Bab 32 Kanker Vagina dan Vulva

32RANKER VAGINA D A N VULVAGatot PurwotoKANKER VAGINAK a n k e r vagina merupakan Jenis kanker yang relatif jarang dari seluruh jenis kankerpada traktus genitalis wanita. Rata-rata terjadi pada wanita usia 60 tahun. Angka in-sidennya hanya 0,6 p e r 100.000 wanita sehingga tidak menjadi prioritas program skri-ning rutin. Menurut F I G O bila ditemukan invasi tumor dari serviks, maka dikategorikan se-bagai kanker serviks, sedangkan bila ditemukan juga keterlibatan lesi t u m o r d i vulvadiklasifikasikan sebagai kanker vulva. Dinyatakan sebagai kanker vagina bila kankerpada vagina terjadi setelah diketahui lebih dari 5 tahun bebas dari adanya kankerserviks.EtiologiEtiologi pasti kanker vagina masih belum diketahui dengan jelas. Adanya hubungandengan perjalanan penyakit pada kanker serviks dianggap ada peran H P V sebagaipenyebabnya. Walaupun menyerupai perjalanan penyakit seperti pada kanker serviksmelalui fase neoplasia intraepitelial ( V A I N ) , perubahan secara nyata serta progresinyamenjadi invasif masih belum banyak dipahami.Gejala dan TandaPerdarahan pervaginam yang tidak nyeri dan keputihan merupakan gejala yang palingu m u m . Pada tingkat yang lebih lanjut dapat terjadi retensi urin, hematuri, inkonti-nensia urin, dan bahkan bisa timbul keluhan tenesmus, konstipasi, atau hematosesia.

434 RANKER GINEKOLOGIPatologiPaling banyak ditemukan adalah karsinoma sel skuamosa yang mencapai 8 0 % . Sele-bihnya adalah adenokarsinoma, melanoma, dan sarkoma.DiagnosisD i a g n o s i s b i s a d i a r a h k a n d a r i h a s i l p e m e r i k s a a n Pap smear a t a u d i d a p a t k a n d e n g a nbiopsi temuan langsung makroskopik lesi t u m o r pada vagina yang telah dikonfirmasidengan hasil pemeriksaan histopatologik. Lesi tumor lebih sering ditemukan padasepertiga proksimal vagina bagian posterion Harus diperhatikan permukaan dindingvagina pada pemasangan spekulum yang sering terlewatkan karena hanya akan menilais e r v i k s . P a d a p a s i e n d e n g a n h a s i l Pap smear y a n g a b n o r m a l d a n p e r d a r a h a n p e r v a g i n a myang tidak jelas sebabnya, pemeriksaan kolposkopi akan sangat membantu diagnosisdan bila diperlukan dapat dilakukan biopsi target. Pada penderita pascahisterektomit o t a l j u g a h a r u s d i p e r h a t i k a n k e a d a a n vaginal vault k a r e n a e p i t e l v a g i n a d i d a e r a htersebut masih mempunyai risiko terjadinya kanker.StadiumStadium didasarkan pada pemeriksaan klinis danbila ada indikasi dapat dilakukans i s t o s k o p i , a n o s k o p i / p r o k t o s k o p i , d a n r o n t g e n p a r u . I n f o r m a s i C T scan, M R I , d a nl i m f a n g i o g r a f i t i d a k d i g u n a k a n u n t u k m e n e n t u k a n staging m e n u r u t F I G O , t e t a p i d a -p a t d i g u n a k a n u n t u k m a n a j e m e n t e r a p i s e l a n j u t n y a . Surgical staging d a n r e s e k s i k e l e n -jar getah bening yang membesar bisa dilakukan pada pasien tertentu. F I G O tidakmenyertakan kriteria mikroinvasif pada klasifikasi kanker vagina. Tabel 3 2 - L Klasifikasi Kanker VaginaStadium 0 Karsioma insituStadium I Terbatas pada dinding vaginaStadium I I Invasi kejaringan sub-vagina, belum kedinding pelvikStadium I I I Invasi ke dindmg panggulStadium I V A Invasi keorgan sekitarnyaStadium I V B Metastasis keorgan jauhTerapiPada stadium I yang hanya invasi pada sepertiga proksimal vagina bagian belakangdapat dilakukan vaginektomi radikal danlimfadenektomi pelvik. Tentu bila uterusm a s i h a d a , d i l a k u k a n h i s t e r e k t o m i r a d i k a l . B i l a h a s i l o p e r a s i free m a r g i n d a r i t u m o rdan tidak didapatkan anak sebar pada spesimen kelenjar getah bening, maka tidakdilakukan terapi ajuvan.Pada stadium I V dengan atau tanpa fistula rektovaginal atau veskovaginal dapatdipersiapkan u n t u k kandidat operasi primer eksenterasi serta deseksi kelenjar getahb e n i n g p a r a - a o r t a , d i l a n j u t k a n d e n g a n low rectal anastomosis, continent u r i n a r y diver-sion, dan rekonstruksl vagina.

