Bab 18. Kasus-kasus klinis

Kasus-kasus klinis Contoh-contoh kasus ini dibuat untuk menguji pemahaman Anda mengenai gejala, tanda, dan tatalaksana penyakit mata yang telah didiskusikan dalam buku ini. Jawaban yang diberikan menyertakan referensi halaman di mana dapat ditemukan informasi tambahan. Kasus I Seorang wanita berusia 70 tahun datang ke bagian gawat darurat mata dengan keluhan hilangnya penglihatan mendadak pada mata kanan. Pasien menyadari adanya sakit kepala yang semal<in bertambah berat dan kulit kepalanya terasa nyeri bila terkena sisir. la mengeluhkan nyeri rahang saat makan dan merasa cepat lelah. Tidal< ada riwayat penyakit mata sebelumnya namun pasien mengalami ulserasi peptik. Tidak ada pengobatan teratur yang sedang dijalaninya. Tidak ada riwayat masalah medis dalam keluarga. Pada pemeriksaan mata yang sakit, pasien dapat menghitung jari. Ter- dapat defek pupil aferen relatif (lihat hal. 24). Lempeng optik terlihat sedikit membengkak (Gambar 18. l). Mata kiri normal.Pertanyaan Apa diagnosis yang paling mungkin? Apa terapi segera untuk masalah ini? Bagaimana mengkonfirmasi diagnosis? Apa usaha pencegahan lain yang harus dilakukan?Jawaban Pasien hampir pasti mengalami arteritis sel raksasa yang menyebabkan neuropati optil< iskemik (lihat hal. 152). Steroid intravena dan oral harus diberikan segera sebelum pemeriksaan diagnostik lain dilakukan karena terdapat risiko kebutaan mata kontralateral. Pemeriksaan LED, CRP, dan biopsi arteri temporalis akan membantu konfirmasi diagnosis.

Kasus-kasus klinis tssGambar 18.1 Tampilan lempeng optik padakasus 1. Karena pasien diterapi dengan steroid maka harus dilakukan peme- riksaan rontgen toraks untuk menyingkirkan TB (steroid dapat menyebab- kan TB milier berkembang bila penyakit ini sudah ada sebelumnya). Tekanan darah dan glukosa darah harus dimonitor. Pasien harus diberitahu mengenai komplikasi lain dari terapi steroid, termasuk efek imunosupresif. Terapi untul< mencegah osteoporosis diperlukan. Riwayat ulserasi gaster sebelum- nya membutuhkan terapi profilaksis dengan penghambat PomPa Proton. Kasus 2 Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan onset mendadak keloPak mata kiri jatuh. Ketika ia mengangkat kelopak mata tersebut dengan iari, pasien menyadari penglihatannya ganda. Pasien mengeluhkan sakit kepala hebat. Selain keluhan tersebut, pasien sehat dan tidak ada riwayat masalah mata sebelumnya. Pasien tidak sedang dalam pengobatan regular. Tidal< ada riwayat masalah medis dalam keluarga. Pemeriksaan memperlihatkan tajam penglihatan normal pada kedua mata. Terdapat ptosis kiri. Pupil kiri mengalami dilatasi. Mata kiri berabdul<si pada posisi pandangan primer. Tes pergerakan mata memperlihatkan pe- nurunan elevasi aduksi, dan depresi mata kiri. Pemeriksaan mata lainnya normal.Pertanyaan Palsi saraf apa yang teriadi? Apa kemungkinan penyebabnya? Apa tatalaksananyalJawaban Pasien ini mengalami palsi saraf ketiga (lihat hal. 167). Aneurisma pada arteri komunikans posterior yang menekan saraf ketiga harus merupakan diagnosis awal pada palsi saraf ketiga yang nyeri. Pasien membutuhkan pemeriksaan penuniang bedah saraf segera dengan magnetic resonance

