Bab 5 Toraks

TORAKS • 1 9 3 5B A BTORAKSPROBLEMA BEDAH TORAKS Kukuh Basuki RachmadBedah toraks dibagi bedah jantung dan non jan- 1. Diagnosatung. D i sini non jantung disebut juga bedah 2. Indikasi operasiparu. Ada beberapa \"border hne\", misalnya bedah 3. Kontra indikasi operasioesofagus, antara bedah digestif dan paru. ' 4. Toleransi operasi 5. Waktu atau kapan (timing) operasi. D i Indonesia penyakit-penyakit infeksi masihmenonjol, sehingga penyakit jantung dan penya- Jadi persoalan di bagian bedah toraks jugakit paru selain tbc paru, masih \"terlupakan\". mengenai hal tersebut di atas. Kemungkinan jugaSebetulnya penyakit jantung dan paru makin ditambah persoalan pasca bedah.meningkat. Kematian atau morbiditas penyakitjantung pada lima tahun belakangan ini mening- Bedah toraks non jantungkat dari nomor 8 menjadi nomor 3. Demikianjuga pasien karsinoma paru meningkat jumlah- Membuat diagnosa: biasanya penderita datangnya dibandingkan dengan penyakit paru lain- pada ahli penyakit paru atau ahli penyakit dalam,nya. sehingga terlalu panjang mata rantainya. Keadaan ini memang sukar dihindari, karena keluhan Seperti pada ilmu bedah yang lainnya kita atau gejala penyakit mengarah pada ahli-ahlimenghadapi:

194 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHtersebut. H a l ini mengakibatkan sebagai ahli Bila tidak mungkin kita melakukan pengang-bedah menjadi tumpul untuk membuat diag- katan jaringan paru apakah dapat dilakukan pem-no.sa sendiri. Akibat lain mungkin saja menjadi bedahan tanpa melakukan pengangkatan paruter ambat. Yang dapat dilakukan dokter umum atau pengangkatan dapat seminimal mungkin?adalah mengirimkan penderita secepatnya padaahlinya sehingga mempersingkat waktu mata Pemeriksaan pra bedah:rantai ini. 1. Pemeriksaan faal paru: untuk menentukan Indikasi pembedahan di bagi menjadi indikasi bagaimana faal paru yang ditinggalkan ataumedik dan sosial. Mengenai indikasi medik akan yang masih ada nanti sesudah pembedahan.dibicarakan panjang lebar pada bagian khusus. Dengan torakotomi saja, faal paru akan ber-Indikasi sosial sering harus kita pertimbangkan kurang sampai 60%. Oleh karena itu bilajugi. Misalnya saja karena batuk darah yang faal paru diperkirakan kurang atau tinggalberulang. Sering penderita seperti ini tidak dapat lebih kecil 40% dari normal, biasanya tidakdit{!rima di lingkungan masyarakat. Juga harus dapat dilakukan reseksi paru.dipertimbangkan bila ada indikasi sosial, tole- 2. Bronkoskopi: untuk melihat bagaimana kea-ransi, waktu dan Iain-lain. daan bronkus. Apakah ada tumor, pera- dangan, atau sumbatan. Fungsi pembedahan toraks non jantung khu-susiya paru sering merupakan terapi bantuan, 3. Bronkografi untuk melihat adanya kelainanbukan terapi final. Meskipun bukan terapi final di bronkus.tetapi sangat penting, baik dari segi public health,klinik maupun untuk terapi. Oleh karena itu 4. Tomografi atau C T Scan.penting kerja sama dengan ahli-ahli yang lain- 5. Plan foto toraks.nya. 6. Pemeriksaan lain untuk menentukan faal hepar dan ginjal.Pembedahan Bedah JantungSeberapa jauh kita harus melakukan pengang- Bedah jantung dibagi dua: tertutup dan terbuka.katim jaringan paru? Biasanya hal ini sudah Dikatakan tertutup bila faal jantung dan paruditentukan sebeliun tindakan pembedahan. Olehkari^na itu penting pemeriksaan-pemeriksaan pra tidak dihentikan pada waktu operasi. Oleh karenabedah. Juga memegang peranan penting tentang itu persoalan bedah jantung tertutup tidak ber-toleransi penderita. beda jauh dengan persoalan bedah paru. Pemeriksaan bertujuan imtuk menentukan Bedah jantung terbuka bila faal jantung danbagaimana jaringan paru yang ditinggalkan dan paru dihentikan sementara, agar dapat dilaku-buk an paru yang akan diambil. kan tindakan untuk memperbaiki kelainan jan- tung yang ada.

T O R A K S • 195 Dalam keadaan normal faal jantung paru ber- 4. Agregasi darah.henti tidak boleh melebihi 3 menit, bila lebih 5. Dengan surface cooling untuk mencapai suhuakan menyebabkan kerusakan otak yang irre-versible. 18°C diperlukan waktu yang lama, tergan- tung pada \"besar atau luas permukaan tubuh BUa diperlukan penghentian faal janttmg-paru dan lemahnya tubuh. Makin besar tubuhlebih dari 3 menit, diperlukan tindakan untuk dan makin luas tubuh maka makin lamamengatasi kerusakan otak dan jaringan lain, agar pendinginan dicapai hingga suhu yang di-penderita dapat hidup pasca bedah. inginkan. Juga pada waktu menghangatkan atau menaikkan suhu tubuh. Menghentikan Dapat dilakukan dengan cara: sirkulasi juga ada batasnya, di samping suhu1. deep hypothermia atau profound hypother- yang paling rendah. mia. Cardiopulmonary by pass (CPB)2. atau dapat dengan mengambil alih faal jan- tung dengan mesin cardiopulmonary (CPB).Deep hypothermia atau profound Dasar kerja mesin C P B ialah: darah vena dike-hypothermia luarkan kemudian diberi oksigen dan C O 2 dike- luarkan dan darah yang sudah diproses di mesinDasar pemikiran cara ini pada suhu yang rendah dimasukkan kembali melalui kanula serta kekebutuhan oksigen jaringan tubuh dapat ditu- tubuh penderita. Darah dikeluarkan secara gra-runkan atau rendah sekali. Atas dasar ini suhu vitasi dan dimasukkan kembali ke tubuh pen-tubuh diturunkan sampai 1 8 ° C , dan sirkulasi derita dengan Sigma motor (De Bakey).darah dapat chhentikan lebih kurang 1 jam. Cara-nya penderita dianestesi umum, direndam dalam Darah yang dimasukkan dengan sigma motor,air es atau dimasukkan dalam freezer, sampai ahran yang ditimbulkan menyebabkan gambarandicapai suhu 2 0 ° C , kemudian dikeluarkan, karena tekanan darah dengan gelombang sinus, bukanakan berjalan terus pendinginan itu. \"pulsatile\", perbedaan sistolik dan diastolik kecil seperti pada penderita yang mengalami syok. Manusia bila didinginkan akan terjadi Juga karena alasan teknik, tidak mungkin flowperubahan-perubahan fisiologik: lebih tinggi dari 2,8 L/menit/m^. Normal flow1. Tubuh akan menggigil (meskipun dalam lebih besar dari 3 L / m e n i t / m l Untuk meng- atasinya, kebutuhan oksigen diturunkan dengan anestesi umum) sebagai upaya tubuh agar menurunkan suhu tubuh, dengan cara menu- timbul panas. Dengan inenggigil maka diper- runkan suhu darah melalui \"heart exchanger\" lukan cardiac output yang lebih tinggi. sebelum chmasukkan ke tubuh, sehingga suhu2. Vasokonstriksi pembuluh darah. tubuh turun (core cooling).3. Gangguan p H darah, elektrolit.

196 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Darah yang keluar dari tubuh akan terjadi akan berkurang karena adanya pengenceran.periggumpalan. Untuk mencegah penggumpalan, Kalau darah, darah apa yang dipakai? Bila± 10 menit sebelum kanulasi, penderita diberi darah yang dipakai akan berakibat:heparin 2 - 3 mg/kgBB. Setelah pembedahan sele- - viskositas darah akan jeleksai heparin dinetralisir dengan protamin, dengan - kemungkinan reaksi minor incomptabi-dosis dua kali dosis heparin yang dipakai. Netra-lisasi ini merupakan ikatan muatan listrik yang lity akan timbul lebih banyaklemah, bukan ikatan kimia. Protamin sendiri - kemungkinan terjadi cross infection lebihdaplat bersifat antikoagulan bila protamin yangdiberikan berlebih, dapat merangsang untuk ter- besarjad: perdarahan. - keperluan atau kebutuhan darah untuk Masalah yang timbul dengan pemakaian CPB: satu operasi lebih besar.1. Perdarahan pasca bedah: 3. \"Syok syndrome\"; akan berakibat pada pen- - mungkin oleh karena tetrasi yang kurang derita: baik \"rebound phenomenon\". - kerusakan paru (yang mungkin juga - kerusakan-kerusakan zat yang diperlu- karena aktivasi komplemen darah, trom- kan untuk pembekuan. bosis atau emboli paru atau mungkin juga karena kerusakan faal paru yang - syok. sudah ada sebagai penyulit penyakit jan- - faal hepar yang sudah jelek sebagai pe- tung - gangguan pembekuan darah nyulit penyakit jantung yang diderita. - \"sludging\" sel-sel darah, hal ini akan ber- - mungkin karena memang mekanisme akibat lebih jauh menyebabkan hipovo- lemi, hipoksia, gangguan pembekuan pertahanan tubuh dari penderita dengan darah, dan Iain-lain adanya penyakit jantung (misalnya pada - faal ginjal terganggu blue baby). - gangguan elektrolit dan asam basa darah Akibat dari perdarahan dapat hipovolemia - gangguan metabolisme tubuh dan atau tamponade jantung. - pada akhirnya mungkin terjadi \"multi-2. Dengan priming volume (yaitu volume ple organ failure\". untuk mengisi sistem mesin CPB) apakah 4. \"Hipotermia\" dapat berakibat vasokonstriksi cairan elektrolit saja cukup? terutama vena, gangguan metabolisme glu- cairan koloid dan elektrolit? kosa, gangguan transport oksigen, gangguan cairan elektrolit dengan albumin? keseimbangan asam basa dalam darah. Bila dipakai cairan yang tidak mengandung 5. Sistem C P B tidak dilapisi endotel yang darah akan mengakibatkan \"oxygen con- memproduksi prostaglandin, dengan demi- tent\" berkurang dan juga komponen darah