KANKER VAGINA DAN VULVA 435 Pada kasus residif sentral setelah radioterapi, bisa dilakukan eksentasi pelvik sepertipada kasus kanker serviks. Radioterapi merupakan terapi pilihan pada hampir semua pasien kanker vaginakecuali pada pasien yang telah disebut d i atas. Pada pasien dengan lesi t u m o r superfisial yang kecil dapat diberikan radiasi intra-kaviter saja. Sementara i t u , bila lesi t u m o r lebih besar dan terletak lebih dalam, diberi-kan radiasi eksterna dilanjutkan dengan brakhiterapi untuk mencapai dosis yangcukup. Bila telah dilakukan histerektomi, cukup dilakukan radiasi silinder superfisialpada vagina. N a m u n , bila tebal t u m o r lebih dari 5 m m diperlukan radiasi intersitiiluntuk mencapai dosis cukup pada tumor primer. B e l u m b a n y a k l a p o r a n t e r a p i k o m b i n a s i d e n g a n k e m o t e r a p i , a k a n t e t a p i concurrentcombination d e n g a n S i s p l a t i n b a n y a k d i l a p o r k a n c u k u p b a i k h a s i l n y a p a d a k a n k e rserviks. Jenis adenokarsinoma pada kanker vagina hanya sekitar 9%, pada u m u m n y a terjadip a d a u s i a m u d a , t e r u t a m a p a d a p a s i e n y a n g t e l a h t e r p a p a r dietihtilbestrol ( D E S ) p a d awaktu kehamilan. Jika dibandingkan dengan yang primer adenokarsinoma sering me-rupakan metastasis tumor dari kolon, ovarium, pankreas, atau lambung. Melanoma malignan juga jarang ditemukan, tetapi biasanya sangat invasif k e dalamdan sangat cepat metastasis hingga stadium IV. Pilihan utamanya adalah operasi eksisiradikal untuk menghindari residif lokal. Diseksi kelenjar getah bening tidak dipilihkarena sifatnya sangat invasif dan mudah menyebar secara hematogen, bahkan bilat e r j a d i b i s a f a t a l . A n g k a k e s i n t a s a n (survival) 5 t a h u n n y a h a n y a 1 0 % . Sarkoma pada vagina u m u m n y a adalah fibrosarkoma atau leiomiosarkoma, sangatjarang ditemukan. Eksisi radikal dilanjutkan ajuvan radioterapi atau kemoterapi adalahpilihan terapi yang dianjurkan. Embryonal Rhabdomyosarcoma m e r u p a k a n j e n i s s a r k o m a l a i n p a d a v a g i n a d e n g a nb e n t u k s o l i d / m u l t i k i s t i k a t a u j e n i s grape like ( s e p e r t i a n g g u r ) y a n g d i k e n a l d e n g a nsarkoma botrioides, biasanya terjadi pada usia anak-anak. Neoajuvan kemoterapi de-n g a n Vincristin, Actinomycin, d a n Cyclophosphamide ( V A C ) , d i l a n j u t k a n d e n g a noperasi konservatif atau bila perlu radiasi dapat dianjurkan untuk memperbaiki ke-s i n t a s a n (survival).PrognosisKesintasan 5 tahun secara keseluruhan pada kanker vagina 42%. M e s k i p u n demikian,pada stadium I keslntasannya kurang dari 70%, lebih rendah dari kanker serviks de-ngan stadium yang sama.Pengamatan Lanjut, Residif, dan PenanganannyaPada pasien pascaradiasi harus dilakukan evaluasi yang teliti karena pada kejadianresidif sentral yang masih awal dapat mendapat kesempatan untuk dilakukan eksen-terasi pelvik.

