Bab 25 Terapi Radiasi

25TERAPI RADIASINana SuprianaPENDAHULUANTerapi Radiasi (Radioterapi) adaiaii pengobatan yang terutama ditujukan u n t u kkeganasan dengan menggunakan sinar pengion.M e s k i p u n demikian, ada beberapa bentuk penyakit yang bukan keganasan kadang-k a d a n g d i t e r a p i d e n g a n r a d i o t e r a p i i n i , c o n t o h n y a p e n g o b a t a n k e l o i d . Grave disease, dan Radiokastrasi. Demikian pula kadang- kadang yang digunakan bukan sinar pengion, c o n t o h n y a a d a l a h g e l o m b a n g p a n a s (hyper- thermia) y a n g d i g u n a k a n s e c a r a b e r s a m a - sama u n t u k mendapatkan respons radiasi yang lebih baik untuk tumor-tumor tertentu. Terapi radiasi i n i telah dilakukan tidak lama setelah Rontgen menemukan sinar-X pada November 1895 lebih dari 1 abad yang lalu. Tidak lama kemudian Curie menemu- k a n suatu zat r a d i o a k t i f y a i t u R a d i u m y a n g kemudian dipergunakan sebagai bentuk te- r a p i r a d i a s i d a n m e n j a d i p e l o p o r brachythe- rapy. S e j a l a n d e n g a n p e n e m u a n - p e n e m u a n ini berkembang pula pengetahuan di bidang Radiofisika dan Radiobiologi, yang menjadit/T-Uj. ^ /i^Ot«^/-«— ^'^^'^'^ p e n g e t a h u a n d a n p e n e r a p a n d a l a m b i -/ 7 dang ilmu Radioterapi. Perkembangan selan- jutnya adalah berkembang pula cabang ilmu

324 R A D I A S Iyang mempelajari keganasan yang disebut O n k o l o g i pada berbagai cabang ilmu laindiantaranya O n k o l o g i Dasar, Histopatologi Onkologi, Onkologi Medik, O n k o l o g iBedah, O n k o l o g i Ginekologi, d a nO n k o l o g i Radiasi yang mempelajari secara men-dalam mengenai. keganasan. Perkembangan radioterapi juga ditentukan dengan diciptakannya alat-alat canggihb e r u p a p e s a w a t r a d i a s i e k s t e r n a l , b r a k h i t e r a p i . Treatment Planning System, S i m u l a t o r ,C T scan s i m u l a t o r , y a n g k e s e l u r u h a n n y a t e l a h t e r k o m p u t e r i s a s i . S e j a l a n d e n g a n i t u ,juga dikembangkan teknik-teknik radiasi sehingga radiasi dapat diberikan denganakurat dan aman. O l e h karena i t u , pendekatan penanganan keganasan saat ini, baik u n t u k D i a g n o s t i kmaupun untuk Terapi, adalah pendekatan Multidisiplin, sehingga pasien tidak dita-ngani secara sendiri-sendiri di tiap disiplin ilmu. Onkologi Radiasi sendiri adalah cabang ilmu klinik yang mengobati kanker danpenyakit lain dengan sinar pengion, baik radioterapi saja m a u p u n k o m b i n a s i denganbentuk pengobatan lain, mengadakan penelitian dibidang fisika radiasi dan radiobio-logi, dan melaksanakan pendidikan dibidang profesi. T e r a p i r a d i a s i {Radiation therapy) a d a l a h c a b a n g i l m u y a n g h a n y a m e n g o b a t i p a s i e ndengan keganasan, sedangkan yang bukan keganasan dengan sinar pengion. Konsekuensi dari definisi ini adalah seorang Konsultan O n k o l o g i radiasi tidak lagiberhubungan dengan penanganan penyakit bukan keganasan. Meskipun demikian,sampai saat ini masih ada beberapa penyakit bukan keganasan yang masih memer-lukan terapi radiasi.TUJUAN TERAPI RADIASITujuan radiasi secara u m u m terbagi dua, yaitu:1. R a d i o t e r a p i D e f i n i t i f .2. Radioterapi Paliatif. Radioterapi Definitif adalah bentuk pengobatan yang ditujukan untuk kemung-k i n a n survive s e t e l a h p e n g o b a t a n y a n g a d e k u a t . B a h k a n , j u g a b i l a k e m u n g k i n a n sur-vive i t u r e n d a h , c o n t o h p a d a t u m o r - t u m o r d e n g a n T 4 p a d a t u m o r k e p a l a d a n l e h e r ,pada pasien k a n k e r paru dan kanker serviks stadium F I G O I I I b atau bahkan I V a. Radioterapi Paliatif adalah bentuk pengobatan pada pasien yang tidak adalagiha-rapan hidup u n t u k jangka panjang. Keluhan d a ngejala yang dirasakan oleh pasienyang harus dihilangkan merupakan bentuk pengobatan yang diberikan. Dengan de-mikian tujuan pengobatan paliatif adalah u n t u k menjaga kualitas hidup pasien d i sisahidupnya dengan menghilangkan keluhan d a n gejala sehingga pasien hidup denganlebih nyaman. Kombinasi pemberian radioterapi juga dapat berbentuk:• Radioterapi saja• Radiasi praoperasi• Radiasi pascaoperasi• Kombinasi Kemoradiasi• Radiasi intra/perioperatif

