudian dirapatkan padanya dan dasar lidah, dan ujung atas trakea dijahitpada kulit. Dengan demikian faring dan jalan napas betul-betul ierpisah. Jika lesi mengenai hipofaringyang berdekatan, maka diperlukan hipofaringektomi parsial atau total. Karena kemungkinan invasi dinipada kelenjar tiroid di atasnya, maka lobus ipsilateral dan istmus kelenjar seringkali dimasukkan dalamsampel. Pipa nasogastrik dipasang pada waktu operasi untuk memberikan masukan makanan. Pipa inidiangkat sekitar tujuh hari pasca operasi dan penderita mulai mendapat diet cair.TumorGanas HipoftingTumonturorhipolaritE Kaninoma sinus piriformis atau hipofaring paling sering adalah jenis selyary kccll hpttcrjadi skuamosa. Kanker ini cenderung bermetastasis dini walaupun keganasand an gan F ny akit mctastasi s kecil, sulit untuk mengenali dengan laringoskopi tidak langsung atau langsung *ruikal yary hniuL dan faringoskopi, dapat terjadi dengan metastasis servikal. pengobatan biasa- nya terdiri dari penyinaran (sebelum atau pascit operasi) digabung denganlaringektomi total dan faringektomi parsial. Tumor-tumor pada daerah ini mempunyai prognosis lebihburuk daripada tumor laring dengan ukuran yang sama.Tumor kecil tertentu dapat dieksisi tanpa laringektomi total. Seperti tumor-tumor yang terbataspada sisi faring lipatan ariepiglotika dan di atas batas kartilago krikoid. Keadaan lain di mana laringdapat dilindungi adalah tumor yang terbatas pada dinding lateral sinus piriformis. Pembedahan leheryang komplit atau modifikasi diperlukan jika tumor-tumor ini diatasi dengan pembedahan.

448 BAGIAN ENAM-NEOPLASMA KEPALA DAN LEHER Irtak tumor hipofaring yang tidak biasanya adalah pada daerah post-krikoid. Seperti tuluor-tumoryang dihubungkan dengan sindrom Plummer-Vinson. Prognosisnya buruk kecuali jika dilakukan re-seksi pembedahan yang luas, melibatkan laringektomi total dan faringektomi total. Flap rotasi, interpo-sisi jejunum, transposisi kolon, atau gaster \"ditarik ke atas\" dapat digunakan untuk rekonstruksi faring.L imfad e n e l<t o mi S e rvikal (P e mb e daha n L e h e r R ad ikal) Limfadenektomi servikal radikal, atau pembedahan leher radikal, adalah bagian intrinsik reseksipembedahan kepala dan leher yang paling utama. Rantai kelenjar getah bening pada leher dapat dibagiberdasarkan letak anatomi ke dalam lima kelompok besar: (1) kelenjar getah bening submental meng-isi ruang lernak dengan segera di bawah dagu dan superior terhadap tulang hioid, (2) kelenjar getahbening submandibula, yang mengisi daerah sekitar kelenjar submandibula dan dibatasi oleh rnandibuladan bagian anterior dan posterior otot digastrikus, dan superior terhadap tulang hioid (segitiga submak-sila), (3) rantai jugularis profunda, yang berhubungan erat dengan jalannya vena jugularis internamelalui leher, (4) rahtai asesorius posterior atau spinalis berhubungan erat dengan saraf asesorius spi-nalis, dan (5) kelenjar getah bening transversal atau supraklavikula, mengisi fosa supraklavikula. Jikadilakukan pembedahan leher yang radikal, semua rantai kelenjar getah bening ini diangkat. Keputusan untuk melakukan pembedahan leher radikal didasarkan beberapa faktor:1. Kelenjar getah bening yang secara klinik dapat dipalpasi diduga merupakan metastasis.2. Tumor primer pada daerah yang berhubungan dengan insidens tinggi dari metastasis leher secara mikroskopik tersarna r.3. Kelenjar getah bening servikal yang dapat dipalpasi diduga secara klinis sebagai keganasan pa- da bagian leher kontralateral pada penderita dengan keganasan primer kepala dan leher sebe' lumnya.4. Tumor primer tersamar.Kankcr pimcr tersamil atdu Keadaan prirner tersamar terdapat jika karsinoma metastasis, biasanya kar- \"tidak dikctahui\" tcriadi iika sinoma sel skuamosa atau melanoma ganas, ditemukan pada kelenjar getah bening servikal daripada kelenjar getah bening supraklavikula. Daerah tumor kclcnlat getah t,ning primer pada saluran pernapasan bagian atas atau jalan makanan tidak jelas, walaupun dengan pemeriksaan. endoskopik yang teliti termasuk biopsi !'lang- scruikal ganas didiagnosic sung\" dari seluruh