Bab 13. Leukemia Mieloid Kronik dan Mielodisplasia

BAB 13Leukemia mieloid kronik dan mielodisplasiaLeukemia mieloid kronik Philadelphia positif, 167 Leukemia mielomonositik kronik, 172Leukemia mieloid kronik Philadelphia negatif, 172 Leukemia eosinofilik dan leukemia netrofilik kronik, 172Leukemia mieloid kronik juvenilis, 172 Sindrom mielodisplastik (mielodisplasia), 1 72Leukemia kronik dibedakan dari leukemia akut ber- c). Cen khimerik BCR-ABL yang dihasilkannyadasarkan progresinya yang lebih lambat. Sebaliknya, mengode suatr,r protein fusi beruknrarr 210 kDaleukemia kronik lebih sulit diobati. Leukemia kronikdapat dibagi secara luas menjadi kelompok mieloid (p210). Protein ini mernpunyai aktivitas tirosin kinasedan limfositik (lihat Bab 14). yang lebih dari produk ABL 145 kDA yang normal. Translokasi Ph jriga ditemr-rkan pada sejr-rmlah kecil Leukemia mieloid kronik mencakup enam tipe kasus leukemia lirnfoblastik aktrt (ALL), dan padaleukemia yang berbeda (Tabel 13.1), tetapi sejauh ini beberapa di antaranya, pemutr-rsan pada BCIt terjaditipe yang paling umlrm adalah leukemia mieloidkronik yang disertai dengan kromosom Philadelphia di regio yal1g sama dengan Clv{L. Walaupr,rrr demi- kian, pada kasus-kasus lain, pemr-rtusan pada BCR(Ph). terjadi jauir di atas, pacla intron antara ekson pertamaLEUKEMIA MIELOID KRONIK dan kedua, meninggalkarr hanyir ekson BCR pertamaPHILADELPHIA POSITIF yang utuh. Gen khimerik BCR ABLini diekspresikanLeukemia mieloid kronik (CML) adalah suatu penya- sebagai protein p190 seperti p210 yang mempunyaikit klonal sel induk pluripoten, dan digolongkan aktivitas tirosin kinase yang lebih tinggi. Pada sebagian kecil pasien, kelainan Ph tidak terlihatsebagai salah satu penyakit mieloproliferatif. Penyakit ini mencakup sekitar 15% leukemia dan dengan menggunakan analisis kariotipe mikroskopikdapat terjadi pada semlra usia. Diagnosis CML tetapi susunan molekular yang sama dapat terdeteksikadang kala sulit ditegakkan dan dibantu oleh ada- menggunakan teknik yang lebih sensitif. CML Phnya kromosom Ph yang khas (Gb. 13.1). Kromosom negatif BCR-ABL positif ini secara klinis sama denganini dihasilkan dari translokasi t(9; 22)(q23;q71) antarakromosom 9 dan22, akibatnya bagian dari protoon- CML Ph positif. Kelainan irri ditemtrkan pada sel-selkogen Abelson ABL dipindahkan pada gen BCR di dari jalur rnieloid (granr\"rlositik, eritroid, dan mega-kromosom 22 (Gb.13.1a) dan bagian kromosom 22 kariositik) serta limfoid (scl 13 dan T) karc.na kromo-pindah ke kromosom 9. Kromosom 22 yang abnor-mal itu adalah kromosom Ph. Pada translokasi Ph, som Ph ini adalah suatr-r kclainan scl induk hemo-ekson 5' BCR berfusi dengan ekson 3' ABL (Gb.13.7b, poietik yang didapat. Peningkatan lnassa scl rnieloid ttrbnh total dalam jumlah besar bertangglrng jar,vab terhadap sebagian besar gambaran klinis penyakit ini. Pada sedikitnya 70% pasien, terjadi suatu metamorfosis terminal menjadi leukemia akut yang seringkali didahului oleh stral.tr [asc akseler.rsi.