TERAPI RADIASI 325 Radioterapi saja adalah b e n t u k pengobatan dengan radiasi saja dari awal sampaiakhin Pada pelaksanaannya teknik radiasi menggabungkan berbagai teknik radiasi de-ngan tujuan untuk menjaga jaringan sehat dari efek buruk radiasi. Radiasi praoperasi adalah bentuk pengobatan radiasi yang mendahului tindakan ope-rasi. Tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan resektabilitas t u m o r karena de-ngan radiasi t u m o r akan mengecil, batas-batas menjadi jelas dan tegas sehingga ope-rasi lebih mudah dilakukan. Tujuan kedua adalah untuk mengurangi kemungkinanmetastase jauh akibat tindakan operasi karena sel-sel yang terkena radiasi sudah tidakmempunyai kemampuan u n t u k hidup di tempat lain, bila sel ini terlepas dan masukp e m b u l u h darah pada saat tindakan operasi. Radiasi pascaoperasi adalah pengobatan ajuvan yang dilakukan setelah tindakanoperasi. Radiasi dilakukan dengan tujuan untuk mencegah timbulnya kekambuhanlokal yang disebabkan oleh adanya risiko terjadinya kambuh lokal berupa:• Adanya residu t u m o r setelah operasi, baik gross residu, mikroskopik residu, tepi sayatan tidak bebas tumor, kelenjar getah bening regional yang positif mengan- dung anak sebar tumor, secara histoiogi berdiferensiasi buruk, atau bentuk his- toiogi yang angka kekambuhannya tinggi, contoh adenokarsinoma atau adeno- skuamosa.• T u m o r - t u m o r yang kemungkinan kambuh sangat tinggi. Kemoradiasi adalah bentuk pengobatan kombinasi antara radiasi dan kemoterapidengan tujuan untuk meninggikan respons radiasi. Kemoterapi di sini bersifat seba-gai radiosensitiser. Kemoradiasi dapat berbentuk neoajuvan sebelum tindakan operasi, ataupun dapatberdiri sendiri tanpa operasi. Radiasi intra/perioperatif dilakukan pada saat operasi sebelum luka operasi ditutup.Tekniknya dapat berupa:• Kontak radioterapi dengan menggunakan sinar elektron.• Brakhiterapi. Kegagalan radioterapi untuk mengeliminasi tumor dapat disebabkan oleh bebera-pa hal:• Bila ukuran tumor terlalu besar• Bila volume radiasi tidak adekuat• Bila t u m o r ada dalam keadaan hipoksik• Bila t u m o r dalam siklus sel yang tidak berespons terhadap radiasi• Dosis total yang harus diberikan tidak sesuai karena dibatasi oleh jaringan sehat sekitar tumor.TEKNIK RADIASISecara garis besar teknik penyampaian radiasi digolongkan dalam 2 golongan:1. Radiasi eksternal2. Brakhiterapi

326 R A D I A S IRadiasi EksternalRadiasi eksternal adalah cara penyampaian radiasi d i mana terdapat Jarak (d) antarasumber radiasi dan target radiasi. Keuntungan teknik ini adalah dapat dilakukan untuk suatu target/lapangan radiasiyang luas sehingga target radiasi yang berupa t u m o r primer dan kelenjar getah beningregional dapat dicakup seluruhnya. Teknik seperti ini u m u m n y a dilakukan pada saatpertama kali radiasi diberikan. Kerugian dari radiasi eksternal lapangan luas adalah u n t u k Jaringan sehat sekitart u m o r masuk dalam lapangan radiasi, sehingga dapat menimbulkan efek samping/kom-plikasi setelah radiasi selesai. Organ/Jaringan sehat yang masuk dalam lapangan radia-si i n i yang akan membatasi teknik lapangan luas; organ/Jaringan sehat ini kemudiandisebut sebagai organ kritis yang mempunyai ambang dosis tertentu yang tidak bolehdilewati. Radiasi eksternal Juga dapat diberikan hanya u n t u k t u m o r primer (lokal) denganmelakukan teknik tertentu, antara lain:• R a d i a s i d e n g a n l a p a n g a n r a d i a s i m u l t i p e l {Multiple Field)• R a d i a s i k o n f o r m a l {Conformal Radiotherapy) d e n g a n p e r e n c a n a a n r a d i a s i s e c a r a 3 dimensi.• Intensity-modulated Radiotherapy ( I M R T )• Stereotactic Radiotherapy• Intra Operative Radiotherapy d e n g a n m e n g g u n a k a n s i n a r e l e k t r o n .BrakhiterapiBrakhiterapi adalah pengobatan radiasi dengan mendekatkan sumber radiasi k e t u m o rprimer. Keuntungan brakhiterapi adalah tumor akan mendapat dosis yang besar denganmenjaga Jaringan sehat dari dosis yang berlebihan. Kerugiannya adalah diperlukan suatu keterampilan khusus dan perencanaan terapiyang baik. Teknik Brakhiterapi dapat diberikan sebagai:• Pengobatan p r i m e r dengan brakhiterapi saja• Sebagai Booster setelah radiasi eksternal• Intra/perioperasi sebagai radiasi pascaoperasi U m u m n y a bila dalam suatu perencanaan radiasi yang memerlukan dosis tinggi u n -tuk t u m o r primer, dipakai teknik kombinasi antara radiasi eksternal dan brakhiterapi.RadiobiologiKematian sel akibat radiasiSampai saat i n i dipercaya bahwa kematian sel akibat radiasi disebabkan oleh rusaknyaD N A oleh sinar pengion. Kerusakan D N A akibat radiasi adalah terputusnya rantai

TERAPI RADIASI 327D N A t e r u t a m a b e n t u k k e r u s a k a n t e r p u t u s n y a d u a r a n t a i D N A {double strand break).J i k a d i b a n d i n g k a n d e n g a n h a n y a p u t u s n y a s a t u r a n t a i D N A {single strand break) y a n gk e m u n g k i n a n u n t u k d a p a t d i p e r b a i k i k e m b a h D N A t e r s e b u t {repair) l e b i h b e s a r . K e r u s a k a n D N A i n i d a p a t b e r s i f a t e f e k l a n g s u n g {direct effect) a t a u e f e k t i d a k l a n g -s u n g {indirect effect). Efek langsung adalah kerusakan langsung rantai D N A oleh sinar pengion. Efektidak langsung adalah kerusakan D N A yang disebabkan oleh radikal bebas yang toksiksebagai hasil dari ionisasi dari molekul air ( H 2 O ) . Radikal bebas ini yang kemudianmemutus rantai D N A .I INDIRECTI ACTION Singli'innd break ^yy-ir, \ Ptotefn-fxowir ' 1 / V, C crass-link KBsM damage v \ ONA-protetn c r o a s - i i n k Double strand b r M k Iniwraitelirin^ SpKidc Wnding « i t t % > . Inisr-strand cro8&-:inlc1 DIRECT ACTIONGambar 25-1. Kerusakan D N A secara langsung dan tidak langsung dan Bentuk/tipe terputusnya rantai D N APeran oksigenTelah diketahui secara luas bahwa jaringan t u m o r yang hiposik kurang memberikanrespons terhadap radiasi. O l e h karena itu, perlu dijaga agar kadar oksigen dalam t u m o rselalu tinggi dengan memelihara kadar H b selalu d i atas 10 m g / d l (batas yang selamaini dipergunakan sebagai tolok ukur). H u k u m 4 (5)R dalam radiobiologi yang mendasari Radiosensitivitas suatu Kanker.1. Repair Kemampuan seluntuk memperbaiki diri beberapa jam setelah ekspose radiasi.2 . Reassortment/Redistribution Sel yang pada saat radiasi merupakan selyang radioresisten, berikutnya akan masuk dalam fase sensitif terhadap radiasi.

