Bab 12. Bising Diastolik

BAB 12Bising DiastolikBising diastolik biasanya patologik. 'Walaupun telah dijelaskan tentangbising diastolik benigna pada anak, tetapi kenyataannya bising tersebutsangat jarang. Bising diastolik telah dijelaskan pada anak dengan sin-drom straigbt back (libat Bab 11), kemungkinan sebagai akibat regur-gitasi pulmo naI yangsangat ringan. Apabila bising diastolik ditemukanpada anak, perlu dicari dengan teliti adanya patologi jantung. Bising diastolik dibangkitkan melintasi salah satu katup atrio-ventrikularis (pada stenosis katup mitral atau trikuspid, yang iarangditemukan pada pasien pediatrik) atau katup semilunaris (padainsufisiensi aorta ata:u pulmonal). Bising diastolik juga terjadi sebagaibagiandari bising kontinu, bila terdapat ahranmelalui pembuluh darahselama diastole (misalnya pada pasien dengan duktus arteriosuspersisten, pirau aortikopulmonal buatan, aorticopulmonary raindous,kolateral aortikopulmonal, koarktasio aorta, stenosis pulmonal perifer,atau fistel arteri koroner atau sinus Valsalva.REGURGITASI AORTARegurgitasi aortabawaanyang disebabkan oleh katup bikuspid meru-pakan bentuk regurgitasi aorta yang paling umum dan paling penting 216

Bising Diastolikpada anak. Penyebab lain regurgitasi aorta pada anak termasuk penyakitjantung reumatik, sindrom Marfan, relapsing polychondritis, congenitalabsence of leaflets,katup unikuspid, katup kuadrikuspid, atau insufisiensiaorta karena prolaps (penonjolan daun katup), y^ng kadang-kadangdisertai dengan defek septum ventrikel tinggi.Sifat bising pada regurgitasi aortaBising diastolik pada regurgitasi aorta bernada tinggi dan meniup, bahkanbila keras. Pada anak, bising biasanya mengeras dan memanjang sesuaidengan benambah beratnya regurgitasi. Jika sebuah daun katupretroversi, bising yang dihasilkan berkualitas musikal (Gambar I2-1).Bising dimulai dengan bunyi jantung kedua dan paling keras padadiastole dini setelah itu makin melemah (Gambar 1,2-2). Bising pada regurgitasi aorta dapat luput karena seringkali sangarlemah dan pasien tidak berada dalam posisi yang benar. Selanjutnya,bising dapat keliru dengan bunyi napas karena bernada tinggi.Auskultasi padaduaposisi (dengan pasien duduk dan membungkuk danpasien telentang bertumpu pada kedua siku) diperlukan untuk dapatGambar 12-1. Bising diastolik musikal {:i sespada pasien dengan regurgitasi >' r*aorta dan retroversi daun katup b! 4tssaorta. Kualitas musikal ditunjukkan *ki ..'oleh harmoni multipel, yang muncul drusebagai garis semihorisontal yang & ..:..:.:.berbeda. (Dari McKusick VA; Cardio- t4vascular Sound in Health and Disease.Baltimore, Williams & Wilkins, hal279.) 217