r68 ,.. .li-{tr.' . :.1 Iri\1::-:r::..:!*iii ri :ijtr:!::rrr:riil:;ji I jrlii$*wFn! Kapf!{ :$ehkh$$ai.qb$i iij:'ir'Tabel 13.1 Klasilikasi leukemia mieloid kronik (CML) (a)Lcukemia mieloid konik, Ph positif (CML, Ph+) (leukemia granulositik , Kromosom kronik, CGL) 9Leukemia mieloid konik, Ph negatif (CML, Ph-) ,'jwenilisLeukemia mieloid kronik :.Leukemia nebofi lik kronikLeukemia eosinofilikLeukemia mielomonositik kronik (CMML) (lihat mielodisplasia, hal, 172) Kromosom 22Gambaran klinisPenyakit ini terjadi pada kedua jenis kelamin (rasio (b) Xlpria:wanita sebesar 1,4'. 7), paling sering terjadi - = _ --|'-1|-tl2- 3 -------------I-antara usia 40 dan 60 tahun. Walaupun demikian,penyakit ini dapat terjadi pada anak, neonatus, dan ., m-BCR M-BCR Xtorang yang sangat tua. Pada sebagian besar kasus, ,;^-efrffi 'l 2345tidak terdapat faktor predisposisi, tetapi insidensi- (c) BcR ABL l' 22nya meningkat pada orang-orang yang selamat dari Zg 9 GenS'pajanan bom atom di |epang. Cambaran klinisnya BcR Yt ABLantara lain: RNA s'Ws'1 Gejala-gejala yang berhubungan dengan hiper- + metabolisme, misalnya penurunan berat badan, Protein r,u,Wcoon kelelahan, anoreksia, atau keringat malam. 210 kDa2 Splenomegali hampir selalu ada dan seringkali Gambar. 13.1. Kromosom Philadelphia. (a) Terdapat translokasi sebagian bersifat masif. Pada beberapa pasien, pembesaran lengan panjang kromosom 22 ke lengan panjang kromosom 9 dan translokasi resiprok bagian lengan panjang kromosom g ke kromosom 22 (kromosom Phila- limpa disertai dengan rasa tidak nyaman, nyeri, delphia). Translokasi resiprok ini membawa sebagian besar gen ABL ke regio BCB di kromosom 22 (dan sebagian gen BCF pada iukstaposisi dengan bagian atau gangguan pencernaan. sisa ABL di kromosom 9). (b) Titik putus pada ABL adalah antara ekson 1 dan 2. Titik putus pada BCR adalah salah satu di antara dua titik di regio kelompok titik3 Gambaran anemia meliputi pucat, dispnea, dan putus utama (M-BCR) pada CML atau pada beberapa kasus ALL Ph+. (c) Hal ini takikardia. menghasilkan suatu produk protein fusi 210 kDa yang berasal dari gen lusi BCF- ABL. Pada kasus ALL Ph+ lain, titik putus pada BCR adalah pada regio4 Memar, epistaksis, menorhagia, atau perdarahan kelompok titik putus minor (m-BCR) yang menghasilkan suatu gen lusi BCB-ABL yang berukuran lebih kecil dan suatu protein 190 kDa. (Lihat Gambar Berwarna dari tempat-tempat lain akibat fungsi trombosit hal. A-30). yang abnormal.5 Gout atau gangguan ginjal yang disebabkan oleh hiperurikemia akibat pemecahan purin yang berlebihan dapat menimbulkan masalah.6 Gejala yang jarang dijumpai meliputi gangguan penglihatan dan priapismus.7 Hingga 50% kasus, diagnosis ditegakkan secara tidak sengaja dari pemeriksaan hitung darah ru- tin.Temuan laboratorium Biasanya ditemukan anemia normositik normo-1 . Leukositosis biasanya berjumlah >50 x 10ell dan krom. kadang-kadang >500 x70e /l (Gb. 13.2). Spektrum 4 Jumlah trombosit mungkin meningkat (paling lengkap sel-sel mieloid ditemukan dalam darah sering), normal, atau menurun. tepi. Jumlah netrofil dan mielosit melebihi jumlah sel blas dan promielosit (Gb. 13.3). 5 Skor fosfatase alkali netrofil selalu rendah (Tabel2 Meningkatnya jumlah basofil dalam darah. 73.2).