i :tj Bab l8: Kasus-kasus klinis angiogram (MRA) dan mungkin angiografi. Terapi segera mungkin diperlu- kan. Selain itu juga penting memeril<sa tekanan darah dan glul<osa darah. Pasien diabetes dapat mengalami palsi saraf ketiga yang nyeri namun pupil tidak selalu terkena. Kasus 3 Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang ke dokter umum dengan riwayat floater dengan onset mendadak yang sudah berlangsung selama 5 hari pada mata kiri. Keluhan ini disertai dengan kilatan-kilatan cahaya kecil. Pasien menderita hipertensi yang diobati dan tidak ada masalah medis lain. Dol<ter memeril<sa mata yang dikeluhkan dan mendapatkan taiam penglihatan yang normal. Fundoskopi dengan pupil yang didilatasi tidak menu njul<lcan abnormalitas.Pertanyaan Apa yang harus disarankan oleh dokter umum? Apa diagnosisnya? Apa risiko terkait?Jawaban Karena gejala timbul al<ut, dokter umum harus melakukan pemeriksaan mata segera. Pasien ini mengalami ablasio retina posterior. Kilatan cahaya disebabkan oleh tral<si gel vitreous pada retina. Satu robekan dapat terjadi pada retina yang kemudian menyebabl<an ablasio retina. Terapi laser di sekltar robekan ketika robekan masih rata dapat mencegah ablasio retina (lihat hal. l2l). Kasus 4 Seorang perempuan berusia 75 tahun datang ke bagian gawat darurat dengan mual dan muntah. Pasien mengatakan bahwa mata kanannya nyeri dan merah. Penglihatannya berkurang. Pasien mengenakan kacamata untuk penglihatan del<at dan jauh. Keadaan umum pasien baik. Tidak ada riwayat masalah medis dalam l<eluarga. Pada pemeril<saan, dokter gawat darurat menemul<an bahwa pasien hanya bisa menghitung jari, mata terlihat merah, kornea terlihat keruh dan pupil oval serta mengalami dilatasi pada sisi yang sakit. Fundus tidal< dapat dilihat.Pertanyaan Apa diagnosisnya? Bagaimana mengkonfirmasi diagnosisl Apa terapinyal

Kasus-kasus klinis .:Jawaban Pasien ini mengalami glaukoma sudut tertutup akut (lihat hal. 97). Tonometri akan menunjukkan tekanan intraokular yang tingSi (lihat hal. 23). Goniosl<opi akan mengkonfirmasi adanya sudut yang tertutup dan sudut yang menyempit pada mata kontralateral (lihat hal. 96). Tekanan harus diturunkan dengan asetazolamid intravena dan obat hipotensif topikal termasuk pilokarpin. Kemudian dilalcukan iridotomi perifer, biasanya dengan laser YAG pada kedua mata untuk mencegah serangan berikut. Kasus 5 Seorang laki-laki berusia 28 tahun datang ke optik dengan mata kanan nyeri dan berwarna merah terang. Penglihatan menjadi sangat kabur selama 2 hari terakhir. Pasien menggunkanan lensa kontak lunak. Ahli optik mencatat bahwa penglihatan laki-lal<i tersebut berkurang menjadi 6/60 pada mata l<anan, l<onjungtiva mengalami inflamasi, dan terdapat opasitas sentral pada kornea. Terdapat sedikit hipopion (lihat hal. 86) (Gambar 18.2).Pertanyaan Apa diagnosis yang paling mungkin? Apa yang harus dilakul<an oleh ahli optik?Jawaban Kemungkinan orang ini mengalami ulserasi kornea infektif; ia harus seSera diruluk ke unit gawat darurat mata. Ulkus dikerok dan dikultur, dan lensa kontal< serta kontainernya dikultur. Pasien diberi antibiotik spektrum luas dan pasien dirawat jalan selama menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologi (lihat hal. 69-70).Gambar 18.2 Tampilan matapada kasus 5. Kasus 6 Seorang ibu datang ke tempat bedah dokter umum dengan bayinya yang berusia 8 bulan. Mata bayi tersebut berair terus-menerus seiak lahir.