T O R A K S • 197 kian kemungkinan agregasi trombosit dan Memperbaiki kelainan jantung ternyata ham- protein lebih besar. Keadaan ini memper- pir tidak pernah mengembalikannya pada ke- besar kemungkinan emboli otak sewaktu adaan yang normal: CPB dan gangguan pembekuan darah pasca 1. Tidak dapat membuat keadaan seperti pada bedah. orang normal: misalnya operasi tetralogy of II • . • Fallot. 2. Memang tidak akan dapat dicapai sepertiPermasalahan pada anatomi pada orang normal pada pasienpembedahan jantung dengan tricuspid atresia. 3. Kita mengganti salah satu organ atau alat diOperasi jantung dibagi menurut: jantung dengan protese yang tidak mungkin1. Kelainan kongenital sama seperti pada orang normal: misalnya2. Kelainan jantung reumatik penggantian katub atau .vascular graft. 4. Walaupun sudah memperbaiki, tetapi pro-3. Kelainan jantung koroner ses penyakit itu sendiri berjalan terus. Misal-4. Kelainan ritme jantung. nya pada coronary bypass. 5. Kelainan-kelainan organ lain mungkin tidak I. Pada penderita-penderita dengan ke- dapat kembali normal. lainan jantung hampir selalu disertai kelainan-kelainan pada organ atau faal Pasca bedah problemanya tergantung pada tubuh yang lain. Mungkin oleh karena kelainan yang ada dan apa yang dikerjakan. penyakit jantung mengakibatkan tim- Kesimpulan , bulnya bendungan atau bahkan aliran darah ke paru yang bertambah. Oleh - Cepat atau lambat kita akan menghadapi karena itu dapat dimengerti akan ter- kelainan-kelainan jantung tidak hanya dari jadi kelainan pada faal paru. infeksi itu sendiri. II. Karena bendungan pada hepar akan - Perlu kerja sama yang baik antar disiplin I terjadi kelainan faal hepar, mungkin Ilmu Kedokteran dan ilmu yang lain. pula dengan kelainan pembekuan darah. - Perlu evaluasi pra bedah yang baik. III. Karena keadaan \"low output\" yang ter- - Sebagai dokter umum: tahu kapan, apa yang lalu lama dapat terjadi perubahan faal dikerjakan dan komplikasi pembedahan jan- i| ginjal. tung. rV. Karena kelainan jantung sendiri, akan I terjadi kelainan otot jantung. Semua ini mengharuskan mengadakan peni- laian yang seksama sebelum pembedahan agar pasca bedah tidak mengalami penyiilit.

19« • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HTRAUMA TORAKS Kukuh Basuki RachmatPemeriksaan fisik b. Gerakan dan posisi pada akhir inspirasi gerakan simetris atau tidakPada umumnya trauma tajam atau tembus toraksberurusan dengan pihak kepohsian atau hukum, c. Akhir dari ekspirasioleli karena itu membuat laporan dalam status Palpasi:penyakit harus baik dan lengkap, untuk men-cegah hal-hal yang tidak diinginkan di kemudian a. Diraba ada atau tidaknya krepitasihart. b. Nyeri tekan anteroposterior dan late- Penting pula untuk memperhatikan bukti- rolateralbukti yang mungkin ditemui. Penting pula untuk c. Bandingkan fremitus kanan dan kirimenjaga baju penderita tetap utuh. Perkusi: - Adanya sonor, timpanis atau hiperso- ]5ila harus dikerjakan operasi, laporan harusdibuat dengan baik dan lengkap. nor - Adanya pekak dan batas antara yang ]i*enanganan pada waktu penderita masuk:1. Anamnesa yang lengkap dan cepat. Anam- pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring. nesa termasuk dari pengantar yang mungkin Auskultasi: melihat kejadiannya. Yang ditanyakan: - Bandingkan bising napas kanan dan kiri - Bising napas melemah atau tidak a. Waktu kejadian - Bising napas yang hilang atau tidak b. Tempat kejadian - Batas antara bising napas melemah atau c. Jenis senjata menghilang dengan yang normal d. Arah masuk dan keluarnya perlukaan - Bising napas abnormal dan sebutkan e. Bagaimana keadaan penderita selama bila ada. Pemeriksaan tekanan darah. dalam perjalanan menuju rumah sakit. Kalau perlu segera pasang infus, (jika diperlu-2. Pemeriksaan: kan di dua tempat). Pemeriksaan kesadaran Harus cepat dan lengkap Pemeriksaan sirkulasi perifer Baju penderita harus dibuka dan kalau mung- Jika keadaan gawat lakukan pungsi [lihat kin seluruhnya. pneumotoraks dan pungsi) Inspeksi: a. Kalau mungkin penderita bisa duduk, kalau tidak mungkin dalam posisi tidur. Tentukan liaka masuk dan luka keluar

TORAKS • 1 9 9 Kalau perlu intubasi napas bantuan 4. Mungkin terdapat peninggian tekanan vena Jika keadaan gawat darurat lakukan massage jugularis jantung Kalau perlu torakotomi, massage jantung 5. Pekak jantung melebar internal 6. Bunyi jantung bisa melemah3. Jika keadaan stabil dapat dimintakan peme- 7. Bisa terdapat tanda-tanda \"paradoxical pulse riksaan radiologik (foto toraks). Bila ke- adaan memungkinkan sebaiknya juga dila- presurre\" kukan foto P A . 8. Gambaran E K G terdapat \"low voltage\" selu-TAMPONADE JANTUNG ruh \"lead\" 9. Perikardiosentesis keluar darah {lihat pungsi). Tamponade jantung dapat menyebabkan kea-daan pasien yang cepat memburuk dan kema- Bila dicurigai tamponade atau memang ada tam-tian mendadak. Hasil operasi tergantung pada ponade harus dilakukan torakotomi eksplorasifase mana penderita berada. Bila dibiarkan ham- segera (lihat torakotomi).pir selalu tamponade menyebabkan kematian 1. Pasien masuk dengan tanda-tanda syok dandan tidak selalu tamponade mudah untuk dite-gakkan diagnosisnya. luka tembus 2. Jahitan kedap udara dengan memperhatikan Bila luka tembus di daerah mediastinum/daerah jantung harus dicurigai tamponade sam- sterilisasipai dapat dibuktikan tidak ada tamponade. Berat- 3. Infus atau transfusi dan kalau perlu dua infusnya tamponade tidak tergantung pada jumlahdarah yang ada, mungkin sedikit saja darah di dengan jarum besardalam perikardium sudah dapat menimbulkan 4. Sementara diperiksa adanya tanda-tanda tam-tamponade. Gejala tamponade ditimbulkankarena penekanan darah yang kembali ke atrium ponadekanan dan kiri, oleh karena itu tidak tergantung 5. Bila dicurigai tamponade atau dapat dibuk-pada jumlah darah di perikardium. tikan adanya tamponade pasien dikirim keKeluhan dan gejala: kamar bedah untuk torakotomi eksplorasi segera.1. Trauma tajam di daerah perikardium atau PERDARAHANyang diperkirakan yang menembus jantung. Pada trauma toraks, dengan tanda-tanda hema-2. Gelisah totoraks, dilakukan W S D keluar darah cukup banyak dan perdarahan yang keluar dari W S D3. Pucat, keringat dingin '. diperkirakan cukup untuk menyebabkan syok {lihat hematotoraks), maka dikatakan \"syok karena perdarahan\" bukan karena pernapasan. Harus diingat gangguan pernapasan yang men- dadak juga dapat menyebabkan syok.

200 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Untuk dapat menimbulkan syok bila keluar e. Bising napas melemah atau menghilangdarah atau cairan intravaskuler sebanyak 15-20% f. Pungsi mungkin keluar darah {lihatdar; \"blood volume\". Bila blood volume 80 c c /kg liB atau 15% dari BB, maka darah yang keluar pungsi)melalui W S D dapat dihitung apakah sesuai untuk 3. Dilakukan W S D {lihat WSD).dianggap sebagai penyebab syok karena perda-rahm. Juga dapat diambil menjadi pegangan bila Jumlah darah sesuai dengan perhitunganperdarahan lebih dari 5 cc/kg BB/jam dapat untuk dapat menimbulkan syok.menimbulkan syok sehingga merupakan indi-kasi untuk torakotomi. 4. D i k i r i m ke kamar bedah untuk melakukan torakotomi eksplorasi segera {lihat torako- Trauma tembus toraks dengan syok perda- tomi).rahan merupakan indikasi untuk melakukantorakotomi {lihat torakotomi). PNEUMOTORAKS1. Penderita trauma tembus torak masuk, tanda- TENSION PNEUMOTHORAX tanda syok (setelah jahitan kedap udara): a. Diinfus dan transfusi darah yang sesuai Suatu pneumotoraks yang progresif dan cepat b. Diinfus dengan jarum yang besar, kalau perlu dua infus sehingga membahayakan jiwa penderita dan Untuk mengatasi syok: dalam waktu yang tidak lama. Keadaan ini dapat a. Darah plasma b. Kalau tidak ada/belum ada: terjadi karena udara yang keluar dari paru-paru - cairan plasma ekspander - kalau tidak ada kristaloid diberikan masuk ke rongga pleura tidak dapat keluar yang sampai keadaan darah membaik. kemudian menyebabkan tekanan pleura yang2. Sementara itu diperiksa secara fisik dengan cepat: meningkat terus. Perlu tindakan segera untuk a. Anamnesa b. Pucat dan anemis membebaskan paru-paru dan mediastinum dari c. Adanya sesak napas, takipnoe atau ta- kikardia desakan. d. Adanya pekak sisi yang terkena, mung- kin juga terdapat pendorongan medias- 1. Keliihan sesak napas yang progresif dan berat. tinum pada sisi terkena . 2. Pemeriksaan harus cepat: - Inpeksi - Perkusi - Auskultasi 3. Tindakan harus cepat dan merupakan \"life saving\". Ambil jarum suntik steril, desin- feksi kulit di sela iga I I , garis midklavikular sisi yang terkena. D i tempat tersebut dila- kukan pungsi dengan jarum tersebut dan dibiarkan terbuka.

TORAKS • 2 0 14. Baru dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti 5. Obat-obatan: seperti biasanya {lihat pemeriksaan fisik). - Selalu diberikan ekspektoran. - Selalu diberikan antibiotika paling sedi-PNEUMOTORAKS BIASA kit tiga hari.1. Keluhan: 6. Tindakan lain: Pasca pemasangan W S D selalu dimintakan- Sesak napas fisioterapi - Untuk batuk yang efisien dan pende- - Nyeri rita harus membatuk-batukkanI - Batuk-batuk - Untuk napas yang dalam (inspirasi dan ekspirasi)2. Pemeriksaan: - Untuk napas dada terutama bagian atasToraks mungkin lebih besar dari sisi yang 7. Indikasi pemasangan W S D pada pneumoto- raks karena trauma tajam atau trauma tem-lain, mungkin pula normal. Gerakan ter- bus toraks: - Sesak napas atau gangguan napastinggal yang (mungkin sulit) karena gerakan - Bila gambaran udara pada foto toraks lebih dari 1/4 rongga toraks sebelahnapas yang terbatas. luar. - Bila penderita memerlukan anestesiaPalpasi: umum oleh karena sebab lain - Bila ada pneumotoraks bilateral- Fremitus dibandingkan dengan sisi yang - Bila ada tension pneumotoraks setelah dipungsilain. - Bila ada haemotoraks setelah dipungsi - Bila pneumotoraks yang tadinya kon-- Dapat teraba krepitasi karena emfisema servatif pada pemantauan selanjutnya memburuk.subkutan. Hematotoraks gejala dan tindakan pada waktuPerkusi: penderita masuk sangat tergantung pada jumlah perdarahan yang ada di rongga toraks. Bila per-- Adanya hipersonor atau timpanis darahan banyak akan menyebabkan gejala- gejala lebih menonjol dan kemungkinan untukAukultasi: dilakukan torakotomi lebih besar.- Bising napas yang berkurang atau meng-hilang- Bila terdapat krepitasi yang luas akanmengganggu pemeriksaan auskultasi.3. Pemeriksaan bantuan foto toraks sangat mem-bantu. Bila keadaan penderita dan rumahsakit mengizinkan, foto rontgen dapat me-mastikan diagnosa. Bila penderita memung-kinkan untuk foto berdiri, dibuat foto P A .Bila keadaan penderita tidak memungkin-kan, dilakukan foto A P .4. Tindakan: j• - WSD {lihat \"WSD)

