Bab 11 Demam Reumatik Akut

11 DEMAM REUMATIK AKUT A. Samik Wahab PENDAHULUAND e m a m reimiatik merupakan penyakit peradangan akut yang dapat menyertaiferingitis y a n g d i s e b a b k a n o l e h Streptococcus beta-hemolyticus grup A. Penyakit i n itidak p e m a h menyertai infeksi k u m a n lain m a u p u n infeksi streptokokus d itempat lain, misalnya di kulit (paoderm^. Penyakit inijuga cenderung berulang.Namanya, reumatik, memberi kesan penyakit sendi, a k a n tetapi pengaruhnyapada jantunglah yang m e m b u a t n y a penting. D e m a m reumatik dipandang sebagai penyebab terpenting penyakit j a n t u n gdidapat pada anak dan dewasa m u d a di seluruh d u n i a Meskipun di negara m ^ uinsidens penyakit ini telah m e n u r u n dengan t q a m selama 6 dekade terakhir,dalam 10 t a h u n terakhir i n i terjadi peningkatan kasus d e m a m reumatik yangmencolok di beberapa n ^ a r a bagian Amerika Serikat. Hal tersebut mengingatkankita b a h w a d e m a m reumatik b e l u m seluruhnya terberantas, d a n selalu terd^jatkemungkinan untuk menimbulkan masalah kesehatan masyarakat, baik d inegara berkembang m a u p u n n ^ a r a maju.

280 Klasifikasi d e m a m reumatik a k u t sebagai penyakit infeksi sebenamya tidaktepat. D e m a m revmiatik pascainfeksi streptokokus g m p A h a n y a dapat terjadipada individu tertentu yang rentan. Penyakit ini timbul setdah m a s a periodelaten sddtar 3 minggu; s d a m a periode tersebut, individu yang terkena benar-benar asimtomatis. Proses reumatik a k a n terungkap sebagai reaksi radang n o n -pvirulen yang m d i b a t k a n b e b e r ^ a organ. Teori m u t a k h i r mengesankan b a h w aproses radang ini ditengahi oldi reaksi imvmologis yang ditimbvdkan oleh infeksistreptokokus.Pada beberapa kasus d e m a m reumatik m e m p a k a n sinonim dengan karditisreumatik. K a r d i t i s m e m p a k a n m a n i f e s t a s i d e m a m reumatik a k u t y a n g p a l i n gserius, sedang organ lain yang dapat terlihatdi dalam proses radang adalah sendi,otak, dan kuHt. Keterlibatan beberapa sistem i t u dapat dijdaskan paling baikdengan vaskulitis difiis yang disebabkan reaksi imvmologis abnormal terhadapinfeksi s t r e p t o k o k u s . V a s k u l i t i sgeneralisata i n i m e m p a k a n dasar p r o s e s patologisd e m a m reumatik a k u t EPIDEMIOLOGID e m a m revmiatik a k u t m e n y e r t a i feringitis Streptooocxxis beta-hemolyticusgfxip Ay a n g t i d a k d i o b a t i . P e n g o b a t a n y a n g t u n t a s t e r h a d ^ feringitis a k u t h a m p i rm e n i a d a k a n r i s i k o t e r j a d i n y a d e m a m reumatik. D i p e r k i r a k a n h a n y a s e k i t a r 3 %d a r i i n d i v i d u y a n g b d u m p e m a h m e n d e r i t a d e m a m reumatik a k a n m e n d e r i t ak o m p l i k a s i i n i s e t e l a h m e n d e r i t a feringitis s t r e p t o k o k u s y a n g t i d a k d i o b a t i .Pdbagai penditian menekaiikan hubungan antara kgadian demam reumatikd a n d e r ^ a t m a n i f e s t a s i k l i n i s feringitis s t r e p t o k o k u s y a n g m e n d a h u l u i n y a W a l a uhal i n i pada u m u n m y a benar, n a m u n kira-kira sepertiga k a s u s d e m a m reumatika k u t t e r j a d i s e t e l a h feringitis r i n g a n y a n g h a m p i r t a n p a g g a l a K e b a n y a k a np a s i e n p a d a e p i d e m i m u t a k h i r d iU t a h m e m p u n y a i gejala y a n g sangat r i n g a n .Agaknya pada populasi yang memperoleh perawatan medik yang baik, kejadianferingitis b e r a t b e r h u b u n g a n d e n g a n i n s i d e n s d e m a m revmiatik y a n g r e n d a h .K a r e n a h u b v m g a n s e b a b - a k i b a t a n t a r a feringitis s t r e p t o k o k u s d e n g a n d e m a mrevmiatik, m a k a epidemiologi kedua penyakit inisangat terkait. Serangan pertamad e m a m reumatik a k u t t e r j a d i p a l i n g s e r i n g a n t a r a v m i u r 6 d a n 1 5 t a h u n . D e m a mrevmiatik jarang ditemrdcan pada a n a k di b a w a h vrmvir 5 tahvm. Insidens d e m a mreumatik lebih tinggi ditemvikan pada orang dewasa dengan risiko tinggi terhadapferingitis streptokokus, termasuk a n ^ o t a angkatan bersenjata serta orangtuaa n a k u s i a sekolah, t e m t a m a y a n g tinggal d it e m p a t y a n g p e n u h sesak. T i d a kd i d a p a t k a n p e r b e d a a n i n s i d e n s d e m a m reumatik p a d a l e l a k i d a n w a n i t aPerbedaan ras serta etnik t d a h didokumentasikan pada d e m a m revmiatik.B e b e r a p a d a r i p e r b e d a a n i n i s p e s i f i k , m i s a l n y a i n s i d e n s d e m a m reumatik p a d a

281s u k u Maori di N e w Zealand yang secara mencolok l e M i t i n ^dibanding denganpopulasi Kaukasoid setempat, dan hal ini ditemukan pada s e m u a tingkat sosialekonomi. A k a n t e t ^ perbedaan ras dan etnikyang dilaporkan pada popidasi laint a m p a k n y a t e r k a i t d e n g a n fektor l i n g k u n g a n . Saudara sedarah pasien dengan d e m a m revmiatik akut lebih m u n g k i n terkenadaripada popvdasi u m v m i . Kenyataan i n itidak berarti banyak karena persamaankeadaan lingkungan pasien. Pengamatan pada anak kembar lebih meyakinkan;mereka yang merupakan pasangan monozigot akan menderita d e m a m revmiatiktujvdi kali lebih sering d i b a n d i n g k a n p a d a pasangan dizigot, w a l a u p v m k e d u ajenis k e m b a r i n i m e n e m p a t i lingkungan y a n g s a m a (Tabd 11-1). Manifestasiklinis d e m a m reumatikjuga cenderung sama pada saudara pasien yang terkenaKarenanya diduga variasi genetik merupakan alasan penting mengapa hanyasebagi- a n pasien yang terkena infeksi streptokokus menderita d e m a m revmiatik.D a h u l u d e m a m reumatik dipandang sebagai penyakit daerah beriklim sedanga k a n t e t ^ sekarang lebih sering ditemukan di daerah tropis, terutama di negaraberkembang. Insidens m u s i m a n d e m a m reumatik juga dikaitkandengan insidensferingitis streptokokus. Insidens pvmcak d e m a m reumatik di Eropa dan Amerikaadalah pada m u s i m semi, menyertai insidens pvmcak taringitis streptokokus.Pengamatan mutakhir memberikan kesan bahwa insidens m u s i m a n ini kurangpasti, terutama di daerah lain di dvmia T A B E L 1 1 - 1 . D E M A M R E U M A T I K P A D A 56 P A S A N G A N K E M B A R 16 pasang kembar monozigot PASANGAN PASANGAN FREKUENSI 40 pasang kembar dizigot KONKORDAN DISKORDAN 18,7% 3 13 2,5% 39 1 Saat i n i diperkirakan insidens d e m a m reumatik di A m e r i k a Serikat adalah 0,6per 100 0 0 0 p e n d u d u k pada k d o m p o k usia 5 sampai 19 tahvm. Insidens yanghampir s a m a dilaporkan di negara Eropa Barat. Angka tersebut menggambarkanpenurunan tajam apabila dibandingkan angka yang dilaporkan pada awal abadi n i , y a i t u 1 0 0 s a m p a i 2 0 0 p e r 1 0 0 ribu p e n d u d u k .Sebaliknya, insidens d e i n a m revimatik m a s i h tinggi d in ^ a r a berkembang.Data dari negara berkembang m e n v m j u k k a n b a h w a prevalensi d e m a m reumatikm a s i h a m a t tin^ s e d a n g m o r t a l i t a s p e n y a k i t j a n t u n g r e u m a t i k s e k u r a n g n y a 1 0kali letrih t i n ^daripada di negara m ^ u . D i Srilangka insidens d e i n a m r e u m a t i kp a d a t a h v m 1 9 7 6 diiapofkan letrih-kurang 100 sampai 150 kasus per 100 000

282p e n d u d v i k . D iIndia, prevalensi d e m a m r e u m a t i k d a n p e n y a k i t j a n t u n g r e v u n a t i kpada anak sdcolah pada t a h i m 1980 diperkirakan antara 6-11 p e r1000 anak;antara t a h u n 1966-1980, kasus penyakitjantung reumatik dil^x)rkan sebesar 30sampai 6 0 % dari pasien yang dirawat karena penyakit jantung. D i Yogyakartapasien dengan d e m a m reumatik dan penyakit jantung reumatik yang diobati d iUnit Penyakit A n a k dalam periode antara 1980 sampai dengan 1989 sekitar 2 5sampai 35 per tahun, sedan^can di Unit Penyakit A n a k RS Cipto M a n g u n k u s u m otercatat rata-rata60-80 kasus b a r u per t a h u n .B e b e r ^ ) a fektor m e m b a n t u m e n u r u n k a n i n s i d e n s p e n y a k i t j a n t u n g r e u m a t i kd i n ^ a r a m ^ u . T i n g k a t e k o n o m i y a n g b a i k t a m p a k m e r u p a k a n fektor y a n g p a l i n gmendorong. Faktor yang sekunder termasuk berkurangnya penghuni r u m a h dansekolah serta bertambah baiknya pel^anan kesehatan. W a l a u p u n penurunaninsidens ini mendahului era antibiotik, p e n ^ i m a a n antibiotik dalam pengobatanferingitis akibat streptokokus terbuktisangat mempercepat p e n u r u n a n tersebut.Faktor lain yang m u n g k i n m e n u r u n k a n insidens demam reumatik adalahperubahan virulensi mikrooiganisme. Ini telah dibuktikan dengan pengamatany a n g m e n u n j u k k a n b a h w a frekuensi s t r a i n t i p e M y a n g p a d a p a s i e n feringitisl e b i h r e n d a h d a r i p a d a frekuensi s t r a i n - s t r a i n y a n g d i t e m u k a n b a r u - b a r u i n i d a r ipasien yang d a h u l u n y a menderita d e m a m reumatik. Serotipe M yang diketahuiterkait dengan berjangkitnya d e m a m reumatik beberapa dekade yang lalu jugad i t e m u k a n d a l a m frekuensi y a n g t i n g g i p a d a p o p u l a s i y a n g t e r j a n g k i t b a r u - b a r ui n i . Apaikaih h a l i n i m e n ^ a m b a r k a n p e r u b a h a n d a l a m s t r a i n d e n g a n k e m b a l i n y atipe M a t a u m u n c u l n y a k e m b a l i ' s t r a i n r e u m a t o g e n i k m a s i h h a r u s d i p a s t i k a n .Y a n g pasti, m u n c u l n y a kembali epidemi d e m a m reumatik pada daerah tertentud iAmerika Serikat selama 10 t a h u n terakhfr inimenyaraiikan bahwa belum semuafektor y a n g b e r p e n g a r u h d a l a m i n s i d e n s p e n y a k i t i n i d ^ > a t t e r j e l a s k a n . S u a t u fektor p e n t i n g y a n g m e m p e n g a r u h i i n s i d e n s d e m a m r e u m a t i k a d a l a hketepatan diagnosis dan pelaporan penyakit. Sampai sekarang b e l u m tersedia u j ispesifik y a n g tepat u n t u k m e n e g a k k a n diagnosis d e m a m r e u m a t i k akut. Terdgqjatk e s a n t e r d a p a t n y a overdiagnosis d e m a m r e u m a t i k . S u k a r m e m b e d a k a n a r t r i t i sreumatoid juverdl dari d e m a m reumatik akut tanpa karditis. Diketahui jugab a h w a infeksi virus, riketsia, a t a u m i k o p l a s m a dapat menyebabkan artritis, d a npenyakit katup mitral tertentu dapat disebabkan oleh kelainan bawaan. Kriteriadiagnosis d e m a m reumatik yang ketat a k a n ' m e n u r u n k a n insidens penyakit'. ETIOLOGIAgen PenyebabI n f e k s i Streptococcus beta-hemolyticus grup A p a d a t e n ^ o r o k s e l a l u m e n d a h u l u iterjadinya d e m a m reumatik, baik pada serangan pertama m a u p u n serangan

283ulang. B a h w a h u b u n g a n i n i bersifet sebab-akibat d a n bidcan k a r e n a kebetulanterbukti dengan pengobatan. Obat antistreptokokus, mida- m u l a sulfe, k e m u d i a npenisdlin oral, a k h i m y a injeksi penisilin benzatin, telah m e n v i r u n k a n seranganu l a n g d e n g a n m e n c o l o k , d a n p e n g o b a t a n feringitis a k i b a t s t r e p t o k o k u s d e n g a npenisilin telah m e n u r u n k a n insidens serangan pertama Tabel 11-2. U n t u k menyebabkan serangan demam reumatik, streptokokus g m p A h a m sm e n y e b a b k a n i n f e k s i p a d a ferings, b u k a n h a n y a k o l o n i s a s i s u p e r f i s i a L I n f e k s i i n idapat d i b e d a k a n d a r i k o l o n i s a s i d e n g a n m u n c u l n y a r e s p o n s a n t i b o d i s e k u r a n g -k u r a n g n y a satu antigen streptokokus, misalnya anti-streptolisin O. Infeksi taringstidak p e r l u b e i g e j a l a d a n m v m g k i n d a p a t d i d e t e k s i h a n y a s e c a r a r e t i o s p e k t i fd e n g a n n a i k n y a titer a n t i b o d i t e r h a d a p s t r e p t o k o k u s . K a r e n a p e n t i n g n y a d e m a mreumatik dalam kesehatan masyarakat negara berkembang, m a k a penelitianepidemiologis infeksi streptokokus di negara berkembang m a s i h perlu dilakukan.TABEL 11-2.PENGARUH PENGOBATAN FARINGITIS STREPTOKOKUS A K U T PADA INSIDENS DEMAM REUMATIK AKUT*PENGOBATAN JUIVILAH SERANGAN FREKUENSI PASIEN DEMAM REUMATIKPenisilin 0,2%Simtomatis 978 2 2,8% 996 28* W a n n a m a k e r etal, 1951 Angka karier streptokokus pada anak sekolah d ^ a t diHhat pada Tabel 11-3,sedang infeksi streptokokus yang betggala pada Tabel 11-4. Streptokokus g m p Am e m p a k a n penyebab 2 0 % nyeri tenggorok pada anak. T e r d ^ a t persamaan yangm e n c o l o k a n t a r a g a m b a r a n feringitis d i A m e r i k a d a n d i n ^ a r a T i m u r T e n g a h .TABEL 11-3. ANGKA KARIER STREPTOKOKUS BETA HEMOLITIKUS GRUP A PADA ANAK SEKOLAH YANG ASIMTOMATIK NEGARA TAHUN ANGKA KARIERAmerika Serikat 1961-67 11-28%Filipina 1973-77 25%Jepang 1961-67 21%India Selatan 1957-58 42%Kuwait 1978-79 47%Indonesia 1984-85 16-3-'%(Yogyakarta)

