4. Gangguan Hemodinamik, Trombosis, dan Syok

I Gangguan Hemodinamik, I Trombosis, dan Syok I RICHARD N. MITCHELL, MD. PhD RAMZI S. COTRAN, MD\"EDEMA EMBOLIHIPEREMIA DAN KONGESTI Tromboemboli ParuPERDARAHAN Tromboemboli Sistemik Emboli LemakHEMOSTASIS DAN TROMBOSIS Emboli Udara Hemostasis Normal Emboli Cairan Ketuban Endotel Trombosit INFARK Kaskade Pembekuan SYOK Trombosis Disseminated lntravascular Coagulation Patogenesis Syok Septik Dtc) Tahapan SyokKesehatan sel dan jaringan tidak hanya bergantung berbeda bergantung pada lokasinya. Pada ekstremitaspada sirkulnsi yang ufuh untuk mengirimkan oksigen inferior, edema terutama menyebabkan pembengkakan;dan membuang sampah, tetapi juga bergantung pada dalam paru, edemamenyebabkan aiveoli terisi oieh air,homeostosis cairan normnl; penyebab ntama kesakitan yang menimbulkan sesak napas. Homeostnsis csirqn normnl bernrti puln mempertahnnknn dnrnh sebngnidan kematian di negara maju berkaitan pada satu sisi sttntu cnirnn sampai pada runktnnyn cedera akanatau sisi lain, dengan kegagalan mempertahankan sta- m em e r I u kon p e mb en t ttkan b ektt o n d rt r nh. P embeku antus cairan normal. Homeostssis normsl mencakuppemeliharann keutuhan dinding pembttltrh darah sertn darah yang tidak wajar (trombosis) atau migrasi bekuantekanan dgn osmohtritns intraasskulsr dnlam kisnran darah (emboli) menyumbat aliran darah yang menujufisiologis tertenttt. Perubahan pada volume, tekanan,atau kandungan proteinvaskular atau perubahan pada jaringan dan menyebabkan kematian sel (infnrk).fungsi endotel memengaruhi pergerakan air yang Sebaiiknya, ketidakmampuan darah untuk membekumelewati dinding pembuh\"rh darah. Ekstravasasi air setelah terjadinya jejas vaskular mengakibatkanke dalam rongga interstisial semacam itu disebut perdornhnn; perdarahan 1oka1 dapat mengganggudengan edemo dan mempunyai kepentingan yang perfusi jaringan regional, sementara perdarahan yang lebih luas dapat menimbulkan hipotensi (svok) dan*Almarhum 85

86 T BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOKduktus torasikus dan akhirnya Gambar 4-1 ke vena subklavia kiri Fakto yang memengaruhi perjalanan cairan menembus dinding Tekanan cairan kapiler (lihat juga Gbr. 2-3). Tekanan hidrostatik dan osmotik kapiler interstisial meningkat normalnya seimbang sehingga tidak terdapat kehilangan atau masuknya cairan yang menembus kapiler. Namun, meningkatnya tekanan hidrostatik atau berkurangnya tekanan osmotik plasma menimbulkan akumulasi cairan ekstravaskular (edema). Oleh karena tekanan cairan interstisial meningkat, saluran limfe jaringan banyak mengeluarkan volume yang berlebihan, yang akhirnya mengembali- kannya ke sirkulasi melalui duktus torasikus. Bila kemampuan saluran limfe untuk mengalirkan jaringan terlampaui, hal tersebut akan mengakibatkan edema jaringan yang menetap.Ujung arterial PEMBULUH KAPILER Ujung venakematian. Homeostasis cairan yang abnormal itu, gangguanhemodinamik yang digambarkan dalammendasari tiga penyebab terpenting lesi patologis di bab ini merupakan faktor utama dari banyak penyakit pada manusia.masyarakat Barat, yaitu infark miokard, emboli paru,dan kecelakaan serebrovaskular (stroke). Oleh karenat Tekanan t{Curah jantung MALNUTRISI, vena * srnre srs HEPAR, sentral SINDROM NEFROTIK t *Tekanan onkotikI rekanan tplasma I Vasokonstriksi ginjal tVolumedarah ti {Volume darah Reabsorpsi I LFG arteri efektif Na + HzO t tubulus lRenin t tt Aldosteron tAngiotensin ll i - t{ noH I Reabsorpsi {- I Retensi air p6+ ginjal pada ginjal t lRetensi Na+ tdan H2O ginjal tI Volume plasma tt TransudasiGambar 4-2Rangkaian peristiwa yang menyebabkan edema, baik karena gagaljantung primer maupun menurunnya tekanan osmotik plasma (sepertipada malnutrisi, berkurangnya sintesis protein hati, atau hilangnya protein karena sindrom nefrotik\. ADH, antidiuretic hormone; LFG, lajufiltrasi glomerulus.

BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOK T 87 EDEMA pergerakan cairan antara rltang vaskular dan inter- Sekitar 60oh dari berat badan tubuh pada saat stisial. Biasanya, keluarnya cairan ke dalam interstisialistirahat (lean body weight) adalah air, dengan dua dari ujung arteriol mikrosirkulasi hampir diimbangipertiganya berada dalam ruang intrasel dan sisanyadalam ruang ekstrasel, yang sebagian besar sebagai oieh aliran masuk pada ujung venula; kelebihan cairancairan interstisial (hanya kira-kira Sok dari air tubuhtotal berada dalam plasma darah). Istilah edema me- interstisial yang tersisa dalam jumlah yang kecilnandakan meningkatnya cairan dalam ruang jaringaninterstisial. Selain itu, bergantung pada lokasinya, dialirkan melalui saluran limfe. Meningkatnya tekanan kapiier ataupLtn berkurangnya tekanan osmotik koloidpengumpr\"rlan cairan dalam rongga tubuh yang berbeda dapat meningkatkan cairan interstisial (Gbr. 4-1). Olehdiberi sebutan yang beragam, seperti hidrotoraks, karena cairan ekstravaskular terkumpul pada salahhid r op e r iknr d ium, atau hi d r o p e r i t on e um (y ang te rakh irini lebih lazim disebut asites). Annssrkn adalah suatu satu ruang, meningkabnya tekanan hidrostatik jaringanedema berat dan menyeluruh disertai pembengkakanhebat pada jaringan subkutan. dan tekanan osmotik koloid plasma pada akhirnya Pada Tabel 4-1 tercantum kategori patofisiologi akan m-encapai suatrr keseimbangan (ekuilibrir,rm) yargedema. Mekanisme edema akibat radang sebagianbesar berkaitan dengan peningkatan permeabilitas baru, dan air kembali memasuki vennla. Cairan edemavaskular dan dibahas dalam Bab 2; pentlebab non- interstisial yang berlebihan dibuang melalui saluranradang pada edema akan digambarkan secara lebihrinci kemudian. limfe, kembali terutama ke dalam aliran darahmelalui duktus torasikus (lihat Gbr. 4-1); jelasnya, sumbatan Secara Llmum, efek berlawanan antara tekanan saluran limfe (misalnya, karena pembentukan jaringanhidrostatik vaskular dan tekanan osmotik koloid parut atau tumor) dapat pula mengganggn drainaseplasma merupakan faktor utama yang mengatur cairan dan menyebabkan edema. Akhirnya, suatn re- TabeI 4-1. KATEGORI PATOFISIOLOGI EDEMA tensi primer natrium (dan air yang pasti menyertainya) pada penyakit ginjal juga menimbulkan edema.Peningkatan Tekanan Hidrostatik Cairan edema yang terjadi pada kekacauan hidro-Gangguan aliran balik vena dinamik secara khas merupakan snatu transudnt yang Gagal jantung kongestif miskin protein dengan berat jenis di bawah 1,012. Perikarditis konstriktif Sebaliknya, karena peningkatan permeabilitas Asites (sirosis hati) vaskular, edema akibat radang merupakan suatu Kompresi atau obstruksi vena eksttdst kaya protein dengan berat jenis biasanya di Trombosis atas 1,020. Tekanan eksterna (misal, massa) lnaktivitas ekstremitas inferior yang lama ditopang Peningkatan Tekanan Hidrostatik. Peningkat-Dilatasi arteriolar nn teknnsn intrsunsktLlor lokol dapat diakibatkan oleh Panas gangguan aliran darah balik vena-sebagai contoh, Disregulasi neurohumoral yang diakibatkan oleh trombosis vena dalam pada ekstremitas inferior yang disertai dengan cdema vangPenurunan Tekanan Osmotik Plasma (Hipoproteinemia) terbatas pada tungkai yang terkena. PeninglcatnnGlomerulopati yang kehilangan protein (sindrom nefrotik)Sirosis hati (asites) teksnnn aena Ltmumt yarrg mengakibatkan edema sistemik, paling lazim terjadi pada gagnl jontungMalnutrisiGastroenteropati yang kehilangan protein kongestif (Bab 11) yang memengarllhi fungsi ventrikel kanan jantung. Meskipun peningkatan tekanan hidro-Obstruksi Limfatik statik vena merupakan ha1 yang penting, patogenesislnflamasi edema jantung merupakan hal yang lebih kompleksNeoplastik (Gbr. 4-2). Gagal jantung kongestif disertai denganPascapembedahan penurunan curah jantung sehingga menurunkanPascaradiasi perfusi ginjal. Hipoperfusi ginjal kemudian akan memicu poros renin-angiotensin-aldosteron, yangRetensi NatriumAsupan garam berlebih dengan insufisiensi ginjal mengindr-rksi retensi natrium dan air oleh ginjalPeningkatan reabsorpsi natrium di tubulus (aldosteronisme sekunder). Hal ini din-raksudkan Hipoperfusi ginjal Peningkatan sekresi renin-angiotensin-aldosteron untuk meningkatkan volnme intravaskular sehingga akan meningkatkan curah jantung yang disertai per-lnflamasi baikan perfusi ginjal normal. Namun, jika jantung yanglnflamasi akutlnflamasi kronik mengalami kegagalan tersebut tidak dapat me-Angiogenesis ningkatkan curah jantung, beban cairan tambahan ed. New York, Oxford University Press, 1985, p 146. mengakibatkan peningkatan tekanan vena dan akhir- nya terjadi edema. Jika curah jantrlng tidak diperbaiki atau retensi air tidak berkurang (misalnya, dengan pembatasan garam, diuretik, atau antagonis aldo- steron), teqadi sllatu siklus retensi cairan ginjal dan akan memperbr-rruk edema. Meskipun dibahas di sini dalam konteks edema pada gagal jantung kongestif, seharusnya dipahami bahwa pen-rbatasan garam,

88 I BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOKdiuretik, serta antagonis aldosteron juga bernilai dalam IVIORFOLOGIpenatalaksanaan edema umum akibat berbagai macam Edema paling mudah dikenali secara makroskopis; secara mikroskopis, cairan edema pada umumnyapenyebab lainnya. hanya muncul sebagai pembengkakan sel yang kecil, disertai dengan pembukaan dan pemisahan unsur Penurunan Tekanan Osmotik Plasma. Keada- matriks ekstraselular. Meskipun setiap organ atau jaringan dalam tubuh dapat terkena, edema palingan ini dapat disebabkan oleh kehilangan yang berlebih- sering ditemukan dalam jaringan subkutan, paru, dan otak. Edema umum yang berat disebut pula anasarka.an atau penurunan sintesis albumin, yaitu suatu pro- Edema subkutan dapat mempunyai sebaran yangtein serum yang paling berperan untuk memper- berbeda bergantung pada penyebabnya. Edema initahankan tekanan osmotik koloid. Penyebab penting dapat bersifat difus, atau dapat lebih mencolok pada daerah bertekanan hidrostatik tertinggi. Pada daerahkehilangan albumin adalah sittdrom nefrotik (Bab 1a), tersebut, distribusi edema dipengaruhi oleh gravitasi,yang ditandai oleh kebocoran dinding kapiler glome- dan diberi istilah terkait. Edema pada bagian tubuh terkait (misalnya, tungkai saat berdiri, panggul saatrr-rlus dan edema umLlm. Penurunan sintesis albumin berbaring) merupakan gambaran mencolok gagalterjadi pada keadaan penyakit hati difus (mlsalnya, jantung, terutama pada ventrikel kanan. Edema yangsirosis; Bab 16) atar,r sebagai akibat malnutrisi gizi pro- disebabkan oleh disfungsi ginjal atau sindrom nefrotik pada umumnya lebih berat daripada edema jantungtein (Bab 8). Dalam setiap kasus, penurunan tekanan dan memengaruhi semua bagian tubuh secara sama.osmotik plasma menyebabkan pergerakan cairan ke Namun, edema awalnya dapat muncul pada jaringandalam jaringan interstisial dan mengakibatkan pe- dengan matriks jaringan ikat yang longgar seperti palpe-nytts Lt tan volr\"rme plasma. Den gan penLl ru nan volume bra, yang menyebabkan edema periorbital. Tekanan jari tangan pada jaringan subkutan yang mengalamiintravaskular, dapat diperkirakan bahwa akan terjadi edema secara bermakna akan memindahkan cairanhipoperfusi ginjal disertai dengan aldosteronisme interstisial dan meninggalkan suatu cekungan ber-sekunder. Sayangnya, retensi natrium dan air tidak bentuk jari tangan, disebut dengan edema pitting.dapat memperbaiki kekurangan volume plasma karenamasih terdapat ganggrlan primer protein serllm yang Edema paru merupakan masalah klinis umum (Babrendah. Pada gagal jantr\"rng kongestif, edema yang 11) yang paling sering ditemukan dalam kasus gagalditimbulkan oleh kadar protein yang rendah diper- ventrikel kiri (sering kali mempunyai suatu sebaranburuk oleh retensi natrium dan cairan seklrnder. terkait dalam paru), tetapi juga terjadi pada gagal ginjal, sindrom gagal napas dewasa (ARDS, adult respiratory Surnbatan Saluran Limfe. Gangguan drainase disfress syndrome; Bab 13), infeksi paru, dan reaksi hipersensitivitas. Secara khusus paru akan mempunyaisaltrran limfe dan akibatnya terjadi limfedemn biasanya berat dua hingga tiga kali berat normalnya, dan pada potongannya akan tampak cairan berbuih, kadang-bersifat 1okal; ganggllan ini dapat disebabkan oleh kadang berwarna seperti darah yang menunjukkan adanya percampuran antara udara, cairan edema, danobstruksi akibat radang atau neoplastik. Contoh, ekstravasasi sel darah merah.infeksi parasit filoriosis sering kali menyebabkan fi-brosis saluran dan kelenjar getah bening yang masif di Edema otak dapat terlokalisasi pada tempat jejas fokal (misalnya, abses atau neoplasma) atau dapat ge-daerah inguinal. Edema pada genitalia eksterna serta neralisata, misalnya pada ensefalitis, krisis hipertensi, atau sumbatan pada aliran keluar vena di otak. Traumaekstremitas inferior yang te4adi sangat hebat sehingga dapat menyebabkan edema lokalisata atau generali- sata, bergantung pada sifat dan luas jejas. Pada edemadisebtrt elefnntinsis. Kanker payudara dapat diterapi generalisata, otak mengalami pembengkakan secaradengan pengangkatan dan/atau melakukan radiasi makroskopis yang disertai dengan sulkus yang menyempit serta girus yang menggelembung yangpada payudara serta kelenjar getah bening aksila yang menunjukkan adanya tanda pemipihan yang menekan kranium yang keras (Bab 23).berkaitan. Reseksi terhadap saluran limfe sertapembentukan jaringan parut yang berhr,rbungan Korelasi Klinis. Efek edema dapat berkisar daridengan pembedahan dan radiasi dapat menyebabkan hal yang semata-mala mengganggrl sampai ke hal yang fatal. Edema jaringan subkutan pada g;igal jantungedema berat pada lengan. Pada karsinoma payudara, atar.r gagal ginjal merr,tpakan hal yang penbing, temtamainfiltrasi serta obstruksi pada salLuan limfe superfisial karena mengarah pada peny;rkit yang rnendasarinya;dapat menyebabkan edema pada kulit yang namun, edema jika signifikan dapat mengganggumenutupinya, dan menimbulkan gambaran yangdisebut dengan gambaran penu d'oronge (kulit jeruk).Gambaran berbintik-bintik halus semacam itu disebab-kan oleh aksentuasi tekanan pada kulit di daerahfolikel rambut. Retensi Natrium dan Air. Kedua hal ini jelasmerupakan faktor pendr\"rkung pada beberapa bentukedema; namun, retensi garam dapat pr\"rla merupakanpenyebab primer edema. Peningkatan garam, yangpasti disertai dengan peningkatan air, baik menyebab-kan peningkatan tekanan hidrostatik (karena ber-tambahnya volume cairan intravaskular) maupunpenllrunan tekanan osmotik koloid vaskular. Retensigaram dapat terjadi pada setiap penurunan fungsiginjal akut, term asuk glomerttlonefritis pasca-streptokokus dan gagal ginjal aktt (Bab ia).

BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOK T 89Gambar 4-3Hati yang mengalami kongesti pasif kronis dan nekrosis hemoragis. A. Daerah sentral berwarna merah dan sedikit cekung dibandingkandengan parenkim yang masih hidup dengan penyamakan di sekitarnya, membentuk suatu pola \"hati pala\" (disebut demikian karenamenyerupai pola terang dan gelap yang berubah-ubah yang terlihat ketika seluruh pala dipotong). B. Nekrosis sentrilobular denganhepatosit yang berdegenerasi dan hemoragis. (Sumbangan dari Dr. James Crawford, Department of Pathology, Brigham and Women'sHospital, Boston.)proses penyembuhan luka atau pembersihan terhadap Kongesti pada kapiler sangat berhubungan eratinfeksi. Sebaliknya, edema paru dapat menyebabkan dengan munculnya edema, sehingga kongesti dankematian karena mengganggll fungsi ventilasi normal. edema Lrmllmnya terjadi secara bersamaan. PadaCairan yang terkumpul dalam sekat alveolus di sekitar kongesti yang berlangslrng lama, disebut dengankapiler tidak hanya akan menghalangi difusi oksigen, kongesti pnsif kronis, stasis darah yang miskin oksigentetapi cairan edema dalam rongga alveolus juga merll- akan menyebabkan hipoksia kronik, yang dapat meng-pakan lingkungan yang mengunlr-rngkan untuk terjadi akibatkan degenerasi atau kematian sel parenkim,infeksi bakteri. Edema otak bersifat serius dan dapatmenimbulkan kematian dengan cepat; jika edema ter- kadang-kad an g disertai dengan pembentr.rkan j aringalsebut parah, sllbstansi otak dapat mengalarni hernissi parut mikroskopis. Robekan pembr\"iluh kapiler pada(terdorong keluar) melewati, misalnya foramen mag- lokasi kongesti kronis ini dapat pula menimbulkannum, atalr persediaan darah batang otak dapat tertekan,Setiap kondisi tersebut dapat mencederai pusat medula pttsat perdarahan yang kecil; penguraian dan fago-dan menyebabkan kematian (Bab 23). sitosis debris sel darahmerahpada akhirnya menimbul- kan kelompok kecil makrofag yang berisi hemosiderin. HIPEREMIA DAN KONGESTI MORFOLOGI Baik istilah hiperemia maupun kongesti, keduanya Permukaan irisan jaringan yang hiperemis atau ko- ngestif bersifat hemoragis dan basah. Secara mikro-menunjukkan slratrl peningkatan volnme darah skopis, kongesti paru akut ditandai dengan adanya kapiler alveolus yang tersumbat oleh darah; dapat pulasetempat pada jaringan tertenLu. Hiperemia merupakan disertai dengan edema sekat alveolus dan/atausuatu proses aktif yangberasal dari peningkatan aliran perdarahan intraalveolus fokal yang kecil. Pada kongesti paru kronis, sekat tersebut menebal dan fibrotik, dandarah yang disebabkan oleh dilatasi arteriol-misal-nya, pada tempat inflamasi atar-r pada otot rangka rongga alveolus dapat mengandung banyak makrofagselama berolahraga. Jaringan yang terkena akan yang berisi hemosiderin (\"sel pada gagal jantung\"). Pada kongesti hepatik akut, vena sentralis serta sinu-berwarna lebih merah karena peny.r\"rmbatan oleh darah soid akan menggelembung oleh darah, bahkan dapatyang teroksigenasi. Kongesti merupakan proses pnsif terjadi degenerasi hepatosit sentral; hepatosit peripor-yang diakibatkan oleh terganggunya aliran darah balikvena dari snaLr\"r jaringan. Proses ini dapat te4adi secara tal, teroksigenasi lebih baik karena kedekatannyasistemik, seperti pada gagai janh-rng, atau dapat secara dengan arteriol hepatika, dan mengalami hipoksialokal, yang diakibatkan oleh obstruksi vena tersendiri. ringan dan hanya dapat mengalami perubahanJaringan yang bersangkutan berwarna merah-birtr perlemakan. Pada kongesti hepatik pasif kronis,(sinnosis), terr,rtama pada saat kongesti yang memburuk daerah sentral lobulus hepar secara makroskopissehingga terjadi akumulasi hemoglobin ter-deoksigenasi pada jaringan yang terkena.

9O I BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOKGambar 4-4A. Perdarahan petekie pungtata pada mukosa kolon, di siniterlihat sebagai akibat trombositopenia. B. Perdarahan intraserebral fatal.Bahkan, jumlah perdarahan pada tempat penting, atau dalam rongga tertutup (sepedi kranlum) secara relatif tidak berkaitan, tetapi dapatberakibat fatal. berwarna tengguli (merah-cokelat) dan sedikit dapat relatif tidak bermakna (seperti pada memar) atau dapat menumpuk darah dalam jumiah yang mencekung (karena hilangnya sel) dan sangat berbeda cukup untuk menyebabkan kematian (misalnya, dengan daerah sekitar hepar yang tidak mengalami suatu hematoma retroperitoneal masif akibat kongesti yang berwarna samak (kecokelatan), dan pecahnya aneurisme aorta pada saat pembedahan; kadang-kadang berlemak (.hati pala\"; Gbr. 4-34). Bab 10). Secara mikroskopis, terlihat nekrosis sentrilobular disertai dengan hilangnya hepatosit dan terjadi I Perdarahan kecil (1-2 mm) pada kulit, membran perdarahan, termasuk makrofag yang mengandung hemosiderin (Gbr. a-38). Pada kongesti hepar yang mukosa, atau permukaan serosa disebut petekie parah dan berlangsung lama (paling lazim disertai (Gbr. a-a$ dan secara khusus disertai dengan pe- dengan gagal jantung), secara makroskopis bahkan ningkatan tekanan intravaskular lokal, jumlah dapat terlihat adanya fibrosis hepar (\"sirosis kardiak\"). trombosit yang rendah (trombositopenia) , ganggLLatl fungsi trombosit, atau defisiensi faktor pembekuan. Penting untuk diperhatikan bahwa karena bagian sentral lobulus hepar adalah bagian yang terakhir rnenerima r Perdarahan yang sedikit lebih besar (3-5 mm), darah, nekrosis sentrilobular dapat pula terjadi jika disebut purpLtra, dapat disertai dengan berbagai terjadi penurunan aliran darah hepar (termasuk syok karena penyebab apa pun); tidak perlu adanya kongesti gangguan serupa yang menyebabkan petekie, serta hepar sebelumnya. dalam kasus trauma, inflamasi pembuluh darah (u askul itis), atau peningkatan kerapuhan vaskular. PERDARAHAN I Hematoma subkutan (memar) yang lebih besar (1- Perdarahan pada umumnya menunjukkan ekstra-vasasi darah akibat robeknya pembuluh darah. Seperti 2 cm) disebut ekimosis. Eritrosit pada perdarahanyang telah digambarkan sebelumnya, perdarahan Iokal ini didegradasi dan difagosit oleh makrofag;kapiler dapat terjadi pada keadaan kongesti kronis. hemoglobin (berwarna biru-merah) kemudianPeningkatan kecenderungan terjadinya perdarahan diubah secara enzimatik menjadi bilirubin (ber-akibat suatu jejas yang biasanya tidak bermakna, terjadi warna hijau-biru) dan akhirnya menjadi hemosi-pada berbagai macam gangguan klinis yang disebut derin (cokelat-emas), yang berperan pada per-sebagai diatesis hemorngis (Bab 12). Namun, robeknya ubahan warna yang khas pada suatu hematoma.suatu arteri atau vena besar hampir selalu disebabkanoleh cedera vaskuiar, yaitu trauma, aterosklerosis, atau r Penumpukan darah dalam jumlahbesar pada salaherosi karena radang atau neoplasia pada dinding ' satu rongga tubuh atau rongga tubuh lainnya di-pembuluh darah. sebut hemotornks, hemoperikardium, hemoperito-r Perdarahan dapat terladi eksternal atau dapat ter- neum, atau hemartrosis (dalam sendi-sendi). Para pasien dengan perdarahan luas kadang-kadang sembunyi dalam suatu jaringan; akumulasi per- mengalami ikterus akibat pemecahan masif sel darahan disebut sebagai hemntoma. Hematoma darah merah dan pelepasan bilirubin secara sistemik. Kepentingan klinis perdarahan bergantung pada volume dan kecepatan hilangnya darah. Kehilangan yang cepat hingga 20\"k dari volume darah atau ke- hilangan yang perlahan, bahkan dalam jumlah yang

BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOK I 91lebih besar dapat sedikit berdampak pada orang a Faktor jnringan, suatu faktor prokoagulan dilapisidewasa sehat; namun, kehiiangan yang lebih besardapat menyebabk an syok hemoragik (hipoaolemik) membran yang disintesis oleh endotel, juga dilepas-(dibahas kemudian). Lokasi perdarahan juga penting;perdarahan yang mungkin ringan pada jaringan sub- kan pada lokasi jejas. Faktor ini bekerja bersamakutan dapat menyebabkan kematian jika terletak di dengan faktor trombosit yang disekresikan unttrkb a tang o tak (Gbr . A-aF). Akhirnya, kehilangan zat besi, mengaktifkan kaskade koagulasi, dan berpuncakkemudian menyebabkan anemia defisiensi zat besi pada nktiaasi trombin. Selanjutnya, trombin akanterjadi pada kasus kehilangan darah eksternal kronis mtidemakecatehrlfaibrruinto,gmenendgahlaamsislkiraknulassui amteundjaedprfoibsriisniatau berulang (misalnya, ulkus peptikum atau per- anyaman fibrin. Trombin juga menginduksidarahan menstruasi). Sebaliknya, jika sel darah merahdipertahankan, misalnya pada perdarahan dalam rekrutmen trombosit dan pelepasan granr.rla lebihrongga atau jaringan tubuh, besi dapat dimanfaatkankembali tintuk sintesis hemoglobin. lanjut. Rangkaian hemostnsis sekunder ini (lihat Gbr. 4-5C) memerlukan waktu lebih lama di- HEMOSTASIS DAN TROM BOSIS bandingkan dengan pembentukan snmbatan Hemostssis normnl terjadi akibat berbagai prosesyang diatur dengan baik. Proses tersebut mempertahan- trombosit awal.kan darah dalam benLuk cairan yang bebas beku dalampembuluh darah yang normal sambil menginduksi r Fibrin terpolimerisasi dan agregat trombosit mem-pembentukan suatu sumbnt hemostnsis terlokalisasiyang cepat pada tempat jejas vaskular. Kebalikan bentuk suatu sumbnt permnnen yang keras untukpatologis hemostasis adalah trombosis; trombosis mencegah perdarahan lebih lanjr,rt. pada tahapandapat dipikirkan sebagai pembentukan suatu bekuan ini, mekanisme kontra-regulasi (misalnya, ak tiantordarah (trombus) dalam pembuluh darah yang tidak plnsminogen jnringnn tf-PAl) digerakian untukmengalami cedera, atau oklusi trombotik pada suattr membatasi sumbat hemostatik pada lokasi jejaspembuluh darah setelah mengalami cedera yang relatif (lihat Gbr. 4-5D).ringan. Baik hemostasis maupun trombosis berganfungpada tiga komponen umum: dinding pembuluh dnrah, Bagian berikut ini membahas berbagai peristiwa ditrombosit, dan knskade koagulasi. Kami memulai atas secara lebih terinci.pembahasan dengan proses hemostasis normal sertasuatu gambaran mengenai cara pengaturannya. EN DOTE LHemostasis Norrnal Sel endotel mengatur beberapa aspek (dan sering kali berlawanan) hemostasis normal. Di satr-r sisi, pada Rangkaian peristiwa pada hemostasis pada lokasi tingkatan dasar sel ini menunjukkan adanya perangkatjejas vaskular secara umum ditunjukkan dalam Gambar antitrombosit, antikoagulan, dan fibrinolisis; di sisi4-5. lain, sel ini mampu (setelah rnengalami cedera atatrr Setelah jejas awal terjadi, terdapat periode aktivasi) menunjukkan fungsi prokoagulan (Gbr. a-6). Ingat kembali bahwa endotel dapat diaktifkan oleh ossokonstriksi arteriol yang singkat, yang sebagian agen infeksi, faktorhemodinamik, mediator plasma, dan besar disebabkan oleh mekanisme refleks neuro- (palingbermakna) oleh sitokin (Bab 2). Keseimbangan genik dan diperkuat oleh sekresi lokal faktor, seperti endotelin (vasokonstriktor kuat yang berasal dari antara aktivitas anti- dan protrombosis endote] endotel) (lihat Gbr. 4-5A). Namun, efeknya ber- langsung sesaat, dan perdarahan akan terjadi menentukan terjadinya pembentukan, perbanyakan, kembali karena efek ini tidak dimaksudkan untuk atau penghancuran trombus. mengaktivasi trombosit dan sistem pembekuan. Sifat AntitrombosisI lejas endotel jugamembongkar matriks ekstraselular (ECM) subendotel yang sangat trombogenik, y*g a Efek nntitrombosif. Suatu endotel utuh mencegah memungkinkan trombosit menempel dan menjadi bertemunya trombosit dengan ECM endotel yang aktif, yaitu, mengalami suatu perubahan bentuk sangat trombogenik. Trombosit nonaktif tidak menempel pada endotel, suatu perangkat intrinsik dan melepaskan granula sekretoris. Dalam pada membran plasma endotei. Selain itu, jika di- beberapa menit, produk yang disekresikan telah aktifkan (misalnya, setelah terjadi cedera endotel merekrut trombosit tambahan (agregasi) untuk fokal), trombosit tersebut dihambat oleh prostasiklin membentuk sumbat hemostatik; kejadian ini meru- endotel (PGIr) dan nitrit oksida (Bab 2) agar tidak pakan proses hemostasis primer (lihat Gbr. 4-58). menempel pada endotel di sekeliiingnya yang tidak cedera. Kedua mediator ini merupakan vasodilator kuat dan inhibitor agregasi trombosit; sintesisnya oleh sel endotel dirangsang oleh sejumlah faktor (misalnya, trombin dan sitokin) ya.g dihasilkan selama pembekuan. Sel endotel juga menghasilkan adenosin difosfatase, yang memecah adenosin difosfat (ADP) dan selanjutnya menghambat agregasi trombosit (lihat bahasan selanjutnya). I Sifat antikoagulan. Sifat ini diperantarai oleh molekul mirip heparin yang mempunyai membran,

