Bab 8. Bunyi Jantung Ketiga dan Keempat (S3 dan S4)

BAB 8Bunyi Jantung Ketiga danKeempat [S. dan SoJBunyi jantung ketiga dan keempat keduanya terjadi pada diastole danberfrekuensi rendah. Beberapa tahun yang lalu, disebut derap (gallop),karena dapat membuat denyut jantung seperti kuda berlari.MENGENAL BUNYI JANTUNG TAMBAHANTeknik yang disebut inching( yaitu menggeser sungkup stetoskopsedikit demi sedikit) dapat digunakan untuk mendengar bunyi jantungketiga dan keempat dan menentukan apakah terdapat tambahan bunyisistolik atau diastolik. Teknik ini bergantungpada kenyataan bahwabunyi jantung kedua hampir selalu lebih keras di daerah aorta daripadabunyi jantung pertama. Bunyi jantung kedua telah dikenali denganmenggeserkan stetoskop daridaerahaorta ke daerah apeks, karena lebihkeras daripada bunyi pertama di daerah aorta, yang menjadi relatiflemah begitu sungkup mendekati apeks. Begitu bunyi jantung kedua dikenali dengan ielas, perhatian dapatditujukan pada bunyi tambahan. Jika terjadi setelah bunyi jantungkedua atau sebelum bunyi jantung pertama, bunyi tambahan tersebut 140

Bunyi Jantung Ketiga dan Keempat (St dan S)adalah bunyi diastolik. Jika terdengar setelah bunyi jantung pertama;tetapi sebelum kedua, bunyi tambahan tersebut adalah bunyi sistolik.Bahkan pada anak dengan frekuensi denl'ut jantung cePat, teknikincbingmudah, memberikan karakterisasi bunyi tambahan yang dapat diper-caya, danmengidentifikasi sebagai bunyi jantung ketiga atau keempat'BUNYI JANTUNG KETIGABunyi jantung ketiga normal jika ditemukan pada anak dan dewasamuda. Pada satu penelitian pada t200 anak sekolah berusia 8 sampai 12tahun, seluruhnya mempunyai bunyi jantung ketiga yang normal. Diantar^ usia 20 sampai 30 tahun, bunyi jantung ketiga menjadi iarang.Pada usia 30 tahun, hampir semua laki-laki kehilangan 53, meskipunbeberapa wanita masih mempertahankannya.ASAL 53Banyak kontroversi mengenai asal 53. Penelitian mutakhir menunjuk-kan bahwa 53 (yang terjadi pada akhir pengisian diastolik dini cepatventrikel, jika relaksasi berakhir) disebabkan oleh pembatasan intrinsikmendadak dari ekspansi longitudinal dinding ventrikel. Sentakanmendadak yang diakibatkannya di transmisikan ke permukaan kulit,dan getaran berfrekuensi rendah dirasakan sebagai 53'MENDENGARKAN 53Amplitudo 53 normal naik dan turun sesuai pernapasan (Gambar 8-1)dan biasanya mengeras selama inspirasi (Gambar 8-2). Untukmendengarkan 53, pemeriksa mengauskultasi sambil meminta subyek 141

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Gambar 8*1. Bunyi jantung ketiga. Perhatikan bahwa S, lebih keras di apeks sewaktu inspirasi (tengah) daripada sewalctu ekspirasi (kana n). (Dari Nadas AS, Fyler DC: Pediatric Cardiology, ed. 3 Philadelphia, W.B.Saunders Company. Copy- right o AS Nadas.) I'l l li l;jl rl illlllril t5*{} tJ ?- idg6,23 lLGambar 8-2. Fonokardiogram spektral dari bunyi jantung ketiga. Perhatikan bahwaS, lebih keras pada inspirasi dan berfrekuensi lebih rendah (bernada lebih rendah)daripada S, atau Sr. (Dari McKussick VA: Cardiovascular Sound in Health and Disease.Baltimore, Williams & Wilkins.) 142