328 R A D I A S I3 . Repopulasi (Repopulation) Sel-sel yang bertahan hidup selama radiasi akan melakukan proliferasi dan akan meningkatkan jumlah sel yang harus dimatikan.4 . Reoksigenasi (Reoxygenation) S e l t u m o r y a n g survive p a d a s a a t r a d i o t e r a p i c e n d e r u n g b e r a d a d a l a m k e a d a a n h i - poksia, tetapi setelah itu suplai oksigen akan meningkat sehingga sel t u m o r akan meningkat sensitivitasnya.5. Radiosensitivitas (Radiosensitivity) Radiosensitivitas suatu t u m o r ditentukan oleh banyak faktor, t u m o r yang berasal dari jaringan hemopoitik, contoh limfoma akan lebih sensitif bila dibanding dengan tumor tulang seperti osteosarkoma.Rasio terapeutik (therapeutic ratio)Rasio Terapeutik adalah suatu rasio antara persentase k e m u n g k i n a n kematian sel t u -m o r jika dibandingkan dengan persentase kemungkinan kematian sel-sel normal. D e -ngan kata lain, rasio antara kemampuan untuk mengeradikasi/membunuh sel tumorsebanyak-banyaknya dengan menghindari kerusakan sel-sel normal seminimal m u n g -kin. Rasio Terapeutik ini juga merupakan T u j u a n Radioterapi secara keseluruhan. Gambar 25-2. Rasio terapeutik: A. Tumor radioresisten, B. Tumor radiosensitifTCP : T u m o r control probabilityNTCPULC : N o r m a l tissue complication ProbabilityTR : Uncomplicated l o k a l control : Therapeutic ratio = T C P / N T C P = Benefit/Risk

TERAPI RADIASI 329 Rasio Terapeutik yang ideal adalah Jarak antara T C P dan N T C P berjauhan sehinggadidapat U L C yang baik. U n t u k meningkatkan Rasio Terapeutik dapat diusahakan cara-cara:• radiasi dengan hiperfraksinasi• penggunaan radiosensitiser• kombinasi dengan hipertermia• m e n g g u n a k a n t e k n i k r a d i a s i d e n g a n multiple field• menggunakan teknik konformal radioterapi• stereotaktik radioterapi• radioprotektorFisika RadiasiSinar pengionSinar pengion adalah gelombang elektromagnetik ataupun partikel yang bila mengenaisuatu materi akan menyebabkan terlemparnya elektron dari atom yang bersangkutansehingga terjadi proses ionisasi. Proses ionisasi memberikan efek biologik pada ja-ringan/sel-sel t u m o r yang mendasari terjadinya kematian sel-sel ganas sebagai targetterapi.Compton Effect Photoel«ctric EffactGambar 25-3. Tiga macam proses yang terjadi apabila sinar pengion menumbuk materi

330 R A D I A S IMacam sinar pengionSinar pengion terdiri atas gelombang elektromagnetik (sinar X dan sinar Y) dan par-tikel (sinar a, P,electron, proton, netron danion). Pemilihan pemakaian sinar pengion bergantung pada sifat fisika dan letak t u m o rpada penderita. Gelombang elektromagnetik tidak bermuatan sehingga mempunyai daya tembusyang besar bergantung pada energinya. M a k i n besar energinya, makin dalam daya tem-b u s n y a . G e l o m b a n g i n i t e r m a s u k k e d a l a m Low Linier Energy Transfer, a r t i n y a e n e r g iyang dilepaskan sepanjang lintasan lurusnya rendah sehingga dapat mencapai keda-laman tertentu. S e m e n t a r a i t u , p a r t i k e l b e r m u a t a n m e m p u n y a i s i f a t High Linier Energy Transfer,artinya energi yang dilepaskan sepanjang llntasannya adalah tinggi. Dengan demikian,daya tembusnya tidak begitu tinggi. Sifat yang unik pada partikel adalah dosis yangcepat sekali menurun pada kedalaman tertentu sehingga jaringan d i belakang t u m o rtidak akan mendapatkan dosis radiasi. Gelombang elektromagnetik digunakan untuk tumor-tumor letak dalam di tubuh,sedangkan partikel lebih banyak digunakan untuk tumor-tumor yang letaknya super-fisialis d ipermukaan tubuh. SI.NAR PKNGIONEI.KKTRO MAGNE'lIK 1 I'ARTIKia. ISI.NAR \ SINAR u .SINAR ELEKTRON I'ROION ION NEUTRON Gambar 25-4. Macam sinar pengion Perkembangan yang pesat dalam ilmu pengetahuan dan teknologi akhir-akhir inijuga menciptakan peralatan radioterapi baru yang sangat canggih yang keseluruhan-nya sudah terkomputerisasi sehingga peralatan lama sudah ditinggalkan. S a a t I n i r a d i a s i e k s t e r n a l t i d a k l a g i m e n g g u n a k a n s i n a r ortovoltage k e c u a l i u n t u kt u m o r yang letaknya d i permukaan/superflsial. E r asaat ini yang digunakan adalahs i n a r Megavoltage d e n g a n e n e r g i 6 - 1 0 M e g a v o l t ( M v ) . K e u n t u n g a n s i n a r Megavoltage a d a l a h :• Menghindari efek ke kulit akibat efek sparing, d imana presentasi kedalaman dosis 100% berada dibawah kulit.• Mengurangi serapan dosis di tulang.• U n t u k tumor yang letak dalam.