daerah yang diduga sebagai daerah potensial untuk tumordan tidak ditcmukan dacrahprincr pada kcpah dan lchcr.pnmer. Apa yang dinamakan pembedahan leher radikal yang direncanakan dilakukan secara benamaandengan reseksi tumor primer tidak adanya metaslasis servikal yang dapat dipalpasi secara klinik.Daerah-daerah yang membutuhkan tindakan khusus ini, di mana biasanya dilakukan benama-samadengan reseksi tumor primer, adalah laring supraglotik, dasar lidah, laring subglotik, tonsil, dan hipo-faring. Bagian leher sebelahnya atau kontralateral diperiksa secara teliti untuk kemungkinan metastasisyang terjadi kemudian. Beberapa pusat kesehatan lebih menyukai melakukan penyinaran pada lehersebelahnya dalam usaha mengendalikan metastasis mikroskopik tersamar yang mungkin terjadi. Adanya metastasis servikal yang jelas dan dapat dipalpasi secara klinik dapat mengurangi keselu-ruhan angka kehidupan sebesar 30 sampai 50 persen, tanpa mempedulikan tindakan operasi. Kepu-tusan untuk melakukan pembedahan leher radikal bersama sama dengan reseksi tumor primer sebaik-nya tidak dibuat secara mudah. Karena tidak hanya memperpanjang waktu operasi tapi juga berhu-bungan dengan angka kematian sebesar 1 penen dan meningkatkan angka kesakitan pasca operasi.Dengan reseksi otot-otot dan fasia yang menutupi di atas arteri karotis, maka kini arteri hanya dilin-dungi oleh otot platisma dan kulit. Timbulnya fistula dari faring kemudian dapat menyebabkan cederapenyerta pada arteri karotis, menyebabkan pecahnya arteri. Dalam usaha untuk mengurangi komplikasiyang mendatangkan malapetaka, cangkokan kulit dapat diperoleh dari paha untuk menutup dan melin-dungi dengan hati-hati arteri karotis. Seandainya dapat terjadi kegagalan, cangkokan mempunyai

23-TUMOR-TUMOR GANAS KEPAI-A DAN LEHER 449kemampuan berepitelisasi, membentuk lapisan pelindung di atas arteri karotis. Teknik lain melibatkanpergeseran flap pedikel otot dari otot levator skapula untuk melindungi arteri karotis. Bila flap ototkulit pektoralis mayor digunakan untuk merekonstruksi faring atau rcngga mulut, otot tambahan pen-ting pada tempat pembedahan leher dan melindungi arteri karotis. Faktor tambahan yang harus disadari pada waktu merencanakan pembedahan leher radikal adalahkelemahan penyerta pada waktu elevasi lengan ipsilateral yang disebabkan oleh hilangnya penarafanotot trapesius. Saraf asesorius mungkin harus dieksisi karena hubungannya yang erat dengan rantaiasesorius spinalis pada leher bagian atas. Pcmbdahan hhcr Modifikasi dari pembedahan leher radikal yang standar adalah melibatkan supraomohioid dapat reseksi kelenjar getah bening jugular, submandibula, dan subgastrik daerah did il ak uka n u nauk At mo r-tu mot atas ornohioid yang dikenal sebagai pembedahan leher supraomohioid.Indl- rongga mulul, Tumor garls kasi-indikasi untuk tindakan ini termasuk tumor-tumor rongga mulut anterior tcngah mcmbutuhkan dan bibir. Pada kasus tunor-turnor faring, dasar lidah, atau laring di mana pcmbcdahan lchcr su p rao mohi oi d bi I ate ral. teraba metastasis kelenjar getah bening bilateral, pilihan lain adalah melaku- kan pembedahan leher ipsilateral pada waktu reseksi tumor prirner, diikutipernbedahan leher sisi sebelahnya enam rninggu kemudian. Dua tahap tindakan ini, atau tindakan\"membelab\" dihubungkan dengan angka kesakitan yang jauh berkurang dibandingkan dengan pem-bedahan leher radikal bilateral secara simultan. Jika mungkin dilakukan tindakan melindungi satu venajugularis tanpa membahayakan reseksi tumor yang adekuat, maka angka kesakitan pasca operasi akansangatjauh berkurang.Modifikasi pernbedahan leher standar dari Bocca menawarkan alternatif lain untuk pembedahanleher radikal. Karena kelenjar getah bening terletak dalam fasia leher, rnaka memungkinkan dilakukan-nya pembedahan yang hati-hati dari lapisan-lapisan fasia servikal profunda bagian superfisial danisinya pada waktu melindungi otot sternokleidornastoideus, vena jugularis, dan saraf asesorius. Modifikasi pembedahan leher ini seringkali disertai dengan terapi radiasi pasca operasi. Pembedah-an leher Bocca tidak