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak IESSMGambar 12-2. Bising diastolik regurgitasi aorta di ruang selaiga kiri ketiga (L.l.S).Bising diastolik (DM) bernada tinggi dimulai dengan bunyi kedua. Mengeras padadiastole dini dan pada kasus ini terdengar di sepanjang diastole dengan intensitasyang menurun. Pada sajian diagramatik bising ini, terlihat lebih keras daripadafonokardiogram. Hal ini disebabkan bising bernada tinggi, dan bising yang bernadatinggi tampak lebih keras di telinga daripada jika direkam pada fonokardiogram.Bising sistolik (SM) bernada menengah dan sedang kerasnya ditemui pada pasien ini.Terdapat bunyi ejeksi (ES). Bunyi kedua normal atau sedikit beraksentuasi. (Dari RavinA, Craddock L, Wolf PS, dkk.: Auscultation of the Heart, ed. 3 Chicago, Year BookMedical Publishers.)mendengarkan bising regurgitasi aorta. Pasien sebaiknya menahannapas. Karena bising bernada tinggi, sebaiknya digunakan stetoskopdiafragma. Diafragma ditempelkan dengan keras pada dada di ruang selaiga ketiga di batas kanan dan kiri sternum tempat bising terdengarpaling keras. Pada pasien dengan dilatasi pangkal aorta, deformitas daun katup, atauaneurisma disekans aorta asendens, bising menjalar ke sisi kanan sternum.Palpasi prekordium pada pasien dengan regurgitasi aorta kronik beratmenunjukkan adanya pergeseran ke lateral impuls ventrikel kiri yangkekuatannya abnormal berlebihan, yang menghasilkan gerakanbergoyang di dada. Akan tetapi pada kasus akut berat, gejala ini tidak 218

Bising Diastolikada. Seharusnya mungkin merasakan thrill sistolik di daerah aortasebagaimana juga di arteri karotis dan subklavia. Tltrill dibangkitkanoleh ejeksi ventrikel kiri berkecepatan tinggi dan berkaitan denganbising sistolik yang keras.Gambaran klinis tambahan pada regurgitasiaorta tambahanMeskipun tidak terlalu banyak regurgitasi yang melalui katup saat lahir,deralat regurgitasi meningkat kadangkala perlahan dan kadangkalasangat mendadak, dengan bertumbuhnya anak. Sebagai tambahan,katup bikuspid sangat rentan terhadap infeksi bakterial (endokarditisbakterialis), yangdapat menyebabkan destruksi daun katup secara cepatdan gagalnya fungsi katup. Diseksi aorta, celah longirudinalpadalapisanmedial pembuluh darah, adalah komplikasi lain pada 6% kasus katupbikuspid. Sebagian besar anak dengan regurgitasi aorta bawaan berkelaminlaki-laki. Kondisi ini sering luput pada masa bayi karena bising yanglemah dan bernada tinggi. Jika katup memburuk secara bertahap,kemungkinan anak tidak menunjukkan gejala dalam beberapa tahun.Beberapa anak menyadari adanyapulsasi leher atau kontraksi ventrikel,terutama denyut ventrikel prematur (lihatBab 6). Gejala lain adalahnyeri vaskular pada arteri karotis dan subklavia, nyeri di aorta torasisatau abdominal dan berkeringat yang tidak pada tempatnya. Pasien dengan regurgitasi aorta mengalami peningkatan talamdeny'ut arteri yang abnormal, menghasilkan gejala fisis yang terkenaluater bamftTer atau denyut Corrigan. IVater hammer adalah alatpermainan yang disukai oleh anak-anak pada masa Victoria di Inggris 219

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakyang terbuat dari tabung gelas tertutup yang berisi air dalam ruanghampa udara. Jika tabung dibalikan, kolom air jatuh, menyebabkanujung jari yangdi bagian dasar tiba-tiba tersentak (Gambar 1,2-3).Denyut nadi pada regurgitasi aorta digambarkan sebagai ,:,,,atau ,, . Tekanan nadi lebar, dan tekanan darah diastolik meru-pakan petunjuk yang baik untuk beratnya insufisiensi aorta. Padabeberapa kasus, denl'ut nadi dapat berpuncak ganda (bisferiens).Hiperemia dan pucat yang disebabkan oleh denyut yang kuat bahkanrerlihat pxdz : ,:;:,,t,;:,' ; i-',' ;t,:i:) dari ujung-ujungiari (denyut Quincke).Gambar '12-3. A, Denyut arteri brakialis nor- s.1mal sebagai perbandingan dengan denyut l,brakialis pada regurgitasi aorta murni sedangsampai berat. Yang berat menunjukkandenyut berpuncak tunggal yang tajam dandua denyut bisferiens tajam, satu denganpuncak tidak sama dan lainnya dengan pun-cak sama. 8, \" Denyut dari regurgitasi aortaekstrim\" (McKenzie). C, Permainan palu airterdiri dari tabung gelas tertutup berisi airraksa (panah) dalam hampa udara. Jika tabungdibalikan dengan cepat, air raksa jatuh men-dadak dari satu ujung ke ujung lainnya,memberikan sentakan atau pengaruh kuatpada ibu jari atau ujung jari. (Dari Perloff iK:Physical Examination of the Heart and Cir-culation, ed. 2 Philadelphia, W.B. SaundersCompany.) 220