TERAPI RADIASI 331 Radiasi eksternal juga dapat dilakukan dengan sinar elektron untuk tumor-tumoryang letaknya relatif di permukaan (superfisial) meskipun dapat juga untuk tumor letakdalam dengan energi sinar elektron tinggi, contoh 25- 45M v dengan keuntungan:• Dosis homogen• Dosis berkurang secara bermakna pada kedalaman tertentu sehingga menghindari radiasi pada jaringan sehat d ibelakang tumor.PERENCANAAN TERAPI RADIASIPerencanaan radiasi adalah suatu tahapan sangat penting dalam radioterapi. Denganperencanaan yang baik dapat dicapai tujuan radioterapi, memberikan dosis tinggipada t u m o r dengan mengurangi dosis pada jaringan sehat sekitar tumor. Hal-halyang perlu diperhatikan dalam perencanaan radiasi adalah:• Stadium tumor• P e m e r i k s a a n Imaging y a n g d a p a t d i l a k u k a n• Peralatan radioterapi yang ada d ipusat pelayanan radioterapi• Sumber daya manusia yang tersedia.Stadium TumorB a n y a k t i p e staging y a n g d i p a k a i a n t a r a l a i n :• F I G O : Federasi Internasional Ginekologi Onkologi• U I C C : Perhimpunan Internasional Penanggulangan Kanker• A J C C : Komite Bersama Amerika dibidang Kanken U n t u k kanker ginekologi sistem yang u m u m dipakai adalah dari F I G O . Indonesiajuga memakai sistem ini. Staging t u m o r a d a l a h l a n g k a h a w a l u n t u k m e n e t a p k a n b e n t u k p e n g o b a t a n y a n gakan diberikan, apakah tujuan kuratif atau paliatif; apakah akan dilakukan terapi de-ngan modalitas terapi tunggal atau pengobatan kombinasi. U n t u k t u j u a n p r a k t i s s e l a n j u t n y a staging i n i d i g o l o n g k a n p a d a :• Stadium dini• Stadium lokal lanjut• Stadium lanjut dengan metastase jauh.Target Volume Radiasi1 . Gross Target Volume ( G T V ) a d a l a h v o l u m e t u m o r y a n g d a p a t d i d e t e k s i s e c a r a p e - m e r i k s a a n f i s i k d a n imaging.2. Clinical Target Volume ( C T V ) a d a l a h v o l u m e t u m o r y a n g d i b a t a s i o l e h p e n y e b a r a n mikroskopik tumor (penyebaran infiltratif tumor).3 . Planning Target Volume ( P T V ) a d a l a h C T V d e n g a n d i t a m b a h 1 - 2 c m d i l u a r n y a untuk mikroskopik/subklinik mengurangi kemungkinan kesalahan menetapkan C T V dan pergerakan organ.

332 R A D I A S I Target Volume Radiasi sangat penting ditetapkan pada perencanaan radiasi karenaakan sangat menentukan apakah lapangan radiasi akan mencakup seluruh sasaran ra-diasi atau sebaliknya akan berlebihan sehingga akan memasukkan banyak jaringansehat d i dalam lapangan radiasi. Gambar 25-5. Target Volume Radiasi D i samping target volume radiasi ditujukan terhadap t u m o r primer, juga akan di-masukkan kelenjar getah bening regional (KGB), yang merupakan kelenjar getahbening satasi pertama yang menerima aliran getah bening dari t u m o r primer. La-p a n g a n s e p e r t i i n i d i k e n a l s e b a g a i l a p a n g a n Lokoregional. S e l u r u h p e r e n c a n a a n l a p a n g a n r a d i a s i i n i d i s i m u l a s i k a n d i p e s a w a t Simulator, y a i t ub e r u p a P e s a w a t S i n a r - X d e n g a n Imaging m o n i t o r y a n g t e l a h d i l e n g k a p i d e n g a n b a t a s -batas lapangan radiasi yang akan dibuat, sehingga target lapangan radiasi dapat diten-t u k a n s e a k u r a t m u n g k i n . Imaging i n i a k a n s a m a d e n g a n y a n g a k a n d i l a k s a n a k a n d ipesawat radiasi sesungguhnya. U n t u k perencanaan radiasi yang lebih akurat contoh pada perencanaan konformalr a d i o t e r a p i d i p e r l u k a n b a n t u a n p e s a w a t C T s i m u l a t o r d a n Treatment Planning Systemyang telah komputerlsasi.Persiapan pelaksanaan radioterapiSebelum pelaksanaan terapi radiasi penderita perlu dipersiapkan untuk mendapatkanhasil radiasi yang baik. Persiapan Itu antara lain:• Keadaan u m u m yang balk, dinyatakan dengan status performans. Kriteria status performans yang banyak dipakai adalah: - Status Karnofsky - WHO - ECOG• Kadar H b yang cukup akan mempengaruhi respons t u m o r terhadap radiasi, me- ngingat tumor yang hipoksi akan memberikan respons yang buruk terhadap efek radiasi. Kadar yang dipakai adalah > 10 g/dl.