dilakukan jika (1) terdapat metastasis yang besar atau multipel, (2) terdapat kega-galan radiasi, (3) terdapat perluasan ke otot-otot, (4) terdapat metastasis yang \"terfiksasi\", atau (5)terlibatnya rantai asesorius atau kelompok kelenjar getah bening posterior. Karena secara teknik lebih-sulit untuk melakukan pembedahan leher yang dimodifikasi daripada pembedahan leher radikal klasik,maka sebaiknya dilakukan hanya oleh mereka yang sering melakukan tindakan ini.Kemoterapi Tumor padat daerah kepala dan leher pacla uurumnya resisten terhadap bahan kernoterapeutiksekarang ini. Walaupun, protokol percobaan dan penelitian rnenunjukkan angka respons awal terhadapTABEL 2}7. REJIMEN UNTUK PENGOBATAN KARSINOMA SEL SKUAMOSA.Penyinaran sebelum operasi 4-6 minggu Pembedahan yang diren- 4000-5000 r; 180-200/hari canakanPembedahan 4-8 minggu , Radiasi pasca operasi 6000 r; 180-200/hari PROTOKOL PENYELIDIKANKemoterapi induksi 3 minggu Pembedahan 4-8 minggu, Radiasi pasca operasi 1-3 siklusPembedahan 4 minggu Kemoterapi 4 minggu Radiasi pasca operasi 3 siklus Radiasi pasca Kemoterapi perawatan operasi x 6 bulanKemoterapi induksi 3 m- inggu, Pembedahan tlygi

450 BAGIAN ENAM-NEOPLASMA KEPA]-A DAN LEHER TABEL 23_8. BAHAN-BAHAN KEMOTERAPEUTIK BAHAN EFEK PENGGUNAAN EFEK MERUGIKANCisplatin (sis- Hubungan silang = Karsinoma sel skuamosa; Nausea; nefrotoksik, diaminedi- sensitisasi DNA sarkoma ototoksik kloroplatinum) Inhibisi kompetitif asam Karsinoma sel skuamosa; Stomatitis; leukopenia;Metotreksat sarkoma osteogenik anemia; trombositopenia folat reduktaseBleomisin sulfat Fibrosis paru-paruFluorourasil [inhibitor folat] Stomatitis; leukopenia;Adriamycin Menghambat sintesa Karsinoma sel skuamosa muntah (doksorubisin hidroklorid) DNA Toksisitas bahan lain yang Menghambat sintesa Karsinoma sel skuamosa potensial; mikosupresif; dikombinasi dengan kardiotoksik DNA cisplatin Menghambat sintesa Flistiositoma fibrosa asam nukleat ganas; sarkoma Kemotcrapi saja atau rejimen kombinasi tertentu. Meskipun angka-angka respons ini cukup mena-gabungan dengan lerapi rik, namun pokoknya tidak mengubah angka kelangsungan hidup. Denganradi asi da pat me mb cri kan demikian kernoterapi memegang peranan adjuvan dalam keadaan protokolangka respons yang penelitian. Beberapa rnetode di mana kemoterapi digunakan ditunjukkan pada bcrmakna, Tabel23-7.Produk kemoterapi yang sekarang ini lebih sering digunakan pada karsinoma sel skuamosa ter-masuk metotreksat (MTX), 5-fluorouracil (5FU), dan cisplatin (Tabel 23-A). Obat-obat ini (kecualiMTX) diberikan dengan infus intravena. Doksorubisin (Adriamycin) seringkali merupakan obat pe-ngendali yang digunakan untuk sarkoma dan mungkin dikombinasi dengan metotreksat. Mithramycintelah digunakan secara menguntungkan jika terdapat hiperkalsemia yang dihubungkan dengan kar-sinoma metastasis. Peranan kemoterapi pada terapi adjuvan masih dijelaskan. Beberapa penelitian menunjukkan angkarespons 70 penen untuk karsinoma sel skuamosa lanjut jika dua atau tiga rangkaian kemoterapi dibe-rikan sebelum operasi. Tindakan ini tidak akan mengubah penyembuhan luka operasi, tapi beberapapenderita kemudian menolak operasi. Kemudian tumor berulang selalu terjadi, dan pada saat itu tumorsudah tidak mungkin dioperasi. Kemoterapi untuk tumor berulang pada daerah yang sebelumnyamengalami operasi, penyinaran sebelumnya tempat operasi adalah kurang efektif.Bacaan Selanjutnyalidak mungkin untuk meliput semua topik kanker kepala dan leher pada buku ini. Artikel tambahan tertentu dianjurkan untuk bacaan yang lebih luas pada setiap topik yang dibicarakan dalam bab ini.UmumMcQuanie D, Adams G, Schons A, Brownw G (eds): Head and Neck cancer: Clinical Decisions and Management Principles. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1985.Million R, Cassisi NJ: Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. New York, JB Lippincott Co, 1984.Segren SL: Recent advances in radiation therapy of head and neck cancer. Head Neck Surg 4: 227-232,1982.Silver CE: Surgery for Cancer of the l-arynx and Related Structures. [-ondon, Churchill Livingstone, 1981.Snow JB, Belber RD, Kramer S, et al: Randomized preoperative and postoperative radiation therapy for patients with carcinoma ofthe head and neck: Preliminary report. hryngoscope 90:930-945, 1980.Suen JY, Myers EN (eds): Cancer of the Head and Neck. New York, Churchill Livingstone, 1981.VraebecDA, Heffron TJ: Hypothyroidism following treatment for head and neck cancer. Ann Otol Rhinol l,aryngol 90:449, 1981.