169w{*j w}*f w% &Ww%Tuf'tl rr&*\"rt tq tuL- * w* %sisl* 'Jl' ,\"- 4 5ww WW 'ww wW f,9, Enftf'i $* eE# t0 ll t2Y* wad wn ffi# we\" tl* WY,{*\"n #& 13 l5 l8 l.l 16 17 t+ u'*w% **,-1, K @ \2It 2l t9 %(d) 46,XY,t(9; 22Xq34;q I I )Gambar. 13.1 (Lanjutan) (d) Kariotipe memperlihatkan translokasi t(9;22)(q34; q11). Kromosom Ph diberi tanda panah.6 Sumsum tulang hiperselular dengan predominasi Tabel 13.2 Skor fosfatase alkali netrofil (hal. 111); skor normal adalah 20-1 00 granulopoiesis. Kromosom Ph pada analisis sitogenetik darah Meningkat pada Menurun pada atau sumsum tulang (Gb. i3.1). Leukemia mieloid kronik lnieksi Vitamin B,, serum dan daya ikat vitamin B,, Kehamilan Polisitemia (rubra) vera meningkat. Mielotibrosis Reaksi leulomold9 Kadar asam urat dalam serum biasanya meningkat. PengobatanPengobatan fase kronik cukup berat dan sekarang disisihkan untuk pasienKemoterapi Hidroksiurea bersifat efektif dalam yang tidak toleran terhadap pemberian hidroksiurea.mengendalikan penyakit dan mempertahankan Alopurinol seringkali dipakai di fase awal peng-hitung leukosit yang normal pada fase kronik, tetapibiasanya perlu diberikan seumur hidup (Gb. 13.4). obatan untuk mencegah terjadinya serangan gout.Regimenbiasanya dimulai dengan 7,0-2,0 g/hari dan Inhibitor tirosinkinaseObat ini sekarang sedangkemudian menurunkannya tiap minggu sampai diteliti dalam percobaan klinis dan tampaknyamencapai dosis rumatan sebesar 0,5-1,5 g/hari. Zat hasilrrya menjanjikan. Zat STI571 adalah suatu in-pengalkil busulfan juga efektif dalam mengendali- hibitor spesifik terhadap protein ABL yaitu tirosin ki-kan penyakit tetapi mempunyai efek sampi.g ya.g nase (Gb. 13.5) dan mampu menghasilkan respons hematologik yang lengkap pada hampir semua

170Gambar. 13.2 Leukemia mieloid kronik: darah tepi memperlihatkan peningkatan mungkin akan digantikan oleh inhibitor tirosin ki-buffy coat dalam jumlah yang sangat besar. Jumlah leukosit adalah 532 x 1ff/|. nase (lihat di atas). Regimen yang lazim digunakan(Lihat Gambar Berwarna hal. A-25). adalah dari 3 sampai 9 megaunit yang diberikan antara tiga sampai tujuh kali setiap minggu sebagaipasien yang berada dalam fase kronik dengan tingkat injeksi subkutan. Tujuannya adalah untuk memper-konversi sumsum tulang yang tinggi dari Ph positif tahankan jumlah leukosit tetap rendah (sekitar 4 xmenjadi Ph negatif. Obat ini mungkin menjadi peng-obatan lini pertama pada CML, baik digunakan sen- 70'/0. Hampir semua pasien menderita gejaladiri atau bersama dengan interferon atau obat lain. penyakit \"mirip flu\" pada beberapa hari pertamaInterferon-a Biasanya digunakan bila jumlah leukosit pengobatan yang berespons terhadap parasetamol dan perlahan-lahan hilang. Komplikasi yang lebihtelah terkendali oleh hidroksiurea dan saat ini serius berupa anoreksia, depresi, dan sitopenia (lihat Tabel 12.5). Sebagian kecil pasien (sekitar 15%)merupakan obat terpilih untuk fase kronik walaupun mungkin mencapai remisi jangka panjang dengan hilangnya kromosom Ph pada analisis sitogenetik walaupun gen fusi BCR-ABL masih dapat dideteksi melalui PCR. Secara keseluruhan interferon meng- hasilkan pemanjangan fase kronik dengan pening- katan harapan hidup. Kombinasi pemberian inter- feron dengan pulsasi sitosin arabinosida mungkin lebih efektif dibandingkan interferon-o, saja. Trnnsplantasi sel induk (SCT) Transplantasi ini dapat bersifat alogenik atau autolog. Transplantasi sumsum tulang (BMT) alogen adalah satu-satunya pengobatan kuratif CML yang tersedia. Hasilnya lebih baik bila dilakukan pada fase kronik diban- dingkan fase akut atau akselerasi. Hanya pasie4 yang berusia kira-kira di bawah 60 tahun yang dapat mentoleransi prosedur ini dan hanya 30% di antara- nya yang mempunyai saudara kandung yang sesuai. Ketahanan hidup 5 tahun adalah sekitar 50-70%. SCT alogenik hanya dapat ditawarkan ke sebagian kecil pasien meskipun panel donor sumsum tulang inter- nasional makin berperan penting dalam penyediaan ,e :iW,,|W' ww*w.\"fiw *;, Gambar. 13.3 Leukemia mieloid kronik: sediaan apus darah w tepi menunjukkan berbagai tahap granulopoiesis termasuk Wn promielosit, rnielosit, metamielosit, dan netrofil batang serta segmen. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-27).

