Bab 10. Skizofrenia

10ffi ski zofren iaSkizofrenia, yang menyerang kurang lebih I persen populasi, bahwa krepelin menganggap demensia prekoks memiliki per- jalanan penyakit dengan perburukan yang tak terhindarkan.biasanya bermula di bar.vah usia 25 tahun, berlangsung seumurhidup, dan mengenai orang dari semua kelas sosial. Baik pasien Eugen Bleulermaupun keluarga sering mendapatkan pelayanan yang buruk danpengasingan sosial karena ketidaktahuan yang meluas akan Bleuler mencetuskan istilah skizofrenia, yang rrenggantikangangguan ini. Meski didiskusikan seolah-olah sebagai suatu demensia prekoks dalam literatur. Ia memilih istilah tersebutpenyakit tunggal, skizofrenia mungkin terdiri dari sekurnpulan untuk menunjukkan adanya skisrne (perpecahan, pen.) antaragangguan dengan etiologi yang heterogen dan mencakup pasien pikiran, emosi, dan perilaku pada pasien dengan gangguan ini.dengan presentasi klinis, respons terhadap terapi, dan perialanan Bleuler menekankan bahrva, tak seperti konsep Kraepelin tentangpenyakit yang bervariasi. Klinisi seyogianya menyadari bahwa demensia prekoks, skizofrenia tak harus memiliki perlalanandiagnosis skizofrenia sepenuhnya didasarkan pada riwayat penyakit yang memburuk. Sebelum dipublikasikannya edisi ke-psikiatri dan pemeriksaan status mental. Tidak adauji laboratorium tiga Diagnostic and Statistical Mnrutal of )vlental Disordersuntuk skizofrenia. (DSM-llI), insidensi skizofrenia di Amerika Serikat (dengan para psikiater mengikr,rti prinsip Bleuler) meningkat hinggaSE'ARAH mungkin mencapai dua kali insidensi di E,ropa (dengan para psikiater mengikuti prinsip Kraepelin). Setelah DSM-lll diterbirBesarnya masalah klinis skizoflenia secara terus-menerus telah kan, diagnosis skizofrenia di Amerika Serikat beralih ke konsepmenarik perhatian tokoh-tokoh utarna psikiatri dan neurologi Kraepelin. Namun, istilah sltizof\"enia dari Blculer menladi labelsepanjang sejarah gangguan ini. Dua tokoh terscbut adalah Emil yang diterima secara internasional untuk gangguan ini. Istilah iniKraepelin (1856-1926) dan Eugen Bleuler(l 857-l 939). Sebelurr- sering disalahartikan. terutama oleh orang alvan-r, scbagai ke-nya, Benedict Morel (1809-1873), seorang psikiater Perancis,menggunakan istilah ddntence prdcoce untuk pasien dengan pribadian ganda. Kepribadian ganda, kini disebut ganggtLanpenyakit yang dimulai pada masa remaja yang mengalami per-burukan; Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) menggambarkan identitas disosiati/, dikategorikan dalarn DSM-IV-TR sebagaigeiala katatonia; Ewold Hacker (1843-1909) menulis mengenai gangguan disosiatif dan oleh sebab itu sepenuhnya berbeda de-perilaku aneh pada pasien dengan hebefrenia. ngan skizofrenia.Emil Kraepelin Empat A. Bleuler mengidentifikasi gejala fundamental (aIattKraepelin meneqjemahkan istilah ddmence prdcoce dari Morel printer) skizofrenia yang spesifik untuk membangun teori nre-menjadi demensia prekofts, suatu istilah yang menekankan proses ngenai perpecahan mental internal pada pasien. Gejala tersebutkognitif (demensia) dan awitan dini (prekoks) yang nyata dari meliputi gangguan asosiasi, khususnya kelonggaran; gangguangangguan ini. Pasien dengan demensia prekoks digambarkan af'ektif, autisme, dan ambivalensi, yang dirangkum meniadi empatmemiliki perjalanan penyakit yang memburuk dalam jangka A: asosiasi, aI'ek, autisme, dan ambivalensi. Bleuler juga rneng-rvaktu lama dan ge.iala klinis umum berupa halusinasi dan rvaham. identifikasi gejala asesoris (sekunder), yang banyak menambahI(raepelin rnembedakan pasien ini dengan mereka yang diklasi- pemahaman mengenai skizofienia.fikasikan menderita psikosis manik-depresif yang mengalarniepisode nyata penyakit yang berselang-seling dengan periode EPIDEMIOLOCIberfungsi normal. Gejala utama pasien dengan paranoia adalahwaham kejar persisten dan pasien tersebut digambarkan tidak Di Amerika Serikat, prevalensi seumur hidup skizofrenia sekitarbegitu rnengalarni perialanan penyaliit demensia prekoks yang 1 persen, yang berarti bahrva kurang lebih I dari 100 orang akanmemburuk serta ge.iala intermiten psikosis manik-depresif . Meski mengalzimi skizofienia selama masa hidupnya. Studi E,pidemi- ologic Cirtchment Area (ECA) yang disponsori National InstituteI(raepclin telah mengakui bahwa sekitar 4 persen pasiennya' of Mental Health (NIMI-l) melaporkan prevalensi seumur hidupsembuh sempurna dan l3 persen mengalanri remisi yang signi- sebesar 0,6 sampai 1,9 persen. Menurut DSM-IV-TR. insidensi tahunan skizofrenia berkisar antara 0,5 sampai 5,0 per 10.000 de-flkan, para peneliti di kemudian hari seringkali salah menyatakan ngan beberapa variasi geografik (cth., insidens lebih tinggi pada 147

148 10. Skizofreniaorang yang lahir di daerah perkotaan di negara maju). Skizofrenia I{ipotesis viral mencakup s/otv va'us, t'etrovirus, dan reaksiditemukan pada semua masyarakat dan area geografis dan angka autoimun yang diaktitkan virus. Beberapa studi menunjukkaninsidens serta prevalensinya secara kasar merata di seluruh dunia.Di A.S., kurang lebih 0,05 persen populasi total menjalani peng- bahwa liekuensi skizolienia rneningkat setelah pa.janan terhadapobatan untuk skizofrenia setiap tahun dan hanya sekitar setengah influenza yang ter-ladi di musim dingin-selama trimester keduadari semua pasien skizofreniamendapatkan pengobatan, meskipun kehamilan. Hipotesis lain adalah bahwa orang deirgarr predisposisi genetik terhadap skizofrcnia rnengalami penurunan keuntunganpenyakit ini termasuk berat (Tabel l0 l). biologis untuk bertahan dari cobaan spesifik-musim.Gender dan Usia Distribusi GeografikSkizofrenia setara prevalensinya pada pria dan wanita. Namun, Skizofrenia tidak terdistribusi secara rnerata di seluruh penjurukedua .jenis kelamin tersebut berbeda awitan dan perjalanan Amerika Serikat maupun dunia. Secara historis, prevalensi skizo-penl,akitnya. Awitan terjadi lebih dini pada pria dibanding wanita. frenia di bagian timur laut dan barat Amerika Serikat lebih besarLebih dari separuh pasien skizofrenik pria r.ramun hanya seperliga daripada di daerah lain, meski distribusi i,ang iidak nterata inidari semua pasien skizofrenik wanita pertama kali dirawat di telah terkikis. Se.jumlah regio geografis bumi, seperti lrlandia,rurnah sakit psikiatri sebelum usia 25 tahun. Usia puncak awitan rnemiliki prevalensi skizofrenia yang luar biasa tinggi, dan paraadalah 8 sampai 25 tahun untuk pria dan 25 sarnpai 35 tahun peneliti menginterpretasikan kantung skizofrenia geografis iniuntuk wanita. Tidak seperli pria, wanita menunjukkan dua puncak sebagai kemungkinan dukungan terhadap teori kausa skizofreniadistribusi usia dengan puncak kedua terjadi pada usia paruh baya. infektif (contohnya, viral).Kurang lebih 3 sampai 10 persen rvanita mengalami awitan Faktor Reproduktifpenyakit di atas usia 40 tahun. Hampir 90 persen pasien yang men- Penggunaan obat psikoterapeutik, kebilakan terbuka di rumah sakit, deinstitusionalisasi di rumah sakit pemerintah, penekanan.ialani pengobatan skizofrenia berusia antara l5 dan 55 tahun. pada rehabilitasi, dan perawatan berbasis masyarakat untuk pasienAwitan skizofrenia di bawah usia 10 tahun atau di atas usia 60 skizofrer-ria, semuanya telah menyebabkan peningkatan angkatahun sangat jarang. Seiumlah studi mengindikasikan bahwa pria pernikahan dan kesuburan di ar.rtara pasien skizofrenia. Akibatlebih cenderung mengalarni hendaya akibat gejala negatif dari-pada rvanita dan bahwa wanita lebih cenderung memiliki ke- faktor tersebut, jumlah anak yang dilahirkan dari orangtua skizo-lnampuan fungsi sosial yang lebih baik daripada pria sebelum frenik terus meningkat. Angka kesuburan pasien skizofrenik men-awitan penyakit. Secara umum, hasil akhir pasien skizofrenik dekati angka populasi urnum. Terdapat hubungan antara angka ke-wanita lebih baik dibandirrg hasil akhir pasien skizol'renik pria. suburan dengan transmisi genetik. Keluarga biologis clerajatBila awitan ter.jadi setelah usia 45, gangguan ini dicirikan sebagai pertama pasien skizofrenik merniliki risiko terkena penyakitsk izofrenia au itan-lambat. sepuluh kali lebih besar dibanding populasi umum.lnfeksi dan Musim Saat Lahir Pcnyakit MedisSuatu temuan yang kuat dalam penelitian skizofrenia adalah Orang dengan skizofrenia meniiliki angka kematian akibat ke-bahwa orang-orang yallg rnengalami skizofrenia kemungkinan celakaan dan penyebab alarni yang lebih tinggi daripada populasibesar dilahirkan di musim dingin dan awal musim semi dan lebih umum. Variabel terkait institusi atau terkait pengobatan tidak dapat.iarang yang dilahirkan pada akhir musim semi dan musim panas. menjelaskan angka kematian yang meningkat, namun angka yangDi Belahan Bumi Utara, termasuk di Amerika Serikat, orang de- lebih tinggi tersebut mungkin berhubungan dengan kenyataanngan skizofrenia lebih sering dilahirkan pada bulan Januari sampai bahwa diagnosis dan pengobatan untuk penyakit medis dan bedahApril. Di Belahan Bumi Selatan, orang dengan skizofrenia lebih pada pasien skizofrenik dapat merupakan suatu tantangan klinis sering dilahirkan pada bulan Juli sampai September. Satu hipotesis tersendiri. Seiumlah studi menunjukkan bahwa hingga 80 persen menyatakan bahwa faktor risiko spesifik-musim, seperti virus atau dari semua pasien skizofrenik mengalami penyakit medis yang perubahan musiman dalam diet, mungkin berlaku dalam hal ini. signifikan pada saat yang bersamaan dan bahwa hingga 50 persen kondisi ini mungkin tidak terdiagnosis.Tabel 10-1Prevalensi Skizofrenia pada Populasi Spesifik Risiko Bunuh DiriPopulasi Prevalensi (%) Bunuh diri merupakan penyebab utama kematian pada orang 1,0Populasi umum yang menderita skizofrenia. Taksirannya bervariasi, namun hinggaSaudara karrdung bukan kembar pasien B,O l0 persen orang dengan skizofrenia mungkin meninggal akibat skizofrenia 12,0 percobaan bunuh diri. Meski risiko bunuh diri lebih besar padaAnak dengan salalr satu orangtua penderita 12,O orang dengan skizofrenia dibanding populasi umum, se.jumlah skizofrenia 40,0 faktor risiko-sepertijenis kelamin pria, berkulit putih, dan meng-Kembaran dizigotik pasien skizofrenia alami pengasingan sosial-setara pada kedua kelompok. Faktor-Anak yang kedua orangtuanya menderita 47,0 faktor seperti penyakit depresif, riwayat percobaan bunuh diri, pengangguran, dan penolakan yang baru terjadi juga mening- skizofreniaKenrbar monozigotik pasien skizofrenia

10. Skizofrenia 149katkan risiko bunuh diri pada kedua populasi. Studi terdahulu sampai 500.000 orang dan tidak terdapat di kota dengan pendLrduktelah menunjukkan faktor risiko lain yang unik terdapat pada kurang dari 10.000 orang. Efek kepadatan penduduk se.jalan de-gangguan ini. Di antaranya adalah usia muda dan jenis kelamin ngan pengamatan bahwa insiden skizofrenia pada anak dcnganpria serta mengalami penyakit kronik dengan eksaserbasi ber- salah satu atau kedua orangtua skizofrenik dua kali lebih tinggi di perkotaan dibanding di masyarakat pedesaan. Pengamatan ini me-ulang. Perjalanan penyakit pascarawat inap dengan kadar psiko- nyatakan bahwa stresor sosial di suasana perkotaan memengaruhipatologi dan hendaya fungsional yang tinggi meningkatkan risiko timbulnya skizofrenia pada orang yang berisiko.bunuh diri. Sebagai tambahan, orang yang memiliki kesadaran Faktor Sosioekonomi dan Kulturalrealistis akan efek perburukan penyakit ini serta pengkajian diluar waham akan penurunan mental, ketidakberdayaan, keter- Skizofrenia digambarkan terdapat pada semua kebudayaan dangantungan yang tinggi terhadap pengobatan, atau hilangnya ke-percayaan akan pengobatan di masa yang akan datangjuga me- kelompok status sosioekonomi. Di negara maju, .iumlah pasienningkatkan risiko bunuh diri pada orang dengan skizofrenia. skizofrenik yang tidak seimbang berada pada kelompok sosio-Risiko kematian terutama tinggi pada usia muda, selama periodepascarawat inap dini, dan pada awal perjalanan penyakit, meski ekonomi lemah, suatu pengamatan yang dijelaskan oleh dua hipo-risiko ini menetap seumur hidup pasien. Faktor risiko yang ter- tesis alternatii Hipotesis aliran menurun (downward drift) me-identifikasi pada studi terdahulu rnungkin berguna untuk mengkaji nyatakan bahwa orang yang terkena bergeser ke, atau gagal berpindah dari, kelompok sbsioekonomi lemah akibat penyakitrisiko bunuh diri akut pada individu spesifik. Diperlukan pene- ini. Hipotesis penyebab soslal menyatakan bahwa stres yang di-litian lebih lan jut untuk memahami secaia lebih baik faktor risiko alami anggota kelompok sosioekonomi lemah berperan dalamyang paling bersifat prediktifakan kemungkinan bunuh diri padaorang dengan skizofrenia di masa yang akan datang serta inter- timbulnya skizoiienia. Sejumlah peneliti menya.iikan data yang mengindikasikanvensi yang paling bermanfaat untuk mencegah bunuh diri. bahrva, selain stres industrialisasi sebagai kausa skizofrenia, stresPenggunaan Zat imigrasi .iuga dapat menyebabkan kondisi lir-skizofrenia. Bebe- rapa studi melaporkan prevalensi skizolrenia yang tinggi padaMerokok Kretek. Sebagian besar survei telah melaporkan imigran baru, suatu temuan yang melibatkan perubahan budaya mendadak sebagai stresor yang terlibat dalarn kausa skizofrenia.bahrva lebih dari tiga perempat pasien skizofrenia merokok Hal yang mungkin se.ialan dengan kedua hipotesis tersebut adalahkretek, dibanding kurang dari setengah pasien psikiatri lain se-cara keseluruhan. Selain risiko kesehatan yang telah dikenal pengamatan bahwa prevalensi skizofienia meningkat di antarabaik berkaitan dengan merokok, merokok kretek memengaruhiaspek lain perawatan pasien skizofrenik. Sejumlah studi me- populasi Dunia Ketiga seiring meningkatnya kontak dengan ke-laporkan bahwa merokok kretek dikaitkan dengan penggunaan budayaan yang telah maju teknologinya.obat antipsikotik dalam dosis yang lebih tinggi, mungkin karenamerokok kretek meningkatkan la.iu metabolisme obat-obatan Para pembuat teori yang mendukung kausa sosial untuktersebut. Di lain pihak, merokok kretek dikaitkan dengan penu-runan parkinsonisme terkait obat antipsikotik, mungkin karena skizofrenia berpendapat bahrva kebudayaan dapat bersifat lebihaktivasi neuron dopamin yang bergantung nikotin. Studi terkini atau kurang skizofrenogenik, bergantung persepsi penyakitmenunjukkan bahwa nikotin dapat menurunkan gejala positif, mental pada kebLrdayaan yang bersangkutan, silat peran pasien.seperti halusinasi, pada pasien skizofrenik karena efeknya ter- sistem dukungan sosial dan keluarga, serta kompleksitas komu-hadap reseptor nikotin di otak yang mengurangi persepsi sti- nikasi sosial. Skizofrenia telah dilaporkan bersifbt lebih.iinak secara prognostik di negara berkembang yang pasiennya meng-mulus luar. khususnya bising. alami reintegrasi ke masyarakat dan keluarga secara lebih sern- purna dibanding mereka di masyarakat Barat yang telah sangat maju.Zat lain. Komorbiditas skizofrenia dengan gangguan terkait Ekonomi. Biaya finansial penyakit ini di Amerika Serikat di-zatlainlazim dijumpai, meski dampak penyalahgunaan obat pada perkirakan melampaui biaya sernua kanker bila digabungkan;pasien skizofrenik masih belum.jelas. Kurang lebih 30 sampai 50persen pasien skizofrenia mungkin memenuhi kriteria penyalah- penyakit ini bermula pada ar.val kehidupan; menyebabkan hendayagunaan atau ketergantungan alkohol; dua zat lain yang paling yang signi{ikan dan bertahan lama; membuat tuntutan perawatansering digunakan adalah kanabis (kurang lebih 15 sampai 25 rumah sakit yang berat; serta membutuhkan perarvatan rawatpersen) dan kokain (sekitar 5 sampai 10 persen). Pasien melapor- jalan, rehabilitasi, dan layanan dukungan terus-menerus; kurangkan bahwa dirinya menggunakan zat tersebut untuk memeroleh lebih I persen pendapatan nasional dialokasikan untuk pengobatankenikmatan dan mengurangi depresi dan ansietas. Sebagian besar penyakit mental (tidak termasuk gangguan terkait zat). Skizofreniastudi mengaitkan komorbiditas gangguan terkait zat pada pasien mengambil sekitar 2,5 persen seluruh biaya pelayanan kesehatan.yang mengalami skizofrenia dengan prognosis buruk. Jumlah biaya pengobatan dan biaya tidak langsung untuk n.rasya- rakat (sebagai contoh, hilangnya produktivitas serta mortalitas)Faktor Populasi mencapai hampir $50 miliar per tahun. Kurang lebih 75 persen orang dengan skizofrenia berat tidak malnpu bekerja dan men jadiPrevalensi skizofrenia senantiasa berkorelasi dengan kepadatan penganggur.populasi lokat di kota dengan populasi lebih dari I juta orang. Rawat lnap. Berkembangnya obat antipsikotik 1,ang ef'cktifKorelasi ini lebih lemah di kota yang berpenduduk 100.000 serla perubahan sikap politik dan populer terhadap pengobatan