436 RANKER GINEKOLOGI Kejadian residif paling sering adalah di daerah pelvik baik dari tumornya sendirimaupun dari kelenjar getah bening regional. Terapi selanjutnya akan lebih sulit dalammengukur dosis radiasinya, tetapi teknik radiasi intersitiil/implan kombinasi dengankemoterapi akan memberikan hasil lebih baik.KANKER VULVAKanker vulva hanya menempati 4 % dari kanker pada traktus genitalis wanita. Temuaninsiden karsinoma insitu vulva meningkat duakali lipat pada tahun 1980 dari satudekade sebelumnya, sedangkan insiden kanker invasif vulva tetap sama.EtiologiFaktor etiologi terjadinya kanker vulva belum diketahui secara spesifik. Prurituskronik merupakan fenomena awal yang sering mendahului terjadinya kanker invasif. U m u m n y a terjadi pada penderita obese, hipertensi, diabetes, dan nulipara, d a nb e r k a i t a n d e n g a n r i s i k o t i n g g i p a d a w a n i t a y a n g m e m p u n y a i multiple sexual partnerdan merokok. Pada penderita kanker invasif ditemukan 20 - 6 0 %mengandung H P V ,d a n a d a h u b u n g a n n y a d e n g a n s i f i l i s s e r t a non-luetic granulomatous venereum ( g r a n u -loma venereum dan granuloma inguinale/donovanosis).Gejala dan TandaDimulai dengan adanya bengkak atau timbulnya massa d ivulva yang sebelumnya d i -rasakan adanya pruritus yang lama. Kadang-kadang disertai luka dan perdarahan, sertamungkin keluhan disuri. S e c a r a f i s i k t a m p a k l u k a y a n g u l s e r a t i f , l e u k o p l a k i a t a u s e p e r t i wart ( k u t i l ) . S e b a g i a nbanyak t u m b u h d ilabia majora, tetapi juga bisa t u m b u h primer d i labia minora, kli-toris, dan perineum. Sebagian t u m o r t u m b u h secara multifokal. Sebagian sudah terjadipembesaran kelenjar getah bening pada Inguinal dan datang dengan banyak keluhanlainnya.PatologiTerbanyak sekitar 9 0 % adalah dari jenis karsinoma sel skuamosa. Jenis lainnya adalahmelanoma, karsinoma sel basal, adenokarsinoma, verukosa, dan sarkoma.Kejadian metastasis pada kelenjar getah bening berkaitan dengan ketebalan tumor,kedalaman Invasi ke stroma, invasi vaskuler, dan peningkatan jumlah keratin. Penilaian karsinoma mikroinvasif pada vulva harus diperhatikan secara teliti karenatransisi dari daerah normal k e Invasif bisa tiba-tiba terjadi tanpa adanya gambarana b n o r m a l i t a s h i s t o p a t o l o g i k y a n g n y a t a . The International Society of Gynecologic Pa-thologist m e r e k o m e n d a s l k a n k e d a l a m a n I n v a s i d i u k u r s e c a r a v e r t i k a l d a r i m e m b r a n ab a s a l i s p a l i n g s u p e r f i s i a l s a m p a i l a p i s a n I n v a s i t u m o r p a l i n g d a l a m (Wilkinson technic).Mikroinvasif pada vulva dinilai bila ukuran diameter lesi sama atau kurang dari 2 c mdan kedalaman invasi k e stroma kurang dari 1 m m .