92 T BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOK A. VASOKONSTRIKSI Otot polos arteriol Endotel Membrana basalisGambar 4-5 Pelepasanendotelin Vasokonshiksi ECM(kolagen) menyebabkan vasokonstriksi refleksGambaran diagramatik proses hemostasis normal. A.Setelah terjadi jejas vaskular, faktor neurohu moral lokal B. HEMOSTASIS PRIMERmenginduksi vasokonstriksi sementara. 8. Trombosit me-nempel pada matriks ekstraselular yang terpajan melalui C. HEMOSTASIS SEKUNDERfaktor von Willebrand dan trombosit diaktifkan, yangmengalami perubahan bentuk dan pelepasan granula; Fibrinadenosin difosfat (ADP) dan tromboksan A, (TXA,) yang D. KONTMREGULASI ANTITROMBOSISdilepaskan menyebabkan agregasi trombosit lebih lanjut,untuk membentuk sumbat hemostasrs primer. C. Aktivasilokal kaskade koagulasi (melibatkan faktor jaringan danfosfolipid trombosit) menyebabkan polimerisasi fibrin,\"menyemen\" trombosit menjadi sumbat hemostatik sekunderdefinitif. D. Mekanisme kontraregulasi, seperti pelepasant-PA (ilssue p/asminogen acilvafor, suatu produk fibrinolisis)dan trombomodulin (mengganggu kaskade koagulasi), mem-batasi proses hemostasis pada lokasi jejas.dan trombomodulin, yaitu suatu reseptor trombin kemudian). Trombonndttlln jr-rga bekerja secara tidakspesifik (lihat Gbr. 4-6). Molektrl menyerupni ht'pnrinbekerja secara tidak langsung; molekul tersebut langsung; reseptor ini berikatan pada trombin, danmerupakan kofaktor yang memungkinkan nnfl-trombin /IIuntuk menginaktivasi trombin, faktor Xa, mengubahnya dari prokoagulan menjadi anti-dan beberapa faktor pembekuan lainnya (lihat koagulan yang mampu mengaktivasi protein C antikoagulan. Selanjutnya, protein C aktif menghambat pembekuan melalui pemecahan

BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROIVBOSIS, DAN SYOI< T 93MEMBANTU TROMBOSIS MENGHAMBAT TROMBOSIS Rangkaian koagulasi Menginaktifkan trombin, faktor Xa, lXa ekstrinsik Proteolisis faktor Pajanan faktor jaringan yang Va dan Vllla terikat membran A kw ) ai. I C aktif <- Protein C Protein Antitrombin lll Menghambat ,,\"r'lql agregasi platelet i PG12, NO,Gambar 4-6llustrasi skematjk beberapa aktivitas pro- dan antikoagulan sel endotel. Tidak terlihat perangkat pro- dan antifibrinolisis (lihat teks). NOnitrit oksida; PGl., prostasiklin; t-PA, tissue plasminogen activatonvWF, faktorvon Willebrand. proteolitik faktor Va dan VIIIa; proses ini mem- Sebngni rnnglannnn, sel andotel ynng tith tertttnmn br.rtuhkan protein S, yang disintesis oleh sei endotel, berfungsi menghnmbnt pt'rltltntntt trontbosit don pembekunn dnrsh. Nnmttn, jttjns ntntL nktiussi se I sebagai suatu kofaktor. endotel menghosilknn strttrL fenotipe prolcongrLlnn yongt StfstfiUrinollsls. Sel endotel menyintesis t-pA,yang berperan pndn pembenttLknn bekunn terloinl isnsi. meningkatkan aktivitas fibrinolisis Llnfuk TROMBOSIT membersihkan deposit fibrin dari permukaan Trombosit berperan penting dalam hemostasis nor- endotel (lihat Gbr. 4-5D). mai. Pada saat dalam darah, trombosit merupakan cakram halus dilapisi mernbran yang mengelr,iarkan Sifat Protrombosis. Sementara sel endotel sejumlah reseptor glikoprotein kelompok integrin. Trombosit mengandung dua tipe gramrla yang spesifik.menunjukkan sifat yang dapat membatasi pembekualr GrnntLln-a mengeluarkan molekui adhesi seiektin-pdarah, sel tersebut juga bersifat protrombosis, yang pada membrannya (Bab 2) dan mengandung fibrir-ro- gen, fibronektin, faktor V dan VIII, faktor 4 trombositmemengaruhi trombosit, protein pembekuan, dan (kemokin pengikat heparin), faktor pertumbuhan yar-rgsistem fibrinolisis. Ingat kembali bahwa jejas endotelmenimbulkan adhesi trombosit pada kolagen sub- berasal dari trombosit (PDGF), serta trnnsfortnin,gendotel; hal ini dipermudah oldnfnktor aonWillebrand groruth factor,u (TGF-u). Granula lain rnerupak;rrr(aWF), suatu kofaktor penting untuk mengikatkan benda podnt (dense bodies), atau grannla 1i, yangtrombosit pada kolagen dan permnkaan lain. Sebaik- mengandung adenin nukleotida (ADp dan ATp),nya diperhatikan bahwa vWF mempakan produkendotel normal yang ditemr.rkan dalam plasma; faktor kalsium terionisasi, histamin, serotonin, d an epinefrin.ini tidak disintesis secara khusus setelah terjadi jejas Setelah terjadi jejas vaskular, trombosit bertemrrendotel. Sel endotel diinduksi pula oleh sitokin (misal- dengan unsur ECM yang biasanya tersimpan di barval-rnya, faktor nekrosis tumor [TNF] atau interleukin [IL-1]) atau endotoksin bakteri untuk menyekresifkfor endotel yang rrtuh; Llnsrlr ini melipnti kolagen (ter-jnringan, yang (seperti akan kita lihat) mengakLivasijalur pembekuan ekstrinsik. Dengan berikatan pada penting), proteoglikan, fibrorrektin, dan glikoproteinfaktor pembekuan IXa dan Xa aktif (lihat bahasan adhesif lain. Sacl bertemrt dengnn ECM, trombositselanjutnya), sel endotel lebih lanjut meningkatkan mengolami tign renksi lnnltnr (1) ndhesi tlnn pertLbnhonaktivitas katalitik protein ini. Akhirnya, sel endotel juga bentuk, (2) sekresi (renksi pelt:pnson), Ann (i flgr(.qttstmenyekresi inhibitor nktiantor plnsminogen (pAI, ptas- (lihat Gbr.4-5Blmin ogen n ctirt ntor inhib i tor ), yang menekan fibrinolisis

94 T BAB 4 GANGGUAN HEMODINANIIK, TROMBOSIS, DAN SYOK Faktor von Wille- faktor pembekuan pada jalur pembekunn intrinsih (lihat bahasan se lanj r-r tnya). Subendotel a Agregasi trombosit terjadi setelah adhesi danGambar 4-7 sekresi. Selain ADP, vasokonstriktor tiomboksan A.Adhesi dan agregasi trombosit. Faktor von Wlllebrand bedungsi (TXAr; Bab 2),yang disekresi oleh trombosit, jrrgisebagai suatu jembatan adhesi antara kolagen subendotel dan merupakan rangsalng penting r\"rntr-rk agregasireseptor glikoprotein Ib trombosit (Gplb). Agregasi dilaksanakan trombosit. ADP dan TXA, memulai sr\"ratu reaksidengan pengikatan fibrinogen terhadap reseptor Gpllb-llla trombosit autokatalitik yang mengakibatkan pembentr,rk;rndan menjembatani banyak trombosit. Defisiensi kongenital pada agregat trombosit yang semakin n-ietnbesar, yaitttberbagai reseptor atau molekul yang menjembatani menimbulkan sumbnt hemostntilc printer. Agregasi primer- inipenyakit yang ditunjukkan dalam kotak berwarna. ADP, adenosin bersifat reversibel, tetapi dengan mengaktifkandifosfat. kaskade pembekr.ran, troml:in akan dihasilkan.t Adhesi trontbosit pada ECM terutama diperantarai Trombin berikatan pada reseptor permukaan tr om- oleh interaksi dengan vWF, yang bertindak sebagai bosit, dan bersama dengan ADP serta 'IXA, akan jembatan antara reseptor permukaan trombosit (misalnya, glikoprotein Ib [GpIb]) dan kolagen yang menyebabkan agregasi yang lebih lanjr.rt. I(ejadian terpajan (Gbr. a-7). Meskiprin trombosit dapat melekat secara langsung pada ECM, httbungan ini diiktrti dengan penytLsrLtnn tromltosit, yang vWF-glikoprotein Ib merupakan satu-satllnya menghasilkan massa trombosit yang menyalu interaksi yang cukup kuat untuk mengatasi daya secara ireversibel (\"metamorfosis viskosa\"') mem- benttrk sumbnt hemostntilc selnLnder definitif. Pada gusur yang kuat dari darah yang sedang mengalir. saat yang sama, trombin mengubah fibrinogen Defisiensi vWF secara genetik (penyakit von Willebrand; Bab 12) atau reseptornya menimbulkan menjadi fibrin di dalam dan di sekitar sumbat berbagai gangguan perdarahan yang serius se- hingga pentingnya interaksi ini menjadi sorotan. trombosit, terutama untuk memperkuat trombosit pada tempatnya (iihat bahasan sel anj tr trry;r).a Sekresi (renksi pelepnsat) kandungan kedua tipe Fibrinogt:tt jugn penting dnlnm cgrcgnsi trombosit. granula terjadi segera setelah perlekatan. Proses Aktivasi ADP trombos!t menginduksi perubahar-r tersebut dimulai dengan pengikatan agonis pada konformasional reseptor GpIIb-IIIa pada permukaan reseptor permukaan trombosit yang diikuti dengan kaskade fosforilasi intrasel. Pelepasan kandungan trombosit sehingga dapat mengikat fibrinogen. Fibrino- benda padat tersebut sangat penting karena kalsium diperh-rkan dalam kaskade pembekuan, dan ADP gen kemudian bekerja dengan menggabungkan trom- mertrpakan suatu mediator agregasi trombosit yang poten (trombosit melekat pada trombosit lain; lihat bosit untr-rk membentr-ik agregat besar (lihat Cfu. a-\. bahasan selanjutnya). ADP juga meningkatkan pe- Pentingnya interaksi ini tampak pada gangguan per- iepasan ADP lebih lanjut dari trombosit lain, yang mengakibatkan pengerasan agregasi. Akhirnya, darahan pada pasien dengan defisiensi protein Gplll,.- aktivasi trombosit menghasilkan pengeluaran ko mp I eks fo sfolip i d p errnuka an yan g menyediakan Illa kongenital atau dengan protein Gpllb-llIa yang suatu tempat yang penting untuk nr-rkleasi serta tempat pengikatan kalsium dan menghasilkan inaktif. Antagonis reseptor CpIIb-Ilta juga bermanfaat secara terapeutik dalam menghambat agregasi trombosit setelah intervensi pada vasktrlar seperti angioplasti. Penting untnk ditekankan bahwa prostaglandin PGl, (disintesis oleh endotel) merupakan vasodilator dan menghambat agregasi trombosit, sedangkan TXA, merupakan prostaglandin yang berasal dari trombosit yang mengaktivasi agregasi trombosit dan merupakan vasokonstriktor kuat. Saling memengaruhi antara PCl, dan TXA, menghasilkan suatn mekanisme seimbang yang mengagumkan untuk mengatur fungsi trombosit pada mantrsia: dalam keadaan normal, mekanisme ini mencegah agregasi trombosit intravaskular, tetapi setelah teqadi jejas endotel, mekanisme ini membantr-r pembentukan sumbat hemostatik. Penggunaam klinis aspirin (inhibitor siklooksigenase) pada pasien yrng berisiko mengalami trombosis koroner berkaitan dengan kemampuannya menghambat sintesis TXAr. Dengan cara yang serllpa dengan PGI' nitrit oksida juga bekerja sebagai vasodilator dan penghambat agregasi trombosit (lihat Gbr. 4-6). Baik eritrositmalrpLrn leukosit diternttkan pula pada sumbat hemostatik; leukosit melekat pada trombosit dan endotel melalui molekul adhesi (Bab 2) dan turr-rt berperan pada respons peradangan yang menyertai trombosis. Trombin juga berperan melah-ri perangsang-

BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOI< T 95JALUR INTRINSIK JALUR EKSTRINSIK Jejas Jaringan Gambar 4-8 I Kaskade pembekuan. Perhatikan I hubungan umum antara jalur intrinsik dan ekstrinsik pada tingkat aktivasi IFaktor Jaringan faktor lX. Faktor pada kotak merah (Tromboplastin) menggambarkan molekul inaktif; faktor teraktivasi ditunjukkan denga n I huruf kecil a dan kotak hijau. HMWK, h ig h- m olec u I a r-weig ht-ki n i nog e n. Faktor Jaringan Tidak terlihat jalur antikoagulan peng- VIla hambat (lihat Gbr. 4-6 dan 4-10). Fibrin yang silangan adhesi nelrtrofil dan monosit secara langsung, dan nyn dittbnh (melnlui ADP, trombin, dttn TXA,) menjndi sttntu sunbnt sekttttder definitiJ rlnngdengan m'enghasilkarr prodLtk pecrhfin fibrin yang lebih besnr.berasal dari pemecahan fibrinogen. . Deposisi fibrin menstnbilknn dnn mt:lnbuhlcnn Rangkaian peristiwa yang terjadi pada trombosit f rombosit yong furnarcgnsi.dapat dirangkum sebagai berikut (1ihat Gbr.4-5): KASKADE PEMBEKUANI Trombosit melekat pada ECM di tempat terjndinyn Kaskade ini merupakan komponen ketiga dari jejas endotel dan trombosit menjadi nktif. proses hemostasis dan merupakan penyumbang utamaa Ptrda ssat nktiunsi, trombosit menye.kresi prodtrk trombosis. Jah-rrnya disajikan secara skematis dalam grnnuln (misnlnya, ADP) dan menyintesis TXA,. Gambar 4-B; yang akan dibahas di sini hanyalahI Trombosit jtrga memnjankon kompleks fosfolipid prinsip Llmrlm. yang penting pndn jnlttr pembekunn intrinsik. r Kaskade pembekuan pada dasarnya merupakanI Sel endotel ynng mengolnmi jejns ltau sel ynng aktif, suatlr rangkaian perubahan enzimatik, yang meng- melepnsknn fnktor jaringan untLtk mengaktiftnn ubah proenzrm inaktif menjadi enzim aktif dan kssknde pembeku an ekstri ns ik\"I ADP yang dilepnsknn mersngsang pembentulc, nn sumbnt hemostntik primer, tyang padn nkhir-

96 ll BAB4GANGGUAN HEMODINAMIK. TROMBOSIS, DAN SYOKGambar 4-9 Permukaan Faktor koagulasi fosfo lipid aktif (enzim)llustrasi skematik perubahan faktor XmenjadiXa, yang selanjutnya meng- Faktor koagulasi inaktif (substrat)ubah faktor ll (protrombin) menjadifaktor lla (trombin). Kompleks reaksi Kofaktor Vlllaawal terdiri atas enzim (faktor lXa), lo n Ca2+substrat (faktor X), dan pemercepatreaksi (faktor Vllla), yang tersusun Faktor X teraktivasi (Xa) Kofaktor Vapada permukaan fosfolipid trombosit.lon kalsium mempedahankan kompo-nen yang tersusun dan penting untukreaksi. Faktor Xa teraktivasi kemudianmenjadi bagian enzim adjacent com-p/ex kedua pada kaskade pembekuan,yang mengubah substrat protrombinmenjadi lla dengan kerja sama faktorpemercepat reaksi Va. (Dimod ifikasidari Mann KG: The biochemistry ofcoagulation, Clin Lab Med 4:217,1984 ) memuncak pada pembentukan trombin. Trombin Menurut kebiasaan, skema pembekuan darah telah dibagi menjadi jalvr ekstrinslk dan jalvr intri.nsik, kemtrdian mengl-lbahy'br i no gen protein plasm a yang yang terpusat pada tempat faktor X teraktivasi (li1rat dapat larutmenjadifibrin protein fibrosa yang tidak Gbr.4-8). Jalur intrinsik dapat diawali dalam labo- dapat 1arut. ratorillm kl inik dengan mengaktivasi faktorr Sedap reaksi dalarn jalur pembekuan berasal dari i{ageman (faktor XII), sementara jalur ekstrinsik diaktifkan olehfaktor jnringtn, yaitu lipoprotein sel perakitan kompleks yang tersusun atas r'ii:in yang terdapat pada tempat terjadi cedera jaringan. (faktor koagulasi teraktivasi) , st.Lbstrat (bentuk Namnn, pembagian semacam itr-r hanya merupakan proenzim faktor koagulasi), dan kofnktor (pemer- suatu artifak pada pengujian in vitro, dalam cepat reaksi) . Komponen ini terpasang pada kenyataannya, terdapat saiing keterkaitan antara komplelcs fosfolipid dan dipersatukan oleh lon kedua jalur tersebttt. Sebagai contoh, faktor jaringan krilshun. Oleh karena itu, pembeklran cenderLlng terlibat pula dalam aktivasi \"jalur intrinsik\" faktor IX (lihat Gbr. a-8). tetap terlokalisasi pada tempat terladinya perakitan Selain mengatalisis tahap akhir dalam kaskade pembekr-ran, trombin juga memrnjr-rkkan berbagai semacam itu, misaLrrya pada permukaan trombosit macam efek terhadap pembuluh darah dan pe- aktif. Dua reaksi tersebr,rt-perubahan berangkai faktor X menjadi Xa dan kemudian faktor II (protrombin) menjadi IIa (trombin)-ditunjukkan dalam Gambar 4-9. lnhibitor aktivator u2-Antiplasmin @@Kompleks a--Antiplasmrn/piasmin plasminogen (PAr) 1@N\- FrTrombin @\ Plasmin bebas Produk degradasi Aktivator plasminogen ,effi \ jaringan (t-PA) beKuan TroTrn fibrin dan urokinase )_ # Plasmrnogen Trombosit Plasmin EndoteiGambar 4-10Sistem fibrinolisis, yang menggambarkan berbagai aktivator dan inhibitor piasminogen (lihat ieks)

BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOI< ' 97 radangan lokal; trombin secara aktif bahkan turr_rt pula bertindak sebagai antikoagr-rlan iemah. Sebagai suatu korelasi klinis, peningkatan kadar FSp ini berperan dalam membatasi luasnya proses hemo- membantu dalam mendiagnosis keadaan trombosis stasis (lihat Gbr\" 4-6). Sebagian besar efek yang abnormal, seperti disseminsted intrnuasctLlsr co- diperantarai oleh trombin ini terjadi m elalut reseptor ngtilation (DIC), hombosis vena dalam, atau trombo- emboli paru (dibahas secara rinci kemudian). Setiap trombin-tujuh protein pengikat transmembran plasmin bebas segera membenLuk kompleks dengan antiplasmin-cx2 yang beredar dalam darah dan yang berpasangan dengan protein G. Mekanisme diinaktifkan sehingga plasmin yang berlebih tidak aktivasi reseptor merupakan hal yang sangat menarik dan melibatkan pemotongan ujung melisiskan beknan darah di mana pun di dalam reseptor trombin melalui aksi proteolisis trombin^ Hal ini menghasilkan suatu peptida tertambat yang tr-rbuh (lihat Gbr. 4-10). berikatan pada sisa reseptor dan menyebabkan r Sel endotel mengatur lebih lanjut keseimbangan perubahan konformasional yang diperlukan untuk mengaktivasi protein G yang menyertai. Oleh pembekuan/ antipembekuan dengan melepaskan karena itu, interaksi antara trombin dan reseptomya inhibitor sktiantor plnsninogen (p,41); pAI ini pada dasarnya merupakan proses katalisis, yang menjelaskan potensi yang mengesankan molekul memblokade fibrinolisis dan menghasilkan stratu trombin aktif walaupun dalam jumlah yang relatif efek propembekuan secara keseluruhan (lihat Gbr. kecil dalam menghasilkan berbagai efek pada 4-10). PAI tersebut diturgkatkan oleh sitokin tertentu rangkaian berikulnya. dan rnungkin berperan dalam trombosis intra- vaskr-rlar yang menyertai inflamasi berat.r Sekali diaktivasi, kaskade pembekuan harus ter- Trombosis batas pada tempat lokal cedera vaskular untuk Setelah membahas proses hemostasis normal, mencegah penggr\"rmpalan pada seluruh percabang- sekarang perhatian dapat kita alihkan pada ganggnan an pembuluh darah. Selain membatasi aktivasi regulasi yang mendasari pembentukan trombus faktor pada tempat fosfolipid yang terpajan, peng- patologis. gumpalan juga dikendalikan oleh dua antikoagr_rlan Patogenesis. Tiga pengaruh nlama yang me- alami: mengaruhi terjadinya pembentukan trombus, disebut dengan triss Virchow, ynihL (1) jejas endotel, (2) stasis . Antitrombln (misalnya, antitrombin III) meng- atau tnrbnlensi aliran darah, dan (3) hiper- hambat aktivitas hombin dan protease serin lain- nya-faktor IXa, Xa, XIa, dan XIIa. Antitrombin koagulabilitas darah (Gbr. a-11). III diaktivasi melalui pengikatan terhadap . lgjnt endotel merr-rpakan pengaruh yang menonjol molekul serltpa heparin pada sel endotel; oleh dan dengan sendirinya dapat menyebabkan trombosis. Pengaruh ini secara khusus penting sebab itu, pemberian heparin bermanfaat dalam dalam pembentukan trombus pada sirkulasi jalrtr,rng situasi klinis untuk mengurangi trombosis (lihat dan arteri, misalnya di dalam rongga jantung jiki Gbr.4-6). telah terjadi jejas endokard (misalnya, infark f Protein C dan S adalah dua protein yang ber- miokard atau valvulitis), di atas plak yang meng- aiami ulserasi pada arteri yang mengalami atero- gantllng pada vitamin K yang menginaktifkan sklerotik berat, atau pada lokasi terjadinya jejas kofaktor Va dan VIIIa. Aktivasi protein C oleh vaskular akibat trauma atau peradangan. penting trombomodulin telah digambarkan sebelumnya unttrk diperhntiknn bnhus endotel tidak perttt (lihat Gbr.4,6). dikikis atau dilttksi secnrn fisik unttLk menimbtLlknn trombosis; setinp terjndi ganggLtan do.!p.rn ke-r Selain menginduksi pembekuan, aktivasi kaskade seimbnngnn efek protrombosis dnn antitrombosis yang dinamis dnpnt memengnruhi peristiua pembekuan jnga menggerakkan knsknd e fibrinolisis pembekuan loknl (Llhat Gbr. 4-6). Oleh karena itu, yang akan membatasi ukuran bekuan akhir. Hal disfungsi endotel yang bermakna dapat terjadi karena tekanan hemodinamis pada hipertensi, ini terutama dilakr-rkan melalui aktivasi plasmin. aliran turbulen pada katr.rp yang terdapal-jaringan Plasmin berasal dari penguraian enzimatlk plas- paruL, atau endotoksin bakteri. Bahkan, pengamh minogen prekursornya yang inaktif di dalam darah, yang relatif kecil, seperti homosistinuria, hiper- baik melalui jalur yang bergantung faktor XII (Bab kolesterolemia, radiasi, atau produk yang diserap 2) maupun melalui aktivator plasminogen (PA; Gbr. dari asap rokok dapat merupakan sumber terjadi jejas dan disregr-rlasi endotel. Tanpa memperhatikan 4-10). Yang terpenting dari PA ini adalah PA tipe jaringan (t-PA, tissue-type PA); t-pA terutama penyebab, hilangnya endotel secara f isik disintesis oleh sel endotel dan menjadi paling aktif jika melekat pada fibrin. Afinitasnya terhadap fi- mengakibatkan pajanan kolagen sr-rbendotel (dan aktivator trombosit lain), perlekatan trombosit, brin membuat t-PA menjadi suatu reagen terapeutik yang berguna karena akan membidik aktivitas enzimatik fibrinolisis pada tempat pembektian terbaru. Plasmin memecah fibrin dan mengganggu polimerisasinya (lihat Gbr. a-10). Produk pecahan fibrin (FSP [fibrin split products], atau disebur prodttk degradasi fibrin) yang dihasilkan dapat

98 I BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOI<r7t-\\ JEJAS ENDOTEL menghasilkan turbulensi iokal. Dilatasi aorta dan\ /\:z({l/ { (2;1.f-fi \ arteri abnormal yang disebut cne u rismn nenyebab-Ir- I kan stasis lokal dan merupakan tempat yang cocokll^'lBil[Rffi\"ll rl@1 untr-rk terjadinya trombosis (Bab 10). Infark miokard tidakhanya disertai dengan jejas endotel, tetapi jugaGambar 4-11 disertai daerah miokard yang nonkontraktil, yangTrias Virchow pada trombosis. lntegritas endotel merupakan satu-satunya faktor terpenting. Jejas pada sel endotel juga dapat menambahkan suatu LrnsLlr stasis dalammengubah alirah darah lokal dan memengaruhi koagulabilitas. Alirandarah abnormal (stasis atau turbulensi) selanjutnya dapat me- pembentukan trombus mural. Stenosis katup mitralnyebabkan jejas endotel. Faktor tersebut dapat bekerja secara (misalnya, setelah penyakit jantr-rng rematik)independen atau dapat bergabung menyebabkan pembentukan mengakibatkan dilatasi atrium kiri. Daiam kaitan-trombus. nya dengan fibrilasi atrium, atrium yang berdilatasi pelepasan faktor jaringan, dan deplesi PGI, dan PA mempakan iokasi terjadinya stasis berat dan lokasi lokal (lihat Gbr. 4-6). Endotel yang mengalami disfungsi dapat menghasilkan faktor prokoagulasi ntama teqadinya trombus. Sindrom hiperuiskositns daiam jr.rmlah yang lebihbesar (misalnya, molekul (misalnya, polisitemia; Bab 12) meningkatkan adhesi untuk mengikat trombosit, faktor jaringan, PAI, dll) dan efektor antikoagulan dalam jumlah resistcnsi terhadap aiiran darah dan menyebabkan yang lebih kecii (misalnya, trombomoduiin, PGI' t- stasis pembuluh darah kecil; kelainan bentuk sel PA) darah merah pada anemia sel bentlrk sabit (Bab 12)) Perubnhnn padn slirnn dnrnh normsl. Turbulertsi akan menyebabkan oklusi pembulr.rh darah, yang mengakibatkan stasis sehingga mudah terjadi turut berperan pada trombosis arteri dan trombosis trombosis.. kardiak dengan menyebabkan cedera atau disfungsi 1 Hiperlcongulnbilitns pada urnnmnya kurang ber- endotel, serta membentuk aliran kebalikan dan peran pada keadaan trombosis, tetapi merr.rpakan kantong stasis lokal; sfcsls merupakan faktor utama komponen penting (dan menarik) dalam per- dalam pembentukan trombus vena. Aliran darah normal adalah lctminsr sedemikian rupa sehingga imbangan tersebut. Hiperkoagulabilitas kuran g bisa unsur trombosit mengalir pada bagian sentral dari ditentukan secara tegas seperti pada setiap per- lumen pembultth darah, yang terpisah dari endotel ubahan pada jalur pembekttan \rang memudahkan terjadi trombosis, dan gangguan ini dapat dibagi oleh suatu zona 1'ernih plasma yang bergerak lebih menjadi gangguan primer (genetik) dan gangguan lambat. Oleh karena itu, stasis dan turbulensi akan sekunder (didapat) (Tabel 4-2). (1) mengganggu aliran laminar dan melekatkan Di antara penyebab hiperkoagulabilitas yang trombosit pada endotel, (2) mencegah pengenceran ditr-irlrnkan, yang paling lazim adalah mutasi pada faktor pembekr-ran yang terakti.vasi oleh darah segar yang terus mengalir, (3) menunda aliran masuk in- gen faktor V dan gen protrombin. Perubahan yang kl-ras adalah faktor Va mrrtan yang tidak dapat hibitor faktor pembekuan dan memungkinkan diinaktifkan oleh protein C; akibatnya, jaTur counfer- pembentukan trombtts, dan (4) meningkatkan regulatory antitrombosis yang penting hiiang (lihat Gbr. 4-6). Kira-kira 2% -75% dari populasi orang aktivasi sel endotel, memengaruhi pembentr\"rkan berkulit putih membawa suatu mutasi faktor V trombosis lokal, periekatan leukosit, serta berbagai spesifik (disebut sebagai mutasi Leiden, setelah efek sel endotel iain. ditemukan pertama kali di sebuah kota di Belanda); di antara para pasierr trombosis vena dalam yang Turbulensi dan stasis turut berperan pada berulang, frekttensinya jauh lebih lebih tinggi, terjadinya trombosis dalam sejumlah kasus klinis. dalam beberapa penelitian mendekati 60%. Suatu PIak aterosklerotik yang mengalami ulserasi tidak hanya memajankan ECM subendotel, tetapi juga mutasi di regio 3' gen protrombin yang tidak ditranslasikan (disebut dengan mutasi G20210A) berkaitan dengan peningkatan kadar protrombin sehingga mudah terjadi trombosis vena. Keadaan hiperkoagulabilitas primer yang jarang terjadi, meliputi defisiensi antikoagr-rlan yang diturunkan, seperti antitrombin III, protein C, atau protein S; penderita yang terkena mengalami trornbosis vena dan tromboemboli berulang dalam masa remaja atau dewasa dini. Peningkatan kadar homosistein secara kongenital turut berperan pada trombosis arteri dan vena (dan tentu saja pada munculnya aterosklerosis; Ilab 10), kemr.rngkinan melalui efek inhibisi antihombin III dan trombomodulin endotel. Meskipun gangguan herediter ini jarang terjadi, dasar kecenderungan terjadinya trombosis ini sangat dipahami. Namun, patogenesis dintesis

3AB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOI< r99trombofik nlcuisitn pada sejumlah kasus klinis Tabel 4-2. KONDISI YANG BERKATTAN DENGANrlmum lebih rumit dan multifaktorial. Dalam be-berapa kelainan vang didapat (mtsalnya, gagal MENI NGKATNYA RISI KO TROMBOSISjantung atau trauma), faktor seperti stasis atatr Primer (Genetik)cedera vasknlar dapat merupakan faktor terpenting. Mutasr faktor VBahkan, inaktivitas selama bepergian ke luar negeri Mutasi protrombinmenggunakan pesawat terbang dapat memadai Defisiensl antitrombin ll Iuntuk menginduksi trombosis vena dalam pada Defisiensi protein C atau Skaki; dalam kaslls semacam itu, heterozigositas pada Sekunder (Didapat)faktor V Leiden atau gen protrombin G20210A dapat Risiko tinggi trombosis Tirah barrng atau imobilisasi lamabersinergis satu sama lain dan sinergis dengan lnfark miokard Kerusakan jaringan (pembedahan, fraktur, luka bakar)penyebab hiperkoagulabilitas didapat seperti ter- Kankercantum dalam Tabel 4-2. Di antara penvebab ke- Katupjantung prosteselainan yang didapat (penggr-rnaan obat kontrasepsi Di sse m i n ate d i ntrav a sc u I a r co ag u I atio n Antikoagulan lupusoral dan keadaan hiperestrogenik pada kehamilan),hiperkoagulabilitas dapat berhr-rbungan dengan Risiko rendan trombosispeningkatan sintesis faktor pembekuan olel-r hepar Fibrilasi atriumdan penurnnal sintesis antitrombin IIl. Pada kanker Kardiomiopati Sindrom nefrotikyang meluas, pelepasan produk h,rmor prokoagr-rlan Keadaan hiperestrogen Penggunaan kontrasepsi oralmemudahkan teqadi trombosis. Hiperkoagulabili- Anemia sel sabittas 1.3ng terjadi sesuai pertambahan usia dapat Merokokdisebabkan oleh peningkatan agregasi trombositserta penurunan pelepasan PGI, oleh endotel. ini bergabung dengan rakitarr kornpleksMerokok dan obesitas meningkatkan hiperkoagu- fosfolipid dan menghambat pembekuanlabilitas melalui mekanisme yerng belum diketahui. (sehingga disebut sebagai nntihongtLlnn htptts). Di antara peny,ebab diatesis trombotik akuisita, Sebaliknya, secara in vivo antibodi iniyang disebut dengan sindrom trombositopcnin ynngdiitrdtrksi hepnrin (HIT, hepnrin-intiuccd thromb, menginduksi keadaan hiperkoagulabilitas.ocytopenin) dan sindront nntibodi ontifosfolipid lnsiden pasti sindrom ini beh_rm diketahui, meskipun sindrom ini sernakin dikenali sebagai(APS; sebelnmnya disebut sindron.t nntilongtLlnn ltt, penyebab yang mrlngkin ditemukan padapas) layak disebr,rtkan secara khusr-rs. sejtimlah keadaan trombosis; sebagai contoh,ffi Sindrom HlT. Sindror-n ini diperkirakan me- pada sekitar 20% pasien \.ang tel.ser.rng stroke nyerang 3f,,-5'k poplrlasi; sindrorn ini terjadi terbaru, ditemukan antibodi antikardiolipin, jika pemberian heparin yang tidak difraksinasi tetapi tidak ditemukan pada pasien dengan usia (r\"rntu k tujr-ran an tikoa gulasi teraper,r tik) mer-r g- induksi antibodi yang beredar dalam darah yang sama tanpa serangan stroke. y.ang dapat berikatan pada kompleks moLekul heparin dan pada protein mcmbran trombosit MORFOLOGI (faktor 4 trombosit) (Bab 12). Antibodi ini Trombus dapat terjadi di mana pun dalam sistem kardiovaskular: di dalam rongga jantung, pada daun kemudian dapat melekat pada kompleks serLlpa katup, atau dalam arteri, vena, atau kapiler. Trombus yang terdapat pada permukaan trombosit dan tersebut mempunyai ukuran dan bentuk yang beragam, bergantung pada tempat asal dan lingkungan yang me- endotel; hasilnya adalah aktivasi trombosit dan nyebabkan pembentukannya. Trombus arteri atau jantung biasanya dimulai pada tempat terjadinya cedera jejas sel endotel, serta sucfrr kendonn pro- endotel (misalnya, plak aterosklerotik) atau terjadinya trombosis. Untuk mengatasi masalah irri, turbulensi (percabangan pembuluh darah); trombus vena khas terjadi pada tempat stasis. Karakteristik digunakan preparat heparin berberat molekul semua trombus adalah adanya daerah perlekatan pada pembuluh darah atau dinding jantung yang mendasari, rendah yang dibuat secara khusus yang mem- pertahankan aktivitas antipembeknan, tetapi tidak berinteraksi dengan trombosit (dan mem- punyai keuntungan tambahan dengan waktu paruh serum yang memanjang).d APS. Sindrom ini menunj.irkkan sejumlah manifestasi klinis yang beragam-termasnk trombosis yang berulang-disertai dengan titer antibodi tinggi yang diatrahkan untuk melawan fosfolipid anionik (misalnya, kardiolipin) atau, lcbih tepatnya melawan antigen protein plasma yang tidak akan terpajan dengan berikatan pada fosfolipid semacam itu. Secara in vjtro, antibodi