202 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH ]i*ada penderita hematotoraks keluhannya: Foto toraks:nyeri dan sesak napas yang mungkin sifatnyaprogresif. Bila ada keluhan yang progresif harus Sangat membantu untuk menentukan diagnosahati-hati dengan adanya tension pneumototaks bila keadaan penderita mengizinkan untuk foto{lihat tension pneumotoraks). toraks.Pemeriksaan fisik Terapi:Inspeksi: W S D {lihat W S D dan hhat bagan di atas).Bia5;anya tidak tampak keluhan, terdapat gerakan HEMATOMPNEUMOTORAKSnapas tertinggal, tampak pucat karena perda-rahan (pemeriksaan H b dan Leuko). Hematompneumotoraks adalah gabungan antara pneumotoraks dan hematotoraks. Gejala danPalpasi: penanganannya juga merupakan kombinasi ke- duanya {lihat pneumotoraks, hematotoraks danFremitus lebih keras dari sisi yang lain bagan di atas).Perkusi: PUNGSIPekak dengan batas seperti garis miring atau Pada trauma tembus toraks pungsi dapat:kadang-kadang tidak jelas, tergantung pada jum- 1. Untuk diagnostik:lah darah yang ada di rongga toraks. a. untuk mengetahui adanya darah dalamAuskultasi: rongga toraks;Bising napas tidak terdengar atau menghilang.

T O R A K S • 203 b. dapat untuk membuktikan adanya tam- 6. Tempat pungsi kulit di anestesi setempat ponade; dengan obat anestesi. c. dapat untuk membuktikan adanya udara 7. Jarum tegak lurus dengan kulit ditusukkan (lemah). sehingga terasa pleura parietalis.2. Untuk terapi: 8. Dengan spuit yang diisi cairan jernih (atau • a. untuk membebaskan dari peninggian anestesi lokal, udara dari rongga toraks dise- tekanan intrapleural yang progresif dot. Bila ada udara; akan tampak jelas mela- lui cairan (hal ini untuk membuktikan ada- I (suatu life saving) nya udara). b. mengeluarkan darah \"cairan\" misalnya 9. Bila untuk mengeluarkan udara: jarum di- I pada tamponade sambung dengan selang karet atau dengan c. mengeluarkan udara {lihat atas). \"stop cock\".Pelaksanaan 10. Udara dihisap sampai spuit \"penuh\" selang diklem atau \"stop cock\" ditutup.Alat yang diperlukan:1. Sarung tangan steril. 11. Spuit dilepas dan udara dispuit dilepaskan.2. Jarum dan spuit steril. Kalau perlu dapat 12. Spuit disambungkan kembali dan udara di- menggunakan jarum kateter intravaskuler hisap, demikian seterusnya sampai paru yang kasar (no. 14). mengambang seperti yang diharapkan.3. \"Doek\" steril yang bolong/lobang di tengah. 13. Bila pleura visceralis terkena jarum, pasien4. Antiseptik steril. akan batuk-batuk atau merasa sakit di bahu.5. Selang karet atau \"stop cock\" steril.6. Anestesi lokal. //. Teknik pungsi tiematotoraks/ pneumotoraks/. Teknik pungsi untuk pneumotoraks Seperti di atas hanya tempatnya di sela iga ke-71. Dipilih daerah/tempat pungsi di S.II, I I garis atau 8 di kanan atau kiri, di linea aksilaris pos- midklavikuler kanan atau kiri dan diberi terior sampai linea aksilaris anterior. tanda dengan penekanan kulit oleh kuku sehingga tampak jelas bekas/tanda tersebut. ///. Teknik pungsi perikardium2. Operator memakai sarung tangan steril. 1. Daerah operasi di sekitar prosesus sipoideus3. Pasien tidur terlentang atau setengah duduk. kiri.4. Daerah tempat pungsi dicuci dengan anti- 2. Operator memakai sarung tangan steril. septik. 3. Daerah operasi dicuci dengan antiseptik5. Daerah tempat pungsi ditutup dengan doek 4. Daerah operasi ditutup dengan do'ek ste- steril. ril.

204 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH5. Para sipoideus, antara garis sifoid kiri dan tekanan rongga pleura sehingga \"mechanic garis kosta paling bawah kiri dianestesi setem- of breathing\" dapat kembali seperti yang pat secukupnya. seharusnya. 3. Preventif:6. Jarum pungsi dan spuit disambung. Mengeluarkan udara atau darah yang masuk7. Jarum dengan spuit ditusukkan dengan mem- ke rongga pleura sehingga \"mechanic of brea- thing\" tetap baik. buat sudut dengan kulit 15 derajat dan jarum mengarah titik tengah klavikula kiri Penyulit pemasangan W S D adalah perdarahan dan infeksi atau super infeksi. Oleh karena itu - setelah menembus kulit spuit dalam pada pemasangan W S D harus diperhatikan ana- posisi menghisap ditusukkan sampai me- tomi pembuluh darah interkostalis dan harus nembus perikardium perlahan-lahan. diperhatikan sterilitasnya. Biasanya terasa bila menembus perikar- dium; Alat yang diperlukan: - bila ada darah akan keluar melaltii spuit, 1. Sarung tangan steril darah bukan dari jantung bila tidak 2. Doek steril membeku, bila membeku berarti dari 3. Spuit 5 cc steril salah satu rongga jantung; 4. Pisau bedah steril 5. Klem arteri lurus 15-17 cm steril - bila memungkinkan dimonitor dengan 6. \"Naald voerder\" (needle holder = klem peme- E C G . Bila mengenai jantung akan ter- jadi aritmia sebentar. Pungsi dihenti- gang jarum) dan jarum jahit kulit steril. kan dan dicabut. 7. Benang sutera steril untuk jahitan kulit 4 x - Bila keluar darah dari rongga perikar- 25 cm dium pasien segera dipersiapkan untuk 8. \"Selang untuk \"drain\" yang steril. Untuk torakotomi {lihat torakotomi). orang dewasa minimal I.D. 8 mm dan untukWSD anak-anak 6 mm.Pada trauma toraks W S D dapat berarti: Teknik operasi:1. Diagnostik: 1. Bila mungkin penderita dalam posisi duduk. Menentukan perdarahan dari pembuluh darah Bila tidak mungkin setengah duduk, bila besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan tidak mungkin dapat juga penderita tiduran perlu operasi torakotomi atau tidak, sebe- dengan sedikit miring ke sisi yang sehat. lum penderita jatuh dalam syok.2. Terapi: 2. Ditentukan tempat untuk pemasangan WSD. Mengeluarkan darah atau udara yang ter- Bila di sebelah kanan, di sela iga (s.i) VII atau kumpul di rongga pleura. Mengembalikan

TORAKS • 2 0 5 V I I I , kalau sebelah kiri di s.i V I I I atau I X Perawatan WSD linea aksilaris posterior atau kira-kira sama tinggi dengan sela iga dari angulus inferius A. Perawatan luka W S D skapulae. Bila di dada bagian depan dipilih 1. Verband diganti tiga hari sekali s.i I I di garis midklavikuler kanan atau kiri. 2. Diberi zalf steril3. Ditentukan kira-kira tebal dinding toraks. B. Perawatan \"selang\" dan botol W S D 1. Cairan dalam botol W S D diganti setiap4. Secara steril diberi tanda pada selang W S D hari diukur berapa cairan yang keluar dari lubang terakhir selang W S D tebal din- kalau ada dicatat. ding toraks (misalnya dengan ikatan benang). 2. Cairan di botol W S D adalah cairan anti- septik.5. Cuci tempat yang akan dipasang W S D dan 3. Setiap hendak mengganti botol dicatat sekitarnya dengan cairan antiseptik. berapa pertambahan cairan. 4. Setiap hendak mengganti dicatat undu-6. Tutup dengan duk steril lasi ada atau tidak. 5. Setiap hendak mengganti dicatat adanya7. Daerah tempat masuk selang W S D dan seki- gelembung udara ke luar dari WSD. tarnya dianestesi setempat secara infiltrat dan 6. Penggantian botol harus \"tertutup\" \"block\". untuk mencegah udara masuk ke dalam rongga pleura yaitu meng \"klem\" selang8. Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah atau dilipat dan diikat dengan karet. s.i. 7. Setiap penggantian botol atau selang harus memperhatikan sterilitas botol dan9. Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) me- selang harus tetap steril. nembus pleura. 8. Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri sendiri, dengan10. Dengan klem arteri lurus lubang diperlebar memakai sarung tangan. secara tumpul. C. Paru11. Selang W S D diklem dengan arteri klem dan 1. Dengan W S D diharapkan paru mengem- didorong masuk ke rongga pleura (sedikit bang dengan tekanan). 2. Kontrol pengembangan paru dengan pe- meriksaan fisik dan radiologik.12. Fiksasi selang W S D sesuai dengan tanda pada 3. Latihan napas ekspirasi dan inspirasi selang W S D . yang dalam.13. Daerah luka dibersihkan dan diberi zalf ste- ril agar kedap udara.14. Selang W S D disambung dengan botol S D steril.15. Bila mungkin dengan continous suction dengan tekanan -24 sampai -32 cm H 2 O .

206 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH 4. Latihan batuk yang efisien. - dapat merupakan tindakan untuk mencegah 5. Pemberian antibiotika kelainan dinding dada oleh karena trauma. 6. Ekspektoran: cukup obat batuk hitam Untuk life saving biasanya pada trauma tem- (OBH). bus diteruskan saja, tidak memperdulikan ante-D. L)inyatakan berhasil, bila: rior, lateral atau posterior karena kelainan yang terjadi, biasanya dekat dengan luka tembus. Pada 1. Paru sudah mengembang penuh pada trauma tumpul tergantung pada kelainan yang pemeriksaan fisik atau rachologik. mungkin harus diatasi. 2. Darah cairan tidak keluar dari W S D Untuk menghentikan kelainan yang ada/ter- 3. Tidak ada pus dari selang W S D (tidak jadi, biasanya dapat dipersiapkan lebih baik dan lebih banyak waktu. Juga biasanya harus dicari ada empiema). kelainannya, diperlukan insisi yang lebih luas.E. :^/Iengangkat W S D Biasanya insisi posterolateral. 1. Disediakan alat-alat untuk mengangkat Alat yang diperlukan: jahitan kulit yang steril. 1. \"Basick surgical instrument\" 2. Kain kasa steril 2. Finochietto untuk anak atau dewasa 3. Zalf steril 3. Electro surgical cutter dan coagulation (bila 4. Teknik: ada/mungkin). - angkat jahitan 4. Rasparatorium. - pasien disuruh bernapas dalam 5. Kdem preparasi dari Overbold dengan serra- - pada waktu ekspirasi dalam dan me- tion yang penuh (ukuran 21-27 cm). nahannya, W S D diangkat dengan 6. \"Benang\" dengan jarum \"atraumatic\" dan menutup kain kasa steril yang me- ngandung zalf steril. \"tappered\" dengan monofilament synteticF . Dikatakan baik dan dapat dipulangkan bila: non absorbable (kalau mungkin). 1. Keadaan umum memungkinkan 2. Pada kontrol 1-2 hari pasca pengang- Prosedur operas!: katan W S D , paru tetap mengembang penuh. Membuka rongga toraks (menurut SEMB) 3. Tanda-tanda infeksi/empiema tidak ada. 1. Ditentukan kelainan yang harus/yang mung-TORAKOTOMI kin ditangani setelah menentukan indikasi operasi.Toiakotomi dalam trauma toraks dapat: 2. Ditentukan posisi penderita:- \"merupakan life saving- dapat untuk menghentikan kelainan yang - - Pada tamponade sedikit miring ke kanan. terjadi misalnya fistel atau perdarahan.