KANKER VAGINA DAN VULVA 437DiagnosisDiagnosis ditegakkan dari biopsi dengan anestesi lokal. Bila lesi t u m o r kurang dari 1cm sebaiknya dilakukan biopsi eksisional. Sebelum dilakukan tindakan terapi perludilakukan evaluasi atau pemeriksaan kolposkopi untuk menilai serviks, vagina, danvulva karena meskipun jarang kemungkinan bisa didapatkan kelainan prainvasif ataukanker invasif pada organ tersebut.StadiumStadium klinik yang dipergunakan adalah klasifikasi T N M yang diadopsi dari F I G Otahun 1969. Data stadium didasarkan pada evaluasi klinis dari t u m o r primer dan kelen-jar getah bening regional dan pemeriksaan skrining metastasis terbatas yang diper-lukan. SuHtnya membedakan kecurigaan metastasis kelenjar getah bening yang m e m -besar yang mungkin disebabkan oleh proses inflamasi, maka F I G O memperkenalkansurgical staging p a d a t a h u n 1 9 8 8 y a n g k e m u d i a n d i r e v i s i p a d a t a h u n 1 9 9 5 . Pada pasien tanpa anak sebar tumor pada kelenjar getah bening mempunyai prog-nosis yang sangat baik, tidak terkait dengan ukuran tumor, meskipun juga telah invasike distal uretra danvagina. Kesintasan penderita sangat dipengaruhi oleh jumlahkelenjar getah bening yang positif Tabel 32-2. Stadium Klinik Kanker Vulva ( F I G O 1969)FIGO TNM KlinisStadium 0 Karsinoma insitu, V I N 3 , Paget noninvasifStadium I T l N O M O Terbatas pada vulva < 2cm, tidak teraba kgb inguinal T I N I M O Terbatas pada vulva < 2cm, teraba kgb tidak suspekStadium I I T 2 N 0 M 0 Terbatas pada vulva > 2cm, tidak teraba kgb inguinal T 2 N 1 M 0 Terbatas pada vulva > 2cm, teraba kgb tidak suspekStadium I I I T 3 N 0 M 0 Berapa p u n ukuran tumor, tidak teraba kgb inguinal T3N1M0 Berapa p u n ukuran tumor, teraba kgb tidak suspek T3N2M0 Berapa p u n ukuran tumor, teraba kgb suspekStadium I V TxN3M0 Berapa p u n ukuran tumor dengan: T4N0M0 Infiltrasi k e mukosa vesika, rektum, uretra proksimal T4N1M0 Terfiksasi ke tulang T2N2M0 TxNxMla Teraba kgb dalam TxNxMlb Metastasis jauh

438 KANKER GINEKOLOGI Tabel 32-3. Stadium F I G O Kanker Vulva (Revisi1995)FIGO TNM KlinisStadium 0 Tis Karsinoma insituStadium I TlNOMO Terbatas pada vulva < 2 cm, tidak teraba kgb Invasi stroma < 1 m m la T2N0M0 Invasi stroma > 1 m m lb T3N0M0 Terbatas pada vulva/perineum > 2 c m , tidak teraba kgbStadium I I T3N1M0 Berapa p u n ukuran tumor, tidak teraba kgb inguinalStadium I I I TlNlMO Berapa p u n ukuran tumor, invasi uretra distal, anus T2N1M0 Berapa p u n u k u r a n tumor, k g b -f-Stadium IVa T1N2M0 T2N2M0 Berapa p u n ukuran tumor dengan: Infiltrasi ke uretra proksimal, mukosa vesika, rektum, T3N2M0 tulang pelvik, k g b bilateral 4- T4NxM0 Metastasis jauh, kgb pelvik +Stadium I V b T x N x M lTerapiTerapi standar adalah vulvektomi radikal dandiseksi kelenjar getah bening inguinal( g r o i n ) s e c a r a en bloc d e n g a n a t a u t a n p a l i m f a d e n e k t o m i p e l v i k . S e j a k d i l a p o r k a noleh Taussig ( U S A ) dan Way ( U K ) hal tersebut hingga 15 tahun terakhir ini belumada perubahan yang berarti. Perubahan terutama dimaksudkan u n t u k mengurangimorbiditas fisik dan psikologis, d i antaranya adalah:• Individualisasi pada setiap kasus• Konservasi vulva pada lesi unifokal• Menghindari diseksi kelenjar getah bening inguinal pada lesi t u m o r T l atau m i - kroinvasi• Meninggalkan limfadenektomi pelvik• M e m i l i h t e k n i k i n s i s i i n g u i n a l t e r p i s a h (separate groin dissection)• Menghindari diseksi kelenjar getah bening