-':. -ri Bab l8: Kasus-kasus l<linis Kadang-kadang, terdapat sel<ret l<uning di sel<itar mata. Sklera mata tidak pernah terlihat berwarna merah. Selain keluhan tersebut, bayi sehat. Pemeril<saan memperlihatl<an mata berwarna putih, tenang, dan normal; sedikit penekanan di atas sakus lal<rimalis menghasilkan sel<resi l<ekuningan dari pungta yang normal.Pertanyaan Apa diagnosisnya? Apa saran yang harus diberikan pada ibu?Jawaban Kemungkinan bayi ini memililci dul<tus nasolakrimalis imperforata. lbu harus diyakinkan bahwa hal ini seringkali menghilang dengan spontan. Kelopak mata harus diiaga tetap bersih dan l<ulit di atas sakus lal<rimalis dapat dipijat dengan perlahan. Antibiotik umumnya tidal< efektif. Jil<a gejala ini tetap terjadi setelah berusia I tahun, anal< tersebut dapat dirujul< l<e spesialis mata untul< syringing dan probing duktus nasolal<rimalis (lihat hal. s8) Kasus 7 Seorang anak berusia l4 tahun mengeluhkan mata merah dan rasa nyeri pada mata kanan intermiten. Anal< ini mengatal<an ada benjolan kecil pada l<elopal< mata atas. Penglihatan tidak terpengaruh. Pemeril<saan menunjukkan mata berwarna putih dan tenang namun terdapat satu lesi meninggi pada kelopak mata atas (Gambar 18.3).Pertanyaan Apa diagnosis yang paling mungkin? Apa terapinya?Jawaban Kemungkinan lesi kelopak mata tersebut adalah molusl<um kontagiosum. lni diterapi dengan eksisi (lihat hal. 5l).Gambar 18.3 Tampilan keiopak nata padakasus 7.

Kasus-kasus klinis tui Kasus 8 Seorang lal<i-lal<i berusia 35 tahun datang l<e dokter umum dengan l<elopal< mata atas dan bawah mengalami eritema dan membengl<al<, memburuk selama 2 hari terakhir. Pasien tidal< bisa membul<a kelopal< matanya. Pasien merasa tidal< sehat dan demam. Pemeril<saan memperlihatkan pembenglcakan l<elopak mata yang jelas, dan l<etika l<elopal< mata dibuka secara manual, terdapat proptosis dengan injeksi l<onjungtiva yang l<emotil<. Pergeral<an mata terbatas pada semua arah. Tajam penglihatan dan penglihatan warna normal dan tidak ada defek pupil aferen relatif (lihat hal. 24). Lempeng optik dan retina juga terlihat normal.Pertanyaan Apa diagnosisnya? Bagaimana tatalaksananya?Jawaban Lal<i-lal<i ini menderita selulitis orbita (lihat hal. 42-43). Kultur darah dan apusan nasal tinggi dilakukan bersama dengan CT scan orbita untul< meng- l<onfirmasi diagnosis dan menggambarkan abses bila ada. Pasien harus dirawat di rumah sal<it untuk mendapat antibiotil< intravena dan monitor l<etat penglihatan, penglihatan warna, dan reflel<s pupil l<arena terdapat risil<o l<erusal<an saraf optil< berat. Ahli bedah THT harus diberitahu karena mungl<in diperlul<an drainase abses. Tajam penglihatan dan peng- lihatan warna yang normal mengimplikasikan bahwa saraf optil< tidak ter- ganggu pada saat itu dan bila hal ini berubah menjadi lebih buruk, maka diperlukan drainase bedah segera. Kasus 9 Ketil<a bekerja di laboratorium, seorang kolega secara tidak sengaja me- nyemprot matanya dengan larutan basa.Pertanyaan Apa terapi segera yang diberil<an? Apa yang harus dilakukan selanjutnya?Jawaban Mata harus segera dicuci dengan air yang banyak. Basa sangat toksil< pada mata. Kegagalan memberi terapi segera menyebabkan kerusakan mata berat permanen (lihat hal. 184). Pasien kemudian dibawa ke l<linil< gawat darurat mata.