150 10. Skizofreniadan hak orang yang sakit mental telah menghasilkan perubahan sama sebesar 50 persen menyiratkan adanya interaksi yang masihdramatis dalam pola rawat inap untuk pasien skizofrenik selama sangat sedikit diketahui antara lingkungan dan timbulnya skizo-50 tahun belakangan. Probabilitas untuk kembali menjalani rawatinap dalam waktu 2 tahun setelah dipulangkan dari rawat inap frenia. Di lain pihak, faktor yang mengatur ekspresi gen barupertama berkisar antara 40 dan 60 persen. Pasien skizofienia me- mulai dipahami. Meski kembar monozigotik mempunyai infor-nempati hampir 50 persen dari seluruh tempat tidur di rumah masi genetik yang sama! regulasi gen yang berbeda sepanjangsakit.jir.va dan mencakup kurang lebih 16 persen dari semua hidup mungkin menyebabkan salah satu kembar monozigotikpasien psikiatri yang menjalani pengobatan. Masalah tunawisma mengalami skizolrenia, sementara kembarannya tidak.di kota besar tampaknya berhubungan dengan deinstitusionalisasi Hipotesis Dopamin. Rumusan paling sederhana hipo-pasien skizofrenik yang tidak dipantau secara adekuat. Meskipersentase persis para tunalvisma yang skizofrenik sulit diperoleh, tesis dopamin tentang skizofrei?i.r menyatakan bahwa skizofreniadiperkirakan sepertiga sampai duapertiga tunawisma mungkin timbul akibat aktivitas dopaminergik yang berlebihan. Teori inimengalami skizofrenia. berkembang berdasarkan dua pengamatan. Pertama, kemanjuran serta potensi sebagian besar obat antipsikotik, (yaitu, antagonisETIOLOGI reseptor dopamin) berkorelasi dengan kemampuannya berlindakSkizofienia didiskusikan seolah-olah sebagai suatu penyakit sebagai antagonis reseptor dopamin D' Keduzr, obat yang rnening-tunggal namun kategori diagnostiknya mencakup sekumpulangangguan, mungkin dengan kausa yang heterogen, tapi dengan katkan aktivitas dopaminergik, yang terkenal adalah amfetamin,gejala perilaku yang sedikit banyak serupa. Pasien skizofrenia bersifat psikotomimetik. Teori dasar ini tidak mengLrraikan apa-menunjukkan presentasi klinis, respons terhadap terapi, dan per- kah hiperaktivitas dopamincrgik disebabkan pelepasan dopaminjalanan penyakit yang berbeda-beda. yang berlebihan, reseptor doparnin yang terlalu banyak, hiper- sensitivitas reseptor dopamin terhadap dopamin, atau kombinasiModel Diatesis-Stres mekanisme tersebut. Jalur dopamin di otak yang terlibat .jugaMenurut model diatesis-stres terhadap integrasi faktor biologis,psikososial, dan lingkungan, seseorang mungkin memiliki ke- tidak dirinci clalam teori ini, nreski .jalur mesokortikal dan meso-rentanan spesifik (diatesis) yang, bila diaktifkan oleh pengaruh limbik paling sering disebut. Neuron dopaminergik di jalur ter-yang penuh tekanan, memungkinkan timbulnya gejala skizofrenia. sebut men-julur dari badan sel di mesensefalon ke neuron dopa-Pada model diatesis-stres yang paling umum, diatesis atau stres minoseptif di sistem limbik dan korleks serebri.dapat berupa stres biologis, lingkungan, atau keduanya. Kompo-nen lingkungan dapat bersifat biologis (contohnya, infeksi) atau Peran signifikan dopamin dalam patofisiologi skizofrenia se-psikologis (contohnya, situasi keluarga yang penuh tekanan atau jalan dengan studi yang mengukur konsentrasi plasma metabolitkematian kerabat dekat). Dasar biologis diatesis dapat terbentuk utama dopamin, asam homovanilat. Se.iumlah studi pendahuluanlebih laniut oleh pengaruh epigenetik, seperti penyalahgunaan mengindikasikan bahwa pada kondisi eksperimental yang ter-zat, stres. psikososial, dan trauma. kontrol secara seksama, konsentrasi asam homovanilat plasrna dapat menggambarkan konsentrasi asam homovanilat di sistemNeurobiologi saraf pusat. Studi tersebut melaporkan adanya korelasi positif antara konsentrasi asam homovanilat prapengobatan yang tinggiKausa skizofrenia belum diketahui. Meski demikian, dalam satu dan dua laktor: keparahan gejala psikotik dan respons pengobatandekade belakangan, terdapat peningkatan jurnlah penelitian yang terhadap obat antipsikotik. Studi mengenai asam homovanilatmengindikasikan adanya peran patofisiologis area otak tertentu, juga melaporkan bahrva setelah peningkatan sesaat, konsentrasitermasuk sistem limbik, korteks frontal, serebelum, dan ganglia asam homovanilat plasma akan terus menurun. Pcnurunan ini berkorelasi dengan perbaikan gejala pada setidaknya beberapabasalis. Keempat area ini saling terhubung sehingga disfungsi pasien. Hipotesis dopamin tentang skizofrenia terus diperbarui dan diperluas, dan reseptor dopamin baru terus diidentifikasi.satu area dapat melibatkan proses patologi primer di tempat lain. Satu studi melaporkan peningkatan reseptor D, pada sampel otakPencitraan otak manusia hidup dan pemeriksaan neuropatologi posmortem pasien skizofrenik.jaringan otak posmortem menyatakan sistem limbik sebagai Neurotransmiter Lain. Meski neurotransmiter clopamir'1lokasi potensial proses patologi primer pada setidaknya beberapa, telah menjadi pusat perhatian sebagian besar penelitian skizo-bahkan mungkin sebagian besar, pasien skizofrenik. frenia, terdapat peningkatan perhatian yang ditu.jukan kepada neurotransmiter lain, setidaknya atas dua alasan. Peftama, karena Dua area yang menjadi subyek penelitian aktif adalah waktu skizofrenia cenderung merupakan gangguan yang heterogen, ter-ketika suatu lesi neuropatologi terlihat di otak serla interaksi lesi dapat kemungkinan bahwa abnormalitas pada neurotransmitertersebut dengan stresor sosial dan lingkungan. Dasar penampakan yang berbeda dapat menimbulkan sindrom perilakr-r yang sarna.abnormalitas otak mungkin terletak pada pembentukan abnormal Sebagai contoh, zat halusinogenik yang memengaruhi serotonin,(contohnya, migrasi abnormal neuron di sepanjang sel glia radial seperti asam lisergat dietilamid, dan zat yang memengaruhi dopa-selama pembenlukan) atau pada degenerasi neuron setelah pem- min dalam dosis tinggi, seperti amfetarriin. dapat menyebabkanbentukan (sebagai contoh, kernatian sel terprogram yang terlalu gejala psikotik yang sulit clibedakan dari skizofrenia. Kedua,dini, seperti yang tampak pada penyakit Huntington). Namun, penelitian neurosains menunjukkan bahwa suatu neuron tunggalfakta bahwa kembar monozigotik memiliki angka kejadian ber- dapat mengandung lebih dari satu neurotransmiter dan mungkin mempunyai reseptor neurotransr-niter untuk setengah lusin neuro- transmiter lainnya. Dengan demikian, berbagai neurotransmiter

10. Skizofrenia 151di otak terlibat dalam hubungan interaksional yang kompleks, Nrunopeprtnn. Duaneuropeptida. kolesistokinin dan neuro-dan fungsi yang abnormal dapat tirnbul akibat perubahan pada tensin, ditemukan di sejumlah regio otak yang terlibat dalamsatu neurotransmiter yang lnanapun. skizofrenia. Konsentrasinya mengalami perubahan pada keadaan psikotik.SrnoroNtt'1. Serotonin telah menerima banyak perhatian Neuropatologi. Pada abad ke-19, ahli neLrropatologi tidakdalam penelitian skizolienia sejak dilakukannya pengamatan yangmenyatakan bahwa obat antagonis scrotonin-dopamin (SDA) mampu menemukan dasar neuropatologi skizofienia sehingga(contohnya, klozapin, risperidon, sertindol) memiliki aktivitas me reka mengklasifikasikan skizo lrcnia sebagai gangguan f'ungsi-terkait serotonin yang poten. Secara spesifik, antagonisr-ne pada onal. Namun. pada akhir abad ke-20, para peneliti membuatreseptor 5-HT, serotonin ditekankan sebagai sesuatu yang penting suatu langkah signifikan dalam mengungkap dasar neuropato-dalam mengurangi ge.jala psikotik dan meredakan timbulnya gang- logi potensial skizofrenia, terutama di sistern limbik dan gangliaguan pergerakan terkait antagonisme-Dr. Pemeriksaan profil basalis, terrnasuk abnonnal itas neuropatologi atau ncurokimiawiafi nitas reseptor untuk masing-masing antagonis serotonin-dopa-min nrenuniukkan tidak adanya pola atau rasio aktivitas yang di korteks serebri, talamus, dan batang otak. Berkurangnyaseragam selain afinitasnya terhadap reseptor 5-H'I', serotonin yanglebih tinggi dibanding terhadap reseptor D,. Klozapin memiliki volume otak yang dilaporkan secara iuas ierdapat pada otakafinitas tertinggi untuk reseptor histamin, sementara kuetiapin skizofrcnik tampaknya rrerupakan akibat berkurangnya ke-paling erat berikatan dengan reseptor adrenergik-u, dan ziprasidon paclatan akson. dendrit, dan sinaps yang urenrertntarai\"lungsimerupakan satu-satunya anggota kelompok tersebut yang ber- asosiatil'otak. Densitas sinaptik pa)ing tinggi prda usia I tahun,interaksi kuat dengan reseptor 5-HT,. Afinitas terhadap reseptor kcmudian menurun hingga niencapai nilai der.vasa pada arval5-FIT, dan D, bervariasi dengan kisaran lebih dari 100 kali lipat masa rema.ja. Satu teori, yang sebagian didasarkan pada peng-dalarn kelas obat ini. Meski demikian, masing-masing merupakan amatan bahrva pasien sering menunjukkan gejala skizol'renikagen antipsikotik yang lebih efektif claripada ratusan senyawa selama masa remaja, menyatakan bahr.va skizolienia timbulterkait yang hanya berbeda sedikit alinitasnya. Oleh sebab itu, akibat pemangkasan sinaps yang berlebihan selama fase per-tampaknya berbagai sistem neurotransmiter berinteraksi dalam kembangan ini.suatu keseimbangan tertentu untuk mengatur tanda dan gejalaskizofrenia dan, lebih laniut, bahwa obat antipsikotik dapat me- Stsrrm LtMstr. Berkat perannya dalan pengendalian emosi,modulasi sirkuit ini dengan mengacaukan secara samar salah satudari beberapa sistem neurotransmiter tersebut. Seperti yang di- sistem Iimbik dihipotesiskan terlibat dalam dasar neuropatologiisyaratkan pada penelitian mengenai gangguan mood, aktivilas skizofrenia. Bahkan, area otak ini terbukti menjadi subyek str:diserotonin dianggap terlibat dalarn perilaku irnpulsif dan bunuh diri neuropatologi paling subur untuk skizotienia. Banyak studiyang.juga dapat tampak pada pasien skizofrenik. sampel otak skizofienik posmoftem yang terkontrol baik menun- jukkan adanya pengurangan ukuran regio yang meliputi amig-NonrptNrrntN. Se.jumlah peneliti melaporkan bahwa pem- dala, hipokampus, dar-r girus parahipokanpus. Tenuan neuro- patologi ini se.jalan dengan pengiimatzin yang diambil dari studiberian obat antipsikotik .jangka panjang menurunkan aktivitas pencitraarr resonansi rnagnetik (MRI) pasien skizofienia. Di-neuron noradrenergik di lokus seruleus dan bahwa efek terapeutik laporkan pula adanya disorgnnisasi neuron di dalam hipokanrpusbeberapa obat antipsikotik mur.rgkin melibatkan aktivitasnya pada pasien skizofienik.reseptor adrenergik-u dan adrenergik-crr. Meski hubungan antaraaktivitas dopaminergik dan noradrenergik rnasih belum jelas, GnNcrln Basa,rts. Ganglia basalis telah rnenjadi pusat per-terdapat peningkatanjumlah data yang menyatakan bahrva sistemnoradrenergik memodulasi sistem dopaminergik dalam suatu cara hatian teoretis skizofrenia setidaknya untuk dua alasan. Pertama,sehingga abnormalitas sistem noradrenergik mempredisposisikan banyak pasien skizolrenia menunjukkan gerakan aneh, bahkanpasien untuk mengalami relaps yang sering. saat tidak ada gangguan pergerakan terinduksi obat (contohnya, diskinesia tarda). Gerakan anch tersebut dapat mencakup caraCABA. Neurolransnriter asam amino inhibitorik, asam y- ber.jalan yang ganjil, seringai rvajah, dan stereotipi. Karenaaminobutirat (GABA) iuga dianggap terlibat dalam patofisiologi ganglia basalis terlibat dalam pengendalian gerakan, penyakitskizofrenia. Data yang tersedia sejalan dengan hipotesis bahwaseiurnlah pasien skizofrenia mengalami kehilangan neuron pada ganglia basalis disangkutpautkan dalam patofisiologi skizo-GABAnergik cli hipokampus. Flilangnya neuron GABAnergik fienia. Kedua. dari semua gangguan neurologis yang mungkininhibitorik secara teoretis dapat mengakibatkan hiperaktivitas memiliki psikosis sebagai ge.iala terkait, gangguan pergerakanneuron dopanrinergik dan noradrenergik. yang melibatkan ganglia basalis (sebagai contoh, penyakit Huntington) adalah salah satu yang paling sering dikaitkan de-ClurRmnr. I{ipotesis yang dia.iukan tentang gllrtamat mon- ngan psikosis pada pasien yang terkena. Lebih lanjut, ganglia basalis bcrhubungan secara timbal balik dengan lobus liontalis,cakup hiperaktivitas, hipoaktivitas, dan neurotoksisitas terinduksi dan abnormalitas fungsi lobus frontal yang terlihat pada sejumlahglutamat. Glutamat dilibatkan karena ingesti akut fensiklidin,suatu antagonis glutamat, menirnbulkan sindrom yang menyerupai studi pencitraan otak rnungkin disebabkan penyakit di gangliaskizofrenia. basalis daripada di lobus frontal sendiri. Studi neuropatologi tentang ganglia basalis menghasilkan laporan yang beragam dan inkonklusif rnengenai hilangnya sel atau reduksi volume globus palidus dan substansia nigra. Sebalik- nya, banyak studi yang menunlukkan adanya peningkatan jumlah

152 10. Skizofreniareseptor D, di nukleus kaudatus, putamen, dan nukleus akumbens. mukan hipoaktivitas pada korteks pretiontal dorsolateral. DataNamun, pertanyaan yang tetap belum terjawab adalah apakah mengenai hipoaktivitas regio otak ini mendukung temuan studipeningkatan tersebut terjadi sekunder setelah pasien menerimapengobatan antipsikotik. Se.jumlah peneliti telah mulai mem- penoitraan otak lainnya-sebagai contoh, tomografi emisi posit-pelajari sistem serotonergik di ganglia basalis; suatu peran sero- ron (PET). Temuan lain adalah terdapat penurunan konsentrasitonin dalam gangguan psikotik diusulkan berdasarkan kegunaanklinis obat antipsikotik dengan aktivitas serotonergik (contohnya, N-asetil aspaftat di hipokampus dan lobus fiontal pada pasienklozapin, risperidon). skizofrenia serta di lobus temporal pada orang dengan episode pertama. N-asetil aspartat merupakan suatu peranda ::*::i,Pencitraan Neuro. Teknik pencitraan otak kini rncmung- Tortocnnrt E,rarst Poslrnoru. Satu studi PET menemukankinkan peneliti membuat pengukuran neurokimiarvi atau fungsi bahwa suatu sampel pasicn skizofienia memiliki penurunanotak spesifik pada pasien hidup. Mcski demikian, kalkulasi data aktivitas metabolik di bagian anterior kiri talamus sebagaimanayang diperoleh dari mesin pencitraan otak dihitung berdasarkan terukur oleh PET [18F]luorodeoksiglukosa dan juga mcngalamibanyak asumsi, dan perbedaan model matematis antara duakelompok penelitian berpotensi meniurus ke kesimpulan yang pengurangan volume pada area yang sama sebagaimana lerukurberbeda tentang data yang sama. oleh pemindaian MRL Berubahnya arsitektur dan aktivitas tala- mus mungkin berperan dalam skizofienia.TouocnnrtTrnxortpurrntsnst. Studi yang menggunakan Tipe kedua studi PET menggunakan ligan radioaktif untuktomografi terkomputerisasi (CT) secara konsisten menunjukkan memperkirakan kuantitas reseptor D2 yang ada. Dua studi yangbahwa otak pasien skizofrenia mengalami pembesaran ventrikel paling sering didiskusikan saling berselisih mengenai hal ini.ketiga dan lateral serta reduksi volume korteks dalam dera.jat ter- Satu kelompok melaporkan adanya peningkatan.jurnlah reseptortentu. Temuan ini dapat diinterpretasikan sejalan dengan penu- D, di ganglia basalis sementara kelompok lain melaporkan tidakrunan jumlah jaringan otak yang biasa pada pasien yang terkena; ada perubahanjumlah reseptor D, di ganglia basalis. Kontroversimasih belum diketahui apakah penurunan ini disebabkan oleh ini belum terselesaikan.perlumbuhan yang abnormal atau oleh degenerasi. Elektrofisiologi Terapan. Srudi elektroensefalografik Studi CT lain melaporkan asinretri serebri abnormal, ber- mengindikasikan bahrva banyak pasien skizofienia memilikikurangnya volume serebelum, dan perubahan densitas otak pasien rekaman abnormal, peningkatan sensitivitas terhadap prosedurskizofrenia. Banyak studi CT menghubungkan abnormalitas CT aktivasi (contohnya, kekerapan aktivitas lonjakan (spite) setelahscan dengan adanya gejala negatif atau defisit, hendaya neuro- kurang tidur), penurunan aktivitas alfa, peningkatan aktivitaspsikiatri, peningkatan tanda neurologis, kekerapan gejala ekstra- delta dan teta, aktivitas epileptifbrm yar.rg nrungkin lebih banyakpiramidal akibat obat antipsikotik, sefta penyesuaian pramorbid daripada biasanya, dar.r abnormalitas sisi kiri yang mungkin lebihyang buruk. banyak daripada yang lazim. Juga terdapat ketidakmampuan pasien skizolienia menyaring suara yang tidak relevan dan mcn-PrNctrnnnN RrsorunNst Mncrurrtr. Salah satu studi MRI jacli sangat sensitil'terhadap bunyi latar. Kebanjiran suara yang tinrbul mcmbuat sulit berkonsentrasi dan rnungkin rnenjadi salahterpenting memeriksa kembar monozigotik yang hanya salah satu faktor timbulnya halusinasi auditorik. Sensitivitas terhadapsatunya menderita skizofrenia. Studi tersebut menemukan bahwa suara ini dapat dikaitkan dengan suatu defek genetik.hampir semua kembar yang terkena merniliki ventrikel serebriyang lebih besar dibanding kembar yang tidak terkena, meski Eplrrpst Plnstar Ko,r.tprrrs. Psikosislir-skizofreniadilapor-ventrikel serebri sebagian besar kembar yang terkena masih ter-masuk dalam kisaran normal. kan terjadi lebih sering dibanding yang diperkirakan pada pasien dengan kejang parsial kompleks, khususnya kejang yang me- Sejumlah laporan menunjukkan bahwa volume kompleks libatkan lobus temporal. Faktor yang dikaitkan dengan timbulnyahipokampus-amigdala dan girus paraliipokampus berkurang pada psikosis pada pasien tersebut mencakup lokus kejang di sisi kiri,pasien skizofrenia. Salah satu studi terkini menemukan penurunanarea otak di hemisfer kiri dan tidak di kanan, meski studi lain lokasi lesi di temporal medial. dan kejang dengan ar.vitan dini.menemdkan adanya pengurangan volume bilateral. Beberapastudi menghubungkan berkurangnya volume sistem limbik de- Gejala peringkat pertama yang digambarkan Schneider mungkinngan derajat psikopatologi atau ukuran keparahan penyakit lain. serupa dengtrn gejala pasicn epilepsi parsial kompleks dan dapatJuga terdapat laporan perbedaan waktu relaksasi T I dan '12 padapasien skizofrenik, terutana yang diukur di regio fiontal dan mencerminkan adanya gangguan lobus tcn'rporal bila tampaktcmporal. pada pasien skizolrenia.MRI FuNcsroNnr. Seiumlah studi yang melibatkan pasien PortNstnr BnNcxtrnN. Telah dijelaskan aclanya sejumlahskizofrenia menunjukkan adanya perbedaan aktivasi korleks besar abnormalitas potensial bangkilan pasien skizofrenia. P300sensorimotorik dibanding normal seda penurunan aliran darah ke adalah yang paling sering diteliti dan didefinisikan sebagai gelom-lobus oksipital. bang potensial bangkitan yang positif dan besar yang tcriadi kurang lebih 300 ms setelah suatu stimulus sensorik terdeteksi.Sprxrnosxopt RrsoNnNst MacNrrtx. Salu studi yang Pada pasien skizofienia, P300 secara statistik dilaporkan lebih kecil dan terjadi lebih larnbat dibanding pada kelornpok pem-menggunakan spektroskopi resonansi magnetik (MRS) mene- banding. Abnormalitas gelon.rbang P300 juga dilaporkan lebih sering ter.jadi pada anak-anak 1,ang, karena memiliki orangtua