284P e n e l i t i a n e p i d e m i o l o g i s m e n i m j i i k k a n b a h w a fektor p a d a s t r e p t o k o k u s d a npada pejamu berperan yang sangat penting dalam patogenesis d e m a m reumatik.Faktor y a n g penting u n t u k manifestasi penyakit i n i meliputi sifet oiganisme,t e m p a t i n f e k s i , s e r t a p r e d i s p o s i s i g e n e t i k . Streptococaxs grup A sp. pyogenesm e r u p a k a n s a l a h s a t u d a r i 2 0 s e r o g r u p Streptococcus beta hemolyticus(A sampaiT) y a n g diklasifikasi Lancefidd. TABEL 11-4. INSIDENS FARINGITIS STREPTOKOKUS GRUP A Dl BEBERAPA NEGARA NEGARA JUMLAH PASIEN STREPT GRUP A Mesir Kuwait 156 19% Amerika Serikat 465 22% 5,500 23% Streptococcus beta hemolyticus dikenaHi o l e h k a r e n a m o r f o l o g i k o l o n i n y a d a nk e m a m p u a n n y a u n t u k m e n i m b u l k a n hemolisis pada plat agar darah kambing.Sel i n i terdiri dari sitoplasma yang dikeUlingi oleh tiga lapisan m e m b r a n , yangd i s u s u n t e r u t a m a d a r i lipoprotein. D il u a r m e m b r a n s i t o p l a s m a a d a l a h d i n d i n gs d , t e r d i r i d a r i tiga k o m p o n e n . K o m p o n e n b a g i a n d a l a m a d a l a h p e p t i d o g U k a n ,yang memberi kekakuan dinding sd. Senyawa ini digabung dengan polisakariddinding sel, m e n i m b u l k a n artritis, serta reaksi nodular p a d a k u H t binatangpercobaan. K o m p o n e n k e d u a adalah polisakarid dinding s d ,atau karbohidratspesdfik-grup. Struktur i m u n o k i m i a k o m p o n e n tersebut m e n e n t u k a n spesifisitasserologis bermacam-macam serogrup. Karbohidrat grup A m e r u p a k a n polimer polisakarid, yaitu yang terdiri daripendukung u t a m a ramnose dengan rantai samping ramnose yang diakhiri ujungterminal N-asetilgluktosamin. Gula amino ini merupakan determinan antigeniks p e s i f i k d a r i k a r b o h i d r a t s t r e p t o k o k u s g r u p A. K a r b o h i d r a t i n i t e r b u k t i m e m i l i k ideterminan antigenik bersama dengan glikoprotdn pada katup jantung m a n u s i aK o m p o n e n ketiga terdiri dari mosaik p r o t d n yang dilabel sebagai protein M , R ,dan T. Dari ketiga protein iniyang paling penting adalah protein M, yakni antigenspesifik-tipe dari streptokokus grup A . Adanya protdn M pada permukaan streptokokus menghambat fegositosis;h a m b a t a n tersebut dinetralkan oleh antibodi terhadeq) protein M , yaitu antibodispesifik-tipe. I m u n i t a s terhadap infeksi streptokokus grup A adalah spesifik-tipe,b u k a n n y a spesifik-grup, d a n d i h u b u n g k a n dengan adanya antibodi spesifik-tipe.Dari permukaan kduar bentuk menyempai rambut m e m p a k a n lapisan fimbrieyang tersusun oleh asam lipotdkoat. Komponen ini penting dalam perlekatan

285(adherence) s t r e p t o k o k u s t e r h a d a p s e l e p i t e l . B e b e r a p a s t r a i n s t r e p t o k o k u s g r u pA, t e r u t a m a yang ditemrdcan dari epidemi d e m a m reumatik, m e m p v m y a i kapsulm u k o i d yang terdiri dari asam hialvironat. Kapsul tersebut h a n y a kadang-kadangada, k e m u n g k i n a n karena hidrolisis oleh hialuronidase yang dihasilkan selamamasa pertumbvdian nukroorganisme. Di samping hialuronidase, streptokokus grup A juga menghasilkan sejumlahenzim ekstraselular, termasuk d u a hemolisin atau streptolisin, s u a t u streptolisinS y a n g s t a b i l p a d a o k s i g e n , s e r t a s t r e p t o l i s i n O y a n g l a b i l terhadap o k s i g e n .Hemolisin bekerja pada m e m b r a n sel darah m e r a h d a n m e n y e b a b k a n hemolisisdi sekitar koloni streptokokus pada agar darah. Kebanyakan streptokokus grup Amenghasilkan toksin eritrogenik yang menyebabkan r u a m kulit d a n skarlatina;s t r e p t o k i n a s e y a n g b e r f u n g s i s e b a g a i a k t r v a t o r s i s t e m fibrinolitik n i k o t i n a m i dadenin dinuMeotidase; proteinase d a n petanda proteinase; amilase d a n esterase.E m p a t isozam deoksiribonuMease (A,B ,C ,d a n D ) dihasilkan d a l a m j v m i l a h y a n gberbeda-beda oleh sfraznyang berbeda Isozim deoksiribonvddease B dihasilkanoleh streptokokus grup A d a n tersebar di m a n a - m a n a Penglepasan enzim streptokokus k edalam p q a m u pada >waktu terjadi infeksimerangsang pembentukan antibodi terhadap produk ekstraselular ini, kecualis t r e p t o l i s i n S , y a n g p a d a m a n u s i a tidak i m u n o g e n i k . U j i a n t i b o d i s t r e p t o k o k u sdidasarkan pada imvmogenisitas produk. Dalam uji antibodi streptokokus, serumdiuji v m t u k mendeteksi antibodi neutralisasi terhadap satu atau lebih enzim.K e n a i k a n titer a n t i b o d i l e b i h d a r i n o r m a l a t a u k e n a i k a n titer y a n g b e r m a k n aa n t a r a s e r u m a k u t d a n konvalesens m e r u p a k a n bvdcti infeksi s e b e l v m m y aPejamu yang RentanPenelitian epidemiologis menurrjvikkan b a h w a h a n y a sebagian k e d l (2 sampai3%) pasien yang menderita faringitis streptokokus menderita d e m a m reumatik,tetapi angka vmtiik individu yang p e m a h menderita d e m a m reumatik adalah 5 0persen. Hal ini memberikan kesan adanya kerentanan pejamu terhadap d e m a mreumatik akut. Penelitian juga menvmjukkan insidens keluarga, sehingga didugab a h w a faktor genetik mempunyai peran dalam kerentanan t e r h a d ^ d e m a mreumatik. Penelitian menyimpvilkan b a h w a kerentanan heriditer t e r h a d ^ d e m a mreumatik melibatkan lebih dari satu gen resesif Penelitian m u t a k h i r m e m b e r i k a nt a m b a h a n bvikti. Pemeriksaan fenotip antigen Hmfosit m a n u s i a (HL/^ terhadapd e m a m reumatik menurijuldcan hubvmgannya dengan aloantigen s d B spesifk,dikenal dengan antibodi monoMonal, dengan status reumatikus. Penditian lainm e n v m j u k k a n insidens petanda H L A yang tinggi pada pasien d e m a m reumatik.Antigen H L A - D R 4 d a nHLA-DR2 masing-masing lebih sering terdapat padapasien d e m a m reumatik ras kaukasoid dan kulit h i t a m dibanding pada popvdasisehat; h a l inim e n d u k u n g konsep predisposisi genetik d e m a m reumatik.

286 PATOGENESISBanyak yang diketahvii tentang streptokokus, dan banyak pxda yang diketahuitentang d e m a m renmatik, a k a n t e t ^ sedikit sekali diketahvu tentang apa yangmenghubungkan keduanya Bagaimana rantai proses antara infeksi streptokokuspada tenggorok dengan d e m a m reumatik, yang mrdai sesudah faringitis meredadan yang h a n y a mengenai organ dan jaringan yang j a u h dari tenggorok? Satu haltelah pasti, y a k n i streptokokus tidak berpindah dari tenggoiok ke j a n t u n g atausendi; s e m u a n y a terbukti steril. Banyak ahH yang berpendapat bahwa kerentanan genetik terhadap d e m a mrevimatik berhubungan dengan hiperreaktivitas t e r h a d ^ antigen streptokokus.Pemeriksaan respons i m u n pasien reumatik terhadap antigen bakteri m a u p u nnonbakteri memberikan data yang saling bertentangan dengan hipotesis tersebut.W a l a u p u n penelitian prospektif oleh Rqholec m e n u n j u k k a n bahwa kerentananterhadap d e m a m reumatik berkaitan dengan respons i m u n yang berlebihanterhadap imunisasi dengan antigen hrusela, sampai sekarang tidak ada buktiyang definitif b a h w a terd^jat repons i m u n yang berlebih pada pasien d e m a mreumatik terhadg^ antigen streptokokus. Satu-satunya bvikti dilaporkan olehDudding dan Ayoub bahwa respons berlebih t e r h a d ^ karbohidrat streptokokusgrup A pada pasien penyakit katup reumatik. Respons yang berlebih t e r h a d ^antigen streptokokus juga dikaitkan dengan pewarisan petanda HLA-DR2 atauDR4, d a n dengan demikian t a m p a k n y a ditentukan secara genetik. Pengamatanini terutama menarik karena respons i m u n terhadap antigen ini pada binatangpercobaan terbukti berada di b a w a h kendaH genetik.Mekanisme Cedera JaringanSemvda d i d u ^ bahwa salah satu mekanisme cederajaringan pada proses d e m a mrevimatik adalah invasi langsung k u m a n streptokokus. Hasil yang negatif padaisolasi oiganisme dari jaiingan m e m b a w a peneHti pada r u m u s a n b a h w a toksinbakterilah yang bekerja pada jaringan. Beberapa peneHti menunjuldcan b a h w as t r e p t o l i s i n b e r s i f a t t o k s i k p a d a s e l n u o k a r d y a n g d i b i a k k a n in ultra N a m u nkonsep ini gagal merijelaskan keterHbatan organ lain d a n m a s a laten 3 mingguantara infeksi a k u t dengan gejala Idinis. Periode laten tersebut m e n i m b u l k a n d u ^ a n b a h w a cedera jaringan padad e m a m revimatik ditengahi oleh reaksi imun. Bukti perumusan ini disajikanmula-mula oleh Kaplan dkk. yang menunjvikkan bahwa determinan antigenikbersama dimiliki secara bersama antara komponen-komponen streptokokus grupA d a n j a r i n g a n m i o k a r d i u m . K o n s e p s i ' p e r s a m a a n a n t i g e n i k (antigenic mimicry)memberikan kesan bahwa antibodi yang dihasilkan oleh infeksi streptokokusmelawan antigen bakteri yang memberi reaksi silang dengan jaringan pejamu.Reaktivitas silang imunologik antara protein M dan sarkolema miokardium dan

287p e n e m u a n reaktivitas silang yang sama di antara antigen m e m b r a n protoplasmadan membran sarkolema miokardivmi,mendvdcung konsep ini. Penelitian menunjvikkan b a h w a komponen streptokokus yang lain memilikireaktivitas bersama dengan jaringan lain. Ini meliputi reaksi silang imvmologik diantara karbohidrat streptokokus dan glikoprotein katup, di antara m e m b r a nprotoplas streptokokus dan jaringan saraf subtalamus serta nuklei kaudatus danantara hialuronat kapsul dan kartilago artikular. Reaktivitas silang imunologikmvdtipel tersebut dapat menjelaskan keterlibatan organ multipel pada d e m a mrevmiatik. Peran antibodi sebagai mediator cedera jaringan belum sepenvdmya diterimaAdanya antibodi bereaksi silang yang serupa pada servun pasien tanpa d e m a mrevmiatik mendorong penelitian mediator i m v m lain. D a t a m u t a k h i r menunjvikpada sitotoksisitas yang ditengahi oleh s d sebagai mekanisme altematif v m t u kcedera jaringan. Penelitian menvmjvddcan b a h w a limfosit darah perifer pasiendengan karditis revmiatik akut adalah sitotoksik terhadap s d miokardium yangdibiak i n vitro, d a n b a h w a s e r u m penderita d e m a m reumatik menghapuskanpengaruh sitotoksik tersebut. Ini memberi kesan b a h w a antibodi yang bereaksisilang dapat m e m p u n y a i pengaruh protektif dalam pejamu tersebut. Sekaranghipotesis yang paling banyak dipercaya adalah b a h w a mekanisme imvmologik,hvmioral, atau sdidar, menyebabkan cederajaringan pada d e m a m reumatik. PATOLOGIProses patologis pada d e m a m reumatik m d i b a t k a n jaringan ikat atau jaringankolagen. Meskipvm proses penyakit adalah difus dan dapat mempengaruhikebanyakan jaringan tubvdi, manifestasi klinis penyakit t e m t a m a terkait denganketerlibatan j a n t i m g sendi, dan otak. R u a m kulit mencermirikan terdapatnyavaskulitis y a n g mendasari, yang m v m g k i n ada pada setiap bagian tubvih d a n y a n gpaling sering mengenai pembvdvih d a r a h y a n g lebfli kecfl. Pembulvih d a r a h i n imenvmjvddcan proliferasi s d endotd. Nodul s u b k u t a n jarang d i t e m u k a n padapasien d e m a m reumatik akut; kalaupvm ada, nodvd i n i cenderung d i t e m u k a npada pasien dengan penyakit katup kronik, t e m t a m a stenosis mitial. Histologin o d u l s u b k u t a n t e r d i r i d a r i n e k r o s i s fibrinoid s e n t r a l y a n g d i k d f l i n g i o l e h s e l - s depitel d a n mononuklear. Lesi histologis tersebut s e m p a dengan lesi pada bendaAschofiF, s u a t u t a n d a patologis karditis r e u m a t i k . Keterfibatan j a n t v m g pada d e m a m r e u m a t i k de^jat mengenai s e t i ^ k o m p o n e njaiingarmya Proses radang selama karditis akut paling sering terbatas padaendokardium d a n rruokardium, n a m u n pada pasien dengan miokarditis berat,perikardium dapat j u g a terfihat. Berbeda dengan pada penyakit kolagen lainseperti l u p u s eritematosus sistemik a t a u artritis reumatoid juvenfl (pada k e d u apenyakit irfi serositis biasanya d i t u n j u k k a n oleh perikarditis), p a d a d e m a m

288reumatik jarang ditemtikan perikarditis tanpa endokarditis atau miokarditis.Perikarditis pada pasien renmatik biasanya menyatakan adanya pankarditis atauperluasan proses radang. P e n e m u a n histologis pada karditis r e u m a t i k a k u t tidak selalu spesifik. Tingkatp e r u b a h a n histologis tidak perlu berkorelasi dengan deregat t a n d a kfirus. Padas t a d i u m a w a l , b i l a a d a d i l a t a s i j a n t u n g p e r u b a h a n h i s t o l o g i s dapat minimal,w a l a u p i m g a n g g u a n fimgsi j a n t u n g m i m g k i n m e n c o l o k . Dengan berlanjutnya radang perubahan eksudatif d a n proliferatif menjadilebih jdas. Stadium ini ditandai dengan perubahan edematosa jaringan, disertaioleh infiltrasi sdular yang terdiri dari limfosit d a n s d plasma dengan beberapagranulosit Fibrinoid, b a h a n granular eosinofil d i t e m u k a n tersebar di s d u r u hj a r i n g a n dasar. B a h a n irfi m e f i p u t i serabut kolagen d i t a m b a h b a h a n g r a n u l a ryang berasal dari kolagen yang sedang berd^enerasi dalam campuran fibrin,globulin, d a n bahan-bahan lain. Jaringan lain yang terkena oleh proses penyakit,s e p e r t i j a r i n g a n s e n d i , d ^ > a t m e n u n j u k k a n fibrinoid; h a l i r f i d a p a t j u g a t e r j a d idalam jaringan yang s e m b u h pada pasien penyakit kolagen lain. P e m b e n t u k a n s d AschoflF a t a u b e n d a AschoflF d i u r a i k a n oleh AschoflF p a d at a h u n 1904, m e n y e r t a i s t a d i u m di atas. Lesi p a t o g n o m o n i s irfi terdiri dari infiltratperivaskular s d besar dengan inti pofimorf d a n sitoplasma basofil t e r s u s u n d a l a mr e s e t s e k d i l i n g p u s a t fibrinoid y a n g a v a s k u l a r . B e b e r a p a s e l m e m p u n y a i i n t ib a n y a k , a t a u m e m p u n y a i ' i n t i m a t a b u r u n g b a n t u ' d e n g a n titik-titik d a n fibrfldcsentrik yang menyebar ke m e m b r a n inti, atau m e m p u n y a i s u s u n a n k r o m a t i nbatang dengan tepi gigi geigaji d a n n u M e u s kisi-kisi a t a u lingkaran y a n g m d i f i tSd-sd yang khas ini disebut monosit Anitschkow. B e n d a AschoflF dapat d i t e m u k a n p a d a setiap daerah m i o k a r d i u m tetapi palingsering d i t e m u k a n d a l a m j a r i n g a n a u r i k u l a r kiri. B e n d a AschoflF d i t e m u k a n pafingsering dalam jaringan rruokardiumpasien yang s e m b u h dari miokarditis reumatiks u b a k u t a t a u k r o n i k . S d A s c h o f l F d ^ ) a t t a m p a k d a l a m fese a k u t ; m u n g k i n p a s i e niru menderita karditis krorfik dengan k u m a t d e m a m reumatik. J a r a n g s d AschoflFd i t e m u k a n d a l a m j a r i n g a n j a n t u n g p a s i e n t a n p a riwayat d e m a m r e u m a t i k . Reaksi radang juga mengenai lapisan endokardium yang mengakibatkanendokarditis. Proses endokarditis tersebut mengenai jaringan katup serta dindingendokardium. Radang jaringan katup menyebabkan manifestasi klinis yang miripkarditis reumatik. Yang pafing seruig terfihat adalah k a t u p mitral, disusul k a t u paorta Katup trikuspid jarang terfihat, d a n k a t u p p u l m o n a l jarang sekafi terfihat T i n j a u a n etiologi penyakit k a t u p oleh Roberts m e n u n j u k k a n b a h w a etiologireumatik 7 0 % dari kasus dapat berasal dari penyakit katup nfitral m u m i (isolated)d a n h a n y a 1 3 % dari kasus yang berasal dari penyakit katup aorta m u m i . Padapasien y a n g k e d u a k a t u p n y a (nutral d a n aorta) terfihat, k e m u n g k u i a n etiologireumatik adalah 9 7 %