TERAPI RADIASI 333• U n t u k pasien yang mendapatkan radiasi pada daerah pelvis d a nabdomen, salah satu kemungkinan efek samping selama radiasi adalah terjadi diarea, yang dise- babkan oleh mukosa usus halus yang edema akibat radiasi sehingga absorbsi ma- kanan terganggu. O l e h karena itu, pasien dianjurkan untuk makan makanan yang m u d a h dicerna dan rendah serat.Efek Samping RadiasiEfek samping radiasi kadang-kadang disebut sebagai toksisitas radiasi yang dapat ter-jadi secara akut atau lanjut. Efek samping akut terjadi selama radiasi sampai kurang lebih 2 (dua) bulan setelahselesai radiasi. Efek samping ini terdiri atas:• Efek samping akut u m u m berupa perasaan lemah, mual, kadang-kadang muntah dan perasaan panas. Penurunan H B , Lekosit, dan Trombosit dapat terjadi bila sum- sum tulang masuk dalam lapangan radiasi.• Efek samping akut lokal terjadi akibat proses Inflamasi dari organ yang terlibat dalam lapangan radiasi. U n t u k keganasan ginekologi, dimana radiasi u m u m n y a pada daerah pelvis, efek samping akut yang mungkin terjadi adalah berupa ente- ritis dengan gejala diarea, proktitis, sistitis, dan dermatitis pada daerah lipatan pe- rut atau sekitar genitalia eksterna. Efek samping lanjut terjadi 3 - 6 bulan atau lebih setelah selesai radiasi. Efek sam-ping ini terdiri atas:• Efek samping lanjut u m u m , terjadi dalam jangka w a k t u lama sekali setelah selesai radiasi. Dapat terjadi bentuk keganasan baru yang diinduksi oleh radiasi atau pe- nyakit darah berupa leukemia.• Efek samping lanjut lokal, terjadi striktur/stenosis usus, proktitis radiasi kronik yang ditandai dengan perdarahan pada saat defekasi dengan rasa nyeri, dan sisti- tis kronik dengan pengurangan volume kandung k e m i h yang menyebabkan pa- sien lebih sering buang air kecil. Berat/ringan efek samping radiasi dinyatakan dalam gradasi 1 s.d.4 berdasarkanpembagian R T O G .Penanganan efek sampingP e n a n g a n a n e f e k r a d i a s i b e r v a r i a s i d a r i m u l a i o b s e r v a s i saja u n t u k grade r i n g a n , m e d i -k a m e n t o s a u n t u k grade s e d a n g , s a m p a i d e n g a n t i n d a k a n o p e r a s i u n t u k grade t i n g g i .Saat ini sudah sangat jarang terjadi kematian akibat efek samping radiasi.APLIKASI KLINIK TERAPI RADIASIKarsinoma ServiksRadioterapi, seperti juga pengobatan bedah, adalah terapi lokal yang akan mencakupt u m o r yang masuk dalam target volume radiasi.

334 RADIASI Target volume radiasi yang biasa dinyatakan dalam lapangan radiasi akan meliputitumor primer di daerah serviks dankelenjar getah bening pelvis. U n t u k tujuan kuratif radioterapi pada karsinoma serviks biasanya diberikan dengank o m b i n a s i a n t a r a r a d i a s i e k s t e r n a l u n t u k l a p a n g a n p e l v i s {whole pelvic) d a n b r a k h i -terapi untuk tumor primer di daerah serviks. Peran radioterapi pada karsinoma serviks dapat dibagi atas:• Radioterapi saja• Radioterapi prabedah• Radioterapi pascabedah• Radioterapi paliatif• Emergensi radiasiRadioterapi sajaRadioterapi sebagai pengobatan tunggal pada karsinoma serviks uteri dapat diberikanpada seluruh stadium karsinoma serviks. Stadium I sampai dengan Ila, d i mana biasanya pengobatan utamanya adalah pem-bedahan berupa histerektomi radikal, bila oleh karena salah satu sebab tidak dapatdilakukan pembedahan, m a k a radioterapi saja akan m e m b e r i k a n hasil yang lebih k u -rang sama dengan pembedahan. Radiasi diberikan dengan cara kombinasi radiasi eksternal k e seluruh pelvis yangakan mencakup t u m o r primer dan kelenjar getah bening pelvis danbrakhiterapi in-trakaviter 2 atau 3 kali dengan perhitungan dosis pada titik A .Tujuan brakhiterapia d a l a h s e b a g a i booster u n t u k t u m o r p r i m e r a g a r m e n d a p a t d o s i s t i n g g i d e n g a n m e n g -hindari jaringan sehat atau organ kritis dalam halini adalah rektum dan kandungkemih. D o s i s r a d i a s i e k s t e r n a l s e l u r u h p e l v i s s e b e s a r 4 5 G y , d i l a n j u t k a n booster b r a k h i -terapi 2 kali 8,5 G yatau 3 kali 7 Gy. Dosis total 75 - 8 0 Gy. Stadium karsinoma insitu dankarsinoma stadium la,teknik radioterapi diberikandengan hanya brakhiterapi dengan dosis ekual sebesar 60 Gy. Pada stadium l i b sampai dengan I l l b (disebut juga sebagai sradium lokal lanjut),radioterapi merupakan pengobatan utama. Demikian juga untuk Karsinoma servikss t a d i u m I s a m p a i d e n g a n s t a d i u m I l a d i m a n a u k u r a n t u m o r > 4 c m {bulky). T e k n i kradiasi sama dengan yang diuraikan d i atas, hanya dosis u n t u k radiasi eksternal lebihbesar, yaitu sebesar 5 0 Gy. U n t u k mendapatkan hasil berupa respons radiasi lokal dan ketahanan hidup yanglebih baik, pada stadium lokal lanjut seperti ini pengobatan dapat diberikan dengank o m b i n a s i p e m b e r i a n k e m o t e r a p i s e c a r a b e r s a m a a n {concurrent). Kemoterapi diberikan 1 kah per minggu sebanyak 4 - 5 seri pemberian. Pada be-berapa pusat pelayanan radioterapi teknik kemoradiasi ini masih dilanjutkan denganajuvan histerektomi.