10. Skizofrenia 153yang juga terkena, mempunyai risiko skizofrenia yang lebih Sejumlah data menyiratkan adanya penurLlnan konsentrasitinggi. Data potensial bangkitan selama ini diinterpretasikan se- hormon FSH-LFI, mungkin berhubungan dengan usia saat awitanbagai indikasi bahwa meski pasien skizofrenia sangat sensitifter- dan lamanya sakit. Dua abnormalitas tambahan yang dilaporkanhadap stimulus sensorik (potensial bangkitan arval yang lebih mungkin berhubungan dengan timbulnya ge.iala negatif: me-besar), mereka mengompensasi peningkatan sensitivitas itu de- numpulnya pelepasan prolaktin dan horrnon perlumbuhan (GH)ngan menumpulkan pemrosesan informasi pada tingkat korteks pada stimulasi hormon pelepas gonadotropin (GnRH) atauyang lebih tinggi, seperti yang ditunjukkan oleh potensial bang- hormon pelepas tirotropin (TRH) serta menumpulnya pelepasan hormon pertumbuhan (GH) pada stimulasi apomorfin.kitan akhir yang lebih kecil.Disfungsi Pergerakan Mata. Ketidakmampuan mengikuti Faktor Genetiksuatu target visual bergerak secara akurat merupakan dasar Serangkaian studi genetik secara meyakinkarr tnengusulkan ada-definisi gangguan pencarian visual halus dan disinhibisi pergerak- nya komponen genetik dalarn pewarisan sifat skizofrcnia. Padaan sakadik mata yang terlihat pada pasien skizofrenia. Disfungsi tahun 1930-an, studi klasik mengenai genctika skizolienia menr.rn-pergerakan mata dapat menjadi petanda khas skizofrenia; dis-fungsi ini independen terhadap terapi obat dan keadaan klinis .iukkan bahwa seseorang memiliki kecenderungan rnenderitasertajuga terlihat pada kerabat derajat-pertama pada subjek skizo- skizofrenia bila terdapat anggota keluarga yang mengidap gang-frenik. Berbagai studi melaporkan pergerakan mata abnormal guan tersebut dan kecenderungan seseorang mengalanti skizo-pada 50 sampai 85 persen pasien skizofrenia, dibandingkan se-kitar 25 persen pada pasien psikiatri nonskizofrenik dan kurang tienia berkaitan dengan kedekatan hubungannya (sebagai contoh,dari l0 persen pada subyek kontrol yang mengidap sakit non- kerabat dera.iat pertama atau kedr.ra; Tabel 10-l). Kembar mono- zigotik memiliki angka ke.jadian bersama yang paling tinggi.psikiatri. Karena pergerakan mata sebagian dikendalikan pusat-pusat di lobus frontal, gangguan pergerakan mata sejalan dengan Pada studi terhadap kernbar monozigotik yang diadopsi, kembarteori yang menyebutkan adanya proses patologi lobus frontal yang dibesarkan orangtua asuh tampak mengalami skizofreniapada skizofrenia. dalam jumlah yang sama derrgan kembarannya yang dibesarkan orangtua biologisnya. Temuan ini mengemukakan bahwa penga-Psikoneuroimunologi. Se-iumlah abnormalitas imunologis ruh genetik lebih besar daripada pengaruh lingkungan, suatutelah dikaitkan dengan pasien yang mengalami skizofrenia. temuan yang dikuatkan dengan penganratan bahwa semakin parah skizofrenianya. semakin besar kemungkinan kembartinnya meng-Abnormalitas tersebut meliputi penurunan produksi interleukin-2 alami gangguan yang samir. Satu stucli menyokong model cliatesis- stres dan menunjukkan balrwa ke mbar monozigotik yang diadopsisel l', berkurangnya jumlah dan responsivitas lirntbsit perifer, dan kemr:dian mengalami skizofienia ternyata sangat mungkin merupakan anak yang diadopsi kelLrarga yang memiliki gangguanreaktivitas selular dan humoral yang abnormal terhadap neuron, psikologis.serta adanya antibodi yang memiliki target otak (antiotak). Dataini dapat diinterpretasikan dengan berbagai cara sebagai cermin Telah banyak dilaporkan adanva ltubunsan antara lokasi kro-efek virus neurotoksik atau gangguan autoimun enclogen. Se- mosom dan skizofrenia se.jak penerapan teknik biologi molekuler dilakukan secara luas. l,ebih dari separuh dari seluruh kromosombagian besar penyelidikan yang mencari bukti adanya infeksi dikaitkan dengan skizoltenia pada bcrbagai laporan, namunvirus neurotoksik yang dilakukan dengan sangat teliti menunjuk- lengan pani ang kromosom 5, I I . dan 1 8, lengan pendek krorrosomkan hasil negatif, meski data epidemiologi menunjukkan adanya 19, serta kromosorr X paling sering disebut. Lokus pada kro- mosom 6, 8, dan 22 juga dianggap terlibat. Literatur tersebutinsidens tinggi skizofrenia setelah pajanan pranatal terhadap paling baik dirangkum sebagai indikasi adanya potensi dasarinfluenza selama beberapa kali epidemi penyakit tersebut. Datalain yang mendukung hipotesis viral adalah meningkatnya jumlah genetik yang heterogen untuk skizofienia.anomali lisik saat lahir, meningkatnya angka penyulit kehamilandan pelahiran, kelahiran musiman yang se.jalan dengan infeksi Faktor Psikososialvirus, pengelompokan geografis pada kasus dewasa, dan rawatinap musiman. Meski demikian, ketidakmampuan mendeteksi Jika skizofrenia merupakan penyakit otak, rnaka penyakit ini mungkin se.jalan dengan penyakit organ lain (contohnya, infarkbukti genetik adanya infeksi v irus mengurangi makna semua data miokardium dan diabetes) yang perjalanan penyakitnya di-sirkumstansial. Kemungkinan adanya antibodi autoimun otak pengaruhi stres psikososial. Seperti halnya penyakit kronik lainmemiliki sejumlah data yang mendukung; namun, proses pato- (misalnya. penyakit paru kongestif kronik). terapi obat sendirilisiologinya, bila ada, mungkin hanya menielaskan suatu sub- .jarang memadai untuk memperoleh perbaikan klinis maksimal.kelompok populasi dengan skizofrenia. Oleh sebab itu, klinisi sebaiknya rnempertimbangkan faktorPsikoneuroendokrinologi. Banyak laporan yang men- psikososial yang memengaruhi skizofrenia. Meskipun, secara.jabarkan adanya perbedaan neuroendokrin antara kelompok historis, para pembuat teori menyatakan laktor psikososial ber-pasien skizofrenia dengan kelompok subjek kontrol. Sebagai peran dal'am terjadinya skizotienia, klinisi rnasa sekarang dapatcontoh. uji supresi deksametason dilaporkan abnormal pada ber- memanf'aatkan penggunaan teori dan pedoman vang relevanbagai subkelompok pasien skizofrenia, meski nilai prediktifatau yang dibuat berdasarkan pengamatan dan hipotesis di masapraktis uji tersebut terhadap skizofienia telah diperlanyakan. lampau ini.Namun, satu laporan yang dilakukan dengan seksama meng-hubungkan nonsupresi persisten dalam uji supresi deksametasonpada skizofrenia dengan hasil akhirjangka panjang yang buruk.

154 10. SkizofreniaTeori Psikoanalitik. Sigmund Freud rnendalilkan bahrva episode psikotiknya mungkin tidak akan mendapat manfaat psiko- terapi eksploratif, namun mereka yang mampu mengintegrasikanskizofrenia mqrupakan akibat fiksasi perlurnbuhan berat yang pengalaman psikotiknya ke dalam kehidupan mereka mungkinter.jadi pada masa awal kehidupan. Ia mempostulasikan bahwa memperoleh keuntungan dari beberapa pendekatan berorientasi-terdapat suatu defek ego yang berperan dalam timbulnya ge.iala tilikan.skizofrenia. Defek ego tersebut ter.jadi saat ego belurn. atau barumulai terbentuk. Konflik intrapsikis yang tirnbul akibat fiksasi dini Teori Pembelajaran. Menurut para ahli teori pembelajar-ego dan defek ego-yang mungkin ter.jadi akibat relasi awal objek an, anak yang di kemudian hari menderita skizofrenia mem-yang buruk-menyebabkan gejala psikotik. Pusat tcori Freudtentang skizofrenia adalah dekatesis obyek dan regrcsi sebagai pelajari reaksi dan cara berpikir vang irasional dengan cara me-rospous terhadap frustasi dan konflik dengan orang lain. Namun, niru orang tua yang rnemiliki masalah emosional yang signifikan.banyak ide Freud tentang skizofrenia diu'arnai oleh kurangnya Dalam teori pembelajaran, hubungan interpersonal yang burukketerlibatan intensif antara dirinya dengan pasien skizofrenik. pada orang dengan skizofrenia muncul akibat model pembelajar- an yang buruk selama rnasa kanak-kanak. Dalam tinjauan pikoanalitik klasik rnengenai skizofrenia, def'ek egomemengaruhi interpretasi terhadap realitas dan pengendalian hasrat dari Dinamika Keluarga. Tidak acia bukti dengan kontrol yangdalam diri, rnisalnya seks dan agresi. Gangguan terjadi sebagai konse-kuensi distorsi pada hubungan timbal balik antara bayi dan ibunya. Seperti baik yang mengindikasikan birhwa terdapat suatu pola keluargayang dijelaskan Margaret Mahler, anak tidak mampu mentisahkan diri khusus yang memainkan peran kausatif dalam timbulnya skizo-dari dan berkembang melampaui kedekatan dan ketergantungan mutlakyang mencirikan hubungan ibu-anak pada l'ase oral perkembangan. Orang frcnia. Klinisi seyogianya rnemahami poin penting ini: Banyakdengan skizofrenia tidak pernah mcncapai konstanitas objek, yang di- orarlgtua yang memiliki anak skizofrenik menumpahkan ke-tandai rasa identitas yang kokoh serta tilnbul akibat kelekatan erat kepada marahannya terhadap komunitas psikiatri karena sebelumnyaibu semasa bayi. Paul Federn rnenyimpulkan bahwa gangguan mendasarpada skizofrenia adalah ketidakmampuan awal pasien mencapai dif-eren- menghubungkan keluarga disfungsional dengan timbulnya skizo-siasi dari orang lain. Sejumlah psikoanalis berhipotesis bahwa delekflngsi ego memungkinkan hostilitas dan agresi yang intens merusak fienia. Organisa^si advokasi seperli National Alliance for thehubungan ibu-anak dan mengaralr ke organisasi kepribadian yang rentan Mentally lll (NAMI) telah banyak mengedukasi orangtua bahwaterhadap stres. Awitan gejala masa remaja terjadi ketika rentaja ntemer- mereka sebaiknya tidak menyalahkan diri sendiri bila skizofrenialukan ego yang kuat untuk berfungsi secara independen, berpisah dariorang tua, rnengidentifikasi tugas, mengendalikan hasrat dari dalam din, terjadi pada salah seorang anaknya. Beberapa pasien skizofreniaserta mengatasi stimulasi eksternal yang intens. memang berasal dari keluarga yang disf'ungsional, seperti halnya banyak orang dengan penyakit nonpsikiatri. Namun, secara klinis Harry Stack Sullivan memandang skizofrenia sebagai suatu gangguan juga relevan untuk tidak berlebihan menganalisis perilaku pato-dalam kaitan interpersonal. Ansietas hebat pasien menciptakan rasa tidak logi keluarga yang dapat meningkatkan stres emosional secaraterkait yang ditransfbrmasr menjadi distorsi yang disebut distorsi pora- signifikan yang harus dihadapi pasien skizofrenia yang rapuh.taksik yang benilat kejar (persekutorik). Bagi Sullivan, skizotienia me-rupakan metode adaptifuntuk merrghindari panik, teror, dan disintegrasi lrnrnN CnNol. Konsep ikatan eanda dirumuskan Gregorykesadaran diri. Sunrber ansietas patologik bersifat eksternal bagi bayi,yang merupakan hasil pengalanian traunla kumulatif selarrra masa per- Bateson dan Donald Jackson untuk menggarnbarkan sebuahkerlbangan. keluarga hipotetis yang anaknya menerima pesan yang saling berlentangan dari kedua orangtua mengenai perilaku, sikap, dan Teori psikoanalitik .juga mendalilkan balnva berbagai ge.jala skizo- perasaannya. Pacla hipotesis Bateson, anak munclur ke keadaanfienia rnemiliki makna simbolik bagi pasien secara individual. Sebagai psikotik untuk melarikan diri dari kebingungan vang tak ter-contoh, 1'antasi mengenai dunia yang akan kiamat mungkrn mengindikasr- pecahkan mengenai ikatan ganda tersebut. Sayangnya, studikan suatu persepsi bahwa dunia internal seseorang telah runtulr. Rasa ke- keluarga yang dilakukan untuk merrsahkan teori tersebut sangatbesaran mungkin rnencerminkan narsisme yang tereaktivasi, yaitu ketika cacat secara metodologis. Teori tersebut hanya bermakna sebagaiorang percaya bahwa diri mereka omnipoten. Halusinasi mungkin me- pola deskriptif, bukan sebagai penjelasan etiologis terhadaprupakan substitusi terhadap kelidakmampuan pasien mengatasi realitas skizofrenia.objektif dan mungkin melambangkan ketakutan atau harapan di dalamdiri mereka. Waham. seperti halnya halusinasr, rnerupakan upaya regresil Sxtsttlr DAN KILUARGA yANC Mrruyr,uplNc. Theodoredan restitLrtif untuk menciptakan realitas baru atau mengekspresikanimpuls atau ketakutan yang tersembunyi. Lidz mcndeskripsikan dua pola perilaku ke luarga yang abnormal. Pada satu tipe keluarga, dengan skisme yang prominen antara Tanpa memandang niodel teoretisnya, semua pendekatan kedua orangtua, salah satLl orangtua sangat dekat dengan anakpsikodinamik ditemukan atas dasar pemikiran bahrva ge.iala psiko- deirgan .ienis kelamin berbeda. Pada tipe keluarga lain, terdapat suatu hubungan yang menyirnpang antara anak dengan salah satr\"rtik memiliki makna pada skizofrenia. Pasien, sebagai contoh, orangtua yang rnelibatkan perebutan kekuasaan antarorangtua yang mengakibatkan dominansi salah satu orangtua.mungkin mengalami waham kebesaran setelah harga dirinya ter-luka. Senada dengan hal itu, semua teori mengakui bahwa keter- Krrunncn PrNcrnrrnru Sr,vru unN Prn,rausuHnru Sr,rau.kaitan antar manusia mungkin meniadi sesuatu yang menakutkanpada orang dengan skizolienia. Meski penelitian rnengenai efekti- Seperti yang diielaskan Lyman Wynne. beberapa keluarga rne-vitas psikoterapi pada skizofrenia menuniukkan hasil yang simpang nekan ckspresi emosional dengan cara terus-menerus mengguna-siur, orang yang prihatin dan menawarkan belas kasihan serta kan komunikasi verbal berupa saling pengerlian semu atau per-perlindungan dalam dunia yang memusingkan ini harus rnenjadi musuhan semu. Pada keluarga semacam itu, terbentuk suatubatu acuan pada semua renoana terapi menyeluruh. Studi tindak- komunikasi verbal yang unik. ketika anak meninggalkan rumahlaniut.jangka panjang menuniukkan bahrva pasien yang mengubur