Bising DiastolikMembedakan regurgitasi aorta dengan kondisi lainBising Austin Flint. Pada tahun 1.862, dr. Austin Flint menggambar-kan bising diastolik di apeks pada pasien dengan regurgitasi aorta.Bising disebabkan oleh aliran cepat darah melalui katup mitral, yangmenutup cepat karena pengisian ventrikel cepat oleh regurgitasi.Bising dimulai sementara katup menutup dan berakhir padaSl. BisingAustin Flint secara umum tidak dapat dibedakan dari bising stenosismitral, walaupun kenyat^annya tidak terdapat penyakit organikkatup mitral. Jadi, diagnosis yang tepat biasanya dicapai meng-gunakan informasi riwayat penyakit. Akan tetapi, jarang anak dinegara ini saat ini yang menderita stenosis mitral karena demamreumatik (demam reumatik mungkin menyebabkan insufisiensimitral). Terkadang, amilnitrit (obat organik yang menyebabkan pelebaranpembuluh darah perifer) digunakan untuk membedakan bising AustinFlint dari bising stenosis mitral. Setelah inhalasi amil nitrit, BisingAustin Flint melemah atau menghilang, tetapi bising stenosis mitraltidak terpengaruh. Stenosis aorta relatif. Bising lain sering terdengar pada kasusinsufisiensi aorta adalah bising ejeksi derajat II ata:u III dari stenosisaorta relatif. Bising diakibatkan peningkatan volume ejeksi ventrikelkiri. Insufisiensi aorta reumatik. Insufisiensi aorta bawaan hampirselalu disertai dengan klik ejeksi aorta. Klik memungkinkan pemeriksamembedakan insufisiensi bawaan dari regurgitasi aorta reumatik yangcerisolasi, karena yang terakhir tidak menimbulkan klik. 221

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakINSUFISIENSI PULMONALTerdapat empat penyebab insufisiensi dan regurgitasi pulmon aI padaanak. Paling sering adalah insufisiensi pulmonal sebagai akibat pem-bedahan tetralogi Fallot, rempar tambalan diletakkan melalui annuluskatup pulmonal untuk memperbaiki stenosis pulmonal (Gambar l2-4).Penyebab lain termasuk kelainan bawaan katup pulmonal, hipenensipulmonal dan endokarditis infeksiosa.Sifat bising pada insufisiensi pulmonal Insufisiensi pulmonal dengan hipertensi. Bising insufisiensipulmonal yang disebabkan oleh hipenensi pulmonal mempunyaiwaktu, nada, dan kualitas yang sama dengan bising pada regurgitasiGambar 12-4, lnsisi (ventrikulotomi) atau gusset (tambalan) perikardium atauDacron dapat digunakan untuk memperbesar jalan keluar ventrikel kanan. cafatan.'MPA = arteri pulmonalis utama; Ao = aorta. (Dari Nugent EW, plauth WH, Edwards JE,dkk.: Congenital heart disease. ln Hurst JW (ed.): The Heart. ed. 6 New york,McGraw-Hill. hal 658.) 222