171 Terapi menggunakan hidroksiurea, interferon- d., atau Inhlbitor tirosln kinase :E -t6 oo o o-o t a '-'--\" oo*o.o.o*o'o ^o'o ,o.o^ E'E rz &Oi.:, . .:',:,:. 8 l_l r\JI l+JCm h\I.Ir\"\r.r/4 'ffis f,!;i;.; 1000 Trombosit s00 .100 b,x_5:'0 c EbG 10 o4 (Jr]Dr. :' :.Gambar. 13.4 Leukemia mieloid kronik: perjalanan hema-tologik khas pada pasien yang diobati dengan hidroksiurea,interferon-s, atau inhibitor lirosin kinase STI-571.donor tidak berkerabat yang sesuai antigen leukosit Perjalanan penyakit dan prognosismanusianya (HLA). Relaps leukemia pascatrans- CML biasanya mentperlihatkan suatrl respons yang sangat baik terhadap kemoterapi pada fase kronikplantasi adalah masalah yang signifikan, tetapi inftisleukosit donor sangat efektif pada CML (hal. 101) (Gb. 13.4). Ketahanan hidup rata-rata adalah 5-6terutama bila relaps terdiagnosis dini melalui deteksimolekular transkrip BCR-ABL. BMT autolog adalah tahttn. Kematian biasanya te4adi akibat transformasisuatu pendekatan eksperimental dan sedang diteliti akut terminal atau perdarahan atau infeksi yanguntuk menilai peranannya. menyelingi. Dua puh.rh persen pasien dapat hidup hingga 10 tahun atau lebih. Pasien dapat dibagi keATP BCR-ABLSubstrat protein dalam kelompok-kelompok prognostik berdasarkan usia, ukuran limpa, jumlah trombosit, sel blas pada kinase saat presentasi penyakit, dan mudahnya respons terhadap terapi; hal-hal terseblrt hanya mempakan lnhibitor petunjuk kasar mengenai prognosis. protein kinase Fase akselerasi dan metamorfosis (transformasi akut atau sel blas) Substrat Transformasi akut (309i, blas dalam sumsum tulang)Gambar, l3.5 Cara kerja inhibitor tlrosin kinase STI-571. Obat ini menyekat dapat terjadi dengan cepat dalam beberapa hari ataulokasi pengikatan adenosin trifoslat (ATP). minggu (Gb. 13.6). Yang lebih sering ter;adi, pasien mengalami fase akselerasi dengan anemia, trombo- sitopenia, dan peningkatan basofil, eosinofil, atau sel blas dalam darah dan slrmsllm tulang. Ukuran limpa mungkin membesar walauptrn jr\"rmlah sel darah ter- kendali dan sumsnm tulang dapat menjadi fibrotik.