1 0. Skizofren ia 155dan harus membina hubungan clengan orang lain, dapat timbul Tabcl 1 0-2masalah. Komunikasi verbal anak mun-ekin tidak dapat dipahami l(ritcria Diag,nr:stik DSM-l V-I'R Skizofrerriaorang luar. A. Cejala karakle ristik: L)ua (atau lebih) poin berikut, rnasing-Emost vnnc DlrxspnrstxnN. Orang tua alau pcngasuh lain masing ierjadi dalarl porsi w,aktu yang signifikan selama periode 1 bulan (atau kurang bila telah bcrhasil diobati):mungkin berperilakLr dengan kritik. permusuhan, clan terlalu ter'libat terhadap orang dengan skizolrenia. Banl,ak studi 1'ang rncrrg- (lr waltanrindikasikan bahrva pada keluarga dcngan tingkat enrosi langdiekspresikan (seringkali disingkat dengan EF.. Etpressetl (21 halusinasiEmotion) yang tinggi, angka relaps skizofienianya linggi. Peng- (3) bicarr k.rcau tcllr., sering rnclanlur ,rtau inkoherensi)kajian enrosi yang diekspresikan nrencakup analisis hal,vang di- (4) pciilaku y;!ng sangat kacau atau katatonikkatakan maupun sikap saat mengatakannya. (5) gejala negatif, yi., alel<tif rnendatar, alogia, atauTeori Sosial. Se.jurnlah teori menl'atal<an bahrva inclustri- kehilangan nrirratalisasi dan urbanisasi terlibat dalam kausa skizolrenia. Walaupr:n Catatan: Hanya dibutulrl<.rn srtu gcjala Kriteria A bila wahamnyatcrcllpar bebcrapa dilta )ilng rrrendukrrng tcoli scnracarrr irri. sllcs bizar atau halusinasinva terdiri atas suara yang terus-menerus nremberi l<ornentrr 1.'1113rlap perilaktr .rtau pikiran pasien, atautersebut kini dianggap memiliki ef-ek utama tcrhadap u,aktu dua atau lebih suara yang saling bercakap-cakap.munculnya arvitan dan keparahan penval<it. It. DisfttnB:i s, ;ial/ukrtl,.t<nr,,t/: 5el;rma su;rf u porsi lryak{u yangDIAC NOSIS signifil<an sejak arvitan gangguan, terdapat satu atau lebih area fungsi lrtama, seperti pekerjaan, hubungarr interpersonal, atauKriteria diagnostik DSM-IV-TR tercantum dalam 'lhbcl 10 2. perawatan diri, yang berarla jar,rh di barvah tingl<atan yangAdanya halusinasi atau rvaham tidak rnutlak untuk diagnosis telah dicapai sebelunr awitan (atau apabila awitan terjadi pada nnsa karnL-karrrk Il.rLr rcrrrrja, kegag.rlarr nrenc\"rpli tingkatskizolicnia; gangguan pada pasien didiagnosis sebagai skizolrenia pencapaian irrterpersonal, akademik, atau okupasional yingapabila pasien menunjukkan dua gejala y,ang tcrdaliar scbagai diharapkan).geiala 3 sampai 5 pada KriteriaA. Kriteria B rnerrbutuhkan iicla- C. Durasi: Tanda kontinr-r gangguan berlangsung selamanya hencla-va lungsi, n.reski tidak menburLrk, yang lanrpal< se larna sclirl.rknya b hrrlan. I.eriode 6 hul;rn ini lrarris nrencakupfase aktif penyakit. Ge.jala harus bellangsung selama paling tidak selidaknv.r 1 bulan gcj,rla l.rtau I<ulang bil.r telalr berh.rsil6 bulan dan cliagnosis gangguan skizoal'ektiiatau gangguarr rrood diobati) yang nrcrnenuhi Kriteria A (yi., gejala fasc aktii) danharus disingkirkan. Setidaknl'a salah satr-r hal bcrikut harus ada: drpat mcncrl,trp pcrioilc gcj.rl,r prodrornrl ,rt,:u residual. Scl;nrr pcriodc gejat.r pr,,drornal atau rc:idrrrl ini, tarrda(l) genia pikiran (thought echo), insersi atau penarikan pikiran, gangguan dapat bernranifcstasi scbagai gejala negatif saja atauatau siar pikiran; atau (2) rvalram kendali, pengarr-rh, atau pasivitas: dua atau lebih gejala yang terdaftar dalarr Kriteria A yang nrr\"rncul rJalam be rrtuk yang lebih lenrah (cth., I<eyakirran aneh,(3) suara-suara halusinasi Yang terus-menerus lllcngomr-ntari pengalrntln pcrscnluil yang I idal< I,rzir rr). D. Lksktu:i gangguan ntooJ dan skizoar'eLtil Canggu,rnperilaku pasien atau saling rr-rendiskusikan pasien. atau suara skizoafeklif drrr garrgguan nrood clengan cirl p;ikotik telrhhalusinasi lain yang berasal dari bagian tubuh tcrtentu: dan (4) disingkirkan baik karcna (1) t;dak aclan episode dcpresifrvaham perislen .jcnis lain vang secala budal'a tidak sesuai cirit-t manik, atau campuran nrayor yang terjadi bersanraan dengansangat tidak n-rasuk akal (cth.. merasa mampLl rrengendalikan gejala fase aktif; nraupun (2) jika episode mood terjadi selamacuaca alau berkomunikasi dengan makhluk dari dunia lain). gejala fase aktif, durasi totaln,va rclatif sinekat dibanding durasi Diagnosis .juga dapat ditegakkan bila setidtrknl'a dua hal periocle aktif dan rcsidual.berikut ada: (l) halusinasi persisten dalarn moclalitas apapun, bila E. Eksk/usi kondisi medis urnurn/zaL: Cangguan tcrsebut tidekterjadi setiap hari selama sckurangnya I bulan, atau bila disertairvaham (yang mungkin mengambang atau baru separuh ter- disebabkan cfck fisiologis langsung suatu zat (cth., obat yangbentuk): (2) neologisme, .jeda atau interpolasi dalanr arr-rs pikir disalalrgurraL;n, obat rrredist ,rtau kondisi rncdis umunr.yang mengakibatkan inkoherensi atar: pembicaraan 1'ang tidak F. Huburryan dengan g,angguan perkembang.rn pervasil: lika terdaprt riwryal gangguan ,ruListik dt.ru gangguan per-relevan; (3) perilaku katatonik, scpcrti eksitasi, postur atau fleksi- kcrnbangan perv,rsiI lainrrl a, diagnosis t.rrnbahan skizofreniabilitas serea, negativisme. rrutisme, dan stupor; scrta (4) gejala hanya dibuat bila waham atau halusinasi yang promincn luga lcrdapat sclama setidrkny.r satu bulan (atau kurang bila telahnegatif, seperti apati vang nyala, miskin isi perrbicaraiin. clan berlrasildiobalil.respons emosional tumpul serta ganjil (harus clitegaskan bahri,a K/a *i/iA.rsl perjal ar t an penr eAit longi alr u ct i n (chp,rt cliterapkanhal ini bukan disebabkan depresi atau pengobatan antipsikotik). hanya setelah sekurangnya 1 tahun berlalu sejak awitan awal gej.rla f,rse aktii):Subtipe Episodik dcngan gejala residual antarepisode (episode dideii nisikan sebaga i kenruncu lan kernbal i gejala psikoti kDSM-lV-TR mengklasifikasi subtipe skizofrenia sebagai pira- pronrinen); juea rlnci apakah: dengan geiala negatif prominen Episodik tanpa gejala resiclual antarepisoclenoid, hebclrenik, katatonik, tak terdilcrcnsiasi. dan residual Berkelanjutan (gejala psil<otil< prorninen terdapat selanra selLrruh(Tabel l0-3), tcrutama berdasarkan presentasi klinisnya. Subtipe periocle pengarnatan); juga rnci apakah: dengan gelala negatif promrnentersebut tidak secara crat berhubungan dengan prognosis yarrg Episode tunggal rcmisi parsial; juga rlnci apakah: dengan gejalaberbeda; .untuk diferensiasi semacam itu, lcbih baik diperiksa neg,rtif prominerrprediktor prognosisnya yang spesihk (Tabcl 10-4) Sebaliknl'a. tpisodc lunggal remisi scmpurna Pola lain atau yang tidak terdefinisikan Dari American Psychiatric Associatior.r. Diagnostic and Statistical .. Manual of Mental Disorders. ,trth ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.

156 10. SkizofreniaTabel 10-3 Tabel 10-4Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Subtipe Ciri untuk Mempertimbangkan Prognosis IlaikSkizofrenia hingga Buruk pada SkizofreniaTipe Paranoid Prognosis Baik Prognosis IlurukTipe ski2ofrenia yang memenuhi kriteria ber!kut. : Awitarr Iambat Awitan rnuda Ada faktor presipitasi yang jelas Tidak ada faktor presipitasiA. Preoklrpasi lerhadap satu.atau lebih waham atau halusinasi Alvitan akut Awitarr insidius Riwayat sosial, seksual, dan Riwayat sosial, seksual, dan auditorik yang sering pekerjaan pramorbid baik peker.jaan pramorbid burukB, Tidak ada hal berikut ini yang prominen: bicaia kacau, Cejala gangguan mooc! Perilrl.,u autistik, nrenarik dtriffiu t<acau at4u ktt4lgnlk, atau af€k dalal atau tldak (terutanra gangguan depresif) Lajang, cerai, atau rnenjanda/Tipe Hebefrenik(Disorgalized) , ,r , MenikahTipe skizofrenia yang memenuhi kriteria berikut: ' r' clr,rda Riwayat keluarga denganA. Semua hal di bawah ini prominen: gangguan noocl liiwayat keluarga dengan skizofrcnia (l ) bicara kacau Sistern perrdukung baik Cejala positif Srstem pendukung br,rruk (2) perilaku kacau (,ejala negatif (3) afek dalar atau tidak sesuai Tanda dan gejala neurologis Riwayat traunra perinatalB. Tidak memenuhi kriteria tipe katatonik Tanpa rcmisi dalarn 3 tahun Berulangkali relapsTipe Katatonik Riwayat melal<ukan tindakanTipe skizofrenia yang gambaran klinisnya didonrinasi setidaknya penyerangandua hal berikut,(1 ) imobilitas molorik sebagaimana dibuktikan dengan katalepsi(ternrasuk fleksibilitas serea) atau stupor(2) aktivitas motorik yang berlebilran (yaitu yang tampaknya tidak bertujuan dan tidak dipengaruhi stimuluS eksternal)(3) negativisme ekstrim (resistensi yang tampaknya tak bermotifterhadap semua instruksi atau dipertahankannya suatu posturrigid dar:i usaha rnenggerakkan) atau muiisnre(4) keanehan gerakan volunter sebagaimana diperlihatkan oleh sugestif untuk tipe hebefrenik atau kalatonik. Secara klasik, skizofienialipe paranoid terulama ditandai clenean adanya *,ahampembentukan postur (secara volunter menempatkan diri ke.jar atau kebesaran. Pasien skizolienia parar-roid biasanya meng-dalam poslur yang tidak sesuai atau bizarl, gerakan stereotipi, alami episodc pertama pen),akit pada usia yang lebih tua diband ing pasien skizoficnia hebefrenik atau katatonik. Pasien yang skizo-manerisme prominen, atau menyeringai secara prominen frenianya terjadi pada usia akhir 20-an atau 30-an biasanl'a telah merniliki kehidupan sosial yang mapan yang clirpat membantul5) ekolalia atau ekopraksia mengatasi penvakitnya, dan surnber ego pasieu paranoid cende- rung lebih besar dibanding pasicn skizofrenia katatonik atauTipe Tak Terdiferensiasi hebclrenik. Pasien skizol'rcnia tipe paranoid menunjukkan regresi kemampuan mental, respons emosional. dan perilakLr yang lebillTipe skizofienia yang gejalanya memenuhi Kriteria A, namun ringan dibandingkan pasien skizofrenia tipe lain.tiddk mernenuhi kriteria tipe paranoid, hebefrenik, atau Pasien skizofrenia paranoid biasanya tegang, mudah curiga. berjaga-jaga, bcrhati-hati, dan terkadang bcrsikap bermusuhankatatonik. atar-r agresil namun mere ka kadang-kadang dapat mengendalikan diri mereka secara adekuat pada situasi sosial. Irrtelegensi nterekaTipe Residual dalam area yang tidak dipengaruhi psikosisnya cenderr:ng tetapTipe skizofrenia yang memenuhi kriteria berikut: ' uruh.A. Tidak ada waham, halusinasi, bicara kacau yang prominen,serta perilaku sangat kacau atau katatonik.B. Terdapat bukti kontinu adanya gangguan, sebagainranadiindikasikan oleh adanya gejala negatif atau dua atau lebihgejala yang tercantum pada Kriteria A untuk skizofrenia, yangtampak dalam bentuk yang lebih lemah (cth., keyakinananeh, pengalaman perseptual tak lazim).Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.revisi kesepuluh International Statistical Classificution of Scorang pria lajang, peugangguran. berusia 44 tahun di- baua ke ruang gawat darurat olch polisi karena menyerangDiseases and Relatetl Health Problens (lCD-10) mer.rggunakansembilan subtipe: skizofrenia paranoid. hebclienia, skizofrenia seorang wanita lansia di gedung apartemennya. la mengeluh-katatonik. skizofrenia tak terdif-erens iasi, depresi pascaskizofien ia, kan bahrva wanita yang diserangnya adalah Seorang pelacurskizofrenia residual, skizofrenia simpleks, skizofrenia lain, dan dan bahwa wanita tersebut dan f'yang lainnya\" pantas lnen-skizofrenia YTT, dengan delapan kemungkinan untuk meng- dapatkan lcbih daripatla yang tclah dilakukannya aras apaklasifikasi perjalanan gangguan tersebut, berkisar dari kontinu yang mereka timpakan padanya.hingga remisi sempurna. Pasicn tersebut telah sakit secara terus-menerus sejakTipe Paranoid. Skizofrenia tipe paranoid ditandai dengan usia 22. Selama tahun pertamanya di fakultas hukum, ia ber- angsur-angsur menjadi semakin yakin bahwa teman-tcmanpreokupasi terhadap salu ?rtau lcbih rvaharn atau halusinasi sekelasnya mengolok-oloknya. Ia mcmcrharikan bahrva merekaauditorik yang sering serta tidak adanya perilaku spesilik yang akan rnendengus clan bersin saat ia memasuki ruang kelas. Ketika gadis yang dipacarinya memutuskan hubungan cle-

10. Skizofrenia 157ngannya, iayakin bahwa gadis tersobut telah ditukar dengan dibuat untuknya, la menyadari usaha yang keras terscbut clanseseorang yang mirip dengannya. la menelepon polisi dan me- bahwa'Jutaan dolar': telah dilibatkan untuk menjaganya tctapminta bantuan mereka unluk memecahkan masalah \"pen- dalam pengawasan. Ia terkadarrg mcnganggap scmua itu rnc-culikan\" lersebut. Kinerja akademiknya di kampus menurun rupakan bagian suatu percobaan besar untuk mcrrentukan rahasia intelegensinya yang superior.secara dramatis dan ia diminta mengundurkan diri scrta men-cari bantuan psikialrik. Srat warvancara. pasien bcrdrndan rapi. tJan pembicara- annya koheren serta mengarah ke tujuan. Afeknya, sebagian Pasien kemudian memperoleh pekerjaan sebagai pena- besar, hanya menumpul ringan. Ia pada awalnya maral kcpada polisi. Selclah bebcrapa minggu pengobatan dengan antipsiko-sehat investasi di sebuah bank, yang dipertahankannya selama tik yang tak mampu mengendalikan gc'.iala psikotiknya, ia di-7 bulan. Meski dem ikian. ia semak in sering mendapat \"sinyal\" pindahkm ke lasilitas jiLngka panjang dcngan rencana unluk mcngatur suatu situasi hidup yang terstruktur untuknya.yang mengganggu dari rckan kcrjanya. dan ia menjadi sc-makin curiga serra menarik cliri. Saat itu. ia perlama kali me- D ISKUSIlaporkan mendengar suara-suara, Ia akhirnya dipecat dansegera setelah itu dirawat inap untuk pertama kalinya\" pada Pcnyakit pasierr yang panjarrg tampaknya dinrulri derrgarrusia 24 tahun. Sejak saat itu ia tidak bekerja. wahanr rujukan (teman-teman sekelasnya mengoloknya de- ngar) cara mendengus clan bcrsin saat ia memasuki ruang Pasien telah dirrwat inap l2 kali; yang terlama adalrh kelas). Selama bertahun-tahurr, rvahamnya semakin bertam bah kompleks dan bizar (tetangga-tetangganya sebenarnya adalahselama 8 bulan. Namur, dalam 5 tahun belakangan ia hanya aktor; pikirrnnya dipantau; mesin menaruh mimpi erotis l(e dalam kepalanya). Sebagai tambahan, ia mengalam i halusinasipemah dirawat sekali. selama 3 minggu. SelamaiJirarvat inap promincn akan suara-suara yang menganggunla.ia diberikan berbagai obat antipsikotik. Meski telah diresepkan Waharrr bizar dan halusinasi prominen merupakan ge.jalrpengobatan untuk rawat jalan. ia biasanya berhenti mengon- psikotik karakleristik untuk skizolrenia. Diagnosis rlipastikan dengan gangguan nyata lungsi bckcrja dan sosial scrla tidak adasumsi segerasgtelah keluar dari rumah sakit. Selain pertenluan gangguan mood yu.rg berlangsung lanra clan tidak ada laktor organik yang diketahui dapat menyebabkan' gangguan tersebut.makan siaig dua kali setahun dengan pamannya dan kontakdengan pekerja kesehatzur mental, ia sepenuhnya terisolasi se- Scmua waiam dan halusinasi pasien tampaknya mclibat- kan suatu tenra tunggrl yai t u konspi rasi untu k ntcnggcnggun) a.cara sosial. la tinggal sendiri dan nrenangani urusan keuangan Wahan.r kejar yang tersistenratisasi tersebut-tidak adarrya inkoherensi, asosiasi longgar, afek ciatar atau sangat tidaksendiri, termasiik warisan secukupnya. Ia membaca Wall Street sesuai, atau perilakuyang sangat kacau atau katatonik-meng- indikasikan tipe paranoid. Skizofrenia, tipe paranoid, lebihJottrna! setiap hari. Ia memasak dan hersih-bersih sendiri. lrn jut digolongkan scb.rgni bcrkclun.jutan .jiku. seperti pada kasus irri. semua Iasc al,til'pcnyakit di masa lalu dan sckarang Pasien mempenahankan keyakinan bahwa aparterncnnya rnerupalian tipe paranoid. Prognosis tipe paranoid berkelan-adalah pusat suatu sislcm komunikasi bcsar yang mencakup jutan lebih baik dibanding prognosis tipe hebefrenik dan takketiga jaringan televisi utama, lingkungan rurnahnya. dan terdiferensiasi. Ilahkan, pasien tetap berada dalam keaclaantampaknya ratusar \"akor\" di lingkungannya. Terdapat kamera baik meski menderita peni akit psikotik kronik: selarna 5 tahun terakhir ia ntanrpu mcrawat dirinya sendiri.rahasia di aparternennya yang secara seksama memantau Tipe Disorga nized. Skizofrenia Lipe disorgancerl (sc-seluruh aktivitasnya. Saat ia menonton televisi, banyak kegiat- belurrrrl'a disebut hebef'enilr) ditanclai dengan regresi nyata kean kecilnya (cth., bangun untuk pergi ke kamar mandi) dengan perilaku primitif, tak terinhibisi, dan kacar\"r sefta dengan tidaksegera akan dikomentari langsung olch penyiar. Setiap iapergi ke luar, semua \"aktor\" tersebut telah diperingatkan untuk adanya ge.iala yang memenLrhi kriteria lipc katatonik. Arvitanselalu memantaunya: semua orang di jalan mcngarvasirtya.Tetangganya mengoperasikan dua \"mesin''i salah satunya ber- subtipe ini biasanyadini, scbslurn usia25 tahun. I'asien hcbelicnik biasanya aktil namun dalam sikap vang nonkonstruktif dan taktanggungjawab untuk semua suara-suara tersebut kecuali si bertujuan. Cangguan pikir rncnoniol dan kontak dengan realitas'joker\", la tidak tahu secara pasti siapa yang mengendalikan buruk. Penampilan pribadi dan perilaku sosial berantakan. respons emosional mereka tidak sesuai dan tarva rnercka sering meleclaksuara tersebut ('joker\". pen.). yang hanya mengunjunginya tanpa alasan.jelas. Scringai atau meringis yang talt pantas lazinrsesekali dan sringat lucu. Suara yang lain, yang sering ia dijurnpai pada pasicn ini, yang perilakunya paling baik didcskrip-dengar setiap hari, dihasilkan mesin itu. yang kadang- sikan sebagai konyol atau tolol.kadang iaanggap langsung dioperasikan oleh tetanggayang ia Tipe Katatonik. Skizofrenia tipe katatonik, 1,ang lazim di-serang. Sebagai contoh, saat ia sedang memeriksa inveslasi- .jumpai beberapa dckade lalu. kini telah .jarang di Eropa dannya, suara-suara yang \"mengganggu\" itu terus-menerus mem- Amerika lJtara. Gambaran klasik tilc katatonik adalah gangguanberitahukan saham mana yang harus dibeli. Mesin lain di-sebulnya sebagai ''mesin mimpi\". Mesin tersebut menaruhmimpi erotis ke dalam kepalanya. biasanya lenlang wanilaberkulit hitam. Pasien memaparkan pengalaman tak lazim lainnya. Se-bagai contoh, baru-baru ini ia pergi ke toko sepatu 30 rnil darirumahnya dengan harapan memperoleh sepatu yang belum\"diutak-atik\". Namun, ia segera mendapati bahrv4 sepertihalnya semua sepatu yang dibeli, ada paku khusus yang di-letakkan di dasar sepatu untuk mL'ngganggunya. Ia mcrasaheran bahwa keputusannya mengcnai loko sepatu mana yangakan didatanginya tclah diketahui oleh \"pengganggunya\" se-belum ia Sendiii tahu akan hal itu, sehingga mereka memilikiwaktu untuk menaruh sepatu yang tclah diubah yang khusus