TORAKS P 2 0 7 - Hematotoraks, pneumotoraks atau lain- dada ke iga yang dibuka dan periost yang di lainnya miring lateral ke sisi yang sehat. insisi (seperti jahitan vertical matrass). Pasien dicuci dengan antiseptik, oleh ope- 4. Periost yang dibuka dijahit 5. Otot-otot diaposisikan kembali dan dijahit I rator dan di tutup dengan duk dan difik- 6. Subkutis dijahit sasi dengan jahitan. 7. Kulit dijahit3. Insisi kulit subkutis dan diteruskan ke otot Teknik menjahit kelainan pada trauma toraks: sampai mencapai iga. 1. Robekan pada j antung dij ahit dengan mono-4. Periosteum iga yang bersangkutan diinsisi di filament non absorbable atraumatik jarum tengah. tappered 5-0 jarum 17 m m jelujur bolak- balik.5. Periosteum belahan bagian atas dan bela- kang dibebaskan ke atas dengan respirato- 2. Dijahit sampai perdarahan berhenti rium dari belakang ke depan. 3. Paru yang robek j ahitan bolak-balik 5-0 tap-6. Periosteum belahan belakang yang sudah pared 17 m m non absorbable tappered terbebas diinsisi sampai pleura terbuka. monofilament. 4. Bronchus jahitan satu-satu 3-0 atau 5-0 jarum7. Pleura yang terbuka dilebarkan ke depan 17 m m non absorbable tappered monofila- dan ke belakang sesuai dengan lebar insisi ment atau poliglikolik. kulit. Perawatan pasca bedah:Penutupan rongga toraks: Yang dinilai:1. Sebelum menutup harus dipasang selang 1. W S D (lihat W S D ) : W S D . Selang dipasang di depan r o n ^ a toraks (berbeda dengan pemasangan W S D biasa) a. Jumlah perdarahan dalam 1 jam, tidak selang W S D difiksasi seperti biasa. Kalau boleh melebihi 3 cc/kg bb/jam. Bila perlu juga dipasang W S D di atas rongga melebihi harus dilakukan torakotomi. pleura tergantung pada kelainan yang ada. Kalau W S D dari perikardium dipasang di b. Undulasi harus baik depan. c. Bubble harus tidak ada. Bila ada dan2. Kalau mungkin dilakukan \"block anesthe- lebih dari 5-7 hari tindakan retorako- sia\" pada sela iga tempat memasuki rongga tomi. pleura dengan dua sela iga di atas dan dua sela W S D diangkat bila perlu telah mengem- iga di bawah. bang penuh, tidak ada perdarahan dan tidak ada infeksi (empiema) {lihat W S D ) .3. Jahitan menutup dinding toraks menurut S E M B : jahitan iga di atas menembus dinding

208 P K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH2. Pernapasan: nembus pleura viseralis dan parietalis masuk ke a. Ditentukan ada/tidaknya kegagalan per- subkutis atau udara dari paru ke mediastinum napasan. dan ke subkutis tanpa ada kerusakan pleura. b. Bila ada ditentukan penyebab kegagalan pernapasan dan terapinya. Harus diingat bahwa pneumotoraks sering c. Semua penderita pasca torakotomi di- disertai emfisema subkutan, dan emfisema sering latih pernapasan/fisioterapi. sekali disertai pneumotoraks. Bila ada emfisema d. Latihan pernapasan terutama dada subkutan adanya pneumotoraks sukar dicari, baik bagian ^tas dan batuk yang efisien. secara fisik maupun radiologik. Oleh karena itu e. Pemberian antibiotika dan ekspekto- . bila ada emfisema subkutan harus dengan sengaja ran. dicari adanya pneumotoraks. Biasanya tempat f. Semua pasien torakotomi pasca trauma yang baik untuk melihat adanya pneumotoraks sedapat mungkin dihindari pemakaian yang pahng baik adalah di pinggir dinding dada ventilator. yang dibatasi oleh segi empat yang dibentuk oleh iga-iga.3. Rontgen foto: a. Dinilai pengembangan paru Bila ada emfisema subkutan tidak perlu tin- b. Atelektasis ada atau tidak dakan pembedahan tetapi perlu pasien atau ke- c. Infeksi paru atau keadaan paru luarganya diberitahu kemungkinan akan menye- babkan muka menjadi bengkak, dan agak lama4. Keadaan umum penderita menghilang. Emfisema subkutan perlu tindakan5. Luka operasi bila emfisema sifatnya progresif atau adanya tanda-tanda penekanan pembuluh darah balikPenderita dipulangkan bila: dada ke atas. Progresif biasanya karena adanya1. Paru telah mengembang, penuh baik dari kerusakan bronkus atau trakea, suatu keadaan yang memerlukan tindakan pembedahan segera pemeriksaan fisik maupun radiologik. untuk \"repair kerusakan yang terjadi, oleh karena2. W S D telah diangkat itu dicari sebab-sebabnya bila ada progresivitas.3. Tidak ada kegagalan pernapasan/\" respira- Penekanan pembuluh darah balik karena udara masuk ke rongga perikardium atau di sarung tory distress\" pembuluh darah di leher sehingga mengham-4. Keadaan umum yang memungkinkan bat darah yang kembali ke jantung suatu kea- daan yang sama seperti pada tamponade jan-EMFISEMA SUBKUTAN tung. Keadaan ini dapat dibebaskan dengan me- diastinostomidan membuka sarung pembuluhUdara di lemak subkutan dinamakan emfisema darah.subkutan. Udara dapat dari luar, dari paru me-

TORAKS • 2 0 9FRAKTUR TULANG IGA POST TRAUMATIK PULMONARI EDEMAPatofisiologi yang terjadi adalah karena kelainanmechanic of breathing terjadi gangguan ventilasi Penyebab keadaan ini banyak, patogenesisyaitu hipoventilasi. berbeda-beda tetapi keadaannya sama. Harus di- bedakan kontusio jaringan paru yang terjadi pada Untuk membuat diagnosa cukup dengan pe- kedua sisi.meriksaan fisik dan pemeriksaan radiologik. Tanda-tandanya:Penanganannya: 1. Pasien gelisah1. Analgetika 2. Napas cepat 3. Napas cuping hidung2. Fisioterapi 4. Biru atau sianosis 5. Pada auskultasi kedua paru terdapat ronkhi3. Dapat dengan anestesi setempat, infiltrasi atau blok basah kasarFlail Chest Penanganannya:Bila garis fraktur pada satu iga lebih dari satu 1. Ventilatorgaris fraktur dan lebar segmen bebas dengan 2. Pemberian cairan yang ketatjumlah iga yang terkena lebih dari dua iga akan 3. Diuretika tergantung pada kausanyamenyebabkan secara klinis suatu flail chest. 4. Perlu kortison tergantung pada kausanya Oleh karena itu flail chest akan memberi kalau tidak ada ventilator dapat dengan tra-gambaran hipoventilasi. Bila chsertai dengan kon- keotomi dan C P A Ptusio jaringan paru, dapat menyebabkan kega-galan pernapasan. KONTUSIO JARINGAN PARU Penanganannya sama dengan fraktur iga Oleh karena trauma tumpul dada mungkin akanbiasa, bila tanpa adanya kegagalan pernapasan. menyebabkan kontusio jaringan paru. Pada ke-Bila ada kontusio jaringan paru dan menyebab- adaan ini darah dan plasma akan keluar dari pem-kan gagal napas biasanya perlu napas bantuan buluh darah dan mungkin masuk di alveoli ataudengan ventilator. Bila diperkirakan akan me- di jaringan interstitial. Bila di alveoli akan meng-makan waktu lama dengan pemakaian venti- ganggu difusi gas melalui alveoli. Bila di inter-lator, dapat dipikirkan untuk membantu meng- stitial akan menekan pembuluh darah atau bron-atasi salah satu segi yaitu hipoventilasi dengan kioli dan juga akan mengganggu difusi gas. Semuafiksasi fragmen tulang iga secara terbuka (ope- ini akan menyebabkan \"shunting\" di paru akanratif). besar. Keadaan pasien tergantung pada shunting

210 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHyang terjadi. Makin luas makin besar shunting sedikit di bawah prosesus sifoideus. Dila-ini dan makin jelek keadaan pasien. kukan infiltrasi daerah tersebut dengan lido- kain secukupnya. Qntuk mengatasi keadaan ini pemberian 4. Insisi kulit subkutis dan diteruskan lineacairan harus ketat, lebih baik berada di sisi kering alba dan chcari prosesus sifoideus.daripada kebanyakan cairan. Pemberian korti- 5. Prosesus dibebaskan dari jaringan sekitar-son dapat dipikirkan meskipun masih kontro- nya dan direseksi sampai pangkal atau batasversial. Juga pemberian diuretika masih dalam dengan korpus sterni.kontroversial. 6. D i belakang prosestis ini terdapat lipatan perikardium atau pericardial reflection. Peri- Penyulit keadaan ini adalah fibrosis jaringan karchum dipegang dengan dua klem danparu dan abses paru. antara kedua klem perikarchum dibuka. Di- lihat ada darah atau tidak. Kalau banyakJENDELA PERIKARDIUM darah hati-hati karena keluarnya darah yang cepat akan menyebabkan darah yang ke luarBila diragukan adanya tamponade jantung dapat dari rongga jantung oleh karena robekandikkukan jendela perikardium, melalui subsi- tidak ada yang menahan lagi. Diteruskanfoideus. Tindakan ini juga perlu untuk mela- dengan torakotomi eksplorasi dalam anes-kukan drainage perikardium dari cairan atau pus tesi umum. Bila yang keluar udara atau pusatau pembebasan rongga dari udara yang masuk maka luka ditutup dengan meninggalkanke rongga perikardium (pneumo perikardium). drain di rongga perikardium sebaiknya drai- nage secara tertutup (WSD).Teknik:1. Sterilisasi daerah operasi dengan antiseptik2. Tutup dengan duk steril3. Ditentukan daerah yang akan dioperasi: se- panjang kira-kira 5-10 cm, sedikit ch atas danEMPIEMA TORAKS Kukuh Basuki RachmadDeiinisi empiema adalah terkumpulnya pus di Dengan ditemukan antibiotika mula-mularongga tubuh, oleh karena itu empiema toraks diperkirakan empiema tidak akan ditemukanadalah pengumpulan pus di rongga toraks. lagi atau diperkirakan jarang sekali terjach, tetapi