kontralateral pada T l dan pada kelenjar getah bening ipsilateral yang tidak mengandung anak sebar• Memberikan radioterapi neoajuvan pada stadium lanjut untuk memberikan kesem- patan kemungkinan operasi eksenterasi• Memberikan radioterapi ajuvan pada kasus dengan anak sebar kelenjar getah bening yang multinodul Pada stadium awal ( T l N o - 1 ) pilihan tindakan operasi sangat individual, tidak adastandar, sangat dipilih tindakan paling konservatif dengan tujuan respons kesembuhanyang sama. Vulvektomi radikal telah dimodifikasi dengan eksisi lokal radikal dengan

KANKER VAGINA DAN VULVA 439batas sayatan bebas tumor tidak kurang dari 1 c m . Deseksi kelenjar getah beninginguinal dilakukan dengan insisi inguinal terpisah untuk memberikan proses penyem-buhan yang baik. Setelah eksisi lokal radikal, pada bagian posterior dilakukan tin-d a k a n r e k o n s t r u k s l d e n g a n t e k n i k rhomboid flap d a n b a g i a n l a t e r a l d e n g a n monspubis pedicle flap. Bila invasi ke stroma kurang dari 1 m m , F I G O 1995 tidak merekomendaslkanu n t u k deseksi kelenjar getah bening inguinal. Pada lesi t u m o r d i bagian anterior labiaminora agar dilakukan diseksi kelenjar getah bening inguinal bilateral karena seringterjadi metastasis ke kontralateral. Tidak diperlukan ajuvan pada pasien dengan positif hanya pada 1 buah kelenjargetah bening inguinal, tetapi diperlukan radiasi ajuvan bila positif pada 2 atau lebihbuah kelenjar getah bening. Pada stadium T 2 dan T 3 awal N o - 1 pada umumnya dilakukan vulvektomi radikal,limfadenektomi Inguinal bilateral. Bila tumor telah Invasi kedistal uretra atau vagina,maka diperlukan tindakan reseksi parsial organ tersebut. A t a u sebagai alternatif d i -lakukan radiasi neoajuvan untuk mengurangi tindakan reseksi radikal, karena padausia muda seringkali sangat diinginkan konservatif pada daerah klitoris dan monspubis. P e r a w a t a n p a s c a b e d a h d i a n j u r k a n bedrest 3 - 5 h a r i i m o b i l i s a s i u n t u k m e m b e r i k a nkesempatan penyembuhan luka. Komplikasi awal yang sering terjadi adalah Infeksiluka, nekrosis, dan luka terbuka. Komplikasi Ini hampir 8 5 %terjadi pada teknik de-s e k s i en bloc, d a n h a n y a 4 4 % p a d a t e k n i k I n s i s i I n g u i n a l t e r p i s a h . Komplikasi lain bisa terjadi infeksi traktus urinarius, akumulasi serum pada t r i -a n g u l u s f e m o r a l i s , deep vein trombosis ( D V T ) , e m b o l i p a r u , I n f a r k m i o k a r d , d a n p e r -darahan. Sementara Itu, komplikasi lambat yang sering terjadi adalah edem tungkaik r o n i k , l i m f a n g l t i s , s e l u l i t i s , stress incontinentia, s t e n o s i s i n t r o i t u s v a g i n a , d i s p a r e u n i a ,dan bisa juga t i m b u l hernia femoralis. Pada t u m o r yang besar T3-4, bila tumor sudah menginvasi ke anus, rektum, septumrektovaginal, danproksimal uretra, dapat dilakukan eksenterasi pelvik, vulvektomiradikal, dandiseksi kelenjar getah bening inguinal. Walaupun tindakan operasi de-mikian dapat dilakukan dengan adekuat, penderita usia lanjut sering mengalami mor-biditas dan stres psikis berat. Radioterapi saja m e m p u n y a i keterbatasan karena sering t i m b u l nekrosis jaringansekitar vulva. Kombinasi radio-surglkal dengan memberikan radiasi intrakaviter de-ngan atau tanpa radiasi eksterna dilanjutkan operasi vulvektomi radikal dan diseksikelenjar getah bening Inguinal (Boronow). Atau teleterapl praoperatif dllakuan terle-bih dahulu kemudian dilanjutkan eksenterasi, sedangkan bagi t u m o r yang persistenhanya dilanjutkan dengan brakhiterapi (Hacker). Secara u m u m peran radiasi dengan atau tanpa kemoterapi (konkomitan) masih sa-ngat penting sebagai neoajuvan kandidat operasi eksenterasi dan sebagai ajuvan pas-cadiseksi kelenjar getah bening inguinal dengan multlnodus yang positif, pada batassayatan dengan margin kurang dari 5 m m , dan radiasi primer pada t u m o r primer kecil