158 1 0. Skizofren iaCAMI]AR 1O-1 menarik, ia tak banyak berkencatr. Gadis 1ain, yang bekerja diSeorang pasien sl<izofrenil< l<ronil< bcrdiri clalarrr p.osisi katalcptik. kanlol yang santa. ntenceritakan kepada pasien mengenaila mempcrtalranl<an posisi yang tidak ny,;1..n ini selanra bcrjarn, pria dan pcrcumbuan dan mulai rnemberi pengaruh besarjam (Atas izin New York Academy of Mcdicine, r.!e\v V,Jrl(, l'lY.) kepadanla, Cadis kcdua bcrkomunikasi dengannya dari scbcrang ruaugan. Bahkan saat mereka pulang ke rumah dinyata fungsi motorili: ganggLriilr iiri tllplt ntencui'up stupor.negativisme, rigiditas. eksrtasi. atau berposlur ((rbr l0 l). malam hali. pasien mendapat pesan berupa suara yang menyuruhnya melakukan sesuatu ha1. Kemudian mulaiKadang-kadang, pasien rrenitnjukkan perLrbahan \ang sangat tampak lukisan di dinding, sebagian besarjelek dan mengejek.cepat arltara eksitasi clan stupor eksLrent. Garnbaran terl(ait nlc- Luki san-lukisan tersebut memiliki nama-salah satunya di-liputi stereotipi. mansrisme. dan flcksibilitas serea. lvlr-rtisme tcr- namakan perasaan malu, yang lain kesusahan, dan yang lainutama lazim diterrukan. Sclama stupor atau eksitasi katalonik,pasicn memerlukan pengaivasan yang, i:crmat untLll( nrenoegalt lagi iri. Tcman sekantornya mengirimkan pesan padanyamereka rnenlakiti diri sendiri ataLl orang lain. Irerari'atan ntedisrnungkirr diperlukan kalcna aclanva ntalnuliisi, kclelahan. hiper- untuk mcmukul dinding, memukul lukisan terscbul.pireltsia. atau cedera -vang discbabkirrr cliri se ncliri. Pasien rnenjadi gclisah. bcrisik. dan tidak kooperatifdi Scorang wanila murla. lrjrrrg. bcrrrsilr 20 ttlrLrrr. dirrrr:uk- rumah sakit selama bcberapa minggu setelah ia datang, dan kan ke rumah sakit psikiatril< karera bcrlaltu kasar tcrhadap ofangtuanya, dipelliatikan tnelnandang ke ruang kosong de- membutuhkan sedasi. la diberi serangkairn rerapi koma ngan ekspresi pcnulr. dln bcrlricarr ku olang ) ang icli tci lillirl. Ia pernah tcrlihat mengambil.postrrr' .rltnr arrclr. Pelrrl,icnm- insulin, ranpa perbaikan signifikan ata\"u terus-nrenerus. Ia annya meniad; inliohclcn. kemudiar.r diberikan beberapa rangkaian terapi elektrokon- vulsiL yang juga gagal melnengaruhi proses skilolreniknya la dulun; a rnr'runrrkirn si:rr r; arr,: i,uik Ji S\ L r, kcrrru,li:,n ke clerajat yang signifikan. Sepuluh tahun kemudian. saar tcrsedjr oblt antipsikotik. ia mcndapatkan larmakoterapi. masuk ke sekolah bisnis clirn, sctaltun sebclun rnasuk rut'nah sakit, mulai bckerja di sebuah kantor s*bagai seoranq stcno- Mcskipun telah diberi sentua upaya rcrapeutik rersebut. graler, Ia dulunya sehlu tarrrpak irutn:rl,.r. tl:in nt.ski crrkLrp kondisinya selama bertal.run-tahun di rumah sakit jiwa tetap berupa srupor katatonik kronik. ta nre mbisu dan prakris tanpa spontaniftrs apapult. Ittu]liln mcrcspons tcrhadap perminf.aan sederhana. la berrahalr path posisi sama selama bcrjarn-jam atau duduk bcrgelung cli kursi. [ksprcsi wajahnya kaku dan membatu. lAtas izin Robcrr Canero, M.D., Med.D.Sc.. dan llcinz E. Lehmann. M.D..1 Tipe Tak Tcrdiferensiasi. Seringkali, pasien yang .jelas- .ie Ias skizolienik ticlak dapat cleneau rrudah climasukkan ke satu atau tipc lain, DSM-lV-'l'R mengklasifikasi pasien ini sebagai skizolicrria tipc trk Lcrdilt'rerr:irsi. Tipe Residual. Menurut DSM-IV-TR. skizolrenia tipe resi- dual ditandai dengan bLrkti kontinu adanya ganggr-ran skizofienik tanpa serangkaian lengkap ge.iala aktif atau getala yang memadai runtuk rncme nuhi cliagnosis skizofienia tipe lain. Enrosimenumpul, penarikan sosial. perilaku eksentrik. pemikiran tidak logis, dan asosiasi longgar ringan, seringkali tampak pada tipe residual. Jika terjadi rvaham atau halusinasi. biasanya.tidak prominen atau tidak disertai afek 1,ang kuat. Subtipe Lain Pembagian subtipe skizofienia memiliki se.jarah yang sangat panjang; sl<ema pembagian subtipe lain terdapat dalam literatr.rr. kirLrsusnya lite ratr-rr dari ncgara selain Amerika Serikat.. Bouffde Ddlirante (Psikosis Dclusional Akut). Konsep diagnostik Pcrancis ini berbettr clali clitgrrosis skizol}enia ter- ulama dcngan clasar r-lurasi gc.jala kurang dari 3 bulan. Diagnosis ini serupa ciengan ciiagnosis gangguan skizotl'enilbrm DSM-IV- 'l'R. I(linisi Pcrancis melaporkan bahvna kurang lebih 40 persen pasicn ilcngan iliagnosis bot(Jde ddlirctnte mengalarni progresi pcn)'akit clan akhirnya diklasi fi kasikan sebagai skizofrenia.

10. Skizofrcnia 159laten. Konsep skizofienia laten mucul pada suatu rvaktu Tabel .l 0-5 Kriteria Penclitian DSM-lV-TR Gangguanketika para teoris memahami gangguan tersebut dalam terminologi Deterioratif Simpleks (Skizofrenia Simpleks)diagnostik yang luas. Saat ini. pasien harus mengalami penyakitmental yang sangat parah untuk dapat ditegakkan diagnosis skizo- A. Tinrbulnya secara progresif dalam periode seklrrang-frenia, namun dengan konsep diagnostik skizofrenia yang luas, kurangnya satu 1a[un iemua h.rl di bawah ini:kondisi pasien yang mungkin pada saat ini tidak dianggap begitu (1.t penururran nyala iungsi okupasional atau rkadcnrikparah dapat didiagnosis sebagai skizolienia. Sebagai contoh. skizo- (2) kemunculan berkala serta pendalamair gejala negatiftienia laten merupakan diagnosis yang sering diberikan kepadapasien dengan apayang kini disebut sebagai gangguan kepribadian seperti afek mendatar, alogia, dan avolitionskizoid dan skizotipal. Pasien tersebut sesekali dapat menr-rn jukkanperilaku aneh atau gangguan pikir namm tidak secara konsisten (3) hubungan (rapport) interpersonal yang buruk, isolasimenuniukkan manilestasi gejala psikotik. Dahulu, sindrom ir.ri sosiai. atau perrarikan diri secara sosijljuga diistilahkan sebagai skizofrenia ambang. B. Tirlak pernalr terpenuhinya Kriteria A skizolreniaOneiroid. Keadaan oneiroid rreru{uk kepada sualu keadaan C. Cejala tidak lebih mungkin discbabkan gangguan kepribadianmenyerupai mimpi ketika pasien mungkin menjadi sangat bingung skizotipal atau skizoid, gangguan nrood, gangguan ansietas,dan tidak berorientasi penuh terhadap waktu dan ternpat. Istilah demensia, atau retardasi mental dan bukan disebabkan efekskizofrenik oneiroid digunakan untuk pasicn yang sangat dirasuki Iisiologi tarrgsrirrg suatu zdt .rtau kondisi rneclis untum.pengalaman halusinasi hingga niencapai eksklusi keterl ibatannyadi dunia nyata. Bila terjadi suatu keadaan oneiroid, klin i si seyogi r- Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisticalnya memeriksa pasien secara seksama terhadap kemungkinan Manual of tvlenlal Di,orclers. 4tlr ed. Text rev. W.rshingrorr, DC:adanya kausa medis atau neurologis dari gejala tersebut. American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.Parafrenia. Istilah ini kadang-kadang digunakan sebagai simpang pengobatan antipsikotik yang biasa digunakan. Diag-sinonirn skizolrenia paranoid atau perjalar-rarr penyakit yang se- nosis ini ticlak boleh ditegakkan bila diindLrksi z,atatau me rupakancara progresif memburuk maupun adanya sistem lvaham yang ter- bagian gangguan ntood akibat kondisi medis ulnum. I(eadaansistematisasi baik. Makna ganda istilah ini mernbuatnya menjadi dcpresil'ini ter.jadi pada hingga 25 persen pasien skizolrenia danti dak elektif untuk men gkonrun ikasikan inform asi. dikaitkan dengan peningkatan risiko bunLrh diri.Skizofrcnia Pse udoneurotik. Aclakalanya. pasicn l iing Skizofrenia Awitan Dini. Minoritas kecil pasien nrenlur-arvalnya mengalami ge.jala seperti ansietas- ibbia, obsesi, dan .jukkan manifestasi skrzofrcnia pada masa kanak-l<anak. Anakkompulsi, di kemudian hari menunjLrkkan ge.iala ganggLran pikir s0macain ini arvalnva men imbr\"rllian masalah d iagnostil<, terlltamadan psikosis. Pasien tersebut ditanclai dengan ge.iala panrnsietas. dalarr cjiltre nsiasinya dari lctarrlasi mental dan ganggLlan autistik.panfobia, panambivalensi. clan kadang-kadang seksr\"ralitas yang Studi tel'kiui ncnetapkan balt*,a diagnosis skizoficnil rnlsa kanak-kanak dapat didasarkan pada ge.iala yang siuna dengankacau. 'l'ak seperti orang dengan gangguan ansietas. pasien pseudo- l,ang digunakan untuk skizolicnia dervasa. Arvitan btasanya per- 'lahan. per.ialanirn penyakit ccndcrung kronik. dan prognosrs se-neurotik mengalami ansietas )'ang mengambang bebas yang bagian besar tidak begitu baik..larang menghilang. Dalam deskripsi klinis, pasieniarang menjadi Skizofre nia Awitan Lambat. Sl<izolrenia au,itan lambatpsikotik sccara nyata atau parah. Pasien semacam ini dalaurDSM-IV-TR kini didiagnosis mengalami gangguan kepribaclian secara klinis tidak clapat dibedakan dari skizofienia. namun me, miliki ar'vitan setelah usia 45 tahun. Kondisi ini cendcrLrng lebihambang. sering tampak pada rvanita dan.juga cenderung ditandai dcngan predominansi gejala paranoid. Prognosisnya baik, dan pasienCangguan Deterioratif Simpleks (Skizofrenia Simpleks). biasanya berespons baik terhadap pengobatan antipsikotik.Gangguan deterioratil simpleks ditandai dengan hilangnva hasrat Kriteria Diagnostik Laindan ambisi secara perlahan dan bertahap. Pasien dengan gangguanini biasanya tidak menladi sangat psikotik serla tidak rnengalan.ri Berbagai klinisi pcneliti, 1,ang beberapa di antalanl,a telah cli-halusinasi atau rvaham persisten. Gc.iala primcrnya adalah pena- sebutkan (contohn1,a. Langfeldt, Schncidcr, dan Jaspers), rne-rikan diri dari situasi sosial clan situasi terkait-peker.jaan. Sindrom luyusLrn kriteria sendiri untuk mendeskripsil<an gambaran esen- ini harus dibedakan dari depresi. fbbia, demensia, atau eksaserbasi sial skizolrenia. DSM-lV- l-R paling banl,ak cligunakan para pcncliti.ciri kepribadian. Klinisi sebaiknya memastikan bahwa pasienbenar-benar memenuhi kritcria diagnostik skizolrenia sebelum Pengujian Psikologismenegakkan diagnosis ini. Gangguan dcterioratif simplcks tanrpil LJmLunnya, pasien skizolrenia tampil secara scrupa layaknyascbagai kategori diagnostik pada apendiks DSM-lV-'lR ('fabcl pasien garrggr.ran mental yang memiliki kausa neurologis. Data l0-5) yang rrenginclikasikan perlunya studi lebih lanjut. ini sejalan dengan ide bahiva skizoiienia adalah suatu penyakit otak yang mengganggu fungsi normal berbagai kemampuanGangguan Depresif Pascapsikotik pada Skizofrenia. Setclah suatu episode skizofienia aliut, bcbcrapa pasien rncnjadi depresi. Ce.jala gangguan depresi pascapsikotik pada skizolienia dapat sangat menyerr\"rpai gejala skizofienia fase residual clan efek