TERAPI RADIASI 335 Bila setelah radiasi eksternal dengan dosis 50 G yternyata t u m o r masih besar ataudaerah parametrium masih kaku, belum menunjukkan respons radiasi lengkap, radiasidapat dilanjutkan dengan menggunakan brakhiterapi interstitial/implantasi denganmenggunakan jarum-jarum, target radiasinya adalah seluruh tumor, baik primer mau-pun daerah parametriumnya. Dosis radiasi interstitial diberikan sebanyak 4 kali 4 Gy, diberikan selama 2 hari, 2kali perharinya. Pasien dirawat dengan perhatian khusus untuk perawatan nyeri danperawatan untuk mencegah dekubitus oleh karena pasien tidak banyak bergerak.Radioterapi prabedahTerapi radiasi prabedah diindikasi pada karsinoma serviks uteri stadium l b sampai I l ad e n g a n u k u r a n > 4 {bulky t u m o r a t a u barrel shaped), y a n g m e m b e r i k a n p e n y u l i t b i l alangsung dioperasi. O l e h karena itu, t u m o r perlu dikecilkan dulu dengan radiasi agarlebih mudah dioperasi. Dengan radiasi t u m o r lebih kecil batas-batasnya lebih jelas. U n t u k mempercepat respons radiasi dapat juga dilakukan pemberian radiasi prabe-dah bersama-sama dengan kemoterapi. Teknik Radiasi adalah lapangan radiasi seluruhpelvis dengan dosis 4 6 - 50 Gy.Radiasi pascabedahU n t u k stadium l b - Ila terapi utama adalah berupa histerektomi radikal dengan pe-ngangkatan kelenjar betah bening pelvis. Pascabedah dievaluasi apakah ada faktorrisiko yang akan menyebabkan tingginya angka kekambuhan di kemudian hari. Faktor risiko tersebut adalah:• Bentuk histoiogi: - Adenokarsinoma - Adenoskuamosa• Berdiferensiasi buruk• Kelenjar getah bening mengandung sel tumor• Tepi sayatan vagina mengandung sel tumor• Parametrium mengandung sel tumor• Invasi tumor ke limfovaskuler R a d i o t e r a p i a j u v a n d i b e r i k a n p a d a d a e r a h p e l v i s d e n g a n d o s i s 5 0 G y . Booster p a d adaerah vagina dengan menggunakan aplikator O v o i d diberikan pada keadaan-keadaandi mana tepi sayatan pada vagina masih mengandung tumor atau tumor sangat dekatd e n g a n t e p i s a y a t a n v a g i n a {closed surgical margin).Radiasi paliatifRadioterapi paliatif bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien denganmenghilangkan gejala atau keluhan yang ada. Radiasi paliatif dari awal sudah dipre-diksi tidak akan menghilangkan tumor sehingga sudah tidak lagi memperhitungkankemungkinan hidup untuk jangka panjang.

336 RADIASI Target radiasi adalah untuk t u m o r primer dan kelenjar getah beningnya, atau untuktempat metastase jauh, baik di tulang-tulang maupun otak. Karsinoma serviks IVa di mana tumor sudah menginfiltrasi daerah rektum ataukandung kemih, dikenal istilah radioterapi Kuratif Percobaan. Pertama diberikan ter-lebih dahulu radiasi pada seluruh pelvis dengan dosis 40 Gy. Setelah itu dievaluasiterlebih dulu keadaan t u m o r primer dan daerah infiltrasi dikandung kemih atau rek-tumnya. Bila memberikan hasil yang baik, radiasi dilanjutkan sebagai terapi kuratif. Bila setelah dosis 40Gy, ternyata respons tidak baik, radiasi dihentikan dan berlakusebagai radiasi paliatif. Dosis radiasi paliatif pada tempat metastase d i tulang adalah sebesar 10 kali 3 Gy.Radiasi citoRadiasi segera/cito diindikasikan bila terjadi perdarahan yang banyak/masif sehinggamenyebabkan keadaan u m u m pasien memburuk sehingga perdarahan perlu dihentikansegera. Salah satu upayanya adalah dengan radiasi. Dosis perfraksi adalah 3 G y diberikan 5 kali pada daerah pelvis atau t u m o n Bilakemudian perdarahan berhenti, radiasi kembali ke dosis praksi yang normal. Radiasi cito ini tidak hanya dilakukan pada karsinoma serviks, tetapi dapat diberikanuntuk semua keganasan ginekologik.Karsinoma EndometriumKarsinoma endometrium untuk negara maju seperti di A m e r i k a adalah bentuk k e -ganasan yang tersering pada wanita. Pengobatan utamanya adalah pembedahan yang kemudian dapat dilanjutkan de-ngan pengobatan ajuvan. H a l ini bergantung pada adanya faktor-faktor yang m e -mungkinkan timbulnya residif d iwaktu yang akan datang. U n t u k pasien yang secara medis tidak dapat dioperasi, pengobatan radiasi sajadapat dipertimbangkan meskipun hasilnya tidak sama bila dibandingkan dengan pe-ngobatan bedah. Peran radioterapi pada karsinoma endometrium terbagi atas:• Radioterapi saja.• Radioterapi prabedah• Radioterapi pascabedah• Radioterapi palidatifRadioterapi sajaRadioterapi sebagai pengobatan utama pada karsinoma endometrium diindikasikanpada pasien yang oleh karena alasan medis tidak dapat dilakukan operasi. Teknik pengobatan adalah dengan radiasi eksternal lebih dulu pada seluruh pelvis(Whole pelvis) s e b a n y a k 5 0 G y , y a n g k e m u d i a n d i l a n j u t k a n d e n g a n b r a k h i t e r a p i d e -ngan aplikator khusus berbentuk huruf Y dari Martinez sebanyak 2 kah 850 cGy.

TERAPI RADIASI 337 Radioterapi saja m e m b e r i k a n hasil y a n g lebih baik bila d i l a k u k a n pada s t a d i u mpenyakit lebih dini. Stadium pada keadaan ini ditetapkan dengan stadium secara klinik( F I G O tahun 1971) karena u n t u k saat i n i stadium karsinoma e n d o m e t r i u m ditetapkanberdasarkan pada hasil operasi. Radioterapi saja juga diindikasi pada t u m o r dengan stadium I I I .Radioterapi prabedahPada beberapa pusat pelayanan radioterapi radiasi prabedah diterapkan pada karsino-ma endometrium stadium l i b dan t u m o r telah menginvasi sampai daerah stromal ser-viks uteri. Teknik radiasi dengan kombinasi radiasi eksternal pada seluruh pelvis di-tambah brakhiterapi intrakaviter.Radioterapi pascabedahRadioterapi pascabedah, disebut juga radiasi ajuvan pascabedah, terutama diindikasip a d a p a s i e n y a n g s e t e l a h o p e r a s i {Staging p a d a K a r s i n o m a e n d o m e t r i u m F I G O 1 9 8 8dibuat berdasarkan hasil pascabedah) didapatkan faktor-faktor yang akan menyebab-kan terjadinya residif lokal.• Stadium la - Diberikan secara langsung, tanpa melihat adanya faktor risiko. - Indikasi berdasarkan pada stadium l a G3. - Kelenjar getah bening pelvis mengandung sel tumor. Radiasi diberikan dengan teknik intrakaviter, berupa silinder intra vagina; untuk K G B pelvis yang positif radiasi diberikan ke seluruh pelvis + radiasi intrakaviter.• Stadium l b I n d i k a s i r a d i a s i a j u v a n p a d a s t a d i u m l b p a d a grade t u m o r G 2 d a n G 3 . R a d i a s i d i b e r i k a n p a d a s e l u r u h p e l v i s -t- s i l i n d e r v a g i n a .• Stadium Ic Radiasi diberikan keseluruh pelvis ditambah Intrakaviter.• Stadium I I Stadium Ila dikelola sebagaimana karsinoma endometrium stadium I . Stadium l i b penatalaksanaan u m u m n y a adalah dengan kombinasi operasi dan ra- dioterapi. Pada beberapa pusat pengobatan operasi karsinoma endometrium stadium lib adalah dengan radikal histerektomi dan limfadenektomi.• Stadium I I I Pada umumnya karsinoma endometrium stadium I I I diterapl dengan kombinasi bedah dan radioterapi. Bila akstensi tumor telah mengenai dinding panggul terapi hanya dengan radiote- rapi saja. Pasien yang tidak dapat dilakukan pembedahan dan radioterapi diterapi dengan hor- monal terapi.