TORAKS • 211kenyataannya tidak demikian, bahkan jenis kuman cepat, dalam beberapa jam sampai beberapapenyebab berubah, yaitu kuman yang tidak bisa hari saja. Untuk menegakkan diagnosa harussebagai penyebab infeksi pneumonia dan ham- dilakukan pemeriksaan kimiawi dan mikros-pir selalu yang sukar diberantas. Penyebabnya kopis cairan pungsi. Pemeriksaan kimia darahdi antaranya adalah pemakaian antibiotika yang akan terlihat kenaikan protein, L D H dankurang baik dan pengobatan empiema yang glukosa yang rendah. Pada pemeriksaan mi-menyalahi \"prinsip dasar pembedahan\". Seka- kroskopis akan terlihat lekosit yang m e n i n ^rang bahkan menonjol lagi dengan adanya penu- dan pada tuberkulosis lebih banyak limfositrunan kekebalan tubuh. daripada netrofil, mungkin dapat pula dite- mukan kuman dalam cairan pleura atau eksu- Pengetahuan faal paru, pengetahuan patofi- dat, baik dari pemeriksaan langsung mau-siologi, patogenesis empiema dan pengetahuan pun biakan.pemakaian antibiotika yang baik sangat meno- 2. F a s e f i b r o - p u r u l e n . Setelah dilewati faselong untuk mengatasi keadaan empiema toraks. eksudat akan masuk ke fase fibrinopurulen. Pada keadaan ini pus yang didapat adalahPatogenesis kental dan ch dalamnya terdapat fibrin-fibrin yang menyulitkan untuk mengeluarkan pusHampir selalu penyebab dari empiema adalah dengan pungsi atau bahkan dengan W S D .infeksi paru, kekecualiannya adalah empiema Adanya fibrin dapat juga menyebabkan loku-pasca trauma atau selulitis di dekat pleura. lasi empiema. Biasanya fase ini juga berjalan hanya beberapa hari. Oleh karena infeksi pneumonia akan terjadi 3. F a s e o r g a n i s a s i . Setelah dilewati fase fibrinosumbatan bronkioli atau alveoli, keadaan ini purulen, masuk pada fase organisasi. Padamenyebabkan akan mengganggu pengembangan fase ini tidak berarti empiema sudah baikparu atau faal pernapasan, dengan empiema akan karena organisasi pus menyebabkan pus akanbertambah lagi gangguan pernapasan karena pen- bersepta-septa atau lokulasi. Keadaan ini akandorongan paru dan mediastinum. Infeksi oleh menyebabkan penyembuhan lebih sulit.sebab apa pun akan mengganggu penyerapan Dengan adanya organisasi juga menyebabkancairan pleura, dan cairan ini menjadi lebih baik penebalan pleura visceralis yang akan menye-lagi untuk pertumbuhan kuman. . babkan hambatan pengembangan paru.Perkembangan keadaan empiema dibagi dalam Patofisiologitiga fase:1. F a s e eksudat. Pada keadaan ini cairan di Oleh karena infeksi paru terjadi penyempitan atau tertutupnya bronkioli dan alveoli. Keadaan pleura biasanya jernih, meskipun viskositas cairan lebih tinggi daripada cairan transudat. Biasanya fase ini akan berlangsung dengan

2112 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hini akan menyebabkan gangguan pengembangan lah mengeluarkan pus dan mengembangkan parupain dan respirasi. dan obliterasi rongga empiema. Pada empiema akut sekat mediastinum masih Pada waktu itu jarang sekali empiema sebagaidapat bergerak ke kiri dan kanan. Bila ada te- penyebab kematian, tetapi empiema bila tidakkanan positif dari salah satu rongga dada akan ditangani dengan baik akan menyebabkan mor-menyebabkan sekat mediastinum ini mudah biditas dan hospitalisasi lama. Penyulit karenabergeser ke sisi yang sehat. Bila oleh karena empiema adalah schwarte, perubahan bentukempiema atau oleh karena udara, baik oleh fistel dada, penurunan faal pernapasan dan lebih jauhatau oleh karena iatrogenik akan menyebabkan lagi adalah cacad.garigguan lebih besar lagi. Mengingat fase empiema dan prinsip dasar Radang di pleura akan dirasakan oleh pende- terapi tersebut, maka penanganan dapat denganrita sebagai rasa sakit. cara: 1. Pungsi pleura dan mengeluarkan cairan Bila keadaan berlanjut terjadi fibrosis dijaringan paru bawah pleura akan menyebabkan 2. Water sealed drainage (WSD)gar.gguan faal respirasi. 3. DekortikasiPengobatan 4. TorakoplastiAda tiga dasar atau prinsip pengobatan paru:1. Pengeluaran pus seluruhnya, sehingga2. Paru dapat mengembang sampai pleura parie- talis menempel dengan pleura visceralis atau dengan lain perkataan obliterasi rongga empiema.3. Memberantas infeksi dengan antibiotika. Sebelum ditemukan antibiotika pengobatanantibiotika tidak diberikan, tetapi empiemadergan drainage dan pengembangan paru angkakematian turun sekali, sampai 4% meskipundergan pneumonia (Graham). Sekarang ini aki-bat pemakaian antibiotika yang tidak adekuattelah mengubah pola kuman empiema. Olehkarena itu harus diingat bahwa urutannya ada-

TORAKS • 2 1 3TERAPI PEMBEDAHAN PADA TBC PARU Kukuh Basuki RachmadPada tuberkulosis paru, terapi terpilih adalah Indikasi Pembedahanterapi medikamentosa. Pada keadaan-keadaantertentu mungkin diperlukan tindakan pembe- 1. Penyakit tbc parudahan, oleh karena itu terapi pembedahan pada 2. \"Sputum Conversion\"tbc paru hanya terapi bantuan. Akan tetapi terapi 3. Kecurigaan keganasan atau keganasan denganpembedahan ini mempunyai peranan yang pen-ting karena pada pasien seperti ini tindakan ini tbc parudapat sebagai pencegahan penyebaran kuman,baik untuk pasien sendiri maupun untuk masya- Penyakit Tuberkulosis Parurakat sekelilingnya. Pasien yang memerlukantindakan pembedahan sering mempunyai kuman Sebagai akibat tuberkulosis paru yang tidak di-basil tahan asam yang sudah resisten terhadap obati atau tidak terkendali dapat terjadi penyulitobat-obat anti tuberkulosa garis pertama (pri- dari keadaan medik sampai kelainan sirurgikmary line drug) dan memerlukan obat antituber- yang memerlukan tindakan pembedahan.kulosa garis ke dua (secondary line drug). Perlu • atelektasis karena stenosis atau sumbatanditekankan sesudah pembedahan masih memer-lukan terapi medikamentosa untuk mencegah karena penekananpenyulit (komplikasi) dan mengobati penyakit • perdarahan masif sehingga membahayakantuberkulosa yang ada atau yang masih terting-gal. jika karena aspirasi atau syok perdarahan • bronkiektasis Untuk menentukan tindakan pembedahan • tukak pada bronkus besar atau trakeamemerlukan diagnosa fungsional dan anatomik, • kaverne atau kavitasstatus terapi yang sudah didapat, keadaan sosial • infeksi sekunder oleh jamurdan pekerjaan pasien yang tepat oleh karena itu • sindroma lobus tengah atau \"middle lobe syn-perlu kerja sama yang erat antara ahli bedah, ahlipenyakit paru dan dokter keluarga pasien. drome\" • empiema tuberkulosa Karena penyakit tbc paru biasanya bersifatmenahun, sebelum pembedahan memerlukan Dasar pemikiran indikasi pembedahan padapemeriksaan lain agar dapat dilakukan pembe- penyulit tuberkulosis paru, karena penyulit yangdahan dengan aman. terjadi akan merusak, mengurangi faal paru, menyebabkan penyebaran basil tahan asam atau untuk menolong atau menyelamatkan jiwa. Karena kerusakan yang disebabkan oleh tu- berkulosis paru biasanya merata (difus), sebelum

214 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHpembedahan dilakukan pemeriksaan untuk me- karena keganasan atau oleh karena tuberkuloma.nentukan tempat atau lokasi secara tepat, juga Meskipun mungkin meragukan, pasien masihkeadaan bronkus. dapat dilakukan pemeriksaan untuk mengeta- hui penyebab dari lesi yang terlihat pada foto Pembedahan pada keadaan ini biasanya dila- dada tersebut. Tetapi mungkin tidak dapat mene-kuk an reseksi bagian paru yang ada kelainan. gakkan diagnosa sehingga perlu tindakan pem- bedahan.\"Sputum conversion\" Pada penderita dengan tuberkulosis paru bilaYang dimaksud dengan sputum conversion ada- dapat hidup lebih lama, pada keadaan lingkunganlah mengupayakan basil tahan asam di sputum yang sama, kemungkinan untuk mendapatkanyang positif menjadi negatif. keganasan lebih besar daripada penderita tanpa tuberkulosis paru. Di dalamnya terkandung arti:1. Bila pengobatan yang adekuat selama 3 sam- Pada keadaan yang meragukan harus diper- timbangkan untuk tindakan pembedahan. Juga pai 6 bulan basil tahan asam tetap positif bila pada penderita meskipun kita tahu sebelum- tetapi masih sensitif terhadap obat anti tuber- nya pasti si penderita menderita tuberkulosis kulosis golongan garis pertama. paru dan pada pemeriksaan didapatkan adanya2. Bila pengobatan dengan golongan garis per- keganasan, maka pembedahan tidak boleh ditunda tama sudah resisten dan negatif setelah di- meskipun untuk lebih memastikan keganasan. obati dengan golongan garis kedua.3. Bila pada penderita dengan kavitas berdin- Bila sudah ditentukan adanya indikasi pem- ding lebih tebal dari 3 mm, meskipun basil bedahan pada penderita tuberkulosis paru maka tahan asam sudah negatif. Pengalaman mem- harus ditentukan toleransi operasi, waktu kapan buktikan pada kavitas dengan dinding tebal sebaiknya penderita dioperasi dan jenis operasi bila dinding tebal itu digerus dan dibiakkan yang baik untuk si penderita. akan tumbuh kuman basil tahan asam (Ismid). Untuk menentukan toleransi biasanya dila- Tujuan dari tindakan pada keadaan-keadaan kukan pemeriksaan faal paru yang konvensio-ini adalah mengurangi kemungkinan penyebaran nal, kalau diperlukan pemeriksaan analisa gasinfeksi baik untuk penderita maupun untuk darah, \"scanning\" perfusi paru atau ventilasi parumasyarakat sekelilingnya. (kalau mungkin dapat) dan kalau diperlukan dapat dengan kateterisasi jantung kanan.Kecurigaan keganasan Penyulit operasi yang mungkin terjadi ada- lah:Bia-sanya pada foto dada seorang penderita dapat 1. fistel bronkus-pleurad i b ( 5 d a k a n apakah \"coin lession\" chsebabkan oleh 2. empiema