160 10. Skizofreniakognitif. Pasien skizofienia biasanya r.nenunjukkan kiner.ia buruk Pembedaannya menyiratkan bahr.va tanda dan ge.jala pramorbidpada serangkaian luas u.ii neuropsikologis. Kewaspadaan, ingatan, telah ada sebelum proses penyakit muncul dan bahwa tanda dandan forrnasi konsep paling terpengaruh serta konsisten dengan gejala prodromal merupakan bagian gangguan yang sedang ber-keterlibatan patologi di korleks fiontotemporal. ke mbang. Pada rir.vayat prarnorbid skizoficnia yang tipikal namun bukan tanpa pengecualian, pasien telah memiliki kepribadian Pengukuran obiektif kinerja neuropsikologis, seperti rangkai- skizoid atau.skizotipal yang ditandai dengan sifat pendiam, pasil,an Halstead-Reitan dan rangkaian Luria-Nebraska, sering menun- dan introverl; sebagai anak hanya memiliki beberapa orang teman.jukkan temuan abnormal, seperli disfungsi lobus temporal dan Remaja praskizofrenik mungkin tidak merniliki teman dekat danfrontal bilateral, termasuk hendaya atensi, waktu retensi, dan pacar sefta menghindari olahraga kelompok. Mereka mungkinkemampuan memecahkan masalah. I(emampuan motorik juga menikmati menonton film dan televisi atau mendengar-terganggu, kemungkinan berkaitan dengan asimetri otak. kan musik hingga rnenghindari aktivitas sosial. Se.iumlah pasien remaja dapat menunjukkan awitan akut perilaku obsesif-kompul-Uji lntelcgcnsi. Saat sekelornpok pasien skizolrenia di- sif sebagai gambaran prodromal.bandingkan dengan kelompok pasien psikiatrik nonskizofrenik Kesahihan tanda clan ge-jala prodromal, yang harnpir selaluatau dengan populasi umum, pasien skizofrenik cenderung meng- dikenali setelah diagnosis skizolrenia ditegakkan, bersifat tidakhasilkan skor uii intelegensi yang lebih rendah. Secara statistik, pasti; sekali skizofrenia clidiagnosis. kenangan retrospektif tandabukti tersebut mengemukakan bahwa intelegensi rendah sering dan gejala akan terpengaruh. Meski demikian, walaupun rawatterdapat saat awitan, dan intelegensi dapat terus memburuk inap yang pertama sering dianggap menandai dirrulainya gang-seiring per.jalanan gangguan. Temuan lain berupa hendaya pem- guan, tanda dan gejala mungkin telah ada selama berbulan-bulanbelajaran dan ingatan, khususnya kemampuan mempertahankan bahkan bertahun-tahun. Tanda itu dapat dimulai dengan keluhanatensi pada tugas visual dan rnotorik. gejala somatik, seperti nyeri kepala, nyeri punggung dan otot, kelemahan, dan masalah pencernaan. Diagnosis awalnya dapatUji Proyektif dan Kepribadian. Uji proyektif, seperti berupa kepura-puraan (malingering) atau gangguan somatisasi. Keluarga dan teman pada akhirnya dapat menyadari bahwa oranglJji Rorschach dan UiiApersepsi Tematik (I/u entatic Apperception tersebut telah berubah dan tidak lagi berfungsi baik dalam akti-Iesl, TAT), dapat mengindikasi adanya ide bizar. Inventaris ke- vitas personal, sosial, dan okupasional. Pada stadium ini, pasienpribadian, seperti Minnes ota Multip has ic P ers onal ity Inve nt ory dapat mulai menumbuhkan minat pada ide abstrak, filosofi, ilmu(MMPI), sering menunjukkan hasil abnormal pada skizofrenia, gaib, atau pertanyaan religius. Tanda dan gejala prodrornalnamun kontribusinya terhadap diagnosis dan perencanaan pena- tambahan dapat mencakup perilaku sangat aneh, af'ek abnormal,nganan bersifat minimal. cara bicara tidak biasa, ide bizar, dan pengalaman perseptual yangGAMBARAN KLINIS aneh.Pembahasan tanda dan gejala klinis skizofrenia mencuatkan tiga Cejala Positif dan Negatifisu utama. Peftama, tidak ada tanda atau gejala yang patognomonikuntuk skizofrenia; tiap tanda atau gejalayang tampak pada skizo- Pada tahun 1980, T.J. Crow mengajukan klasifikasi pasienfrenia dapat ter.ladi pada gangguan psikiatrik dan neurologis lain. skizofrenik ke dalam tipe I dan II, berdasarkan ada atau tidaknyaPengamatan ini bertentangan dengan opini klinis yang sering ge.jala positif (atau produktil) dan negatif (atau defisit). Walaupunterdengar bahwa tanda dan gejala tertentu bersilat diagnostik sistem ini tidak diterima sebagai bagian klasifikasi DSM-IV-TR,untuk skizofrenia. Oleh sebab itu. riwayat pasien esensial untuk pembedaan klinis kedua tipe tersebut secara signifikan meme-diagnosis skizofienia; klinisi tidak dapat mendiagnosis skizofre- ngaruhi penelitian psikiatrik. Gejala positif mencakup r.vaham dan halusinasi. Gejala negatif meliputi afek mendatar ataunia hanya berdasarkan pemeriksaan status mental saja, yang hasi[-nya dapat bervariasi. Kedua, gejala pasien dapat berubah seiring menumpul, miskin bicara (alogia) atau isi bicara, bloking, kurangberjalannya waktu. Sebagai contoh, Seorang pasien mungkin merawat diri, kurang motivasi, anhedonia, dan penarikan dirimengalami halusinasi intermiten dan kemampuan yang beragamuntuk tampil secara memadai pada situasi sosial, atau gejala gang- secara sosial. Pasien tipe I cenderung memiliki sebagian besarguan ntood yang signifikan dapat datang dan pergi selama per-.ialanan penyakit skizofrenia. Ketiga, klinisi harus memper- gejala positif, struktur otak normal pada CT scan, dan responstimbangkan tingkat pendidikan pasien, kemampuan intelektual, relatifbaik terhadap pengobatan. Pasien tipe II cenderung meng-serta keanggotaan kultural dan subkultural. Kemampuan yang ter- alami sebagian besar gejala negatif, abnormalitas struktural otakganggu untuk memahami konsep abstrak, contohnya, dapat men- pada CT scan, dan respons buruk terhadap terapi. Kategori ketiga,cerminkan tingkat pendidikan pasien maupun intelegensinya. disorganized, mencakup pembicaraan kacau (gangguan isi pikir),Organisasi religius dan sekte rnungkin memiliki adat istiadat yang perilaku kacau, defek kognitif, dan defisit atensi. Nancy Andersontampak aneh bagi orang luar namun normal bagi mereka yang telah mempelajari gejala positif dan negatif secara mendalam.berada dalam situasi kultural tersebut. Pemeriksaan Status MentalTanda dan Cejala Pramorbid Umum.Deskripsi Penampilan pasien skizoi'renia dapat ber-Dalam rumusan teoretis mengenai perjalanan skizofrenia, tandadan ge.jala pramorbid muncul sebelum t'ase prodromal penyakit. kisar dari orang yang sangat berantakan, menjerit-jerit. dan teragitasi hingga orangyang terobsesi tampil rapi, sangat pendiam, dan imobil. Di antara kedua kutub ini, pasien dapat bersifat

10. Skizofrenia 161cerewet serta mungkin mempenontonkan postur bizar (Gbr. l0- HnlustrunstSrrursrrrtx. Halusinasi senestetik merupakanl). Perilaku mereka dapat menjadi teragitasi atau kasar, yang sensasi tak berclasar akan adanya keadaan organ tubuh yangtampaknya tanpa provokasi namun biasanya merupakan respons terganggu. Contoh halusinasi senestetik mencakup sensasi ter-terhadap halusinasi. Sebaliknya, pada stupor katatonik, yang bakar pada otak, sensasi terdorong pada pembuluh darah, sertasering disebut sebagai katatonia, pasien tampak tak bernyawa sensasi teftusuk pada sumsum tulang.dan mungkin menuniukkan tanda seperti membisu, negativisme,dan kepatuhan otomatis. Fleksibilitas serea, yang dahulu merupa- lrust. Sebagaimana dibeclakan dari halusinasi, i/asi merupa-kan tanda umum katatonia, kinijarang ditemukan. Seseorang de-ngan subtipe katatonia yang tidak terlalu ekstrim dapat menuniuk- kan distorsi citra atau sensasi yang nyata, sementara halusinasi tidak didasarkan pada citra atau sensasi yang nyata. Ilusi dapatkan penarikan sosial yang nyata dan egosentrisitas, kurang terjadi pada pasien skizofrenik selama fase aktif, namun dapatpembicaraan atau pergerakan spontan, serta tidak ada perilaku pula ter.jadi selama fase prodromal dan selama periode remisi.yang bertu.juan. Pasien dengan katatonia dapat duduk tak bergerak Bila ilusi atau halusinasi terjadi, klinisi sebaiknya memper-dan membisu di kursi, hanya merespons pertanyaan dengan timbangkan kemungkinan adanya kausa terkait zat untuk ge.iala tersebut, bahkan.j ika pasien telah didiagnosis .skizolrenia..jawaban singkat, dan bergerak hanya bila diarahkan. Perilakunyata lainnya dapat meliputi kekikukan yang aneh atau kekakuan Pikiran. Gangguan pikiran rnerupakan gejala yang palingpergerakan tubuh, suatu tanda yang kini dianggap mengindikasi- sulit dipahami banyak klinisi dan malrasiswa namun mungkinkan proses penyakit ganglia basalis. Pasien skizofrenia seringkali menjadi gejala inti skizofrenia. Pembagian gangguan pikir men-tampil tidak rapi, tidak mandi, dan berpakaian terlalu tebal untuk jadi gangguan isi pikir, bentuk pikir, dan proses pikir adalah salahtemperatur yang ada. Perilaku aneh lainnya mencakup tik, stereo- satu cara menjernihkannya.tipi, manerisme, dan, kadang-kadang, ekopral<sia, yaitu pasien lsr Ptrtn. Cangguan isi pikir mencerminkan ide, kepercayaan,yang meniru postur atau perilaku pemeriksa. dan interpretasi pasien terhadap rangsang. Waham, contoh gang-PtnnsnlN Pnrxors. Se.jumlah klinisi berpengalaman me- guan isi pikir yang paling jelas, bervariasi pada skizofrenia dan dapat berbentuk kejar (persekutorik), kebesaran, religius, ataulaporkan adanya perasaan prekoks, yaitu suatu pengalaman somatik.intuitif akan ketidakmampuan mereka untuk memban gun rapportemosional dengan seorang pasien. Meski pengalaman ini lazim Pasien mungkin percaya bahr.va suatu entitas luar mengen- dalikan pikiran atau perilakunya atau sebaliknya, bahrva diridijurnpai, tidak ada data yang mengindikasikan bahrva hal tersebut mereka mengendalikan peristiwa di luar dalam suatu cara yangmerupakan kriteria yang sahih atau dapat diandalkan dalam luar biasa (sebagai contoh, menyebabkan matahari terbit dan ter-d iagnosis skizo lrenia. benam atau mencegah ter.jadinya gempa bumi). Pasien mungkin mengalami preokupasi dengan ide-ide esoterik, abstrak, simbolik,Mood, Perasaan, dan Afek. Dua gejala afektif yang umum psikologis, atau filosofis yang intens dan meni,ita perhatiannya. Pasien juga mungkin mengkhawatirkan kondisi somatik yangpada skizofrenia adalali menurunnya responsivitas emosional, dikatakan dapat rrengancam nyawa namun bizar dan tidak masukterkadang cukup parah hingga dapat disebut sebagai anhedonia, akal, seperti adanya makhluk luar angkasa di dalam testis pasien,serta emosi yang tidak tepat dan sangat aktif seperti kemarahan, yang mempengarul-ri kemarnpuannya rnempunyai anak.kebahagiaan, dan ansietas yang ekstrim. Afek yang datar ataumenumpul dapat menjadi gejala penyakit itu sendiri, efek samping Frasa hilangnya batasan ego menggambarkan kurangnyaparkinsonian pengobatan antipsikotik, atau depresi, dan pem- kesadaran yangjernih akan di mana badan, pikiran, dan pengaruhbedaan gejala ini dapat menjadi suatu tantangan klinis. Pasien diri pasien berakhir, serta di mana badan, pikiran, dan pengaruhyang sangat emosional dapat menggambarkan kegembiraan objek bernyawa dan tidak bernyawa lain dimulai. Sebagai contoh,karena merasa omnipoten, kegembiraan religius, teror akan dis- pasien mungkin berpikir bahwa orang lain, televisi. atau suratintegrasi jiwanya, atau ansietas yang melumpuhkan mengenai kabar membuat rujukan akan dirinya (ide rujukan). Ce.iala lainkehancuran alam semesta. Nada perasaan lain mencakup ke- hilangnya batasan ego meliputi perasaan bahwa pasien telahbingungan, teror, perasaan terisolasi, ambivalensi yang berlebih- berfusi secara fisik dengan suatu objek luar (contohnya, pohon an, serta depresi. (Gangguan depresif pascapsikotik pada skizo- atau orang lain) atau bahwa pasien telah mengalami disintegrasi frenia didiskusikan lebih lanjut pada Bagian 14.4.) dan berf'usi dengan semesta alam. Dengan keadaan pikiran seperti ini, sejumlah pasien skizofrenia meragukan jenis kelamin atauGangguan Perseptual. Panca indera yang manapun dapat orientasi seksualnya. Ge.iala ini sebaiknya jangan dikelirukan dipengaruhi pengalaman halusinatorik pada pasien skizofrenia. Meski demikian, halusinasi yang paling umum adalah auditorik, dengan transvestisme, transeksualitas, atau homoseksualitas- dengan suara-suara yang seringkali mengancam, bersifat cabul, menuduh, atau menghina. Dua atau lebih suara dapat saling BrNrux PIxtn. Gangguan bentuk pikir secara objektif dapat bercakap-cakap, atau satu suara dapat mengomentari kehidup- an atau perilaku pasien. Halusinasi visual juga lazim, namun diamati pada bahasa tutur atau tertulis seorang pasien. Gangguan halusinasi taktil, olfaktorik, dan gustatorik tidak biasa di-iumpai; adanya halusinasi semacam itu seyogianya mendorong klinisi ini mencakup asosiasi longgar, melantur, inkoherensi, tangen- untuk mempertimbangkan kemungkinan gangguan neurologis sialitas. sirkumstansialitas, neologisme, ekolalia, verbigerasi, atau medis yang mendasari yang menyebabkan keseluruhan sindrom. word salad, dan mutisme. Meski asosiasi longgar dahulu disebut patognomonik untuk skizofrenia, geiala ini.juga sering terdapat pada mania. Membedakan antara asosiasi longgar dan tangen-

162 10. Skizo{reniasialitas dapat menjadi sulit bahkan untuk klinisi yang paling ber- membunuh seseorang, data yang tersedia mengindikasikan bahwa pasien semacam ini tidak lebih mungkin melakukan pembunuhanpengalaman sekalipun. dibanding anggota populasi umum. Saat seorang pasien skizo- frenia benar-benar melakukan pembunuhan, hal itu mungkin di-Pnosrs Ptrtn. Gangguan proses pikir menyangkut bagaimana lakukan dengan alasan yang aneh atau tak disangka-sangka yang didasarkan pada halusinasi atau waham. Kemungkinan perkiraansuatu ide dan bahasa dirumuskan. Pemeriksa menyimpulkan dilakukannya pembunuhan adalah riwayat tindak kekerasansuatu gangguan dari apa dan bagaimana pasien berbicara, menulis,atau menggambar. Pemeriksa juga dapat mengkaii proses pikir sebelumnya, perilaku berbahaya saat dirawat inap, dan halusinasipasien dengan mengamati perilakunya, terutama dalam mengerja- atau waham yang melibatkan kekerasan semacam itu.kan tugas yang diskret, contohnya pada terapi okupasional. Gang- Sensorium dan Kognisiguan proses pikir meliputi/ight of ideas, bloking pikiran, atensiterganggu, miskin isi pikir, kemampuan abstraksi buruk, per- Orientasi. Pasien skizofrenia biasanya berorientasi terhadapseverasi, asosiasi idiosinkratik (sebagai contoh, predikat identik orang, waktu, dan tempat. Tidak adanya orientasi semacam itudan asosiasi bunyi), overinklusi, dan sirkumstansialitas. seyogianya mengharuskan kl inisi untuk menyelidiki kemungkinan adanya gangguan otak neurologis atau medis. Beberapa pasienlmpulsivitas, Kekerasan, Bunuh Diri, dan Pembunuhan. skizofrenia mungkin memberikan jarvaban yang salah atau bizarPasien skizofrenia mungkin meniadi teragitasi dan memiliki terhadap pertanyaan tentang orientasi, sebagai contoh, \"Saya adalah Kristus; ini surga; dan sekarang tahun 35 M.\"pengendalian impuls yang minim saat sedang sakit. Mereka jugamungkin rnengalami sensitivitas sosial yang berkurang dan Memori. Memori, seperti yang diujikan pada perneriksaantampak impulsif saat, contohnya. merebut rokok pasien lain, tiba-tiba mengganti saluran televisi. atau melempar makanan ke lantai. status mental, biasanya intak. Namun, terkadang mustahil me-Beberapa perilaku yang tampak impulsif, termasuk percobaan minta pasien mengerjakan uji memori dengan baik agar kemampu-bunuh diri dan pembunuhan, mungkin merupakan respons ter- annya dapat dikaji secara adekuat.hadap halusinasi yang memerintahkan pasien untuk bertindak. Daya Nilai dan Tilikan. Secara klasik, pasien skizolreniaKrxrnnsnl. Perilakukekerasan(tidaktelmasukpembunuhan) digambarkan rnerniliki tilikan buruk terhadap sifat dan keparahanlazim dijumpai di antara pasien skizofienik yang tak diobati. gangguannya. Hal yang disebut tilikan kurang dikaitkan dengan buruknya kepatuhan terhadap pengobatan. Saat memeriksa pasienWaham yang bersifat kejar, episode kekerasan sebelumnya, dan skizolrenik, klinisi sebaiknya menclefinisikan secara cermat ber-defisit neurologis merupakan faktor risiko perilaku kekerasan bagai aspek tilikan, seperti kewaspadaan akan gejala, kesulitanatau impulsif. Penatalaksanaan mencakup pengob4tan antipsikotik bergaul dengan orang, dan alasan atas masalah-masalah tersebut. Informasi semacarn itu dapat bermanfaat secara klinis dalam me-yang sesuai. Penanganan darurat terdiri dari penahanan dan nentukan strategi pengobatan dan secara teoretis berguna untukpengucilan. Sedasi akut dengan lorazepam (Ativan), I sampai 2 memformulasikan area otak yang berperan dalam tilikan kurang yang diamati tersebut (contohnya, lobus parietal). mg intramuskular, diulang tiap.i am bila perlu, mungkin dibutuhkanuntuk mencegah pasien melukai orang lain. Bila seorang klinisi Reliabilitas. Seorang pasien skizofrenia tidak kurang dapat rnendapati dirinya ketakutan atas kehadiran seorang pasien ski- zofrenik, hal itu seyogianya dianggap sebagai petunjuk internal dipercaya dibanding pasien psikiatrik lain. Namun, sifat gang- bahr.va pasien mungkin berada di ambang batas untuk melakukan guan tersebut mengharuskan pemeriksa untuk memeriksa kembali kekerasan. Pada kasus semacam itu, wawancara sebaiknya di- informasi yang penting dari sumber tambahan. akhiri atau dilakukan dengan disertai petugas yang siap sedia. Temuan NeurologisBuNun DInt. Kurang lebih 50 persen dari semua pasien Tanda neurologis yang terlokalisasi dan yang tidak terlokalisasi skizofrenik mencoba bunuh diri, dan l0 sampai l5 persen pasien skizofrenia meninggal akibat bunuh diri. Mungkin faktor yang (uga dikenal sebagai tanda keras dan lunak bertw'utan) dilapor- paling tidak diperhitungkan yang terlibat dalam kasus bunuh diri pasien ini adalah depresi yang salah didiagnosis sebagai afek kan ter.jadi lebih sering pada pasien skizofrenia dibanding pasien mendatar atau efek simpang obat. Faktor pemicu lain untuk bunuh psikiatrik lain. Tanda tak terlokalisasi meliputi disdiadokokinesia, diri mencakup perasaan kehampaan absolut, kebutuhan melarikan diri dari penyiksaan mental, atau halusinasi auditorik yang meme- astereognosis, refleks primitif, dan berkurangnya ketangkasan. rintahkan pasien membunuh diri sendiri. Faktor risiko bunuh diri adalah kesadaran pasien akan penyakitnya, ienis kelamin pria, Adanya tanda dan gejala neurologis berkorelasi dengan mening- pendidikan universitas, usia muda, perubahan perialanan penya- kit, perbiikan setelah relaps, ketergar.rtungan pada rumah sakit, katnya keparahan penyakit, penumpulan afek, dan prognosis'aamwbailsipeyarjnaglatnearnlalpuetninygagki,it,pseercrtoabatiannggbuanlusheodriarinsgedbeirlui.mDnyi arupmaadha yang buruk. Tanda neurologis abnormal lain mencakup tik, stereo- sakit, pasien sebaiknya dipantau secara ketat bila mereka ber- tipi, menyeringai, terganggunya keterampilan motorik halus, potensi bunuh diri. tonus motorik abnorrnal, dan gerakan abnormal. Satu studi me- PrMsuNuunN. Walaupun timbul perhatian sensasional yang nemukan bahwa hanya sekitar 25 persen pasien skizofrenia yang diberikan oleh media pemberitaan saat seorang pasien skizofrenia menyadari gerakan involunter abnormalnya dan bahwa kurangnya kesadaran berkorelasi dengan kurangnya tilikan tentang gangguan psikiatrik primer serta durasi penyakit. '