I *,{ Bab l8: Kasus-kasus klinis Kasus l0 Seorang lal<i-lal<i berusia 27 tahun datang dengan riwayat mata merah dan nyeri selama 2 hari; penglihatan sedikit l<abur dan pasien menghindari cahaya terang. Selain keluhan tersebut pasien sehat, namun mengeluhkan sakit punggung. Pasien tidal< mengenakan kacamata.Pertanyaan Apa diagnosis yang paling mungl<inl Apa yang diharapl<an ditemul<an pada pemeril<saan matal Apa terapi yang al<an diberikan? Apa kondisi mata yang paling mungkin dikaitl<an?Jawaban Pasien ini mengalami iritis (lihat Bab 9). Pemeril<saan al<an memperlihatl<an penurunan talam penglihatan, lcemerahan pada mata yang lebih burul< di limbus, sel dalam bilil< mata anterior dan l<emungkinan di lcornea (presipitat l<eratil<), atau pengumpulan sel di dasar bilik mata anterior (hipopion). lris dapat melekat pada lensa (sinel<ia posterior). Munglcin terdapat peradangan vitreous dan retina. Pasien diterapi dengan tetes mata steroid untuk mengurangi peradangan dan tetes mata dilator untul< mencegah pem- bentul<an sinekia posterior. Riwayat sakit punggung mengimplikasil<an bahwa pasien menderita spondilitis ankilosa. Kasus | | Seorang wanita berusia 68 tahun datang dengan mata merah dan sedil<it nyeri serta penglihatan sedil<it l<abur. Satu tahun sebelumnya pasien men- dapat cangkok l<ornea. Pasien tidak sedang dalam pengobatan dan l<eadaan umum bail<.Pertanyaan Apa kemungl<inan diagnosis? Apa terapi yang harus diberikan pada pasien?Jawaban Terdapat sejumlah l<emungl<inan penyebab mata merah pada perempuan ini. Diagnosis penolakan cangkok harus dipikirkan pertama l<ali. Pasien harus dirujul< ke bagian mata sebagai suatu kedaruratan. Pasien akan membutuhkan terapi intensif dengan tetes mata steroid untul< menyelamat- kan cangkok korneanya (lihat hal. 74).

Kasus-kasus klinis i ',-, Kasus 12 Seorang lalci-lal<i 68 tahun yang menderita hipertensi menyadari terjadinya l<ehilangan penglihatan sementara pada satu mata yang berlangsung sel<itar satu menit. la mendesl<ripsil<annya sebagai tirai yang turun menurupi peng- lihatan. Pemulihan terjadi secara sempurna. Tidal< terdapat nyeri. Pemeril<saan tidak memperlihatkan abnormalitas.Pertanyaan Apa diagnosisnya? Apa terapi yang disaranl<anlJawaban Pasien mengalami episode amaurosis fugax, kemunglcinan besar disebabl<an oleh lewatnya emboli fibrin-platelet melalui sirl<ulasi ar-teriol retina. Pasien membutuhl<an terapi dengan obat antiplatelet dan pemeriksaan kardio- vasl<ular. Abnormalitas yang paling mungl<in adalah plal< pada arteri l<arotis yang mungl<in membutuhkan pembedahan (lihat hal. I 35- I 37). Kasus 13 Seorang wanita berusia 60 tahun datang lce dol<ter umum dengan penurun- an penglihatan gradual selama beberapa bulan. la menyadari bahwa penurun- an penglihatan ini terutama memburul< dalam cahaya terang. Mata tidal< nyeri atau merah. Selain itu pasien dalam l<eadaan baik.Pertanyaan Apa lcemungl<inan diagnosisl Bagaimana mengkonfirmasi diagnosis? Apa terapi yang disaranl<anlJawaban Kemunglcinan wanita tersebut memilil<i kataral<. lni dapat dengan mudah dililrat dengan slit lamp namun juga dapat dilihat dengan bail< menggunakan oftalmoskopi direl< pada refleks fundus (Gambar 18.4). Manfaat dan l<emungi<inan l<omplilcasi pembedahan l<ataral< harus didislcusikan dengan pasien begitu diagnosis telah dikonfirmasi (lihat Bab 8). Kasus 14 Seorang wanita berusia 80 tahun yang telah mengalami l<ehilangan peng- lihatan pada satu mata mengalami distorsi dan penurunan penglihacan selama beberapa hari pada mata yang bail<. Pemeril<saan menunjul<kan ta.jam penglihatan sebesar 61 12, kataral< dini, dan abnormalitas mal<ula (Gambar 18.5).