TORAKS • 2 1 53. atelektasis paru koplasti, yaitu mengolapskan sebagian paru,4. gagal pernapasan sehingga bagian tersebut akan mendapatkan5. gagal jantung dan edema paru obat-obatan anti tuberkulosa lebih baik.6. rongga sisa di dada sebagai akibat reseksi7. bergesernya mediastinum karena bagian paru Bila faal paru lebih buruk lagi, atau risiko untuk terjadi penyulit lebih besar pada reseksi yang hilang, menyebabkan bronkus tertarik paru, dapat dipertimbangkan untuk melakukan tertekan atau hanya tertarik, atau vena terte- kavernostomi (bila karena kavitas). kuk. , Sebaiknya operasi dilakukan pada penderita Pada dasarnya operasi yang terbaik adalah dengan basil tahan asam yang negatif, telah men-membuang atau reseksi sumber kelainan yang dapat \"payung\" anti tuberkulosa yang cukupmenjadi sebab indikasi operasi. Pada penderita lama (biasanya tiga bulan).tuberkulosis paru, hasil reseksi segmen dipan-dang dari sudut faal paru, hasilnya sama tetapi Untuk mencegah terjadi penyulit fistel daripenyulit operasi lebih besar dibandingkan dengan bronkus atau empiema operasi dilakukan padalobektomi. Oleh karena itu biasanya minimal bronkus yang sudah tenang dan kalau adadilakukan lobektomi. empiema, empiema sudah tenang atau terken- dali dan bilamana mungkin basil tahan asam Bila keadaan faal paru tidak memungkinkan sudah negatif.untuk operasi reseksi, sebaiknya dilakukan tora-PENATALAKSANAAN PENDERITA KANKER PARU Ismid D. I Busroh dan Nirwan A rifPENDAHULUAN sebagian lagi karena kegagalan dokter dalam me- negakkan diagnosis. Yang terakhir ini mungkinSebagian terbesar penderita kanker paru dite- terjadi karena dokter kurang waspada akan ke-mukan dalam stadium lanjut. Ini merupakan mungkinan sedang berhadapan dengan pende-fakta yang dihadapi hampir di mana-mana di rita kanker paru dan sebagian lagi karena memangdunia, terutama di negara-negara yang sedang dibutuhkan pengetahuan, keterampilan dan fasi-berkembang. H a l ini sebagian disebabkan karena litas dengan tingkatan yang lebih \"tinggi\" untukpenderita baru mencari pertolongan bila sudah menegakkan diagnosis yang tepat.mengalami keluhan atau gejala yang menetap.

21 e • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H Mengarahkan usaha untuk menegakkan diag- dan retensi lendir, menimbulkan pneu-nosis yang tepat, dengan sendirinya menjadi monitis yang berulang. Dalam keadaankun ci untuk memberikan pengobatan yang baik. lebih berat dapat terjadi abses paru. c. Pada stadium yang lebih lanjut dapatME-NEGAKKAN DIAGNOSIS terjadi obstruksi bronkus dengan segalaKANKER PARU akibatnya, seperti sesak napas.Diagnosis kanker paru dapat didasarkan atas: 2. Akibat penekanan dan atau infiltrasi terha-1. Keluhan dan gejala klinis dap alat di sekitarnya: dan atau a. pada vena cava superior: sindrom vena2. Kelainan radiologis toraks yang kava superior ditunjang oleh b. pada esofagus: disfagia3. Penemuan pemeriksaan khusus, misalnya c. pada trakea: dispnea dengan stridor d. pada saraf-saraf: pada umumnya rasa bronkoskopi dipastikan dengan4. Penemuan histologis dan/atau sitologis nyeri Untuk pengobatan, penemuan histologis dan/ - nervus rekurens: disfonia, paralisisatau sitologis merupakan hal yang mutlak. pita suaraKeluhan dan gejala klinis - nervus frenikus: kelumpuhan dia- fragmaDalam stadium sangat lanjut, hampir tidak adapenderita kanker paru yang tidak mempunyai - nervus brakialis: sindrom pleksuskehihan dan gejala klinis. Sebahknya dalam brakialisstadium awal penyakit ini tidak menimbulkankeluhan atau gejala klinis yang khas. 3. Metastasis Metastasis melalui saluran getah bening me- Keluhan atau gejala kanker paru dibagi men- nimbulkan pembesaran kelenjar getah beningjadi tiga golongan di hilus dan mediastinum dengan segala aki-1. Akibat pertumbuhan neoplastik terhadap batnya. Metastasis melalui aliran darah dapat menyerang alat-alat yang jauh seperti kelenjar- saluran napas dan paru. kelenjar getah bening ekstratorakal, tulang, a. Iritasi dan gangguan mekanik pada sa- otak, ginjal, kelenjar suprarenal, hati, serta luran napas menimbulkan gejala batuk. paru kontralateral. Hemoptoe dapat terjadi, tetapi masih jarang. 4. Kelainan yang belum jelas penyebabnya, b. Merendahkan resistensi tubuh terhadap misalnya \"generalized hypertrophic osteoar- infeksi akibat gangguan faal bronkus thropathy\", trombosis perifer yang berulang, dan neuropati.

T O R A K S • 217DIAGNOSTIK c. Pemeriksaan lain untuk mengetahui faal alat tubuh seperti faal hati, ginjal.1. Anamnesis mengenai keluhan utama, kelu- han pertama dan keluhan lain; waktu tim- d. Kadar kalsium darah, terutama bila kea- bulnya keluhan tersebut. Ditanyakan pula daan umum kurang baik. mengenai kebiasaan merokok, yaitu menge- nai apa yang dihisap, berapa batang diha- e. Bila ada cairan pleura dilakukan peme- biskan setiap hari, berapa lama kebiasaan riksaan jumlah sel, jenis sel, fosfatase tersebut, kapan menghentikannya. Juga me- lindi serta sitologi. ngenai pencemaran udara di tempat kerja atau lingkungan rumah. f. Pemeriksaan faktor pembekuan darah seperti waktu perdarahan, waktu pem-2. Pemeriksaan jasmani bekuan serta jumlah trombosit. a. Keadaan umum penderita, nilai \"per- formance status\" menurut skala Kar- 4. Pemeriksaan radiologis nofsky (Lampiran). Pemeriksaan radiologis toraks merupakan b. Kelainan yang terhhat atau dicari dengan hal yang mutlak. a. Foto toraks P A , lateral dan oblik (bila i sengaja, misalnya asimetri wajah, pele- perlu). I baran vena di leher dan dada, kelainan Ini untuk menentukan letak tumor dengan tep^t. Kelainan dapat berupa bentuk dan gerakan toraks, perubahan bayangan padat berbentuk benjolan, suara, perubahan pada sendi kecil atau dengati batas suram atau tegas; suatu jari, sindrom Horner, pembesaran ke- pneumonitis atau atelektasis, atau gam- lenjar getah bening terutama di daerah baran hidrotoraks. supraklavikula dan leher. Dapat pula terlihat gambaran seperti c. Pemeriksaan dada dan paru. Dicari tanda abses paru atau menyerupai tuberku- yang mungkin berhubungan dengan losis paru, atau suatu empiema lokal. I tumor, misalnya suara napas yang ber- Harus dicari tanda pembesaran kelen- ubah, suara napas tambahan, tanda ate- jar getah bening di hilus, tanda destruksi lektasis, hidrotoraks, tempat yang terasa iga, pendorongan atau penarikan tra- nyeri. kea serta mediastinum, kelumpuhan d. Tanda penyebaran tumor ke alat tubuh diafragma. Untuk melihat dengan jelas dan kemungkinan asal tumor dari alat destruksi iga, serta untuk melihat batas tubuh lain. tumor yang lebih tegas, misalnya karena3. Pemeriksaan laboratorium tertutup bayangan pneumonitis atau a. Pemeriksaan rutin darah, urin, tinja ' cairan dalam rongga toraks, perlu dibuat b. Pemeriksaan sitologi sputum foto toraks dengan kondisi tulang (foto

218 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH keras). Foto keras ini juga ciapat menun- 2. Infiltrasi dinding bronkus oleh jukkan \"air bronchogram\", serta dapat tumor pula menilai keterlibatan kelenjar getah bening mediastinum, II. Perubahan pada lumen bronkus, berupa b. Pemeriksaan sinar tembus untuk me- stenosis atau obstruksi. lihat adanya kelumpuhan diafragma (dengan indikasi). III. Tak ada kelainan, bila tumor terletak c. Pemeriksaan tomogram, terutama untuk perifer. menentukan pembesaran kelenjar getah bening di hilus atau mediastinum. Setiap kelainan yang tampak, terutama bila d. Pemeriksaan bronkografi. ada tumor harus ditentukan jauhnya dari Untuk memperlihatkan letak tumor di karina. Juga perlu dinilai keadaan karina, percabangan bronkus. untuk menentukan ada atau tidaknya ke- e. Pemeriksaan untuk mencari metastasis lainan di sekitarnya. jauh; misalnya: Pemeriksaan bronkoskopi harus dilanjut- - \"bone survey\", untuk mencari me- kan dengan pengambilan bahan untuk peme- tastasis di tulang-tulang; riksaan histologis atau sitologis. Pada setiap penderita dengan kelainan bronkoskopik - \"bone scanning\", juga untuk me- harus diusahakan biopsi. Bila ini tidak mung- tastasis di tulang. Pemeriksaan ini kin, maka harus dilakukan pemeriksaan lebih sensitif daripada \"bone sur- sekret bronkus, bilasan bronkus, sikatan dan/ vey\"; atau kerokan bronkus untuk pemeriksaan sitologi. - \"liver scanning\" atau ultrasonografi 6. Biopsi transbronkial untuk mencari metastasis di hati; Untuk tumor perifer yang tak terlihat pada bronkoskopi. Dilakukan dengan melalui - \"Computerized tomography scan- bronkoskop, serta dengan pertolongan sinar ning\" ( C T scanning) dari otak, abdo- tembus. men, dll). 7. Biopsi transtorakal Berguna untuk penentuan diagnosis histo-5. Pemeriksaan Bronkoskopi logis atau sitologis karena mengambil bahan Pemeriksaan ini amat penting, karena mung- langsung dari tumor. Pada tumor berukuran kin dapat menentukan letak tumor yang kurang dari 2 cm, tumor terletak di sentral tepat. atau berdekatan dengan pembuluh darah Kelainan yang dapat ditemukan secara bron- besar atau jantung, pemeriksaan ini terbatas koskopik ialah: kegunaannya. I. Kelainan dinding bronkus yang berupa: 8. Mediastinoskopi dan tindakan bedah lain 1. Tumor intrabronkial