10. Skizofrenia 163Pemeriksaan Mata. Selain gangguan pencarian okular pasien menunjukkan adanya gejala yang tak lazim atau jarang maupun setiap variasi tingkat kesadaran. Kedua, klinisi sebaiknyahalus (gerakan sakadik), pasien skizofrenia memiliki tingkat ber- mencoba memperoleh rirvayat keluarga yang lengkap, termasukkedip yang meningkat. Peningkatan tingkat berkedip dianggap riwayat gangguan medis, neurologis, dan psikiatrik. Ketiga, klinisimencerminkan aktivitas hiperdopaminergik. Pada primata, ber- sebaiknya mempertimbangkan kemungkinan kondisi medis non-kedip dapat ditingkatkan oleh agonis dopamin dan dikurangi oleh psikiatrik, bahkan pada pasien yang sebelumnya didiagnosisantagonis dopamin. skizofrenia. Pasien skizofrenia memiliki kemungkinan yang sama seperti pasien nonskizofrenik untuk mengalami tumor otak yangPembicaraan. Meski gangguan bicara pada skizofrenia menimbulkan gejala psikotik.(sebagai contoh, asosiasi longgar) secara klasik dianggap meng- Berpura-pu ra (M al i ngeri ng) danindikasikan suatu gangguan pemikiran, hal inijugadapat menanda- Cangguan Buatankan suatu forme fruste (manifestasi penyakit yang atipikal danbiasanya bersifat abortif, pen.) afasia, yang mungkin melibatkan Pada pasien yang meniru gejala skizofrcnia narnun sebenarnyalobus parietal yang dominan. Ketidakmampuan pasien skizo- tidak mengidap gangguan tersebut, berpura-pura atau gangguanfrenik memahami atau mengatur intonasi pembicaraan.dapat di- buatan mungkin merupakan diagnosis yang sesuai. Orang dapatlihat sebagai suatu gejala neurologis gangguan lobus parietal memalsukan gejala skizofrenik dan dirnasukkan serta dirawat dinondominan. Gejala lir-lobus parietal lain pada skizofrenia men- rumah sakit psikiatrik. Kondisi pasien yang sepenuhnya dapatcakup ketidakmampuan mengerjakan tugas (yaitu, apraksia), dis- mengendalikan produksi gejala mereka mungkin memenuhiorientasi kiri-kanan, dan kurangnya keprihatinan akan gangguan syarat untuk diagnosis berpura-pural pasien semacam ini biasanyatersebut. mempunyai suatu alasan hukum atau finansial yang.ielas untuk dapat dianggap menderita sakit jiwa. Kondisi pasien yang tidakTemuan.Fisik Lain terlalu dapat mengendalikan pemalsuan mereka akan gejala psiko- tiknya mungkin sesuai untuk diagnosis gangguan buatan. MeskiMeningkatnya insidensi anomali fisik minor dikaitkan dengan demikian, sejumlah pasien skizofrenia dapat memalsukan keluhandiagnosis skizofrenia. Anomali semacaln ini, yang paling sering eksaserbasi gejala psikotik untuk memperoleh peningkatan ke-dikaitkan dengan tahap awal pertumbuhan janin dan embrio, untungan pendampingan atau untuk dapat kembali dirawat inapbiasanya selama trimester pertama, dilaporkan terjadi pada 30 (Gangguan buatan merupakan subjek Bab l6t.sampai 75 persen pasien skizofrenia, dibandingkan 0 sampai l3persen pada populasi umum. Sejumlah studi terkini mengesankan Gangguan Psikotik Lainbahrva anomali tersebut lebih sering terjadi pada pria daripadarvanita dan mungkin terkait faktor genetik, meski penyulit Gejala psikotik pada skizofrenia dapat identik dengan gangguanobstetrik tidak dapat disingkirkan sebagai faktor kausatif. Me- skizofreniform, gangguan psikotik singkat, gangguan skizoafektif,minum air secara kompulsif dapat terjadi pada beberapa pasien dan gangguan waham. Gangguan skizofrenifurnt berbeda dariyang dapat menghabiskan hingga l0 L per hari dan mengalami skizofrenia berupa ge.iala yang berdurasi setidaknya I bulan tapihiponatremia. kurang dari 6 bulan. Gangguan psikotik singkat merupakan diag-DIACNOSIS BANDING nosis yang sesuai bila gejala berlangsung setidaknya t hari tapiGangguan Psikotik Sekunder kurang dari 1 bulan dan bila pasien tidak kembali ke keadaanSerangkaian besar kondisi medis nonpsikiatrik serla berbagai zat fungsi pramorbidnya dalam waktu tersebut. Jika suatu sindromdapat menginduksi ge\"iala psikosis dan katatonia. Diagnosis yang manik atau depresif terjadi bersamaan dengan gejala utama skizo-paling tepat untuk psikosis atau katatonia semacam itu adalah frenia, gangguan skizoafektifadalah diagnosis yang tepat. Wahamgangguan psikotik akibat kondisi medis umum, gangguan kata- nonbizar yang timbul selama sekurangnya 1 bulan tanpa gejalatonik akibat kondisi medis umum atau gangguan psikotik ter- skizofrenia lain atau gangguan mood patut didiagnosis sebagaiinduksi zat. Manifestasi psikiatrik berbagai kondisi medis non- gangguan waham.psikiatrik dapat muncul pada alval perjalanan penyakit, seringkalisebelun.r berkembangnya gejala lain. Oleh sebab itu, klinisi harus Cangguan Moodmempertimbangkan serangkaian luas kondisi medis nonpsikiatrik pada diagnosis banding psikosis, bahkan pada keadaan tidak Diagnosis banding antara skizofrenia dan gangguan moodadanya geiala fisik yang nyata. Pasien dengan gangguan neuro- logis umumnya lebih memiliki tilikan terhadap penyakitnya dan mungkin sulit dilakukan namun harus dibuat karena tersedianya lebih menderita akibat gejala psikiatrik daripada pasien skizo- pengobatan spesifik dan elektif untuk mania dan depresi. Di- bandingkan durasi gejala prirner, gejala afektif atau mood padafrenia. Fakta ini dapat membantu klinisi membedakan kedua skizofrenia semestinya singkat. Sebelum membuat diagnosis skizofrenia yang terlalu dini, dan tanpa informasi tambahan selain kelompok pasien tersebut. yang diperoleh dari satu pemeriksaan status mental sa.ia. klinisi Saat mengevaluasi pasien dengan gejala psikotik, klinisi seyogianya menunda diagnosis akhir atau sebaiknya mengasumsi- kan adanya gangguan mood. Setelah remisi dari suatu episode seyogianya mengikuti pedoman umum untuk mengkaji kondisi skizofrenik, beberapa pasien mengalami depresi sekunder atau nonpsikiatrik. Pertama, klinisi sebaiknya secara agresif mencari pascapsikotik. Pengobatan dengan inhibitor selektil ambilan suatu kondisi medis nonpsikiatrik yang belum terdiagnosis ketika

164 10. Skizofreniakembali serotonin (selective serotonin reuptalce inhibitor, SSRI) gangguan mood mayor, dan percobaan bunuh diri. Meski terdapatatau antidepresan trisiklik diindikasikan pada situasi tersebut. gambaran yang kelam ini, skizofrenia tidak selalu memiliki per- jalanan penyakit yang memburuk dan sejumlah faktor dikaitkanGangguan Kepribadian dengan prognosis yang baik (Tabel 10-4).Berbagai gangguan kepribadian mungkin memiliki sebagian Angka pemulihan yang dilaporkan berkisar dari 10 sampai 60 persen, dan taksiran yang masuk akal adalah bahwa 20 sampai 30gambaran yang sama dengan skizofrenia. Gangguan kepribadian persen dari semua pasien skizofrenik mampu menialani kehidupanskizotipal, skizoid, dan ambang adalah gangguan kepribadian de- yang kurang lebih normal. Sekitar 20 sampai 30 persen pasienngan ge.iala yang paling mirip. Gangguan kepribadian obsesif- terus mengalami gejala sedang, dan 40 sampai 60 persen pasienkompulsif yang parah dapat menyamarkan suatu proses skizo- tetap mengalami hendaya secara signifikan akibat gangguan ter-frenik yang mendasari. sebut selama hidup mereka. Pasien skizofrenia memang memiliki prognosis lebih buruk dibanding pasien dengan gangguan mood, 'lak seperti skizofrenia, gangguan kepribadian memiliki meski 20 sampai 25 persen pasien gangguan mood .iuga meng- alami gangguan yang parah pada tindak-lanjut.langka panjang.gejala ringan dan rirvayat terjadi seumur hidup pasien; gangguanini iuga tidak memiliki tanggal awitan yang dapat diidentifikasi.PER'ALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS PENANCANANPerjalanan Penyakit Tiga pengamatan tentang skizofrenia perlu diperhatikan saat klinisi mempertimbangkan penanganan gangguan ini. Pertama,Pola gejala pramorbid dapat menjadi bukti pertama adanya tanpa memandang kausanya, skizofrenia ter.jadi pada seseorang dengan profil psikologis individu, keluarga, dan sosial yangpenyakit meski makna gejala tersebut biasanya hanya dikenali unik. Dua faktor-bagaimana pasien dipengaruhi gangguan itusecara retrospektif. Secara karateristik, gejala bermula pada masa dan bagaimana pasien akan terbantu dengan penanganannya-remaja dan diikuti munculnya gejala prodromal dalam hitungan harus menentukan pendekatan penanganan. Kedua, banyakhari sampai beberapa bulan. Perubahan sosial atau lingkungan, peneliti menganggap bahwa angka ke.jadian bersama sebesar 50seperti pergi jauh untuk kuliah, menggunakan zat, atau kematian persen untuk skizofrenia pada kembar monozigotik meng-sanak saudara, dapat mempresipitasi gejala yang mengganggu, isyaratkan bahwa terdapat faktor psikologis dan lingkungan yang tidak diketahui namun mungkin spesifik yang berperandan sindrom prodromal ini dapat berlangsung selama setahun dalam timbulnya gangguan tersebut. Oleh sebab itu, seperti hal- nya agen farmakologis yang digunakan untuk mengatasi dugaanatau lebih sebelum awitan gejala psikotik yang nyata. ketidakseimbangan kimiawi, strategi nonfarrnakologis harus Perjalanan penyakit skizofrenia yang klasik adalah adanya dapat menangani masalah nonbiologis. Ketiga, kompleksitas skizofrenia biasanya membuat pendekatan terapeutik tunggaleksrserbasi dan remisi. Setelah episode psikolik pertama. pasien manapun tidak memadai untuk mengatasi gangguan multiaspekberangsur-angsur sembuh dan kemudian dapat berfungsi relatif ini.normal untuk waktu yang lama. Namun. pasien biasanya meng-alami relaps dan pola penyakit selama 5 tahun pertama setelah Meski obat antipsikotik tetap merupakan penanganan utamadiagnosis umumnya mengindikasikan perj alanan penyakit pasien. skizofrenia, penelitian telah menemukan bahwa intervensi psiko-Perburukan lebih lanjut dalam kemampuan dasar pasien untuk sosial, termasuk psikoterapi, dapat mempercepat perbaikan klinis.berfungsi mengikuti tiap relaps psikosis. Kegagalan untuk kem- Modalitas psikososial sebaiknya diintegrasikan secara seksamabali ke kemampuan dasar untuk berfungsi setelah relaps ini me- ke dalam regimen terapi obat dar.r sebaiknya mendukung terapi.rupakan pembeda utama antara skizofrenia dengan gangguan Sebagian besar pasien skizofrenia akan lebih diuntungkan darintood. Kadang-kadang, depresi pascapsikotik yang teramati se- penggunaan kombinasi obat antipsikotik dan penanganan psiko-cara klinis terjadi setelah suatu episode psikotik, dan kerentanan sosial dibanding masing-masing penanganan tersebut secarapasien skizofrenik terhadap stres biasanya berlangsung seumur tersendiri.hidup. Gejala positifcenderung menjadi kurang parah seiring ber-jalannya waktu, namun gejala negatif atau defisit yang melumpuh- Rawat lnapkan secara sosial dapat meningkat keparahannya. Rawat inap diindikasikan terutama untuk tujuan diagnostik, Meski kurang lebih sepertiga pasien skizofrenik memiliki untuk stabilisasi pengobatan, untuk keamanan pasien karenaeksistensi sosial yang terintegrasi atau marginal, sebagian besar adanya ide bunuh diri atau pembunuhan, serta untuk perilakumemiliki kehidupan yang ditandai dengan ketiadaan tujuan, yang sangat kacau atau tidak pada tempatnya, termasuk ketidak-inaktivitas, sering dirawat inap, dan, pada situasi urban, ketuna- mampuan mengurus kebutuhan dasar seperti pangan, sandang, dan papan. Membangun hubungan yang efektif antara pasienuu ismaan serta kem iskinan. dan sistem pendukung komunitas merupakan tujuan utama rawat inap. Aspek lain penatalaksanaan klinis mengalir secaraPrognosis logis dari model medis penyakitnya. I(arena dokter prihatin akan rehabilitasi dan penyesuaian pasien, mereka harus mem-Sejumlah studi telah menunjukkan bahwa selama periode 5 pertimbangkan disabilitas spesifik saat merencanakan strategisampai l0 tahun setelah rawat inap psikiatrik yang pertama untukskizofrenia, hanya sekitar I 0 sampai 20 persen pasien yang dapatdideskripsikan memiliki hasil akhir yang baik. Lebih dari 50persen pasien dapat digambarkan memiliki hasil akhir yangburuk, dengan rawat inap berulang, eksaserbasi geiala, episode

10. Skizofrenia 165penanganan. Dokter juga harus mengedukasi pasien dan kelu- sama efektifnya dengan haloperidol untuk gejala positif skizo-arga serta pelaku rawat tentang skizofrenia. frenia, secara unik efektif untuk ge.jala negatif, dan lebih sedikit, bila ada, menyebabkan ge.iala ekstrapiramidal. Beberapa SDA Rawat inap mengurangi stres pasien dan membantunya me- yang telah disetu.iui di antaranya adalah klozapin, risperidon,nyusun aktivitas harian. Keparahan penyakit pasien serta keter- olanzapin (Zyprexa), sertindol, kuetiapin, dan ziprasidon. Obat- obat ini tampaknya akan menggantikan antagonis reseptor dopa-sediaan fasilitas rawat jalan menentukan lamanya rawat inap. min sebagai obat lini pertama untuk penanganan skizofrenia.Penelitian menunjukkan bahwa perawatan jangka pendek 4sampai 6 minggu sama efektifnya dengan rawat inap jangka PntNstp Trnnprunx. Penggunaan obat antipsikotik pacla ski-panjang dan bahwa situasi di rumah sakit dengan pendekatan peri- zofrenia seyogianya mengikuti lima prinsip utama.laku aktif memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan insti-tusi pemeliharaan. l. Klinisi sebaiknya secara cermat menentukan gejala target Rencana penanganan di rumah sakit seyogianya berorientasi yang akan diobati.ke masalah praktis perawatan diri, kualitas hidup, pekeriaan, danhubungan sosial. Selama dirawat inap, pasien sebaiknya dikoor- 2. Obat antipsikotik yang telah bekerja dengan baik di masa laludinasikan dengan fasilitas pascaperawatan termasuk rurnah kelu-arga, keluarga angkat, panti perawatan, dan rumah singgah. Pusat bagi seorang pasien sebaiknya digunakan kembali. Bila tidakrawatjalan dan kunjungan rumah oleh konselor terkadang dapat ada informasi semacam itu, pilihan antipsikotik biasanya di-membantu pasien untuk tetap tinggal di luar rumah sakit selama dasarkan pada profil efek simpang. Data yang kini tersediaperiode yang lama serta dapat meningkatkan kualitas kehidupan mengindikasikan bahwa SDA rnungkin menawarkan profilharian mereka. efek simpang yang superior serta kemungkinan kemanjuran yang superior.Terapi Biologis 3. Lama minimum percobaan antipsikotik adalah 4 sampai 6Farmakoterapi. Pengobatan antipsikotik, yang diperkenal- minggu pada dosis adekuat. Bila percobaan tidak berhasil,kan awal tahun 1 950-an, telah merevolusi penanganan skizofrenia. obat antipsikotik yang berbeda, biasanya dari kelas yang ber-Kurang lebih dua sampai empat kali lipat pasien mengalami beda, dapat dicoba. Meski demikian, reaksi tidak menyenang- kan pada pasien terhadap dosis peftama obat antipsikotikrelaps bila diobati dengan plasebo dibandingkan mereka yang di- secara kual berkorelasi dengan respolls yang buruk dan ke-obati dengan obat antipsikotik. Namun, obat-obat ini hanya meng- tidakpatuhan di masa depan. I,engalaman negatif dapat men-atasi ge.jala gangguan dan tidak menyembuhkan skizofrenia. cakup perasaan negatifsubj ektifyang gan i i l, sedasi berlebihan, atau reaksi distonik akut. Bila teramati ada reaksi arval yang Obat antipsikotik mencakup dua kelas utama: antagonisreseptor dopamin (cth., klorpromazin [Thorazine], haloperidol negatif dan parah, klinisi dapat mempertimbangkan untuk[Haldol]), dan SDA (cth., risperidon [Risperdal] dan klozapin).Obat-obatan ini dibahas secara detil di Bab 32. beralih ke obat antipsikotik yang berbeda dalam waktu kurang dari 4 minggu.ANrncottts Rrsrpron Dopn,vlN. Antagonis reseptor dopa- 4. Secara umum, penggunaan lebih dari satu obat antipsikotikmin efektif dalam penanganan skizofrenia, terutama terhadapgejala positif (contohnya, waham). Obat-obatan ini memiliki dua pada satu waktu adalahjarang, kalaupur.r pernah, diindikasikan.kekurangan utama. Pertama, hanya persentase kecil pasien (ke- Namun, terutama pada pasien yang resisten pengobatan, kombinasi antipsikotik dengan obat lain-contohnya, karba-mungkinan 25 persen) yang cukup terbantu untuk dapat memulih- mazepin (Tegretol)-mungkin diindikasikan.kan fungsi mental normal secara bermakna. Sebagaimana tercatatsebelumnya, bahkan dengan pengobatan, sekitar 50 persen pasien 5. Pasien sebaiknya dipertahankan pada dosis obat efektilyangskizofienia tetap menjalani kehidupan yang sangat terganggu. Ke-dua, antagonis reseptor dopamin dikaitkan dengan efek simpang serendah mungkin. Dosis rumatan seringkali lebih rendahyang mengganggu dan serius. Efek yang paling sering menganggu daripada yang digunakan untuk mencapai pengendalianadalah akatisia dan gejala lir-parkinsonian berupa rigiditas dan gejala selama episode psikotik.tremor. Efek yang potensial serius mencakup diskinesia tarda dansindrom neuroleptik maligna. Pn,rarntxsanN Awar. Meski terdapat ef'ek neurologis yangANrncoNrsSrnoroNrN-DopAMrN (SDA). SDA menim- menganggu dan bayangan kemungkinan adanya diskinesia tarda, obat antipsikotik sangat aman, terutama bila diberikan dalambulkan gejala ekstrapiramidal yang minimal atau tidak ada, ber- periode yang relatifsingkat. Oleh sebab itu, dalam situasi darurat.interaksi dengan subtipe reseptor dopamin yang berbeda di- klinisi dapat memberikan obat tersebut, kecuali klozapin, tanpabanding antipsikotik standar, dan memengaruhi baik reseptor melakukan pemeriksaan fisik atau laboratorium terhadap pasien.serotonin maupun glutamat. Obat ini juga menghasikan efek Namun, pada pengkajian biasa, klinisi sebaiknya memiliki hasilsimpang neurologis dan endokrinologis yang lebih sedikit sertalebih efektif dalam menangani ge.iala negatif skizofrenia, contoh- darah perifer lengkap disertai indeks sel darah putih, uji fungsinya, penarikan diri. Obat yang juga disebut sebagai obat anti- hati, dan elektrokardiogram, terutama pada wanita berusia 40psikotik atipikal ini tampaknya efektif untuk pasien skizofieniadalam kisaran yang lebih luas dibanding agen antipsikotik anta- tahun ke atas dan pria di atas 30 tahun. Kontraindikasi utama obatgonis reseptor dopamin yang tipikal. Golongan ini setidaknya antipsikotik adalah (l) rirvayat respons alergi yang serius, (2) kemungkinan bahr.va pasien telah menelan zat yang akan ber- interaksi dengan antipsikotik untuk menginduksi depresi sisten.r saraf pusat (sebagai contoh, alkohol, opioid, opiat, barbiturat, atau benzodiazepin) atau delirium kolinergik (contohnya, obat yang mengandung atropin, skopolamin, dan mungkin fensiklidin),