23-TUMOR.TUMOR GANAS KEPAT.A DAN LEHER 451 Pembedahan Leher Bocca E, Pignataro O: A conversation technique in radical neck dissection. Ann Otol Rhinol l-aryngol76:975-987, 1967. Flercher GH, Jesse RH: The Place of inadiation in the mamgement of the primary lesion in head and neck cancer, Cancer 39: 862- 867, 1977. Jesse RH, Ballantyne AI, I-arson D: Radical or modified neck dissection: A therapeutic dilemma. Am J Surg 136: 516-519, L978. Jesse RH, Fletcher GH: Treatment of the neck in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck, Cancer 39:g6g- 872, tg'.t1.ElJohnson JT, Barners Myers EN, et al: The extracapsular spread of tumors in cervical node meastasis, Arch Otolaryngol 107: 725-729,L98t. Medina JE, Byers RM: Supraomohyoid neck dissection. Head and Neck Su rgLL: llr-122, L989. Schuller DE, et al: Analysis of disability resulting from treatment including radical neck dissection or modified radical neck dis- section. Head Neck Surg 6: 551-558, 1983. White D, Byers RM: What is the preffered initial methode of treatment for squamous carcinoma of the tongue? Am J Surg 140: 553-555, 1980.Keganasan PrimerKedua Maisel RH, Vermeersch H: Panendoscopy for second prinary tumors in head and neck cancer patients. Ann Otol Rhinol t aryn- gol 90:460-464, 1981. McQuirt UF: Panendoscopy as a screening examination for'simultaneous tumors in head and neck cancer. laryngoscope 92: 569-576. L982. Vraebec D: Multiple primary malignancies of the upper aerodigestive system. Ann Otol Rhinol l-aryngol 88: 846-854, 1979.Ke ga nasan Ke lenja r LiurAdams GL, Duvall AI: Adenocarcinoma of the head and neck. Arch Otolaryngol 93.261, L971.Eneroth CM: Salivary gland tumors in the parotid gland, submandibular gland and the palare region. Cancer 27:l4lS-l4LB, I97I.Frazell RL: observations in the management of salivary gland tumors. cancer 18: z3s-241, 1968.Johns ME: Parotid cancer: A rational basis for treatment. Head Neck Surg 3: 132-144,19g0.SarkamaABlieer et al: Clinical-pathological determination in prognosis of fibrous histiocytomas of the head and neck. Laryngoscope 9I:2053-2O70,I98L.Feldman BA: Rhabdomyosarcoma of the head and neck. Laryngoscope 92: 424-440, 1982.Healy GB, et al: Rhabdomyosarcoma of the head and neck: Diagnosis and management. Head Neck Surg I: 334-339, 1979.Tumor Ganas Hidrtng dan Sinus ParannsalBasakis JG: The pathology of the head and neck tumors; Nasal cavity and paranasal sinus. Head Neck Surg 2: 410-419, 1980.Frazell E, lrwis J: Cancer of the nasal cavity and accessory sinuses. Cancer 16 1293,1963.Goefett H, Guillinondequi OM, Jesse RH, et al: Squamous cell carcinoma of the nasal vestibule. Arch Oolaryngol 100: 8-10, 7974.Ketcham AS, Wilkins JM, Van Buren JM, et al: A combined intracranial facial resection for tumors of the paranasal sinuses. Am J Surg 106:698, 1%3.JlMendenhall NP, Parson Cassisi NJ, Million RR: Carcinoma of lhe nasal vestibule treated with radiation therapy. l-aryngo- scope 97: 626-632,1987 .Myers EN, Schramm VI. Barners EL: Management of inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses. l:ryngoscope 91: 2071-2084,t98r.Session GA: symposium: Treatment of malignancies of the paranasal sinuses. laryngoscope 80: 945, 1970.skolnik EM, Massari FS, Tenta LT: olfactory neuroepithelioma. Arch otolaryngol 81: 644-6s3, L966.Snow EB, Van Der Esch EP, Slotten EA: Muoosal melanomas of the head and neck Head Neck Surg L:2430,1978,Kaninoma NasofortngDickson RI: Masopharyngeal carcinoma: Al evaluation of209 patients. I-aryngoscope 91:333-354, 1981.Ho JHC: A epidemiological and clinical study of nasopharyngeal carcinoma. Inr J Radiant Oncol Biol Phys 4: 183-193, 1978.