T O R A K S • 219 Sebagai diagnostik, kegunaan mediastinos- I. Karsinoma epidermoid kopi amat terbatas, mengingat teknik yang I I . Karsinoma anaplastik sel kecil sulit dan risiko yang cukup besar. III. Adenokarsinoma I V . Karsinoma anaplastik sel besar a. Indikasi mediastinoskopi ialah untuk menentukan keterlibatan kelenjar getah Pemeriksaan sitologis atau histologis meru- bening mediastinum dan hilus (bila pakan hal yang amat penting, selain untuk mungkin), karenanya penting untuk menentukan ganas atau tidaknya suatu ke- menentukan stadium dan operabilitas. lainan, sekaligus menentukan jenisnya. Hal Hendaknya dilakukan di atas meja bedah itu bergantung kepada bahan yang diambil dan dikirim. Oleh karena itu cara pengam- I dengan persiapan torakotomi, meng- bilan bahan, pengawetan dan penggunaan- ingat kemungkinan timbulnya kompli- nya harus betul-betul diperhatikan, untuk kasi perdarahan. menghindari hasil positif semu atau negatif semu. b. Biopsi kelenjar getah bening di leher dan supraklavikula atau kelenjar getah Pemeriksaan potong beku jaringan dilaku- bening lain harus dilakukan bilamana kan dengan indikasi: , ditemukan pada perabaan. Bila tidak a. menentukan ada atau tidaknya metas- teraba dilakukan biopsi Daniels. Tidak tasis pada kelenjar getah bening yang dikerjakan bila ada sindrom vena kava ditemukan selama mediastinoskopi. Hal superior. ini penting, karena akan menentukan diteruskan atau tidaknya tindakan. c. Biopsi paru terbuka dilakukan untuk menegakkan diagnosis histologis dan b. menentukan ganas atau tidaknya suatu untuk penentuan kategori tumor, bila nodul soliter pada biopsi paru terbuka, semua cara tidak dapat memberikan sehubungan dengan tindakan yang akan hasil yang memuaskan. dilakukan kemudian. d. Biopsi lain, misalnya dari tumor din- PENGOBATAN ding dada. Pengobatan kanker paru didasarkan atas jenis9. Pungsi dan biopsi pleura histologi, derajat (stage, stadium) dan tampilan Dilakukan bila terdapat efusi pleura. Selain (performance status) penderita. D i samping itu untuk diagnostik efusi pleura juga bertujuan perlu juga diperhatikan faktor umur, faal paru, terapeutik. Punksi hendaknya dilakukan faal jantung dan faal organ lainnya. secara tertutup.10. Pemeriksaan sitologis dan histologis menu- rut jenis histologinya, dikenal empat jenis kanker paru ialah:

220 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH SIFAT D A NT I N D A K A N PEMBEDAHAN PADA KANKER PARU PRIMER TINDAKAN PEMBEDAHANSIFAT OPERASI Diseksi kelenjar Metastasis tumor sempurna pada kelenjar SisaKuratif AbsolutNon-kuratif Relatif Relatif Absolut SKEMA PENGOBATAN TUMOR GANAS PARU PRIMER StadiumJenis 1 II IIIA IIIB IV RADIASIKa. Skuamosa BEDAH BEDAH BEDAH RADIASI -M^adiasi t •fRadiasi' +Kenfio11 KEMO -i-RadlasiAdenoka BEDAH BEDAH BEDAH* KEMO +Radiasi t •i-Radiasi +Radiasi KEMO +Kemot +Kemo -t-RadiasI KEMOKa. Sel besar BEDAH BH)AH BEDAH* KEMO -fRadiasi +Radiasi t +Radiasl +Radiasl +Kemot +KemoKa. Sel kecil KEMO KEMO KEMO KEMO +Bed^§ +Bedat)§ +Radiasi -fRadiasi -fRadiasi § ^Aadiasi §• Operasi tergantung T dan Nt Radiasi bila operasi tidak absolut pascabedaht Kemoterapi bila pertu diberikan pascabedah§ Pembedahan pada karsinoma alkeal yang terbatas, sesuai stadium I atau I11 Kemoterapi pada epidermid Ca masili amat diragukan hasilnyaK A T E G O R I T, N D A N M U N T U K ganas pada sekret bronko pulmoner tetapiPET^DERAJATAN KANKER PARU tidak tampak secara radiologis atau bron-( U I C C , 1987) koskopikT— T u m o r primer Tis: Karsinoma in situTO: Tak ada bukti akan adanya tumor primer T l : T u m o r dengan garis tengah terbesar tidakT X : T u m o r primer sulit dinilai, atau tumor melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bron- primer terbukti dari penemuan sel tumor

TORAKS • 221 koskopik invasi tidak lebih proksimal dari N2: Metastasis pada kelenjar getah bening me- bronkus lobus (belum sampai ke bronkus diastinum ipsilateral dan/atau k.g.b. sub- utama) karinaT2: Setiap tumor dengan ukuran atau periuasan sebagai berikut: N3: Metastasis pada hilus atau mediastinum - garis tengah terbesar lebih daripada 3 kontralateral atau k.g.b. skalenus/supra- klavikula ipsilateral/kontralateral cm - mengenai bronkus utama sejauh 2 cm M — A n a k sebar j a u h MX: Metastasis tak dapat dinilai atau lebih distal dari karina MO: T a k ditemukan anak sebar jauh - mengenai pleura viseral M l : Ditemukan anak sebar jauh - berhubungan dengan atelektasis atau Kategori M l dapat dirinci sebagai berikut ini: pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai Paru: P U L Otak: BRA seluruh paru Hepar: H E P Kulit: SKIT3: Tumor sembarang ukuran, dengan periuas- Pleura: P L Peritoneum: P E R an langsung pada dinding dada (termasuk Sumsum Tulang: tumor sulkus superior), diafragma, pleura Kelenjar getah bening: mediastinal, atau tumor dalam bronkus MAR LYM utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang ber- Tulang: OSS Lain-lain: O T H hubungan dengan atelektasis atau pneu- monitis obstruktif seluruh paru Ringkasan Bagan T N MT4: Tumor sembarang ukuran yang mengenai T Tumor primer mediastinum atau jantung, pembuluh besar, T X tumor primer tidak dapat dinilai trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, T O tumor tidak tampak atau tumor yang disertai efusi pleura ganas Tis karsinoma in situ T l tumor < 3 cmN— Kelenjar g e t a h bening ( k . g . b . ) regional T2 tumor > 3 cm, invasi ke pleura vise-N X : Kelenjar getah bening tak dapat dinilai ralis, disertai atelektasis atau pneu-NO: Tak ada bukti terlibatnya kelenjar getah monitis obstruktif T3 tumor berbagai ukuran yang meng- bening infiltrasi dinding toraks, diafragma.N l : Metastasis pada kelenjar getah bening peri- bronkial dan/atau hilus ipsilateral, terma- suk periuasan tumor secara langsung

222 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H pleura mediastinum, perikardium Ringkasan Pengelompokan Stadium parietaleT4 tumor berbagai ukuran yang meng- Karsinoma TX NO MO infiltrasi mediastinum, jantung, pem- tersamar buluh darah besar, trakea, esofagus, tulang belakang, karina, atau tumor Stadium 0 Tis NO MO dengan efusi pleura ganas Stadium I Tl,2 NO MON Kelenjar limfe regional Stadium I I Tl,2 Nl MON X kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai, Stadium III A Tl-3 N2 MONO tidak ada metastasis kelenjar regional Stadium III B semua T semua N MON l metastasis pada kelenjar sisi yang sama Stadium I V semua T semua N Ml atau kelenjar hilus sisi yang samaN2 metastasis mediastinum sisi yang sama dan/atau kelenjar subkarinaN3 metastasis mediastinum kontralateral, kelenjar getah bening hilus kontra- lateralM Metastasis jauhMX tidak dapat dinilai adanya metastasis jauhM(D tidak ada metastasis jauhM1 terdapat metastasis jauhKategori M l lebih lanjut masih dispesifikasimenurut lokalisasi metastasis jauh, yaitu paru,tulang, hati, otak, kelenjar limfe (di luar ke-lenjar limfe regional), sumsum tulang, pleura,peritoneum, kulit, dan lain-lain.

TORAKS • 2 2 3 PENDERAJATAN KANKER PARU (UICC, 1987)\"Occult Cancer\" TX NO MODerajat 0 NO MODerajat 1 Tia NO MODerajat II T1,T2 Nl MODerajat IIIA T1,T2 N2 MO T1,T2 NO, N1,N2 MODerajat IIIB T3 N3 MO MODerajat IV sembarang T sembarang N Ml T4 sembarang N sembarang T PENILAIAN TAMPILAN (PERFORMANCE STATUS) MENURUT SKALA KARNOFSKY & W H ONilai. Skala Karnofsky Nilai Skala WHO Keterangan 90-100 0 70-^0 1 aktivitas normal 50-60 ada keluiian, masih aktif, dapat mengurus diri sendiri 30-40 2 cukup aktif, kadang-kadang memerlukan bantuan 10-20 kurang aktif, pertu perawatan 3 tak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di mmaii sakit 4KEPUSTAKAAN 4. Suginem Mujiantoro: 1989 Peranan radiote- rapi pada kanker paru. P I T I K A B I V I Ban-1. Anwar Yusuf: 1990 Penderajatan dan garis- dung 5 Juli-8 Juh 1989. garis besar pengobatan kanker paru. Kanker paru diagnosis dan terapi, bagian pulmono- 5. Sutjahjo.ET.AL: Diagnostik Histopatologi logi F K U I Jakarta 1990, hal 51-55. dan sitologi kanker paru di R S U P Persa- habatan selama 5 tahun (1984-1988) kanker2. Ismid D I . Busroh: 1993 Peranan pembedahan paru diagnosis dan terapi bagian Pulmono- pada kanker paru. Konas I I P O I Surabaya 29 logi F K U I Jakarta hal 36-41. Mei-Juni 1993.3. Nirwan A r i e f . E T . A L : 1990 Diagnostik inva- sif bronkoskopi serat optik lentur kanker paru. Diagnostik dan terapi bagian Pulmo- nologi F K U I Jakarta 1990. H a l 24-29.