440 KANKER GINEKOLOGIyang berada pada/sekitar klitoris untuk menghindari beban psikis yang berat bagipasien usia muda. Melanoma pada vulva Jarang ditemukan walaupun merupakan kedua terbanyaksetelah Jenis karsinoma skuamosa. Prognosis sangat ditentukan oleh dalamnya pene-trasi tumor dibandingkan dengan ukuran tumornya. Pada invasi kurang dari 1 m mc u k u p d i l a k u k a n e k s i s i l o k a l r a d i k a l saja. B i l a l e b i h i n v a s i f , d i l a k u k a n r e s e k s i en blocdan diseksi kelenjar getah bening inguinal. Bila ditemukan positif pada kelenjar getahbening, prognosis akan menjadi sangat buruk. Karsinoma kelenjar Bartholini hanya ditemukan pada sekitar 5 % dari kanker vulva.Penanganan terapi secara u m u m sama, tetapi bila kelenjar getah bening negatif agaknyatidak lagi dianjurkan melakukan diseksi kelenjar getah bening inguinal (Copeland). Jenis adenokarsinoma vulva sering timbul pada kelenjar Bartholini atau ada h u -b u n g a n n y a d e n g a n P a g e t disease. T i p e k a r s i n o m a a d e n o s k u a m o s a d i s e b u t k a n l e b i hagresif sehingga dianjurkan tindakan vulvektomi radikal, diseksi kelenjar getah beninginguinal bilateral, dan ajuvan radiasi. Karsinoma sel basal hanya menempati 2 % dari kanker vulva. Eksisi lokal radikaldianggap sudah cukup adekuat tanpa diseksi kelenjar getah bening inguinal karenajarang ditemukan invasi k e kelenjan Karsinoma verukosa adalah varian dari karsinoma selskuamosa yang u m u m n y aterjadi pada wanita pascamenopause, berkembang sangat lambat tetapi destruktif se-cara lokal. Tindakan cukup dilakukan dengan eksisi lokal radikal dan diseksi kelenjargetah bening inguinal bila d i t e m u k a n positif. Pada Jenis i n i radioterapi adalah k o n -traindikasi karena dapat menimbulkan transformasi anaplastik dan dapat merangsangmetastasis regional ataupun metastasis jauh. Sarkoma pada u m u m n y a mempunyai prognosis yang buruk. Standar terapi darid a h u l u a d a l a h o p e r a s i r a d i k a l , t e t a p i s e k a r a n g multimodality approach m e m b e r i k a nprognosis lebih baik dengan morbiditas yang lebih minimal.PrognosisBila mendapat terapi yang adekuat umumnya memberikan respons kesembuhan yangcukup baik. Kesintasan 5 tahun secara keseluruhan pada kanker vulva 70%. M e l a n o m amempunyai prognosis lebih buruk, rata-rata kesintasan 5 tahun hanya 21,7%.Pengamatan Lanjut, Residif, dan PenanganannyaPengamatan lanjut dilakukan untuk menilai tanda-tanda residif sehingga terapi selan-jutnya masih dapat dilakukan pada tingkat lebih awal. Residif lokal u m u m n y a terjadi pada tumor primer dengan diameter lebih dari 4cm.Eksisi ulang dapat dilakukan serta ajuvan radiasi kombinasi eksterna dan interstiil.Bila residif terjadi regional atau metastasis jauh, maka prognosisnya kurang baik. R a -diasi dapat diberikan terlebih dahulu bila akan dilakukan operasi eksisi inguinal.Meskipun hasilnya tidak memuaskan, kemoterapi (sisplatin, metotreksat, siklofosfa-mid, bleomisin, mitomisin) dapat diberikan pada residif dengan metastasis Jauh.