452 BAGIAN ENAM-NEOPLASMA KEPAI-A DAN LEHERKaninoma Lidat4 Rongga Mulul, dan Dasar MulutBarrs DM, DeSanto LtJr', O'Fallon WM: Squamous cell carcinoma of the tonsil and tongue base region. Arch Otolaryngol 105: 479-485, 1979.Harold CC: Management of cancer of the floor of the mouth. Am J Surg 122: 47 493, L97L.Jesse RH, Sugarbaker EV: Squamous cell carcinoma of the oropharynx: Why we fail. Am J Sutg 132:435-438,1976.Marks JE, l-ee F, Smith PG, et al: Floor of mouth cancer: Patienl selection and treatment results. l-aryngoscope 93: 47580, 1983.Matz G, Shumrick DA, Aron BS: Carcinoma of tonsil: Results of combined treatment. l:ryngoscope 84:-2L72-218O,1974.Parsons JT, Million RR, Cassisi NJ: Carcinoma of the base the tongue: Results of radical irradiation with surgery reserved for ir- radiation failure. l:ryngoscope 92: 689-696, 1982.Strong EW: Carcinoma of the tongue. Otolaryngol Clin North Am 12: I07 -114,1979.Kaninoma LaringDeSanto LW: The options in early laryngeal carcinomas. N Engl J Med 306: 910, 1982.Ogura JH, Bell JA: Laryngectomy and radical neck dissection for carcinoma of the larynx. I-aryngoscope 62: I,1952.Kirchner J, Som ML: Clinical significance of fixed vocal cord. l:ryngosoope 81: 1029, L971.Som ML: Conservation surgery for carcinoma of the supraglotis. J Laryngol Otol 84: 655, 1970.Strong MS: I-aser excision of carcinoma of the larynx. l:ryngoscope 8 5: 1286, 197 5.Wang CC: Treatment of glottic carcinoma by megavoltage radiation therapy and results. AI.R 120: 157,1974.KankerTelinga dan Tulang TemporalAdams GL, Paparella MM, Elfiky FM: Primary and metastatic tumors of the temporal bone. I-aryngoscope 82: l2B-A85, 1971.Conley JJ, Schuller D: Malignancies of the ear. l:ryngoscope 86: tl47-1163, 1976.bderman M: Malignant tumors of the ear. J L:ryngol Otol 79: 85, 1965.RekonstruksiBack S, l-awson W, Biller FIF: An analysis of 133 pectoralis major myocutaneous flaps. Plast Reoonstr Surg 69: 460-467,1982.Bakamjian VY: A two stage method for pharyngoesophageal reconstruction. Plast Reconstr Slurg36:773-L84,1965.Gluckman JI. et al: The free jej unal graft in head and neck reconstruction. l:ryngoscope 91: 1887-1894, 198 1.Schechter Gl Sly DE, Roger AI- et al: Set-back tongue flap for carcinoma of the tongue base. Arch Otolaryngol LM: (t68-674, 1980.Panje W: Prosthetic voice rehabilitation following laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 90: 116-120, 1981.Singer MI, Blom ED: An endoscopic technique for restoration of voice after laryngectomy. Ann Otol Rhinol l-aryngol 89: 52,1980.