338 R A D I A S IRadiasi paliatifRadiasi paliatif diindikasikan pada tumor stadium IV, bergantung pada tempat metas-tasenya. U n t u k t u m o r primer dapat diberikan radiasi kombinasi antara radiasi ekster-nal dan intrakaviter. U n t u k tempat metastase bergantung pada tempatnya, contoh di tulang-tulang otakdapat diberikan radiasi paliatif u n t u k menghilangkan keluhan dan gejala yang ada.Karsinoma Endometrium ResidifT u m o r - t u m o r y a n g m e n g a l a m i residif lokal d i daerah vagina saja, d i mana b e l u mmendapat terapi radiasi sebelumnya, radioterapi dapat bertujuan untuk terapi kuratif.Pada keadaan residif d i pelvis dankelenjar getah bening pelvis, atau residif denganmetastase jauh, terapi radiasi paliatif dapat dipertimbangkan. Terapi hormonal diper-timbangakan pada pasien dengan positif hormonal reseptor. Kemoterapi diberikansebagai bentuk pengobatan dalam penelitian.Karsinoma OvariumKarsinoma ovarium menempati urutan ke-4 tersering untuk penyakit keganasan padawanita. Jenis epitepial merupakan karsinoma ovarium yang terbanyak. Penyakit inipada stadium dini kebanyakan tidak memberikan keluhan atau gejala yang khas se-hingga pada banyak kasus ditemukan pada stadium yang telah lanjut, dengan ukurantumor telah besan Sekitar 70% pasien telah berada pada stadium lanjut. Staging k a r s i n o m a o v a r i u m y a n g u m u m d i p a k a i a d a l a h m e n u r u t F I G O ( F e d e r a s iInternasional Obstetri-Ginekologi) dan A J C C (American Joint Committee o n Can-c e r ) . D I s a m p i n g I t u , staging grading histology m e r u p a k a n f a k t o r y a n g s a n g a t p e n t i n gdalam mengambii keputusan bentuk pengobatan apakah pengobatan tunggal ataupengobatan kombinasi kemoterapi dengan radioterapi. Pengobatan utama karsinoma ovarium adalah pembedahan, berupa histerektomit o t a l , b i l a t e r a l s a l f i n g o - o o f o r e k t o m i , o m e n t e k t o m i , a p e n d e k t o m i , d a n p e r i t o n e a l wash-ing. P e m b e d a h a n i n i d i s a m p i n g s e b a g a i p e n g o b a t a n d e n g a n m e n g a m b i i s e l u r u h / s e -bagian besar tumor, juga untuk menetapkan diagnosls/siag/wg dari penyakit dan un-tuk menetapkan terapi ajuvan pascaoperasi. Pengobatan ajuvan dapat berupa Kemoterapi atau Radioterapi.Peran radioterapi pada karsinoma ovariumIndikasi radioterapi:• Radioterapi pascaoperasi tidak ada residu atau residu minimal (ukuran < 2 cm) pada rongga pelvis; tidak adatumor di rongga abdomen.• Pasien dengan residu pascaoperasi yang memberikan respons yang sangat baik de- ngan kemoterapi ajuvan. Radioterapi d i sini bersifat sebagai terapi konsolldasl.• Radiasi paliatif diberikan pada kasus-kasus rekuren, lokal lanjut, danpada kasus dengan metastase seperti ditulang dan otak.

TERAPI RADIASI 339• U n t u k pasien dengan tumor makroskopik dirongga abdomen dan bulki tumor di rongga pelvis, radioterapi tidak lagi sebagai modalitas terapi u n t u k tujuan kuratif.Teknik radioterapiLapangan radiasi ajuvan pascaoperasi untuk karsinoma ovarium u m u m n y a adalah la-p a n g a n a b d o m i n o - p e l v i k a t a u s e l u r u h a b d o m e n {whole abdomen), b a t a s a t a s 1 c m d iatas diafragma (untuk mengatasi pergerakan diafragma yang mengikuti pernapasan),batas bawah adalah d itulang simfisis dan batas lateral adalah dinding lateral abdomen. T e k n i k r a d i a s i d a p a t d i l a k u k a n d e n g a n Moving strip a t a u Open field. Dosis radiasi pada seluruh abdomen adalah sebesar 20 - 30G y ; daerah pelvis diberid o s i s booster s a m p a i d e n g a n 5 0 G y .AB 114 ? ^X <••••«<^iiliiiilliliiiiililM^^^iiiliH^^ Gambar 25-6a. Radiasi whole abdomen Teknik moving open f i e l d strip; Gambar 25-6b. Radiasi whole abdomen teknikRadiasi paliatifRadiasi paliatif diindikasikan pada tumor lokal lanjut dan pada tumor-tumor residifyang tidak dapat lagi diberikan terapi kuratif. Radiasi paliadf juga diberikan pada tumor-tumor metastase pada daerah tulang,otak, dan tempat lain. U m u m n y a ditujukan u n t u k menghilangkan keluhan dan gejalayang adapada pasien sehingga kualitas hidup pasien akan lebih baik.