289Radang awal pada endokarditis dapat menyebabkan terjadinya insufisiensikatup. P e n e m u a n histologis d a l a m endokarditis terdiri dari e d e m a d a n infiltrasiselular jaringan k a t u p d a n korda tendine. Lesi yang Idias endokarditis r e u m a t i ka d a l a h ' t a m b a l a n (patch) M a c C a U u m ' , d a e r a h j a r i n g a n m e n e b a l y a n g d i t e m i i k a nd a l a m atrium kiri, y a k n i d iatas dasar d a u n k a t u p mitral posterior. D ^ e n e r a s ihialin pada katup yang terkena akan menyebabkan pembentukan veruka padatepinya, yang a k a n menghalangi pendekatan daun-daun katup secara total d a nmenghalangi penutupan ostium katup. Dengan radang yang m e n e t ^ , terjadilahfibrosis dan kalsifikasi katup. Kalsifikasi mikroskopik dapat terjadi pada pasienm u d a d e n g a n p e n y a k i t k a t u p r e u m a t i k . J i k a l a u tidak a d a p e m b a f i k a n p r o s e s d a np e n y e m b u h a n , proses irfi a l d f i m y a a k a n m e n y e b a b k a n stenosis d a n p e r u b a h a np e n g ^ u r a n yang kasar, yang terjadibeberapa t a h u n pascaserangan. Pasien d e n g a n pankarditis, d is a m p i n g m e n d e r i t a m i o k a r d i t i sj u g a m e n d e r i t ap e r i k a r d i t i s . E k s u d a t fibrin m e n u t u p i p e r m u k a a n v i s e r a l m a u p u n s i s i p e r m u k a a nserosa (serositis), d a n cairan serohemoragis y a n g bervariasi v o l u m e n y a beradadalam r o n ^ aperikardium. Seperti pada perikarditis,patologi artritis pada d a s a m y a sama, yaitu serositis.P a d a a r t r i t i s r e u m a t i k j a r i n g a n t u l a n g r a w a n ( k a r t i l a g o ) tidak t e r f i h a t , a k a n t e t a p il ^ f i s a n s i n o v i a m e n u n j u k k a n t e r j a d i n y a d ^ e n e r a s i fibrinoid. P a t o l o g i n o d u l u ssubkutan, y a n g m e m b e n t u k penonjolan d iatas tonjolan t u l a n g d a n p e r m u k a a ntendo ekstensor, t e l a h d i u r a i k a nd i atas. Vaskufitis, yang m e m p a k a n dasar proses patologis eritema marginatum, j u g amenyebabkan lesi ekstrakardial lain seperti keterfibatan p a m d a n ginjal yangkadang ditemukan pada d e m a m reumatik akut. Demikian pula, vaskufitis dapatm e m p a k a n p r o s e s p a t o l o g i s y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n k o r e a S y d e r i h a m (StVitus dance). G a n g l i a b a s a f i s d a n s e r e b d u m a d a l a h t e m p a t p e m b a h a n p a t o l o g i syang sering ditemukan pada pasien dengan gqala korea Syderfiiam. P e m b a h a nitfi terdiri dari p e m b a h a n s d u l a r d e n g a n infiltrasi perivaskular oleh s dlinfibsit. MANIFESTASI KLINISD e m a m r e u m a t i k a k u t terdiri dari s q u r r i l a h marfifestasi kfitfis. Manifestasi y a n gpaling sering adalah artritis, y a n g pafing serius adalah karditis,y a n g paling a n e ha d a l a h k o r e a , d a n y a n g p a l i n g j a r a n g s e r t a p a l i n g tidak a d a h u b u n g a n a d a l a hnodulus s u b k u t a n serta eritema margfiiatum. Pelbagai manifestasi i n i cenderungterjadi bersama-sama d a n dapat dipandang sebagai sindrom (disebut sebagais i n d r o m berlari bersama), y a i t u manifestasi irfi terjadi p a d a p a s i e n y a n g s a m a ,pada saat yang sama atau dalam u m t a nyang berdekatan. N a m u n manifestasi inidapat terjadi sendirian, atau m e m p a k a n kombinasi yang berbeda pada setiappasien, m e s k i p u n kombinasiy a n g paling sering adalah artritis d a n karditis.

290 D e m a m reumatik merupakan penyakit multisistem yang terutama mengenaij a n t u n g sendi, otak, j a r i n g a n k u t a n d a ns u b k u t a n . Manifestasi d e m a m r e v m i a t i ka k u t berbeda-beda tergantung organ yang terlibat serta derajat keterlibatarmyaPasien m u n g k i n datang dengan pseudoparalisis, mirip derigan pada poliomielitisparalitikus, sebagai manifestasi poliatritis yang berat. Beberapa pasien datangdengan gagal jantung sebagai manifestasi t u n ^ a l serangan pertama d e m a mrevmiatik akut. Frekuensi pasien yang datang dengan satu atau lebih manifestasiIdinis tampaknya konstan pada laporan dari berbagai negara Kecenderungantertentu k e arah penyakit jantvmg ditemukan pada laporan dari negara sedangb e r k e m b a n g y a n g d ^ a t dihubvm^ican d e n g a n keterlibatan j a n t u n g y a n g lebihberat, atau kecenderungan pasien baru datang pada dokter apahila telah merasasangat parah. Laporan mutakhir dari negara berkembang menvmjvikkan insidensk a r d i t i s y a n g l e b i h t i n g g i d a r i p a d a l^xjran t e r d a h u l u .MANIFESTASI KLINIS MAYORKarditisKarditis pada d e m a m revmiatik akut ditemukan pada sekitar 5 0 % pasien, yangcenderung meningkat dengan tajam pada pengamatan mutakhir. D u a laporanyang paling baru, dari Florida d a nUtah, melaporkan karditis pada 7 5 % pasiend e m a m reumatik akut. Angka ini didasarkan kepada diagnosis yang dit^aldcanh a n y a d e n g a n a u s k u l t a s i , d a n b a h k a n l e b i h tin^ b i l a a l a t d i a g n o s t i k t a m b a h a ndigunakan. Pada penelitian Utah, dengan auskultasi d a nekokardiografi Doppler9 1 % pasien menunjvikkan keterfibatan jantung. Karditis merupakan kelainan yang pafing serius parla d e m a m reumatik akut,d a n menyebabkan mortafitas paling sering selama stadium a k u t penyakit.B a h k a n s e s u d a h fese a k u t , c e d e r a s i s a p a d a k a t u p d a p a t m e n y e b a b k a n g a g a lj a n t u n g y a n g tidak m u d a h d i t a n g a n i , d a n s e r i n g k a f i m e m e r l u k a n i n t e r v e n s ibedah. Selarijutnya mortafitas dapat terjadi akibat komplikasi bedah atau dariinfeksi berikut yang menyebabkan endokarditis bakteri. Banyak dokter memandang karditis sebagai manifestasi d e m a m reumatikyang pafing khas. Karditis dengan insufisiensi mitral diketahvu dapat berkaitan dengan infeksi virus, riketsia, d a nmikoplasma N a m v m d e m a m reumatik tetapm e r u p a k a n penyebab u t a m a insufisiensi rrutral didapat pada a n a k d a n dewasam u d a Meskipvm laporan dari n ^ a r a berkembang m e n ^ a m b a r k a n insidenspenyakit j a n t u n g reumatik yang tinggi pada anak muda, d e m a m reumatik d a nkarditis reumatik jarang ditemukan pada anak u m u r d ibawah 5 tahun. Penyakitirfi terkait d e n g a n gejala nonspesifik mefiputi m u d a h lelah, anoreksia, d a n kufitpucat kekurfingan. M u n g k i n terdapat d e m a m ringan d a n mengeluh h e r n i a s

291pendek, nyeri dada, d a n artralgia. Pemeriksaan j a n t u n g m u n g k i n m e n i m j u k k a nketerlibatan j a n t u n g d a n pada sebagian pasien dapat terjadi gagaljantung. Karditis d^jat merupakan manifestasi tunggal atau terjadi bersamaan dengansatu atau lebih manifestasi lain. Kadang artritis d^iat m e n d a h u l u i karditis; p a d akasus demikian tanda karditis biasanya akan m u n c u l dalam 1 atau 2 minggu;jarang terjadi keterlibatan jantung yang jelas di luar interval ini. Seperti manifestasi yang lain, derqat keterlibatan j a n t u n g sangat bervariasi.Karditis dapat sangat tidak kentara, seperti pada pasien dengan korea, tandai n s u f i s i e n s i m i t r a l d a p a t s a n g a t ringan d a n b e r s i f a t s e m e n t a r a , s e h i n ^ a m u d a hterlewatkan pada auskultasi. Karditis yang secara klinis 'mulainya lambat'm u n g k i n s e b e n a m y a menggambarkan progresivitas karditis ringan yang s e m u l atidak dideteksi. Pasien yang datang dengan manifestasi lain h a m s diperiksad e n g a n tefiti u n t u k m e n y i n g k f i k a n adanya karditis. Pemeriksaan dasar, t e r m a s u kelektrokardiografi dan ekokardiografi, h a m s selalu dilakukan. Pasien yang p a d apemeriksaan awal tidak m e n u n j u k k a n keterfibatan jantung h a m s tems dipantaudengan ketat u n t u k mendeteksi adanya karditis sampai tiga minggu berikutnyaJikalau karditis tidak m u n c u l dalam 2 sampai 3 m i n ^ u pascaserangan, m a k aselanjutnya ia jarang muncul. Takikardia m e m p a k a n salah satu tanda klinis awal miokarditis. Pengukuranfi«kuensi j a n t u n g p a f i n g d a p a t d i p e r c a y a a p a b i l a p a s i e n t i d u r . D e m a m d a n g a g a lj a n t u n g m e n a i k k a n fi:«kuensi j a n t u n g s e h i n ^ a m e n g u r a n g i r f i l a i d i a g n o s t i kt a k i k a r d i a A p a h i l a t i d a k t e r d a p a t d e m a m a t a u g a g a l j a n t u n g fi^kuensi j a n t u n gsaat pasien tidur m e m p a k a n tanda yang terpercaya u n t u k m e m a n t a u perjalanankarditis. Miokarditis d^iat menimbulkan disritmia sementara; blok atrioventrikulartotal biasanya tidak ditemukan pada karditis reumatik. Miokarditis kadang sukaru n t u k d i c a t a t s e c a r a k l i n i s , t e m t a m a p a d a a n a k m u d a y a n g tidak t e r d e n g a rbising yang berarti. Pada u m u m n y a , tanda kfinis karditis reumatik mefiputi bisingpatologis, t e m t a m a insufisiensi nfitral, adanya kardiomegafi secara radiologis yangm a k i n l a m a m a l d n membesar, adanya gagaljantung dan tanda perikarditis. Terdapatnya gagaljantung kongestif, yaitu tekanan vena leher yang m e n i n ^ ,m u k a s e m b a b , h e p a t o m ^ a f i , r o n k i p a m , u i i n s e d i k i t d a n b a h k a n e d e m a pitting,semuanya dapat dipandang sebagai bukti karditis. Hampir m e m p a k a n aksioma,setiap a n a k dengan penyakitjantung reumatik yang datang dengan gagaljantungpasti menderita karditis aktif Hal ini berbeda dengan orang tua, padanya gagalj a n t u n g kongestif dapat terjadi sebagai akibat stres mekarfik pada j a n t u n g karenaketerfibatan katup reumatik. Pada anak dengan demam reumatik, gagal jantungkanan, t e m t a m a yang disertai dengan edema m u k a , m u n g k i n terjadi sekunderakibat gagal j a n t u n g kiri. Gagal j a n t u n g kiri m u m i pada anak reumatik relatifjarang ditemukan.

292 Endokarditis, radang d a u n katup mitral dan aorta serta kordae katup mitral,m e r u p a k a n k o m p o n e n yang paling spesifik pada karditis reumatik. Katup-katupp i d m o n a l d a n trikuspidjarang terfibat. Insufisiensi nfitral paling sering terjadip a d a karditisr e u m a t i k ,y a n g ditandai oleh a d a n y a bising holosistofik (pansistofik)h a l u s , d e n g a n n a d a t i n g g i . B i s i n g i n i p a f i n g b a i k t e r d e n g a r ^ l a b i l a p a s i e n tidurnfiring ke kiri. P u n g t u m m a k s i m u m bising adalah di apeks, d e n ^ n penjalaran kedaerah aksila kiri. Apahila t e r d ^ a t insufisiensimitral y a n g bermakna, d^)at p u l aterdengar hisfiig stenosis mitral relatif yaitu bising mid-diastolik sampai akhird i a s t o f i k y a n g b e m a d a r e n d a h . B i s i n g i n i d i s e b u t bising Carey-Coomb^ t e r j a d ik a r e n a s e j u m l a h b e s a r d a r a h d i d o r o n g m e l a l u i l u b a n g k a t u p k ed a l a m v e n t r i k e lk i r i s e l a m a fese p e n g i s i a n , m e n g h a s i l k a n t u r b u l e n s i y a n g b e r m a n i f e s t a s i s e b a g a ib i s i n g a f i r a n (flow murmur). Insufisiensi aorta terjadi pada sekitar 2 0 % pasien dengan karditis reumatik.Insufisiensi irfi de^at m e m p a k a n k e l a i n a n k a t u p t u n ^ a l tetapi b i a s a n y a b e r s a m ad e n g a n insufisiensinfitral. Insufisiensi a o r t a irfi ditandai o l e h bisuig diastofik dinidekresendo y a n g d i m u l a i d a r i k o m p o n e n aorta b u n y i j a n t u n g k e d u a B i s i n g irfib e m a d a sangat t i n ^ , s e h i n ^ a paling baik didengar dengan stetoskop m e m b r a n(Hiafragma) p a d a s e l a i g a k e t i g a k i r i d e n g a n p a s i e n p a d a p o s i s i t e g a k , t e m t a m aj i k a pasien m e m b u n g k u k k ed e p a n d a n m e n a h a n n a p a s n y a s e l a m a ekspirasLB i s i n g irfi m u n g k i n l e m a h , d a n k a r e n a n y a sering gagal dikenafi o l e h p e m e r i k s ay a n g tidak t e r l a t i h . P a d a i n s u f i s i e n s i a o r t a y a n g b e r a t , b i s i n g t e r d e n g a r k e r a s d a nm u n g k i n disertai getaran bising diastofik. P a d a k a s u s irfi t e k a n a n n a d i y a n g n a i kk a r e n a lesi aorta y a n g besar digambarkan sebagai n a d i perifer y a n g melompat-l o m p a t (water-hammer pulse). K e t e r f i b a t a n k a t u p p u l m o n a l d a n t r i k u s p i d j a r a n gterjadi; ia d i t e m u k a n pada pasien derrgan p e n y a k i t j a n t u n gr e u m a t i ky a n g krorfikdan berat. Pemeriksaan ekokardiografi-Doppler m e n u n j u k k a n b a h w a kelainanpada k a t u p trikuspidd a n pulmonal ini lehih banyak daripada yang diperkirakansebelunmya Miokarditis atau insufisiensikatup yang berat dapat menyebabkan terjadinyagagal jantung. Gagal j a n t u n g yang jelas terjadi pada sekitar 5 % pasien d e m a mreumatik akut, t e m t a m a pada anak yang lebih m u d a D i Yogyakarta pasien yangdatang dengan gagal j a n t u n gyang jelas dapat mencapai 6 5 % karena kasus yangdatang berobat ke r u m a h sakit terdiri atas pasien d e m a m r e u m a t i ka k u t seranganpertama dan d e m a m reumatik akut serangan ulang. Lagipula pasien d i Yogyab a m berobat apahila telah timbul gejala d a n tanda yang berat, t e r m a s u k gg'aladan tanda gagaljantung. Marfifestasi gagal j a n t u n g mefiputi batuk, nyeri dada, dispne, ortopne, d a nanoreksia Pada pemeriksaan t e r d ^ a t takikardia, kardiom^afi,dan hepatomegafidengan hepar yang lunak. E d e m a p a m terjadi pada gagaljantung yang berat d a nl a m a Manifestasi gagaljantung sangat bervariasi.