1OO T BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMII<, TROMBOSIS, DAN SYOKyang sering kali paling keras pada titik asal trombus. melekat kuat pada dinding arteri yang mengalami jejas,Trombus arteri cenderung tumbuh ke arah yangretrograd dari titik perlekatannya; trombus vena akan beruuarna putih kelabu dan mudah pecah, tersusun atasmenuju ke arah aliran darah, yaitu menuju jantung. anyaman kusut trombosit, fibrin, eritrosit, dan leukositBagian belakang yang membesar dapat tidak melekat yang berdegenerasi.dengan baik, dan terutama pada vena, menjadi mudahpecah, menghasilkan suatu embolus. Trombosis vena atau flebotrombosis, hampir pasti ' akan menyumbat; trombus ini sering kali membentuk Jika terbentuk di dalam jantung atau aorta, secara suatu sumpalan memanjang yang mengisi lumen vena.makroskopis (dan secara mikroskopis) trombus dapatmenunjukkan adanya lapisan yang disebut garis Zahn; Oleh karena terbentuk dalam aliran darah vena yanglapisan ini dihasilkan oleh lapisan trombosit dan fibrin lambat, trombus ini cenderung lebih banyak me-pucat yang saling silih berganti dengan lapisan lebihgelap yang mengandung lebih banyak sel darah merah. ngandung eritrosit beranyam sehingga dikenal sebagaiGaris Zahn hanya bermakna jika trombosis terjadi ditempat mengalirnya darah; pada vena atau aderi yang trombus merah atau trombus stasis. Flebotrombosislebih kecil, lapisan tersebut tidak sama jelas, dan dalam paling sering (90% kasus) menyerang vena ekstrem-kenyataannya, trombus yang terbentuk dalam aliran itas inferior. Trombus vena jarang dapat terjadl pada ekstremitas superior, pleksus periprostatikus, atau venadarah vena yang sangat lambat biasanya menyerupai ovarika dan periuterina; dalam situasi khusus, trombusgumpalan darah statis (mirip gumpalan darah dalam ini dapat ditemukan dalam sinus dura, vena porta, atausebuah tabung reaksi). Akan tetapi, pemeriksaan yang vena hepatika (Bab 16). Saat autopsi, gumpalan darah pascakematian dapat disalahartikan sebagai trombus.cermat pada umumnya menunjukkan adanya lapisan Gumpalan darah pascakematian bersifat gelatinosairegular yang agak tidak normal. disertai daerah berwarna merah gelap dan sel darah merah telah mengendap akibat gravitasi, dan dengan Jika muncul dalam rongga jantung atau lumen aorta, suatu supernatan kuning seperti \"lemak ayam\";trombus arteri ini biasanya melekat pada dinding struktur gumpalan darah tersebut biasanya tidak melekat padayang mendasari dan disebut trombus mural. Kontraksimiokard abnormal (aritmia, kardiomiopati yang ber- dinding yang mendasarinya. Sebaliknya, trombus merahdilatasi, atau infark miokard) atau jejas pada permukaan lebih kokoh, hampir selalu mempunyai titik perlekatan,endomiokard (miokarditis, trauma kateter) menyebab- dan pada potongan lintang terlihat serabut fibrinkan pembentukan trombus mural jantung (Gbr. 4-124), berwarna kelabu pucat yang samar.sementara plak aterosklerotik yang mengalami ulserasidan dilatasi aneurisma merupakan prekursor pem- Dalam situasi khusus, trombus dapat terbentukbentukan trombus aorta (Gbr. 4-128). pada katup jantung. lnfeksi bakteri atau infeksi jamur Trombus arteri biasanya menyumbat (oklusif); melalui darah dapat menimbulkan kerusakan katup dan munculnya massa trombotik yang besar, atau vegetasilokasi yang paling lazim adalah (dari yang paling besar) (endokarditis infektif, Bab 11). Pada pasien denganarteria koronaria, arteria serebri, dan arteria femoralis.Trombus biasanya akan menutupi suatu plak atero- keadaan hiperkoagulabilitas, vegetasi steril dapat pulasklerotik, meskipun dapat melibatkan bentuk lain jejas muncul pada katup yang tidak mengalami infeksi, di-vaskular (vaskulitis, trauma). Secara khusus trombus sebut dengan endokarditis trombotik nonbakterial (Bab 11). Pada pasien lupus eritematosus sistemik, dapat terjadi endokarditis verukosa (Libman-Sacks) noninfektif, tetapi jarang (Bab 5).Gambar 4-12Trombus mural. A. Trombus pada apeks ventrikel kiri dan kanan, melapisi suatu parut fibrosa putih. B. Trombus berlapis-lapis padaaneurisma aorta abdominalis yang berdilatasi. Sejumlah trombus mura! yang mudah pecah juga tertutupi pada lesi aterosklerotik lanjutaorta yang lebih proksimal (sebelah kiri gambar).

BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOK T 101Resolusi Embolisasi ke paru Terjadi organisasi dan Terjadi organisasi tergabung ke dinding dan rekanalisasiGambar 4-13Akibat yang mungkin terjadi pada trombosis vena (lihat teks). Nasib Trombus. Jika seorang pasien mampu dapat mengalami penyusutan cepat dan bahkan lisisbertahan dari efek segera oleh suatu obstruksi vaskular total akibat aktivasi jalur fibrinolisis. Pada trombuskarena trombosis, trombus akan mengalami kombinasi yang lebih lama, polimerisasi fibrin yang meluastertenhr dari keempat peristiwa berikut ini yang terjadidalam beberapa hari atau minggu kemudian (Gbr. 4- membuat trombus secara nyata lebih tahan terhadap13): proteolisis, dan lisis tidak akanbergrlna. Hal ini penting karena pemberian infus terapeutik agen fibrinolitika Propagssi. Trombus dapat menumpukkan lebih seperti t-PA (misalnya, untuk tromboemboli paru atau banyak trombosit dan fibrin (memperbanyak), yang trombosis koroner) sepertinya hanya efektif dalam akhirnya menyumbat pembuluh darah penting waktu singkat setelah trombus terbentuk. tertentu. Trombus yang lebih lama cenderung mengalamir Embolisasi. Trombus dapat terlepas dan diangkut organisasi. Hal ini terlihat pada pertumbuhan sel ke tempat lain dalam pembuluh darah. endotel, sel otot polos, dan fibroblas ke dalam trombusI Dissolusi. Trombus dapat dihilangkan melalui yang kaya fibrin. Sesuai perjalanan waktu, akan aktivitas fibrinolisis. terbentuk saluran kapiler yang dapat beranastomosis untuk membentuk saluran dari satu ujung trombus ker Organisasi dsn rekanalisnsl. Trombus dapat meng- ujung lainnya, yang hingga ke suatu batas tertentu dapat mengembalikan kesinambungan lumen asal induksi inflamasi dan fibrosis (organisnsl) dan (Gbr. a-1a). Meskipun saluran tersebut dapat tidak akhirnya dapat mengalami rekanalisasi (me- berhasil mengembalikan aliran yang bermakna pada ngembalikan aliran vaskular), atau trombus dapat bergabung ke dalam dinding vaskular yang banyak pembuluh darah yang tersumbat, reknnalisasi menebal. semacam itu secara potensial dapat mengubah trombus menjadi massa jaringan ikat yang mempunyai pem- Embolisasi akan dibahas secara lebih rinci ke- buluh darah, yang akhirnya akan bergabung menjadimudian. Pada dissolusi, trombus ynng bnru terbentuk

102 I BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOKpember,gkakan subendotel di dalarn dinding Tabel4-2). Gagal jantung mempakan alasan yang jelas mengapa terjadi stasis dalam peredaran darahpembuluh darah. Dengan berjalannya waktu danpenyusutan sel mesenkim, hanya ada segumpalan fib- vena. Trattma, pembedahan, dan luka bakarrosa yang masih tetap menandai lokasi hombus semula. biasanya mengakibatkan penumnan aktivitas fisik, jejas pada pembuluh darah, pelepasan substansiKadang-kadang, walaupun tidak mengalami orga- propemb ekuan dari j arin gan, dan / atall penurunannisasi, bagian sentral trombus mengalami pencemaan aktivitas t-PA. Bahkan, stasis yang relatif minimalenzimatik, kemungkinan karena adanya pelepasan seperti pada perjalanan yang lama menggunakan pesawat terbang atau mobii, dapat mengakibatkanenzim lisosom leukosit dan trombosit yang terpe-rangkap. Hal ini secara khusus mungkin terjadi pada trombosis vena dalam jika seseorang secara genetik mudah mengalami hiperkoagulabiiitas (miialnya,trombus besar pada dilatasi aneurisma atau ronggajantung. Jika bakteri bersemai, degradasi trombus heterozigositas untuk faktor V Leiden). Banyakseperti itu merupakan medillm kultur i\"ang ideal, danmenimbnlkan sesllatu yang disebut rmetLrisms mikotik faktor bekerja dengan jelas secara bersamaan untuk(Bab 10). memudahkan terjadinya trombosis pada masa nifas Korelasi Klinis: Trornbosis Vena versus dan pascapersalinan. Selain potensi masuknya air ketuban ke dalam aiiran darah saat persaiinan,Trombosis Arteri. Trombus signifikan karena: (1)menyebabkan obstruksi arteri dan vena, dan (2) kehamiian lanjut dan periode pascapersalinankemungkinan menimbulkan emboli. Kepentinganmasing-masing bergantung pada lokasi terjadinya akan disertai dengan hiperkoagulabilitas. Pelepas-trombus. Oleh karena itu, saat trombus vena dapat an prokoagulan terkait tumor sebagian besarmenyebabkan kongesti dan edema pada pembuluh menyebabkan peningkatan risiko kemunculandarah di daerah distal obstruksi, akibat yang jar-rh lebih fenomena tromboemboli yang teqadi pada kanker yang meiuas, yang disebut tromboflebitis migratorismembahayakan, yaitu trombus tersebut dapat me- ntntr sindrom Troussesu. Tanpa memperhatikan keadaanklinis khusus, usia lanjut, tirahbaring, dannimbulkan emboli paru, yang menyebabkan kematian imobilisasi meningkatkan risiko trombosis vena dalam; penllrlrnan aktivitas fisik mengurangi kerja(hlm. 103). Sebaliknya, meskipun trombus arteri dapatmenimbulkan emboli, perannya pada obstruksi otot tungkai bawah sehingga memperiambat aliran darah balik vena.pembuluh darah di lokasi penting, seperti pembuiuhdarah jantung dan otak, jauh lebih penting. I Trombosis jnnttLng dsn srteri, Infnrk mioknrd dapatI Trombosis aena (flebotrombosls). Sebagian besar disertai gangguan kontraksi miokard serta kerusak- an pada endokard yang berdekatan, sehingga trombus vena terjadi, baik di dalam vena superfisial menjadi tempat asal terjadinya trombus mural. mallplln vena profunda tringkai. Trombus vena Penynkit jnnttrng remcrtik (Bab 11) dapat superfisial biasanya terjadi dalam ,sistem safena, mengakibatkan stenosis katup. mitral, diikuti khususnya jika terdapat varises. Trombtts semacaln dengan dilatasi atrium kiri; fibrilasi atrium yang menyertai meningkatkan stasis darah arteri dan itu dapat menyebabkan kongesti lokal serta membenbnk trombus mural. Aterosklcrosis merlrpa- menyebabkan pembengkakan, nyeri, dan nyeri kan inisiator utama trombosis, yang berkaitan tekan di sepanjang vena yang terkena, tetapi em- dengan hilangnya keutuhan endotel dan aliran boli jarang terjadi. Namun, edema lokal serta vaskular abnormal (lihat Gbr. 4-728). Selain gangglran aliran vena memudahkan terjadinya menimbulkan obstruksi, trombus mural jantLrng dan infeksi pada kulit di atasnya dari trauma ringan aorta dapat pula menyebabkan emboli di perifer. Yang jelas setiap jaringan dapat terkena, tetapi sampai tLlkus anrikosum. Trombrls vena dalam sasaran utamanya adalah otak, ginjal, dan limpa pada uena tungkai ynng lebih besnr pada atsu di karena volume aiiran darahnya yangbesar. ntns sendi ltttut (rnisalnya, vena poplitea, vena Sebagai catatan akhir, sementara kita memahami femoralis, dan vena iliaka) akan lebih serius karena secara jelas sejum.iah kondisi yang memudahkan terjadinya trombosis, fenomena tersebnt masih agak trombus tersebut dapat menyebabkan emboli. sulit untuk dapat diperkirakan. Trombosis terus terjadi Meskipun trombus tersebut dapat menyebabkan nyeri dan edema lokal, penyumbatan vena dapat dengan frekuensi yang sangat tinggi pada orang sehat ataupun pada pasien rawat jalan tanpa pemicll yang segera diimbangi dengan pembentukan salttran jelas ataupun tanpa kelainan penyebab. Yang sama pintas kolateral. Akibatnya, trombosis vena dalam pentingnya adalahbahwa trombosis asimtomatis (dan secara keseluruhan bersifat asimtomatis padakira' mungkin resolusi berikutnya) jauh lebih sering terjadi kirn 50% penderita dan hanya diketahui melalui daripada yang nmumnya diperkirakan. pemeriksaan ulang (restrospektif) setelah mengalami emboli. Trombosis vena dalam dapat terjadi dengansta- sis dan pada berbagai keadaan hiperkoagr.rlabilitas, seperti yang telah digambarkan sebelumnya (lihat

BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMII<, TROMBOSIS, DAN SYOK T 103Gambar 4-14Gambaran mikroskop arteri yang mengalami trombosis dengan cahaya lemah. A. Potongan yang diwarnai H & E. B. pewarnaan untukjaringan elastis. Lumen asal digambarkan oleh lamina elastis interna (panah)dandengan sepenuhnya terisi oleh trombus yang mengalamiorganisasi, sekarang digambarkan dengan sejumlah saluran yang mengalami rekanalisasi.Di sserni nated I ntrava scula r kepingan sLlmsum tulang, atau benda asing sepertiCoagulation (DlC) peluru. Namun, jika tidak khas, snatn emboli Berbagai gangguan yang berkisar dari komplikasi seharusnya dianggap bersifat trombotik pada awalnya.kebidanan hingga keganasan lanjut dapat dipersulitoleh disseminnted intrsunsculor coagtLlntion (DIC) (Bab Emboli pasti tersangkut dalam pembuluh darah12), yaitu trombus fibrin meluas dalam mikrosirkulasi sehingga terlalu kecil untuk dilewati, mengakibatkandengan onset yang mendadak atau tersembunyi. Jikabiasanya tidak terlihat secara makroskopis, trombus oklusi pembuluh darah parsial atau komplet. Akibat potensial peristiwa tromboemboli seperti itr_r adalahini mudah terlihat secara mikroskopis dan dapat nekrosis iskemik pada jaringan sebelumnya, yangmenyebabkan insufisiensi sirkulasi yang difus, dikenal sebagai infark. Emboli dapat tersangkut di mana prln dalam iintasan aiiran darah bergantungterutama pada otak, paru, jantnng, dan ginjal. Dengan pada tempat asalnya; dampak klinisnya paling baikmunculnya trombus yang mr-rltipel, terdapal konsumsitrombosit dan protein pembekuan yang cepat secara dipahami dari sudut pandang bahwa embolibersamaan (sehingga mempunyai sinonim koogtLlopnt i tersangkut dalam sirkr-rlasi pulmonal ataukah sirkulasikonsumsi); pada saat yang sama, mekanisme sistemik.fibrinolisis diaktifkan, dan akibatnya suatn gangguan Tromboemboli Paruyang pada mulanya bersifat trombotik dapat Emboli paru mempunyai insideir 20-25 per 100.000 pasien yang dirawat di rumah sakit. Meskipun angkaberkembang menjadi ganggllan perdarahan serius. yang fatal (sesuai dengan hasil pemeriksaan autopsi)Hsrus diteknnknn bnhroa DIC bukanlnh sintu penynkit telah menurun dari 6% menjadi 27o selama seperempatprimer, tetnpi lebih meru\"pakan strntu komplikasi abad terakhir, emboli paru masih menyebabkan kira-potensinl setinp kondisi ynng disertni nktiaosi trombin kira 200.000 kematian per tahun di Amerika Serikat.ynng mehtns. DIC akan dibahas secara rinci bersama Seperti yang telah digambarkan sebelumnya, pada lebihdengan diatesis perdarahan lain dalam Bab 12. dan 95\"/' contoh kasus, emboli vena berasal dari trombus vena dalam pada tungkai di atas lutut (hlm. EMBOLI 102). Trombus tersebut dibawa melewati saluran yang lebih besar dan biasanya melewati sisi kanan jantung EmboltLs sdslnh suntu mnssn berbentttk padat, cair,ntatt gas intrnttasktrlnr rlang terlepns dan dibautn oleh masuk ke sistem pembuluh darah ptilmonal.dnrnh ke tempnt yang jatLh dnri tempat nsnlnya. Bergantung pada ukuran embolusnya, tromboemboli paru dapat menyumbat arteria pulmonalis utama,Sestrngguhnya 99'k dari semua emboli menggambar- kemudian terdorong melewati bifurkasio (\"ssddle em-kan bagian tertentu suatu trombus yang terlepas, boltLs\" [embolus pelnng]), atau masuk ke dalam arterisehingga istilah yang lazim digr-rnakan adalah trombo- yang lebih kecil dan bercabang-cabang (Gbr. a-15).emboli. Bentuk emboli yang jarang, meliputi butiran Sering kali terdapat emboli multipel, mungkin secara berurutan, atau sebagai suatu pancaran emboli yanglemak, gelembung udara atau nitrogen, debris lebih kecil yang berasal dari massa tunggal yang besar;aterosklerotik (emboli kolesterol), fragmen tumor,

104 f BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOKpasien yang pernah snttr kali mengalami embolus pnrtL r Emboli multipel yang muncul sesuai perjalananumumnya berisiko tinggi mengalami lebih bnnyak waktu dapat menyebabkan hipertensi pulmonalembolus. Yang jarang terjadi suatu embolus dapat disertai gagal ventrikel kanan.melewati defek interatrium atau interventrikel untuk Tromboemboli Sistemikdapat masuk ke aliran darah sistemik (emboli Tromboemboli sistemik menunjukkan emboli yang bergerak didalam sirkulasi arteri, Sebagianbesar (80%)paradoksnl). Pembahasan yang lebih lengkap mengenai berasal dari trombus mural intrakardiak, dua pertiga-emboli paru disajikan dalam Bab 13; yang disajikan di nya disertai dengan infark dinding ventrikel kiri dansini hanyalah gambaran umum. seperempat yang lain disertai dengan dilatasi atrium kiri (misalnya,yang disebabkan oleh penyakit katupI Secara klinis sebagian besar emboli paru (60%-80%) mitral). Yang iainnya terutama berasal dari trombus yang berhubungan dengan plak aterosklerotik atar-r adalah tenang karena berukuran kecil. Dengan aneurisma aorta yang mengalami tilserasi, atau dari berjalannya waktu, emboii tersebut mengalami organisasi dan menyatu ke dalam dinding vaskular; pemecahan vegetasi katr\"rp (Bab 11); hanya bagian yang sangat kecil yang disebabkan oleh emboli pnrndoksal. dalam beberapa kasns, organisasi pada trombo- Berlawanan dengan emboli vena yang cenderung embolus meninggalkan jaring fibrosa yang halus tersangkut terutama pada pembuluh darah (parr-r), emboli arteri dapat bergerak ke berbagai tempat yang dan saiing berhubungan. iuas; lokasi berhenti bergantung pada tempat asal dari tromboembolus serta aliran darah relatif yang melewatir Kematian yang mendadak, gagal ventrikel kanan jaringan setelahnya. Tempat utama terjadi emboli (cor pulmonnle), atau kolaps kardiovaskular terjadi arteriol adalah ekstremitas inferior (75%) dan otak lika 60\"/\" atau lebih sirkulasi pulmonal disumbat (70%), dan lebih jarang menyerang usus, ginjal, darr olehemboli. limpa. Akibat emboli sistemik bergantung pada jangkauan pasokan vasktilar kolateral pada jaringanr Sumbatan emboli pada arteri berukuran sedang yang terkena, kerentanan jaringan terhadap iskemia, dan ukuran pembuluh darah yang tersumbat; namlrn, dapat mengakibatkan perdarahan paru, tetapi emboli arteri pada umumnya menyebabkan infark biasanya tidak menyebabkan infark pulmonal jaringan yang berada dalam sebaran pembuluh darah karena darah yang mengalir ke daerah tersebut yang mengalami sumbatan. berasal dari sirkulasi bronkial yang utuh. Namun, emboius yang serupa dalam kasus gagal jantung kanan (dan mengakibaikan aliran darah arteri bronkial yang melambat) dapat menimbulkan suatu infark yang luas.r Sumbatan emboli pada percabangan kecil arteriol ujung paru biasanya tidak mengakibatkan infark. Emboli LemakGambar 4-1 5 Globulus lemak secara mikroskopis dapat ditemu- kan dalam sirkulasi setelah fraktur tulang panjangEmboli besar berasal dari trombosis vena dalam pada ektremitas (yang mempunyai sumsrlm berlemak) atan, yang jarang, adalah pada kasus trauma jaringan lunak daninferior dan sekarang terjepit di dalam suatu cabang arteria luka bakar. Lemak mungkin dilepaskan karena cederapulmonalis. pada sumsum tulang dan jaringan adiposa dan lemak tersebut memasuki sirkulasi melalui robekan sinusoid vaskular sumsum tulang atau robekan venula. Meskipun emboli lemak akibat trauma terjadi pada kira-kira 90% individu dengan cedera tulang berat (Gbr.4-16), kurang dari 10% pasien tersebut menr-rnjuk- kan adanya temuan klinis. Sindrom emboli lemnlc ditsndni dengnn inst{isiensi pulmonnl, gejnln nertro- Iogis, anemia, serta trombositopenia dan bernkibnt fn- tnl pada 10o/\" ksstrs. Gejalanya secara khusus muncul 1-3 hari setelah terjadi cedera, disertai dengan takipnea, dispnea, dan takikardia dengan onset yang mendadak. Gejala neurologis meliputi iritabilitas dan mudah lelah, yang akan berkembang menjadi delirium atau koma. Patogenesis sindrom ini mungkin melibatkan, baik obstruksi mekanis maupun cedera kimiawi, Sementara mikroemboli lemak netral menyebabkan oklusi pada

BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOK T 105Gambar 4-1 6 Pembentukan gelembung gas yang cepat di dalam otot rangka dan jaringan penyokongnya di dalam danEmboli sumsum tulang dalam sirkulasi pulmonal. Vakuola yang jernih di sekitar sendi berperan pada kondisi yang menimbLrl-menunjukkan lemak sumsum yang saat ini terjepit dalam pembuluh kan nyeri yang disebut the bends (awalnya disebr.rtdarah distal bersama dengan prekursor hematopoiesis sel. demikian pada tahun 1880-an karena individu yang terkena secara khr-rsus melengkr-rngkan punggungsistem pembuluh darah kecil partt atatt otak, asam mereka dengan cara yang mengingatkan kita padalemak bebas yang dilepaskan dari globulus lemak juga dunia mode perempnan yang kemudian popular yangakan menyebabkan cedera toksik lokal pada endotel. disebr.rt \"Grecian Bend\"). Emboli gas dapat pulaRuam kulit petekie yang khas dihubungkan dengan menginduksi iskemia fokal pada sejumlalr jaringan,onset cepat trombositopenia, mungkin karena trombo- termasnk otak dan jantung. Dalam parn, dapat munculsit yang melekat pada globulus lemak yang banyak edema, perdarahan, dan atelektasis fokal atar-r emfi-sekali dan sedang di,.ingkirkan dari sirkulasi. sema, yang mengakibatkan susah bernapas, yaitu tt:rcekik. Penatalaksanaan emboli gas adalah me- nempatkan individu dalam sebuah kamar kompresi yang tekanan barometriknya dapat ditingkatkan, sehingga mendorong gelemblurg gas kembali menjadi lamtan. Secara teoretis, dekompresi lambat yang se- lanjutnya teqadi memungkinkan penyerapan kembali dan penghembusan gas tersebrlt secara bertahap sehin gga gelembung yang menyllmbat tidak terbentuk kembali. Bentuk penyakit dekompresi yang lebih kronis disebut penyakit cnisson, yang persistensi emboli gasnya dalam tulang menimbulkan fokus nekrosis iskemik yang multipel; tempat yang lebih lazim adaiah kapltt femoris, tibia, dan humeri. Emboli Cairan KetubanEmboli Udara Emboli cairan ketuban mempakan sr.ratrr komplikasi pcrsallnan \.ang men\reramkan, tetapi untungnya Gelembung gas dalam sirkr.rlasi darah dapat j;-rrang terjadi (1 dalam 50.000 kelahiran) dan terjadimenyumbat aliran vaskr.rlar (dan menyebabkan jejas pada periode pascapersalirran dini. Emboli ir-Li mcm-iskemik distal) hampir sama mndahnya dengan massa punyai angka kematian lebih dari 80%, d.-rn sepertitrombotik. Udara dapat memasuki sirkulasi selama kompiikasi kebidanan lain (misalnya, eklarm1.sia, em- boli parr-r) yang telah dikerrdaiikan secara lebih baik,dilakukan tindakan kebidanan atau akibat cedera pada emboli cairan ketuban telah menjadi penyebab pentingdinding dada. Pada Llmllmnya, dibr-rtuhkan lebih dari kematian ibu. Onset ditandai dengan dispnea berat yang mendadak, sianosis, dan syok hipotensif, diikr.rti100 mL udara untuk menimbulkan efek klinis; dengan kejang dan koma. Jika pasien mamptl bertahan dari krisis awal ini, secara khusr-rs akan muncul edemagelembung tersebut bertindak seperti sumbatan fisik paru, bersama dengan (pada separuh pasien) DIC,dan dapat menyattt membentuk massa berbuih yang akibat pelepasan substansi trombogenik dari cairancukup besar untuk meny-rmbat pembuluh darah besar. ketLrban. Bentuk khusus emboli gas yang disebut penynldt Penyebab yang mendasari adalah masuknya cairandekompresi terjadi jika individu terpajan perubahan ketuban (dan kandungannya) ke dalam sirkulasi ibu melalui suatu robekan pada membran plasenta dat\"rtekanan atmosfer yang mendadak. Yang berisiko unbuk robekan pada vena uterus. Temuan klasiknya adalahmengalaminya adalah per-ryelam scubn danpenyelam terdapabnya sel skuamosa yang berasal dari kulit janin, rambut lanugo, lemak dari verniks kaseosa, dan rnusinlaut dalam, pekerja konstruksi bawah laut, sertaindividu yang berada dalam pesawat udara tidak yang berasal dari sah-rran pemapasan atan pencernaanbertekanan yang naik secara cepat. Jika r\"rdara dihirup janin dalam mikrosirkulasi paru. Terdapat pula edema paru yang nyata serta perlrbahan kerlrsakan alveoluspada tekananyang tinggi (misalnya, selama penyelam- yang difus (Bab 13), serta trombus fibrin sistemik, yangan laut dalam), jumlah gas yang meningkat (khususnya menunjukkan adanya DIC.nitrogen) menjadi terlarut dalam darah dan jaringan.Jika penyelam kemudiannaik ke pennukaan (menurttn-kan tekanan) terlalu cepat, nitrogen akan meluas kedalam jaringan dan gelembung keiuar dari larutan didaiam darah untuk membentuk emboli gas.

106T BAB4GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOK iri\|[:/A'FdK ada atau tidaknya infeksi mikroba. Oleh karena itu, infark Infork ndalsh suntu dnernh nekrosis iskemik ynng d.rpat berwarna, merah {hemoragis) atau putihdisebcrbknn oleh oklrLsi padn pnsoknn dsrnh nrteri ntntr (anemis) dan dapat bersifat septik atau bersih.nlirnn uenn dnlnm suntu jnringan tertentrr. Infarkjaringan merupakan penyebab penyakit klinis yang n_ lnfark merah (Gbr. 4-17A) terjadi (1) disertai oklusisangat penting dan umum terjadi. Lebih dari separuh u\"n, (misalnya, torsio ovarium): (2) dalam jaringankematian di Amerika Serikat disebabkan oleh penyakitkardiovaskular, dan sebagian besar disebabkan oleh ikat longgar (misalnya, paru) yang memungkinkaninfark miokard atau infark serebral. Infark pr\"rlmonalmerupakan komplikasi lazim dalam sejumlah kasus darah mengumpul pada daerah infark; (3) dalamklinis, infark usus sering kali fatal, dan nekrosis iskemikpada ekstremitas (gangren) merupakan masalah serius jaringan dengan sirkulasi ganda, seperti paru danpada populasi pasien diabetes. usus halus, yang memungkinkan adanya aliran Hampft 99o/o infark berasal dari peristir,va trombosisatau emboli, danhampir semuanya berasal dari oklusi darah dari pembuluh darah yang tidak tersumbatarteri. Terkadang, infark dapat juga disebabkan olehmekanisme lain, seperti vasospasme lokal, pem- menuju daerah nekrotik (perfusi semacam itu jelasbengkakan ateroma karena perdarahan dalam p1ak,atau penekanan ekstrinsik terhadap pembr-rluh darah, tidak cukup untuk menyelamatkan jaringan iskemik);misalnya oleh bumor. Penyebab lain yang jarang terjadi (4) dalam jaringan yang sebelumnya mengalamiadalah ptintiran pembr-rluh darah (misalnya, padatorsio testis atau volvulus usus), penekanan pembuluh kongesti karena aliran keluar vena yang lambat; dandarah karena edema atau karena terperangkap dalam (5) jika aliran dikembalikan pada tempat yang se-kantong hernia, atau robekan traumatik pada belumnya mengalami sumbatan arteri dan nekrosispembuluh darah. Meskipr.rn dapat menyebabkan in-fark, (misalnya, pemecahan suatu embolus yang me-trombosis vena lebih sering hanya menginduksi nyumbat atau angioplasti terhadap suatu lesiobstruksi dan kongesti vena. Biasanya, salttran pintaskemudian segera membuka, mengalirkan darah kelr-rar trombotik) (Gbr. 4-17 B).dari daerah tersebut vang kemudian n-rer-npcrbaiki o lnfark putih terjadi bersamaan dengan oklusi arteri,aliran darah arte ri masuk. Infark r-ang disebalrkan olehtrombosis vena lebih cendernng terjadi pada org.rn atau dalam organ padat (misalnya, jantung, limpa,dengan salnran keluar vena yang tunggal, seperti tes-tis dan ovarium. dan ginjal), yang kepadatan jaringannya membatasi MORFOLOGI jumlah perdarahan yang dapat menyusup ke dalam lnfark dapat diklasifikasikan berdasarkan warnanya daerah nekrosis iskemik dari pembuluh kapiler yang (betul-betul menggambarkan jumlah perdarahan) dan berbatasan. Semua infark cenderung berbentuk baji, dengan pembuluh darah yang mengalami oklusi terletak pada puncak dan perifer organ yang membentuk bagian dasarnya (lihat Gbr. 4-17), jika dasarnya merupakan permukaan serosa, sering kali terdapat eksudat fibri- nosa yang menutupi. Batas lateralnya dapat iregular, yang menggambarkan pola pasokan vaskular dari pembuluh darah yang berdekatan. Pada awalnya, semua infark tidak berbatas tegas dan sedikit hemo- ragis. Dengan berjalannya waktu, batas kedua infark tersebut cenderung semakin berbatas tegas dengan suatu lingkaran sempit hiperemia yang disebabkan oleh inflamasi pada tepi lesi. Dalam organ padat, sel darah merah yang meng- alami ekstravasasi dalam jumlah relatif sedikit akan lisis, disertai pelepasan hemoglobin yang tetap dalam bentuk hemosiderin. Oleh karena itu, infark yang berasal dari oklusi arteri secara khusus menjadi semakin pucat dan berbatas tegas seiring perjalanan waktu (lihat Gbr.i. r.ttl t: (::,iit cl- r,'\"Contoh infark. A. Hemoragis, infark paruberbentuk baji yang kasar. B. lnfark pucatpada limpa yang berbatas tegas.

BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOK I 107 4-178). Sebagai perbandingan, dalam organ berongga Gambar 4-18 perdarahan terjadi sangat luas sehingga memungkin- kan les; ,renjadi pucat (lihat Gbr 4-17A). Namun, dalam lnfark ginjal lama, sekarang terlihat jaringan parut fibrotik dengan beberapa hari kemudian lesi ini menjadi lebih keras cekungan besar. dan berwarna lebih cokelat, yang menggamhrarkan perkembangan pigmen hemosiderin. pula, hati, dengar-r sirkr-rlasi ganda arteria hepatika dan vena portanya, dan tangan serta lengan bar,r'ah, Karakteristik histologis yang menyolok pada infark dengan pasokan ganda arteria radialis dan ltlnaris- adalah adanya nekrosis koagulatif iskemik (Bab 1). Perlu diingat kembali bahwa jika oklusi pembuluh darah nya, senlrla relartif resisten terhadap infark. telah terjadi segera sebelum kematian pasien (be- Sebaliknva, pcmbr.rlr,rh darah pada gir-rjal dan limpa berapa menit hingga beberapa jam), perubahan nrernpakan end nrtL:rq, dan obstmksi pada pem- Lr-rlr-rh darah seilracam iltr umtu-unya menyebabkan histologi dapat tidak terlihat; bahkan jika pasien mampu infark. bertahan 12 hingga 18 jam, satu-satunya perubahan yang dapat muncul adalah sufusi hemoragis. a Tingkntnn perlcembnngnn oltlusl. Oklusi vang Respons peradangan akan mulai muncul di se- berkembang lambat kecil kemungkinan menyebab- panjang tepi infark dalam beberapa jam dan biasanya kan infark karena okh-rsi tersebtrt memberikan wakhr r-rntuk perkembangan jaiur alternatif aliran darah.Iberbatas tegas dalam alau 2 hari. Peradangan pada Sebagai contoh, anastor.osis interarteriol keci1, yang biasanya diser\"tai dengan aliran ftrngsior.al mini- tempat ini disebabkan oleh jaringan nekrotik, dan pada rlal, saling rnenghubr-rngkan ketiga arteri koroner Lrtama pada jantung. Jika salah satr.r arterr koroner semua bentuk infark terutama terjadi pemecahan bertahap terhadap jaringan yang telah mati melalui ini hanya mengalami oklr-rsi secara lambat fagositosis debris jaringan oleh sel peradangan yang (misalnva, oleh suatr-r plak aterosklerotik yang telah direkrut. Akhirnya, respons peradangan diikuti oleh mengganggu), aliran darah dalam sirkulasi kola- suatu respons pemulihan yang dimulai pada tepi yang teral ini dapat meningkat secara memadai untuk masih sehat. Dalam jaringan yang stabil atau labil, mencegah infark, rneskipun arteria koronaria tttama regenerasi parenkim tertentu dapat terjadi pada bagian pad a akhin-rya tersumbat. perifer tempat memulihkan arsitektur stroma yang men- I Kerentgnnn terhndnp hipoksia. Kerentanan sttattt dasarinya. Namun, sebagian besar infark terutama akan digantikan oleh jaringan parut (Gbr. 4-18). Prinsip umum jaringan terhadap hipoksia memengarLrhi ke- seperti itu terjadi pada organ kecuali otak; sepedi pe- nyebab nekrosis lainnya, cedera jaringan iskemik pada mungkinan terjadinya infar k. Neltron mengaiami kerusakan ireversibel jik;r pasokan darahnya meng- sistem saraf pusat akan menimbulkan nekrosis liqu- hilang selama 3 hilrgga 4 menit saja. Meskipun lebih efaktif (nekrosis yang mencair) (Bab 1). kuat daripada nettron, se1 miokard jr-rga sangat sensitif dan mati setelah mengalarni iskemia selama lnfark septik dapat muncul pada saat terjadi emboli 20 hingga 30 meni.t saja. Sebaliknya, fibroblas di oleh fragmen vegetasi bakteri dari katup jantung, atau dalam miokard masih dapat hidup selelah berjam- j.r m meng.rlanr i iskem i.r. jika mikroba bersemai pada suat{., daerah jaringan nekrotik. Dalam kasus ini, infark oubah menjadi abses, disertai dengan respons peradangan yang lebih hebat (Bab 2). Namun, rangkaian akhir dari organisasi tnt mengikuti pola yang telah digambarkan sebelumnya. Faktor yang Memengaruhi Perkembangan SuatuInfark. Akibat yang timbul karena oklusi pembuluhdarah dapat berkisar dari efek yang nihil atati mini-mal, sampai ke kematian suatu jaringan atall bahkankematian penderitanya. Foktor penerLtu utnms,ynitrt:ft Srfgt pnsoknn asskrLlnr. Ketersediaan pasokan daran alternatif merupakan faktor terpenting dalam menentukan bahwa penyumbatan terhadap suatu pembuluh darah akan menyebabkan kerusakan' Sebagai contoh, parll mempr-rnyai pasokan darah rrteria pulmonalis dan bronkialis ganda; oleh karena itu, obstruksr pada arteriol pulmonalis vang kecil tidak menyebabkan infark pada seorang pasien yang m€skipun tidak sehat, tetapi mempunyai sirkulasi bronkial utr-rh. Demikian

108 T BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOI<I Kandungan oksigen dqroh. Tekanan parsial oksigen kerusakan miokard intrinsik (infark), arihlia ventri- kel, kompresi ekstrinsik (tamponade jantung, Bab di dalam darah menentukan pula akibat yang terjadi 11), atar.r obstruksi pada aliran keh-rar darah (em- karena oklusi pembr-rluh darah. Obstruksi aliran boli paru). parsial pada pembuluh darah kecil pada pasien anemis atau sianosis dapat mengakibatkan infark a Syok hipouolemik disebabkan oleh kehilangan vo- jaringan, sementara hal ini mungkin tidak lume darah atau plasma. Hal tersebut dapat di- sebabkan oleh perdarahan, kehilangan cairan menimbulkan efek apa pun dalam kondisi tekanan oksigen yangnormal. Demikian pnla, gagal janbung akibat luka bakar, atau trauma. kongestif, dengan gangguan aliran darah dan ventilasi, dapat menyebabkan infark dalam kasus I Syok sepfllc disebabkan oleh infeksi mikroba siste- blokade yang tak berkaitan. mik. Syok ini paling sering terjadi dalam kasus SYOK infeksi gram negatil (syok endotoksik), tetapi dapat Syok, atau \"kolaps kardiovaskular\", mernpakan pula terjadi pada infeksi gram positif dan jamrrr.jalur terakhir yang Lrmllm terjadi pada sejumlah ke-jadian klinis yang berpotensi mematikan, mencakup Syok lebih jarang terjadi dalam kasus kecelakaanperdarahan berat, trauma atau luka bakar yang luas, anes tesi a tan ced era medula s ;r i n alis ( sy ok rL eur o g en ik),infark miokard luas, emboli paru masif, dan sepsis yang disebabkan oleh hilangnya tonus pembuir-rhmikrobial. Tanpa memperhatikan lesi patologis darah dan pengr,rmpulan darah perifer. Syok nnnfi-penyebab, syok mertLpokan hipoperftLsi sistemik yang lnktik drawali oleh suatu respons hipersensitivitasdisebnbksn oleh penurtLnnn, bnilc curah janttLng Llml1m yang diperantarai imunoglobulin E, yangmaupLLn aolume dnrnh yang berednr secara efekttf. disertai vasodilatasi sisLernik dan peningkatanKemudinn nkan mtLncul hipotensi, diikuti dengnn permeabilitas pembulu.h darah (Bab 5). Dalam contohganggtran perftLsi jnringnn sertn hipoksia scl. Meskipun ini, vasodilatasi yang meluas menyebabkan kapasitasefek hipoksik dan metabolik akibat hipoperftrsr pada pembuluh darah meningkat mendadak, yang tidakmulanya hanya menyebabkan jejas sel secara reversibel, dapat diisi secara memadai oleh voh-rme darah yangsyok yang terus ter;adi pada akhimya akan menyebab- biasanya beredar, Oleh karena itu, terjad i hipoperfr-rsi jaringan dan anoksia sel.kan jejas jaringan secara ireversibel dan dapat Patogenesis S)/ok Septikberpuncak pada kematian pasien. Syok dapat dikelompokkan menjadi tiga kategori Syok septik, dengan angka kematian 25\"1, hingga 507o, menempati peringkat pertama penyebab kernatianLlmum: kardiogenik, hipovolemik, dan septik (Tabel 4- di unit perawatan intensif (ICU) dan berperan pada3). Mekanisme yang mendasari syok kardiogenik danhipovolemik hampir jelas; pada dasarnya keduanya lebih dari 200.000 kematian per tahun di Amerikamelibatkan curnh jnntung ylng rendsh. Sebagai per- Serikat. Selain itr-r, angka kejadian sindrom sepsis y.ang dilaporkan sedang meningkat secara drarnatis, yangbandingan, syok septik pada dasarnya lebih rumit dan sebagian disebabkan oleh membaiknya penunjangakan dibahas lebih rinci kemudian. hidup rintuk pasien berisiko tinggi, meningkatnya penggunaan prosedur invasi f, ci an semakin banyaknyaI Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan pejamu yang mengalami gangguan imunologi (karena imr.rr-Loterapi, imr-rnosupresi, atau infeksi HIV). Syok pompa miokard. Syok ini dapat disebabkan oleh septik berasal dari penyebaran dan perluasan infeksiTabel 4-3. TIGAJENIS UTAMASYOKJenis Syok Contoh Klinis Mekanisme UtamaKardiogenik lnfark miokard Kegagalan pompa miokard akibat kerusakan miokard Ruptur ventrikel intrinsik atau tekanan ekstrinsik atau obstruksi aliranHipovolemik Aritmia keluarSeptik Tamponadejantung Embolus paru Volume plasma atau darah tidak adekuat Perdarahan Kehilangan cairan, misal, muntah, diare, luka Vasodilatasi perifer dan poaling darah,jejas/aktivasi endotel; kerusakan akibat leukosit; DIC bakar, atau trauma lnfeksi mikroba berat; syok endotoksik, septikemia gram positif, atau sepsis fungal

BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOK T 109yang pada mulanya terlokalisasi (misalnya, abses, peri- -(c!tonitis, pneumonia) ke dalam aiiran darah. -o Sebagian besar kasus syok septik (kira-kira 70%) co=disebabkan oleh basil gram negatif yang meng-hasilkan endotoksin (Bab 9), sehingga diberi istilah -fosyok endotokslk. Endotoksin merupakan 1ipopoli,sakarida (LPS) dindingbakteri yang dilepaskan ketika 0)dinding sel dipecah (misalnya, pada respons pe- _o\"adangan); LPS terdiri atas inti asam lemak toksik yanglazim terdapat pada semua bakteri gram negatif (lipid :cA), dan selubung polisakarida kompleks yang unikuntnk tiap spesies (ontigen O). Molekul analog pada (aEdinding bakteri gram positif dan jamur dapat pulamenimbulkan syok septik. a Semua efek pada se1 dan hemodinamika yang Jdihasilkan pada syok septik dapat dihasilkan kembalihanya dengan menyuntikkan LPS. LPS bebas akan t0-melekat pada protein pengikat LPS yangberedar dalam opembuluh darah, dan kompleks tersebr\"rt kemudian :zberikatan pada reseptor spesifik (disebut CD14) padamonosit, makrofag, dan neutrofii. Pengikatan CD14 WAKTU(bahkan dengan dosis sekecil 10 pg/mL) mengakibat-kan pemberian sinyal intrasel melalui suatu \"reseptor Gambar 4-19menyerupai To1l\" yang menyertainya, dan kemudianterjadi aktivasi sel mononuklear yang kuat disertai Kaskade sitokin pada sepsis. Setelah pelepasan lipopolisakarida (LPS), terdapat gelombang secara berturut-turut berupa sekresidengan produksi sitokin efektor yang poten, seperti IL- tumor necrosis faclor(TNF), interleukin 1 (lL-1), dan lL-6/lL-B1 dan TNF (Bab 2). Reseptor yang menyerupai Toll (Dimodifikasi dariAbbas AK, et al: Cellular and Molecular lmmunol-tersebut disebut demikian karena homolog secarastruktural dengan protein Drosofiln yang disebut To11. ogy, 3d ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997.)Pada lalat buah, Toll berperan penting dalam per-kembangannya; molekul Drosofiln yang terkait penting Pada infeksi yang cukup berat, dan oleh karena iLn,pula dalam pertahanan bawaan terhadap organisme dengan kadar LPS yang lebih tinggi (dan akibat pe-infeksius, seperti yangbanyak ditemui pada mamalia ningkatan kaskade sitokin), efektor sekunder yang(juga merupakan suatu contoh iain yang menarik dari diinduksi oleh sitokin (misalnya, nitrit oksida danstruktur dan fungsinya yang terpelihara secara {ilo-genetik!). Mungkin, dengan dosis LPS yang rendah faktor pengaktivasi trombosit; Bab 2) akan menjadipada manusia, aktivasi yang diperantarai To11 mem- bermakna. Selain itu, efek sistemik TNF dan IL-1 dapatbanhi memicu unsur sistem imunbawaan untuk mem- mr-riai terlihat, yaitu demam, peningkatan sintesis nctLte-phnse renctnnt, dan peningkatan produksibasmi mikroba yang menyerang secara efeltif. Sayang- neutrofil yang beredar d alam darah (Gbr. 4-20 dan Babnya, berganblrng pada dos's dan jumlah makrofag yangdiaktivasi, efek sekunder pelepasan LPS dapat pula z).menyebabkan perubahan patologis berat terrnasuk syok AklLirnya, masih dengan kadar LPS yang iebihyang fatal. tinggi, sindrom syok septik akan muncul kemudian (lihat Gbr. 4-20); saat ini sitokin dan mediator sekunder Dalam dosis rendah, LPS terutamaberfungsi untuk sama-sama berada dalam kadar yang tinggi dan mengakibatkanmengaktivasi monosit, makrofag, dan neutrofil, disertai r Vasodilatasi sistemik (hipotensi)efek yang mungkin dimaksudkan untuk meningkatkan r Kontraktilitasmiokardberkurangkemampuannya menyingkirkan bakteri penyerang. r ]ejas dan aktivasi endotel yang melnas, menyebab-LPS dapat pula mengaktivasi komplemen secaralangsung, yang juga turut berperan pada pembasmian kan perlekatan leukosit sistemik serta kerusakanbakteri lokal. Fagosit mononuklear akan berespons kapiler alveolus yang difus dalam paru (Bab 13)terhadap LPS dengan menghasilkan TNF, yang kemu-dian menginduksi sintesis IL-1. Baik TNF maupun IL- r Aktivasi sisiem pembekuan, berpuncak pada DIC1 bekerja pada sel endotel (dan jenis sel lain) untukmenghasilkan sitokin yang lebih lanjut (misalnya,lL-6 (Bab 12)dan IL-S) dan menginduksi inolekul adhesi (Bab 2). Hipoperfusi yang disebabkan oleh efek gabr\"rnganDengan demikian, pelepasan awal LPS menghasilkan vasodilatasi yang luas, kegagalan pompa miokardial,suatu kaskade sitokin terbatas (Gbr. a-19) yang me- dan DIC menyebabkan kegngalnn sistem multiorgnn yang mengenai hati, ginjal, dan sistem saraf pusat diningkatkan respons inflamasi. akr-rt /okal dan antara organ lainnya. Jika infeksi yang mendasarinyameningkatkan pembersihan infeksi., (dan kelebihan LPS) tidak segera dikendalikan, biasanya pasien akan rneninggal. Dalam beberapa percobaan, antibodi terhadap IL-1 atau TNF (atau reseptornya), atau inhibitor farmakologis mediator