172 's':n-. LEUKEMIA MIELOID KRONIK JUVENILIS \"- 9., ffi, Penyakit yang jarang terjadi ini mengenai anak kecil :q w- dan mempunyai gambaran klinis yang khas antara lrr.,.l,r lain ruam kulit, limfadenopati, hepatosplenomegali, dan infeksi rekuren. Sediaan hapus darah memper- aL,Nlld' lihatkan adanya monositosis. Kadar hemoglobin F (HbF) yang tinggi merupakan ciri diagnostik yang !* berguna, kadar fosfatase alkali netrofil normal dan hasil uji kromosom Philadelphia negatif. Prognosis- nya buruk dan SCT adalah pengobatan yang terpilih.Gambar. 13.6 Leukemia mieloid kronik: darah tepi translormasi mieloblastik akut LEUKEMIA MIELOMONOSITIK KRONIKmemperlihatkan banyak mieloblas. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-35). Leukemia mielomonositik kronik (CMML) meng-Pasien dapat berada dalam fase ini selama beberapa gambarkan daerah yang bertumpang tindih antarabulan; pada fase ini penyakit lebih sulit dikendalikan penyakit mieloproliferatif dan mielodisplasia, tetapidaripada fase kronik. Pada fase akut atau fase digolongkan ke dalam kelompok mielodisplasiaakselerasi, seringkali ditemukan kelainan kromosombaru (misalnya kromosom Ph ganda). Pada sekitar (lihat di bawah).seperlima kasus, transformasi akut bersifat limfo-blastik dan pasien dapat diobati dengan cara yang LEUKEMIA EOSINOFILIK DAN LEUKEMIAsama seperti pengobatan leukemia limfoblastik akut, NETROFILIK KRONIKdan sejumlah pasien kembali ke fase kronik selamabeberapa bulan atau bahkan satu atau dua tahun. Ini adalah penyakit yang sangat jarang dijumpaiPada sebagian besar pasien, terjadi transformasimenjadi leukemia mieloid akut atau tipe campuran. dengan terdapaLnya proliferasi sel matur yang relatifjenis ini lebih sulit diobati. Sel induk sumsum tulangatau darah tepi yang disimpan selama fase kronik murni. Mungkin didapatkan splenomegali, dandapat digunakan untuk memulihkan hemopoiesissetelah kemoterapi intensif dengan atau tanpa secara umlrm prognosisnya baik.radioterapi seluruh tubuh (BMT autolog). Walaupundemikian, harapan hidup setelah transformasi AML SINDROM MIELODISPLASTIKadalah singkat dan jarang melebihi 12 bulan. Peran (MTELODTSPLASTA)STI-571 pada fase akut masih dalam penyelidikan. Ini adalah sekelompok penyakit neoplastik didapatLEUKEMIA MIELOID KRONIK pada sel induk hemopoietik multipoten yang di-PHILADELPHIA NEGATIF tandai oleh meningkatnya kegagalan sumsum tulangKurang dari 5'/' pasien yang memiliki gambaran dengan kelainan kuantitatif dan kualitatif di ketigamengesankan CML, tidak mempunyai kromosom Ph jalur sel mieloid. Ciri khas penyakit ini adalah he-dan translok asr B CR-ABL Pasien-pasien ini biasanyamempunyai gambaran hematologik yang khas untuk mopoiesis yang inefektif sehingga sitopenia sering-mielodisplasia dan prognosis tampaknya lebih buruk kali menyertai sumsum tulang dengan selularitas dibandingkan CML Ph-positif . yangnormal atau meningkat. Gambaran yang sering ditemukan adalah apoptosis yang meningkat dalam sumsum tulang. Terdapat kecenderungan yang mengarah pada AML walaupun kematian seringkali terjadi sebelum timbul AML. Pada sebagian besar kasus, penyakit timbul secara de nooo, tetapi pada sebagian pasien, kemoterapi dan/atau radioterapi telah diberikan sebelumnya untuk penyakit hemato- logik lain, limforna, atau tumor padat lain.