340 R A D I A S IKarsinoma VulvaB e n t u k histoiogi karsinoma vulva yang paling sering adalah karsinoma sel skuamosa,sedangkan bentuk lain yang m u n g k i n adalah karsinoma sel basal dan m e l a n o m a m a -ligna. Karsinoma vulva memberikan hasil pengobatan yang sangat baik bila penyakitberada pada stadium dini. Faktor prognostik yang menentukan ketahanan hidup pasien sebagian besar diten-tukan oleh adanya keterlibatan kelenjar getah bening. Pasien dengan kelenjar getahbening inquinal (-) ketahanan hidupnya adalah 90%, sedangkan bila telah ( = ) angkaketahanan hidup menurun menjadi 50- 60%. Penyebaran tumor ke kelenjar getah bening inquinal, ditentukan oleh beberapa fak-tor antara lain umur, derajat diferensiasi tumor, stadium, ketebalan tumor, kedalamaninvasi stroma, dan adanya invasi limfovaskulen Terapi standar untuk karsinoma vulva adalah pembedahan untuk karsinoma vulvastadium I I I dan IV. Pembedahan kemudian diikuti dengan radiasi ajuvan. Strategiterbaru untuk penatalaksanaan karsinoma vulva adalah dengan memanfaatkan keun-tungan dari terapi bedah, radiasi, dan kemoterapi dengan mempertimbangkan statusklinik tumor dan histopatologinya. Pembedahan radikal vulvektomi akan meninggalkan suatu morbiditas dan efekpsikoseksual yang tinggi. O l e h karena itu, saat ini cenderung dicari tipe pembedahanyang lebih ringan, dan konservatif, serta diterapkan tatalaksana secara individual padastadium dini karsinoma vulva. Radioterapi pada karsinoma vulva bukan merupakan pilihan pertama, meskipunpada karsinoma stadium dini radioterapi dapat sebagai modalitas utama bila pasienm e n o l a k o p e r a s i a t a u inoperable s e c a r a m e d i s . P a d a s a a t i n i r a d i o t e r a p i d e n g a n a t a u t a n p a k e m o t e r a p i concurrent m u l a i m e n i n g k a tperannya dalam penatalaksanaan secara intergrasi karsinoma vulva. Radioterapi ajuvan pascabedah diindikasikan pada karsinoma vulva stadium I I dan III. U n t u k karsinoma vulva lokal lanjut radiasi (dengan/tanpa kemoterapi) dapat dibe-rikan sebagai radiasi praoperatif.Radioterapi pada karsinoma vulvaBentuk radiasi dapat berupa:• Radiasi saja• Radiasi praoperatif• Radiasi pascaoperatifRadiasi sajaPengobatan k a r s i n o m a dengan radiasi saja terutama diindikasikan pada pasien dengans t a d i u m a w a l y a n g m e n o l a k o p e r a s i a t a u inoperable s e c a r a m e d i s . I n d i k a s i l a i n n y aadalah pada lesi-lesi yang letaknya di daerah sekitar klitoris terutama pada pasien yangmasih muda karena pembedahan akan memberikan efek psikologis. Target radiasi ada-lah tumor primer bersama dengan kelenjar pelvis dan kelenjar getah bening inquinal.

TERAPI RADIASI 341Radiasi praoperatifIndikasi radiasi praoperatif adalali pada tumor-tumor dengan stadium lokal lanjut.Radiasi dapat diberikan bersama-sama dengan kemoterapi. Target radiasi berupa pelvis dan kelenjar getah bening inquinal. Dosis total 45-50G y . S e t e l a h o p e r a s i d a p a t d i p e t i m b a n g a n k a n u n t u k booster r a d i o t e r a p i . B i l a s e t e l a h r a d i a s ip r a o p e r a t i f t e r n y a t a t u m o r inoperable, r a d i a s i d i l a n j u t k a n d e n g a n d o s i s 1 5 - 2 0 G y .Radiasi pascaoperatifRadiasi pascaoperatif diindikasikan pada:• Batas sayatan mengandung tumor atau tepi sayatan sangat dekat dengan t u m o r ( < 5 mm).• Bila > 1 buah kelenjar getah bening inquinal mengandung t u m o n• Invasi pada limfovaskuler.• Perluasan ekstrakapsuler kelenjar getah bening. Target radiasi adalah pelvis dan kelenjar getah bening inquinal dengan dosis 5 0 Gy.Komplikasi Radiasi• Edema kaki, merupakan komplikasi yang terjadi akibat operasi dan radiasi.• Dermatitis radiasi pada daerah kulit inquinal dan lipat paha atau perineal.• Fibrosis subkutan pada daerah radiasi.• Pada dosis tinggi, kadang terjadi fraktur tulang femur yang disebabkan oleh ne- krosis tulang.RUJUKAN 1. Aziz MF, Kampono N , Sjamsuddin S, Andrijono, Nuranna L , Purbadi S, Purwoto G . Subbagian O n - kologi Ginekologi Penuntun Pelayanan Pendidikan Penelitian. Bagian Obs Gin F K U I , 1998 2. Berek JS, Hacker N F Practical Gynecology Oncology 2\"'' ed. Williams & Wilkins Balti more, 1994 3. Chao K S C , Perez C A , Braady LW Radiation Oncology Management Decisions. Lippincott Raven Philadelphia, 1999 4. Coppleson M, Monaghan JM, Tattersall M H . Gynecology Oncology 2\"'^ ed. Churchill Livingstone, 1992 5. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer Principles and Practice of Oncology S'\"^ ed. Lippincott Raven Philadelphia, 1997 6. Fletcher G H . Textbook of R.idiotherapy 3''' ed. Lea Febriger Philadelphia, 1980 7. Gerbaulet A, Potter R, Mazeron JJ, Meertens H , Limbergen E V The Geg Estro Handbook of Brachytherapy Estro, 2002 8. Perez C A , Brady LW Principle and Practice of Radiation Oncology, 2\"'^ ed. JB Lippincott C o Phila- delphia, 1992 9. Phillips L . Textbook of R.idiation Oncology 2\"'' ed. Saunders Philadelphia, 200410. Rath G K , Mohanti BK. Text book of Radiation Oncology Principle and Practice. BI Churchill L i - vingstone, New Delhi, 2000