293 Pembesaran j a n b m g terjadi bila perubahan hemodinamik yang berat terjadiakibat penyakit katup. Pembesaran j a n t u n g yang progresif d ^ a t terjadi akibatpankarditis, yaitu karena dilatasi j a n t u n g akibat miokarditis ditambah denganakimndasi cairan perikardiimi akibat perikarditis,y a k n i proses peradangan padap e r m u k a a n p e r i k a r d i u m parietale d a n viserale. Penggesekan p e r m u k a a n y a n gmeradang m e n i m b u l k a n suara gesekan yang dapat didengar. Bising gesek i n it e r d e n g a r p a l i n g b a i k d im i d p r e k o r d i u m p a d a p a s i e n d a l a m posisi t ^ a k , sebagais u a r a gesekan p e r m u k a a n . Bising gesek dapat didengar pada sistole a t a u diastolet e r g a n t u n g p a d a apakah p e r g e s e r a n t i m b u l o l e h k o n t r a k s i m a u p u n r e l a k s a s iventrikel. Pengumpulan cairan yang banyak menyebabkan terjadinya peigeseranperikardium, sehingga d^)at mengakibatkan menghilangnya bising gesek. Bisinggesek pada pasien karditis reumatik hampir selalu merupakan petunjuk adanyapankarditis. Perikarditis yang tidak disertai dengan endokarditis d a n miokarditisbiasanya b u k a n disebabkan demam reumatik.Irama d e r ^ yang m u n g k i n terdengar biasanya berupa derap protodiastolik,akibat aksentuasi suara j a n t u n g ketiga Derap presistolik agak jarang terjadi,akibat pengerasan suara j a n t u n g keempat yang biasanya tidak terdengar, ataud e r ^ k o m b i n a s i , y a i t u k o m b i n a s i d a r i d u a d e r ^ (summation gallop)ArtritisArtritis terjadi pada sekitar 7 0 % pasien dengan d e m a m reumatik. W a l a u p u nm e r u p a k a n m a n i f e s t a s i m a y o r y a n g p a l i n g s e r i n g a r t r i t i s i n i p a l i n g tidak s p e s i f i kd a n sering menyesatkan diagnosis. Insidens artritis yang rendah dilaporkan padapenjangkitan d e m a m reumatik akhfi-akhfi ini d iAmerika Serikat, m u n g k i nakibat pendekatan diagnosis yang berbeda Kebanyakan laporan m e n u n j u k k a nartritis sebagai manifestasi r e u m a t i k yang paling sering, tetapi b u k a n yang palings e r i u s , s e p e r t i k a t a L a s ^ ; u e , 'demam reumatik menjilat sendi nanun menggigitjantung'. A r t r i t i s m e n y a t a k a n s e c a r a tidak l a n g s u n g a d a n y a r a d a n g a k t i f s e n d i , d i t a n d a io l e h n y e r i y a n g h e b a t , b e n g k a k , e r i t e m a , d a n d e m a m . M e s k i p i m tidak s e m u amanifestasi ada, tetapi nyeri pada saat istirahat yang menghebat paiia gerakana k t i f a t a u p a s i f b i a s a n y a m e r u p a k a n t a n d a y a n g m e n c o l o k . I n t e n s i t a s n y e r i d£^atm e n g h a m b a t peigerakan sendi h i n ^ a m u n g k i n t a m p a k seperti pseudoparafisis. Artritis h a r u s dibedakan dari artralgia, karena pada artralgia h a n y a terjadinyeri ringan tanpa tanda obyektif pada sendi. Sendi besar paling sering terkena,yang terutama adalah sendi lutut, peigelangan kaki, siku, d a n pergelangantangan. Sendi perifer y a n g kecfl jarang terfibat. Artritis r e u m a t i k bersifat asfinetrisd a n berpindah-pindah (poliartritismigrans). Proses radang pada satu sendi d ^ a ts e m b u h secara spontan sesudah beberapa j a m serangan, kemudian m u n c u lartritis pada sendi yang lain. Pada sebagian besar pasien, artritis s e m b u h d a l a m 1

294m i n ^ u , d a n b i a s a n y a tidak m e n e t a p l e b i h d a r i 2 a t a u 3 m i n ^ u . A r i r i t i s d e m a mreumatik berespons dengan cepat terhadap salisilat b a h k a n pada dosis rendah,s e h i n ^ a perjalanan artritis dapat diperpendek dengan n y a t a dengan pemberianaspirin. P e m e r i k s a a n r a d i o l o g i s s e n d i tidak m e n u n j u k k a n k e l a i n a n k e c u a l i e f u s i .M e s k i p i m tidak b e r b a h a y a , a r t r i t i s tidalc b o l e h d i a b a i k a n ; i a h a r u s b e n a r - b e n a rd i p e r h a t i k a n , b a i k 5^ang berat m a u p u n y a n g r i n g a n . S e b e l u m t e r b u r u - b u r u k elaboratorium u n t u k m e m i k i r k a n 'skrining kolagen' yang lain, i ah a r u s diperiksad e n g a n a n a m n e s i s y a n g rinci s e r t a p e m e r i k s a a n fisis y a n g c e r m a tKorea SydenhamK o r e a S y d e n h a m , k o r e a m i n o r , a t a u St Vitus dance, m e n g e n a i s e k i t a r 1 5 % p a s i e nd e m a m reumatik. Manifestasi inimencemfinkan keterfibatan sistem saraf pusat,terutama ganglia basal dan nuklei kaudati,oleh proses radang. H u b u n g a n koreaS y d e n h a m d e n g a n d e m a m r e u m a t i k t e t a p tidak j e l a s u n t u k w a k t u y a n g l a m aHubungan tersebut tampak pada pasien dengan manifestasi reumatik, terutamainsufisiensi mitral, yang semula datang hanya dengan korea Sydenham. Sekarangjelas b a h w a periode laten antara infeksi streptokokus d a n awal korea lebih l a m adaripada periode laten u n t u k artritis a t a u karditis. Periode laten manifestasiartritis atau karditisadalah sekitar 3 minggu, sedangkan manifestasi klinis koreadapat m e n c ^ a i 3 b u l a n atau lebih. P a s i e n d e n g a n k o r e a d a t a n g d e n g a n g e r a k a n y a n g tidak d i s e n g ^ a d a n tidakbertujuan, inkoordinasi m u s k u l a r , serta emosi y a n g labfi. Manifestasi i n i lebihn y a t a ^ l a b i l a p a s i e n rialam k e a d a a n s t r e s . G e r a k a n a b n o r m a l i n i d a p a t d i t e k a ns e m e n t a r a a t a u s e b a g i a n o l e h p a s i e n d a n m e n g h f i a n g p a d a s a a t tidur. S e m u aotot terkena, t e t ^ yang mencolok adalah otot w ^ a h dan ekstremitas. Pasientampak gugup dan menyeringai. lidah dapat terjulur keluar dan m a s u k m u l u td e n g a n c e p a t d a n m e n y e m p a i \" k a n t o n g c a c i n g ' . P a s i e n k o r e a b i a s a n y a tidak d a p a tmempertahankan kestabflan tonus dalam w a k t uyang pendek. Biasanya pasien berbicara tertahan-tahan dan meledak-ledak. Ekstensi lengandi atas kepala menyebabkan pronasi satu atau kedua tangan (tanda pronator).K o n t r a k s i o t o t t a n g a n y a n g tidak t e r a t u r t a m p a k j e l a s b i l a p a s i e n m e n g g e n g g a mjari pemeriksa (pegangan pemerah susu). Apabila tangan diekstensikank e depan,m a k a jari-jari berada dalam keadaan hiperekstensi (tanda sendok atau pinggan).Koordinasi otot halus sukar. Tufisantangarmya buruk,yang ditandai oleh coretank e a t a s y a n g tidak m a n t a p . B i l a d i s u r u h m e m b u k a d a n m e n u t u p k a n c i n g b a j u ,p a s i e n m e n u n j u k k a n i n k o o r d i n a s i y a n g jelas, d a n i am e n j a d i m u d a h k e c e w aKelahilan emosinya khas, pasien sangat m u d a h menangis, dan m e n u n j u k k a nr e a k s i y a n g tidak s e s u a i . O r a n g t u a s e r i n g c e m a s o l e h k e c a n ^ u n g a n p a s i e n y a n gmendadak. G u m m e m p e r h a t i k a n b a h w a pasien kehilangan perhatian, gefisah.

295d a n tidak k o p e r a t i f . S e b a g i a n p a s i e n m v m g k i n d i s a l a h t a f e i r k a n s e b a g a i m e n d e r i t akelainan tingkah laku. Meskipvm tanpa pengobatan sebagian besar korea m i n o ra k a n m e n g h i l a n g d a l a m w a k t u 1-2 m i n g g u . P a d a k a s u s y a n g berat, m e s k i p v md e n g a n p e n g o b a t a n , k o r e a m i n o r dapat m e n e t a p s e l a m a 3 - 4 b u l a n , b a h k a n d ^ > a tsampai 2 tahun. Insidens korea pada pasien d e m a m reumatik sangat bervariasi dan cenderungm e n u r u n , tetapi p a d a epidemi m u t a k h i r d iU t a h k o r e a terjadi p a d a 3 1 persenk a s u s . K o r e a tidak b i a s a t e r j a d i s e s u d a h p u b e r t a s d a n tidak t e r j a d i p a d a d e w a s a ,kecuali j a r a n g p a d a w a n i t a h a m i l (\"korea gravidarum'). Korea i n i m e r u p a k a nsatu-satunya manifestasi yang memilihjenis kelamin, yakni dua kali lebih seringpada a n a k w a n i t a dibanding pada lelaki. Sesudah pubertas perbedaan jeniskelamin ini bertambah.Eritema MarginatumEritema marginatum m e m p a k a n m a m khas u n t u k demam revimatik dan jarangditemvikan pada penyakit lain. Karena khasnya, ia termasuk dalam manifestasimayor. Data kepustakaan menvu^'ukkan bahwa eritema marginatum ini hanyat e r j a d i p a i i a l e b i h - k u r a n g 5 % p a s i e n . R u a m i n i tidak g a t a l , m a k u l a r , d e n g a n t e p ieritema y a n g menjalar dari bagian s a t u k ebagian lain mengelUingi k u H t y a n gt a m p a k normal. Lesi i n i berdiameter sekitar 2,5 cm, tersering pada batang t u b u hd a n t u n g k a i p r o k s i m a l , d a n tidak m e l i b a t k a n w ^ a h . P e m a s a n g a n h a n d v i k h a n g a tatau m a n d i air hangat d ^ a t memperjelas m a m . Eritema sukar ditemvikan padapasien berkulit gelap. Ia biasanya t i m b u l pada stadivim awal penyakit, kadangmenetap a t a u kembali lagi, b a h k a n setelah s e m u a manifestasi klinis lain hilang.Eritema biasanya h a n y a d i t e m u k a n pada pasien dengan karditis, seperti halnyanodul subkutan.Modulus SubkutanFrekuensi manifestasi initelah m e n u r u n sejak beberE^ dekade terakhir; saat inijarang ditemukan, kecuali pada penyakit jantung reumatik kronik. Penelitianm u t a k h i r m e l a p o r k a n frekuensi n o d u l s u b k u t a n k u r a n g d a r i 5 % N a m u n p a d alaporan m u t a k h i r dari U t a h nodvd subkutan ditemvikan pada sekitar 1 0 % pasien.Nodvdus terletak pada p e r m u k a a n ekstensor sendi, t e m t a m a pada saku, m a s jari,lutut, dan persendian kaki. Kadang nodulus ditemukan pada kvdit kepala d a n dia t a s k o l u m n a v e r t e b r a l i s . U k u r a n n y a b e r v a r i a s i d a r i 0 , 5 s a m p a i 2 c m , tidak n y e r i ,dan d ^ a t bebas digerakkan. Nodul subkutan pada pasien d e m a m reumatik akutbiasanya lebih kecil dan lebih cepat menghilang daripada nodul pada reumatoida r t r i t i s . K u l i t y a n g m e n u t u p i n y a tidak m e n v m j v d d c a n t a n d a r a d a n g a t a u p u c a t .Nodul ini biasanya m u n c u l sesudah beberapa minggu saMt dan pada u m u m n y ah a n y a ditemukan pada pasien dengan karditis.

296MANIFESTASI MINORIDemam h a m p i r selalu ada pada poliartritisreimiatik; ia sering ada pada karditisyang tersendiri (mumi) t e t ^ n tidak pada korea m u m i . Jenis demamnya adalahremiten, t a n p a variasi d i u r n a l y a n g lebar, gejala k h a s u n t u k artritis r e u m a t o i dj u v e n i l . S u h u n y a j a r a n g m e l e b i h i 39°C d a n b i a s a n y a k e m b a l i n o r m a l a t a u h a m p i rnormal dalam w a k t u 2 atau 3 m i n ^ u , walau tanpa pengobatan. Artralgia adalahnyeri sendi tanpa tanda objektif pada sendi. Artralgia biasanya melibatkan sendibesar. Kadang nyerinya terasa sangat berat sehingga pasien tidak m a m p u lagimenggerakkan tungkainya Nyeri abdomen dapat terjadi pada d e m a m reumatik a k u t dengan gagaljantungoleh karena distensi had. Nyeri abdomen jarang ada pada d e m a m reumatik tanpagagaljantung d a n ada sebelum manifestasi spesifik yang lain m u n c u l . Pada k a s u sini nyeri m u n g k i n terasa berat sekali pada daerah sekitar umbiKkus, dan kadangdapat disalahtafeirkan sebagai apendisitis sehingga d i l a k u k a n operasi. Anoreksia, nausea, d a n m u n t a h seringkali ada, tetapi kebanyakan akibat gagalj a n t u n g kongestif a t a u akibat k e r a c u n a n salisilat. Epistaksis berat m u n g k i n dapatt e r j a d i . K e l e l a h a n m e m p a k a n g e g a l a y a n g tidak j e l a s d a n j a r a n g , k e c u a l i p a d agagal jantung. Nyeri abdomen d a n epistaksis, m e s k i p u n sering d i t e m u k a n padad e m a m r e u m a t i k , tidak d i a n ^ a p s e b a g a i k r i t e r i a d i a g n o s i s .LAMA SERANGAN DEMAM REUMATIKL a m a serangan d e m a m reumatik secara k e s e l u m h a n (bukan l a m a masing-masing manifestasi) berbeda teigantung pada kriteria yang digunakan, d a n padamanifestasi klinis. Serangan y a n g terpendek m e m p a k a n ciri artritis, y a n g lebihpanjang terjadi pada korea d a n serangan terpanjang adalah karditis. P a d a u m u m n y a s e r a n g a n l e b i h p e n d e k j i k a l a u y a n g d i a n g g a p s e b a g a i titika k h i r a d a l a h h i l a n g n y a m a n i f e s t a s i I d i n i s a k u t , d a n l e b i h p a n j a n g j i k a titik a k h i radalah kembalinya l ^ u e n d ^ darah menjadi normal. Walaupun demikian dalamb e b e r ^ a kasus manifestasi Idinis mayor tertentu (misalnya korea, dan kadangeritema m a r g i n a t u m dan nodvdus) dapat menetap atau b a h k a n m u n c u l pertamakafinya setelah reaktan fase a k u t telah kembali normal. Lama serangan pertama demam reimiatikadalah mulai kurang dari 6 m i n ^ u(pada sepertiga kasus) sampai 3 bulan. N a m u n pada pasien karditis berat, prosesreumatik aktif inidapat berlanjut sampai 6 bulan atau lebih. Pasien ini menderitad e m a m reumatik \"kronik'. D i n ^ a r a Barat keadaan ini terjadi pada sebagian kecilkasus (3% atau kurang. Sebagian besar pasien dengan d e m a m reumatik yang berkepanjangan menderita beberapa kali serangan. D i negara tempat karditisb e r a t d a n k u m a t s e r i n g t e r j a d i , fi-ekuensi d e m a m r e u m a t i k k r o r u k m u n g k i n s e k a l il e b i h tin^.