173Tabel 13.3 Klasilikasi sindrom mielodisplastik. Diberikan juga perubahan dalam klasifikasi semenlara World Health Organization (WHO) yang baru Darah tepi Sumsum tulang Harapan hidup rata,rata (bulan)Anemia refralder (M)' Blas <lolq Blas <5% , i, 50 Blas <1% 50RA denOan sideroblas cincin {RARS) Blas <5% ,i Blas <5o/o llM derqan kelebihan blas (RAEB) Blas >5% Sideroblas cincin >15% eritroblas total Seperli salah satu di atas tlRAEB dahm transformasi (RAE&t)t Blas 5-2ff/oLeukemia mielomonositik kronik (CMML) dengan monosit >1,0 x1ff/l Blas 20-30% atau terdapat batang Auer Seperti salah satu di alas dengan promonositt Pada beberapa kasus, terdapat netropenia atau trombositopenia tanpa anemia. Kasus-kasus ini digolongkan sebagai sitopenia refrakter (WHO). pasien umumnyaadalah wanita tua dengan delesi sebagian lengan panjang kromosom 5, mempunyai prognosis yang relatil baik, dan digolongkan secara terpisah sebagai sindrom5q-(WH0).t Saat ini digolongkan sebagai leukemia mieloid akut (WHO). Klasilikasi,sindrom mielodisplaslik tahun. Pria lebih sering terkena. Evolusinya Sindrom mielodisp I a stik (my el o dy spl a st i c sy n dr o me s, seringkali lambat dan penyakit ini dapat ditemukan secara kebetulan pada saat pasien diperiksa hitung MDS) dikaslifikasikan menjadi lima subgrup darahnya untuk alasan lain yang tidak terkait. menurut: Gejalanya, jika ada, adalah gejala anemia, infeksi 1 proporsi sel blas dalam darah dan sumsum atau mudah memar atau berdarah (Gb. 13.7). Pada beberapa pasien, anemia yang tergantung transfusi tulang; mendominasi perjalanan penyakit, sedangkan pada pasien lainnya infeksi rekuren atau memar dan 2 sering tidaknya sideroblas cincin (>15%) dalam perdarahan spontan merupakan masalah klinis yang utama. Netrofil, monosit, dan trombosit seringkali sumsum tulang; dan terganggu secara ftrngsional sehingga dapat terjadi infeksi spontan pada beberapa kasus, atau memar, 3 proporsi sel monosit dalam darah tepi. atau perdarahan pada kasus lain yang tidak seban- ding dengan beratnya sitopenia. Limpa biasanya Prognosis jauh lebih baik pada pasien dengan tidak membesar kecuali pada CMML; pada keadaan proporsi sel blas sumsum tulang yang normal (<5%) daripada pasien dengan proporsi sel blas sumsum ini juga dapat terjadi hipertrofi gusi dan limfa- tulang yang meningkat (5% atau lebih). denopati. Kelainan kromosom Temuan laboratoriumsll Kelainan sitogenetik lebih sering terdapat pada MDS sekunder dibanding primer dan paling sering terdiri Darah tepi Pansitopenia sering ditemukan. Eritrosit dari hilangnya kromosom5,T atau Y parsial atau to- biasanya makrositik atau dimorfik tetapi kadang- tal, atau trisomi 8. Hilangnya pita q13 sampai q33 kadang hipokrom; mungkin ditemukan normoblas. Hitung retikulosit rendah. Jumlah granulosit sering-$,* kromosom 5 pada wanita tua dengan anemia makro-\i$ sitik, hitung trombosit yang normal atau meningkat, kali menurun dan memperlihatkan tidak adanyaffi granulasi (Gb. 13.8). Fungsi kemotaktik, fagositik, dan. adhesinya terganggu. Kelainan Pelger (intiN serta mikromegakariosit telah diberi nama sindrom tunggal atau berlobus dua) seringkali ditemukan.N 5q dan berprognosis yang baik. Mutasi onkogen Ru4S Pada CMML monosit >1,0 X 10'll dalam darah dan(s (biasanya N-R 45) terjadi pada sekitar 20% kasus dan jumlah leukosit total mungkin >100 X 70' /1. Trom- bosit dapat sangat besar atau kecil dan biasanya mutasi FMS terjadi pada sekitar 15% kasus. berkurang jumlahnya tetapi meningkat pada 10% I Gambarah'klinis ''i, i .' Sekitar separuh pasien berusia lebih dari 70 tahun dan kurang dari25'/' pasien berusia kurang dari 50