Bunyi Jantung Ketiga dan Keempat (St dan S)bernapas normal. 53 paling jelas terdengar jrka anak berbaring atautelentang pada sisi kiri. Sl tidak terdengar jelas jika anak duduk atauberdiri. 53 ventrikel kiri mengeras di apeks atau sedikit medial dariapeks (Gambar 8-3). s3 mengeras dengan latihan, tekanan pada abdo-men, atau mengangkat kaki. sl ventrikel kanan mengeras pada rtangsela iga keempat di sekitar tepi sternal kiri.PATOLOGI YANG BERHUBUNGAN DENGAN SgAmplitudo s3 normal ditemukan pada anak sehat. Akan tetapi, 53dengan amplitudo tinggi atau nada tinggi, rerurama jika teraba, dapatmenunjukkan adanya gagal jantung atav jantung hiperdinamik,dirangsang kerja berlebihan oleh kegembiraan, anemia, atau pirau kirike kanan besar. Pada anak dengan frekuensi denyut jantung cepat sulitVentrikel kanan St Ventrikel kiri 5'Gambar 8-3. Bunyi jantung ketiga (sr) terdengar paling keras di apeks atau sedikitmedial dari apeks. 143

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakmembedakan 53 dengan derap sumasi (summation gallop) (S3 dan Sabersama-sama) atau dengan middiastolic rumble yang terdengar di apekspada defek septum ventrikel besar arau duktus arreriosus persisten.BUNYI JANTUNG KEEMPATIstilah bunyi jantung keempat dapat digunakan bergantian denganistilah-istilah bunyi atrial, derap atrial, dan derap presistoll&. \7alaupun Sanormal kadangkala ditemukan pada arler terlatih hebat denganhipertrofi fisiologik atrium kiri, atau pada orang usia lanjut, bukanpenemuan yang normal pada anak.ASAL 54Bunyi jantung keempat berasal dari getaran akibat kontraksi atrium.Tentu saja sesuai dengan gelombang A pada apeks kardiogram (Gambar8-4) dan pulsasi vena jugular (Gambar 8-5), keduanya merefleksikankontraksi atrium. Dapat dibangkitkan oleh kontraksi atrium kiri ataukanan.MENDENGARKAN 54S+ bernada rendah (40 sampai 6OHz),meskipun nada cenderung meninggidengan meningkatkan amplitudo bunyi. Biasanya Sa tidak sekeras 51,tetapi kadang-kadang lebih keras. Karena bernada rendah, pemeriksasebaiknya menggunakan stetoskop bagian sungkup (bell) sewaktumendengarkan Sa. Sungkup stetoskop ditekankan ringan pada dada, diruang yang sangat tenang. Sa paling mudah didengar bila anak berbaring 144

Bunyi Jantung Ketiga dan Keempat (St dan S)Gambar 8-4. Apeks kardiogram (kurva tengah) dan fonokardiogram (kurva atas)pada pasien dengan bunyi jantung keempat (AS, atau bunyi atrium). Perhatikangelombang atrium prominen (AW) pada apekskardiogram dan hubungannya denganbunyi jantung keempat (AS) pada fonokardiogram. Katup mitral terbuka pada titik-0.(Dari Ravin A, Craddock LD, Wolf PS, dkk.: Auscultation of the Heart, ed. 3 Chicago,Year Book Medical Publishers.)Gambar 8-5. Denyut vena jugu-laris (JVP) dan fonokardiogrampasien dengan bunyi jantungkeempat (So). Perhatikan bahwa Soberhubungan dengan gelombang adenyut vena jugularis. Fonokar-diogram dibuat pada ruang selaiga ketiga dan keempat (3LlS dan4LlS), dan mesin diatur menjadisangat peka terhadap frekuensirendah (LF).(Dari Nadas AS. FylerDC: Pediatric Cardiology, ed. 3Philadelphia, W.B.Saunders Com-pany. Copyright O AS Nadas.) 145