297 Proses d e m a m remnatik d i a n ^ a p aktif apabila terdapat salah satu dari tandab e r i k u t : a r t r i t i s , b i s i n g o i g a r u k b a r u , k a r d i o m ^ a l i , n a d i s e l a m a tidur m e l e b i h i100/menit, korea, eritema marginatum, atau nodulus subkutan. Gagaljantungtanpa penyakit katup yang berat juga merupakan tanda karditis aktif Karditisreumatik kronik dapat berlangsung berlarut-larutdan menyebabkan kematiansesudah b e b e r ^ a bvdan atau tahun. Laju endap darah (LED) yang terus t i n ^l e b i h d a r i 6 b v i l a n b u k a n t a n d a a k t i v i t a s r e v m i a t i k j i k a tidak d i s e r t a i t a n d a l a i n . PEMERIKSAAN LABORATORIUMSampai saat ini belvmi ada uji laboratoriumt u n ^ a l m a u p v m kombinasi denganuji lainnya y a n g m e m u n g k i n k a n diagnosis spesifik d e m a m revmiatik akut. Tigagolongan u j i laboratorivmi beiguna v m t u k diagnosis d e m a m reumatik apabiladigunakan dengan kriteria Idinis. Golongan pertama meliputiu j i radang jaringanakut, y a k n i reaktan fase akut. Golongan k e d u a adalah u j i bakteriologis d a nserologis y a n g m e m b v i k t i k a n infeksi streptokokus sebelumnya Golongan ketigamefiputi pemeriksaan radiologis, elektrokardiografi, d a n ekokardiografi u n t u kmenilai adanya kelainan jantung.Reaktan Fase A k u tTiga u j i y a n g biasa d i g i m a k a n adalah h i t u n g leukosit perifer, laju e n d a p d a r a h(LED) d a n protein C-reaktif (PGR). M u k o p r o t e i n s e r u m , h e k s o s a m i n s e r u m d a ngjobvdin jarang dipeigunakan. Uji-uji i n im e r u p a k a n indikatorradang nonspesifikjanngan. M e r e k a a b n o r m a l selama fase a k u t d e m a m reumatik, jviga a b n o r m a lpada b e b e r ^ a infeksi akibat bakteri serta penyakit kolagen vaskular. Tingkatabnormafitas u j i i n i d i h u b u n g k a n dengan derggat peradangan. Pada pasien k o r e aSydenham, hasdl s e m u a u j itersebut sering normal. H i t u n g l e u k o s i t m e r u p a k a n u j i y a n g p a l i n g b e r u b a h - u b a h d a n p a l i n g tidakdapat diandalkan. Separuh pasien d e m a m reumatik akut mempvmyai j u m l a hleukosit yang normal. L E D paling beiguna dalam m e m a n t a u perjalanan penyakit;i a d e n g a n t ^ ' a m s e l a m a fese a k u t , k e c u a f i p a d a g a g a l j a n t u n g . P a d a g a g a l j a n t u n gL E D dapat m e n u r u n sampai normal, v m t u k kemudian meningkat apabila pasiens e m b u h dari gagal j a n t v m g k e m u d i a n kembafi n o r m a l bila aktivitas penyakitm e n u r u n . P r o s e s i n i d i p e r k u a t o l e h p e n g o b a t a n a n t i r a d a n g . S u a t u rebound L E Dterjadi apabila p e m b e r i a n obat a n t i r a d a n g irfi d i h e n t i k a n d e n g a n m e n d a d a k ;karenanya obat antiradang h a m s dihentikansecara bertahap. P G R a d a l a h p r o t e i n y a n g m v m c v d Halam s e r u m s e l a m a p r o s e s r a d a n g t e r t e n t u .B e r b e d a d e n g a n L E D , P G R tidak t e r p e n g a m h o l e h g a g a l j a n t u n g k a r e n a i t u i am e m p a k a n petanda yang lebih tepat vmtvik adanya jaringan radang dan tingkat

298aktivitas reumatik. Selain abnormalitas reaktan &se akut, sebagian besar pasienm e n d e r i t a a n e m i a ringan. G a n ^ u a n f i m g s i h a t i p a d a b e b e r a p a p a s i e n d a p a tdisebabkan oleh radang hati akibat penyakit h a d atau keraciman salisilat D i d a l a m s e r u m p a s i e n p e n y a k i t j a n t u n g r e i m i a t i k m u n g k i n terdE^jat p e l b a g a iantibodi yang bereaksi dengan jaringan jantung. Antibodi ini juga ditemukandalam serum pasien yang menjalani bedah jantung dan pasien glomeruloneftitispascainfeksi streptokokus. Antibodi terhadap jaringan saraf telah diuraikan dalamserum pasien dengan korea Sydenham. Antibodi ini menarik u n t u k penelitiann a m u n tidak d i g u n a k a n s e b a g a i a l a t d i a g n o s i s .Uji untul< Diagnosis Infeicsi Streptol<ol<usB u k t i t e r j a d i n y a feringitis s t r e p t o k o k u s g r u p A s e b e l u m n y a d i p e r l u k a n u n t u km e n ^ a k k a n diagnosis d e m a m reumatik. Diagnosis infeksi streptokokus selamainfeksi a k u t biasanya dibuat dengan m e l a k u k a n biakan u s ^ tenggorok. B i a k a ni n i a k a n n ^ a t i f pada s e k i t a r d u a p e r t i g a p a s i e n d e m a m r e u m a t i k a k u t , k a r e n apembersihan organisme oleh mekanisme pertahanan t u b u h pada periode laten.Analisis antibodi terhadap antigen streptokokus dalam serum pasien merupakanm e t o d e y a n g l e b i h dapat d i p e r c ^ a u n t u k b u k t i a d a n y a i n f e k s i i n i . B e b e r a p a u j i s e r o l o g i s t e r s e d i a u n t u k m e n e n t u k a n a d a a t a u tidaknya i n f e k s istreptokokus sebelunmya, yang kebanyakan menganalisis antibodi netralisasiterhadap berbagai e n z i m ekstraselular streptokokus fTabel 11-5). Uji i n i p e r t a m ad i u r a i k a n o l e h T o d d p a d a t a h u n 1 9 3 2 , y a n g m e n e n t u k a n titer a n t i b o d i s e r u myang menetralkan streptolisin O ,dan sampai sekarang m a s i h d i a n ^ a p palingb a k u . U j i a n t i d e o k s i r i b o n u k l e a s e B ( a n t i - D N A s e B ) j u g a c u k u p dapat d i p e r c a y aU j i s t r e p t o z d m , y a k n i u j i a g l u t i n a s i t e r h a d ^ beber^a j e n i s a n t i g e n s t r e p t o k o k u sm u d a h dilakukan,n a m u n kegunaarmya masih diragukan. P e n e l i t i a n m e n i m j u k k a n b a h w a hanya 8 0 s a m p a i 8 5 % p a s i e n d e n g a n d e m a mr e u m a t i k a k u t m e m p u n y a i titer a n t i b o d i a b n o r m a l b f l a d i g u n a k a n h a n y a s a l a hsatu u j i fPahel 11-5), oleh karenanya dianjurkan u n t u k m e l a k u k a n sekurangnyad u a uji. Uji yang kedua dilakukan apabila u j i pertama n ^ a t i f sedangkan penyakitpasien sangat mengarah kepada d e m a m reumatik akut. Uji antibodi spesifik-tipe d a n u j i antibodi lain digunakan u n t u k menganalisisantibodi terhadap komponen antigen dinding s d streptokokus. Uji antiboditerhadap karbohidrat streptokokus grup A menarik perhatian karena responsk h u s u s pasien penyakit katup reumatik terhadap antigen streptokokus. Sepertipada antibodi lain, kadar antibodi ini menc^jai puncaknya sekitar satu bidanp a s c a i n f e k s i dan m e n u r u n s a m p a i n o r m a l s e t e l a h s e k i t a r 2 t a h u n , k e c u a f i p a d apasien insufisiensi mitral yang menetap kadar antibodi t e t ^ bertahan tinggis e l a m a beber^a t a h u n , l a m a setelah a n t i b o d i s t r e p t o k o k u s y a n g l a i n n y a t e l a hkembafi normal.

299 T i d a k s a t u p u n u j i di atas yang bersifet diagnostik. Uji antibodi streptokokusmembviktikan infeksi streptokokus sebelumnya dan harus diardkan hanya dalamkonteks tersebut. Bersama dengan manifestasi Idinis, u j i ini digunakan u n t u km e m e n v i h i kriteriadiagnosis d e m a m revmiatik akut.T A B E L 11-5. UJI A N T I B O D I STREPTOKOKUS ANTIGEN UJIProduk estraselular Anti-sreptolisin O Streptolisin O Anti-streptokinase Streptokinase Anti-tiialuronidase Mialuronidase Anti-DNA-ase B Deoksiribonuklease B Anti-NADase Nikotinamid adenin denukleotidase Streptozim S e m u a di atasKomponen selular Antibodi spesifik-tipe Protein-M spesifik-tipe Anti-A karbohidrat Polisakarid spesifik-grupTABEL 1 1 6 . PERSENTASE PASIEN D E M A M REUMATIK A K U T YANG MENUNJUKKAN KENAIKAN TITER ANTIBODI DENGAN ASO ATAU ANTI-DNA-ASE B ATAU KEDUANYA* ASO ANTI-DNA-ase ASO DAN ANTI- B DNA-ase BKontrol normal 19Demam reumatik akut 83 19 30 82 92* Ayoub dan Wannamaker, 1962. Titer antibodi streptokokus yang t i n ^ i atau yang rendah dapat menyesatkan.T i t e r y a n g t i n ^ i m v m g k i n m e r u p a k a n s i s a t i t e r y a n g s a n g a t t i n g g i heherapsi b v i l a ns e b e l u m n y a S e b a l i k n y a titer y a n g r e n d a h m v m g k i n s e b e n a m y a t i n ^ d i b a n d i n gkadar dasamya, dengan demikian b u k a n m e m p a k a n bvddi yang dapat dipercayau n t i i k i n f e k s i b a m . Y a n g j a u h l e b i h d a p a t d i p e r c a y a d a r i p a d a titer a b s o l u t a d a l a hp e m b a h a n titer, y a i t u p e r b a n d i n g a n a n t a r a titer a k u t d a n k o n v a l e s e n s s e p e r t ip a d a i n f e k s i v i m s . K e n a i k a n titer l e b i h b e m i l a i , a k a n t e t ^ i p e n u m n a n titer j u g am e m p a k a n petanda infeksi b a m . Uji ASO telah dibakukan dan paling seringdipeigunakan. Titer bervariasi beigantung pada u m u r d a n daerah geografis. Titersampai 200 sering ditemukan pada anak usia sekolah sehat d ikota daerah

300berikUm sedang, hingga yang dianggap ahnomial h a n y a kadar 333 unit ataul e b i h . P a d a s u b j e k y a n g l e b i h t u a titer ' n o r m a l ' l e b i h r e n d a h . GAMBARAN RADIOLOGISRoentgenogram dada amat bermanfaat dalam penilaian likuran jantung. Kadang'pneumonitis' r e u m a t i k dapat d i t e m u k a n sebagai infiltrat basal p a r u bilateral y a n gd i f i i s . F o t o d a d a y a n g n o r m a l tidak m e n y i n ^ d r k a n a d a n y a k a r d i t i s . P e m e r i k s a a nseri b e i g u n a u n t u k m e n e n t u k a n k a r d i o m ^ a l i (Gambar 11-1) d a n k e m u n g k i n a nterdapatnya perikarditis. Kardiomegafi y a n g jelas dengan g a m b a r a n seperti \"botola i r ' m e n a n d a k a n t e r d a p a t n y a e f i i s i p e r i k a r d i u m , m e s k i tidak d i t e m u k a n b i s i n ggesek perikardium. Efusi perikard pafing baik dikonfirmasidengan ekokardiografi. Bertambahnya vaskidaiisasi paru akibat bendungan vena atau edema p a mm e m p e r k u a t terdapatnya gagal j a n t u n g progresif Pembesaran aurikula a t r i u mkiri m e n u n j u k k a nproses penyakit yang kronik. ELEKTROKARDIOGRAFIP e m e r i k s a a n E K G a w a l d a n s e c a r a s e r i b e i g u n a rialam d i a g n o s i s d a n t a t a l a k s a n akarditis reumatik akut, walau pemeriksaan ini kadang nonnal, dan h a n y am e n u n j u k k a n terdapat takikardia sinus. Jadi gambaran elektrokardiogram yangn o n n a l tidak m e n y i n g k i r k a n k a r d i t i s a k t i f S e r i n g p e m b a h a n E K G t e r j a d i s e t e l a hproses reumatik diamati beberapa m i n ^ u . Pemanjangan interval P-R pada d e m a m reumatik a k u t terjadi pada 2 8 - 4 0 %pasien, j a u h lebih sering dibandingkan dengan penyakit d e m a m yang lain, d a nkarenanya beiguna u n t u k diagnosis deinam reumatik. Pemanjangan interval P-Ri n i t e r m a s u k k r i t e r i a m i n o r , t e t a p i p e m a n j a n g a n i n t e r v a l i n i tidak b e r h u b u n g a ndengan kelainan katup dan perkembangannya, yang d ^ a t dideteksi dengana u s k u l t a s i j a n t u n g . O l e h k a r e n a i t u l a h m a k a i n t e r v a l P - R d i s i m p u l k a n tidakm e m p u n y a i nilai diagnostik u n t u k karditis seperti yang diduga sebelumnya; d is a m p i n g i t u i a j u g a t e r b u k t i tidak b e r m a n f a a t s e b a g a i fektor u n t u k m e r a m a l k a nprognosis. Pasien dengan interval P-R n o r m a l m u n g k i n a k a n mengalami sekuelej a n t u n g y a n g berat, sebaliknya banyak pasien yang pada s t a d i u m a k u tm e n u n j u k k a n interval P-R yang memanjang, dalam p e m a n t a u a n selanjutnyatidak m e n g a l a m i k e t e r f i b a t a n j a n t u n g . L i h a t G a m b a r 1 1 - 2 . D i s r i t m i a l a i n d ^ a t t e r j a d i , m e f i p u t i b l o k A - V d e r ^ a t l\, d i s o s i a s i A - V , b a h k a nblok A - V k o m p l e t P e m b a h a n - p e m b a h a n ST-T yang nonspesifik d a n bersifet difiisserta inversi geiombang T pafing m u n g l d n disebabkan oleh miokarditis. Disritmiakadang ditemukan pada d e m a m reumatik akut, n a m u n hampir selalu benignad a n s e m b u h sendiri.

G a m b a r 11-2. G a m b a r a n E K G p a d a a n a k u m u r 10 t a h u n d e n g a n d e m a m r e u m a t i k a k u t . A.D e n g a n p e m a n j a n g a n interval P-R. B. G a m b a r a n E K G p a d a a n a k u m u r 11 t a h u n d e n g a nblok AV derajat III, yang kemudian menetap.

302 EKOKARDIOGRAFIE k o k a r d i o g r a f i d a p a t m e m b a n t u p e n i l a i a n j e n i s d a n der£gat k e l a i n a n j a n t u n g .Pada pasien d e m a m reumatik akut, ekokardiografi dapat memberikan informasip e n t i n g t e n t a n g k a r d i t i s . K e b o c o r a n k a t u p ringan y a n g t i d a k d a p a t d i d e t e k s idengan auskultasi, misalnya r^uigitasi mitral, trikuspid, atau pulmonal, dapatditunjukkan dengan pemeriksaan Doppler, terutama Doppler berwarna Karenaitu keterfibatan j a n t u n g lebih tinggi dengan pemeriksaan Doppler ini. Derajatmiokarditis dinilai dengan penilaian kontraktilitas miokardium dan pengukuranfiaksi g e k s i . D e r q a t r ^ u i g i t a s i m i t r a l d a n a o r t a d a p a t p u l a d i n i l a i . P e n g u k u r a ndimensi ventrikel dan derq'at reguigitasi juga dapat ditentukan dengan teknik ini.i'^abfia diduga terdapat perikarditis, m a k a ekokardiogram dapat mengkonfirmasi,dan d^jat memperkirakan j r m J a h cairan di dalam r o n ^ a perikardiimi. Akhimya,ekokardiografi sangat beiguna u n t u k membedakan insufisiensi mitral akibatd e m a m reumatik akut dari prolaps katup mitral dan endokarditis bakteriaLQ a m b a r 1 1 - 3 . E k o k a r d i o g r a m p a s i e n karditis r e u m a t i k . A. M-mode. T a m p a k p e l e b a r a n v e n -trikel kiri dan atrium kiri. Kontraktilitas ventrikel masih baik. B. Ekokardiografi 2 - d i m e n s i , p a n -dangan 4-ruang. Tampak ruang jantung kiri melebar. C. Pada pemeriksaan Dopplerditemukan arus sistolik melintasi katup mitral (insufisiensi mitral).