174 KaFlla- $elekla::Ee-riratotogi adanya gangguan granulasi primer dan sekunder, dan sering ditemukan sel-sel yang sulit diidentifikasi apakah sebagai mielosit agranular, monosit, atau promonosit. Megakariosit abnormal dengan bentuk mikronuklear, binuklear kecil, atau polinuklear. Biopsi sLlmsum tulang memperlihatkan fibrosis pada 10% kasr.rs. Pengobatan Pengobatan seringkali sulit diberikan karena belum ditemukan terapi yang memlrlihkan hemopoiesis menjadi normal, dan kemoterapi yang intensif atau bahkan dosis rendah malah dapat memperburuk situasi pada beberapa kasus. (b) Sindrom mielodisplastik risiko rendahGambar. 13.7 Mielodisplasia. (a) Seorang pasien pria berusia 78 tahun dengan Pasien yang memiliki jumlah sel blas kurang dari5\"/oanemia refrakter mengalami infeksi rekuren pada wajah dan sinus maksilarisyang terkait dengan netropenia (hemoglobin 9,8 g/dl; leukosit 1,3 x 10/l; netrofil dalam sumsum tulang didefinisikan sebagai0,3 x 1ff/l; trombosit 38 x 1tr/l). (b) Purpura pada seorang wanita usia 58 tahun penderita sindrom mielodisplastik risiko rendah.dengan anemia reliaKer (hemoglobin 10,5 g/dl; leukosit 2,3 x ld/l; trombosit B x10/l). (Lihat Gambar Berwarna hal. A-30). Pasien tersebut biasanya ditangani secara konservatif dengan transfusi eritrosit, trombosit, atau pemberian antibiotik sesuai dengan keperluan. Upaya untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang dengan faktor pertumbuhan hemopoietik sedang dilakukan, baik secara sendiri marlpun dalam kombinasi. Eritro- poietin dalam dosis tinggi dapat meningkatkan konsentrasi hemoglobin sehingga transfusi darah tidak perlu dilakukin. Siklosporin atau globulin anti- limfosit (GAL) kadang-kadang membuat pasien lebih baik, terutama pasien dengan sumsum tulang hiposelular. Untuk jangka panjang, penimbunan besi dapat menjadi masalah setelah transfusi berulang; harus dimulai terapi khelasi besi (hal. 73) setelah mendapat transfusi 30-50 unit dan apabila anemia dan kebutuhan akan transfusi terus menjadi masalah yang dominan. Pada pasien usia muda tertentu, transplantasi alogenik dapat memberikan kesem- buhan permanen.kasus. Pada kasus yang memiliki prognosis buruk, Sindrom mielodisplastik risiko tinggiditemukan mieloblas dengan jumlah yang bervariasi Pada pasien yang memiliki jumlah sel blas lebih daridalam darah. 5% dalam sumsum tulang ini, telah dicoba berbagai pengobatan untuk memperbaiki prognosis keselu-Sumsumtulang Selularitas biasanya meningkat. ruhan dengan tingkat kesttksesan yang bervariasi. Pengobatan berkisar dari hanya tindakan suportifSideroblas cincin dapat ditemukan pada kelima tipe umum sampai kemoterapi intensif.F rench-Americsn-British (FAB) tetapi secara definisimencakup >157o normoblas pada anemia refrakter Pernzuntsn suportif umum sajn Paling sesuai diberikandengan sideroblas cincin. Ditemukan normoblas untuk pasien usia tua dengan masalah medis mayorberinti banyak dan gambaran diseritropoiesis lain(Gb. 13.8). Prekursor granulosit memperlihatkan

Leukemia miebid konik dan mielodisplasia 175 ']-:*.4u irg ;r.Jlj:it:.l I i}.a;i,ri ,,, ..'1t,l;;.:ii,lt ti..,: l v;iiffi: 'F+;;+\" :., : ii.;J4.ay:..,'.:. .\, %' &'q''\"':: (c) ,& w'@ ffi wwr\"(d) (e) w ir;: ' ti#;ii,#::+r,\"i: :za tta:.::,.:a.:=:!Gambar. 13.8 Mielodisplasia: gambaran darah tepi dan sumsum tulang. (a) ,-,:v) ',f:'-, ';.=f,fti- *ii (f)Eritroblas polikromatik berinti banyak. (b) Fewarnaan Perls menunlukkanpenimbunan besi dalam makrofag fragmen sumsum tulang. (c) Sideroblas 3q:, Wcincin. (d) Leuksoit menunjukkan sel-sel pseudo-Pelger, mielosit dan netrofilagranular. (e) Sel-sel monositoid dan netrofil agranular. (f) Megakariosit berintisatu. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-31).