t{.}& Bab l8: Kasus-kasus klinisGambar 18.4 Refleks fundus dilthat denganoftalmoskopl drrek pada kasus 13.Gambar 18.5 Tampilan makula Padakasus 14.Pertanyaan Apa diagnosis yang paling mungl<inl Apa terapi yang dapat membantu?Jawaban Onset yang cepat menuniukkan bahwa lcatarak hanya berperan sedikit pada gangguan penglihatan yang baru teriadi. Keluhan kemungl<inan disebab- kan oleh degenerasi makula terl<ait usia (AMD) (lihat hal. lll). Pada beberapa pasien, setelah angiogram fluoresein, terapi laser daPat membantu mencegah progresi lebih laniut. Kasus 15 Seorang tukang bangunan berusia 30 tahun sedang menggunakan palu untuk memukul pahat baia. la merasa sesuatu memul<ul matanya dan

Kasus-l<asus l<linis :9? penglihatan menjadi l<abur. Pasien sehat dan tidak ada riwayat masalah medis. Pada pemeril<saan oleh dokter umum penglihatan berlcurang meniadi 6/ 12. Lesi yang terwarnai fluoresein didapatl<an pada kornea namun Seidel negatif. Sedil<it hifema ditemukan di bilik mata anterior, dan pada refleks fun.dus yang diamati dengan oftalmosl<opi direl< terlihat opasitas lensa yang jelas. Retina terlihat normal.Pertanyaan Apa penyebab penurunan taiam penglihatan? Apa kemungkinan penyebab opasitas lensal Apa tatalal<sana yang mungl<in dilakukan untul< pasien?Jawaban Kemungkinan satu bagian baja berkecepatan tinggi menembus l<ornea, menyebabkan lcerusakan iris (menghasill<an hifema) dan berialan lce dalam atau melalui lensa (menyebabl<an opasitas). Taiam penglihatan yang relatif bail< menunjukkan bahwa tidal< ada l<erusalcan di daerah makula retina. Pasien harus dibawa l<e unit mata secepatnya. Lul<a l<ornea, .iika tertutup sendiri, kemungkinan tidak membutuhkan peniahitan. Lokasi tepat benda asing harus ditentul<an. Meski mungl<in tidal< menyebabl<an infel<si (panas yang dihasill<an oleh ketukan palu pada baja dapat mensterilkan fragmen baja dengan efel<tif) fragmen ini dapat menyebabkan tol<sisitas retina jika memasul<i ruang vitreous atau retina. Jika terselubungi dalam lensa (Qambar 18.6), kemungl<inan perl<embangan toksisitas retina lebih sedikit namunGambar 18.6 Benda asing lntraokular pada kasus 15

!:S Bab l8: Kasus-l<asus klinis pasien memiliki risiko tinggi mengalami l<ataral< dil<emudian hari yang munglcin memerlukan operasi. Satu benda asing yang ber-tumbukan dengan retina atau badan vitreous membutuhkan vitrel<tomi untuk mengeluarl<an- nya, serta retina perlu diperiksa teliti untuk mencari robel<an (lihat hal. r 83). Kasus 16 Seorang anal< berusia 2 tahun dikira memiliki strabismus oleh orang tuanya. Temuan ini dil<onfirmasil<an oleh dol<ter umum dan anak tersebut dirujul< ke rumah sal<it.Pertanyaan Apa pemeriksaan yang harus dilakukan di rumah sal<itlJawaban Setelah mendapatkan anamnesis lengl<ap, ortoptis akan mengul<ur taiam penglihatan anak, memeril<sa lcisaran pergeralcan mata, menentulcan jenis strabismus dengan tes cover, dan mencoba menilai derajat penglihatan binokular yang ada. Pada anak tersebut dilakukan pemeril<saan refral<si dan l<acamata diresepkan jika terdapat gangguan refraktif bermakna, atau perbedaan kekuatan lensa di antara l<edua mata diperlul<an (anisometropia). Spesialis mata memeriksa mata untul< mencari apakah tidak ada kondisi mata atau neurologis yang menyebabl<an strabismus (lihat trat. tb3;. Kasus 17 Seorang perempuan berusia 27 tahun datang dengan riwayat penglihatan l<abur pada mata kanan selama 3 hari. Keluhan ini memburul< dengan progresif. Pasien juga mengalami nyeri ketil<a menggerakkan mata. Pasien mengalami satu episode kelemahan lengan l<anan 2 tahun sebelumnya, namun l<eluhan ini menghilang tanpa terapi. Selain l<eluhan mata, pasien sehat. Pada pemeril<saan di bagian gawat darurat didapatl<an tajam peng- lihatan 6/60 tanpa perbail<an l<etika melihat melalui lubang jarum. Mata putih dan tenang tanpa abnormalitas defek pupil aferen relatif l<anan yang diketahui (lihat hal. 24).Pertanyaan Apa diagnosisnya? Bagaimana diagnosis ini dil<onfirmasi? Apa pilihan tatalaksana? Bagaimana prognosisnya?