Bising Diastolikaona (libat Gambar 12-2). Palins keras di ruang sela iga kedua atauketiga kiri dan paling baik didengar dengan stetoskop diaf.ragmayangditempelkan di daerah ini. Jika keras, bising menjalar ke bawah ke bataskiri sternum. Dimulai segera setelah bunyi jantung kedua (Gambar12-5), dan komponen pulmonal biasanya menonjol. Kadangkala jugaterdapat bunyi ejeksi pulmonal (lihat Bab 9). Insufisiensi pulmonal bawaan atau orgaflik. Bising pada insu-fisiensi pulmonal bawaan atau organik adalah bising diastolik yangberbeda. Bernada rendah, kresendo-dekresendo, beronset dini, danberwaktu pendek (libat Gambar 12-5). Berakhir sebelum bunyi jantungpertama dan paling jelas didengar dengan stetoskop sungkup di ruangsela iga kedua atau ketiga kiri.Regurgitasi aorta q Bising Diastolik DiniRegurgitasi pulmonal(dengan hipertensi I 52 St 9zpulmonal) s1 ll llllllltttttr\"' I ll illlllllttrr\"\"Regurgitasi pulmonalorganik (tanpa hipertensi I 32 St Szpulmonal) | 'litr\" I lllltr\"' IGambar 12-5. Pada regurgitasi aorta atau regurgitasi pulmonal sekunder terhadaphipertensi pulmonal, bising dimulai hampir simultan dengan bunyi jantung kedua (Sr).Karena perbedaan antara aorta dan ventrikel kiri makimum hampir segera dan kemu-dian menurun perlahan, bising juga bernada tinggi, dekresendo lambat. Sebaliknya,regurgitasi pulmonal organik tanpa hipertensi pulmonal bermanifestasi bising yangdimulai kemudian dan mengalami kresendo cepat dengan dekresendo lebih panjang.Bising ini bernada lebih rendah daripada bising diastolik dini meniup yang biasanyakarena aliran regurgitan melalui sistim bertekanan rendah dengan perbedaan kecil.S'= bunyi jantung pertama. (Direproduksi dengan seizin. oExam ination of the Heart,Part 4, Auscultation of the Heart. Copyright American Hearl Association, Dallas.) 223

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Pada pasien dengan kelainan katup pulmonal bawaan, satu, dua, atautiga daun katup dapat malformasi atau bahkan tidak ada. Kondisi inibiasanya terkait dengan tetralogi Fallot. \Walaupun bising dapatdideteksi sejak lahir, biasanya tidak ditemukan sebelum beberapa tahunkemudian. Kecuali pada kasus tanpa katup pulmonal (contohnya yangmenyertai tetralogi Fallot), insufisiensi pulmonal selalu disertai stenosispulmonal. Pada kasus insufisiensi pulmonal bawaan ringan, terdapat kelainankecil yang terlihat ata:u teraba. Pada kasus berat, seringkali terdapatimpuls ventrikel kanan dan adakalanya impuls di trunkus pulmonalpada ruang sela iga kedua kiri. Sebagai tambahan, bising diastolikmenghasilkan tbrill yangteraba di daerah trunkus pulmonal.Membedakan Bising pada lnsufisiensi PulmonalBawaan dan Hipertensif dari Bising Lain Insufisiensi pulmonal hipertensif organik atau bawaan versushipertensif. Gambar 12-5 mendemonstrasikan perbedaan antarabisingpada insufisiensi pulmonal dengan hipertensi pulmonal (atau insu-fisiensi aorta) dan bising pada insufisiensi pulmonal organik tanpahipertensi pulmonal. Perhatikan bahwa bising insufisiensi pulmonaldengan hipertensi pulmonal adalah bising dekresendo panjang yangdimulai segera setelah Sz. Kebalikannya, bising insufisiensi pulmonalorganik dimulai setelah 52, pendek, kresendo-dekresendo, dan berakhircepat sebelum S1. Insufisiensi aorta. Bising diastolik kemungkinan disebabkan olehinsufisiensi aorta jika bising sistolik dari stenosis aorta juga ada QibatBab 11). Penjalaran luas bising diastolik juga menegaskan insufisiensi 224