303 DIAGNOSISBerbeda dengan pneumonia pneumokokus, yang secara t e t ^ mengenai paru,d e m a m r e u m a t i k tidak m e m p v m y a i o i g a n s a s a r a n t e r t e n t i i . D e m a m r e v m i a t i kdapat mengenai sqvmilah oigan dan jaringan, secara tersendiri atau bersamaTidak ada manifestasi, kecuaK korea Sydenham 'mumi', m a u p v m uji laboratorivmiyang c u k u p k h a s v m t u k diagnosis, d a n karenanya diagnosis didasarkan padakombinasi beber^ja penemuan. M a k i n banyak manifestasi, m a l d n kuat pvdadiagnosis. Karena prognosis beigantung pada manifestasi Idinis, m a k a padadiagnosis h a m s disebut manifestasi Idinisnya, misalnya 'demam reumatik denganpoliartritis saJa'. Pada tahvm 1944 Dr.T. Duckett Jones mengusulkan kriteria diagnosis yangdidasarkan kepada kombinasi manifestasi klinis dan penemuan laboratorium.T a n d a Idinis yang paling beiguna disebut sebagai manifestasi mayor, y a k n ikarditis, poliartritis, korea, nodvdus subkutan, d a n eritema marginatum. Istilah' m a y o r ' b e r k a i t a n d e n g a n d i a g n o s i s d a n b u k a n d e n g a n frekuensi a t a u d e r a j a tkelainan. T a n d a d a n gejala lain, mesld k u r a n g khas, m a s i h dapat bermanfaat,d i s e b u t k r i t e r i a m i n o r y a n g m e l i p u t i d e m a m , a r t r a l g i a , riwayat d e m a m r e u m a t i katau penyakit jantung reumatik sebelvmmya, pemanjangan interval P - R d a nreaktan fase a k u t (LED, PGR). D u a manifestasi mayor, a t a u satu manifestasimayor dan d u a minor, menunjvikkan kemungkinan besar d e m a m reumatik.Pada kriteriaJones yang direvisi t a h v m 1965 diperlvikan bvikti adanya infeksistrepokokus yang b a m v m t u k m e n d u k u n g diagnosis. Terdapat d u a pengecualianpada perlunya dukungan ini; pertama pada beberapa pasien dengan koreaS y d e n h a m , d a n k e d u a p a d a p a s i e n d e n g a n k a r d i t i s y a n g d i a m - d i a m (silentcarditis). A n t i b o d i s t r e p t o k o k u s m u n g k i n t e l a h k e m b a l i n o n n a l p a d a s a a t k e d u agolongan pasien tersebut pertama diperiksa KriteriaJones ditinjau kembali padat a h v m 1984 t a n p a p e m b a h a n y a n g berarti (Tabel 11-7). T u j u a n s e m u l a kriteriaJones ini u n t u k m e n c ^ a h kesalahan diagnosis d e m a m reumatik akut, yangs a m p a i s e k a r a n g b e l u m t e r c a p a i . Overdiagnosisvaasih. sering terjadi, paling seringpada pasien dengan poliartritis sebagai manifestasi t u n ^ a l . Manifestasi m i n o rs a n g a t tidak s p e s i f i k d a n i n f e k s i s t r e p t o k o k u s t e r d a p a t d i m a n a - m a n a , s e h i n ^ ak e b u t u h a n pelengkap v m t u k diagnosis dengan m u d a h d ^ a t dipenvdfi s e h i n ^ amenyebabkan overdiagnosis. Yang sering dirancukan dengan d e m a m reumatik adalah golongan penyakitkolagen vaskular, k h u s u s n y a artritis reumatoid juvenfl. U m u m n y a bukti adanyainfeksi streptokokus sebelumnya dapat membedakan penyakit ini. Penemuankfinis tertentu pada artritis reumatoid juverfil yang k h a s mefiputi keterfibatansendi kecfi perifer, keterfibatan sendi besar y a n g simetris t a n p a artritis migrans,sendi yang terkena pucat, perjalanan penyakitnya lebih lamban dan responsifterhadap salisflat. M e s k i sebagian artritis r e u m a t o i d berespons cepat terhadap

304salisdlat, sebagian besar pasien s e m b u h lebih lambat, w a l a u p i m d e n g a n dosissalisilat y a n g besar. J i k a pasien gagal berespons sesudah 24-48 j a m setelahdimulainya t e r ^ salisilat,i a lebih m u n g k i nmenderita artritis r e u m a t o i d daripadademam reumatikakut. Beberapa penyakit harus d i m a s u k k a n dalam diagnosis banding, termasukl u p u s eritematosus sistemik, penyakit jaringan ikat campuran, artritis reaktify a n g m e n c a k u p artritis pascastreptokokus, penyakit serum, d a n artritis infeksi,terutama artritis akibat gonokokus yang melibatkan beberapa sendi. Pemeriksaanserologis, t e r m a s u k panel antibodi a n t i - n u k l e a r( A N ^ , d a n b i a k a n b i a s a n y a d ^ a tm e m b a n t u m e m b e d a k a n keadaan-keadaan tersebut. Pasien penyakit sel sikelatau hemoglobinopati lain, d a n kadang pasien leukemia, m u n g k i n datang dengank e l u h a n poliartritis. Pemeriksaan darah d a n biopsi s u m s u m tulang biasanyam e m a s t i k a n diagnosis. TABEL 1 1 - 7 . KRITERIA JONES (REVISI) UNTUK PEDOMAN D A L A M DIAGNOSIS DEMAM REUMATIK* Manifestasi Mayor Manifestasi Minor Karditis Klinik Poliartritis Riwayat demam reumatik atau Korea penyakit jantung reumatik Eritema marginatum Artralgia Nodulus subkutan Demam Laboratorium Reaktans fase akut - Laju endap darah (LED) - Protein C reaktif - Leukositosis Pemanjangan interval P-R ditambah Bukti adanya infeksi streptokokus - Kenaikan titer antibodi antistreptokokus: A S O / lain - Biakan tarings positif untuk streptokokus grup A - Demam skarlatina yang baru Adanya dua kriteria mayor, atau satu kriteria mayor dan dua kriteria minor, menunjukkan kemungkinan besar demam reumatik akut, jika didukung oleh bukti adanya infeksi streptokokus grup A sebelumnya. * Committee on Rheumatic Fever and Bacterial Endocarditis, 1982

305 Karditis atau perikarditis revimatik h a m s dibedakan dengan karditis akibatpenyebab lain, termasvik infeksi bakteri, vims, atau mikoplasma, serta penyakitkolagen vaskular. Endokarditis h a m s dibedakan dari endokarditis pada kelainankatup bawaan atau prolaps katup mitral. Ekokardiografi berperan penting v m t u kidentifikasi kelainan bawaan d a n prolaps katup mitral. Penyakit l i h m a n Sacks,endokarditis yang bersamaan dengan lupus eritematosus sistemik, jarang sekafiterfihat pada anak. Pasien dengan hipertiroidisme, t e m t a m a yang disertai denganblok A - V d e r ^ a t I dapat d i r a n c u k a n dengan insufisiensi rrfitral reumatik. Berbagai penyakit neurologis d^eneratif, koreoatetosis kongerfital, spasmehahituafis, beberapa t u m o r otak, dan kelainan tingkah laku dapat dirancvikandengan korea Syderfiiam. Penyembuhan spontan m e m b a n t u diagnosis koreaS y d e n h a m , k a r e n a b i a s a n y a p a d a k e l a i n a n l a i n a p a b f i a tidak d i o b a t i k o r e a a k a ncenderung menetap atau progresif Teknik diagnosis yang lebih b a m , antara lainc o m p u t e r i z e d coded t o m o - g r a p h y (CAT) s c a n d a n m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g (MRI)berguna dalam memastikan kelainan-kelainan tersebut. Seperti dinyatakan d i atas, masalah u t a m a dalam diagnosis adalah bfla pasienyang h a n y a m e n u n j u k k a n satu kriteria mayor, k h u s u s n y a pasien pofiartritis.Masalah jarang timbul apabila ditemukan d u a kriteria mayor. Pengamatan cermatterhadap pasien sementara pemberian profilaksis antibiotik dapat menydesaikandflema, t e m t a m a bfla terdapat artritis k u m a t tanpa bukti taringitis streptokokussebdumnyaPENINJAUAN KEMBALI KRITERIA DIAGNOSTIKKesufitan u n t u k m e n ^ a k k a n diagnosis dengan tepat menyebabkan KelompokStudi W H O secara berhati-hati meninjau kembafi kriteria Jones d a n m e m a n d a n gperlu vmtvik mengadakan bebergqja pembahan. K d o m p o k i n i m e n y i m p v d k a nbahwa bukti adanya infeksi streptokokus g m pA sebdvtmnya adalah sangatp e n t i n g m e n g i n g a t fesflitas l a b o r a t o r i u m t d a h b a n y a k t e r s e d i a d i b a n y a k n ^ a r as d a m a d u a pvdvih t a h v m t e r a k h i r irfi. U j i l a b o r a t o r i u m u n t u k b i a k a n d a n a n t i b o d istreptokokus saat iru sudah dapat diperoleh di banyak negara J u g a disimpvdkanb a h w a a r t r a l g i a h a m s d i p e r t a h a r f i c a n s e b a g a i m a r f i f e s t a s i m i n o r , b i l a tidak m a k aa k a n terjadi overdiagnosis. D i n ^ a r a s e d a n g b e r k e m b a n g tidak j a r a n g p a s i e n d i d i a g n o s i s v m t u k p e r t a m akalinya sebagai karditis reumatik aktif tanpa dvdmngan anamnesis, pemeriksaanfisis, a t a u p u n p e m e r i k s a a n l a b o r a t o r i v t m v m t u k m e m e n u h i k r i t e r i a J o n e s y a n gdirevisi. U n t u k m e m b u a t kriteria benar-benar lebfli sesuai dengan pengalamanklinikus, disetujvu b a h w a pada pasien dengan karditis yang datang diam-diamatau datang terlambat, diagnosis d e m a m revmiatik dimvmgkinkan pada pasieny a n g manifestasi satu-satunya adalah karditis aktif, sebagaimana h a l n y a padadiagnosis korea Sydenham. N a m v m h a m s ditekankan b a h w a dasar diagnosis

306tersebut haruslah secara hati-hati ditentukan u n t u k membedakannya daripenyakit jantimg valvular kronikyang diduga reumatik, dari mioperikarditis, dandari kardiomiopati. A k h i m y a kelompok studi m e n y i m p u l k a n b a h w a diagnosis d e m a m reumatika k u t k u m a t pada pasien yang telah diketahuip e m a h menderita d e m a m r e u m a t i kh a m s d i t e n t u k a n s e c a r a t e r s e n d i r i . P a d a p a s i e n d e n g a n riwayat d e m a m r e u m a t i katau penyakit j a n t u n g r e u m a t i k yang dapat dipercaya, diagnosis h a m s l a hdidasarkan atas manifestasi m i n o r ditambah bukti. adanya infeksi streptokokusy a n g b a m . IDiagnosis d e m a m r e u m a t i k k u m a t m u n g k i n b a m dapat dit^aldcansesudah w a k t u yang c u k u p l a m a u n t u k menyingkirkan diagnosis lain. D a l a mmengevaluasi pasien seperti i n i h a m s diingat k e m i m g k i n a n endokarditis infektifyang m u n g k i n secara Idinis m e n y e m p a i d e m a m reumatik kumat. Kelambatandiagnosis endokarditis infektif d^iat berakibat amat serius.Kriteria yang DianjurlcanKelompok studi W H O m e n g a n j u r k a n b a h w a Kriteria Jones yang direvisi t a h u n1982 (Tabel 11-7) dengan t a m b a h a n catatan di bawah, diambil sebagai p ^ a n g a nu m u m . Pada tiga golongan pasien yang diuraikan di bawah, diagnosis d e m a mreumatik diterima tanpa adanya dua manifestasi mayor atau satu manifestasimayor dan d u a manifestasi minor. Hanya pada dua yang pertama persyaratanu n t u k i n f e k s i s t r e p t o k o k u s s e b e l u m n y a d£q)at d i k e s a m p i n g k a n . • Korea D a l a m praktek diagnosis korea reumatik ditegakkan apahila korea m e m p a k a n m a n i f e s t a s i k l i n i s t u n ^ a l , s e s u d a h s i n d r o m g r e n y e t (tic) d a n penyebab gerakan koreiform lain (misalnya lupus) disingkirkan. Kelompok W H O secara t ^ a s menyatakan b a h w a korea m u m i dapat dikecualikan dari pemakaian kriteria Jones. • Karditisyang datang diam-diam atau datangnya terlambat. Pasien kelompok i n i b i a s a n y a m e m p u n y a i riwayat d e m a m r e u m a t i k y a n g s a m a r - s a m a r a t a u tidak a d a s a m a s e k a l i , t e t a p i s e l a m a p e r i o d e b e b e r a p a b u l a n t i m b u l g g a l a d a n t a n d a u m u m s e p e r t i r a s a tidak e n a k b a d a n , l e s u , a n o r e k s i a , d e n g a n penampakan sakit kronik. Mereka sering datang dengan gagaljantung d a n p e m e r i k s a a n fisis d a n l a b o r a t o r i u m m e n u n j u k k a n a d a n y a p e n y a k i t j a n t u n g valvular. Jerfis rrfiokarditisakibat kelainan lain h a m s disingldrkan. T a n d a r a d a n g a k t i f ( b i a s a n y a r e a k s i fase a k u t s e p e r t i L E D d a n P G R ) d i p e r l u k a n untuk membedakannya dari penyakit katup reumatik inaktif Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat u n t u k memperkuat atau menyingkirkan adanya penyakit k a t u p krorfik. Endokarditis irfiektif m u d a h d i r a n c u k a n dengan keadaan ini. • D e m a m reumatikk u m a t . Pada pasien penyakitjantungreumatikyang telah m a n t ^ ( e s t a b U h e d ) yang, t e l a h tidak r r f i n u m o b a t a n t i r a d a n g ( s a l i s i l a t a t a u

307 kortikosteroid) selama paling sedikit d u a bulan, t e r d ^ a t n y a satu kriteria m g ^ o r a t a u d e m a m , a r t r a l g i a , a t a u n a i k n y a r e a k t a n fase a k u t m e m b e r i k a n kesan dugaan diagnosis d e m a m reimiatik kumat, asalkan terdapat bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya (misalnya p e n i n ^ i a n titer ASO). N a m i m u n t u k diagnosis yang tepat diperlukan pengamatan yang c u k u p lama u n t u k menyingkirkan penyakit lain dan komplikasi penyakit jantung reumatik seperti endokarditis infektif SeringkaH sukar membuktikan adanya karditis akut selama serangan kumat.M u n c u l n y a bising baru, bertambahnya kardiomegaH, atau adanya bising gesekperikardial biasanya m e m b u k t i k a n diagnosis karditis. Adanya nodul s u b k u t a natau eritema m a i g i n a t u m juga merupakan bukti terpercaya u n t u k terdapatnyakarditis aktif PENGOBATANA d a l a h ironis b a h w a pengobatan, bidang y a n g paling penting d id a l a m Idinik,k e m q u a n n y a paHng lambat. Sesungguhnya tidak tercatat k e m q ' u a n yang berartidalam pengobatan sqak beber^ja t a h u n terakhir ini. Masih belum ditemukancara u n t u k m e n c ^ a h cedera jantung bila karditis terjadi pada pasien reumatik. Pembedahan telah memperbaiki prognosis karditis, tetapi hasilnya seringkaHt i d a k s e m p u m a M o r t a H t a s o p e r a s i n y a tidak d ^ a t d i a b a i k a n , d a n b i l a d i g u n a k a nprostesis terdapat risiko endokarditis pascabedah. Pemberian antikoagulant e m s - m e n e m s juga m e m p u n y a i tanpa risiko. Meskipun demikian terapi bedahpada pasien penyakit jantung reumatik telah m e m b a n t u banyak pasien, danh a m s dipikirkan pada kasus yang berat, b a h k a n ketika 'aktivitas r e u m a t i ktampaknya m a s i h ada Sekarang m a k i n banyak pusat kardiologi di seluruh duniam e l a k u k a n pembedahan jantung, tetapi masih sangat banyak pasien penyakitjantung yang berat di n ^ a r a berkembang yang m e n u n ^ u .Tindakan Umum dan Tirah BaringS e m u a pasien d e m a m reumatik akut h a m s tirah baring, jika m u n g k i n di r u m a hs a k i t P a s i e n h a m s d i p e r i k s a tiap h a r i u n t u k m e n e m u k a n v a l v u H t i s d a n u n t u kmulai pengobatan dini bila t e r d ^ a t gagal jantung. Karditis hampir selalu terjadidalam 2-3 m i n ^ u sejak dari awal serangan, hingga pengamatan yang ketat h a m sdilakukan selama m a s a tersebut. Sesudah i t u l a m a d a n tingkat tirah baringb e r v a r i a s i . T a b e l 1 1 - 8 m e m p a k a n p e d o m a n u m u m ; tidak a d a p e n e H t i a n a c a kterkendaH u n t u k m e n d u k u n g rekomendasi ini. Hal yang penting adalah bahwatata laksana h a m s disesuaikan dengan manifestasi penyakit, sedang pembatasanaktivitas Hsds y a n g l a m a h a m s dihindari.