176lainnya. Transfusi eritrosit dan trombosit, terapi KEPUSTAKAANmenggunakan antibiotik dan obat anti jamur diberi- Dansy R. (2000) Myelodysplasia. Curr. Opin. Oncol. 12, 13-kan sesuai kebutuhan. 21.Kemoterapi agen tunggal Hidroksiurea, etoposid,merkaptopurin, azasitidin, atau sitosin arabinosida Deininger M.W.N. and Goldman l.M. (1998) Chronic my-dosis rendah dapat diberikan dengan sedikit manfaat eloid leukaemia. Curr. Opin. Hematol. 5,302-8.bagi pasien penderita CMML atau anemia refrakter Druker 8.J., Sawyers C.L., KantarjianH. et a/. (2001) Activ-dengan kelebihan sel blas (RAEB) atau RAEB dalam ity of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinasetransformasi (RAEB-t) dengan jumlah leukosit dalam in the blast crisis of the chronic myeloid leukemia anddarah yang tinggi. acute lymphoblastic leukemia with the PhiladelphiaKemoterapi intensif Kemoterapi seperti yang diberikan Chromosome. N. EngL l. Med.344, 1038-42.pada AML (hal. 163) dapat dicoba pada pasien yangberisiko tinggi. Kombinasi fludarabin dengan sitosin Druker B.J,Talpaz M., Resta R. N. et al. (2001) Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosinearabinosida (ara-C) dosis tinggi dengan faktor kinase in chronic myeloid leukemia. N. Engl. l. Med.344, 1031-7.pembentuk koloni granulosit (G-CSF) (FLAG) dapat Greenberg P. (2001) Implications of pathogenic and prog-sangat bermanfaat untuk mencapai remisi pada nostic features for management of myelodysplastic syn-MDS. Topetecan, ara-C, dan G-CSF (TAG) juga dapat dromes. Lancet 357, 1059-60.membantu. Remisi lengkap lebih jarang terjadi di-bandingkan pada AML de nouo, dan risiko pemberian Goldman l.M. (ed) (1997) Treatment of chronic myeloidkemoterapi intensif seperti untuk AML lebih besar leukaemia. Clin. Haematol. 70, 1,87 -228.karena dapat terjadi pansitopenia berkepanjangan Hansen J.A., Gooley T.A., Martin P.J. et al. (1998) Bone mar-pada beberapa kasus tanpa regenerasi hemopoietikyang normal, diperkirakan karena tidak terdapat sel row transplants from unrelated donors for patients withinduk yang norma chronic myeloid leukemia. N. EngL l. Med.338,962-8. Heaney M.L. and Golde D.W. (1999) Myelodysplasia. N.Transplnntasi sel indukPada pasien yang berusia lebih Engl. l. Med.340, L649-60. Heinrich M.C., Griffith D.J., Druker B.l. et al. (2000) Inhibi-muda (kurang dari 50-55 tahun) dengan saudara tion of c-kit reseptor tyrosine kinase activity by STI-571, alaki-laki atau perempuan yang HLAnya sesuai atau selective tyrosine kinase inhibitor. Blood 96,925-32.donor yang tidak berkerabat tetapi sesuai HLAnya, Koeffler H.D. (ed.) (1996) Myelodysplastic syndromes ISCT memberikan prospek kesembuhan yang andll. Semin. Hematol.33, Nos 2 and 3.lengkap. SCT biasanya dilakukan pada MDS tanpa O'Dwyer M.E.O. and Druker B.l. (2000) STI/571: an inhibi-mencapai remisi lengkap dengan kemoterapi sebe- tor of the BCR-ABL tyrosine kinase for the treatment oflumnya, walaupun pada kasus-kasus risiko tinggidapat dicoba kemoterapi awal untuk mengurangi chronic myelogenous leukaemia. Lancet Oncol. l, 207 -II.proporsi sel blas dan risiko kambuhnya MDS. SCThanya dapat dilaksanakan pada sebagian kecil Sole F., Espinet 8., Sanz G.F. et aI. (2000) Incidence, charac- pasien karena umumnya pasien MDS berusia tua. terization and prognostic significance of chromosomal abnormalities in 640 patients with primary myelody- splastic syndromes. Br. l. Haematol. 180, 346-56.