Bising Diastolik aorta, seperti juga denrrt bounding dan tekanan nadi lebar. Bising diastolik kemungkinan disebabkan oleh insufisiensi pulmonal jika keras, sedangkan denyut nadi normal tidak kolaps atar bounding. Sebagai tambahan, bunyi pulmonal kedua yang keras menegaskan insufisiensi pulmonal. Tarubalan transanular (transannular patch). sebagai bagian dariperbaikan tetralogi Fallot, tambalan transanular Qibat Gambar 1.2-4) sering digunakan untuk menambah jaras keluar ventrikel kanan. pasiendengan tambalan tersebut mempunyai karakteristik bising diastolikdini dari insufisiensi pulmonal yang bernada rendah dan rumbling.Bising ini menunjukkan rekanan arteri pulmonal rendah dan jugaterjadi pada kasus tanpa katup pulmonal bawaan. Hal ini berbeda daribising pada insufusiensi pulmonal dengan hipertensi pulmonal, araubising pada insufisiensi aorta (lihat Gambar l2-5).BISING DIASTOLIK LAINKarditis reumatik akutMeskipun bising sistolik paling sering ditemukan pada anak dengandemam reumatik akut dan karditis, dapat terdengar juga bising mid-diastolik berkualitas rumbling. Bising carey-coom&s dibangkitkan olehkekakuan daun katup mitral, berbeda dengan srenosis mitral organikyang memerlukan waktu bertahun-tahun sebelum muncul. BisingcarE'coombs juga mempunyai komponen presistolik. Kedua bisingmid-diastolik dan presistolik menghilang dengan berkurang nya radangdan ukuran jantung. 225

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakPenyakit jantung reumatik inaktif dengan regurgitasimitral yang berartiAnak dengan regurgitasi mitral yangberarti dan dilatasi ventrikel kiridapat mempunyai bising middiastolik bahkan ranpa stenosis mitral(Gambar t2-6). Bising dibangkitkan oleh peningkatan aliran melaluikatup mitral dan pembesaran ventrikel kiri. Butir berikut ini mem-bedakan bising middiastolik pada penyakit jantung reumatik inaktifdengan regurgitasi mitral yang berarti dibandingkan dengan bisingmid-diastolik stenosis mitral:Gambar 12-6. Bising mid-diastolik pada pasien dengan regurgitasi mitral. Cetakanatas, Bunyi pertama diikuti oleh bising sistolik (SM). Bunyi kedua berintensitas normal. Ada bising mid-diastolik (DM) sedang. Cetakan bawah, Dengan sedikit perbedaan daerah pada apeks dan dengan perbedaan metode rekaman, terbukti bahwa terdapat bunyi ketiga keras (3) diikuti oleh rumble diastolik (DM). (Dari Ravin A, Craddock D, Wolf PS, dkk.: Auscultation of the Heart. ed. 3 Chicago, Year Book Medical Publisher\") 226

Bising Diastolik 1. Anak dengan regurgitasi mitral yang berarti umumnya mem-punyai sedikit srenosis mitral. oleh karena itu bising diastolik padaanak ini kemungkinan disebabkan oleh penyakit jantung reumatikinaktif dengan regurgirasi mitral yangberartr. 2. Buriryi jantung pertama tidak keras pada anak dengan bisingakibat penyakit jantung reumatik inaktif dengan regurgitasi mitral yangberarti. Sebaliknya, bunyi jantung perrama keras pada anak denganstenosis mitral. 3. Opening snap katup mitral (lihat Bab 9) jarang terdengar padaanak dengan bising akibat penyakit jantung reumatik inaktif denganregurgitasi mitral yang berarti. Opening snap didapatkan pada anakdengan stenosis mitral.STENOSIS MITRALPenyebab Stenosis Mitralstenosis mitral jarang pada anak a:ou remi^. Stenosis mitral biasanyadisebabkan oleh penyakit jantung reumatik akibat demam reumarik,dan memerlukan waktu bertahun-tahun untuk menghasilkan keru-sakan yang cukup sehingga menimbulkan gejala. Demam reumatikpernah sebagai penyebab tersering srenosis mitral, namun saat ini jarangdijumpai di Amerika Serikat meskipun angka kejadiannyameningkat. Bayi dan anak kecil jarang yang menderira srenosis mitral bawaan(bukan lubang mitral kecil yang merupakan bagian dari sindromjantung kiri hipoplastik), yang disertai oleh koarktasio aorta danstenosis katup. Tiga kelainan bawaan lain yang umum (defek septumventrikel, duktus arteriosus persisten, dan insufisiensi mitral) dapatmenyebabkan peningkatan aliran yang melalui katup mitral normal, 227