224 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHTUMOR MEDIASTINUM Ismid D. I Busroh1. P E N D A H U L U A N sanaan bedah pada tumor mediastinum yang ganas dan yang jinak.Tumor mediastinum (sering disebut massa me-diastinum) bukan penyakit tersendiri tetapi ter- II. A N A T O M Imasuk tumor atau kista yang berasal dari me-diastinum. Tumor yang berasal dari jantung, eso- Untuk membuat diagnosa dan tindakan pembe-fagus, trakea biasanya dibicarakan tersendiri dan dahan pada tumor mediastinum kita harus me-tidak termasuk .dalam pembicaraan ini (1). ngetahui anatomi mediastinum sebaik-baiknya. Dari tahun 1970-1990 di RS Persahabatan Rongga mediastinum dibagi dalam (2):telaJi dilakukan 903 operasi, terdapat 137 kasus 1. Superior mediastinumtumor mediastinum (15%). 2. Anterior mediastinum 3. Middle mediastinum Sempitnya rongga mediastinum dan adanya 4. Posterior mediastinumalat-alat vital di dalamnya (traktus digestivus, Ad 1. D i dalam mediastinum superior terdapattraktus respiratorium dan sistem kardiovasku-ler) menyebabkan beberapa persoalan yang ter- thymus, vena innominata, sebagian darijadi karena tumor mediastinum: vena cava superior, arcus aorta dengan1 . Desakan pada alat sekitarnya cabang-cabangnya, nervus vagus dan ner- vus recurrent dan juga nervus phrenicus, Dalam hal ini sekalipun tumor itu jinak dapat sebagian dari vena azigos trakea, esofa- :Tienimbulkan gejala-gejala serius akibat de- gus dan duktus torasikus. sakan ini. Ad 2. D i daerah ini ditemukan kelenjar thymus2. .\dalah tidak mudah untuk mendapatkan Ad 3. Terdapat jantung, ascending aorta, vena hasil P A yang pasti, karena susah mengam- cava superior, sebagian dari vena azygos bil jaringan untuk pemeriksaan. dan bronkus kanan dan kiri dan sistem3. !>ering timbul persoalan untuk mencari tumor pembuluh darah paru-paru, nervus freni- ]jrimer (4). cus. Pada tumor mediastinum yang ganas, biasa- nya prognose tidak baik dan tumor medias- Ad 4. D i dalam daerah ini terdapat descending tinum yang jinak yang tidak ditanggulangi aorta, vena azygos dan hemiazygos, esofa- secara baik sering menimbulkan keadaan gus, ductus thoracicus dan nervus vagus (8). gawat. Berikut ini akan dibahas penatalak-

Pembagian anatomi mediastinum di atas tidak T O R A K S • 225memptmyai batas-batas yang jelas sehingga suatuinfeksi atau tumor dari satu bagian mediastinum 1. Menentukan asal dari tumor tersebutdapat masuk ke dalam mediastinum lain. (sistem kardiovaskuler, sistem saluran pernapasan, sistem saluran pencernaan).III. K E L U H A N 2. Menentukan jenis histopatologi dariA. Umum tumor tersebut. Biasanya terjadi keluhan bila ada pendesakan atau infiltrasi alat-alat di dalam mediastinum, 3. Melakukan pemeriksaan sehubungan misalnya: dengan perawatan setelah operasi. 1. Sesak napas terjadi bila sistem perna- pasan yang tertekan atau infiltrasi oleh 4. Pemeriksaan khusus tumor tersebut. Ad 1. Untuk menentukan asal dari tuihor 2. Gangguan menelan terjadi bila terdapat penekanan atau infiltrasi pada sistem mediastinum kita melakukan peme- traktus digestivus. riksaan sebagai berikut: 3. Sindroma vena cava superior terjadi bila ada penekanan atau infiltrasi pada vena a. Foto-foto A P L A T dan oblique cava superior. untuk menentukan lokasi yang 4. Gangguan suara (serak) terjadi bila ada kemudian diikuti dengan tomo- 11 penekanan atau infiltrasi pada nervus gram untuk mengetahui lebih recurrent (5). mendetail tentang tumor.B. Khusus b. Sinar tembus dapat melihat ada- Keluhan ini terjadi sesuai dengan asal tumor nya parese atau paralise diafrag- Misalnya: ma dan ada tidaknya pulsasi dari - gejala-gejala gangguan metabolisme pada tumor yang dapat menunjang struma yang retrosternal; perlu tidaknya aortografi. - gejala gangguan metabohsme kalsium dan fosfor pada tumor paratiroid yang retros- c. Bronkografi dapat dilakukan ternal (3,4). untuk melengkapi pemeriksaan atau keterangan yang lebih lan-IV. P E M E R I K S A A N jut yang didapat dari bronkos- kopi.A. Dalam menghadapi tumor mediastinum maka kita melakukan pemeriksaan dalam bebe- d. Esofagogram dapat dilakukan rapa tahap: untuk melengkapi pemeriksaan atau keterangan yang lebih lan- jut yang didapat dari esofagos- kopi. e. Scaiming radioisotop dapat mem- berikan kepastian mengenai betul

226 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH tidaknya suatu retrosternal stru- asal dari mediastinum atau ma. paru-paru dan dapat meng- f. C T Scanning. ambil jaringan biopsi lebih banyak.Ad 2. Untuk menentukan histopatologi dari tumor tersebut dapat dilakukan Ad. 3 Beberapa pemeriksaan sehubungan pemeriksaan: dengan perawatan setelah operasi a. Sitologi yang diambil dari: adalah sebagai berikut: - sputum a. Endokrinologi, bila kita men- - cairan pleura (kalau ada) - cairan bilasan bronkus duga adanya retrosternal struma b. Biopsi: yang mungkin toksis. 1) Biopsi daerah supraklaviku- b. Neurologi, bila menduga ada- ler, dilakukan apabila terda- nya thymoma yang kadang- pat kelenjar di daerah terse- kadang disertai gejala-gejala myas- but. thenia gravis. 2) Biopsi transtorakal, dianjur- Ad. 4 Pemeriksaan khusus (bila diperlu- kan apabila tumor terletak dekat dinding dada dan tidak kan): berpulsasi. a. T H T apabila disertai dengan 3) Biopsi transbronkial, dapat dikerjakan apabUa pada bron- keluhan-keluhan perubahan koskopi terlihat kelainan suara. pada mukosa saluran napas atau lesi di dalam paru-paru b. Jangan dilupakan kemungkinan yang perifer. inan tumor mediastinum ada- 4) Mediastinoskopi dan biopsi lah suatu tumor sekunder se- dilakukan hanya pada kea- daan tertentu. hingga pemeriksaan mencari tumor primer harus dilakukan. 5) Esofagoskopi dan biopsi dapat dianjurkan apabila terdapat V. LOKASI BEBERAPA gangguan menelan TUMOR MEDIASTINUM 6) Torakoskopi untuk melihat A. Mediastinum anterior: lebih jelas apakah tumor b?r- - Tumor teratoid - Struma retrosternalis - Timoma - Cystohygroma - Kista prekardial

TORAKS • 2 2 7B. Mediastinum posterior: mahgnum, teratoid seminoma) tidak - Tumor neurogenik dianjurkan untuk operasi. - Kista-kista enterogenik 2. Bagi tumor yang tidak sensitif pada pe- nyinaran atau sitostatika maka tindakanC. Tanpa lokasi yang tertentu: operasi paliatif dianjurkan, kemudian - Kista bronkogenik diikuti dengan penyinaran dan sitosta- - Lipoma tika secara paliatif (4). - Kista echinococcus fibroma C . Bila hasil pemeriksaan patologi anatomi tidak - Tuberkuloma menunjukkan keganasan maka dianjurkan - Tumor yang berasal dari kelenjar limfe untuk mengangkat tumor secepat-cepatnya - primer dan sebanyak-banyaknya (4). j - sekunder (2,7)VI. TERAPI P E M B E D A H A N VII. B E B E R A P A M A C A M C A R A TORAKOTOMI UNTUKA . Seperti juga pada tumor organ lain maka TUMOR MEDIASTINUM untuk memberikan pengobatan yang sem- purna diperlukan hasil pemeriksaan pato- 1. Untuk tumor mediastinum di anterior biasa- logi anatomi. Bila perlu dilakukan ekspirasi nya dilakukan sayatan midsternal, bila tumor torakotomi (6). tersebut sangat besar sehingga sulit dikeluar- kan dapat dilakukan sayatan tambahanB. Bila hasil pemeriksaan patologi anatomi me- berupa T ke arah lateral. nunjukkan keganasan maka: 1. Bagi tumor yang sensitif pada penyi- 2. Tumor yang letaknya di posterior biasanya naran atau sitostatika (misalnya limfoma dapat dicapai dengan sayatan posterolateral.VIII. B E B E R A P A D A T A T U M O R M E D I A S T I N U M Tabel 1 Jumlah kasus bedah toraks RS Persahabatan tahun 1970-1990Paru-paru + pleura 739 82%Mediastinum 137 15%Lain-lain 27 3%Total 903 100%

22& • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Tabel 2 Tumor Mediastinum di R.S. PersahabatanAsal tumor Jumlah %Teratoma 44 32,1%Kelenjar thymus 33 24,0%Saraf 11Kista dermoid 6 8,0%Limfe 6 4,3%Tiroid 4 4,3%Kista Bronkogenik 1 2,9%Lipoma 1 0,8%Lain-lain 31 0,8% 22,6%Total 137 100% Tabel 3 Frekuensi Keganasan Tumor mediastinum di RS PersahabatanAsal tumor Jinak % Ganas %Teratoma 25 56,8% 19 43,2%Kelenjar timus 19 57,5% 4 42,5%Saraf 10 90,9%Ki!;ta dermoid 50,0% — 9,1%Limfe 6 33,0% 50,0%Tiroid 2 100,0% 6 67,0%Ki!;ta Bronkogenik 4 100,0% 4Lifioma 1 100,0% 0%La n-lain 1 87,0% — . 0% 27Total 69,3% —• 0% 95 14,0% — 30,7% 4 42

TORAKS • 2 2 9 Tabel 4 Mediastinum Tumor di Jepang (1974,7-1979,5)Asal tumor %Timoma 31,8%Neurog tumor 18,8%Teratoma 16,6%Cong, cyst 10,6%LymphaticEntrathor Goiter 6,5%Lain-lain 3,8% 12,0%Total 100% (1546 cases) (Dr. Akira Koyama Fukujuji Hospital, Tokyo, Japan) Tabel 5 Frequency of MalignancyTimoma Benign MalignantNeurog tumorCong cyst 50,0% 50,6%Lymph, tumor 89,7% 10,3%Intrathor Goiter 100,00%Lain-lain 33,7% 0% 54,2% 66,3%Total 59,7% 45,8% 40,3% 69,7% 30,3% (Dr. Akira Koyama Fukujuji Hospital, Tokyo, Japan)

23(1 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HKEPUSTAKAAN 6. Jesse P. Teixeird and Roberto A Bibas: Sur- gical Treatment of Tumors of Mediastinum:1. Akira Koyama: Mediastinum Tumor, Sim- The Brazilian Experince in Thoracic Sur- posium Bedah Toraks, diselenggarakan oleh gery; Frontiers and Uncommon Neoplasma I D P I Cabang Sumatera Bagian Tengah, vol. 5.211 E d N A E C Martini et all. The Bukit Tinggi, Februari 1991. C.V. Mosby Company St Louns, Baltimore, Toronto, 1989.2. Atto Jepsen: Anatomical Consideration in Mediastinoscopy 15 Scandinavian Univer- 7. R . G . Graner and J.W. Pierce: Mediastinal sity Books. Lesions in Textbook of Radiology; 379 E d . David Ston, E & S Livingston Ltd, 1969.3. Brian Blades: The Mediastinum in Surgery of the Chest, 283, E d . Gibbon W . B . 8. W . Henry Hollinshead: The Posterior Saunders Company, Philadelphia, 1962. Mediastinum in Anatomy for Surgeon Vol. 2. 162. A . Hoeber Happez International4. Ismid D.I. Busroh dan Soeraso H , Sikap Bedah Edition Harper Row, New York Evanston terhadap Tumor Mediastinum, Muktamar London and John Erhter nil Inc Tokyo, Ikatan Dokter Paru Indonesia III, Medan, 1966. • Tahun 1982.5. James W . Brokks: Mediastinal Tumors in Disorders of the Respiratory Tract in Children, 416 E d . Edwin L . Kendig. J.W.B. Sauders, Philadephia, 1968.