308 P a d a p a s i e n d e n g a n k a n l i t i s m u n g k i n s u k a r v m t u k m e n g a t a k a n kapan p r o s e sr a d a n g r e u m a t i k t d a h i n a k t i f R e a k t a n fase a k u t ( L E D d a n P G R ) l e b i h m e m b a n t upada stadium awal serangan daripada v m t u k menentukan akhir proses aktifN a m v m P G R l e b i h b a i k u n t u k t u j u a n i n i ;j i k a P G R positif k u a t m v m g k i n p r o s e sr e v m i a t i k n y a m a s i h a k t i f P e n c a t a t a n n a d i y a n g c e r m a t s e l a m a tidvir d a n s a a ta k t i v i t a s f i s i s d i p a k a i s e b a g a i p e d o m a n . T a k i k a r d i a s a a t p a s i e n tidur m e r u p a k a ntanda penting y a n g mencvtrigakan m a s i h terdapatnya karditisaktif. Eradikasi streptokokus merupakan syarat u t a m a dalam pengobatan d e m a mreumatik a k u t Pengpbatan lain bergantung kepada manifestasi penyakit Kepadapasien dan orangtua perlu dijelaskan rencana pengobatan dengan penekananpada pentingnya pencegahan infeksi streptokokus secara terus menerus v m t u kwaktu l a m a Pada pasien yang jantungnya terkena perlu dilakukan pencegahant e r h a d ^ endokarditis bakteriaLPemusnahan Streptokokus dan Pencegahan SekunderC a r a p e m u s n a h a n s t r e p t o k o k u s d a r i t o n s i l d a n farings s a m a d e n g a n c a r a v m t u kp e n g o b a t a n faringitis s t r e p t o k o k u s { T a b d 1 1 - 8 ) , y a k n i p e m b e r i a n p e n i s i l i nb e n z a t i n i n t r a m u s k u l a rd e n g a n d o s i s 1,2 j u t a u n i t v m t v i k p a s i e n d e n g a n b e r a tbadan > 30 k g atau 6 0 0 000-900 000 unit v m t u k pasien dengan berat badan < 30kg. Penisilin oral, 400 000 unit (250 m ^ diberikan empat kali sehari selama 10hari d^)at digunakan sebagai altematif Eritromisdn,50 mg/kg B B sehari dibagiHalam 4 dosis yang s a m a dengan m a k s i m u m 250 m g 4 kali sehari selama 10hari d i a n j u r k a nu n t u k pasien y a n g alergi penisilin. Obat lain seperti sefalosporiny a n g d i b e r i k a n d u a k a l i s e h a r i s e l a m a 1 0h a r i j u g a efektif v m t v i k p e n g o b a t a ntaringitis streptokokus. Penisflin benzatin yang berdaya l a m a lebih disukai dokterk a r e n a r d i a h f l i t a s n y aserta efektivitasnya u n t u k profilaksis infeksi s t r e p t o k o k u s .Cara p e n c ^ a h a n sekunder yang diq'ukan The American Heart Associationd a n W H O tertera pada T a b d 11-9. Pemberian s u n t i k a npenisilin b e r d ^ a l a m asetiap bidan adalah cara yang paling dapat dipercaya Pada keadaan-keadaank h u s u s , a t a u p a d a p a s i e n d e n g a n risiko t i n g g i , s u n t i k a n d i b e r i k a n s e t i a p 3minggu. Meskipvm nyeri s u n t i k a ndapat berlangsung lama, pasien yang lebih t u alebih s u k a cara itfi k a r e n a dapat d e n g a n m u d a h t e r a t u r m d a k u k a r m y a s a t u kafisetiap 3 atau 4 minggu, dibanding dengan tablet penisilin oral yang h a m s setiaph a r i . P r e p a r a t s u l f a y a n g tidak e f e k t i f u n t u k p e n c e g a h a n p r i m e r ( t e r a p i faringitis),terbukti lebih efektif daripada penisilin oral u n t u k pencegahan sekunder.Sulfadiazin j u g a j a u h lebih m u r a h daripada eritrorrfisin. L a m a pemberian pencegahan sekunder sangat bervariasi, bergantung patlapdbagai faktor, termasuk w a k t u serangan atau serangan u l a n g umvir pasien,dan keadaan lingkungan. M a k i n m u d a saat serangan m a k i n besar k e m u n g k i n a nkumat; setelah pubertas k e m u n g k i n a n k u m a t cenderung m e n u r u n . Sebagian

309besar k u m a t terjadi dalam 5 t a h u n pertama sesudah serangan terakhir. Pasiendengan karditislebih m u n g k i n k u m a t daripada pasien tanpa karditis.TABEL 11-8. PEDOMAN TIRAH BARING DAN RAWAT JALAN PADA PASIEN D E M A M REUMATIK*STATUS KARDITIS PENATALAKSANAANTidak ada karditis Tirah baring selama 2 minggu danKarditis, tidak ada kardio- sedikit demi sedikit rawat jalan se-megali lama 2 minggu dengan salisilat.Karditis, dengan kardiome- Tirah baring selama 4 minggu dangali sedikit demi sedikit rawat jalan se- lama 4 minggu.Karditis, dengan gagaljantung Tirah baring selama 6 minggu dan sedikit demi sedikit rawat jalan se-* Markowitz dan Cordis, 1972 lama 6 minggu. Tirah baring ketat selama masih ada gejala gagal jantung dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 3 bulan D e n g a n m e n g i n g a t faktor-faktor t e r s e b u t , m a k a l a m a p e n c ^ a h a n s e k i m d e rdisesuaikan secara individual; beber^ja prinsip u m r m i d ^ a t dikemvdcakan.Pasien tanpa karditis pada serangan sebelumnya diberikan profilaksis m i n i m r m ilima t a h r m s e s u d a h s e r a n g a n t e r a k h i r , s e k u r a n g n y a s a m p a i i m i u r 1 8 t a h i m .Pasien dengan keterlibatan jantung dilakukan penc^ahan setidaknya sampaiu m u r 2 5 t a h u n , d a n d a p a t l e t r i h l a m a j i k a l i n g k u n g a n a t a u faktor r i s i k o l a i nmendidcungnya Pencegahan sekimder harus dilanjutkan selama pasien harml; a k a n tetapisebaiknya tidak dipakai sulfadiazin karena mendatangkan risiko terhadap janin.R e m ^ a biasanya mempunyai masalah khusus terutama dalam ketaatarmyam i n u m obat, sehingga perlu u p a y a k h u s u s mengingat risiko terjadinya k u m a tc u k u p besar. U n t u k pasien penyakit j a n t u n g reumatik kronik, p e n c ^ a h a ns e k u n d e r u n t u k m a s a y a n g lama, b a h k a n s e u m u r h i d u p k a d a n g d i p e r l u k a n ,terutama pada kasus yang berat

310Pengobatan Anaigesik dan AntiradangPengobatan anti-radang amat efektif dalam m e n e k a n manifestasi radang a k u td e m a m revimatik, sedemikian baiknya sehingga respons yang cepat dari artritist e r h a d ^ salisilat dapat m e m b a n t u diagnosis. Pengobatan antiradang yang lehihk u a t seperti steroid a m a t bermanfaat v m t u k mengendaHkan perikarditis d a n gagalj a n t v i n g p a d a k a r d i t i s a k u t ; s a y a n g o b a t i n i tidak b e r p e n g a r u h t e r h a d a p s e k u e l ej a n g k a l a m a d e m a m r e u m a t i k aktif, yaitu insidens penyakit j a n t u n g reumatik.R e s p o n s y a n g b a i k t e r h a d a p s t e r o i d tidak b e r a r t i m e m p e r k u a t d i a g n o s i s d e m a mr e u m a t i k k a r e n a k e b a n y a k a n artritis, t e r m a s u k artritis septik, berespons baikt e r h a d ^ steroid, setidaknya pada stadium awal. O b a t antiradang (salisilat d a n steroid) h a r u s d i t a n g g u h k a n bfla artralgia a t a uartritis yang meragukan m e r u p a k a n satu-satunya manifestasi, terutama ^labfladiagnosis b e l u m pasti. Anaigesik m u m i , seperti asetaminofen dapat digunakankarena dapat mengendalikan demam dan membuat pasien merasa enak n a m v mtidak s e p e n v d m y a m e n g g a n g g u p e r k e m b a n g a n p o l i a r t r i t i s m i g r a n s . M u n c v d n y apoliartritis migrans yang k h a s d^iat menydesaikan masalah diagnosis. Pasiendengan artritis yang pasti h a m s diobati dengan aspirin dalam dosis total 100mg/kgBB/hari, m a k s d m u m 6 g per hari dosis terbagi selama 2 m i n ^ u , d a n 75mg/kgBB/hari selama 2-6 minggu berikutnya Kadang diperlukan dosis yanglebih besar. H a m s diingat k e m u n g k i n a n k e r a c i m a n salisflat, y a n g ditandaid e n g a n tinitus d a n h i p e r p n e . Pada pasien karditis, t e m t a m a jika ada kardiom^ali atau gagal jantung,a s p i r i n s e r i n g k a l i tidak c u k u p u n t u k m e n g e n d a l i k a n d e m a m , r a s a tidak e n a k ,serta taldkardia, kecuali dengan dosis toksflc a t a u mendekati toksik. Pasien i n ih a m s ditangani dengan steroid; prednison adalah steroid terpilih, mvdai dengandosis 2 m g / k g B B / h a r i dengan dosis terbagi, m a k s i m u m 8 0 m g per hari. Padak a s u s y a n g s a n g a t a k u t d a n p a r a h , t e r a p i h a m s riimulai d e n g a n m e t f l p r e d n i s o l o nintravena (10-40 mg), dukuti dengan prednison oral. Sesudah 2-3 mingguprednison dapat dikurangi bertahap dengan pengurangan dosis harian sebanyak5 m g setiap 2-3 hari. Bfla p e n u r u n a n i n i dimulai, aspirin dengan dosis 75 m g / k gBB/hari h a m s ditambahkan dan dilanjutkan selama 6 m i n ^ u setelah prednisond i h e n t i k a n . T e r a p i ' t u m p a n g tindih' i n i d a p a t m e n g u r a n g i i n s i d e n s rebound I d i n i sp a s c a t e r ^ , y a i t u m u n c u l n y a k e m b a l i m a n i f e s t a s i I d i n i s s ^ e r a s e s u d a h terEqridihentikan, atau sementara prednison diturunkan, tanpa infeksi streptokokusb a m fTabd 11-10). Steroid dianjurkan vmtiik pasien dengan karditis karena kesan Idinis bahvra.pasien berespons lebih baik, demikian pula gagal jantvmg p u n berespons lebihcepat daripada dengan salisflat. Sebagian besar Idinikus m e r a s a b a h w a k e m a t i a npada serangan a k u t dapat dicegah dengan pemberian steroid, tetapi penelitianacak terkendaU gagal m e m b u k t i k a n p e n u r u n a n insidens sisa penyakit j a n t u n gsesudah pengobatan steroid, berapa p u n dosis d a n l a m a pengobatan tersebut

311 diberikan. (Secara metodologis, pada penyakit yang berubah-ubah seperti d e m a m reumatik, kesimpulan klinis dapat ditarikdari pengamatan tanpa kontrol). Penghentian mendadak obat antiradang pada pasien d e m a m revunatik dapat disertai oleh m u n c u l n y a kembali kelainan laboratorium selama 2-3 m i n ^ u , atau b e r u l a n g n y a k e l a i n a n k l i n i s . S e m u a rebound laboratorium d a n k e b a n y a k a n rebound kKrds s e b a i k n y a t i d a k d i o b a t i , a t a u d i o b a t i s i m t o m a t i k d e n g a n a n a i g e s i k a t a u d o s i s k e d l . s a l i . s i l a t , u n t u k m e n g h i n d a r k a n rebound l a i n s e t e l a h p e n g o b a t a n p e n u h . H a n y a rebound k f t r a s y a n g b e r a t y a n g p e r l u p e m b e r i a n s t e r o i d k e d u a . Pada sekitar 5 - 1 0 % pasien d e m a m revunatik, kenaikan L E D bertahan selama b e r b v d a n - b u l a n s e s u d a h p e n g h e n t i a n t e r a p i . K e a d a a n i n i tidak b e r a t , tidak d a p a t d i j d a s k a n s e b a h n y a , d a n tidak p e r l u m e n g u b a h t a t a l a k s a n a m e d i k . S e b a l i k n y a kadar PGR yang t e t ^ tinggi m e n a n d a k a n perjalanan penyakit yang berlarut- larut; pasien tersebut harus diamati dengan seksama i ^ a b i l a deipam reumatik/ inaktif dan t e t ^ tenang lebih dari d u a bulan setelah penghentian antiradang, m a k a d e m a m r e u m a t i k tidak a k a n t i m b u l l a g i k e c v i a l i ^ l a b i l a t e r j a d i i n f d c s i streptokokus baru. Pengobatan Karditis Pengobatan karditis reumatik ini tetap paling kontroversial, terutama dalam hal pemilihan pasien u n t u k diobati dengan aspirin a t a u h a r u s dengan steroid. M e s k i banyak dokter secara rutin menggunakan steroid v m t u k s e m u a pasien dengan k e l a i n a n j a n t u n g , p e n e l i t i a n tidak m e n v m j v i k k a n b a h w a s t e r o i d l e b i h b e r m a n f a a t d a r i p a d a s a l i s i l a t p a d a p a s i e n k a r d i t i s ringan a t a u s e d a n g . R e k o m e n d a s i u n t u k menggunakan steroid pada pasien pankarditis berasal dari kesan Idinis b a h w a terapi inidapat m e n y d a m a t k a n pasien. Digitalis diberikan pada pasien dengan karditis y a n g berat, d a n dengan gagal jantung; digoksin lebih disukai dipakai pada anak. Dosis digitalisasi total adalah 0 , 0 4 s a m p a i 0 , 0 6 m g / k g , d e n g a n d o s i s m a k s i m u m 1,5m g . D o s i s r u m a t n y a adalah antara sepertiga sampai seperlima dosis digitalisasi total, diberikan d u a k a H sehari. K a r e n a bebersqia pasien miokarditis sensitif terhadap digitalis, m a k a d i a n j u r k a n p e m b e r i a n riigita1i.«m«a l a m b a t . P e n ^ u n a a n o b a t j a n t u n g a l t e m a t i f a t a u t a m b a h a n d i p e r t i m b a n g k a n b i l a p a s i e n tidak b e r e s p o n s t e r h a d ^ d i g i t a l i s . Tirah baring dianjurkan selama m a s a karditis akut, seperti tertera pada tabel 11-9. Pasien k e m u d i a n h a m s diizinkan v m t u k melanjutkan kembaH aktivitasnya yang normal secara bertahap. Hindarkan pemvdihan aktivitas yang cepat pada pasien y a n g sedang m e n y e m h u h dari karditis berat. Sebaliknya, kita h a m s mencegah praktek k u n o yang menghamskan tirah baring vmtuk w a k t u yang l a m a sesudah karditis stabil dan gagal j a n t u n g mereda, karena takut m e m b u r u k atau k u m a t n y a karditis. Meskipun t d a h ada pedoman tirah baring n a m v m dalam pdaksanaannya h a m s disesuaikan kasus demi kasus.

312 TABEL 11-9. JADWAL YANG DIANJURKAN UNTUK PENGOBATAN DAN UNTUK PENCEGAHAN INFEKSI STREPTOKOKUS^PENGOBATAN FARINGITIS PENCEGAHAN INFEKSI(PENCEGAHAN PRIMER) (PENCEGAHAN SEKUNDER)1. Penisilin benzatin G IM 1. Penisilin benzatin G IM a. 600 000-900 000 Unit a. 600 000 Unit untuk pasien <30 kg untuk pasien <30 kg tiap 3- 4 minggu b. 1 2 0 0 0 0 0 unit b. 1.200.000 unit u n t u k p a s i e n > 3 0 kg pasien >30kg setiap 3-4 minggu2. Penisilin V oral: 2. Penisilin V oral: 250 mg, 3 atau 4 kali sehari 250 mg, dua kali sehari selama 10 hari.3. Eritromisin: 3. Eritromisin: 40 mg/kg/hari dibagi dalam 250mg: dua kali sehari 2-4 kali dosis sehari (dosis maksimum 1 g/hari) 4. Sulfadiazin: selama 10 hari. a. 0,5 g untuk pasien < 30 kg sekali sehari. b. 1 g untuk pasien > 30 k g sekali sehari TABEL 11-10. OBAT ANTIRADANG YANG DIANJURKAN PADA DEMAM REUMATIK MANIFESTASI KLINIS PENGOBATAN Artralgia Artritis Hanya anaigesik (misal asetaminofen). Salisilat 100 mg/kg BB/hari selama 2 Karditis minggu dan 25 mg/kg BB/hari selama 4 - 6 minggu. Prednison 2 mg/kg BB/hari selama 2 minggu dan diturunkan sedikit demi sedikit ( t a p e r i n g off) 2 m i n g g u ; salisilat 7 5 m g /kg BB/hari 2 minggu dan dilanjutkan se- lama 6 minggu.