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakmembangkitkan bising mid-diastolik rwmbling. Pada kasus insufisiensimitral berat sedang, rumble stenosis mitral relatif dapat terdengar jlkaannulus tidak terlalu melebar.Asal Bising pada Stenosis MitralBising stenosis mitral disebabkan oleh aliran darah melalui lubangmitral yang menyempit selama diastole. Karena kecepatan aliran darahrelatif rendah, bising bernada rendah, dan dirasakan sebagai rumble.Peningkatan derqat stenosis memperlambat pengisian ventrikel danbising memanjang, sehingga dipakai untuk memperkirakan derqatstenosis. Pasien dengan stenosis ringan mempunyai bising mid-diastolikpendek, sedangkan pasien dengan stenosis berat mempunyai bising yanglebih panjang.Sifat Bising Stenosis MitralBising stenosis mitral merupakan bising rwmble mid-diastoliA berfre-kuensi rendah, terkait dengan opening snap dan 51 /ang keras (Gambar 12-8). Opening snap adalah bunyi yang pendek, tajam dan bernadatinggi, terdengar pada diastole dini 0,04 sampai 0,12 detik setelah Az(tihatBab 9). 51 yang keras dibahas dengan rinci pada Bab 6. Sampai akhir diastole, saat Penutupan katup mitral, terdapatpenyempitan lebih lanjut dari lubang mitral. Penyempitan inidisebabkan oleh peningkatan kecep atan aliran darah dan menghasilkanbising kresendo presistolik, yang diakhiri oleh bunyi jantung Pertama(tibat Gambar l2-8). Dahulu dipikirkan bahwa kontraksi aorra menye-babkan bising presistolik. Teori bahwa bising presistolik disebabkan 228

Bising DiastolikRingan ,ililil, ,ililil11 ^,lliiilu ^,lliifi*EKG BeratGambar 12-7. Pada stenosis mitral ringan, perbedaan diastolik yang melalui katupterbatas pada dua fase pengisian ventrikel cepat pada diastole dini dan presistole.Rumble terjadi selama salah satu atau kedua periode. Dengan bertambah beratnyaproses stenosis, terdapat perbedaan besar yang melalui katup sepanjang periodepengisian diastolik, dan rumble menetap sepanjang periode pengisian diastolik.Dengan meningkatnya tekanan atrium kiri, waktu dari bunyi penutupan katup aorta(Ar) sampai opening snap (OS) memendek. Pada stenosis mitral berat, hipertensipulmonal sekunder mengakibatkan bunyi penutupan katup pulmonal (Pr) yang kerasdan interval splitting biasanya menyempit. Catatan: Sr : bunyi jantung pertama, S, =bunyijantung kedua. (Direproduksi dengan seizin. @Examination ofthe Heart, Part 4,Auscultation of the Heart. Copyright American Heart Association, Dallas.)Gambar 12-8. Bising diastolikdari stenosis mitral. Bunyi kedua diikuti oleh openingsnap (OS) lemah. Diastole panjang, dan bising mid-diastolik (MD) mulai menghilangsebelum bising presistolik (PS). Bising presistolik dihubungkan dengan kontraksiatrium, meskipun penelitian mutakhir mengidentifikasi bising pada pasien denganfibrilasi atrium dan tanpa kontraksi atrium. (Dari Ravin A, Craddock D, Wolf PS, dkk.:Auscultation of the Heart, ed. 3 Chicago, Year Book Medical Publisher.) 229