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakdan dapat lebih jelas setelah latihan ringan. Duduk dan berdiri cende-rung menghilangkan Sa. Manuver valsalva (ekspirasi saat glotis tertutup)juga mengurangi amplitudo 54, meskipun sesudahnya segera meningkat. Bunyi jantung keempat atrium kiri paling jelas didengar di atas apeksdan mengeras pada ekspirasi. Split 51, dapat luga terdengar pada apeksanak, tetapi lebih keras di batas sternal kiri bawah. Klik bernada tinggi. Bunyi jantung keempat atrium kanan paling keras di sepanjang batassternal kiri dan meningkat oleh inspirasi. Split Sl juga dapat terdengar didaerah ini, dan dibedakan dari S+ dengan fakta bahwa split 51 palingmenonjol saat ekspirasi. Kadangkala, jika keras dan terpisah jauh dari S1,Sa dapat terdengar seperti bising pendek (bising sistolik atrium) ataudikacaukan dengan bising presistolik pada stenosis mitral.PATOLOGI YANG TERKAIT 54Biasanya berasal dari atrium kanan pada anak, S+ dikaitkan dengankelainan berikut, semua ditandai oleh tekanan atrium kanan tinggi: 1. Hipertensi pulmonal primer 2. Stenosis pulmonal murni 3. Anomali Ebstein, yangjuga sering disertai bunyi jantung ketiga, menghasilkan bunyi karakteristik \"quadruple rbythm\" yang ber- hubungan dengan lesinya. 4. Atresia trikuspid 5. Anomali total aliran balik vena pulmonalis (Gambar 8-6) 6. Blok jantung komplet S+ sisi kiri dapat didengar pada anak dengan penyakit ventrikel kiriberat, sepertiyang menyebabkan stenosis aorta at^v koarktasio aorta. 146

Bunyi Jantung Ketiga dan Keempat (Su dan S) Gambar 8-6. Anomali total hubungan vena pulmonalis (suprakardiak, mem- perlihatkan vena pulmonalis berhu- bungan dengan vena inominata kiri). - Adanya defek septum atrium diperlu- kan untuk memungkinkan darah men- capai bagian kiri jantung. (Dari Foster R, Hunsberger MM, Anderson JT: FamilY- Centered Nursing Care of Children, Philadelphia, W.B.Saunders Company,.) w j {DERAP SUMASIBila S: dan S+ terjadi p^da saar yang bersamaan, dihasilkan bunyitunggal, yang seringkali lebih kuat daripada masing-masing komponen.Bunyi tunggal ini disebut derap sumasl (Gambar 8-l). Derap sumasi,disamping quadruple rlrytbm anomali Ebstein yang hampir patogno-monik, merupakan jenis derap yang paling penting dan tentunya palingumum terdengar pada pasien pediatrik. Merupakan penemuan pato-logik yang kerapkali berhubungan dengan gagal)anrung. 147

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakGambar 8-7. Derap sumasi pada anak laki-laki usia 13 tahun dengan stenosis aorta.A memperlihatkan derap sumasi (SG) keras pada titik dimana gelombang a danpuncak gelombang pengisian cepat ACG berimpit. B diambil segera setelahperlambatan kecepatan dengan penekanan sinus. Bunyi jantung ketiga dan keempattelah dipisahkan dan masing-masing lebih halus daripada campuran di atas. (DarlTavel ME: Clinical Phonocardiography and External Pulse recording, ed. 4 Chicago,Year Book Medical Publishers.) 148

Bunyi Jantung Ketiga dan Keempat (St dan S)RUJUKANAlley RD, van Mierop LHS: Diseases-congenital anomalies. In Yonkman FF (ed.): Heart. The Ciba Collection of Medical lllustrations. Summit, NJ, Ciba-Geigy.Craige E, Smith D: Heart Sounds. In Braunwald E (ed.): The Heart, ed. 6 New York, McGraw-Hill.Harvey VlP, de Leon AC: The normal third hean sound and gallops. In F{urst J\f (ed.): The Heart, ed. 6 New York, McGraw-Hill, hal 176-188.ozawaY,smith D, craige E: origin of the third hearr sound. LStudies in dogs. Circulation 67:393.Ozawa Y, Smith D, Craige E: Origin of the third hean sound. Il'Studies in human subjects. Circulation 67 :399.McKusick VA: Cardiovascular Sound in Health and Disease. Baltimore, \Williams & \X/ilkins Company.perloff JK: The Clinical Recognition of congenital Heart disease, ed. 3 Philadelphia, W.B.Saunders Company.Ravin A, Craddock LD, \X/olf PS, Shander D: Auscultation of the Heart, ed. 3 Chicago, Year Book Medical Publishers.Tavel M: Clinical Phonocardiography and External Pulse Recording. chicago, Year Book Medical Publishers.Tilkian AG, conover MB: understanding Heart Sounds and Murmurs, ed. 3 Philadelphia, \f .B. Saunders Company. 149