11OT BAB4GANGGUAN HEMODINAMIK. TROMBOSIS, DAN SYOK v\LPS, / /l\rNF i\\ r /l tl-'l ll(\v/ l \v /\ ftL-6rL-B \'\"NO0, PAF't''\"'' -/ JUMLAH SEDANG M JUMLAH TINGGI DemamJUMLAH RENDAH rffiFa i,Ew ::::-ffi,F' Aktivasi curah iantuno rendah monosit / makrofag / -?? neutrofil * JejaseeXa-:t I€:r,q] Aktivasi sel Reaktan trombo endotel fase akut t ffi ARDSC3a, CSa Aktivasi Leukosit komplemenINFLAMASI LOKAL EFEK SISTEMIK SYOK SEPTIKGambar 4-20Efek lipopolisakarida dan molekul efektor yang diinduksi secara sekunder. LPS menginlsiasi kaskade sitokin yang digambarkan padaGambar 4-1g; selain itu, LPS dan berbagai faktor juga dapat secara langsung merangsang produksi sitokin selanjutnya, sepefti yangterlihat. Efektorsekunderyang menjadi penting, meliputi nitritoksida (NO) danfaktorpengaktivasitrombosit(PAF). Pada kadarrendah,hanya terlihat efek inflamasi lokal. Pada kadar menengah, peristiwa yang lebih sistemik terjadi selain efek vaskular lokal. Pada konsentrasitinggi, terlihat sindrom syok septik. ARDS, adulf re spiratory distress syndrome; DlC, dissemln ated intravascular coagulation,lL-l ,interleukin 1; lL-6, interleukin 6; lL-8, interleukin B; TNF, lumorn euosisfactor. (Dimodifikasi dariAbbas AK, et al: Cellular and Molecularlmmunology, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000.)sekunder (misalnya, sintesis nitrit oksida), telah berkisar dari ruam difr\"rs hingga vasodilatasi, hipotensi, dankematian.menunjukkan efektifitas tertentu dalam memberi Tahapan Syokperlindungan terhadap syok septik. Sayangnya, reagen Syok merupakan snatu gangguan progresif yangini belum terbukti mempunyai manfaat klinis pada jika tidak diperbaiki akan menyebabkan kematian. Kecuali jika kerusakarurya masif dan segera menimbul-pasiery kemungkinan karena adanyaberbagai jalur dan kan kematian (misalnya, perdarahan masif akibat robekan aneurisma aorta), syok cenderung berkembangmediator yangberbeda yang diaktivasi oleh LPS. melalui tiga tahapan umum (meskipun agak semr-r). Kelompok protein bakteri yang menarik yang Tahapan ini paling jelas dikenali dalam syokdisebut supernntigenjuga menyebabkan sindrom yangserupa dengan syok septik (misalnya sindrom syok hipovolemik, tetapi lazim pula untuk bentuk syok lainnya:toksik toksin 1, berperan pada sindrom syok toksik).Superantigen mempakan aktivator limfosit T poliklonalyang menginduksi kaskade sitokin peradangansistemik yang mirip dengan kaskade yang terjadisebelum syok septik (Bab 5). Aksi superantigen tersebutdapat menimbulkan berbagai manifestasi klinis yang

BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOK I 111a Tnhlp azlal nonprogresif, yaitLt selama tahapan ini MORFOLOGI mekanisme kompensasi refleks akan diaktifkan dan Perubahan yang terjadi pada sel dan jaringan yang perfusi organ vital dipertahankan diinduksi oleh syok pada dasarnya merupakan perubah-s Tnhnp progresif yang ditandai oleh hipoperfusi an yang terjadi pada jejas hipoksia (Bab 1); karena syok jaringan dan awal manifestasi dari memburuknya ditandai dengan kegagalan berbagai sistem organ, ketidakseimbangan sirkuiasi dan metabolik. perubahan yang terjadi pada sel dapat muncul di setiap jaringan. Namun, perubahan tersebut secara khususI Tnhnp irertersibel yang mllncrll setelah tubuh meng- ditemukan dalam otak, jantung, paru, ginjal, kelenjar adrenal, dan traktus gastrointestinal. alami jejas sel dan jaringan yang berat sehingga walaupun gangguan hemodinamikanya telah Otak dapat mengalami ensefalopat! iskemik, yang dibahas dalam Bab 23. Jantung dapat mengalami nek- diperbaiki, tidak mungkin bertahan hidup lagi. rosis pembekuan fokal dan meluas, atau dapat me- nunjukkan perdarahan subendokard dan/atau nekrosis Dalam tahap syok nonprogresif dini, beragam berkas kontraksi (Bab 11). Sementara perubahan inimeknnisme neurohumoral membantu mempertahan- bukan diagnosis syok (perubahan ini terlihat pula pada kasus reperfusi jantung setelah mengalami jejaskan curah jantung dan tekanan darah. Mekanisme ini, ireversibel, atau setelah pemberian katekolamin), dalammeliputi refl eks baroreseptor, pelepasan katekolamin, kasus syok biasanya perubahan ini jauh lebih luas.aktivasi poros renin-angiotensin, pelepasan hormon Secara khusus ginjal menunjukkan jejas iskemik tubu- lus yang luas (nekrosis tubulus akut, Bab 14), sehinggaantidiuretik, dan perangsangan simpatis umum. Efek yang menjadi masalah klinis utama adalah oliguria,akhirnya adalah tnkiknrdi, ansokonstriksi pt:rifer, dnn anuria, dan gangguan elektrolit Pada kasus syokpemeliharnan cnirnn ginjnl. Sebagai contoh, vaso- hipovolemik murni, paru jarang terkena karena agakkonstriksi pembuluh darah kulit berperan pada resisten terhadap jejas hipoksia. Namun, jika syok disebabkan oleh sepsis bakteri atau trauma, dapattimbulnya akral dingin dan pucat pada kLrlit yang khas muncul perubahan pada kerusakan alveolus yang difusdalam syok (meskipr-rn syok septik pada muJ.anya dapat (Bab 13), yang disebut \"shock lung\" (paru renjatan). Perubahan adrenal dalam kasus syok sama denganmenyebabkan ansodilstasl pembuluh darah kulit se- perubahan yang terjadi pada semua bentuk stres; padahingga muncul dengan rnbnm ltnngot drm kemershnn dasarnya terjadi pengosongan lemak sel korteks.pndnkulit). Pembuluh darah jantung dan otak kurang Perubahan ini tidak menggambarkan kelelahan adre-sensitif terhadap respons simpatis tersebut sehirrgga nal, tetapi lebih menggambarkan terjadinya konversi selakan mempertahankan diameter pembuluh darah, bervakuola yang relatif inaktif menjadi sel yang aktif secara metabolik yang memanfaatkan cadangan lemakaliran darah, dan pengiriman oksigen yang relatif nor- untuk menyintesis steroid. Traktus gastrointestinalmal ke setiap organ vitalnya. dapat mengalami perdarahan mukosa dan nekrosis yang tidak merata, yang disebut sebagai enteropati Jika penyebab yangmendasari tidak diperbaiki, syok hemoragis. Hepar dapat mengalami perubahansecara tidak terduga akan berkembang ke tahap perlemakan disertai defisit perfusi yang berat, yaituprogresif, selama terladi hipoksia jaringan yang melr-ras. nekrosis hemoragis sentral (Bab 16). Sebenarnya seluruh jaringan ini dapat kembali nor-Pada keadaan keknrangan oksigen vang menetap,respirasi aerobik intrasel digantikan oleh glikolisis mal jika pasien dapat bertahan hidup, kecuali karena hilangnya neuron dan miosit. Sayangnya, sebagiananaerobik disertai dengan produksi asam laktat yang besar pasien dengan perubahan ireversibel yangberlebihan. Asidosis lsktat mctnbolik yang diskibatknn- disebabkan oleh syok berat akan meninggal sebelum terjadi pemulihan jaringan.nya menurlrnkan pH jnringnn dsn menumpulknnresplrLs unsomotor; arteriol berdilatasi dan darah mulai Perjalanan Klinis. Gambaran klinis bergantungmengllmpul dalam mikrosirkulasi. Pengumpulan pada gangguan pencetus. Pada syok hipovolemik danperifer tersebut tidak hanya akan memperburuk curah kardiogenik, pasien mengalami hi potensi ; denyut nadijantung, tetapi sel endotel juga berisiko mengalami yang lemah dan cepat; takipnea; dan kulit yang dingin, lembab, dan sianotik. Akan tetapi, pada syok septik,cedera anoksia yang selanjutnya disertai DIC. Dengan kulit dapat teraba hangat dan kemerahan karenahipoksia jaringan yang meluas, organ vital akanterserang dan mulai mengalami kegagalan; secaro vasodilasi perifer. Ancaman awal terhadap kehidupanlclinis, penderitn mengalnmi kebingtrngan, dnn berasal dari gangguan dasar yang dicebuskan oleh syokpengelttnron urine mentrrun. Jika tidak dilakukan interr.ensi, proses tersebut (misalnya, infark miokard, perdarahan berat, atau infeksi bakteri yang tidak terkendali). Namun, per-akhirnya memasuki tahap irreversibel. Jejas sel yangmeluas tercermin oieh adanya kebocoran enzim ubahan yang cepat pada jantr-ing, otak, dan paru yanglisosom, yang semakin memperberat keadaan syok.Fungsi kontraksi miokard akan memburuk, yangsebagiannya disebabkan oleh sintesis nitrit oksida. Jikausus iskemik memungkinkan masuknya fiora usus kedalam peradaran darah, dapat muncul pula syokendotoksik. Pada tahap ini, pasien mempunyai ginjalyang sama sekali tidak berftingsi akibat nekrosis tubu-lar akut (Bab 14), dan meskipun dilakukan upaya yanghebat, kemundr-rran klinis yang terus teqadi hampirsecara pasti menimbulkan kematian.

112I BAB 4 GANGGUAN HEMODINAMIK, TROMBOSIS, DAN SYOKdisebabkan oleh keadaan syok utamanya akan mem- penekanan pada mekanisme molekular. efek mediatorperburuk masalah tersebut. Pada akhirnya, gangguan dan fisiologik syok.)elektrolit dan asidosis metabolik juga memperburuk Me11or A, Soni N: Fat embolism. Anesthesra 56:692,2001.keadaan. Jika mampu berlahan lebih larr,a dari (Ulasan yang baik mengenai penyakit yang jarang ini.)komplikasi awal, para pasien akan memasuki tahap Ognibene FO: Pathogenesis and innovative treatment ofkedua, yang didominasi oleh insufisiensi renal dan septic shock. Adv Intern Med42:213,1997. (Ulasan yangditandai dengan penurunan pengeluaran urine secara diperbarui dan dituiis baik mengenai strategi inter-progresif serta ketidakseimbangan cairan dan elektrolit vensional pada syok septik.)yangberat. Parrillo, JE: Mechanisms of disease: pathogenetic mecha- Prognosis berbeda-beda sesuai asal dan lama syok nisms of septic shock. N Engl J Med 328:1471, 1993. (Ulasan tertulis yang baik mengenai patofisiologi syokterjadi. Oleh karena itu, 80% pasien usia muda septik.)(meskipun tidak sehat) dengan syok hipovolemikberhasil bertahan hidup melalui penatalaksanaan yang Pearson JD: Endothelial cell function and thrombosis.tepat, sementara syok kardiogenik yang disertai infark Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 72:329,7999.miokard luas atau syok gram negatif menimbulkan (Ulasan yang terpadu mengenai peran ying dimainkanangka kematian sebesar 75\"h, neskrpun dengan pe- oleh endotel pada hemostasis dan trombosis.)rawatan yang tercanggih. Rosendaal FR: Risk factor for venolls thrombosis: Preva-BIBLIOGRAFI lence, risk, and interactions. Semin Flematol 34:771,1997 .Aquila AM: Deep vein thrombosls. J Caridovasc Nurs 15:25, (Diskusi klinis yang baik mengenai berbagai elemen 200 l. (Ulasan klinis mengenai gangguan yang sering yang berperan pada risiko trombosis vena profunda.) terjadi ini.) Scurr JH, et a1: Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-hau1 flight: a randomisedCoilen D, Lijnen HR: Molecular basis of fibrinolysis, as rel- trial. Lancet 357:1485,2007. (Uji coba klinis yang menarik dan provokatif yang melihat lnsldensi DVT selama evant for thrombolytic therapy. Thromb Haemost perjalanan jauh yang khas; insidensi lebih darl yang mungkin diharapkan, dengan peningkatan risiko yang 74:167, 1995. (Ulasan ringkas mengenai jalur fibrinolisis berhubungan dengan polimorfisme genetik pada faktor dan aplikasi klinisnya.) V dan protrombin.)Dahlbeck B: Blood coagulation. Lancet 355:1627,2000. Seligsohn U, Lubetsky A: Genetic susceptibility to venous (Tinjauan yang baik dan tepat.) thrombosis. New Engl J Med 344:1222,2001. (Diskusi hebat mengenai hiperkoagulabilltas yang diwariskan.)Davis S: Amniotic fluid embolism: a review of literature. Shapiro SS: The lupus anticoagulant/antiphospholipid syn- CanJ Anesth 48:88,2001. (Ulasan kepustakaan mengen.ri drome, Ann Rev Med 47:533,1996. (Ringkasan yang baik penyakit ini.) mengenai sindrom klinis yang relatif baru dikenai.)Dudney TM, Elliott CG: Pulmonary embolism from amni- Sriskandan S, Cohen J: The pathogenesis of septic shock. J otic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dts 36:447,1994. (Ulasan terpadu embolus paru nontrombotik, termasuk Infect 30:201 , 1995. (Ulasan baik yang menjelaskan mekanisme jejas.) mekanisme patologi yang mendasari syok septik; artikelGoldhaber SZ: Pulmonary embolism. N Eng J Med 339:93, tambahan pada volume sama yang mencakup pe- 1998. (Ulasan menyeluruh dan baik mengenai masalah nanganan dan masalah terapeutik lain.) patofisiologik dan klinis berkenaan dengan embolisme paru.) Ten Cate H: Patophysiology of disseminated intravascular coagulation in sepsis. Crit Care Med 28:59,2000. (UlasanJarrar D, et ai: Organ dysfunction following hemorrhage yang baik mengenai saling memengaruhinya antara and sepsis: mechanisms and therapeutic approaches. Int inflamasi dan koagulasl pada DIC.) J Mol Med 4:575, 1,999. (Tinjauan yang baik, dengan Tripiett DA: Coagulation and bleeding disorders: a revierv and update. Clin Chem 46:1260, 2000. (Ulasan ber- orientasi klinis pada hemostasis. )