Kasus-kasus klinisJawaban Pasien mengalami gejala dan tanda l<has dari neuritis optil< (lihat hal. l5l). Diagnosis dapat didukung oleh MRI untul< mencari plal< demielinisasi tambahan dan oleh potensial terbangl<it visual (visual-evoked potential) untul< memeril<sa fungsi saraf optik. Spesialis saraf mungkin menyaranl<an melal<ukan pungsi lumbal, terutama jika terdapat l<eraguan mengenai diagnosis. Dengan l<emungkinan episode neurologis sebelumnya, l<e- mungkinan pasien menderita sl<lerosis multipel. Sangat penting memberikan konseling yang tepat. Terapi steroid dapat mempercepat pemulihan peng- lihatan dan prognosis pemulihan penglihatan selama beberapa bulan bail<. Kasus 18 Seorang lal<i-lal<i berusia 79 tahun datang dengan lesi pada l<elopal< mata bawah l<anan (Gambar 18.7). Lesi ini telah ada selama beberapa bulan dan secara perlahan membesar.Pertanyaan Apa lesi tersebut? Bagaimana lesi tersebut diterapi?Jawaban Lesi ini merupakan l<arsinoma sel basal. Lesi ini membutuhkan eksisi lokal. Tidal< ada masalah metastasis, namun el<stensi lokal dapat menyebabkan masalah berat seiring dengan pertumbuhan tumor dan infiltrat yang mengelilingi strul<tur (lihat hal. 53).Gambar 18.7 Tamprlan kelopak matapacla kasus 1.8. Kasus 19 Seorang lalci-laki berusia 60 tahun datang dengan mata nyeri dan terasa lelah. la menyadari bahwa terdapat l<rusta pada l<elopal< mata di pagi hari. Kadang bagian putih mata menjadi berwarna merah. Penglihatan tidak terpengaruh. Selain keluhan tersebut, pasien sehat.

Bab l8: Kasus-kasus klinisPertanyaan Apa kemungl<inan diagnosisl Apa tanda yang harus dicaril Bagaimana kondisi ini diterapi?Jawaban Pasien menderita blefaritis (lihat hal. 49). Dapat ditemulcan skuama pada tepi kelopak mata dan pangkal bulu mata, bersama dengan peradangan tepi kelopak mata dan penyumbatan kelenjar Meibom (Gambar 18.8). Pembersihan l<elopak mata dan pemberian salep antibiotik lol<al serta mungl<in steroid topil<al (diawasi oleh spesialis mata) al<an memperbaiki, jika tidal< mengurangi, gejala. Panas dan pemijatan l<elopal< mata dapat mengembalil<an aliran minyal<. Jil<a berl<aitan dengan al<ne rosasea, terapi tetrasilclin sistemil< dapat bermanfaat.Gambar 18.8 Penyumbatankelenjar l4erbom pada kasus 19 Kasus 20 Seorang lal<i-laki berusia 30 tahun mengalami mata merah al<ut yang disertai sekret encer. Penglihatan tidal< terpengaruh namun mata mengalami iritasi. Selain l<eluhan tersebut, pasien sehat.Pertanyaan Apa diagnosisnya? Apa tanda yang mengl<onfirmasi yang anda cari pada pemeril<saan? Tindal<an pencegahan apa yang diambil setelah memeril<sa?Jawaban Pasien mengalami lconjungtivitis virus (lihat hal. 64). Pemeril<saan l<elenjar getah bening preauril<ular dan folil<el l<onjungtiva pada tarsus bawah al<an mengl<onfirmasi diagnosis. Bentul< l<onjungtivitis ini sangat menular; tangan dan peralatan harus dibersihkan dengan menyeluruh setelah memeril<sa dan pada pasien ditel<ankan pentingnya higiene yang bail<.