KANKER VAGINA DAN VULVA 441RUJUKAN 1. Bereks JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak's Gynecology. 12* ed. Williams & Wilkins, Philadelphia. 1996: 1141-52, 1231-59 2. Bereks JS, Hacker N F . Practical Gynecologic Oncology. 3\"^ ed. Lippincott Williams & Wilkins, Phila- delphia. 2000: 553-614 3. Coppleson M. Gynecologic Oncology Fundamental Principles and Clinical Practice. 2\"'' ed. Churchill Livingstone. 1992: 419-533 4. DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology 5'h ed. Mosby 1997: 2002-52 5. Eifel P, Levenback C . Cancer of the Female Lower Genital Tract. B C Decker Inc. London. 2001: 183-216 6. Gallup D G , Talledo O E . Surgical Atlas of Gynecologic Oncology WB Saunders C o . 1994: 25-42 7. Hermanek P Hubter RVP Sobin L H , Wagber G , Wittekind C . T N M Atlas. 4* ed. Springer, N Y 1997: 214-27 8. Homesley H D . Chemotherapy of Vulvar and Vaginal malignancies. In: Deppe G , Backker V V In: Gynecologic Oncology principles and Practice of Chemotherapy Arnold, Oxford Univ Press Inc, N Y 1999: 146-9 9. Hoskins WJ, Perez C A , Young R. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 3'''' ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 200010. Howkins J , Hudson C N . Shaw's Textbook of Operative Gynecology. 5''' ed. Churchill Livingstone. 1984: 188-90, 265-7911. Parsons L , Ulfelder H . An Atlas of Pelvic Operations. 2\"'' ed. WB Saunders C o . 1968: 350-8512. Penuntun Pelayanan Pendidikan Penelitian Subbagian Onkologi Ginekologi Bagian Obstetri Gine- kologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 1998: 59-7113. Ratain MJ, Tempero M, Skosey C . Outline of Oncology Therapeutics. WB Saunders Co. 200114. Redwan B G , Flaherty L E . Chemotherapy of Melanoma of The female genital tract. In: Deppe Gunter, Backker Vicki Y Gynecologic Oncology principles and Practice of Chemotherapy. Arnold, Oxford Univ Press Inc, N Y 1999: 290-715. Rubin S C . Chemotherapy of Gynecologic Cancers. S C O Handbook, 2\"'' ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 200416. Sharp F, Saunders V The Treatment of Vaginal Premalignancy. In: Singer Albert. Clinical Practice of Gynecology Premalignant Lesions of the lower Genital Tract. Tract Elsevier, NY. 1990; Vol 2 No 2: 211-3017. Singer A, Mitchel H . The Treatment of Vulvar Premalignancy In: Singer Albert. Clinical Practice of Gynecology Premalignant Lesions of the lower Genital Tract. Tract Elsevier, NY. 1990, Vol 2 No 2: 231-7218. Sobin L H , Wagber G , Wittekind C . T N M Classification of Mahgnant Tumours. Wiley Liss, NY, 1997