166 1 0. Skizofren ia(3) adanya abnormalitas jantung yang berat, (4) risiko tinggi dapat dikembangkan, bedah psikis tidak lagi dianggap sebagaimengalami kejang akibat kausa organik atau idiopatik, dan (5) penanganan yang tepat. Namun, hal ini dipraktikkan dalam basisadanya glaukoma sudut sempit bila akan menggunakan obat eksperimental terbatas, untuk kasus parah yang membandel.antipsikotik dengan aktivitas antikolinergik yang signifikan. Terapi PsikososialPrNlNcRNlru PrNvnrtr Rrrnnxrrn. Pada keadaan akut, Terapi psikososial mencakup berbagai metode untuk meningkat-hampir semua pasien pada akhirnya merespons obat antipsikotik kan kemampuan sosial, kecukupan diri, keterampilan praktis, dan komunikasi interpersonal pada pasien skizofrenik. Tui uannya ada-dosis berulang-tiap 1 sampai 2 jam melalui pemberian intra- lah memungkinkan seseorang yang sakit parah untuk membangunmuskular atau tiap 2 sampai 3 jam per oral. Benzodiazepin keterampilan sosial dan keterampilan pekerjaan untuk hidup yangkadang-kadang diperlukan untuk sedasi pasien lebih lanjut. Ke- mandiri. Penanganan semacam ini dilaksanakan di berbagaigagalan pasien merespons pada keadaan akut seyogianya menye- tempat: rumah sakit, klinik rawat .jalan, pusat kesehatan jiwa,babkan klinisi mempertimbangkan kemungkinan adanya lesi rumah sakit sehari, dan rumah atau klub sosial.organik. Pelatihan Keterampilan Sosial. Pelatihan keterampilan Ketidakpatuhan terhadap obat antipsikotik merupakan alasan sosial kadang-kadang disebut sebagai terapi keterampilan peri-utama terjadinya relaps dan kegagalan percobaan obat. Alasan laku. Terapi ini secara langsung dapat rnendukung dan bergunautama lain kegagalan percobaan obat adalah waktu percobaan untuk pasien bersama dengan terapi f'armakologis. Selain ge.ialayang tidak mencukupi. Meningkatkan dosis atau rnengganti obat yang biasa tampak pada pasien skizofrenia, beberapa gejala yang paling jelas terlihat melibatkan hubungan orang tersebut denganantipsikotik dalam 2 minggu peftama penanganan merupakan orang lain, termasuk kontak mata yang buruk, keterlambatansuatu kesalahan umum. Bila seorang pasien membaik dengan respons yang tidak lazim, ekspresi wajah yarrg aneh, kurangnyaregimen saat ini pada akhir minggu kedua, penanganan kontinu spontanitas dalam situasi sosial, sefta persepsi yang tidak akurat atau kurangnya persepsi emosi pada orang lain. Pelatihan ke-dengan regimen yang sama mungkin akan menghasilkan per- terampilan perilaku diarahkan ke perilaku ini melaluipenggunaanbaikan klinis yang stabil. Namun, bila pasien telah menunjukkan video tape berisi orang lain dan si pasien, bermain drama dalamsedikit atau tidak ada perbaikan dalam 2 minggu, kemungkinan terapi, dan tugas pekerjaan rumah untuk keterampilan khususalasan kegagalan obat, termasuk ketidakpatuhan, patut diper- yang dipraktikkan. Pelatihan keterampilan sosial telah terbuktitimbangkan. Pada pasien yang tidak patuh, penggunaan preparat mengurangi angka relaps sebagaimana yang terukur melalui ke-cair atau bentuk depot flufenazin (Prolixin) atau haloperidol butuhan rawat inap. (Haldol) mungkin diindikasikan. Karena adanya keragaman meta-bolisme obat, klinisi sebaiknya memeriksa kadar plasma bila Terapi Berorientasi Keluarga. Mengingat pasien skizo- kemampuan laboratorium tersedia. Kadar plasma obat antipsikotik hanya menyajikan ukuran kasar kepatuhan, abSorpsi, dan meta- frenia sering dilepaskan pada keadaan hanya rnengalami remisi bolisme. Tidak ada kisaran kadar darah terapeutik yang terdefinisi parsial, keluarga tempat pasien kembali sering dapat memperoleh dengan.ielas untuk obat antipsikotik sepefti halnya yang terdapat manfaat dari terapi keluarga yang berlangsung singkat namun pada sejumlah antidepresan. Mengingat efek simpang neurologis intensif (acapkali setiap hari). Terapi ini seyogianya difokuskan adalah alasan umum ketidakpatuhan pasien skizofrenia dan me- rupakan kausa utama relaps, profil efek simpang agen atipikal pada situasi saat ini dan sebaiknya mencakup identifikasi dan yang lebih baik mungkin akan menyebabkan perbaikan kepatuhan penghindaran situasi yang berpotensi menyusahkan. Ketika dan hasil akhir yang lebih baik. benar-benar timbul masalah dengan pasien pada keluarga tersebut, Setelah mengeliminasi kemungkinan alasan lain kegagalan tujuan terapi semestinya adalah menyelesaikan masalah tersebut terapeutik obat antipsikotik, klinisi dapat mencoba obat antipsiko- secapatnya. tik kedua dengan struktur kimiarvi yang berbeda dari yang per- Dalam niatnya untuk membantu, anggota keluarga kerap kali tama. Strategi tambahan mencakup suplementasi obat antipsikotik dengan litium (Eskalith), antikonvulsan seperti karbamazepin mendorong kerabatnya yang menderita skizofrenia untuk kelnbali atau valproat (Depakene), atau benzodiazepin. Penggunaan terapi ke aktivitas reguler terlalu cepat, baik akibat ketidaktahanan akan yang disebut terapi antipsikotik megadosis (contohnya 100 gangguan maupun penyangkalan akan keparahan. Tanpa ber- sampai 200 mg haloperidol) jarang diindikasikan karena hampir maksud terlalu mengecilkan hati, terapis harus membantu kelu- tidak ada data yang mendukung praktik ini. arga dan pasien untuk memahami dan mempelajari skizofrenia serta harus menganjurkan diskusi mengenai episode psikotik Terapi Biologis Lain. Meski iauh lebih tidak efektif di- serta peristirva yang mengarah ke sana. Mengabaikan episode psikotik, suatu hal yang lazim terjadi, seringkali meningkatkan banding obat antipsikotik, terapi elektrokonvulsif mungkin diindi- rasa malu yang berkaitan dengan peristiwa tersebut dan tidak kasikan untuk pasien katatonik serta pasien yang karena alasan mengeksploitasi masih segarnya episode tersebut untuk dapat me- tertentu tidak dapat mengonsumsi obat antipsikotik. Pasien yang mahaminya secara lebih baik. Gejala psikotik seringkali menakut- telah sakit selama kurang dari 1 tahun kemungkinan besar akan kan bagi anggota keluarga, dan membicarakannya secara terbuka merespon. Terapi elektrokonvulsif rumatan mungkin berguna dengan psikiater serta saudara dengan skizofrenia sering me- pada pasien yang nonresponsif terhadap terapi farmakologis. nentramkan semua pihak. Terapis kemudian dapat mengarahkan terapi keluarga selanjutnya rnenuju penerapan jangka paniang Dahulu, pembedahan psikis (psycftosurgery), khususnya lobotomi frontal, digunakan sebagai penanganan skizofrenia dengan hasil akhir yang bervariasi. Meski pendekatan rnutakhir terhadap bedah psikis untuk skizofrenia mungkin pada akhirnya

10. Skizofrenia 167strategi mengatasi masalah dan mengurangi stres serta menuju Terapi Kelompok. Terapi kelompok untuk orang denganreintegrasi bertahap pasien ke kehidupan sehari-hari. skizofrenia umumnya berfokus pada rencana, masalah, dan Terapis harus mengendalikan intensitas emosional sesi kelu- hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok dapat berorientasiarga dengan pasien skizofrenia. Ekspresi emosi yang berlebihan perilaku, psikodinamis atau berorientasi tilikan, atau suportif. Se-dalam suatu sesi dapal merusak proses penyembuhan pasien serta .iumlah peneliti meragukan bahwa ir.rterpretasi dinamik dan terapidapat rnengikis suatu terapi keluarga yang berpotensi sukses di tilikan bermanfaat untuk pasien skizofrenia tipikal. Namun, terapimasa depan. Sejumtah studi telah menunjukkan bahwa terapi kelompok efektif mengurangi isolasi sosial, meningkatkan rasakeluarga khususnya efektif dalam mengurangi relaps. Namun,masing-masing studi menggunakan ienis terapi keluarga yang keterikatan, serla memperbaiki kemampuan uji realitas untukberbeda. Dan kesamaan antar terapi masih belum jelas. Dalamstudi terkontrol, terapi keluarga secara dramatis mengurangi pasien skizofrenia. Kelompok yang mengarahkan ke perilakuangka relaps tahunan, yang besarnya 25 sampai 50 persen pada suporlif, dan bukannya cara interpretatif, tampaknya paling ber-pasien yang tidak menjalani terapi keluarga, dibandingkan dengan guna untuk pasien skizofrenik.5 sampai l0 persen pada mereka yang menjalani terapi tersebut Terapi Perilaku Kognitif. Terapi perilaku kognitif telah di-NnrroNnl AlltnNct toR rHE MrNrnlLv ILL (NAMI).NAMI dan organisasi serupa merupakan kelompok pendukung gunakan pada pasien skizofrenik untuk memperbaiki distorsiuntuk anggota keluarga dan teman pasien yang sakit jiwa serta kognitif, mengurangi distraktibilitas, sefta mengoreksi kesalahan daya nilai. Terdapat laporan adanya,uvaham dan halusinasi yanguntuk pasien itu sendiri. Sebagai sumber yang bermanf'aat untuk membaik pada sejumlah pasien yang menggunakar.r metode ini.merujuk anggota keluarga, organisasi semacam ini menawarkan Pasien yang mungkin mernperoleh manfaat dari terapi ini umum-nasihat praktis dan anjuran emosi tentang cara memperoleh pe- nya adalah yang memiliki tilikan terhadap penyakitnya.rawatan dari sistem penyedia layanan kesehatan yang terkadangkompteks. NAMI juga telah rnembiayai kampanye untuk men- Psikoterapi lndividual. Studi mengenai efek psikoterapidestigmatisasi penyakit jiwa serta meningkatkan kesadaran peme-rintah akan kebutuhan dan hak orang yang sakit jiwa dan kelu- individual dalam penanganan skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi ini bermanfaat dan bersifat tambahan terhadap efek arganya. terapi farmakologis. Pada psikoterapi terhadap pasien skizofrenik, amat penting untuk membangun hubungan terapeutik sehinggaPenatalaksanaan Kasus. Karenaterdapatberbagaiprofesi- pasien merasa aman. Reliabilitas terapis,.iarak emosional antara terapis dengan pasien, sefta ketulusan terapis sebagaimana yangonal dengan keterampilan terspesialisasi, di antaranya seperti diarlikan pasien, semuanya memengaruhi pengalaman terapeutik. Psikoterapi untuk pasien skizofrenik sebaiknya dipertimbangkan psikiater, peker.ia sosial, dan terapis okupasional, yang terlibat untuk dilakukan dalam iangka waktu dekade, dan bukannya dalam sebuah program penanganan, akan sangat membantu bila beberapa sesi, bulan, atau bahkan tahun. ada seseorang yang memahami semua tenaga yang beker.ia pada pasien. Manajer kasus memastikan bahwa upaya mereka terkoor- Beberapa klinisi dan peneliti menekankan bahwa kemampuan dinasi dan bahwa pasien menepati jadwal konsultasi serta me- pasien skizofrenia untuk membentuk aliansi terapeutik dengan matuhi rencana terapi; manajer kasus mungkin mengadakan terapis dapat meramalkan hasil akhir. Pasien skizofrenik yang kunjungan rumah dan bahkan menemani pasien bekerja. Keber- mampu membentuk aliansi terapeutik yang baik cenderung ber- hasilan program bergantung pada latar belakang pendidikan, tahan dalam psikoterapi, tetap patuh dengan pengobatan, sefta pelatihan, dan kompetensi seorang manajer kasus, yang dapat ber- memiliki hasil akhir yang baik pada evaluasi tindak lanjut 2 variasi. Manaier kasus seriirgkali memiliki terlalu banyak kasus sehingga sulit mengelola secara efektif. Manfaat akhir program tahun. ini belum dapat ditunjukkan. Hubungan antara klinisi dan pasien berbeda dari yang di- hadapi dalam penanganan pasien nonpsikotik. Membangun se- Penanganan Komunitas Asertif. Program Penanganan buah hubr,rngan seringkali sulit dilakukan. Orang dengan skizo- frenia sangat kesepian, namun memperlahankan diri terhadap Komunitas Asertif (ACT) awalnya dikembangkan para peneliti di Madison, Wisconsin pada tahun l9'70-an untuk memberi pelayan- kedekatan dan kepercayaan; mereka cenderung menjadi curiga, an kepada orang dengan penyakitjiwa konik. Pasien diserahkan cemas, atau bermusuhan atau mengalami regresi ketika seseorang ke satu tim multidisiplin (manaier kasus, psikiater, perawat, dokter mencoba mendekati. Terapis harus secara hati-hati mengamati umum, dll.). Tim ini memiliki beban kasus pasien tertentu dan .jarak dan privasi pasien dan sebaiknya menunjukkan kedekatan memberikan semua pelayanan di mana dan kapanpun dibutuhkan sederhana, kesabaran, ketulusan, dan sensitivitas terhadap ketentu- pasien, 24jam dalam sehari, 7 hari dalam seminggu. Ini merupakan an sosial daripada informalitas prematur sefta penggunaan nama intervensi intensif dan bergerak yang memberikan penanganan, panggilan yang merendahkan diri. Pasien cenderung menganggap rehabilitasi, serta aktivitas pendukung. Hal ini mencakup pengantar- an obat ke rumah, pemantauan kesehatan mental dan Iisik, ke- kehangatan yang berlebihan atau pernyataan persahabatan sebagai upaya menyogok, manipulasi, atau eksploitasi. terampilan sosial ir vivo, dan kontak yang sering dengan anggota Namun, dalam konteks hubungan prof'esional, fleksibilitas keluarga. Terdapat rasio staf-pasien yang tinggi (1:12). Program amat penting dalam membangun aliansi kerja dengan pasien. Se- ACT secara efektif dapat menurunkan risiko perawatan inap orang terapis boleh makan bersama pasien, duduk di lantai, ber- kembali bagi orang dengan skizofreni4 namun merupakan program jalan-jalan, makan di restoran, menerima dan memberikan hadiah, bermain tenis meja, mengingat ulang tahun pasien, atau hanya yang padat-karya dan mahal untuk diterapkan. duduk diam bersama pasien. Tujuan utamanya adalah untuk me-

168 'l 0. Skizofrenianyampaikan ide bahwa terapis patut dipercaya, ingin rnemahami angka relaps yang lebih rendah setelah 3 tahun dibanding pasienpasien dan mencoba melakukannya, serta memiliki keyakinan ter- yang tidak menerima terapi personal.hadap potensi pasien sebagai seorang manusia, tanpa memandang Terapi Kejuruanbagaimana terganggu, bermusuhan, atau anehnya pasien padasaat ini. Berbagai metode dan situasi digunakan untuk membantu pasien memperoleh kembali keterampilan lamanya atau membentuk Tipe psikoterapi fleksibel yang disebut terapi personal merupa-kan bentuk penanganan individual untuk pasien skizofrenia yang keterampilan baru. Hal ini meliputi lokakarya terlindung, klubbaru-baru ini terbentuk. Tujuannya adalah meningkatkan penye-suaian personal dan sosial serta mencegah terjadinya relaps. kerja, dan program penempatan paruh waktu atau transisional.Terapi ini merupakan metode pilihan menggunakan keterampilan Mendorong pasien untuk memperoleh pekerjaan yang mengun-sosial dan latihan relaksasi, psikoedukasi, refleksi diri, kesadaran tungkan merupakan suatu cara menu.iu sekaligus petanda ke-diri, ssfta eksplorasi kerentanan individu terhadap stres. Terapis sembuhan. Banyak pasien skizofrenik mampu melakukan pekerja-rnenyediakan suatu situasi yang menekankan pada penerimaan an berkualitas tinggi meski menderita sakit. Yang lain mungkindan empati. Pasien yang menerima terapi personal menunjukkan menunjukkan keterampilan luar biasa atau bahkan kecemerlanganperbaikan penyesuaian sosial (ukuran kombinasi yang mencakup pada bidang tertentu akibat adanya aspek idiosinkratik tertentuperforma kerja, hobi, dan hubungan interpersonal) dan memiliki gangguannya.