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakoleh penutupan katup mitral ditunjang oleh kenyataan bahwa bisingterdengar pada pasien yang mengalami fibrilasi atrium dan yang tidakmempunyai kontraksi atrium. Bising stenosis mitral paling mudah didengar dengan pasien ber-baring di sisi kiri. Karena bising bernada rendah, sebaiknya mengguna-kan stetoskop sungkup (bell). Bising terdengar hanya di daerah yangsempit, hanya sekitar pungtum maksimum iktus kordis. Oleh karenaitu, setelah meraba titik ini dengan cermat, pemeriksa melekatkansungkup dengan ringan. Jika sungkup digeserkan sedikit dari pungtummaksimum iktus kordis, bising dapat mungkin terdengar.STENOSIS TRIKUSPIDSifat Bising Stenosis TrikuspidStenosis trikuspid menghasilkan bising diastolik yang bersifat rumblingyang s^ngat sulit dibedakan dengan bising pada stenosis mitral, kecualikarena lokasinya. Paling mudah mendengar bising stenosis trikuspidpada posisi pasien berbaring, menggunakan stetoskop sungkup (bell),ditempelkan sedikit di kiri dari ujung bawah sternum (daerah trikus-pid). Kadangkala bising jugadapar didengar dengan baik di batas sternalkanan bawah. Penting bahwasanya dalam penerapannya sungkup harusditekan dengan sangat lembut.Membedakan bising stenosis trikuspid denganbising stenosis mitralSeperti pada bising regurgitasi trikuspid (lihat Bab 11) bising stenosistrikuspid mengeras pada inspirasi. Variasi pernapasan ini membeda-

Bising Diastolikkannya dengan bising pada stenosis mitral, yang tidak dipengaruhi olehpernapasan. Sebagai tambahan, bising stenosis trikuspid bernada lebihtinggi dan lebih kasar daripada bising pada stenosis mitral (Gambar12-9). Bising stenosis trikuspid relatif penting dalam mendiagnosisdefek septum atrium.Gambar 12-9. Bising presistolik daristenosis trikuspid: Cetakan afatCetakan tekanan denyut atriumkanan (RA) dan ventrikel kanan (RV)pada pasien dengan stenosis trikus-pid reumatik\" Selama inspirasi perbe-daan meningkat karena tekanandiastolik ventrikel kanan menurundan tekanan atrium kanan mening-kat. Cefakan bawah, Bising presis-tolik dari stenosis trikuspid diperjelasoleh inspirasi dan menurun selamaekspirasi paralel dengan perbedaantekanan. Catatan: PSM = bising presis-tolik, LSE = ujung sternal kiri, OS =opening snap (Dari Perloff JK: Thephysiologic mechanisms of cardiacand vascular signs. Dicetak ulang tdengan seizin American College ofCardiology. J Am Coli Cardiol 1:196.) 231

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakRUJUKANcriley JM, Hermer AJ: The crescendo presystolic murmur of mitral stenosis with atrial fibrillation. N Engl jMed2B5:I284.Papadopoulos GS, Folger GM: Diastolic murmurs in the newbo rn of abenign nature. IntJ Cardiol 3:107-109.Perloff JK: Physical Examination of the Heart and circulaion, ed. 2 Philadelphia, \7.8. Saunders Company.)Perloff JK: clinical Recognition of the congenital Hean Disease, ed. 3 Philadelphia, \7.B. Saunders Company.Ravin A, craddock D, volf PS, dkk.: Auscultation of the Heart. ed. 3 chicago, Year Book Medical Publisher.Tilkian A, conover M: understanding Herat sounds, ed. 2, philadelphia, \7.B.Saunders Company. 232