313Pengobatan Korea SydenhamP a s i e n k o r e a y a n g r i n g a n p a d a u m u m n y a h a n y a m e m e r l u k a n tirah b a r i n g . P a d ak a s u s yang lebih berat, obat antikonwdsan m u n g k i n dapat mengendalikan k o r e aObat yang sering digunakan adalah fenobarbital dan haloperidol. Keberhasilanobat i n i sangat bervariasi. Fenobarbital diberikan dalam dosis 15 sampai 3 0 m gt i a p 6 s a m p a i 8 j a m . H a l o p e r i d o l riimulai d e n g a n d o s i s r e n d a h ( 0 , 5 m ^ , k e m u d i a ndinaildcan s a m p a i 2,0 m g t i ^8 j a m , b e i g a n t u n g p a d a r e s p o n s Idinis. P a d a k a s u sb e r a t , k a d a n g d i p e r l i d c a n 0 , 5 m g s e t i a p 8 j a m . O b a t a n t i r a d a n g tidak d i p e r l u k a npada korea, kecuali pada k a s u s yang sangat berat, dapat diberi steroid. PROGNOSISMorbiditas d e m a m reumatik a k u t berhubungan erat dengan derqat keterlibatanjantung. Mortalitas sebagian besar j u g a akibat karditis berat, komplikasi y a n gsekarang sudah jarang terlihat di n ^ a r a m ^ ' u n a m i m m a s i h sering ditemukan dinegara berkembang. Profilaksis sekunder yang efektif mencegah k u m a t n y ademam reimiatik akut hingga mencegah perburukan statusjantung. Pengamatanm e n i m j u k k a n angka penyembuhan yang tinggi penyakit katup bila profilaksisdilakukan secara teratur. Informasi ini harus disampaikan kepada pasien, b a h w aprofilaksis dapat memberikan prognosis yang baik, b a h k a n pada pasien denganpenyakitjantung yang berat MASA DEPAN DEMAM REUMATIKVaksin StreptokokusKendala u t a m a dalam penembangan vaksin streptokokus adalah banyaknyas e r o t i p e s t r e p t o k o k u s d a n risiko r e a k s i t o k s i k a t a u r e a k s i a l e i g i . T e t a p i t e r d a p a tkecenderungan lain ialah bahwa demam reumatik telah hilang dengan sendirinyadi negara yang ekonominya telah berkembang, dan peribahasa mengatakan: jikat u l a n g tidak p a t a h , i a j a n g a n d i b i d a i . N a m u n s e k a r a n g d e m a m r e u m a t i k d a t a n gk e m b a l i (come had^, d i n ^ a r a m a j u , s e h i n ^ a d i r a m a l k a n b a h w a p e n e l i t i a nterhadap d e m a m reumatik akan menjadi lebih banyak, termasuk pengembanganvaksin streptokokus. Banyak penelitian dilakukanpada protein M, suatu antigen streptokokus yangmerangsang i m u n i t a s spesifik-tipe. Protein tersebut telah d i m u m i k a n d a n diberit a n d a , d a n s e k a r a n g d i k e n a l sebagai m o l e k u l alfe. h e f i k s y a n g m e l i n g k a r - l i n g k a ryang telah sangat d i m u m i k a n . A k a n tetapi protein M yang sangat d i m u m i k a n

314p u n s e l a l u d i s e r t a i d e n g a n d e t e r m i n a n a n t i g e n i k y a n g tidak s p e s i f i k - t i p e d a ndapat menyebabkan hipersensitivitasterhadap vaksin protein yang konvensional.A n t i b o d i s e r u m terhadap a n t i g e n t e r k a i t M s p e s i f i k - n o n t i p e b i a s a a d a p a d a s e r u mm a n u s i a U n t u n g n y a , digesti sebentar dengan pepsin a k a n sangat mengurangideterminan spesdfik-non-tipe, d a n p e m u s a t a n isoelektrik dari ekstrak protein Malkali dapat menghasilkan pengaruh yang s a m a Lagi pida mensintesis fiiagmen-firagmen subpeptid protein M secara kimia, mengkopi deretan a s a m amino daribermacam-macam protein M , telah terbukti merangsang imimitas protektifspesifik-tipe tanpa merangsang antibodiyang bereaksi silang dengan jantung.P r e p a r a t p r o t e i n M tipe 2 4 y a n g t e l a h d i m u m i k a n y a n g d i e k s t r a k d e n g a npepsin (pep-M) terbukti sangat imunogenik d a n bebas dari imunoreaktrvitasspesifik-non-tipe. Deretan 2 9a s a m amino pertama ditentukan d a n diperolehp e m i s a h a n dari antigen toksik yang bereaksi sQang. Pep-M y a n g d i m u m i k a n ,kemudian dipecah dengan sianogen hromid, dan tujuh peptid yang bersamab e r t a n ^ u n g jawab u n t u k seluruh isi molekul protein M, d i m u m i k a n kemudiand i t a n d a i . H a n y a d u a p e p t i d y a n g l e b i h b e s a r d i e n d a p k a n d e n g a n a n t i s e r u m tipe24, a k a n t e t z ^ s e m u a dari mereka m a m p u secara b e r m a k n a menghambatfegositosis streptokokus homolog bersama antiserum yang s a m a Karenanyamasing-masing peptid m e m p i m y a i opsoruk spesifik yang s a m a d a n agaknyamempimyai determinan antigenik protektif Struktur u t a m a daerah terminala m i n o d a r i t u j u h p e p t i d t e r b u k t i s a n g a t s e m p a ; k a r e n a n y a p r o t e i n M tipe 2 4 y a n gterdigesti pepsin terdiri dari struktur kovalen yang berulang-ulang yang terdiridari determinan antigenik y a n g m e n y e b a b k a n opsonisasi proteksi spesifik-tipe.Struktur subunit yang berulang juga diperagakan dengan teknik lain padap r o t e i n M tipe 6 . P e r o l e h a n y a n g p e n t i n g i n i m e m b u k a j a l a n u n t u k p e n s d ^ a npemakaian vaksin streptokokus b a m non-toksik pada manusia, yang k a m iramalkan a k a n segera m a s u k u j i klinis.Masa Depan Tanpa VaksinMungkin sekali vaksin streptokokus belum a k a n m u n c u l u n t u k w a k t u yangl a m a Untungnyapengendalian terhadap d e m a m reumatiktelah dapat dilakukandengan efektif tanpa h a m s dengan m e l a k u k a n kerja keras d a n biaya y a n g m a h a l .Pengendalian i n i t e l a h berhasil d i l a k s a n a k a n d idaerah-daerah d e n g a n k o n d i s isosial y a n g b u r u k , t e r m a s u k d idaerah k u m u h d iperkotaan serta d i a s r a m amiHter. Deteksi dini pengobatan dini d a n tuntas terhadap infeksi t e n ^ o r o k olehstreptokokus m e m p a k a n k u n d pengendalian d e m a m reumatik dan penyakitj a n t u n g reumatik.Terhadap pasien yang p e m a h menderita d e m a m r e u m a t i k a t a up e n y a k i t j a n t u n g reumatik, p e n c ^ a h a n s e k u n d e r y a n g a d e k u a t m e m p a k a n k a t ak u n d . Karenanya, sarana pengendalian sebenamya t d a h ada, sehingga a k h i m y am a s a l a h i n i h a n y a dapat d i p e c a h k a n o l d i m a s y a r a k a t i t u s e n d i r i .

315 DAFTAR PUSTAKA1 . Abelmann WH. T h e c a r d i o m y o p a t h i e s . H o s p P r a c t 1 9 7 1 ; 6 ; 1 0 1 - 2 .2. A g u v n i BL. R h e u m a t i c h e a r t disease u n a b a t e d i n developing countries. L a n c e t 1981; ii:910-l.3 . .^ipleton RS, ^^ctoria BB, Tamer D, et aL S p e c i f i c i t y o f p e r s i s t e n c e o f a n t i b o d y to t h e streptococcal group A carbohydrate i n rheumatic valvular heart disease. J Lab Clin Med 1985; 105; 114-9.4 . Ayoub EM, Wannamaker LW. E v a l u a t i o n o f t h e s t r e p t o c o c c a l d e o x y r i b o n u c l e a s e B and diphosphopyridine nucleotidase antibody tests i n acute rheumatic fever a n d acute glomerulonephritis. Pediatrics 1962; 29:527-38.5 . Ayoub EM, Bairet DJ, Madaren IfK, et a l A s s o c i a t i o n o f c l a s s I I h u m a n h i s t o c o m - patibility leukocyte antigens w i t h rheumatic fever. J Clin Invest 1986; 77:2019-26.6 . Ayoub EM, ShulmanST. P a t t e r n o f a n t i b o d y r e s p o n s e t o t h e s t r e p t o c o c c a l g r o u p A carbohydrate i nrheumatic patients with o r without carditis. Dalam: Read RE, Zabriskie JB, Penyunting. Streptococcal disease a n d the i m m u n e response. N e w York: Academic Press, 1980; 649-59.7 . Ayoub EM. A c u t e r h e u m a t i c fever. D a l a m : A d a m s F H , E m m a n u i l l i d e s G C , R i e - menschneider TA, Penyunting. Moss' Heart diseases in infants, children, and adoles- cents; edisi k e - 4 . L o n d o n : W i l l i a m s 8s WiUdns, 1 9 8 9 ; 6 9 2 - 7 0 48 . Chen SU, Taai CC, Nouri S. C a r d i t i s a s s o c i t e d w i t h Mycoplasma pneumoniae infec- tion. Am J Dis C h i l d 1 9 8 6 ; 1 4 0 : 4 7 1 - 2 .9 . Committee on Rheumatic Fever and Infective Endocarditis of the Council on Cardiovascular Disease in the Toung, America Heart Association. P r e v e n t i o n o f rheumatic fever. Circulation 1985; 70; 1118A-1122A.1 0 . Combined Rheumatic Fever Study Group. A c o m p a r i s o n o f t h e e f f e c t o f p r e d - nisone and acetylsalicylic acid o n the incidence o f residual rheumatic heart disease. N Engl J Med 1960; 262:895-902.1 1 . Combined Rheumatic Fever Study Group. A C o m p a r i s o n o f s h o r t - t e r m , i n t e n s i v e prednisone a n d acetylsalicylic acid therapy i n the treatment of acute rheumatic fever. N Engl JMed 1965;272:63-70.1 2 . Dale J B , Beachev EH. M u l t i p l e , h e a r t - c r o s s - r e a c t i v e e p i t o p e s o f s t r e p t o c o c c a l M proteins. J Exp Med 1985; 161:113-22.1 3 . Farzin D, Moller J H , Edwards JB. D i s e a s e s o f t h e m i t r a l v a l v e i n i n f a n c y : a n a n a - tomic analysis of 55 cases. Circulation 1971; 43:565-9.1 4 . Geri>er MA, Wright LL, Rando^di MF. S t r e p t o z y m e t e s t f o r a n t i b o d i e s t o g r o u p A sti:^tDcoccal antigens. Pediatr Infect Dis 1987; J 6:36-40.1 5 . Cordis L. C h a n g i n g risk o f r h e u m a t i c fever. D a l a m : S h u l m a n S , P e n y u n t i n g . M a n - agement of pharyngitis i n a n e r a o f declining rheumatic fever: T h e 8 6 t h Ross Conference o n Pediatric Research. Columbus, Ross Laboratories, 1983, pp 7-131 6 . Cordis L, A, Rodriguez R. A n e v a l u a t i o n o f t h e M a r y l a n d r h e u m a t i c f e -ver registry. Publ Hlth Rep 1969; 84:333-9.1 7 . Cordis L, LitienfiRkl A, Rodriguez R. S t u d i e s i n t h e e p i d e m i o l o g y a n d p r e v e n t a b i l - ily of rheumatic fever. J C h r o n Dis 1969; 21:645-54.1 8 . Hutto J , Ayoub EM. C y t o t o x i c i t y o f l y m p h o c y t e s from p a t i e n t s w i t h r h e u m a t i c c a r - ditis to cardiac ceUs i n vitro. Dalam: Read S E , Penyunting. Streptococcal disease a n d the i m m u n e response. New York: Academic Press, 1980;733-8.

316 1 9 . Jlngjiaii B, Henia NK, Reddy KS, et al H L A , b l o o d g r o u p s a n d s e c r e t o r s t a t u s i n patients w i t h established rheumatic fever and rheumatic heart disease. Tissue A n - tigens 1 9 8 6 ; 2 7 : 1 7 2 - 8 . 2 0 . Lancefield RC. C u r r e n t k n o w l e d g e o f t y p e specific M a n t i g e n s o f g r o u p A s t r e p t o - cocci. J I m m u n o l 1962; 89:307-13. 2 1 . Mi^jeed HA, Khan N, Dabbagji H, et a l A c u t e r h e u m a t i c f e v e r d u r i n g c h i l d h o o d in Kuwait the mild nature the initial attack. A r m Trap Paediatr 1981; 1:13-20. 2 2 . Mazkowitz M . T h e d e c l i n e o f r h e u m a t i c f e v e r r o l e o f m e d i c a l i n t e r v e n t i o n . P e d i a t - . rics 1 9 6 6 ; 1 0 6 : 5 4 5 - 5 0 . 2 3 . Rammelkamp CH A , Denny FW Jr, Wannamaker LW. S t u d i e s o n t h e e p i d e - miology of rheumatic fever i n the A r m e d Services. Dalam: T h o m a s L, Penyimting. R h e u - matic fever. Mirmeapolis: University o f Minnesota Press, 1952; 72-89. 2 4 . Read FEM, Ciooco A, Taiiasig HB. F r e q u e n c y o f r h e u m a t i c m a n i f e s t a t i o n s a m o n g siblings, parents, uncles, aunts and grandparents of rheumatic and control pa- tients. A m J H y g 1 9 3 8 ; 2 7 : 7 1 9 - 3 7 . 2 5 . Saaaaiki T, Kaneoka H, Nishimura T, et a l A n H L A - l i n k e d i m m u n e s u p p r e s - sion gene in man. J Exp Med 152; 297-313, 1980. 2 6 . Sievero J , Hall P. I n c i d e n c e o f a c u t e r h e u m a t i c fever. B r H e a r t J 1 9 7 1 ; 3 3 : 8 3 3 - 6 . 2 7 . StoDennan GH. R h e u m a t i c f e v e r a n d s t r e p t o c o c c a l i n f e c t i o n . N e w Y o r k : G r u n e & Startton, 1975; 66. 2 8 . Taranta A. R h e t m m t i c fever. D a l a m : M c C a r t y D J , P e n y u n t i n g . A r t h r i t i s a n d a l l i e d conditions: A textbook of rheumatology; edisi ke-9. Philadelphia: Lea & Febiger, 1979; 825-70. 2 9 . Taranta A, Mariwwitz M. R h e u m a t i c fever, e d i s i k e - 2 . B o s t o n : K l u w e r A c a d e m i c Publisher, 1989 3 0 . Todd EW. A n t i h a e m o f y s i n titers i n h a e m o l y t i c s t r e p t o c o c c a l i n f e c t i o n s a n d t h e i r s i g - nificance i n rheumatic fever. B r J E x p Pathol 1932; 13:248-59. Sl.Tolaymat A, Goudarzi T, Solar GP, et a l A c u t e r h e u m a t i c f e v e r i n n o r t h F l o r i d a . Soutii Med J 1984; 77:819-23. 3 2 . Tompkins DG, Boxdmum B, Liftonan J . L o n g t e r m p r o g n o s i s o f r h e u m a t i c f e v e r patients receiving r ^ l a r intramuscular benzathine peniciUn. Circulation 1972; 45: 543-51. 3 3 . Veasy LG, medmeier SE, Qrsmond GS, et a l R e s u r g e n c e o f a c u t e r h e u m a t i c f e - ver in the intermountainarea of the United States. N E n g l J Med 1987; 316:421-7. 3 4 . Wahab AS, Dyas I , Suroto H. B e t a - h e m o l y t i c s t r e p t c x ; o c c a l c a r r i e r s a m o n g u r - ban and rural school children in Yogyakarta, Indonesia. Pediat Infect Dis 1985; 4:421-2. SS.ynison MG, Schweitzer M. P a t t e r n o f h e r e d i t y s u s c e p t i b i l i t y i n r h e u m a t i c fever. C i r - culation 1954; 10:699-704. 3 6 . Wannamaker LW. C h a n g e s a n d c h a n g i n g c o n c e p t s i n t h e b i o l o g y o f g r o u p A s t r e p t o - cocci and i n the epidemiology o f streptcx:occal infections. R e vInfect Dis 1979; 1:967-75. 3 7 . Zabriskie JB, Lavenchy D, Williams RC, et aL R h e u m a t i c f e v e r - a s s o c i a t e d B cell alloantigens a sidentified by monoclonal antibodies. Arthritis R h e u m 1985; 28: 1047-51.